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Capítulo 1

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ACTUAL DE LAS


INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS
Ferrer A, Nogué S, Dueñas A, Civeira E, Bajo A,
Royo S, Menao S, Rivas M, Vargas F, Castillo O
y los miembros del Sistema de Toxicovigilancia (ver Apéndice).

1.- inTRoDUcciÓn ha constituido reuniendo los casos de los princi-


pales Centros Antitóxicos norteamericanos que,
Las intoxicaciones agudas (IA) constituyen el a su vez, reciben principalmente llamadas de
objeto principal de atención de la Toxicología particulares y, también, de personal sanitario.
Clínica. El aumento de las IA en los Servicios de Esto supone un sesgo que es imprescindible te-
Urgencias fue aumentando a partir de los años ner en cuenta, ya que un porcentaje importante
50 del siglo XX, llegando a hablarse de una au- de estos casos no son realmente intoxicaciones
téntica epidemia. En la actualidad representan sino meras exposiciones o incluso simples con-
alrededor del 1% del total de las urgencias en sultas relacionadas con el riesgo de los produc-
nuestro país. tos químicos. La segunda fuente de datos tiene
su origen en los Servicios de Urgencias hospita-
El conocimiento del perfil epidemiológico larios, donde se atiende la mayoría de los cua-
de las intoxicaciones agudas es imprescindible dros clínicos de origen tóxico. Esta fuente refleja
para su diagnóstico y para el desarrollo de las más fiablemente el patrón de los casos tóxicos,
medidas necesarias para su prevención, diag- pero su obtención es notablemente más difícil y
nóstico y tratamiento. depende del desarrollo de estudios o programas
diseñados específicamente para ese fin.
La necesidad de disponer de una informa-
ción fiable sobre la composición de los produc- En la segunda mitad del siglo XX se han pu-
tos químicos, su riesgo y su mejor tratamiento blicado numerosas series de casos describiendo
dio lugar en todo el mundo, en la segunda mi- las características de las intoxicaciones agudas
tad del siglo XX, al desarrollo de los Centros en los Servicios de Urgencias de distintos hos-
de Información Toxicológica. Estos constituye- pitales españoles (3-6)
. En estas series muestran
ron la primera fuente de datos sobre las IA. La diferencias, sobre todo, en lo referente a los
mejor base de datos de que se dispone en estos agentes causales. Estas diferencias ponen de ma-
momentos en el mundo es la norteamericana nifiesto la necesidad de su control sistemático.
(TESS), que recoge hasta la fecha más de 35 mi- Esto es especialmente interesante y difícil en las
llones de situaciones tóxicas (1,2)
. Este sistema se IA con baja incidencia, como son el conjunto de

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intoxicaciones por productos químicos diferen- bre las mujeres (65% de las intoxicaciones) prácti-
tes de las drogas de abuso y los medicamentos. camente en todos los grupos de edad, lo que está
muy condicionado por el tipo de agente causal.
Seguidamente describimos el perfil actual de
las IA que se atienden en los Servicios de Urgencias 3.- TiPo DE inToxicaciÓn
en España, señalando los aspectos más importan-
tes demográficos, agente causal, tipo de intoxica- Aunque la terminología en la bibliografía re-
ción, clínica más frecuente y tratamiento. Para ello sulta confusa, clasificamos las intoxicaciones en
hemos utilizando los datos del Servicio de Urgen- tres grupos;
cias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza
en el periodo comprendido entre los años 1999 1/ Denominamos sobredosis a los casos aso-
y 2004. Así mismo se muestran los resultados del ciados al consumo de substancias de abuso en un
Sistema de Toxicovigilancia multicéntrico español contexto recreativo.
para el control de casos producidos por substancias
químicas durante el mismo periodo (7). 2/ La intoxicación suicida será aquella pro-
ducida por un gesto autoagresivo, independien-
2.- caRacTERíSTicaS temente de la verificación del ánimo de produ-
DEMogRÁFicaS cirse la muerte.

Se presentan casos de todas las edades pero 3/ La intoxicación accidental serán aquellas
predominan los comprendidos entre los 15 y los producidas de forma involuntaria, predominan-
45 años (Gráfico 1). Los hombres predominan so- te en los ambientes doméstico y laboral.

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En la actualidad, y desde hace varias dé-


4.1.- DROGAS DE ABUSO
cadas, predominan las IA por sobredosis (más
del 50% de las IA atendidas en Urgencias), lo Son substancias psicotrópicas adictivas emplea-
que necesariamente está asociado al agente das usualmente con fines recreativos (ver gráfico 2).
causal. Los gestos suicidas suponen alrededor La primera causa de intoxicación aguda en nuestro
del 30% de los casos, en la mayoría de ellos país es el abuso de bebidas alcohólicas, más frecuente
se trata de gestos sin clara intencionalidad en el fin de semana. Se produce en todos los grupos
autolítica. Las intoxicaciones accidentales son de edad pero presenta dos picos, uno en pacientes
actualmente menos frecuentes y se distinguen jóvenes con episodios únicos y otro en pacientes al-
las domésticas (de predominio infantil) y las la- cohólicos de edad media, con episodios múltiples. El
borales. Los cuadros clínicos de ambos grupos resto de las drogas de abuso producen episodios con
son generalmente leves. mucha menor frecuencia, pero entre ellas se han pro-
ducido algunas variaciones de interés. Hasta finales
4.- agEnTES TÓxicoS de los años 90 la substancia que ocupaba el segundo
lugar después del alcohol era la heroína, con el con-
El predominio de un agente condiciona el secuente peligro de muerte por sobredosis, dada la
pronóstico general del cuadro clínico. Se suelen alta toxicidad de la sustancia y la peligrosidad de la
clasificar de una forma funcional, por lo que se vía de entrada endovenosa empleada. A finales de
originan grupos heterogéneos en lo que a sus los años 90 comenzaron a descender las sobredosis
características químicas y su toxicidad se refiere. de heroína, aumentando, proporcionalmente, los

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casos asociados al consumo de cocaína. Durante los más frecuentes son los fármacos psicotropos, predo-
algunos años se observó el uso combinado de am- minando actualmente las benzodiacepinas que so-
bas substancias. En la actualidad la cocaína ocupa brepasaron en los años 70 a los barbitúricos y ahora
claramente el segundo lugar de las IA por drogas constituyen el segundo tipo de agente tras el etanol
de abuso. Otras substancias de abuso frecuente, se- (Gráfico 3). El segundo lugar lo ocupan los antide-
gún las encuestas de consumo, como el cannabis presivos, en cuyo grupo los tricíclicos han disminui-
o las anfetaminas producen pocas intoxicaciones do con el aumento de la prescripción de los inhibi-
agudas que lleguen a los servicios de urgencias. dores de la recaptación de la serotonina (ISRS). Esto
Aunque, con frecuencia se asocian entre sí y con influye en el pronóstico de las IA medicamentosas
casos de IA por alcohol o cocaína. En el Servicio de y establece una notable diferencia con países como
Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona han el Reino Unido donde predomina el paracetamol,
atendido un pico extraordinario de casos de IA por con graves consecuencias en cuanto a la mortalidad.
γ-hidroxibutirato (GHB o éxtasis líquido). Hoy en día los barbitúricos prácticamente han des-
aparecido de la escena.

4.2.- MEDICAMENTOS
4.3.- OTROS
Cualquier substancia comercializada con fines te-
rapéuticos. En España las IA por medicamentos pre- El resto de los agentes tóxicos producen
dominan en las tentativas de suicidios. De entre ellos entre un 10 y un 15 % de los casos (Gráfico 4)

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e incluyen grupos de tóxicos muy diversos: un cuadros de agitación, asociados sobre todo al
grupo misceláneo de productos domésticos (so- etanol y a drogas estimulantes. Las convulsiones
bre todo agentes de limpieza) que incluye áci- y la hipertermia central son mucho más raras.
dos y bases cáusticas, disolventes, detergentes o El segundo grupo de síntomas es de tipo diges-
cosméticos; gases tóxicos (de origen doméstico tivo, con nauseas y vómitos. En tercer lugar la
o industrial); alimentos tóxicos como las setas y sintomatología cardiovascular, con alteraciones
picaduras de animales venenosos. menores del tipo de la taquicardia. Las arrit-
mias graves son poco frecuentes. Poco frecuente
5.- cUaDRo clínico también son las causticaciones digestivas ya que
los accidentes domésticos que implican agentes
De los casos que llegan al servicio de urgen- cáusticos suelen producirse con el producto di-
cias con sospecha de IA, presentan algún tipo luido empleado para la limpieza. Los casos gra-
de clínica el 75%. Los cuadros más frecuentes se ves de este tipo son suicidas y suelen asociarse
relacionan con la afectación del sistema nervio- al salfumán. Los síntomas respiratorios se pre-
so central, destacando la embriaguez y la dismi- sentan en casos de inhalación de gases irritan-
nución del nivel de conciencia con comas que tes producidos por la mezcla de ácidos y bases
rara vez alcanzan una puntuación inferior a 10 fuertes, habitualmente domésticos. Consisten en
en la escala de Glasgow. También se encuentran disnea, tos y broncoespasmo. No suelen produ-

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cirse casos de edema de pulmón. La complica- hacia procedimientos de soporte sintomático


ción respiratoria más frecuente de las IA es la intensivo. Esto se relaciona, por un lado, con
broncoaspiración. un aumento de la exigencia de fundamentar los
tratamientos en evidencias científicas y bases fi-
Las intoxicaciones más graves son las produci- siopatológicas; y por otro lado, con el aumento
das por metanol, paraquat, ácido clorhídrico y sal- de la eficacia del tratamiento sintomático. Así, la
fumán; su baja incidencia obliga a estudiarlas mul- mayoría de los pacientes son tratados con medi-
ticéntricamente como se comentará más adelante. das sintomáticas. Se aplican medidas de descon-
taminación digestiva únicamente en el 17 % y
6.- TRaTaMiEnTo antídotos en el 14 % de los pacientes.

La evolución del tratamiento toxicológico Casi la mitad de los pacientes quedan ingre-
se ha desplazado gradualmente desde el énfasis sados en una sala de observación por un periodo
en las medidas específicas de descontaminación inferior a 24 horas, requiriendo ingreso en una
digestiva y de intento de utilización de técnicas UCI menos de un 5%. La evolución es satisfacto-
de promoción de la eliminación y de antídotos ria en la casi totalidad de los casos registrándose
(en ocasiones agresivos y contraproducentes), una mortalidad inferior al 0,2%.

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TABLA I
MORTALIDAD POR FAMILIAS DE PRODUCTOS Y AGENTES QUÍMICOS

ToTal caSoS MUERTES %


Gases Tóxicos 769 8 1,04
Gases Irritantes 439 0 0
Cáusticos 952 15 1,57
Plaguicidas 356 22 6,12
Disolventes 301 8 2,66
Detergentes 230 3 1,30
CO 738 8 1,08
Metanol 38 7 18,42
Paraquat 28 16 57,14
HCl 67 13 19,40

En este perfil general llama la atención el cla- atendidos en los Servicios de Urgencias hospi-
ro predominio de las intoxicaciones voluntarias, talarios (6)
. Entre los años 1999 a 2004 se han
sea en forma de sobredosis o gestos autoagre- recogido 3358 casos procedentes de 20 hospita-
sivos. Se pone de manifiesto la baja frecuencia les. Su orden por incidencia es: cáusticos, gases
de intoxicaciones por agentes distintos de los tóxicos o irritantes, plaguicidas, disolventes y
medicamentos y las drogas de abuso. De ello se detergentes (Gráfico 5).
deduce el interés de realizar estudios multicén-
tricos para conocer con mayor precisión el perfil Se observan notables diferencias entre este
y características de las intoxicaciones por estos grupo y el resto de las IA. Así los casos se distri-
productos. buyen por sexos casi al 50% con una edad media
de 37 años, lo que resulta en una edad 5 años
7.- ia PoR PRoDUcToS superior al conjunto de IA que se atienden en
QUíMicoS (SiSTEMa
los servicios de Urgencias.
ESPaÑol
ToxicoVigilancia)
Predominan los casos de origen doméstico
El Ministerio de Sanidad y Consumo, a tra- (aproximadamente el 66% del total), mientras que
vés de la Subdirección General de Sanidad Am- las intoxicaciones laborales suponen un 16,5% y las
biental, suscribió en 1999 un contrato con la suicidas un 12,4%. La mortalidad global es baja
Sección de Toxicología Clínica de la Asociación pero superior al grupo general de IA.
Española de Toxicología, al objeto de estable-
cer un sistema de información que recogiera los La Tabla 1 muestra el total de casos y los fa-
casos de intoxicación por productos químicos llecidos en cada una de las familias de produc-

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tos. Su orden por mortalidad es: plaguicidas, di- sos, se produce la ingesta del producto diluido
solventes, gases tóxicos, cáusticos y detergentes. en agua por lo que disminuye sus propiedades
No se ha registrado ningún caso de muerte por corrosivas.
gases irritantes.
También se encuentran en el ambiente do-
En cada una de las familias hay una substan- méstico los disolventes, entre los que destaca
cia que destaca, bien por su frecuencia o bien, por su peligrosidad el metanol, comercializado
por su mortalidad. Las cuatro más importantes como alcohol de quemar o quitamanchas. Este
se indican en la Tabla 1. ha presentado una mortalidad del 18%.

Entre los gases tóxicos el protagonista, casi La familia de tóxicos con mayor mortalidad
exclusivo, es el monóxido de carbono. Su pre- es la de los plaguicidas. Entre ellos destaca el
sencia en el ambiente doméstico se debe a la herbicida paraquat que es, con diferencia, la
mala combustión o falta de ventilación de calde- substancia individual de mayor letalidad (cerca
ras de agua, calefacción y también, a ocasionales del 60%).
incendios domésticos. Con frecuencia produce
intoxicaciones colectivas familiares. Su mortali- 8.- conclUSionES
dad es baja pero se trata del agente individual
más frecuente, lo que resulta alarmante dada su El análisis de los datos obtenidos del segui-
potencial toxicidad. miento prospectivo de las intoxicaciones agudas
en Urgencias en un Hospital general, muestra
Los agentes cáusticos se encuentran, princi- un perfil de intoxicaciones agudas que suponen
palmente, en forma de productos de limpieza el 1% del total de la patología atendida en el
domésticos, ácidos o bases fuertes (ácido clorhí- Servicio anualmente. Se trata de intoxicaciones
drico, amoníaco, hipoclorito sódico e hidróxido mayoritariamente voluntarias, en una población
sódico), que producen intoxicaciones accidenta- relativamente joven de predominio masculino,
les o suicidas por ingestión, pero también dan producidas sobre todo por drogas de abuso y
lugar a la producción de gases irritantes al mez- medicamentos, con buena evolución y con una
clarse indebidamente. Esto constituye un típico mortalidad inferior al 0,2 %. La baja frecuencia
accidente doméstico por inhalación de cloro o de intoxicaciones por productos químicos (que
cloramina, generalmente poco grave. Por el excluyendo los anteriores suponen un 10% de
contrario la ingestión de ácido clorhídrico, pre- los casos), obliga para su estudio más preciso a
sente en los domicilios como salfumán o agua la vigilancia multicéntrica. Esta, en España, se
fuerte, con una concentración del 20 al 30% y viene desarrollando desde el año 1999 gracias al
etiquetado con el pictograma de irritante, aun- impulso de la Subdirección General de Sanidad
que poco frecuente, tiene una mortalidad del Ambiental del Ministerio de Sanidad. Su per-
19 %. La baja mortalidad del grupo general de fil presenta interesantes diferencias respecto al
cáusticos se debe a que, en la mayoría de los ca- perfil general, ya que predominan claramente

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las situaciones domesticas accidentales, en una


población equilibrada en cuanto al sexo y de
edad algo superior que el resto de las IA. Si bien,
la mayoría de los casos tiene una buena evolu-
ción, la mortalidad es claramente más alta que
en el grupo general con un 1,7 %; destacando
de entre ellas, algunas substancias especialmen-
te peligrosas como el paraquat, el metanol, el
salfumán y el monóxido de carbono.

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BIBLIOGRAFÍA
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APÉNDICE : Miembros del Sistema de Toxicovigilancia


• Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

• Santiago Nogué Xarau. Hospital Clínico. Barcelona

• Antonio Dueñas Laíta. Hospital del Rio Hortega. Valladolid

• Jesus Avilés Amat. Hospital Donostia. San Sebastián

• Angel Bajo Bajo. Hospital Clínico. Salamanca

• Myriam Berruete Cilveti. Hospital de Zumárraga. Guipúzcoa

• Guillermo Burillo Putzé. Hospital Universitario de Canarias. SC Tenerife

• Tomas Castanyer Puig. Hospital Son Dureta. Baleares

• Benjamín Climent Díaz. Hospital General. Valencia

• Alfonso García-Aranda. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

• Marta Belén Gómez Moro. Hospital Central de Asturias

• Antonio Gras Borrell. Hospital La Fe. Valencia

• Luis Marruecos Sant. Hospital San Pablo. Barcelona

• Jose Carlos Martín Rubí. Hospital Torrecárdenas. Almería

• Miguel Angel Pinillos Echeverría. Hospital de Navarra. Pamplona

• Raimundo Seara Valero. Hospital Regional. Málaga

• Manuel Montañés Bernardos. Hospital S. Jorge. Huesca

• Concha Mora Marques. Hospital Ntra. Señora de Meritxell (Andorra)

• Miguel Ángel Pinillos. Hospital de Navarra. Pamplona

• Jordi Puiguriguer Ferrando. Hospital Son Dureta. Baleares

• Gabriel Redondo Torres. Hospital de San Agustín. Avilés

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