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RH-495; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS


Rehabilitación (Madr). 2018;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

CASO CLÍNICO

Rehabilitación tras rotura completa de los músculos


isquiotibiales: a propósito de un caso
M.T. Ortiga-Pifarré a,∗ , L. Mambrona-Girón a , M. Castellano-Del Castillo b y E. Sisteré-Coll c

a
Departamento Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Santa María de Lleida, Lleida, España
b
Equipo de valoración y orientación (EVO) de la discapacidad, Consorci Sanitari de l’Anoia, Vilanova i la Geltrú, Barcelona, España
c
Departamento y Servicio de Rehabilitación, Universitat de Lleida (UdL), Lleida, España

Recibido el 22 de agosto de 2017; aceptado el 11 de diciembre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen Las lesiones de los músculos isquiotibiales ocurren más frecuentemente en activida-
Isquiotibiales; des en las que se combinan la contracción excéntrica y velocidad. Su biomecánica es compleja
Rotura total debido a su condición biarticular que hace que participen en la estabilización de la pelvis,
muscular; rodilla de forma individual y de ambas articulaciones durante la marcha. Su lesión puede ir
Rehabilitación de una simple distensión (que conlleva un buen pronóstico de recuperación a corto plazo) a
una rotura total de la inserción proximal (asociada más frecuentemente a una recuperación
más compleja). Presentamos el caso clínico de una rotura total de la inserción proximal de los
isquiotibiales con recidiva a las dos semanas y realizamos una revisión de la literatura.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Rehabilitation after total rupture of the hamstrings: Apropos of a case


Hamstrings;
Total muscle rupture; Abstract Hamstring injuries occur more frequently in activities combining eccentric contrac-
Rehabilitation tion and speed. The biomechanics of these injuries are complex due to their bi-articular status,
as the hamstrings are involved in the stabilization of the pelvis, knee individually, and both
joints during gait. Hamstring injuries can range from a simple strain (which has a good progno-
sis for recovery in the short term) to total rupture of the proximal insertion (most frequently
associated with more complex recovery). We present the clinical case of a total rupture of
the proximal insertion of the hamstring that relapsed within two weeks and provide a review
of the literature.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: maiteortiga44@gmail.com (M.T. Ortiga-Pifarré).

https://doi.org/10.1016/j.rh.2017.12.001
0048-7120/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Ortiga-Pifarré MT, et al. Rehabilitación tras rotura completa de los músculos isquiotibiales: a
propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2017.12.001
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2 M.T. Ortiga-Pifarré et al.

Introducción se le administró un antiinflamatorio intramuscular y poste-


riormente se le prescribió la medicación vía oral cada 8 h.
La avulsión proximal completa de los isquiotibiales (IT) es Se recomendó marcha en descarga con dos bastones ingleses
una lesión relativamente infrecuente entre la población (BI). Se le dio de baja en actividad laboral y se aconse-
activa. Se produce predominantemente en deportistas jóve- jaron medidas (reposo, hielo, compresión y elevación). En
nes que practican actividades físicas en las que se combinan la primera valoración médica se objetivó un gran hema-
velocidad, contracción excéntrica e impacto como rugby, toma intramuscular en la parte posterior del muslo con unas
esquí acuático, etcétera. . . Esta lesión produce un deterioro dimensiones de 12x8 cm, diagnosticado mediante ecografía.
funcional importante en la biomecánica de la extremidad Clínicamente se observó una posible desinserción de los mús-
inferior afecta. El mecanismo lesional puede producirse de culos semitendinoso y semimembranoso por lo que se solicitó
dos formas. Una, puede ser un gesto abrupto en hiperfle- estudio mediante RM. En el transcurso de los 15 días poste-
xión de la cadera con extensión simultánea de rodilla, donde riores, la paciente sufrió una nueva caída por deslizamiento
se produce una caída hacia delante con el pie fijado en el de la misma extremidad, con diagnóstico de rerrotura de los
suelo. Y por otra parte, debido a una hiperextensión forzada IT que se trató mediante descarga de la extremidad afecta
de cadera junto a una flexión de rodilla (sprint o disparo). durante 2 semanas (deambulación con BI), media de com-
Clínicamente da lugar a un dolor agudo, referido como un presión intermedia para el control del hematoma, aplicación
dolor lacerante, súbito, que precede a una impotencia fun- de crioterapia local y tratamiento antiinflamatorio oral.
cional importante en dicha extremidad. A las 48 h puede Se volvieron a repetir los estudios por la imagen mediante
aparecer un gran hematoma en la parte posterior del muslo, ecografía y RM, confirmándose en la ecografía una desin-
pudiendo ser inter- o intramuscular dependiendo de la gra- serción proximal total de los músculos semimembranoso,
vedad de la lesión. En la exploración física, si solicitamos semitendinoso y porción larga de bíceps femoral, más gran
una flexión activa de rodilla al paciente, se evidencia «el hematoma intramuscular de 15,4 x 3,7 x 3,9 cm y objeti-
signo de la cuerda de arco» o «bowstring sign»1 . Además, en vándose en la RM un descenso por retracción de la masa
la parte proximal, podemos palpar el «gap» o muñón de los muscular de 17,8 cm respecto a isquion, con un diámetro
tendones de los IT afectos a cierta distancia del isquion. transversal 6,8 cm y anteroposterior de 6,7 cm. A nivel de
La rotura completa de la inserción proximal de los tendo- tratamiento farmacológico se le prescribió de nuevo AINE
nes IT está presente en el 0,9% de las lesiones que involucran vía oral cada 8 h. A nivel de tratamiento ortopédico se le
a este grupo muscular. Dentro de estas la menos frecuente recomendó el uso de una media ortopédica de compresión
es la que compromete a los tres tendones (semitendinoso, intermedia durante 10 h al día y el uso de los BI para descarga
semimembranoso y la cabeza larga del bíceps femoral). Cabe total de la extremidad durante 2 semanas. Posteriormente,
destacar que, el riesgo de recidiva de esta lesión es muy apoyo progresivo con dos BI durante 2 semanas más. Al mes
considerable, llegando a poder alcanzar el 70% de los casos, de la segunda lesión dejó de usarlos. Inició el tratamiento
según las series. Los factores de riesgo2 para la lesión de los fisioterápico al mes de la primera lesión. En la exploración
MI son: realizar competición (mayor incidencia que durante física inicial se visualizó un gran hematoma intramuscular
el entrenamiento), disminución de la flexibilidad del cuá- con equimosis. Presentaba un dolor a la movilización activa
driceps (arco de la compliance disminuido), incremento de y pasiva en cadera y rodilla de 9 sobre 10 en escala visual
la edad (aumento en rigidez y aumento de peso), amplia análogica del dolor (EVA). En la medición del balance articu-
zancada, fatiga muscular3 y falta de estiramiento previo al lar mediante goniometría se apreciaba una movilidad activa
deporte. de flexión de cadera de 65◦ , extensión de cadera de 10◦ , una
Estas lesiones, como se refleja en la literatura, son abducción de 15◦ y la flexión de rodilla de 20◦ . El balance
muy proclives a provocar complicaciones4 , entre las cua- muscular (escala Oxford) fue el siguiente: semimembranoso
les encontramos el síndrome compartimental, afección del (2/5), semitendinoso (2/5), bíceps femoral (2/5), glúteo
nervio ciático (ya sea por compresión o fibrosis durante la mayor (1/5), glúteo mediano y menor (4/5), psoas ilíaco y
reparación) o miositis osificante por calcificación ectópica aductores (4/5) cuádriceps (4/5) y abdominales (4/5). En
del hematoma. la exploración de la sensibilidad, la paciente describió una
En la actualidad, revisando la literatura apreciamos una hipoestesia táctil y algésica en la cara posterior e interna del
falta de consenso y estudios de calidad sobre las intervencio- muslo derecho. A nivel lumbopélvico no se apreciaban más
nes terapéuticas a realizar en las lesiones agudas de los IT. lesiones y/o déficits. La exploración vascular de la extre-
Sí podemos afirmar que su diagnóstico es totalmente clínico midad reflejaba una gran colección de líquido vascular con
y la confirmación debería ser mediante ecografía muscular equimosis (fig. 2) y empastamiento de la zona afecta. Se
y/o resonancia magnética (RM) (fig. 1). Una vez confirmada pautó tratamiento fisioterápico a diario durante 20 sesio-
la patología, se determina por un tratamiento conservador nes con la siguiente pauta: magnetoterapia de 30 min, onda
(rehabilitación) o por un tratamiento quirúrgico. corta pulsante en la región IT, alterno con hot pack 20 min,
drenaje linfático manual combinado con presoterapia de la
Caso clínico extremidad afecta y corrientes analgésicas continuas (elec-
troestimulación transcutánea a dosis de 100 Hz) en zona de
Mujer de 50 años sin antecedentes clínicos de interés, que dolor. Tras control por traumatología se le aconsejó conti-
en el contexto de un accidente casual sufrió una compresión nuar tratamiento y se le añadió ejercicios activos-asistidos
de un minuto de duración de la masa muscular isquiotibial suaves y excéntricos de cadera, rodilla y columna lumbar
de la extremidad inferior derecha con resultado de un dolor así como reeducación de la marcha en paralelas. Poste-
intenso e impotencia funcional. En una unidad de urgencias riormente añadimos ejercicios propioceptivos bipodales en

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Rotura completa isquiotibiales 3

Resonancia magnética nuclear musculatura isquiotibial.

Corte transversal

20 cm

Corte longitudinal

Figura 1 Proyecciones de resonancia magnética nuclear de la musculatura isquiotibial del miembro inferior derecho. (A) Corte
frontal de los dos miembros inferiores. (B) Corte transversal de ambas EEII que muestra la ausencia de vientre muscular y edema
intramuscular. (C) Corte sagital y coronal mostrando retracción de los cabos tendinosos.

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articular activo de cadera de 100◦ de flexión y 0◦ de exten-


sión; 40◦ de abducción. La flexión activa de rodilla mejoró
hasta llegar a 90◦ y 0◦ la extensión (fig. 3). La marcha era
normal sin ayudas, subía y bajaba escaleras con normali-
dad, pudiendo realizar todas las actividades de la vida diaria
con un dolor de 2 sobre 10 en escala EVA. En la última
visita con el médico rehabilitador se le solicitó una nueva
RM para valorar el alcance de la lesión final y se concluyó
que la paciente sufrió un traumatismo de alto grado de los
tendones IT, con semiología de previa tendinosis avanzada,
extensa fibrosis en su trayecto proximal y retracción muy
importante de su unión miotendinosa. Aparición de atro-
fia grasa en curso y restos de edema intramuscular en los
tres vientres musculares, sugiriendo todo ello una probable
desinserción completa.

Discusión

Las lesiones de los IT son relativamente frecuentes entre los


jóvenes deportistas, que practican modalidades que impli-
can velocidad e impacto. Sin embargo, la rotura completa
solo representa un 0,9% del total de lesiones musculares de
la región posterior del muslo.
El caso presentado es atípico tanto por la edad, como por
ausencia de práctica deportiva, la recidiva de la lesión y la
complejidad de la misma.
Figura 2 Evolución del hematoma inicial tras primer desgarro Tras una extensa revisión bibliográfica se observa que la
muscular. cirugía es la terapia de elección inicial6 , aunque algunos
autores describen una correcta evolución con el tratamiento
extensión de cadera y flexión de rodilla (sentadillas). A los conservador. Parecen criterios electivos de corrección qui-
cuatro meses de la lesión sigue con déficit en MI con fle- rúrgica la existencia de una avulsión ósea con fragmento
xión de rodilla activa de 90◦ y pasiva completa. Realizaba desplazado de más de 2 cm, la rotura completa aguda
marcha sin ayudas pero con ligero desequilibrio por miedo (entendiendo por aguda menos de 4 semanas de evolución)
a caer. Se le recomendó también realizar tratamiento fisio- y la retracción del tendón menor a 6 cm. Puede realizarse
terápico acuático. Es decir, aprovechar los beneficios del la técnica de reintegración transósea de los tres tendones
agua salina en piscina climatizada, a temperatura de 30◦ - mediante anclajes metálicos e hilo no absorbible o reabsor-
31◦ C para reeducar la marcha en el medio acuático, realizar bibles.
estiramientos excéntricos-concéntricos, y potenciación glo- En este caso por la edad, sexo, no ser deportista y tra-
bal de las extremidades inferiores. Acudió dos veces en tarse de una recidiva con desinserción lejana se optó por un
semana en piscina pequeña (1 metro de profundidad), alter- tratamiento conservador. Según el metanálisis7 de Pas et al.
nando pauta de fisioterapia los otros tres días en gimnasio. (compara la rehabilitación versus la inyección de plasma
Añadimos también la colocación de vendaje neuromuscular rico en proteína), se observa una mayor eficacia del trata-
(kinesiotape) para la activación de la musculatura, durante miento rehabilitador con ejercicios que con el tratamiento
el fin de semana. Para estabilizar la pelvis se incluyó en el de plasma rico en proteína. Es decir, el paciente reduce los
programa de rehabilitación el fortalecimiento de la muscu- tiempos para volver al entrenamiento, aunque no encontra-
latura abdominal, mediante trabajo CORE, es decir trabajar ron diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de
en isométrico zona abdominal y lumbar siendo un ejerci- recidivas. Si cabe destacar la falta de criterios y unanimidad
cio ni en excéntrico ni concéntrico total. Así logramos una en los valores de reincorporación a la práctica deportiva.
plataforma pélvica estable, que suplirá el déficit de los MI5 . Una vez descartada la opción quirúrgica, la rehabilitación
Al presentar buena evolución iniciamos ejercicios de con- precoz es la mejor opción.
tracción concéntrica-excéntrica, primero de forma activa
libre, y en una semana con carga 0,5 kg, que toleró muy Conflicto de intereses
bien la paciente. Añadimos también propioceptivos bipoda-
les para luego realizarlos unipodales, con el plato de Böhler, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
con la extremidad afecta. A los cinco meses de la lesión
comenzó el programa de fortalecimiento general de ambas
extremidades inferiores mediante ejercicios con peso de Agradecimientos
1 kg en excéntrico y concéntrico junto a trabajo de estira-
miento activo de toda la cadena posterior en la espaldera, A mi familia, José María, Alba y Anna.
propioceptivos bipodales y continuación del trabajo CORE. A Teresa Viles Montserrat, Josep Benito Martínez por su
Al final del tratamiento la paciente presentaba un balance colaboración en la recogida de datos.

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Rotura completa isquiotibiales 5

BALANCE
ARTICULAR
ACTIVO ABDUCCIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN
FLEXIÓN EXTENSIÓN
CADERA (decúbito INTERNA EXTERNA MARCHA
(decúbito supino) (decúbito prono)
DERECHA supino) (decúbito (decúbito
--------- prono) prono)
FECHA
3/11/16
17/11/16
1/12/16
15/12/16
2/1/17
1/2/17
1/3/17
31/3/17
BALANCE
SEMIMEMBRANOSO SEMITENDINOSO GLÚTEO
MUSCULAR PSOAS CUÁDRICEPS BÍCEPS ABDOMINAL
Flexión Flexión de Flexión Flexión FEMORAL
FECHA Mayor Menor
de cadera rodilla de cadera de rodilla
15/10/16 2 3 2 3 4 4 2 4 1 1
3/11/16 3 3 3 3 4 5 3 4 2 2
17/11/16 3 3 3 3 4 5 3 4 2 2
1/12/16 2 3 2 3 4 5 3 4 2 2
15/12/16 2 4 2 4 4 5 2 4 2 2
2/1/17 2 4 2 4 4 5 2 4 2 2
1/2/17 2 4 2 4 4 5 2 4 2 2
1/3/17 2 4 2 4 4 5 2 4 2 2
31/3/17 2 4 2 4 4 5 2 4 2 2

Figura 3 Tabla de valoración y evolución del balance articular y balance muscular. El balance articular se determinó en grados
mediante goniometría. El balance muscular se determinó mediante la escala Oxford (0-5), siendo 0 no movilidad y 5 máxima fuerza
muscular. BI: bastón inglés; no: nada, sin ayuda.

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propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2017.12.001

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