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EDUCAÇÃO MÉDICA

Ginecologia e
Obstetrícia
LIVRO 01

Diagnóstico de gravidez, fsiologia,


modifcações no organismo materno,
pré-natal, hiperemese gravídica. DHEG,
diabetes gestacional, depressão-psicose
pós-parto, tireoidopatia na gestação.

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EDUCAÇÃO MÉDICA

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Autor: Cleiton Mendes Lopes


Texto: Bianca Beatriz de Oliveira
Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero
Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira

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SUMÁRIO
Diagnóstico da gravidez.............................................................................................. 06
Introdução ............................................................................................................. 06
Métodos diagnósticos........................................................................................ 06
Outros meios diagnósticos ............................................................................... 07
Pré Natal ......................................................................................................................... 08
Introdução ............................................................................................................. 08
Principais objetivos ............................................................................................. 08
Vantagens do pré-natal ...................................................................................... 09
Calendário............................................................................................................. 10
Consultas .............................................................................................................. 10
História clínica...................................................................................................... 10
Hábitos..................................................................................................................... 11
Calendário de vacinas........................................................................................ 11
Esquema vacinal de gestante........................................................................... 12
Solicitar exames................................................................................................... 12
Exame físico.......................................................................................................... 12
Condutas gerais ................................................................................................. 13
Ultrassonografia obstétrica ............................................................................... 14
Consultas subsequentes ................................................................................... 14
Hiperêmese gravídica......................................................................................... 15
Fatores relacionados .......................................................................................... 15
Tratamento ............................................................................................................ 15
Modificações Anatômicas ......................................................................................... 15
Útero....................................................................................................................... 16
Vulva e vagina....................................................................................................... 16
Mamas.................................................................................................................... 16
Modificações sistêmicas.................................................................................... 16
Sistema osteoarticular........................................................................................ 16
Sistema digestivo...................................................................................................... 16
Sistema circulatório ............................................................................................ 16
Sangue................................................................................................................... 17
Sistema respiratório............................................................................................ 17
Sistema urinário ................................................................................................... 17
Sistema endócrino............................................................................................. 17
Postura e deambulação ..................................................................................... 18
Pele......................................................................................................................... 18
Metabolismo ......................................................................................................... 18
Carboidratos......................................................................................................... 18
Proteínas............................................................................................................... 18
Lipídios................................................................................................................... 18
Fisiologia da gestação...................................................................................... 18
Estática fetal e relações uterofetais.......................................................................... 20
Relações útero-fetais.......................................................................................... 20
Apresentação cefálica........................................................................................ 20
Apresentação pélvica ......................................................................................... 21
Altura da apresentação ...................................................................................... 21
Insinuação ou encaixamento.................................................................................... 21
Posição .................................................................................................................. 21
Pontos referência maternos .............................................................................. 21
Pontos referência fetal ....................................................................................... 21
A linha de orientação.......................................................................................... 22
Nomenclatura obstétrica.................................................................................... 22
Feto em situação longitudinal........................................................................... 22
Feto na situação transversa .............................................................................. 22
Partograma........................................................................................................................ 23
A progressão do trabalho de parto ................................................................. 23
A fase latente........................................................................................................ 23
A fase ativa............................................................................................................ 23
A condição fetal................................................................................................... 24
A condição materna............................................................................................ 24
Distocias ......................................................................................................................... 25
Trabalho de parto normal (eutócico)............................................................... 25
Período expulsivo (segundo período) ...................................................................... 25
Distocias de fase ativa ....................................................................................... 25
Distócias de período expulsivo ........................................................................ 26
Causas................................................................................................................... 26
Termos correlatos................................................................................................ 26
Fatores favorecedores de distócia........................................................................... 26
Prevenção de distócias...................................................................................... 27
Diagnóstico........................................................................................................... 27
Pelvimetria clínica..................................................................................................... 27
Pelvimetria............................................................................................................. 28
Sofrimento fetal ............................................................................................................. 29
Sofrimento fetal agudo....................................................................................... 29
Etiologia ................................................................................................................... 29
Diagnóstico........................................................................................................... 29
Conduta................................................................................................................. 30
Sofrimento fetal crônico..................................................................................... 30
Pós Datismo................................................................................................................... 31
Conduta................................................................................................................. 31
Rotura prematura de membranas.............................................................................. 33
Conduta aconselhamento sobre morbidade/mortalidade
relacionadas à idade gestacional .................................................................... 34
Cuidados gerais................................................................................................... 35
Avaliação do estado fetal .................................................................................. 35
Trabalho de parto prematuro ................................................................................... 37
Fatores de risco associados a prematuridade ............................................. 37
Prevenção do parto prematuro ........................................................................ 38
Contraindicações ................................................................................................ 39
Síndrome dos ovários policísticos ............................................................................ 41
Tratamento ............................................................................................................ 42
Métodos contraceptivos ..................................................................................................... 43
Características dos métodos..................................................................................... 43
Critérios clínicos de elegibilidade.................................................................... 44
Métodos comportamentais ............................................................................... 45
Métodos de barreira ........................................................................................... 45
Anticoncepção hormonal oral........................................................................... 45
Anticoncepção hormonal injetável................................................................ 46
Dispositivo intra-uterino ..................................................................................... 46
Esterilização.......................................................................................................... 46
Anticoncepção pós-parto e pós-aborto ......................................................... 47
Fisiologia do ciclo menstrual...................................................................................... 48
O ciclo ovárico ..................................................................................................... 48
Fase folicular......................................................................................................... 48
Mecanismo da ovulação .................................................................................... 49
Fase luteínica........................................................................................................ 49
Amenorreia .................................................................................................................... 50
Compartimento I : distúrbios do trato de saída ou
órgão-alvo uterino............................................................................................... 50
Compartimento II: distúrbios ovarianos......................................................... 51
Compartimento III: distúrbios da hipófise anterior...................................... 53
Compartimento IV: distúrbios hipotalâmicos.............................................................. 53
Amenorreia secundária............................................................................................... 53
Síndromes Hipertensivas da Gravidez.................................................................... 55
Hipertensão arterial ......................................................................................... 55
Proteinúria.......................................................................................................... 55
Plaquetopenia ................................................................................................... 55
Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez......................... 56
Conduta nas síndromes hipertensivas da gravidez.................................. 58
Eclâmpsia........................................................................................................... 62
Tratamento da hipertensão aguda ............................................................... 63
Tratamento da hipertensão aguda grave na pré-eclâmpsia ................... 63
Via de parto ....................................................................................................... 63
Seguimento pós-parto .................................................................................... 64
Síndrome HELLP ............................................................................................. 64
Conduta.............................................................................................................. 64
Atencipação do diagnóstico.......................................................................... 64
Avaliação das condições maternais ............................................................ 64
Avaliação das condições fetais .................................................................... 65
Controle da pressão arterial .......................................................................... 65
Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio ............................ 65
Manejo de fluidos eletrólitos.......................................................................... 65
Utilização criteriosa de sangue e hemoderivados .................................... 65
Manejo do trabalho de parto ......................................................................... 65
Tratar a gestante intensivamente no pós-parto......................................... 65
Diabetes ............................................................................................................. 66
Diabetes gestacional....................................................................................... 66
Rastreamento e Diagnóstico ......................................................................... 67
Diabetes pré-gestacional ............................................................................... 67
Manejo do diabetes na gravidez................................................................... 68
Adoçantes.......................................................................................................... 68
Atividade física.................................................................................................. 69
Controle glicêmico........................................................................................... 69
Hipoglicemiantes orais ................................................................................... 70
Insulinoterapia................................................................................................... 70
Controle obstétrico e avaliação fetal ........................................................... 70
Momento e via de parto.................................................................................. 71
Pós-parto............................................................................................................ 72
Tireoidopatias.................................................................................................... 73
Diagnóstico / Tratamento / Segmento........................................................ 74
Hipertireoidismo ............................................................................................... 74
Diagnóstico / Tratamento / Segmento........................................................ 75
Crise tireotóxica................................................................................................ 75
Blues do Pós-Parto, Depressão Pós-Parto e Psicose ........................................ 77
Caracterização das alterações emocionais no puerpério ...................... 79

Questões ....................................................................................................................... 80
Gabarito ......................................................................................................................... 103
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DIAGNÓSTICO
DA GRAVIDEZ

Outro teste realizado é o BHCG – dosagem


INTRODUÇÃO de gonadotrofina coriônica humana, coletado através
de uma amostra sanguínea. Valores acima de

A
suspeita de gravidez na grande maioria das 25mlU/ml já confirmam gestação.
vezes é relatada pelas pacientes como um
atraso menstrual de semanas ou dias e a O HCG está presente na circulação materna
partir deste atraso é que buscamos a confirmação da 8 a 10 dias após a concepção.
gestação.
Outro método utilizado é a ultrassonografia
O diagnóstico baseia-se na história clínica, (USG), que é um exame de imagem que nos permite
exame físico e em testes laboratoriais. a visualização do saco gestacional e do concepto.
Além de ser um método diagnóstico a ultrassonogra-
fia também é um método confirmatório do tempo de
MÉTODOS gestação.
DIAGNÓSTICOS
A partir deste método podemos determinar a
idade gestacional, peso do feto e a vitalidade do
O Primeiro teste e consequentemente o mais
feto.materna 8 a 10 dias após a concepção.
utilizado é o teste imunológico de gravidez (TIG), que -
detecta a presença de HCG na urina que surge a -
partir da 6ª semana após o atraso menstrual.

06
Através de anamnese e exame físico é possí-
vel detectar os sinais de presunção, que são sinto- Sinal de Hunter, que é o aumento pigmenta-
mas referidos pelas pacientes no momento da ção da aréola.
anamnese.

Amenorreia ou atraso menstrual é o mais Cloasma gravídico são manchas na pele


referido pelas pacientes, porém queixas como que surgem na gestante pelo aumento de
náuseas, vômitos, tonturas, sonolência e sialorreia hormônios na circulação materna.
também são sintomas frequentes que fazem parte
dos sinais de presunção.
E o Aumento do volume abdominal.
Modificações anatômicas também podem ser referi-
das:
OUTROS MEIOS
Hiperplasia mamaria outro sintoma bem DIAGNÓSTICOS
frequente relatado na suspeita de gravi-
Batimentos cardiofetais, audível com sonar
dez como aumento do volume das
a partir da 10-12 semanas e com Pinard 18-
mamas.
20 semanas;

Hipersensibilidade dos mamilos.

Hipertrofia dos tubérculos de Montgo-


mery.

07
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

PRÉ-NATAL
Movimentos fetais a partir da 5ª semana; INTRODUÇÃO

Amolecimento da cérvice uterina, com pos- O principal objetivo do pré-natal é acolher a


terior aumento do seu volume; mulher desde início da gestação e assegurar o ade-
quado crescimento e desenvolvimento fetal e contri-
buir para um nascimento seguro.
Paredes vaginais aumentadas, com aumen-
to da vascularização (pode-se observar Uma atenção pré-natal humanizada e qualifi-
pulsação da artéria vaginal nos fundos de cada se dá por meio de condutas acolhedoras, servi-
ço de fácil acesso e ações que integrem todos os
sacos laterais);
níveis de atenção à saúde materna e neonatal.

Depois de feito o diagnóstico de gestação


se dá início ao pré-natal. PRINCIPAIS OBJETIVOS

Preparar a mulher para a maternidade,


trazendo informações educativas sobre o
parto e o cuidado da criança (puericultu-
ra);

Orientar sobre a manutenção do estado


nutricional apropriado;

Orientar sobre o uso de medicações que


possam afetar o feto ou o parto ou medi-
das que possam prejudicar o feto;

Tratar das manifestações físicas próprias


da gravidez;

08
Fazer prevenção, diagnóstico precoce e VANTAGENS DO
tratamento de doenças próprias da gesta- PRÉ-NATAL
ção;

Orientar psicologicamente a gestante Permite identificar doenças que já esta-


para o enfrentamento da maternidade; vam presentes no organismo, porém, evo-
luindo de forma silenciosa, como a hiper-
Orientar e explicar sobre o parto como um tensão arterial, diabetes, doenças do
processo natural e fisiológico que, nor- coração, anemias, sífilis.
malmente, quando bem conduzido, não
precisa de condutas intervencionistas; Detecta problemas fetais, como malfor-
mações. Algumas delas, em fases iniciais,
Respeitar os sentimentos, emoções, permitem o tratamento intrauterino que
necessidades e valores culturais; proporciona ao recém-nascido uma vida
normal;
Ofertar a promoção e manutenção do
bem-estar físico e emocional ao longo do Avalia aspectos relativos à placenta, pos-
processo da gestação, parto e nascimen- sibilitando tratamento adequado. Sua
to. localização inadequada pode provocar
graves hemorragias com sérios riscos ma-
ternos;

Permite identificar precocemente a pré-e-


clâmpsia.

09
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CALENDÁRIO

Segundo a Organização mundial de saúde


(OMS) são necessárias no mínimo seis consultas para
considerar que a gestante fez um bom pré-natal.

Segundo a FEBRASGO deve-se realizar con-


sultas mensais até as 28 semanas, quinzenais até as
36 semanas e semanais até o momento do parto. A
primeira consulta deve ser realizada até 12 semanas.
O objetivo é orientar, acolher e escutar a gestante.

doenças neurológicas e psiquiátricas.


CONSULTAS Todas essas informações devem estar ano-
tadas no prontuário da gestante e no
No ato da primeira consulta deve se cadastrar cartão da gestante.
a gestante assim preenchendo o cartão da gestante e
solicitando o cartão de vacinas e a coleta de exames
de rotina. O cartão da gestante deve conter identifica- Antecedente ginecológicos:
ção completa como nome, idade, endereço e unidade • Ciclos menstruais (ritmo, duração e
de referencia. No segundo passo, Anamnese obstétri-
regularidade);
ca.

• Uso de métodos contraceptivos


HISTÓRIA CLÍNICA (quais e período de uso);

Antecedente familiar: • Doenças sexualmente transmissí-

É muito importante estar informado sobre veis (tratamento realizado e se parceiro

doença que estão presentes na família da também tratado);

gestante, tais como: hipertensão arterial,


diabetes mellitus, doença congênitas, • Sexualidade, início da atividade

gemelaridade, câncer de mama ou colo de sexual, número de parceiros, dispareunia

uterino. ou desconforto no ato sexual e se houve


uso de preservativos (masculino ou femini-
Antecedente pessoais: no).
Se a gestante é portadora de hipertensão
arterial e qual medicamento utiliza, diabete Antecedente obstétricos:
mellitus, doenças renais crônicas, doenças
• Número de gestações (incluindo
da tireoide ou outras endocrinopatias,
abortamentos, gravidez ectópica, mola
hidatiforme);

10
Gestação atual:
• Número de partos e tipo de parto;
• Data da última menstruação – DUM
• Número de abortamento (espontâ- (anotar certeza ou dúvida);
neos, provocados);
• Peso prévio e altura;
• Números de filhos vivos;
• Sinais e sintomas na gestação em
• Idade na primeira gestação; curso;

• Tempo entre cada gestação; • Hábitos alimentares;

• Isomunização RH. • Medicamentos utilizados na gesta-


ção;

• Internação durante a gestação


atual;

HÁBITOS

Tabagismo:
É contraindicado na gestação

Alcoolismo:
É proibido o consumo de bebida alcoólica
pois não está estabelecido se existe uma
quantia segura para consumo de álcool
durante a gestação; o abuso pode levar a
malformações como a síndrome alcoólica
fetal.

CALENDÁRIO DE VACINAS

No terceiro passo é muito importante analisar-


mos a carteira de vacinação da gestante e verificar as
vacinas que faltam ser completadas ou necessitam de
reforço.

11
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ESQUEMA VACINAL DE GESTANTE

INTERVALO VACINA ESQUEMA

DUPLA ADULTO: dT (1) 1ª dose


1ª VISITA
HEPATITE B (2) 1ª dose
DUPLA ADULTO 2ª dose
2ª VISITA:
2 meses após a 1ª visita 2ª dose
HEPATITE B 2
DUPLA ADULTO 3ª dose
3ª VISITA:
6 meses após a 1ª visita 3ª dose
HEPATITE B

Em qualquer fase INFLUENZA (3) Anual


gestação

A cada 10 anos DUPLA ADULTO: dT (1) Reforço

Sorologia para hepatite B (HBsAg);


SOLICITAR EXAMES
Sorologia para toxoplasmose;
Na primeira consulta é fundamental a coleta de
exames para que possamos analisar a saúde da ges-
Colpocitologia de colo para atualizar;
tante.

Protoparasitológico de fezes;
Grupo sanguíneo Rh;
Eletroforese de hemoglobina (quando há
Coombs indireto (caso a gestante seja Rh suspeita clinica de anemia);
negativo);

Hemograma;
EXAME FÍSICO
Glicemia em jejum (repetir com 30 sema-
nas); No 4ª passo, em todas as consultas a rotina
de exame físico será indispensável os seguintes
Vdrl / teste rápido (repetir com 30 sema- procedimentos:
nas);
Avaliação nutricional (peso e cálculo do
Vdrl / teste rápido (repetir com 30 sema- IMC);
nas);
Medida da pressão arterial;
Sorologia Anti HIV com o consentimento da
mulher (repetir com 30 semanas);
Palpação abdominal e percepção dinâmica;
Urina tipo I (parcial de urina) e urocultura
(repetir com 30 semanas); Medida da altura uterina;

12
Movimentos fetais;

Manobra de Leopold e palpação obstétrica


no terceiro trimestre.

Ilustração de método para medir a altura uterina.

Ausculta dos batimentos cardiofetais;

Registro dos movimentos fetais;

Verificação da presença de edema e


sempre verificar as mamas;

Exame especular para avaliar as condições


do colo (quando necessário);

Avaliação da bacia;

Manobras de Leopold demonstrada em suas 4 fases.

CONDUTAS GERAIS

• Orientar a gestante sobre a alimen-


tação e o acompanhamento do ganho de
peso gestacional;

• Incentivar o aleitamento materno


exclusivo até os seis meses;

• Fornecer todas as informações


necessárias e respostas às indagações da
mulher, de seu companheiro e da família;

• Prescrever vitaminas acido fólico


4-5mg dia;

• Sulfato ferroso 40-60 MG dia em


Método de ausculta de batimentos cardiofetais caso que a gestante já tenha o diagnostico
com método de Pinard. de anemia

13
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Avaliar o ganho de peso:


• Gestantes de baixo peso o recomen-
dável é 12,5 a 18 kg ao total;

• Peso adequado 11,5 a 16 kg;

• Sobrepeso 7 a 11,5 kg;

• Obesas 5 a 9 kg.

No terceiro trimestre alguns exames


devem ser solicitados novamente:
ULTRASSONOGRAFIA • Hemograma;
OBSTÉTRICA
• Coombs indireto (para gestante Rh
negativo);
Entre a 11-13 semana é recomendável realizar
a ultrassonografia para avaliar a translucência nucal, • VDRL, HIV, HBsAg;
ducto venoso e osso nasal.
• Glicemia em jejum;
Entre 20-24 semanas ultrassonografia morfo-
lógica para visualizar a anatomia do feto. • Urina tipo I.

34 semanas ultrassonografia obstétrica para


avaliar o crescimento do feto, líquido amniótico e posi-
ção da placenta.

CONSULTAS
SUBSEQUENTES

• Sempre calcular a idade gestacional;

• Realizar anamnese e exame físico;

• Verificar e atualizar o cartão de vaci-


nas;

• Verificar resultados de exames;

• Avaliar as varizes.

14
HIPERÊMESE GRAVÍDICA TRATAMENTO

Caracteriza-se por vômitos contínuos e inten- Hidratação parenteral e administração de


sos que impedem a alimentação da gestante. Esta antieméticos
manifestação ocorre com maior frequência nos
primeiros meses da gestação. ANTIEMÉTICOS ORAIS

Como consequência ocasionando desidrata- AGENTE POSOLOGIA


ção, oligúria, perda de peso e transtornos metabóli-
cos. Metoclopramida até 10 mg 6 em 6 horas

Dimenidrinato até 50 mg 6 em 6 horas


FATORES RELACIONADOS 2

Comprimidos Dose máxima


Ondansentrona
Aspectos emocionais e adaptações hormo- de 4 e 8 mg de 32 mg/dia
nais são apontados como causadores do citado
transtorno.

ANTIEMÉTICOS INJETÁVEIS
Também podem estar associada a
questões como: AGENTE POSOLOGIA

Gestação múltipla, mola hidatiforme, Intervalo mínimo de


pré-eclâmpsia, diabetes e aloimuniza- Metoclopramida
10 mg 6 horas entre as doses;
(1 ampola = 10mg) Atenção com sintomas
ção Rh. extrapiramidais.

50 mg
Dimenidrinato 6 em 6 horas
Há outros fatores que podem acarretar (1 ampola = 1ml)
2
vômitos com a mesma gravidade e que Ondansentrona
Ampolas Dose máxima
devem ser afastados, tais como: : de 4 e 8 mg de 32 mg/dia

Úlcera gástrica, cisto torcido de ovário, Deve-se orientar o uso de bebidas geladas
gravidez ectópica, insuficiênciarenal, para a melhoria dos sintomas, assim como se deve
infecções intestinais. evitar o uso de bebidas com gás e que contenham
cafeína.

Os vômitos tardios da gravidez não


devem ser confundidos com hiperemese graví- MODIFICAÇÃOES
dica. ANATÔMICAS

Apoio psicológico e ações educativas


O corpo da mulher sofre muitas modificações
desde o início da gravidez, bem como reorienta-
em todo o curso da gestação. Estas modificações
ção alimentar são as melhores maneiras de
ocorrem de maneira que o feto vai crescendo e varian-
evitar os casos mais complicados.
do de tamanho e são necessárias para que o corpo
materno se adapte ao crescimento uterino.

15
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ÚTERO MAMAS

Por estímulo hormonal o leva a hipertrofia e Ocorre um aumento mamário, as veias super-
hiperplasia celular, alterando peso e volume uterino, ao ficiais ficam mais dilatadas e visíveis sob a pele (rede
final da gestação o útero pesa cerca de 1 kg e tem a venosa de Haller), os tubérculos de Montgomery
capacidade de 4 a 5 litros. ficam hipertrofiados e há uma hiperpigmentação da
aréola, podendo surgir uma aréola secundária (sinal
Consistência: de Hunter).

Ocorre um amolecimento de todo o órgão,


primeiro na região do istmo (sinal de Hegar) MODIFICAÇÕES
e colo do útero (sinal de Goodell).
SISTÊMICAS
Forma:
Até 20 semanas o útero adquire uma forma
esférica e progride para uma forma globo- SISTEMA
sa e cilíndrica. OSTEOARTICULAR

As articulações das gestantes, principalmente


VULVA E VAGINA a pube e as articulações sacroilíacas e sacrococcíge-
as tornam se relaxadas devido ao efeito do estrogê-
A mucosa vaginal torna–se edematosa, mole e nio e da progesterona.
flexível, o tecido conjuntivo torna-se mais frouxo e a
musculatura lisa hipertrofiada para que possa suportar
a distensão que ocorre durante o parto. SISTEMA DIGESTIVO

O aumento do volume abdominal e da pres-


são intraperitoneal e a diminuição da resistência do
esfíncter esofágico inferior favorecem o refluxo gas-
tresofágico.

Observa-se aumento nos níveis séricos de


fosfatase alcalina, e a concentração plasmática de
albumina diminui cerca de 20%.

Anorexia e náuseas são comuns no primeiro


trimestre.

SISTEMA
CIRCULATÓRIO

As alterações mais importantes acontecem no


débito cardíaco e na distribuição do fluxo sanguíneo
aos demais sistemas.

16
Há um aumento da frequência cardíaca em
repouso e do débito cardíaco. SISTEMA
RESPIRATÓRIO
Observa-se redução dos níveis da pressão
arterial, causada pelo desenvolvimento da placenta. A freqüência respiratória cresce discretamente,
Em gestantes clinicamente saudáveis, a pressão e a ventilação aumenta por minuto. Em virtude da
arterial (PA) diminui até a metade da gestação e, hiperventilação, ocorrem pequeno aumento na pO2 e
então, aumenta até o dia do parto, com valores finais diminuição da pCO2 arteriais.
similares àqueles encontrados no início da gestação.

O útero aumentando comprime a veia cava


inferior, dificultando o retorno venoso e podendo SISTEMA URINÁRIO
acarretar o aparecimento de edemas e varizes nos
membros inferiores. O fluxo plasmático renal e a taxa de filtração
glomerular aumentam em ate 50%, e, como consequ-
ência ocorre um aumento no clearance de creatinina e
a diminuição nas concentrações plasmáticas de uréia
e creatinina.
SANGUE
A ação miorrelaxante da progesterona nos
A volemia aumenta em até 50% durante a ureteres e a dextro-rotação do útero provocam estase
gestação. A hipervolemia resulta do aumento do urinaria ureteral. A alteração da imunidade da gestante
volume plasmático e do número de células sanguíne- predispõe à infecção urinaria. Assim a bacteriuria
as, os valores da hemoglobina e do hematócrito dimi- assintomática deve ser sempre tratada durante a ges-
nuem entre o 3º e o 5º meses de gestação. tação.

Observa se uma relativa leucocitose, com


leucograma podendo atingir até 15 mil células. O SISTEMA ENDÓCRINO
número de plaquetas diminui ligeiramente, evento
decorrente da hemodiluição e do aumento do consu- A secreção de prolactina aumenta durante a
mo. gestação.

17
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Os níveis séricos de FSH e LH estão mais CARBOIDRATOS


baixos do que os das mulheres não grávidas. Ocorre
aumento da glândula tireoide, sendo possível à palpa- É normal observar uma leve hipoglicemia de
ção já no primeiro trimestre. jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia.
A hipoglicemia deve-se ao consumo de glicose pelo
A secreção de aldosterona eleva-se, prevenin- feto.
do a perda de sódio.
A hiperglicemia pós-prandial ocorre por
O aumento da glicemia é causado pela ação de aumento da resistência periférica a insulina. A hiper-
hormônios placentários anti insulinêmicos, ocorre glicemia estimula o pâncreas materno, onde vai haver
resposta pancreática da gestante com incremento na hiperplasia e hipertrofia de células beta pancreáticas,
produção de insula. que produzem e secretam maiores quantidade de
insulina na circulação sanguínea materna, resultando
em uma hiperinsulinemia compensatória.
POSTURA E
DEAMBULAÇÃO
PROTEÍNAS
Com o aumento do volume abdominal e das
mamas, para compensar e conseguir manter se em As proteínas totais estão aumentadas em
pé, a gestante empina o ventre e joga o corpo para valores absolutos, porém em virtude da hemodiluição
trás - esta adaptação da gestante chama-se marcha gestacional suas concentrações séricas estão dimi-
anserina. nuídas.

PELE LIPÍDIOS

A hiperpigmentação cutânea é frequente geran- A maior produção de hormônios favorecedo-


do o cloasma gravídico na face, nas mamas alterando a res de lipólise aumenta a disponibilidade de ácidos
coloração das aréolas e no abdome a linha nigra. graxos livres no plasma materno. A lipólise e a hiperin-
sulinemia facilitam a ocorrência de Cetose materna
em vigência de jejum prolongado.

METABOLISMO
As taxas de magnésio estão diminuídas ate o FISIOLOGIA DA
terceiro mês de gestação, a concentração
GESTAÇÃO
de fósforo permanece inalterada durante toda gesta-
ção.
O ovário, mensalmente, gera um folículo con-
As demandas de ferro estão elevadas, princi- tendo um oócito. A eclosão desse folículo, chamada
palmente na segunda metade da gestação. O feto ovulação, libera o precursor do gameta feminino que
requer grande porção dos estoques de ferro da mãe, se localiza na tuba uterina na região ampular, região
por isso é necessária a suplementação durante a aonde ocorre a fecundação.
gravidez.
A fecundação é a fusão do gameta masculino
e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular
resultante é o zigoto.

18
O zigoto sofre uma série de divisões celulares
processo chamado segmentação. A cada divisão, são
formadas células blastômeros. O conjunto de blastô-
meros forma a mórula, que alcança a cavidade uterina
ao redor do 5º dia.

A nidação inicia-se cerca de 1 semana após a


ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns
dias depois.

O 1º contato gera a destruição do epitélio e do


estroma endometriais, ação causada por enzimas e
pelo grande poder invasor das células trofoblásticas. células do sinciciotrofoblasto; aproximadamente 10%
dessa pregnenolona é enviada ao feto, e o restante
(90%) é convertido em progesterona pela mãe. A
No 18º dia, todo o endométrio já apresenta progesterona que circula em altos níveis no sangue
reação decidual. As células deciduais são volumosas, fetal é de origem placentária.
poliédricas, com núcleo arredondado e vesicular, cito-
plasma claro e circundado por membrana translúcida. A progesterona e os estrogênios desempe-
nham múltiplas funções durante a gestação. Acredita-
Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas -se que a progesterona iniba as contrações uterinas e
várias divisões na decídua: a decídua basal é aquela a lactação, influencia no desenvolvimento das mamas
sobre a qual se deu a nidação; a decídua capsular é a e do metabolismo hídrico e exerce atividade imunossu-
parte que recobre o ovo; a decídua marginal é a que pressora. Os estrogênios, por sua vez, influenciam o
se encontra entre a decídua basal e a capsular e crescimento do útero e possibilitam o aumento do
corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, final- fluxo sanguíneo local. A placenta humana é discoide,
mente, a decídua parietal, que é a porção que reveste hemocorial e deciduada.
o restante da superfície interna do útero.
A placenta apresenta 2 faces: materna, em
A decídua executa várias funções dentro delas contato com a decídua basal; e fetal, recoberta pelo
uma muito importante é proteger o zigoto da destrui- âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. O
ção e lhe assegura o alimento na fase inicial da cordão umbilical resulta da condensação do meso-
placentação. blasto no nível do pedículo do embrião e contém 2
artérias e 1 veia.
O trofoblasto, componente embrionário, e a
decídua, componente materno, contribuem para a
formação da placenta. Fontes:

A placenta apresenta 2 faces: materna, em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao


_basica_32_prenatal.pdf
contato com a decídua basal; e fetal, recoberta pelo
âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. O http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal
cordão umbilical resulta da condensação do meso- _puerperio_3ed.pdf
blasto no nível do pedículo do embrião e contém 2
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/
artérias e 1 veia.
caderneta_gestante.pdf

http://www.uff.br/WebQuest/downloads/
FisiolApRepFem.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_
saude_reprodutiva.pdf

19
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ESTÁTICA FETAL
E RELAÇÕES UTEROFETAIS
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS

1. Atitude ou hábito fetal:


É a relação das diversas partes do feto entre si.

O feto se aloja na cavidade uterina em atitude de


flexão generalizada (coluna vertebral encurvada no
seu todo e a cabeça com o mento aproximado da
face anterior do tórax, braços na face anterior do
tórax bem como os antebraços também flectidos,
nos membros inferiores as coxas se flectem sobre a
bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as
coxas), isso sendo possível por causa da flexibilida-
de da coluna vertebral e à articulação occipitoverte-
bral.

O concepto forma tipo um ovóide (ovôide fetal), com


dois pólos: o pólo cefálico e o pólo pélvico (o ultimo APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
sendo maior). Ao conjunto do tronco com os mem-
bros, dá-se a denominação de ovóide córmico.
Pólo cefálico é o segmento menos redutível e • Fletida: quando pólo cefálico está fletido ao
desempenha papel de maior importância no proces- mento, próximo da face anterior do tórax
so de adaptação ao trajeto pelviperineal.
• Defletida 1° grau ou apresentação bregmáti-
ca
2. Situação:
• Defletida 2° grau ou apresentação fronte
É a relação entre o maior eixo uterino com o maior
eixo fetal.
• Defletida 3° grau ou apresentação de face
Longitudinal: maior eixo uterino e fetal coincidem
(cefálica e pélvica).

Transversa: quando perpendicular.

Oblíqua: cruzado ou inclinada (fase transição p/


longitudinal ou transversa).

3. Apresentação:
É a região do feto que ocupa a área do estreito supe-
rior e que nele se insinuará. D C B A
• Cefálica
• Pélvica Atitude da cabeça fetal:
• Córmica ou situação transversa A - na apresentação flectida; B - na de bregma;
C - na de fronte; D - na de face.

20
APRESENTAÇÃO PÉLVICA • Posição esquerda ou 1a posição, quando o
dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo
Quando pólo pélvico encontra-se no estreito superior. materno
• Posição direita ou 2a posição, quando o
dorso se orienta para o lado direito
• Pélvica completa ou pelvipodálica

• Pélvica incompleta
PONTOS REFERÊNCIA MATERNOS

ALTURA DA APRESENTAÇÃO
S.
Durante a gravidez a apresentação se encontra afasta- D.P. E.P.
da do estreito superior, não tendo relação direta com a bacia. No 4 5 4
início do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa
relação fetopélvica é manifesta e distinguem-se os seguintes 3 3
D.T. E.T.
graus evolutivos da altura da apresentação:
2 2
D.A. 1 E.A.
• Alta e móvel quando a apresentação não
toma contato com o estreito superior;
• Ajustada quando ocupa a área desse estrei- P.
to; Pontos de referência maternos e seus símbolos.
• Fixa quando, pelo palpar, não se consegue 1 - Pube; 2 - Eminência ileopectínea;
mobilizá-la; 3 - Extremidade do diâmetro transverso;
• Insinuada quando a maior circunferência da 4 - Sinostose sacroilíaca; 5 - Sacro.
apresentação transpôs a área do estreito superior.

Insinuação ou encaixamento = passagem, pelo


PONTOS REFERÊNCIA FETAL
estreito superior, do maior plano perpendicular à linha de Linha fetal que se põe em relação com o diâmetro mater-
orientação, isto é, passagem do biparietal nas apresentações no de insinuação e possibilitará acompanhar movimentos da
cefálicas e do bitrocanteriano nas apresentações pélvicas. apresentação durante trabalho de parto São variáveis com as
apresentações:

INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO
• Lambda nas apresentações cefálicas flecti-
Passagem da maior circunferência da apresentação das;
através do anel do estreito superior. • Extremidade anterior do bregma nas apre-
sentações cefálicas deflectidas de lo grau (bregmá-
ticas):
• Apresentação à altura das espinha ciáticas
• Glabela ou raiz do nariz nas de 2o grau
(plano “0”de DeLee). (fronte);

• Mento nas de 3o grau (face);

• Crista sacrococcigea nas apresentações


pélvicas.
POSIÇÃO

É a relação do dorso fetal com o lado direito ou Na situação transversa, a apresentação é córmica. A
esquerdo materno. variedade mais freqüente é a de ombro e o ponto de referência
fetal é o acrômio. Outras variedades são a de "flanco" e a de
"dorso".

21
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MDP significa que a apresentação é de face e que o ponto de


A LINHA DE ORIENTAÇÃO referência, o mento (M), está em relação com o estreito superior,
à direita (D) e posteriormente (P)
A linha fetal que se põe em relação com o diâmetro
materno de insinuação.
Tomando como exemplo a apresentação cefálica, flectida, em
occipital, são as seguintes as variedades de posição:

• Sutura sagital na apresentação cefálica


flectida. • OP occipito-pubiana;
• OEA occipito-esquerda-anterior;
• Sutura sagital e metópica na apresentação • OET occipito-esquerda-transversa;
cefálica deflectida de 1 o grau. • OEP occipito-esquerda-posterior;
• OS occipitossacra;
• Sutura metopica na apresentação cefalica • ODP occípito-direita-posterior;
defletida de 2o grau • ODT occipito-direita-transversa;
• ODA occipito-direita-anterior
• Linha facial, isto é a linha mediana que da
raiz do nariz atinge o mento, na apresentação cefáli-
ca deflectida do 3o grau.

• Sulco interglúteo na apresentação pélvica.

As situações transversas não têm linha de orientação.

NOMENCLATURA OBSTÉTRICA

Designa com exatidão a situação, apresentação,


LONGITUDINAL TRANSVERSAL
posição e variedade de posição tendo-se perfeito conheci-
mento da estática-fetal. Emprega-se 2 ou 3 letras:

FETO NA SITUAÇÃO TRANSVERSA


• 1ª letra – apresentação
• 2ª letra – posição Nomenclatura na situação transversa não há uniformi-
• 3ª letra – referência da bacia dade na designação - a localização do dorso define a posição:

• Anterior quando o dorso está voltado para a


FETO EM SITUAÇÃO LONGITUDINAL frente
• Posterior quando voltado para a coluna
Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três letras: vertebral materna
• O acrômio direito ou esquerdo, que se põe
A primeira indicativa da apresentação, é símbolo da região que a em relação com o estreito superior
caracteriza;
Exemplos:
• Acrômio-direita-anterior (ADA) significa que
As demais correspondem ao ponto de referência ao nível do
o acrômio direito está na área do estreito superior e
estreito superior. o dorso voltado para diante
• Acrômio-esquerda-posterior (AEP) enten-
Exemplo: OEA significa que a apresentação é de occipital e que de-se que no estreito superior se acha o acrômio
o ponto de referência, o lambda (símbolo "O"), está em corres- esquerdo e o dorso está voltado para trás.
pondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anteriormen-
te (A).

22
PONTO DE LINHA DE
SITUAÇÃO APRESENTAÇÃO SÍMBOLO
REFERÊNCIA ORIENTAÇÃO

{ {
Vértice ou de
Flectida Lambda Sutura sagital O

{
occipital

Cefálica Sutura sagitome-


Bregma Bregma B
tópica

Glabela Linha metópica N


Longitudinal... Deflectida... Fronte

Face Mento
Linha facil M

Pélvica Pélvica Crista sacro-


Sulco interglúteo
coccigea S

Transversa Côrmica Acrômio Dorso A

Fonte:
http://misodor.com/TRAJETOSOBSTETRICOS.php

https://pt.slideshare.net/Raquelamanna/
estatica-fetal-e-relaes-tero-fetais

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Relações Útero-Fetais

23
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

PARTOGRAMA
O
partograma, é um gráfico onde são anotados a progres-
são do trabalho de parto e as condições materna e fetal,
tem sido usado desde 1970 para detectar a progressão
anormal do trabalho de parto, para indicar quando a condução do
trabalho de parto é apropriada e para reconhecer uma despro-
porção céfalopélvica muito antes do trabalho de parto tornar-se
obstruído. O partograma serve como um ”sistema precoce de
aviso” e ajuda numa decisão antecipada em transferir, conduzir e
finalizar o trabalho de parto. Ele também aumenta a qualidade e a
regularidade de todas as observações da mãe e do feto, ajudan-
do no reconhecimento precoce de problema com eles.

Sua importância confirma-se quando, em um momento


definido, avaliamos a evolução do parto como um todo: dilatação
cervical, descida da apresentação, posição fetal, variedade de
posição, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, infusão
de líquidos e analgesia. O exame completo de todas estas variá-
veis permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológi-
cos responsáveis por sua evolução normal ou anormal.

A FASE LATENTE

A fase latente vai do início do trabalho de parto até


que a dilatação cervical alcance 3cm. Caso esta fase demore
mais que 8 horas, na presença de 2 contrações em 10 minutos,
o trabalho de parto deverá ser problemático e se a gestante
estiver em uma casa de parto, deverá ser transferida para um
hospital. Caso ela esteja no hospital, necessitará um acompa-
nhamento crítico de uma decisão quanto à conduta posterior.

A PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO A FASE ATIVA


Esta parte do gráfico tem como sua característica Uma vez que a dilatação alcance 3cm, o trabalho de
principal a visualização da dilatação cervical na devida hora. É parto entra na fase ativa. Em cerca de 90% das primigestas, o
dividido em fase latente e fase ativa. índice de dilatação cervical é de 1cm/hora ou mais rápido. A
linha de alerta traçada dos 3 aos 10cm representa este índice
de dilatação. Todavia, se a dilatação cervical mover-se para a
direita da linha de alerta, demonstra que esta é mais lenta e que
o parto será prolongado. A linha de ação é desenhada 4 horas

24
à direita da linha de alerta. Sugere-se que se a dilatação cervi-
cal alcançar esta linha, deverá ser feito um acompanhamento
crítico da causa da demora e tomada uma decisão apropriada
para eliminar a causa. É importante notar a descida da cabeça
fetal através da pelve e a qualidade da atividade uterina.

A CONDIÇÃO FETAL

O feto é bem monitorado no partograma, pela observa-


ção regular do índice de batimentos cardíacos, líquido amniótico
e a moldagem dos ossos do craneo fetal.

A CONDIÇÃO MATERNA

O acompanhamento regular da condição materna é


alcançado pela anotação da temperatura, pulso, pressão arterial
e urinálise. O partograma também tem um espaço para anotar a
administração de drogas, fluidos E.V. e ocitocina no parto
conduzido.

Fonte:

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/
SPP_Arquivos/comite_mort_mat_infant/partograma/
6principios_e_estrategiaspartograma.pdf

25
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DISTOCIAS
É
por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho
de parto. Tem como causa alterações em um ou mais DISTOCIAS DE FASE ATIVA
dos fatores determinantes do processo: força, trajeto e
objeto. Assim, faz-se necessário o conhecimento de um trabalho
de parto eutócico, a saber: • Fase ativa prolongada (Distócia Funcio-
nal): Caracteriza-se por velocidade da dilatação
inferior a 1,0 cm/h no primeiro período do parto.
TRABALHO DE PARTO NORMAL (EUTÓCICO) Principal causa é a hipocontratilidade ou a inco-
ordenação das contrações.
Segundo Friedman (década de 50), a velocidade de
dilatação esperada para a mulher que entra na fase ativa do • Parada secundária de dilatação: Dilata-
trabalho de parto (após alcançar 3,0 – 4,0 cm de dilatação), é: ção cervical permanece a mesma em dois ou
mais toques sucessivos (intervalo entre os
toques de duas horas ou mais). Principal causa
é a desproporção céfalo-pélvica absoluta ou
• Nulíparas 1,2 cm/h.
relativa.
• Multíparas 1,5 cm/h.
• Parto Precipitado ou Taquitócico: Carac-
teriza-se pela curva de dilatação muito rápida e
A descida mínima na fase ativa é: excessivo padrão de contrações. Principal
causa decorre da taquissistolia e hiperssistolia.
• Nulíparas 1,0 cm/h
• Multíparas 2,0 cm/h

PERÍODO EXPULSIVO (SEGUNDO PERÍODO)

Normalmente dura em torno de 40 minutos nas primí-


paras e 20 minutos nas multíparas. Atualmente os limites
devem ser estabelecidos individualmente. Se a paciente
estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara o limite
de 2,5hr (sem analgesia) e 3hr (sob analgesia), e nas multípa-
ras o limite de 1hr (sem analgesia) e 2hr (sob analgesia).

Cerca de 20% dos trabalhos de parto, com concepto


vivo ao nascer, apresentam algum grau de dificuldade ou distó-
cia no seu intercurso, sendo o risco maior em nulíparas com
gestações de termo.

26
DISTÓCIAS DE PERÍODO EXPULSIVO • Distócias de partes moles: Edema de
colo, estenoses cervicais por cirurgias prévias,
câncer de colo uterino, miomas cervicais ou
vaginais, septos vaginais, cistos vaginais e con-
• Período Expulsivo Prolongado: Quando dilomas volumosos.
a descida da apresentação acontece de manei-
ra muito lenta. Principal causa é a hipocontrati-
lidade uterina.
TERMOS CORRELATOS
• Parada secundária da descida: Caracte-
riza-se pela ausência de descida da apresenta- Parada de progressão (2-4h de franco trabalho de
ção em dois toques sucessivos com intervalo
parto, sem mudanças na dilatação ou 1h de franco trabalho de
de 1hr ou mais, desde que a dilatação do colo
parto sem descida);
esteja completa.

Desproporção céfalo-pélvica;

Desordens de demora ou de parada;


CAUSAS
A importância da distócia é evidente por ser a causa de
indicação da primeira cesárea em mais de 50% dos casos.
Alterações da contratilidade (distócia de motor
ou funcional):

• Oligossistolia

• Polissistolia

• Segmento inferior hipertônico

• Esforço muscular expulsivo deficiente


(prensa abdominal insuficiente)

Alterações fetais (distócia fetal):

• Distócia de apresentação (occipito-pos-


teriores persistentes, antero-posteriores altas,
cabeça alta e móvel, occipito transversa baixa,
apresentação pélvica, apresentação córmica e
FATORES FAVORECEDORES DE DISTÓCIA
deflexões de primeiro, segundo e terceiro graus)

• Distócia de volume (macrossomia fetal) 1. Diagnóstico Incorreto do Trabalho de


Parto: Deve-se prestar especial atenção ao inter-
• Distócias de cordão (brevidade, nó verda- namento das pacientes primíparas. Só devem ser
deiro, circular, procúbito, prolapso e inserção internadas em fase ativa do TP, ou seja: dilatação
velamentosa) cervical mínima de 4cm; apagamento cervical
avançado e franca atividade uterina.

2. Admissão Hospitalar Precoce: Evitar o


Alterações pélvicas: internamento de pacientes com dilatação cervi-
cal menor que 3,0 cm. Este grupo de mulheres irá
• Distócias ósseas: Vícios de estreito supe- receber mais ocitócitos, analgésicos e peridurais
rior, médio e inferior. com consequente aumento de distócia e iatroge-
nia.

27
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

3. Restrição no Leito: A limitação da mobilidade


da parturiente torna o trabalho de parto mais • Evitar posicionar a parturiente muito
lento. A deambulação e posição vertical encur- cedo em decúbito dorsal ou litotomia, bem como
tam o trabalho de parto, sendo medidas tão evitar solicitar às mesmas que realizem o puxo
efetivas quanto o uso de ocitócitos. precocemente no segundo estágio do parto
(medidas que só exaurem a paciente e contri-
4. Monitorização Eletrônica Fetal Contínua: buem para prolongar o período expulsivo).
Por limitar a parturiente ao leito aumenta a
incidência de distócia e as taxas de cesárea. • Revisão em todos os prontuários de
cesárea (avaliar indicação).
5. Analgesia Peridural: Existem evidências
de associação com prolongamento do segundo
estágio do parto, maior uso de ocitocina, fórcipe e
vácuo-extrator. DIAGNÓSTICO

PREVENÇÃO DE DISTÓCIAS Anamnese:

História prévia de tocurgia em partos


• Maior integração da equipe (médicos e anteriores (fórcipe, vácuo-extrator, cesárea),
enfermeiras). primiparidade, antecedentes de traumas ou
cirurgias pélvicas.
• Indução por estágio do trabalho de
Exame Físico:
parto (iniciar amadurecimento cervical com
prostaglandinas e uso posterior de ocitocina). Avaliar biotipo da paciente (altura, peso e
IMC), altura do fundo uterino e realização das
• Apoio emocional contínuo com acom- Manobras de Leopold (apresentação, situação e
panhante de escolha da paciente. posição fetais), relação entre cabeça e pelve
(insinuação e encaixamento), toque vaginal
(variedade de posição, altura da apresentação,
edema de colo e presença de bossa parietal).

PELVIMETRIA CLÍNICA

Recurso barato, de grande utilidade e boa predição.


Avaliam-se os seguintes parâmetros:

CONJUGATA OBSTÉTRICA

Avalia o estreito superior e seus vícios. Tem cerca


Amniotomia de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que
10,0 cm. Avaliada pela medida manual da conjugata
• Realizar apenas em mulheres com diagonal (que se estende do ângulo sub-púbico ao meio
progressão anormal do trabalho de parto. do promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm.

• Uso de medidas alternativas no controle


da dor (banhos mornos, deambulação, apoio
físico e emocional deve ser preferido à anestesia
peridural).

28
DIÂMETRO BI-ISQUIÁTICO (BI-TUBEROSO) PELVIMETRIA

Avalia o estreito médio e seus vícios. Mede cerca de Na presença de vícios do estreito superior, o plano
11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. ósseo da cabeça ultrapassa a borda superior da sínfise púbica
(sinal de Muller) e, à compressão cefálica, realizada pelo
abdome, não conseguimos penetrar a apresentação no estreito
ARCO PÚBICO (ÂNGULO SUB-PÚBICO)
superior (prova de Muller). Em vícios do estreito inferior, observa-
mos as espinhas ciáticas salientes e a curvatura sacral reduzida.
Avalia o estreito inferior e seus vícios. Adequado se
90 graus, largo e arredondado. Inadequado quando menor
Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e
que 70 graus, estreito e profundo.
diâmetro bi-isquiático estreito (menor que 9,0 cm) são sinais de
vício pélvico absoluto, estando a cesariana indicada.
INCLINAÇÃO E COMPRIMENTO DO SACRO

Devem proporcionar bons diâmetros anteroposteriores Fonte:

http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/
1109086/PRO.OBS.008+-+REV1+DIST%C3%93
CIAS.pdf/dde569ef-9f71-4ef1-8ebd-67552e92b203

29
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

SOFRIMENTO FETAL
SOFRIMENTO FETAL AGUDO • RCIU

Q
• Circulares, nós, procidências ou prolap-
ualquer fator que subitamente interfira nas trocas gaso-
sos de cordão (ou qualquer outra situação de
sas materno-fetais, causará sofrimento fetal agudo.
compressão funicular )
Geralmente ocorre durante o trabalho de parto, mas
pode acontecer em outras situações. O comprometimen-
• Parto prolongado
to das trocas gera hipoxemia e hipercapnia, levando a acidose
metabólica fetal, que é um dos marcadores mais fidedignos de
SFA.

A asfixia, durante o parto, decorre de insuficiência nas


circulações uteroplacentária ou fetoplacentária. A primeira
ocorre quando há redução excessiva do afluxo de sangue mater-
no aos espaços intervilosos, o que acontece nos casos de
hiperatividade uterina ou hipotensão materna. Entretanto, nos
casos de insuficiência placentária (principalmente se já existe
restrição de crescimento), pode haver uma agudização do
sofrimento fetal, mesmo sem contrações anômalas ou hipoten-
são. A segunda situação acontece em patologias do cordão
umbilical, como circulares, prolapsos, procidências, nós ou
compressões funiculares (estas, por sua vez, geralmente relacio-
nadas a oligoidramnia).

As reações fetais a essas situações de estresse são


cardiovasculares e metabólicas. Inicialmente há um aumento da
frequência cardíaca do feto (FCF), visando aumentar compensa-
toriamente as trocas. Caindo ainda mais a oferta o oxigênio, DIAGNÓSTICO
inicia-se a respiração anaeróbia, que gera radicais ácidos, levan-
do a acidose metabólica. Na vigência de contrações uterinas,
O diagnóstico de sofrimento fetal agudo é feito através
que interrompem as trocas, ocorrem, então, as desacelerações
da clínica, análise da frequência cardíaca do feto (FCF) e/ ou
da FCF, que poupam o gasto energético armazenado no miocár-
microanálise do sangue fetal. Toda essa avaliação é feita com
dio. Na hipóxia há também um aumento do tono vagal, resultando
base nas alterações fetais à hipóxia.
em diminuição da FCF. O feto, entretanto, sofre um processo de
centralização, que poupa energia para órgãos nobres como
coração e cérebro, permitindo-o sobreviver períodos moderados Existem duas formas clássicas de avaliação de FCF
sem descompensação cardíaca ou lesão cerebral. intraparto: ausculta intermitente e monitorização eletrônica
(cardiotocografi a-CTG). Em gestações de baixo risco, não há
evidências que apontem superioridade de um método sobre
ETIOLOGIA outro. Entretanto, há comprovação que a CTG leva a um maior
número de partos operatórios nessas pacientes. Já para gestan-
tes de alto risco, sugere-se monitorização com CTG.
• Hiperatividade uterina (espontânea ou
iatrogênica) São indicações para a realização de CTG intraparto:
gestações de alto risco materno-fetal, indução eletiva ou acele-
• Hipotensão materna ração do trabalho de parto, parto pré-termo ou gemelar, desen-
volvimento de fatores de risco materno-fetais intraparto e taqui-

30
cardia, bradicardia ou desacelerações à ausculta intermitente.

As alterações da CTG podem ser basais (da FCF O tratamento dos casos onde há evidência de SFA
basal ou da variabilidade) ou transitórias (acelerações e desa- consiste na ressuscitação fetal intraútero, seguida de finaliza-
celerações). A FCF basal deve estar entre 110 e 160 bpm. ção do parto pela via mais rápida, se a CTG persiste suspeita.
Variações acima ou abaixo desses limites que persistam por no Os casos que se encaixam nessa situação são aqueles com
mínimo 10 minutos, constituem taquicardia ou bradicardia fetal, variabilidade ausente (com desacelerações recorrentes tipo II
respectivamente. A oscilação da linha de base, por sua vez, é ou III ou com bradicardia) ou padrão sinusoidal. As principais
anormal se menor que 5 bpm. medidas são:

As desacelerações podem ser tipo I (cefálicas), II


(tardias) ou III (umbilicais ou variáveis). O tipo I geralmente
cursa com FCF basal normal e se relaciona com estímulo vagal • Acalmar a paciente, orientar respiração
devido à compressão do polo cefálico (e não com hipóxia). pausada e oferecer oxigênio sob mascara 8-10
Caracteriza-se pelo nadir da desaceleração coincidir com o Lts/min.
pico da contração. Já no tipo II, o tempo de latência (entre o
começo da DIP e o início da contração) é maior ou igual a 30 • Colocar a paciente em decúbito lateral
segundos. Nesse tipo, a FCF geralmente é taquicárdica e há esquerdo (DLE), principalmente se houver DIPs
associação com asfixia fetal por insuficiência uteroplacentária II, pois diminui a atividade uterina e corrige a
aguda. hipotensão supina. Se bradicardia persistente,
realizar exame pélvico para descartar prolapso
de cordão.
Nas DIP tipo III, as quedas variam de aspecto (em
relação às contrações) ao longo do traçado. O significado da
• Corrigir hipotensão materna (através de
desaceleração também pode variar. As de curta duração (< 30
DLE e hidratação venosa).
seg.) têm na sua gênese apenas estímulo vagal, enquanto que
aquelas que duram mais de 30 segundos (ditas desfavoráveis) • Diminuir a atividade uterina, através de
têm componente hipoxiante. Os padrões de CTG que mais se DLE, redução ou suspensão de ocitócitos ou
associam a prognóstico fetal desfavorável são bradicardia mesmo pelo emprego de uterolíticos.
grave (FCF < 100 bpm), taquicardia, oscilação lisa e DIPs
tardios ou umbilicais desfavoráveis.

A microanálise do sangue fetal consiste em obter uma SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO


microgota, por incisão na apresentação fetal, para análise de
pH. Está em desuso devido à invasividade da técnica. A auscul-
O sofrimento fetal crônico refere-se aos casos de
ta fetal intermitente, por sua vez, deve ser realizada sempre
insuficiência placentária, com comprometimento gradual do
após a contração, por 30 a 60 segundos, a cada 30 minutos no
feto, ao longo da gestação. As principais manifestações são a
período de dilatação e a cada 15, no expulsivo (em pacientes
de baixo-risco). Outro sinal clínico de SFA é líquido amniótico oligoidramnia, a restrição de crescimento intraútero (RCIU) e
meconial, desde que associado a alterações patológicas da as alterações de fluxo fetoplacentárias (detectáveis pelo
FCF e com feto em apresentação cefálica. doppler obstétrico).

Fonte:
CONDUTA
Protocolos de Obstetrícia da Secretaria da Saúde do
Estado do Ceará.
A conduta visando prevenir SFA inclui: evitar amnioto-
mia desnecessária, não acelerar o parto que progride normal- www.saude.ce.gov.br/index.php/downloads/category/
mente, não induzir parto eletivamente (a menos que haja indica- 58-livros-revistas-e-folderes-?download=1562%
3Aprotocolos-de-obstetricia-da-secretaria-da-saude-do-
ção de antecipação do mesmo), monitorar todas as gestações
estado-do-ceara sofrimento fetal ministerio da saúde
de alto risco e os partos induzidos e usar a menor dose de
ocitocina possível. É necessária a avaliação adicional de fetos
com CTG não reativas, para distinguir entre os não hipoxêmi-
cos (ou hipoxêmicos compensados), dos acidóticos, devido a
alta taxa de falso positivo da CTG.

31
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

PÓS DATISMO
C
onceitua-se gestação prolongada, também vezes por semana. O parto deve ser realizado se
referida como pós-datismo, aquela cuja houver oligohidramnio, presença de mecônio à
idade gestacional na mulher encontra-se amnioscopia ou evidências de comprometimento
entre 40 e 42 semanas. fetal.
A dopplerfluxometria não tem nenhum benefício
Gravidez pós-termo é aquela que ultrapassa comprovado na avaliação desses fetos e não é recomendada
42 semanas. A função placentária atinge sua pleni- para esta indicação.
tude em torno da 36ª semana, declinando a partir
de então. A placenta senil apresenta calcificações e
outras alterações que são responsáveis pela dimi-
Fonte:
nuição do aporte nutricional e de oxigênio ao feto,
associando-se, dessa maneira, com o aumento da http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/
morbimortalidade perinatal. caderno_32.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
A incidência de pós-datismo é em torno de gestacao_alto_risco.pdf
5%. O diagnóstico de certeza somente pode ser
feito com o estabelecimento precoce da idade ges-
tacional, que pode estar falseado na presença de
irregularidades menstruais, uso de anticoncepcio-
nais hormonais, lactação etc. Nessas situações, o
exame ultrassonográfico precoce é recurso eficaz
no correto estabelecimento da idade gestacional.

CONDUTA

O controle da gestante nessa situação obje-


tiva identificar a eventualidade de hipóxia conse-
quente à insuficiência placentária. Desta forma, os
cuidados dirigem-se ao controle das condições de
vitalidade fetal.

Se não houver objeção por parte da mulher,


deve ser realizado o descolamento das membranas
amnióticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a
probabilidade de indução do parto.

A indução do parto deve ser realizada a


partir de 41 semanas de gestação, após concor-
dância da mulher (ver capítulo de antecipação eleti-
va do parto para métodos de indução).

Em gestantes que recusam submeter-se à


indução, na conduta deverá ser avaliado o bem-es-
tar fetal (ver capítulo de avaliação do bem-estar
fetal). A frequência de vigilância deve ser duas

32
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
rotura prematura de membranas ovulares
(RPM) ou amniorrexe prematura ou rotura da
bolsa de águas é o quadro caracterizado pela
rotura espontânea das mesmas antes do começo do
trabalho de parto. Quando ocorre antes do termo, ou
seja, antes de 37 semanas, denomina-se rotura
prematura de membranas pré-termo (RPMPT) e no
termo denomina-se rotura prematura de membranas
no termo (RPMT).

Constitui causa importante de partos pré-ter-


mo (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para
aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade
materna também é agravada pelos riscos de infecção.

DIAGNÓSTICO

A anamnese informa sobre perda líquida, em


grande quantidade (“molha roupas”), súbita e habitu-
falso positivo com sangue, trichomonas e vaginose) e
almente indolor.
a ultrassonografia.
O líquido fluindo pela vulva pode ser: transpa-
Deve ser feito diagnóstico diferencial com
rente e de odor característico, seminal ou a hipoclori-
emissão involuntária de urina ou outras eliminações
to de sódio; pode ter cor amarelada ou esverdeada
vaginais como leucorreias, muco etc. A ultrassono-
(mecônio); ou ser purulento, se há infecção ovular.
grafia é método auxiliar importante, não definitivo. À
Quando a perda de líquido não é evidente, procede-
redução do volume do líquido amniótico, soma-se
-se a um exame especular estéril com mobilização do
avaliação da idade gestacional, parâmetro fundamen-
pólo fetal e manobra de Valsalva para a detecção de
tal na tomada de conduta.
saída de líquido pelo orifício cervical. Pode-se coletar
pequena quantidade de secreção vaginal no fundo de
saco e verificar em microscópio após secagem pelo EXAME FÍSICO
calor. A presença de cristalização em folha de
samambaia confirma a rotura de membranas. A
• Temperatura axilar e pulso materno;
mudança de coloração (incolor para marrom) da
amostra de líquido amniótico em lâmina, aquecida • Dinâmica uterina;
durante um minuto, também confirma a rotura de
membranas. Outros exames também podem ser • Altura uterina;
utilizados para auxiliar no diagnóstico, como a medi-
ção de pH da secreção vaginal com papel de nitrazina • Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar
(que se torna azul em contato com o fluido vaginal; etc.);

33
Ética médica
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Exame especular:

A inspeção visual pode ser utilizada para avaliar


o colo. Evitar a realização de toque vaginal, exceto nas
gestações a termo, em gestantes com parto iminente ou
quando se planeja a indução imediata. Se houver
sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta
prévia e/ou descolamento de placenta. Propedêutica
auxiliar:

• Hemograma completo;

• Urina rotina, gram de urina, urocultura;

• Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab


anal e vaginal;

• Ultrassonografia. Avaliação do estado fetal:

• Biometria fetal a cada 15 dias.


CONDUTA ACONSELHAMENTO SOBRE MORBIDADE/ • Percepção de movimentos fetais pela mãe.
MORTALIDADE RELACIONADAS À IDADE GESTACIONAL
• Ausculta de batimentos cardiofetais duas

Toda mulher com diagnóstico de RPM e sua


família devem receber aconselhamento sobre a morbi-
dade e mortalidade associadas à idade gestacional e • Repouso estrito no leito;
sobre a eficácia limitada do tratamento. A conduta em • Evitar coito vaginal;
relação à RPM dependerá da idade gestacional em • Antibioticoterapia (ver adiante);
que a mesma ocorrer.
• Sem tocólise;
Entre 22 e 24 semanas: individualização da • Sem corticoterapia.
conduta Nesta faixa de idade gestacional o prognósti-
co perinatal é bastante ruim, além dos riscos maternos A variável mais importante para a orientação
associados, tais como corioamnionite, sepsis e até sobre prognóstico fetal é o volume de líquido amnióti-
óbito. Diante disso, pode-se oferecer à mulher e sua co. O oligohidrâmnio acentuado persistente por 14
família a opção de interrupção da gestação. Caso a dias ou mais está fortemente associado a hipoplasia
mulher opte por uma conduta expectante, tal fato pulmonar letal e a complicações como descolamento
deverá ser registrado no prontuário. Deve-se fazer a prematuro de placenta interrupção imediata da ges-
internação no momento do diagnóstico, com hiper-hi- tação se entrar em TP ou apresentar sinais de corioa-
dratação por 48–72 horas e reavaliação do ILA. A mnionite (critérios de Gibbs). Se a gravidez se prolon-
partir de então, reavaliar periodicamente. O acompa- gar além de 24 semanas, a gestante deverá ser
nhamento poderá ser realizado em nível ambulatorial, manejada como segue.
se não houver evidências de infecção ou sangramento
vaginal, conforme a seguir: Entre 24 e 33 semanas: Além de 24 semanas
de gestação, a conduta expectante parece trazer
benefícios e deve ser discutida com a mulher e sua
Avaliação de sinais de infecção e de começo
do trabalho de parto: família. Deve-se orientar sobre os benefícios espera-
dos para o feto com o prolongamento da gestação,
tais como diminuição da morbidade neonatal relacio-
• Febre.
nada à prematuridade. A mulher deve ser internada e
• Hemograma duas vezes por semana. manejada conforme a seguir:
• Presença de contrações uterinas.

34
Cuidados gerais:

• Repouso no leito com permissão para uso do


banheiro.
• Curva térmica de 4 em 4 horas (exceto durante
o sono noturno da gestante).
• Observar presença de contrações uterinas.
Evitar toques vaginais, exceto diante da presença de
contrações uterinas fortes ou quando se planeja a indu-
ção imediata do parto.

• Realizar exame especular quando necessá-


rio para avaliar as condições cervicais e elimina-
ção de líquido amniótico;

• Hemograma duas vezes por semana ou se


surgirem sinais de corioamnionite. Hemossedi-
• Hidratação oral (3 a 4l/dia).
mentação e Proteína C reativa quando possível.

• Antibióticos. Além de reduzir o risco infec-


cioso, melhoram os resultados perinatais. Existem
Avaliação do estado fetal: vários esquemas propostos baseados no uso asso-
ciado de um antibiótico derivado da penicilina
• Ausculta de batimentos cardiofetais duas a três
vezes ao dia.
associado ao macrolídeo por 7 dias. Um esquema
possível seria o uso de AMPICILINA 2g IV a cada 6
• Contagem de movimentos fetais pela mãe duas horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICI-
vezes ao dia (após almoço e jantar). LINA 500 mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12
horas. Adicionalmente usa-se AZITROMICINA 1g em
• Cardiotocografia basal diária ou no mínimo dose única oral.
duas vezes por semana.

• Corticoides - Betametasona 12mg IM a cada


• Perfil biofísico fetal diário para gestantes com 24h por dois dias (duas doses). OU - Dexametasona
ILA 5cm. 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias (4 doses).
- Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas.
• Avaliação de volume de líquido amniótico por
- Contraindicações: evidências de infecção
ecografia de 2 em 2 dias.
e/ou parto iminente, hipersensibilidade à droga.

35
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

• Sinais de infecção. – hipertermia ≥ 37,80 C e


pelo menos dois dos seguintes sinais:
– útero doloroso;
– odor vaginal desagradável;
– taquicardia materna >100bpm;
– taquicardia fetal (>160bpm);
– leucocitose >15.000 células/ml.

Pode-se, ainda, considerar a elevação susten-


tada progressiva dos leucócitos, hemossedimentação,

Aponte com seu PCR e o fluxo anormal pela cervix ao exame especular.
leitor QRCode

Doença Trofoblástica e
Descolamento Prematura
de Placenta Via e condições de assistência ao parto:

Para gestantes em trabalho de parto espontâ-


neo, apresentação de vértice, com dilatação cervical
progressiva, a via vaginal é a mais apropriada, indepen-
Além de 34 semanas: dentemente da idade gestacional, respeitadas as
indicações obstétricas. Todavia, quando houver neces-
• Interrupção imediata da gestação mediante a
sidade de interrupção da gestação em gestantes que
indução do trabalho de parto;
não estão em trabalho de parto, a conduta dependerá
da idade gestacional:
• A escolha do método de indução dependerá do
estado de amadurecimento cervical. Se houver condições
• Nas gestações ≥34 semanas em apresentação
cervicais favoráveis, utilizar ocitocina. No caso de colo
de vértice, a via vaginal é a mais apropriada, e a indução
desfavorável utilizar método de amadurecimento cervi-
do parto pode ser realizada, independentemente do
cal. A cesariana está recomendada apenas nas indica-
estado cervical.
ções obstétricas.

• Nas gestações <34 semanas, a via de parto

Critérios para interrupção da gestação: dependerá do estado cervical. Naquelas com escore de
Bishop ≥ 6, a indução do parto pode ser feita com ocito-
• Gestação até 20 semanas, respeitadas as limita- cina.Naquelas com escore de Bishop <6, pode-se
ções legais, e além de 34 semanas; avaliar a utilização de misoprostol para amadureci-
mento cervical, desde que o processo de indução não
• Trabalho de parto espontâneo; seja muito prolongado (<24 horas). Em situações onde
a indução poderá ser prolongada, considerar a realiza-
• Sinais de comprometimento fetal; ção de cesariana.

36
TRABALHO DE PARTO
PREMATURO
c onceitua-se gravidez pré-termo aquela cuja
idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154
dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perío-
do, o trabalho de parto é caracterizado pela presença
de contrações frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos)
EXAME FÍSICO

• Avaliar atividade uterina por meio da palpação


acompanhadas de modificações cervicais caracteriza- abdominal (frequência, intensidade e duração das
das por dilatação maior que 2,0cm e/ou esvaecimento
contrações). Não tem valor o uso da tocometria através
maior que 50%.
de cardiotocografia.

DIAGNÓSTICO
• Fazer ausculta e contagem de batimentos
Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco cardiofetais com estetoscópio de Pinard ou por inter-
(fisiológicos, comportamentais e psicossociais), médio do sonar-doppler.
problemas na gravidez atual, complicações clínicas
associadas e estado fetal.
• Se houver história de eliminação de líquido pela
vagina, avaliar a possibilidade de rotura de membranas
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A PREMATURIDADE
por meio de exame especular.

Parto prematuro prévio Crescimento intrauterino


restrito
• Na suspeita ou confirmação de rotura de mem-
História materna de um ou Anomalias congênitas
mais abortos espontâneos no branas ou de placenta prévia e na ausência de contra-
segundo trimestre Polihidrâmnio ções rítmicas ou sangramento importante, a inspeção

Rotura prematura de membra- visual pode ser utilizada para avaliar o colo. Quando
Comprimento cervical < 3cm nas pré-termo
decidido pelo toque vaginal, devem ser tomados cuida-
Baixo nível socioeconômico Descolamento de placenta dos para evitar sangramento ou infecções.
Idade materna < 15 anos Presença de DIU
ou > 40 anos
• Se não houver rotura de membranas ou suspei-
Complicações maternas Mioma (particularmente
(clínicas ou obstétricas) submucoso ou subplacentário) ta de placenta prévia, realizar exame digital cervical.
Atividade física aumentada Anomalias uterinas Sinais de maturidade cervical (escore ou índice de
Bishop elevados) são preditivos para risco de parto
Tabagismo Insuficiência istmo-cervical
prematuro.
Uso de cocaína Infecções maternas

Ausência de controle pré-natal Síndrome antifosfolípide • Se houver sangramento vaginal, avaliar a


possibilidade de placenta prévia e/ ou descolamento de
Situações de alto estresse Trauma
placenta.
Gestação múltipla Cirurgia

37
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

PROPEDÊUTICA AUXILIAR CONDUTA

Não existem evidências que apoiem o uso do


• Hemograma, urina tipo I, gram de gota de urina repouso em leito como forma de prevenir o parto
e urocultura; prematuro, assim como do uso da hidratação.

• Pesquisa para estreptococo do grupo B, se não


Tocolíticos:
tiver sido realizada antes e houver disponibilidade
local; O uso de agentes tocolíticos ou inibidores das
contrações uterinas deve ser iniciado assim que se
• Ultrassonografia. Solicitar ultrassonografia concluir pelo diagnóstico de trabalho de parto prematu-
ro, respeitadas as contraindicações para o seu uso. O
obstétrica se houver suspeita de placenta prévia ou
principal objetivo da tocólise é ganhar tempo necessário
rotura de membranas e houver dúvidas em relação à
para a ação da corticoterapia (ver adiante) e/ou trans-
idade gestacional e ao crescimento fetal, assim como porte maternofetal com segurança. Deve-se assegurar
para auxiliar na tomada de decisões quando necessá- internação para monitoração adequada do feto, estado
rio. Comprimento cervical <2,5cm à ultrassonografia de hidratação materna e atenção às complicações do
tratamento.
tem um bom valor preditivo

Nifedipina (primeira escolha):

Cápsulas de ação rápida de 10mg. Oferecer


10mg VO a cada 20 minutos até quatro doses OU 20mg
VO em dose única, e se necessário 20mg após 90–120
minutos se a atividade uterina persistir. Se após a 2ª
dose mantiver atividade uterina, considerar falha tera-
pêutica e utilizar outro agente. A dose de manutenção é
de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no máximo 72 horas.
As contraindicações são: hipotensão materna
(PA<90/50mHg) e bloqueio átrio-ventricular.

Nifedipina (primeira escolha):

PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO Dose de ataque de 50mg VO (ou 100mg/via


retal) e dose de manutenção de 25mg/VO (1 comp.) cada
Gestantes com alto risco para parto prematuro, 4 a 6 horas por no máximo 48–72 horas OU 100mg/ via
ou seja, parto prematuro anterior, submetidas a cercla- retal a cada 24 horas (no máximo duas doses). O uso da
gem cervical e portadoras de malformações uterinas indometacina em dose única de 100mg por via retal
devem receber 100mg de progesterona por via vagi- mostra-se de fundamental valor naquelas gestantes
nal diariamente a partir de 24 e até 34 semanas de que serão transferidas para centros de atenção secun-
gestação. Para aquelas que apresentarem compri- dária ou terciária. As contraindicações são: disfunção
mento cervical ≤ 1,5cm em ultrassonografia transvagi- renal ou hepática, úlcera péptica ativa, asma sensível a
nal realizada entre 20 e 25 semanas, independente- Aine, desordens de coagulação, trombocitopenia,
mente de fatores de risco presentes, deve ser consi- oligohidrâmnio (rotura de membranas) e após 32 sema-
derado o uso de 200mg de progesterona vaginal nas (para evitar complicações, como o fechamento
diariamente até pelo menos 34 semanas. precoce do ducto arterioso).

38
FLUXOGRAMA PARA PROFILAXIA DA INFECÇÃO NEONATAL
CORTICOSTEROIDES PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B

A administração de corticoides para amadure-


cimento pulmonar fetal se constitui na principal estraté-
gia para a redução da morbidade e mortalidade perina- Trabalho de parto prematuro ou rotura de membranas com
tal associadas à prematuridade, tais como redução da menos de 37 semanas e risco iminente de parto prematuro
ocorrência de síndrome de membrana hialina, hemorra-
gia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efei-
tos atingem seu benefício máximo se o parto ocorrer
entre 24 horas e 7 dias após a última dose do medica- Cultura para EGB
mento. Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora não realizada EGB + EGB -
desse prazo ainda existem benefí- cios e, portanto,
toda mulher com risco de parto prematuro deve rece-
ber corticoterapia, exceto quando houver contraindica-
Realizar Cultura
ções ao seu uso. As opções disponíveis são: vaginal e retal para EGB+ Antibiótico por Profilaxia não
EGB e iniciar ≥ 48h (durante indicada
tocólise)
• Betametasona 12mg IM de 24 em 24 h ou ; *
antibiótico

• Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses.


Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas. Nenhum
Antibiótico
crescimento
intraparto
em 48h

CONTRAINDICAÇÕES: EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DE


INFECÇÃO E/OU PARTO IMINENTE.
Suspender
* Quando não for possível realizar a cultura,
mantenha o antibiótico por pelo menos 72
antibiótico horas até a inibição do trabalho de parto ou
Antibióticos: até o parto (tempo suficiente para erradica-
ção do EGB no trato genital).
Não existem evidências que justifiquem o uso de
antibióticos no trabalho de parto prematuro com o objeti-
vo de prolongar a gestação e aumentar a eficácia da tocó-
lise. Os mesmos só devem ser utilizados para profilaxia
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
da sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B (EGB)
em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de
A alta pode ser dada após 24 horas sem con-
membranas anterior à 37ª semana, com risco iminente e
trações. Não há benefícios comprovados do uso de
significativo de parto prematuro, que tenham cultura
medicação tocolítica em nível ambulatorial com o
positiva para EGB, ou se a cultura não foi realizada. Em
objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro
geral utiliza-se:
recorrente. Referir para consulta no pré-natal de alto
risco.
• Penicilina G 5 milhões UI IV seguida por 2.5
milhões UI IV de 4 em 4h OU; Orientações para a alta:
• Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.
• Atenção para eliminação de fluidos vaginais;
• Atenção para sinais e sintomas de TPP;
Se a gestante for alérgica à Penicilina, usar
• Contagem de movimentos fetais duas vezes ao
Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h.
dia;
• Retorno ao hospital se necessário (presença de
Gestantes com cultura negativa para EGB não
contrações, eliminação de sangue ou fluido pelos geni-
precisam de profilaxia em nenhuma situação.
tais, diminuição dos movimentos fetais).

39
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Se a tocólise falhar ou o trabalho de parto não


puder ser inibido: Não há nenhum benefício comprova-
do para o recém-nascido prematuro do uso rotineiro
do fórceps e da episiotomia. Devem ser utilizados
apenas para outras indicações (ex.: estado fetal não
tranquilizador). Não existem evidências de que o uso
rotineiro da cesariana possa melhorar o prognóstico
de recém-nascidos prematuros. Embora a sua realiza-
ção possa reduzir a mortalidade neonatal em recém-
-nascidos de extremo baixo peso, a morbidade neona-
tal pode ser extremamente alta, não justificando o
procedimento. Devem ser considerados também os
riscos maternos.

Fontes:

Manual técnico gestação alto risco -


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
gestacao_alto_risco.pdf

40
SÍNDROME DOS
OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A
síndrome dos ovários policísticos (SOP) tem redefinidos no Consenso de Rotterdam, devendo
uma incidência alta na população de mulheres incluir pelo menos 2 dos 3 critérios seguintes, após
adultas jovens, da ordem de 8%, o que a torna exclusão de outras causas conhecidas de hiperan-
um dos distúrbios hormonais mais frequentes drogenismo:
nessa faixa etária. Pode ser clinicamente suspeitada
frente a manifestações de hiperandrogenismo (hirsutis- • Disfunção ovulatória;
mo, acne, alopecia) e ciclos menstruais irregulares.
• Evidência de hiperandrogenismo clínico (sinais
e sintomas) ou laboratorial (concentrações aumenta-
das de androgênios séricos); ou

• Aparência policística dos ovários à ultrassono-


grafia pélvica (volume ovariano acima de 10 cm3 ou
presença de 12 ou mais folículos com 0,2 a 0,9 cm).
luido pelos genitais, diminuição dos movimentos
fetais).

Algumas condições podem estar associadas


ou serem decorrentes da síndrome dos ovários
DIAGNÓSTICO policísticos, como hiperplasia e carcinoma do endo-
métrio, apnéia do sono, obesidade, hipertensão arte-
O diagnóstico da SOP deve levar em conside- rial sistêmica, diminuição da sensibilidade à insulina e
ração 4 características: disfunção menstrual, ovários distúrbios metabólicos, com um possível aumento de
policísticos, hiperandrogenemia (aumento de testoste- risco em longo prazo para doenças cardiovasculares.
rona total, testosterona livre ou DHEAS) e hiperandro- Essa associação de distúrbio metabólico e hiperten-
genismo (presença de hirsutismo, acne e alopecia são arterial aumentam o risco cardiovascular das
padrão androgênico quando associada a distúrbio pacientes com a síndrome. Alterações do metabolis-
menstrual). Por se tratar de uma síndrome, nenhuma mo dos carbohidratos são frequentes em pacientes
característica isolada é suficiente para o seu diagnósti- portadoras da síndrome dos ovários policísticos,
co, sendo um diagnóstico de exclusão, devendo serem sendo que sua prevalência e maior quando se empre-
descartados todos os fenótipos que possam mimetizá- ga a curva glicemia ao invés da glicemia de jejum na
-la, como disfunção tireoidiana, tumores virilizantes, sua detecção. Em geral está presente a obesidade do
forma não clássica de hiperplasia adrenal congênita, tipo andróide, a qual pode ser detectada clinicamente
síndrome de Cushing e hiperprolactinemia. através da medida da circunferência abdominal ou da
relação entre a circunferência da cintura e do quadril.
É importante ressaltar que o encontro de um
ovário com morfologia policística ao ultrasom não é Uma circunferência abdominal maior que 102
diagnóstico da SOP. Oscritérios diagnósticos foram cm para homens e 88 cm para mulheres, bem como

41
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

uma relação cintura/quadril maior que 0,95 para lesterol acima de 160 mg/dL e/ou não HDL-colesterol
homens ou 0,85 para mulheres confere um risco signi- acima de 130 mg/dL. O objetivo seria uma redução
ficativo de anormalidades metabólicas em indivíduos do LDL-colesterol abaixo de 100 mg/dL ou 70 mg/dL,
com um índice de massa corporal entre 25,0 e 34,9 na dependência da presença de diabetes, síndrome
kg/m2 . A comparação de parâmetros clínicos e labo- metabólica ou doença vascular. Das opções existen-
ratoriais de pacientes obesas e não obesas portado- tes, a única experiência no tratamento da SOP se
ras da síndrome dos ovários policísticos evidenciam o refere às estatinas. Drogas antihipertensivas devem
impacto da obesidade sobre a síndrome, com uma ser utilizadas na presença de níveis pressóricos acima
maior prevalência de distúrbio menstrual, infertilidade, de 140/90 mmHg, quando não ocorre resposta à
hirsutismo e acantose nigricans. Da mesma maneira, mudança de estilo de vida. Deve-se dar preferência
uma redução de peso da ordem de 5 a 10% e suficien- aos inibidores de enzima de conversão e bloqueado-
te para permitir a normalização do ciclo menstrual. res do receptor da angiotensina sobre os beta-blo-
queadores e diuréticos. O objetivo do tratamento é a
Possivelmente a resistência à insulina é o elo redução dos níveis pressóricos a 120/80 mmHg. A
entre a síndrome, os distúrbios metabólicos complica- experiência com o uso de drogas antiobesidade (clo-
ções metabólicas e o aumento do risco cardiovascular. ridrato de sibutramina, orlistat e fentermina) é limitada
na SOP, não havendo consenso se devem ou não ser
utilizadas.
TRATAMENTO
Fontes:

O tratamento da síndrome é inespecífico, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Síndrome de


devendo ser direcionado de acordo com a queixa da ovários policísticos e hirsutismo/acne.
paciente: contraceptivo hormonal oral para o distúrbio
menstrual, associação de contraceptivo hormonal oral http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/
com antiandrógenos para as manifestações hierandro- abril/03/pcdt-sindr-ovarios-polic-hirsutismo-
gênicas (hirsutismo, acne e alopecia) e acetato de acne-livro-2013.pdf
clomifeno para a infertilidade. Com relação ao risco
cardiovascular, a primeira medida é a mudança de http://www.sbemmg.org.br/img/
estilo de vida, englobando uma alimentação saudável, /endocrinologiafeminina.pdf
hipocalórica se houver sobrepeso ou obesidade, práti-
ca regular de atividade física, e medidas de combate
ao tabagismo. Uma redução de peso da ordem de 5 a
10% é suficiente para reverter algumas das manifesta-
ções da síndrome, com um impacto positivo sobre a
resistência à insulina, padrão menstrual e fertilidade.
Da mesma maneira, a atividade física é benéfica, inde-
pendente da perda de peso. Com relação ao uso de
medicamentos, considerações devem ser feitas com
relação à drogas sensibilizadoras da ação da insulina,
redutoras do colesterol, antihipertensivos e antiobesi-
dade. O cloridrato de metformina tem sido amplamen-
te utilizado no tratamento da SOP, com melhora do
padrão menstrual e fertilidade. Entretanto, seu efeito
nesses parâmetros é inferior ao dos contraceptivos
hormonais orais e acetato de clomifeno.

O uso das drogas redutoras de colesterol


segue as recomendações do ATP III, ou seja, LDL-co-

42
MÉTODOS
CONTRACEPTIVOS
A
assistência em anticoncepção pressupõe a
oferta de todas as alternativas de métodos
anticoncepcionais aprovadas pelo Ministério
da Saúde, bem como o conhecimento de
suas indicações, contra-indicações e implicações de
uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao casal os
elementos necessários para a opção livre e conscien-
te do método que a eles melhor se adapte.

Na decisão sobre o método anticoncepcional


a ser usado devem ser levados em consideração os
seguintes aspectos:

• A escolha da mulher, do homem ou do


EFICÁCIA
casal

• Características dos métodos Todos os métodos anticoncepcionais apre-


sentam uma taxa de falha que é calculada com o
• Fatores individuais e situacionais relacio- número de gestações não desejadas entre os usuá-
nados aos usuários do método. rios de um determinado método anticoncepcional
nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas
taxas podem ser encontradas para cada método:
uma mostra a taxa de falha entre os usuários de uma
Características dos métodos: forma geral de uso, isto é, sem considerar todas as
dificuldades que possam ter sido encontradas
• Eficácia. durante o uso (uso habitual). Outra taxa é aquela que
• Efeitos secundários. leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso
• Aceitabilidade. correto e consistente do método escolhido (uso
• Disponibilidade. correto).
• Facilidade de uso.
• Reversibilidade.
• Proteção à Doenças Sexualmente Transmissí- EFEITOS SECUNDÁRIOS
veis (DST) e infecção pelo HIV.
A inocuidade, ou seja, a ausência de quais-
quer efeitos secundários adversos, seria condição
ideal, ainda não conseguida nos anticoncepcionais
até os dias atuais. Por outro lado, é também verdade

43
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

que determinados métodos ocasionam mais efeitos REVERSIBILIDADE


secundários adversos que outros, sendo direito da/o
usuária/o ser corretamente informada/o a respeito O ideal é que os métodos anticoncepcionais
dessas diferenças. sejam completa e imediatamente reversíveis, e que
uma vez interrompido seu uso, haja recuperação total
da fertilidade correspondente à faixa etária do/a
ACEITABILIDADE
usuário/a.
A aceitação do método, o grau de confiança
que nele se tem, a motivação para seu uso e uma PROTEÇÃO A DOENÇAS SEXUALMENTE
correta orientação do profissional de saúde são TRANSMISSÍVEIS (DST) E INFECÇÃO PELO HIV
importantes fatores para o sucesso do método
escolhido. Por outro lado, a inadaptação psicológica e A ocorrência de casos de infecção pelo HIV
cultural a determinado método pode ser a maior causa traz consequências para o exercício da sexualidade e
de seu fracasso ou de mudança para outro método. da reprodução e produz uma série de desafios e
desdobramentos para a área da saúde reprodutiva e
sexual. Torna-se urgente estimular a prática da dupla
DISPONIBILIDADE proteção, ou seja, a prevenção simultânea das
doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a
O acesso gratuito aos métodos infecção pelo HIV/AIDS, e da gravidez indesejada.
anticoncepcionais é condição fundamental para que a Isso pode se traduzir no uso dos preservativos
escolha do método se realize livremente, sem masculino e feminino ou na opção de utilizá-los em
restrições. Isso é particularmente importante associação a outro método anticoncepcional da
considerando-se que grande parte da população não preferência do indivíduo ou casal.
tem condição de pagar pelo método. Assim, nas
situações em que a oferta de determinado método não
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE
seja possível, é da maior importância considerar o seu
custo, avaliando a possibilidade da/o usuária/o arcar
com ele.. Os critérios de elegibilidade clínica para uso
dos métodos anticoncepcionais adotados foram
definidos tendo como base os desenvolvidos pela
FACILIDADE DE USO Organização Mundial da Saúde. Devem ser utilizados
para orientar o/a usuário/a no processo de escolha
De nada adiantará a indicação de um método do método anticoncepcional. Foram classificadas 4
que tenha todas as qualidades anteriormente descritas categorias que estabelecem a conveniência ou
se sua utilização for difícil, complexa ou não assimilada restrição ao uso de um método anticoncepcional,
por grande parte da população. No entanto, é descritas a seguir:
igualmente verdade que a maior parte das dificuldades
relacionadas ao uso do método podem ser resolvidas
Categoria 1:
com o adequado suporte do profissional de saúde.
O método pode ser usado sem restrição.

Categoria 2:

O método pode ser usado com restrições. As condi-


ções listadas na categoria 2 significam que o método
em questão pode ser utilizado com alguma precau-
ção. São situações nas quais as vantagens de usar o
método geralmente superam os riscos. As condições
da categoria 2 fazem com que o método não seja a
primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado
mais de perto.

44
Categoria 3:
• Método ogino-knaus (ritmo, calendário ou
Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os tabelinha);
benefícios do uso do método. Quando há uma condição • Método da temperatura basal corporal;
da categoria 3 para um método, este deve ser o método • Método do muco cervical ou billings;
de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário
• Método sinto-térmico.
um acompanhamento rigoroso da/o usuária/o.

Categoria 4:
MÉTODOS DE BARREIRA
O método não deve ser usado, pois apresenta um risco
inaceitável. Nas situações em que a usuária apresenta São métodos que colocam obstáculos
mais do que uma condição da categoria 3, o método não
mecânicos ou químicos à penetração dos
deve ser usado. Também, nas situações em que não é
espermatozóides no canal cervical. Os métodos de
possível um acompanhamento rigoroso da usuária,
barreira disponíveis em nosso meio são:
recomenda-se que as condições listadas na categoria 3
sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o
preservativos (condons ou camisinhas), masculinos e
método não deve ser usado. femininos; diafragma; e os espermaticidas químicos.

• Preservativo masculino
• Preservativo feminino
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
• Diafragma

Os métodos comportamentais de • Geléia espermaticida


planejamento familiar são técnicas para obter ou evitar
a gravidez mediante a auto-observação de sinais e
sintomas que ocorrem no organismo feminino ao
longo do ciclo menstrual. Baseando-se na ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL
identificação do período fértil da mulher, o casal pode
concentrar as relações sexuais nesta fase, caso Os anticoncepcionais hormonais orais,
deseje obter uma gravidez, ou abster-se de ter também chamados de pílulas anticoncepcionais são
relações sexuais, caso deseje espaçar ou evitar a esteróides utilizados isoladamente ou em associação
gravidez. com a finalidade básica de impedir a concepção.

45
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
receptores de estradiol no endométrio, atrofia
Tipos de pílula: endometrial e inibição da passagem do
espermatozóide através da cavidade uterina.
Classificam-se em combinadas e apenas com
progestogênio ou minipílulas; as primeiras com- A taxa de falha do MLCu 375 é de 1.4%, no
põem-se de um estrogênio associado a um proges- primeiro ano de uso. Possivelmente pela melhor
togênio, enquanto a minipílula é constituída por distribuição do cobre na cavidade uterina esta taxa
progestogênio isolado. As combinadas dividem-se com o DIU Tcu-380 é cerca de 0,6 a 0,8% no
ainda em monofásicas, bifásicas e trifásicas. Nas primeiro ano de uso.
monofásicas, a dose dos esteróides é constante nos
21 ou 22 comprimidos da cartela. As bifásicas contêm A taxa de gravidez do DIU com levonorgestrel
dois ou três tipos de comprimidos com os mesmos
é de 0,1% no primeiro ano de uso.
hormônios em proporções diferentes.
O índice de gestações, expulsão e remoção
por motivos médicos diminui a cada ano de uso. As
concentrações de cobre e de levonorgestrel no trato
genital superior caem rapidamente após a remoção
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL INJETÁVEL do DIU e a recuperação da fertilidade é imediata.

São anticoncepcionais hormonais que Tipos e modelos :


contêm progestogênio ou associação de estrogênios
e progestogênios, para administração parenteral • DIU com Cobre: é feito de polietileno e reves-
(I.M), com doses hormonais de longa duração. tido com filamentos e/ou anéis de cobre. Atualmente
os modelos TCu-380 A e MLCu-375 são os mais
Tipos de injetáveis : usados.

• DIU que libera hormônio: é feito de polietileno


• Com progestogênio isolado: Consiste na
e libera, continuamente, pequenas quantidades de
administração de progestogênio isolado, via paren-
levonorgestrel.
teral (I.M), com obtenção de efeito anticonceptivo
por períodos de 3 meses.
• Combinado: Os anticoncepcionais injetáveis ESTERILIZAÇÃO
combinados contêm uma associação de estrogênio e
progestogênio, para uso parenteral (I.M), mensal. A esterilização é um método contraceptivo
cirúrgico, definitivo, que pode ser realizado na mulher
por meio da ligadura das trompas (laqueadura ou
ligadura tubária) e no homem, através da ligadura dos
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO canais deferentes (vasectomia). Consiste, no homem,
em impedir a presença dos espermatozóides no
Os dispositivos intra-uterinos são artefatos de ejaculado, por meio da obstrução dos canais
polietileno aos quais podem ser adicionados cobre deferentes. Na mulher, em evitar a fecundação
ou hormônios que, inseridos na cavidade uterina, mediante impedimento de encontro dos gametas,
exercem sua função contraceptiva. Atuam impedindo devido à obstrução das trompas. A eficácia da
a fecundação porque tornam mais difícil a passagem vasectomia é alta, utilizando-se a técnica mais
do espermatozóide pelo trato reprodutivo feminino, moderna sem bisturi, a taxa de falha é de 0,1 a
reduzindo a possibilidade de fertilização do óvulo. 0,15%. Na laqueadura tubária a taxa de falha é de
Para a Organização Mundial da Saúde, o DIU 0,5%. A recanalização tubária é possível por
interfere nas diferentes etapas do processo microcirurgia. Porém apenas 50% das mulheres
reprodutivo que ocorrem previamente à fertilização. submetidas a laqueadura tubária apresentam
O DIU com levonorgestrel causa supressão dos condições técnicas para recanalização.

46
• O tempo pós-parto.
Os relatos dos resultados das microcirurgias • O padrão de amamentação.
apontam para até 90% de taxa de recanalização. Vale
ressaltar que nem sempre recanalização significa A mulher que passa da amamentação exclusi-
gravidez e que uma alta proporção das gravidezes va para parcial deve iniciar o uso de outro método se
após recanalização termina sendo tubária. São poucos o parto tiver ocorrido há mais de 45 dias.
os casais que conseguem realizar esta cirurgia, por
falta de serviços especializados, desistência devido à
necessidade de múltiplos exames ou medo de nova Fontes:
cirurgia. Por estas razões, a esterilização sempre deve
ser considerada como definitiva, o que enfatiza a Manual de assistência em planejamento familiar
importância de aconselhamento muito cuidadoso e
completo dos casais que solicitam estes métodos. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
0102assistencia1.pdf

• Laqueadura tubária
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
• Vasectomia
0102assistencia2.pdf

ANTICONCEPÇÃO PÓS-PARTO E PÓS-ABORTO

O mecanismo fisiológico que regula o restabe-


lecimento da ovulação e da menstruação depois do
parto é apenas parcialmente conhecido. A duração da
amenorréia e do período anovulatório no pós-parto está
significativamente relacionada com a freqüência e
duração das mamadas, com a continuidade da ama-
mentação noturna e a administração de outros alimen-
tos ao bebê. Durante os primeiros seis meses pós-par-
to, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com
amenorréia, está associada a taxa baixíssima de gravi-
dez (0,5 a 2%), porém este efeito anticoncepcional
deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das
menstruações e também quando o leite materno deixa
de ser o único alimento recebido pelo bebê. Este efeito
inibidor da fertilidade, que tem o aleitamento exclusivo
com amenorréia, pode ser utilizado como método com-
portamental de anticoncepção.

Outras alternativas anticoncepcionais devem


ser oferecidas às mulheres que não amamentam de
forma exclusiva, ou não confiam apenas no método da
amenorréia da lactação (LAM) como método anticon-
cepcional. Para orientar o uso de métodos anticoncep-
cionais no pós parto, deve-se considerar:

47
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

FISIOLOGIA
DO CICLO MENSTRUAL
duração de um ciclo menstrual típico é de 28 No final da fase luteínica do ciclo anterior, vamos
dias, podendo variar entre os 21 e os 35 dias. encontrar as concentrações plasmáticas de FSH e
O primeiro dia de menstruação é também o "dia LH nos seus níveis mais baixos. Um a dois dias antes
1" do ciclo. da menstruação, a concentração de LH começa a
subir, seguindo-se, mais tardiamente, a subida da
concentração de LH. Os estrogénios (estradiol,
O CICLO OVÁRICO produzido predominantemente pelo folículo dominan-
te e estrona, produzido perifericamente, a partir de
O ciclo ovárico divide-se, fisiologicamente, em estradiol e androstenediona) aumentam gradualmen-
3 fases sequenciais: te, estimulados pelas concentrações crescentes de
FSH na metade inicial da fase folicular. Na segunda
• Fase folicular, que se inicia com a hemorragia metade da fase folicular, a concentração de FSH cai
menstrual e se prolonga por 15 dias (variando entre moderadamente, enquanto a concentração de LH
os 9 e os 23 dias). continua a subir lentamente.

• Fase ovulatória, com 1 a 3 dias de duração, Pelo 5º-7º dias da fase folicular estabelece-se
culminando na ovulação. a dominância folicular, isto é, um folículo suplanta os
outros, em termos de velocidade de crescimento.
• Fase luteínica, com uma duração mais cons- Este folículo dominante é o melhor vascularizado,
tante de, aproximadamente, 13 dias, terminando com pelo que se encontra mais acessível à ação da FSH.
o início da hemorragia menstrual. Tem, por isso, mais receptores para o FSH e de sínte-
se de estradiol.

FASE FOLICULAR O aumento da síntese de estradiol devido ao


folículo dominante, permite que se atinjam durante,
Durante esta fase, verifica-se o crescimento de
pelo menos, dois dias, concentrações plasmáticas da
alguns folículos primários, o desenvolvimento de vesí-
ordem das 200 pg/ml. Nestas condições, o estradiol
culas e a transformação em folículos secundários, um
desencadeia um feedback positivo explosivo e de
dos quais será selecionado para atingir a maturidade
curta duração pelo qual:
(folículo dominante). À medida que os folículos cres-
cem, aumenta a secreção de estradiol pelas células da
granulosa, atingindo a sua concentração máxima pelo
dia 12 do ciclo, 2 dias antes da ovulação.

FOLÍCULO FOLÍCULO FOLÍCULO OVULAÇÃO FORMA DO REGRESSÃO CORPO


PRIMÁRIO SECUNDÁRIO VESICULAR CORPO LÚTEO ALBICANS

48
rona. As altas concentrações de progesterona exer-
• A nível hipotalámico são bloqueadas as influ-
ências inibitórias dopaminérgicas e endorfinérgicas, cem, em conjunto com o estradiol, feedback negativo
resultando em aumento dos pulsos de GnRH. sobre a secreção de LH e FSH. O corpo amarelo
produz, ainda, inibina A, que exerce a mesma função.
• A adenohipófise, sensibilizada pela exposição
prévia ao estradiol, responde lançando em circulação A supressão da secreção de FSH retarda o
as reservas de LH acumuladas. A concentração plas-
desenvolvimento de novos folículos, impossibilitando
mática de LH sobe em pico. Como o GnRH também
estimula a secreção de FSH, há também um pico de
novas ovulações nos dias seguintes do ciclo. A perda
concentração deste hormônio. do suporte gonadotrófico e a secreção, pelo útero, de
um hormônio designado por luteolisina (prostaglandi-
na) levam à involução e atresia do corpo amarelo,
caindo as concentrações de estrogénios e progeste-
MECANISMO DA OVULAÇÃO rona para níveis muito baixos. Se houver fertilização e
gravidez, a gonadotrofina coriónica (HCG) e a prolac-
Na preparação da ovulação, ocorrem no ovário tina, pelo seu efeito luteotrófico, mantêm funcionante
uma série de acontecimentos finamente regulados. o corpo amarelo.
Antes de mais, o folículo pré-ovulatório tem de sofrer
maturação, seguindo-se a expansão do cumulus
oophorus e, finalmente, a rotura da parede folicular. A Fontes:
maturação folicular deve-se às ações combinadas da
FSH, do estradiol e de vários fatores de crescimento. http://www.uff.br/WebQuest/downloads/
FisiolApRepFem.pdf
O folículo pré-ovulatório expressa hormônios
esteroidogênicos, necessários à síntese de estradiol,
que despoleta o pico de LH. O LH em altas concentra-
ções, atuando no folículo maduro, bloqueia a expres-
são dos genes associados à foliculogênese, isto é,
dos genes que controlam a proliferação da granulosa
- IGF-1, receptor da FSH.

A ovulação acontece, portanto, como resultado


dos efeitos sequenciais do FSH e LH nos folículos
ováricos. Pelo feedback positivo do estradiol sobre a
secreção de LH, o folículo como que determina o
momento da sua própria ovulação. Isto porque a ovula-
ção é desencadeada por um pico de LH que, por sua
Aponte com seu
vez, resulta do aumento da secreção de estradiol que leitor QRCode
ocorre com o crescimento folicular e maturação do
folículo dominante. Este não pode, pois, entrar no Mini aula Leiomioma
processo de ovulação enquanto não atingir o tamanho do Útero
e maturidade necessários.

FASE LUTEÍNICA

Depois da ovulação, o folículo vazio é transfor-


mado pela LH numa nova estrutura - o corpo amarelo
(corpo-lúteo), ocorrendo, simultaneamente, uma trans-
formação funcional - enquanto os folículos produzem
estradiol, o corpo amarelo produz estradiol e progeste-

49
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

AMENORREIA
menorreia é a ausência de menstruação. Divi-
de-se em:

• Amenorreia primaria: ausência de menstrua-


ção aos 14 anos, na ausência das características
sexuais secundárias (desenvolvimento mamário, pelo
axilar e púbico) ou, ausência de menstruação aos 16
anos, com desenvolvimento normal das característi-
cas sexuais secundárias.

• Amenorreia secundária: ausência de mens-


truação em mulheres que tinham ciclos normais e
param de menstruar mensalmente por três ciclos ou
mais. Períodos de tempo inferiores são denominados
atraso menstrual.
As causas da amenorréia primária podem ser Síndrome da insensibilidade a andrógenos
divididas de acordo com a localização anatômica da (feminização testicular):
disfunção:
A paciente com feminização testicular é um pseudo-
COMPARTIMENTO I: DISTÚRBIOS DO TRATO
-hermafrodita masculino. É descrita na literatura como
DE SAÍDA OU ÓRGÃO-ALVO UTERINO
a terceira causa de amenorréia primária.

Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (Age- • Clínica: O crescimento e o desenvolvimento são


nesia Mülleriana): normais, embora possam ser indivíduos mais altos que
a média e eunucóides. As mamas são grandes, porém
É uma causa relativamente comum de amenorréia
com pouco tecido glandular real, os mamilos são
primária, perdendo apenas para a disgenesia gonadal.
pequenos e as aréolas são claras. Os pequenos lábios
são subdesenvolvidos e a vagina é pouco profunda.
• Clínica: As pacientes afetadas possuem vagina
Possui cariótipo XY e gônadas masculinas. Esses
sólida até seu quinto inferior, útero rudimentar em forma
pacientes produzem testosterona, porém não respon-
de cordões bicornes ou ainda normal, porém sem condu-
dem a andrógenos. Devido à presença do hormônio
to ao intróito, trompas hipoplásicas e genitália externa
anti-mülleriano, o desenvolvimento do ducto mülleria-
feminina. A função ovariana e o cariótipo feminino são
no é inibido, daí a ausência de útero, trompas e porção
normais. Aproximadamente 1/3 das pacientes apresenta
superior da vagina. Mais de 50% apresentam hérnia
anormalidades do trato sendo necessária a investigação
inguinal (testículos parcialmente descidos).
radiológica em todos os casos. Além disso, 12% ou mais
apresentam anormalidades esqueléticas, a maioria de
coluna.

50
Investigação laboratorial: (dosagens de FSH, LH, TSH e
prolactina) nessas pacientes encontra-se normal.
Septo vaginal transverso:

Causa relativamente rara de amenorréia primária. Cromatina sexual de Barr: estabelece um diagnóstico
diferencial entre a síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser

• Clínica: Dores pélvicas cíclicas, sintomas de (cromatina positiva) e a síndrome da feminização testicular

obstrução e urgência miccional pela falta de canalização (cromatina negativa). A constituição cromossômica do

do terço distal da vagina. indivíduo se dá definitivamente pela cariotipagem.

Terapêutica: » Apoio psicológico: fundamental no


tratamento de pacientes com agenesia mülleriana e femini-
Hímen imperfurado : zação testicular.

• Clínica: Geralmente a queixa principal é um


Tunelização artificial da vagina (neovagina) : deve
desconforto na região vulvar e perineal por mucocolpo
ser instituída quando a adolescente deseja o coito. No caso
e/ou hematocolpo, visualizado através do exame gine-
da feminização testicular deve-se realizar a extirpação dos
cológico.
testículos devido à alta incidência de neoplasia gonadal
após a puberdade

DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO TRATO


DE SAÍDA OU ÓRGÃO-ALVO UTERINO COMPARTIMENTO II: DISTÚRBIOS
OVARIANOS

História clínica, exame físico geral e exame gine-


cológico: estadiar o desenvolvimento sexual secundário Disgenesia gonadal:
pelos critérios de Tanner, demonstrar permeabilidade vaginal
As disgenesias gonadais (anormalidades na
e sinais de feminização testicular incompleta com aumento
diferenciação das gônadas) englobam:
de clitóris.
Síndrome de Turner: É a principal causa de
amenorréia primária. O cariótipo é 45XO.
Toque retal: pode-se palpar uma vagina não tunelizada
descrita como cordão fibroso anterior ao reto ou ainda
• Clínica: As pacientes apresentam baixa
massas de consistência cística no caso de criptomenorréia.
estatura, pescoço alado, tórax em escudo, aumento do

Teste da progesterona: tem a função de evidenciar a


permeabilidade do trato de saída na presença de níveis
adequados de estrogênio. Consiste na administração de 10
mg diários de acetato de medroxiprogesterona por 10 dias,
após o qual, dentro de 3 a 7 dias, poderá ou não haver sangra-
mento.

Ultrassonografia e a laparoscopia: proporcionam


diagnósticos precisos acerca dos órgãos intrapélvicos.

51
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
• Clínica: Inexistem estigmas da síndrome de
ângulo do cotovelo e desenvolvimento sexual secundário Turner ou anomalias extragenitais. A única anomalia
retardado, além de amenorréia hipoestrogênica encontrada são as gônadas em fita.
hipergonadotróica. Apresentações clínicas menos
comuns: coarctação da aorta e anormalidades do
sistema coletor renal. Síndrome dos ovários resistentes:

É causa rara de amenorréia primária, cuja


Mosaicismo: característica fundamental é a refratariedade às
gonadotrofinas.
A principal variedade de mosaicismo (múltiplas
linhagens celulares com variada composição dos
• Clínica: Desenvolvimento deficiente das
cromossomos sexuais) na disgenesia gonádica é
características sexuais secundárias com folículos
XO/XX.
ovarianos aparentemente normais.

• Clínica: No caso em que a maioria das células


possui cariótipo XO, as características apresentam
DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS OVARIANOS
semelhança com a síndrome de Turner (síndrome
turniforme). A presença de um componente XX pode O diagnóstico inicialmente se faz através da
história clínica, exame físico e exame ginecológico
levar a diferentes graus de desenvolvimento feminino
(atentar para o estadiamento do desenvolvimento
inclusive com reprodução. Mais comumente essas sexual pelos critérios de Tanner), com os achados já
pacientes são baixas e a menopausa é precoce. A descritos acima.
presença de um cromossomo Y no cariótipo exige a
A ultrassonografia para a evidenciação dos
excisão gonadal.
órgãos sexuais internos é mandatória.

A laparoscopia com biópsia gonadal para


Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer): esclarecimento do status cromossomal do indivíduo
pode ser necessária. Dosagem das gonadotrofinas
Presumivelmente, o que ocorre nesses casos é uma hipofisárias: Tanto nas disgenesias gonadais como na
síndrome dos ovários resistentes ocorre um hipogo-
falha no desenvolvimento ou uma eliminação dos
nadismo hipergonadotrófico, encontramos altos
testículos (regressão testicular) antes da diferenciação níveis de FSH (e algumas vezes de LH), com baixos
genital externa ou interna. O cariótipo é 46XY. níveis de estradiol.

O raio X de punhos deve ser realizado para a


• Clínica: Ocorre a falta de desenvolvimento
determinação da idade óssea e posterior tratamento.
sexual com presença de órgãos genitais internos
femininos infantis na forma de cordões fibrosos. A cromatina sexual de Barr não é suficiente
para um diagnóstico completo da variedade de disge-
nesia gonádica, sendo importantíssima a cariotipa-
Disgenesia gonadal XX (agenesia gonadal): gem desses indivíduos para a evidenciação da
presença de cromossomo Y. Na presença da síndro-
me de Turner deve-se descartar anormalidades
É conhecida como disgenesia gonadal pura. O cariótipo
cardiovasculares e renais.
é 46XX. A alteração se encontra no gen receptor de FSH.

52
Terapêutica: Nos distúrbios ovarianos se faz
COMPARTIMENTO IV: DISTÚRBIOS
necessária a substituição hormonal a partir da idade
HIPOTALÂMICOS
óssea de 11-12 anos. A substância de escolha para o
início da terapêutica é o estradiol ou valerato de
Pacientes com amenorréia hipotalâmica
estradiol (evita-se o etinilestradiol) com acréscimo da
progesterona seis meses depois. Na presença de (hipogonadismo hipogonadotróico) têm deficiência na
cromossomo Y (alguns mosaicismos e disgenesia secreção pulsátil de GnRH. É causa mais comum de
gonadal XY) é mandatória a extirpação gonadal pelo amenorréia secundária. Dentre algumas causas podemos
risco de malignização tumoral.
citar: anorexia nervosa, desnutrição, tensão emocional e
obesidade (não hipogonadotróica e sim por anovulação). A
COMPARTIMENTO III: DISTÚRBIOS DA síndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotróico
HIPÓFISE ANTERIOR
associado a anosmia por sulcos olfatórios hipoplásicos ou
ausentes) se encontra entre as causas menos comuns.
A amenorréia primária de causa hipofisária é muito
rara. As causa principais são: processos inflamatórios (síilis,
AMENORREIA SECUNDÁRIA
tuberculose, doenças autoimunes) e tumores com ou sem
atividade endócrina (craniofaringeoma). Gestação é a causa mais comum de
amenorréia secundária. Depois de excluída a
A hiperprolactinemia é a causa principal de amenorréia gestação, as causas mais comuns são: causas
ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%),
hipofisária secundária, sendo rara na amenorréia primária.
doença pituitária (19%), causas uterinas (5%) e
Esta é desencadeada principalmente por prolactinoma e outras (1%).
hipotireoidismo.
Avaliação: A avaliação diagnóstica da amenorréia
secundária inclui anamnese, exame físico, exames
• Clínica: Esta se baseia pela clínica característica da
laboratoriais e de imagem. A anamnese deve abordar
patologia de base e nos casos de grandes tumores por a prática de exercícios físicos intensos, perda de
sintomas de compressão (cefaléia, distúrbios neurológicos, peso, atividade sexual, uso de medicações
(anticoncepcionais orais, antipsicóticos,
diminuição do campo visual etc.).
antidepressivos, antihipertensivos, opióides, entre
outros), doenças prévias, antecedentes de
• Diagnóstico: A história clínica, o exame físico e o manipulação uterina, história de radiação pélvica,
exame ginecológico devem estar presentes em todas as história de quimioterapia ou irradiação do sistema
nervoso central (SNC), fatores estressores,
avaliações diagnósticas. Raio X de sela túrcica e
galactorréia, sintomas vasomotores, distúrbios
eventualmente tomografia computadorizada e ressonância visuais e cefaléia. As pacientes que suspendem o
magnética para evidenciação de tumor. Dosagens de uso de anticoncepcional hormonal, após uso
prolactina e TSH para se evidenciar hiperprolactinemia ou prolongado, podem não ter o retorno imediato da
função hipotalâmica, devido ao bloqueio do eixo
hipotireoidismo.
hipotálamo-hipófise por longo período de tempo.
Tratamento da patologia de base, tratamento cirúrgico de Nestas, pode ocorrer amenorréia fisiológica por até
acordo com a natureza do tumor. Nos casos de seis meses após o último comprimido ou doze meses
prolactinomas, somente após adequada avaliação do tumor
após a última administração da injeção de acetato de
medroxiprogesterona.
se pode decidir pela cirurgia ou tratamento com
bromocriptina. O exame físico da paciente deve incluir:
exame da pele em busca de sinais de

53
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), acantose secundária. São cicatrizes e sinéquias intra-uterinas,


nigricans (hiperinsulinemia), sinais de deficiência usualmente provenientes de curetagem ou infecção,
estrogênica (pele fina, atrofia urogenital), presença de e corresponde a 5% das causas de amenorréia
galactorréia, medidas de peso e altura (sobrepeso/ secundária, depois de excluída a gestação. Para
obesidade) e exame da tireóide (presença ou não de avaliação de sinéquias intra-uterinas estão indicados
bócio). A maioria dos casos apresenta exame físico procedimentos de imagem, como
normal. Um teste de gravidez (ß – hCG) é o primeiro histerossalpingografia ou histeroscopia.
passo na avaliação laboratorial da paciente com
amenorréia. Depois de descartada a gestação, Nas pacientes que apresentam sangramento
solicita-se a dosagem de prolactina e realiza-se o teste após o teste de estrogênio e progestogênio, fica
de progestogênio. confirmada a cavidade endometrial normal e o
hipoestrogenismo. O próximo passo é a solicitação
A secreção de prolactina pode ser da dosagem de gonadotrofinas. Porém, deve-se
transitoriamente elevada pelo estresse ou pela aguardar duas semanas para a coleta devido aos
alimentação. Recomenda-se que a dosagem seja pelo efeitos de feedback negativo do estrogênio e
menos repetida antes da solicitação do exame de progestogênio exógeno sobre o eixo
imagem do sistema nervoso central. Caso não seja hipotálamo-hipófise.
encontrada uma explicação para o aumento da
prolactina, deve ser realizado exame de imagem no Níveis elevados de FSH marcam a falência
seguimento da investigação (radiografia de sela ovariana. Perda da regularidade menstrual é o
túrcica, ressonância nuclear magnética, tomografia sintoma inicial mais comumente relatado pelas
computadorizada). O objetivo do exame é descartar pacientes. Nestes casos, deve ser realizado cariótipo
um tumor de hipófise ou hipotálamo. Porém, um em mulheres com menos de 30 anos para excluir a
prolactinoma pode estar presente, mas ser tão possibilidade de anormalidade cromossômica,
pequeno que não possa ser detectado incluindo a presença de cromossomo Y, que pode
radiograficamente. ser visto na Síndrome de Turner ou na Síndrome de
Swyer. Nas mulheres acima de 30 anos devem ser
O teste de progestogênio consiste na afastadas anormalidades auto-imunes, como
administração de 10mg de acetato de tireoidite auto-imune, já que estas estão presentes
medroxiprogesterona uma vez ao dia, durante 7 a 10 em mais de 40% das pacientes com falência
dias. O teste é considerado positivo caso ocorra ovariana prematura.
sangramento dentro de 2 a 7 dias do término do curso
de progesterona e significa que: existem níveis Amenorréia associada com níveis de FSH
adequados de estrogênios endógenos para estimular baixos ou normais está associada com alteração
a proliferação endometrial, as gonadotrofinas hipofisária ou hipotalâmica, ou seja, hipogonadismo
estimulam o funcionamento ovariano e o trato genital é hipogonadotrófico. A avaliação adicional deve incluir
competente. Em outras palavras, trata-se de exame de imagem do SNC para excluir lesão
anovulação crônica estrogênica. Quando a paciente hipotalâmica ou hipofisária.
com anovulação crônica apresenta sinais de excesso
de androgênios, a causa mais comum é a síndrome
dos ovários policísticos (SOP).
Fontes:
Caso a paciente não apresente sangramento,
realiza-se teste de estrogênio e progestogênio, http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/1105792/C
utilizando-se 1,25mg de estrogênios conjugados por ap%C3%ADtulo-2-Amenorr%C3%A9ia-Prim%C3%A1ria.p
21 dias com adição de 10mg de acetato de df/3003c430-513c-4c43-8ac9-cb35341229e0
medroxiprogesterona nos últimos 10 dias (dias 12-21).
Uma vez que também não ocorra o sangramento, a http://sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/amenorreia_dia
causa da amenorréia é uterina. A Síndrome de gnostico.pdf
Asherman é a única causa uterina de amenorréia

54
SÍNDROMES
HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
HIPERTENSÃO ARTERIAL

Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg


baseada na média de pelo menos duas medidas.
Considera-se pressão sistólica o primeiro ruído (apa-
recimento do som) e a pressão diastólica o quinto
ruído de Korotkoff (desaparecimento do som).

A pressão arterial deve ser mensurada com a


gestante sentada, com o braço no mesmo nível do
coração e com um manguito de tamanho apropriado.
Se for consistentemente mais elevada em um braço,
o braço com os maiores valores deve ser usado para
todas as medidas. PLAQUETOPENIA

Para a medida da pressão arterial, deve-se dar Menos de 100.000/mm3, com maior gravida-
preferência aos aparelhos de coluna de mercúrio ou de quando menor que 50.000/mm3.
aneroides calibrados. Os aparelhos automáticos
(digitais) só devem ser utilizados se forem correta- ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS
mente validados para uso em pré-eclâmpsia.

• Aspartato aminotransferase (AST) ou Transami-


nase Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina aminpotrans-
ferase (ALT) ou Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP)
PROTEINÚRIA >60U/L, e

A proteinúria é definida como a excreção de


• Desidrogenase láctica (DHL) >600U/L.
0,3g de proteínas ou mais em urina de 24 horas, ou
1+ ou mais na fita em duas ocasiões, em uma deter-
minação de amostra única sem evidência de infecção.
Devido à discrepância entre a proteinúria de amostra ANEMIA MICROANGIOPÁTICA
única e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o
diagnóstico deve ser baseado em exame de urina de
• Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e
24 horas. Outra alternativa é a relação proteína/crea-
tinina urinária em coleta única de urina. Nessa técni- • Presença significativa de esquizócitos em sangue
ca, o resultado da divisão do valor da proteinúria pela periférico (>5% no campo microscópico).
creatinina urinária (em mg/dL) ≥ 0,3 tem uma boa
correlação com a proteinúria na urina de 24 horas ≥
0,3g.

55
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES Outros sinais que podem sugerir o diagnósti-


HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ co são:

HIPERTENSÃO CRÔNICA
• Acidente vascular cerebral
• Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose
Observada antes da gravidez, ou antes de 20
• Presença de RCIU (restrição de crescimento intrau-
semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira
terino) e/ou oligohidrâmnio
vez durante a gravidez e não se resolve até 12 sema-
nas após o parto.
A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma
em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não
Hipertensão que ocorre após 20 semanas de causadas por epilepsia ou qualquer outra doença
gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no
gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de puerpério imediato.
proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas
pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA À HIPERTEN-
fortalece quando o aumento da pressão aparece SÃO CRÔNICA
acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor
abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepá- É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres
ticas. com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas
gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria
Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica surge ou piora após a 20a semana de gravidez. Pode
ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e
estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado ocorrer aumento nas enzimas hepáticas.
como critério diagnóstico. Na presença de um aumen-
to de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na diastólica, HIPERTENSÃO GESTACIONAL (SEM PRO-
deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais TEINÚRIA)
frequentes, com observação mais amiúde, especial-
mente se houve proteinúria e hiperuricemia (ácido Como a proteinúria pode aparecer tardiamen-
úrico maior ou igual a 6mg/dL). te, o diagnóstico será retrospectivo, sendo necessá-
rio afastar pré-eclâmpsia. Deve-se seguir as condutas
A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou clínicas e obstétricas recomendadas para pré-e-
grave, de acordo com o grau de comprometimento. clâmpsia.
Considera-se grave quando presente um ou mais dos
seguintes critérios: (1) hipertensão transitória da gravidez: a pressão
retorna ao normal até 12 semanas após o parto (diag-
• Pressão arterial diastólica igual/maior que
nóstico retrospectivo) ou
110mmHg
(2) hipertensão crônica: a elevação da pressão arte-
• Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+
rial persiste além de 12 semanas após o parto.
em fita urinária
• Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora)
• Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL O edema ocorre com muita frequência em
• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e gestantes e por isso não deve ser usado como discri-
distúrbios visuais) minador neste esquema de classificação.
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
• Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
• Plaquetopenia (<100.000/mm3)
• Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT
ou TGP, DHL) e de bilirrubinas
• Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue
periférico

56
com ultrassonografia precoce. Deve-se realizar ainda
um exame de ultrassonografia adicional com 25 – 28
semanas para avaliação do crescimento fetal.

Gestantes que apresentam hipertensão


antes de 20 semanas de gestação:

A maioria destas gestantes têm ou irá desen-


volver hipertensão essencial. Mulheres jovens com
hipertensão preexistente ou gestacional precoce
devem ser submetidas à avaliação de hipertensão
secundária (doença renal, hipertensão renovascular,
aldosteronismo primário, síndrome de Cushing e
feocromocitoma). Deve-se realizar os mesmos
exames acima descritos.

Gestantes que apresentam hipertensão após


a segunda metade da gravidez ou que apresentam
agravamento de hipertensão prévia

O quadro abaixo sumariza os exames laborato-


riais e a justificativa para realizá-los de duas em duas
semanas ou mais frequentemente se as circunstân-
cias clínicas levam à hospitalização da gestante.
Servem para distinguir a pré-eclâmpsia da hiperten-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
são crônica, assim como para avaliar o progresso e a
gravidade da doença. Em mulheres com pré-eclâmp-
O diagnóstico diferencial das síndromes
sia, uma ou mais anormalidades podem estar presen-
hipertensivas da gravidez se baseia na classificação.
tes mesmo quando a elevação da pressão arterial for
Em algumas situações outras investigações devem
mínima.
ser realizadas para contribuir para um maior esclareci-
mento:

Gestantes de alto risco que apresentam pressão arterial


normal

• História de aumento da pressão antes da concepção


ou em gestação prévia, especialmente antes de 34 semanas;

• Diabetes, doença do colágeno ou doença renal


vascular ou parenquimatosa;

• Mulheres com gestação múltipla.

Realizar precocemente na gravidez para com-


paração posterior: hematócrito, hemoglobina, conta-
gem de plaquetas, creatinina, ácido úrico. A presença
de proteinúria 1+ ou mais em amostra única de urina
deve ser seguida de uma determinação da proteinúria
de 24 horas e cálculo do clearance de creatinina.
Nestas gestantes também deve ser realizada uma
datação acurada da idade gestacional, de preferência

57
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
AVALIAÇÃO LABORATORIAL E SUA JUSTIFICATIVA PARA GESTANTES QUE DESENVOLVEM
HIPERTENSÃO APÓS A SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ OU QUE APRESENTAM
AGRAVAMENTO DE HIPERTENSÃO PRÉVIA.

EXAME JUSTIFICATIVA

Hemoglobina e hematócrito A hemoconcentração apoia o diagnóstico de pré-eclâmpsia e é


um indicador de gravidade. Os valores podem estar diminuídos,
entretanto, se a doença se acompanha de hemólise.
Contagem de plaquetas A trombocitopenia sugere pré-eclâmpsia.
- Hipertensão na gravidez com proteinúria deve ser considerada
teína na urina pré-eclâmpsia (pura ou sobreposta) até prova em contrário.
Nível sérico de creatinina Níveis anormais ou em elevação da creatinina, especialmente
com oligúria, sugerem pré-eclâmpsia grave.
Nível sérico de ácido úrico Níveis séricos aumentados de ácido úrico sugerem o diagnósti -
co de pré-eclâmpsia e correlacionam-se com restrição de cresci-
mento intrauterino.
Níveis séricos de transaminases Níveis séricos de transaminases em elevação sugerem pré-
eclâmpsia grave com envolvimento hepático.
N í v e l s é r i c o d e a l b u m i n a , Em gestantes com doença grave, estes exames indicam a ex-
desidrogenase lática, esfregaço tensão da lesão endotelial (hipoalbuminemia), a presença de
sanguíneo e perfil de coagulação hemólise e possível coagulopatia, incluindo trombocitopenia.
(TAP, KPTT ou coagulograma).

• PA de 4/4h durante o dia;


CONDUTA NAS SÍNDROMES • Pesagem diária;
HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ • Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:
• Cefaleia frontal ou occipital persistente;
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA • Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amauro-
se);
A presença de aumento rápido de peso, edema • Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompa-
facial ou outros sintomas sugestivos da doença reque- nhada ou não de náuseas e vômitos;
rem uma monitoração mais rigorosa da pressão arterial • Hiper-reflexia;
• Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas;
e a detecção de proteinúria. Se a pressão começar a
• Hematócrito e plaquetas;
aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a
• Provas de função renal e hepática.
3 dias. Assim que se tiver o diagnóstico (ver classifica-
ção), a conduta dependerá da gravidade e da idade
Não há necessidade de tratamento medica-
gestacional.
mentoso.
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE

As gestantes com pré-eclâmpsia leve, de prefe-


rência, devem ser hospitalizadas para avaliação diag-
nóstica inicial e mantidas com dieta normossódica e
repouso relativo.

Na avaliação das condições maternas deve


constar:

58
INDICAÇÕES PARA O PARTO
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES FETAIS
MATERNAS FETAIS

Aumento persistente da pressão Restrição grave do crescimento


• Contagem de movimentos fetais diariamente; arterial até níveis de gravidade fetal
• Avaliação do crescimento fetal e do líquido amnióti-
Cefaleia grave e distúrbios Suspeita ou comprometimento
co. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada visuais persistentes da vitalidade fetal
três semanas;
Dor epigástrica grave persisten- Oligohidrâmnio (Índice de líquido amnióti-
• Cardiotocografia basal (CTB), se disponível. Se a CTB te, naúses ou vômitos co <p10 para a idade gestacional)
for reativa, repetir semanalmente;
Contagem de plaquetas Idade gestacional confirmada de
• A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se <100.000/mm³ 40 semanas
ocorrerem mudanças abruptas nas condições maternas,
redirecionando a conduta. Nas gestações pré-termo, o Deterioração progressiva da
função hepática
controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização
se confirmadas condições materno-fetais estáveis, com as Deterioração progressiva da
função renal
seguintes recomendações:
• Consultas semanais; Suspeita de descolamento de
placenta
• Repouso relativo (evitar grandes esforços);
• Pesar diariamente pela manhã; Trabalho de parto ou sangramen-
to
• Proteinúria na fita semanalmente pela manhã;
• Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

As gestantes com diagnóstico de pré-eclâmp-


sia grave deverão ser internadas, solicitados os
A PRESENÇA DOS SEGUINTES SINAIS E exames de rotina e avaliadas as condições maternas
SINTOMAS DEMANDA RETORNO e fetais. Avaliar necessidade de transferência para
IMEDIATO AO HOSPITAL unidade de referência, após a estabilização materna
inicial.
• PA ≥ 150/100mmHg;
Se a idade gestacional for maior ou igual a 34
• Proteinúria na fita ++ ou mais;
semanas de gestação, devem ser preparadas para
• Aumento exagerado de peso;
interrupção da gestação.
• Cefaleia grave e persistente.
• Dor abdominal persistente, principalmente na
A conduta conservadora pode ser adotada em
região epigástrica e hipocôndrio direito;
mulheres com pré-eclâmpsia grave com idade gesta-
• Sangramento vaginal;
cional entre 24 e 33:6 semanas, através de monitora-
• Presença de contrações uterinas regulares;
ção maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magné-
• Presença de distúrbios visuais como diplopia,
sio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes nessas
fotofobia, escotomas etc.;
condições devem ser admitidas e observadas por 24
• Náusea ou vômitos persistentes;
horas para determinar a elegibilidade para a conduta
• Diminuição dos movimentos fetais.
e nesse período serão manejadas como se segue:
• Administração de sulfato de magnésio (ver adian-
te);
• Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24
horas, 2 aplicações IM);
• Administração de anti-hipertensivos de ação
rápida (Hidralazina ou Nifedipina);
• Infusão de solução de Ringer lactato a
100-125ml/h;
• Exames laboratoriais: hemograma completo com
plaquetas, creatinina sérica, ácido úrico, AST/TGO, ALT/T-
GP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas;
• Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de
líquidos claros e medicação oral).

59
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Após o período inicial de observação, confir- Nas gestantes em manejo conservador, o


mando-se a elegibilidade maternofetal para a conduta parto deve ser realizado pela via apropriada de
expectante, adota-se o seguinte: acordo com os critérios delineados nos quadros a
seguir.
• Interrupção do sulfato de magnésio;
• Determinação da PA a cada 4-6 horas;
• Contagem de plaquetas diariamente;
• TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2
em 2 dias;
• Repetir a proteinúria de 24 horas semanalmente;
• Uso de medicação anti-hipertensiva para manter a
pressão entre 140/90 e 150/100mmHg (Alfametildopa até
2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador, ou Hidrala-
zina);
• Se as condições maternas estão estáveis, realizar
CTB diariamente e PBF duas vezes por semana;
• Avaliação do crescimento fetal por ultrassonogra-
fia a cada duas semanas;
• Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

CRITÉRIOS PARA ANTECIPAÇÃO TERAPÊUTICA DO PARTO SEGUNDO AS CONDIÇÕES MATERNAS


NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE LONGE DO TERMO

Conduta Achados Clínicos

Antecipação do parto Um ou mais dos seguintes:


• Pressão arterial persistentemente ≥160/110mmHg apesar de
doses máximas de duas medicações anti-hipertensivas;
• Evolução para eclâmpsia;
• Plaquetas <100.000/mm 3
;
• TGO ou TGP >2x acima do limite de normalidade com dor epi
-
gástrica ou em hipocôndrio direito;
• Edema pulmonar;
• Elevação progressiva da creatinina sérica;
• Oligúria (diurese <25ml/hr);
• Proteinúria maciça >5g/ 24 horas;
• Descolamento de placenta;
• Cefaleia ou distúrbios visuais persistentes.
Expectante Nenhum dos achados acima.

CRITÉRIOS PARA ANTECIPAÇÃO TERAPÊUTICA DO PARTO SEGUNDO AS CONDIÇÕES FETAIS NA


PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE LONGE DO TERMO
Conduta Achados Clínicos

Antecipação do parto Um ou mais dos seguintes:


• Comprometimento dos testes de avaliação da vitalidade fetal;
• Oligohidrâmnio;
• Restrição do crescimento fetal.
Expectante Nenhum dos achados acima.

60
FLUXOGRAMA DE DECISÕES NA PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE

Pré-eclâmpsia leve

< 40 semanas 40 semanas ou +

Admissão hospitalar Parto pela


por 24–48 horas via apropriada

Cuidados maternos:

♦ PA de 4/4h;
♦ Peso diário.
♦ Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:
o Cefaleia frontal ou occipital persistente; FLUXOGRAMA DE DECISÕES NA
o Distúrbios visuais;
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
o Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito.
Pré-eclâmpsia grave
♦ Proteinúria na núria de 24 horas;
♦ Hematócrito e plaquetas duas vezes/semana;
♦ Provas de função renal e hepática uma a duas < 34 semanas ≥34 semanas
vezes/semana;
♦ Corticoide se <34 semanas.

Admissão hospitalar Parto pela


Avaliação materno-fetal por 24 horas via apropriada
Condições materno/ Sim Sulfato de magnésio
fetais comprometidas? Anti-hipertensivos se PAS ≥ 160 e/ou
PAD≥110mmHg
Corticoides para maturidade
Não
pulmonar
Acompanhamento
ambulatorial semanal
Eclâmpsia
Edema pulmonar Sim
Insuficiência renal aguda
Coagulopatia
Estado fetal comprometido

Não

Síndrome HELLP
RCF ± Oligohidrâmnio
Doppler fetal com diástole reversa em artéria umbilical Sim
Sintomas persistentes
Trombocitopenia
Trabalho de parto

Não

Avaliação diária de condições materno-fetais


Anti-hipertensivos se necessário

61
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
DOSE DO SULFATO DE MAGNÉSIO
ECLÂMPSIA
Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de
magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada)
A ocorrência de convulsões em mulheres com em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15
pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. A minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a
conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da 50%) intramuscular em cada nádega.
hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de
cuidados e controles gerais. sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução
glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão)
CUIDADOS GERAIS ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50%
com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/ hora
• Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de
possível magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.
• Decúbito elevado a 30º e face lateralizada
• Cateter nasal com oxigênio (5l/min) PLACENTA SAUDÁVEL
PLACENTA PAREDE
• Punção de veia central ou periférica calibrosa
UTERINA
• Cateter vesical contínuo

A conduta obstétrica visa à estabilização do


quadro materno, à avaliação das condições de bem-
-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer
idade gestacional. Após a estabilização do quadro,
iniciar os preparativos para interrupção da gestação.

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
PLACENTA COM PRÉ-ECLÂMPSIA
A terapia anticonvulsivante é indicada para
prevenir convulsões recorrentes em mulheres com CUIDADOS COM O USO DO SULFATO DE MAGNÉSIO:
eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões
naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de magnésio é • A administração da dose de manutenção deverá
ser suspensa caso a frequência respiratória tenha menos de
a droga de eleição para tal. Deve ser utilizado nas
16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam
seguintes situações: completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml
durante as 4 horas precedentes.
• Gestantes com eclâmpsia • Deve-se utilizar agulha longa e técnica em zigue-
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas -zague para a administração intramuscular.
para conduta expectante nas primeiras 24 horas • O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10ml,
para aplicação imediata no caso de eventual parada respi-
considera a interrupção da gestação
ratória, apesar desta raramente ocorrer quando são devida-
• Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a
mente observadas as normas de aplicação e vigilância do
interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia
sulfato de magnésio.
anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do médico • Na recorrência de convulsões, utiliza-se mais 2g IV
assistente) e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magné-
sio. Na persistência delas, com crises subentrantes, pode-
O sulfato de magnésio pode ser utilizado duran- -se optar pela fenil-hidantoína, segundo o esquema:
te o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser
mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento
até completar a dose total de 750mg.
do mesmo. Quando iniciado no puerpério, deve ser
mantido por 24 horas após a primeira dose. Dose de manutenção: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8
h VO, até a alta.

62
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO AGUDA

A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada


para níveis de pressão diastólica persistentemente
acima de 105 ou 110mmHg. Em gestantes adoles-
centes cujos níveis anteriores estavam abaixo de
75mmHg deve-se considerar o tratamento para níveis
acima de 100mmHg. Ver o quadro abaixo.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO AGUDA GRAVE NA PRÉ-ECLÂMPSIA

PA =160mmHg sistólica e/ou =105mmHg diastólica se persistente

Nifedipina: Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necessário. OU

Hidralazina: Comece com 5mg (IV) ou 10mg (IM). Se a pressão não controlar (queda de 20% nos
níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHh), repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10mg dependendo
da resposta). Assim que a pressão estiver controlada, repita se necessário (geralmente em 3 horas).
Se não houver controle após 20mg IV ou 30mg IM, considerar outra droga.

O Nitroprussiato de Sódio às vezes é necessário para a hipertensão que não responde às drogas
acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Comece a uma taxa de 0,25 microgramas/kg/
min até uma dose máxima de 5 microgramas/kg/min. O envenenamento cianídrico fetal pode ocor-
rer se usado por mais de 4 horas. O seu uso está restrito às unidades de terapia intensiva.
Precauções:Hipotensão rápida e grave pode resultar da administração de qualquer uma das dro-
gas acima, especialmente a nifedipina de ação rápida. O objetivo do controle da pressão em situ-
ações de emergência é o controle gradual da hipertensão até os níveis normais (130/80mmHg a
150/100mmHg). Na presença de hipotensão grave manejar com a infusão rápida de cristaloides.

o parto, de cerca de 24 horas após o início do


VIA DE PARTO processo. Em gestações ≥34 semanas com colo
imaturo, recomenda-se realizar amadurecimento
O parto vaginal é preferível à cesariana para cervical sob monitoração intensiva. Se o parto vaginal
mulheres com pré-eclâmpsia/ eclâmpsia, desse modo não puder ser efetuado dentro de um período razoá-
evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma vel de tempo, deve-se realizar a cesariana.
situação de alterações fisiológicas múltiplas. Medidas
paliativas por várias horas não aumentam o risco A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou
materno se realizadas de forma apropriada. A indução combinadas) deve ser a técnica de eleição para o
do parto deve ser realizada de forma intensiva assim parto (vaginal ou cesárea), devendo-se evitar
que a decisão para a interrupção for tomada. Em ges- bloqueio motor no caso do parto vaginal. Na cesaria-
tações longe do termo nas quais o parto é indicado e na deve-se evitar a hipotensão por meio de técnica
com condições maternas estáveis o suficiente para adequada e uso cuidadoso de expansão de volume.
permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 Deve-se discutir com o anestesiologista a melhor
horas, os corticoides devem ser administrados para técnica de acordo com o estado da gestante. Nos
acelerar a maturidade pulmonar fetal. A abordagem casos de Síndrome Hellp, adotar anestesia geral.
intensiva para a indução inclui um ponto final claro para

63
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

SEGUIMENTO PÓS-PARTO

Mulheres que desenvolvem hipertensão na


gravidez devem ser cuidadosamente avaliadas nos
meses imediatamente após o parto e aconselhadas a
respeito de futuras gestações e risco cardiovascular.
Qualquer anormalidade laboratorial ou achado físico
que não retorne ao normal antes da alta deve ser
reavaliado na consulta de puerpério. A expectativa é
que a hipertensão e outros sinais e sintomas ou disfun-
ção orgânica associados à pré-eclâmpsia terão remis-
são seis semanas após o parto. Se as anormalidades
persistirem, as gestantes deverão ser reexaminadas
após seis semanas e, se a patologia mantiver, provavel-
mente tornou-se crônica.
ANTECIPAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

Em toda gestante com suspeita de pré-e-


SÍNDROME HELLP clâmpsia, os testes laboratoriais apropriados devem
ser solicitados. Nas fases iniciais, apenas alterações
É o quadro clínico caracterizado por hemólise moderadas na contagem de plaquetas e nos níveis de
(H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL transaminases e desidrogenase láctica podem estar
= “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP presentes. As seguintes alterações indicam uma
= low platelets count “) ”. Embora acompanhe outras chance de mais de 75% de morbidade materna
doenças, em Obstetrícia é considerada como agrava- grave: DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP
mento do quadro de pré-eclâmpsia. >100UI/L e ácido úrico >7,8 mg/dL. A presença de
náuseas, vômitos e/ou dor epigástrica é um fator de
risco significativo de morbidade materna.
Classificação Síndrome HELLP
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES MATERNAS
COMPLETA
<100.000 plaquetas/ml A triagem laboratorial básica para as gestan-
DHL ≥ 600UI/L e/ou BILIRRUBINA ≥ 1,2mg/dL tes com suspeita de síndrome HELLP é hemograma
completo com plaquetas, urinálise, creatinina sérica,
e/ou esquizócitos TGO ≥ 70UI/L
DHL, ácido úrico, bilirrubinas e transaminases. Os
testes de tempo de protrombina, tempo de trombo-
INCOMPLETA plastina parcial e fibrinogênio são reservados para
Apenas um ou dois acima presentes aquelas mulheres com uma contagem de plaquetas
abaixo de 100.000/ml. Outras avaliações como teste
de Coombs para anemia hemolítica, lúpus eritemato-
CONDUTA so e pancreatite podem ser necessários dependendo
das circunstâncias. Gasometria, oximetria de pulso,
É o quadro clínico caracterizado por hemólise radiografia de tórax, cultura de urina e testes para
(H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL hepatite poderão ser realizados dependendo da
= “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP indicação. A avaliação serial da contagem de plaque-
= low platelets count “) ”. Embora acompanhe outras tas, DHL e enzimas hepáticas deve ser feita a cada
doenças, em Obstetrícia é considerada como agrava- 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessário.
mento do quadro de pré-eclâmpsia.

64
150ml/hora. A dosagem de eletrólitos pode ser reali-
zada com os ajustes diários necessários. Na presen-
Diagnóstico diferencial da Síndrome HELLP: ça de oligúria, deve-se fazer uma ou duas infusões
rápidas de 250-500ml de fluidos.
Hepatite virótica, cólica biliar, refluxo gastroesofágico, colecis-
tite, lúpus eritematoso, úlcera gástrica, insuficiência renal
aguda pós-parto, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura
trombocitopênica trombótica e púrpura trombocitopênica
autoimune.

Condições que erroneamente podem ser confundidas com


síndrome HELLP: Car-diomiopatia, aneurisma dissecante de
aorta, intoxicação aguda por cocaína, hi-pertensão essencial
e doença renal, fígado gorduroso agudo, doença da vesícula
biliar, glomerulonefrite, lúpus eritematoso e doença hepática
alcoólica.

AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES FETAIS:


PARTO IMEDIATO OU MAIS TARDIAMENTE? UTILIZAÇÃO CRITERIOSA DE SANGUE E
HEMODERIVADOS
Após a admissão, a idade gestacional deve ser
confirmada e o estado fetal avaliado por cardiotoco- A transfusão de plaquetas deve ser realizada
grafia basal e/ou perfil biofísico e preferencialmente para uma contagem de plaquetas de 50.000/µl ou
por dopplerfluxometria. As gestantes com gestação ≥ menos em caso de parto por via abdominal. Seis
34 semanas e todas com síndrome HELLP devem ser unidades de plaquetas devem ser administradas
preparadas para parto vaginal ou abdominal dentro de imediatamente antes da incisão.
24 horas. Aquelas com gestações entre 24 e 34
semanas devem fazer uso de corticoide, mesmo se o MANEJO DO TRABALHO DE PARTO
parto não puder ser adiado pelo período ideal de
24–48 horas. Em gestantes com gestações ≤ 34 semanas,
a via de parto preferencial é a via abdominal, sendo a
opção pela via vaginal também factível dependendo
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL das condições maternas e amadurecimento cervical
que permitam indução rápida do parto.
Tratar a pressão sistólica ≥ 150mmHg e manter
a pressão diastólica entre 80- 90mmHg. TRATAR A GESTANTE INTENSIVAMENTE
NO PÓS-PARTO
PREVENÇÃO DAS CONVULSÕES COM
SULFATO DE MAGNÉSIO Todas as gestantes com síndrome HELLP
devem ser tratadas em uma unidade de cuidados
Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa
intensivos ou unidade de cuidados intermediários por
seguida de dose de manutenção de 1,5-4g/hora indivi-
quantas horas forem necessárias até que (1) a conta-
dualizada de acordo com a gestante. Monitorar refle-
gem de plaquetas demonstre uma tendência consis-
xos patelares e débito urinário. A infusão deve ser con-
tente de elevação e a DHL uma tendência consisten-
tinuada por 48 horas no puerpério.
te de diminuição, (2) a gestante tenha uma diurese de
>100ml/hora por duas horas consecutivas sem infu-
MANEJO DE FLUIDOS E ELETRÓLITOS são adicional rápida de fluidos ou sem diuréticos, (3)
a hipertensão esteja bem controlada, com a sistólica
Um regime de fluidos recomendado é alternar
em torno de 150mmHg e a diastólica 100.000/µL, a
[glicose a 5% com solução salina meio a meio] e solu-
DHL diminua, o débito urinário seja >100ml/hora e a
ção de Ringer lactato a 100ml/hora, para manter um
gestante esteja clinicamente estável. Depois, a dose
débito urinário de pelo menos 20ml/hora (de preferên-
será diminuída para 5mg de 12/12 horas, por mais
cia 30-40ml/hora). A dose máxima de infusão deve ser
duas doses.

65
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
O diabetes mellitus associado à gravidez pode
“Resgate de Dexametasona” para ser classificado como:
a Síndrome HELLP
• Diabetes gestacional (diagnosticado durante a
ANTEPARTO: 10mg IV de 12 em 12h gravidez).
Sempre que plaquetas ≤ 50.000/µL • Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravi-
dez: tipo 1, tipo 2 ou outros).
ALERTA PARA O DESENVOLVIMENTO DE
FALÊNCIA SISTÊMICA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
O diabetes pré-gestacional representa 10%
As mulheres com piora dos parâmetros da das gestantes com diabetes na gravidez e requer
síndrome HELLP apresentam risco elevado de morbi- manejo adequado antes mesmo da mulher engravi-
dade e mortalidade. As complicações que podem dar.
surgir são: rotura de hematoma hepático, insuficiência
renal aguda, lesão pulmonar aguda e síndrome de No nível da atenção básica, as equipes devem
angústia respiratória. A intubação e ventilação assisti- estar atentas para com as mulheres diabéticas que
da podem ser necessárias em algumas gestantes. planejam engravidar, já que estas devem ser referen-
, ciadas para centros de atenção secundária ou terciá-
ACONSELHAMENTO SOBRE GESTAÇÕES FUTU- ria visando: compensação metabólica, pré-concep-
RAS ção; avaliação da presença de complicações crôni-
cas da doença; e orientação especializada para a
O risco de recorrência da síndrome HELLP prevenção de malformações fetais, incluindo o uso
pode variar de 19 a 27%. Se a gestação anterior termi- rotineiro de ácido fólico. É importante que essas
nou antes de 32 semanas, o risco de pré-eclâmpsia/e- mulheres engravidem com níveis glicêmicos adequa-
clâmpsia em uma gestação subsequente pode ser de dos, com o objetivo de prevenir as malformações
até 61%. Outras populações podem apresentar um fetais associadas à hiperglicemia periconcepcional e
risco de recorrência de apenas 3-4%. as demais complicações maternas e fetais associa-
das à gravidez. Quanto mais descompensado estiver
o controle glicêmico destas mulheres no momento da
concepção, maior o risco de abortamento e de
malformações do concepto. Mulheres com diabetes
que engravidaram sem esse planejamento também
devem ser encaminhadas a serviço especializado
prontamente.

Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia


devem ser orientadas a não engravidar.

DIABETES GESTACIONAL
O diabetes gestacional é definido como a
“intolerância aos carboidratos, de graus variados de
intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante
a gestação, podendo ou não persistir após o parto”.
No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em
DIABETES mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Siste-
ma Único de Saúde, é de 7,6% (IC95% 6,9-8,4 –
O diabetes mellitus é uma doença metabólica critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos
crônica, caracterizada por hiperglicemia. É responsá- casos apresentando apenas tolerância diminuída à
vel por índices elevados de morbimortalidade perina- glicose e seis apresentando hiperglicemia no nível de
tal, especialmente macrossomia fetal e malformações diabetes fora da gravidez.
fetais.

66
diabetes gestacional. Na ausência de fatores de risco
e glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastrea-
mento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum
entre a 24ª e 28ª semana de gestação.

Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥


126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes ges-
tacional, sem necessidade de teste de tolerância.

As gestantes com rastreamento positivo, ou


seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual
a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de
risco devem ser submetidas à confirmação diagnósti-
ca com teste oral de tolerância à glicose após inges-
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO tão de 75g de glicose anidra em 250–300ml de
água, depois de um período de jejum entre 8–14
Embora não exista consenso sobre qual horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática é deter-
método é o mais eficaz para rastreamento e diagnósti- minada em jejum, após 1 hora e após 2 horas. Nesta
co do diabetes gestacional, as recomendações a curva, os pontos de corte são >95, 180 e 155,
seguir oferecem uma alternativa efetiva para tal. O respectivamente, os achados de dois valores altera-
rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a dos confirmam o diagnóstico. Um único valor alterado
identificação dos fatores de risco: indica a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª semana
de gestação.
• Idade igual ou superior a 35 anos;
• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobre- PONTOS DE CORTE PARA O TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75G
peso e obesidade);
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional; JEJUM 1H 2H
• Antecedente familiar de diabetes mellitus (paren-
tes de primeiro grau); 95 mg/dL 180 mg/dL 155 mg/dL
• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação
anterior; Dois ou mais valores devem estar acima
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação do normal para confirmação diagnóstica
anterior;
• Malformação fetal em gestação anterior;
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglo-
• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides,
bina glicada nos casos de diabetes e gestação,
diuréticos tiazídicos);
• Síndrome dos ovários policísticos;
devido à sua associação, quando aumentada, com
• Hipertensão arterial crônica. malformações.

Na gravidez atual, em qualquer momento: DIABETES PRÉ-GESTACIONAL


• Ganho excessivo de peso; O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1
• Suspeita clínica ou ultrassonográfica de cresci-
ou 2, sendo que na maioria dos casos na gestação
mento fetal excessivo ou polihidrâmnio.
são do tipo 2, caracterizado por surgir em idades
mais tardias, com resistência periférica à insulina,
Todas as gestantes, independentemente de
deficiência relativa de insulina, obesidade e desenvol-
apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosa-
vimento de complicações vasculares, renais e neuro-
gem de glicemia no início da gravidez, antes de 20
páticas. O diabetes tipo 1, anteriormente conhecido
semanas, ou tão logo seja possível. O rastreamento é
como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se
considerado positivo nas gestantes com nível de glico-
por surgir em idades mais precoces e por um proces-
se plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL
so autoimune que destrói as células β do pâncreas,
e/ou na presença de qualquer fator de risco para o
levando à necessidade de insulinoterapia.

67
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MANEJO DO DIABETES NA GRAVIDEZ CONSIDERAR

Mulheres que apresentam diabetes gestacional


• Quando o índice de massa corporal for normal, a
devem ser encaminhadas para centros de atenção
ingestão calórica diária deve ser estimada na base de
secundária. As gestantes com diagnóstico de diabetes 30–35Kcal/Kg.
pré-gestacional devem ser manejadas em centros de
assistência terciária por equipe multidisciplinar com- • Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem
posta por médico obstetra, endocrinologista, nutricio- ser recomendadas pequenas reduções na ingestão calórica
nista, enfermeira obstetra e outros profissionais, (dietas com 24kcal/Kg/dia não parecem induzir efeitos
dependendo da necessidade e gravidade do caso. As adversos ao feto).
gestantes diabéticas em acompanhamento em centros
de atenção secundária ou terciária poderão também • Gestantes magras (IMC <19) requerem ingestão
ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica calórica na base de 40kcal/Kg/ dia para prover ganho
visando maior controle e aderência aos tratamentos adequado de peso.
preconizados nos níveis de maior complexidade.
• A dieta deve ser fracionada em cinco a seis
refeições diárias.
No manejo da gestante diabética devem ser
adotadas as recomendações descritas a seguir:
• A composição calórica diária inclui 40–50% de
carboidratos complexos ricos em fibras, 20% de proteínas e
DIETA 30–40% de gorduras não saturadas.

O tratamento inicial consiste na prescrição de • A distribuição calórica diária será de 10–20% no


dieta para diabetes que permita ganho adequado de café da manhã, 20–30% no almoço, 20–30% no jantar e até
30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para evitar
a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insuli-
na.

• Carboidratos de absorção rápida, como o açúcar


comum, quando permitidos moderadamente a gestantes
com bom controle metabólico, devem entrar no cálculo do
valor calórico total da dieta. Adoçantes artificiais não calóri-
cos podem ser utilizados.

ADOÇANTES
Adoçantes têm sido utilizados pelas gestan-
GANHO DE PESO RECOMENDADO DE ACORDO COM O ÍNDICE
DE MASSA CORPORAL PRÉ-GRAVÍDICO
tes, tanto por automedicação como por recomenda-
ção médica. O quadro abaixo permite orientação mais
Estado Recomendação Recomendação de Recomendação
Nutricional de ganho de ganho de peso (kg) de ganho de acurada sobre os riscos, dada a variedade disponível
inicial (IMC) peso (kg) total semanal médio no peso (kg) total
no 1º trimestre
2º e 3º semestre
na gestação
no mercado.

Baixo peso
2,3 0,5 12,5-18,0
(BP)

Adequado
1,6 0,4 11,5-16,0
(A)

Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5


(S)

Obesidade - 0,3 7,0


(O)

68
ADOÇANTES DISPONÍVEIS NO MERCADO E SEU GRAU DE RISCO
Risco Ingestão diária
Produtos disponíveis e nomes comerciais
aceitável
Sacarina. C 5mg/kg/dia. Sacarina + ciclamato: Adocyl, Assugrin, Assugrin
Tal & Qual, Dietil, Doce Menor, Sacaryl.
Estévia + ciclamato + sacarina: Lowçucar pó
500g.
Ciclamato. C 11mg/Kg/dia. Sacarina + ciclamato.
Éstevia + ciclamato + sacarina.
Acessulfame + ciclamato: Finett.
Ciclamato + frutose + lactose: Frutak.
Aspartame. B 40mg/kg/dia. Aspartame + agente de corpo: Aspasweet,
Cristaldiet, Doce Menor Gold, Gold Adoce
C em
Fácil, Finn, Lowçucar pó, Stetic, Veado D
mulheres
Ouro, Zero Cal Branco.
com fenil-
Aspartame + açúcar: Sugar Light.
cetonúria
Sucralose. B 15mg/Kg/dia. Sucralose + acessulfame: Línea Sucralose.
Acessulfame-K. B 15mg/Kg/dia. Acessulfame + ciclamato.
Estévia + ciclamato + sacarina + carbohidratos:
Stevita, Lowçucar.Estévia + açúcar mascavo: Lowçúcar
Stévia B(?) 5,5mg/Kg/dia pó 500g.Estévia + Ciclamato + sacarina: Lowçúcar
Líquido

ATIVIDADE FÍSICA CONTROLE GLICÊMICO


A atividade física deve fazer parte da estratégia Nas gestantes com diagnóstico de diabetes
de manejo do diabetes na gestação. Gestantes seden- gestacional, o controle glicêmico deve ser feito com
tárias podem ser orientadas a iniciar um programa de glicemias de jejum e pós-prandiais semanais. O con-
caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios trole também pode ser realizado com avaliações de
de flexão dos braços, 20 minutos por dia. Gestantes ponta de dedo.
que já praticavam exercícios regularmente podem
mantê-los, evitando os de alto impacto. Após 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicê-
mico ambulatorial, por meio de glicemia de jejum, uma
60% das gestantes com diabetes gestacional hora após o café e uma hora após o almoço, sendo
podem se manter euglicêmicas, sem maiores riscos considerados anormais valores maiores ou iguais a
para a gravidez, somente com dieta e atividade física. 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora após as refei-
ções). Se a gestante apresentar um dos valores alte-
rado com a dieta adequada, está indicada insulinote-
rapia.

A medida da glicosúria não é útil na monitora-


ção do controle metabólico na gravidez.

Nas gestantes com diagnóstico de diabetes


pré-gestacional e naquelas em uso de insulina, o con-
trole glicêmico deve ser mais rigoroso, com medições

69
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
podem ser usados quando necessário, de acordo
diárias pela manhã em jejum, antes do almoço, antes
com o perfil glicêmico. O uso de insulinas humanas é
do jantar, uma ou duas horas após o almoço e uma ou
recomendado. A dose total diária deve ser dividida
duas horas após o jantar. Medições adicionais podem
em 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde e à noite. A dose do
ser realizadas ao deitar e durante a madrugada (2–3h),
desjejum deve ser dividida em 2/3 de insulina de ação
especialmente em gestantes que apresentarem sinto-
intermediária (ex.: NPH) e 1/3 de insulina regular. A
mas de hipoglicemia noturna. Para tal, as gestantes
dose da noite deve ser dividida ao meio com insulina
devem ser orientadas na monitoração domiciliar das
regular antes do jantar e insulina NPH ao deitar.
glicemias capilares e para o uso adequado dos glicosí-
metros, devendo ser acompanhadas por pessoal de
Diabéticas pré-gestacionais em uso de insuli-
enfermagem treinado.
nas ultrarrápidas (aspart, lispro) podem ser mantidas
com o mesmo esquema.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Embora já existam estudos com o emprego de EXEMPLO DE USO DE INSULINA EM GESTANTE DE 60KG
hipoglicemiantes orais na gravidez, como a gliburida, COM DOSE DE 0,3 A 0,5U/KG/DIA
os mesmos ainda não devem ser utilizados na prática Manhã Fim de tarde Noite
clínica até que mais estudos possam confirmar a sua (em jejum) (às 18h) (às 22h)
segurança. As mulheres que estiverem em uso dos
Insulina NPH 8-13 U - 3-5 U
mesmos devem interrompê-los ao engravidar.
Insulina
4-7 U 3-5 U -
Regular
INSULINOTERAPIA
Dependendo dos níveis glicêmicos, outras
Nas grávidas com diabetes gestacional, o trata- doses podem ser necessárias, principalmente de
mento com insulina deve ser indicado se após duas insulina regular, para se atingir o objetivo terapêutico.
semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem As gestantes em uso de insulina e seus familiares
elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a devem ser orientados para o reconhecimento de
95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a sinais de hipoglicemia. Na ocorrência destes, deve
140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a ser realizada medição imediata da glicemia capilar se
0,5U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose estiver disponível o glicosímetro. Na ocorrência de
diária. Dividir o total de unidades em duas ou três hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos da
doses iguais de insulina NPH, aplicadas às 7h e 22h, mesma, a gestante deve ingerir um copo de leite com
ou às 7h, 12h e 22h. açúcar. Principalmente nas portadoras de diabetes
tipo 1, deve-se disponibilizar o glucagon para uso em
O crescimento fetal exagerado (circunferência casos mais graves (ex.: perda da consciência).
abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em eco-
grafia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de
gestação) também é critério para o uso de insulina. CONTROLE OBSTÉTRICO E AVALIAÇÃO FETAL
O objetivo da terapia com insulina é manter os níveis
de glicemia capilar ≤95mg/dL em jejum; ≤100mg/dL A frequência do controle obstétrico depende
antes das refeições; ≤140mg/dL uma hora pós-pran- do grau de comprometimento materno e/ou fetal.
dial; e ≤120mg/dL duas horas pós-prandial. Durante a Mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional
noite, os níveis glicêmicos não podem ser menores podem inicialmente ser monitoradas a cada duas
que 60mg/dL. semanas. Naquelas com diabetes pré-gestacional
pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas
Nas gestantes pré-diabéticas as necessidades semanas conforme a evolução clínica. A partir das 36
de insulina são maiores e aumentam com a progressão semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O
da gravidez, devendo ser monitoradas de acordo com aumento na incidência de alterações hipertensivas na
o perfil glicêmico. gestação com diabetes deve promover cuidados
específicos para sua identificação e manejo.
Esquemas com doses múltiplas de insulina e
associação de insulinas de ação intermediária e rápida O bem-estar fetal se baseia fundamentalmen-

70
te em manter a euglicemia materna. A avaliação fetal
deve ser realizada dependendo da gravidade e das
condições metabólicas da gestante conforme segue:

INDICAÇÃO DE AVALIAÇÃO FETAL DE ACORDO COM GRAVIDADE DO DIABETES

Diabetes gestacional Gestantes diabéticas Gestantes diabéticas


bem controlado com insulino-dependentes insulino-dependentes
dieta sem vasculopatia com vasculopatia
- 18–20 semanas ou no 18–20 semanas 18–20 semanas
diagnóstico
Início da contagem de não indicada 26–28 semanas 26–28 semanas
movimentos fetais
Início da avaliação do 28 semanas 28 semanas 26 a 28 semanas
crescimento fetal
Periodicidade da ava- Cada 4 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas
liação do crescimento
fetal
não indicada 32 semanas 28–32 semanas
ou PBF início
Periodicidade da não indicada 2 vezes por semana, 2 vezes por semana,
Cardio podendo alternar os podendo alternar os
ou PBF dois exames dois exames
não indicada não indicada Indicada
artéria umbilical fetal
Limite para o parto 40 semanas Pode ser anterior ao Com evidências de
termo dependen- maturidade pulmonar
do das condições ou 38 semanas
maternofetais

mente até a 38a semana.


MOMENTO E VIA DE PARTO
A via do parto é uma decisão obstétrica,
As gestantes com ótimo controle metabólico e sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação
sem intercorrências da gravidez podem aguardar a
evolução espontânea para o parto.

O parto pode ser antecipado naquelas gestan-


tes com controle metabólico inadequado, vasculopa-
tia, nefropatia ou história de natimorto anterior.

Em gestantes com diabetes de difícil controle


e/ou comprometimento fetal, recomenda-se utilizar
corticoide para maturação pulmonar fetal.

Em gestantes diabéticas insulino-dependentes


com vasculopatia o parto será realizado impreterivel-
71
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
clínica e ultrassonográfica. Se o peso fetal estimado INDUÇÃO PROGRAMADA DO PARTO
por ultrassonografia for maior ou igual a 4.500g, pode-
-se considerar a realização de cesariana.
• A indução deve ser programada para o início da
Durante o trabalho de parto deve-se estar manhã;
• Se a indução for iniciada com algum método de
atento para a evolução no partograma. A presença de
preparação do colo (ex.: misoprostol), manter a dieta e o
distúrbios de parada ou demora podem ser os primei-
regime usual de insulina até início do trabalho de parto e
ros sinais de uma desproporção feto-pélvica, diminuin-
depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâ-
do-se o limiar para realização de cesariana para minimi- neo;
zar a ocorrência de distocia de ombro e outras lesões • Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose
de parto. usual de insulina na noite anterior, suspender insulina no
dia da indução e seguir com protocolo de trabalho de parto
Gestantes em uso de insulina requerem aten- espontâneo.
ção especial durante o trabalho de parto.

CESARIANA PROGRAMADA
GESTANTES EM TRABALHO DE PARTO ESPONTÂNEO

• A cesariana deve ser programada para o início da


• Realizar uma dosagem de glicemia na admissão; manhã;
• Suspender uso de insulina; • Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um
• Permitir ingestão de líquidos claros na fase de lanche reforçado e líquidos em maior quantidade antes do
latência; jejum;
• Iniciar solução salina; • Manter dose de insulina na noite anterior;
• Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latên- • Suspender insulina da manhã;
cia e de 1/1 hora na fase ativa; • Solução intravenosa de glicose a 5% 100–150ml/h
• Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia até o parto;
capilar devem ser mantidos entre 70 e 110mg/dL; • Monitorar glicemia de 4/4h até o parto;
• Se glicemia 100mg/dL iniciar infusão de insulina • Fluidos intraparto a critério do anestesiologista.
intravenosa a 1,25U/h.

PÓS-PARTO

O aleitamento natural deve ser estimulado.


Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias
após o parto, pois a maior parte das mulheres com
diabetes gestacional não requer mais o uso de insuli-
na. Seu uso estará indicado caso ocorra hiperglice-
mia no período de pós-parto. Neste caso deve-se
iniciar o tratamento com um terço da dose total de
insulina que a mulher vinha usando.

É fundamental a orientação de retorno para


avaliação a partir de seis semanas após o parto, para
que o estado de regulação da glicose seja reavaliado
empregando-se o teste oral de tolerância com 75g
de glicose (TOTG 75). A classificação do estado de
regulação da glicose é feita de acordo com as cate-
gorias diagnósticas vigentes. Cerca de 40% das
mulheres que apresentam diagnóstico de diabetes
gestacional se tornarão diabéticas em até 10 anos

72
após o parto e algumas já ficam diabéticas após a ges-
tação vigente. Daí a necessidade de acompanhar
estas mulheres com estudo da glicemia de jejum anual
pelo resto da vida ou até a confirmação do diagnósti-
co.

TIREOIDOPATIAS

O exame inicial de uma gestante no pré-natal


deve incluir sempre a palpação da tireoide ao exame
da região cervical. Cerca de 0,2% das gestações
podem cursar com patologias tireoidianas, e assim o
exame físico e a anamnese podem ajudar no diagnósti-
co. A doença tireoidiana materna pode ter efeitos
adversos na gravidez e no feto, aumentando o risco de
abortamento e a mortalidade perinatal. O rastreio
universal de gestantes para doenças da tireoide não é
preconizado, mas a pesquisa destas patologias em
determinados grupos específicos que possuem maior
risco (gestantes com história pessoal ou familiar de
patologias da tireoide) é fortemente recomendada.
O manejo das doenças tireoidianas durante a gesta-
ção requer cuidados especiais porque a gravidez
produz alterações importantes na função desta glân-
dula. Essas alterações implicam modificações da
tireoide, que pode estar discretamente aumentada. As

INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TIREOIDOPATIAS NA GRAVIDEZ

Gravi- Gravidez +
Dosa- Hipotireoi- Hipertireoi- Gravidez +
dez -
gem dismo dismo
Normal dismo

T4 livre D D A A

T4 total A D D/N A A

TSH N A A D D
N – normal; D – diminuído; A – aumentado.
Fonte: LINHARES E. Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetrícia, 1993

73
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

HIPOTIREOIDISMO TRATAMENTO

O hipotireoidismo complica de 0,1 a 0,3% das O objetivo do tratamento da gestante com


gestações. De maneira geral, a principal causa de hipotireoidismo é obter o eutireoidismo clínico e labo-
hipotireoidismo é a doença autoimune conhecida ratorial. O medicamento de escolha é a tireoxina livre
como Tireoidite de Hashimoto. A remoção cirúrgica da e a dose de ataque é de 1.0–2.0µg/kg/dia. O TSH é
tireoide, o tratamento prévio com iodo radioativo e a dosado a intervalos de seis a oito semanas e a dose
deficiência nutricional de iodo, embora menos frequen- ajustada em incrementos de 25–50µg. O alvo do
tes, também causam hipotireoidismo. tratamento é ter uma dosagem de TSH entre 0,5 e
2,5mU/L. A tireoxina deve ser ingerida pela manhã,
O hipotireoidismo não tratado ou inadequada- em jejum e por pelo menos quatro horas não deve
mente tratado tem sido correlacionado com maior haver ingestão de ferro, cálcio, alumínio ou produtos
risco de abortamento, pré-eclâmpsia, descolamento derivados de soja, pois diminuem sua absorção.
prematuro da placenta, crescimento intrauterino restri-
SEGMENTO

Depois do parto, a dosagem de tireoxina deve


retornar aos níveis pré-gravídicos e deve-se avaliar os
níveis de TSH em seis a oito semanas pós-parto. O
aleitamento materno não está contraindicado para
mulheres em tratamento para hipotireoidismo. Reco-
menda-se o monitoramento periódico com dosagem
anual do TSH, dado que mudanças de peso e idade
podem alterar a função tireoidiana.

HIPERTIREOIDISMO

O hipertireoidismo acomete cerca de 0,2%


das gestações. A Doença de Graves é a causa mais
to, prematuridade e natimortalidade. É necessário o comum de hipertireoidismo durante a gravidez e é
tratamento precoce do hipotireoidismo na gravidez, responsável por 95% dos casos. Outras causas de
devido à sua associação com diminuição do coeficien- hipertireoidismo durante a gestação são a doença
te cognitivo de filhos de mães hipotireodeias. trofoblástica gestacional, o adenoma tóxico e a tireoi-
dite viral (de Quervain). A importância do diagnóstico
DIAGNÓSTICO e tratamento do hipertireoidismo durante a gestação
é a sua associação com abortamento, prematuridade,
Os sintomas do hipotireoidismo podem ser crescimento intrauterino restrito, préeclâmpsia, nati-
mascarados pelo estado hipermetabólico da gesta- mortalidade e falência cardíaca. Mulheres com hiper-
ção. Sintomas moderados incluem ganho de peso tireoidismo não controlado devem adiar a gravidez até
modesto, letargia, diminuição na capacidade de se que sua doença esteja sob controle.
exercitar e intolerância ao frio. Em mulheres com sinto-
mas mais importantes pode-se encontrar constipação, A Doença de Graves é uma doença autoimune
rouquidão, perda de cabelo, pele seca e unhas desca- órgão-específica com formação de anticorpos
mativas. Exames laboratoriais são o método preferen- estimuladores da tireoide. Esses anticorpos simulam
cial para a confirmação diagnóstica. A dosagem do o TSH, têm a capacidade de estimular a função tireoi-
TSH é mais sensível do que o T4 livre para detectar o diana e podem cruzar a placenta e causar Doença de
hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado, deve-se Graves neonatal.
dosar o T4 livre.

74
frequentes (erupções cutâneas, prurido, intolerância
No último trimestre de gestação pode ocorrer gástrica, leucopenia e anemia) até quadros incomuns
remissão espontânea do hipertireoidismo, permitindo a e mais graves (agranulocitose), quando a medicação
suspensão da medicação. deve ser suspensa.

A dosagem inicial do PTU é de 100 a 200mg


a cada 8 horas e a dose total diária deve ser de 300
a 600mg, dependendo da severidade da doença. A
melhora clínica é vista em quatro semanas e a norma-
lização do TSH ocorre entre seis e oito semanas.
Beta-bloqueadores podem ser utilizados nos casos
graves para melhorar os sintomas cardiovasculares e
devem ser retirados após o ajuste da dose do PTU. É
importante o cuidado de evitar o supertratamento
porque pode resultar em hipotireoidismo materno e
fetal. Outras formas de tratamento são raramente
utilizadas durante a gravidez e a ablação radioativa é
contraindicada porque pode destruir a tireoide fetal.
DIAGNÓSTICO
SEGMENTO
Os sintomas de hipertireoidismo incluem taqui-
cardia, nervosismo, tremores, intolerância ao calor,
Mulheres com Doença de Graves devem ser
perda de peso, bócio, diarreia, palpitações, exoftalmia
seguidas depois do nascimento, porque pode ocorrer
e hipertensão arterial. Embora a náusea seja comum
a recorrência ou o agravamento dos sintomas nos
no início da gestação, a ocorrência de hiperemese
primeiros meses após o parto. As mulheres assinto-
gravídica com perda de peso pode significar a presen-
máticas devem ter o TSH e o T4 livre dosados cerca
ça desta patologia. Como em geral o diagnóstico clíni-
de seis semanas após o parto. O aleitamento materno
co é difícil, a dosagem laboratorial do TSH, do T4 livre
não está contraindicado, mas a medicação deve ser
e do índice de tireoxina livre são importantes para con-
tomada após a mamada e deve ser dado um intervalo
firmar a presença do hipertireoidismo.
de três horas até a próxima mamada, para diminuir a
concentração da medicação no leite materno.
Mulheres com diagnóstico de hipotireoidismo
antes da gestação devem ter seu TSH avaliado na
primeira consulta pré-natal e depois a cada novo CRISE TIREOTÓXICA
trimestre. Quase metade destas gestantes necessitará
A crise tireotóxica durante a gravidez é uma
aumento da dosagem de reposição de tireoxina duran-
emergência obstétrica caracterizada por estado de
te a gravidez.
extremo metabolismo. Ocorre em 10% das gestantes
com hipertireoidismo e está associada com alto risco
TRATAMENTO de falência cardíaca materna.

O objetivo do tratamento do hipertireoidismo O diagnóstico deve ser suspeitado quando a


durante a gravidez é manter a gestante eutireoidea gestante apresenta uma combinação de sintomas
com o T4 livre no nível superior da normalidade para tais como febre, confusão mental, tonteiras, náuseas,
evitar o hipotireoidismo fetal ou neonatal. As principais diarreia e arritmias cardíacas. A infecção pode preci-
drogas antitireoidianas utilizadas para o tratamento são pitar o aparecimento dos sintomas e deve ser sempre
o propiltiuracil (PTU) e o metimazol. Ambas são tiona- descartada.
midas, mas o PTU é preferido por sua menor passa-
gem pela barreira placentária. Reações adversas ocor- O tratamento adequado da crise tireotóxica é
rem em cerca de 3 a 12% das gestantes em uso feito com combinação de medicamentos e medidas
destas drogas, variando desde reações leves e de suporte (oxigênio, hidratação venosa, reposição

75
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

de eletrólitos, antipiréticos e compressas frias). O


Fontes:
tratamento deve ser feito em uma unidade de trata- http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
mento intensivo.

PTU 1g pode ser dado oralmente ou, após ser


macerado, por sonda nasogástrica, e depois continua-
do com doses de 200mg a cada 6 horas. Pode-se
associar o Iodeto de Sódio IV 500mg a 1g a cada 8
horas. Vários autores recomendam o uso de quatro
doses de dexametasona 2mg IV a cada 6 horas para
ajudar a bloquear a conversão periférica de T4 para
T3. O tratamento com β-bloqueadores para controlar a
taquicardia materna é reservado geralmente para as
gestantes com frequência cardíaca de 120bpm ou
maiores.

76
BLUES DO PÓS PARTO
,DEPRESSÃO PÓS-PARTO E PSICOSE
O
puerpério traz consigo uma nova tarefa para a
mulher – a necessidade de uma rea dapta-
ção diante das mudanças ocorridas com a
chegada do bebê. Essa experiência pode ser entendi-
da como facilitadora de crescimento e desenvolvi-
mento, proporcionando vivências especiais relaciona-
das à reprodução e à perpetuação da espécie.

Assim, logo após o parto, existe um período


necessário para que a mulher realize sua retirada
desse funcionamento especial. Para algumas, poucas
semanas são suficientes para que ela retome o seu
percurso familiar e se sinta disponível para cuidar do
bebê. Para outras, trata se de uma tarefa bastante
difícil, podendo aparecer sintomas que merecem parto vem o nascimento do sujeito, das exigências do
atenção e cuidado, em especial sintomas afetivos bebê e de sua configuração, o que pressupõe uma
ligados ao humor, do tipo depressivo, comuns no perda daquele bebê anteriormente presente dentro
período pós parto. Pode se pensar que tais quadros de seu corpo.
fazem parte de um continuum ou ainda de um espec-
tro em relação aos sinais que inicialmente são tidos Já a depressão pós parto é algo que se prolon-
como adaptativos, como no caso do “blues” pós ga, com a mãe mostrando sinais de tristeza, irritabili-
parto ou “baby blues“ (para alguns autores, chamado dade, incapacidade para cuidar de seu bebê, fadiga,
de “tristeza materna”), e que evoluem com caracterís- sentimentos de solidão, podendo surgir, ainda, muitas
ticas psicopatológicas na depressão pós parto e na queixas somáticas. Autenticamente patológica, é bem
psicose puerperal. mais rara que o “blues”, aparecendo em aproximada-
mente 15% das puérperas. Uma das maiores preocu-
O Blues pós parto, benigno e frequente, não pações refere se ao fato de que muitas vezes ela não
traz grande preocupação aos profissionais de saúde. é observada pela família ou mesmo pelo pediatra, que
Golse (1999) lembra que ele ocorre em 70 e 80% neste momento tem um contato maior com a mãe do
das mulheres após o parto. Marcado por um tumultu- que o obstetra. Muitas mulheres não apresentam
ado movimento endócrino/neurobiológico e notada- queixas ou tentam ocultá las pela culpa que experi-
mente dopaminérgico, esse movimento depressivo mentam frente ao fato de terem dificuldades em
maternal ainda permanece, em grande parte, enigmá- cuidar de seus bebês. Assim, algumas destas mães
tico. Guedeney e Lebovici (1999) citam que esse podem, inclusive, rejeitar o contato social e familiar. A
funcionamento marcaria o fim da gestação psíquica, depressão pós parto é mais tardia e, em geral, surge
permitindo à mãe entrar eficazmente no sistema inte- entre a quinta e a sexta semana após o nascimento
rativo neonatal. Lembram também que apenas 15 a do bebê, possuindo como diferença dos outros qua-
20% das mulheres que apresentaram blues pós parto dros depressivos, sua relação com o nascimento do
desenvolveram depressão materna pós natal. Szejer bebê e com os entraves no processo de maternagem.
(1999) e outros lembram que este funcionamento É responsável por muitas dificuldades que surgem na
materno mais tristonho caracteriza se também por ser interação mãe bebê, levando a falhas especialmente
uma fase adaptativa da nova mãe, em função da expe- na continuidade dos cuidados para com este, já que
riência de separação que ela passa a simbolizar com estas mulheres estariam menos disponíveis aos
seu bebê, agora fora de seu corpo. Para ela, após o apelos dos filhos. Presentes fisicamente mas ausen-

77
GINECOLOGIAEOBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
tes psiquicamente, estas mães apresentam um com- cimento dos primeiros laços afetivos. A separação da
portamento mecânico e operatório em que as trocas mãe e de seu bebê é prejudicial, devendo ser criadas
com os filhos mostram se pobres, sem expressões de alternativas de atendimento que não ocasionem sepa-
afeto e as interações lúdicas são quase inexistentes. ração, o que tem causado muitas controvérsias. Torna
Não conseguindo ajustar sua linguagem à da criança, se necessária a participação muito próxima da família,
a mãe a priva de estímulos e informações sobre o junto com a equipe de saúde para que mãe e bebê
meio, o que traz prejuízos cognitivos e emocionais possam permanecer juntos, sob intensa supervisão.
para o bebê. Suscetíveis à fadiga imposta pelos cuida- O objetivo é que a mãe possa exercer, mesmo que de
dos com o recém nascido, choram mais e suportam maneira limitada, a função materna, tendo próxima a
mal os choros dos bebês, mostram se desinteressa- avó do bebê, sua mãe, ou outra figura feminina impor-
das em conversas ou ressentem se em oferecer infor- tante da família com quem ela tenha intimidade e de
mações sobre o bebê, por exemplo, nas consultas quem receba também cuidados. A participação da
pediátricas. figura paterna nos cuidados do bebê é muito impor-
tante para o restabelecimento da saúde mental da
Na psicose puerperal, o funcionamento psíqui- mãe nesta situação, além de possibilitar que o pai
co materno mostra grave comprometimento. É mais descubra em sua mulher resquícios de sua ligação
rara, aparecendo em aproximadamente 1 a 2 mulheres com o bebê, o que trará, para o homem, a lembrança
em cada 1000. Como apresenta maior comprometi- da mãe que ela, em outros momentos anteriores ao
mento emocional, necessita intervenção cuidadosa e nascimento do bebê, já havia sugerido que almejava
criteriosa. Sintomas psicóticos como delírios, alucina- nos cuidados para com seu recém nascido. Isto
ções, agitação psicomotora e estado confusional protegerá a representação que ele criou em relação a
estão presentes. Deve ser lembrado que é possível sua esposa como mãe.
que haja recidivas em outras gestações e que pode
evoluir para quadros depressivos não puerperais ou A tabela a seguir, modificada do Canadian
mesmo outros quadros psicóticos. Requer atenção Mental Health Association (1995), oferece melhor
terapêutica em relação à mãe, à criança e ao estabele- compreensão:

78
CARACTERIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES EMOCIONAIS NO PUERPÉRIO

Blues do pós-parto Depressão pós-parto Psicose puerperal

Frequência 50-70% dos nascim. 10-15% dos nascim. 1-5/1.000 nascim


Sintomas ▶ humor depressivo ▶ sensação de ▶ transtorno do sono
▶ fadiga incapacidade para ▶ depressão
▶ insônia cuidar de seu bebê ▶ irritabilidade
▶ ansiedade ▶ sentimento de ▶ fadiga
▶ culpa ▶ mudanças de humor
concentração ▶ transtornos do ▶ presença de sintomas
sono psicóticos positivos
▶ mudanças de ▶ (delírios, alucinações...)
humor
▶ dependência
▶ tristeza
▶ ausência de
sintomas
psicóticos
Blues do pós-parto Depressão pós-parto Psicose puerperal

Frequência 50-70% dos nascim. 10-15% dos nascim. 1-5/1.000 nascim


Circunstâncias ▶ o pico da depressão ▶ a maioria dos ▶ a primeira metade dos
do se situa entre o casos se manifesta casos aparece primeira
aparecimento terceiro e sexto dia nos dois primeiros semana e três quartas
e duração após o nascimento meses depois do partes no primeiro mês
hatitual ▶ a necessidade de parto depois do parto
hospitalização é ▶ pode necessitar ▶ pode requerer
excepcional internação hospitalização
▶ raramente dura mais ▶ duração é variável ▶ duração é variável
de uma semana ▶ melhor prognóstico ▶ pode ser o início
▶ se durar mais de que as depressões de uma depressão
um mês, deve ser fora deste período psicótica, mania,
avaliado o risco de esquizofrenia ou
síndrome cerebral
orgânica
Tratamento Apoio familiar, das Tratamento por Tratamento por
maternidades e dos
puericultores saúde mental mental

Fonte: Canadian Mental Health Association, 1995


Fontes:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/metodo_canguru_manual_
tecnico_2ed.pdf

79
QUESTÕES
Ginecologia e Obstetrícia
QUESTÕES -GO
QUESTÕES - GO

Questão 01
Uma paciente de 24 anos, solteira, primigesta, comparece à Unidade Básica de Saúde para
sua primeira consulta de pré-natal. O tempo de amenorreia é de 14 semanas. Queixa-se de náuseas e
vômitos frequentes, principalmente no período da manhã. Refere que os sintomas vêm piorando desde
que soube estar grávida. O exame físico geral está normal e o exame obstétrico é compatível com os
de uma gestação de 14 semanas. As náuseas e os vômitos na forma descrita pela paciente

A) constituem sintomas precoce de gravidez múltipla, de modo que a principal medida no momento é
aguardar o resultado da ultrassonografia para verificar gemelaridade.
B) são sinais de alerta para problemas como a neoplasia trofoblástica gestacional, sendo recomenda-
da a utilização de antieméticos e monitorização dos níveis de gonadotrofina coriônica.
C) ocorrem em razão do aumento do volume uterino e os sintomas são progressivos na gestação.
Deve-se evitar alimentos no período da manhã e recomendar repouso após as refeições.
D) constituem manifestações frequentes no início da gravidez, que se dá em razão de alterações
hormonais, de forma que os sintomas reduzirão com o tempo. A alimentação deve ser em pequenas
quantidades e várias vezes ao dia.

Questão 02
Paciente, com 23 anos de idade, encontra-se na nona semana de gestação e comparece à
Unidade Básica de Saúde para sua primeira consulta de pré-natal. Dentre os exames de rotina para
essa idade gestacional, o médico solicita

A) sorologia para hepatite B e C.


B) citologia oncótica e creatinina.
C) sorologia para HIV e VDRL.
D) glicemia de jejum e teste de tolerância oral a glicose.
E) exame sumário de urina e ecografi a obstétrica.

QUALITY 81
EDUCAÇÃO MÉDICA
QUESTÕES-GO
QUESTÕES - GO

Questão 03
Gestante, primigesta, 18 anos de idade, com dezessete semanas de gestação, traz cartão de
vacinação para a consulta de pré-natal, mostrando esquema vacinal completo para tétano aos 10 anos
de idade. Em relação à recomendação do esquema vacinal da dupla adulto (difteria e tétano), durante
a gravidez, qual a conduta correta para essa gestante?

A) Repetir esquema vacinal completo, composto por três doses.


B) Repetir esquema vacinal modifi cado, composto por duas doses.
C) Aplicar dose de reforço, pois o esquema vacinal completo foi realizado há mais de cinco anos.
D) Não aplicar dose de reforço, já que o esquema vacinal completo foi realizado há menos de dez anos.
E) Não realizar vacinação, pois a vacina dupla adulto não faz parte dos cuidados da assistência pré-na-
tal.

Questão 04
Uma paciente de 25 anos de idade, secundigesta, com 39 semanas de gestação, relata cólicas
abdominais há cerca de 12 horas. Ela foi admitida na maternidade com contrações regulares (3 contra-
ções de 40 segundos em 10 minutos de observação), dilatação cervical de 4 cm e apresentação cefá-
lica fletida. Apresentou corioamniorrexe oportuna, evidenciando-se líquido amniótico claro. Cerca de 4
horas após a admissão, foi encaminhada à sala de parto com dilatação completa e polo cefálico no
plano + 1 de De Lee. Após trinta minutos, apresenta contrações regulares (5/60 seg/10 min) e frequ-
ência cardíaca fetal de 126bpm, semdesacelerações.Aotoquevaginal, verifica-se polo cefálico no
plano + 2 de De Lee, formação de pequena bossa serossanguínea e variedade de posição OEA (occí-
pito-esquerda-anterior). Diante desse quadro, que conduta deve ser adotada?

A) Indicar a resolução da gestação por cesariana.


B) Proceder o bloqueio pudendo e a episiotomia médio-lateral.
C) Manter avaliação dos parâmetros maternos e fetais e aguardar a evolução do parto.
D) Aplicar o fórceps de Simpson para corrigir a distocia e reduzir o risco de anoxia fetal.

82 QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
QUESTÕES -GO
QUESTÕES - GO

Questão 05
Mulher com 35 anos de idade, G2 P1 (parto vaginal há 4 anos), 41 semanas e 2 dias de idade
gestacional (corrigida por ultrassonografia realizada no primeiro trimestre), vem à Unidade Básica de
Saúde para mais uma consulta de pré-natal. Refere dor nas costas e cansaço. Nega contrações, disú-
ria, perda líquida ou sangramento vaginal. Relata boa movimentação fetal. Ao exame: pressão arterial
= 100x60 mmHg, peso = 68 kg, altura uterina = 34 cm, batimentos cardiofetais = 140 bpm, ausência
de dinâmica uterina. Toque vaginal = colo grosso, centrado, 2 cm de dilatação, apresentação cefálica.
A conduta indicada é:

A) dar alta do pré-natal e orientar a paciente a procurar a Maternidade quando apresentar sintomas do
trabalho de parto.
B) encaminhar para a Maternidade para avaliação da vitalidade fetal e indução do parto.
C) orientar controle da movimentação fetal e aguardar o trabalho de parto espontâneo.
D) agendar nova consulta em 7 dias e orientar sinais e sintomas do trabalho de parto. E solicitar ultras-
sonografia obstétrica e agendar nova consulta em 7 dias.

Questão 06
Uma gestante de 28 anos de idade, primigesta, comparece à Unidade Básica de Saúde no dia
25 de junho de 2015, relatando que “seu bebê passou da data de nascer”. Ao verificar o cartão da ges-
tante, o médico encontrou anotação de data da última menstruação de 06/09/2014 e realização de
ultrassonografia em 01/11/2014, mostrando idade gestacional de 08 semanas pela biometria fetal. Ao
exame obstétrico: altura uterina = 34 cm, feto único, cefálico, insinuado, frequência cardíaca fetal =
140 bpm sem desacelerações, colo apagado 50%, fechado e pressão arterial = 100 x 60 mmHg.
Após essa avaliação, qual seria a conduta apropriada?

A) Tranquilizar a gestante e, de comum acordo com ela, encaminhá-la a uma maternidade para provável
indução do parto.
B) Encaminhar a gestante para a maternidade para realização de cesárea segmentar, pois se trata de
uma gravidez com mais de 41 semanas.
C) Encaminhar a gestante a uma maternidade de alto risco, devido à desproporção feto-pélvica, pois
o feto está encaixado e o trabalho de parto não se iniciou espontaneamente.
D) Liberar a gestante para casa, informando que o concepto está bem e orientá-la a procurar uma
maternidade, caso apresente perda de líquido ou contrações rítmicas dolorosas.

QUALITY 83
EDUCAÇÃO MÉDICA
QUESTÕES-GO
QUESTÕES - GO

Questão 07
Uma gestante com 27 anos de idade, tercigesta, com antecedentes de um parto cesáreo há
sete anos e um parto normal há três anos, realizou pré-natal na gestação atual, com sete consultas,
sem intercorrências. Internou-se em trabalho de parto e apresenta evolução de acordo com o partogra-
ma abaixo:

A análise do partograma, indica que o diagnóstico e a conduta obstétrica indicados são

A) parada secundária da dilatação; parto fórceps.


B) parada secundária da descida; parto cesáreo.
C) desproporção céfalo-pélvica; parto fórceps.
D) fase ativa prolongada; parto cesáreo

Questão 08
Gestante de 39 semanas, com quatro gestações e três partos, foi internada no pré-parto com
dinâmica uterina de três contrações fortes em 10 minutos, cervicodilatação de 5 cm, bolsa íntegra e
cardiotocografi a com padrão ativo. Em uma hora evoluiu para 7 cm de dilatação, apresentando quatro
contrações fortes em 10 minutos. Qual deve ser a indicação de analgesia obstétrica para essa pacien-
te?

A) Bloqueio de pudendo no segundo período do parto, visto que a paciente é multípara.


B) Bloqueio peridural com anestésico local e cateter para complementação anestésica subsequente.
C) Bloqueio raquidiano em sela com anestésico local.
D) Analgesia endovenosa com meperidina.
E) Não há necessidade de analgesia e o parto ocorrerá rapidamente se considerarmos a evolução do
trabalho de parto na última hora.

84 QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
QUESTÕES -GO
QUESTÕES - GO

Questão 09
Paciente, com 25 anos de idade, secundigesta, com parto cesáreo anterior (G2P1C1), pré-na-
tal sem intercorrências, foi internada em trabalho de parto e apresenta evolução de acordo com parto-
grama, apresentado abaixo. Na décima hora de evolução, apresenta atividade uterina regular de 5 con-
trações/45 segundos/10 minutos/fortes e batimentos cardiofetais de 150 bpm

Analisando o partograma, qual é o diagnóstico e a conduta para o caso?

A) Parada secundária da descida e fórceps.


B) Parada secundária da dilatação e ocitocina.
C) Parada secundária da dilatação e fórceps.
D) Parada secundária da descida e cesárea.
E) Período expulsivo prolongado e cesárea

Questão 10
Uma mulher com 32 anos de idade, primigesta, na 38a semana de gestação, deu entrada na
maternidade com queixa de dores em baixo ventre e perda de líquido pela vagina, em grande quantida-
de, há cerca de uma hora. Ao exame físico, apresentava temperatura de 36,5 ºC, dinâmica uterina de
uma contração de 30 segundos em 10 minutos, saída de líquido claro pelo orifício cervical externo do
colo uterino, batimentos cardíacos fetais de 148 bpm, colo uterino pérvio para 3 cm e com esvaeci-
mento de 40%. O resultado da cardiotocografia apresentou padrão tranquilizador. O exame de ultras-
sonografia realizado na sua admissão evidenciou feto único, com apresentação cefálica, índice de líqui-
do amniótico = 7 cm, tônus fetal preservado, com movimentos respiratórios e corpóreos presentes. A
imagem a seguir apresenta partograma com a evolução do quadro da parturiente nas primeiras 5 horas
de internamento.

As informações apresentadas indicam a ocorrência de


A) fase latente do trabalho de parto.
B) parada secundária da dilatação.
C) parada secundária da descida.
D) parto taquitócico.

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Questão 11
Uma mulher no 10.° dia pós-parto vaginal sem episiotomia, comparece à Unidade de Emergên-
cia referindo febre de até 38,5°C, dor abdominal e sangramento vaginal aumentado, de odor fétido. Ao
exame, apresentou pressão arterial = 100 x 60 mmHg, temperatura axilar = 38°C, frequência cardíaca
= 105 bpm, dor à palpação do abdome em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal, e útero
palpável ao nível da cicatriz umbilical. Ao exame especular, foram observados sangue coletado em
fundo vaginal e pequena quantidade de membranas em orifício cervical externo. Ao toque vaginal, a
paciente apresentou colo pérvio e dor à mobilização do colo uterino. Qual a conduta mais adequada
para o caso?

A) Antibioticoterapia por via oral (ampicilina e sulbactam) e uterotônico.


B) Antibioticoterapia endovenosa (gentamicina e clindamicina) e laparotomia.
C) Antibioticoterapia endovenosa (gentamicina e clindamicina) e histerectomia.
D) Antibioticoterapia por via oral (ampicilina e sulbactam), em regime ambulatorial.
E) Antibioticoterapia endovenosa (gentamicina e clindamicina) e curetagem uterina.

Questão 12
Primigesta de 25 anos de idade procura a Maternidade pelo início do trabalho de parto às 13
horas e sua evolução está registrada no partograma abaixo.

A paciente completa o primeiro período do parto às 18h30min. O segundo período já durava 45 minu-
tos, quando o feto começou a apresentar desacelerações tipo II. Qual o diagnóstico desse caso e a
conduta obstétrica mais apropriada?

A) Período pélvico prolongado; fórcipe para distocia de rotação.


B) Parto taquitócico; tocólise aguda com terbutalina subcutânea.
C) Parada secundária da descida; operação cesariana por desproporção cefalopélvica.
D) Fase ativa prolongada; administração de ocitocina para aumentar as metrossístoles.
E) Parada secundária da dilatação; orientação para a paciente ficar em decúbito lateral esquerdo para
coordenar as metrossístoles.

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Questão 13
Secundigesta com 27 anos de idade, na 35a semana de gestação, comparece à Unidade de
Pronto Atendimento com queixas de dor em baixo ventre e perda de líquido pela vagina. O exame físico
evidencia: batimento cardíaco fetal de 145 bpm; dinâmica uterina de três contrações de 35 segundos
em 10 minutos; amniorrexe confirmada pelo exame especular. Ao toque, observa-se colo esvaecido e
dilatado para 4 cm. Nesse caso, a conduta médica adequada é

A) realizar tocólise e profilaxia antimicrobiana para Streptococcus beta hemolítico por 48 horas.
B) colher cultura para Streptococcus beta hemolítico e aguardar resultado para instituir profilaxia.
C) colher cultura para Streptococcus beta hemolítico e realizar profilaxia antimicrobiana por 48 horas.
D) realizar a profilaxia antimicrobiana para Streptococcus beta hemolítico até o nascimento da criança.

Questão 14
Uma mulher com 30 anos de idade, Gesta 2 Para 1 (parto vaginal), com 35 semanas de gesta-
ção, está internada em unidade materno-infantil há dois dias com queixa de perda de líquido por via
vaginal. O pré-natal vinha sendo realizado, até então, sem anormalidades. Ao exame físico atual, cons-
tata-se: temperatura = 38,7 ºC; pressão arterial = 100 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 110 bpm;
ausculta cardiopulmonar normal; sinal de Giordano negativo. Ao exame obstétrico, observa-se: altura
uterina = 30 cm; dinâmica uterina ausente; apresentação cefálica; batimentos cardíacos fetais = 170
bpm, sem desacelerações. O exame especular revela saída de líquido pelo orifício do colo uterino.
Nessa situação, a conduta indicada é

A) manejo expectante de avaliação de sinais de infecção; controle diário da vitalidade fetal com cardio-
tocografia.
B) corticoterapia para maturação pulmonar fetal; resolução da gestação por via alta, após 48 horas,
com antibioticoprofilaxia.
C) corticoterapia para maturação pulmonar fetal; profilaxia para sepse neonatal por estreptococo beta-
-hemolítico; aguardo do trabalho de parto.
D) indução do trabalho de parto; profilaxia para sepse neonatal por estreptococo beta-hemolítico; anti-
bioticoterapia de largo espectro.

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Questão 15
Mulher multípara, com gestação de 34 semanas e um dia, chega à maternidade com queixa de
dor em cólica e endurecimento do abdome. Ao exame: presença de contrações uterinas frequentes
(uma a cada cinco minutos), colo uterino com 50% de esvaecimento e 1cm de dilatação, vitalidade
fetal preservada. A conduta correta a ser adotada para a paciente é

A) administrar terbutalina associada à corticoesteróide.


B) iniciar partograma e acompanhar evolução do trabalho de parto.
C) administrar indometacina e iniciar antibioticoterapia por via endovenosa.
D) guardar repouso em observação e reavaliar o quadro após duas horas.
E) administrar nifedipina sem associação de corticoesteróide.

Questão 16
Primigesta, tabagista, na 36a semana de gestação, procura a emergência da maternidade com
sangramento vaginal de moderada quantidade, há 20 minutos, associado a dor abdominal, de forte
intensidade. Ao exame: Pressão arterial = 80 x 50 mmHg, pulso = 120 bpm e mucosas descoradas.
Frequência Cardíaca Fetal = 180 bpm. Útero hipertônico, colo com dilatação cervical de 4,0 cm. A
conduta médica deve incluir

A) reposição de volemia e resolução por cesárea.


B) indução do parto com ocitocina.
C) reposição da volemia e aguardar a evolução do trabalho de parto.
D) exame ultrassonográfico para confirmação diagnóstica.
E) realização de amniotomia e aguardar o parto vaginal.

Questão 17
Paciente secundigesta, na 35.ª semana de gestação, relata diminuição de movimentos fetais.
Informa ainda gestação anterior interrompida na 36.a semana por pré-eclâmpsia. Ao exame, PA = 120
x 80 mmHg, altura uterina = 30 cm, batimentos cardiofetais =140 bpm, dinâmica uterina ausente. Feto
em apresentação cefálica, com dorso à esquerda. Toque vaginal = colo longo, posterior e impérvio.
Diante destes dados, a conduta a ser tomada é:

A) realizar acompanhamento ecográfico quinzenal para avaliação do volume do líquido amniótico e


maturidade placentária.
B) indicar cesárea imediatamente, justificada pelo quadro de restrição de crescimento intrauterino e
sofrimento fetal crônico.
C) realizar avaliações clínico-obstétricas semanais, com medida da altura uterina e circunferência
abdominal, pressão arterial e ganho de peso maternos, além de registro diário dos movimentos fetais.
D) realizar seguimento mensal com medidas seriadas da altura uterina, desde que ausentes alterações
maternas como hipertensão arterial e diabetes.
E) aguardar até a 38.ª semana para avaliação das condições obstétricas; realizar a indução do parto,
se favoráveis; ou indicar cesárea, se desfavoráveis.

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Questão 18
Mulher, com 25 anos de idade, vem ao Ambulatório de Ginecologia para fazer o seu "preventi-
vo" (sic). Relata ciclos menstruais regulares a cada 28 - 30 dias. Refere que nos dias que antecedem
a menstruação sente-se mais inchada, com mastalgia e que, nos dois primeiros dias de fluxo menstrual,
sente cólicas.

Ao realizar o exame especular na paciente, o médico visualiza o


achado mostrado na figura acima, que é clinicamente compatível
com:

A) uso de contracepção hormonal combinada.


B) diagnóstico de uma cervicite inespecífica.
C) existência de baixos níveis estrogênicos.
D) período pré-ovulatório imediato.
E) fase lútea do ciclo menstrual.

Questão 19
Uma paciente de 27 anos de idade é encaminhada ao Ambulatório de Ginecologia com história
de parto vaginal há sete meses, complicado com hemorragia intensa devido a descolamento prematu-
ro de placenta. Após o parto, suspeitou-se de restos placentários e realizou-se curetagem uterina. A
paciente recebeu três unidades de concentrado de hemácias devido ao sangramento intenso. A
paciente refere que não menstrua desde o parto e que não amamentou seu filho, referindo não ter
produzido leite materno. Não refere uso de medicamentos, cefaleia e anormalidades visuais. Traz teste
de fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (Beta - HCG) não reagente. Diante desse quadro
clínico, qual a melhor hipótese diagnóstica e as complicações prováveis secundárias ao diagnóstico?

A) Síndrome de Sheehan; hipotireoidismo e insuficiência adrenal.


B) Necrose hipofisária posterior; hipertireoidismo e insuficiência adrenal.
C) Síndrome de Asherman; hipertiroidismo e elevação de gonadotrofinas.
D) Aderências intrauterinas; hipotireoidismo e redução de gonadotrofinas.
E) Necrose hipofisária anterior; hipotireoidismo e elevação de gonadotrofinas.

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Questão 20
Uma mulher com 47 anos de idade, com antecedente de quatro partos normais, comparece à
consulta na Unidade Básica de Saúde com queixa de ciclos menstruais irregulares há cerca de dois
anos, sem outras queixas. Relata que os intervalos entre as menstruações foram progressivamente
aumentando e que atualmente está menstruando a cada 60-90 dias. Quando era mais jovem tinha
dismenorreia, mas atualmente não sente cólicas durante o fluxo menstrual. Nega comorbidades e uso
de medicações. O exame ginecológico da paciente é normal. Diante das informações disponíveis o
quadro clínico dessa paciente sugere

A) anovulação.
B) endometriose.
C) sinéquia uterina.
D) falência ovariana precoce.

Questão 21
Uma adolescente com 15 anos de idade vem à Unidade Básica de Saúde trazida pela mãe. A
adolescente está bastante ansiosa, pois refere ser a única de seu grupo de amigas que ainda não
menstruou. Nega comorbidades. Ao exame: estatura = 162 cm, peso = 58 kg, mamas normodesenvol-
vidas e pelos axilares e pubianos presentes. Hímen íntegro. Traz resultados de exames de rotina: hemo-
grama, sumário de urina e parasitológico de fezes, todos sem anormalidades. Para essa paciente é
indicado

A) conduta expectante.
B) encaminhamento para especialista.
C) solicitação de ultrassonografia pélvica.
D) solicitação de dosagens de estradiol, LH e FSH.

Questão 22
Uma paciente de 17 anos de idade, que teve menarca aos 11 anos, vem à Unidade Básica de
Saúde (UBS), acompanhada da mãe, referindo amenorréia há 1 ano. A adolescente relata ainda perda
de peso de 15 kg no último ano devido a dietas feitas por conta própria, pois deseja ser modelo. Nega
comorbidades, uso de medicações e início de atividade sexual. Ao exame, apresenta altura de 1,75 m
e peso de 50 kg. Nesse caso, qual o diagnóstico mais provável?

A) Amenorréia hipotalâmica.
B) Falência ovariana prematura.
C) Amenorréia de causa hipofisária.
D) Síndrome dos ovários policísticos.
E) Sinéquias uterinas decorrentes de endometrite.

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Questão 23
Uma adolescente com 14 anos de idade é levada por sua genitora a uma Unidade Básica de
Saúde. A mãe refere que a filha ainda não apresentou desenvolvimento das mamas, nunca menstruou,
nem se observou crescimento de pelos pubianos ou axilares. Qual o diagnóstico provável para o caso?
A) Síndrome de Morris.
B) Síndrome de Asherman.
C) Síndrome dos Ovários Policísticos.
D) Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser.

Questão 24
Uma adolescente de 17 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de
nunca ter tido menstruação. Ela informa que sente dores abdominais, aumento da sensibilidade nas
mamas e mudanças no estado de humor, e que esses sintomas se repetem ciclicamente. Apresenta
distribuição pilosa e desenvolvimento mamário compatíveis com a idade. Nega atividade sexual. Para
confirmação da provável hipótese diagnóstica devese realizar

A) ultrassonografia pélvica.
B) dosagem dos hormônios FSH e LH.
C) exame para avaliar permeabilidade vaginal.
D) teste terapêutico com anticoncepcional, aguardando-se a menstruação.

Questão 25
Mulher, com 25 anos de idade, apresenta ciclos menstruais irregulares, com atrasos menstruais
frequentes, oleosidade da pele, Acantose nigrans e hirsutismo leve em região mentoniana. Exame eco-
gráfi co demonstra características compatíveis com ovários micropolicísticos bilateralmente. Assinale
a alternativa em que as observações, em relação ao seguimento e tratamento desta paciente, são
corretas.

A) A recomendação de perda de peso, atividade física e alimentação rica em fi bra, deve ser restrita
aos casos de ganho de peso recente.
B) Deve ser alertada para a possibilidade de maior risco cardiovascular por alterações no perfi l lipídico
e maior risco oncogênico, principalmente para endométrio.
C) A utilização de anticoncepcional hormonal oral não é indicada, pois não melhora o hirsutismo, a
acne e não regulariza o intervalo menstrual.
D) Caso a paciente tenha desejo de engravidar, a regularização do ciclo e o uso de citrato de clomifeno
são as escolhas iniciais preferenciais.
E) Em se tratando de paciente com infertilidade caracterizada, a ressecção em cunha dos ovários é o
tratamento preferencial.

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Questão 26
Mulher com 32 anos de idade procura ginecologista, queixando-se de irregularidade menstrual
e dificuldade para engravidar. As menstruações frequentemente atrasam, chegando a ficar 120 dias
sem menstruar. Gesta 1, Para 1, com antecedente de diabetes gestacional na primeira gestação, há
oito anos. É sedentária, nega tabagismo e etilismo. Refere ter aumentado cerca de 15 Kg desde o
parto. Exame físico: presença de acne facial e hirsutismo, além de Acantose nigricans nas axilas e
região nucal. Trouxe resultado de ultrassonografia transvaginal mostrando ovários com volume aumen-
tado e presença de mais de doze folículos, medindo 9 mm em ambos os ovários. Com base nos dados
apresentados, é correto afirmar que a paciente apresenta risco aumentado para:

A) adenomiose.
B) endometriose pélvica.
C) teratoma maduro de ovário.
D) hiperplasia endometrial.
E) adenocarcinoma do colo uterino.

Questão 27
Uma mulher com 24 anos de idade comparece a uma Unidade Básica de Saúde e relata que
apresenta ciclos menstruais irregulares e alguns episódios de fluxo menstrual aumentado. Refere que
a menarca ocorreu aos 14 anos, com ciclos oligomenorreicos até os 22 anos. A paciente apresenta-se
em bom estado geral, corada, com acne leve na face e tronco e hirsutismo leve. Seu índice de massa
corporal é 29,8 kg/m2 e, ao exame ginecológico, não se constatam alterações. A partir do quadro clíni-
co descrito, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

A) Falência ovariana precoce.


B) Síndrome dos ovários policísticos.
C) Hipogonadismo hipogonadotrófico.
D) Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

Questão 28
Uma mulher puérpera de 29 anos, gesta = 5, para = 5, último parto há 2 meses, procura o
Posto de Saúde para fazer planejamento familiar. A paciente é casada e informa ter apenas um parceiro
sexual. Além disso, nega história de hipertensão, diabetes ou doenças sexualmente transmissíveis. A
paciente está assintomática por ocasião dessa consulta. Após as reuniões de orientação reprodutiva,
a paciente optou pela inserção do dispositivo intrauterino. Nesse caso, que procedimento deve ser
realizado antes do início do uso desse método?

A) Colposcopia.
B) Ultrassonografia transvaginal.
C) Exame pélvico especular e toque bimanual.
D) Coleta de citologia cérvico-vaginal preventiva.
E) Triagem para doenças sexualmente transmissíveis: anti HIV e VDRL.

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Questão 29
Uma mulher com 26 anos de idade, profissional do sexo, é usuária de DIU de cobre há um ano.
Ela procura uma Unidade Básica de Saúde com queixa de dor abdominal em hipogástrio associada a
corrimento de odor fétido; nega febre. Relata que sua última menstruação ocorreu há sete dias. Ao
exame físico, verifica-se abdome doloroso à palpação profunda em hipogástrio e ruídos hidroaéreos
preservados; observa-se presença de conteúdo vaginal bolhoso, amarelado, com odor fétido, útero de
tamanho normal e anexos de tamanho normal, dolorosos à palpação bilateralmente. De acordo com
esse quadro clínico, a conduta indicada é

A) retirar o DIU e prescrever antibioticoterapia em nível ambulatorial.


B) manter o DIU e prescrever antibioticoterapia em nível ambulatorial.
C) retirar o DIU e encaminhar a paciente para antibioticoterapia em nível hospitalar.
D) manter o DIU e encaminhar a paciente para antibioticoterapia em nível hospitalar.

Questão 30
Uma mulher com 36 anos de idade, Gesta 2 Para 2, procura a Unidade Básica de Saúde solici-
tando informações para utilização de método contraceptivo. Está assintomática, faz acompanhamento
médico regular e apresenta resultado normal de citologia cervicovaginal colhida há 2 meses. Registra-
-se, como antecedente, colecistectomia há 2 anos, que cursou com trombose venosa profunda no
membro inferior direito no pós-operatório. A paciente relata que, atualmente, não faz uso de qualquer
medicação e nega tabagismo e outras doenças. Uma opção contraceptiva adequada para essa
paciente é o uso de anticoncepcional à base de

A) etinilestradiol 50 mcg, por via oral, mensal.


B) noretisterona 0,35 mg, por via oral, de uso contínuo.
C) etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 0,15 mg, por via oral, mensal.
D) enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg, injetável, mensal.

Questão 31
Uma paciente de 20 anos de idade, Gesta 2 Para 1 Aborto 1, procura atendimento médico para
orientação quanto à contracepção. Desde os 8 anos de idade tem diagnóstico de epilepsia de difícil
controle, estando atualmente em uso de carbamazepina (1.000 mg/dia) e ácido valpróico (1.500
mg/dia). Diante desse quadro, seria mais recomendado

A) o dispositivo intrauterino.
B) a laqueadura tubária bilateral.
C) o diafragma com geleia espermicida.
D) a anticoncepção hormonal combinado de baixa dosagem

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Questão 32
Uma mulher com 29 anos de idade, Gesta 4 Para 3 Aborto 1, teve seu último parto, vaginal, há
30 dias e encontra-se em regime de amamentação exclusiva sem intercorrências relacionadas. Ela
procura a Unidade Básica de Saúde para consulta de puerpério trazendo resultado de exame de cito-
logia cervicovaginal, realizado durante a gravidez, cujo laudo indica “lesão intraepitelial de alto grau”. A
paciente nega hipertensão arterial, diabete melito e tabagismo e manifesta desejo de receber orienta-
ção contraceptiva, além de demonstrar interesse pela contracepção cirúrgica. Nesse caso, a conduta
indicada é

A) inserir dispositivo intrauterino (DIU) T de cobre.


B) prescrever pílula contraceptiva hormonal oral combinada.
C) prescrever método hormonal que contenha apenas progestagênio.
D) encaminhar a paciente para realização imediata de laqueadura tubária.

Questão 33
Acerca de distúrbios hipertensivos na gestação, é correto afirmar que uma paciente gestante
com

A) hipertensão acima de 140 x 90 mmHg, sem edema e sem proteinúria, apresenta característica de
pré-eclâmpsia grave.
B) hipertesão leve ou moderada, sem edema e sem proteinúria, apresenta característica de hiperten-
são transitória.
C) hipertensão, edema e proteinúria antes das 20 semanas de gestação, apresenta características de
doença hipertensiva específica da gestação.
D) hipertensão antes das 20 semanas de gestação com proteinúria de 24 horas com mais de 300
mg/L, apresenta característica de hipertensão crônica.
E) acréscimo na pressão diastólica de 15 mmHg e na sistólica de 30 mmHg, com edema, apresenta
características de doença hipertensiva específica da gestação.

Questão 34
Mulher com 23 anos de idade, primigesta, idade gestacional de 30 semanas, vem à quarta con-
sulta de prénatal. Não relata nenhuma queixa. Ao exame clínico, apresenta pressão arterial = 140x90
mmHg (em decúbito lateral esquerdo), pulso = 80 bpm, altura uterina = 31 cm e frequência cardíaca
fetal = 140 bpm. Traz exame de proteinúria de 24 horas com valor de 412 mg/24h. Hemograma apre-
sentando contagem de plaquetas de 220.000/mm³. No cartão da gestante, estão anotadas as seguin-
tes medidas da pressão arterial registradas nas consultas anteriores: 110x70 mmHg, 120x70 mmHg e
140x100 mmHg. O diagnóstico correto é:

A) pré-eclâmpsia leve.
B) pré-eclâmpsia grave.
C) iminência de eclâmpsia.
D) hipertensão gestacional.
E) hipertensão arterial crônica.

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Questão 35
Paciente, com 27 anos de idade, segunda gestação (um parto normal anterior), com idade ges-
tacional de 38 semanas, confi rmada por ultrassonografi a de 10 semanas, apresenta dinâmica uterina
positiva e forte cefaléia. Refere uso de metildopa - 750mg/dia em três tomadas. Foi admitida com esse
quadro na emergência de um hospital, queixando-se também de visão turva e de grande mal-estar. A
anamnese e exame físico indicam paciente inquieta, poliqueixosa, referindo medo de morrer. Pressão
arterial = 190x120mmhg, colo uterino fi no e dilatado para 8 cm, apresentação cefálica, dorso à
esquerda, contrações uterinas presentes - três em 10 minutos, de 45 segundos. Com base no quadro
acima, qual o diagnóstico correto e a conduta a ser adotada?

A) Pré-eclâmpsia grave. Paciente com indicação de parto cesáreo após normalização pressórica com
nifedipina ou hidralazina.
B) Eclâmpsia eminente. Indicação de sulfato de magnésio e hidralazina para correção dos níveis pres-
sóricos e resolução do parto por via alta.
C) Pré-eclâmpsia grave. Indicação de sulfato de magnésio e nifedipina para correção dos níveis pres-
sóricos e resolução por parto abdominal.
D) Crise hipertensiva na gestação e pré eclâmpsia. Indicação de cesárea pela necessidade de remo-
ção da placenta e introdução de nifedipina para correção dos níveis pressóricos.
E) Eminência de eclâmpsia. Indicação de sulfato de magnésio e hidralazina para correção dos níveis
pressóricos e resolução por parto vaginal.

Questão 36
Uma paciente primigesta, negra, com 17 anos de idade e no terceiro trimestre de gestação, é
trazida à Emergência Obstétrica devido a história de cefaleia intensa, seguida de epigastralgia há 40
minutos. Familiares informam que a paciente referiu turvação visual e que, após esses sintomas, apre-
senta-se meio "aérea", motivo pelo qual a trouxeram ao hospital. A gestante apresenta-se consciente,
ainda referindo turvação visual e epigastralgia. Refere melhora da cefaleia. Ao exame apresenta:
palidez cutâneo-mucosa (+++/4+), pressão arterial = 180 × 120 mmHg, edema em membros inferio-
res (++++/4+), batimentos cardiofetais (feto 1 = 120 bpm; feto 2 = 105 bpm). Com base nos dados
clínico-obstétricos expostos, o diagnóstico e a conduta imediata a ser tomada são

A) eclâmpsia; resolução da gestação.


B) síndrome HELLP; administração de dexametasona.
C) iminência de eclâmpsia; administração de sulfato de magnésio.
D) pré-eclâmpsia grave; administração de hidralazina endovenosa.

QUALITY 95
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Questão 37
Uma paciente com 32 anos de idade, previamente hígida e assintomática, teve parto vaginal a
termo sem intercorrências. Nos três dias que antecederam o parto, realizou medidas diárias da pressão
arterial (PA), com os seguintes resultados: 148 × 95 mmHg, 135 × 88 mmHg e 125 × 86 mmHg.
Resultados de exames realizados nessa época: proteinúria de 24 horas = 295 mg/24h (Valor de refe-
rência = 300 mg/24h), hemograma normal, enzimas hepáticas normais. Durante o trabalho de parto, a
PA sistólica manteve-se entre 125 a 130 mmHg e a PA diastólica entre 90 a 95 mmHg. A paciente
manteve-se assintomática, sem nenhuma queixa de cefaleia, vômitos, náuseas, epigastralgia ou altera-
ções visuais. A pressão arterial retornou a níveis normais ao longo das primeiras semanas do puerpério.
Considerando a síndrome hipertensiva apresentada pela paciente, o diagnóstico é

A) pré-eclâmpsia leve.
B) hipertensão gestacional transitória.
C) hipertensão arterial sistêmica crônica.
D) pré-eclâmpsia leve superposta à hipertensão arterial crônica.

Questão 38
Uma primigesta, com 37 semanas de gestação, queixa-se de edema de membros inferiores há
uma semana. O cartão de pré-natal apresenta anotações conforme demonstrado na figura a seguir. Ao
exame físico apresenta bom estado geral, pressão arterial = 150 × 90 mmHg, altura uterina = 34 cm,
dinâmica uterina ausente, ausculta fetal = 140 bpm, sem desacelerações, edema de membros inferio-
res ++/4+. Toque vaginal: colo grosso e impérvio. Proteinúria de fita +/4+.

Qual o diagnóstico correto e a conduta mais adequada?

A) Hipertensão gestacional; solicitação de exames para avaliação do bem-estar fetal e seguimento no


pré-natal.
B) Pré-eclâmpsia leve; hospitalização para repouso relativo, dieta normossódica e avaliação do bem-
-estar fetal.
C) Pré-eclâmpsia leve; solicitação de exames para avaliação do bem-estar fetal e seguimento no
pré-natal.
D) Pré-eclâmpsia grave; hospitalização para resolução da gestação por indução do parto ou cesárea.

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Questão 39
Uma paciente primigesta de 27 anos de idade e com 36 semanas de gestação chega à Emer-
gência Obstétrica queixando-se de cefaleia, visão turva, diplopia e dor epigástrica. Ao exame físico,
constatou-se: PA = 170 x 110 mmHg, dinâmica uterina ausente, frequência cardíaca fetal de 140 bpm,
reflexos patelares hiperativos. Nessa situação, qual a conduta imediata indicada?

A) Iniciar sulfato de magnésio por via endovenosa.


B) Solicitar avaliação especializada de neurologista.
C) Interromper a gestação através de cesárea segmentar.
D) Colocar a paciente em decúbito lateral e reavaliar a pressão arterial após 15 minutos.

Questão 40
Uma primigesta com 27 anos de idade, na 31a semana de gestação, procura a emergência obstétrica,
queixando-se de cefaleia occipital moderada e persistente há 12 horas. O exame físico revela: palidez
cutâneomucosa ++/4+; edema de membros inferiores +++/4+; pressão arterial = 145 x 95 mmHg;
altura uterina = 30 cm; batimentos cardíacos fetais = 140 bpm, com aceleração transitória presente.
Dinâmica: duas contrações de 30 segundos em 10 minutos. Toque vaginal: colo grosso, posterior, uma
polpa digital, bolsa íntegra. Cardiotocografia com padrão tranquilizador. Os resultados dos exames
laboratoriais demonstram: hematócrito = 39% (valor de referência: 36 a 54%); hemoglobina = 13 g/dL
(valor de referência: 13,0 a 16,5 g/dL); plaquetas = 65.000/mL (valor de referência: 130.000 a
450.000/mm3 ); desidrogenase láctica = 1.500 UI/L (valor de referência: 240 a 480 U/L); aspartato
aminotransferase = 105 UI/L (valor de referência: < 34 U/L); proteinúria em fita +++/4+. Em face
desse quadro clínico, a conduta adequada é

A) administrar sulfato de magnésio e corticoterapia para a maturação pulmonar fetal e iniciar a indução
do parto vaginal, após 24 horas da segunda dose do corticoide.
B) prescrever corticoterapia para a maturação pulmonar fetal e iniciar a indução do parto vaginal, após
24 horas da segunda dose do corticoide.
C) administrar sulfato de magnésio, estabilizar clinicamente a paciente e proceder à resolução da ges-
tação por parto cesáreo.
D) iniciar tocólise com nifedipina via oral e prescrever corticoterapia para maturação pulmonar fetal.

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Questão 41
Uma gestante com 37 anos de idade, com gravidez de 8 semanas confirmada por ultrassono-
grafia realizada há uma semana, comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar acompanhamento
pré-natal. Como antecedentes familiares, cita o pai e a mãe como portadores de diabetes melito,
ambos em tratamento com hipoglicemiantes orais. A paciente apresenta resultados de glicemia de
jejum de 180 mg/dL em duas dosagens realizadas em dias diferentes. Nesse caso clínico, a conduta
indicada é

A) dieta para diabetes e reavaliação clínico-laboratorial em 4 semanas.


B) administração de metformina.
C) administração de sulfoniureia.
D) insulinoterapia.

Questão 42
Mulher, com 35 anos de idade, obesa. Teve duas gestações, um parto e zero abortos. Atualmen-
te, gestante de 14 semanas, vem à consulta de pré-natal trazendo seus exames, nos quais a glicemia
de jejum tem valor de 90 mg/dL. Tem histórico obstétrico com fi lho anterior pesando 4.200 g, nascido
com 37 semanas e cinco dias. Nesse caso, além da orientação dietética para prevenção de ganho de
peso anormal, a conduta apropriada é

A) internação para realizar perfi l glicêmico e realização de ecografi a pelo alto risco de más formações
fetais, especialmente cardíacas e de tubo neural.
B) realização de teste de sobrecarga da glicose e, se normal, reavaliação em idade gestacional poste-
rior.
C) realização de teste de sobrecarga da glicose e, se alterado, introdução de insulina.
D) realização de teste oral de sobrecarga da glicose e, se normal, afastada a possibilidade de desen-
volvimento de diabetes gestacional durante a gravidez atual.
E) Internação para realizar perfi l glicêmico e introdução de insulina para prevenir macrossomia fetal.

Questão 43
Quanto ao desenvolvimento de diabetes gestacional em paciente primigesta, com 29 anos de
idade, estatura de 1,50 m , peso pré-gravídico de 70Kg, peso atual de 75Kg na 24ª semana de gesta-
ção e glicemia em jejum de 90mg/dl, pode-se afi rmar

A) a ausência de risco pela idade inferior a 30 anos da gestante.


B) a existência de risco pelo ganho excessivo de peso na gestação.
C) a ausência de risco pela normalidade da glicemia de jejum da gestante.
D) a existência de risco pelo IMC pré-gravídico superior a 27Kg/m2.
E) a ausência de risco pela inexistência de antecedentes familiares da gestante.

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Questão 44
Uma gestante de 35 anos de idade, Gesta 3 Para 2, com idade gestacional de 12 semanas,
comparece à Unidade Básica de Saúde para primeira consulta médica da gestação atual, trazendo os
exames de rotina solicitados pela enfermeira. Nega intercorrências nas gestações anteriores, termina-
das em partos vaginais a termo, sendo o último muito trabalhoso, pois o recém-nascido pesava 4.450g.
Nega antecedentes familiares de hipertensão, diabetes ou outras doenças crônicas. Ao exame físico:
bom estado geral, corada, hidratada, afebril, eupneica, altura = 160 cm, peso = 75 kg, PA = 110 x 60
mmHg. O exame obstétrico revela útero de tamanho compatível com 12 semanas. Em relação aos
exames laboratoriais, a glicemia de jejum resultou 82 mg/dL (valor de referência: abaixo de 85 mg/dL).
Diante desse quadro, qual a conduta correta em relação ao risco para desenvolvimento de diabetes
gestacional?

A) Solicitar teste oral de tolerância à glicose imediatamente.


B) Orientar dieta e solicitar glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas de idade gestacional.
C) Orientar dieta e solicitar teste oral de tolerância à glicose, caso apresente aumento de peso supe-
rior a 500g/semana.
D) Tranquilizar a gestante, pois o resultado de glicemia de jejum < 85mg/dL e a ausência de diabetes
na família descartam a possibilidade de diabetes gestacional.

Questão 45
Uma paciente de 38 anos de idade, obesa, multípara, descobriu-se grávida aos 4 meses. Como
era uma gravidez não desejada, demorou para iniciar seu pré-natal. Em sua primeira consulta pré-natal,
apresentava idade gestacional pela última menstruação de 26 semanas, com fundo do útero medindo
27 centímetros. O médico, além dos exames da rotina pré-natal normal, solicitou o teste oral de tolerân-
cia à glicose, com sobrecarga de 75 mg de dextrosol. Os seguintes resultados foram encontrados:
glicemia de jejum: 100 mg/dL; 1 hora pós-sobrecarga: 190 mg/dL; 2 horas póssobrecarga: 143
mg/dL. Durante o resto do pré-natal, e a despeito das orientações médicas, a paciente não aderiu a
uma dieta equilibrada, ainda que o doppler da artéria umbilical não tenha apresentado alterações signi-
ficativas. Considerando esses resultados, a que risco o feto dessa paciente está sujeito?

A) Macrossomia.
B) Espinha bífida.
C) Agenesia sacral.
D) Malformação do tubo neural.
E) Restrição de crescimento intrauterino.

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Questão 46
Mulher com 36 anos de idade, secundigesta, na 27.ª semana de gestação, está realizando
pré-natal em Unidade Básica de Saúde. Relata que sua primeira gestação transcorreu de forma tran-
quila e que seu filho nasceu bem, de parto vaginal, pesando 4.200 gramas. Ao exame físico, nota-se
pressão arterial = 120 x 80 mmHg, ausência de edemas. Ao exame obstétrico: altura uterina = 28 cm,
batimentos cardíacos fetais = 144 bpm, movimentação fetal presente. Realizou glicemia de jejum na
primeira consulta com resultado de 83 mg/dL. Em relação ao rastreamento do diabetes gestacional, é
indicado para esta gestante:

A) realizar manejo expectante, já que apresentou glicemia normal na primeira consulta e, portanto, não
tem risco de desenvolver diabetes gestacional.
B) repetir a glicemia de jejum com 28 semanas e caso seja normal, refazer o exame com 34 semanas.
C) realizar exame de hemoglobina glicada com 34 semanas, para diagnóstico de diabetes gestacional.
D) solicitar teste oral de tolerância à glicose com 75g, com 28 semanas de gestação.
E) solicitar dosagem de glicemia pós-prandial, com 34 semanas de gestação.

Questão 47
Mulher com 41 anos de idade procurou a Unidade de Pronto Atendimento com relato de dor
anal há três dias e, há cerca de seis horas, notou sangramento anal vermelho vivo entremeado com
coágulos. Nega alteração de hábito intestinal e história familiar de neoplasia colorretal. Ao exame
observa-se uma nodulação perianal com cerca de 1 cm de diâmetro, arroxeada e com laceração cen-
tral por onde se extrui um coágulo sanguíneo. O toque retal foi muito doloroso e não evidenciou tumo-
res ou presença de sangue nas fezes. Com base nessas informações, a conduta correta é:

A) fazer a esclerose do vaso sangrante.


B) encaminhar para cirurgia de urgência.
C) realizar a trombectomia no momento do exame.
D) fazer ligadura elástica para hemostasia do vaso sangrante.
E) prescrever anti-inflamatório não esteroidal e observar o sangramento.

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Questão 48
Uma mulher com 25 anos de idade, em uso de fluoxetina 40 mg ao dia há 16 meses devido a
transtorno de ansiedade generalizada leve, documentado em prontuário, procura a Unidade Básica de
Saúde (UBS) porque acabou de descobrir que está grávida e deseja iniciar o pré-natal. Diz que a
ansiedade está bem melhor há quase um ano e que não sente mais os sintomas que eram comuns
quando começou o tratamento. Relata ter muito medo de que algo ruim aconteça com o bebê, pois
sabe que o uso de alguns medicamentos pode prejudicar o desenvolvimento do feto e gostaria de
saber se o uso de fluoxetina é seguro. Diante dessa situação, a conduta indicada é

A) trocar o uso de fluoxetina pelo de amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, para maior segurança do
feto e da mãe durante a gestação.
B) suspender gradualmente o uso de fluoxetina e substituí-la por benzodiazepínico, dado o menor risco
de efeitos colaterais destes sobre o feto.
C) aumentar a dose de fluoxetina, já que essa substância não apresenta quaisquer riscos durante a
gestação que cursa com descompensação de problemas psiquiátricos prévios.
D) suspender o uso da fluoxetina e incentivar a paciente a retornos frequentes à UBS, com posterior
reavaliação do caso e da necessidade de reiniciar a medicação ou proceder à intervenção não farma-
cológica.

Questão 49
Uma mulher com 30 anos de idade, primigesta, com gestação a termo, internada em um hospi-
tal, apresenta pré-eclâmpsia com sinais de sofrimento fetal, tendo-se optado por interrupção da gesta-
ção. Em seu prontuário, registra-se que, no segundo trimestre da gestação, a paciente havia apresen-
tado dosagens de TSH = 5,0 mcU/L (valor de referência: 0,3 a 4,0 mcU/L) e de T4 livre = 0,7 ng/L
(valor de referência: 0,9 a 1,7 ng/L), tendo sido aumentada a dose da levotiroxina que a paciente usava
algum tempo antes de iniciada a gravidez, de 50 mcg para 100 mcg. No puerpério imediato, ainda
durante a sua internação hospitalar, qual deve ser a indicação adequada para a paciente quanto à dose
diária de levotiroxina?

A) Manter a dose de 100 mcg até o 28o dia de puerpério.


B) Retornar o uso regular para a dose pré-gestacional de 50 mcg.
C) Aumentar para 125 mcg e manter durante o período de lactação.
D) Suspender o uso dessa medicação e avaliar, em 40 dias, a necessidade de reintroduzir o medica-
mento.

QUALITY 101
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Questão 50
Uma gestante de 32 anos de idade, gesta = 2, para = 1, hoje com 15 semanas de gestação,
comparece a sua segunda consulta de pré-natal. Encontra-se assintomática. Tem histórico de parto
prétermo há 4 anos devido a descolamento prematuro de placenta, com complicação de hemorragia
pós-parto. Nega história de hipertensão, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional anterior. O filho anterior
nasceu com 36 semanas, pesou 2 050 g e mediu 40 cm. A gestante nega o uso, na gravidez anterior,
de quaisquer medicações, exceto sulfato ferroso e ácido fólico. Ao exame clínico apresentou: PA =
110 x 60 mmHg; FC = 80 bpm; altura uterina = 15 cm; batimentos cardiofetais = 152 bpm; toque:
colo fechado, grosso e posterior. A paciente traz os resultados dos seguintes exames laboratoriais:
glicemia de jejum = 65 mg/dL (valor de referência < 99 mg/dL); sorologia para toxoplasma gondii =
IgM não reagente/IgG reagente; sorologia rubéola = IgG reagente/IgM não reagente; VDRL não
reagente; TSH = 15 UI/ml (valor de referência = 0,4 a 5,0 UI/ml), hemograma com Hb = 12,0 g/dL
(valor de referência = 11,3 a 16,3 g/dL), leucócitos e plaquetas normais. Com base na história clínica
e nos resultados dos exames acima apresentados é correto afirmar que

A) a gestante deve iniciar reposição de hormônio tireoidiano.


B) os níveis de T4 livre da gestante estão necessariamente elevados.
C) o quadro clínico apresentado não sugere risco de parto prematuro.
D) a mesma rotina laboratorial deve ser repetida após 30 dias para nova avaliação.
E) a gestante está assintomática, fato que não indica reposição de hormônio tiroidiano.

102 QUALITY
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GABARITO
Ginecologia e Obstetrícia
GABARITO
GABARITO

Questão 01 - D
Essas manifestações reduzirão com o tempo, esse são sintomas relacionados a ação do BhcG que
chega ao seu pico 14ª semana. Depois de 20 semanas é raro que a gestante tenha sintomas desse
tipo.

Questão 02 - C Questão 07 - B

Questão 03 - C Questão 08 - B

Questão 04 - C Questão 09 - D

Questão 05 - E Questão 10 - A

Questão 06 - A

Questão 11 - E
Devido às complicações, febre e sangramento não se pode realizar antibiótico por via oral. Observar
involução uterina no pós-parto. Nas alterações placentárias (placenta pécreta, ácreta) útero não involui
e placenta não sai. Realizar esquema tríplice de antibiótico por infecção. (gram+ gram- e anaeróbios)

Questão 12 - A

Questão 13 - D
Não há indicação para se realizar tocólise em gestação > 34 semanas. Deve ser realizado a profilaxia
para Streptococcus imediatamente até o nascimento da criança, e não aguardar o resultado da cultura
para depois instituir a profilaxia pelo pouco tempo que haverá até o nascimento

Questão 14 - D
Trata-se de uma gestante com amniorrex e sinal de coreoamnionite. A conduta correta é: induzir ao
parto normal. Quanto a conduta de profilaxia para sepse neonatal por estreptococo beta-hemolítico a
antibioticoterapia de largo espectro é necessária em razão da prematuridade do neonato, a corticotera-
pia é indicada para maturação pulmonar fetal e é administrada da 24 a 34 semanas.

104 QUALITY
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GABARITO
GABARITO

Questão 15 - D Questão 17 - C

Questão 16 - A Questão 18 - D

Questão 19 - A
Devido ao sangramento de causa obstétrica, faz-se uma hipoperfusão da hipófise anterior, causando
necrose, que é a síndrome de Sheehan. Com a necrose da hipófise anterior, ocorre um pan hipopituita-
rismo, que é diminuição de todos os hormônios que nela são produzidos.

Questão 20 - A

Questão 21 - A

Questão 22 - A
Pacientes que sofrem de anorexia, bulimia ou que realizam exercícios físicos de forma extenuante,
produzem muito cortisol e beta endorfinas. Essas substâncias bloqueiam a pulsatilidade do GNRH no
hipotálamo. A liberação das gonadotrofinas (LH, FSH) pela hipófise depende dos pulsos de GNRH.
Se isso não ocorrer, a liberação das gonadotrofinas será sempre baixa, ocasionando a amenorreia, que
é de origem hipotalâmica.

Questão 23 - A
Essa paciente aos 14 com amenorreia primária e sem nenhum caractere secundário, o que é um crité-
rio para iniciar a investigação das possíveis causas, caso ela apresente alguma característica secundá-
ria, deve aguardar até os 16 anos. O diagnóstico provável é a Síndrome de Morris que é uma condição
caracterizada pela incapacidade parcial ou total da célula para responder aos andrógenos como a
testosterona.

Questão 24 - C

Questão 25 - D

Questão 26 - D

QUALITY 105
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GABARITO
GABARITO

Questão 15 - D Questão 17 - C

Questão 16 - A Questão 18 - D

Questão 19 - A
Devido ao sangramento de causa obstétrica, faz-se uma hipoperfusão da hipófise anterior, causando
necrose, que é a síndrome de Sheehan. Com a necrose da hipófise anterior, ocorre um pan hipopituita-
rismo, que é diminuição de todos os hormônios que nela são produzidos.

Questão 20 - A

Questão 21 - A

Questão 22 - A
Pacientes que sofrem de anorexia, bulimia ou que realizam exercícios físicos de forma extenuante,
produzem muito cortisol e beta endorfinas. Essas substâncias bloqueiam a pulsatilidade do GNRH no
hipotálamo. A liberação das gonadotrofinas (LH, FSH) pela hipófise depende dos pulsos de GNRH.
Se isso não ocorrer, a liberação das gonadotrofinas será sempre baixa, ocasionando a amenorreia, que
é de origem hipotalâmica.

Questão 23 - A
Essa paciente aos 14 com amenorreia primária e sem nenhum caractere secundário, o que é um crité-
rio para iniciar a investigação das possíveis causas, caso ela apresente alguma característica secundá-
ria, deve aguardar até os 16 anos. O diagnóstico provável é a Síndrome de Morris que é uma condição
caracterizada pela incapacidade parcial ou total da célula para responder aos andrógenos como a
testosterona.

Questão 24 - C

Questão 25 - D

Questão 26 - D

106 QUALITY
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GABARITO
GABARITO

Questão 27 - B
Esse quadro clínico é totalmente compatível com Síndrome dos ovários policísticos. Oligomenorreicos
significa pouca menstruação ou atraso (1-3 meses), amenorreico significa ausência de menstruação
após 3 meses. Os critérios diagnósticos de SOP foram definidos em conferência do Instituto Nacional
da Saúde dos Estados Unidos (National Institute of Health - NIH). São eles: • irregularidade menstrual
devido a oligo ou anovulação; • evidência de hiperandrogenismo quer clinicamente (hirsutismo, acne,
alopecia androgênica) quer laboratorialmente (níveis elevados de androgênios séricos); • Ovários
policísticos caracterizados pelo exame ultrassonográfico padronizado.

Questão 28 - C

Questão 29 - B
Trata-se de uma Doença Inflamatória Pélvica (DIP), no momento, uma cervicite. Essa paciente não tem
sinal de peritonite, abcesso ou algo de maior complexidade. Uma cervicite, pode ser tratada com o DIU
ainda implantado e como ela não tem sinais de alterações sistêmicas o tratamento pode ser a nível
ambulatorial.

Questão 30 - B
Essa paciente com contraindicação do uso de estrogênio, nesse caso a conduta a seguir é orientar um
anticonceptivo a base de progesterona: noretisterona 0,35 mg, por via oral, de uso contínuo (minipílu-
la).

Questão 31 - A

Questão 32 - C

Questão 33 - B
A ausência de proteinúria descarta doença hipertensiva específica da gestação

QUALITY 107
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GABARITO
GABARITO

Questão 34 - A Questão 37 - B

Questão 35 - E Questão 38 - B

Questão 36 - C Questão 39 - A

Questão 40 - C
O quadro é sugestivo de síndrome Hellp. O tratamento para a síndrome Hellp é a resolução da gesta-
ção. Pela gravidade do quadro materno, não se pode esperar 48h para realizar corticoterapia para
maturação pulmonar.

Questão 41 - D
A recomendação do ministério da saúde, de acordo com o Manual de gestação de alto risco (http://b-
vsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf) é que se inicie o tratamento com dieta e
atividade física para controle do diabetes, e em uma seguinte avaliação, se não apresentar melhora,
iniciar insulinoterapia.

Questão 42 - B

Questão 43 - D

Questão 44 - A

Questão 45 - A
A gestante apresenta rastreamento positivo com risco elevado para diabetes gestacional, pois apre-
senta glicemia de jejum >85 mg/dl, obesidade, e idade> 35 anos. O feto está sujeito ao risco de
macrossomia pelo risco elevado de diabetes na mãe.

Questão 46 - D

Questão 47 - E

108 QUALITY
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GABARITO
GABARITO

Questão 48 - D
A paciente apresenta melhora dos sintomas psiquiátricos há quase um ano, por isso podese suspen-
der a medicação e fazer acompanhamento da gestante pelos profissionais de saúde, observando se o
quadro mantem estável.

Questão 49 - b
Mulheres com diagnóstico de hipotireoidismo antes da gestação devem ter seu TSH avaliado na
primeira consulta pré-natal e depois a cada novo trimestre. Quase metade destas gestantes necessita-
rá aumento da dosagem de reposição de tireoxina durante a gravidez. Depois do parto, a dosagem de
tireoxina deve retornar aos níveis pré-gravídicos. Deve-se avaliar os níveis de TSH em seis a oito sema-
nas pós-parto.

Questão 50 - A
A paciente apresenta hipotireoidismo de acordo com o laboratório apresentado (TSH aumentado), e
já apresentou as complicações do hipotireoidismo na gestação anterior (feto prematuro, baixo peso)
por isso deve-se iniciar a reposição hormonal

QUALITY 109
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