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Protocolo Ambulância SIV

ABORDAGEM DO TRAUMATIZADO

INTRODUÇÃO

O Trauma é o principal responsável pela mortalidade acima de 1 ano e antes dos 45 anos de
idade. A análise das estatísticas revela que a principal causa são os acidentes de viação.
As quedas, outros acidentes de trabalho (além das quedas) e as agressões também são
fatores que, anualmente, contribuem para que os números da mortalidade e morbilidade
permaneçam muito elevados.

Um aspeto fundamental para diminuir o impacto deste problema passa pela correta prestação
de cuidados de Emergência Médica Pré-hospitalar às vítimas de trauma, contribuindo para a
redução da mortalidade e morbilidade associadas a este flagelo. Além da assistência rápida, é
necessário que os cuidados pré-hospitalares sejam prestados de forma correta, permitindo a
estabilização do traumatizado e a sua preparação para o transporte para a Unidade de Saúde mais
adequada, minimizando as perdas de tempo e limitando-as ao estritamente necessário para que o
traumatizado possa chegar a essa Unidade nas melhores condições possíveis.
Assim, as prioridades da abordagem do traumatizado são as seguintes:
1) Garantir a segurança da vítima e da equipa durante toda a intervenção.
2) Identificar e corrigir as situações que implicam risco de vida.
3) Não agravar as lesões existentes nem provocar novas lesões.
4) Garantir a correta imobilização do traumatizado e apenas mobilizá-lo quando
necessário, recorrendo às técnicas adequadas.
5) Limitar o tempo no local ao mínimo necessário para estabilizar a vítima e preparar o
seu transporte em segurança (idealmente este tempo não deveria exceder 10
minutos para vítimas com lesões traumáticas graves ou potencialmente graves).

Outros aspetos importantes incluem:


1) Avaliar o local e os mecanismos causadores das lesões (cinemática do trauma) e
recolher informações relevantes: CHAMU (Circunstâncias, História, Alergias,
Medicação e Última refeição).
2) Em situações multivítimas, efetuar a triagem primária e solicitar apoio ao CODU.

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Versão 3.0 27/09/2013 CD
Protocolo Ambulância SIV

ATUAÇÃO

A primeira preocupação deve ser a segurança da equipa e das vítimas: atuar de acordo com as
circunstâncias, em coordenação com os bombeiros e as forças de segurança presentes no local.
De forma rápida, deve ser obtida uma impressão geral sobre as características da ocorrência.
O tipo de ocorrência e os mecanismos de trauma envolvidos, o número de vítimas e a sua
localização, os meios de socorro já existentes no local, necessidades especiais (por exemplo,
equipas médicas mais diferenciadas, forças da autoridade, desencarceramento ou equipas de
resgate especiais) ou a existência de problemas específicos (por exemplo, ocorrência multivítimas,
presença de substâncias perigosas ou incêndio em curso) devem ser rapidamente identificados. Só
após esta avaliação inicial a equipa deve decidir se estão reunidas as condições de segurança
necessárias e avançar para prestar cuidados à(s) vítima(s).
Num primeiro momento é possível recolher vários dados importantes, mesmo antes de tocar
na vítima. Se esta anda, fala, não apresenta lesões visíveis importantes e tem uma coloração
normal (ausência de palidez e/ou cianose), provavelmente não terá lesões significativas nem
correrá risco de vida.
No entanto, dada a dificuldade (impossibilidade) para, em ambiente pré-hospitalar, excluir
com absoluta segurança algumas lesões importantes, mesmo estas vítimas deverão ser
submetidas a uma abordagem sistemática e metódica, que consta de uma Avaliação Primária
(ABCDE) e uma Avaliação Secundária por segmentos. A Avaliação Primária tem como principal
objetivo identificar a vítima crítica e corrigir as situações que colocam a vida dessa vítima em
risco. A Avaliação Secundária destina-se a identificar e corrigir o maior número possível de lesões.
Por norma, todos os traumatizados deverão ser submetidos a este tipo de abordagem inicial.
Se em algumas situações se irá confirmar a impressão inicial de que não existem lesões
significativas, noutras serão evidenciadas lesões inicialmente insuspeitadas (ocultas). Em todos os
casos, a sistematização da abordagem inicial permite, de um modo rápido, identificar as vítimas
críticas e a maior parte das situações que, colocando a vida dessas vítimas em risco, carecem de
intervenção imediata.
Perante uma vítima crítica, a prioridade é estabilizá-la rapidamente e, sem demoras, proceder
ao seu transporte para o hospital mais indicado, fazendo a Avaliação Secundária na ambulância e
já em trânsito.
Embora este protocolo apresente uma sequência de passos e etapas, com alguns aspetos a
serem referidos em determinado momento, é possível obter alguns dados e executar alguns
procedimentos em simultâneo, desde que não sejam omitidos passos importantes nem
comprometida a correta realização de procedimentos essenciais.
Em situações excecionais, a ordem dos procedimentos deverá ser adaptada às necessidades.
Por exemplo, perante uma vítima com uma hemorragia arterial importante, um dos elementos da
equipa deverá iniciar imediatamente os procedimentos necessários para controlar essa
hemorragia.

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Deve, também, ser maximizada a eficiência da equipa SIV. Assim, sem se perder o fio
condutor da avaliação e da intervenção, as tarefas devem ser realizadas pelo elemento da equipa
que se encontra em melhores condições para as realizar em cada momento.
É fundamental a reavaliação periódica do traumatizado, nunca se devendo assumir que um
traumatizado está “estável” e assim vai permanecer.
A atuação perante uma vítima traumatizada é a seguinte:
 Garantir a segurança da equipa e da vítima.
 Efetuar uma avaliação rápida do local da ocorrência, identificando fatores que poderão
comprometer a segurança, necessidades especiais e os mecanismos de trauma
envolvidos. A recolha de informações sobre a ocorrência junto dos presentes pode
fornecer dados extremamente importantes.
 Obter uma impressão geral sobre o estado da vítima.
 Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra.
 Avaliar se a vítima está consciente ou não.
 Se a vítima está consciente, orientada e colaborante, iniciar um inquérito dirigido,
recolhendo informações sobre o seu estado e a ocorrência, em simultâneo com os
procedimentos descritos em seguida. O doente consciente que responde
normalmente, pelo menos naquele momento, tem a via aérea permeável, está a
respirar e tem boa perfusão cerebral.
 Efetuar a Avaliação Primária (ABCDE), avaliando e garantindo os seguintes aspetos,
com as adaptações necessárias resultantes das condições de acesso à vítima, do seu
estado de consciência e das lesões encontradas:
1. A - Via Aérea (Airway), com controlo da coluna cervical.
o Garantir a imobilização da cabeça em posição neutra.
o Avaliar e garantir a permeabilidade da via aérea, através da protusão da mandíbula (a
extensão da cabeça está contra-indicada no traumatizado), pesquisando a existência e
removendo eventuais corpos estranhos e aspirando sangue e/ou secreções quando
necessário. Pode ser equacionada a utilização de um tubo de Guedel no doente
inconsciente.
o Se não há compromisso evidente da ventilação (por exemplo, se a vítima falou sem
dificuldade), logo que possível, deve ser colocado um colar cervical de tamanho
adequado. Antes do colar ser aplicado, a região cervical deve ser examinada
rapidamente para despiste de eventuais alterações, como feridas ou desvios da
traqueia.
o Em caso de compromisso ventilatório, a prioridade é a resolução dessa situação. No
entanto, a imobilização da cabeça deve ser mantida da forma mais conveniente,
atendendo às circunstâncias. Assim, se estiverem presentes outros meios de socorro, a
equipa SIV pode concentrar-se na resolução do compromisso ventilatório enquanto a
imobilização é assegurada por elementos desses meios.

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o Caso a equipa SIV não tenha apoio, a imobilização da cabeça pode


ser feita por um dos elementos, ajoelhando-se à cabeça da vítima e
utilizando os joelhos para imobilizar a cabeça, desta forma
libertando as suas mãos para apoiar o outro elemento.
o Logo que viável, a vítima deve ser colocada sobre um plano duro e aplicados os
imobilizadores laterais de cabeça. O momento para colocar a vítima no plano duro
depende do acesso e da posição da vítima. Assim, se a vítima é encontrada em
decúbito ventral e o plano está imediatamente disponível, este deve ser colocado no
momento em que se fizer o rolamento. Por outro lado, se a vítima está em decúbito dorsal
sobre uma superfície dura e plana, a colocação no plano duro pode ser feita no final da
Avaliação Primária.
2. B – Ventilação (Breathing).
o Expor o tórax (e o abdómen da vítima) e efetuar o VOSP, avaliando a eficácia e
características da ventilação e a existência e características do pulso carotídeo.
o Na vítima em PCR atuar de acordo com o Protocolo PCR apropriado.
o Na vítima em paragem respiratória, iniciar ventilação com máscara e insuflador manual
conectado a fonte de Oxigénio. Após 1 minuto de ventilações efetivas, reavaliar e, se a
vítima permanecer em paragem respiratória, efetuar uma tentativa de colocação de
máscara laríngea (ver Procedimento Colocação de Máscara Laríngea). Em caso
de insucesso, manter ventilação com insuflador manual e máscara.
o Avaliar o pescoço, procurando especificamente desvios da traqueia e ingurgitamento
jugular.
o Inspeccionar o tórax, procurando alterações da expansão ou lesões a este nível, palpar
cuidadosamente para identificar zonas dolorosas e crepitações, auscultar para avaliar a
presença e características dos ruídos respiratórios e percutir para identificar eventuais
áreas de timpanismo ou macicez.
o Iniciar a monitorização da SpO2.
o Administrar Oxigénio se indicado e de acordo com cada protocolo específico. Na
ausência de indicação específica, se SpO2 < 95 %, administrar O2 com máscara, de
forma a manter SpO2 ≥ 95 %.
3. C – Circulação (Circulation), com controlo de hemorragias.
o Identificar e controlar hemorragias externas importantes.
o Avaliar a possibilidade de hemorragias internas ou ocultas: pesquisar sinais e indícios
de choque, efetuar a palpação abdominal, avaliar a estabilidade da bacia e sinais de
fracturas nas extremidades.
o Avaliar as características da pele, em particular, a temperatura, coloração e sudorese.
Avaliar o tempo de preenchimento capilar.
o Palpar pulso periférico e avaliar frequência e amplitude. Avaliar simetria de pulsos
radiais e femorais; se restarem dúvidas utilizar outros pulsos para confirmação. Avaliar
a Tensão Arterial (TA).
o Monitorizar ECG nas vítimas inconscientes, com qualquer compromisso (real ou
potencial) da via aérea, com sinais de compromisso da função respiratória ou com
qualquer alteração da avaliação do C até ao momento.

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o Obter acesso venoso e iniciar administração de fluidos, na presença de risco real ou


potencial de ABCD ou se indicado por cada protocolo específico. Na impossibilidade de
acesso endovenoso, ponderar a via IO.
o Na vítima com sinais indiciadores de choque, nomeadamente hipotensão, palidez e
aumento do tempo de preenchimento capilar, administrar bólus EV de NaCl 0,9 %
1.000 ml no adulto e de 10 ml/kg na criança.
o Reavaliar ao fim de 5 minutos. Caso se mantenham os sinais indiciadores de choque,
repetir o bólus de NaCl 0,9 %.
4. D – Disfunção Neurológica (Disability).
o Avaliar o nível de consciência de acordo com a Escala de Coma de Glasgow. Valores da
Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 obrigam a assumir que a vítima não pode proteger a
via aérea, em caso de vómito.
o Avaliar as pupilas (tamanho e simetria).
o Pesquisar alterações na resposta motora, tendo o cuidado de minimizar os
movimentos a nível da coluna:
 Músculos da face (pedir para fechar os olhos com força; pedir para mostrar os
dentes cerrados).
 Membros superiores (pedir para apertar a mão do examinador).
 Membros inferiores (pedir para fletir e extender o pé, opondo resistência).
o Na vítima não colaborante ou inconsciente, avaliar a resposta motora à estimulação
dolorosa. Nesta situação, a resposta motora deverá ser avaliada simultaneamente com
o nível de consciência.
o Pesquisar outras alterações como descontrolo de esfíncteres ou alterações da
sensibilidade.
5. Exposição (Exposure), com controlo da temperatura.
o Sempre que possível, esta fase deverá ser realizada com a vítima já no interior da
ambulância.
o Durante a exposição, deve haver um cuidado particular na manutenção das medidas
de imobilização.
o Expor o traumatizado, cortando a sua roupa.
o Garantir, dentro do possível, o respeito pela privacidade da vítima.
o Ter particular atenção ao controlo da temperatura, especialmente no caso de crianças,
idosos e dos TVM.

 Corrigir eventuais lesões de acordo com os Protocolos Específicos Aplicáveis.


Durante a Avaliação Primária não deverão ser corrigidas pequenas lesões, excepto se
condicionarem risco de vida para o traumatizado.
 Identificar vítimas críticas, definir prioridades e, se indicado, iniciar a preparação da
vítima para o transporte. Em caso de necessidade de transporte imediato solicitar o
apoio dos presentes, em função da sua capacidade para compreender e cumprir as
indicações da equipa SIV.
 Analgesiar de acordo com o Procedimento Analgesia e Sedação.

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 Imobilizar provisoriamente os membros em que foram identificadas fracturas, de


acordo com o Procedimento Técnicas de Trauma. Perante uma vítima crítica, a
imobilização de eventuais fracturas deverá ser feita rapidamente, com a prioridade a
ser atribuída ao transporte rápido da vítima.
 Concluir a recolha de informação de acordo com o CHAMU.
 Colocar a vítima na ambulância. Este procedimento poderá ser feito no início da
Exposição.

 Efetuar a Avaliação Secundária, eventualmente com a ambulância já em marcha.


o Devem ser reavaliados os parâmetros vitais (FR, FC, TA e, sempre que justificado,
Temperatura).
o Sempre que determinado por um protocolo específico, deve ser realizada uma
determinação da glicemia capilar. A glicemia capilar deve ainda ser determinada na
ausência de uma indicação específica em qualquer vítima com compromisso do ABCD,
não enquadrável em qualquer dos protocolos.
o Na vítima consciente, orientada e colaborante, continuar o inquérito dirigido,
orientando o sentido das perguntas para o esclarecimento das queixas principais,
procurando caraterizar melhor a sintomatologia referida e esclarecer aspetos menos
claros.
o A Avaliação Secundária deve incluir uma avaliação objetiva sistematizada, feita por
segmentos, da “cabeça aos pés”, inspeccionando, palpando, auscultando e percutindo
sempre que possível e indicado. Durante a Avaliação Secundária deverão ser corrigidas
lesões menos importantes, de acordo com as possibilidades. A sequência deve ser:
1. Cabeça e pescoço.
2. Tórax.
3. Abdómen.
4. Bacia e períneo
5. Membros inferiores.
6. Membros superiores.
 Iniciar o transporte da vítima para o Hospital, logo que possível.
 Reavaliar a vítima regularmente, seguindo o esquema ABCDE.

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PRECAUÇÕES ESPECIAIS

 No caso de vítimas encarceradas, é fundamental coordenar a assistência à vítima com a


equipa de desencarceramento de modo a garantir a libertação da vítima no menor
espaço de tempo possível. Nestas situações, devem ser limitadas todas as intervenções
aos procedimentos que representem benefícios claros para o encarcerado. A
imobilização da coluna cervical, a administração de oxigénio e a obtenção de um acesso
venoso poderão ser as prioridades iniciais, reservando-se outro tipo de intervenções
para quando a vítima estiver liberta. Por exemplo, não se justifica interromper o
desencarceramento para monitorizar a vítima se o acesso a esta não permite nenhum
tipo de intervenção, por muito que os parâmetros possam estar alterados.
 Se a vítima apresentar valores da Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 assumir que esta não
pode proteger a via aérea. Neste caso, ter o aspirador de secreções pronto e estar
preparado para, respeitando os princípios de imobilização do traumatizado, poder
lateralizar a vítima em bloco (rodando o plano duro). Se possível, em caso de vómito, a
vítima deverá ser lateralizada e colocada com a cabeça em posição dependente
(“Trendelenburg” a cerca de 30o) ao mesmo tempo que se aspira a cavidade oral com o
tubo do aspirador de secreções (sem a cânula rígida). A posição de “Trendelenburg”
apenas deverá ser mantida enquanto a vítima vomitar.
ATENÇÂO: vítimas com TCE não deverão ser colocadas em posição de “Trendelenburg”.
A gravidade de uma eventual aspiração de vómito justifica a preparação prévia para
esta possibilidade e a atuação imediata para impedir/reduzir a entrada de conteúdo
gástrico nas vias aéreas inferiores, situação com elevada mortalidade.
 No caso da grávida traumatizada, particularmente no último trimestre, evitar o
Síndrome de Hipotensão Supina (compressão aorto-cava) elevando o plano duro cerca
de 30o para a esquerda e/ou deslocando manualmente o útero (também para a
esquerda). Não esquecer que o melhor que se pode fazer pelo feto consiste na correta
prestação de cuidados à grávida.
 No caso da criança traumatizada, ter atenção às caraterísticas anátomo-fisiológicas
particulares deste grupo etário. Na criança consciente, se possível, manter um adulto
da confiança da criança junto desta, desde que este se encontre calmo e colaborante.
 No caso do idoso traumatizado, ter em atenção que as lesões traumáticas poderão ter
maiores repercussões devido a uma menor resistência dos tecidos e uma menor
reserva fisiológica.
 No caso de traumatizados hipocoagulados, antecipar maiores perdas sanguíneas e
maiores dificuldades no controlo das hemorragias.

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 No caso de agressões ou tentativas de homicídio/suicídio, deve ser feito um esforço


para a preservação de indícios que facilitem o trabalho de investigação das autoridades
competentes. Este esforço, no entanto, nunca deve condicionar uma prestação de
cuidados menos adequada.
 No caso de amputações, deve ser recolhido o membro/estrutura amputada de acordo
com o Protocolo Trauma das Extremidades e Tecidos Moles.
 Perante objetos empalados, estes nunca devem ser removidos. Proceder de acordo
com o Protocolo Trauma das Extremidades e Tecidos Moles.
 No doente com evisceração, nunca tentar reintroduzir as vísceras na cavidade
abdominal. Proceder de acordo com o Protocolo Trauma do Abdómen e Bacia.
 No caso de esmagamento de membros, no momento do alívio do esmagamento,
devem ser antecipadas grandes perdas sanguíneas e eventuais alterações resultantes
do Síndrome de Reperfusão (“crush syndrome”). Se possível, aplicar um torniquete
acima da zona esmagada antes da libertação do membro ocorrer.
 Ter um cuidado particular para evitar a hipotermia na vítima traumatizada.

NECESSIDADE DE APOIO MÉDICO

Solicitar apoio para as seguintes situações, caso não haja informação de ativação prévia de
VMER/Heli:
 Situações multivítimas desde que uma delas tenha compromisso ABCD.
 Identificação de lesões que implicam risco de vida.
 Paragem respiratória, FR < 10 ou > 36 /min.
 PCR, FC < 40 ou > 150 bat/min, TA sistólica < 90 mmHg.
 Nível de consciência de acordo com Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 ou deterioração
superior a 2 pontos durante o período de observação.
 Empalamento com objetos inamovíveis ou de corte difícil.
 Lesões moderadas ou graves na criança, na grávida, no idoso ou se há patologia
associada importante.

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PASSAGEM DE DADOS

As passagens de dados são obrigatórias devendo sempre incluir:


 Idade e sexo da vítima.
 Tipo de ocorrência.
 Queixas importantes, alterações dos parâmetros vitais e dados relevantes do exame
objetivo.
 Lesões identificadas.
 Antecedentes pessoais relevantes.
 Procedimentos realizados, terapêutica administrada e respetiva resposta.
 Evolução da situação.
 Outros dados relevantes.

TRANSPORTE

O transporte deverá ser o mais rápido possível (em segurança) para a Unidade Hospitalar mais
adequada, de acordo com as indicações do CODU.
Durante o transporte dever-se-á manter o doente em vigilância contínua de consciência e
parâmetros vitais através de monitorização contínua de ritmo cardíaco, FC, TA e SpO2 conforme
indicação.
As principais considerações relacionadas com o transporte são:
 Possibilidade de ser necessário transporte imediato para a Unidade de Saúde mais
próxima.
 Possibilidade de ser efetuado “rendez-vous” com meios mais diferenciados.
 Perante a indicação do CODU para Helitransporte, proceder de acordo com o
Procedimento Preparação para Helitransporte.
 Vigilância permanente para o aparecimento de alterações que sugiram a existência de
lesões não identificadas ou para a deterioração da situação clínica da vítima.
 Garantir a permeabilidade e correta fixação dos acessos venosos.
 A ocorrência de vómito num traumatizado devidamente imobilizado pode levar à
aspiração de conteúdo gástrico. Esta possibilidade deve sempre ser antecipada durante
o transporte (além de condições específicas que podem provocar o vómito, o
transporte aumenta essa possibilidade) pelo que os elementos que acompanharem a
vítima devem estar preparados para a sua ocorrência.
 O acompanhamento da vítima por parte de um familiar ou conhecido de confiança
deve ser facultado, desde que sejam cumpridos os requisitos em vigor para o efeito.

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 No caso de doentes menores ou com atrasos mentais a presença de um dos pais ou


responsáveis legais (tutores) durante o transporte poderá contribuir para um
transporte em melhores condições. A presença de um conhecido de confiança
contribuirá para tranquilizar o doente, desde que esse adulto se encontre calmo e
colaborante. Caso contrário, esse acompanhamento não deve ser autorizado.
 Qualquer alteração significativa do estado da vítima deve ser imediatamente reportada
ao CODU.

REGISTOS

Proceder ao registo dos dados relativos à ocorrência, tendo em particular atenção o seguinte:
 Identificação da vítima.
 Tipo de ocorrência.
 Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow), parâmetros vitais e glicemia capilar.
 Queixas principais.
 Lesões identificadas.
 Medidas terapêuticas instituídas.
 Pedidos de apoio médico e resultado desses pedidos.
 Patologia associada prévia relevante e medicação em uso.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES DE INTERESSE

Adotar sempre uma postura calma, segura e profissional, procurando não evidenciar sinais de
ansiedade ou nervosismo.
A equipa deve sempre apresentar-se, indicando a função/categoria e o nome dos seus
elementos.
Perguntar o nome da vítima e dirigir-se a esta de forma correta. Deve ser utilizando Sr. ou Sr.ª
(Dona) ou outro título, se conhecido, e o nome. As crianças e adolescentes devem ser tratados
pelo primeiro nome.
As crianças pequenas e as vítimas confusas, desorientadas, com dores intensas ou sob o efeito
de álcool ou drogas podem ser pouco colaborantes e deverão ser abordadas com cuidado.
Nas vítimas conscientes, informar sempre antes de realizar qualquer procedimento. Nestas
vítimas, nunca cortar a roupa sem antes obter a necessária autorização.
Não utilizar expressões como “Não se preocupe. Está tudo bem!”. Ter atenção àquilo que é
dito junto da vítima, mesmo que esta esteja com depressão do estado de consciência.

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Em ocorrências multivítimas com mortos, a prioridade são sempre os vivos. Procedimentos


relativos aos cadáveres apenas serão iniciados se não implicarem diminuição dos cuidados a
prestar aos sobreviventes.
A preservação de indícios em casos de agressão ou tentativa de homicídio/suicídio é
extremamente importante. Alguns exemplos:
 Procurar deslocar apenas os objetos indispensáveis para se poder aceder à vítima.
 Em casos de lesões por arma branca ou arma de fogo, se a arma se encontrar no local e
tiver que ser manipulada para serem prestados cuidados à vítima, deve-se procurar
respeitar as zonas onde poderão existir impressões digitais (cabo e coronha).
 Perante um enforcado ainda suspenso, deve-se procurar não desfazer o nó, cortando a
corda acima deste e aliviando o laço.

BIBLIOGRAFIA

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6th edition; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 251 (1537:1542). McGraw-Hill, 2004.
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 J Mauger, CD Deakin; Initial Assessment, Triage, and Basic and Advanced Life Support. In
Prehospital Trauma Care; Editors Søreide et Grande; Ch 12 (181:201). Marcel Dekker, 2001.
 Initial Assesment & Management. In Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS ®
(Student Course Manual), 7th edition; Edited by American College of Surgeons; Ch 1 (11:29).
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 Manual de Abordagem à Vítima. INEM, 2012.
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