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Síndrome de lisis tumoral: prevención y tratamiento

Autores Richard A Larson, MD, Ching-Hon Pui, MD
Editores de sección: Reed E Drews, MD, Arnold S Freedman, MD, David G Poplack, MD
Subdirector: Diane MF Savarese, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 24 de mayo de 2018.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de lisis tumoral (TLS) es una emergencia oncológica causada por la lisis masiva de células tumorales con la liberación de
grandes cantidades de potasio, fosfato y ácidos nucleicos en la circulación sistémica. El catabolismo de los ácidos nucleicos a ácido úrico
conduce a hiperuricemia; El marcado aumento en la excreción de ácido úrico puede provocar la precipitación de ácido úrico en los
túbulos renales y vasoconstricción renal, alteración de la autorregulación, disminución del flujo renal, oxidación e inflamación, lo que
resulta en una lesión renal aguda. La hiperfosfatemia con deposición de fosfato de calcio en los túbulos renales también puede causar
daño renal agudo. Las altas concentraciones de ácido úrico y fosfato potencian el riesgo de lesión renal aguda porque el ácido úrico
precipita más fácilmente en presencia de fosfato de calcio y viceversa. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis,
manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre "Patogenia" .

TLS se define tanto por criterios de laboratorio ( tabla 1 ) como por características clínicas ( tabla 2 ). (Ver "Síndrome de lisis tumoral:
definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre "Definición y clasificación" .)

El TLS ocurre con mayor frecuencia después del inicio de la terapia citotóxica en pacientes con linfomas clínicamente agresivos y
altamente agresivos (particularmente el subtipo Burkitt) y leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células T. Sin embargo, puede ocurrir
espontáneamente y con otros tipos de tumores que tienen una alta tasa de proliferación, gran carga tumoral o alta sensibilidad a la
terapia citotóxica. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo",
sección sobre 'Etiología y factores de riesgo' ).

La aparición de medicamentos anticancerígenos dirigidos efectivos, utilizados solos o en combinación con agentes citotóxicos
convencionales, ha llevado a un aumento en la frecuencia y gravedad de TLS en cánceres hematológicos que anteriormente rara vez se
asociaron con esta complicación [ 1 ], incluyendo (ver "Tumor síndrome de lisis: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas,
etiología y factores de riesgo ", sección sobre" neoplasias hematológicas " ):

● Venetoclax (ABT-199), un inhibidor del linfoma 2 de células B (BCL2) utilizado para la leucemia linfocítica crónica (ver "Tratamiento
de la leucemia linfocítica crónica recurrente o refractaria", sección "Venetoclax" )
● Obinutuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD20), que está aprobado para su uso en el linfoma difuso de células B grandes
recidivante o refractario (ver "Tratamiento del linfoma difuso de células B grandes recidivante o refractario" )
● Dinaciclib (inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina) para la leucemia linfoblástica o mieloide aguda avanzada
● Alvocidib (flavopiridol, inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina), que está en estudio en combinación con citarabina y
mitoxantrona para la leucemia mieloide aguda de bajo riesgo.

Esta revisión del tema cubrirá la prevención y el tratamiento de TLS. La definición, clasificación, patogénesis, factores de riesgo, etiología
y presentación clínica se cubren en detalle en otra parte, al igual que los problemas relacionados con el tratamiento de los tumores
malignos particulares que están asociados con TLS. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas,
etiología y factores de riesgo" y "Tratamiento de la leucemia / linfoma de Burkitt en adultos" y "Tratamiento y pronóstico del leucemia-
linfoma de células T adultas" y "Descripción general del tratamiento de leucemia / linfoma linfoblástico agudo en niños y adolescentes ",
sección sobre 'Síndrome de lisis tumoral' y"Descripción general de las complicaciones de la leucemia mieloide aguda", sección sobre
'Síndrome de lisis tumoral' .)
IMPACTO CLÍNICO DE TLS

La gravedad potencial de las complicaciones de TLS requiere medidas preventivas en pacientes con riesgo alto o intermedio de esta
complicación ( tabla 3 ) y solicita tratamiento inmediato en caso de que ocurra TLS [ 2 ]. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición,
patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'Estratificación de riesgo' ).

El impacto clínico de TLS durante el tratamiento se abordó en una serie retrospectiva de 772 pacientes consecutivos sometidos a
quimioterapia de inducción para la leucemia mieloide aguda (LMA) [ 3 ]. TLS ocurrió en 130 pacientes (17 por ciento), de los cuales 38 (5
por ciento) tenían TLS clínico y 92 (12 por ciento), TLS de laboratorio. El TLS clínico (pero no de laboratorio) se asoció con un riesgo
significativamente mayor de muerte durante la terapia de inducción (79 por ciento [30 de 38 pacientes] versus 23 por ciento en aquellos
sin evidencia de TLS clínico). (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de
riesgo", sección sobre 'Definición Cairo-Bishop' ).

Las principales causas de muerte en pacientes con TLS clínico fueron hemorragia y lesión renal aguda, y el TLS clínico se consideró una
causa principal de muerte en 19 de los 772 pacientes (2 por ciento). Además de un aumento en la mortalidad, el desarrollo de TLS
también se asocia con tasas más altas de complicaciones y costos relacionados con el tratamiento, como se ilustra en las siguientes
observaciones:

● En un análisis de datos del proyecto Healthcare Utilization sobre 600,000 pacientes tratados por una neoplasia maligna
hematológica, los pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda que requirieron diálisis tuvieron una estadía en el hospital
significativamente más larga (21 versus 7 días) y un costo total cinco veces mayor por alta que lo hicieron. aquellos que no
desarrollaron insuficiencia renal [ 4 ].

● Se observaron hallazgos similares en un análisis europeo multicéntrico de 788 pacientes sometidos a tratamiento de inducción para
leucemia linfoblástica aguda (LLA), LMA o linfoma no Hodgkin (LNH) recién diagnosticados o recurrentes [ 5 ]. Los costos incurridos
por los pacientes que tenían hiperuricemia y TLS fueron significativamente más altos que los de los pacientes que tenían
hiperuricemia pero sin TLS.

● Un análisis europeo separado demostró la rentabilidad de prevenir la hiperuricemia y el TLS con rasburicasa profiláctica [ 6 ]. El
costo incremental de la prevención se dividió por el número promedio de años de vida ahorrados para producir la relación costo-
efectividad incremental (ICER), que representa el costo estimado por año de vida ahorrado. Para los pacientes pediátricos, que
tienen altas expectativas de vida, el ICER por año de vida ahorrado osciló entre 425 y 3054 euros, dependiendo del país. Para los
adultos, el ICER osciló entre 23.794 y 41.383 euros con LNH o ALL hasta cerca de 100.000 euros con LMA, en gran parte debido a
la limitada esperanza de vida de estos pacientes.

● En un estudio de cohorte retrospectivo de datos administrativos utilizando la base de datos Cerner Health Facts, que capturó datos
de pacientes de más de 400 hospitales de los Estados Unidos, se compararon los resultados clínicos y económicos entre 26
pacientes tratados con rasburicasa y 104 puntajes de propensión que coinciden con los controles tratados con alopurinol que
recibieron tratamiento para el cáncer entre 2005 y 2009 [ 7 ]. El tratamiento con rasburicasa se asoció con un significativo 5,3
mg / dLmayor reducción en el ácido úrico dentro de los dos días posteriores al inicio del tratamiento (p <0.0001), una estadía más
corta en la unidad de cuidados intensivos (en 2.5 días, p <0.0001), una estadía hospitalaria total más corta (en cinco días, p = 0.02),
y menores costos totales de atención médica por paciente por hospitalización (en $ 20,038, p <0.02) en comparación con el
tratamiento con alopurinol .

Estos datos brindan apoyo para la profilaxis de rutina de TLS en pacientes con riesgo intermedio o alto de esta complicación. (Ver
"Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'Estratificación
de riesgo' ).

PREVENCIÓN

Resumen : para los pacientes que no tienen TLS establecido ( tabla 1 ), existen varios métodos para la profilaxis de TLS. (Ver
'Tratamiento de TLS establecido' a continuación).
Las principales estrategias profilácticas son la hidratación intravenosa (IV) y el uso de agentes hipouricemic, como el alopurinol y la
rasburicasa . El tipo específico de profilaxis generalmente se selecciona en función del riesgo estimado de TLS, que depende de la
enfermedad, la carga de la enfermedad y el tratamiento específico que se administrará. En la tabla ( tabla 3 ) se describe una estrategia
de estratificación de riesgos, junto con pautas de tratamiento .

IV hidratación - hidratación IV agresiva es la piedra angular de la prevención de TLS y se recomienda antes de la terapia en todos los
pacientes en situación de riesgo intermedio o alto para TLS ( tabla 3 ) [ 2] El objetivo de la hidratación IV es mejorar la perfusión renal y la
filtración glomerular, e inducir un alto gasto de orina para minimizar la probabilidad de precipitación de ácido úrico o fosfato de calcio en
los túbulos. Sin embargo, la hidratación IV puede conducir a una sobrecarga de líquidos potencialmente peligrosa en pacientes con daño
renal agudo subyacente o disfunción cardíaca (particularmente si el paciente está en un estado edematoso). En este contexto, es
obligatorio controlar de cerca los signos vitales y la producción de orina, la transfusión (si es necesario) debe administrarse lentamente y
en bajo volumen, y pueden administrarse diuréticos para mantener la producción de orina (ver más abajo). Es posible que se requiera
monitoreo en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Antes de iniciar la hidratación IV, se deben corregir las formas reversibles de
lesión renal aguda (p. Ej., Obstrucción del tracto urinario).

Un Panel de expertos internacionales de 2008 sobre TLS recomendó que tanto los niños como los adultos en riesgo de TLS reciban
inicialmente de 2 a 3 l / m 2 por día de líquido IV (o 200 ml / kg por día en niños que pesen ≤10 kg) [ 2 ]. La producción de orina debe
monitorearse de cerca y mantenerse dentro de un rango de 80 a 100 ml / m 2 por hora (2 ml / kg por hora para niños y adultos, de 4 a 6
ml / kgpor hora si ≤10 kg). Los diuréticos se pueden usar para mantener la producción de orina, si es necesario, pero no se deben
requerir en pacientes con una función renal y cardíaca relativamente normal. El uso de diuréticos está contraindicado en pacientes con
hipovolemia o uropatía obstructiva. Se desconoce el mejor diurético para pacientes con TLS; Los diuréticos de asa como la furosemida
parecen preferibles porque no solo inducen diuresis, sino que también pueden aumentar la secreción de potasio.

La elección del líquido de hidratación depende de las circunstancias clínicas. El panel de expertos sugiere el uso inicial de dextrosa al 5
por ciento de un cuarto de solución salina normal (isotónica), probablemente porque los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA)
reciben esteroides durante la inducción de la remisión, lo que puede causar retención de sodio e hipertensión [ 2 ]. En pacientes con
hiponatremia o depleción de volumen, la solución salina isotónica debe ser el líquido de hidratación inicial. Debido al riesgo de
hipercalemia e hiperfosfatemia con precipitación de fosfato de calcio una vez que comienza la descomposición del tumor, el potasio y el
calcio deben ser retenidos de los fluidos de hidratación, al menos inicialmente.

No existen pautas que aborden la duración óptima de la hidratación, que debería depender de la carga tumoral, el tipo de quimioterapia
utilizada (algunos regímenes inducen TLS varios días después), la sensibilidad a los medicamentos del tumor, la capacidad del paciente
para beber y la insuficiencia renal. función. La hidratación IV debe continuar al menos hasta que la carga tumoral (como lo indica el
recuento de células blásticas, así como el tamaño del hígado y el bazo en pacientes con leucemia, y el nivel de lactato deshidrogenasa
sérica [LDH] o el tamaño del tumor en aquellos con tumores sólidos) se resuelva en gran medida, no hay evidencia de lisis tumoral
significativa (como lo indica el nivel de ácido úrico y fósforo en suero), y el paciente puede beber adecuadamente con una buena
producción de orina.

Urinary alkalinization — The role of urinary alkalinization with either acetazolamide and/or sodium bicarbonate is unclear and
controversial. In the past, alkalinization to a urine pH of 6.5 to 7 or even higher was recommended to increase uric acid solubility, thereby
diminishing the likelihood of uric acid precipitation in the tubules.

However, this approach has fallen out of favor for the following reasons:

● There are no data demonstrating the efficacy of this approach. In addition, the only available experimental study suggested that
hydration with saline alone is as effective as alkalinization in minimizing uric acid precipitation [8].

alcalinización
● La de la orina tiene la desventaja potencial de promover la deposición de fosfato de calcio en los riñones, el corazón y
otros órganos en pacientes que desarrollan hiperfosfatemia marcada una vez que comienza la descomposición del tumor.

Sobre la base de estas observaciones, el panel de expertos concluyó que el uso de bicarbonato de sodio solo estaba indicado en
pacientes con acidosis metabólica [ 2 ]. El panel no pudo llegar a un consenso con respecto a la alcalinización en pacientes que recibirán
tratamiento con alopurinol, pero sugirió que los niveles elevados de fosfato en suero impiden el uso de bicarbonato de sodio en dichos
pacientes. Si se utiliza la alcalinización, debe iniciarse cuando el nivel de ácido úrico en suero es alto y descontinuarse cuando se
desarrolla hiperfosfatemia. La alcalinización de la orina no es necesaria en pacientes que reciben rasburicasa . (Ver 'Rasburicase' a
continuación).

Agentes hipouricemicos

Alopurinol : para el tratamiento inicial de pacientes adultos y pediátricos con riesgo intermedio de TLS ( tabla 3 ), sugerimos
alopurinol en lugar de rasburicasa , siempre y cuando los niveles de ácido úrico antes del tratamiento no estén elevados (es decir, <8
mg / dL [476 micromol / L]), aunque la administración de una dosis única de rasburicasa es una alternativa razonable en este contexto.

El alopurinol es un análogo de hipoxantina que inhibe competitivamente la xantina oxidasa, bloqueando el metabolismo de la hipoxantina
y la xantina en ácido úrico ( figura 1 ). El alopurinol disminuye efectivamente la formación de ácido úrico nuevo y reduce la incidencia de
uropatía obstructiva en pacientes con enfermedad maligna con riesgo de TLS [ 9,10 ]. Es económico y se administra por vía oral, por lo
que se prefiere para pacientes con bajo riesgo de TLS. Sin embargo, hay varias limitaciones para su uso:

● Debido a que actúa disminuyendo la formación de ácido úrico, el alopurinol no reduce el ácido úrico sérico preexistente. Por lo tanto,
para pacientes con hiperuricemia preexistente (ácido úrico sérico ≥8 mg / dL [476 micromol / L]), la rasburicasa es el agente
hipouricemico preferido. (Ver 'Rasburicase' a continuación).

● El alopurinol aumenta los niveles séricos de los precursores de la purina hipoxantina y xantina, lo que puede provocar xantinuria,
depósito de cristales de xantina en los túbulos renales y daño renal agudo. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis,
manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'Xantinuria' ).

● Dado que el alopurinol puede aumentar la concentración sérica de otras purinas y promover la formación de nucleótidos de
tioguanina activos , la mercaptopurina o la azatioprina deben reducirse a un tercio a un cuarto de la dosis habitual si se usa
concomitantemente con alopurinol [ 11,12 ].

● El alopurinol tiene el potencial de interactuar con varios otros medicamentos, incluidos ciclofosfamida , bendamustina , dosis altas de
metotrexato , ampicilina , amoxicilina , carbamazepina , diuréticos de asa y diuréticos tiazídicos.

● El alopurinol se ha asociado con una serie de reacciones de hipersensibilidad, incluidas la vasculitis y el síndrome de Stevens-
Johnson.

Dosis y administración : la dosis habitual de alopurinol en adultos es de 100 mg / m 2 cada ocho horas (máximo 800 mg por día).
En niños, la dosis es de 50 a 100 mg / m 2 cada ocho horas (máximo 300 mg / m 2 por día) o 10 mg / kg por día en dosis divididas cada
ocho horas [ 2 ]. La dosis debe reducirse en un 50 por ciento en caso de daño renal agudo debido al potencial de acumulación de
alopurinol y metabolitos. Según el etiquetado del fabricante, la dosis debe reducirse a 200 mg diarios para un aclaramiento de creatinina
de 10 a 20 ml / minuto,≤100 mg diarios para el aclaramiento de creatinina de 3 a 10 ml / minuto, y ≤100 mg / dosis a intervalos
prolongados para el aclaramiento de creatinina <3 ml / minuto en adultos.

Para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, el alopurinol IV se puede administrar a una dosis de 200 a 400 mg / m 2
por día, en una a tres dosis divididas (dosis máxima de 600 mg por día) [ 13,14 ]. El tratamiento generalmente se inicia de 24 a 48 horas
antes del inicio de la quimioterapia de inducción. Se continúa hasta tres o siete días después hasta que se normalice el ácido úrico en
suero y otras pruebas de laboratorio de lisis tumoral (p. Ej., Niveles elevados de LDH en suero).

Existe una fuerte asociación genética entre la herencia del alelo HLA-B * 58: 01 y los eventos adversos cutáneos graves con alopurinol ,
particularmente en ciertas poblaciones asiáticas (chino Han, tailandés, coreano). Varios grupos de expertos aconsejan la detección de
pacientes de alto riesgo, evitando el medicamento en aquellos con el alelo hereditario de alto riesgo [ 15 ]. Sin embargo, la aplicación
generalizada de detección en otras poblaciones es menos clara porque no todos los pacientes con eventos adversos cutáneos severos
inducidos por alopurinol portan el alelo. (Ver "Terapia farmacológica reductora de urato y tratamiento de tofos en pacientes con gota",
sección sobre 'Alopurinol' ).

Dado el tiempo que lleva realizar las pruebas de HLA, los pacientes asiáticos que necesitan quimioterapia urgente para un tumor con
riesgo alto o moderado de TLS probablemente deberían recibir rasburicasa en lugar de alopurinol . (Ver 'Rasburicase' a continuación).

Rasburicasa : para el tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes pediátricos y adultos con alto riesgo de TLS ( tabla 3 ),
especialmente aquellos con insuficiencia renal o cardíaca, recomendamos la rasburicasa en lugar del alopurinol .
Un enfoque alternativo al alopurinol para reducir los niveles de ácido úrico en suero es promover la degradación del ácido úrico mediante
la administración de urato oxidasa (uricasa), que cataliza la oxidación del ácido úrico al alantoína compuesto mucho más soluble en agua
( figura 1 ). La urato oxidasa está presente en la mayoría de los mamíferos, pero no en los humanos.

La identificación y clonación del gen que codifica urato oxidasa en Aspergillus flavus permitió el desarrollo de urato oxidasa recombinante,
rasburicasa (Elitek, Fasturtek fuera de los Estados Unidos). La rasburicasa se expresa en una cepa modificada de Saccharomyces
cerevisiae para minimizar el riesgo de reacciones alérgicas relacionadas con contaminantes.

La rasburicasa es bien tolerada, descompone rápidamente el ácido úrico sérico y es eficaz para prevenir y tratar la hiperuricemia y el TLS
[ 9,16-23 ]. Esta reducción rápida en el ácido úrico en suero contrasta con el efecto del alopurinol , que disminuye la formación de ácido
úrico y, por lo tanto, no reduce de manera aguda la concentración de ácido úrico en suero.

Eficacia en niños : los siguientes datos prospectivos pueden ilustrar la eficacia y seguridad de la rasburicasa para la prevención
de TLS en niños:

● An early phase I/II study included 131 patients under the age of 21 who were undergoing induction chemotherapy for hematologic
malignancies considered high-risk for TLS (B-ALL or other ALL, advanced stage non-Hodgkin lymphoma [NHL], or acute myeloid
leukemia [AML]) [17]. Rasburicase was administered at a dose of 0.15 to 0.2 mg/kg once or twice daily for five to seven days.

Among the 65 patients with hyperuricemia at presentation, the median serum uric acid concentration rapidly decreased from an
average of 9.7 to 1 mg/mL (577 to 59 micromol/L). Serum phosphate concentrations decreased to normal within 48 hours, and
significant reductions in serum creatinine occurred after 24 hours. No patient required dialysis or developed other clinical
consequences of TLS, and there were no adverse events with rasburicase.

● The superiority of rasburicase over allopurinol was shown in a trial of 52 children with high-risk lymphoma or leukemia or any
childhood lymphoma or leukemia with a pretreatment serum uric acid concentration ≥8 mg/dL (476 micromol/L); patients were
randomly assigned to prophylactic rasburicase (0.2 mg/kg over 30 minutes daily) or allopurinol (100 mg/m2 per day in three divided
doses), each for five to seven days [9].

La terapia con rasburicasa se asoció con una reducción mucho mayor en el ácido úrico sérico cuatro horas después de la primera
dosis (reducción del 86 frente al 12 por ciento en los niveles séricos) y tuvo un inicio de acción más temprano. Los niveles séricos de
creatinina disminuyeron constantemente en pacientes tratados con rasburicasa, mientras que aumentaron durante los cuatro días
de tratamiento en el grupo de alopurinol . Ningún paciente que recibió rasburicasa requirió diálisis, en comparación con uno del grupo
de alopurinol. Se desarrolló hemólisis severa en un paciente tratado con rasburicasa que no tenía evidencia de deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

● Una revisión Cochrane actualizada que evalúa el beneficio de la urato oxidasa para la prevención y el tratamiento de TLS en niños
con cáncer incluyó el ensayo aleatorizado anterior y cinco estudios controlados pero no aleatorios que compararon los resultados en
pacientes tratados con alopurinol versus urato oxidasa (tres de los cuales usaron uricozima, una forma no recombinante de urato
oxidasa derivada de A. flavus , y los otros dos utilizaron rasburicasa ) [ 24] Además del ensayo aleatorizado, que mostró una
frecuencia significativamente mayor de normalización de ácido úrico a las cuatro horas y un área inferior bajo la curva (AUC) de
ácido úrico a los cuatro días después del tratamiento con rasburicasa en comparación con alopurinol, los resultados agrupados de
cinco los ensayos clínicos controlados también mostraron niveles significativamente más bajos de ácido úrico en los días 2 a 4
después del tratamiento con urato oxidasa (diferencia media -3,80 mg / dL [IC del 95%: -7,37 a -0,24], -3,13 mg / dL [IC del 95%:
-6,12 a -0,14] y -4,60 mg / dL [IC del 95%: -6,39 a -2,81], respectivamente).

Basado en el único ensayo aleatorizado que no muestra diferencias significativas en la mortalidad (debido a todas las causas o TLS)
o lesión renal aguda entre los grupos de urato oxidasa y alopurinol [ 9], y el único ensayo clínico controlado que no pudo demostrar
una diferencia significativa en el TLS clínico (razón de riesgo [RR] 0.77, IC 95% 0.44-1.33), los autores concluyeron que aunque la
urato oxidasa podría ser efectiva para reducir el ácido úrico sérico, Todavía no está claro si esto se traduce en una reducción en el
TLS clínico, daño renal agudo o mortalidad. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el ensayo aleatorizado fue un estudio
pequeño, incluyó muy pocos pacientes de alto riesgo y no tenía poder estadístico para detectar diferencias en la mortalidad o el
riesgo de lesión renal aguda. Además, la urato oxidasa redujo significativamente la incidencia de daño renal agudo según el
resultado agrupado de cinco ensayos controlados (12 de los 429 versus 65 de los 563 pacientes en el grupo de alopurinol; RR 0,26;
 IC del 95%: 0,08-0. 89) y redujo significativamente la mortalidad debido a TLS en un análisis separado de tres ensayos clínicos
controlados (0 de los 180 versus 11 de los 216 pacientes en el grupo de alopurinol; RR 0.05, IC 95% 0.00-0.89). Creemos que los
datos disponibles proporcionan evidencia clara que respalda el uso derasburicasa en lugar de alopurinol para niños con afecciones
de alto riesgo.

Eficacia en adultos : hay menos datos disponibles en adultos con riesgo de TLS. Dos ensayos prospectivos han abordado el
beneficio de la rasburicasa en adultos:

● El Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte francés administró rasburicasa a 100 pacientes con LNH agresivo que se
consideraron con alto riesgo de TLS; El 11 por ciento tenía hiperuricemia en la presentación [ 18 ]. La rasburicasa se inició un día
antes o el día 1 del inicio de la quimioterapia combinada, a una dosis de 0.2 mg / kg IV por día, y se continuó durante un total de tres
a siete días.

El control del ácido úrico se obtuvo dentro de las cuatro horas posteriores a la primera dosis en todos los pacientes y se mantuvo
durante todo el período de observación. Ningún paciente tuvo un aumento en la creatinina sérica, y las concentraciones séricas de
potasio, fosfato y calcio también estaban bien controladas. La tolerancia general al fármaco fue excelente, aunque tres pacientes
interrumpieron el tratamiento temprano debido a un aumento de grado 3 en las enzimas hepáticas.

● En el único ensayo de fase III para comparar rasburicasa con alopurinol , 280 adultos con neoplasias hematológicas con riesgo de
TLS (principalmente AML) fueron asignados aleatoriamente a rasburicase sola (0.2 mg / kg diariamente en los días 1 a 5),
rasburicase (0.2 mg / kg diarios en los días 1 a 3) más alopurinol oral (300 mg diarios en los días 3 a 5), o alopurinol solo (300 mg
diarios en los días 1 a 5) [ 25 ]. En comparación con el alopurinol solo, la normalización del ácido úrico sérico (≤7.5 mg / dL)en los
días 3 a 7 se logró un porcentaje significativamente mayor de pacientes que recibieron rasburicasa sola (87 versus 66 por ciento, p =
0.001); la tasa de respuesta también fue mayor para la rasburicasa más alopurinol (78 por ciento) que para el alopurinol solo, pero la
diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.06). Ambos grupos de rasburicasa también fueron superiores al alopurinol solo
en el tiempo para controlar el ácido úrico sérico (tiempo medio, 4 horas con rasburicasa con o sin alopurinol versus 27 horas con
alopurinol solo).

La incidencia de TLS de laboratorio fue significativamente menor con rasburicasa en comparación con alopurinol solo (41 versus 21
por ciento, p = 0.003) y tendió a ser menor con la adición de rasburicasa al alopurinol (27 versus 21 por ciento con alopurinol solo, p
= 0.054) . Sin embargo, la incidencia de TLS clínico (como se define por los cambios en dos o más parámetros de laboratorio
[hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalemia, hipocalcemia], y al menos uno de los siguientes eventos que ocurren dentro de los
siete días de tratamiento [insuficiencia / lesión renal , necesidad de diálisis renal y / oaumento de la creatinina sérica> 1.5 veces el
límite superior de normal, arritmia, convulsiones]) no fue diferente; fue 3 por ciento en cada uno de los grupos de rasburicasa versus
4 por ciento con alopurinol solo. El porcentaje de pacientes que experimentaron daño renal agudo fue del 2% con rasburicasa sola,
del 2% con alopurinol solo y del 5% con terapia combinada. Cabe señalar que el estudio no fue diseñado para demostrar una
reducción en el TLS clínico o de laboratorio y que solo el 15 por ciento de los pacientes tenían neoplasias malignas agresivas de
células B.

No drug-related life-threatening events or deaths occurred in the study. Drug-related events reflecting potential hypersensitivity were
reported by five patients, four in the rasburicase arm, and one in the rasburicase plus allopurinol arm; most were grade 1 or 2, but one
patient had a grade 3 hypersensitivity reaction that led to treatment discontinuation on day 1. Otherwise, the adverse event profiles
were similar.

A systematic review of rasburicase for prophylaxis or treatment of TLS in adults (which included four controlled trials, only one of which
[25] had a non-rasburicase containing arm) and 17 observational studies concluded that rasburicase was effective in reducing serum uric
acid levels in adults with or at risk for TLS, but that evidence was currently lacking to know whether clinical outcomes were improved
compared with other therapeutic alternatives [26].

However, the patients were not at particularly high risk of TLS and only different dosages or number of doses of rasburicase were
compared in the four controlled trials in adults. Hence, these studies had no statistical power and were not designed to show a major
improvement in clinical outcome by rasburicase. In our view, the available evidence demonstrates that rasburicase decreases morbidity
and laboratory TLS, which can be regarded as an indicator of the risk for clinical TLS, which is in turn, a risk factor for higher hospital
mortality [27]. Although the evidence is stronger for use of rasburicase in children with high-risk conditions than in adults, rasburicase has
been approved for use in both children and adults by the US Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency
(EMA).

Dosing and administration — The EMA and FDA dosing guidelines both recommend a rasburicase dose of 0.2 mg/kg once daily
for up to five (FDA) or seven (EMA) days. The expert consensus panel provided alternative dose recommendations based upon risk
stratification (table 3) (see "Tumor lysis syndrome: Definition, pathogenesis, clinical manifestations, etiology and risk factors", section on
'Risk stratification') [2]:

● High-risk patients or a baseline uric acid level ≥8 mg/dL (473 micromol/L) – rasburicase 0.2 mg/kg

● Intermediate-risk patients with baseline uric acid <8 mg/dL – rasburicase 0.15 mg/kg

These are reasonable dosing guidelines. Rasburicase is supplied in vials containing 1.5 or 7.5 mg. We generally round the dose (typically
up) to the closest number of full vials, so that the drug is not wasted. In adults, as described below, a flat dose of 3 mg is commonly used.

Doses are generally administered once daily, although if tumor lysis is massive, an increase to twice daily dosing may be needed. The
average duration of therapy is two days, but can vary from one to seven days. There are no guidelines from regulatory agencies or expert
groups on this point, and the length of treatment has generally been based on clinical judgement, depending on tumor burden, type of
cancer and anticancer treatment, and blood uric acid levels following the first dose. Allopurinol treatment can also be started once the
serum uric acid is brought down to adequately low or normal levels.

Responses to rasburicase are dose-related. In a phase I study, a single dose of 0.05 mg/kg was effective in reducing plasma uric acid
concentration, while all healthy volunteers treated with doses >0.1 mg/kg had undetectable plasma uric acid concentration within four
hours after administration [28].

Single-dose therapy — Single-dose rasburicase is appropriate in patients at intermediate risk (0.15 mg/kg [and rounded up to
the nearest vial size]) or high risk (0.2 mg/kg [and rounded up to the nearest vial size]) of TLS. At some institutions, including that of one of
the authors, a flat single dose of 3 mg is administered initially to all sized adults, regardless of initial uric acid levels. We monitor every 6 to
12 hours for high-risk patients and those with a high initial uric acid level and give a second single rasburicase dose as needed when and
if hyperuricemia recurs.

We would also recommend that all patients receive allopurinol after rasburicase treatment. It is also imperative that serum uric acid levels
be measured accurately (with the sample placed on ice while awaiting assay) in patients treated with rasburicase, particularly when a
single low dose is used. (See 'Contraindications and restrictions' below and 'Monitoring guidelines' below.)

Small uncontrolled retrospective case series have suggested that lower doses (0.02 mg/kg to 0.2 mg/kg) and/or shorter duration therapy
(even in a single dose) can be effective in some patients and minimizes cost [21,29-36]. In some of these studies, adults were treated with
a single 3 mg dose [21,33,36].

The efficacy and cost of a single dose of rasburicase compared with daily dosing was addressed in a meta-analysis of 10 studies (eight
retrospective and two prospective) [37]. Response rate was defined as the ratio of the number of subjects who responded to treatment
over the total subjects in the study group. For single-dose studies, subjects were considered as responders if they did not need another
dose of rasburicase within three days to maintain the uric acid level <7.5 mg/dL without significant rebound during this period. For non-
single-dose studies, patients who achieved or maintained plasma uric acid level <7.5 mg/dL during days 3 to 7 were considered
responders. Overall, the pooled response rate to single-dose therapy (at doses ranging from 0.05 to 0.20 mg/kg) was not significantly
different from that of daily administration (0.2 mg/kg/day), 88 versus 90 percent, and single-dose administration generated significant cost
savings, approximately $4500 versus $36,000 for drug treatment.

The optimal single rasburicase dose for both adults and children was addressed in a meta-analysis of 15 adult studies (14 retrospective
and 1 randomized trial) and 4 observational studies in children [38]. Single doses of 1.5, 3, 4.5, 6, and 7.5 mg, and weight-based single
doses of 0.05 and 0.15 mg/kg were compared. The primary outcomes were the response rate at 24 hours after initial rasburicase dose
(defined as the ratio of subjects who had a uric acid level <8 mg/dL within 24 hours postdose without receiving additional doses or renal
replacement therapy) and the incidence of clinical TLS. For adults, the response rates for the 6 and 7.5 mg and 0.15 mg/kg single doses
were 90, 98.6, and 93 percent, respectively, and were higher than for other dosing regimens tested. The single doses of 6 mg and 0.15
mg/kg decreased uric acid levels more than did other regimens; the power of rasburicase to quickly decrease uric acid level was not
significantly better with 7.5 as compared with 6 mg. Insufficient information was available to compare the incidence of clinical TLS among
the groups. For children, the 1.5 mg and 0.15 mg/kg single-dose regimens were sufficient to manage TLS. However, it should be noted
that the sample size was small in each of the pediatric clinical trials (4, 7, 28, and 53 patients, respectively).

Aunque el impacto del ácido úrico basal en la respuesta no fue parte de la revisión sistemática, los autores observaron que la dosis de 3
mg también logró una buena tasa de respuesta (84 por ciento), aunque fue menor que en otros grupos. En particular, este grupo tuvo un
nivel basal de ácido úrico más bajo (8,5 mg / dL) que los grupos que recibieron dosis más altas de rasburicasa . Por otro lado, el grupo
que recibió la dosis única de 4.5 mg tuvo la tasa de respuesta más baja (68 por ciento), pero también tuvo el nivel más alto de ácido úrico
basal (14.84 mg / dL) . Los autores concluyeron que una dosis única de 6 mg de rasburicasa es suficiente para normalizar y mantener el
nivel de ácido úrico en adultos, y que el régimen de dosis única de 3 o 4.5 mg podría considerarse en un paciente con un nivel de ácido
úrico <12mg / dL siempre que se realice una estrecha monitorización de TLS.

Contraindicaciones y restricciones : la etiqueta de rasburicasa lleva un recuadro de advertencia sobre los riesgos de hemólisis,
hemoglobinuria, metahemoglobinemia, interferencia con las mediciones de ácido úrico en suero y anafilaxia:

● hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD - Rasburicase debería no ser administrado a pacientes con deficiencia de G6PD
porque peróxido de hidrógeno, un subproducto de la descomposición de ácido úrico, puede causar hemólisis severa en esta
configuración [ 39 ]. Pacientes que están siendo considerados para rasburicasa (especialmente los varones) que tienen el potencial
para la deficiencia de G6PD en virtud de antecedentes de anemia hemolítica inducida por medicamentos antes y / o un
grupo racial / étnica antecedentes relacionados con la deficiencia de G6PD (por ejemplo, afroamericanos, Mediterráneo, o
Descendencia del sudeste asiático) debe someterse a un ensayo cuantitativo definitivo de enzimas o pruebas genéticas seguido de
un ensayo cuantitativo de enzimas, si corresponde [ 40], preferiblemente antes de la administración de rasburicasa. Si se necesita la
administración de rasburicasa en una situación emergente y los resultados de las pruebas de G6PD no están disponibles, la
rasburicasa debe administrarse en una dosis baja única (por ejemplo, 0.02 a 0.05 mg / kg y no más de 3 mg), y la hemodiálisis debe
ser fácilmente disponible en caso de hemólisis significativa. Solo debe administrarse una segunda dosis si no hay evidencia de
hemólisis o metahemoglobinemia. Si se produce hemólisis, la rasburicasa debe suspenderse inmediata y permanentemente. Un
agente hipouricemico alternativo, como alopurinol o febuxostatjunto con la hidratación salina, se debe utilizar. En raras ocasiones, un
individuo con deficiencia leve de G6PD (p. Ej., Actividad del 50 al 60 por ciento de lo normal) puede ser tratado con rasburicasa si el
riesgo de TLS es alto y no hay alternativas a la rasburicasa disponibles. Los detalles adicionales sobre las pruebas de deficiencia de
G6PD se presentan por separado. (Ver "Diagnóstico y manejo de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)" .)

● Anafilaxia : la rasburicasa puede causar reacciones de hipersensibilidad severas. La anafilaxia puede ocurrir con la dosis inicial,
pero es más común con ciclos repetidos de rasburicasa. En una revisión retrospectiva de 97 pacientes que requirieron ciclos
repetidos de rasburicasa, ninguno de los pacientes experimentó anafilaxia durante el primer ciclo, pero seis (cinco con mieloma
múltiple y uno con trastorno mieloproliferativo crónico) desarrollaron anafilaxia durante un ciclo de tratamiento posterior [ 41] Dada la
naturaleza grave de la anafilaxia, se recomienda precaución, y el tratamiento para la anafilaxia debe estar fácilmente disponible
cuando se administre un ciclo repetido de rasburicasa varios meses o más después del ciclo inicial. En general, en el contexto del
tratamiento de la enfermedad recidivante, la lisis tumoral no es un problema importante y el alopurinol y la hidratación intravenosa
son suficientes a menos que el paciente sea alérgico al alopurinol.

● La metahemoglobinemia - Rasburicase puede causar metahemoglobinemia severa. Si esto ocurre, el medicamento debe
suspenderse de forma inmediata y permanente. Detalles adicionales de la gestión se presentan por separado. (Ver "Características
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la metahemoglobinemia", sección "Tratamiento de la metahemoglobinemia adquirida" ).

● Mediciones de ácido úrico espuriamente bajas : la rasburicasa dentro de las muestras de sangre provocará una degradación
enzimática del ácido úrico ex vivo si las muestras de sangre se dejan a temperatura ambiente, lo que da como resultado
concentraciones de ácido úrico en suero espuriamente bajas y, por lo tanto, no se diagnostica TLS en curso. Las muestras de sangre
para la determinación de las concentraciones de ácido úrico deben recogerse en un tubo preenfriado, colocarse inmediatamente en
hielo y el ensayo debe completarse dentro de las cuatro horas, si es posible [ 42 ]. (Ver 'Pautas de monitoreo' a continuación).

● Teratogenicidad : no hay estudios de rasburicasa en mujeres embarazadas o lactantes. Sin embargo, los estudios en animales
sugieren que puede causar malformaciones fetales en todos los niveles de dosis. Por lo tanto, la rasburicasa solo debe usarse en
mujeres embarazadas o lactantes si los beneficios percibidos superan estos riesgos.
 Febuxostat : en nuestra opinión, los datos disponibles sobre eficacia y seguridad son insuficientes para sugerir el uso de febuxostat
como alternativa al alopurinol para prevenir el TLS en pacientes con riesgo intermedio o alto de TLS. El febuxostat se puede usar
juiciosamente en pacientes con hiperuricemia que no pueden tolerar alopurinol en un entorno en el que la rasburicasa no está disponible
o está contraindicada.

El febuxostat es un inhibidor selectivo potente, administrado por vía oral de la xantina oxidasa que está aprobado en los Estados Unidos y
en otros lugares para el tratamiento de la hiperuricemia crónica en la gota.

Se diferencia del alopurinol de varias maneras:

● No es un análogo de base purina; Debido a la estructura no purina, el febuxostat inhibe las formas reducidas y oxidadas de xantina
oxidasa y tiene efectos mínimos sobre otras enzimas involucradas en el metabolismo de la purina y la pirimidina [ 43-45 ].

● Elajuste de dosis no es necesario en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada [ 46 ].

● Hay menos interacciones farmacológicas con febuxostat que con alopurinol [ 47 ].

● Es bastante más caro que el alopurinol , al menos en parte porque el alopurinol está disponible como una preparación genérica.

La eficacia comparativa de febuxostat versus alopurinol para la prevención de TLS se estudió en el ensayo FLORENCIA doble ciego, en
el que 346 pacientes con neoplasias hematológicas con riesgo intermedio a alto de TLS programados para recibir el primer ciclo de
quimioterapia citotóxica se asignaron aleatoriamente a alopurinol. o febuxostat, cada uno administrado por vía oral durante siete a nueve
días [ 48] Los investigadores pudieron elegir un nivel de dosis alto, intermedio o bajo para el agente hipouricemic, pero estos solo se
aplicaron si el paciente fue aleatorizado a alopurinol (con rangos de dosis de 200, 300 o 600 mg al día); Todos los pacientes asignados
aleatoriamente a febuxostat recibieron una dosis estándar (120 mg diarios). Aunque la población tratada con febuxostat tenía un nivel
significativamente más alto de LDH, lo que podría reflejar una mayor carga de enfermedad maligna, hubo una mejora significativa en uno
de los puntos finales coprimarios, el AUC medio de ácido úrico en suero evaluado desde el inicio hasta el día 8, con febuxostat (514
versus 708 mg / dL),y los niveles medios de ácido úrico en suero fueron significativamente más bajos con febuxostat desde las primeras
24 horas de tratamiento hasta el día 8 en cada punto de tiempo. Sin embargo, estos beneficios no se tradujeron en niveles más bajos de
creatinina sérica (el otro punto final primario) ni en evidencia clínica o de laboratorio de TLS después de la quimioterapia. Además, las
tasas de respuesta al tratamiento fueron comparables, y la incidencia de eventos adversos relacionados con las drogas también fue
similar en ambos brazos (6,4 por ciento).

Por varias razones, es difícil concluir que el febuxostat es una alternativa apropiada al alopurinol para prevenir el TLS en pacientes con
riesgo intermedio o alto:

● No se sabe qué proporción de pacientes recibió la dosis más baja de alopurinol (es decir, 200 mg por día), mientras que todos los
pacientes asignados al azar al brazo de febuxostat recibieron la dosis alta fija (120 mg) [ 48 ]. A este respecto, en un estudio anterior
de pacientes con gota, la eficacia reductora de urato del febuxostat a 40 mg fue comparable a la del alopurinol a 300 mg [ 49 ]. Una
dosis más baja de febuxostat podría ser igualmente efectiva y potencialmente menos tóxica para la prevención de TLS.

● Quizás lo más importante es que se ha observado una mayor incidencia de disfunción hepática, náuseas, dolor en las articulaciones
y erupción cutánea en pacientes tratados con febuxostat que en los controles con placebo, pero no en sujetos tratados con alopurinol
durante los ensayos clínicos para la gota y el monitoreo periódico del hígado. función es sugerida por el fabricante de febuxostat . La
disfunción hepática inducida por fármacos es una preocupación importante para los oncólogos que tratan a pacientes con neoplasias
linfoides porque puede exacerbar las toxicidades hepáticas de ciertos agentes de quimioterapia utilizados en el tratamiento de
neoplasias linfoides (por ejemplo, asparaginasa, vincristina y antraciclinas). No se indicaron los tipos específicos de quimioterapia
utilizados en el ENSAYO DE FLORENCIA.

● Finalmente, el fabricante desaconseja tomar azatioprina o mercaptopurina durante el tratamiento con febuxostat .

Se necesitan estudios aleatorios adicionales para determinar la seguridad de este medicamento en pacientes tratados por cáncer,
especialmente en el contexto de quimioterapia potencialmente hepatotóxica.

Pautas de monitoreo : la producción de orina y los análisis seriados de electrolitos y ácido úrico en suero son los factores clave para
monitorear en pacientes con riesgo de TLS. La producción de orina y el equilibrio de líquidos deben registrarse y evaluarse con
frecuencia.

Aunque no se basa en la evidencia, las directrices del Panel Internacional de Expertos de 2008 hicieron las siguientes recomendaciones
para el monitoreo en pacientes con alto riesgo de TLS [ 2 ]:

● No es necesario que todos los pacientes se sometan a terapia de inducción en un entorno de UCI. Sin embargo, los pacientes con
alto riesgo de desarrollar TLS (particularmente aquellos con leucemia / linfoma de Burkitt avanzado ) deben estar en condiciones de
ser transferidos fácilmente a una UCI antes de comenzar la quimioterapia. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis,
manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'Estratificación de riesgo' ).

niños
● Los y adultos con alto riesgo de desarrollar TLS deben someterse a pruebas de parámetros TLS de laboratorio y clínicos
(concentraciones séricas de ácido úrico, fosfato, potasio, creatinina, calcio y LDH, así como entrada de líquidos y salida de orina) de
cuatro a seis horas. después del inicio de la quimioterapia y cada cuatro u ocho horas a partir de entonces [ 2 ].

Para todos los pacientes que reciben rasburicasa (por lo tanto, se considera que tienen un alto riesgo de TLS), el ácido úrico sérico
se debe reevaluar cuatro horas después de la administración de la primera dosis, y cada 6 a 12 horas (dependiendo del riesgo y el
grado de lisis tumoral) a partir de entonces hasta la normalización de los niveles séricos de LDH y ácido úrico. Como se señaló
anteriormente, las muestras de sangre para el ácido úrico en pacientes tratados con rasburicasa se deben recolectar en un tubo
preenfriado, colocar inmediatamente en hielo, y el ensayo debe completarse dentro de las cuatro horas, si es posible (consulte
'Contraindicaciones y restricciones' más arriba). [ 42 ]

Los adultos con riesgo intermedio de TLS deben ser monitoreados durante al menos 24 horas después de completar la
quimioterapia. Para los regímenes multiagente, el monitoreo debe mantenerse durante 24 horas después de la administración del
agente final del primer ciclo de terapia. Si la rasburicasa no se usa inicialmente, los electrolitos séricos deben medirse ocho horas
después de la quimioterapia, y el paciente puede requerir una hospitalización de una noche. Si no se ha producido TLS dentro de las
72 horas de la quimioterapia multiagente, la probabilidad de TLS es muy baja.

Otros sugieren un enfoque algorítmico para el monitoreo y la gestión basado en el riesgo estimado o la presencia de TLS ( algoritmo 1 ) [
50 ].

Hay pautas específicas disponibles en los EE. UU. Que prescriben información para la hidratación y el control químico de la sangre para
pacientes que reciben venetoclax para CLL de acuerdo con el riesgo de TLS.

TRATAMIENTO DEL TLS ESTABLECIDO

A pesar de las medidas preventivas apropiadas, aproximadamente del 3 al 5 por ciento de los pacientes desarrollan evidencia de
laboratorio y / o clínica de TLS, a pesar del uso profiláctico de rasburicasa . Además, el TLS puede ocurrir espontáneamente antes del
inicio de la quimioterapia, principalmente en pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) o leucemia aguda. (Ver "Síndrome de lisis tumoral:
definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'TLS espontáneo' ).

Los pacientes que presentan o desarrollan TLS durante la terapia deben recibir cuidados intensivos de apoyo con monitoreo cardíaco
continuo y medición de electrolitos, creatinina y ácido úrico cada cuatro a seis horas [ 50 ]. El manejo efectivo de estos casos implica la
combinación del tratamiento de anormalidades electrolíticas específicas, el uso de rasburicasa a 0.2 mg / kg (si no se administró
inicialmente) con dosis repetidas según sea necesario, intentando lavar los cristales obstructivos de ácido úrico con líquidos con o sin un
diurético de asa, y el uso apropiado de la terapia de reemplazo renal. La consulta temprana con un experto en medicina renal es
aconsejable. (Ver 'Indicaciones para la terapia de reemplazo renal' a continuación).

Anomalías electrolíticas : el Panel Internacional de Expertos de 2008 proporcionó pautas generales para el tratamiento de las
anomalías electrolíticas asociadas con TLS [ 2 ]. Estas pautas son válidas para niños, pero se necesita alguna modificación en adultos
(por ejemplo, los adultos con hipercalemia que tienen cambios en el electrocardiograma [EKG] relacionados con hipocalcemia
generalmente reciben 1000 mg de gluconato de calcio en lugar de 100 a 200 mg / kg, una dosis típica régimen para niños). Las pautas
modificadas para adultos y niños se detallan en la tabla ( tabla 4 ). Brevemente:

● La hipercalemia es el componente más peligroso de TLS porque puede causar muerte súbita debido a arritmias cardíacas. Los
pacientes deben limitar la ingesta de potasio y fosfato durante el período de riesgo de TLS. Además, se recomienda la medición
 frecuente de potasio sérico (cada cuatro a seis horas [ 50 ]), la monitorización cardíaca continua y la administración de agentes
reductores de potasio por vía oral (p. Ej., Patirómero o sulfonato de poliestireno sódico ) en pacientes con TLS y riñón agudo lesión.
La glucosa más insulina o los agonistas beta pueden usarse como medidas de temporización, y el gluconato de calcio puede usarse
para reducir el riesgo de arritmia cardíaca. Si es necesario, la hemodiálisis y la hemofiltración eliminan eficazmente el potasio.
(Ver"Tratamiento y prevención de la hipercalemia en adultos" e "Indicaciones para la terapia de reemplazo renal" a continuación).

● La hipocalcemia sintomática debe tratarse con calcio a las dosis más bajas necesarias para aliviar los síntomas. Para evitar la
precipitación de fosfato de calcio, la mayoría de los pacientes sintomáticos con hipocalcemia aguda con hiperfosfatemia debido a
TLS (particularmente si el producto de fosfato de calcio es> 60 mg 2 por dL 2 [ 50 ]) no deben ser tratados con calcio hasta que se
corrija la hiperfosfatemia. En la mayoría de las situaciones, los médicos deben usar otros aglutinantes de fosfato oral, a pesar de que
no hay buenos estudios que demuestren su eficacia [ 51].] Sin embargo, los pacientes con síntomas graves de hipocalcemia (p. Ej.,
Tetania o arritmia cardíaca) deben considerarse para el reemplazo de calcio, independientemente del nivel de fosfato. Los pacientes
asintomáticos con hipocalcemia no requieren tratamiento.

● A pesar del tratamiento con un agente hipouricemic, la hiperfosfatemia sigue siendo un problema importante en TLS y puede causar
daño renal agudo. Las estrategias dirigidas a reducir los niveles de fosfato en suero (hidratación agresiva y terapia de aglutinante de
fosfato) deben usarse junto con el control del ácido úrico en pacientes que han establecido TLS o que tienen un alto riesgo de
desarrollar TLS. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo",
sección sobre 'Hiperfosfatemia' ).

Las cuestiones específicas relacionadas con el tratamiento de la hipercalemia, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia en adultos se analizan
en detalle por separado. (Ver "Tratamiento y prevención de la hipercalemia en adultos" y "Resumen de las causas y el tratamiento de la
hiperfosfatemia" y "Tratamiento de la hipocalcemia" ).

Indicaciones para la terapia de reemplazo renal : a pesar de la atención óptima, en algunos pacientes se desarrolla una lesión renal
aguda grave que requiere terapia de reemplazo renal. La necesidad de diálisis durante la terapia de inducción para neoplasias
hematológicas de alto riesgo ha disminuido sustancialmente desde la introducción de la rasburicasa . En una serie retrospectiva, por
ejemplo, solo 2 de 57 niños sometidos a terapia de inducción para el linfoma de Burkitt o la leucemia linfoblástica aguda (LLA) B que
recibieron terapia profiláctica con urato oxidasa requirieron diálisis durante la terapia de inducción, y ninguno murió por lesión renal aguda
u otro metabolismo complicaciones [ 52] Esto se compara favorablemente con un informe de 1996 del Grupo de Oncología Pediátrica de
los Estados Unidos, en el que el 21 por ciento de los niños con linfoma de Burkitt avanzado tratados con alopurinol , hidratación y
alcalinización urinaria requirieron hemodiálisis durante la quimioterapia de inducción, y el 5 por ciento murió después de una complicación
metabólica / renal [ 53 ]

En los países donde la rasburicasa está disponible, la hiperuricemia rara vez es una indicación de diálisis después de la terapia de
inducción para una neoplasia maligna hematológica [ 17,20 ]. Sin embargo, a pesar del uso de rasburicasa, aproximadamente el 1.5 por
ciento de los niños y el 5 por ciento de los adultos requieren diálisis durante la terapia de inducción [ 20 ].

Indications for renal replacement therapy are similar to those in patients with other causes of acute kidney injury, although somewhat lower
thresholds are used for patients with TLS because of potentially rapid potassium release and accumulation, particularly if urine output is
low. (See "Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury in adults: Indications, timing, and dialysis dose" and "Pediatric acute
kidney injury: Indications, timing, and choice of modality for renal replacement therapy (RRT)".)

Among the indications for renal replacement therapy in patients with TLS are [2,50,54]:

● Severe oliguria or anuria

● Intractable fluid overload
● Persistent hyperkalemia
● Hyperphosphatemia-induced symptomatic hypocalcemia
● A calcium-phosphate product ≥70 mg2/dL2

The prognosis for complete recovery of renal function is excellent if dialysis is initiated early to rapidly reduce serum uric acid and
phosphate concentrations. Oliguria due to acute uric acid nephropathy responds quickly to hemodialysis with initiation of a diuresis usually
occurring as the serum uric acid concentration falls below 10 mg/dL (595 micromol/L) [55]. Hemodialysis is efficient in removing uric acid;
the clearance is approximately 70 to 100 mL/min, and serum uric acid levels fall by approximately 50 percent with each six-hour treatment
[55]. Peritoneal dialysis is much less efficient with uric acid clearances below 10 mL/min.

Depending upon the dialyzer and blood flow, phosphate clearance usually ranges from 60 to 100 mL/min with hemodialysis. The
phosphate burden in these patients can vary from 2 to 7 grams per day; as a result, it is frequently necessary to perform hemodialysis at
12 to 24-hour intervals.

Las terapias de reemplazo renal continuo, como la hemofiltración venovenosa continua (CVVH) y la hemodiálisis venovenosa continua
(CVVHD) pueden tolerarse mejor y también son eficaces en casos de lesión renal aguda por TLS [ 56-59 ]. El aclaramiento de fósforo con
hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD), por ejemplo, puede alcanzar 40 ml / min a un flujo de dializado de cuatro litros por hora [
57 ]. Esto puede conducir a la eliminación de hasta 10 gramos de fósforo por día sin la hiperfosfatemia de rebote que a menudo se
observa después de la hemodiálisis intermitente. (Ver "Terapia de reemplazo renal continuo en la lesión renal aguda" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan
por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: síndrome de lisis tumoral" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El síndrome de lisis tumoral (TLS) es una emergencia oncológica causada por la lisis masiva de células tumorales y la liberación de
grandes cantidades de potasio, fosfato y ácido úrico en la circulación sistémica. La deposición de cristales de ácido úrico y / o fosfato
de calcio en los túbulos renales puede provocar una lesión renal aguda, lo que resulta en oliguria o anuria. (Ver "Síndrome de lisis
tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'Patogenia' ).

● TLS se observa con mayor frecuencia en pacientes con linfomas agresivos y altamente agresivos (particularmente el subtipo Burkitt)
y leucemia linfoblástica aguda (LLA) después del inicio de la terapia citotóxica, aunque también puede ocurrir espontáneamente y / o
en otros tipos de tumores con un alto tasa de proliferación, gran carga tumoral o alta sensibilidad a la terapia citotóxica. (Ver
"Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo", sección sobre 'Etiología
y factores de riesgo' ).

● Los factores relacionados con el tumor y los relacionados con el paciente pueden usarse para estimar el riesgo de TLS en pacientes
individuales ( tabla 3 ). (Ver "Síndrome de lisis tumoral: definición, patogénesis, manifestaciones clínicas, etiología y factores de
riesgo", sección sobre 'Estratificación de riesgo' ).

● El mejor tratamiento es la prevención. Nuestras recomendaciones para la prevención y el tratamiento se basan en un riesgo
estimado específico de enfermedad de TLS ( tabla 3 ) y siguen las de un panel de expertos en prevención y tratamiento de TLS [ 60
]. En la figura se presenta un enfoque algorítmico simplificado para la estratificación del riesgo y la gestión de TLS ( algoritmo 1 ) [ 50
].

Profilaxis

Hidratación y alcalinización urinaria.

● Para todos los pacientes con riesgo alto o intermedio de TLS, recomendamos una hidratación de líquidos agresiva (2 a 3 L / m 2 al
día) para lograr una producción de orina de al menos 80 a 100 ml / m 2 por hora ( Grado 1A ). Si no hay evidencia de uropatía
obstructiva aguda y / o hipovolemia, se puede usar un diurético de asa para mantener la producción de orina, si es necesario. (Ver
'Hidratación IV' más arriba).

● No hay evidencia de que la alcalinización urinaria sea beneficiosa, y existen daños potenciales, especialmente cuando los niveles de
fosfato están elevados. Recomendamos que la administración IV de bicarbonato de sodio no se use en ausencia de acidosis
metabólica ( Grado 1B ). No hay indicación de alcalinización urinaria en pacientes tratados con rasburicasa . (Ver 'Alcalinización
urinaria' más arriba).
 Agentes hipouricémico - agentes hipouricémico incluyen alopurinol , rasburicasa , y febuxostat . La rasburicasa generalmente no
debe administrarse a personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) debido al riesgo de hemólisis severa, y
todos los pacientes con posible deficiencia de G6PD deben someterse a pruebas de actividad de G6PD, especialmente hombres,
individuos de África, el Mediterráneo, o ascendencia del sudeste asiático, y personas con antecedentes de reacción hemolítica a un
medicamento. Si se necesita la administración de rasburicasa en una situación emergente y los resultados de las pruebas de G6PD no
están disponibles, se puede administrar rasburicasa en una dosis baja única (p. Ej., 0.02 a 0.05 mg / kgy no más de 3 mg), y la
hemodiálisis debe estar fácilmente disponible en caso de hemólisis significativa. Solo debe administrarse una segunda dosis si no hay
evidencia de hemólisis o metahemoglobinemia. En raras ocasiones, un individuo con deficiencia leve de G6PD (p. Ej., Actividad del 50 al
60 por ciento de lo normal) puede ser tratado con rasburicasa si el riesgo de TLS es alto y no hay alternativas a la rasburicasa
disponibles. (Ver 'Agentes hipouricemiantes' arriba y 'Contraindicaciones y restricciones' arriba y "Diagnóstico y manejo de la deficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)" .)

● Alto riesgo : para el tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes pediátricos y adultos con alto riesgo de TLS ( tabla 3 ),
especialmente aquellos con insuficiencia renal o cardíaca, recomendamos rasburicasa en lugar de alopurinol ( Grado 1B ). (Ver
'Rasburicase' más arriba).

Recomendamos una dosis única de rasburicasa (0.2 mg / kg, redondeada al tamaño del vial más cercano) en lugar de la terapia de
varios días ( Grado 1B ). Sin embargo, si se usa la terapia de dosis única, los niveles de ácido úrico se deben monitorear de cerca y
se deben administrar dosis adicionales de rasburicasa cuando el nivel de ácido úrico en suero permanezca alto o se repita la
hiperuricemia. El tratamiento con alopurinol también puede iniciarse una vez que el ácido úrico sérico se reduce a niveles
adecuadamente bajos o normales. Las muestras de sangre para el ácido úrico deben recogerse en un tubo preenfriado, colocarse
inmediatamente en hielo, y el ensayo debe completarse dentro de las cuatro horas, si es posible. (Ver 'Dosificación y administración'
más arriba).

● Riesgo intermedio : para el tratamiento inicial de pacientes adultos y pediátricos con riesgo intermedio de TLS ( tabla 3 ), sugerimos
alopurinol en lugar de rasburicasa siempre que los niveles de ácido úrico antes del tratamiento no estén elevados (es decir, <8
mg / dL [476 micromol / L]) ( Grado 2B ). Sin embargo, la administración de una dosis única de rasburicasa (0,15 mg / kg,
redondeada al tamaño del vial más cercano) es una alternativa razonable en este contexto [ 29 ]. (Ver 'Alopurinol' más arriba).

Sugerimos no usar febuxostat como alternativa al alopurinol para prevenir el TLS en pacientes con riesgo intermedio a alto de TLS (
Grado 2B ). El febuxostat se puede usar juiciosamente en pacientes con hiperuricemia que no pueden tolerar alopurinol en un
entorno en el que la rasburicasa no está disponible o está contraindicada. (Ver 'Febuxostat' más arriba).

Recomendamos rasburicasa en lugar de alopurinol si los niveles de ácido úrico previos al tratamiento son ≥8 mg / dL (476
micromol / L) ( Grado 1B ). (Ver 'Gestión de TLS establecidos' a continuación).

Si se usa rasburicasa , recomendamos una dosis única (0.15 mg / kg, 3 o 6 mg dependiendo del peso corporal) en lugar de una
terapia de varios días ( Grado 1B ). Sin embargo, si se usa una terapia de dosis única, los niveles de ácido úrico se deben
monitorear de cerca y se deben administrar dosis adicionales de rasburicasa cuando se repita la hiperuricemia. Las muestras de
sangre para el ácido úrico deben recogerse en un tubo preenfriado, colocarse inmediatamente en hielo, y el ensayo debe
completarse dentro de las cuatro horas, si es posible. (Ver 'Dosificación y administración' más arriba).

● Bajo riesgo : para los pacientes con bajo riesgo de TLS ( tabla 3 ), sugerimos un enfoque de observación y espera con hidratación y
monitoreo cercano en lugar de alopurinol o rasburicasa profilácticos ( Grado 2C ).

Monitoreo postratamiento

● Los pacientes con alto riesgo de TLS deben recibir cuidados intensivos de apoyo con monitoreo cardíaco continuo, monitoreo
cercano de la producción de orina y el equilibrio de líquidos, y mediciones seriales frecuentes de electrolitos, creatinina y ácido úrico.
(Ver 'Pautas de monitoreo' más arriba).

Para niños y adultos con riesgo intermedio o alto de desarrollar TLS, la medición de los niveles séricos de ácido úrico, fosfato,
potasio, creatinina, calcio y lactato deshidrogenasa (LDH) debe evaluarse cuatro a seis horas después de la administración inicial de
quimioterapia, y cada 6 a 12 horas a partir de entonces [ 2,50 ]. La evidencia de TLS o un nivel creciente de ácido úrico debe
provocar una intervención terapéutica inmediata. (Ver 'Tratamiento del TLS establecido' más arriba).
 Para todos los pacientes que reciben rasburicasa , las muestras de sangre para ácido úrico deben recogerse en un tubo previamente
enfriado, colocarse inmediatamente en hielo, y el ensayo debe completarse dentro de cuatro horas, si es posible. (Ver
'Contraindicaciones y restricciones' más arriba).

● Para pacientes adultos con riesgo intermedio que no reciben rasburicasa , los niveles de electrolitos deben determinarse ocho horas
después de la quimioterapia y monitorearse durante al menos 24 horas después de completar el primer ciclo de quimioterapia (24
horas después de la administración del agente final para regímenes multiagente). (Ver 'Pautas de monitoreo' más arriba).

Gestión de TLS establecidos

● Los pacientes que presentan o desarrollan TLS durante la terapia deben recibir cuidados intensivos de enfermería con monitoreo
cardíaco continuo y medición de electrolitos, creatinina y ácido úrico cada cuatro a seis horas. El manejo efectivo implica la
combinación del tratamiento de anormalidades electrolíticas específicas ( tabla 4 ) y / o daño renal agudo, el uso de rasburicasa (si
no se administró inicialmente), intentando lavar los cristales obstructivos de ácido úrico con diuréticos de asa y fluidos intravenosos. ,
y el uso apropiado de la terapia de reemplazo renal. (Ver 'Tratamiento del TLS establecido' más arriba).

indicaciones
● Las para la terapia de reemplazo renal incluyen (ver "Indicaciones para la terapia de reemplazo renal" más arriba):

• oliguria severa o anuria

• hipercalemia persistente
• Hipocalcemia sintomática inducida por hiperfosfatemia.
• Un producto de fosfato de calcio ≥70 mg 2 / dL 2

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Tema 17050 Versión 31.0

GRÁFICOS

Definición de Cairo-Bishop del síndrome de lisis tumoral de laboratorio

Elemento Valor Cambiar desde la línea de base

Ácido úrico ≥476 micromol / L (8 mg / dL) Aumento del 25%

Potasio ≥6.0 mmol / L (o 6 mEq / L) Aumento del 25%

Fósforo ≥2.1 mmol / L (6.5 mg / dL) para niños o Aumento del 25%
≥1.45 mmol / L (4.5 mg / dL) para adultos

Calcio ≤1.75 mmol / L (7 mg / dL) Disminución del 25%

NOTA: Dos o más cambios de laboratorio dentro de los tres días anteriores o siete días después de la terapia citotóxica.

Reproducido con permiso de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Pautas para el tratamiento del síndrome de lisis tumoral en niños y adultos: una revisión basada en
evidencia. J Clin Oncol 2008; 26: 2767. Copyright © 2008 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Todos los derechos reservados.

Graphic 59424 Versión 3.0

Definición del síndrome de lisis tumoral clínica Cairo-Bishop * y clasificación

Grado
Complicación
00 1 2 3 44 55
¶Δ
Creatinina ≤1.5 x 1.5 x ULN > 1.5-3.0 x ULN > 3.0-6.0 x ULN > 6.0 x ULN Muerte
ULN

Arritmia cardíaca Ninguna Intervención Intervención médica no urgente Sintomático y controlado de Pone en peligro la vida (p. Ej., Muerte
¶
no indicada indicada forma incompleta médicamente o Arritmia asociada con
controlado con dispositivo (p. Ej., insuficiencia cardíaca,
Desfibrilador) hipotensión, síncope, shock)
¶
Ataque Ninguna - Una convulsión breve y generalizada; Ataque en el que se altera la Convulsiones de cualquier tipo Muerte
convulsiones bien controladas por conciencia; trastorno convulsivo que son prolongadas,
anticonvulsivos o convulsiones motoras mal controlado; con ataques repetitivas o difíciles de
focales poco frecuentes que no generalizados a pesar de la controlar (p. Ej., Estado
interfieren con la ADL intervención médica epiléptico, epilepsia intratable)

ULN: límite superior de la normalidad; HF: insuficiencia cardíaca; ADL: actividades de la vida diaria.
* El síndrome de lisis tumoral clínica se define como el síndrome de lisis tumoral de laboratorio más al menos una complicación clínica.
¶ No directa o probablemente atribuible al agente terapéutico.
Δ Si no se especifica un ULN institucional, la creatinina ULN por edad / sexo se puede definir de la siguiente manera:> 1 a <12 años de edad, tanto hombres como mujeres,
61,6 mmol / L; ≥12 a <16 años, tanto hombres como mujeres, 88 mmol / L; ≥16 años, mujeres 105.6 mmol / L, hombres 114.4 mmol / L.

Reproducido con permiso de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Pautas para el tratamiento del síndrome de lisis tumoral en niños y adultos: una revisión basada en
evidencia. J Clin Oncol 2008; 26: 2767. Copyright © 2008 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Todos los derechos reservados.

Graphic 72208 Versión 3.0

Recomendaciones de profilaxis del síndrome de lisis tumoral (TLS) basadas en el riesgo de TLS

Enfermedad de bajo riesgo (LRD) Enfermedad de riesgo intermedio (IRD) Enfermedad de alto riesgo (HRD)

Tumores más sólidos Tumores sólidos poco sensibles y altamente sensibles N/A
a la quimioterapia (p. Ej., Neuroblastoma, tumor de
células germinales, cáncer de pulmón de células
pequeñas) con enfermedad voluminosa o en estadio
avanzado

MM Leucemia de células plasmáticas N/A

CML N/A N/A

NHL indolente N/A N/A

HL N/A N/A
9
CLL y WBC <50 x 10 / L tratados solo con agentes CLL tratada con fludarabina, rituximab o lenalidomida, CLL tratada con venetoclax y ganglios linfáticos ≥10
alquilantes o venetoclax y ganglios linfáticos ≥5 cm o recuento cm, o ganglios linfáticos ≥5 cm y recuento absoluto
absoluto de linfocitos ≥25 x 10
9 / L, y / o aquellos de linfocitos ≥25 x 10
9 / L y ácido úrico basal
9
con leucocitos altos ≥50 x 10 /L elevado.
9 9 9
AML y WBC <25 x 10 / L y LDH <2 x ULN AML con WBC 25 a 100 x 10 /L AML y WBC ≥100 x 10 /L
9
AML y WBC <25 x 10 / L y LDH ≥2 x ULN

NHL y LDH de grado intermedio para adultos dentro Leucemia / linfoma de células T adultas, linfomas Leucemia / linfoma de células T adultas, linfomas
de los límites normales difusos de células B grandes, transformados y de difusos de células B grandes, transformados y de
células del manto con LDH> ULN, no voluminoso células del manto con enfermedad voluminosa y LDH
≥2 x ULN

ALCL adulto ALCL infantil etapa III / IV N/A

N/A NHL de grado intermedio en la infancia en estadio III Linfoma difuso de células B grandes en estadio III / IV
/ IV con LDH <2 x ULN infantil con LDH ≥2 x LSN
9
N/A ALL y WBC <100 x 10 / L y LDH <2 x ULN Leucemia de Burkitt
9
Otros ALL y WBC ≥100 x 10 / L y / o LDH ≥2 x ULN

N/A Linfoma de Burkitt y LDH <2 x ULN Linfoma de Burkitt estadio III / IV y / o LDH ≥2 x ULN

N/A Linfoma linfoblástico en estadio I / II y LDH <2 x ULN Linfoma linfoblástico en estadio III / IV y / o LDH ≥2
x ULN

N/A N/A Enfermedad de riesgo intermedio con disfunción renal

y / o compromiso renal

Enfermedad de riesgo intermedio con ácido úrico,

potasio y / o fosfato> ULN

Recomendaciones de profilaxis

Vigilancia Vigilancia Vigilancia

Hidratación Hidratación Hidratación

± Alopurinol Alopurinol Rasburicasa *

N / A: no aplicable; MM: mieloma múltiple; CML: leucemia mieloide crónica; NHL: linfoma no Hodgkin; HL: linfoma de Hodgkin; CLL: leucemia linfoide crónica; WBC:
recuento de glóbulos blancos; AML: leucemia mieloide aguda; LDH: lactato deshidrogenasa; ULN: límite superior de la normalidad; ALCL: linfoma anaplásico de células
grandes; LLA: leucemia linfoblástica aguda.
* Contraindicado en pacientes con antecedentes consistentes con glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. En estos pacientes, la rasburicasa debe sustituirse con alopurinol.

Cairo MS, Coiffier B, Reiter A. Recomendaciones para la evaluación del riesgo y la profilaxis del síndrome de lisis tumoral (TLS) en adultos y niños con enfermedades
malignas: un consenso del panel de expertos TLS. Br J Haematol 2010; 149: 578. Copyright © 2010. Modificado con permiso de Blackwell Publishing Inc.

Graphic 57607 Versión 13.0

Producción endógena de ácido úrico.

El catabolismo excesivo de la purina da como resultado la producción de

hipoxantina y xantina, que se metabolizan a ácido úrico a través de la acción
enzimática de XO. Esta vía puede bloquearse mediante el uso de alopurinol, un
análogo de hipoxantina que inhibe competitivamente la XO, y el febuxostat, un
derivado de ácido tiazolcarboxílico no purina que inhibe selectivamente la XO.
Después de aproximadamente dos o tres días, el alopurinol y el febuxostat
producen una mayor excreción tanto de hipoxantina, que es más soluble que el
ácido úrico, como de xantina, que es menos soluble que el ácido úrico. El ácido
úrico preformado no se ve alterado por el alopurinol o el febuxostat. La UO,
presente en la mayoría de los mamíferos pero no en los humanos, oxida el ácido
úrico preformado a alantoína, que es 5 a 10 veces más soluble que el ácido
úrico en orina ácida. Cuando se administra UO exógena (uricasa, rasburicasa,
pegloticasa),

XO: xantina oxidasa; UO: urato oxidasa.

* UO normalmente no está presente en humanos.

Graphic 79178 Versión 3.0

Enfoque algorítmico para la evaluación del riesgo del síndrome de lisis tumoral

TLS: síndrome de lisis tumoral; ULN: límite superior de la normalidad; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Modificado de Howard SC, Jones DP, Pui CH. El síndrome de lisis tumoral. N Engl J Med 2011; 364: 1844.

Graphic 63724 Versión 5.0

Manejo de anormalidades electrolíticas en el síndrome de lisis tumoral

Anormalidad Recomendación de la gerencia

Hiperfosfatemia

Moderado, Restrinja la ingesta de fosfato (evite el fosfato intravenoso y oral; limite las fuentes dietéticas)
≥2.1 mmol / L
Ligantes de fosfato:
(6.5 mg / dL)
Acetato de calcio * Adulto: 2 a 3 pestañas (1334 a 2668 mg) con cada comida; o

Carbonato de calcio * Adulto: 1 a 2 gramos con cada comida; Pediátrico: 30 a 40 mg / kg con cada comida; o

Sevelamer ¶ Adulto: 800 a 1600 mg con cada comida; Pediátrico: 40 a 54 mg / kg con cada comida; o

Carbonato de lantano Adulto: 500 a 1000 mg con cada comida Δ ; o

Hidróxido de aluminio Adulto: 300 a 600 mg con cada comida; Pediátrico: 12.5 a 37.5 mg / kg cuatro veces al día con las comidas; (evitar el uso en pacientes
con insuficiencia renal)

Grave Diálisis, CAVH, CVVH, CAVHD o CVVHD

Hipocalcemia, calcio sérico total ≤1.75 mmol / L (7 mg / dL) o calcio ionizado ≤0.8 mmol / L (3.2 mg / dL)

Asintomático Sin terapia

Sintomático Gluconato de calcio administrado lentamente con monitoreo ECG; los pacientes con hipocalcemia aguda e hiperfosfatemia no deben ser tratados
con calcio hasta que se corrija la hiperfosfatemia (a menos que tengan tetania o una arritmia cardíaca por hipocalcemia)
Gluconato de calcio ◊ Adulto: 1 gramo (10 ml de solución al 10 por ciento); Pediátrico: 50 a 100 mg / kg. Infusión IV lenta (máximo 50 a 100 mg por minuto)
en vena grande. Puede repetirse después de 5 a 10 minutos si los síntomas o los cambios en el ECG persisten.

§
Hipercalemia

Moderado y Evite el potasio intravenoso y oral

asintomático,
Monitoreo de ECG y ritmo cardíaco
≥6.0 mmol / L
Sodium polystyrene sulfonate ¥ Adulto: 15 a 30 gramos por vía oral; Pediátrico: 1 gramo / kg por vía oral. Inicio de 1 a 2 horas. Repita cada 4
a 6 horas hasta cuatro veces al día, según sea necesario, según el nivel de K + sérico repetido.

Grave (> 7.0 Igual que el anterior, más:

mmol / L) y / Para estabilizar las membranas cardíacas:
o sintomático
Para pacientes con cambios en el ECG (ensanchamiento del complejo QRS o pérdida de ondas p pero no solo ondas t máximas), administre gluconato de calcio
mediante infusión intravenosa lenta para prevenir arritmias potencialmente mortales:

Gluconato de calcio Adulto: 1 gramo (10 ml de solución al 10 por ciento); Pediátrico: 50 a 100 mg / kg. Infusión IV lenta (máximo 50 a 100 mg por
minuto) en vena grande. Puede repetirse después de 5 a 10 minutos si los cambios en el ECG persisten.

Para cambiar temporalmente el potasio a las células:

Administre insulina IV y dextrosa:

Insulina IV y dextrosa Adulto: insulina regular (10 unidades) IV más 100 ml de una solución de dextrosa al 50 por ciento (D50) IV; Pediátrica: insulina
regular (0.1 unidades / kg) IV, más solución de dextrosa al 25 por ciento (D25) 0.5 gramos / kg (2 ml / kg de D25) IV durante treinta minutos. Puede
repetirse después de treinta a sesenta minutos. Controle la glucosa por punción digital de cerca.

Se puede administrar bicarbonato de sodio para inducir la entrada de potasio en las células si el paciente tiene acidemia. Las soluciones de bicarbonato de sodio
y calcio no deben administrarse a través de la misma línea debido a la incompatibilidad.
Bicarbonato de sodio Adulto: 45 a 50 mEq; Pediátrico: 1 a 2 mEq / kg. Infusión intravenosa lenta durante cinco a diez minutos.

Inhalación de agonista beta 2: albuterol por nebulización o inhalador de dosis medida

Albuterol Adulto: 10 a 20 mg en 4 ml de solución salina nebuilizada durante 20 minutos o 10 a 20 inhalaciones por inhalador de dosis medida durante 10 a
20 minutos; Pediátrico: 0.1 a 0.3 mg / kg por nebulización.

Diálisis

Uremia (disfunción renal)

Manejo de fluidos y electrolitos.

Manejo de ácido úrico y fosfato

Ajustar las dosis de drogas excretadas por vía renal

Diálisis (hemo o peritoneal)

Hemofiltración (CAVH, CVVH, CAVHD o CVVHD)

La dosis pediátrica no debe exceder la dosis habitual en adultos.

IV: intravenoso; CAVH: hemofiltración arterial-venosa continua; CVVH: hemofiltración venovenosa continua; CAVHD: hemodiálisis arterial-venosa continua; CVVHD:
hemodiálisis venovenosa continua; ECG: electrocardiograma.
* Los aglutinantes que contienen calcio generalmente se prefieren en presencia de hipocalcemia; evitar si es hipercalcémico
¶ Carpeta preferida en presencia de hipercalcemia.
Δ Se ha sugerido una dosis pediátrica de carbonato de latán 7 mg / kg con cada comida en base a una experiencia limitada. La información del producto de la FDA de los
Estados Unidos indica que no se recomienda el uso pediátrico
◊ Se puede utilizar gluconato de calcio al 10% (90 mg de calcio elemental / 10 ml) o cloruro de calcio al 10% (270 mg de calcio elemental / 10 ml). El gluconato de calcio
generalmente se prefiere porque es menos probable que cause necrosis tisular si se extravasa. Para obtener información adicional, consulte el tema UpToDate sobre
"Tratamiento de la hipocalcemia".
§ Para obtener información adicional, consulte el tema UpToDate sobre "Tratamiento y prevención de la hipercalemia en adultos".
¥ Los pacientes que reciben poliestireno sulfonato de sodio deben ser monitoreados por el desarrollo de hipocalcemia e hipomagnesemia.

Datos de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Pautas para el tratamiento del síndrome de lisis tumoral en niños y adultos: una revisión basada en evidencia. J Clin Oncol 2008;
26: 2767.

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