Sindromes Hematologicos en Pediatria

SÍNDROMES
HEMATOLOGICOS
EN PEDIATRÍA
SÍNDROMES
HEMATOLOGICOS
EN PEDIATRÍA
DR. ABEL BELLO, M. en C.

Jefe del Depto. de Hematología,
Hospital Infantil de México
"Federico Gómez"
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos co-

nocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han
esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes
con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea
precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados
que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta
con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y
no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos
o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar
información sobre los valores normales.
SÍNDROMES HEMATOLÓGICOS EN PEDIATRÍA

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin
autorización escrita de McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.
DERECHOS RESERVADOS © 1998, respecto de la primera edición en español,
por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.,
una división de The McGraw-Hill Companies, Inc.
Cedro núm. 512, Col. Atlampa,
Delegación Cuauhtémoc, 06450, México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial,
Registro núm. 736
ISBN 970-10-1846-X
1234567890 9076543218
Impreso en México Printed in México
Esta obra se terminó de

imprimir en Agosto de 1998 en
Diagráficos Unión, S.A. de C.V.
Calle Azucena Núm. 29
Col. Hacienda de la Luz Atizapán
de Zaragoza C.P.
54500 Edo. De México
Se tiraron 1500 ejemplares

CONTENIDO
PARTE I
ENFERMEDADES DE LOS ERITROCITOS

SECCIONAI: ANEMIAS
1 INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ANEMIAS 3

Introducción 3. Fisiopatología 3. Clasificación 4. Diagnóstico 8.
2 ANEMIAS AGUDAS 10
Introducción 10. Anemia aguda hipovolémica 10. Anemia por secuestro esplénico
12. Anemia por dilución 12.
3 ANEMIAS CARENCIALES 13
Introducción 13. Anemias por deficiencia de hierro 14. Anemias megaloblásticas
18. Anemia por deficiencia de vitamina Bl2 19. Anemias por deficiencia de otras
vitaminas y de otros oligoelementos 20. Anemia del desnutrido grave 22.
4 ANEMIAS SINTOMÁTICAS 24
Introducción 24. Anemia de las enfermedades crónicas 24. Anemias
coexistentes con padecimientos primarios 25.
5 ANEMIA HEMOLITICA 29
Introducción 29. Variedades clínicas 30. Crisis hemolíticas 31.
6 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 35

Introducción 35. Anemia hemolítica adquirida autoinmunitaria 35. Síndromes
criopáticos 39. Anemias hemolíticas inducidas por fármacos 39. Anemias hemolíticas
microangiopáticas 39. Otras anemias hemolíticas 42. Hemoglobinuria paroxística
nocturna 42.
7 ANEMIAS HEMOLITICAS CONSTITUCIONALES 45

Introducción 45. Microesferocitosis familiar 45. Ovalocitosis 46.
Síndromes drepanocíticos 47. Otros síndromes hemolíticos con hemoglobinas
anormales 52. Síndromes talasémicos 53. Anemia hemolítica enzimopénica 55.
vi Contenido
8 ANEMIAS POR BLOQUEO METABOUCO 60

Introducción 60. Bloqueos metabólicos adquiridos 60. Bloqueos metabólicos
congénitos 62. Porfirias 63. Anemias sideroblásticas 63. Anemias
diseritropoyéticas congénitas 64.
9 APLASIA PURA DE SERIE ROJA 65

Introducción 65. Aplasia pura de serie roja adquirida 65. Aplasia pura de serie
roja congénita 67.
SECCIÓN BI: CIANOSIS DE CAUSA HEMATOLOGICA
10 METAHEMOGLOBINEMIAS 70
Introducción 70. Metahemoglobinemias 70. Tratamiento 72.
11 POLICITEMIAS 74
Introducción 74. Policitemia aparente o espuria 74. Policitemia real 75.
Policitemia hipóxica 75. Policitemia concurrente con neoplasias productoras de
eritropoyetina 77. Policitemia familiar 77. Policitemia vera 77.
SECCIÓN CI: SÍNDROMES DE PANCITOPENIA

PERIFÉRICA
12 SÍNDROMES DE PANCITOPENIA PERIFÉRICA 79

Introducción 79. Etiopatogenia 79. Anemia aplástica 80. Pancitopenia en
anemia megaloblástica 85. Pancitopenia e infección 85. Pancitopenia
autoinmunitaria 86. Pancitopenia en síndromes infíltrateos neoplásicos y no
neoplásicos 86.
PARTE II
ENFERMEDADES DE LOS LEUCOCITOS

SECCIÓN AII: ENFERMEDADES
DE LAS CÉLULAS FAGOCITICAS
13 NEUTROFILIAS 91
Introducción 91. Neutrofilia en procesos febriles o inflamatorios agudos 92.
Neutrofilia no inflamatoria 92.
14 NEUTROPENIAS Y AGRANULOCITOSIS 94
Introducción 94. Variedades clínicas 95. Neutropenias adquiridas 96.
Neutropenias constitucionales 99.
Contenido vii
15 SÍNDROMES DE DISFUNCION DE NEUTROFILOS 102

Introducción 102. Deficiencias intrínsecas del neutrófilo 102. Disfunción del
neutrófilo de causa extrínseca 104.
16 SÍNDROMES DE DISFUNCION DE MACROFAGOS.

SÍNDROMES HISTIOCITICOS 106
Introducción 106. Histiocitosis reactivas de los macrófagos 106. Linfadenopatía
cervical gigante 109. Linfohistiocitosis familiar hemofagocítica 109.
Enfermedades proliferativas benignas de los macrófagos 110.
Enfermedades por atesoramiento 110. Histiocitosis reactivas de células de Langerhans
110. Histiocitosis malignas de células de Langerhans 110.
SECCIÓN BII: SÍNDROMES HIPERE0SIN0FIL0S
17 EOSINOFILIA 113
Introducción 113. Eosinofilia en granulomatosis larvaria 113. Eosinofilias de
causas no parasitarias 116. Síndromes hipereosinófilos idiopáticos 116.
SECCIÓN CII: ENFERMEDADES

DE LOS TEJIDOS LINFOIDES
18 SÍNDROME DE LOS CRECIMIENTOS GANGLIONARES 119

Introducción 119. Adenomegalia en los niños 119. Causas de adenomegalia
121. Síndromes de mononucleosis 122. Linfocitosis 124.
SECCIÓN DII: ANORMALIDADES DE LOS LINFOCITOS

19 INMUNODEFICIENCIAS 126
Introducción 126. Inmunodeficiencias adquiridas 126. Inmunodeficiencias de
mecanismo genético 127. Inmunodeficiencias relacionadas con anormalidades del
complemento 131.
PARTE III
ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIS
SECCIÓN AIII: ENFERMEDAD HEMORRAGICA
20 SÍNDROME DE LA ENFERMEDAD HEMORRAGICA 135

Introducción 135. Variedades clínicas del síndrome hemorrágico 136. Hemorragia
anormal relacionada con la cirugía 136. Fisiopatología de la enfermedad hemorrágica
137.
viii Contenido
21 PURPURA TROMBOCITOPENICA 141

Introducción 141. Púrpura trombocitopénica aguda 142. Púrpura trombocitopénica
crónica 142. Trombocitopenia causada por fármacos 142. Hemorragia intracraneal en
púrpura trombocitopénica 144. Diagnóstico diferencial 144. Tratamiento 145.
22 PURPURAS CAUSADAS POR DEFECTOS CUALITATIVOS DE

LAS PLAQUETAS 148
Introducción 148. Disfunción plaquetaria de mecanismo genético 148.
Disfunción plaquetaria adquirida 151.
23 PURPURAS VASCULARES 154

Introducción 154. Púrpuras concomitantes con vasculitis inflamatorias 154. Púrpuras
vasculares de origen genético 155.
24 HEMOFILIAS Y OTRAS DEFICIENCIAS HEREDITARIAS

DE LA COAGULACIÓN 157
Introducción 157. Síndrome hemofílico 157.
25 ENFERMEDADES HEMORRAGICAS PRODUCIDAS POR

DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN 162
Hipoprotrombinemias 162. Anticoagulantes circulantes 164.
SECCIÓN BIII: ENFERMEDAD TROMBÓTICA
26 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA 166

Introducción 166. Púrpura fulminante 166. Infección y coagulación intravascular
diseminada (CID) 168. Enfermedades vasculares y coagulación
intravascular diseminada 168. Venenos de origen biológico y
coagulación intravascular diseminada 169. Compresión tisular masiva y coagulación
intravascular diseminada 170. Complicaciones obstétricas y
coagulación intravascular diseminada 170. Neoplasias malignas y coagulación
intravascular diseminada 170. Anemias hemolíticas y coagulación intravascular
diseminada 171. Diagnóstico de coagulación intravascular diseminada 171.
27 ESTADOS TROMBÓGENOS ADQUIRIDOS Y CONGENITOS 173

Introducción 173. Síndrome de trombosis venosa 173. Factores de
riesgo 174. Trombosis venosa recurrente 174. Trombosis posquirúrgica de venas
profundas 175. Síndrome posflebítico 175. Enfermedad trombótica en los niños 175.
Enfermedad trombótica neonatal 176. Trombosis arterial 177.
Tratamiento 177.
Contenido ix
PARTE IV
ENFERMEDAD NEOPLASICA
HEMATOLOGÍA DEL PERIODO NEONATAL
MEDICINA TRANSFUSIONAL
SECCIÓN AIV: SÍNDROMES
DE CÁNCER HEMATOLOGICO
28 SÍNDROMES PRELEUCEMICOS 183

Introducción 183. Síndromes preleucémicos en el adulto 183. Síndromes
preleucémicos en el niño 185.
29 NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS 188

Introducción 188. Clínica de las leucemias 189. Biología molecular de los procesos
leucémicos 191. Leucemia granulocítica crónica 193.
SECCIÓN BIV: HEMATOLOGÍA NEONATAL
30 ANEMIA NEONATAL 195

Introducción 195. Anemias del periodo neonatal temprano 196. Anemias
hemolíticas 196. Anemias hipoproliferativas 198. Anemias del periodo neonatal
tardío 198.
31 SÍNDROMES HEMORRAGICOS DEL PERIODO NEONATAL 201

Introducción 201. Enfermedad hemorrágica del recién nacido 201. Púrpura
trombocitopénica neonatal 204.
SECCIÓN CIV: MEDICINA TRANSFUSIONAL
32 COMPLICACIONES MEDICAS DE LA TRANSFUSIÓN

SANGUÍNEA 209
Introducción 209. Reacción hemolítica transfusional 210. Fiebre transfusional 211.
Edema pulmonar no cardiógeno 212. Reacción alérgica 212. Sobrecarga
circulatoria 212. Contaminación bacteriana 212.
Índice alfabético 275

PROLOGO
El diagnóstico sindromático puede considerarse como el primer paso en el

proceso lógico del juicio clínico; por ello, es frecuente que el médico llegue en
primera instancia a integrar un síndrome. El vocablo síndrome ha sido considerado
para este trabajo en su acepción directa como "un grupo de síntomas y signos que
cuando se consideran juntos caracterizan a una enfermedad o una alteración
fisíopatológica". Dado que los fenómenos biológicos, aun los de apariencia estática,
son en realidad procesos dinámicos, su conocimiento requiere cierto método para
el estudio de sus puntos nodales como son: el contexto en que acaecen, las causas
que los provocan, los mecanismos mediante los que actúan dichas causas y su re-
percusión en los diferentes sistemas tisulares. La cultura del hombre transmite es-
quemas cognitivos, que las generaciones sucesivas retienen, aprovechan, incrementan
y modifican constantemente. La taxonomía fenomenológica, por costumbre y por
utilidad, nomina cada uno de estos "jalones", recurriendo a enfoques muy diversos,
pero en general con la orientación de facilitar la consulta y el cotejo de una infor-
mación dada con el conocimiento previo, para establecer su correspondencia con
lo ya conocido.
De modo similar, en la metodología clínica se dispone de conocimientos par-
celarios de la patología, entre los que destacan los llamados síndromes, que son
herramientas muy útiles, tanto para la investigación como para el diagnóstico particu-
lar de los casos y la fundamentación de una conducta terapéutica razonable. La
evolución histórica acerca de los nombres específicos de los síndromes ha variado
notoriamente, pero puede considerarse que en la actualidad predomina la tenden-
cia a dominarlos en función de una característica, un síntoma o una anormalidad
fisiopatológica sobresaliente, con preferencia sobre las denominaciones con epóni-
mos, aun cuando los síndromes eponímicos continúan en uso frecuente.
Los conceptos anteriores han servido de base para el análisis de la enfermedad
de los tejidos sanguíneos, planteado en este libro. Inicialmente se han considerado
los grandes síndromes hematológicos como el síndrome clínico de anemia, el de
enfermedad hemorrágica, el de cáncer hematológico. A continuación se exponen
los agolpamientos sindromáticos más restringidos que localizan la enfermedad a
una función anormal en una línea celular o incluso a una familia de biomoléculas. En
el primer caso, el ejemplo es la hemolisis anormal que caracteriza a la anemia hemo-
lítica, y como ejemplo del segundo, pueden mencionarse las enfermedades hemorrá-
gicas relacionadas con las deficiencias del mecanismo de la coagulación; tomado
este último como una familia de biomoléculas que reunidas efectúan una función
biológica, estructuran una secuencia de reacciones bioquímicas que dan por resul-
tado el fenómeno de la coagulación. Al identificar la biomolécula anormal se define
la fisiopatología de una enfermedad, como la hemofilia A, en la cual hay una defi-
ciencia de la actividad procoagulante del factor VIII de la coagulación. El pensa-
miento clínico que diferencia inicialmente el individuo sano del enfermo, con base
en la presencia de indicadores de enfermedad, sean estos últimos manifestaciones
subjetivas del enfermo, los síntomas, o bien observaciones que realiza el médico,
directamente en el caso de los signos clínicos, o datos obtenidos mediante recursos
tecnológicos cada vez más complicados, que dan como resultado los parámetros de
xi
xii Prólogo
laboratorio o gabinete, tiene como secuencia lógica el agrupamiento de dichos

indicadores primarios de enfermedad en síndromes o diagnósticos sindromáticos
que permiten al médico ubicar el padecimiento en una de las grandes áreas de la
patología, y continuar con la reflexión orientada a definir una entidad nosológica,
esto es, caracterizar una enfermedad específica con su consecuente mecanismo
etiopatogénico, el cual permite elaborar un programa terapéutico y un pronóstico
bien definidos y delimitados, que es el objetivo final de la atención médica.
Antonio Díaz Gómez
PREFACIO
Este libro está dirigido a quienes viven la clínica diaria de los problemas
hematológicos, quienes necesariamente deben plantearse la interrogante del signi-
ficado de la enfermedad de los tejidos sanguíneos. Al iniciar mi trabajo en el área de
Hematología, ésta ya era una disciplina dual, clínica y tecnológica. En la actualidad
se ha producido una gran expansión de conocimientos en ambos aspectos: la clínica
hematológica se ha consolidado, y el horizonte de la biotecnología es cada día más
amplio y definido. Los extraordinarios logros de los precursores, cuyos nombres no
mencionaré por ser un grupo muy numeroso, pero sí diré que el descubrimiento de
la circulación sanguínea, de las células de la sangre, de la serología que definió los
grupos sanguíneos y sentó las bases de la transfusión, del fenómeno de la coagulación
y el de la formación de anticuerpos, se ha enriquecido en los últimos cuatro decenios
hasta un límite insospechado. Existe un grupo de enfermos de anemia aplástica y de
leucemia aguda que han sobrevivido 30 años, con una vida útil y productiva;
hemofílicos y pacientes con lupus eritematoso o neutropenia cíclica que han comple-
tado una carrera profesional y la ejercen. Han sido clonadas múltiples moléculas
hematológicas, definida su estructura y sintetizado las proteínas recombinantes co-
rrespondientes, el trasplante de médula ósea es ahora una realidad. El tema funda-
mental de este libro son los indicadores de enfermedad hematológica en la consulta
de todos los días y su integración en enfermedades clínicas; la discusión y el análisis
del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. Es claro que con el avance creciente
de la biotecnología relacionada con los tejidos sanguíneos, esta última sale del alcance
y del propósito de un libro que se ubica dentro del área clínica. Por otro lado, sin
duda es necesario que haya obras orientadas de manera específica a la biotecnología
en hematología, las que esperamos ver publicadas en breve, en idioma español.
Entre los conceptos de reciente desarrollo destaca el de la anemia como un
síndrome clínico, que se relaciona con hipoxia tisular sistémica en el que el descenso
del número de eritrocitos es sólo un índice dentro del complejo fisiopatológico de la
enfermedad. Se ha definido el síndrome de enfermedad hemorrágica, presentado
previamente por Samuel Dorantes en el decenio de 1970. Por otro lado, se destaca
también el concepto de hemostasis como un mecanismo fisiológico integrado, que
implica cohibir o prevenir la hemorragia de la microvasculatura, conservar la sangre
fluida, la integridad del endotelio y recanalizar los vasos trombosados, en contrapo-
sición a la hemostasia que por distintos métodos se efectúa en los procedimientos
quirúrgicos o para cohibir la hemorragia local que se produce por un traumatismo.
La eosinofilia alta se convirtió en un foco de interés clínico cuando, en el dece-
nio de 1960, Francisco Biagi notó que había un grupo de niños con más de 20% de
eosinófilos en sangre periférica; en la mayor parte pudo demostrarse granulomatosis
larvaria. Posteriormente, la clínica de la reacciones eosinófilas se ha diversificado y
cada vez entendemos mejor sus mecanismos etiopatogénicos, pero es posible que
aún ahora, los estudios mencionados constituyan un pilar de apoyo o de referencia
para la nueva conceptualización de este campo en desarrollo. Por lo anterior se
justifica continuar utilizando el nombre original de este síndrome.
Abel Bello
xiii
AGRADECIMIENTOS
Este libro se publica gracias a la comprensión y el apoyo recibidos de Romeo

S. Rodríguez Suárez y Ana María Ramos de Rodríguez. Expreso mi reconocimiento
por sus valiosas orientaciones y el ejemplo de trabajo de Gustavo Gordillo
Paniagua, Joaquín Cravioto y Leopoldo Vega Franco. También deseo agradecer a
José Andrés Santos González,José Alberto García Aranda, Pedro Valencia, Alejan-
dro Serrano, Luis VelázquezJones, José Domingo Gamboa Marrufo, Amapola Adell,
Luis Eraña, Enrique Vinajeras, Gregorio Moreno, Antonio Quibrera M., Manuel
Martínez Morfín, Gloria Pineda de Morfín, José Domingo Zamora, Eugenia Tocaven
de Zamora, por su amistad cálida y franca. Agradezco también la colaboración de
José Luis Márquez y de la generación de hematólogos jóvenes, José Arvizu Brawn,
Eugenio Vázquez, Lilia Mercedes Rueda Vela. A mi esposa Lizbeth Solórzano de
Bello y a mi hijo Abel Bello Solórzano quienes han debido sufrir mis ausencias de la
vida familiar.
LAMINAS EN COLOR
Fig. 8.1. Niña con porfiria eritropoyética con
lesiones cutáneas graves relacionadas con
hipersensibilidad a los rayos ultravioleta, con
cicatrices retráctiles parabucales.
Fig. 12.2. Preescolar con anemia crónica y

petequias y equimosis diseminadas, con diag-
nóstico de anemia aplástica.
L-3
Fig. 12.3. Erupción hemorragica de tipo vasculitis como manifestación de enfermedad del
suero, en un paciente con anemia aplástica tratado con globulina antilinfocito equina.
Fig. 16.2. Estudio radiográfico de un lactante

con osteopetrosis en quien se observa la alta
densidad ósea de los huesos periorbitarios.
L-4
Fig. 21.1. Paciente con púrpura trombocitopénica crónica con una gran infiltración en
mejilla, que muestra la hemorragia excesiva, después de un traumatismo con excoriación
de la piel.
Fig. 23.1. Lesiones papulohemorrágicas en las

extremidades inferiores de un niño con púrpura
anafilactoide.
L-5
Fig. 23.2. Lesiones de púrpura anafilactoide impetiginizadas.
Fig. 26.2. Hemangioma cavernoso que abarca el hombro y dos tercios superiores del brazo. Fue tratado
con esteroides e inyecciones esclerosantes.
L-6
PARTE I
Enfermedades
de los eritrocitos
Sección AI:
ANEMIAS
1
INTRODUCCIÓN AL
ESTUDIO DE LAS ANEMIAS
Introducción. Fisiopatología. Clasificación. Diagnóstico.
Introducción
La anemia es un síndrome clínico caracterizado por palidez mucocutánea y
signos y síntomas relacionados con hipoxia tisular: somnolencia, cefalea, astenia,
fatiga fácil, irritabilidad, pica, lipotimias.
La alteración fisiopatológica fundamental es la hipoxia tisular sistémica, rela-
cionada con la disminución de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno
de los pulmones a los tejidos, como resultado de la disminución de la masa eritrocítica
total. Los síntomas de la anemia se modifican en relación con factores como la
velocidad de instalación del proceso anémico, el tiempo de evolución y la presen-
cia o no de una enfermedad subyacente. La anemia crónica es de instalación lenta
y progresiva, permite la adaptación de los tejidos a la hipoxia,1 pero también da
lugar a lesión tisular hipóxica, la cual es crítica en el aparato cardiovascular, ya que
todos los pacientes con anemia prolongada desarrollan corazón anémico de grado
variable, que evoluciona hasta llegar a insuficiencia cardiaca derecha. En cambio,
en la anemia aguda se observan mecanismos de compensación cardiorrespiratorios
e hipovolemia, que pueden originar estado de choque y colapso vascular grave.
Fisiopatología
La alteración fisiológica principal del paciente anémico es la hipoxia tisular
sistémica, resultado de la disminución de la capacidad de la sangre para transpor-
tar oxígeno; este fenómeno es consecuencia de un descenso del número de gló-
bulos rojos circulantes, que se acompaña de disminución de la hemoglobina que es
la proteína transportadora de oxígeno. En la anemia aguda, la hipoxia tisular
se agrava por el desequilibrio circulatorio determinado por cambios en el volu-
men sanguíneo relacionados con la hemorragia aguda.2,3 La hemoglobina es una
3
4 Parte I - Enfermedades de los eritrocitos
proteína conjugada con cuatro grupos porfirínicos, que tiene la capacidad de

fijar de manera reversible el oxígeno, captado a su paso por los capilares adyacen-
tes al alveolo pulmonar, para cederlo posteriormente en los tejidos; constituye
más de 90% de las proteínas del eritrocito y su función principal es transportar
oxígeno.
El aporte de este gas es fundamental para el metabolismo celular; si su tensión
en el microambiente tisular desciende, la eficacia de los mecanismos oxidativos se
modifica sustancialmente y da lugar a una secuencia de reacciones fisiológicas: en
presencia de hipoxia aguda hay incremento en los niveles séricos de catecolaminas,
aumenta la producción de vasopresina, aldosterona y cortisol; se incrementa la
resistencia periférica en áreas capilares esplácnicas, disminuye el flujo sanguíneo
renal, se retienen agua y sal, y hay oliguria y aumento de ácido láctico en los tejidos.
En la hipoxia crónica se ha encontrado disminución de citocromo C en el músculo
esquelético,4 incremento de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG), de creatinina, glucosa-6-
fosfato y fructosa-6-fosfato, y menor concentración de ATP. También se ha de-
mostrado reducción del tamaño de las mitocondrias en las células del miocardio,
las paredes ventriculares se adelgazan, las cavidades del corazón se dilatan, dismi-
nuye la contractilidad miocárdica y, como consecuencia, se desarrolla insuficiencia
cardiaca progresiva, esto es, corazón anémico, en pacientes con anemia crónica.
Los sistemas tisulares del enfermo con anemia crónica, se modifican por la
hipoxia prolongada, disminuye la capacidad de reparación tisular frente a las lesio-
nes1 y como consecuencia aumenta el riesgo quirúrgico.
En la anemia aguda poshemorragia el cambio fundamental es la hipovolemia,
con gravedad variable, dependiendo del volumen de sangre perdido. Para cuantifi-
car dicha hipovolemia hay criterios que se describen en el capítulo 2, por lo que de
manera breve sólo se señala que la dinámica circulatoria requiere un volumen san-
guíneo constante, el cual puede verse seriamente disminuido en caso de hemorra-
gia. Como consecuencia de la hipovolemia, los pacientes manifiestan taquicardia,
taquipnea y otros fenómenos de compensación hemodinámica, como redistribución
de la sangre circulante, vasoconstricción esplácnica y de porciones distales, lo que
determina enfriamiento de las extremidades, lipotimias, y en casos graves, colapso
vascular o estado de choque.
Clasificación
Los síndromes anémicos tienen numerosos mecanismos patogénicos y pueden
coexistir en diversos padecimientos. Por otro lado aún existen anemias cuyo meca-
nismo patogénico no ha sido determinado de manera precisa, por lo que los siste-
mas para clasificarlas no son adecuados. Aún así, el número de variantes de las
anemias es tan alto, que se hace indispensable ordenarlas y clasificarlas con siste-
mas coherentes. Se analizan tres de los métodos en uso actual para ello: el clínico, el
etiopatogénico y el morfológico, y se menciona brevemente la clasificación cinética.
La clasificación clínica de las anemias depende de la observación que el médi-
co realiza al examinar un enfermo, por lo que debe ser un instrumento de trabajo
aplicativo, sencillo y accesible, que dé como resultado una orientación relacionada
con el problema clínico inmediato del enfermo. Con este criterio las anemias se
dividen inicialmente en dos grandes grupos: anemias agudas y anemias crónicas
(cuadro 1.1).
Sección AI: Anemias 5
Las anemias agudas son de instalación rápida, en horas o en días; tienen sólo
dos mecanismos patogénicos: la pérdida de sangre que causa anemia aguda
hipovolémica o poshemorrágica, y las crisis de hemolisis que originan la anemia
hemolítica aguda.
Las anemias crónicas comprenden un gran grupo de anemias relacionadas con
defectos en la producción de eritrocitos y que son, por tanto, hipoproliferativas o
arregenerativas, y otro grupo menor pero que tiene también gran interés clínico, las
anemias hemolíticas crónicas o de evolución prolongada; estas últimas se analizan
con detenimiento en los capítulos 6 y 7; las principales variantes de anemia crónica
se señalan en el cuadro 1.1.
La clasificación etiopatogénica de las anemias establece también dos grandes
grupos: las anemias regenerativas y las anemias arregenerativas o hipoproliferativas.
Las primeras son las producidas por pérdida sanguínea y todas las variantes de
anemia hemolítica. Las arregenerativas o hipoproliferativas son aquéllas en las que
la disminución de la masa eritrocítica está relacionada con una deficiencia en la
eritropoyesis, lo que ocasiona anemia crónica, de instalación lenta y progresiva;
éstas se determinan por un desequilibrio fisiológico entre la producción de eritrocitos
jóvenes y la destrucción de los eritrocitos senescentes que han completado su perío-
do de vida en la circulación. La anemia por dilución es una seudoanemia en la cual
no hay disminución real de la masa eritrocítica, sino sólo baja en el número de
glóbulos rojos por microlitro, de la hemoglobina y del hematócrito. Se relaciona
con expansión del volumen plasmático y se ha observado en pacientes con enfer-
medades crónicas en especial neoplasias avanzadas, macroglobulinemia y mieloma.
La clasificación morfológica de las anemias se basa en el estudio de las células
en el frotis de sangre periférica y en los aspirados de la médula ósea; permite orien-
Cuadro 1.1. Clasificación clínica de las anemias
Anemias agudas • Anemia aguda hipovolémica o poshemorrágica

• Anemia aguda de las crisis hemolíticas
Anemias crónicas • Anemias carenciales

—Anemia de la deficiencia de hierro
—Anemia de la deficiencia de folatos
—Anemia de la deficiencia de vitamina B12
—Anemia de la deficiencia de otros nutrientes
—Aplasia pura de la serie roja del desnutrido grave
• Anemias de las enfermedades crónicas
• Anemias relacionadas con padecimientos primarios de otros
órganos o tejidos
• Anemias aplásticas e hipoplásticas
• Anemias de los bloqueos metabólicos adquiridos o congénitos
• Anemias hemolíticas
• Anemias del embarazo
• Anemias del periodo neonatal
—Anemias del periodo neonatal temprano —
Anemias del periodo neonatal tardío
6 Parte I — Enfermedades de los eritrocitos
tar el estudio de los síndromes anémicos en grandes grupos de padecimientos. A

continuación se describen las variantes principales:
I. Anemias microcíticas hipocrómicas. Se caracterizan por eritrocitos pe
queños, con hipocromia generalizada, poiquilocitos y en algunos casos, células en
diana. El volumen corpuscular medio (VCM) es menor de 30 fl, la concentración
media de hemoglobina y la concentración de hemoglobina corpuscular están dis
minuidas. La mayor parte de los casos corresponde a anemia por deficiencia de
hierro, especialmente en los grupos en riesgo de padecerla como los lactantes, las
embarazadas, los adolescentes y los enfermos con hemorragia crónica (cap. 3). En
las anemias de las enfermedades crónicas (AEC) puede observarse hipocromia y
microcitosis, pero en ellas hay aumento en los depósitos de hierro" (cap. 4). Otra
variante de anemias con microcitosis e hipocromia la constituyen los síndromes
talasémicos, que cursan con hiperferremia, aumento de la hemoglobina A2 y de la
hemoglobina fetal; la mayoría de los pacientes tienen ascendencia que procede de
la cuenca del Mediterráneo. En la población predominante en Latinoamérica, los
síndromes talasémicos pueden considerarse casos de excepción.
II. Anemias megaloblásticas. En éstas se observan anormalidades de las tres
series hematológicas: en la serie roja hay megalocitos, ovalocitos y poiquilocitos, y
en algunos casos, normoblastemia; la poiquilocitosis predomina en algunos pacien
tes con anemia perniciosa. En la serie granulocítica se encuentran neutrófilos
polisegmentados; se trata de granulocitos neutrófilos aumentados de tamaño y con
seis o más lobulaciones nucleares; también puede haber neutropenia de grado va
riable. En ocasiones se observan plaquetas gigantes y trombocitopenia. La médula
ósea muestra hematopoyesis megaloblástica, con megaloblastos en diferentes eta
pas de maduración, mielocitos, neutrófilos juveniles y en banda gigantes, e
hipersegmentación del núcleo de los megacariocitos.
III. Anemias macrocíticas con basofilia difusa y reticulocitosis. Se trata
de anemias en las que predominan los datos de regeneración sanguínea; en éstas la
alteración morfológica característica es la presencia de macrocitos, que son eritrocitos
grandes con basofilia difusa. Es común en pacientes con anemias regenerativas,
como las causadas por hemorragia aguda, y anemias hemolíticas, en ambas hay
aumento de los reticulocitos. Al lado de la macrocitosis con basofilia difusa pueden
encontrarse otras alteraciones que dependen de la variante de anemia hemolítica y
que incluyen microcitosis, células fragmentadas, poiquilocitosis, drepanocitosis,
células en diana y normoblastemia.
IV. Anemias diseritropoyéticas. Son las causadas por anormalidad en la for
mación de los eritrocitos; se caracterizan por poiquilocitosis, eritrocitos ovales, en
lágrima, fragmentados, y en algunos casos, normoblastemia. Los cambios morfoló
gicos en los normoblastos son de gran interés y consisten en signos de asincronía en
la maduración nucleocitoplásmica y variaciones en el tamaño, la forma y la estruc
tura del núcleo. Se observan normoblastos con doble núcleo o multinucleados, al
gunos con puentes de cromatina intranuclear, anormalidades de las mitosis, con
lobulación nuclear, gemación, picnosis y fragmentación concomitante con carioci-
nesis. En el citoplasma hay vacuolización, punteado basófilo y exceso de hierro en
mitocondrias y lisosomas.
La diseritropoyesis no es específica de un mecanismo patogénico, ni de un
padecimiento clínico especial. Se le observa en trastornos concomitantes con
Sección AI: Anemias
Cuadro 1 . 2 . Diseritropoyesis
Diseritropoyesis adquirida
Anemias megaloblásticas, pueden coexistir con diseritropoyesis y multinuclearidad de los eritroblastos,
pero se diferencia de las diseritropoyesis congénitas por la presencia de polisegmentación de los
neutrófilos y deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12
La talasemia beta se relaciona con eritropoyesis ineficaz y diseritropoyesis, pero coincide con
microcitosis, aumento de la hemoglobina fetal y de hemoglobina A2
Las anemias sideroblásticas adquiridas se distinguen de la diseritropoyesis congénita por la presencia de
sideroblastos en anillo en la médula ósea
Síndromes mielodisplásicos. Tienen anormalidades en las series granulocítica y
megacariocítica además de la eritroide
Diseritropoyesis congénita. Anemias diseritropoyéticas congénitas (ADC)

ADC tipo I (herencia recesiva)
ADC tipo II (HEMPAS, herencia recesiva, prueba de hemolisis acida positiva)
ADC tipo III (herencia dominante)
disfunción de la eritropoyesis, como en la deficiencia de vitamina B12 o folatos, y

en otros procesos como los síndromes talasémicos, la mielosclerosis, la mieloptisis,
las anemias sideroblásticas primarias y en las anemias diseritropoyéticas congénitas
(cuadro 1.2).
Los contadores electrónicos de partículas, que miden volumen de células, han
permitido revalorar los índices eritrocíticos en el estudio de las anemias, y en espe-
cial el volumen corpuscular medio (VCM)6 es una guía útil para diferenciar las
anemias microcíticas.
La clasificación cinética se basa en el concepto de que el número de eritrocitos
circulantes es el resultado de un equilibrio dinámico entre la hemolisis diaria fisio-
lógica de los glóbulos rojos senescentes que completan su vida en la circulación,
y la producción diaria de nuevos hematíes en la médula ósea, que penetran a la
Cuadro 1.4. Hemoglobina normal en los neonatos y los

lactantes menores
circulación como reticulocitos. Por tanto, la anemia es resultado de un desequili-

brio en el que puede aumentar la velocidad de la hemolisis o disminuir la produc-
ción eritrocítica.7
Diagnóstico
Las anemias de mayor interés por su frecuencia son las causadas por deficien-
cia de hierro y las anemias relacionadas con padecimientos primarios, esto es, las
anemias sintomáticas; en países sajones se considera un tercer grupo de anemias
comunes, constituido por las talasemias,8 que en nuestro país son poco frecuentes,
aun cuando se han identificado ya sus principales variantes.
Las cifras normales de hemoglobina, hematócrito y eritrocitos circulantes va-
rían con la edad, la altitud sobre el nivel del mar del sitio de residencia y con el
sexo, de la pubertad al climaterio. Los recién nacidos tienen cifras altas de hemo-
globina la primera semana de la vida, después se observa un descenso gradual
como resultado de inhibición fisiológica de la eritropoyesis; alrededor de la octava
semana de vida en el recién nacido a término se observan las cifras mínimas, entre
10 y 11 g/dl; en esta época se reactiva la eritropoyesis con el subsecuente aumento
de la hemoglobina, de tal manera que la normal promedio después de los seis me-
ses de vida es de 13.0 g/dl.
La valoración del enfermo anémico es fundamentalmente clínica, pero los
parámetros de laboratorio de la serie roja, ocupan un lugar indiscutible para confir-
mar las hipótesis clínicas iniciales y por ello es necesario que este capítulo incluya
valores normales de referencia9-12 (cuadros 1.3 y 1.4).
Referencias
1. Seibert DJ, Ebaugh FB. Human adaptation to chronic anemia. J Clin Invest 1963; 42:477.
2. Viten FE, Torun B. Anemia and physical work capacity. Clin Haematol 1974; 3:609.
3. Dropp GJA: Cardiovascular function in children with severe anemia. Circulation 1969; 39:775.
4. Dallman PR, Schwartz HC. Depletion of citochrome C from skeletal muscle in iron deficiency. J
Clin Invest 1963; 42:477.
5. Means RT, Krantz S. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease.
Blood 1992; 80:1639.
6. BessmanJD, Gilmer PR, Gardner FH. Improved classification of anemias by MCV y RDW. Am J
Clin Pathol 1983; 80:322.
7. Lee GR, Bithell ThC, Foerster J, AthensJW, Lukcns JN. Wintrobe's Clinical Hematology. 9th ed.
Lea & Febiger, Filadelfia-Londres 1993:715.
8. Beutler E. The common anemias. JAMA 1988; 259:2433.
9. Bello A. Hematología Básica. Edic Méd Hosp Infant (Méx) 2 a ed., México 1988:25.
10. Dallman PR, Sumes MA. Percentil curves for hemoglobin and red cell volumes in infancy and
childhood. J Pediatr 1979; 94:25.
11. Yip R et al. Declining childhood anemia prevalence in middle-class setting a pediatric success
story? Pediatrics 1987; 80:330.
12. Dallman PR, Yip R: Changing characteristics of childhood anemia. J Pediatr 1989; 114:161.
2
ANEMIAS AGUDAS
Introducción. Anemia aguda hipovolémica.
Anemia por secuestro esplénico. Anemia por dilución.
Introducción
Las anemias agudas son producidas por trastornos clínicos que causan dismi-
nución de la masa eritrocítica total, de comienzo rápido, en horas o días, y son la
anemia aguda hipovolémica o poshemorrágica, la anemia hemolítica aguda que se
describe en el capítulo 5 y la anemia por secuestro esplénico agudo. En todas ellas,
el resultado es hipoxia tisular sistémica aguda, cuya gravedad depende de su mag-
nitud y de la velocidad de instalación del proceso anémico.
Anemia aguda hipovolémica

En la anemia aguda poshemorrágica la alteración fisiopatológica fundamental
es una disminución brusca del volumen sanguíneo, esto es, hipovolemia, que pue-
de llegar a estado de choque o colapso vascular con lesión hipóxica grave de órga-
nos y tejidos indispensables para la supervivencia. El diagnóstico de la hipovolemia
es, por tanto, de gran interés para el médico clínico, y por esta razón se señalan a
continuación algunos criterios para diferenciar sus distintos grados.
Es posible distinguir cinco grados de magnitud de la hipovolemia, en función
de los siguientes hechos clínicos:
Grado I. Hipovolemia que no tiene repercusión hemodinámica, ni se acompa-
ña de cambios en el tono vascular superficial: el paciente tiene buena coloración de
la piel y las mucosas, buena temperatura de la superficie corporal; la frecuencia
cardiaca y la presión arterial se conservan dentro de lo normal: todos estos datos
sugieren una pérdida inferior al 10% del volumen sanguíneo. En ocasiones los pa-
cientes presentan hipotensión ortostática al ponerse de pie rápidamente e incluso
pueden tener lipotimias. Estos enfermos no requieren reposición de volumen por
10
vía parenteral. El ejemplo bien conocido de esta variante de hipovolemia es la

posterior a una donación de sangre, que por lo general es bien tolerada.
Grado II. Cuando la hemorragia aguda es mayor a 10%, pero menor a 20%, se
manifiestan síntomas de hipovolemia, la hipotensión postural es frecuente, se observa
taquicardia al deambular, pero el paciente se encuentra estable en reposo.1
Grado III. Las pérdidas sanguíneas de más de 20%, pero menores de 30%, se
caracterizan por signos de hipovolemia bien definidos: el paciente presenta pali-
dez, enfriamiento de las extremidades, somnolencia o irritabilidad, cambios en el
tono vascular, retardo en el llenado capilar, taquicardia, hipotensión ortostática,
pero presión arterial normal en reposo. Estos enfermos requieren vigilancia de los
signos vitales y probablemente es mejor retenerlos en el hospital, porque pueden
tener hipotensión en las horas subsecuentes, y tal vez necesiten reemplazo del volu-
men sanguíneo perdido. Estos criterios clínicos sólo proporcionan una valoración
aproximada de la pérdida sanguínea y los síntomas se ven influidos por múltiples
factores individuales.
Grado IV. Cuando la pérdida sanguínea es mayor de 30% del volumen san-
guíneo, la mayoría de los pacientes están en estado de choque. Al enfermo se le
encuentra pálido, con enfriamiento de la superficie corporal, pulso amplio y acele-
rado, taquicardia e hipotensión; franco retardo en el llenado capilar y disminución
del gasto urinario. El estado mental es confuso y hay ansiedad.2 Estas manifestacio-
nes clínicas indican la necesidad de reposición parenteral del volumen, con pro-
ductos sanguíneos y cristaloides.3
Grado V. Cuando la hipotensión es muy acentuada, la taquicardia muy evidente,
los pulsos son impalpables y es difícil ver las venas, puede haber además gran in-
quietud, disnea y sudación; oliguria y letargo, disminución del gasto cardiaco, y el
riesgo de lesión tisular hipóxica grave es alto, el paciente probablemente perdió
más de 40% de su volumen sanguíneo. Estos casos tienen alta mortalidad si no se
efectúa reposición inmediata de la pérdida sanguínea, para lo cual pueden adminis-
trarse fracciones de sangre o soluciones cristaloides. En los primeros momentos se
sugiere empezar venoclisis de solución salina isotónica o lactato de Ringer,4 segui-
do de la transfusión de glóbulos rojos sedimentados y de preferencia sin leucocitos.
La administración de sangre entera sólo está justificada cuando no se dispone de
fracciones de productos sanguíneos. El estado clínico de los pacientes está influido
por la magnitud de la hemorragia, la velocidad de la pérdida sanguínea, la edad del
enfermo, la reserva cardiaca y la duración de la hipotensión.
Los recién nacidos y lactantes, así como los ancianos, son más susceptibles a la
hipoxia. Quienes tienen poca reserva cardiaca cursan con mayor riesgo de sobre-
carga cardiaca con los cambios rápidos de volumen sanguíneo y con las soluciones
que producen expansión del volumen plasmático.
La duración de la hipotensión es importante, porque si es prolongada puede
originar cambios en el agua y los electrólitos intracelulares,5'1 aumentan el sodio, el
cloro y el agua intracelular y el potasio extracelular. El líquido extravascular se
desplaza en ambas direcciones hacia el espacio intravascular y hacia el intracelular.
En cambio, en el choque hemorrágico de corta duración el agua intracelular es
normal y la simple administración de soluciones cristaloides restaura rápidamente
el equilibrio hemodinámico, lo cual evita la hipoxia tisular; el enfermo está relativa-
mente seguro en tanto se consiguen las fracciones de sangre necesarias. En el cho-
que hemorrágico de larga duración se requieren grandes volúmenes de soluciones
cristaloides y coloidales para restituir el equilibrio hemodinámico indispensable

para que se normalicen los líquidos y electrólitos intracelulares. Las soluciones
cristaloides se desplazan rápidamente hacia el espacio extravascular y puede reque-
rirse reemplazar dos a cuatro veces el volumen sanguíneo perdido. En pacientes
con disminución de la reserva cardiaca o con incremento previo del volumen
plasmático, la reposición rápida de volumen sanguíneo puede producir sobrecarga
cardiaca y edema pulmonar.
El uso de los expansores del plasma para restituir el volumen en la anemia
aguda es objeto de controversia, pero puede señalarse que la solución de dextrán
70 al 6% tiene frecuentes efectos adversos y puede interferir con la función plaque-
taria; su uso clínico debe excluirse. Se ha señalado la administración de albúmina al
5% en solución salina isotónica; esto tiene la desventaja de ser de costo alto; una
opción la constituye el almidón hidroxietilado al 6%,7 que tiene pocos efectos ad-
versos y es de costo moderado.
Anemia por secuestro esplénico

En diversos padecimientos relacionados con esplenomegalia, puede observar-
se aumento agudo y doloroso del tamaño del bazo con incremento súbito de los
eritrocitos dentro de éste, que origina baja de la hemoglobina. Esta anemia se con-
sidera secundaria a una crisis de secuestro esplénico, que puede coexistir con au-
mento del volumen plasmático esplénico.89
Anemia por dilución

Es una seudoanemia en que no hay disminución real de la masa eritrocítica,
sino sólo baja del número de eritrocitos, la hemoglobina y el hematócrito, relacio-
nada con expansión del volumen plasmático y es común en pacientes con enferme-
dades crónicas, en especial en cánceres avanzados, en la macroglobulinemia y el
mieloma múltiple.
Referencias
1. Tovey GH, Lennon GG. Blood volumc studics in accidental hemorrhage. ] Obstr Ginaecol Br
Commonw 1962; 5:749.
2. Finch CA, Lenfant C. Oxygen transpon in man. New EnglJ Med 1972; 286:407.
3. AdamsonJ, Hillman RS: Blood volume and plasma protein replacement following acute blood loss
in man. JAMA 1968; 205:609.
4. Maier RV, Carrico CJ. Developments in the resuscitation of critically ill surgical paticnts.Adv Surg
1986; 19:271.
5. Shires GT, CunninghamJN, Barker CRF. Alterations in cellular mcmbrane function during hem-
orrhagic shock in primates. Ann Surg 1972; 176:288.
6. Gann DS, Carlson DE, Byrnes GJ. Impaired restitution of blood volume after large hemorrhage. J
Trauma 1981; 21:598.
7. Thompson WL, Fukishima T, et al. Intravascular persistence, tissue storagc and excretion of
hydroxyethyl starch. Surg Gynecol Obstetr 1970; 131:965.
8. Zhang B, Lewis SM: Splenic hematocrit and splenic plasma pool. BrJ Hacmatol 1987; 66:97.
9. Wadenvik H, KuttiJ: The spleen and pooling of blood cells. EurJ Haematol 1988; 41:1.
3
ANEMIAS CARENCIALES
Introducción. Anemias por deficiencia de hierro.
Anemias megaloblásticas. Anemia por deficiencia de vitamina B12.
Anemias por deficiencia de otras vitaminas y de otros oligoelementos.
Anemia del desnutrido grave.
Introducción
Se llaman anemias carenciales las relacionadas con la deficiencia celular de
nutrientes indispensables para la hematopoyesis que el organismo no puede sinteti-
zar y que por tanto, deben obtenerse de fuentes externas. Entre ellas están las ane-
mias por deficiencia de hierro, de folatos, de vitamina B12, las de la desnutrición
grave y otras anemias carenciales tales como la falta de vitamina E, cobre o zinc.
Es necesario distinguir la carencia nutricional relacionada con déficit de aporte
en la alimentación, esto es, las dietéticas, de las determinadas por bloqueo de la
absorción en el tubo digestivo, como la anemia perniciosa, o las anormalidades en
el transporte plasmático de los nutrientes como la deficiencia de transcobalamina
II. Las anemias carenciales de origen dietético constituyen un problema social en
grandes masas de población en los países subdesarrollados, pero aun en los países
industrializados y en los estratos sociales con mayor disponibilidad de nutrientes es
posible encontrar anemias carenciales determinadas por factores culturales como
la deficiencia de vitamina B12 en los vegetarianos estrictos, la anemia de la senec-
tud en la que los individuos tienen una nutrición habitual restringida, monótona,
deficiente en algunos nutrientes esenciales.
La carencia de elementos nutritivos determina anemia cuyas manifestaciones
se inician después de los seis meses de vida, estas variantes de anemia son poco
frecuentes en los lactantes menores, excepto en los niños pretérmino1 en los que se
inicia la deficiencia de hierro o folatos a partir del segundo mes de la vida. En el
periodo neonatal, la anemia carencial que tiene interés clínico es la causada por
baja de hierro por hemorragia crónica intrauterina debida a anormalidades de la
placenta, o en embarazos gemelares monocigotos en relación con la transfusión
crónica feto-feto.
13
Las anemias carenciales se dividen en dos grandes grupos: el primero en el que

la deficiencia de nutrientes específicos constituye el trastorno principal, y el segun-
do el de la anemia del desnutrido grave en el que existe deficiencia nutricional
múltiple (cuadro 3.1).
Anemias por deficiencia de hierro

En la edad pediátrica existen grupos de riesgo bien definidos para el desarrollo
de anemia por deficiencia de hierro; en primer lugar se encuentran los lactantes y
preescolares; los adolescentes, la embarazada, los que padecen hemorragia crónica
y los que sufren procesos que bloquean la absorción intestinal de hierro, tales como
la enfermedad celiaca, la esteatorrea idiopática y el esprue tropical. Los primeros
cuatro grupos son los más frecuentes. Por otro lado, puede señalarse como causa de
excepción para la anemia por deficiencia de hierro la atransferrinemia congénita2
en la que el enfermo carece de transferrina, que es la proteína que transporta el
hierro en el plasma y lo conduce a las células eritroides de la médula ósea donde es
incorporado a los eritrocitos.
Deficiencia de hierro en el lactante y en el preescolar

La lactancia y la edad preescolar son los únicos periodos de la vida en los que
es posible observar deficiencia de hierro dietética, esto es, la producida por insu-
ficiente aporte de este elemento en la alimentación. Son niños de alto riesgo, alimen-
tados de manera exclusiva con líquidos después del sexto mes de la vida; los de
bajo peso al nacer independientemente de que se trate de niños pretérmino o de pro-
ductos de partos múltiples o desnutridos en útero, y los que sufren hemorragia
perinatal.
La alimentación de los lactantes exclusivamente a base de leche sólo puede
proporcionar una cantidad media de hierro de 0.4 mg/día:i y cuyos requerimientos
durante el primer año de la vida son de 0.43 mg/día para el niño nacido a término
y de 0.65 mg/día para el prematuro,4 lo cual determina un equilibrio metabólico
negativo de este elemento y la subsecuente anemia por deficiencia de hierro. El
niño que nace a término, con peso de 2 500 g o más, dispone de reservas de hierro
Cuadro 3.1. Anemias carenciales
Deficiencia de nutrientes específicos

Deficiencia de hierro
Deficiencia de folatos
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de otras vitaminas: A, B6, niacina, ácido pantoténico, riboflavina, C, E
Deficiencias de otros oligoelementos: cobre, zinc
Anemias del desnutrido grave

Anemia de la desnutrición proteínico calórica
Anemia concomitante con deficiencia de hierro
Anemia por deficiencia de folatos
Aplasia pura de serie roja del desnutrido
Anemia del desnutrido durante la recuperación
suficientes para los primeros cuatro meses de la vida, y después depende del sumi-
nistro dietético de hierro.
La reserva de hierro del neonato es directamente proporcional a su peso cor-
poral y es de alrededor de 75 mg/kg/peso4 de los cuales 58 mg corresponden a
hierro hemoglobínico, 7 mg a hierro tisular y 10 mg a hierro de los almacenes
ligado a ferritina y hemosiderina.5 Los niños de bajo peso al nacer tienen una dismi-
nución significativa de su reserva de hierro ya que poseen menos hemoglobina y
menor masa tisular; su reserva de hierro se agota muy pronto y la deficiencia se
hace evidente desde el segundo o tercer mes de vida; por esta razón requieren un
complemento de hierro durante los primeros meses de la lactancia.
Deficiencia de hierro durante el embarazo

La incidencia global de anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo
varía de 10 a 20% en comunidades con buena nutrición, pero en áreas con menor
disponibilidad de nutrientes, ésta puede incrementarse hasta 50%.6 En mujeres no
embarazadas y durante la menstruación, esta anemia tiene una incidencia aproxi-
mada de 10%. En 24% de las mujeres jóvenes, hay carencia de hierro en el período
preanémico.
La incidencia tan alta de la falta de este elemento se debe a varios factores,
entre ellos, la pérdida sanguínea mensual y el incremento de la demanda de hierro
que impone el embarazo. En la menstruación normal se pierde hierro en una can-
tidad promedio de 0.5 mg/día, pero en las menstruaciones abundantes la pérdida
puede ser de 1 a 5 mg/día,7 lo cual sobrepasa la cantidad de hierro que puede
absorberse diariamente en la dieta, a pesar de que exista un incremento compensador
en la absorción intestinal del metal. A lo largo del tiempo, este déficit se acumula y
produce agotamiento de las reservas; por esta razón en las mujeres jóvenes la reser-
va de hierro es mínima o no existe. Cada embarazo requiere un promedio de
950 mg de hierro adicionales, los cuales no se compensan por la supresión de las
pérdidas menstruales durante los nueve meses de la preñez y los primeros de la
lactancia; por esta razón, la mayor parte de las gestantes requieren un complemen-
to de hierro durante el tercer trimestre del embarazo.8
Deficiencia de hierro en el adolescente

La adolescencia es otro periodo de la vida en el que aumenta el riesgo de defi-
ciencia de hierro debido a la aceleración del crecimiento, la expansión consecuente
de la masa eritrocítica relacionada con el incremento de peso corporal, y la nutri-
ción inadecuada del adolescente. La iniciación de las pérdidas menstruales en el
sexo femenino puede ser un factor adicional.9-10 Los adolescentes y jóvenes atletas
pueden desarrollar anemia por deficiencia de hierro, en algunos asociada a hemo-
rragia gastrointestinal.11,12
Deficiencia de hierro en la hemorragia crónica

En la hemorragia crónica hay anemia por deficiencia de hierro en pocas sema-
nas. La localización más frecuente de dicha hemorragia es el tubo digestivo, ya sea
por lesiones de la mucosa como varices esofágicas en los pacientes con hiperten-
sión porta, pólipos en el colon, hernia hiatal, úlcera hemorrágica, ectasias vasculares
intestinales; también las lesiones inflamatorias como la ileítis regional o la colitis

ulcerosa crónica. Merecen mención especial las parasitosis por uncinadas {Necator
americanuso Ancylostoma duodenale) como causa de anemia por deficiencia de hierro,
así como la hemorragia oculta en pacientes bajo tratamiento prolongado con ácido
acetilsalicílico, esteroides o antiinflamatorios no esteroides. En los niños tienen im-
portancia algunos mecanismos de hemorragia crónica, tales como la relacionada
con la intolerancia a las proteínas de leche bovina.13,14 La hemorragia de la hemosi-
derosis pulmonar idiopática coexiste con deficiencia de hierro porque aun cuando
la mayor parte de la sangre queda en el intersticio pulmonar, los macrófagos
pulmonares no lo ceden hacia la transferrina plasmática y queda así atrapado y no
es accesible a las células eritroides. Las ectasias vasculares hemorrágicas del tubo
digestivo se localizan más a menudo en el ciego y el colon ascendente, o en el antro
gástrico, en la mucosa faríngea, aunque pueden estar en cualquier parte. A veces se
debe a telangiectasia hemorrágica hereditaria, esclerodermia, síndrome de Turner.
Epidemiología
La deficiencia nutricional aislada más común es la de hierro; se ha señalado
una incidencia de 7 a 21.3% de anemia por carencia de hierro en la población de
niños que asiste a hospitales de distintas áreas del Valle de México. En Costa Rica,
Jiménez y colaboradores encontraron esta anemia en 38% de un grupo de lactantes
de 13 a 24 meses de edad.5 En otros países se han registrado cifras que van de 8 a
30% de niños con anemia por deficiencia de hierro en diferentes estratos socioeco-
nómicos.15'16 En un estudio epidemiológico se demostró esta carencia en 17.9% de
adolescentes de sexo femenino.6
La deficiencia de hierro determina cambios bioquímicos üsulares que afectan
la fisiología orgánica. En niños anémicos con esta carencia se han demostrado anor-
malidades funcionales de los leucocitos que afectan tanto a los linfocitos como a los
neutrófilos17,18 y observaciones clínicas señalan que tiene relación con un aumento en
la incidencia de infecciones leves recurrentes19 y que la frecuencia de complica-
ciones infecciosas posoperatorias aumenta en caso de deficiencia de hierro. Hay
pruebas de que la carencia de este metal puede tener un efecto adverso en el desa-
rrollo de las funciones cerebrales, especialmente sobre la capacidad de atención, el
desempeño en las pruebas de inteligencia y en el aprovechamiento escolar,20-22 lo
que indudablemente influye en el nivel educacional de los niños, con todas sus
repercusiones sociales, culturales y económicas. El tratamiento con hierro de niños
con anemia de este origen mejora su desempeño en las pruebas de valoración del
rendimiento escolar.
Bloqueo en la absorción del hierro

La absorción del hierro se bloquea en caso de aceleración crónica del tránsito
intestinal como la que se observa en la enfermedad celiaca, esteatorrea idiopática y
el esprue tropical y el no tropical; también en las resecciones quirúrgicas de más de
tres cuartas partes del estómago probablemente por la ausencia de gastroferrina,
aun cuando hay pruebas de hemorragia gastrointestinal oculta en algunos de estos
pacientes.
Hierro e infección
Se ha dicho que la deficiencia de hierro predispone al desarrollo de procesos
infecciosos, o bien que protege al huésped de la diseminación bacteriana, pero las
pruebas no son concluyentes en ninguno de los dos sentidos.17-19 Lo que sí está bien
claro es que la carencia de Fe determina cambios bioquímicos tisulares que afectan
la fisiología orgánica.
Diagnóstico de la anemia microcítica hipocrómica

En el estudio de un paciente con anemia microcítica hipocrómica, con VCM
menor de 80 fl y concentración media de hemoglobina corpuscular menor de 32 g/
di, hay que precisar si se encuentra en alguno de los grupos de riesgo de deficiencia
de hierro: lactantes, adolescentes, embarazadas o personas con hemorragia cróni-
ca. Si se demuestra esta última, concomitante con anemia microcítica hipocrómica,
la posibilidad de anemia por deficiencia de hierro es bastante razonable y está indi-
cado el tratamiento correspondiente. En algunos pacientes con anemia moderada
debe plantearse el diagnóstico diferencial con infección crónica no manifiesta u
oculta, entre las que se menciona la pielonefritis crónica, la TB peritoneal, abscesos
parcialmente tratados con antibióticos, en especial abscesos hepáticos crónicos, pero
también algunos procesos inflamatorios crónicos no infecciosos como la artritis
reumatoide y el lupus eritematoso sistémico y algunos otros estados como las
hepatopatías crónicas y la insuficiencia renal crónica. Por este motivo, en los enfer-
mos con anemia cuyo mecanismo no se defina con claridad es conveniente contar
con una telerradiografía de tórax, dosificación de urea y creatinina, y un examen
general de orina.
En la población predominante en nuestro país, la talasemia o anemia medite-
rránea es un hecho excepcional, pero estos casos, aun cuando experimentan ane-
mia microcítica hipocrómica, desde temprana edad tienen anormalidades óseas
relacionadas con la expansión del tejido hematopoyético en el cual se produce no
sólo eritropoyesis compensadora, sino también destrucción intramedular de una
proporción importante de los hematíes producidos, esto es, eritropoyesis ineficaz.
Estos enfermos tienen concentraciones altas de hierro sérico, hiperferremia, incre-
mento de la hemoglobina A2 y de la hemoglobina fetal (cap. 7).
Tratamiento
El tratamiento de la deficiencia de hierro requiere necesariamente hacer el
diagnóstico de la variedad clínica y de sus causas. Si un lactante tiene deficiencia de
hierro en relación con una dieta baja en este elemento, hay que prescribir una sal
ferrosa y una dieta adecuada para la edad del paciente; si un adolescente ha descui-
dado su régimen dietético o presenta hemorragia gastrointestinal oculta, además
del incremento en las demandas correspondiente a la aceleración del crecimiento
en esta etapa de la vida, es necesario diagnosticar y tratar los trastornos señalados
además de la administración de hierro. La anemia por deficiencia de éste es 100%
recuperable siempre y cuando se establezca el diagnóstico integral del paciente.
El hierro se prescribe en forma de sales ferrosas y es por vía oral: sulfato ferroso,
fumarato ferroso, gluconato ferroso. Las sales férricas no son adecuadas para el
tratamiento de la deficiencia de hierro, por su mala absorción. La dosis de sulfato
ferroso es de 20 mg/kg/día, sin exceder 900 mg/día; en niños o adultos de más de

30 kg de peso corporal, la dosis media es de 600 mg/día (120 mg Fe/día), dividida
en tres dosis, después de los alimentos, para mejorar la tolerancia gástrica; la inter-
ferencia en la absorción de hierro con algunos alimentos no inhibe la reacción
eritropoyética. Todas las sales de hierro pueden producir un cierto grado de intole-
rancia gástrica, que, en algunos pacientes, obliga a reducir la dosis diaria a 15 o a 10
mg/kg/día. Si la intolerancia es importante, puede usarse un esquema terapéutico
de dos días por semana. La absorción del hierro en la luz intestinal se modifica
después de la dosis inicial, por el bloqueo de la mucosa para la absorción de este
elemento, por lo que se han estado valorando protocolos de profilaxis y tratamiento
de deficiencia de hierro con una dosis bisemanal. Cualesquiera que sea el esquema
terapéutico usado, las cifras de hemoglobina pueden normalizarse en cuatro a seis
semanas, pero el tratamiento debe conservarse por 12 a 1(5 semanas para resta-
blecer las reservas tisulares, sin lo cual el riesgo de recaída de la anemia es alto.
De los preparados de hierro parenteral el más usado es el hierro dextrán y sus
indicaciones están limitadas a trastornos en los que hay lesión gástrica o duodenal,
en los que podría haber hemorragia en presencia de sales ferrosas por vía oral. Es
posible observar hiperpigmentación y formación de nodulos subcutáneos en el sitio
de aplicación. La vía endovenosa tiene peligros que contraindican su uso;23 i7 puede
producir flebitis química, pero aun en ausencia de lesión local, la administración de
hierro endovenoso puede ir seguida de una reacción febril, con artralgias y creci-
miento ganglionar que hacen necesaria la hospitalización. Cerca de 5% de los casos
que reciben hierro endovenoso manifiestan reacciones que limitan su actividad dia-
ria y 5 por mil pueden desarrollar reacciones anafilactoides que ponen en riesgo su
vida. La administración de hierro parenteral intramuscular o endovenoso, puede ir
seguida de reacciones sistémicas inmediatas o tardías de gravedad variable. El trata-
miento de la intoxicación aguda con hierro relacionada con la ingestión acciden-
tal de dosis altas de sales ferrosas, requiere la administración inmediata de bicarbo-
nato de sodio y el traslado del paciente a un servicio de urgencias, donde se le pasa
una sonda gástrica y se efectúa evacuación del contenido del estómago; a continua-
ción se deposita una solución de bicarbonato de sodio de 4 g/dl. A veces se requie-
ren medidas para conservar la tensión arterial adecuada en caso de colapso vascular;
también puede haber acidosis, neumonitis y lesión hepática o del sistema nervioso
central, por lo que se necesita monitorización continua por un mínimo de 72 horas.
Anemias megaloblásticas
Las anemias megaloblásticas son causadas por deficiencia de folatos o de vita-
mina B12; la anormalidad fisiopatológica fundamental es un bloqueo en la síntesis
de ácidos nucleicos. Por otro lado, existen trastornos del metabolismo, bloqueos
metabólicos congénitos o adquiridos, que alteran directamente la síntesis de ácidos
nucleicos y, como consecuencia dan lugar a anemias megaloblásticas (cap. 8).
La característica que distingue a este grupo de anemias es la hematopoyesis
megaloblástica, aun cuando la deficiencia de folatos o de vitamina B12 produce
anormalidades celulares en todos los desnutridos graves, las embarazadas, las per-
sonas en tratamiento con anticonvulsivos (cap. 8). También se han considerado
factores coadyuvantes para la deficiencia de folatos a los procesos infecciosos pro-
longados y el alcoholismo crónico.
La deficiencia de folatos en lactantes y preescolares es un defecto dietético, que

se observa en niños alimentados con dietas líquidas, bajas en folatos; el antecedente de
alimentación exclusivamente con leche diluida y atoles, es común en los lactantes con
anemia megaloblástica. Clínicamente, la anemia megaloblástica del lactante se
manifiesta como un síndrome caracterizado por palidez progresiva, relacionada con
imposibilidad de aumentar de peso, anorexia, reducción de la capacidad para combatir
infecciones y en algunos casos, manifestaciones purpúricas coexistentes con trom-
bocitopenia. A veces se encuentra pancitopenia periférica.
La deficiencia de folatos tiene igual frecuencia en niños de uno y otro sexos; su
máxima incidencia es entre 2 y 17 meses de edad, pero se han encontrado casos en
niños de dos a cuatro años. Es la anemia nutricional que se inicia a edad más tem-
prana, entre dos y cinco meses de edad.
Los procesos infecciosos graves o de evolución prolongada, agravan la defi-
ciencia de folatos y en pacientes con nutrición inadecuada causan anemia megalo-
blástica. La deficiencia de ácido ascórbico también puede ser un factor coadyuvan-
te de la anemia por deficiencia de folatos.
Es interesante señalar que durante la vida intrauterina hay un gradiente pla-
centario a favor del feto; la concentración de folato en el cordón umbilical es casi el
doble que en la sangre materna. Después del nacimiento hay baja exponencial en
el folato sanguíneo; a las dos semanas de edad, los almacenes establecidos durante
la vida fetal se han agotado, y los niños alimentados exclusivamente con líquidos,
tienen posibilidad de desarrollar deficiencia de folatos entre el segundo y el tercer
meses de la vida. En el prematuro, la baja de folato sérico es aún más acentuada, y
de los niños que al nacer tienen un peso menor de 1 700 g, 68% tiene disminución
de folato sérico, por lo que se les debe administrar ácido fólico.
Deficiencia de folatos durante el embarazo

Con frecuencia, la anemia megaloblástica durante el embarazo se relaciona
con deficiencia de folatos, porque la transferencia de éstos al feto en crecimiento
incrementa las demandas de este nutriente de manera muy importante.28-31
Anemia por deficiencia de vitamina B12

La vitamina B12 es una familia de sustancias denominadas cobalaminas, com-
puestos formados por un núcleo tetrapirrólico unido a un nucleósido. En el centro
del tetrapirrol se encuentra un átomo de cobalto.
La vitamina B12 se encuentra en cantidades muy pequeñas en alimentos de
origen animal: carne y productos lácteos; pero el organismo dispone de un sistema
de captación muy eficiente en tubo digestivo, que se inicia con la acción del ácido y
las enzimas gástricas que liberan la vitamina B12 del alimento. Hay unas cobafilinas
con alta afinidad para estos compuestos que provienen de la saliva y la secreción
gástrica y que incluyen las proteínas R y el factor intrínseco. En el estómago casi
toda la vitamina B12 y sus análogos son captados por las proteínas R, pero al pasar
al duodeno las enzimas proteolíticas pancreáticas digieren las proteínas R y la vita-
mina B12 queda disponible para ser fijada por el factor intrínseco que es resistente
a los fermentos pancreáticos.
El complejo vitamina B12-factor intrínseco es conducido a la porción ileal del

intestino delgado donde es captado por receptores específicos de las células de la
mucosa del íleon. La vitamina es incorporada a una proteína similar a la transco-
balamina II (TCII). Posteriormente aparece en el plasma unida a TCII. El complejo
B12-TC II transporta a la primera hasta las células tisulares.
La ingestión diaria recomendada de vitamina B12 es de 0.3-0.5 μg/día el pri-
mer año de la vida, de 0.7-1.5 entre 1 y 10 años; posteriormente, incluida la edad
adulta, 2.0 μg/día. La carne y los productos lácteos contienen de 0.5-2.0 μg/g, pero
30% pueden ser compuestos análogos y no vitamina B12 nutricionalmente activa.
Dada la relación entre los requerimientos y el contenido de vitamina B12 biodispo-
nible puede considerarse que todas las dietas que contienen carne y productos lác-
teos cubren fácilmente las necesidades nutricionales de cobalaminas.32,33
Los compuestos de vitamina B12 disponibles en el comercio son dos: la ciano-
cobalamina y la hidroxicobalamina. La primera es una molécula muy estable y por
ello fue la primera que se sintetizó y la que más se comercializó. No es una molécula
fisiológicamente activa ya que para incorporarse al metabolismo es necesario sepa-
rar el grupo ciano.
Anemias por bloqueo en la

absorción de vitamina B12
La anemia perniciosa juvenil es una deficiencia adquirida de factor intrínseco
por anticuerpos anti-FI en la que a menudo coexisten trastornos endocrinos, entre
los que se encuentran el hipoparatiroidismo y la enfermedad de Addison. El fun-
damento de estas alteraciones es la tendencia determinada genéticamente para de-
sarrollar anticuerpos organoespecíficos. Esta enfermedad se inicia en el segundo
decenio de la vida. La carencia congénita de factor intrínseco provoca anemia
megaloblástica que se inicia entre el cuarto y el vigésimo octavo mes de la vida. La
mucosa gástrica productora de dicho factor puede lesionarse por sustancias cáusti-
cas, por enfermedad inflamatoria crónica que induce gastritis atronca, o por opera-
ciones para extirparla. En la insuficiencia pancreática, la carencia o la inactivación
de enzimas proteolíticas del páncreas por hipersecreción gástrica impide la fija-
ción de vitamina B12 por el factor intrínseco. A veces hay atrapamiento de aqué-
lla en la luz intestinal por bacterias en los síndromes de asa ciega, en anastomo-
sis, o fístulas intestinales, o por parasitosis con Diphyllobothrium latum, la tenia del
pescado.
Anemias por deficiencia de otras

vitaminas y de otros oligoelementos
Vitamina A. Encuestas nutricionales han demostrado correlación entre con-
centraciones séricas bajas de vitamina A y menor concentración de hemoglobina.
La deficiencia experimental de vitamina A causa anemia moderada que se corrige
cuando se adiciona dicha vitamina a la dieta. Cuando aquélla es crónica, es micro-
cítica hipocrómica, con volumen corpuscular medio (VCM) bajo e hipoferremia,
pero con aumento del hierro tisular, y no se corrige con la administración del metal.
No constituye un problema de la clínica diaria.
Vitamina B6. Algunos pacientes que reciben isoniazida, medicamento que

interfiere con el metabolismo de la vitamina B6, tendrán anemia microcítica que
reacciona a dosis altas de piridoxina. Esta variante de anemia también se ha encon-
trado en casos de desnutrición grave.
Niacina, ácido pantoténico, riboflavina. La deficiencia de niacina y de áci-
do pantoténico no causa anemia en seres humanos. En experimentos, la de ribofla-
vina coexiste con aplasia pura de serie roja, la cual se revierte con la administración
de esta vitamina.
Vitamina E. En lactantes prematuros se ha observado un síndrome hemolítico
con hipersensibilidad de los eritrocitos a la hemolisis por peróxido, que se agrava
con dietas de contenido alto de hierro y ácido linoleico y exposición a altas tensio-
nes de oxígeno. Se manifiesta entre cuatro a seis semanas de vida y los lactantes
presentan edema pretibial y del dorso de los pies. En sangre periférica se encuentra
poiquilocitosis marcada y trombocitosis.34 El tratamiento con vitamina E produce
remisión del cuadro clínico.
Cobre. La deficiencia de cobre es un suceso poco frecuente y sólo se observa
en enfermedades clínicas bien definidas, como en la desnutrición grave, en pacien-
tes tratados con nutrición parenteral prolongada, en el síndrome de Menke y en la
enfermedad de Wilson.35 En los desnutridos graves se ha informado anemia intensa,
neutropenia, anormalidades óseas, relacionadas con hipocupremia. En la carencia
de cobre concomitante con desnutrición importante se ha observado hiperfe-
rremia, cambios megaloblásticos en médula ósea, con detención de la maduración
de granulocitos, vacuolización de los normoblastos y sideroblastosis.
Zinc. La deficiencia de zinc en niños produce retraso del crecimiento, de la
cicatrización, y acrodermatitis enteropática, pero no se observa como deficiencia
aislada, sino coexistente con anemias hemolíticas crónicas como la talasemia y las
hemoglobinopatías S.
Fig. 3.1. Desnutrido en recuperación con anemia megaloblástica, se aprecia el aumento de volumen
abdominal y la piel turgente propia de este periodo.
Anemia del desnutrido grave

Entre ellas se cuenta la anemia de la desnutrición proteínico calórica, la causa-
da por carencia de hierro, la deficiencia de folatos, y la aplasia pura de serie roja. La
primera no se relaciona con un nutriente específico, es multifactorial y en su patogenia
interviene la adaptación del desnutrido a un metabolismo bajo, reacción medular
inadecuada a la eritropoyetina, la hemodilución por expansión del plasma y la
deficiencia de proteínas. Por otro lado, es necesario señalar que las anemias del
desnutrido en recuperación son la deficiencia de hierro y la anemia megaloblástica
por carencia de folatos36 (fig. 3.1). Durante la recuperación nutricional del desnutrido
grave, hay expansión del volumen sanguíneo y aceleración de la eritropoyesis, lo
que hace evidente la carencia de hierro o de folatos marginales, sin manifestaciones
clínicas en el periodo previo.
Referencias
1. Graham EA. The changing face of anemia in infancy. Pediatrics in Review 1994; 15:175.
2. Loperena L, Dorantes S, Medrano E, y col. Atransferrinemia hereditaria. Bol Méd Hosp Infant
(Méx) 1974; 31:519.
3. Fransson GB, Connerdal B. Iron in human milk. J Pediatr 1980; 96:380.
4. Josephs AW. Hypochromic microcytic anemia of infancy: iron depletion as a factor. Pediatrics
1956; 18:959.
5. Jiménez E, Brittenham GM, Jiménez R y col. Anemia ferropénica en lactantes: un estudio
prospectivo. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1987; 44:309.
6. Martínez H, González Cossio T, Flores M, Rivera DommarcoJ, Lezama MA, Sepúlveda Amor J.:
Anemia in women of reproductive age. Results of a national probability survey. Salud Pública de
México 1995; 37:108.
7. Monsen ER, Kuhn IN, Finch CA. Iron status of menstruating women. AmJ Clin Nutr 1967; 20:842.
8. Committee on iron deficiency. Iron deficiency in the United States. JAMA 1968; 203:407.
9. Scott DE, PritchardJA. Iron deficiency in healthy young college women. JAMA 1967; 199:147.
10. CookJD, Lynch SR. The liabilities of iron deficiency. Blood 1986; 68:603.
11. Olsson KS, Marsell R, Ritter B, Olander B, Akerblom A, Ostergard H, Larsson O: Iron deficiency
and iron overload in Swedish male adolescente. J Int Med 1995; 237:187.
12. Nelson M, Bakaliou F, Trivedi A: Iron-deficiency anemia and physical performance in adolescent
girls from different ethnic backgrounds. Brit J Nutr 1994; 72:427.
13. Oski FA: Is bovine milk a health hazard? Pediatrics 1985; 75:182.
14. Halliday HL, Lappin RT, McClure G. Cow's milk and anemia in preterm infante. Arch Dis Child
1985; 60:69.
15. Goel KM. Iron deficiency in young children from different ethnic groups. Br MedJ 1986; 292:241.
16. Ehrhardt P. Iron deficiency in young Bradford children from different ethnic groups. Br MedJ
1986; 292:90.
17. Kuvibidila S. Iron deficiency, cell mediated immunity and resistance against infections: Present
knowledge and controversies. Nutr Res 1987; 7:989.
18. Fairbanks VF, Beutler E. Iron deficiency. En: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA.
Hematology, 4th ed., McGraw Hill Pub Co, New York 1991:481.
19. Reeves JD, Yip R, Kiley VA et al. Iron deficiency in infante: the influence of mild antecedent
infection.J Pediatr 1984; 105:874.
20. Pollit E, Saco-Pollit C, Leibel RL et al. Iron deficiency and behavioral development in infants and
preschool children. AmJ Clin Nutr 1986; 43:555.
21. Soemantri AG, Pllit VA, Kim I. Iron deficiency anemia and educational achievement. AmJ Clin
Nutr 1985; 42:1221.
22. Deinard AS, List A, Lindgren B, et al. Cognitive déficits in iron deficient and iron deficient anemic
children.J Pediatr 1986; 108:681.
23. Auerbach M, Witt D, Toler W, et al. Clinical use of the total dose intravenous infusión of iron
dextran.J Lab Clin Med 1988; 111:566.
24. Winyard PG, Blake DR, Chirico S et al. Mechanism of exacerbaron of rheumatoid synovitis by
total-dose iron-dextran infusión: In vivo demonstration of iron promoted oxidant stress. Lancet
1987; 1:69.
25. Hurvitz H, Kerem E et al. Pancytopenia caused by iron dextran. Arch Dis Child 1986; 61:194.
26. Altman LC, Peterson PE. Successful prevention oían anaphylactoid reaction to iron dextran. Ann
Intern Med 1988; 109:346.
27. Amital A, Acker M: Adverse effect of intramuscular iron injection. Acta Haematol 1982; 68:341.
28. Bailey LB, Mhan CS, Dimperio D: Folacin an iron status in low-income pregnant adolescent and
nature women. AmJ Clin Nutr 1980; 33:1997.
29. Blot I, Papierhik F, Kaltwasser JP et al. Influence of routine administration of folie acid and iron
during pregnaney. Gynecol Obstet Invest 1981; 12:294.
30. Shojania AM: Problems in the diagnosis and investigation of megaloblastics anemias. Can Med
Ass 1980; 122:999.
31. Lindenbaun J: Status of the laboratory testing in the diagnosis of megaloblastic anemia. Blood
1983; 61:624.
32. Corbeel L, Van den Berghe G,JaekenJ et al. Congenital folate malabsorption. EurJ Pediatr 1981;
143:284.
33. Bell EF: History of vitamin E in infant nutrition. AmJ Clin Nutr 1987; 46:183.
34. Danks DM: Copper deficieney in humans. Annual Rev Nutr 1988; 8:235.
35. Williams DM: Copper deficieney in humans. Semin Hematol 1983; 20:118.
36. Vega-Franco L, González-Díaz AM, Bello A. Anemia megaloblástica en la recuperación del
desnutrido. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1976; 33:521.
4
ANEMIAS SINTOMÁTICAS
Introducción. Anemia de las enfermedades crónicas. Anemias
coexistentes con padecimientos primarios.
Introducción
La anemia consecuencia de una enfermedad primaria no hematológica, se ha
denominado anemia sintomática. Otras denominaciones son menos adecuadas, entre
ellas la de anemia secundaria o anemia de la inflamación, que expresan la idea
fundamental de esta variante del proceso anémico, pero que se utilizan con menos
frecuencia. En este análisis se consideran por separado la anemia de las enfermeda-
des crónicas (AEC),1,2 estudiada ampliamente, y que ha permitido definir algunas
alteraciones fisiopatológicas relacionadas, de gran interés, y por otro lado, un
subgrupo que se ha denominado anemias concurrentes con padecimientos prima-
rios, en los que la anemia es determinada por varios mecanismos independientes
de los implicados en la AEC.
Las anemias sintomáticas son un grupo heterogéneo de trastornos clínicos, ane-
mias hipoproliferativas en la mayor parte de los casos, pero también procesos
hemolíticos como los producidos por la exotoxina de Clostridium welchii, o la
hemolisina de la leptospira icterohemorrágica entre otras. Otros padecimientos inter-
fieren con la hemostasis y causan hemorragia patológica y anemia aguda poshe-
morragia. En este grupo se incluyen las anemias de la infección, las coexistentes
con trastornos de las glándulas endocrinas, las de nefropatías, hepatopatías, neoplasias
malignas, desnutrición grave, enfermedades inflamatorias de mecanismo inmunitario
como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide.
Anemia de las enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas coexisten con anemia moderada con cifras de he-
moglobina entre 7 y 11 g, hierro sérico bajo, menor capacidad de fijación de hierro
del plasma, índice de saturación de hierro dentro de límites normales, ferritina y
depósitos de hierro aumentados. Esta variedad de anemia se observa en infeccio-
24
nes crónicas, de más de 30 días de evolución, procesos inflamatorios crónicos o

neoplasias malignas. No tiene relación con invasión tumoral de la médula ósea,
hemorragia, ni hemolisis.
La AEC cursa con hipoferremia y aumento de los depósitos de hierro en los
macrófagos, es anemia hipoferrémica con siderosis reticular. El hierro llega a los
macrófagos cuando éstos fagocitan los eritrocitos senescentes y los hemolizan; pasa
al plasma por dos vías diferentes: un mecanismo rápido que traslada casi de inme-
diato al plasma el hierro liberado de la hemoglobina, y un mecanismo lento en el
que probablemente intervienen las proteínas de depósito.3 En AEC el mecanismo
rápido se encuentra bloqueado,4 tal vez como una defensa orgánica contra la inva-
sión bacteriana.5
La anormalidad fisiopatológica fundamental en la anemia de las enfermedades
crónicas (AEC) es probablemente la inhibición de la eritropoyesis por citocinas li-
beradas como consecuencia de la activación de las células fagocíticas mononucleares.
Estas citocinas son: el factor de necrosis tumoral,6 la interleucina 1 (IL-1), el interferón
gamma y el beta, todas ellas están aumentadas en las enfermedades crónicas.7 Exis-
ten pruebas experimentales en modelos animales, de que la IL-1 y el factor de necro-
sis tumoral (TNF) suprimen la eritropoyesis8,9 y que la administración crónica de
TNF induce anemia en animales y en seres humanos. Otros estudios han mostrado
que el TNF inhibe la proliferación de precursores eritroides.10
Anemias coexistentes
con padecimientos primarios
Estas anemias (APP) son variedades de la anemia sintomática, con múltiples me-
canismos patógenos, dependientes de la enfermedad subyacente, por lo que estos pro-
cesos se analizan en relación con la enfermedad específica determinante.
Infección y anemia
La infección puede provocar anemia por varios mecanismos patógenos que inclu-
yen hemolisis patológica, inhibición de la hematopoyesis o inhibición selectiva de la
eritropoyesis. Los procesos infecciosos crónicos de más de 30 días de evolución pue-
den coexistir con AEC, como ya se mencionó en párrafos anteriores.
La infección origina anemia hemolítica en diversas situaciones clínicas, como en
los procesos septicémicos, debido a tres mecanismos: a) hemolisis microangiopática,
b) lesión directa del eritrocito por toxinas bacterianas y c) autoanticuerpos o anticuer-
pos inmunitarios relacionados con la invasión por agentes infecciosos.
La hemolisis microangiopática es determinada por la lesión de los eritrocitos,
al atravesar los capilares parcialmente obstruidos por filamentos de fibrina deposi-
tados en la microcirculación, por un mecanismo de coagulación intravascular dise-
minada, una de las complicaciones graves de los procesos sépticos.
Entre las hemolisis producidas por lesión directa del eritrocito puede mencio-
narse la infección por Clostridium welchii, en la que la toxina alfa de este agente
microbiano reacciona con lipoproteínas de la superficie de las células y libera
lisolecitinas con potente acción hemolítica; se acompaña de hemoglobinemia,
hemoglobinuria, microcitosis evidente, leucocitosis y trombocitopenia. Puede ob-
servarse, además, insuficiencia renal aguda y lesión hepática. La septicemia por C.
welchii coexiste con aborto séptico, politraumatismos, y como complicación de la

colecistitis aguda.11,12
Las infecciones pueden relacionarse con la producción de anticuerpos antieri-
trocitos que causan anemia hemolítica concomitante con una prueba de antiglo-
bulina directa positiva (ADP). En el caso de algunas cepas de E. coli que tienen en
su superficie antígenos similares al antígeno A de grupo sanguíneo del eritrocito, se
trata probablemente de anticuerpos inmunitarios con reacción cruzada. En otros
casos la absorción de polisacáridos bacterianos origina la formación de neoantígenos
contra los cuales se producen anticuerpos inductores de hemolisis mediada por
complemento.13
Anemia de las endocrinopatías

El hipotiroidismo, el hipopituitarismo, el hipogonadismo y la insuficiencia su-
prarrenal pueden relacionarse con anemia, principalmente porque coexisten con des-
censo en el metabolismo basal, disminución de la demanda de oxígeno y del estímulo
eritropoyético. En el enfermo hipotiroideo es frecuente que se agregue anemia carencial
por deficiencia de hierro, de folatos, o de ambos. En personas con insuficiencia
suprarrenal se ha encontrado mayor susceptibilidad para crear anticuerpos orga-
noespecíficos que afectan suprarrenales, y factor intrínseco, lo que determina defecto
de absorción de vitamina B12 y, por consiguiente anemia perniciosa.
Anemia concomitante con artritis

reumatoide
La anemia más frecuente en la artritis reumatoide es la de las enfermedades
crónicas (AEC), pero las personas con ésta requieren el uso prolongado de analgésicos
con acción antiagregante plaquetaria como el ácido acetilsalicílico; en un gran nú-
mero de casos hay hemorragia crónica del tubo digestivo, que origina anemia por
deficiencia de hierro.
Se ha informado baja de la concentración de eritropoyetina.14
Anemia y lupus eritematoso sistémico

La anemia en enfermos con lupus eritematoso sistémico puede significar activi-
dad inflamatoria, esto es, corresponder a anemia de las enfermedades crónicas
(cap.4), pero también puede observarse anemia hemolítica con prueba de Coombs
positiva, con autoanticuerpos antieritrocitarios, anemia relacionada con hemorra-
gia, o bien, anemia determinada por la depresión de la eritropoyesis causada por el
tratamiento con inmunosupresores, como la azatioprina o el metotrexato. Cuando
existe lesión del riñon, puede presentarse anemia a consecuencia de la nefropatía.
Anemia y nefropatías
La coexistencia de anemia y nefropatía se observa en diferentes situaciones
clínicas:
a) Los procesos inflamatorios crónicos infecciosos o inmunitarios riel riñon pue-

den acompañarse de anemia, como en la pielonefritis crónica. El trastorno es el
de anemias de las enfermedades crónicas, expuestas en la primera parte de este

capítulo.
b) La coexistencia de anemia hemolítica con lesión renal se relaciona principal
mente con dos trastornos clínicos: la anemia hemolítica postransfusional con
lesión renal, que se describe en el capítulo 30, y el síndrome hemolítico urémico
(cap. 5)
c) Anemia aguda hipovolémica que aparece en el urémico como consecuencia
de hemorragia gastrointestinal; es conveniente recordar que estos enfermos a
menudo presentan lesiones de la mucosa demostrables por endoscopia, tales
como úlcera péptica hemorrágica, esofagitis, gastritis y duodenitis hemorrágicas
o bien, anormalidades de la microvasculatura. En la insuficiencia renal cróni
ca se ha observado una anormalidad adquirida de la función plaquetaria,15
con tiempo de hemorragia y pruebas de agregación plaquetaria anormales;
estos exámenes de laboratorio se correlacionan mal con la hemorragia clínica,
pero cuando se agregan factores que coadyuvan a alterar la hemostasis el
urémico puede tener hemorragia significativa. En personas con hiperuricemia
se han informado casos aislados con hematoma subdural, hemorragia sub-
aracnoidea, pericarditis hemorrágica, hemotórax, hemorragias subcapsulares
de hígado, hematomas retroperitoneales e hipema ocular;16 estos fenómenos
hemorrágicos son más frecuentes en pacientes en programas de hemodiálisis
crónica, por lo que se ha sugerido que pueden ser facilitados por el uso de
heparina.
d) La insuficiencia renal crónica coexiste a menudo con anemia de grado varia-
ble; su mecanismo es multifactorial, ya que se han demostrado numerosas alte-
raciones que pueden determinar anemia, entre ellas, disminución de la pro-
ducción de eritrocitos por falta de eritropoyetina; hemolisis de grado modera-
do relacionada con lesión del eritrocito por la circulación de metabolitos tóxi-
cos como el ácido guanidino propiónico, y además, en algunos casos la hemo-
rragia puede agravar la anemia. Otros factores que intervienen en la anemia
del urémico, son la deficiencia de folatos o de hierro, en especial en caso de
hemodiálisis crónica. No existe una relación lineal entre las cifras de urea y las
de hemoglobina, ya que es posible encontrar enfermos con cifras de urea de
apenas 50-60 u,g/dl y anemia intensa; pero sí es común observar que en caso de
concentración de urea mayor de 100 (o.g/dl, la hemoglobina es más baja cuan-
do la urea es más alta. En la uremia aguda también puede haber anemia mode-
rada, pero la anemia grave y uremia aguda en niños, indica la posibilidad
diagnóstica de síndrome hemolítico urémico. En la glomerulonefritis aguda
puede haber baja de la hemoglobina y del hematócrito, datos que a veces se
relacionan con incremento en el volumen plasmático, y por tanto, correspon-
den a seudoanemia.
El tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal requiere esta-
blecer el diagnóstico de los factores que la determinan en cada caso individual.
En el sujeto con uremia crónica se requiere mejorar la alteración metabólica
que implica la insuficiencia renal, con un programa de hemodiálisis o diálisis
peritoneal. El ácido fólico es dializable, por lo que sus requerimientos aumentan en
los pacientes dializados y por otro lado, las dietas restrictivas disminuyen la inges-
tión de este nú riente, por lo que al valorar la anemia del nefrópata debe conside-
rarse la posibilidad de deficiencia de folatos. La hemorragia crónica, poco evidente
en la clínica, también puede ser una complicación de la uremia crónica, y constituir

otro de los factores que agraven la anemia en estos casos.
La terapia sustitutiva con eritropoyetina recombinante puede mejorar la ane-
mia de los enfermos con insuficiencia renal crónica; con este fin se usan también los
anabólicos proteínicos como la oximetolona o el enantato de testosterona, a dosis
de 1 a 4 mg/kg/día, aunque debe tenerse en cuenta que estos productos tienen
efecto virilizante.
La transfusión del paciente urémico puede hacerse necesaria, aun cuando la
hipervolemia en un buen número de enfermos, y el riesgo de sensibilización a
antígenos HLA y otros tisulares, obligan a restringir su uso; para disminuir el peli-
gro de sobrecarga cardiaca se recomienda transfundir volúmenes pequeños, de 8 a
10 ml/kg/peso corporal en niños, o hasta 300 mi de eritrocitos sin leucocitos en los
pacientes mayores de 30 kg o en adultos. En el anémico crónico es conveniente no
repetir la transfusión antes de 72 horas, ya que la hipoxia crónica determina cora-
zón anémico y disminución de la capacidad del miocardio para manejar el aumento
de volumen consecuente. En caso de anemia aguda poshemorragia o hipovolé-
mica, es posible que se administren volúmenes mayores de sangre. En la anemia
crónica se considera indicación de transfusión de eritrocitos una cifra de hemoglo-
bina cercana a 5 g/dl o menor, ya que en estos casos existe riesgo de hipoxia
miocárdica aguda.
Referencias
1. Dorantes S. Diagnóstico de los problemas hematológicos en Pediatría. Ed. Méd Hosp Infant (Méx)
México, 1997:51.
2. Means RT, Krantz S. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease.
Blood 1992; 80:1639.
3. Fillet G, CookJD, Finch CA. Storage iron kinetics. VIL A biologic model for reticuloendotelial
iron transport.J Clin Invest 1974; 53:1527.
4. TorranceJD et al. The mechanism of endotoxin induced hypoferremia. ScandJ Haematol 1978;
21:403.
5. Beisel WR. Single nutrients and inmunity. AmJ Clin Nutr 1982; 35:417.
6. Black M, Sherwin SA, Rosemblum M, GuttermanJ. Phase I study of recombinant tumor necrosis
factor in cáncer patients. Cáncer Research 1987; 47:2986.
7. Roodman RG. Mechanism of erythroid supression in anemia of chronic disease. Blood cells 1987;
13:171.
8. Mackaness GB. The monocyte in cellular inmunity. Semin Hematol 1970; 7:172.
9. Mamus SW, Beck-Schroeder S, Zanjani ED. Suppression of normal human erythropoiesis by gamma
interferon in vitro. Role of monocytes and T lymphocytes.J Clin Invest 1985; 75:1496.
10. Cannistra SA, Groshek P, GriffinJD. Monocytes enhance gamma-interferon induced inhibition of
myeloid progenitor cell growth through secretion of tumor necrosis factor. Exp Hematol 1988;
16:865.
11. BennetJM, Healey PJM. Spherocytic hemolytic a nemia a nd a cute cholecystitis cau sed by
Clostridium welchii. N EnglJ Med 1963; 268:1070.
12. Klein DJ et al. Hemolytic anemia in infections caused by neuraminidase producing bacteria. Verh
Disch Ges Pathol 1983; 67:415.
13. Shurin SB, Anderson P, ZollingerJ et al. Pathophysiology of hemolysis in infection with Hemophilus
influente type B.J Clin Invest 1986; 77:1360.
14. Birgegard G, Hallgren R, CaroJ. Serum eythropoietin in rheumatoid arthritis and other inflamma-
tory arthritides. Relationship to anemia and the effect of anti-inflammatory treatment. BrJ Haematol
1987; 65:479.
15. Rao AK. Uraemic platelets. Lancet 1986; 1:913.
16. GeorgeJN, Shattil SJ. Acquired disorders of platelet function. En: Hoffman R. Hematology, Basic
principies and Practice, lst ed, Churchill Livingstone Inc, New York, 1991:1528.
5
ANEMIA HEMOLITICA
Introducción. Variedades clínicas. Crisis hemolíticas.
Introducción
La anemia hemolítica tiene dos características principales: anemia e ictericia
acolúrica. En algunas variedades de la enfermedad hemolítica, como la microes-
ferocitosis familiar, la eliptocitosis y la talasemia, hay esplenomegalia en la mayoría
de los casos. En la hemoglobinopatía S, los homocigotos SS sufren infartos esplénicos
repetidos, el bazo se hace fibroso y como consecuencia, después de los primeros
años de la vida no se encuentra esplenomegalia. En los dobles heterocigotos SC,
SD, SE y S-talasemia beta, en los que las crisis drepanocíticas son sucesos poco
frecuentes, casi siempre hay esplenomegalia. En las anemias hemolíticas adquiri-
das el crecimiento esplénico es variable y puede encontrarse hasta en 50% de los
enfermos.
El examen de la sangre periférica del paciente con enfermedad hemolítica
muestra menor número de eritrocitos, disminución de hemoglobina y de hema-
tócrito, y datos de regeneración sanguínea como macrocitosis con basofilia difusa,
reticulocitosis y alteraciones morfológicas de los glóbulos rojos, según la variedad
clínica del padecimiento. En niños pequeños, en caso de eritropoyesis ineficaz o de
un mecanismo de hipoxia adicional suele observarse normoblastemia. Además,
hay hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción indirecta, disminución o ausen-
cia de haptoglobina, hemopexina y metahemalbúmina. En las variedades clínicas
con hemolisis intravascular significativa se observa hemoglobinemia, hemoglobinuria
y hemosiderinuria.
La enfermedad hemolítica puede ser un trastorno de instalación lenta que per-
mite establecer un equilibrio entre la capacidad compensadora de la médula ósea y
la velocidad de destrucción de los eritrocitos, o sobrepasar la capacidad medular
para restituir los glóbulos rojos destruidos y originar anemia progresiva, o bien, ser
la consecuencia de un suceso patológico agudo que aparece en pocas horas o días.
Cuando la anemia hemolítica surge rápidamente, se considera que el paciente tiene
una crisis hemolítica, que se manifiesta en la clínica por palidez e ictericia concomi-
tantes con signos y síntomas de hipoxia tisular aguda. El enfermo puede presentar
29
lipotimias intensas y de manera súbita perder el conocimiento durante la deambu-

lación. Si la hemolisis se inicia en forma lenta y progresiva, se observa un síndrome
anémico crónico. Las crisis hemolíticas y los fenómenos hemolíticos de evolución
prolongada pueden manifestarse como diferentes etapas de una misma enferme-
dad, como sucesos independientes (cuadro 5.1)
Los eritrocitos normales viven en la circulación 100 a 120 días, por lo que
fisiológicamente se hemolizan alrededor de 1% de los glóbulos rojos circulantes al
día, pero al mismo tiempo ingresa a la circulación la misma cantidad de hematíes
nuevos procedentes de la médula ósea, con lo que la masa roja total permanece
constante. Pero hay estados clínicos en los que la supervivencia del eritrocito en
circulación se acorta y el porcentaje de glóbulos rojos que se hemoliza aumenta
más allá de la capacidad de la médula ósea para compensar la mayor demanda; en
consecuencia, los hematíes totales disminuyen gradualmente y surge la anemia
hemolitica.
Variedades clínicas
El incremento patológico en la velocidad de hemolisis de los eritrocitos puede
tener varios mecanismos patógenos. Pueden dividirse en dos grandes grupos. En el
primero, los glóbulos rojos constitucionalmente defectuosos y su susceptibilidad a
la hemolisis, está condicionada por: a) defectos en la estructura de la membrana;
b) anormalidad en la biosíntesis de la hemoglobina, que da lugar a las hemoglobinas
anormales con defecto en su estructura molecular o en la velocidad de su síntesis;
c) deficiencia en los mecanismos enzimáticos eritrocitarios, en las anemias hemolíticas
enzimopénicas. En la mayor parte de los casos, la anomalía es constitucional, in-
trínseca de los eritrocitos y, por tanto, hay un defecto genético que determina la
alteración, con excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna en la que existe
un defecto adquirido de la membrana. Hay un segundo grupo de padecimientos
hemolíticos en los que el eritrocito es constitucionalmente normal, pero es lesiona-
do en la circulación sanguínea por agentes con actividad hemolitica, que pueden
ser un anticuerpo inmunitario, un autoanticuerpo1-2 o un aloanticuerpo,3-4 o bien,
sustancias químicas como la fenilhidrazina o moléculas de origen biológico con
acción hemolitica como los venenos de serpiente o de arácnidos. La hemodilución
que se produce en los ahogados o la venoclisis de soluciones hipotónicas, pueden
inducir hemolisis. El traumatismo físico repetido como el que sufren los corredores
de maratón en las plantas de los pies o los bongoceros en las palmas de las manos,
Cuadro 5.1. Variedades clínicas de anemia hemolitica
Crisis hemolíticas
Reacciones hemolíticas postransfusionales
Crisis hemolíticas inducidas por fármacos u otros agentes químicos o físicos
Crisis hemolíticas coexistentes con procesos infecciosos
Crisis hemolíticas causadas por venenos de origen biológico
Anemias hemolíticas de evolución prolongada

Anemias hemolíticas adquiridas (cap. 6)
Anemias hemolíticas hereditarias (cap. 7)
o la lesión de eritrocitos en quemaduras extensas, también pueden acompañarse de

hemolisis.
Crisis hemolíticas
Cuando la anemia hemolítica se instala bruscamente en horas o días, se consi-
dera que el paciente tiene una crisis hemolítica, que se manifiesta por palidez e
ictericia coexistente con signos y síntomas de hipoxia tisular aguda. El enfermo
puede presentar decaimiento grave, astenia, lipotimias intensas y perder súbita-
mente el conocimiento durante la deambulación.
Las variedades principales de crisis hemolíticas son la reacción hemolítica
postransfusional que se describe en el capítulo 32, las crisis hemolíticas causadas
por agentes físicos o químicos, fármacos que provocan hemolisis sólo en personas
con alguna deficiencia metabólica y los que originan hemolisis por mecanismos
inmunológicos, las crisis producidas por agentes biológicos y las de hiperhemólisis
en personas con anemias hemolíticas hereditarias (cuadro 5.1).
Entre las agresiones físicas que causan anemia hemolítica aguda pueden men-
cionarse las quemaduras extensas y la exposición a temperaturas bajas en pacientes
con hemoglobinuria paroxística por frío. 510
Los agentes químicos inductores de hemolisis pueden dividirse en tres grupos:
a) Sustancias que producen hemolisis en todas las personas que se exponen a

ellas, como el plomo, el arsénico, la instilación accidental de agua destilada, o
en la hemoglobinemia de la inmersión, la intoxicación aguda con sulfato de
cobre y algunas sustancias orgánicas como la fenilhidrazina y el azul de metileno
(cuadro 5.2). Se produce hemolisis oxidativa con la venoclisis o ingestión acci-
dental o con propósitos suicidas de los siguientes compuestos: paraquat, nafta-
leno, peróxido de hidrógeno, nitrito de amilo11 o nitrito de butilo. En pacientes
con insuficiencia renal el cloruro de fenazopiridina,12 pero también con fura-
dantina, azosulfidina, PAS, fenacetina y dapsona.
b) Sustancias que sólo tienen acción hemolítica en personas con alguna deficien-
cia metabólica, por ejemplo, los antipalúdicos que producen hemolisis en per-
sonas con deficiencia de la enzima deshidrogenaba de la glucosa-6-fosfato de
los eritrocitos, lo mismo que la vitamina K hidrosoluble y otros medicamentos,
incluidos en el cuadro 5.2. En estos casos también se han observado crisis hemolí
ticas con la ingestión de algunos alimentos como las salchichas árabes, o de
habas; y con algunos procesos infecciosos bacterianos producidos por Salmonella
typhi o la brúcela, o virales como la mononucleosis infecciosa, o la hepatitis
viral. En México, la deficiencia de la glucosa-6-fosfato se observa en grupos de
población bien definidos como los judíos orientales, la mayoría nacidos en Siria,
o en hijos de padres procedentes de ese país, y también en la población negra
distribuida principalmente en las costas de Veracruz, Tabasco, Campeche, Gue-
rrero, Oaxaca y Chiapas, aun cuando en fecha reciente se han observado casos
en niños mexicanos mestizos.
c) Fármacos que inducen hemolisis por un mecanismo inmunitario. Estos fárma-
cos son quinina, quinidina, ácido paraaminosalicílico, aminopirina, fenacetina,
isoniazida, estreptomicina, cloropromazina, clorpropamida, tolbutamida, y otras
sustancias que se mencionan en el cuadro 5.3.
Cuadro 5.2 Agentes químicos relacionados con anemia hemolítica
En individuos previamente sanos

Antibióticos y otros agentes antibacterianos:
Nitrofurantoína, sulfonamidas, sulfonas, fenazopiridina
Analgésicos:
Fenacetina, ácido acetilsalicílico
Insecticidas, pesticidas o conservadores:
Pentaclorofenol, naftaleno, cresol
Metales pesados:
Plomo, cobre, arsénico
Oxidantes:
Fenilhidrazina, hidroxilamina, nitritos, cloratos, anilinas, oxígeno Resinas
epóxicas:
Anhídrido melítico
Deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato:
Antibióticos y otros antibacterianos:
Cloranfenicol, ácido nalidíxico, nitrofurantoína, difenilsulfona,
tiazolsulfona, sulfacetamida, sulfanilamida, sulfametoxazol, sulfapiridina
Analgésicos:
Acetaminofén
Antipalúdicos:
Primaquina, pentaquina, pamaquina
Oxidantes:
Vitamina K, naftaleno, fenilhidrazina, azul de toluidina, azul de metileno,
trinitrotolueno, neridazol
Cuadro 5.3. Agentes que causan anemia hemolítica por mecanismo

inmunitario
Antibióticos y otros agentes antibacterianos:

Penicilina, penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, ticarcilina, rifampicina,
eritromicina, tetraciclinas, estreptomicina, isoniazida, ácido paraaminosalicílico
Analgésicos, antieméticos y sedantes:
Acetaminofén, ácido mefenámico, fenacetina, clorpromazina,
clorpropamida, carbromal, tiopental
Antihipertensores antiarrítmicos y diuréticos:
Alfametildopa, quinidina, tiazidas, triamtereno
Antiparasitarios y antipalúdicos:
Stibofen, quinina
Anticonvulsivos:
Mefenitoína, levodopa
Antirreumáticos y antigotosos:
Diclofenaco, ¡buprofén, tolmetín, probenecid
Antidiabéticos:
Tolbutamida, glafenina
Varios:
Nomifensina, cianidonal, latamoxef, tenopósido, 5-fluorouracilo
Los mecanismos de acción de los fármacos para lesionar el eritrocito son: la

sustancia se fija a una proteína de la membrana del eritrocito, y se forma un com-
plejo capaz de inducir la aparición de autoanticuerpos que luego reaccionan con el
antígeno, se fijan en la membrana de los glóbulos rojos, y son fagocitados por los
macrófagos; éste es el mecanismo tipo hapteno o tipo penicilina; quienes sufren
esta variedad de anemia hemolítica han recibido altas dosis de penicilina, más de
20 millones de unidades por día, tienen prueba positiva de antiglobulina directa
(PAGD), los anticuerpos eluidos de los hematíes no se fijan a los normales, reaccio-
nan únicamente con los cubiertos con penicilina.
Otro mecanismo es cuando el fármaco se fija a una proteína plasmática y for-
ma un complejo inmunógeno (CDPP) que provoca la formación de un anticuerpo
que al llegar al plasma se combina con el CDPP inicial, forma un complejo inmuni-
tario que se adhiere a los eritrocitos. Por lo general, el anticuerpo es una IgM que
causa hemolisis intravascular.
En el tercer caso, el fármaco origina la producción de verdaderos autoanti-
cuerpos antieritrocito, es la reacción inmunológica tipo alfametildopa, en la que el
agente produce anticuerpos contra glóbulos rojos, frecuentemente con especifici-
dad anti Rh, hasta en la quinta parte de los enfermos que reciben el medicamento;
sin embargo, muy pocos manifiestan anemia hemolítica. Se desconoce cómo estos
fármacos originan la reacción inmunitaria anormal.
Los agentes biológicos que producen hemolisis son diversos gérmenes, entre
los cuales pueden mencionarse el plasmodio,13 algunas bacterias como Clostridium
welchüy Haemophilus influenzae,14 agentes virales,15 o sustancias de origen biológico
como los venenos de serpientes, entre los que pueden mencionarse el de la víbora
de cascabel Crotalus atrox, las víboras mocasín y algunas acuáticas como Agkistrodon
piscívorous y la cobra de la India Naja naja; el de arácnidos como Loxosceles reclusa
(araña café de los volcanes) y la viuda negra.
También puede observarse crisis de hiperhemólisis en las anemias hemolíticas
crónicas hereditarias como la microesferocitosis familiar, o la hemoglobinopatía S,
que pueden ser desencadenadas por infecciones intercurrentes. En estos pacientes
se agrava la anemia por la aplasia de médula ósea transitoria relacionada con infec-
ción por parvovirus B19, o con deficiencia de folatos en las crisis megaloblásticas.
El tratamiento depende de la causa desencadenante de la crisis hemolítica y su
consecuente eliminación, cuando esto es posible. En el caso de las anemias hemolí-
ticas enzimopénicas, con frecuencia se trata de un agente oxidante; si se encuentran
agentes infecciosos, como el plasmodio, se trata con cloroquina oral a razón de 5
mg/kg/peso corporal en niños, y 600 mg como dosis inicial y 300 mg cada 6 horas
por 48 horas en el caso de los adultos; la bartonelosis es sensible a penicilina. La
eliminación del agente hemolítico puede requerir exanguinotransfusión, como en
el caso del arsénico que se fija a la hemoglobina. Las medidas de sostén consisten
en prevención de la hipoxia tisular aguda y la consecuente lesión renal.
Referencias
1. Wakui H, Imai, Kobayashi R et al. Autoantibody against erytrhocyte protein 4.1. in a patient with
autoimmune hemolytic anemia. Blood 1988; 72:408.
2. Hazeltine M, Rauch J, Danoff D et al. Antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythema-
tous: evidence of an association with positive Coombs' test and hypocomplementemia J Rheumatol
1988; 15:80.
3. PrchalJT, Huang ST, Court WS, Poon MC. Immune hemolytic anemia following administration of
antithymocyte globulin. AmJ Hematol 1985; 19:95.
4. Copeland EA, Strohm Pl et al. Hemolysis following intravenous immunoglobulin therapy. Transfu-
sión 1986; 26:410.
5. Schubothe H. Cold hemmagglutinin disease. Semin Hematol 1966; 3:327.
6. Worlledghe SM, Rousso C. Studies of the serology of paroxysmal cold hemoglobinuria with special
reference to its relationship with blood group system. Vox Sang 1965; 10:293.
7. Nordhagen R, Stensvold K, Winsnes A et al. Paroxysmal cold hemoglobinuria. The most frequent
autoimmune hemolytic anemia in children? Acta Paediatr Scand 1984; 73:258.
8. Wolach B, Heddle N, Barr RD et al. Transient Donath-Landsteiner hemolytic anemia. BrJ Haematol
1981; 68:268.
9. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune hemolysis associated with Donath-Landsteiner anti-
bodies. Acta Haematol 1982; 68:268.
10. Levine P, Celano MJ, Falkowski F. The specificity of the antibody in paroxysmal cold hemoglobi-
nuria. Transfusión 1963; 3:278.
11. BrandesJC, BulfillJA, Pisciota AV. Amyl nitrite-induced hemolytic anemia. AmJ Med 1989;
86:252.
12. Fincher ME, Campbell HT. Methemoglobinemia and hemolytic anemia after phenazopyridine
hydrocloride administration in end stage renal disease. South MedJ 1989; 82:372.
13. Looareesuwan S, Merry AH, Phillips RE et al. Reduced erythrocyte survival following clearance of
malarial parasitaemia in Thai patients. BrJ Haematol 1987; 67:473.
14. Shurin SB et al. Pathophisiology of hemolysis in infections with Hemophilus influenzae type B.J
Clin Invest 1986; 77:1340.
15. Schulman S, Branch DR, NelsonJM et al. Autoimmune hemolytic anemia with both cold and
warm autoantibodies. JAMA 1985; 253:1746.
6
ANEMIAS HEMOLITICAS
ADQUIRIDAS
Introducción. Anemia hemolítica adquirida autoinmunitaria.
Síndromes criopáticos. Anemias hemolíticas inducidas por fármacos.
Anemias hemolíticas microangiopáticas. Otras anemias hemolíticas.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Introducción
Las anemias hemolíticas adquiridas pueden observarse en niños o adultos pre-
viamente sanos, o bien en pacientes con enfermedades inmunitarias, infecciosas o
neoplásicas. Son sucesos en los que los eritrocitos funcional y anatómicamente ínte-
gros sufren una agresión por un agente hemolizante que se encuentra en el micro-
ambiente, lo que da como consecuencia un acortamiento de su vida en la circula-
ción.
El agente con actividad hemolítica puede ser un isoanticuerpo, un anticuerpo
inmunitario o un autoanticuerpo, sustancias físicas, químicas, o venenos de origen
biológico.
Entre los agentes físicos se encuentran el calor, el traumatismo mecánico de los
corredores de maratón, el de los bongoceros, o la fragmentación de hematíes pro-
ducida por prótesis valvulares defectuosas. Entre las sustancias de origen biológico
pueden señalarse los venenos de serpiente, de arácnidos u otros insectos. Los
fármacos principales que inducen hemolisis se describieron en el capítulo 5. En el
cuadro 6.1 se incluyen las variedades principales de anemia hemolítica adquirida.
Anemia hemolítica adquirida autoinmunitaria

Si se exceptúan las anemias hemolíticas del periodo neonatal, la enfermedad
adquirida más común es la autoinmunitaria (AHAA), cuya frecuencia se ha estima-
do en 1 por cada 80 000 habitantes; la frecuencia anual es de 15 a 30 pacientes en
centros hospitalarios de concentración. En niños puede observarse anemia hemolítica
35
Cuadro 6.1. Variedades clínicas de anemia hemolítica adquirida
Autoinmunitaria con anticuerpos calientes Síndromes

criopáticos o enfermedad por aglutininas frías Variedad mixta
con mezcla de autoanticuerpos Inducida por fármacos u otros
agentes químicos Inducida por microorganismos
Anemias hemolíticas microangiopáticas: síndrome hemolítico urémico y púrpura
trombocitopénica trombótica
Extrínseca no inmunitaria
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Neonatal
Postransfusional
Concomitante con trasplantes de órganos
Inducida por antisueros de origen homólogo o heterólogo
adquirida aguda transitoria, que va seguida de recuperación rápida en pocas sema-

nas o meses, que se relaciona con infecciones específicas.1 Se ha señalado que 42 a
77% de los niños tienen AHAA aguda de resolución espontánea, y que en contraste,
sólo 4% de los adultos tienen esta variedad.2,3 La mortalidad es mucho menor en
niños que en adultos, 10 a 28% en comparación con 28 a 70% respectivamente, en
diferentes series. La mayoría de los casos en niños se resuelven en un periodo de
tres meses; sin embargo, algunos evolucionan con recaídas intermitentes o con
hemolisis permanente; estos casos con evolución crónica son similares a los de la
edad adulta. En la casuística del Hospital Infantil de México "Federico Gómez", 30%
han sido AHAA agudas y 70% crónicas. Ambos sexos son afectados por igual; la
aparente mayor incidencia en el sexo femenino informada en algunas series se ha
relacionado con la mayor frecuencia de lupus eritematoso sistémico en la mujer. En
edad pediátrica, los casos de evolución corta predominan en el grupo de niños
menores de 10 años.3 En los niños mayores se incrementa también la probabilidad
de que exista una causa subyacente. En adultos la AHAA puede observarse en
todas la edades, pero es más común después de los 40 años en personas del sexo
femenino y después de los 50 años en el sexo masculino. En niños, 60% de los casos
se inician antes de los cuatro años de edad. La AHAA es una enfermedad con gran
morbilidad y letalidad. En edad pediátrica las causas de mortalidad son anemia
grave, complicaciones infecciosas o hemorrágicas; complicaciones de la terapéuti-
ca o de la enfermedad subyacente, en los casos relacionados con un padecimiento
primario. El riesgo de hemorragia debe considerarse en los pacientes que tienen
trombocitopenia, como sucede en caso de síndrome de Evans.
La anemia hemolítica autoinmunitaria puede observarse como enfermedad
aislada, o bien concomitante con otros padecimientos como procesos infecciosos,
inmunitarios o neoplásicos. Entre los primeros coexisten más con AHAA infeccio-
nes respiratorias virales, infecciones bacterianas por Salmonella, Brucella, M. tubercu-
losis, Treponemapallidum, E. coli (cuadro 6.2). La AHAA puede ser la primera manifes-
tación de lupus eritematoso sistémico y evolucionar de manera aislada por meses
o años, pero también se observa en pacientes con manifestaciones de LES; otros
trastornos inmunitarios que cursan con AHAA son la artritis reumatoide juvenil y
Cuadro 6.2. Enfermedades relacionadas con anemia hemolítica adquirida

autoinmunitaria
Infecciones virales: en especial respiratorias, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, neumonía

por micoplasma
Enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, tiroiditis, colitis ulcerosa,
hepatitis crónica activa
Inmunodeficiencias: síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia de IgA, agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, disgammaglobulinemias, hipogammaglobulinemia común variable
Neoplasias: leucemia linfocítica aguda, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, tumores quísticos y ováricos,
carcinomas, timomas, sarcoma osteógeno
la púrpura trombocitopénica idiopática.4,5 En algunas inmunodeficiencias puede

haber AHAA.6,7 Las embarazadas con AHAA pueden transferir los autoanticuerpos
al feto y éste nace con el trastorno, leve en la mayor parte de los casos y de resolu-
ción espontánea; sin embargo, en algunos neonatos, la anemia hemolítica es grave
y requieren exanguinotransfusión.8 Entre los padecimientos neoplásicos relacio-
nados con AHAA se encuentran la enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin
y leucemia linfoblástica aguda.9,10 La incidencia de AHAA en leucemias linfocí-
ticas crónicas es de aproximadamente 5°/o.11 Se ha informado de otras neoplasias con-
comitantes con AHAA; en la serie del autor una paciente presentó AHAA y sarcoma
osteógeno de fémur derecho, y se ha notificado AHAA con teratoma de ovario,12
tumores carcinoides y carcinoma mamario; también hay AHAA familiar.13
El estado clínico de los enfermos depende de la velocidad de aparición de la
hemolisis y de la magnitud de la anemia ya que ésta es una enfermedad que puede
tener inicio fulminante, o evolución lenta y gradual, indolente.14 La baja de la he-
moglobina puede desarrollarse en horas o días, o en semanas o meses. La manifes-
tación clínica más común es la palidez, de intensidad variable, también se observa
ictericia, que en algunos pacientes es muy leve y poco evidente; en quienes tienen
AHAA de instalación rápida destacan los síntomas de hipoxia tisular aguda sistémica,
que son: somnolencia, astenia, fatigabilidad fácil.6-10
En la sangre periférica se encuentra anemia de grado variable, con datos de
incremento compensador de la eritropoyesis, como aumento de los reticulocitos, y
en el frotis hay macrocitosis, basofilia difusa, poiquilocitosis, y en ocasiones, nor-
moblastemia; en algunos casos se observan microesferocitos. Los leucocitos pue-
den estar normales o aumentados. Las plaquetas también pueden incrementarse
pero algunos pacientes cursan con trombocitopenia. Hay hiperbilirrubinemia a
expensas de la fracción indirecta.
En 1908 se demostró por primera vez la presencia de hemolisinas en la anemia
hemolítica autoinmunitaria, pero la ulterior caracterización de la enfermedad sólo
progresó después de 1938, cuando se logró el primer modelo experimental en ani-
males, al producir anemia hemolítica en cobayos por medio de la inyección de
anticuerpos antieritrocito y finalmente la serología quedó definida cuando en 1945
fue desarrollada la prueba de antiglobulina (PAG) conocida como prueba de
Coombs, la cual fue diseñada para encontrar eritrocitos cubiertos con gammaglo-
bulina.15 En la actualidad la prueba de Coombs ha sido modificada y ampliada para
hacer posible la identificación de la inmunoglobulina implicada, varios subtipos de
inmunoglobulinas, la del complemento adherido al eritrocito, la temperatura ópti-
ma de reacción y la especificidad del anticuerpo. La PAG inicial es una prueba de

aglutinación de eritrocitos lavados, los cuales se agregan en presencia de una
antiglobulina; estos anticuerpos son heterólogos y se preparan en conejos o en car-
neros. Los sueros anti no gamma se usan para detectar C3 o C4 adheridos a la
superficie del eritrocito.16,18 La especificidad antigénica se determina haciendo elución
del anticuerpo, esto es, se despega del eritrocito por medio del calor o cambios de
pH, y se le hace reaccionar frente a un panel de eritrocitos con características
antigénicas conocidas. La mayor parte de los autoanticuerpos en AHAA están diri-
gidos contra uno o varios de los antígenos del sistema Rh. Hay un grupo de ane-
mias hemolíticas autoinmunitarias en los que predominan los anticuerpos cuya afi-
nidad por el antígeno es óptima a temperaturas cercanas a 37°C, que son las ane-
mias hemolíticas con anticuerpos calientes, y un segundo grupo de enfermedades
hemolíticas autoinmunitarias en las que el anticuerpo que causa el trastorno tiene
mayor afinidad por el antígeno correspondiente a temperaturas bajas, inferiores a
30°C, frecuentemente entre 0 y 4°C; también se les llama síndromes criopáticos o
enfermedad de las aglutininas frías.19 Un tercer grupo serológico lo constituye la
hemoglobinuria paroxística por frío, con el anticuerpo de Donath-Landsteiner ca-
racterístico. Sin embargo, no todos los casos pueden incluirse en estos grupos bien
definidos, ya que se han identificado pacientes que producen una mezcla de an-
ticuerpos, esto es, anticuerpos IgG, IgM e incluso IgA, este tercer grupo de pacien-
tes es el menos frecuente. La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHA) con anti-
cuerpos calientes es la más común y probablemente por este motivo el término
AHA se aplica más a esta variedad y se distingue de la enfermedad de aglutininas
frías o síndromes criopáticos. No se ha definido si los pacientes que tienen una
mezcla de anticuerpos constituyen un grupo clínico diferente de la AHA, con
anticuerpos calientes, o si sólo es una variedad serológica; por otro lado, puede
predominar el anticuerpo frío y el comportamiento clínico de algunos de estos ca-
sos estará más relacionado con los síndromes criopáticos que con la AHA con
anticuerpos calientes.
El mecanismo de la destrucción de los eritrocitos sensibilizados con autoanti-
cuerpos aún está sujeto a discusión, pero se pueden considerar los siguientes fenó-
menos: la destrucción extravascular es facilitada por la adherencia de los glóbulos
rojos sensibilizados al receptor Fe de los macrófagos esplénicos o hepáticos, y va
seguida de la fagocitosis de los hematíes adheridos.19 Es probable que el comple-
mento también participe en la depuración de los eritrocitos sensibilizados, ya que el
suero fresco aumenta su fagocitosis. Los macrófagos pueden modificar los glóbulos
rojos de tal manera que se dé lugar a la formación de microesferocitos que son
atrapados en el bazo.
El progreso en el desarrollo del conocimiento de la biología molecular de la
fisiología linfocitaria, sobre aspectos tales como la tolerancia inmunitaria segura-
mente permitirá comprender mejor la patogenia de la AHA. Ya se ha definido que
los autoanticuerpos en ésta están dirigidos o tienen especificidad para complejos
glucoproteínicos tales como la GP Ila/IIIb.
La anemia hemolítica adquirida autoinmunitaria es un síndrome y su diagnós-
tico requiere la diferenciación entre las variedades en las que AHAA representa
todo el padecimiento y las relacionadas con otras enfermedades que ya se mencio-
naron en párrafos anteriores. También hay tipos de esta anemia por aloinmuni-
zación, que es necesario considerar en el diagnóstico diferencial, como la anemia
hemolítica de los trasplantes renales o hepáticos en los que pueden producirse
aloanticuerpos antieritrocitos que determinan el proceso hemolítico;20 algunos lo-

tes de gammaglobulina humana para uso endovenoso contienen aloanticuerpos
que pueden inducir hemolisis21 como sucede también con algunos lotes de globulina
antilinfocito.22
Síndromes criopáticos
Es un grupo de síndromes hemolíticos autoinmunitarios en los que el anticuer-
po que los causa tiene mayor afinidad por el antígeno correspondiente a temperatu-
ras bajas, inferiores a 30°C, a menudo entre 0 y 4°C; también se les conoce como
enfermedad de las aglutininas frías.23 Los pacientes manifiestan anemia hemolitica,
episodios de hemoglobinuria, acrocianosis y fenómenos vasooclusivos periféricos,
iniciados o agravados por la exposición al frío.
Pueden expresarse como procesos hemolíticos agudos concomitantes con in-
fecciones como la mononucleosis infecciosa o la neumonía por micoplasma más
frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes.
Los síndromes criopáticos crónicos son padecimientos del adulto con una mayor
incidencia después de los 50 años de edad y que se observan con frecuencia en
individuos con enfermedades linfoproliferativas; quienes no la tienen al momento
del diagnóstico del proceso hemolítico, suelen desarrollarla posteriormente y algunos
presentar un trastorno similar a la macroglobulinemia de Waldenstróm.
Una tercera variedad de síndromes criopáticos lo constituye la hemoglobinuria
paroxística por frío,24 que se caracteriza por una potente hemolisina, el llamado
anticuerpo de Donath-Landsteiner descrito en 1904. Puede manifestarse como un
brote agudo, de resolución espontánea, de anemia hemolitica, que acompaña a una
enfermedad viral como los exantemas de los niños,25 o bien como un padecimiento
crónico idiopático que anteriormente se relacionó con la sífilis.
Anemias hemolíticas inducidas por fármacos

Las anemias hemolíticas inducidas por fármacos causan crisis hemolíticas que
se comentaron en el capítulo anterior, y anemias hemolíticas de evolución más
prolongada; los agentes productores y los mecanismos de lesión están estrecha-
mente relacionados por lo que en esta sección sólo se complementa la información
sobre este tema.
La anemia hemolitica debida a microorganismos se analiza en el capítulo de
anemias concomitantes con padecimientos primarios, en el subcapítulo de anemias
de la infección. La anemia hemolitica postransfusional y la relacionada con isoin-
munización maternofetal, así como las del periodo neonatal, se describen también
por separado, la primera en el capítulo 32 y las dos siguientes en el capítulo de
anemias neonatales.
Anemias hemolíticas microangiopáticas

Las anemias hemolíticas microangiopáticas son síndromes hemolíticos coexis-
tentes con fragmentación de los eritrocitos, agudas, y con diversas manifestaciones
de lesión tisular producida por trombosis microvascular o por daño endotelial pri-
mario.
La lesión fundamental es la trombosis de los pequeños vasos, que puede relacio-
narse con múltiples mecanismos de producción o desarrollo,26 32 no totalmente diluci-
dados, ya que ha sido posible crear modelos experimentales que reproducen las lesio-
nes histológicas características, pero que no son demostrables en todos los casos.
Las enfermedades clínicas mejor definidas son el síndrome hemolítico urémi-
co, la púrpura trombocitopénica trombótica, la microangiopatía coexistente con
coagulación intravascular diseminada, eclampsia, sepsis por gramnegativos, las cri-
sis de hemolisis intravascular y la hipertensión maligna.
Síndrome hemolítico urémico

Se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal
aguda de principio súbito. Se pueden distinguir cuatro variedades: el síndrome
hemolítico urémico (SHU) clásico, el síndrome hemolítico urémico posinfeccioso,
el SHU esporádico del adulto y el SHU de patogenia genética.
El síndrome hemolítico urémico clásico es más frecuente en lactantes y prees-
colares, sólo de vez en cuando se observa en escolares y adolescentes; la enferme-
dad es precedida por vómito y diarrea sanguinolenta, o bien, por un brote febril de
causa no determinada. Además de la anemia hemolítica y la insuficiencia renal
puede haber síntomas de afección del sistema nervioso central, disfunción miocárdica
y edema pulmonar.33 En la sangre periférica se encuentra anemia hemolítica con
hemoglobinemia, esto es, hemoglobina libre en plasma, lo que indica hemolisis
intravascular; en el frotis teñido con Wright se observan células fragmentadas,
poiquilocitos, microesferocitos, reticulocitos y basoñlia de grado moderado, aumento
leve de bilirrubina indirecta; en cambio, la urea y creatinina están aumentadas. La
leucocitosis se ha relacionado con pronóstico desfavorable. Puede haber trom-
bocitopenia pero no es un hallazgo constante, las plaquetas pueden ser normales.
Algunos casos presentan anormalidades de la coagulación, tiempo de protrombina
y tromboplastina parcial prolongados, incremento de monómeros de fibrina y de
fragmentos de degradación de fibrinógeno y fibrina, baja de fibronectina y anti-
trombina III. En estos pacientes se ha demostrado infección por E. coli 0157:H7
productora de verotoxina, en más de 60% de los casos.34
El síndrome hemolítico urémico posinfeccioso coexiste con difteria, tos ferina,
tétanos, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi o Shigella dysenteriae; este último
produce una toxina similar a la verotoxina de E. coli. Se relaciona con infecciones
virales como sarampión, varicela, poliomielitis.35,40 También se ha observado SHU
en pacientes con anormalidades del metabolismo de la prostaciclina y de la función
del complemento, de probable mecanismo genético. 41
El pronóstico depende de varios factores, que son: la gravedad de la fase agu-
da, la duración de la anuria, la magnitud del daño glomerular, los episodios recu-
rrentes, la tendencia familiar a desarrollar SHU y el principio en la edad adulta.35
La mortalidad en niños varía de 5 a 23%.
El tratamiento de la anemia grave requiere transfusión de paquete globular, a
dosis no mayores de 10 ml/kg, convenientemente espaciadas, debido a que es ne-
cesario prevenir la sobrecarga circulatoria que es un riesgo importante en estos
pacientes. No se recomienda la transfusión de sangre entera. La transfusión de
plaquetas sólo debe hacerse en los casos con hemorragia clínicamente importante;
la trombocitopenia sola o la hemorragia leve no son indicación de aquélla por la

posibilidad de modificación desfavorable en el curso clínico del padecimiento.42 La
administración de plasma fresco congelado no ha sido útil en estudios prospectivos
en niños,4345 a diferencia de lo que se observa en los adultos. El uso de anticoagulantes
como la heparina, o de antiagregantes plaquetarios como la aspirina y el dipiridamol,
no han tenido efectos benéficos en estudios con testigos.46 El SHU en los niños
puede requerir transfusión de glóbulos rojos para el tratamiento de la anemia gra-
ve; la de plaquetas no está indicada, excepto en los niños con hemorragia intensa.
El uso de antifibrinolíticos debe considerarse contraindicado.
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de la insuficiencia renal
aguda tienen clara influencia en el pronóstico del síndrome hemolítico urémico.
Los niños con anuria de menos de 24 horas pueden requerir únicamente vigilancia
cuidadosa del equilibrio hídrico y electrolítico, corrección de la acidosis y control
de la tensión arterial. La administración de líquidos debe limitarse a las pérdidas
insensibles, hasta que la diuresis principia a restablecerse. La sobrecarga de líqui-
dos que no reacciona a diuréticos, la anuria de más de 24 horas, el nitrógeno ureico
que aumenta rápidamente y signos clínicos de uremia grave, como convulsiones
son indicación de diálisis peritoneal o hemodiálisis. A menudo la lesión renal es
más grave en el SHU del adulto que en los niños, por lo que se usa más la hemodiálisis
que la diálisis peritoneal. También, a diferencia de los niños, se recomienda la trans-
fusión de plasma fresco congelado y la plasmaféresis. Las transfusiones de plaquetas
pueden tener efecto desfavorable para el curso clínico de la enfermedad.
Púrpura trombocitopénica trombótica

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una variedad de la anemia
hemolítica microangiopática relacionada con el síndrome hemolítico urémico.
Ambos constituyen síndromes clínicos con fisiopatología similar, pero con diferen-
cias en su expresión clínica y en su reacción a algunos recursos terapéuticos.
La PTT se caracteriza por una tríada sintomática que comprende: anemia
hemolítica grave con fragmentación de eritrocitos en el frotis de sangre periférica,
púrpura trombocitopénica, y síntomas y signos neurológicos de gravedad variable
que van desde cambios leves en la actividad cortical con alteración en el estado de
conciencia, paresias, parálisis de nervios craneales, hasta afasia, convulsiones y coma.
Puede haber además anormalidades renales y fiebre. En algunos casos se ha obser-
vado dolor abdominal probablemente relacionado con trombosis de la microvas-
culatura de las visceras del abdomen. En ocasiones hay insuficiencia respiratoria
aguda, anormalidades oculares e incluso muerte súbita. La lesión anatómica funda-
mental son los microtrombos en los capilares de la mayor parte de los tejidos. Una
tercera parte de los pacientes presenta anemia grave y manifestaciones hemorrá-
gicas.47,50
La PTT es un padecimiento poco frecuente; su incidencia se ha estimado en 1:
50 000 ingresos a los hospitales,47 es más frecuente en mujeres que en varones. La
mayor parte de los casos se presenta entre 10 y 60 años de edad, pero se ha obser-
vado en preescolares e incluso en recién nacidos.48 Los síntomas neurológicos pue-
den ser la primera manifestación de la enfermedad. El curso clínico puede ser va-
riable pero la forma más frecuente es la de evolución aguda que puede progresar
rápidamente. Otros casos tienen gravedad moderada y presentan episodios recu-
rrentes a lo largo de meses o años. La PTT se presenta en individuos previamente
sanos y puede coexistir con infecciones virales, enfermedades inmunitarias como el

lupus eritematoso sistémico, o con el rechazo de injertos, pero en más de las dos
terceras partes de los casos no tiene causa aparente. Ocasionalmente se ha relacio-
nado con vacunas, neoplasias, uso de anticonceptivos orales;49 también es posible
que exista una variante familiar.50
En el laboratorio son características las anormalidades en el frotis de sangre
periférica en el que se observa fragmentación evidente de los eritrocitos, punteado
basófilo, macrocitosis, basofilia difusa, y en algunos casos, normoblastemia. La
reticulocitosis es de grado moderado. Se encuentra aumento de la bilirrubina indi-
recta, descenso o ausencia de haptoglobinas e incremento de la deshidrogenasa
láctica. La mayoría de los pacientes presenta trombocitopenia. Es frecuente la
leucocitosis, y en casos aislados se han observado reacciones leucemoides de tipo
granulocítico. Prácticamente en todos los casos hay proteinuria y hematuria mi-
croscópica, aun cuando también puede encontrarse hematuria macroscópica. La
urea, el nitrógeno ureico y la creatinina aumentan, aunque en una tercera parte de
los casos permanecen dentro de límites normales. También pueden encontrarse
anormalidades de las pruebas de función hepática. El líquido cefalorraquídeo pue-
de ser xantocrómico y con aumento de las proteínas.
En la biopsia de encías se observan las microtrombosis capilares características
en la mitad de los casos, pero no es necesaria su realización para establecer razona-
blemente el diagnóstico e iniciar el tratamiento. Las biopsias de médula ósea y el
estudio histológico de los bazos que se han extirpado mediante cirugía dan un alto
índice de hallazgos positivos; por tanto, puede considerarse que los estudios histo-
lógicos apoyan el diagnóstico, pero este último puede establecerse con base en la
presencia del complejo sindronático señalado en los párrafos previos, y la demos-
tración de fragmentación de eritrocitos, trombocitopenia y anormalidades renales.
Como tratamiento se administra plasma, 15 ml/kg de peso, una a dos dosis por
día, antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol o la aspirina, adicionados de
prednisona, 2 mg/kg/día en dosis fraccionadas, con lo cual puede inducirse remi-
sión en casos de gravedad moderada. Pero en PTT rápidamente progresiva el re-
cambio de plasma por medio de plasmaféresis, con eliminación de 1.5 volúmenes
plasmáticos, es un recurso para lograr control de los síntomas sistémicos como som-
nolencia, astenia, fatigabilidad fácil.51"53
Otras anemias hemolíticas

La hemolisis con fragmentación de glóbulos rojos se observa en muy variadas
situaciones clínicas como prótesis valvulares, enfermedad valvular no operada, coar-
tación de la aorta; en relación con carcinoma diseminado de estómago, páncreas,
pulmones, mamas; en hipertensión maligna; preeclampsia y eclampsia; lupus erite-
matoso sistémico, rechazo de trasplantes, poliarteritis nodosa, granulomatosis de
Wegener, amiloidosis sistémica.
Hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una anemia hemolítica crónica
que puede coexistir con pancitopenia periférica, médula osea hipocelular, deficiencia
de hierro, enfermedad trombótica recurrente. En estos pacientes se produce la hemolisis

debido a una susceptibilidad especial de los eritrocitos a la acción lítica del comple-
mento; este fenómeno es más evidente a pH ácido y la prueba índice para el diagnós-
tico es la de la hemolisis acida, también conocida como prueba de Ham. En la actua-
lidad se usa la prueba de hemolisis con sacarosa, con inulina, con trombina. Los
eritrocitos de HPN tienen disminuida la acetilcolinesterasa en su membrana y tam-
bién el factor acelerador del decaimiento (DAF), del inhibidor de membrana de la lisis
reactiva. Por otro lado, existe una anormalidad de la glicoforina A.
Referencias
1. Buchanan GR, Boxer LA, Nathan DG. The acute and transient nature of idiopathic immune
hemolytic anemia in childhood. J Pediatr 1976; 88:780.
2. Carapella de Lucá E, Casadei AM, DiPiero D et al. Auto-immune hemolytic anemia in childhood.
VoxSang 1979; 36:13.
3. Johnson CA, Abildgaard CF. Treatment of idiopathic autoinmune hemolytic anemia in children.
Review and report of two fatal cases in infancy. Acta Paediatr Scand 1976; 65:375.
4. Habibi B, HombergJC, Schaison G, Salmón C. Autoimmune hemolytic anemia in children. A
review of 80 cases. Am J Med 1974; 56:61.
5. Poschman A, Fischer K. Autoimmune hemolytic anemia: Recent advances in pathogenesis, diag
nosis and treatment. J Pediatr 1985; 143:258.
6. RobisonJB, Skinner RG, Pearson HA. Autoimmune hemolytic anemia in a child with congenital
X-linked hypogammaglobulinemia. N EnglJ Med 1969; 208:75.
7. Hansen OP, Sorensen CH, Astrup L. Evans' Syndrome in IgA deficiency. Scand J Haematol 1982;
29:265.
8. Lawe J. Succesful exchange transfusión of an infant for AIHA developing late in mother's preg-
nancy. Transfusión 1982; 22:66.
9. May RB, BryanJH. Autoimmune hemolytic anemia and Hodgkin disease. A case report.J Pediatr
1976; 89:428.
10. Chu YY. Autoimmune hemolytic anemia in childhood Hodgkin disease. Am J Pediatr Hematol/
Oncol 1982; 4:125.
11. LeddyJP, Swischer SN. Acquired immune hemolytic disorders. En Max Santer: Immunological
Disease. 2a ed, Little, Brown & Co., Boston 1990, p 1083.
12. Baker LRI, Brain MC, Azzopardi JC et al. Autoimmune hemolytic anemia associated with ovarían
dermocyst. J Clin Pathol 1968; 21:626.
13. Pirofsky B. Hereditary aspects of autoimmune hemolytic anemia: a retrospective analysis. Vox
Sang. 1968; 14:334.
14. Zuelzer WW, Mastrangelo R, Stulberg CS, et al. Autoimmune hemolytic anemia. Natural history
and viral immunologic interaction in childhood. AmJ Med 1970; 49:80.
15. Weiner W, Vos GH. Serology of acquired hemolytic anemia. Blood 1963; 22:606.
16. Pirofsky B, Nelyson H, Imel T et al. The present status of the globulin and bromelin test in
demostrating erythrocyte antibodies. AmJ Clin Pathol 1961; 36:492.
17. Leddy JG, Peterson P, Yeaw MA et al. Patterns of serology specificity of human gamma-globulin
erythrocyte autoantibodies. Correlation of antibody specificity with complement fixing behavior.J
Immunol 1970; 105:677.
18. Rose WF. Fixation the first component of complement Cía by human antibodies. J Clin Invest
1968; 48:2430.
19. Ehlenberger AG, Nussenzweig V. The role of membrane receptors C3b and C3d in phagocytosis.
J Exp Med 1977; 145:357.
20. Albrechtsen D, Solheim BG et al. Autoimmune hemolytic anemia in cyclosporin-treated organ
allograft recipients. Transplant Proc 1988; 20:959.
21. Copelan EA, Strohm PL et al. Hemolysis following I.V. immunoglobulin therapy. Transfusión
1986; 26:410.
22. Prchal JT, Huang ST et al. Immune hemolytic anemia following administration of antithymocyte
globulin. AmJ Hematol. 1985; 19:95.
23. Schubothe H. Cold hemmagglutinin disease. Semin Hematol 1966; 3:327.
24. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune hemolysis associated with Donath-Landsteiner anti-
bodies. Acta Haematol 1982; 68:268.
25. Wollach B, Heddle N, Barr RD et al. Transient Donath-Landsteiner hemolytic anemia. Br J Haematol
1981; 48:42.5.
26. Brain MC et al. Microangiopathic hemolytic anemia. The possible role of vascular lesión in patho-
genesis. BrJ Haematol 1962; 8:358.
27. Brain MC, Hourihane DO'B. Microangiopathic Hemolytic anemia:The ocurrence of hemolysis in
experimentally produced vascular disease. BrJ Haematol 1967; 13:135.
28. Brain MC et al. Intravascular hemolysis with experimentally produced vascular thrombi. Br J
Haematol 1967; 13:868.
29. Rubenberg ML et al. Microa ngiopathic hemolytic anemia. The experimental production of
haemolysis and red cell fragmentation by defibrination in vivo. BrJ Haematol 1968; 14:627.
30. Venkatachalam MA et al. Microangiopathic hemolytic anemia in rats with malignant hyperten-
sion. Blood 1968; 32:278.
31. Me Kay DG et al. Studies of catecholamine shock. II. An experimental model of microangiopathic
hemolysis. AmJ Pathol 1969; 56:177.
32. Kwan HC. Miscellaneous secondary thrombotic microangiopathy. Semin Hematol 1987; 242:141.
33. Levin M et al. Hemolytic uremic syndrome. Adv Pediatr Infect Dis 1989; 4:51.
34. Karmali MA et al. The association between idiopathic hemolytic uremic syndrome and infection
by verotoxin producing E coli.J Infect Dis 1985; 151:775.
35. Martin DL et al. Epidemiology and clinics of hemolytic uremic syndrome in Minnesota. N Engl ]
Med 1990; 323:1161.
36. SpikaJS et al. Hemolytic uremic syndrome and diarrhea associated with E coli 0157:H7 in a day
care center.J Pediatr 1986; 109:287.
37. Glasgow LA et al. Isolation of coxsackie virus group A type 4 from apatient with hemolytic uremic
syndrome. N EnglJ Med 1965; 273:754.
38. Koster F et al. Hemolytic uremic syndrome after shigellosis. Relation to endotoxemia and circulat-
ing immune complexes. N EnglJ Med 1978; 298:927.
39. Moorty B et al. Hemolytic uremic syndrome associated with pneumococcal sepsis. J Pediatr 1979;
95:558.
40. O'Reagan S et al. The hemolytic uremic syndrome and Echo 22 infection. Clin Pediatr(Phila)
1980; 19:125.
41. Bloom A et al. Hemolytic uremic syndrome: Demonstration of two abnormalities of platelet reac-
tivity and insensitivity to PG1. Clin Nephrol 1985; 223:85.
42. Gordon LI et al. Deleterious effect of platelet transfusions and recovery thrombocytosis in paticnts
with thrombotic microangiopathy. Semin Hematol 1987; 24:194.
43. Ogborn MR et al. Plasma therapy for severe hemolytic uremic syndrome in children in Atlantic
Canadá. Can Med AssocJ 1990; 143:1323.
44. Loirat C et al. Treatment of hemolytic uremic syndrome with fresh frozen plasma. Pediatr Nephrol
1987; 1:C52.
45. Rizzoni C et al. Treatment of children with hemolytic uremic syndrome with plasma: multicenter
controlled trial. Pediatr Nephrol 1987; 1:C14.
46. Areson EB et al. Treatment of hemolytic uremic syndrome with aspirin and dipyridamole. J Pediatr
1975; 86:957.
47. Ridolfi LR, Bell WR. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Report of 25 cases and review of the
literature. Medicine 1981; 60:413.
48. Monnes LA y Reters RJM. Thrombotic thrombocytopenic purpura in a neonatc. J Pediatr 1967;
71:118.
49. Bukowski RM. Thrombotic thrombocytopenic purpura. A review Prog Hemost Thromb 1982;
6:287.
50. Kirchner KA et al. Hereditary TTP: Microangiopathic hemolytic anemia, thrombocitopenia and
renal insuficieney in consecutive generations. Nephron 1982; 30:28.
51. Mulligan I, Parfrey P, Phillips ME. Acute hemolysis due to concentrated dyalisis fluid. Br Med f
1982; 284:1151.
52. Berman N, Finkelstein JZ. Thrombotic thrombocitopenic purpura in childhood: A survey and
reexamination of the literature. ScandJ Haematol 1975; 14:286.
53. Lian EC et al. Inhibition of platelet aggrcgating activity in thrombotic thrombocitopenic purpura
plasma by normal adult immunoglobulin G. J Clin Invest 1984, 73:548.
7
ANEMIAS HEMOLITICAS
CONSTITUCIONALES
Introducción. Microesferocitosis familiar. Ovalocitosis.
Síndromes drepanocíticos. Otros síndromes hemolíticos con hemoglobinas
anormales. Síndromes talasémicos. Anemia hemolítica enzimopénica.
Introducción
Las anemias hemolíticas constitucionales son padecimientos intrínsecos del eri-
trocito, en su mayor parte hereditarios. En ellas el glóbulo rojo es constitucional-
mente defectuoso y como consecuencia, su vida en la circulación se acorta mucho,
lo que da por resultado un incremento en la hemolisis, superior a la capacidad
compensadora de la médula ósea. El defecto del eritrocito puede afectar la mem-
brana, la molécula de la hemoglobina, o las vías metabólicas eritrocitarias. Se co-
menta en primer lugar las anemias hemolíticas con defecto en la membrana del
eritrocito, de las cuales las variedades más comunes son la microesferocitosis y la
ovalocitosis; a continuación se describen los defectos en la biosíntesis de la hemo-
globina, que incluye los síndromes drepanocíticos, otras hemoglobinas anormales,
y los síndromes talasémicos, y finalmente, las anemias hemolíticas enzimopénicas.
Microesferocitosis familiar
Es una enfermedad con herencia de tipo somático dominante, aun cuando
recientemente, y como excepción, se han descrito algunos pacientes con una forma
grave con herencia tal vez recesiva.1 Su gravedad es variable, desde casos con
hemolisis compensada, con ictericia leve, sin anemia, hasta otros con anemia inten-
sa dependientes de transfusión; estos últimos son casos de excepción y la mayoría
de los pacientes presentan anemia moderada y no necesitan transfusión. En 75 a
85% de los sujetos con microesferocitosis familiar se encuentra esplenomegalia; en
algunos se ha observado orina oscura, coloración que no tiene relación con pigmentos
biliares. En estos casos, la enfermedad hemolítica es permanente; casi todos llegan
45
a no requerir transfusión, pero en forma esporádica presentan episodios de hiper-

hemólisis relacionados con procesos infecciosos u otros sucesos que inducen dese-
quilibrios metabólicos. La deficiencia de ácido fólico puede ser un factor en el au-
mento de la gravedad de la anemia, que en los pacientes con microesferocitosis se
hace más intensa después de un proceso febril, no por incremento de la hemolisis
sino por inhibición de la eritropoyesis; estas crisis aplásticas están relacionadas con
infección por parvovirus B19.2,3
La microesferocitosis familiar puede iniciar sus síntomas desde el periodo
neonatal, algunos recién nacidos tienen ictericia grave y requieren exanguinotrans-
fusión4-5 y otros tendrán anemia intensa en los primeros meses de la lactancia tem-
prana pero tienden a mejorar después del sexto mes de la vida.
La observación clínica ha permitido comprobar que la esplenectomia suprime
la anemia en quienes tienen enfermedad hemolítica familiar microesferocítica. La
anemia y la ictericia desaparecen, los reticulocitos bajan a cifras normales o cerca-
nas a lo normal. La microesferocitosis persiste, la vida de los eritrocitos continúa
ligeramente acortada y aparecen células en diana, siderocitos, acantocitos, eritrocitos
con cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot.6
La esplenectomia no es una operación inocua y tiene un riesgo comprobado,
sobre todo en los seis meses siguientes al procedimiento quirúrgico, periodo en el
que puede surgir septicemia fulminante7,12 sobre todo en niños menores de cuatro
años. La trombocitosis posesplenectomía tiene una frecuencia relativamente alta y
puede coexistir con tromboembolia.13,14 Por otro lado, un buen número de casos
con microesferocitosis familiar puede evolucionar con cifras de hemoglobina,
hematócrito y eritrocitos normales o cercanas a lo normal, por lo cual existe contro-
versia con respecto a la indicación de esplenectomia, ya que probablemente el
único argumento significativo a favor de ella es el riesgo elevado de litiasis biliar.
No hay duda de que la operación está indicada en los casos dependientes de trans-
fusión, o en los que sufren crisis aplásticas recurrentes, y también cuando hay retra-
so evidente en el crecimiento, en el desarrollo psicomotor, o limitación clara de la
actividad física, pero es conveniente posponer la intervención hasta después del
cuarto año de la vida, o mejor aún si se logra que el paciente llegue a tener más de
seis años. La incidencia de infecciones neumocócicas posesplenectomía se abate
con la aplicación previa de vacuna antineumocócica.15,17
Ovalocitosis
La ovalocitosis o eliptocitosis hereditaria tiene numerosas variedades clínicas,
por ejemplo, los portadores asintomáticos que pueden llegar a tener hasta 40% de
ovalocitos; la variedad que evoluciona con hemolisis leve, que a menudo se diag-
nostica cuando un suceso intercurrente agrava la hemolisis, como una infección
viral, bacteriana o por protozoarios; el embarazo normal, o después de trasplante
renal; la ovalocitosis con anemia hemolítica moderada o intensa que puede reque-
rir esplenectomia con lo cual se corrige la anemia; la poiquilocitosis neonatal con
ovalocitosis que origina anemia hemolítica grave que mejora después de los seis
meses de edad, aun cuando puede persistir durante todo el primer año de la vida.
Estas variedades de ovalocitosis se heredan como carácter somático dominante y
están relacionadas con una anormalidad funcional de la proteína 4.1. eritrocítica.18,19
Hay una quinta variedad que es la piropoiquilocitosis hereditaria (PPH), que

coexiste con anemia hemolítica grave con micropoiquilocitos y microesferocitos,
con volumen corpuscular medio alrededor de 50 micrómetros cúbicos. Predomina
en la raza negra, pero también se ha observado en blancos y árabes, y se hereda
como carácter recesivo somático.
Síndromes drepanocíticos
Estos se observan en la enfermedad hemolítica producida por la hemoglobinopatía
S y sus variedades clínicas. Se relacionan con fenómenos trombóticos isquémicos en
diferentes órganos y sistemas tisulares, como consecuencia de obstrucción de la
microvasculatura por drepanocitos. Estos últimos son eritrocitos deformados y rígidos
por la cristalización de la hemoglobina S en condiciones de baja tensión de oxígeno.
La hemoglobinopatía S no es sólo una enfermedad hemolítica, sino que es un padeci-
miento sistémico multiorgánico; al precipitar la hemoglobina dentro del eritrocito,
éste se deforma y causa drepanocitos, la membrana sufre cambios que originan mayor
adhesividad al endotelio vascular, rigidez, disminución de su deformabilidad indis-
pensable para fluir por los vasos capilares, y obstrucción de éstos y fenómenos isqué-
micos en las áreas tisulares afectadas.
Los tipos de hemoglobinopatía S determinados por variaciones alelomórficas
de los genes y de la interacción de otros genes hemoglobínicos anormales son: los
portadores de hemoglobina S, los homocigotos SS y los dobles heterocigotos SC,
SD, SE, S-talasemia beta. Las diferentes expresiones clínicas de la enfermedad
sistémica, dependen de la localización de los fenómenos isquémicos.
Los niños con anemia africana, homocigotos para hemoglobina S, son norma-
les al nacimiento, pero a los tres a seis años, el crecimiento está claramente retrasa-
do. La aceleración de éste durante la adolescencia también está disminuida con
respecto a lo que se observa en niños normales, y la pubertad es tardía.
La mayor parte de los casos de hemoglobinopatía S llegan a consulta después
de los seis meses de edad, probablemente debido a que durante los primeros meses
de la vida las cifras altas de hemoglobina fetal interfieren con la inducción de
drepanocitosis. En la serie de Dorantes no se observaron síntomas atribuibles a la
enfermedad en los primeros meses de la vida en ninguno de sus casos.20 Es frecuente
que los pacientes con síndromes drepanocíticos graves ingresen con anemia,
ictericia moderada o leve, cierto grado de hepatomegalia, y si son niños menores
de cinco a seis años, esplenomegalia; son pacientes con hemolisis crónica, perma-
nente, que coexiste con episodios repetidos de fiebre y crisis dolorosas de localiza-
ciones múltiples.
En México, la mayor parte de los casos proviene de las costas del Golfo de
México, los estados de Veracruz, Tabasco y Campeche; en el Pacífico, los estados
de Guerrero, Oaxaca y Chiapas. Todas éstas son las áreas donde se localizaron
finalmente los inmigrantes de raza negra traídos al país durante la Colonia. Los
casos de otras regiones son esporádicos.
El estado clínico de un caso determinado depende de la cronicidad y gravedad
de la anemia, de los fenómenos vasooclusivos (FVO) y de las complicaciones sépti-
cas; estas últimas principalmente los primeros años de la vida. Los síntomas clínicos
y los fenómenos vasooclusivos se hacen más evidentes en forma tardía.
El estudio complementario del paciente incluye examen de la sangre periférica,

prueba de inducción de drepanocitos con metabisulfito de sodio, dosificación de
bilirrubinas, urea, creatinina, examen del sedimento urinario, estudio radiográfico
de tórax y de las áreas afectadas por las crisis dolorosas en su caso.
En sangre periférica se encuentran poiquilocitosis marcada y en ocasiones, cé-
lulas en hoz características. Pueden observarse eritrocitos con defecto en su hemo-
globinización, como es el caso de las células en diana, macrocitos con basofilia
difusa y normoblastemia. A menudo, los reticulocitos están aumentados, la prueba
de metabisulfito de sodio para inducción de drepanocitos es positiva, y las bilirrubinas
séricas se encuentran altas con predominio de la fracción indirecta. La urea, creatinina
y el sedimento urinario tienen interés para buscar participación renal en el síndro-
me drepanocítico. El estudio radiográfico de tórax puede demostrar repercusión
pulmonar y cardiaca del proceso.
La electroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa con amortiguador
EDTA-borato, pH 8.6, permite identificar la hemoglobina S. El estudio electrofo-
rético de hemolizados obtenidos de ambos padres, junto con la demostración de
pruebas de metabisulfito positivas, permite establecer si el paciente tiene hemoglo-
binopatía SS, o algún otro tipo como la SC, SD, SE o S-talasemia beta. Se ha men-
cionado la coexistencia de hemoglobinopatía S con deficiencia de la deshidroge-
nasa de la glucosa-6-fosfato, que es una anormalidad genética prevalente en la po-
blación negra, pero es probable que la existencia concomitante de la deficiencia de
esta enzima no influya en la gravedad clínica del padecimiento drepanocítico, pero
sí puede dar lugar a crisis hemolíticas si el paciente se expone a agentes oxidantes.
Durante su evolución los enfermos con síndromes drepanocíticos están expuestos a
fenómenos vasooclusivos y un conjunto de síndromes que se describen a continua-
ción:
Las crisis dolorosas como el síndrome mano-pie pueden ser una de las prime-
ras manifestaciones de los fenómenos vasooclusivos de la anemia africana; afecta
los huesos pequeños de las manos y de los pies y puede ser unilateral o bilateral. A
los dos años de edad la mitad de los niños homocigotos SS, han padecido cuando
menos un episodio de dactilitis.21 En las crisis dolorosas, los cambios radiográficos
óseos se pueden observar a los 7 a 10 días de evolución. Hay lesiones óseas en
metacarpo, metatarso y falanges, con descalcificación y adelgazamiento de la cortical,
evidentes en la radiografía dos a tres semanas después de principiar los síntomas.
Las crisis de dolor abdominal se inician súbitamente, pueden durar cuatro a
cinco días y en ocasiones mayor tiempo; se acompañan de signos de irritación
peritoneal, que constituyen otra de las manifestaciones de los fenómenos vasooclu-
sivos y se relacionan con pequeños infartos del mesenterio y de las visceras abdo-
minales. El hígado y las vías biliares pueden sufrir lesión crónica. Es frecuente la
hepatomegalia relacionada con la drepanocitosis. En ocasiones hay hepatomegalia
aguda con secuestro de eritrocitos o bien, infartos subcapsulares o trombosis de la
vena hepática.22 Los infartos intrahepáticos pueden infectarse y dar lugar a absce-
sos. La litiasis biliar es frecuente en los pacientes con enfermedad hemolítica cróni-
ca. Las personas con drepanocitosis suelen presentar ictericia grave en caso de he-
patitis viral, con cifras de bilirrubina que llegan hasta 50 a 100 mg/dl; sin embargo,
la recuperación se produce sin problemas adicionales.
Las crisis de secuestro esplénico en la anemia africana ocurren casi exclusiva-
mente en lactantes y niños pequeños que tienen aún esplenomegalia. Es un suceso
que requiere ser diagnosticado y tratado lo más temprano posible porque puede
producir choque hipovolémico grave y ocasionar la muerte del enfermo. Los niños
con esta complicación tienen tendencia a sufrir episodios recurrentes y por ello se
ha propuesto incluso la esplenectomía como tratamiento, pero un programa trans-
fusional adecuado puede permitir que el paciente llegue a los cinco o seis años de
edad, en la cual se produce control espontáneo de estas crisis por la reducción del
tamaño y la función del bazo.
El síndrome del cuadrante superior derecho se caracteriza por dolor en hipo-
condrio derecho, hiperbilirrubinemia acentuada, aumento de transaminasas, y
hepatomegalia de desarrollo rápido, en relación con una lesión hepática aguda. No
se conoce la causa de este síndrome. En adultos se ha informado de insuficiencia
hepática progresiva, con fallecimiento de los enfermos.
La lesión crónica de los vasos renales se manifiesta con hematuria, hipostenuria
y en algunos casos, síndrome nefrótico.
El síndrome torácico agudo es una complicación de la hemoglobinopatía S que
se caracteriza por dolor torácico de tipo pleural, fiebre, estertores en campos
pulmonares y la demostración de infiltrados radiográficos. A menudo es un hecho
de resolución espontánea similar a las crisis vasooclusivas, pero la lesión pulmonar
puede ser muy extensa y poner en peligro la vida de los pacientes. Los episodios
repetidos de síndrome torácico agudo pueden predisponer al desarrollo de neumo-
patía crónica e hipertensión pulmonar, y constituyen una de las causas de muerte
de las personas con anemia africana.23 La trombosis de los grandes vasos pulmonares
es una de las causas de muerte súbita en niños con hemoglobinopatía S. Los episo-
dios recurrentes de microinfartos pulmonares pueden producir enfermedad pul-
monar crónica, insuficiencia funcional pulmonar y reducción de la capacidad vital.
La anemia crónica afecta el miocardio, se produce "corazón anémico" y además las
transfusiones múltiples tienen como consecuencia hemosiderosis miocárdica. Los
fenómenos trombóticos de los vasos cerebrales pueden producir lesiones graves del
sistema nervioso central; coexistir con hemorragia subaracnoidea, y son de las com-
plicaciones de pronóstico más desfavorable. Las trombosis de los vasos cerebrales
afectan a los niños de 2 a 15 años con un promedio de edad de seis a siete años. A
veces hay hemiparesias, afasias, convulsiones, alteraciones de la conciencia y de la
sensibilidad. Estos accidentes cerebrovasculares tienen un alto índice de recurrencias,
que se previenen con un programa de hipertransfusión apropiado al problema. Las
dos terceras partes de los casos que no se incluyen en un programa de transfusión
crónica profiláctica, sufren nuevos episodios en los siguientes 36 meses.24 El estudio
de los vasos cerebrales en estos pacientes muestra numerosas anormalidades. La
tomografía computadorizada demuestra lesiones después de una semana del episo-
dio, aun cuando sea negativa los primeros días.
Las crisis de hiperhemólisis son otro de los sucesos que complican la evolución
de los individuos con síndrome drepanocítico. Consisten en la aceleración súbita
de la hemolisis la cual se ha relacionado con procesos infecciosos de diversa causa;
un germen común en estos casos es Mycoplasma pneumoniae.
Las crisis aplásticas también pueden ser una complicación, precedida de un
proceso febril acompañada de aplasia pura de serie roja, con un descenso rápido de
la hemoglobina; dura de 5 a 10 días y la eritropoyesis se reinicia espontáneamente,
hay reticulocitosís y normoblastemia en sangre periférica y la hemoglobina aumenta
a los niveles precrisis. Estas crisis aplásticas se relacionan con infección por
parvovirus B19,25 que afecta de manera selectiva la serie eritroide, deja indemnes a
los leucocitos y las plaquetas, aunque en algunos casos pueden afectarse todos los
elementos mieloides. Es necesario señalar que la carencia de folatos puede inducir

crisis megaloblásticas que se caracterizan por detención de la eritropoyesis, y que se
corrige con la administración de ácido fólico. Este hecho puede relacionarse con
incremento en los requerimientos en situaciones como los periodos de rápido creci-
miento, el embarazo o el alcoholismo.
El embarazo en la mujer con hemoglobinopatía S, debe ser considerado de
alto riesgo, porque tiene un alto índice de mortalidad fetal, esta última relacionada
probablemente con fenómenos vasooclusivos localizados en la placenta. También
aumenta el riesgo en la embarazada misma.
Tratamiento de los síndromes drepanocíticos

El diagnóstico de hemoglobinopatía S trae aparejada la necesidad de estable-
cer un programa especial de salud para los pacientes. Dicho programa depende del
tipo clínico de la enfermedad, de la gravedad de la anemia y de factores so-
cioculturales de la comunidad donde viva la persona.
Los casos de portadores heterocigotos para hemoglobina S son asintomáticos,
su fracción hemoglobínica principal es la Hb A del adulto normal, tienen un desa-
rrollo normal y pueden efectuar sus actividades sin restricciones, excepto que es
necesario evitar que se expongan a situaciones de bajas tensiones de oxígeno, como
las que se encuentran en las altas latitudes, o al efectuar viajes en avión sin cabinas
presurizadas. En la mujer es conveniente evitar los anticonceptivos orales. Pacien-
tes de uno y otro sexos tienen la posibilidad de sufrir crisis drepanocíticas cuando
viajan a regiones de alta montaña, o incluso a ciudades con altura de más de 2000
metros sobre el nivel del mar, en especial sufren infartos espíemeos o crisis de dolor
abdominal.
Es frecuente que los homocigotos SS, los dobles heterocigotos SC, SD, S-
talasemia presenten síndromes hemolíticos moderados o graves y requieren, por
tanto, un programa de control de salud más restrictivo. El objetivo de este último es
que el paciente logre una vida tan normal como sea posible para lo cual son útiles
las siguientes medidas:
a) Atención especial a su nutrición. Con frecuencia, el enfermo anémico es hipo-

réxico por lo que la familia debe poner cuidado en que los hábitos de alimenta-
ción y la disponibilidad de nutrientes sean los más adecuados; debe ser equili-
brada en proteínas, lípidos y carbohidratos. A veces se da ácido fólico y com-
plejo B con el objeto de incrementar la eritropoyesis en reacción a la hemolisis;
es posible que esto sólo represente ventaja por cortos periodos, en situaciones
de descompensación de la hemolisis, y que su uso por periodos prolongados
no esté justificado.
b) Evitar la exposición al frío y a las alturas sobre el nivel del mar, ya sea en las
poblaciones de residencia o en los viajes a la montaña.
c) Orientar a los niños desde edades tempranas hacia actividades sedentarias que no
requieran esfuerzos físicos vigorosos. Esta restricción de la actividad física varía-
con la intensidad de la anemia, pero aun cuando ésta es leve, con hemoglobina
entre 10 y 11 g/dl, hay que evitar participar en competencias atléticas por el riesgo
de hipoxia aguda del miocardio. Un estudiante distinguido se desplomó por paro
cardiaco durante una competencia en una carrera de 100 metros. Era un homoci-
goto SS que tenía anemia de 10 g de hemoglobina en promedio. Sin embargo, los
heterocigotos AS pueden llegar a ser atletas olímpicos. En el servicio de hematología

del autor se diagnosticó un atleta olímpico haitiano que al viajar a la ciudad de
México presentó una crisis de dolor abdominal.
En las crisis drepanocíticas, el trastorno principal son los fenómenos vasooclu-

sivos (FVO), con la consiguiente isquemia de los tejidos vecinos a los vasos obstrui-
dos. Sólo ocasionalmente hay agravamiento importante de la anemia. Para el trata-
miento se requiere aliviar el dolor, hidratar al paciente de preferencia por vía
parenteral con el objeto de bloquear el progreso del FVO. Los analgésicos para el
control del dolor son el ácido acetilsalicílico, acetaminofén, propoxifeno, codeína,
nalbufina y demerol; se recomienda que los opiáceos se usen al mínimo por el
problema de la adicción a estas sustancias.
Las úlceras de las piernas, especialmente las localizadas en regiones maleolares,
por lo común reaccionan a la corrección de la anemia con transfusión y apositos
con sulfato de zinc o liocolágena (fig. 7.1).
El síndrome torácico agudo requiere oxigenar al paciente y aumentar las cifras
de hemoglobina A, por medio de transfusión, con lo cual se logra resolverlo en
alrededor de cinco a siete días.
Las complicaciones neurológicas son trastornos graves que requieren que al
paciente se le haga hipertransfusión periódica. Esto tiene como consecuencia so-
brecarga de hierro que debe impedirse por medio de quelación de éste con desfe-
rroxiamina, medicamento costoso y poco accesible, por lo que se ha señalado rea-
lizar eritrocitoféresis periódica para disminuir la cantidad de glóbulos rojos anor-
males circulantes, y conservar un predominio de hemoglobina A. 26
El uso de quelantes orales tales como la vainillina y el té negro está actualmente
en valoración.
Una tercera parte de los casos con hemoglobinopatía S que se transfunden con
sangre racialmente incompatible se sensibilizan a antígenos eritrocitarios meno-
Res. 27
Fig. 7.1. Ulcera trófica cicatrizada en el tobillo de una adolescente con anemia drepanocítica.
Procedimientos quirúrgicos. El riesgo quirúrgico del paciente con hemoglo-

binopatía S, es superior al normal, especialmente si va a utilizarse anestesia general,
pero puede disminuirse con una preparación adecuada en el preoperatorio. El pa-
ciente con síndrome drepanocítico puede ser operado con razonable seguridad, si
se planea antes la intervención. En cirugía electiva, es conveniente transfundir al
enfermo en las dos semanas previas al procedimiento, con una cantidad promedio
de 30 ml/kg de eritrocitos, fraccionados en dos o tres dosis. Si la intervención qui-
rúrgica es urgente y sólo se dispone de pocos días antes de la operación, entonces
puede ser conveniente recurrir a la exanguinotransfusión. En todo caso es indis-
pensable evitar la hipoxia, la deshidratación, el frío, la estasis circulatoria y la acidosis.
Prevención de infecciones. Los niños con hemoglobinopatía S, menores de
seis años deben recibir vacuna antineumocócica y en algunos casos profilaxis per-
manente con penicilina. El diagnóstico temprano de las complicaciones infecciosas
y la terapéutica antimicrobiana adecuada y oportuna, permiten resolver la mayor
parte de los procesos infecciosos bacterianos sin secuelas. Es necesario vigilar de
manera especial la hidratación, porque en el paciente con hemoglobinopatía S no
hay concentración adecuada de la orina y se pierde un gran volumen de líquido.
Las infecciones virales sistémicas precipitan crisis drepanocíticas, fenómeno
probablemente relacionado con la inducción de receptores Fe sobre las células
endoteliales, lo que incrementa la adhesividad de los drepanocitos al endotelio
vascular. En niños con hemoglobinopatía SS se observa bacteriemia con más fre-
cuencia en menores de cuatro años de edad y en los pacientes con SC que tienen
menos de dos años.28
Otros síndromes hemolíticos

con hemoglobinas anormales
Enfermedad por hemoglobina C
Los homocigotos CC padecen anemia hemolítica leve, con cifra de hemoglobi-
na entre 8 y 12 g/dl; en la mayor parte de los casos existe esplenomegalia. En la
sangre periférica es frecuente encontrar eritrocitos en diana, poiquilocitosis y frag-
mentación de glóbulos rojos.
En México se han encontrado familias aisladas, en las que los casos índice han
sido pacientes con hemoglobinopatía SC.
Los heterocigotos AC son asintomáticos y tienen una alta prevalencia en el
oeste de África, al norte de Ghana. La hemoglobina C tiene una mutación de la
cadena beta, y en la electroforesis a pH alcalino es una hemoglobina lenta que se
mueve en la misma fracción que la hemoglobina A2. Se diferencia más fácilmente
de otras fracciones en electroforesis en agar a pH ácido. Los dobles heterocigotos
SC no tienen hemoglobina A.
Enfermedad por hemoglobina D

En nuestro país se ha identificado una familia con hemoglobinopatía SD. Los
casos índice fueron dos niños dobles heterocigotos SD, que tuvieron anemia hemo-
lítica grave desde el primer año de la vida y desarrollaron una gran esplenomegalia.
Fueron esplenectomizados cuando llegaron a la edad escolar, con lo cual la grave-

dad de la anemia hemolítica disminuyó claramente, pero aparecieron crisis doloro-
sas drepanocíticas que no habían padecido antes. La madre es heterocigota AS y
proviene de las costas de Guerrero, y el padre es heterocigoto AD y proviene de
una familia que reside en San Luis Potosí.
La hemoglobina D Punjab proviene probablemente del noreste de la India.
Enfermedad por hemoglobina E

Bergés y del Ángel informaron un caso de anemia hemolítica de gravedad
moderada, independiente de transfusiones, con hemoglobinopatía SE.29 El gen de
la Hb E tiene una alta prevalencia en el sudeste de Asia.
Anemia hemolítica con hemoglobinas inestables

Se ha identificado un paciente con anemia hemolítica grave desde el nacimien-
to, que fue esplenectomizado a los siete años de edad, con lo que sus cifras de
hemoglobina volvieron a lo normal, pero llamó la atención que en sangre periférica
tiene 90% de reticulocitos y las pruebas de precipitación de la hemoglobina al calor
y con isopropanol son positivas.
Síndromes talasémicos
Estos síndromes son un grupo heterogéneo de trastornos clínicos que tienen en
común un defecto constitucional de hemoglobinización de los eritrocitos, cuya ex-
presión clínica es muy variable, e incluye desde casos gravemente enfermos e invá-
lidos hasta portadores asintomáticos. La anormalidad fundamental en el paciente
talasémico es una deficiencia selectiva de una de las cadenas peptídicas de la hemo-
globina, determinada por un defecto en su biosíntesis, relacionado con una muta-
ción genética.30,32 Esta reducción en la velocidad de producción puede afectar a
cualesquiera de las cadenas de globina, y dependiendo de ésta se distinguen la
talasemia beta, la talasemia alfa, la gamma y la delta. Los genes talasémicos tienen
su mayor prevalencia en los pobladores de Italia y Grecia.33 En Estados Unidos se
ha observado en descendientes de italianos y griegos34 y en la población negra.35 En
México se han registrado casos en niños con ancestros de raza negra (mulatos),
pero también en mestizos en los que no ha sido posible identificar el origen del gen;
la mayor prevalencia de la talasemia beta se ha ubicado en un poblado de ascen-
dencia italiana. La talasemia alfa tiene su mayor prevalencia en el sudeste de Asia36'
y en China. En el Continente Americano se han identificado núcleos de población
afectada en inmigrantes del sudeste asiático. En México se han encontrado casos
aislados. Las mutaciones de genes que determinan disminución de la producción
de cadenas gamma o delta que se encuentian en las fracciones menores de la he-
moglobina, es excepcional que se acompañen de manifestaciones clínicas excepto
cuando se trata de dobles heterocigotos como en la talasemia delta-beta. Finalmen-
te, deben mencionarse los síndromes similares a la talasemia determinados por las
hemoglobinas Lepore y la Constant Spring.37
Las talasemias se dividen en tres grupos en función de la gravedad de su expre-
sión clínica: los síndromes talasémicos dependientes de transfusión, denominados
inicialmente talasemia mayor o anemia de Cooley, o talasemia beta homocigota,

pero también dobles heterocigotos para dos genes, con limitación importante de la
síntesis de cadena beta. Como segundo grupo está la talasemia intermedia y como
tercer grupo la talasemia menor o leve.38
Los genes talasémicos tienen un gran polimorfismo y una gran variación en su
expresión clínica de tal manera que es posible encontrar homocigotos o dobles
heterocigotos para talasemia beta con hemoglobina A2 normal, y hemoglobina
fetal normal, que padecen una enfermedad leve o moderada. El criterio diagnósti-
co para talasemia intermedia se define como la capacidad de conservar una cifra de
hemoglobina congruente con una actividad normal o casi normal en ausencia de
transfusiones; se trata, por tanto, de casos que padecen un síndrome talasémico
independiente de transfusión.
El tercer grupo de portadores de esta anormalidad genética incluye los casos de
talasemia leve o talasemia menor, los cuales efectúan vida normal, tienen desarrollo
físico adecuado y sólo presentan anemia en el embarazo, en el desequilibrio metabólico
después de un procedimiento quirúrgico o en algunos procesos infecciosos.
Patogenia. La anemia del talasémico es resultado de la combinación de
eritropoyesis ineficaz y acortamiento de la vida del eritrocito. La anormalidad
fisiopatológica fundamental es la disminución de la síntesis de una de las cadenas
polipeptídicas de la hemoglobina, a causa de una mutación genética. La menor
síntesis de una de las cadenas hemoglobínicas se ha demostrado midiendo la incor-
poración de glicina marcada en un sistema in vitro, de biosíntesis de globina.39 Las
mutaciones genéticas que dan lugar a los síndromes talasémicos son muy numero
sas y pueden consultarse en la referencia.40
Los talasémicos tienen dos poblaciones de eritrocitos, una con vida muy corta
y otra con vida más larga. Se ha encontrado que la velocidad de recambio de la
hemoglobina A es mucho mayor que la de la hemoglobina F. Los glóbulos rojos de
vida corta, tienen más cuerpos de inclusión, muestran más distorsión de la superfi-
cie de la membrana, mayor flujo de potasio a través de ésta, glucólisis y formación
de lactato acelerado, y trifosfato de adenosina (ATP) bajo e inestable. Se ha dicho
que la anormalidad metabólica de los hematíes talasémicos puede tener relación
con la lesión mitocondrial inducida por la acumulación de hierro, lo que podría de-
terminar disminución de la capacidad de los precursores eritroides para regenerar
ATP e interferir en la síntesis del hem, causa esta última de la excreción de dipirroles
en la orina de los talasémicos. Estudios de síntesis de hem in vitro utilizando glicina
marcada con C14 han demostrado también un rápido recambio.41
La hiperplasia reticuloendotelial y la esplenomegalia también contribuyen a la
gravedad de la anemia al producir mayor acortamiento de la vida del eritrocito y,
como consecuencia, aumento en los requerimientos transfusionales.
En la talasemia, el recambio de hierro plasmático es mayor que en ninguna
otra enfermedad y puede llegar a concentraciones 10 veces mayores que lo normal,
lo cual se relaciona con una destrucción masiva de los precursores eritrocíticos en
médula ósea. El recambio de hierro de los hematíes circulantes sólo está un poco
alto. Se puede concluir que la cinética de hierro en la talasemia corresponde a
eritropoyesis ineficaz.42
Tratamiento. La terapia de los pacientes con síndromes talasémicos se rela-
ciona con su gravedad clínica. El problema más importante lo plantean los síndromes
talasémicos dependientes de transfusión, porque su esperanza de vida es limitada
aun cuando se traten con los mejores protocolos aceptados en la actualidad. Por
ello se han hecho programas de diagnóstico prenatal de esta enfermedad, utilizan-

do la medición de la síntesis de globina en eritrocitos fetales purificados, obtenidos
de venas placentarias; o bien el estudio de biopsias de las vellosidades coriónicas o
de fibroblastos fetales obtenidos por amniocentesis, con métodos de oligonucleótidos
que permiten el diagnóstico a las 8 a 14 semanas de gestación.
Los síndromes talasémicos dependientes de transfusión han mejorado su pro-
nóstico con regímenes terapéuticos, con hipertransfusión concomitante con quelación
del hierro acumulado por la transfusión, con desferroxiamina.38 Esta última tiene
un costo alto, lo cual limita mucho su disponibilidad; se han investigado otros méto-
dos, como el uso de quelantes orales, pero aún están en periodo de valoración.
La terapéutica con quelantes de hierro debe iniciarse cuando la saturación de
transferrina sea de 80% o más. La transfusión de 10 a 12 mi de eritrocitos/kg de
peso cada cuatro semanas con frecuencia es suficiente para inhibir la eritropoyesis
y moderar la anemia.43 Los indicadores de una evolución satisfactoria son el encon-
trar menos de 5% de normoblastos en una muestra de sangre pretransfusión, una
velocidad de crecimiento normal, y que el examen anual de la médula ósea mues-
tre que no se ha expandido el tejido hematopoyético. Antes de iniciar un régimen
de transfusiones, es necesario hacer tipificación sanguínea completa, así como un
perfil serológico para virus que incluya virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus
(CMV), virus de hepatitis. Si el paciente es CMV negativo, para las transfusiones
conviene usar sangre CMV negativa de modo exclusivo. Por otro lado, la terapia
transfusional requiere usar de eritrocitos sin leucocitos y vacunar a los pacientes
nuevos contra el virus de la hepatitis B.
El problema importante de los programas de transfusión crónica es la transmi-
sión de enfermedades virales. No es de esperar que el VEB y el CMV causen pro-
blemas clínicos notables en individuos inmunosuficientes, pero sí en los que reci-
ben tratamiento inmunosupresor. El riesgo de transmitir el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis A, B y C ha disminuido por la
mayor disponibilidad y eficacia de las pruebas de investigación en los donadores,
aun cuando no se cubre el total de las posibilidades de transmisión de estos gérme-
nes infecciosos con el uso de productos sanguíneos.
Anemia hemolítica enzimopénica

La anemia hemolítica enzimopénica se ha llamado también anemia hemolítica
constitucional no microesferocítica, en contraposición a la anemia hemolítica fami-
liar microesferocítica; esta última es la anemia hemolítica más estudiada y la de
mayor frecuencia.
Las anemias hemolíticas enzimopénicas de mayor interés clínico en México
son las relacionadas con las deficiencias de tres enzimas: la deshidrogenasa de la
glucosa-6-fosfato (G6FD), la cinasa de piruvato, y la isomerasa de la glucosa-6-fosfato.
La primera es la de distribución más amplia y la que se conoce mejor. Se han
identificado más de 380 variantes de la enzima DG6F y el gen que la codifica está
localizado en el cromosoma X, en la banda Xq28. La enfermedad hemolítica rela-
cionada con esta deficiencia es de varones hemicigotos; sin embargo, algunas muje-
res heterocigotas tienen deficiencia enzimática significativa. La mayor parte de los
tipos de esta enzima son clínicamente silenciosos y sólo un pequeño grupo se rela-
ciona con hemolisis.
La clínica de la deficiencia de la DG6F tiene entre otros aspectos de interés los

siguientes:
Los varones hemicigotos deficientes en deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato
son clínicamente normales en estado de equilibrio. Las mujeres heterocigotas para
la deficiencia de DG6F son clínicamente sanas y es excepcional que tengan hemolisis.
Los síndromes hemolíticos inducidos por la deficiencia de la DG6F son:
Crisis hemoliticas de gravedad variable, desencadenadas por la exposición a
fármacos con potencial oxidorreductor alto, procesos infecciosos virales o bacte-
rianos, o situaciones de estrés metabólico. Dichos fármacos, que originan el trastor-
no en presencia de deficiencia de DG6F son: primaquina, pamaquina y penta-
quina; sulfanilamida, sulfacetamida, sulfapiridina, sulfametoxazol, tiazolsulfona,
difenilsulfona, nitrofurantoína, acetanilida, azul de metileno, ácido nalidíxico,
naftaleno, trinitrotolueno, vitamina K. El intervalo entre la exposición a un fármaco
y la hemolisis clínica, varía de uno a tres días, pero puede acortarse a cuatro a seis
horas cuando la agresión oxidante es muy enérgica. Se han publicado grandes listas
de medicamentos u otros agentes químicos que pueden desencadenar hemolisis en
sujetos con deficiencia de DG6F, pero en un buen número de casos las pruebas son
sólo anecdóticas o bien, se requieren dosis mayores para causar la hemolisis, y ésta
no se observa cuando se utilizan dosis terapéuticas. Tal es el caso de la aspirina,
entre otros (cuadro 5.2). Entre los alimentos que pueden desencadenar hemolisis se
señalan los frijoles fava, los chícharos, el estramonio, algunos hongos y las salchi-
chas "árabes".
Los procesos infecciosos relacionados con crisis de hemolisis son: hepatitis viral,
mononucleosis infecciosa, influenza A, neumonitis, salmonelosis; infecciones por
E. coli, estreptococo beta hemolítico y rickettsias. Entre las situaciones de estrés
metabólico debe mencionarse especialmente la cetoacidosis diabética; su correc-
ción suprime la crisis de hemolisis. La hiperbilirrubinemia neonatal en niños defi-
cientes en DG6F tiene características de interés ya que puede observarse en ausen-
cia de anemia, por lo que se ha señalado que la hemolisis no es el factor principal,
sino el resultado de un bloqueo en la función del hígado, por una deficiencia de
enzimas hepáticas.44 La ictericia en estos neonatos puede ser lo bastante importante
como para producir kernicterus. Las crisis hemoliticas son la manifestación clínica
principal de la deficiencia de DG6F; sin embargo, en la carencia grave de esta
enzima, se han identificado algunas variedades, que determinan anemia hemolítica
no microesferocítica de duración prolongada. En relación con la gravedad de la
deficiencia enzimática, los tipos moleculares de la DG6F se han clasificado en cinco
grupos: grupo I, las que causan deficiencia grave y se relacionan con anemia
hemolítica no microesferocítica; grupo II, deficiencia enzimática importante pero
que se observa en individuos sanos en estado de equilibrio; grupo III, deficiencia
enzimática moderada o leve, varones hemicigotos clínicamente sanos en ausencia
de factores desencadenantes de crisis; grupo IV, con deficiencia leve o con activi-
dad enzimática normal y grupo V, con actividad enzimática aumentada.45 En rela-
ción con las pruebas diagnósticas, probablemente la más satisfactoria es la de la
gota de sangre fluorescente, en la que la generación de NADPH se detecta directa-
mente bajo luz ultravioleta. Las pruebas para cuantificación de la enzima se basan
en la reducción del NADP a NADPH en presencia de glucosa-6-fosfato y hemolizado.
También se usan, entre otras, la prueba del ascorbato, la de reducción de la metahe-
moglobina y la de inestabilidad del glutatión.45 El plan terapéutico varía con el
síndrome clínico y el tipo enzimático.
En el caso del varón hemicigoto asintomático, con frecuencia sólo es necesa-

rio alertarlo con respecto a los fármacos potencialmente hemolíticos, y de la acción
hemolítica de algunas infecciones y la del estrés metabólico, que implican la ce-
toacidosis diabética y algunos procedimientos quirúrgicos. Las mujeres heterocigotas
deben tener en cuenta el hecho de que el carácter va a ser heredado por sus hijos e
hijas. Las crisis hemolíticas son de resolución espontánea en la mayor parte de los
casos, aun cuando se continúe la administración del agente oxidante, pero en pre-
sencia de algunas de las variantes moleculares concomitantes con deficiencia
enzimatica grave, como la de tipo mediterráneo, la hemolisis puede ser progresiva
y poner en peligro la vida del paciente. En todo caso es conveniente suprimir el
agente potencialmente hemolítico tan pronto como se le identifica. Las transfusio-
nes están indicadas en los pacientes con crisis hemolíticas progresivas.
La deficiencia de la enzima cinasa de piruvato eritrocitaria, constituye el proto-
tipo de las anemias hemolíticas enzimopénicas de evolución prolongada; fue la
primera que se describió y la de distribución geográfica más amplia; la mayor parte
de los casos identificados proviene del norte de Europa, Estados Unidos de América
y Japón, pero se han informado casos en España, Italia, el Cercano Oriente,
China, Filipinas, Hong Kong, Venezuela y México.4''
En relación con las características del síndrome clínico de la deficiencia de
cinasa de piruvato puede señalarse que se manifiesta como una enfermedad hemo-
lítica crónica, que puede iniciarse desde el periodo neonatal en la tercera parte de
Fig. 7.2. Paciente con deficiencia

de cinasa de piruvato, padeció
anemia hemolítica grave los
primeros cuatro años de la vida,
fue esplenectomizada y ha
logrado desarrollo normal,
independiente de transfusiones.
los casos; en la mayoría de los pacientes principia en la lactancia o en los primeros

años de la niñez, pero se han descrito casos en la edad adulta. La gravedad de la
hemolisis es muy variable y puede requerir terapia transfusional continua, casos
con anemia hemolítica compensada que se diagnostican en adultos cuando se en-
cuentran en situaciones de estrés orgánico, procesos infecciosos pero también
desequilibrios metabólicos importantes. En México se han identificado dos familias
con esta deficiencia, una de ellas residente en el Distrito Federal;47 en ésta, el caso
índice presentó hemolisis grave desde el periodo neonatal y requirió 42 transfusio-
nes en 48 meses, edad en la que fue esplenectomizada, con lo cual la anemia se
transformó en un proceso hemolítico compensado, la enferma no volvió a requerir
transfusiones y tiene actualmente 31 años (fig. 7.2), realiza actividad física normal,
tiene una hija de cinco años sana, no ha presentado datos clínicos de litiasis vesicular.
Los casos de deficiencia de cinasa de piruvato con hemolisis grave, benefician con
la esplenectomía, pero ésta no está indicada en los pacientes con hemolisis com-
pensada. Otro niño mexicano fue estudiado en la ciudad de Los Angeles. Las prue-
bas enzimáticas de ambos casos fueron realizadas en el mismo laboratorio por
Valentine y colaboradores.
La deficiencia de isomerasa de la glucosa-6-fosfato, da lugar a anemia hemolí-
tica no microesferocítica. Nuestra serie de pacientes incluye dos familias mexicanas,
los casos índice son uno femenino y otro masculino; en ambas familias se identifica-
ron heterocigotos, la forma de herencia es congruente con un carácter recesivo
somático.
Referencias
1. Agre P, Orringer EP, Bennett V. Deíicient red-cell spectrin in severe, recessively inherited sphero-
cytosis. N EnglJ Med 1982; 306:1155.
2. Kelleher JF et al. Human serum "parvovirus": A speciíic cause of aplastic criscs in children with
hereditary spherocytosis. J Pediatr 1983; 102:720.
3. LefrereJJ et al. Six cases of hereditary spherocytosis revealed by human parvovirus infection. Br J
Haematol 1986; 62:653.
4. Schroter W, Kahsnitz E. Diagnosis of hereditary spherocytosis in ncwborn infant. J Pediatr 1983;
103:460.
5. Trueco JL, Brown AK. Neonatal manifestations of hereditary spherocytosis. Am J Child 1967;
113:263.
6. Chapman RG. Red cell life span after splenectomy in hereditary spherocytosis. J Clin Invest 1968;
47:2263.
7. Erickson WD et al. The hazard infection following splenectomy in children. Am J Dis Child 1968;
116:210.
8. Eraklis AJ et al. Hazard of overwhelming infection after splenectomy in childhood. N Engl J Med
1967; 276:1225.
9. Krivit W. Overwhelming postsplenectomy infection. AmJ Hematol 1977; 2:193.
10. Lowdon AGR et al. Risk of serious infection following splenectomy. Br Med J 1966; 1:446.
11. Lucas RV, Krivit W. Overwhelming infection in children following splenectomy. J Pediatr 1960;
57:185.
12. Smith CH et al. Postsplenectomy infection in Cooley's anemia. N Engl J Med 1962; 266:737.
13. Hayes DM et al. Postsplenectomy thrombocytosis. Ann Intern Med 1963; 58:259.
14. Hirsh J, DacieJW. Splenectomy, thrombocytosis and thromboembolism. BrJ Haematol 1966;
12:44.
15. Austrian R. Pneumococcal infection and pneumococcal vaccine. N EnglJ Med 1977; 297:938.
16. Lawrence EM, Edwards KM. Pneumococcal vaccine in normal children. AmJ Dis Child 1983;
137:846.
17. Austrian R. A reassesment of pneumococcal vaccine. N EnglJ Med 1984; 310:651.
18. Conboy J, Mohandas N, Tchernia G et al. Molecular basis of hereditary elliptocytosis due to pro-
tein 4.1. deficiency. N Engl J Med 1986; 315:680.
19. Rybicki AC, Heath R, Lubin B et al. Human erythrocyte protein 4.1 is a phosphatidylserine bind-
ing protein. J Clin Invest 1988; 81:255.
20. Dorantes S. Los problemas hematológicos en pediatría. Asoc Méd Hosp Infantil de México, México
1970.
21. Stevens MCG et al. Observations on the natural history of dactilytis in homozigous sickle cell
disease. Clin Pediatr. Filadelfia 1981; 20:311.
22. StyJR. Ultrasonography: Hepatic vcin thrombosis in sickle cell anemia. Am J Pediatr Hcmatol
Oncol 1982; 4:213.
23. Castro O, Brambilla DJ, Thorington B et al. The acutc chest syndrome in sickle cell disease: inci-
dence and risk factors. Blood 1994; 84:643.
24. Russell MO et al. Effect of transfusión therapy on arteriographic abnormalities and of recurrence
of stroke in sickle cell disease. Blood 1984; 63:162.
25. Gowga N et al. Human parvovirus infection in patientes with sickle cell disease with and without
hypoplastic crises.J Pediatrics 1987; 110:81.
26. Kim HC, Dugan NP, SilberJH et al. Eryhtrocytapheresis therapy to reduce iron overload in chroni-
cally transfused patients with sickle cell disease. Blood 1994; 83:1136.
27. Vichinsky EP, Earles A,Johnson RA et al. Alloinmunization in sickle cell anemia and transfusión
of racially unmatched blood. N EnglJ Med 1990; 322:1617.
28. Gilí FM, Sleeper AL, Weiner EJ, Brown AK, Bellevue R et al. Clinical Events in the first decade in
a cohort of infants with sickle cell disease. Blood 1995; 85:776-783
29. Bergés-García A, del Ángel O, Ruíz Reyes G, Dorantes S, et al. Hemoglobina E (26Glu-Lis) y
talasemia beta en una familia mexicana. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1984; 41:205-210.
30. Lauer J et al. The cromosomal arrangement of human alpha-like globin genes: sequence homology
and alpha-globin gene deletions. Cell 1980; 20:119.
31. Fritsch EF et al. Molecular cloning and characterization of the human beta-like globin gene cluster.
Cell 1980; 19:959.
32. Lisker R, Loria A, Cardoso MS. Studics on several haematological traits of the mexican population
VIII: Hemoglobin S, glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and other characteristics in a
malarial región. Am J Human Genetics 1965; 17:179.
33. Cao A. Status of thaíassemia studies in Italy. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1983; 5:219.
34. NeelJV, Valentine WN. The frequeney of thaíassemia. Am J Med Sci. 1945; 209:568.
35. Weatherall DJ. Biochemical phenotypes of thaíassemia in the american negro population. Ann NY
Acad Sci. 1964; 119:450.
36. Benz EJ, Forget BG. The molecular genetics of the thaíassemia syndromes. Prog Hematol 1975;
9:107.
37. LukensJN. The thalassemias and related disorders: quantitative disorders of hemoglobin synthc-
sis. En Lee GR, Bithell TH, FoersterJ, AthensJW, LukensJN: Wintrobc's Clinical Hematology, 9a
ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1993.
38. Fosburg MT, Nathan F. Treatment of Cooley's anemia. Blood 1990; 76:4335.
39. Weatherall DJ, CleggJB ct al. Globin syntesis in thaíassemia: an in vitro study. Nature 1965; 208:1061.
40. Berman BW, Ritchey AKJeckelJF et al. Hematology of beta thaíassemia trait age related develop-
mental aspeets and intrafamilial correlations.J Pediatr 1980; 97:901.
41. Metaxatou-Mavromati AD, Antonopoulou HK, Laskani SS et al. Developmental changes in Hb F
levéis during the first two years of life in normal and heterozygous beta thaíassemia infants. Pediat
rics 1982; 69:734.
42. De Alarcón D, Donovan ME. Iron absorption in the thaíassemia syndromes and its inhibition with
tea. N EnglJ Med 1979; 300:5.
43. Sbyrakis S, Karagiorga-Lagana M, Efthimiou H et al. A simple Índex for initiating transfusión
treatment in thalassacmia intermedia. BrJ Haematol 1987; 67:479.
44. Beutler E. G6PD deficiency. Blood 1994; 84:3613.
45. Lee GR, Bithell TC, FoersterJ, AthensJW, LukensJN. Wintrobe's Clinical Hematology, 9a ed.,
Lea & Febiger, Filadelfia 1993; 1006.
46. Tanaka KR, Zerez CR. Red cell enzymopathies of the glycolytic pathway. Semin Hematol 1990;
27:165.
47. Bello A, Paredes R, Dorantes S. Anemias hemolíticas por defectos enzimáticos poco frecuentes.
GacMédMéx 1976; 111:444.
8
ANEMIAS POR BLOQUEO
METABOLICO
Introducción. Bloqueos metabólicos adquiridos.
Bloqueos metabólicos congénitos. Porfirias. Anemias sideroblásticas.
Anemias diseritropoyéticas congénitas.
Introducción
En este capítulo se incluye un conjunto de anemias en las que se produce inhi-
bición de la eritropoyesis causada por deficiencias enzimáticas, adquiridas o congé-
nitas. El bloqueo de las vías metabólicas puede ser exclusivamente del eritrocito, o
coexistir con anormalidades sistémicas capaces de inducir inhibición del metabolis-
mo de las células eritroides.
Las anormalidades o bloqueos metabólicos pueden originar síndromes mega-
loblásticos, interferencia en la utilización del hierro, anemias hemolíticas, anemias
aplásticas, aplasia pura de serie roja. Existen dos grupos: las adquiridas y las heredi-
tarias o de mecanismo genético.
Entre los primeros están procesos inflamatorios crónicos; síndromes megalo-
blásticos por fármacos y otros agentes químicos, y los causados por hepatopatías.
Entre los segundos se encuentran anemias megaloblásticas; porfirias eritropo-
yética, y aguda intermitente; anemias sideroblásticas, y anemias diseritropoyéticas
congénitas.
Bloqueos metabólicos adquiridos

Procesos inflamatorios crónicos. La inflamación crónica, ya sea como reac-
ción a un proceso infeccioso, o debida a un padecimiento inmunitario, se relaciona
con anormalidad en el metabolismo de las células eritroides, que provocan anemia
hipoproliferativa, conocida como anemia de las enfermedades crónicas (AEC). La
fisiopatología de la AEC aún no se encuentra establecida definitivamente, pero,
entre las primeras observaciones que llamaron la atención está que el hierro libera-
60
do en el citoplasma de los macrófagos durante la fagocitosis de las células eritroides

senescentes no vuelve al plasma con la eficiencia normal, ya que el mecanismo
rápido de liberación del hierro de los macrófagos se encuentra bloqueado,' el hie-
rro regresa al plasma por la vía lenta y los depósitos de este elemento se incrementan;
también están aumentados los depósitos de hierro en los hepatocitos y en las célu-
las de la mucosa intestinal. Hay trastorno en la liberación del hierro en las células
que contribuyen al paso de éste al plasma, lo cual explica probablemente la hipo-
ferremia que se observa en AEC; el defecto en la utilización del hierro no es la
única anormalidad fisiopatológica relacionada con la AEC, ya que se ha demostra-
do disminución de la vida de los eritrocitos y menor capacidad de la médula ósea
para compensar la anemia; se dice que la AEC es una manifestación más de los
cambios metabólicos relacionados con la estimulación del sistema inmunitario en
presencia de inflamación, y que estos cambios metabólicos están mediados por
citocinas tales como IL-1, TNF e IL-6.25
Síndromes megaloblásticos por fármacos y otros agentes químicos. Se
conocen diversos fármacos o agentes químicos que pueden interferir con el meta-
bolismo del ácido fólico o la vitamina B12, entre ellos los antagonistas de los folatos
que inhiben la reductasa del dihidrofolato, y son: metotrexato, trimetoprim, triam-
tereno, pirimetamina, sulfasalazina y proguanil. El más potente es el metotrexato;
los otros sólo en ocasiones producen problemas clínicos, inducen anemia megalo-
blástica leve que puede ser revertida con la suspensión de la sustancia. Existe otro
grupo de agentes cuyo mecanismo de interferencia con los folatos no está total-
mente precisado, entre ellos, los anticonvulsivos como el difenilhidantoinato de
sodio, la primidona y los barbitúricos. Se ha informado una incidencia de 36.1%
de folato sérico en pacientes en tratamiento con anticonvulsivos.'' Aun cuando la
anemia megaloblástica clínica puede considerarse un hecho poco frecuente, la
incidencia estimada es de 0.15-0.75%.7 No se conoce el mecanismo de esta interfe-
rencia con los folatos, pero se ha indicado la posibilidad de que sea por un aumento
en la actividad de algunas enzimas hepáticas, que originan incremento en la
utilización de folato. La mayoría de los pacientes que tienen anemia megaloblástica
han estado en tratamiento con anticonvulsivos por tiempo prolongado, general-
mente varios años, pero hay algunos casos que la sufren el primer mes de trata-
miento.8 Para que la anemia remita basta con la administración de ácido fólico, a
dosis de 5 mg/día, lo que puede permitir continuar con la terapia anticonvulsiva.
Un pequeño número de mujeres que toman anticonceptivos orales presentan ane-
mia megaloblástica; si se descontinúan éstos y se administra una dieta adecuada,
desaparece el trastorno. Si la paciente desea continuar tomando el medicamento,
basta la administración de 0.25 mg diarios de ácido fólico para causar remisión sin
interrumpir dichos anticonceptivos. Entre los medicamentos antituberculosos, la
cicloserina es la que se ha acompañado de deficiencia de folatos; igual sucede con
la glutetimida.
Anemia de las hepatopatías. La importancia del hígado en el metabolismo
está claramente establecido; sin embargo, la anemia de los padecimientos hepáti-
cos no se relaciona de manera directa con una anormalidad metabólica en la ma-
yor parte de los casos; es frecuente la hipervolemia pero también puede existir
acortamiento de la vida del eritrocito, y disminución de la capacidad de la médula
ósea para reaccionar a la anemia, de manera similar a lo que se observa en proce-
sos inflamatorios.5 En pacientes con cirrosis alcohólica puede haber anemia side-
roblástica, y deficiencia de folatos en su utilización; en estos enfermos también es
frecuente la anemia relacionada con hemorragia por varices esofágicas, hemorroi-

des, del útero o de la mucosa nasal. En algunos alcohólicos con hepatopatía leve
puede haber anemia hemolítica que remite cuando se suprime la ingestión de al
cohol; la coexistencia de hiperlipemia e ictericia con anemia hemolítica se conoce
como síndrome de Zieve.9 En personas con lesión hepática grave se ha descrito
una variedad de anemia hemolítica relacionada con poiquilocitosis y "células en
espuela".10
Bloqueos metabólicos congénitos

Deficiencia de transcobalamina II. La anemia megaloblástica causada por
la deficiencia de transcobalamina II (TCII) comienza en la lactancia en la mayor
parte de los casos, aun cuando se han observado algunos de inicio tardío. Los niños
afectados son normales al nacer, el trastorno se desarrolla después de las primeras
semanas de la vida, causa pancitopenia progresiva, úlceras en la boca, vómito y
diarrea, y posteriormente aparecen signos neurológicos. Es importante el diagnósti-
co temprano, porque si se prolonga la deficiencia de vitamina B12 celular, la lesión
neurológica puede hacerse irreversible.'' El diagnóstico se basa en la cuantificación
de TCII del suero, pero ésta debe efectuarse antes de iniciar tratamiento porque
disminuye rápidamente después de la administración de vitamina B12 en personas
normales. La cifra de TCII puede ser adecuada si se cuantifica por radioinmunoen-
sayo, pero a veces el enfermo tiene un defecto en su capacidad de fijar vitamina
BÍ2, o bien para cederla a las células.12 La cobalamina sérica es normal en estos
pacientes, pero las células no pueden disponer de ella. La prueba de Schilling, de
absorción de vitamina B12 radiactiva a menudo es anormal y no se corrige con
factor intrínseco, aun cuando puede encontrarse en límites normales en algunos
casos. No se encuentran homocisteína ni ácido metilmalónico en la orina. La médu-
la ósea es claramente megaloblástica. El tratamiento se hace con vitamina B12
parenteral, a dosis de 1 mg/día en un principio y después una a dos veces por
semana; la cobalamina puede difundir pasivamente, normalizar el metabolismo
celular y curar la anemia megaloblástica,1317 aun en ausencia de TC II.
Hay otras deficiencias en el transporte de vitamina B12 como la deficiencia
congénita de proteínas R que no se relaciona con deficiencia celular de cobalamina;
aun cuando la vitamina B12 sérica es baja. Sin embargo, los pacientes pueden pre-
sentar un síndrome neurológico por deficiencia de ésta.
La aciduria metilmalónica, la homocistinuria, o ambas, en pacientes con ane-
mia megaloblástica, sugieren un defecto en el metabolismo de las cobalaminas. Los
síntomas se hacen evidentes en la lactancia con un síndrome clínico que se ca-
racteriza por acidosis y cetosis, vómito, deshidratación, letargo, insuficiencia res-
piratoria, hepatomegalia, desnutrición secundaria; la anormalidad neurológica pue-
de progresar al estado de coma. Grandes dosis de cobalamina alivian el defecto.
La aciduria orática es un trastorno metabólico relacionado con defecto de la
descarboxilasa de ácido orotidílico o de la pirofosfatasa orotidílica; ambas deficien-
cias dan como resultado cristaluria extrema por mayor excreción de ácido orótico y
bloqueo en el metabolismo de los ácidos nucleicos, que causa anemia megaloblástica
rebelde al tratamiento con ácido fólico o vitamina B12. Se hereda como carácter
recesivo somático.
Se ha informado de un síndrome megaloblástico que reacciona a tiamina y que

cursa con anemia megaloblástica, hipoacusia y diabetes sacarina, en el que se logró
remisión con la administración de 25 mg de tiamina por día.
Porfirias
Las porfirias son padecimientos hereditarios en los que existe un bloqueo en la
síntesis del grupo hem de la hemoglobina. Algunas de sus variedades coexisten con
anemia hemolítica como manifestación prominente; en otras, el síntoma principal
es la hipersensibilidad al sol, y en otras más, la lesión hepática, los síntomas abdo-
minales o la lesión neurológica. Como es frecuente que el médico que ve proble-
mas hematológicos sea consultado en relación con estos pacientes, es de interés
presentar una breve descripción de estos síndromes clínicos, los recursos para su
diagnóstico y algunos criterios para su tratamiento.
Porfiria eritropoyética
Se caracteriza por hipersensibilidad a los rayos ultravioleta con graves lesiones
de dermatitis solar recurrente, con vesículas que al romperse se infectan y dan lugar
a cicatrices retráctiles en la comisura bucal, los párpados, la nariz y los pabellones
auriculares (fig. 8.1 [véase sección en color]).
Porfiria aguda intermitente

La porfiria aguda intermitente es una enfermedad que inicia sus síntomas des-
pués de la pubertad. La manifestación clínica más común es dolor abdominal, con
disminución de los ruidos intestinales, íleo paralítico; sin embargo la diarrea no
excluye el diagnóstico. Puede haber náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia,
hipertensión, debilidad muscular, parestesias, diaforesis y temblores finos; disuria,
disfunción vesical y retención urinaria; los síntomas son principalmente de origen
neurológico y se agravan con la administración de sulfonamidas. La debilidad mus-
cular puede afectar los músculos respiratorios y producir la muerte por asfixia. A
veces, hay lesión del nervio óptico o los lóbulos occipitales y se produce ceguera.
Estas graves lesiones son poco comunes, a menos que el diagnóstico pase inadver-
tido y se continúe la administración de sustancias tóxicas. También se puede afectar
la corteza cerebral, y aparecer ansiedad, depresión, e incluso estados psicóticos. En
estos pacientes están contraindicados los barbitúricos, la difenilhidantoína y las
benzodiazepinas. Los anticonvulsivos mejor tolerados son los bromuros.
Anemias sideroblásticas
La anemia sideroblástica hereditaria es más frecuente en varones, pero tam-
bién se ha observado en el sexo femenino; fue descrita por primera vez en 1946.l8
Las anemias sideroblásticas adquiridas primarias, se clasifican en el grupo de
síndromes mielodisplásicos y probablemente son enfermedades clónales que corres-
ponden a neoplasias de desarrollo lento. Pero existe un grupo de anemias sidero-
blásticas secundarias, relacionadas con fármacos o toxinas, tales como medicamen-
tos antituberculosos, alcohol, cloranfenicol, plomo; también pueden coexistir con

otros padecimientos como leucemia aguda mieloide, hipotiroidismo, carcinoma, mie-
loma, mielosclerosis, artritis reumatoide, poliarteritis nodosa. Entre los medicamentos
antituberculosos pueden mencionarse isoniazida, cicloserina y pirazinamida.
Anemias diseritropoyéticas congénitas

Son un grupo de anormalidades de la eritropoyesis, de mecanismo genético,
que se caracterizan por diseritropoyesis y eritropoyesis ineficaz. Se manifiestan clí-
nicamente por anemia crónica arregenerativa, la cual puede iniciarse a cualquier
edad, pero en la mayoría de los casos es después de los 10 años. Se distinguen tres
tipos principales, I, II y III. La tipo II se caracteriza por tener prueba de hemolisis
acida positiva. En algunos casos se han identificado cadenas hemoglobínicas teta y
épsilon características de las hemoglobinas embrionarias, y también deficiencia de
CD44.19
Referencias
1. Fillet G, CookJD, Finch CA. Storage iron kínetics. VIIA biologic model for reticuloendotelial iron
transport. J Clin Invest 1974; 53:1527.
2. Dinarello CA. Interleukin-1 and the pathogenesis of the acute phase response. N EnglJ Med 1984;
311:1413.
3. Dinarello CA. Interleukin-1 and its biologically related cytokines. Adv Immunol 1989; 44:153.
4. Dower SK, Urdak DL. The interleukin-1 receptor. Immunology Today 1987; 8:46.
5. Douglas SW, Adamson JW. The anemia of cnronic disorders: Studies of marrow regulaüon and
iron metabolism. Blood 1975; 45:55.
6. Rosenberg IH. Absorption and malabsorption of folates. Clin Haematol 1976; 5:489.
7. Hoffbrand AV, Necheles TF. Mechanism of folate deficiency in patients receiving phcnytoin. Lan-
cet 1968; 2;528.
8. Rose M, Johnson I. Reinterpretation of the haematological effect of anticonvulsivant treatment.
Lancet 1978; 1:1349.
9. Goebel KM, Goebel FD, Schubotz R et al. Red cell metabolic and membranes features in haemolytic
anaemia of alcohol liver disease (Zieve's syndrome). Br J Haemtol 1977; 35:573.
10. Cyanmon HA, Isenberg JN, Gustavson LP et al. Erythrocytic lipids alterations in pediatric cholestatic
liver disease: Spur cell anemia of infancy.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4:542.
11. Thomas PK, Hoffbrand AV, Smith IS. Neurological involvement in hereditary transcobalamin II
deficiency. Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45:74.
12. Cooper BA. Inherited defects of vitamina B12 metabolism. Ann. Rev Nutr 1987; 7:291.
13. Seligman PA et al. Studies of a patient with megaloblastic anemia and abnormal TC II. N EnglJ
Med 1980; 303:1209.
14. Haurani FI et al. Megaloblastic anemia as a resultofan abnormal TC II.J Clin Invest 1979; 64:1253.
15. Meyers PA, Carmel R. Hereditary transcobalamin II deficiency with subnormal serum cobalamin
levéis. Pediatrics 1984; 74:866.
16. Rana SR et al. Transcobalamin II deficiency associated with unusual bone marrow findings and
chromosomal abnormalities. AmJ Hematol 1983; 14:89.
17. Zeitlen HC et al. Homozygous transcobalamin II deficiency mantained on oral hydroxicobalamin.
Blood 1985; 66:1022.
18. Rundles RW, Falls HF. Hereditary (?sex-linked) anemia. AmJ Med Sci 1946; 211:641.
19. Parsons SF,JonesJ, Anstee DJ et al. A novel form of congenital dyseritropoietic anemia associated
with deficiency of erythroid CD44 and a unique blood group phenotype [In(a-b-), Co(a-b-)] Blood
1994; 83:860.
9
APLASIA PURA DE SERIE ROJA
Introducción. Aplasia pura de serie roja adquirida.
Aplasia pura de serie roja congénita.
Introducción
La aplasia pura de serie roja (APSR) agrupa un conjunto de síndromes en los
que hay supresión selectiva de la actividad eritropoyética y como consecuencia, se
desarrolla anemia crónica arregenerativa. Se pueden distinguir dos grupos: las
aplasias de serie roja congénitas y las aplasias de serie roja adquiridas.
Aplasia pura de serie

roja adquirida
La aplasia pura de serie roja adquirida (APSRA) se caracteriza por un síndro-
me de anemia crónica progresiva, sin otras manifestaciones clínicas de enferme-
dad, excepto las relacionadas con hipoxia tisular crónica y la terapéutica previa al
diagnóstico; entre las primeras están corazón anémico de gravedad variable, y
entre las segundas, cabe mencionar la sobrecarga de hierro por las transfusiones
múltiples, y en ocasiones, los efectos del tratamiento con esteroides o inmunosu-
presores.
El estudio de la sangre periférica muestra anemia sin reacción de reticulocitos,
con VCM normal o un poco aumentado; leucocitos y plaquetas normales en la
mayor parte de los casos; sin embargo, en algunos pacientes se ha observado
neutropenia, plaquetopenia intermitente de grado leve o moderado, o ambas co-
sas. Puede considerarse un padecimiento del adulto, pero en ocasiones se observa
en niños y adolescentes. El límite de edad es de 7 a 79 años, con predominio en el
quinto al séptimo decenios de la vida. La médula ósea es normocelular, pero hay
ausencia o clara disminución de las células eritroides. Mediante anticuerpos marca-
dos con fluoresceína se demuestra la fijación de éstos a la superficie de las células
eritroides.1
65
Con respecto a la causa, la APSRA se ha relacionado con infección viral, espe-

cialmente parvovirus B19, pero también con hepatitis viral, citomegalovirus, paro-
tiditis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neumonía atípica, mononu-
cleosis infecciosa y sepsis por bacterias como meningococo o estafilococo, o bien
parásitos como la leishmaniasis. La APSR también coexiste con neoplasias malig-
nas como timoma, leucemias, linfomas, mieloma múltiple, sarcoma de Kaposi y
carcinomas de diferentes localizaciones.
Entre los padecimientos inmunitarios en los que puede observarse APSRA se
encuentra el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. La APSRA auto-
inmunitaria se manifiesta como un síndrome aislado; esta variedad es una enferme-
dad primaria en la que se han identificado autoanticuerpos contra células eritroides
de la médula ósea, pero también hay algunos casos en los que existen anticuerpos
antieritropoyetina, y en otros se ha encontrado inhibición de la eritropoyesis por
células T.1
En clínica pueden diferenciarse los tipos agudos de APSRA, que a menudo
coexisten con procesos infecciosos y que son de resolución espontánea; remiten
cuando desaparece la enfermedad primaria e incluso pueden pasar inadvertidas
porque no llegan a causar anemia significativa. Las variedades crónicas de APSRA
constituyen un reto para su diagnóstico y tratamiento. Como se mencionó previa-
mente, es necesario diferenciar la APSRA autoinmunitaria, de los tipos secundarios
o sintomáticos relacionados con neoplasias, infecciones, fármacos, enfermedades
inmunitarias, embarazo, insuficiencia renal crónica y desnutrición grave.
Con respecto a las neoplasias puede mencionarse que la coexistencia de APSRA
con timoma se considera actualmente poco frecuente con una prevalencia tan baja
como 7%. En casos de cáncer hematológico, se ha observado ÁPSRA en leucemia
linfocítica crónica (LLC) en 5 a 6% de los enfermos, la mayor frecuencia se encuen-
tra en los casos de leucemia de linfocitos B, pero también en leucemia aguda
linfoblástica, en linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, en leucemia granulocítica cró-
nica, en mieloma múltiple y en mielofibrosis con metaplasia mieloide. La APSRA
se observa con frecuencia en el curso de la enfermedad que la produce, pero tam-
bién puede precederla y por lo común remite con el tratamiento con inmunosupre-
sores.2 La APSRA relacionada con neoplasias no hematológicas es un hecho poco
frecuente.
Entre los medicamentos coexistentes con APSRA se encuentran difenilhidan-
toína, estrógenos, fenbufen, sales de oro, halotano, isoniazida, valproato de sodio,
fenobarbital, fenilbutazona, pentaclorofenol, sulfas y sus derivados, cloranfenicol,
tiafenicol, clorpropamida, hexacloruro de benceno, calomel, metildopa, alopurinol,
azatioprina, carbamazepina, cefalotina, quenopodio, cotrimazol, d-penicilamina,
tolbutamida.
Las anemias hemolíticas crónicas se acompañan de crisis de APSRA, proba-
blemente relacionadas con infección intercurrente por parvovirus B19. 3
La aplasia pura de serie roja en el desnutrido grave es una variedad de APSRA
transitoria que acompaña a la desnutrición grave. Se manifiesta durante el tratamiento
de la desnutrición y remite espontáneamente en cerca de cuatro semanas, conforme
progresa la recuperación de la desnutrición. No tiene relación con deficiencia de folatos
y tal vez tampoco con la de riboflavina. No se ha identificado ningún nutriente que
pueda originarla; como hipótesis de trabajo se ha dicho que puede ser causada por
infección intercurrente por el virus de la 5a enfermedad o eritema infeccioso, conoci-
do también como parvovirus B19 ya mencionado antes.4,5
Aplasia pura de serie roja congénita

La aplasia pura de serie roja congénita (APSRC) se caracteriza por anemia
crónica arregenerativa, en ausencia de deficiencia de sustancias con actividad
eritropoyética conocida. Es una anemia del lactante: la edad de principio de los
síntomas varía desde el periodo neonatal hasta los 24 meses, con un promedio de
cinco meses 24 días; en la serie de casos del autor, 87.5% inició la enfermedad
clínica antes de los 12 meses de vida. Es excepcional que los síntomas empiecen
después de los dos años de edad.69 La APSRC se consideró un padecimiento ex-
clusivo de la serie roja, pero la observación de los pacientes a largo plazo, ha permi-
tido demostrar que algunos de ellos presentan, de manera intermitente, depresión
moderada del número de neutrófilos, de plaquetas, o de ambos. En médula ósea, la
anormalidad principal es la disminución evidente e incluso la ausencia de precurso-
res eritroides. Todos los enfermos tienen hipoplasia selectiva de la serie roja en
médula ósea; en algunos se encuentran células de serie roja parcialmente diferen-
ciadas, que pueden describirse como células de forma redondeada de 20 a 30 mieras,
con núcleo redondo que ocupa la mayor parte de la célula, con cromatina fina, con
dos o tres nucléolos pequeños, las cuales han sido llamadas eritrogonias. En culti-
vos in vitro, la médula ósea de algunos casos puede dar lugar a proliferación de
células eritroides. El hierro sérico y la saturación de transferrina sérica, al igual que
la eritropoyetina, están aumentados. En algunos casos hay incremento de los
electrólitos en sudor. El ácido fólico y la vitamina B12 se encuentran normales. La
hemoglobina fetal está aumentada en la mayoría de los casos; lo mismo que la
cantidad de antígeno "i" en la superficie de los eritrocitos. Se ha informado mayor
cantidad de adenosina deaminasa10 y algunos casos cursan con hipergammaglobu-
linemia. En ocasiones durante los primeros meses de la evolución del padecimiento
se demuestra anormalidad de otros sistemas tisulares, y sus manifestaciones clínicas
son diarrea periódica y bronconeumonías repetidas. Algunos casos han presentado
hipogammaglobulinemia e hipofosfatemia. Se han descrito pacientes en los que
son evidentes otras anomalías congénitas tales como epicanto bilateral, ptosis
palpebral, cuello corto, hipertelorismo, dolicocefalia con frente prominente, mi-
crognatia, implantación baja del pelo, pulgares implantados proximalmente, hiper-
lordosis lumbar, pies planos con acortamiento de los primeros metacarpianos,
clinodactilia. Se ha descrito una facies común en niños con APSRC: nariz chata,
labios superiores gruesos, hipertelorismo, expresión inteligente, cabello color de
estopa (fig. 9.1). Se parecen entre ellos más que con sus hermanos.
La etiopatogenia de la APSRC no se ha definido en la actualidad, aun cuando
se han publicado informes de anormalidades cromosómicas. Es muy probable que
existan dos variedades de trastorno genético que den lugar a la enfermedad, una
con herencia somática dominante y otra somática recesiva. No existe un método
para identificar satisfactoriamente a los portadores, pero sí es posible que los padres
de los enfermos tengan mayor concentración de hemoglobina fetal, de adenosina
deaminasa y VCM alto. El mejor tratamiento en niños con APSRC es la adminis-
tración de esteroides11 a dosis progresivas, hasta obtener reacción reticulocitaria.
Una vez que ésta es sostenida, la dosis de esteroides se reduce gradualmente. El
más usado en los casos del autor es la prednisona. Algunos niños necesitan peque-
ñas dosis de ésta por tiempo prolongado, para conservar la remisión (meses o años),
pero en otros ha sido posible suspender el tratamiento en tres a seis meses. El resul-
tado de la terapia es mejor si la prednisona se inicia pronto, antes que el niño reciba
Fig. 9.1. Preescolar con aplasia pura de la serie

roja congénita en el que se observa
hipertelorismo y la facies alerta característica.
un gran número de transfusiones. En el paciente multitransfundido es frecuente la

rebeldía a los esteroides. Las pequeñas dosis de éstos por tiempo prolongado en los
pacientes en los que no se ha obtenido reacción reticulocitaria es objeto de contro-
versia y no están justificadas. Para el tratamiento de los casos rebeldes a prednisona,
se han usado dosis altas de metilprednisolona,12 trasplante alógeno de médula
ósea,13,14 o bien, tratamiento con globulina antilinfocito equina (GALE). Los
andrógenos no han dado resultados claros ni definitivos, por lo que pocos grupos
de trabajo los usan en la actualidad en APSRC. El pronóstico de quienes no reac-
cionan a esteroides es malo, ya que requieren transfusiones periódicas que originan
hemosiderosis postransfusional progresiva y lesión orgánica clínicamente grave.
Una vez que se obtiene reacción eritropoyética con esteroides, el pronóstico es
bueno, en la mayor parte de los casos, ya que suele conservarse la remisión sin
tratamiento o con dosis mínima de prednisona. Algunos de nuestros casos han lle-
gado al tercer decenio de la vida, sin problemas relacionados con la enfermedad
hematológica.
Referencias
1. Rrantz SB. Acquired puré red cell aplasia. En: Hoffman RA et al. Hematology, Ia ed. Churchill &
Livingstone, NY, 1991:172.
2. Cla rk DA, D e ssy pri s EN, Kra n tz SB. Stu d ie s o n pu r é r ed c ell a pla sia . XI: R e su lt s o f
immunossuppresive treatment of 37 patients. Blood 1984; 63:227.
3. Baumann AW, Swischer SN. Hyporegenerative processes in hemolytic anemia. Semin Hematol
1967; 4:265.
4. Walt E, TaylorJED et al. Erythroid hypoplasia in kwashiorkor. Lancet 1962; i:73.
5. Adams EB. Anemia associated with protein defíciency. Semin Hematol 1970; 7:55.
6. Josephs HW. Anemia of infancy and early childhood. Medicine 1936; 15:401.
7. Diamond LK, Blackfan KD. Hypoplastic anemia. AmerJ Dis Child 1938; 5:464.
8. Alter BP. Childhood red cell aplasia. AmJ Pediatr Hematol Oncol 1980; 2:121.
9. Diamond LK et al. Congenital (erythroid) hypoplastic anemia. Adv Pediatr 1976; 22:349.
10. Glader BE, Backer K. Comparative activity of erythrocyte adenosine deaminase and orotidine
decarboxylase in Diamond-BIakfan anemia. AmJ Hematol 1986; 2:135.
11. Sjolin S, Wranne L. Treatment of congenital hypoplastic anemia with prednisone. Scand J Haematol
1970; 7:63.
12. Ozsoylu S. High dose intravenous corticoid for a patient with Diamond-Blackfan syndrome refrac -
tory to classical prednisone treatment. Acta Haematol 1984; 71:207.
13. August CS, King E, Cithens JH et al. Establishement of erythropoiesis following bone marrow
transplantation in a patient with congenital hypoplastic anemia (Diamond-Blackfan syndrome).
Blood 1976; 71:226.
14. Lenarsky C, Weinberg K, Guiñan E, et al. Bone marrow transplantation for constitutional puré red
cell aplasia. Blood 1988; 71:226.
Sección BI:
CIANOSIS DE CAUSA HEMATOLOGICA
10
METAHEMOGLOBINEMIAS
Introducción. Metahemoglobinemias. Tratamiento.
Introducción
La cianosis es un síndrome relacionado con hipoxia tisular sistémica concomi-
tante con padecimientos pulmonares o cardiacos; sin embargo, existen pacientes
cianóticos que son sanos del sistema cardiorrespiratorio pero que padecen una en-
fermedad hematológica que puede corresponder a plétora o policitemia, o a
meta-hemoglobinemia; aun cuando conviene recordar que hay personas con
cianosis localizada, con síndrome de Raynaud, que no tiene relación con ninguno
de los trastornos anteriores. En este capítulo se analizan las distintas variedades de
meta-hemoglobinemia, su significado clínico, su diagnóstico y tratamiento.
Metahemoglobinemias
La cianosis de aparición súbita y signos de hipoxia aguda, taquicardia y taquip-
nea, en ausencia de enfermedad pulmonar o cardiaca, sugiere metahemoglobinemia
tóxica en relación con exposición a oxidantes; estos últimos pueden ser inhalados,
ingeridos, o introducidos por vía parenteral; las soluciones benzólicas de anilina
también pueden absorberse a través de la piel y provocan metahemoglobinemia
aguda. La variedad crónica se observa en enfermos cianóticos bien adaptados a la
hipoxia; se ha señalado que si un paciente es cianótico y puede realizar todas las
actividades de la vida diaria normalmente, entonces padece metahemoglobinemia
congénita. Son dos ejemplos de los dos grandes grupos de metahemoglobinemias:
las adquiridas y las congénitas.
Metahemoglobinemias adquiridas. En la mayor parte de los casos son cau-
sadas por fármacos o tóxicos con acción oxidante. Entre ellos, anestésicos tópicos
como la benzocaína, prilocaína y el alquitrán de hulla; antiagregantes plaquetarios
como la acetofenetidina y el paracetamol (acetaminofén), los derivados de la anili-
na como los colorantes para marcar telas o pañales, desinfectantes tópicos o crayones.
Las soluciones benzólicas de anilina que se usan como colorantes para la piel del
70
Sección BI: Cianosis de causa hematológica 71
calzado han producido metahemoglobinemia aguda en pocas horas en niños prees-

colares.
Otros agentes son los oxidantes catalíticos como las quinonas, naftoquinonas,
p-aminofenol, fenilhidrazina, vitamina K, la inhalación de gases nitrosos en trabaja-
dores con soldadura de arco eléctrico y en general, la ingestión de nitritos como en
el caso de los lactantes alimentados con fórmulas lácteas preparadas con agua de
pozo contaminada con nitritos, el uso excesivo de nitrito de amilo o nitroglicerina.
También se ha observado metahemoglobinemia ocasional con la aplicación de
supositorios de subnitrato de bismuto. Los nitratos ingeridos pueden ser converti-
dos a nitritos por las bacterias intestinales.
Entre los antimicrobianos que provocan metahemoglobinemia deben mencio-
narse las sulfonamidas, especialmente el sulfatiazol y la sulfapiridina; las sulfonas
pueden causarla aun en dosis terapéuticas, pero con frecuencia es la ingestión acci-
dental del fármaco lo que expone a niños a desarrollar cianosis tóxica.1-16 En algu-
nos pacientes, la metahemoglobinemia es resultado de la acción combinada de
varios oxidantes.17 Algunos medicamentos antineoplásicos como las diarilsulfo-
nilureas pueden también inducir metahemoglobinemia.18
Son especialmente susceptibles a la metahemoglobinemia los recién nacidos,19
ya que en el periodo neonatal y durante los dos meses siguientes, los niños tienen
baja actividad de la enzima que reduce la metahemoglobina, la reductasa del
citocromo b5. Existe una deficiencia transitoria de esta enzima en el neonato y el
lactante menor, por este motivo los marcadores de anilina para pañales pueden
inducir cianosis tóxica. En los recién nacidos el aumento de hemoglobina fetal cons-
tituye un factor de riesgo adicional debido a la mayor tendencia de esta forma
molecular de la hemoglobina a oxidarse. Existen diferencias espectroscópicas entre
la hemoglobina fetal y la del adulto, por lo que se han diseñado métodos para
cuantificar la metahemoglobina en presencia de altas concentraciones de hemoglo-
bina fetal.20 Entre los agentes inhalados que producen metahemoglobinemia tóxica
se encuentran el monóxido de carbono y los vapores de ácido cianhídrico.
La metahemoglobina es una variedad molecular de la hemoglobina en la que
los iones ferrosos del grupo hem se han oxidado a iones férricos, con lo cual la
hemoglobina pierde su capacidad de combinarse de manera reversible con oxíge-
no y se vuelve inactiva como pigmento respiratorio, ya que esta propiedad es la que
le permite transportar el oxígeno de los pulmones a los tejidos. La hemoglobina
fisiológicamente activa requiere la presencia de iones ferrosos, esto es, su forma
reducida; cuando se pone en contacto con el oxígeno en los pulmones, 99% de las
moléculas hemoglobínicas se combinan de manera reversible con los átomos de
oxígeno, pero 1% reacciona químicamente con éste y sus iones ferrosos pasan a
iones férricos y se transforman en metahemoglobina o hemoglobina oxidada que
requiere ser reducida a la forma activa, lo que se efectúa por el sistema enzimático
de la reductasa del citocromo b5.
Metahemoglobinemias congénitas. Existen dos grupos, las enzimopénicas
relacionadas con deficiencia de la diaforasa I eritrocitaria, también denominada
reductasa NADH del citocromo b5, y las de los pacientes con hemoglobinopatías
productoras de cianosis.21
Las primeras se caracterizan por cianosis desde el nacimiento, con frecuencia
bien tolerada, con cifras de metahemoglobina entre 10 y 30%, que se reducen con
la administración de ácido ascórbico. La supervivencia de los pacientes no se ve
afectada por la metahemoglobinemia de la variedad común; sin embargo, hay di-
versos grados en la gravedad del cuadro clínico y se han descrito casos con defi-
ciencia enzimática sistémica, con retraso mental, espasticidad, opistótonos, micro-
cefalia, retraso en el desarrollo psicomotor y fallecimiento temprano, alrededor del
primer año de la vida. En México se ha estudiado una familia grande, de aproxima-
damente 30 miembros en tres generaciones, con algunos metahemoglobinémicos
de más de 40 años de edad, con notable desarrollo muscular y vida normal; el caso
índice fue un lactante de ocho meses con cianosis desde el nacimiento, y metahe-
moglobina de 50 a 60%, tratado con ácido ascórbico y actualmente tiene 26 años de
edad y realiza actividad normal.22
Las hemoglobinas anormales relacionadas con la producción de cianosis inclu-
yen las hemoglobinas M y hemoglobinas con trastornos en su afinidad por el oxíge-
no. La alteración fundamental en las hemoglobinas M es un claro incremento en la
tendencia a oxidarse, esto es, a formar metahemoglobina, aun cuando en algunos
tipos se produce anemia hemolitica leve. En cambio, en hemoglobinas con afini-
dad anormal para el oxígeno, la cianosis no se debe a metahemoglobina sino a las
cifras aumentadas de hemoglobina desoxigenada a tensiones de oxígeno fisiológi-
camente normales.
Las hemoglobinas M pueden identificarse por medios espectroscópicos, pero
para demostrarlas es conveniente separarlas de la Hb A, por medio de cromatogra-
fía o electroforesis.23 Las hemoglobinas con afinidad disminuida por el oxígeno se
pueden identificar con una curva de disociación de oxígeno en una muestra de
hemoglobina en la que se ha dializado previamente el difosfoglicerato.
Las hemoglobinas anormales productoras de cianosis se heredan como carác-
ter somático dominante, de tal manera que a menudo pueden identificarse en uno
de los padres y en uno de los abuelos del propositus. Se ha señalado que las
hemoglobinas M no causan enfermedad y que la cianosis tiene sólo importancia
estética, pero en algunos casos se ha acompañado con retraso mental. Por otro lado,
la metahemoglobina M no se reduce con azul de metileno o ácido ascórbico.
Tratamiento
El tratamiento de la metahemoglobinemia aguda se hace con azul de metileno a
dosis de 1 mg/kg en adultos, y 2 mg/kg en niños, en inyección endovenosa lenta de
cuando menos cinco minutos de duración. Dosis altas de más de 500 mg hasta varios
gramos, han producido reacciones adversas como náuseas, dolor abdominal, zumbi-
dos de oído, cefalea, confusión mental y en algunos enfermos, anemia hemolitica. Son
especialmente susceptibles a esta última, las personas con deficiencia de deshidrogenasa
de la glucosa-6-fosfato, en las cuales está contraindicado el azul de metileno. En la
metahemoglobinemia crónica es conveniente iniciar el tratamiento con ácido ascórbico,
que a dosis terapéuticas es bien tolerado por periodos largos.
Referencias
1. Dagan R et al. Methemoglobinemia in young infants with diarrhoea. EurJ Pediatr 1988; 147:87.
2. Kay MA et al. Transient organic aciduria and methemoglobinemia with acute gastroenteritis. Pedi-
atrics 1990; 85:589.
3. Lanir A et al. Transient methemoglobinemia with acidosis and hypercloremia in infants. Am J
Pediatr Hematol/Oncol 1986; 8:3.53.
4. Reiter WM, Cimoch PJ. Dapsone-induced methemoglobinemia in a patient with P. carinii pneu
monía and AIDS. N Engl J Med 1987; 317:1740.
5. ShermanJM. Methemoglobinemiaowingto rectal-probe lubrication. AmJDisChild 1979; 133:439.
6. Smith MA et al. Methemoglobinemia and hemolytic anemia associated with Campylobacter jejuni
enteritis. AmJ Pediatr Hematol/Oncol 1988; 10:35.
7. Yano SS et al. Transient methemoglobinemia with acidosis in infants. J Pediatr 1982; 100:415.
8. Danish EH. Methemoglobinemia in infants with enteritis.J Pediatr 1983; 102:161.
9. Seller RA. Methemoglobinemia in infants with enteritis.J Pediatr 1983; 102:162.
10. Johnson CJ, Bonrud PA, Dosch TL. Fatal outcome of methemoglobinemia in an infant. JAMA
1987; 257:2796.
11. LukensJN. The legacy of well water methemoglobinemia.JAMA 1987; 257;2793.
12. Gavish D, Knobler H, et al. Methemoglobinemia, muscle damage and renal failure complicating
phenazopyridine overdose. IsrJ Med Sci 1986; 22:45.
13. Paris PM, Kaplan RM et al. Methemoglobin levéis following sublingual nitroglycerin in humans
volunteers. Ann Emerg Med. 1986; 15:171.
14. Park CM, Nagel RL. Sulfhemoglobinemia.Clinical and molecular aspects. N EnglJ Med 1984;
310:1579.
15. Lambert M et al. Delayed sulfhemoglobinemia after acute dapsone intoxication. J Toxicol Clin
Toxicol 1982; 19:45.
16. Medeiros MHG et al. Oxygen toxicity and methemoglobinemia in subjects from a highly políuted
town. Arch Environ Health 1983; 38:11.
17. ConroyJM, BakerJD, Morton WJ, et al: Acquired methemoglobinemia from múltiple oxidants.
Southern MedJ 1993; 86:1156.
18. Freeman L, Wolford RW: Methemoglobinemia secondary to cleaning solution ingestión. J Emerg
Med 1996; 14:599.
19. ManabeJ, Arya R, Sumimoto et al: Two novel mutations in the reduced nicotinamide dinucleotide
(NADH)-cytochrome b5 reductase gene of a patient with generalized type hereditary methemo
globinemia. Blood 1996; 88:3205.
20. Hjelt K, LundJT, Scherling B, et al: Methemoglobinemia among neonates in a neonatal intensive
care unit. Acta Pediatr 1995; 84:365.
21. Beutler E: Hemoglobinopathies producing cyanosis. En: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman
MA: Hematology , Fourth Ed. McGraw-Hill Publishing Co., New York 1990; p 746.
22. Bello A, Jurado-García E, Molina JB. Un caso clínico de metahemoglobinemia hereditaria por
deficiencia de diaforasa NADH. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1969; 26:691.
23. Imai K, Murimoto H, Kotani M et al. Studies on the function of abnormal hemoglobins II. Oxygen
equilibrium of abnormal hemoglobins: Shimonoseki, Ube II, Hikari, Gifu and Agenogi. Biochim
Biophys Acta 1988; 200:197.
11
POLICITEMIAS
Introducción. Policitemia aparente o espuria.
Policitemia real. Policitemia hipóxica.
Policitemia concurrente con neoplasias productoras
de eritropoyetina. Policitemia familiar. Policitemia vera.
Introducción
El síndrome de plétora o policitemia se manifiesta por cefalea, somnolencia,
mareos, vértigo, tinnitus, trastornos visuales como visión borrosa, escotomas, diplo-
pía; pueden presentarse síntomas de angor pectoris o claudicación intermitente. A
la inspección se encuentra plétora o cianosis rojiza de la cara, nariz, pabellones
auriculares y labios; las conjuntivas y la mucosa bucal se observan congestionadas.
El examen de fondo de ojo muestra ingurgitación venosa y congestión de la retina.
En algunos casos hay hipertensión, pero probablemente se debe a la hipervolemia
que agrava una hipertensión leve o latente.
El término policitemia se aplica al aumento de glóbulos rojos a cifras superio-
res al límite normal para la edad del paciente. Puede existir policitemia aparente,
espuria o seudopolicitemia, en las situaciones en las que se produce una reducción
del volumen plasmático. En la policitemia real hay incremento de la masa roja
total, y del volumen sanguíneo total.
Policitemia aparente o espuria

En la mayor parte de los casos se trata de un estado transitorio relacionado con
deshidratación por pérdida aguda de líquidos orgánicos, como sucede en caso de
vómitos persistentes, diarrea grave, sudación copiosa, incremento de pérdidas in-
sensibles por procesos febriles, hipertiroidismo, acidosis diabética. En quemaduras
extensas, la pérdida de plasma puede producir hemoconcentración; también es
conveniente recordar que algunos tipos de insuficiencia cardiaca se acompañan de
paso de plasma hacia el espacio intersticial, lo que ocasiona incremento del hema-
74
tócrito. La escasa ingestión de líquidos por periodos prolongados puede disminuir

el volumen plasmático y causar policitemia espuria.
Se ha descrito policitemia espuria crónica, en la que la masa roja total es nor-
mal pero existe disminución del volumen plasmático; se le conoce como síndrome
de Gaisbóck o eritrocitosis del estrés, o policitemia de los fumadores.
Policitemia real
El incremento de la masa roja total que caracteriza a la policitemia puede tener
causas múltiples, pero en la mayoría de los pacientes coexiste con incremento en
las concentraciones plasmáticas de eritropoyetina, que aumenta en caso de hipoxia
de muy variados mecanismos, o cuando se induce su síntesis en relación con algu-
nas neoplasias o quistes.
Las variedades clínicas de policitemia son la policitemia hipóxica, la policitemia
de las altitudes elevadas, la policitemia por fármacos u otros agentes químicos que
estimulan la producción de eritrocitos, la relacionada con neoplasias productoras
de eritropoyetina, la del síndrome de Bartter y las policitemias de mecanismo genético
(cuadro 11.1).
Policitemia hipóxica
Esta puede coexistir con enfermedades pulmonares, cardiovasculares, o el sín-
drome de la apnea del sueño. En esta última la saturación de oxígeno de la sangre
Cuadro 11.1. Variedades de policitemia
Policitemia aparente sin aumento de la masa roja total acompañada

de disminución del volumen plasmático
Deshidratación Policitemia real con aumento de la masa
roja total
Policitemia hipóxica
Enfermedad cardiopulmonar adquirida
Cardiopatía congénita cianógena
Policitemia de las altitudes
Síndromes de hipoventilación: apnea del sueño
Hemoglobinas con aumento de afinidad por el oxígeno
Policitemia neonatal Policitemia familiar Policitemia con
incremento autónomo de eritropoyetina
Neoplasias o quistes renales
Hepatomas
Hemangioblastomas de la fosa posterior
Policitemia vera
se encuentra disminuida, existe hipoxia tisular que estimula la producción de

eritropoyetina, con la subsecuente sobreproducción de eritrocitos.
Los padecimientos pulmonares que originan hipoxia crónica pueden acom-
pañarse de policitemia; entre éstos se encuentra la enfermedad broncopulmonar
obstructiva crónica (EBPOC), las fístulas arteriovenosas de la microvasculatura
pulmonar, los infiltrados pulmonares fibrosos o granulomatosos, hemangiomas ca-
vernosos de los pulmones. Las cifoscoliosis extremas coexisten con hipoventilación
pulmonar y eritrocitosis.
En estos casos, la policitemia se acompaña de aumento del volumen corpuscu-
lar medio (VCM), con concentración media de hemoglobina normal (CMH).
El core pulmonale crónico se acompaña de policitemia con aumento de la
viscosidad sanguínea, hipervolemia y tendencia a la trombosis. El síndrome de
Ayerza o de los cardiacos negros se caracteriza por asma de desarrollo lento, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, cia-
nosis y policitemia. Puede existir esplenomegalia y hepatomegalia congestivas. La
enfermedad primaria en este síndrome es esclerosis de la arteria pulmonar o sus
ramas y en algunos casos hipoplasia congénita de ésta.
Las cardiopatías congénitas cianógenas (CCC) originan policitemia, síndrome
de hiperviscosidad y coagulación intravascular diseminada crónica, las cuales me-
joran cuando baja el hematócrito por medio de hemodilución isovolémica o eritro-
citoféresis y recambio de sangre por plasma a volúmenes iguales; ésta es una san-
gría en la cual se restituye el volumen sanguíneo con plasma.1 Las CCC incluyen: la
estenosis pulmonar, la persistencia del conducto arterioso, la transposición completa
de los grandes vasos y la tetralogía de Fallot. En estos pacientes2 la eritropoyetina es
normal.
La policitemia de la apnea del sueño se observa en el llamado síndrome de
Pickwick, que consiste en obesidad extrema, somnolencia e hipercapnia, policite-
mia y cianosis. Con frecuencia mejora con la baja de peso. Algunas lesiones
neurológicas, tales como la poliomielitis bulbar, las trombosis vasculares o las ence-
falitis, que causan anormalidad del centro respiratorio, coexisten también con
policitemia por hipoventilación pulmonar.
Los residentes en las grandes altitudes desarrollan policitemia compensadora
de la disminución de la tensión ambiental de oxígeno, que no produce síntomas
clínicos. Sin embargo, se ha descrito una variedad llamada enfermedad crónica de
las montañas en la que a la hipoxia hipobárica se agrega un defecto ventilatorio
adicional y como consecuencia, la eritrocitosis es excesiva y se acompaña de
hiperviscosidad.
Los tipos moleculares de la hemoglobina que tienen mayor afinidad por el
oxígeno, provocan hipoxia tisular y policitemia. Una buena parte de aquéllos puede
identificarse por electroforesis a pH 8.6 o pH 6.0. La p50 se encuentra disminuida en
estos pacientes.3
La policitemia en relación con fármacos y otros agentes químicos, coexiste con
la administración de anabólicos andrógenos o de esteroides. El cobalto produce
hipoxia por su efecto inhibidor de algunas enzimas oxidativas tisulares y subse-
cuente incremento en la producción de eritropoyetina.4 Se ha observado eritrocitosis
en trabajadores de la industria cerillera, por exposición crónica al fósforo; en algu-
nos casos, la policitemia se relaciona con trastornos hepáticos. Por último, puede
señalarse la policitemia de los fumadores extremos, en quienes la concentración de
carboxihemoglobina es lo bastante alta para producir hipoxemia y eritrocitosis.5
Policitemia concurrente con neoplasias

productoras de eritropoyetina
Estas neoplasias son tumores o quistes renales,6 hemangiomas cerebelosos,7
paragangliomas,8 hepatomas, feocromocitomas, adenomas productores de aldoste-
rona y a veces grandes miomas uterinos.
El síndrome de Bartter que se caracteriza por alcalosis hipopotasémica, hiper-
plasia del aparato yuxtaglomerular, presión sanguínea normal, con resistencia al
efecto presor de la angiotensina y actividad de renina plasmática muy elevada,
coexiste ocasionalmente con policitemia.9
Policitemia familiar
Esta policitemia puede ser causada por producción constitucional de eritropo-
yetina,10 de mecanismo genético, y también por una mutación de la hemoglobina
que provoca aumento de la afinidad de ésta por el oxígeno, el cual no es cedido a
los tejidos; un tercer grupo se debe a un defecto congénito en la concentración de
2,3-difosfoglicerato.
El síndrome de hiperviscosidad se manifiesta por trastornos visuales y neuroló-
gicos, fenómenos trombóticos y en ocasiones hemorragia. Se puede encontrar in-
gurgitación de las venas del fondo de ojo, y dilatación que alterna con constricción
vascular. Los signos neurológicos son cefalea, vértigo, somnolencia, estupor, a ve-
ces relacionados con trombosis de los vasos cerebrales; las del sistema venoso del
oído interno pueden causar sordera permanente. En algunos casos hay convulsio-
nes localizadas o generalizadas. Los síntomas están relacionados con la resistencia
de la sangre para fluir por los vasos sanguíneos, principalmente por el hematócrito,
pero también pueden influir fenómenos plasmáticos y cambios en la membrana de
los eritrocitos. El incremento en la viscosidad sanguínea es la alteración fisiopatológica
fundamental en la policitemia.
Policitemia vera
Es una enfermedad neoplásica de crecimiento lento, causada por la prolifera-
ción clonal de una célula tronco hematopoyética mutada, independiente de los
mecanismos normales reguladores de la proliferación de las células eritroides.1113
Las células tronco o células tallo son las que forman el compartimiento proliferativo
de las células de la sangre. La policitemia vera se caracteriza por un incremento de
la masa roja total, leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Hay pruebas de
que también participan los linfocitos en el proceso neoplásico.14 En la médula ósea
hay hiperplasia de la serie eritroide, granulocítica y megacariocítica.
El tratamiento debe iniciarse en pacientes jóvenes, con flebotomías, una a dos
veces por mes. En ancianos o en enfermos con insuficiencia cardiaca, se hace
eritrocitoféresis, esto es, recambio de sangre por plasma, volumen a volumen. Los
pacientes que tienen complicaciones trombóticas a menudo requieren tratamiento
con inmunosupresores,15 entre los cuales se han usado fósforo 32, hidroxiurea o
busulfán.
Referencias
1. Perloff J K, Rosove MH, ChildJS et al. Adults with congenital heart disease: hematologic manage-
ment. Ann Intern Med 1988; 109:406.
2. Haga P, Cotes PM, TillJA et al. Serum immunoreactive erythropoietin in children with cyanotic
and acyanotic congenital heart disease. Blood 1987; 70:822.
3. Beutler E. Hemoglobinopathies producing cyanosis. En WillianJW: Hematology, 4th ed, McGraw
Hill Pub Co, New York 1990; pp 746.
4. Schuster SJ, Badiavas EV, Costa-Giomi P et al. Stimulation of erythropoietin transcription during
hypoxia and cobalt exposure. Blood 1989; 73:113.
5. SmithJR, Landau S. Smokers polycytemia. N EnglJ Med 1978; 298:6.
6. Nielsen OJ, Jespersen FF, Hilden M et al. Erythropoietin induced secondary polycytemia in a
patient with renal cell carcinoma. APMIS 1988; 96:688.
7. Jankovic GM et al. Cerebellar hemangioblastoma with erythropoietin in cerebrospinal fluid. Scand
J Haematol 1986; 36:511.
8. Imai T, Funahashi H et al. Múltiple functioning paraganglioma associated with polycytemia. J Surg
Oncol 1988; 39:279.
9. Montagnac R et al. Syndrome de Bartter et erythrocytose. Sem Hop Paris 1985; 61:1513.
10. Mankad VN, Moore V et al. Erythrocytosis associated with spontaneous erythroid colony forma-
tion and idiopathic hypererythropoietinemia.J Pediatr 1987; 111:743.
11. Gilliland G, LevyJ, Perrin S et al. Determination of clonality in mieloproliferative diseases using
polymerase chain reaction. Clin Res 1989; 37:601.
12. Lucas GS, Padua RA, Master GS et al. The application of X cromosome gene probes to the diagno
sis of myeloproliferative disease. BrJ Haematol 1989; 72:530.
13. CashmanJD, Eaves CJ, Eaves AC. Ünregulated proliferation of primitive neoplastic progenitors in
long term polycythemia vera marrow cultures. J Clin Invest 1988; 81:87.
14. Najean Y, Mugnier P, Dresch C et al. Polycythemia vera in young people: an analysis of 58 cases
diagnosed before 40 years. Br J Haematol 1987; 67:285.
15. Raskind WH, Jacobson R, Murphy S et al. Evidence for the involvement of B lymphoid cells in
polycythemia vera and essential thrombocythemia.J Clin Invest 1985; 75:1388.
Sección CI:
SÍNDROMES DE PANCITOPENIA PERIFÉRICA
12
SÍNDROMES DE PANCITOPENIA
PERIFÉRICA
Introducción. Etiopatogenia. Anemia aplástica. Pancitopenia en anemia
megaloblástica. Pancitopenia e infección. Pancitopenia autoinmunitaria.
Pancitopenia en síndromes infiltrativos neoplásicos y no neoplásicos.
Introducción
La pancitopenia periférica es un síndrome que puede relacionarse con múlti-
ples padecimientos, con afección grave de los tejidos sanguíneos, y se caracteriza
por anemia, neutropenia y plaquetopenia. Es de interés hacer notar que en los
últimos años los procesos patológicos concomitantes con linfopenia han recibido
una mayor atención, su importancia clínica se ha expandido, y cuando coinciden
con anemia y plaquetopenia es necesario diferenciarlos claramente de las pancito-
penias periféricas, porque constituyen enfermedades que requieren abordaje clíni-
co independiente.
Etiopatogenia
Es un hecho bien establecido que la pancitopenia periférica en niños puede
señalar la posibilidad diagnóstica de leucemia aguda o anemia aplástica (AA), y con
menor frecuencia otras enfermedades, como la alteración hematopoyética carencial
que coexiste con deficiencia de folatos o de vitamina B12; las histiocitosis sistémicas,
las enfermedades por almacenamiento de lípidos como la de Gaucher y otros pa-
decimientos de causa no determinada como la mielofibrosis, la enfermedad de
Hodgkin con mielofibrosis y las pancitopenias de mecanismos inmunitarios (cua-
dro 12.1). En el adulto, la enfermedad relacionada con pancitopenia se amplía a
padecimientos poco frecuentes o que no se observan en la niñez, tales como la
esplenomegalia congestiva crónica, el mieloma múltiple, el carcinoma metastásico
y otras neoplasias. La pancitopenia periférica es un síndrome que permite orientar
tempranamente el diagnóstico y aun cuando abarca un número muy amplio de
79
Cuadro 12.1. Causas de pancitopenia periférica
Pancitopenia periférica sin síndrome infiltrativo

• Anemia aplástica
—Adquirida ¡nmunitaria: idiopática, inducida por agentes mielotóxicos —
Anemia aplástica constitucional
a) De Fanconi
b) De Estren-Dameshek
c) Relacionada con disqueratosis congénita
d) Síndrome de Schwachman-Diamond
• Pancitopenia en anemia megaloblástica
• Pancitopenia e infección
• Pancitopenia inmunitaria
Pancitopenia en síndromes infiltrativos neoplásicos
• Leucemia aguda
• Linfoma no Hodgkin
• Linfoma de Hodgkin con mielofibrosis
• Histiocitosis maligna
• Neoplasias no hematológicas, neuroblastoma diseminado, rabdomiosarcoma embrionario
• Síndromes mielodisplásicos
Pancitopenia en síndromes infiltrativos no neoplásicos
• Esplenomegalia congestiva crónica
• Osteopetrosis maligna
• Síndromes histiocíticos: histiocitosis sistémica de células de Langerhans, histiocitosis
inflamatorias sistémicas, linfohistiocitosis familiar hemofagocítica
• Enfermedades por almacenamiento de lípidos: enfermedad de Gaucher
procesos patológicos, se pueden definir tres grupos de padecimientos que evolucio-

nan con esta manifestación sindromática.
El primer grupo está constituido por padecimientos no neoplásicos, entre los
que es conveniente mencionar la anemia aplástica, el síndrome hemofagocítico
concurrente con infección, las pancitopenias inmunitarias y la deficiencia de folatos
o de vitamina B12. El segundo grupo incluye neoplasias como la leucemia aguda,
los síndromes mielodisplásicos, los linfomas no Hodgkin, el linfoma de Hodgkin
con mielofibrosis, la histiocitosis maligna y neoplasias malignas no hematológicas
como el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma embrionario. Y un tercer grupo for-
mado por padecimientos con síndromes infiltrativos no neoplásicos como la osteo-
petrosis maligna, las enfermedades por almacenamiento de lípidos como la de
Gaucher, la esplenomegalia congestiva crónica y la mielofibrosis, aun cuando esta
última puede evolucionar a leucemia aguda.
Anemia aplástica
Se caracteriza por anemia crónica arregenerativa coexistente con neutropenia
y trombocitopenia, esto es, pancitopenia periférica. Se acompaña de una marcada
Sección CI: Síndromes depancitopenia periférica 81
disminución de todas las células hematopoyéticas en la médula ósea. Es un proceso

patológico que se observa en ausencia de deficiencia nutricional, procesos infeccio-
sos, malignos o tóxicos.
La anemia aplástica es una grave enfermedad de los tejidos sanguíneos en la
que el principal órgano productor de células de la sangre carece de elementos, hay
inhibición de la hematopoyesis en médula ósea, mediada por citocinas y causada
por desregulación de la hematopoyesis, en la que probablemente juegan un papel
preponderante los linfocitos T. Al menos en algunas de sus variedades la supresión
de la hematopoyesis está relacionada con la presencia de células T activadas pro-
ductoras de interferón gamma, y por otro lado, existen también observaciones clí-
nicas que apoyan un mecanismo inmunitario en la patogenia de la AA.12
Un poco más de las tres cuartas partes de los casos de anemia aplástica (AA)
corresponden al tipo adquirido, en cuyo desencadenamiento tienen un papel bien
establecido algunos agentes mielotóxicos, entre los que se incluye el benzol y sus
derivados, de amplia aplicación en la industria de solventes, colorantes, adhesivos,
lacas y resinas; fármacos y otros agentes químicos entre los que debe mencionarse
el cloranfenicol, los anticonvulsivos como la trimetadiona y la metilfeniletilhidantoína
(mesantoína), la quinacrina, la fenilbutazona, y las sales de oro; los antimetabolitos,
los agentes antimitósicos y las radiaciones que se usan en el tratamiento de las
neoplasias. Existen infecciones virales que se han relacionado con anemia aplástica,
entre las que se encuentran la hepatitis, la mononucleosis infecciosa, el dengue, la
influenza y otras infecciones por virus similares al parvovirus.
En 20 a 25% de los casos puede identificarse un factor genético bien definido;
constituyen el subgrupo de anemia aplástica constitucional. Este incluye la anemia
aplástica tipo Fanconi la que a menudo se acompaña de otras anomalías congénitas
que en orden de frecuencia son: hiperpigmentación cutánea, hipogenitalismo,
microcefalia, talla baja, anormalidad de los pulgares, del radio y de los arcos costa-
les, defectos de las vías urinarias, estrabismo y paladar ojival, entre otros (fig. 12.1).
En otro grupo de anemia aplástica de base genética el único trastorno es la enfer-
medad hematológica que constituye la variedad de Estren-Dameshek. Un tercer
grupo lo constituyen los pacientes con AA relacionada con disqueratosis congéni-
ta,3-4 y por último, algunos enfermos con síndrome de Schwachman-Diamond de-
sarrollan pancitopenia y aplasia de la médula ósea.
Es de interés mencionar que la incidencia y otros aspectos epidemiológicos de
la anemia aplástica son un problema de salud relacionado con el riesgo ambiental
creado por el uso indiscriminado de insecticidas domésticos y agrícolas, así como
con la exposición a solventes benzólicos usados ampliamente en la industria de los
pegamentos y pinturas sintéticas. En los casos reunidos por el autor en un periodo
de cinco años, de 1989 a 1993, en 33% de los niños la anemia aplástica fue desenca-
denada por exposición a insecticidas agrícolas o domésticos, solventes benzólicos,
o a ambos. La importancia de los agentes mielotóxicos en el desarrollo de la ane-
mia aplástica es un hecho claramente establecido. Los agentes mielotóxicos capa-
ces de desencadenar anemia aplástica son productos químicos de aplicación indus-
trial o para uso en la clínica médica; entre los primeros se encuentran los insectici-
das domésticos o agrícolas y los solventes benzólicos; entre los segundos, el cloran-
fenicol, la aminopirina y sus derivados, y otros medicamentos como la quinacrina,
las sulfonamidas y las hidantoínas.
En la figura 12.2 (véase sección en color) se muestra una niña pálida que tiene
puntos hemorrágicos en la piel, señal que su enfermedad afecta no sólo glóbulos
Fig. 12.1. Adolescente con anemia aplástica

tipo Fanconi en el que se observa el primer
dedo de la mano izquierda hipo-trófico y el
"habitus fragilis" frecuente en estos niños.
rojos sino también plaquetas; esto es frecuente en la anemia aplástica, ya que los
pacientes desarrollan un síndrome de pancitopenia periférica, esto es, anemia,
neutropenia y plaquetopenia.
Los procesos febriles en el enfermo con anemia aplástica tienen una gran im-
portancia, ya que uno de los problemas clínicos principales en AA son las infeccio-
nes bacterianas diseminadas, las que, junto con la hemorragia intracraneal, consti-
tuyen las principales causas de fallecimiento. La decisión de usar antibióticos en el
paciente neutropénico, y en especial en el que padece anemia aplástica, es de im-
portancia crítica, ya que la ausencia de fagocitos polimorfonucleares acentúa los
riesgos concomitantes a la antibioticoterapia. Estos medicamentos producen inhi-
bición de la flora de las vías respiratorias superiores y del intestino grueso, lo que
incrementa la posibilidad de complicaciones infecciosas graves, con gérmenes
gramnegativos, rebeldes a los antibióticos, esto equivale a decir que el uso inade-
cuado de éstos en la persona neutropénica puede facilitar la instalación de una
infección sistémica por gramnegativos, y transformar un proceso febril controlable
en uno infeccioso grave. La colonización y subsecuente superinfección con bacte-
rias y hongos resistentes es un riesgo del uso prolongado de antibióticos.r>
Los criterios clínicos para iniciar antibióticos en los pacientes neutropénicos son
motivo de controversia. Basados en el concepto de que la infección es la causa más
probable de fiebre, y en la posibilidad de que una infección en el paciente neutropénico
grave puede progresar de un foco oculto a choque séptico en pocas horas, y que, por
Sección CI: Síndromes de pancitopenia periférica 83
otro lado, la reacción inflamatoria puede estar atenuada por la carencia de células
sanguíneas que participan en la inflamación, se ha recomendado una pronta instala-
ción de antibioticoterapia. Sin embargo, es necesario tener en cuenta los siguientes
hechos: en la mitad de los procesos febriles de corta duración en el neutropénico, la
infección nunca se identifica o ésta es de naturaleza viral y puede ser resuelta sin
antibióticos. Además, existen otras causas de fiebre, por ejemplo, los procesos febriles
relacionados con medicamentos, como la fiebre coexistente con andrógenos, la fiebre
por antibióticos6 y las reacciones febriles postransfusionales.
Por otra parte, la antibioticoterapia en los pacientes con anemia aplástica re-
quiere un catéter endovenoso permanente (venoclisis), con los riesgos consecuen-
tes, en presencia de neutropenia intensa. Por esto la decisión de usar antibióticos en
AA debe adecuarse al estado clínico de cada paciente de manera individual. No
hay duda de la indicación de antibióticos en procesos supurados, como la otitis
media supurada, los abscesos subcutáneos u osteomusculares. En un paciente
neutropénico con un máximo febril aislado de pocas horas de duración, o sin prue-
bas de proceso inflamatorio, hemodinámicamente estable, y en alerta clínica, sin
afección importante del estado general, con frecuencia es posible posponer la ini-
ciación de antibióticos en tanto se realizan los cultivos adecuados y los estudios
necesarios para orientar mejor la terapéutica.
El tratamiento de la mayor parte de los casos de anemia aplástica requiere de
medidas de sostén como las transfusiones de fracciones sanguíneas indispensables
para conservar al enfermo con cifras de hemoglobina congruentes con la vida, o
bien la transfusión de concentrados plaquetarios para el control de sucesos hemorrá-
gicos graves, todo lo cual trae asociados fenómenos inmunológicos7 que pueden
tener un papel en el deterioro del estado clínico y hematológico de los pacientes
aplásticos aun después del diagnóstico y del inicio del tratamiento.
Es frecuente que los enfermos aplásticos presenten complicaciones hemorrá-
gicas de gravedad variable, la mayor parte de las cuales se resuelven con medidas
locales, tales como compresión del área hemorrágica si esto es posible, o tapo-
namientos nasales laxos y por tiempo no mayor de una a dos horas. Los tapona-
mientos muy enérgicos y por tiempo prolongado no mejoran el índice de control
de la hemorragia, sino más bien tienen efecto desfavorable porque lesionan la mu-
cosa e inducen reacciones inflamatorias que facilitan la persistencia de la salida de
sangre. Cuando perdura la hemorragia después de una o dos horas de tratamiento
local, estos enfermos requieren recibir concentrados plaquetarios.
En el tratamiento para inducir remisión de las anemias aplásticas adquiridas se
consideran dos grupos de pacientes: los que tienen anemia aplástica intensa (AAI)
de acuerdo con el criterio internacional8 y los que tienen anemia aplástica modera-
da, con menor mortalidad y morbilidad; este último grupo de pacientes puede re-
mitir con tratamiento con anabólicos andrógenos y se define porque los enfermos
tienen más de 2% de reticulocitos, más de 500 neutrófilos/ml en sangre periférica y
más de 10% de neutrófilos maduros en médula ósea. Lon andrógenos ofrecen muy
poco a los pacientes con AAI, ya que el porcentaje de enfermos que logran recupe-
rarse con este recurso es ocasional, probablemente alrededor de 1%. Las dos opcio-
nes principales para la terapia de la AAI es la inmunosupresión, o el trasplante de
médula ósea (TMO) alógena para los casos que cuentan con un donador HLA
compatible o el TMO singénico para los que tienen un gemelo monocigoto. El
tratamiento inmunosupresor en la AA requiere medicamentos inmunomoduladores
específicos como la globulina antitimocito o la globulina antilinfocito equina (GALE);
esta última a dosis de 15 mg/kg/día por cinco días. La mayor parte de los casos
presenta manifestaciones de enfermedad del suero (fig. 12.3 [véase sección en co-
lor]), que se controla con esteroides y se resuelve aproximadamente para el día 21
después de iniciado el tratamiento.
La experiencia con otros inmunosupresores, en las dosis comunes en clínica, es
insuficiente, y no tiene utilidad probada. En fecha reciente se creó un protocolo de
inmunosupresión intensiva con ciclosporina A, que es una opción para el trata-
miento de los pacientes con anemia aplástica intensa.9 En otro protocolo de inmu-
nosupresión se administra ciclofosfamida a altas dosis,10 pero esto último requiere
una valoración más amplia. Los factores de crecimiento hematopoyético recombi-
nantes (FCH-G y FCH-GM) pueden aumentar las cifras de neutrófilos en algunos
enfermos, de manera transitoria, mientras se continúa su administración; esto per-
mite controlar procesos infecciosos graves o bien, realizar procedimientos quirúrgi-
cos indispensables (fig. 12.4).
Para valorar el pronóstico de un paciente con anemia aplástica debe tenerse en
cuenta que ésta no es una afección clínica homogénea y que se pueden definir
grupos de enfermos con riesgo diferente: los que cursan con menos de 500 neutró-
filos/109 /L, menos de 0.02/L de reticulocitos en sangre periférica, y menos de 30%
de células hematopoyéticas residuales en médula ósea, se han clasificado como
AAI y constituyen un grupo de pacientes con mal pronóstico, cuyo índice de mor-
talidad es alto, sobre todo los seis primeros meses de evolución. Los anémicos
aplásticos que tienen hemorragias masivas con altos requerimientos transfusionales,
permanecen hospitalizados por periodos prolongados y tienen mayor incidencia
de complicaciones infecciosas y hemorrágicas graves. La intracraneal en un anémi-
Fig. 12.4. Lactante con anemia aplástica al que se le practicó

craneotomía descompresiva para tratar una hemorragia
intracraneal grave, en el que se logró aumento de las cifras de
neutrófilos con factores de crecimiento hematopoyético recom-
binantes.
co aplástico es una complicación con pronóstico desfavorable, pero su letalidad es

mayor cuando coexiste con hipovolemia o con signos clínicos de septicemia.8 Los
enfermos con anemia aplástica constitucional que reaccionan al tratamiento con
andrógenos con frecuencia requieren una dosis de sostenimiento por periodos pro-
longados. Las aplasias inducidas por medicamentos pueden ir seguidas de recupe-
ración al suspender el agente tóxico.11,13
En los años siguientes al diagnóstico de anemia aplástica puede mencionarse
que en una serie de 71 casos pediátricos la supervivencia global fue de aproximada-
mente 50% a dos años, observación similar a informes previos. La curva de super-
vivencia obtenida es bifásica con un descenso rápido los primeros seis meses, des-
pués de lo cual la mortalidad se reduce hasta 12 a 18%. La mayor frecuencia de
recaídas se observa durante los primeros tres años. Los que sobreviven cinco años
tienen muy baja posibilidad de recaer y sólo es de considerarse en ellos el riesgo de
desarrollo de enfermedad clonal y probablemente también, mayor peligro de en-
fermedad neoplásica.14-17 La anemia aplástica tiene una mortalidad alta pero ya se
ha logrado integrar series de pacientes con supervivencia prolongada, con recupe-
ración de 100%.
Pancitopenia en anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica del lactante (cap. 3) que es una deficiencia dietética
de folatos puede coexistir con neutropenia y plaquetopenia, lo mismo que algunas
deficiencias de vitamina B12. La ausencia de estas coenzimas a nivel celular deter-
mina un bloqueo en la síntesis de ácidos nucleicos cuya consecuencia es un defecto
de maduración que se hace evidente en los tejidos de rápido recambio, como el
hematopoyético y el epitelio de la mucosa intestinal entre otros. En estos tejidos se
observa gigantismo celular y asincronía en la maduración nucleocitoplásmica. En
algunos pacientes hay pancitopenia periférica que es reversible con el tratamiento
con folatos o B12 según el caso.
Pancitopenia e infección
La coexistencia de pancitopenia periférica con procesos infecciosos graves ha
sido un hecho conocido en clínica desde hace varios decenios, en relación con
infección por gérmenes intracelulares como Brucella, bacilo de Koch y otras mico-
bacterias, principalmente en las formas miliares. En procesos septicémicos graves
está bien comprobada la pancitopenia periférica que se ha atribuido a mecanismos
múltiples como anemia hemolítica microangiopática, consumo excesivo de leucocitos
y plaquetas en la circulación, relacionado con endotoxemia. En estos casos, la mé-
dula ósea presenta celularidad normal o moderadamente disminuida, con serie roja
y megacariocítica poco alterada, pero con serie granulocítica en la que predominan
los neutrófilos jóvenes, con ausencia o disminución importante de los maduros.
En infecciones virales generalizadas se ha descrito hipoplasia de la médula ósea
con pancitopenia periférica, disfunción hepática, hepatomegalia, esplenomegalia,
síndrome hemorrágico y linfadenopatías concomitantes con proliferación histiocítica
diseminada con hemofagocitosis; inicialmente esto se llamó síndrome hemofagocítico
relacionado con virus, pero después se ha observado el mismo fenómeno en infec-
dones bacterianas, por hongos o parásitos, por lo que ha sido necesario ampliar el
concepto y denominarlo síndrome hemofagocítico relacionado con infección, prin-
cipalmente gérmenes intracelulares obligados o facultativos.
Pancitopenia autoinmunitaria
Cerca de 5% de los pacientes con lupus eritematoso sistémíco (LES) tienen
pancitopenia en algún momento de su evolución; es necesario diferenciar la panci-
topenia autoinmunitaria de la inducida por medicamentos, ya que los inmuno-
supresores usados en el tratamiento del LES son mielotóxicos. Esta variedad de
pancitopenia puede evolucionar con médula ósea con celularidad normal, aunque
a menudo es hipoplásica. El síndrome de Felty cursa con pancitopenia, de probable
origen inmunitario.
La pancitopenia periférica relacionada con la proliferación de linfocitos gran-
des granulares e hipoplasia de médula ósea, es un trastorno inmunitario que debe
diferenciarse de otras pancitopenias, porque reacciona satisfactoriamente al trata-
miento con ciclofosfamida y prednisona.18
Pancitopenia en síndromes infiltrativos

neoplásicos y no neoplásicos
Las neoplasias malignas que pueden coexistir con pancitopenia periférica son:
leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos, linfoma de Hodgkin con mielofibrosis,
linfoma no Hodgkin, histiocitosis maligna y otras que se enumeran en el cuadro
12.1. Se comentan en el capítulo 29, correspondiente a los síndromes malignos
hematológicos.
Las pancitopenias de los síndromes infiltrativos no neoplásicos se observan en
esplenomegalia congestiva crónica, osteopetrosis, mielofibrosis, sarcoidosis, síndro-
mes histiocíticos no malignos; las primeras tres se describen a continuación, mien-
tras que los últimos, en el capítulo 16.
La esplenomegalia congestiva crónica tiene relación con hipertensión porta de
varias causas, y aun cuando es común que coexista con pancitopenia periférica, la
neutropenia y la trombocitopenia son de gravedad moderada, y en los pacientes
con hemorragia crónica de tubo digestivo la anemia mejora con el tratamiento con
hierro.
La osteopetrosis, también conocida como enfermedad marmórea de los hue-
sos, es un error congénito del metabolismo que se manifiesta por aumento en la
densidad ósea. La repercusión en la hematopoyesis es más frecuente en la variedad
llamada osteopetrosis maligna que se inicia en útero y progresa rápidamente; se
osifica la cavidad medular de los huesos largos y el tejido óseo sustituye a la médula
ósea hematopoyética. Los pacientes desarrollan hematopoyesis extramedular en
bazo e hígado; con frecuencia presentan anemia y en algunas fases del padecimien-
to, pancitopenia periférica. En la variedad del adulto es frecuente que el único
problema clínico sea la fragilidad ósea.
Cuando en un enfermo con pancitopenia periférica se encuentra esplenome-
galia clínicamente evidente, y en las muestras de médula ósea obtenida por aspira-
ción se recolecta material muy escaso, o incluso procedimientos repetidos dan pun-
ciones "secas", se considera la posibilidad de mielofibrosis. El tejido obtenido por
biopsia, teñida histoquímicamente muestra incremento de las fibrillas de colágeno.
Sin embargo, es conveniente recordar que en estos pacientes la fibrosis no es uni-
forme, de tal manera que también pueden obtenerse aspirados con celularidad nor-
mal o aumentada, lo cual no descarta el diagnóstico. La mielofibrosis es un padeci-
miento que inicialmente se describió en adultos, la edad promedio al diagnóstico es
de 60 años, pero en ocasiones se han observado casos pediátricos.19
Referencias
1. Zoumbos NC, Gascón P, Djeu JY et al. Circulating activated suppresor T lymphocytes in aplastic
anemia. N Engl J Med 1985; 312:157.
2. Bacigalupo A, Podestá M, Mingari MC, Moretta L, Marmont A. Immune suppresion of hemato-
poiesis in aplastic anemia: Activity of T gamma lymphocytes. J Immunol 1980; 125:1449.
3. Steier W, Van Voolen GA, Selmanowitz VJ. Dyskeratosis congenita: Relationship to Fanconi's
anemia. Blood 1972; 39:510.
4. Del Ángel O, Dorantes S, Redon-Tavera A. Anemia aplástica en disqueratosis congenita. Bol Méd
Hosp Infant (Méx) 1986; 43:176.
5. Brown AE. Neutropenia, fever and infection. AmJ Med 1984; 76:421.
6. Dinubile MJ. Stopping antibiotic therapy in neutropenic patients. Ann Intern Med 1988; 108:289.
7. Torok-Storb B, Sieff C, Storb R, Adamson J, Thomas D: In vitro test for distinguishing possible
immune-mediated aplastic anemia from transfusión induced sensitization. Blood 1980; 55:211.
8. Del Valle F, Ramos S, Dorantes S, Paredes E, Escanero A, Alejandre JA. Resultado del tratamiento
temprano de la hemorragia intracraneal en niños con anemia aplástica. Bol Méd Hosp Infant
(Méx) 1984; 41:645.
9. Young N. Aplastic anemia. The Lancet 1995; 346:228.
10. Brodsky R, Sensenbrener LL,Jones RJ. Complete remission in severe aplastic anemia after high-
dose cyclophosphamide without bone marrow transplantation. Blood 1996; 87:491.
11. Shields AF. Procainamide associated pancytopenia. AmJ Hematol 1988; 27:299.
12. Sayed S. Lorazepam induced pancytopenia. Ér MedJ 1988; 296:1332.
13. NG HWK, Macfarlane AW et al. Near fatal interactions with methotrexate given for psoriasis. Br
MedJ 1987; 295:752.
14. Clausen N. A population study of severe aplastic anemia in children. Acta Paediatr Scand 1986;
75:58.
15. Szklo M et al . Incidence of aplastic anemia in metropolitan Baltimore: A population-base study.
Blood 1985; 66:115.
16. Young N et al. Aplastic anemia in the Orient. Br J Haematol 1986; 61:1.
17. International Agranulocitosis and aplastic anemia Study Group: Incidence of aplastic anemia: The
relevance of diagnostic criteria. Blood 1987; 70:1718.
18. LustJA, Letendre L, Thibondeau SN. Marrow hypoplasia associated with monoclonal CD8 large
granular lymphocyte proliferation: reversal with cyclosphosphamide and prednisone. AmJ Med
1989; 87:214.
19. Alvarez-Amaya C, Dorantes S et al. Leucemia mieloide crónica en un niño con fase previa de
metaplasia mieloide agnógena. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1971; 28:445.
PARTE II
Enfermedades
de los leucocitos
Sección AII:
ENFERMEDADES DE LAS CÉLULAS FAGOCITICAS
13
NEUTROFILIAS
Introducción. Neutrofilia en procesos febriles o inflamatorios agudos. Neutrofilia
no inflamatoria.
Introducción
Los tejidos sanguíneos reaccionan a estímulos externos con cambios tisulares y
bioquímicos, que implican incremento en el número de células circulantes, de los
mensajeros bioquímicos, de las moléculas que se encuentran en suspensión o en
solución en el suero, o bien disminución de los anteriores componentes. Todos
estos cambios tienen importante repercusión en la fisiología orgánica. El incremen-
to en el número de leucocitos circulantes, es un fenómeno reactivo en la mayor
parte de los pacientes, pero también puede ser la expresión de proliferación celular
autónoma en los procesos leucémicos. Estos párrafos están dedicados al análisis de
las leucocitosis reactivas neutrofílicas.
La neutrofilia puede definirse como el incremento de las cifras de neutrófilos
circulantes por arriba de 7 500/10/L después del periodo neonatal hasta la edad
adulta. En el primer mes de la vida los valores son muy variables y cambian sema-
na a semana, las cifras normales se señalan en el cuadro 13.1. Las neutrofilias pue-
den ser agudas o crónicas y su significado depende de que haya o no síntomas de
enfermedad subyacente.
El incremento de neutrófilos en la circulación puede deberse a desmarginación
de los neutrófilos adheridos al endotelio de la microvasculatura, por movilización
de las reservas de neutrófilos de la médula ósea, o por bloqueo de la salida de estas
células del árbol vascular como sucede cuando se administran esteroides.
En caso de neutrofilias intensas, de más de 100 000/ul, puede producirse
leucostasis y obstrucción de la luz de los pequeños vasos sanguíneos en áreas
viscerales, como en el sistema nervioso central.
El paciente con leucocitosis neutrofílica puede presentarse a consulta con sig-
nos y síntomas de un proceso inflamatorio agudo, con lo que fácilmente se establece
la correlación clínica. Pero también puede observarse neutrofilia coexistente con
procesos agudos no inflamatorios, o bien como un hallazgo aislado de laboratorio
en casos sin enfermedad aparente.
91
92 Parte II - Enfermedades de los leucocitos
Cuadro 13.1 Cifras normales de leucocitos neutrófilos durante el

primer mes de la vida
Neutrofilia en procesos febriles o inflamatorios agudos

La neutrofilia coexistente con fiebre u otros signos de inflamación aguda, se
observa en apendicitis aguda, colecistitis aguda, neumonía neumocócica, abscesos
estafilocócicos y otras infecciones bacterianas agudas con gérmenes grampositivos.
Es un hecho que las bacterias piógenas inducen neutrofilia, que depende de la viru-
lencia del microorganismo, la extensión de la infección y la capacidad del paciente
para reaccionar al proceso. La infección puede ser local o diseminada. En infeccio-
nes graves en los neutrófilos aparecen granulaciones tóxicas, vacuolas citoplásmicas,
basofilia difusa del citoplasma, cuerpos de Dohle y áreas picnóticas en el núcleo.
Las bacterias gramnegativas pueden ocasionar neutrofilia extrema en las fases
de diseminación sanguínea o choque séptico, pero a menudo coexisten con neutro-
penia por consumo masivo de granulocitos. La tuberculosis miliar, la brucelosis1 o
la fiebre tifoidea pueden cursar con neutrofilia o reacciones leucemoides en las
fases septicémicas y en los abscesos crónicos y otros procesos inflamatorios cróni-
cos como la artritis reumatoide, la gota,2 la colitis ulcerosa crónica, la dermatosis
neutrófila llamada también síndrome de Sweet.3
Neutrofilia no inflamatoria
Las neutrofilias concomitantes con estados agudos no inflamatorios son la del
ejercicio vigoroso, como una carrera, estados convulsivos, dolor agudo, durante la
raquianestesia,4 y todas las variantes de cirugía; la hemorragia interna de cualquier
localización, las crisis hemolíticas; en las embarazadas al iniciar el parto o al presen-
tar eclampsia.5 La tensión psicológica, como la angustia extrema y el pánico pue-
den causar neutrofilia. Los traumatismos, el choque eléctrico y el infarto agudo del
miocardio también dan lugar a neutrofilia.
Puede haber neutrofilia por acción de agentes hormonales, fármacos u otras
sustancias químicas. Los glucocorticoides inhiben la diapédesis de los neutrófilos;
la adrenalina y otras catecolaminas producen desmarginación de los granulocitos;
esta neutrofilia está relacionada con disminución en la adherencia de los neutrófilos
lo que causa su desmarginación. Este efecto puede ser bloqueado por propranolol.
En los pacientes psiquiátricos que reciben sales de litio por tiempo prolongado se
ha observado neutrofilia. La ranitidina y la quinidina también originan leucocito-
sis.''7 El aumento de esferoides endógenos en plasma puede ser la causa de la
Sección AII: Enfermedades de las células fagocíticas 93
neutrofilia del estado agónico. La neutrofilia concomitante con procesos neoplási-

cos se observa en cánceres hematológicos, por ejemplo, en leucemia mieloide cró-
nica, policitemia vera y mielofibrosis. Con frecuencia estos procesos se acompañan
de neutrófilos jóvenes como mielocitos, juveniles, y basofilia y disminución de la
fosfatasa alcalina de los leucocitos.
Pero también se encuentra neutrofilia en caso de neoplasias no hematológicas,
como los carcinomas gástrico, broncógeno, renal, mamario, hepático, pancreático
y en neoplasias de células escamosas y tumores cerebrales.8-9
Referencias
1. Martin-Moreno S, Soto-Guzman O et al. Pancytopenia due to hemophagocytosis in patients with
brucellosis.J Inf Dis 1983; 147:445.
2. Roseff R et al. The acute phase response in gout.J Rheumatol 1987; 14:974.
3. Sequeira W, Polisky RB, Alrenga DP. Neutrophillic dermatosis (Sweet syndrome). Association with
a hydralazine-induced lupus syndrome. AmJ Med 1986; 81:558.
4. Jakobsen BW, Pedersen J, Egeberg BB. Postoperative lymphocytopenia and leukocytosis after epi-
dural and general anestesia. Acta Anest Scand 1986; 30:668.
5. Acker DB, Johnson MP, Sachs BP et al. The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;
153:737.
6. GelwanJS, Schmitz RL, Pellechia C. Ranitidine and leukocytosis. Am J Gastroenterol 1986; 81:685.
7. Bedell SE, KangJL. Leukocytosis and left shift associated with quinidine fever. Am J Med 1984;
77:345.
8. Obara T, Ito Y, Kodama T et al. A case of gastric carcinoma associated with excessive granulocy-
tosis. Production of a colony-stimulating factor by the tumor. Cáncer 1985; 56:782.
9. Schoenfeld Y, Tal A, Berliner S et al. Leukocytosis in non haematological malignancies-a possible
tumor associated marker.J Cáncer Res Clin Oncol 1986; 111:54.
14
NEUTROPENIAS
Y AGRANULOCITOSIS
Introducción. Variedades clínicas. Neutropenias adquiridas.
Neutropenias constitucionales.
Introducción
Los síndromes clínicos relacionados con neutropenia o agranulocitosis inclu-
yen, de manera característica, manifestaciones derivadas de la persistencia o dise-
minación de infecciones bacterianas. Es frecuente observar abscesos subcutáneos
repetidos, otitis media y periodontitis crónica. En la neutropenia aguda, el síndro-
me clásico es la angina agranulocítica, que se caracteriza por úlceras de la mucosa
bucal, dolorosas, necrosantes, con calosfríos y fiebre alta de evolución progresiva.
El paciente tiene postración y mal estado general coexistente con diseminación
bacteriana y sepsis subsecuente.1 En la neutropenia crónica algunos enfermos pue-
den evolucionar asintomáticos por semanas o meses. El riesgo de desarrollar proce-
sos septicémicos es significativo en los personas con menos de 500 neutrófilos/μl y
es muy alto en sujetos con curvas planas, con cifras de neutrófilos inferiores a 200/
μ1; es poco frecuente que los pacientes con más de 1 000 neutrófilos presenten
infecciones progresivas de difícil control.
En las infecciones del neutropénico la fiebre es común, al igual que el dolor
local, la hipersensibilidad y el eritema, pero la formación de exudados purulentos
puede estar disminuida. En el caso de neumonitis puede no existir la consolidación
neumónica característica.
No todas las neutropenias se acompañan de angina agranulocítica de evolu-
ción aguda, ya que esta última es más frecuente en agranulocitosis por fármacos.
Los enfermos con neutropenia crónica con frecuencia acuden a consulta por brotes
repetidos de faringoamigdalitis que no se resuelven con antibioticoterapia, o en
algunos casos, simplemente por neutropenia como hallazgo de laboratorio. Puede
considerarse que un enfermo con infecciones faríngeas repetidas en el que se aislan
gérmenes gramnegativos, requiere una biometría hemática. Al analizar los resulta-
dos hay que tomar en cuenta que las faringoamigdalitis son muy comunes y que la
94
administración indiscriminada de antibióticos contra grampositivos puede condi-

cionar el cambio de la flora habitual de la faringe a bacterias gramnegativas, y que
por otro lado las neutropenias son sucesos poco frecuentes pero que requieren un
diagnóstico adecuado y oportuno.
Entre los procesos infecciosos que se han observado en neutropénicos se en-
cuentran, como ya se mencionó, las neumonitis, pero también los abscesos pulmo-
nares, estomatitis y abscesos hepáticos; una complicación importante de las neutro-
penias crónicas es la periodontitis intensa con lesión grave de las piezas dentarias
(fig. 14.1). Este grupo de procesos se ha observado en pacientes con neutropenia
crónica autoinmunitaria y en neutropenia cíclica. Se ha descrito una variedad de
neutropenia crónica asintomática, con granulopoyesis normal en médula ósea, pero
con fondo común de granulocitos circulantes reducida,2 la que se ha denominado
neutropenia crónica benigna. Como contraparte se encuentra la neutropenia con-
génita grave o agranulocitosis infantil genética en la que los pacientes fallecen a
edad temprana.
Variedades clínicas
Las neutropenias son un grupo heterogéneo de trastornos clínicos, y sus meca-
nismos pueden variar con la edad del paciente y el tipo de enfermedad concomi-
tante o subyacente. Las neutropenias del periodo neonatal son estados propios de
esta etapa de la vida. Entre las más frecuentes se encuentran las coexistentes con
infecciones virales o bacterianas. Específica del neonato es la neutropenia neonatal
aloinmunitaria que es una enfermedad de patogenia similar a la eritroblastosis fetal,
y que se debe al paso de anticuerpos maternos al feto por vía placentaria.
Fig. 14.1. Lesión gingival y dentaria graves relacionadas con periodontitis crónica, en un
niño con neutropenia cíclica.
Al iniciar el estudio de un caso clínico con neutropenia a menudo puede colo-

carse de inmediato en uno de dos grandes grupos: las neutropenias de evolución
corta (NEC) o las neutropenias crónicas o de evolución prolongada (NEP). La ma-
yor parte de las primeras son padecimientos adquiridos entre los que se incluyen las
neutropenias por medicamentos y las relacionadas con procesos infecciosos agudos
(cuadro 14.1).
Las neutropenias crónicas o de evolución prolongada comprenden las adquiri-
das y las constitucionales o de mecanismo genético (cuadro 14.1). A continuación se
describen en primer lugar las neutropenias adquiridas y posteriormente las neutro-
penias constitucionales.
Neutropenias adquiridas
Neutropenias concomitantes con procesos infecciosos
En infecciones virales puede observarse neutropenia de corta duración, duran-
te el periodo de viremia aguda, generalmente los primeros tres a cinco días de
Cuadro 14.1. Variedades clínicas de neutropenia
Neutropenias adquiridas
• Relacionadas con infección

—Bacterianas: tifoidea, paratifoidea, brucelosis, tularemia
—Infecciones generalizadas: septicemias, tuberculosis miliar
—Rikecttsiasis: tifo, fiebre manchada de las Montañas Rocallosas
—Virales: virus de Epstein-Barr, hepatitis infecciosa, varicela, rubéola, dengue, influenza, fiebre
amarilla, VIH
—Parasitosis: paludismo, kala-azar
• Neutropenias carenciales
—Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12
• Neutropenias inmunitarias
—Neutropenias autoinmunitarias: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Felty, hepatitis crónica
autoinmunitaria, linfoma de Hodgkin
—Neutropenias aloinmunitarias o isoinmunitarias: neutropenia neonatal isoinmunitaria
• Neutropenias inducidas por fármacos
—Fármacos que inducen neutropenia en personas susceptibles o con reacción idiosincrática —Fármacos
que inducen neutropenia en todas las personas que las reciben por tiempo y dosis necesarios
Neutropenias constitucionales
• Agranulocitosis infantil genética, neutropenia cíclica, neutropenia crónica benigna, síndrome

de Chediak-Higashi, síndrome de Schwachman-Diamond, neutropenia con hipotrofia de
cartílagos auriculares y del cabello, disqueratosis congénita, disgenesia reticular
evolución,3 en ocasiones se prolonga por dos a tres semanas. Algunos pacientes

desarrollan neutropenia de larga duración, entre ellos enfermos varones con mono-
nucleosis infecciosa crónica.4 Los virus que se relacionan más con NEC son los de
la hepatitis A o B, el sincitial respiratorio, el de la influenza A o B, el sarampión,
rubéola, varicela, de Epstein-Barr (VEB), dengue y fiebre amarilla, y el de la
inmunodeficiencia adquirida,5 algunas rickettsiosis como el tifo murino, la fiebre
manchada de las Montañas Rocallosas y la psitacosis. Entre las bacterias que pue-
den provocar NEC deben mencionarse Salmonella typhi 6 y otras salmonelosis,
Brucella, el bacilo de Koch y Pasteurella tularensis.7 Todos los procesos septicémicos
pueden causar neutropenia. A veces las infecciones por parásitos coexisten con
neutropenia, como las infecciones agudas por Plasmodium vivax, en las que aquélla
se ha relacionado con incremento en la marginación de los neutrófilos. También
puede observarse neutropenia en el kala-zar y entre las infecciones por hongos se
encuentra la histoplasmosis.
Requiere consideración especial la alteración leucocitaria en la fiebre tifoidea:
en la primera semana de la enfermedad se encuentra leucocitosis con neutrofilia,
pero cuando surge la fase bacteriémica, se desarrolla neutropenia de intensidad
variable, por lo general moderada, pero en casos aislados se ha observado agranu-
locitosis.6 La neutropenia se encuentra en la tuberculosis miliar diseminada, en la
cual puede existir incluso pancitopenia periférica.
En las infecciones graves por gramnegativos se desarrolla neutropenia por con-
sumo masivo de granulocitos en las zonas inflamatorias, por adherencia de los
leucocitos a las áreas endoteliales denudadas por acción de la endotoxina y por
inhibición de la granulopoyesis por la misma endotoxina.
Otro aspecto de la relación entre neutropenia e infección es el referente a los
gérmenes comunes aislados en pacientes con neutropenia o agranulocitosis. Las
bacterias gramnegativas aisladas con mayor frecuencia en la sangre de los neutro-
pénicos son E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, procedentes del tubo di-
gestivo. Otras enterobacteriáceas como las del género Enterobacter o Citrobacter
tienen interés por su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos beta-
lactámicos. 8 Entre los gérmenes grampositivos aislados más a menudo en los
neutropénicos deben mencionarse los estafilococos coagulasa positivos, estafilococo
dorado, Streptococcus faecalis, estreptococo alfa hemolítico. Relacionados con el uso
de catéteres, se han aislado Streptococcus faecius y Lactobacilos que son resistentes a
vancomicina. Entre los anaerobios, Bacillusfragilisy Clostridium spp. Los hongos
rara vez producen infecciones primarias en neutropénicos, sino que se desarrollan
en los enfermos que están recibiendo antibacterianos, esteroides, o ambos.
Neutropenia por fármacos

La angina agranulocítica fue el primer síndrome clínico descrito en relación
con el uso de medicamentos, en este caso los derivados de la aminopirina o
piramidón. En la actualidad este complejo sindromático es poco frecuente ya que la
aminopirina ha caído en desuso; se utiliza la dipirona, uno de sus derivados que
también tiene la potencialidad de inducir neutropenia. En el cuadro 14.2 se mues-
tran otros analgésicos y antiinflamatorios que se han relacionado con neutropenia.
Amerita mención especial por el uso frecuente de este medicamento, la neutro-
penia producida por metronidazol, que puede originarla hasta en la tercera parte
de los pacientes que lo reciben por dos semanas en dosis terapéuticas; la recupera-
98 Parte II — Enfermedades de los leucocitos
Cuadro 14.2.
Fármacos que inducen neutropenia en individuos susceptibles
Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios no esteroides: aminopirina (piramidón), dipirona,
fenilbutazona, oxifenbutazona, fenacetina, antipirina, acetanilida, ibuprofén, tolmetín, indometacina,
pentazocina, acetaminofén, sales de oro
Anticonvulsivos: carbamazepina, mefenitoína, fenitoína
Antimicrobianos y antiparasitarios: penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, cloranfenicol,
clindamicina, gentamicina, rifampicina, estreptomicina, isoniazida, ácido p-amino salicílico (PAS),
tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina, minocilina, metronidazol, quinina,
cloroquina, amodiaquina, pirimetamina, dapsona
Antihipertensores, antiarrítmicos: captopril, alfametildopa, propranolol, quinidina, tocainida,
procainamida, hidralazina, disopiramida
Antitiroideos: metimazol, carbimazol, propiltiouracilo
Diuréticos: mercuriales, clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona, acetazolamida, ácido etacrínico
Hipoglucemiantes orales: tolbutamida, clorpropamida
Inmunosupresores: levamisol, penicilamina
Tranquilizantes, sedantes, hipnóticos y antidepresores: benzodiazepinas, clordiacepóxido, meprobamato,
fenotiazinas, clorpromazina, amitriptilina, amoxapina, desipramina, doxepin, imipramina
Otros: cimetidina, ranitidina, alopurinol
Fármacos productores de neutropenia en personas que las

reciben por el tiempo y la dosis necesarios
Antineoplásicos: busulfán, clorambucil, azatioprina, ciclofosfamida, arabinósido de citosina,
vincristina, vinblastina
ción después de la suspensión del medicamento se observa en cuatro a seis sema-

nas. La minociclina, que se usa por periodos prolongados para el tratamiento de la
acné también causa neutropenia. Las penicilinas semisintéticas, las cefalosporinas y
otros agentes antimicrobianos que se enumeran en el cuadro 14.2 a veces producen
neutropenia.
Los antitiroideos y agentes antineoplásicos inducen neutropenia por inhibición
de la granulopoyesis en todos los pacientes a los que se administran por el tiempo y
la dosis necesarios. Su uso se ha expandido en la actualidad por la posibilidad de
rescate de las neutropenias graves por medio del tratamiento con factores de creci-
miento hematopoyético.9
Neutropenia por carencia de nutrientes

Los síndromes de neutropenia por carencia de nutrientes esenciales para la
granulopoyesis coexisten con inhibición total de la hematopoyesis,como sucede en
la deficiencia de folatos y cobalaminas. En prematuros y desnutridos graves se ha
descrito neutropenia relacionada con deficiencia de cobre. En los enfermos coloca-
dos en programas de nutrición parenteral aquélla se ha relacionado con dietas en
las cuales más de 50% del requerimiento calórico se administra en forma de lípidos
y en ocasiones también con deficiencia de folatos.
Sección AII: Enfermedades de las células fagociticas 99
Neutropenia autoinmunitaria
Las neutropenias crónicas idiopáticas con frecuencia corresponden a neutro-
penias autoinmunitarias en las que la autoinmunidad está limitada a neutrófilos. En
otros casos forma parte del síndrome de Evans, o de lupus eritematoso sistémico, o
de bicitopenias autoinmunitarias.
Neutropenia isoinmunitaria
La neutropenia isoinmunitaria o aloinmunitaria tiene patogenia similar a la
isoinmunización maternofetal eritrocitaria, ya que antígenos heredados del padre
que no tienen los leucocitos de la madre, inducen en ella la producción de anticuerpos
IgG que pasan la placenta y causan la destrucción periférica de los neutrófilos. El
neonato puede encontrarse asintomático o haber adquirido una infección sistémica
diseminada grave la cual requiere antibioticoterapia. La neutropenia aloinmunitaria
puede durar de dos a cuatro meses y en ocasiones mejora con exanguinotransfusión
para eliminar anticuerpos del plasma.
Neutropenias constitucionales
La agranulocitosis infantil genética o enfermedad de Kostman,10,11 es una varie-
dad grave de agranulocitosis, en la que los pacientes fallecen tempranamente en los
primeros meses de la vida.
Neutropenia cíclica
Un síndrome de infecciones piógenas periódicas de gravedad variable, relacio-
nado con descenso cíclico de las cifras de neutrófilos, con serie eritroide y megaca-
riocítica normales, puede corresponder a neutropenia cíclica, la cual es una enfer-
medad de mecanismo genético que se caracteriza por granulopoyesis que oscila
entre cifras de neutropenia grave con menos de 200 neutrófilos/μl y cifras entre 900
y 1 000, con periodicidad de 21 días. Los pacientes pueden llegar a adultos sin
lesiones graves, si se tratan las complicaciones infecciosas de manera adecuada y
oportuna.12 Algunos procesos infecciosos pueden ocultar las oscilaciones caracterís-
ticas de las cifras de neutrófilos en estos pacientes, al condicionar neutropenia per-
sistente por periodos prolongados.
La neutropenia cíclica de principio en la niñez es probablemente una enferme-
dad familiar que se hereda como carácter somático dominante; cuando se trata con
factor de crecimiento hematopoyético de serie granulocítica (FCH-G) aumenta el
número de granulocitos pero no se modifica la variación periódica de los neutrófi-
los.13 También oscila el número de monocitos, pero están desfasados en relación
con el de los neutrófilos y oscilan entre cifras normales y aumentadas.
Existe una variedad de neutropenia cíclica que principia en la edad adulta,
que coexiste con una proliferación clonal de linfocitos grandes granulares CD56+;
esta variedad reacciona al tratamiento con esteroides en bajas dosis o con ciclos-
porina A.
Neutropenia crónica benigna

Es un tipo de neutropenia crónica de la niñez que incluye casos con síntomas
leves, algunos de los cuales presentan periodontitis, forunculosis frecuente, mien-
tras que otros evolucionan asintomáticos por largos periodos. El número de leucocitos
totales puede ser normal o moderadamente disminuido, pero con neutrófilos bajos
de manera persistente, mientras que los eritrocitos y las plaquetas se conservan
dentro de límites normales.2,10 Se hereda como carácter somático dominante.
Síndrome de Chediak-Higashi
Es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por disfunción celular que se
manifiesta por la fusión de los granulos citoplásmicos intracelulares, que dan lugar
a lisosomas gigantes y agregación patológica de melanosomas que afecta el cabello,
la piel y los ojos, y origina albinismo oculocutáneo característico. También puede
haber neutropenia y disfunción plaquetaria. Este síndrome se comenta con más
amplitud en el capítulo 15.
Síndrome de Schwachman-Diamond
Es una enfermedad que se inicia en el periodo neonatal y se caracteriza por
neutropenia, deficiencia pancreática exocrina y enanismo. Los enfermos tienen
déficit de amilasa, lipasa y tripsina, y desarrollan esteatorrea de gravedad variable.
En ocasiones tienen hipoplasia de la médula ósea. Se han descrito irregularidades
en la densidad ósea en las metáfisis, demostrables en las imágenes radiográficas.
Neutropenia con hipoplasia de

cartílagos auriculares y del cabello
Es un padecimiento de mecanismo genético que se hereda probablemente como
carácter recesivo somático y que se manifiesta por neutropenia, hipoplasia de los
cartílagos auriculares y cabello muy delgado. Los pacientes son muy sensibles a
infecciones bacterianas, reaccionan moderadamente a los factores de crecimiento
hematopoyético G y GM (FCH-G y FCH-GM), pero la mejor reacción granulocítica
se ha observado con la administración de concentrados de leucocitos, con lo cual
han podido realizarse procedimientos quirúrgicos tales como apendicectomía y cierre
de colostomía en una paciente con este síndrome.
Disqueratosis congénita
Es un padecimiento que se caracteriza por hiperpígmentación reticulada de la
piel, leucoplasia de las mucosas, trastornos tróficos y pérdida de las uñas, hiperque-
ratosis de las palmas y plantas, atrofia de la piel de las superficies extensoras de las
extremidades. Es un trastorno genético que se hereda como carácter recesivo liga-
do al cromosoma X, por lo que es un padecimiento de varones. Coexiste con
neutropenia y rara vez con hipoplasia de la médula ósea;14 en estos casos es necesa-
rio diferenciarlo de la anemia aplástica.
Sección AII: Enfermedades de las células fagociticas 101
Disgenesia reticular
Es una enfermedad genética grave que puede causar el fallecimiento de pa-
cientes en la lactancia, por lo que se han tratado con trasplante de médula ósea tan
pronto como se establece el diagnóstico. Los enfermos presentan agranulocitosis,
hipoplasia linfoide y displasia tímica. La médula ósea es hipoplásica, con depresión
intensa de precursores de neutrófilos y linfocitos, pero con serie eritroide y megaca-
riocítica normales; los linfocitos T son adecuados y hay niveles bajos de IgM e
Referencias
1. Schultz W. Citado por Finch SC. Granulocitopenia. En Williams W et al. Hematology, McGraw-
Hill Book Co., New York 1977, p 730.
2. Cutting HO, LangJE. Familial benign chronic neutropenia. Ann Int Med 1964; 61:876.
3. Nagaraju M et al. Viral hepatitis and agranulocitosis. AmJ Dig Dis 1973; 18:247.
4. Munro AG et al. Infectious mononucleosis and agranulocytosis. ScandJ Infect Dis 1971; 3:249.
5. Murphy MF et al. Incidence and mechanism of neutropenia and thrombocytopenia in paticnts
with human immunodeficiency virus infection. BrJ Haematol 1987; 66:337.
6. Mallouh AA, Sandi AR. White blood cells and bone marrow in typhoid fever. Fediatr Infect DisJ
1987; 66:337.
7. Avery FW, Barnett TB. Pulmonary tularemia. Am Rev Respir Med J 1967; 95:584.
8. Sanders WEJr, Sanders CC. Inducible beta-lactamases:clinical and epidemiologic implications for
use of new cephalosporins. Rev Infect Dis 1988; 10:830.
9. Gianni AM, Bregni M, Siena S et al. Recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimu-
lating factor reduces hematology toxicity and widens clinical applicability of high-dose cyclophos-
phamide treatment in breast cáncer and not Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 1990; 8:761.
10. Kostman R. Infantil genetic agranulocitosis. New recessive letal disease in man. Acta Paediatr.
1956; 105:45.
11. RappaportJM, Parkman R et al. Correction of infantil agranulocitosis (Kostman syndrome) by
allogeneic bone marrow transplantation. Am J Med 1980; 68:605.
12. Kawaguchi Y, Kobayashi M, Tanabe A et al. Granulopoiesis in patients with congenital neutrope
nia. AmJ Hematol 1985; 20:223.
13. Wrigth DG, Kenney RF, Oette DH, LaRussa VF, Boxer LA, Malech HL. Constrasting effects of
recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (CSF) and granulocyte CSF
treatment on the cycling of blood elements in childhood onset cyclic neutropenia. Blood 1994;
84:1257.
14. Hanada T, Abe T, Nakazawa M et al. Bone marrow failure in dyskeratosis congenita. Scand J
Haematol 1984; 32:496.
15. Ropert M, Parmley RT, Crist WM et al. Severe congenital leukopenia (reticular dysgenesis). Im-
munologic and morphologic characterization of leukocytes. AmJ Dis Child 1985; 139:832.
15
SÍNDROMES DE DISFUNCION
DE NEUTROFILOS
Introducción. Deficiencias intrínsecas del neutrófilo.
Disfunción del neutrófilo de causa extrínseca.
Introducción
La disfunción de neutrófilos se relaciona con un grupo de síndromes clínicos
que se caracterizan por infecciones piógenas recurrentes de gravedad variable, la
mayor parte de localización cutánea pero también sinobronquial o sinopulmonar,
o de cavidades y conductos óticos, la otorrea y la mastoiditis aguda o crónica son
manifestaciones frecuentes, pero la afección más común es el desarrollo de absce-
sos subcutáneos recurrentes. Algunos de estos síndromes se relacionan con infec-
ciones bacterianas recurrentes sin formación de exudados purulentos, como sucede
en la deficiencia de polimerización de la actina citoplásmica del neutrófilo.1 Tam-
bién la neutropenia o seudoneutropenia que coexiste con formación de émbolos de
agregados de leucocitos relacionada con incremento de la adhesividad del neutrófilo2
y que puede verse en caso de sepsis bacteriana, lupus eritematoso sistémico o pro-
cedimientos de diálisis.2
Las anormalidades en la función del neutrófilo, de mecanismo genético, pue-
den deberse a defectos intrínsecos celulares o a variaciones en las biomoléculas
plasmáticas.
Deficiencias intrínsecas del neutrófilo

Las mutaciones de moléculas de la membrana o del citoplasma del neutrófilo
pueden provocar anormalidades en la fisiología celular y dar lugar a procesos pato-
lógicos como el síndrome de Chédiak-Higashi, la enfermedad granulomatosa cró-
nica, la deficiencia de mieloperoxidasa, de glutatión reductasa y glutatión sintetasa,
la deficiencia congénita de adherencia leucocitaria, la deficiencia de granulos espe-
cíficos, de la actina neutrofílica, y de la motilidad de los neutrófilos, alteraciones de
102
la matriz citoplásmica, del metabolismo energético y el síndrome de hiperinmuno-

globulina E.
El síndrome de Chédiak-Higashi es una enfermedad genética que se hereda
como carácter recesivo somático. Cursa con albinismo oculocutáneo, incremento
en la susceptibilidad a infecciones y lisosomas gigantes con disminución de enzimas
hidrolíticas3 en el citoplasma de los neutrófilos, monocitos y linfocitos. En Sud-
américa se han localizado comunidades con elevada incidencia de la enfermedad.
Los leucocitos de estos pacientes tienen una anormalidad estructural de la mem-
brana.4 Los enfermos tienen pelo plateado, piel adelgazada, y fotofobia, probable-
mente relacionada con un defecto de melanosomas en el fondo de ojo. Pueden
presentar manifestaciones de afección neurológica sensorial o motora. También
cursan con neutropenia y tiempo de hemorragia prolongado relacionado con fun-
ción plaquetaria deficiente. En el síndrome de Chédiak-Higashi se ha descrito una
fase acelerada que probablemente corresponde a un síndrome hemofagocítico re-
lacionado con infección por virus de Epstein-Barr.5,7 Es necesario el diagnóstico de
las complicaciones infecciosas y su tratamiento adecuado y oportuno. Algunos
casos mejoran con ácido ascórbico8 pero otros no. Se ha efectuado trasplante de
médula ósea con restitución de la hematopoyesis a lo normal.
La enfermedad granulomatosa crónica se caracteriza por infecciones recurren-
tes, especialmente de la piel y los pulmones, con formación de microabscesos y
granulomas; a menudo se inicia en la lactancia y causa deterioro progresivo del
paciente, que vive un promedio de cinco a siete años. Sin embargo, se han descrito
casos que inician su enfermedad a cualquier edad, incluso en la edad adulta. Se ha
logrado establecer el diagnóstico en útero en células fetales obtenidas por fetoscopia.9
Los leucocitos de los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (EGC)
no tienen capacidad para generar metabolitos de oxígeno normalmente, por lo
cual las células fagocitan partículas y microorganismos, pero no tienen actividad
bactericida sobre gérmenes catalasa positivos, como Serratia marcescensy salmonela,
aunque el germen patógeno más frecuente es el estafilococo dorado.10
El método más adecuado para hacer el diagnóstico de la enfermedad es medir
la producción de superóxido que se observa en los leucocitos en reacción a antígenos
solubles o particulados. La prueba más conocida es la reducción del nitroazul de
tetrazolium. Para clasificar los tipos de EGC es útil medir citocromo b en Usados de
neutrófilos.
La EGC se describió en 1957 como un padecimiento ligado al sexo, que se
manifestaba sólo en varones, pero en el siguiente decenio se identificaron casos con
herencia recesiva somática idénticos al síndrome descrito inicialmente y pocos años
después se demostró deficiencia de citocromo b en células fagocíticas.11 Se han
estudiado ampliamente las mutaciones genéticas que dan lugar a este síndrome;12
se han identificado cuatro de ellas, de las cuales la gp91 del cromosoma X, da lugar
a las dos terceras partes de los casos y la p22 del cromosoma 16 que se encuentra en
el 5% de los pacientes han podido ser corregidas in vitro por ingeniería genética
usando el retrovirus MFG como vector.13
El tratamiento requiere el control de los episodios de infección con antibiótico-
terapia. Para lesiones residuales específicas se han utilizado corticosteroides.14 Re-
cientemente se ha usado el interferón gamma para mejorar el defecto funcional de
los fagocitos.15
La deficiencia de mieloperoxidasa, de glutatión reductasa y de glutatión sintetasa,
son defectos genéticos que no dan susceptibilidad a infecciones piógenas.
La deficiencia de proteínas adhesivas de los leucocitos, coexiste con infeccio-

nes gangrenosas o necróticas recurrentes, de los tejidos blandos, tejidos subcutá-
neos o membranas mucosas, producidas por estafilococo dorado, Pseudomonas y
Candida sp. Los pacientes son muy susceptibles a infecciones y retraso en la cicatri-
zación, relacionada con neutrofilia persistente. El síndrome tiene una mortalidad
alta y se ha recomendado trasplante de médula ósea para pacientes con deficiencia
grave que tienen un donador compatible. Hay un subgrupo de casos con carencia
leve de las proteínas adhesivas, que tienen vida larga. En estos enfermos hay defi-
ciencia de las glucoproteínas de la superficie leucocitaria CD11/CD18. La carencia
de granulos específicos causa infecciones recurrentes que afectan principalmente
los pulmones y la piel y a personas de uno y otro sexos. De las secreciones de los
procesos infecciosos se han aislado estafilococo dorado, Candida albicansy bacterias
gramnegativas. Los neutrófilos presentan inhibición de la quimiotaxis y la adhesivi-
dad. El defecto genético se hereda como carácter recesivo somático. La disfunción
de la actina neutrófila, de la motilidad de los neutrófilos, de la matriz citoplásmica y
del metabolismo energético de los neutrófilos también aumenta la susceptibilidad a
las infecciones piógenas. El síndrome de hiperinmunoglobulina E se caracteriza
por infecciones bacterianas recurrentes, erupciones eccematoides crónicas, absce-
sos subcutáneos, candidiasis mucocutánea, eosinofilia leve e hiperinmunoglobulina
E; está relacionado probablemente con un defecto en la regulación de la produc-
ción de esta proteína.
Disfunción del neutrófilo de causa extrínseca

Esta enfermedad se debe a defectos de la producción de anticuerpos, anorma-
lidades del complemento, especialmente las que afectan el C3 y el inactivador de
C3b, así como un gran número de sustancias quimiotáticas generadas en los proce-
sos inflamatorios. Los enfermos con estas deficiencias desarrollan infecciones por
gérmenes patógenos encapsulados, como Hemophüus influenzfie, estreptococo, neu-
mococo y meningococo. Los enfermos con deficiencia total de C3 padecen infec-
ciones piógenas graves recurrentes; este defecto genético se hereda como carácter
recesivo somático.16
Referencias
1. Howard T, Wang D, Anderson D et al. Acün polymerization in C3 receptor dcficíent ncutrophils.
Clin Res 1987; 35:477A.
2. Snyderman R, Durack D J, McCarthy GA et al. Deficiency of the fifth component of complement
in human subjects. Am J Med 1979; 67:638.
3. Ganz T, Metcalf J A, Gallin J L et al. Microbicidal/citotoxic protcins of neutrophils are deficient in
two disordcrs: Chédiak-Higashi syndrome and "specific" granules deficiency. J Clin Invcst 1988;
82:552.
4. Ingraham LM, Burns C, Boxer LA et al. Fluidity properties and lipid composition of crythrocytcs
membranes in Chédiak-Higashi syndrome.J Cell Biol 1981; 89:510.
5. Rubin CM, Burke BA ct al. The accelarated phase of Chédiak-Higashi syndrome. An expression of
virus associated hemophagocytic syndrome. Cáncer 1985; 56:524.
6. Merino F, Henle W, Ramírez Duque P. Chronic active Epstein-Barr virus infcction in patients with
Chédiak-Higashi syndrome. J Clin Immunol 1986; 6:299.
7. Nair MPN, Gray RH et al. Deficiency of inducible suppressor cell activity in the Chédiak-Higashi
syndrome. AmJ Hematol 1987; 26:55.
8. Boxer LA et al. Improvement of leukocyte function in Chédiak-Higashi syndrome by ascorbate. N

EnglJ Med 1976; 295:1041.
9. Newburger P, Cohén HJ, Rothchild SB et al. Prenatal diagnosis of chronic granulomatous disease.
N EnglJ Med 1979; 300:178.
10. Gallin J O, Buscher ES. Recent advances in chronic granulomatous disease. Ann Int Med 1983;
99:657.
11. Parkos CA et al. Abscence of both the 91kD y 22kD subunits of human neutrophil cytochrome b in
two genetic forms of chronic granulomatous disease. Blood 1989; 73:1416.
12. Frey D et al. Gene deletion in a patient with chronic granulomatous disease and McLeod syn
drome: Fine mapping of the Xk gene locus. Blood 1988; 71:252.
13. Li F, Linton GF, Sekhsaria S et al. CD34+ peripheral blood progenitors as a target for genetic
correction of the two flavocytochrome b;íR defective forms of chronic granulomatous disease. Blood
1994; 84:53-58.
14. Chin TW, Stiehm ER, Fallón J et al. Corticosteroid in treatment of obstructive lesions of chronic
granulomatous disease. J Pediatr 1987; 111:349.
15. Ezekowitz RAB et al. Partial correction of the phagocyte defect in patients with X-linked chronic
granulomatous disease by subcutaneous interferon gamma. N EnglJ Med 1988; 319:146.
16. Boxer LA, Morganroth ML. Neutrophil function disorders. Disease-a-month. 1987; 33:683.
16
SÍNDROMES DE DISFUNCION
DE MACROFAGOS. SÍNDROMES
HISTIOCITICOS
Introducción. Histiocitosís reactivas de los macrófagos. Linfadenopatía
cervical gigante. Linfohistiocitosis familiar hemofagocítica.
Enfermedades proliferativas benignas de los macrófagos.
Enfermedades por atesoramiento. Histiocitosis reactivas de células de
Langerhans. Histiocitosis malignas de células de Langerhans.
Introducción
La línea monocito-macrófago-célula presentadora de antígeno se origina a partir
de las células tronco CFU-GM en la médula ósea y continúa con monoblasto, premo-
nocito, monocito, macrófagos tisulares o histíocitos, células gigantes multinucleadas;
células de Langerhans y células dendríticas. Este sistema celular está ampliamente
distribuido y se encuentra en la sangre, la médula ósea, los espacios pleural, peritoneal
y alveolar, los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, otros órganos parenquimatosos y
en la piel. Los fagocitos mononucleares juegan un papel activo en las reacciones de
defensa contra algunos agentes patógenos y en la eliminación de células senescentes y
desechos o fragmentos celulares. Son una parte integral de la reacción inmunitaria
humoral. Participan en la defensa contra el desarrollo de neoplasias y en el control de
la granulopoyesis y la eritropoyesis. La célula tronco CFU-GM es común a los ele-
mentos de la serie monocito-macrófago y a la serie de células granulocíticas. El progre-
so en el conocimiento de la biología de estas células ha permitido precisar también la
patología relacionada con ellas. Por ello resulta oportuno presentar el grupo de enfer-
medades no malignas que afectan a este complejo sistema tisular, lo cual constituye el
tema de este capítulo (cuadro 16.1).
Histiocitosis reactivas de los macrófagos

Se plantea el diagnóstico de síndrome hemofagocítico coexistente con infec-
ción (SHCI) ante un enfermo febril, con afección grave del estado general, espleno-
106
Cuadro 16.1. Clasificación de enfermedades que afectan a los macrófagos y a las

células de Langerhans
Macrófagos
• Histiocitosis reactivas de los macrófagos
—Síndromes hemofagocíticos ligados a: infección, fármacos, lupus eritematoso sistémico —
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar —Histiocitosis con linfadenopatía masiva
—Enfermedades proliferativas benignas de los macrófagos: xantoma diseminado,
xantogranuloma juvenil
• Deficiencia metabólica
—Esfingolipidosis: enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, deficiencia de
esfingomielinasa
• Deficiencia de macrófagos
—Osteopetrosis
• Enfermedades malignas de los macrófagos
—Leucemia aguda monoblástica —
Leucemia mielomonocítica crónica —
Histiocitosis maligna 5q35
Células de Langerhans
• Histiocitosis reactivas de células de Langerhans
—Granuloma eosinófilo
—Histiocitosis recurrente de células de Langerhans
—Síndrome de Hashimoto-Pritzker o histiocitosis congénita
—Histiocitosis de resolución espontánea
• Histiocitosis de células de Langerhans probablemente malignas
—Histiocitosis de células de Langerhans sistémica, progresiva (enfermedad de Letterer-Siwe) —Linfoma
de células de Langerhans; linfoma histiocítico —Linfoma de células dendríticas
megalia, hepatomegalia y adenomegalia, de pocos días o semanas de evolución. En

sangre periférica hay pancitopenia e hipofibrinogenemia; las pruebas de función
hepática son anormales y es frecuente encontrar hipertrigliceridemia. En la mayor
parte de los casos es posible demostrar un agente infeccioso ya sea por métodos
microbiológicos o serológicos.
Este síndrome se relacionó en un principio con infección viral13 pero poste-
riormente se observó concomitante con infecciones con bacterias tales como brúcela,4
salmonela, babesia.5 La evolución del proceso febril es variable y alternan fases de
fiebre elevada con periodos de evolución afebril dependiendo del agente implica-
do. Los síntomas de la enfermedad dependen del tejido infectado y de las reaccio-
nes de defensa del huésped, específicas y no específicas. Estas últimas pueden rela-
cionarse con los síntomas generales comunes a los procesos infecciosos e inflamato-
rios; la interleucina 1 (IL-1) y los interferones producen fiebre, malestar general,
cefalea, dolor muscular, artralgias y astenia a menudo importante (fig. 16.1).
En la mayor parte de los casos publicados se ha podido demostrar un estado
clínico relacionado con inmunodepresión, y que puede ser adquirido como en caso
Fig. 16.1. Lactante con síndrome

hemofagocítico relacionado con
infección por virus de Epstein-
Barr.
de pacientes en la fase de convalecencia de una infección viral, o que se encuentran

en tratamiento con inmunodepresores. Se observa también en niños o ancianos
con padecimientos neoplásicos, y en los que padecen una inmunodeficiencia de
mecanismo genético como en el síndrome linfoproliferativo concomitante con el
cromosoma X.6 Por tanto puede concluirse que el SHCI es el resultado de la agre-
sión por gérmenes patógenos intracelulares obligados o facultativos, en presencia
de una alteración inmunitaria adquirida o congénita. En los síndromes fagocíticos
coexistentes con infección, el huésped no puede eliminar o inactivar el microorga-
nismo patógeno intracelular, y en cambio se produce una reacción histiocítica, ex-
cesiva e ineficaz. En la reacción inmunitaria a aquél intervienen las células fagociticas
mononucleares, las células NK, la reacción inmunitaria específica que genera
anticuerpos antivirales y la activación de varias subpoblaciones de linfocitos.
Etíopatogenia. Los síndromes hemofagocíticos coexistentes con infección cons-
tituyen un grupo de trastornos clínicos caracterizados por una reacción histiocítica
anormal, en presencia de gérmenes patógenos intracelulares como virus, bacterias,
parásitos y hongos. Se describieron en un principio como coexistentes con una
infección viral aguda sistémica y con proliferación histológicamente benigna de
histiocitos fagocíticos en la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y
las leptomeninges. Con respecto a las citopenias es conveniente mencionar que es
Sección AII: Enfermedades de las células fagocüicas 109
probable que estén relacionadas con depresión de la hematopoyesis, más que con
el consumo concurrente con la hemofagocitosis. Además de la proliferación de
histiocitos se ha observado depleción linfocitaria y áreas de necrosis no supurativa
en ganglios linfáticos y bazo. Entre los casos con infecciones bacterianas se encuen-
tran pacientes con fiebre tifoidea, en los que el cuadro histiocítico remitió totalmen-
te con el tratamiento antibiótico de la salmonelosis; infecciones parasitarias o
micóticas, como el caso de un lactante con histoplasmosis sistémica diseminada que
se inició durante la convalecencia de una infección por sarampión.
Linfadenopatía cervical gigante

La linfadenopatía cervical gigante bilateral no dolorosa, con histiocitosis en
los senos ganglionares linfáticos, es una enfermedad de resolución espontánea,
benigna, de causa no determinada, que se ha denominado síndrome de Rosai-
Dorfman.
Los pacientes cursan con gran adenomegalia cervical únicamente, pero en 50%
de los casos puede existir crecimiento ganglionar en axilas, ingles, mediastino, que
progresan hasta formar masas multinodulares, y que pueden persistir por varios
meses pero se resuelven espontáneamente. Se ha señalado un tiempo de evolución
que varía entre 9 y 18 meses. A menudo la presentación de este síndrome coexiste
con disfunción inmunitaria como la que acompaña al síndrome de Wiskott-Aldrich
o la anemia hemolítica autoinmunitaria.7
El diagnóstico se hace mediante biopsia de ganglio linfático en la que se obser-
van macrófagos con linfofagocitosis y eritrofagocitosis en el seno ganglionar, e infil-
tración de macrófagos en los sinusoides medulares y subcapsulares. Además, se
observa, fibrosis capsular y subcapsular.8
En este síndrome no se obtiene beneficio con la administración de esteroi-
des, agentes citotóxicos, antibióticos o radioterapia, los cuales tienen la desventaja
de facilitar el desarrollo de complicaciones y no modificar la evolución de la
enfermedad.
Linfohistiocitosis familiar hemofagocítica

Es una enfermedad de los lactantes; 90% de los pacientes inician las manifesta-
ciones clínicas antes de los 24 meses de edad, con un síndrome de fiebre prolonga-
da, con vómito, irritabilidad, anorexia, hepatosplenomegalia, en las etapas avanza-
das hay adenomegalia generalizada, ictericia, ascitis y edema. Es frecuente la
pancitopenia periférica, pero en algunos casos sólo existe anemia arregenerativa y
plaquetopenia; en médula ósea se observan macrófagos con eritrofagocitosis, la
celularidad suele estar disminuida. Las pruebas de función hepática son anormales,
hay aumento de transaminasas e hiperbilirrubinemia; la albúmina sérica baja y los
triglicéridos están aumentados. El líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis, con
predominio de células mononucleares y aumento de las proteínas.
Esta variedad de histiocitosis coexiste con consaguinidad de los padres y es
frecuente que haya varios casos en hermanos.9 Afecta por igual a uno y otro sexos.
El pronóstico es desfavorable a corto plazo.
Enfermedades proliferativas
benignas de los macrófagos
Incluyen la reticulohistiocitosis multicéntrica, el xantogranuloma juvenil y el
xantoma diseminado.
Enfermedades por atesoramiento

Deficiencia metabólica
Son trastornos clínicos en los cuales un bloqueo metabólico que interrumpe el
catabolismo normal de moléculas complejas origina la acumulación de metabolitos
intermediarios dentro de los macrófagos; tal es el caso de las esfingolipidosis,
gangliosidosis, mucopolisacaridosis, glucogenosis.
Deficiencia de macrófagos
Osteopetrosis infantil, deficiencia aislada de macrófagos que ha sido tratada
con trasplante de médula ósea con éxito (fig. 16.2 [véase sección en color]).
Histiocitosis reactivas de células de Langerhans

Los síndromes histiocíticos incluyen el granuloma eosinófilo, la enfermedad de
Hand-Schüller-Christian, la histiocitosis recurrente de células de Langerhans y la
histiocitosis congénita de resolución espontánea (véase cuadro 16.1). El término
síndrome histiocítico se ha utilizado también para la variante grave diseminada
conocida como enfermedad de Letterer-Siwe. A continuación se menciona breve-
mente los dos primeros trastornos.
El granuloma eosinófilo puede tener diferentes localizaciones: hueso, pulmón,
sistema nervioso central, tubo digestivo, glándulas parótidas y timo.
La enfermedad de Hand-Schüller-Christian es una histiocitosis crónica, multi-
focal, puede suceder en cualquier edad, desde un mes a 57 años, pero la mayor
parte de los casos se diagnostica antes de los 10 años de edad, predomina en varo-
nes en proporción 4:1. La característica son las lesiones óseas líticas.
Histiocitosis malignas de células de Langerhans

La histiocitosis de células de Langerhans diseminada aguda, también se conoce
como histiocitosis X,10-12 es una enfermedad de los lactantes menores de dos años de
vida, afecta por igual a uno y otro sexos y a todos los grupos raciales, se manifiesta
por un proceso febril, con visceromegalias: esplenomegalia, adenomegalia y
hepatomegalia, las cuales pueden ser poco evidentes en los estadios iniciales. El
diagnóstico se orienta por las lesiones líticas en los huesos y una erupción cutánea
similar a la dermatitis seborreica, que afecta tronco y cuero cabelludo, y que consis-
te en lesiones papulo-eritematosas infiltradas (fig. 16.3). En sangre periférica se ob-
serva anemia, microcitosis y reticulocitosis, que podría hacer pensar en un fenóme-
no hemolítico; también pueden encontrarse megalocitos y neutrófilos polisegmen-
tados. En algunos casos se demuestra trombocitopenia, pero en la enfermedad com-
Fig. 16.3. Lesiones papulohemorrágicas infiltradas en la piel del dorso de un niño con histiocitosis de células
de Langerhans diseminada.
pletamente desarrollada se observa pancitopenia periférica. La médula ósea es

hipercelular, con hematopoyesis megaloblástica. Estas enfermedades se caracteri-
zan histológicamente por la infiltración de células de Langerhans en múltiples órga-
nos y tejidos.
Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en piel, esqueleto, oídos, ojos,
cavidad bucal, pulmones y ganglios linfáticos.
En fecha reciente se han obtenido pruebas de que las histiocitosis de células de
Langerhans en todas sus variedades son padecimientos clónales probablemente
neoplásicos, con expresión clínica y biológica muy diferente.12
Se pueden establecer cuatro categorías de trastornos relacionados con las célu-
las histiocíticas: enfermedades reactivas y malignas de los macrófagos, y enferme-
dades reactivas y malignas de las células de Langerhans.13
Las células de Langerhans se encuentran en la piel y las mucosas, en los ganglios
linfáticos, el timo y el bazo; se caracterizan por los granulos de Birbeck y porque en
su membrana se identifican los antígenos HLA-DR, CDla, S100 y el receptor Fe.
Las células de Langerhans y los fagocitos de la serie monocito macrófago probable-
mente se originan de la célula tronco CFU-GM, CD34 positiva, común a los
granulocitos y los macrófagos.
Referencias
1. Risdall RJ, McKenna RW, Nesbitt ME et al. Viral associated hemophagocytic syndrome. A bcnign
histiocytic proliferation distinct from malignant histiocytosis. Cáncer 1979; 44:993.
2. SullivanJl, Woda BA, Herrod HG et al. Epstein-Barr virus associated hemophagocytic syndrome:
virological and immunopatholgical studies. Blood 1985; 65:1097.
3. Kalderon AF. Histiocytic medullary reticulosis associated with cytomegalovirus inclusión disease.
AmJ Pediatr Hematol Oncol 1987; 2:245.
4. Risdall R J, Brunning RD, Hernández JL et al. Bacteria associated hemophagocytic syndrome.
Cáncer 1984; 54:2968.
5. Auerbach M, Haubenstock A, Soloman G. Systemic Babesiosis. AmJ Med 1986; 80:301.
6. SkareJC, Milunsky A, Byron KS et al. Mapping of X-linked lymphoproliferative syndrome. Proc
Nati Acad Sci USA 1987; 84:2015.
7. Foucar E, Rosai J, Dorfman RF et al. Immunologic abnormalities and their significance in sinus
histiocytosis with massive lymphadenopathy. AmJ Clin Pathol 1984; 82:515.
8. BuchinoJJ, Byrd RP, Kmetz DR. Disseminated sinus histiocitosis with massive linfadenopathy.
Arch Pathol Lab Med 1982; 106:13.
9. GamboaJD, Dorantes S, Toledo G, Rivera F, Bello A. Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar.
Presentación de dos casos en una familia. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1986; 43:113.
10. Writing Group of the histiocytosis society: Histiocytosis syndromes in children. Lancet 1987; 1:208.
11. Komp DM. Langerhans cell histiocytosis. N Erigí J Med 1987; 316:747.
12. Willman CL, Busque L, Griffith BB et al.Langerhans'cell histiocytosis: A clonal proliferativc dis
ease. N EnglJ Med 1994; 331:154.
13. Clíne MJ. Histiocytes and histiocytosis. Blood 1994; 84:2840.
Sección BII:
SÍNDROMES HIPEREOSINOFILOS
17
EOSINOFILIA
Introducción. Eosinofilia en granulomatosis larvaria. Eosinofilias
de causas no parasitarias. Síndromes hipereosinófilos idiopáticos.
Introducción
En la clínica resulta conveniente separar las eosinofilias leves sin manifestacio-
nes clínicas propias por un lado, y por otro, los síndromes de aumento de eosinófilos
con manifestaciones viscerales, ya que estos últimos pueden coexistir con lesiones
tisulares graves y poner en riesgo la vida de los pacientes.
Los síndromes de aumento de eosinófilos con manifestaciones viscerales son
trastornos clínicos cuyo pronóstico y mecanismo patógeno son muy variados y su
causa cambia de una a otra región geográfica. Pueden dividirse en tres grupos:
1) los relacionados con granulomatosis larvaria, 2) los síndromes eosinófilos no para-
sitarios que incluyen reacciones a fármacos, padecimientos alérgicos dermatológicos,
enfermedades vasculares autoinmunitarias como la poliarteritis nodosa, entre otras
anotadas en el cuadro 17.1, y 3) los síndromes hipereosinófilos idiopáticos.
Los síndromes de aumento de eosinófilos constituyen un grupo muy amplio de
padecimientos clínicos que se caracterizan por infiltración tisular eosinófila y una
cifra de más de 1 500 eosinófilos/ul en sangre periférica. En las regiones tropicales
las eosinofilias parasitarias constituyen el tipo más frecuente, es decir, la granulo-
matosis larvaria es la causa más común de aumento de eosinófilos.
Eosinofilia en granulomatosis larvaria

La granulomatosis larvaria es una enfermedad que predomina en las regiones
tropicales, su incidencia disminuye claramente en las latitudes elevadas, donde las
condiciones ambientales no son adecuadas para la incubación de los parásitos que
producen este síndrome.
Las manifestaciones sindromáticas de la granulomatosis larvaria, también de-
nominada helmintiasis parenteral, dependen de la puerta de entrada del parásito,
de su ciclo vital, del órgano u órganos afectados, y de la cronicidad de la infección.
113
Cuadro 17.1. Síndromes hipereosinófilos no

parasitarios
• Reacciones alérgicas agudas

—Urticaria aguda
—Necróiisis epidérmica tóxica
—Dermatitis atópica
—Eccema
—Pénfigo
—Asma bronquial
—Fiebre de heno
• Reacciones a fármacos
—Nitrofurantoína
—Acido acetilsalicílico
—L-triptófano: síndrome de la mialgia eosinófila
—Síndrome del aceite tóxico
• Neoplasias
Puede provocar lesión pulmonar, hepática, de las masas musculares, los ojos, el
sistema nervioso central y la piel. En la mayor parte de los casos la eosinofilia de la
granulomatosis larvaria coexiste con hipergammaglobulinemia. La demostración
de la larva puede ser difícil, pero para algunos parásitos se han creado estudios
serológicos útiles como la prueba ELISA para Strongyloides stercoralis. Entre las
helmintiasis parenterales de mayor interés clínico por su frecuencia están la ascari-
diasis larvaria, que es una de las parasitosis más comunes en niños, pero es rara en
la edad adulta. En comunidades rurales de las regiones tropicales se ha encontrado
ascaridiasis en 60 a 90% de la población. En cambio, en regiones áridas es una
parasitosis excepcional. La ascaridiasis se transmite por el suelo porque los huevecillos
depositados por el parásito adulto en el interior del intestino, después de ser elimi-
nados en las heces del paciente parasitado, requieren permanecer en un ambiente
sombreado y húmedo por cuatro semanas para embrionar y ser infectantes, de ahí
son recogidos e ingeridos por los niños y con menos frecuencia por los adultos,
pasan al intestino donde la larva sale del huevecillo, atraviesa el epitelio intestinal,
pasa a la circulación porta y llega al hígado; después, por las venas suprahepáticas
llegan al corazón y los pulmones donde pueden dar lugar a neumonía eosinófila o
sólo infiltrados pulmonares asintomáticos que por su interés se comentan más ade-
lante. A continuación las larvas pasan a los bronquios, ascienden por la tráquea y al
llegar a la faringe son deglutidas, pasan al esófago y se localizan finalmente en el
intestino, donde maduran y se transforman en parásitos adultos que producen
huevecillos que aparecen en las heces. La eosinofilia se observa cuando el parásito
se encuentra en su fase extraintestinal, la cual puede durar de 8 a 12 semanas.1
La granulomatosis larvaria no se observa durante las infecciones iniciales, por-
que la reacción inflamatoria crónica con formación de granulomas sólo se produce
en el huésped sensibilizado por infecciones previas. Por tanto, es en los individuos
que sufren infestaciones repetidas en quienes se presentan infiltrados pulmona-
res, que con frecuencia no tienen expresión clínica, pero cuando el número de
larvas es muy grande se produce un síndrome bronconeumónico caracterizado
por insuficiencia respiratoria, tos, estertores sibilantes, infiltrados pulmonares con
Sección BII: Síndromes hipereosinófilos 115
leucocitosis y eosinofilia pero con poca fiebre; puede haber crecimiento hepático
doloroso. Hay mejoría de los síntomas respiratorios en pocos días pero los infiltra-
dos pulmonares y la eosinofilia pueden permanecer hasta por cuatro semanas.
Durante los primeros 10 días de evolución pueden encontrarse larvas en el exuda-
do bronquial. Las neumonías eosinófilas agudas conocidas como síndrome de
Loffler, son producidas por las larvas de una gran variedad de nematodos, como
ascaris, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Trichinella
spiralis, Paragonimus westermani entre otros. La granulomatosis larvaria coexiste con
hipergammaglobulinemia. En niños también pueden observarse artralgias, urticaria
y convulsiones.
Este síndrome presenta variaciones interesantes:
Infección de vías respiratorias que dura de una a dos semanas y se acompaña
de aumento de eosinófilos y lesiones cutáneas que sugieren dermatitis serpiginosa o
verminosa, que puede corresponder a uncinariasis reciente. Se observa en niños o
adultos que residen en regiones de clima cálido y húmedo, como las costas y las
zonas mineras. La uncinariasis es una parasitosis en la que la larva infectante pe-
netra a través de la piel, produce eritema y pápulas que evolucionan a vesículas y a
lesiones hipocrómicas o discrómicas, que se localizan en tobillos, la espalda, o las
regiones glúteas. En México, la uncinariasis es producida, en la mayor parte de los
casos, por Necator americanus pero también se encuentra Ancylostoma duodenale
y casos aislados parasitados con Ancylostoma brazilienzey Ancylostoma canino. Los pa-
cientes que llegan a los hospitales del altiplano del país con uncinariasis provienen
de las regiones tropicales como la costa del Golfo, pero también de las zonas mine-
ras. Se encuentran en la fase tardía de la uncinariasis, y su problema clínico princi-
pal es anemia microcítica hipocrómica grave, relacionada con la hemorragia crónica
y por tanto, con la deficiencia de hierro subsecuente. En estos pacientes se inicia el
tratamiento de la anemia con sales ferrosas por vía oral, con lo que se obtiene
remisión de la anemia aun cuando el sujeto no haya recibido terapia para la
parasitosis. Sin embargo, requiere antiparasitarios después de tratar la anemia, por-
que debido a la longevidad de las uncinarias en intestino, existe el riesgo de recaí-
das. El enfermo uncinariásico con anemia intensa, con frecuencia tiene cardiopatía
anémica, corazón anémico, resultado de la hipoxia tisular prolongada, y se encuen-
tra en equilibrio fisiológico precario que puede descompensarse con facilidad; por
esta razón no debe recibir transfusiones rápidas ni en volumen grande. Cuando es
indispensable transfundirlos, se les aplican glóbulos rojos en cantidades no mayo-
res de 8 ml/kg peso corporal, en cuatro a seis horas. Si en el momento de la consulta
ya hay datos de insuficiencia cardiaca, puede ser necesario efectuar una transfusión
de recambio, con el objeto de no agravar la sobrecarga del corazón. En esta etapa
del padecimiento, está contraindicado realizar estudios invasores que no sean indis-
pensables para el diagnóstico, tales como rectosigmoidoscopias. Un enfermo con
uncinariasis y deficiencia de hierro es 100% recuperable si se preserva su precario
equilibrio fisiológico hemodinámico, al iniciar el tratamiento de la anemia crónica.
Otra variedad clínica de granulomatosis larvaria es la de un paciente con fiebre
alta, manifestaciones hepáticas, pulmonares, pleurales, o todas ellas, aumento de
eosinófilos e hipergammaglobulinemia; en éste puede considerarse el diagnóstico
de fascioliasis, en especial si el caso proviene del Valle del Lerma o de la región
adyacente a Atlixco, Puebla. Para ello es necesario recordar que fasciola es un pará-
sito del ganado vacuno y que los seres humanos lo adquieren al comer berros y
otras plantas acuáticas cosechadas en canales de riego o embalses de agua de las
regiones donde existe ganado parasitado y donde las plantas pueden contaminarse
con caracoles del género Physa y Helisoma que son los vectores del parásito.' En los
pacientes con fasciolas la fiebre suele ser vespertina o nocturna, intermitente, de
uno o varios meses de duración, y acompañarse de pérdida de peso y hepatomegalia,
con hígado aumentado de consistencia, de superficie lisa; algunos enfermos pue-
den tener derrame pleural derecho. En el diagnóstico diferencial es necesario con-
siderar la infestación por capilaria hepática que también puede producir un proce-
so febril de evolución prolongada, hepatomegalia, eosinofilia e hipergammagiobu-
linemia.
La eosinofilia tropical, otra variedad clínica de granulomatosis larvaria, es una
enfermedad caquectizante que se observa en el sudeste de Asia e India. Se caracte-
riza por infiltrados pulmonares; cambios granulomatosos en el hígado, el bazo y los
ganglios linfáticos, y aumento de los eosinófilos. Predomina en el sexo masculino y
es producida por una filaría. Puede curarse con dietilcarbamazina.
Otras enfermedades a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de los infil-
trados pulmonares con eosinofilia son la aspergilosis broncopulmonar alérgica pro-
ducida por Aspergillus fumigatus, la micosis de los obreros que manejan granos2 y las
reacciones a medicamentos, en especial la nitrofurantoína3 y el metotrexato,4 aun
cuando también se han implicado otras sustancias5 o agentes químicos. Otra micosis
que puede inducir eosinofilia y tener localización pulmonar, en este caso de las
regiones áridas, es la coccidioidomicosis. En pacientes con vasculitis autoinmuni-
tarias como la periarteritis nodosa, y en procesos como la enfermedad de Hodgkin
y la sarcoidosis también pueden observarse infiltrados pulmonares con eosinofilia.
Eosinofilias de causas no parasitarias

Esta es claramente menos frecuente que la eosinofilia parasitaria, es reactiva, y
está relacionada con un tipo de procesos de hipersensibilidad. Se requiere, además,
de la presencia de linfocitos T activados, los cuales liberan citocinas que son media-
dores importantes en el fenómeno eosinófilo.6
Entre las causas se pueden mencionar las reacciones alérgicas agudas, que pro-
ducen eosinofilias con más de 20 000 eosinófilos/μl; el aumento de éstos es muy
poco frecuente en las alergias crónicas pero prominente en las reacciones alérgicas
cutáneas como la urticaria aguda, necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis atópica,
eccema, pénfigo y otros padecimientos de base alérgica como el asma bronquial y
la fiebre del heno. La eosinofilia puede ser causada por fármacos como la nitrofu-
rantoína, el ácido acetilsalicílico; la ingestión de L-triptófano se ha relacionado con
el llamado síndrome de la mialgia eosinófila;7 otras sustancias son el aceite de cocina
contaminado: el síndrome del aceite tóxico. Ocasionalmente las neoplasias pueden
cursar con eosinofilia, en algunos tumores se ha aislado un factor eosinofilopo-
yético8 y en otros tal vez se bloquea la migración de los eosinófilos.9
Síndromes hipereosinófilos idiopáticos

Se han descrito diversos trastornos clínicos relacionados con proliferación de
eosinófilos aparentemente idiopática, con signos y síntomas de lesión visceral y que
son la enfermedad del colágeno eosinófila diseminada,10 la enfermedad endomio-
Sección BII: Síndromes hipereosinófilos 117
cárdica eosinófila11,12 y la leucemia eosinófila entre otras; a todas se les conoce como
síndromes hipereosinófilos idiopáticos, ya que probablemente se encuentran inter-
relacionados.
Para el diagnóstico13 se requiere:
1) Cifras de más de 1 500 eosinófilos por microlitro en sangre periférica, que
persista por más de seis meses. 2) Signos y síntomas de lesión visceral que puede
afectar a uno o más órganos. 3) Ausencia de una enfermedad primaria de las que
causan eosinofilia (cuadro 17.1).
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con el órgano o sistema tisular
afectado, y su gravedad depende de la localización de la lesión principal. En los
síndromes hipereosinófilos idiopáticos, la enfermedad cardiaca tiene una morbili-
dad alta y es la principal causa de la mortalidad, por lo que su diagnóstico y trata-
miento, adecuado y oportuno, es de gran interés. Es necesario prevenir el progreso
de la lesión antes de que se produzca cardiomiopatía restrictiva o insuficiencia mitral.13
La cardiopatía de este síndrome puede evolucionar en tres estadios que son: necrosis-
trombosis-fibrosis; el primero es un estadio necrótico agudo, cuyo diagnóstico re-
quiere ecocardiografía y angiocardiografía, pero cuando éstas son normales en oca-
siones se ha necesitado biopsia endomiocárdica para demostrar la lesión; en los
pacientes del autor, que no tienen datos clínicos de enfermedad cardiaca, se ha
seguido la evolución con estudios ecocardiográficos cada seis meses. El segundo
estadio consiste en una lesión trombótica que se encuentra en eosinofilias de más
de 10 meses de evolución. El tercero es un estadio fibrótico tardío con eosinofilias
altas de más de dos años de duración.
Otra lesión de pronóstico desfavorable en el síndrome es la participación del
sistema nervioso central, que puede ser de tres tipos: el primero es una enferme-
dad neurológica causada por tromboémbolos; el segundo es una disfunción pri-
maria del sistema nervioso central con cambios de conducta, ataxia, pérdida de la
memoria y anormalidades de neurona motora superior con hipertonicidad muscu-
lar y signo de Babinsky positivo. El tercer tipo son neuropatías periféricas. La
esplenomegalia se considera un marcador de la presencia de enfermedad mielo-
proliferativa, u otra sistémica progresiva. Los infiltrados pulmonares aislados tie-
nen buen pronóstico14 lo mismo que los síndromes gastrointestinales y la afección
dermatológica. 15 Las manifestaciones cutáneas se observan en 50% de los pacientes
y consisten en lesiones urticarianas o angiomatosas. También puede haber par-
ticipación ocular; la angiografía con fluoresceína demuestra que más de la mitad
de los enfermos tienen trastornos de la coroides; también se ha observado quera-
toconjuntivitis seca, epiescleritis, o síndrome de Adié, que consiste en pupilotonía
y eosinofilia. En el sistema musculosquelético los síntomas más frecuentes son
artralgias y flogosis articular, y también miositis. En el tubo digestivo hay gastritis
eosinófila, pancreatitis, colangitis esclerosante, hepatitis crónica e incluso síndro-
me de Budd-Chiari. Los fenómenos trombóticos son mas frecuentes en vasos co-
ronarios y en vasos retiñíanos.16
El síndrome hipereosinófilo idiopático es más frecuente en hombres que en
mujeres y el límite de edad es de 20 a 50 años, aun cuando se han informado
algunos casos en niños.
El diagnóstico temprano y el monitoreo clínico y ecocardiográfico de la enfer-
medad cardiaca, junto con su tratamiento, han mejorado el pronóstico de los pa-
cientes con síndrome hipereosinófilo, se ha informado supervivencias hasta de 80%
de los casos a cinco años y de 42% a 10 a 15 años.16 Hay un grupo de enfermos que
reacciona a esteroides, en especial prednisona, a dosis de 1 mg/kg/día o 60 mg/día

en adultos, y son los que tienen episodios de angioedema o urticaria con IgE sérica
alta y que muestran una reacción eosinopénica prolongada a una dosis única de
prednisona. En cambio, los que en el momento del diagnóstico tienen esplenomegalia
y disfunción cardiaca o neurológica a menudo son rebeldes a los esteroides. La
administración de éstos debe ser valorada con cuidado porque en los pacientes con
helmintiasis parenteral facilita la aparición del síndrome de hiperinfección helmíntica,
que se caracteriza por granulomatosis diseminada a menudo mortal.
Referencias
1. Biagi F. Enfermedades parasitarias. 2a ed. La Prensa Médica Mexicana Méx. 1980; 269.
2. PenningtonJE. Aspergillus Iung disease. Med Clin N Am 1980; 64:47.5.
3. Colé P. Drug induced Iung disease. Drugs 1977; 13:422.
4. Claruse AM, Cathy WJ, Cartwright GE et al. Pulmonary disease complicating intermittent therapy
with methotrexate.JAMA 1969; 209:1861.
5. Schatz M, Wasserman S, Patterson R. Eosinophils and immunologic Iung disease. Med Clin N Am
1981; 65:1055.
6. Teo CG et al. Evaluation of the common conditions associated with eosinophilia. J Clin Pathol
1985; 38:305.
7. Kamb ML, MurphyJJ,Jones JL et al. Eosinophilia-myalgia syndrome in L-tryptophan exposed
patients.JAMA 1992; 267:77.
8. Isaacson NH et al. Eosinophilia in malignant tumors: Its significance. AnnlnternMed 1946; 25:893.
9. Slungaard A et al. Pulmonary carcinoma with eosinophilia. N EnglJ Med 1983; 309:778.
10. Spry CJF. Mechanism of eosinophilia. VII. Eosinophilia in rats with lymphoma. Br J Haematol
1972; 22:407.
11. Engfeldt B, Zetterstrom R. Disseminated eosinophilic colagen disease. Acta Med Scand 1956; 153:337.
12. Roberts WC, Liegler DG, Carbone PP. Endomiocardial disease and eosinophilia. A clinical patho-
logical spectrum. AmJ Med 1969; 46:28.
13. Chusid MJ, Dale DC et al. The hypereosinophilic syndrome. Medicine 1975; 54:1.
14. Carrington SB et al. Chronic eosinophilic pneumonía. N EnglJ Med 1969; 280:787.
15. Schooley RT et al. A clinicopathologic correlation of the idiopathic hypereosinophilic syndrome.
II. Clinical manifestations. Blood 1981; 58:1021
16. Weller PF, Bubley G. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 1994; 83:2759.
Sección CII:
ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS LINFOIDES
18
SÍNDROME DE LOS CRECIMIENTOS
GANGLIONARES
Introducción. Adenomegalia en los niños. Causas de adenomegalia.
Síndromes de mononucleosis. Linfocitosis.
Introducción
Los signos clínicos relacionados con enfermedades de los tejidos linfoides son
muy variados y consisten en adenomegalia, esplenomegalia, masas mediastínicas,
hemorragia, fatiga, pérdida de peso, dolores óseos o articulares, prurito generaliza-
do, fiebre prolongada.
El crecimiento de los ganglios representa un problema clínico frecuente para el
pediatra o el médico internista, por lo que es de interés comentar algunos hechos
clínicos significativos para el diagnóstico correspondiente. La etiopatogenia de los
crecimientos ganglionares varía con la edad de los pacientes, la localización, las
enfermedades prevalentes en el área de residencia del sujeto, su ocupación y la
existencia o no de un padecimiento primario subyacente.
Adenomegalia en los niños

En edad pediátrica existe predisposición para el crecimiento de ganglios linfá-
ticos, lo que se ha considerado una característica, ya que en niños es frecuente
observar adenomegalia benigna, transitoria y de resolución espontánea. Ganglios
linfáticos aumentados de volumen de manera persistente considerados anormales
en los adultos pueden considerarse normales en los casos pediátricos. Los niños y
los adolescentes suelen tener ganglios palpables más a menudo que los adultos.1
La localización de los ganglios linfáticos crecidos puede tener significado para
el diagnóstico: en niños los cervicales o submaxilares son frecuentes, pero los
occipitales son raros.2 En adultos los ganglios inguinales crecidos son los más fre-
cuentes. En las cadenas cervicales, los de la porción superior están relacionados
con infecciones de las vías respiratorias superiores, en cambio las supraclaviculares
119
sugieren enfermedad mediastínica.3 Las amígdalas faríngeas prominentes, que ha-

cen protrusión en la bucofaringe, son comunes en el preescolar pero muy poco
frecuentes en los adultos. Una masa cervical dura, concomitante con epistaxis, otitis
media, sinusitis o trismus, en los niños, sugiere un proceso maligno de la cabeza o
del cuello, como el rabdomiosarcoma, el linfoepitelioma o el carcinoma nasofaríngeo
indiferenciado. 4,5 Los quistes tiroglosos, los quistes bronquiales y los higromas
quísticos también producen masas cervicales. Los grandes ganglios hiliares, bilate-
rales, sin otros ganglios afectados en adultos, son sugestivos de sarcoidosis, e
infrecuentes en pacientes con linfoma.6-11
Las masas mediastínicas en los niños son lesiones de pronóstico desfavorable;
se ha observado que más de 50% de ellas son malignas. Un tumor mediastínico sin
otras pruebas físicas de enfermedad, puede encontrarse en la enfermedad de
Hodgkin, pero también en linfomas no Hodgkin. La ubicación de la masa en el
mediastino puede orientar al diagnóstico; las del mediastino anterior son la hiper-
plasia del timo, timomas, linfangiomas, teratomas, hernias diafragmáticas del fora-
men de Morgagni. Las del mediastino medio son linfadenitis por TB, histoplasmosis,
sarcoidosis, y linfomas. Las del mediastino posterior, tumores neurógenos, duplica-
ción de esófago, quistes broncógenos, meningoceles anteriores, hernias diafragma-
ticas del agujero de Bochdalek. La localización de estos últimos tumores se precisa
con una radiografía lateral de tórax, con deglución de un poco de bario, para deli-
near el esófago y facilitar el diagnóstico de su ubicación. La tomografía computado-
rizada (TC) también es útil para el estudio de los ganglios localizados en el medias-
tino. 12-14 Una mediastinoscopia ayuda en el diagnóstico. La hiperplasia angiofolicular
de ganglios linfáticos o enfermedad de Castleman se presenta en la mayoría de los
pacientes como tumor mediastinal asintomático, a cualquier edad y en uno y otro
sexos. Algunos evolucionan a linfomas.
La identificación clínica de las linfadenopatías retroperitoneales es posible sólo
en casos extremos, por lo que para demostrarlas se requieren los recursos moder-
nos de estudios por imagen, entre ellos, el ultrasonido abdominal, la tomografía
computadorizada y la linfangiografía. La TC permite detectar adenomegalias epi-
ploicas, retroperitoneales superiores, en hilio esplénico o hepático, y pararrectales
difícilmente visibles con linfografía, pero esta última puede mostrar crecimientos
ganglionares iniciales o de menor tamaño, y también anormalidades cualitativas de
la imagen, como ganglios de aspecto espumoso en linfomas. Estudios con anticuerpos
monoclonales marcados con radioisótopos pueden ser aún más específicos.
Entre las características del crecimiento de ganglios linfáticos que pueden orientar
a su causa, pueden mencionarse las siguientes: los ganglios dolorosos con inflama-
ción de la piel y los tejidos adyacentes a menudo son ganglios infectados; éstos
tienden a confluir o llegar a ser fluctuantes. La causa frecuente es la infección por
estafilococo dorado. Hay infecciones que típicamente se acompañan de adenome-
galia como la rubéola, la mononucleosis infecciosa, el chancro blando, el linfogra-
nuloma venéreo, la tuberculosis y la tularemia. Los ganglios aumentados de volu-
men en reacción a un proceso inmunitario pueden estar sensibles, pero sin signos
inflamatorios. Los ganglios duros, aglomerados y fijos a los tejidos subyacentes pue-
den ser carcinomatosos. Los ganglios de los linfomas con frecuencia son bien limi-
tados, y se mueven libremente. Se han considerado tres indicadores con función
discriminativa importante: los primeros dos incluyen los ganglios de más de 2 cm
de diámetro y anormalidades en los estudios radiográficos de tórax, ambos son más
frecuentes en trastornos que requieren terapia específica; como tercer indicador
Sección CII: Enfermedades de los tejidos linjoides 121
están los antecedentes recientes de síntomas relacionados con enfermedades otola-

ringológicas, lo que apoya claramente la posibilidad de adenomegalia secundaria a
procesos inflamatorios.
El riesgo de crecimiento de ganglios linfáticos de causa neoplásica aumenta
con la edad. Hay fármacos que provocan crecimiento ganglionar, como la difenil-
hidantoína que puede producir un síndrome con adenomegalia, fiebre, erupción
cutánea y eosinofilia.15,17 La supresión del medicamento mejora el cuadro clínico.
Las características histológicas de los ganglios son similares a las de la mononucleosis
infecciosa. Algunos inmunosupresores como la ciclosporina A, los esteroides, la
globulina antilinfocito y otros agentes citotóxicos, pueden facilitar la reactivación
de infecciones virales latentes; la carbamazepina se ha relacionado con la aparición
de linfomas de células T.
Los criterios para hacer biopsia de ganglio son: signos y síntomas generales
como fiebre prolongada, pérdida de peso, fatiga; ganglios de más de 2 cm de diá-
metro y una radiografía de tórax anormal, y también los ganglios con característi-
cas malignas. Los ganglios supraclaviculares tienen un alto riesgo de ser cancero-
sos. También es de considerarse una biopsia de ganglio en el paciente con fiebre
prolongada sin causa aparente, de origen desconocido y crecimiento generalizado
de ganglios linfáticos, si el estudio de sangre periférica y médula ósea no definen el
diagnóstico, o si hay adenomegalia localizada de más de dos centímetros de diáme-
tro. Cuando se planea la extirpación quirúrgica, la elección del ganglio para reali-
zar biopsia debe ser de común acuerdo entre el médico y el cirujano, al igual que
los procedimientos de análisis del material obtenido con la biopsia: improntas, cul-
tivos para bacterias u hongos, cortes congelados, examen histológico o microscopia
electrónica.
Puede considerarse que la biopsia de ganglio por aspiración tiene indicaciones
limitadas; en la mayor parte de los casos la resección de un ganglio o de un grupo
de varios ganglios permite un estudio más completo y una mayor oportunidad para
establecer el diagnóstico; es conveniente seleccionar los ganglios de mayor tamaño
y si no hay indicación para extraer ganglios de áreas específicas, se escogen los
ganglios cervicales y supraclaviculares, antes que los axilares, pero cualesquiera de
estas regiones se prefieren a los inguinales.
Las improntas se toman inmediatamente después de la extirpación del ganglio,
por presión suave de la superficie del corte sobre una laminilla varias veces. Es
conveniente obtener más de una impronta porque las iniciales pueden dar grumos
de células inadecuadas para el estudio morfológico. Además de las pruebas histo-
químicas en la actualidad es posible demostrar antígenos específicos de algunos
linfomas y otras neoplasias por medio de anticuerpos monoclonales conjugados a
ficoeritrina o fluoresceína.18'19
Causas de adenomegalia
Pueden considerarse tres grupos de crecimiento de ganglios linfáticos: los loca-
lizados a áreas limitadas; el generalizado o de localizaciones múltiples, y los neoplá-
sicos.
Al analizar las posibles causas de un síndrome ganglionar conviene tener en
cuenta los siguientes hechos:
Crecimiento localizado
a) El crecimiento local en áreas que drenan territorios linfáticos, se relaciona con
infecciones por gérmenes piógenos, por ejemplo, furúnculos producidos por
estafilococo, infecciones de vías respiratorias superiores o de vías auditivas.
La rubéola y otros virus pueden originar crecimiento de ganglios de cadenas
cervicales, sensibles a la palpación. Las infecciones piógenas de las porciones
distales de las extremidades, en especial las inferiores, pueden ser la causa de
adenomegalia inguinal o axilar.
b) Los ganglios que drenan la puerta de entrada de algunos procesos infecciosos
causan adenomegalia local, fiebre por arañazo de gato, chancro blando, chan
cro primario de la sífilis, linfogranuloma venéreo, criptococosis, tularemia.
c) Entre las infecciones primarias de los ganglios, pueden mencionarse las produ
cidas por estafilococo dorado y la buba de Pasteurella pestis.
d) La invasión ganglionar por el bacilo de Koch u hongos como Histoplasma
capsulatum, puede producir granulomas e hiperplasia ganglionar. Las personas
expuestas a berilio también cursan con granulomas ganglionares; hay que men
cionar los granulomas de la sarcoidosis.
Adenomegalia generalizada o de múltiples localizaciones

a) El crecimiento generalizado de ganglios linfáticos que acompaña a las infeccio
nes lentas o indolentes como la endocarditis bacteriana, sífilis secundaria,
toxoplasmosis, tuberculosis; infecciones virales como la mononucleosis infec
ciosa, hepatitis infecciosa, sarampión, complejo sintomático del SIDA.
b) Linfadenopatía consecutiva a la reacción inmunitaria a agentes no infecciosos:
enfermedad del suero después de la inyección de proteínas heterólogas, o la
reacción ganglionar relacionada con la administración de hierro endovenoso o
de hidantoínas.
c) Adenomegalia de las enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritemato-
so sistémico, artritis reumatoide, vasculitis autoinmunitaria.
d) Hiperplasia ganglionar reactiva como la del hipertiroidismo.
Adenomegalias neoplásicas
Las enfermedades neoplásicas pueden producir crecimiento localizado o gene-
ralizado de ganglios linfáticos, a menudo bien limitados, movibles, firmes, de con-
sistencia ahulada.
En este grupo se encuentran los crecimientos de las enfermedades neoplásicas
primarias del tejido linfoide como el linfoma de Hodgkin y el no Hodgkin, la leucemia
linfoblástica aguda, la leucemia linfocítica crónica, el linfoepitelioma y otras; los
procesos neoplásicos que invaden ganglios linfáticos como la leucemia mieloblástica
aguda, leucemia mieloide crónica, mielofibrosis idiopática con hematopoyesis
extramedular y las metástasis de carcinoma a ganglios linfáticos.
Síndromes de mononucleosis
El síndrome de mononucleosis se caracteriza por fiebre irregular, dolor faríngeo,
crecimiento de ganglios principalmente cervicales, pero que puede ser generaliza-
Sección CII: Enfennedades de los tejidos linfoides 123
do, hepatomegalia y esplenomegalia. En el desarrollo de los síntomas pueden con-

siderarse tres etapas: un periodo prodrómico o de incubación, que dura de 33 a 49
días; un periodo de estado que puede durar de 4 a 20 días, y un periodo de conva-
lecencia. Se considera una enfermedad aguda benigna producida por infección por
el virus de Epstein Barr (VEB)20 en 90% de los casos. Este síndrome típico se deno-
mina mononucleosis infecciosa, su incidencia aumenta en los adolescentes y adul-
tos jóvenes. En los niños el periodo prodrómico de la mononucleosis infecciosa
puede acortarse y ser de sólo uno a cuatro días, e ir seguido de la aparición de
crecimiento ganglionar por lo regular asimétrico; la cadena de ganglios más afecta-
da es la posterior a los músculos esternocleidomastoideos. Al principio se denomi-
nó fiebre glandular. La sangre periférica en la mononucleosis infecciosa muestra
valores normales de hemoglobina y número de plaquetas, pero con frecuencia hay
alteraciones leucocitarias evidentes: en las fases tempranas hay leucopenia inicial
debido principalmente a reducción de la cifra de neutrófilos, pero algunos pacien-
tes tienen leucocitosis neutrófila moderada. La alteración más característica en los
glóbulos blancos son los numerosos linfocitos atípicos y linfocitosis absoluta y rela-
tiva, la cual se hace aparente entre el cuarto y quinto días, y llega a su cifra máxima
al décimo día. Los linfocitos pueden constituir hasta 90% de los leucocitos y casi
todos son morfológicamente anormales. Cuando la enfermedad se ha desarrollado
por completo, el número de glóbulos blancos se encuentra dentro de los límites
normales en la tercera parte de los pacientes, pero en las otras dos terceras partes
hay leucocitosis moderada que varía entre 10 000 y 20 000/ml; es raro que aumente
a 30 000. El suero de la sangre de estos pacientes contiene anticuerpos heterófilos
contra eritrocitos de carnero en altas concentraciones21 y también pueden demos-
trarse anticuerpos contra antígenos específicos para el VEB, como los anticuerpos
anticápside (VCA), antiantígeno temprano (EA) y antiantígeno nuclear (EBNA). El
VEB puede aislarse del lavado faríngeo de los enfermos por varios meses después
del principio del padecimiento. Como signos clínicos interesantes en la infección
aguda por VEB pueden mencionarse el exantema del paladar, que consiste en
puntilleo eritematoso en la unión del paladar duro con el blando y el edema de los
párpados.
El síndrome de mononucleosis no es patognomónico de VEB, puesto que ob-
servaciones clínicas recientes han demostrado que puede coexistir con otros agen-
tes virales, como el citomegalovirus (CMV), el virus I de la inmunodeficiencia hu-
mana (HIV-I), el herpes simple II, la rubéola y los adenovirus. Entre los parásitos
Toxoplasma gondii puede inducir un síndrome muy similar, que se conoce como
síndrome de mononucleosis heterófilo negativo, aun cuando en algunas etapas de
su evolución las infecciones con VEB pueden ser heterófilo negativas.
El diagnóstico diferencial de los síndromes de mononucleosis puede plantearse
con base en indicadores clínicos como el hecho de que en la infección por VEB la
faringitis es frecuente, y en los otros procesos infecciosos ésta es muy leve o no
existe. En infecciones por CMV la adenomegalia es menos prominente. Las infec-
ciones por Toxoplasma gondii afectan con frecuencia los ganglios retroauriculares, en
sangre periférica se encuentra monocitosis más que linfocitos atípicos, la infección
por este parásito se adquiere por comer carne mal cocida que contiene quistes, o
por contaminación de los alimentos con heces de gato que contengan oocistos. 22
Los virus de la hepatitis A o B pueden producir un síndrome de mononucleosis,
pero se diferencia por el claro aumento de las enzimas hepáticas, la fosfatasa alcalina
anormal y reacciones negativas para anticuerpos heterófilos. La leptospirosis puede
causar hepatitis febril pero coexiste con disfunción renal. En el síndrome de mono-
nucleosis relacionado con HIV-I la principal manifestación suele ser meningitis
aséptica, por lo que es necesario hacer diagnóstico diferencial con meningitis por
virus coxsackie, coriomeningitis linfocítica, leptospirosis o coriomeningitis aséptica
relacionada con enfermedad de Lyme. Entre las bacterias que pueden ocasionar un
síndrome de mononucleosis está Listeria monocitogenes. Por otro lado, hay trastornos
en los que no es posible identificar el germen implicado.
Los síndromes de mononucleosis suelen resolverse espontáneamente por lo
que es de esperar la recuperación en cerca de dos meses, y no requieren tratamiento
adicional específico, sólo las medidas de sostén necesarias de acuerdo con el caso
clínico.
Los indicadores de los síndromes de mononucleosis en sangre periférica son
los linfocitos atípicos, que son T CD8 positivos activados, células grandes con cito-
plasma abundante teñido de color azul pálido, que puede contener algunas vacuolas,
el borde del citoplasma se tiñe de color más intenso y se deforma en contacto con
las células adyacentes en el frotis, la cromatina nuclear está dispuesta en grumos
finos.
Linfocitosis
Las cifras normales de linfocitos varían con la edad de los pacientes; en los
lactantes menores de seis meses la cifra máxima normal es de 15 000/μI, y en los
lactantes mayores de seis meses 11 000/μl. A los seis años la cifra máxima normal de
linfocitos desciende a 7 000/μl; a los 12 años es de 6 000; a los 21 años 4 800 y en el
adulto 4 000/μl.
En fecha reciente se ha ampliado el número de infecciones que causan linfocitosis
y son, VEB, CMV, el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA), el virus her-
pes simple tipo II, adeno virus, los virus varicela zoster, el de la rubéola, la hepatitis
infecciosa; infecciones bacterianas: la producida por Bordetella pertussis y otras de
causa desconocida como la linfocitosis infecciosa aguda.
Esta es una enfermedad aguda que se observa en niños entre 1 y 14 años de
edad, la mayor parte en los primeros 10 años de vida. Se han informado algunos
casos en adultos. Casi todos los pacientes evolucionan sin síntomas clínicos, pero
algunos pueden tener dolor abdominal, diarrea, vómito y fiebre, que se resuelven
en pocos días. Es evidente el aumento de los leucocitos circulantes que pueden
llegar a 40 000 a 60 000/μl sobre todo linfocitos maduros, que persisten por dos a
tres semanas y pueden coexistir con eosinofilia. Los linfocitos predominantes pue-
den ser linfocitos T, nulos o linfocitos B.23,24
El síndrome posperfusión que se observa después de cirugía de corazón abierto
con circulación extracorpórea o en pacientes hipertransfundidos, probablemente
tiene relación con infección por citomegalovirus.25
Referencias
1. Knigth PJ et al. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes.
Pcdiatrics 1982; 69:321.
2. Zuelzcr WW, Kaplan J. The child with lymphadenopathy. Semin Hematol. 1975; 12:323.
Sección CII: Enfermedades de los tejidos ünfoides 125
3. Greenfield S, Jordán MC. The clinical invcstigation of lymphadenopathy in primary care practice.
JAMA 1978; 240:1388.
4. Slap GB et al. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients.'
JAMA 1984; 252:1321.
5. Lee Y-TN, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis. A statistical study. J Surg Oncol
1980; 14:53.
6. Sinclair S, Beckman E, Ellman L. Biopsy of enlarged, superficial nodes. JAMA 1974; 228:602.
7. Lake AM,Oski FA. Peripheral lymphadenopathy in childhood. Ten year experiencc with excisional
biopsy. AmJ Dis Child 1978; 132:357.
8. Knigth PJ, Mulne AF, Vassy LE. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged
peripheral nodes? Pediatrics 1982; 69:391.
9. Jesse RH, Fletcher GH. Metastases in cervical lymph nodes from orofaryngeal carcinoma. AJR
1963; 90:990.
10. Kline TS et al. Lymphadenopathy and aspiration biopsy cytology. Cáncer 1984; 54:1076.
11. KissaneJM, Gephardt GN. Lymphadenopathy in childhood. Long term follow up in patients with
nondiagnostic lymph node biopsies. Hum Pathol 1974; 5:431.
12. Haller JA, Mazur DO et al. Diagnosis and management of mediastinal massesin children. J Thorac
Cardiovasc Surg 1969; 58:385.
13. Pokorney WJ, ShermanJO. Mediastinal masses in infants and children.J Thorac Cardovasc Surg
1974; 68:869.
14. WittenbergJ. Medical progress, computed tomography of thebody. N Engl J Med 1983; 309:1160.
15. Gams RA, NealJA, Conrad FG. Hydantoin-induced pseudo lymphoma. Ann Int Med 1968; 69:557.
16. Li FP, Willard DR, Goodman R, Vawter G. Lymphoma after diphenilhydantoin therapy. Cáncer
1975; 36:1359.
17. Severson GS, Harrington DS, Burnet DA, LinderJ. Dermatopathic lymphadenopathy associated
with carbamazepine. A case mimicking a lymphoid malignancy. AmJ Med 1987; 83:597.
18. Keller AR, Hochholzeer L, Castleman B. Hyalinc-vascular and plasma cell types of giant lymph
node hyperplasia of mediastinum and other locations. Cáncer 1972; 29:670.
19. Steplewski Z, Koprowski H. Detection of metastatic tumor in normal-sized retroperitoneal lymph
nodes by monoclonal-antibody imaging. N EnglJ Med 1984; 311:106.
20. Henle G et al. Relation of Burkitt's tumor associated herpes-type virus to IM. Proc Nati Acad Sci
USA 1968; 39:94.
21. PaulJR, Bunnell WW. The presence of heterophile antibodies in infectious mononucleosis. AmJ
Med Sci 1932; 183:90.
22. KrickJA, RemingtonJS. Current concepts in parasitology. Toxoplasmosis in the adult. An over-
view. N EnglJ Med 1978; 298:550.
23. Bcrtotto A et al. Acute infectious lymphocytosis. Phenotype of the proliferating cell. Acta Paediatr
Scand 1985; 74:633.
24. Saulsbury FT. B cell proliferation in acute infectious lymphocytosis. Pediatr Infest Dis 1987; 6:1127.
25. Lang DL et al. Cytomegaloviurs infection and the postperfusion syndrome. N Engl J Med. 1968;
278:1147.
Sección DII:
ANORMALIDADES DE LOS LINFOCITOS
19
INMUNODEFICIENCIAS
Introducción. Inmunodeficiencias adquiridas. Inmunodeficiencias
de mecanismo genético. Inmunodeficiencias relacionadas
con anormalidades del complemento.
Introducción
Los estados de inmunodeficiencia se caracterizan por una disminución de la
capacidad de expresar una reacción inmunitaria eficaz ante antígenos extraños, y
está determinada por un defecto en la función de los linfocitos. Las inmunodefi-
ciencias pueden ser adquiridas, inducidas por una agresión infecciosa, tóxica,
inmunitaria o neoplásica de los linfocitos; o bien tratarse de enfermedades heredi-
tarias relacionadas con mutaciones genómicas diversas. Se presenta un breve co-
mentario de las inmunodeficiencias adquiridas.
Inmunodeficiencias adquiridas
Son trastornos clínicos frecuentes, relacionados con procesos infecciosos, des-
nutrición grave, fármacos citotóxicos, neoplasias malignas y algunos trastornos
metabólicos, aun cuando existen variedades de causa desconocida o idiopáticas,
como la hipogammaglobulinemia común variable o de principio tardío, o hipo-
gammaglobulinemia del adulto. La desnutrición grave, denominada desnutrición
de tercer grado con el criterio de Gómez, se relaciona con hipoplasia túnica y de
otros tejidos linfoides y también con anormalidad en el número y la función de los
linfocitos T. La linfangiectasia intestinal con edema y ascitis se acompaña de dismi-
nución de inmunoglobulinas y de linfocitos T. La uremia también coexiste con
disfunción de linfocitos T. Los procesos malignos como el timoma, que se acompa-
ña de aplajia pura de serie roja, o de autoanticuerpos contra varios órganos o teji-
dos se relaciona con anormalidad de la función de los linfocitos T y disminución de
linfocitos B y pre-B; algunos padecimientos hematológicos infiltrativos también
coexisten con inmunodeficiencia similar. El tratamiento con inmunosupresores como
esteroides y anüneoplásicos también causan inmunodeficiencia, que se manifiesta
126
Sección DII: Anormalidades de los linfocitos 127
por el desarrollo de procesos infecciosos diseminados, como sucede en los tipos

sistémicos de histoplasmosis. En el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
hay disfunción de células T y disminución de linfocitos CD4.
Inmimodeficiencias de mecanismo genético

Las deficiencias inmunitarias de mecanismo genético, denominadas también
inmunodeficiencias primarias, son sucesos muy poco frecuentes, y tienen una inci-
dencia aproximada de 1:10 000 en la población sajona. La primera inmunode-
ficiencia primaria descrita fue la agammaglobulinemia congénita, en 1952; en la
actualidad se ha identificado un gran número de tipos, que se analizan en los párra-
fos siguientes. Se subdividen en varios grupos: inmunodeficiencias (ID), relaciona-
das con anormalidad de los linfocitos B; con anormalidades de los linfocitos T y
linfocitos B; sintomáticas concomitantes con otras enfermedades genéticas, y final-
mente las anormalidades del complemento (fig. 19.1).
En las inmunodeficiencias relacionadas con deficiencia de los linfocitos B, su
expresión clínica puede incluir déficit de todas las inmunoglobulinas, sólo de un
grupo de estas últimas, o bien deficiencia selectiva de una inmunoglobulina especí-
fica.
La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X se expresa por una deficien-
cia casi total en la producción de anticuerpos, con ausencia de linfocitos B en la
circulación, lo que está relacionado con un bloqueo en el paso de linfocitos pre-B a
linfocitos B; los primeros se encuentran en cantidad normal o sólo ligeramente
disminuida en médula ósea. El defecto genético se ha ubicado en el brazo largo del
cromosoma X, en Xq21.3-q22, en 90% de los casos estudiados, congruente con la
hipótesis de que la base de la enfermedad es un defecto intrínseco de las células B.
La manifestación clínica principal de la agammaglobulinemia ligada a X (ALX) son
las infecciones piógenas recurrentes después de los primeros tres meses de edad,
cuando los anticuerpos maternos desaparecen. Las infecciones más frecuentes son
otitis media, piodermitis o neumonitis producidas por neumococo, estreptococo o
Haemophilus influenz/ie. En ocasiones, los pacientes son llevados a consulta por artritis
monoarticular u oligoarticular con derrames estériles, aun cuando pueden estar
relacionados con infecciones por micoplasma. Es frecuente la diarrea prolongada.
Estos niños no deben recibir vacunación antipoliomielítica con virus vivo, porque
existe la posibilidad de que se presente poliomielitis clínica, por incapacidad del
sistema inmunitario para eliminar el virus. Esta enfermedad acorta la vida; se ha
observado una mortalidad de 15% para los 20 años de edad.1 Los pacientes cursan
con inmunoglobulinas séricas bajas; la IgG a menudo es menor de 200 mg/dl y las
otras Ig también están disminuidas. Hay ausencia de linfocitos B o son muy bajos.
No se observa reacción de anticuerpos después de las inmunizaciones. Los linfocitos
T son normales.
En la hipogammaglobulinemia ligada a X con deficiencia de la hormona del
crecimiento (DHC), unos pocos de los pacientes varones presentan hipogamma-
globulinemia marcada, con disminución o ausencia de los linfocitos B. El defecto
genético se localiza en un locus diferente al de la ALX.2
En el niño normal, entre tres a seis meses hay hipogammaglobulinemia fisioló-
gica que coincide con la desaparición de la IgG materna,3 que va seguida de nor-
malización en pocas semanas; sin embargo, en un pequeño número de niños puede
prolongarse hasta los dos años de edad, época en que las inmunoglobulinas se
incrementan espontáneamente a lo normal. Los pacientes pueden estar asintomá-
ticos o sólo tener infecciones leves recurrentes, pero otros experimentan problemas
sinopulmonares clínicamente evidentes y requieren terapia de reemplazo.
La inmunodeficiencia más frecuente es la deficiencia selectiva de IgA; la ma-
yor parte de los individuos afectados son asintomáticos, pero unos pocos tienen
gran susceptibilidad a enfermedades autoinmunitarias e infecciones recurrentes
del tubo digestivo; entre las primeras están lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, tiroiditis, dermatomiositis, enfermedad de Addison, anemia pernicio-
sa, anemia hemolítica autoinmunitaria, y también puede haber diarrea crónica o
intolerancia al gluten. Hay mayor incidencia de alergia respiratoria que coexiste
con asma de difícil control. Se ha observado anafilaxis grave después de transfu-
sión sanguínea, que depende de sensibilización previa a IgA. La IgA sérica es
menor de 5 mg/dl. Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento es preve-
Fig. 19.1. Localizaáón de la anormalidad en el ciclo de diferenciación y maduración de la célula linfoide

de las principales inmunodeficiencias primarias.
Sección DII: Anormalidades de los linfocitos 129
nir la sensibilización a IgA, por lo que cuando estos pacientes requieren transfu-
sión, se debe realizar con sangre de donadores deficientes en IgA o con fracciones
sanguíneas sin IgA. La administración de IgG oral, puede ayudar al control de la
diarrea crónica.
El síndrome de hiper IgM es una inmunodeficiencia que se ha observado como
complicación de la rubéola congénita; los enfermos experimentan infecciones bacte-
rianas recurrentes de las vías respiratorias superiores, los oídos, y los pulmones, desde
temprana edad; son susceptibles a infecciones por Pneumocystis carinii y pueden pre-
sentar neutropenia cíclica y úlceras de cavidad bucal. Es frecuente la hipertrofia
amigdalina y adenomegalia cervical. La cuantificación de inmunoglobulinas muestra
IgM aumentada, IgD normal, pero IgG, IgA, IgE bajas o ausentes. La terapia de reem-
plazo con IgGIV previene las infecciones recurrentes.
Hay inmunodeficiencias combinadas celulares y humorales. Entre ellas están
la inmunodeficiencia combinada grave que inicia sus síntomas en los primeros meses
de la vida, con moniliasis bucal, cutánea, o ambas, diarrea intratable y neumonía
intersticial causada a menudo por Pneumocystis carinii. Estos niños son muy suscep-
tibles a infecciones virales tales como varicela, herpes, adenovirus y citomegalovirus
que se desarrollan y causan enfermedad grave que puede ser mortal. No deben
recibir vacunas con virus vivos porque invariablemente producen un padecimiento
difícil de controlar, entre ellas, la vacuna de la poliomielitis, la antivariolosa y la
BCG. La transfusión de sangre produce enfermedad injerto contra huésped grave;
esta última también puede originarse por transferencia de linfocitos maternos du-
rante el embarazo o en el curso del parto. Todas las transfusiones deben hacerse
con fracciones sanguíneas radiadas. La deficiencia de deaminasa de la adenosina y
la del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II, la de la fosforilasa de los
nucleósidos de purina dan cuadros clínicos muy similares. El tratamiento preferido
es el trasplante de médula ósea.
Los enfermos con síndrome del linfocito desnudo son niños con diarrea cróni-
ca relacionada con monilias y criptosporidios, e infecciones recurrentes bacterianas
o virales. Las inmunoglobulinas séricas se encuentran bajas, pero los ganglios
linfáticos son de tamaño normal; tienen linfocitos T y B en número normal; sin
embargo, son funcionalmente deficientes, ya que carecen de antígenos de histo
compatibilidad de clase I (HLA-A, HLA-B, HLA-C).
Hay inmunodeficiencias sintomáticas, relacionadas con enfermedades de otros
sistemas tisulares como el síndrome de DiGeorge que es el síndrome de la hipopla-
sia túnica, en el que el defecto primario es una disminución del estroma del timo,
con trastorno de la producción de hormonas tímicas. Coexiste con anormalida-
des de la paratiroides, de la estructura del cráneo y la cara, y malformaciones car-
diacas.4
Los pacientes con inmunodeficiencia con enanismo y extremidades cortas cur-
san con displasia metafisaria, a lo que se agrega disminución en el número y anor-
malidad en la función de los linfocitos T.
El síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X se manifiesta por infec-
ción grave con virus de Epstein-Barr (VEB), anemia aplástica, linfomas, o todos
ellos, se acompaña de disminución de inmunoglobulinas y anticuerpos humorales.
El defecto se transmite como carácter recesivo ligado al sexo, por lo que es un
padecimiento de varones; también se le conoce como síndrome de Duncan. Los
enfermos que recibieron un trasplante y los que padecen SIDA tienen riesgo de
infecciones graves por VEB, pero ocasionalmente este tipo de infecciones se obser-
van en sujetos que no tienen los trastornos señalados y sólo puede plantearse la
posibilidad de que padezcan un trastorno inmunológico subclínico.5-9
El síndrome de Wiskott-Aldrich fue descrito como una tríada sintomática: púr-
pura, eccema y otorrea; es un padecimiento genético que se hereda como carácter
recesivo ligado al sexo; lo padecen los varones pero se transmite por línea materna.
El defecto inmunitario se caracteriza por inmunoglobulinas A y E altas, IgM baja e
IgG normal; aun cuando esta última también puede estar alta, las subclases de IgG
son normales; hay ausencia de isohemaglutininas y mala reacción a antígenos
polisacáridos.
El defecto de los linfocitos se instala progresivamente; el número de linfocitos
es normal en un principio pero descienden conforme el niño aumenta en edad; las
inmunoglobulinas pueden ser normales el primer año de la vida, pero ya a los seis
años se encuentra un claro descenso en las cifras de linfocitos T en sanare periférica,
los que son funcionalmente anormales. En el bazo y en los ganglios, las áreas de-
pendientes de los linfocitos T sufren involución gradual. Los linfocitos de estos
pacientes tienen una anormalidad que afecta a una sialoglucoproteína de la mem-
brana, que se conoce con el nombre de sialoforina, que puede estar disminuida o
no haberla y se identifica con el monoclonal CD43;10 el gen de la sialoforina se
ubica en el cromosoma 16 y su relación con el gen del síndrome de Wiskott-Aldrich
que se localiza en el cromosoma X, no se ha definido (cap. 21).
Entre los defectos metabólicos hereditarios están la aciduria orótica que se ca-
racteriza por anemia megaloblástica, retraso en el crecimiento, diarrea y anormali-
dad en la función de los linfocitos T; la deficiencia de carboxilasa que se manifiesta
por anormalidades neurológicas, acidosis, dermatitis, alopecia, deficiencia selectiva
de IgA y anormalidad de los linfocitos T; y la acrodermatitis enterohepática que se
relaciona con malabsorción, diarrea, deficiencia de zinc, erupción cutánea, hipo-
gammaglobulinemia y función deficiente de linfocitos T.
La deficiencia de transcobalamina II es un defecto genético que se transmite en
forma recesiva somática, produce anemia megaloblástica grave en el lactante y se
acompaña de bloqueo en la diferenciación de linfocitos B, y como consecuencia, se
desarrolla agammaglobulinemia. Se trata con vitamina B12 a dosis altas.
Existe un grupo de síndromes caracterizados por inestabilidad cromosómica
cuya expresión clínica incluye inmunodeficiencia, entre ellos la anemia tipo Fanconi
con deficiencia de la función de linfocitos T y disminución de IgA; el síndrome de
Bloom con deficiencia de la función de linfocitos T y disminución de IgG, ataxia
telangiectasia, que es un defecto genético cuya localización cromosómica es 1 Iq22-
33. El análisis de los cariotipos muestra múltiples roturas y la formación de rearreglos
cromosómicos dicéntricos. La anormalidad cromosómica puede demostrarse en
vellosidades coriónicas obtenidas por amniocentesis, lo que permite hacer el diag-
nóstico prenatal. Los niños afectados con esta anormalidad genética nacen norma-
les y las primeras manifestaciones de ataxia se observan al iniciar la deambulación,
pero en algunos casos aparece hasta los cuatro a cinco años; después es progresiva
y los enfermos experimentan invalidez grave y retraso mental; aparecen telangiec-
tasias en el ángulo externo de las conjuntivas, en la piel de la cara, el cuello, las
manos y los pies. Son frecuentes las infecciones sinopulmonares crónicas y una
inmunodeficiencia relacionada con anormalidad de la función de los linfocitos T y
los B; también existe linfopenia, 70% de los casos tienen deficiencia selectiva de
IgA, pero puede haber disminución de todas las inmunoglobulinas. Las concentra-
ciones séricas de antígeno carcinoembrionario y de alfa-fetoproteína se encuentran
Sección DII: Anormalidades de los linfocitns 131
aumentadas. La administración de IgGIV puede mejorar el control de los procesos

infecciosos; también se ha usado la transfusión de plasma fresco congelado como
fuente de IgA. Estos pacientes son muy sensibles a la toxicidad de la radioterapia.11
Inmunodeficiencias relacionadas con

anormalidades del complemento
Son dos los tipos de síndromes clínicos: infecciones recurrentes o enfermeda-
des vasculares autoinmunitarias; entre estas últimas un síndrome lúpico con defi-
ciencia de Clql, glomerulonefritis crónica con deficiencia de Clr. Las infecciones
recurrentes coexisten con deficiencia de C3, C5, C6, C7, C8, C9, factor D, factor I
(inactivador de C3b). También se ha observado edema angioneurótico hereditario
con deficiencia del inhibidor de Cl,12 que se ha tratado con danazol.
Referencias
1. Buckley RH. Immunodeficiency diseases. JAMA 1987; 258:2841.
2. Fleischer TA, White RM, Broder S et al. X-linked hypogammaglobulinemia and isolated growth
hormone deficiency. N EnglJ Med 1980; 302:1429.
3. McGeady SJ. Transient hypogammaglobulinemia of infancy: need to reconsider ñame and defini-
tion.J Pediatr 1977; 110:47.
4. Muller W, Peter HH, Wilken M et al: The DiGeorge syndrome: i Clinical evaluation and course of
partial and complete forms of the syndrome. EurJ Pediatr 1988; 147:496.
5. Grieson H, Purtillo DT. Epstein-Barr virus infection in males with the X-linked lymphoproliferative
syndrome. Ann Int Med 1987; 106:538.
(i. Sawka CA et al. Aplastic anemia complicating infcctious mononucleosis. Can Med Assoc J 1987;
136:730.
7. Reinherz EL et al. The celular basis of virus induced immunodeficiency: Analysis of monoclonal
antibodies.JImmunol 1980; 125:1269.
8. SullivanJL. Hematologic consequences of Epstein-Barr virus infection. Hematol Oncol Clin North
Am 1987; 1:397.
9. SullivanJL. Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic syndrome: Virological and immuno-
logical studies. Blood 1985; 85:1097.
10. Parkman R, Remold O'Donnell E, Kenney DM et al. Surface protein abnormalities in the lympho-
cytes and platelets from patients with Wiskott Aldrich syndrome. Lancet 1981; 2:1387.
11. Peterson RDA, Funkhauser JD. Ataxia-telangiectasia: An important clue. N Engl J Med 1990;
322:124.
12. Agnello V. Complement deficiency states. Medicine 1978; 57:1.
PARTE III
Enfermedades
de la hemostasis
Sección AIII:
ENFERMEDAD HEMORRÁGICA
20
SÍNDROME DE LA ENFERMEDAD
HEMORRÁGICA
Introducción. Variedades clínicas del síndrome hemorrágico.
Hemorragia anormal relacionada con la cirugía.
Fisiopatología de la enfermedad hemorrágica.
Introducción
La enfermedad o diátesis hemorrágica se manifiesta por signos y síntomas que
caracterizan al síndrome de hemorragia anormal; esto es, la relacionada con una
alteración del mecanismo de la hemostasis.
El síndrome de hemorragia anormal o síndrome de enfermedad hemorrágica,
se caracteriza por los siguientes signos y síntomas: hemorragia aparentemente es-
pontánea sin relación con traumatismo evidente, o bien, hemorragia profusa en
relación con traumatismos leves. En todo caso se trata de sucesos en los que no hay
proporción entre la magnitud del traumatismo y la gravedad de la hemorragia. El
síndrome hemorrágico también puede manifestarse por pérdida de sangre prolon-
gada; se considera así la que dura más tiempo del que podría esperarse en una
persona normal con una lesión similar, por ejemplo, la epistaxis que normalmente
se controla en pocos minutos, pero que en sujetos con enfermedad hemorrágica
puede prolongarse por horas o días; por tanto, la duración del fenómeno es una
característica de interés en los episodios de pérdida de sangre. Otra característica
son las hemorragias simultáneas en varios sitios, esto es, de localización múltiple,
fenómeno que es más frecuente en caso de una anormalidad de la hemostasis. Por
otra parte, es común observar que el paciente con enfermedad hemorrágica pre-
senta episodios anormales de pérdida de sangre en repetidas ocasiones a lo largo de
su vida. Por último, hay que señalar que existen lesiones hemorrágicas que pueden
considerarse características de una alteración de la hemostasis y por tanto, son sig-
nos que orientan directamente al diagnóstico de diátesis hemorrágica. En este gru-
po de trastornos pueden mencionarse las lesiones papulohemorrágicas de la púrpu-
135
136 Parte III — Enfermedades de la hemosiasis
ra anafilactoide, los puntos hemorrágicos de la púrpura trombocitopénica y la le-

sión trombohemorrágica característica de los síndromes de coagulación intravascular
diseminada.
Variedades clínicas del síndrome hemorrágico

Los síndromes hemorrágicos tienen tipos clínicos bien definidos que son los
síndromes purpúricos, los de hemorragia concomitantes con deficiencia de la coa-
gulación, y los síndromes trombohemorrágicos.
La púrpura es un síndrome que se caracteriza por salida de sangre en piel y
mucosas; la hemorragia visceral puede considerarse una complicación relacionada
con un mecanismo de lesión adicional. Los procesos purpúricos pueden ser causa-
dos por una enfermedad plaquetaria, de las cuales la más frecuente es la púrpura
trombocitopénica, a la que corresponde más de 90% de las hemorragias en enfer-
medad de las plaquetas, el resto son un grupo de síndromes purpúricos con defecto
cualitativo de los trombocitos. También existen las púrpuras vasculares en las que la
hemorragia tiene relación con una lesión localizada en la pared de los vasos peque-
ños, esto es, de la microvasculatura, y aunque la mayoría de los pacientes tiene
vasculitis por hipersensibilidad, la lesión del endotelio y la pared vascular es muy
amplia y variada, por lo que se analizará con más amplitud en el capítulo 23.
Los síndromes hemorrágicos provocados por defectos de la coagulación se
manifiestan por salida de sangre en estructuras profundas, hematomas subcutáneos,
en masas musculares, en cavidades articulares, cavidad escrotal y hemorragias
viscerales, principalmente en el sistema nervioso central. Existen, además, algunas
características relacionadas con el factor deficiente que se describirán al hablar de
cada uno de los tipos clínicos en particular.
Hemorragia anormal relacionada con la cirugía

El riesgo de hemorragia anormal relacionado con la cirugía es de gran interés
porque en ocasiones un paciente puede tener serias complicaciones en el transope-
ratorio y el posoperatorio, que son previsibles.
El estudio clínico inicial permite dividir a los pacientes en tres grupos: un pri-
mer grupo con riesgo bajo, un segundo grupo con riesgo medio y un tercero con
riesgo alto. El procedimiento incluye en su primera etapa el interrogatorio cuidado
so de los antecedentes de hemorragia anormal, y la realización de la prueba de
tiempo de hemorragia de Ivy, tiempo de protrombina de Quick, tiempo de trom-
boplastina parcial activada, recuento de plaquetas y biometría hemática completa.
Los signos y síntomas de enfermedad hepática, renal, o de los tejidos sanguíneos,
incrementa el riesgo de hemorragia quirúrgica. Si todo esto da resultados normales,
el enfermo queda en el grupo de riesgo bajo, o sea el I. El grupo II comprende los
pacientes que tienen uno o más datos positivos, por lo que es necesario considerar
con detenimiento la posibilidad de una anormalidad de la hemostasis; por ello se
amplía el estudio clínico orientado a obtener antecedentes de hemorragia anormal
y se busca identificar enfermedades o alteraciones subyacentes que puedan dar
trastornos de la hemostasis, como las enfermedades hepáticas, de vías biliares, o
renales, o bien, el uso de medicamentos u otras sustancias que interfieren con la
Sección AIII: Enfermedad hemorrágica 137
hemostasis. Se repiten las pruebas anteriores y se adiciona tiempo de plasma sin

contacto, dosificación de fibrinógeno y retracción del coágulo, y también un perfil
bioquímico para valorar las funciones hepática y renal.
Al grupo III pertenecen los pacientes con antecedentes de anormalidad de la
hemostasis, o con una o varias de las pruebas iniciales claramente anormales. En
función de la anormalidad encontrada puede ser necesario diferenciar hemofilia A
o B, de otras deficiencias de la coagulación, enfermedad de von Willebrand, o en-
fermedad cualitativa o cuantitativa de las plaquetas.
El riesgo de hemorragia en cirugía en personas con anormalidades de la he-
mostasis depende también de varios otros factores, entre ellos: el tipo de cirugía, la
necesidad de operación de urgencia, el tipo de enfermedad hemorrágica y su gra-
vedad, de la disponibilidad de los recursos para corregir el defecto de la hemostasis
y de la manipulación posoperatoria. El tipo de cirugía tiene especial interés en caso
de los pacientes con enfermedad hepática leve y tiempo de protrombina prolonga-
do en menos de tres segundos. El riesgo de hemorragia es mínimo en ausencia de
otras enfermedades hematológicas y puede considerarse que para cirugía menor
no es necesario tratamiento previo, pero puede requerirse para cirugía mayor.
En cirugía de urgencia, a la vez que se incrementan otros riesgos de la opera-
ción, también aumenta el peligro de hemorragia debido a que con frecuencia no es
posible, o no se dispone, de un estudio preoperatorio adecuado, y por mayor inci-
dencia de complicaciones infecciosas o desequilibrios metabólicos clínicamente sig-
nificativos. Hay intervenciones quirúrgicas con riesgo alto de hemorragia, como las
de derivación cardiopulmonar, en las que 10% tienen hemorragia posoperatoria
excesiva, con aumento de la pérdida de sangre por los tubos de drenaje torácico; el
tratamiento es con transfusiones de plaquetas, y con DDAVP. La manipulación
posoperatoria repetida produce lesión tisular, que facilita la persistencia de la he-
morragia. Con respecto a la variedad de enfermedad hemorrágica y su gravedad,
es de interés señalar que los pacientes con púrpura trombocitopénica inmunitaria
tienen mayor dificultad para controlar la hemorragia, debido a que los anticuerpos
circulantes pueden inactivar o destruir también a las plaquetas transfundidas. La
disponibilidad de concentrados para corregir las hemofilias es diferente para las A
o las B. Por otro lado, las hipoprotrombinemias pueden requerir menor número de
transfusiones porque los factores deficientes tienen mayor estabilidad, y en ausen-
cia de lesión hepática grave, reaccionan a la administración de vitamina K. La tera-
péutica para cada una de las variedades clínicas de la enfermedad hemorrágica se
analiza con detenimiento en los capítulos correspondientes.
Fisiopatología de la enfermedad hemorrágica

En el trabajo diario, se ha discutido la interesante reflexión de que aparente-
mente resulta más orientador plantear una pregunta correcta, nueva, incidente en
el problema, que sugerir una respuesta. Este es el caso cuando se examina la
patogenia de la hemorragia anormal. Es más fácil entender el fenómeno, si se con-
sideran, primero, algunas interrogantes de gran interés, como las siguientes: a) Por
qué la sangre no sale de los vasos sanguíneos, si se tiene una extensa red de vasos
capilares, en los que la pared vascular está formada por una sola capa de células
endoteliales, la cual necesariamente se lesiona con los pequeños traumatismos de la
vida diaria, b) Por qué, si para prevenir la extravasación sanguínea, se activan po-
138 Parte I I I — Enfermedades de la liemostasis
tentes sistemas enzimáticos capaces de coagular toda la sangre y agregar todas la

plaquetas del organismo, la sangre circulante se conserva fluida, c) Por qué se reca-
nalizan los vasos sanguíneos trombosados. La respuesta a todas estas preguntas es
una sola, el mecanismo fisiológico de la hemostasis. Cuando éste falla, se produce
un síndrome hemorrágico o una enfermedad trombótica. Por tal motivo, para en-
tender la hemorragia anormal y los fenómenos trombóticos, es indispensable com-
prender la anatomía y la fisiología de los vasos sanguíneos, su interrelación con las
plaquetas, las proteínas procoagulantes, las que intervienen en la disolución de los
coágulos, y el sistema de reguladores que integran la hemostasis como una unidad
funcional, muy eficaz y regulada con precisión.
Al producirse una lesión vascular se adhieren las plaquetas al borde de ésta, se
activa el mecanismo de la coagulación y se inicia un sistema de interacción de
moléculas biológicas que regulan la hemostasis de manera integral. En fisiología la
hemostasis depende de moléculas que circulan en el plasma en muy pequeñas can-
tidades, pero que se ensamblan para formar complejos enzimáticos muy eficaces
cuando son captados por receptores en la superficie de las células (fig. 20.1) que
intervienen en el fenómeno. El análisis bioquímico de la hemostasis requiere un
espacio mucho mayor del que es conveniente en un libro orientado fundamental-
mente a la clínica de la hemostasis pero se mencionan algunos hechos que son de
interés para la mejor comprensión del fenómeno total. Los complejos enzimáticos
activos en hemostasis tienen la particularidad de que además de una molécula
proteínica con actividad enzimática, requieren una proteína adicional como cofactor,
que actúa como ligando y es reconocida por receptores específicos de las membra-
nas celulares, además, requieren de calcio iónico. Por este motivo, las fallas de la
hemostasis que dan lugar a síndromes hemorrágicos o enfermedades trombóticas y
determinan su gravedad clínica, no dependen sólo de la cantidad o de la calidad de
un procoagulante o un fibrinolítico, sino también de los cofactores y receptores
Fig. 20.1. El activador del factor X, paso fundamental en el mecanismo de la coagulación, requiere para
lograr su máxima actividad catalítica, anclarse en la superficie de una célula, por medio de una proteína
circulante, el factor de von Willebrand y un receptor de este último en la misma superficie celular, la
GPIIb/llla.
Fig. 20.2. ta coagulación puede activarse por medio de diversos estímulos fisiológicos o patológicos, en
diferentes puntos de la secuencia de reacciones enzimáticas que lo caracterizan. Para la hemostasis normal in
vivo se requiere la integridad de ambas vías de la coagulación, tanto la intrínseca como la extrínseca.
específicos de las membranas donde se fijan las plaquetas o se ensamblan los com-
plejos enzimáticos.
En la actualidad se sabe bien que si disminuye drásticamente el número de
plaquetas sanguíneas, se origina un síndrome hemorrágico que se ha denominado
púrpura trombocitopénica, pero que la gravedad de la hemorragia clínica no
correlaciona de manera directa con la cantidad de plaquetas circulantes. Por otro
lado, la deficiencia de procoagulantes necesarios para la coagulación in vitro no
siempre da lugar a diátesis hemorrágica,1 por ejemplo, en la deficiencia de los facto-
res XII, de Fletcher y de Fitzgerald.
Hay otros como el factor XI que puede causar enfermedad hemorrágica o no
hacerlo. Las hemofilias son los padecimientos hereditarios de la coagulación más
frecuentes y ya se ha definido que son causadas por mutaciones genéticas que pue-
den ser puntiformes, esto es, de un solo aminoácido, o bien deleciones de segmen-
tos completos de los genes correspondientes; del factor IX en la hemofilia B, que es
la molécula enzimática, o de la globulina antihemofílica o factor VIII, que está bajo
en la hemofilia A y que es el cofactor del complejo enzimático intrínseco que activa
el factor X. Gradualmente se han podido definir interacciones moleculares de gran
interés en la patogenia de los síndromes hemorrágicos, por ejemplo, los estudios
relacionados con el factor de von Willebrand, que es la proteína transportadora del
factor VIII en el plasma, y la que se fija a los receptores de las membranas celula-
res; mutaciones genéticas que dan lugar a disminución en la cantidad o en la cali-
dad del factor de von Willebrand originan el síndrome hemorrágico del mismo
140 Parte III — Enfermedades de la liemostasis
nombre, del cual se han identificado numerosos tipos, incluidos algunos en los que
el factor de von Willebrand es normal y en los que la falla se encuentra en el recep-
tor celular de esta proteína.2 Estos aspectos se comentan con más amplitud al abor-
dar la clínica de cada uno de estos padecimientos.
Se ha ampliado el conocimiento del complejo factor tisular/factor VII y se ha
identificado un inhibidor, ligado a lipoproteínas de baja densidad3-4 y se ha demos-
trado que la hemostasis no tiene sólo uno o dos puntos de arranque, sino que su
activación se puede iniciar por múltiples mecanismos (fig. 20.2).
Referencias
1. Walsh PN. Factor XI: A renaissance. Semin Hematol 1992; 29:189.
2. WhiteJG. Inherited abnormalities of the platelet membrane and secretory granules. Human Pathol
1987; 18:123.
3. Broze GJ. The role of tissue factor pathway inhibitor in a revise coagulation cascade. Semin Hematol
1992; 29:159.
4. Nemerson Y. The tissue factor pathway of blood coagulation. Semin Hematol 1992; 29:170.
21
PURPURA TROMBOCITOPENICA
Introducción. Púrpura trombocitopénica aguda.
Púrpura trombocitopénica crónica. Trombocitopenia causada por fármacos.
Hemorragia intracraneal en púrpura trombocitopénica.
Diagnóstico diferencial. Tratamiento.
Introducción
Entre los padecimientos hemorrágicos más frecuentes se encuentran las púrpu-
ras trombocitopénicas. En un estudio realizado en el servicio de urgencias de un
hospital pediátrico se encontró que de 100 pacientes consecutivos que consultaron
por problema hemorrágico, 50% tenía trombocitopenia. 1 La enfermedad se carac-
teriza por puntos hemorrágicos diseminados en piel y mucosas. Es un padecimiento
de gravedad variable en el que la alteración fundamental es una disminución de la
cifra normal de las plaquetas. Cuando hay anemia, es secundaria a hemorragia,
guarda relación con la intensidad de ésta y se acompaña de signos de regeneración
sanguínea. La hemorragia en el paciente con púrpura trombocitopénica tiene gra-
dos variables, desde niños que sólo la tienen leve en piel, o bien pacientes con
hemorragia profusa, pero que se contienen con las medidas terapéuticas comunes,
hasta problemas hemorrágicos de muy difícil control que ponen en riesgo la vida
de los enfermos; por ejemplo, la hemorragia intracraneal y el choque hipovolémico
causado por hemorragia masiva. Estos pacientes requieren corrección más comple-
ta del defecto de la hemostasis por tiempo prolongado, y medidas especiales cuya
indicación se describirá en los párrafos subsecuentes. EÍ paciente de la figura 21.1
(véase sección en color) muestra gran infiltración hemorrágica desproporcionada
con la intensidad del traumatismo. La púrpura trombocitopénica (PT) tiene nume-
rosas variedades pero las de mayor frecuencia clínica son la púrpura trombocito-
pénica aguda y la púrpura trombocitopénica crónica, la PT neonatal (cap. 31); la
causada por fármacos, la recurrente aguda, la postransfusional y la sintomática. En
esta última la trombocitopenia es sólo un síntoma dentro de una enfermedad que
puede ser anemia aplástica, leucemia o anemia megaloblástica entre otras.
141
142 Parte III — Enfermedades de la hemos tasis
Púrpura trombocitopénica aguda

Es una enfermedad de resolución espontánea que dura desde unas pocas sema-
nas hasta un máximo de cinco meses, evoluciona como un solo brote y a menudo
puede relacionarse con una causa externa desencadenante. Esta última puede ser
una infección viral como la parotiditis, el sarampión, la varicela y a veces el virus de
Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV). En edad pediátrica 85% de los
casos corresponden a PT aguda; y en la mitad de los niños con ésta hay remisión en
cerca de tres meses; los que persisten con púrpura después del tercer mes tienen 50%
de posibilidades de evolucionar a la variedad crónica, que presenta problemas
especiales de diagnóstico y tratamiento, que serán analizados en párrafos subse-
cuentes. En el adulto es más frecuente la púrpura trombocitopénica crónica pero
también puede sufrir la aguda y ambas son indistinguibles en las primeras semanas
de evolución.
Púrpura trombocitopénica crónica

La púrpura trombocitopénica crónica dura más de seis meses, evoluciona con
dos o más brotes y no se relaciona con causa externa desencadenante, es una
enfermedad por autoinmunidad producida por autoanticuerpos antiplaquetarios, la
mayor parte con especificidad para glucoproteínas GPIIb-IIIa, GPIb/IX y GPIIIa.
Como indicadores de los procesos purpúricos graves deben considerarse la anemia
aguda hipo volémica y la hemorragia intracraneal. Cuandoseha realizado el análisis
estadístico de las observaciones en los purpúricos de la serie del autor se ha encon-
trado que el indicador que señala el riesgo más alto en PT es la presencia de HIC,
le sigue en importancia la hemorragia profusa que causa anemia aguda hipovolémica.2
La mayor parte de los trombocitopénicos con manifestaciones hemorrágicas tienen
menos de 50 000 plaquetas y hay un grupo con hemorragias graves en el periodo
inicial del padecimiento con menos de 5 000 plaquetas/μl.2 En el enfermo con
trombocitopenia, la hemorragia depende de varios factores además de la baja de
plaquetas; por este motivo, el número de éstas como dato aislado es un mal indica-
dor del riesgo de hemorragia en la plaquetopenia crónica. Entre los factores que
influyen están la activación de la reacción inflamatoria, la evolución corta de la
trombocitopenia, la intensidad y la localización del traumatismo desencadenante
de la hemorragia.
Trombocitopenia causada por fármacos

La púrpura trombocitopénica provocada por medicamentos puede tener rela-
ción con inhibición de la producción normal de plaquetas por efecto de agentes
mielotóxicos, como la mayor parte de los medicamentos antineoplásicos, o bien
por destrucción de las plaquetas en circulación, por un mecanismo inmunitario.
Las sustancias que se han implicado en la producción de trombocitopenia son
muy numerosas, por lo que se presentan en el cuadro 21.1. Se analizan algunos
ejemplos:
Trombocitopenia inducida por heparina. Se han observados dos síndromes
diferentes: uno es una trombocitopenia leve que se relaciona con la capacidad de la
Sección AIII: Enfermedad hetnorrágica 143
Cuadro 21.1. Fármacos que causan trombocitopenia
Mecanismo inmunitario:
—Acetaminofén, arsenicales orgánicos, cefalotina, diazepam, difenilhidantoína, heparina, metildopa,
novobiocina, PAS, penicilina, quinina, quinidina, rifampicina, estibofen, sales de oro, sulfisoxazole
Fármacos de uso común que producen trombocitopenia por posible mecanismo inmunitario
—Antimicrobianos: ampicilina, cefalexina, eritromicina, gentamicina, lincomicina,
nitrofurantoína, oxitetraciclina, sulfadiazina, sulfamerazina, tetraciclina, tobramicina
—Analgésicos, antieméticos y sedantes: aminopirina, amobarbital, aspirina, butabarbital, carbamazepina,
carbutamida, clordiazepóxido, clorpromazina, clonazepam, codeína, desipramina, fenoprofén,
heroína, imipramina, indometacina, lidocaína, meprobamato, morfina, oxifenbutazona, fenacetina,
fenobarbital, salicilato de sodio, ácido valproico
—Antihipertensores, antiarrítmicos, cardiotónicos y diuréticos: acetazolamida, clorotiazida, clortalidona,
digital, digitoxina, digoxina, diazóxido, furosemida, nitroprusiato, nitroglicerina, espironolactona,
reserpina
—Anticonvulsivos: difenilhidantoína, primidona, L-dopa. —
Antidiabéticos: tolbutamida
—Otros: cimetidina, alopurinol, bismuto, cloroquina, clorfeniramina, DDT, sulfato de
dextroanfetamina, dinitrofenol, disulfiram, ácido iopanoico, isoniazida, lidocaína, minoxidil,
colorantes del pelo, pentamidina, prednisona, procainamida, tiouracilo, tiourea, tioguanina,
trimetoprim, trementina, xilocaína
Fármacos que lesionan directamente a las plaquetas: sulfato de protamina, bleomicina, ristocetina
Fármacos que inhiben la megacariocitopoyesis: clorotiazidas, tolbutamida, etanol, estrógenos
heparina para causar agregación plaquetaria,3 no se acompaña de manifestaciones

hemorrágicas y se presenta en la primera semana del tratamiento heparínico. Un
segundo tipo se relaciona con una reacción inmunitaria, hay trombocitopenia y
coexiste con complicaciones trombóticas graves.4,5 Las tiazidas y sus derivados se
encuentran entre los medicamentos que más se relacionan con la trombocitopenia,
pero también hay varios agentes antimicrobianos (cuadro 21.1); los derivados del
piramidón y otros antiagregantes plaquetarios por lo que, si un paciente en trata-
miento con alguno de estos medicamentos manifiesta plaquetopenia, la primera
medida de control es suprimir el agente. Se ha observado baja de plaquetas en
pacientes con alcoholismo crónico.6 Entre los agentes biológicos relacionados con
trombocitopenia se encuentra la globulina antilinfocito, una de las opciones en el
tratamiento de la anemia aplástica grave. La exposición repetida a agentes que
disminuyen los trombocitos puede causar un tipo poco frecuente de enfermedad
plaquetaria que es la púrpura trombocitopénica recurrente aguda; de la que un
ejemplo bien conocido es el de una joven que ingirió repetidamente cócteles con
agua quinada, seguidos de brotes recurrentes de púrpura.
La púrpura trombocitopénica postransfusional, que sucede una semana des-
pués de una transfusión sanguínea, coexiste con títulos elevados de anticuerpos
antiplaquetarios isoinmunitarios,7 en más de 90% de los casos con especificidad
anti Pl Al. Se ha informado púrpura trombocitopénica después de vacuna antiva-
riolosa8 o de toxoide tetánico o picaduras de insectos.9
144 Parte III — Enfermedades de la hemoslasis
Hemorragia intracraneal
en púrpura trombocitopénica
El mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas graves en la púrpura trombo-
citopénica se observa dentro de las primeras cuatro semanas de evolución. La he-
morragia intracraneal es la principal causa de muerte en las personas con púrpura
trombocitopénica, por lo cual es interesante analizar algunos criterios terapéuticos
que tienen como finalidad disminuir el riesgo de esta complicación, establecer su
diagnóstico temprano e instituir el tratamiento adecuado y oportuno. En un pacien-
te con púrpura trombocitopénica, la cefalea y somnolencia son suficientes para
iniciar la terapia con transfusión de plaquetas, y esteroides. La tomografía computa-
dorizada con frecuencia permite comprobar el diagnóstico clínico de HIC y definir
su magnitud y localización; esta última tiene importancia en el pronóstico ya que
las hemorragias de la fosa posterior tienen riesgo especial por la posibilidad de
hernia cerebelar rápida y compresión del tallo cerebral. Cuando el tratamiento de
la hemorragia intracraneal se inicia rápidamente la sola corrección del defecto
hemostático puede ser suficiente para recuperar al paciente, pero cuando se obser-
va deterioro neurológico progresivo, el riesgo que esta complicación representa
para la vida del enfermo hace necesario el uso de procedimientos invasores como
la esplenectomía, en ocasiones seguida de la intervención neuroquirúrgica indis-
pensable para disminuir el aumento de tensión intracraneal. El tratamiento de esta
grave complicación de la púrpura trombocitopénica se realiza junto con el servicio
de neurocirugía.
Diagnóstico diferencial
En el análisis inicial del problema de un purpúrico es necesario definir si se
trata de una enfermedad primaria o una púrpura sintomática; en ausencia de signos
y síntomas de trastorno subyacente y cuando el defecto fundamental en sangre
periférica es descenso del número de plaquetas, y un aspirado de médula ósea que
no demuestra padecimiento primario subyacente, es razonable considerar que la
púrpura trombocitopénica sea la enfermedad fundamental del paciente.
Cuando se trata de personas con afección de otros órganos y sistemas, se consi-
dera la posibilidad de púrpura sintomática; si existe ictericia, retículocitosis y
normoblastemia es posible que la trombocitopenia se relacione con un fenómeno
hemolítico, y se plantea el diagnóstico diferencial con síndrome de Evans, lupus
eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica trombótica, y si el paciente es de
edad pediátrica, síndrome hemolítico urémico, procesos infecciosos o histiocitosis.
La esplenomegalia hace necesario considerar un proceso infeccioso generalizado,
un proceso hematológico maligno o una enfermedad por atesoramiento. En los
casos con púrpura trombocitopénica crónica es necesario diferenciar los tipos ad-
quiridos y los hereditarios; los primeros son el lupus eritematoso sistémico (LES),
oligosintomático, y la púrpura trombocitopénica crónica autoinmunitaria; el pri-
mero puede evolucionar con trombocitopenia como única manifestación por pe-
riodos de dos a tres años.
Algunos enfermos con púrpura trombocitopénica crónica tienen células LE,
anticuerpos antinucleares positivos, o ambas cosas, sin ninguna otra manifestación
de enfermedad inmunitaria. Para demostrar la reacción inmunitaria dirigida contra
plaquetas, se han creado recursos tecnológicos cada vez más específicos y reprodu-
cibles, entre los que se cuenta la demostración de anticuerpos antiplaquetarios por
los métodos de captura de antígenos con monoclonales conjugados a moléculas
fluorescentes.10 Las variedades hereditarias más comunes son el síndrome de Wiskott-
Aldrich que cursa con eccema, susceptibilidad a infecciones y trombocitopenia; es
exclusivo de los varones ya que el defecto genético es una mutación que se hereda
en forma recesiva ligada al sexo; el gen anormal se ha localizado en la posición
Xp 11.4-11.21 en el cromosoma X, tiene expresión variable y se ha descrito un tipo
atenuado en el que la manifestación predominante es la púrpura trombocitopénica;11
el gen anormal en esta última se localiza en el mismo locus que el del síndrome
clásico. El defecto afecta a las plaquetas y a los linfocitos; el diagnóstico se plantea
en los varones con trombocitopenia crónica que tienen aumento de IgA e IgE, IgM
baja e IgG normal, ausencia de isohemaglutininas y mala reacción a antígenos po-
lisacáridos.
El receptor del factor de von Willebrand, la glucoproteína Ib, está disminuida
en las plaquetas, lo cual no tiene relación con la sialoforina que es anormal en los
linfocitos de los casos con síndrome de Wiskott-Aldrich. Un segundo tipo es la
púrpura trombocitopénica crónica dominante y en tercer lugar la púrpura trombo-
citopénica crónica cíclica o enfermedad de García.12 Existen muchas otras púrpuras
trombocitopénicas hereditarias, pero son de menor interés clínico por su baja fre-
cuencia.
Tratamiento
El tratamiento de la púrpura trombocitopénica se hace con: medidas de sostén
indispensables para prevenir complicaciones, entre ellas, la restricción de la activi-
dad física para evitar traumatismos o esfuerzos vigorosos que desencadenen hemo-
rragia. En caso de trombocitopenia está contraindicado el uso de analgésicos y
antitérmicos por su acción como antiagregantes plaquetarios. Es conveniente evitar
el contacto con mielotóxicos como los derivados benzólicos (adelgazadores de pin-
tura, pegamentos para plástico y otros de uso industrial), insecticidas domésticos o
agrícolas, ya que el paciente puede tener recaída grave de las hemorragias con
pequeñas cantidades de tóxico.
El tratamiento con fracciones de sangre, eritrocitos, concentrados plaquetarios,
o todos ellos, tiene clara indicación en la persona con púrpura trombocitopénica y
hemorragia profusa que causa anemia aguda o que por su localización ponga en
peligro su vida. Sin embargo, al decidir utilizar transfusión, es necesario tener en
cuenta algunos hechos fundamentales para la seguridad del enfermo como el que
con cada transfusión se administra un volumen que perturba el equilibrio hemodi-
námico del receptor; un paciente con anemia aguda poshemorrágica puede tolerar
una transfusión rápida, en pocas horas, sin manifestaciones de hipervolemia, pero
un enfermo que perdió sangre 48 horas antes de la transfusión, ha restablecido ya
en gran parte su volumen sanguíneo, y un incremento brusco del volumen
intravascular puede producir sobrecarga cardiaca por hipervolemia. Por otro lado,
al transfundir células sanguíneas, se origina en el receptor una reacción inmunitaria
que en la mayor parte de los casos se reconoce porque en 48 a 72 horas se encuen-
tran en la circulación linfocitos atípicos, los heraldos de la reacción inmunitaria
subsecuente (cap. 32).
146 Parte III —Enfermedades de la hemostasis
La terapia con esteroides ha sido objeto de controversia, y es una observación

comprobada que en ocasiones se encuentran casos, sobre todo niños, cuyas cifras
de plaquetas aumentan espontáneamente en pocos días; estos pacientes no requie-
ren esteroides. Sin embargo, es difícil lograr la restricción de la actividad física en
niños que no están postrados por el padecimiento, por lo que en la práctica clínica
en la mayor parte de los casos de púrpura trombocitopénica aguda se recomienda
un periodo de tratamiento de cuatro semanas con prednisona a dosis de 1 a 2 mg/
kg/día en niños, y 40 a 60 mg/día en adultos, fraccionado en tres a cuatro tomas;
esto va seguido de descenso gradual del medicamento hasta suspenderlo, aun cuan-
do las plaquetas no hayan aumentado.
En algunos casos la reducción de la dosis de esteroides va seguida de recurrencia
de la hemorragia activa, en cuyo caso es necesario continuar su administración o
buscar otras opciones terapéuticas dependiendo de la gravedad de la pérdida de
sangre. Existe acuerdo en que no debe sostenerse la terapia con esteroides por más
de seis meses, ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios desfavorables. In-
cluso se ha señalado la posibilidad de que las altas dosis de esteroides, por tiempo
prolongado, pueden suprimir la trombopoyesis.13 Los pacientes en los que se nor-
malizan las plaquetas en las primeras semanas del tratamiento, pueden tener recaí-
da al reducir o suspender los esteroides, es decir, el aumento de los trombocitos
puede depender de dichos fármacos durante 8 a 12 semanas. En los niños que
presentan el padecimiento y hemorragia grave, se ha utilizado tratamiento de
esteroides con altas dosis de prednisona oral, por corto tiempo, con buena reac-
ción para el control de la hemorragia; se inicia con 6 mg/kg/día durante 48 horas,
se continúa con 4 mg/kg/día, por 48 horas, 3 mg/kg/día por 48 horas y 2 mg/kg/
día, dosis que se sostiene por tres a cuatro semanas y se inicia descenso gradual
hasta suspender el medicamento.
La esplenectomía es un recurso de tratamiento para los casos con púrpura
trombocitopénica crónica autoinmunitaria, con hemorragia, en los que son negati-
vos los estudios para demostrar tipos hereditarios y lupus oligosintomático.
Referencias
1. Loperena AL, GamboaJD, Bello A. El problema de los niños con padecimientos hemorrágicos en
un servicio de urgencias. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1984; 41:671.
2. Bello A, Barrios Z, Rodríguez R, Méndez-Tena E. El pronóstico de la púrpura trombocitopénica
con criterios predictivos valorados con métodos de análisis multivariados. Bol Méd Hosp Infant
(Méx) 1989; 46:526.
3. Shojania AM, Turnbull G. Effect of heparin on platclets counts and platelet aggregation. Am J
Hematol 1987; 26:255.
4. Kelton JG et al. Heparin induced thrombocytopenia: Laboratory studies. Blood 1988; 72:925.
5. Rice L, Huffman DM, Levine ML, et al. Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syn-
dromes. Blood 1986; 68:399a (supl).
6. Levine RF, SpivakJL, Meagher RC. Effect of etanol on thrombopoiesis. BrJ Hacmatol 1986;
62:345.
7. Mueller-Eckardt C. Postransfusion purpura. BrJ Haematol 1986; 64:419.
8. Maindersma TC, de Vries SI. Thrombocytopenic purpura after smallpox vaccination. Br Mcd J
1962; 1. 226.
9. King HE, Coopcr T. Thrombocytopenia: A clinical analysis of 500 cases. Postgrad Med 1962;
31:532.
10. He R, Reid DM, Jones ChE, Shulman R. Spectrum of Ig classes, specificities, and titers of serum
antiglycoproteins in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1994; 83:1025-1032.
Sección AIII: Enfermedad hanoirágica 147
11. Alvarez-Amaya C, Dorantes S. Forma atenuada del síndrome de Wiskott-Aldrich y la trascendencia

de su identificación en el pronóstico de la esplenectomía. Bol Méd Hosp Infant (Méx.) 1969; 26:635.
12. Aranda E, Dorantes S. García's Disease. Cyclic thrombocytopenic purpura in a child and abnor-
mal platelets counts in his family. ScandJ Haematol 1977; 18:39.
13. Cohén P, Gardner FH. The thrombocytopenic effect of sustained high dosage prednisone therapy
in thrombocytopenic purpura. N EnglJ Med 1961; 265:611.
22
PURPURAS CAUSADAS
POR DEFECTOS CUALITATIVOS
DE LAS PLAQUETAS
Introducción. Disfunción plaquetaria de mecanismo genético.
Disfunción plaquetaria adquirida.
Introducción
Las anormalidades de la función plaquetaria causan enfermedad hemorrágica
clínicamente indiferenciable de la púrpura trombocitopénica. Pueden ser heredita-
rias, originadas por mutación de los genes que codifican glucoproteínas de la mem-
brana o del citoplasma de las plaquetas, o bien ser secundarias a un grupo de pade-
cimientos como la uremia, las enfermedades hepáticas crónicas, la desnutrición
grave, la macroglobulinemia u otras disproteinemias, y también algunos fármacos.
Disfunción plaquetaria de mecanismo genético

Trombastenia de Glanzmann. Es una enfermedad hemorrágica hereditaria,
con herencia recesiva somática; las familias de estos pacientes tienen un elevado
índice de consanguinidad y la mayoría de los enfermos proviene de pequeñas co-
munidades aisladas. Más de 90% de los casos inician sus síntomas en la lactancia, es
decir, durante los primeros dos años de la vida, pero hay informes de casos que se
han identificado en la adolescencia. El suceso inicial puede ser aparición de puntos
hemorrágicos, epistaxis o equimosis, o hemorragia a la caída del cordón umbilical,
aunque en algunos recién nacidos trombasténicos se ha observado hematuria como
primera manifestación hemorrágica, y posteriormente equimosis diseminada (fig.
22.1). Se trata de enfermos purpúricos con número de plaquetas dentro de límites
normales, pero con retracción del coágulo anormal. El defecto principal de estas
células es una deficiencia de la capacidad de los trombocitos para agregarse, por
que carecen del complejo glucoproteínico Ilb/IIIa, o bien la función de este último
148
Fig. 22.1. Escolar con trombastenia de Glanzmann en la que se observa una gran equimosis de
aparición espontánea.
es anormal y es deficiente, lo que bloquea la agregación plaquetaria. En las pruebas

de hemostasis se demuestra retracción del coagulo anormal, tiempo de hemorragia
de Ivy prolongado, la agregación de las plaquetas es deficiente. Los episodios
hemorrágicos repetidos pueden causar déficit de hierro; una sexta parte de los ca-
sos fallece en los primeros años de la vida.1
Enfermedad de Bernard-Soulier. Se ha llamado también trorribocitopatía de
plaquetas gigantes; los sujetos afectados presentan tiempo de hemorragia prolongado,
plaquetas muy grandes y trombocitopenia. Un lactante o un preescolar con epistaxis
de difícil control, gingivorragia, equimosis con trombocitopenia moderada y plaquetas
gigantes en el frotis teñido con Wrigth, puede corresponder a esta enfermedad. En
México se han identificado varias familias con enfermedad de Bernard-Soulier, la cual
se hereda como carácter recesivo somático. El padecimiento afecta a uno y otro sexos.
El adolescente que lo sufre suele mejorar en la frecuencia de las hemorragias, pero se
agregan algunos hechos que deben prevenirse como la menometrorragia, las hemo-
rragias postraumáticas y gastrointestinal. Los enfermos que sobreviven a estos hechos
150 Parte III — Enfermedades de la hemostasis
en la edad pediátrica, tienen buena posibilidad de llegar a la edad de procreación y

tener hijos sanos, pero que pueden portar el gen anormal por lo que evitarán tener
descendencia con otro portador. En la enfermedad de Bernard-Soulier (EBS) las
plaquetas tienen deficiencia de glucoproteína Ib (GPlb), que es uno de los receptores
del factor de von Willebrand en la superficie de la plaqueta, e interviene como compo-
nente principal en la adhesividad plaquetaria.2,4 Por tanto su carencia causa un defecto de
la hemostasis primaria. La deficiencia de glucoproteínas es múltiple, entre ellas GP Ib
alfa, Ib beta, lbs, IX y V, esta última es un sustrato de la trombina. Se ha encontrado
deficiencia de GPlb adquirida en personas con síndrome mielodisplásico, pero la
función de esta proteína también puede inhibirse por algunas variedades de autoanti-
cuerpos en pacientes con púrpura trombocitopénica inmunitaria. Cuando no ceden
con medidas locales el tratamiento de los episodios de hemorragia en pacientes con
enfermedad de Bernard-Soulier, requieren de transfusión de plaquetas. Los esteroides
no son útiles para controlar la hemorragia.
Púrpura de los albinos. Un síndrome hemorrágico acompañado de albinismo,
tiempo de hemorragia prolongado y número de plaquetas normal, caracterizan a la
púrpura de los albinos, también conocida como síndrome de Hermansky y Puddlak,
en reconocimiento a quienes publicaron la primera descripción detallada del sín-
drome. La anormalidad en la hemostasia en la púrpura de los albinos se debe a un
defecto de la agregación plaquetaria5 en relación con un bloqueo metabólico para
captar, almacenar, y liberar serotonina, adrenalina, nucleótidos de adenina en es-
pecial ADP.
La descripción clásica relaciona el albinismo parcial oculocutáneo con el sín-
drome hemorrágico, pero también se ha observado albinismo total; el síndrome
hemorrágico se manifiesta fundamentalmente por equimosis, gingivorragia, epista-
xis recurrente, hemorragia prolongada por cortaduras leves, o después de extrac-
ciones dentarias. La mayor parte de los casos inicia las manifestaciones hemorrá-
gicas en la niñez temprana; también se han descrito neonatos con albinismo oculo-
cutuneo y trombocitopenia, pero otros casos sólo se han diagnosticado después de
intervenciones quirúrgicas como la amigdalectomía, seguida de hemorragia anor-
mal. Se ha informado de una paciente a la que se le practicó apendicectomía, segui-
da de hemorragia abundante pero que se controló sin transfusiones; se le practicó
ligadura de la carótida externa por epistaxis profusa, la hemorragia continuó y apa-
rentemente mejoró con estrógenos. A otro enfermo se le extrajeron piezas denta-
rias previa transfusión de plaquetas, lo cual previno o evitó la hemorragia anormal.
Uno de nuestros pacientes tuvo hemorragia de la cámara anterior del ojo que requi-
rió evacuación quirúrgica con corrección previa del defecto de hemostasis con trans-
fusiones de plaquetas y esteroides.
Síndrome de la plaqueta gris. Es una rara enfermedad hemorrágica congéni-
ta que se caracteriza por que las plaquetas carecen de granulos y se ven grises en el
frotis teñido con Wrigth.6 Da lugar a una enfermedad hemorrágica leve con episo-
dios de pérdida de sangre repetida a lo largo de la vida del enfermo, caracterizada
principalmente por equimosis fáciles, epistaxis y petequias. El control de la hemo-
rragia puede requerir la transfusión de plaquetas.
Deficiencia del factor tromboplástico plaquetario. En ocasiones enfermos
con síndromes hemorrágicos de larga evolución tienen deficiencia de factor pla-
quetario 3, esto es, del componente que acelera la coagulación, también llamado
actividad tromboplástica. Estos casos corresponden a anormalidad de los granulos
plaquetarios7 como sucede con la púrpura de los albinos y el síndrome de la plaqueta
gris; en cambio, la trombastenia de Glanzmann y la enfermedad de Bernard-Soulier

representan anormalidades de la membrana plaquetaria.
Entre las anormalidades extrínsecas de la plaqueta de mecanismo genético,
está la enfermedad de von Willebrand, que es un padecimiento hemorrágico cuyo
estudio ha sido el punto de partida para el desarrollo de importantes avances en el
conocimiento del mecanismo de la hemostasis. Es causada por una anormalidad
genética en el factor de von Willebrand, que es una proteína adhesiva indispensa-
ble para la hemostasis normal. Al principio se consideró un defecto de los trombocitos
porque este factor se requiere para la agregación plaquetaria normal, pero es tam-
bién la proteína que transporta al factor VIII en el plasma, y una de sus funciones es
anclar al activador intrínseco del factor X a la superficie de las plaquetas, donde
existe un receptor específico que es la glucoproteína IlIa/IIb. En la actualidad se
ha definido que los sistemas enzimáticos del mecanismo de la coagulación funcio-
nan de manera eficaz cuando se fijan a las membranas de las células. El factor de
von Willebrand es un multímero de peso molecular alto, cuya síntesis se efectúa en
las células endoteliales y en los megacariocitos. En su biosíntesis el monómero ini-
cial requiere formar dímeros para posteriormente organizarse en multímeros. Los
dímeros pasan del retículo endoplásmico al aparato de Golgi donde se integran
multímeros de peso molecular de 275 000 daltons, éstos se almacenan en vesículas
y en los cuerpos de Weibel-Palade de donde se secreta un factor de von Willebrand
de peso molecular de 260 000 daltons, debido a que se separa previamente un
propéptido.8 El factor aislado del plasma tiene peso molecular que varía de 500 000
hasta 20 millones de daltons.9
El gen del factor de von Willebrand ha podido ser aislado y clonado, lo que ha
permitido el estudio de la anormalidad genética en varios grupos de familias con
este padecimiento, y se ha demostrado que existen varias mutaciones diferentes; se
han identificado deleciones10 y varias anormalidades intragénicas,11 pero en casi
todos los pacientes no se ha podido demostrar defectos del gen. La mayor parte de
los casos de enfermedad de von Willebrand tienen tiempo de hemorragia de Ivy
prolongado, pero en algunos los resultados son variables, y alternan tiempos nor-
males y tiempos prolongados. Por lo común el tiempo de tromboplastina parcial
activado está prolongado, pero puede ser normal. La actividad del factor VIII
procoagulante está disminuida en la forma clásica dominante de la enfermedad,
pero en pacientes con trastorno leve y también en algunos casos graves puede en-
contrarse normal. El antígeno del factor de von Willebrand (FvW:Ag) está dismi-
nuido en la enfermedad clásica pero los resultados pueden ser normales en otras
variedades, que se identifican por la disminución de la actividad de cofactor de
ristocetina. La aglutinación plaquetaria causada por ésta es anormal en más de la
mitad de los pacientes. Se ha creado un método cuantitativo para este fenómeno, el
cual se denomina prueba del cofactor de ristocetina.
Disfunción plaquetaria adquirida

Con frecuencia el paciente urémico tienen trastornos de la función plaquetaria
relacionados con la interferencia con la función de los trombocitos, causada por la
circulación de metabolitos tóxicos como el ácido guanidin succínico entre otros.1'2
Los enfermos con hepatopatía pueden tener hemorragia, que es multifactorial, y
entre sus causas están deficiencia de factores de coagulación, activación de la
fibrinólisis, disfibrinogenemia y trombocitopenia. Se ha puesto en duda la existen-

cia de una lesión específica plaquetaria que origine trastornos de la función de los
trombocitos. La circulación de proteínas anormales concomitante con padecimien-
tos neoplásicos o inmunitarios puede interferir con la función de las plaquetas y
causar síndromes hemorrágicos, como la macroglobulinemia de Waldenstróm, el
mieloma múltiple, o la gammopatía monoclonal.
Entre los fármacos que interfieren con la función plaquetaria están la aspirina,
uno de los medicamentos de uso más difundido en el mundo, analgésico y antiinfla-
matorio excelente, que en los últimos decenios se ha popularizado como agente
antitrombótico útil en la profilaxis de enfermedad coronaria. Produce un trastorno
hemorrágico leve cuando se usa por tiempo prolongado; incrementa el volumen de
la pérdida de sangre después de cirugía general; los pacientes que requieren trata-
miento crónico con altas dosis de aspirina pierden sangre con las heces en cantidad
suficiente para producir deficiencia de hierro. La aspirina prolonga ligeramente el
tiempo de hemorragia en individuos sanos, pero puede desencadenar complicacio-
nes graves en personas con enfermedad hemorrágica previa, como hemofílicos,
seudohemofílicos o purpúricos. La aspirina bloquea la agregación plaquetaria tal
vez porque acetila la membrana de la plaqueta, e inhibe la enzima ciclooxigenasa.
También prolonga algunas pruebas de coagulación.13 Otros antiinflamatorios no
esteroides tienen un efecto similar al de la aspirina, pero con menor impacto sobre
la hemostasis, entre ellos, fenilbutazona, sulfinpirazona, indometacina, naproxén,
ibuprofén, piroxicam. Entre los inhibidores de la ciclooxigenasa y, por tanto,
bloqueadores del metabolismo de las prostaglandinas se encuentra también un
antimicótico, el miconazol.
El dipiridamol es un inhibidor de la fosfodiesterasa plaquetaria con acción simi-
lar a la cafeína y teofilina; antiagregante plaquetario útil en la profilaxis de enferme-
dad trombótica. No prolonga el tiempo de hemorragia.
Fig. 22.2. Paciente con desnutrición grave y púrpura caquéctica; esta última puede observarse tanto en
desnutridos marasmáticos como en kwashiorkor.
Los antibióticos betalactámicos interfieren con la función plaquetaria y en oca-

siones pueden desencadenar hemorragia clínica en enfermos con hipoprotrom-
binemia, trombocitopenia, uremia e insuficiencia hepática crónica. Se incluyen en
este grupo penicilina, carbenicilina, nafcilina, ticarcilina, las cefalosporinas moxa-
lactam y cefotaxima; otras carecen de este efecto. Diversos agentes que interfieren
con la función plaquetaria son el dextrán, el almidón hidroxietilado; nitroprusiato,
nitroglicerina, propranolol; los bloqueadores del conducto del calcio: nifedipina,
verapamil, diltiazem; los antiarrítmicos como la quinidina; los tranquilizantes
tricíclicos y la fenotiazina y el halotano, los antihistamínicos, las sustancias radiopacas;
los antineoplásicos: mitramicina, BCNU, daunorrubicina; la ticlopidina14 y algunas
sustancias de los alimentos como el aceite de pescado, el hongo del árbol negro, la
cebolla y el ajo.
Los desnutridos de 3er grado, pueden presentar un síndrome purpúrico rela-
cionado con un defecto cualitativo, cuantitativo, o ambos, de las plaquetas, en 15 a
25% de los casos. La púrpura del desnutrido tiene localización central, las lesiones
hemorrágicas se observan en el abdomen y las raíces de los miembros (fig. 22.2). La
púrpura del desnutrido de 3er grado, es un signo de valor pronóstico porque tiene
una mayor letalidad, 39% comparado con 29% en los desnutridos sin púrpura; tam-
bién tienen una mayor proporción de procesos infecciosos graves y una mayor
cronicidad de la desnutrición.
Referencias
1. GeorgeJN, CaenJP, Nurden AT. Glanzmann's thrombasthenia: the spectrum of clinical disease.
Blood 1990; 75:1383.
2. Ingerslev J, Stenbjerg S, Taaning E. A case of Bernard-Soulier syndrome: study of platelet glyco-
protein Ib in a kindred. Eur J Haematol 1987; 39:182.
3. Wenger RH, Kieffer N, Wicki AN et al. Structure of the human blood platelet membrane glycopro-
tein Iba gene. Biochem Biophys Res Commun 1988; 256:389.
4. Berndt MC, Gregory C, Chong BH et al. Additional glycoproteins defects in Bernard's Soulier
syndrome: confirmation of genetic basis by parental analysis. Blood 1983; 62:800.
5. Depinho RA, Kaplan KL. The Hermansky-Puddlak syndrome: report of three cases and review of
pathophysiology and management considerations. Medicine (Baltimore) 1985; 64:192.
6. Levy-Toledano S, CaenJP, Breton-GoriusJ et al. Gray-platelet syndrome: alfa-granule deficiency:
Its influence on platelet function.J Lab Clin Med 1981; 93:831.
7. Nieuwenhuis HK, AkkermanJWN, SixmaJJ. Patients with a prolonged bleeding time and normal
aggregation tests may have storage pool deficiency: studies on one hundred six patients. Blood
1987; 70:620.
8. Wagner DD, Marder VJ. Biosynthesis of von Willebrand protein by human endotelial cells: Pro-
cessing steps and their intracellular localization. J Cell Biol 1985; 99:2123.
9. Hoyer IW, Shainoff JR. Factor VIII related protein circulates in normal human plasma as high
molecular weight multimers. Blood 1980; 55:1056.
10. Ngo Ky, Clotz VT, Koziol JA et al. Homozygous and heterozygous deletions of the von Willebrand
factor gene in patients and carriers of severe von Willebrand disease. Proc Nati Acad Sci USA
1988; 85:2753.
11. Verweij CL, Quadt R, Briét E et al. Genetic linkage of two intragenic restriction fragment length
polymorfisms with von Willebrand's disease type II. J Clin Invest 1988; 81:1116.
12. Rao AK. Uraemic platelets. Lancet 1983; 1:913.
13. Cattaneo M, D'Angelo A, Canciani MT et al. Effect of oral aspirin on plasma levéis of vitamin K
dependent clotting factors-studies in healthy volunteers. Thromb Haemost 1988; 59:540.
14. DiMinno G, Carbone A, Mattioli PL et al. Functionally thrombasthenic state in normal platelets
followingthe administration of ticlopidine.J Clin Invest 1985; 75:328.
23
PURPURAS VASCULARES
Introducción. Púrpuras concomitantes con vasculitis inflamatorias.
Púrpuras vasculares de origen genético.
Introducción
Las púrpuras vasculares son un grupo heterogéneo de enfermedades clínicas
de la microvasculatura y son de dos tipos: padecimientos adquiridos y enfermeda-
des de mecanismo genético. Se pueden clasificar en seis grupos: a) las que tienen
como característica vasculitis inflamatoria; ¿jlas relacionadas con disproteinemias;
c) las púrpuras causadas por alteraciones anatómicas no inflamatorias de la pared
vascular, del tejido conectivo subyacente o de ambas cosas; d) relacionadas con
aumento de presión intracapilar entre las que cabe mencionar a las erupciones
purpúricas pigmentadas y la púrpura de estasis; e) caracterizadas por infiltración de
la pared vascular por amiloide o por lípidos y f) púrpuras relacionadas con prolife-
ración endotelial y otros padecimientos neoplásicos como el sarcoma hemorrágico
de Kaposi.
Púrpuras concomitantes con vasculitis inflamatorias

Púrpura anafilactoide. Son lesiones papulohemorrágicas pruriginosas locali-
zadas en los miembros inferiores (figs. 23.1 y 23.2 [véase sección en color]), que
pueden acompañarse de dolor abdominal, artralgias, edema, hemorragia gastroin-
testinal y signos de lesión renal; constituyen un síndrome que caracteriza a la púr-
pura anafilactoide también conocida como púrpura alérgica porque se considera
una enfermedad inmunitaria desencadenada por hipersensibilidad a un antígeno
externo. Es una vasculitis aguda sistémica que afecta los pequeños vasos de la piel,
el mesenterio, las articulaciones y el riñon; predomina en los niños, pero pueden
observarse casos en adultos. La edad de los enfermos varía de 2 a 12 años y en los
adultos entre 15 y 30 años, es excepcional a otras edades. Es más frecuente en el
sexo masculino 2:1. En el suero de estos pacientes ha sido posible demostrar com-
plejos inmunitarios principalmente con IgA, de manera similar a lo observado en la
154
nefropatía por IgA, también conocida como enfermedad de Berger.1 En algunos

casos también se encuentran complejos inmunitarios con IgG, sobre todo en quie-
nes tienen lesiones cutáneas necróticas. La sugerencia de Bithell2,3 de incluir a la
púrpura anafilactoide en los procesos vasculares autoinmunitarios no es adecuada
porque este padecimiento es un síndrome purpúrico benigno, de resolución espon-
tánea, en el que las lesiones irreversibles son poco frecuentes. Más bien hay que
separarlos de las vasculitis autoinmunitarias. Es más conveniente trabajar con el
criterio de que las púrpuras vasculares concomitantes con vasculitis autoinmunitaria,
constituyen un grupo de anormalidades inflamatorias de los vasos sanguíneos, de
patogenia y pronóstico diferente a la púrpura alérgica. Las complicaciones de ma-
yor interés clínico son la invaginación intestinal y la nefritis focal; esta última puede
evolucionar a lesión renal progresiva en 1% de los pacientes, de manera que es de
esperar la recuperación total en 99% de los casos. En intestino puede existir edema
y hemorragia gastrointestinal leve o moderada y, sólo a veces, profusa. Pueden
producirse hematomas intramurales, ulceraciones hemorrágicas y perforación del
intestino. La duración promedio del brote inicial de púrpura anafilactoide es de
cuatro semanas. El 50% de los casos presenta recaídas, brotes subsecuentes de púr-
pura en número de dos a tres; los que desarrollan cuatro o más brotes son menos de
5% y en éstos se plantea la necesidad de identificar el antígeno desencadenante. El
tratamiento es con medidas de sostén, restricción de actividad física y dieta blanda
hipoalergénica, pero los que tienen dolor abdominal intenso, hemorragia, o ambas
cosas, requieren terapia por pocos días con prednisona, 1 mg/kg/día hasta un máxi-
mo de 30 mg/día, por 48 a 72 horas. En todos los pacientes se vigila la tensión
arterial y las anormalidades de la orina.
Otras vasculitis inflamatorias por hipersensibilidad son la angitis alérgica, las
alergias a medicamentos, la autosensibilización a eritrocitos o a ácido desoxirribo-
nucleico. La inyección endovenosa de sustancias de pH ácido o alcalino, o muy
hipertónicas, puede dar lugar a vasculitis y lesiones purpúricas, y también la radio-
terapia. Las vasculitis sistémicas necrosantes como la poliarteritis nodosa, la granu-
lomatosis alérgica y las vasculitis del lupus eritematoso sistémico pueden, en ocasio-
nes, causar lesiones purpúricas de tipo vascular.
Púrpuras vasculares con disproteinemia. Se observan principalmente en el
adulto, con excepción de la crioglobulinemia de la fase aguda de la púrpura
anafilactoide. Este grupo incluye la púrpura hiperglobulinémica de Waldenstróm,
la púrpura crioglobulinémica primaria, las lesiones purpúricas de la macroglo-
bulinemia de Waldenstróm, del mieloma múltiple y los padecimientos linfoprolife-
rativos.
Los medicamentos relacionados con púrpura vascular son: belladona, atropina,
yoduros, quinina, penicilina procaínica, fenacetina, aspirina, merbafén, hidrato de
doral, sulfonamidas. Esta variedad de púrpura es relativamente benigna porque no
se acompaña de lesiones viscerales y se resuelve con la suspensión del fármaco. No
hay estudios disponibles sobre la naturaleza del fenómeno de hipersensibilidad que
las causa.
Púrpuras vasculares de origen genético

La telangiectasia hemorrágica hereditaria es un padecimiento constitucional
de desarrollo lento, que se manifiesta clínicamente después del cuarto decenio de la
vida, pero que también puede dar lugar a síndromes hemorrágicos en los niños. La
lesión fundamental es atrofia de las paredes de los vasos, que carecen de tejido
elástico intrínseco y de la capa de músculo liso de la pared vascular. Estas alteracio-
nes dan lugar a dilatación de capilares y vénulas, que tienen como expresión clínica
telangiectasias, malformaciones arteriovenosas, y aneurismas arteriales de múlti-
ples localizaciones.4-12
Ataxia telangiectasia. En ésta los síntomas se inician en los primeros años de
la vida, con el desarrollo progresivo de telangiectasias en conjuntivas, y posterior-
mente en mejillas y región frontal; en algunos pacientes hay vénulas meníngeas
dilatadas, anomalías en vasos pulmonares, vénulas dilatadas en otros órganos y
hemangiomas. A continuación los enfermos desarrollan ataxia cerebelosa progresi-
va y susceptibilidad a infecciones respiratorias, aunque se han descrito con menor
frecuencia infecciones cutáneas y en algunos casos, verrucosis diseminada. El cua-
dro clínico se encuentra completamente desarrollado alrededor del quinto año de
la vida. En los casos que viven hasta el segundo decenio de la vida, se ha observado
agenesia gonadal y retraso en la maduración sexual. Estos pacientes muestran ma-
yor tendencia para el desarrollo de neoplasias, principalmente del tejido linfoide.
Es una enfermedad de origen genético que se hereda como carácter somático
recesivo. En estos niños se puede demostrar linfopenia, hipoplasia del tejido linfático,
alteraciones del timo, ausencia de células plasmáticas en la médula ósea y en los
ganglios linfáticos, deficiencia en la inmunidad celular y disminución importante o
ausencia de IgA.
Referencias
1. Yoshikawa N, Ito H, Yoshiya K et al. Henoch-Schónlein nephritis and IgA nephropathy in chil-
dren: A comparison of clinical course. Clin Nephrol 1987; 27:233.
2. Bithell TC. Bleeding disorders caused by vascular abnormalities. En Wintrobe's Clinical Hematol-
ogy. 9a ed, Lea & Febiger, Filadelfia 1993, p 1374.
3. Saulsbury FT. IgA rheumatoid factor in Henoch-Schonlein purpura. J Pediatr 1986; 108:71.
4. Vase P, Grove O. Gastrointestinal lesions in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Gastroenterol-
ogy 1986; 91:1079.
5. Hodgson CH, Kaye RL. Pulmonary arteriovenous fístula and hereditary hemorrhagic telangiecta
sia: A review and report of 35 cases of fístula. Dis Chest 1963; 43:449.
6. Diñes DE, Arms RA, Bernatz PE, Gómez MR. Pulmonary arteriovenous fístulas. Mayo Clin Proc
1974; 49:460.
7. Chandler D. Pulmonary and cerebral arteriovenous fístula with Osler's disease. Arch Intern Med
1965; 116:277.
8. Forker EL, Bean WB. Retinal arteriovenous aneurism in hereditary hemorrhagic telangiectasia.
Arch Intern Med 1963; 111:778.
9. Davis DG, SmithJL. Retinal involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Arch Ophtalmol
1971; 85:618.
10. Graham WP III, Eiseman B, Pryor R. Hepatic artery aneurism with portal vein fístula in a patient
with familial hereditary telangiectasia. Ann Drug 1964; 159:362.
11. ThomasJR. Osler's disease with dissecting aneurysm of the aorta. Arch Intern Med 1965; 116:448.
12. BormanJB, Schiller M. Osler's disease with múltiple large vessels aneurysms. Angiology 1969;
20:113.
24
HEMOFILIAS Y OTRAS
DEFICIENCIAS HEREDITARIAS
DE LA COAGULACIÓN
Introducción. Síndrome hemofílico.
Introducción
Las deficiencias de las proteínas de la coagulación pueden ser de origen genético,
por tanto, hereditarias o constitucionales; entre éstas las de mayor importancia clí-
nica son las hemofilias y la enfermedad de von Willebrand, que es una deficiencia
de la proteína transportadora del factor VIII en el plasma. Un segundo grupo lo
constituyen los síndromes hemorrágicos adquiridos en relación con padecimientos
sistémicos o de algunos órganos como el hígado, las vías biliares y el riñon.
Los síndromes hemorrágicos por deficiencia de las proteínas de la coagulación
se distinguen claramente de los síndromes purpúricos porque la hemorragia es fun-
damentalmente en tejidos profundos: hematomas subcutáneos, o de las vainas de
los músculos, o bien, colecciones sanguíneas dentro de las cavidades. La hemorra-
gia de tubo digestivo manifestada por hematemesis, melena, o ambas, es un suceso
frecuente en las hipoprotrombinemias, que son las deficiencias adquiridas de la
coagulación de mayor importancia clínica. Los trastornos de la coagulación que
prolongan el tiempo de protrombina con frecuencia se acompañan de hemorragia
de la parte alta del tubo digestivo, que se manifiesta por hematemesis y melena.
Síndrome hemofílico
Las hemofilias constituyen 80% de las enfermedades hereditarias de la coagu-
lación y se observan en todos los grupos étnicos.1 Su diagnóstico se basa en el
examen cuidadoso de los antecedentes, que indican hemorragia y que son equimo-
sis con traumatismos leves, los episodios de hemorragia profusa o prolongada, en
sitios múltiples, hemartrosis, la pérdida de sangre por caída de los dientes deciduales;
157
158 Parte I I I - Enfermedades de la hemostasis
antecedentes familiares de padecimientos hemorrágicos. Estos últimos sólo son

positivos en 60% de los hemofílicos. La hemorragia se manifiesta principalmente
en tejidos profundos. Consiste en hematomas subcutáneos, o de las vainas de los
músculos, o colecciones sanguíneas dentro de las cavidades; de estas últimas las
más afectadas son las cavidades articulares, que causan hemartrosis y artropatías
hemofílicas. También pueden encontrarse hematomas escrotales, hemorragias en
la cavidad pleural o peritoneal, y subaracnoideas. De las masas musculares más
lesionadas es necesario recordar las hemorragias de la vaina del psoas iliaco, cuyos
síntomas pueden simular vientre agudo y dar lugar a la realización de una interven-
ción quirúrgica innecesari; También cabe mencionar los hematomas localizados
en los músculos de la par d abdominal y de los pectorales y cavidad axilar; el
músculo cuadríceps y los gastroenemios son afectados rara vez. Entre los hematomas
subcutáneos, una de las localizaciones más frecuentes son los de la región frontal,
pero también los de los dedos. Las lesiones de la lengua, labios y las manos consti-
tuyen problemas de la clínica diaria del hemofílico (figs. 24.1, 24.2, 24.3). Las hemo-
rragias de la base de la lengua tienen riesgo especial por la posibilidad de obstruir
las vías respiratorias superiores con necesidad de traqueotomía de urgencia, la cual
debe realizarse con la corrección previa del trastorno hemostático. Los niños hemo-
fílicos tienen una elevada incidencia de caries dentarias avanzadas, que requieren
tratamiento de rehabilitación bucal entre el quinto y el décimo años de la vida; es poco
probable que tengan hemorragia al nacer; las primeras equimosis aparecen cuando
el hemofílico principia a desplazarse por sí mismo y se localizan con frecuencia en
la cabeza y en las regiones glúteas. Cuando se inicia la deambulación hacen su
aparición hemorragias intraarticulares, hemartrosis, especialmente en los tobillos y
rodillas, en ocasiones se afectan los codos y los hombros. Cuando las hemartrosis se
presentan en la lactancia, es de esperar que el niño sufra de hemofilia grave.
Fig. 24.1. Hematoma gigante en el primer dedo de la mano de un niño hemofílico (foto cortesía
de JL Márquez).
El diagnóstico de ésta ofrece pocas dificultades porque además de un cuadro

clínico de enfermedad hemorrágica bien definida, hay anormalidad evidente en las
pruebas de laboratorio de mayor disponibilidad. Pero existen diversos grados de
gravedad de la hemofilia; hay algunos leves que no tienen hemorragia, excepto
cuando sufren traumatismos importantes o intervenciones quirúrgicas, tienen tiem-
po de coagulación de Lee White normal, y algunos de ellos también tiempo de
tromboplastina parcial dentro de límites normales. En estos casos el interrogatorio
muy detenido proporciona algunos antecedentes de hemorragia. En general el tiem-
po de coagulación es anormal en 40% de los hemofílicos, y el tiempo de tromboplas-
tina parcial en 95%. Para el diagnóstico de las hemofilias el mejor estudio de labora-
torio es la prueba de generación de tromboplastina,2 que permite diferenciar la
hemofilia A de la hemofilia B. En la actualidad los factores de coagulación pueden
cuantificarse por medio de sustratos cromógenos, prueba ELISA o radioisótopos3-4
los que se basan en el uso de anticuerpos monoclonales; dichas pruebas son menos
accesibles y más costosas.
El tratamiento del hemofílico tiene por objeto lograr que el paciente llegue a la
edad adulta sin invalideces. Las hemofilias son padecimientos hemorrágicos que
persisten durante toda la vida del enfermo, por lo que éste requiere aprender a vivir
dentro de un programa que regula su actividad física y previene las complicaciones
que se derivan de los sucesos hemorrágicos. Este programa de tratamiento se reali-
za en las Clínicas de Hemofilia localizadas en instalaciones hospitalarias donde se
cuenta con concentrados de los factores deficientes para el tratamiento de los episo-
dios de hemorragia, pero también con un grupo multidisciplinario de especialistas
que diagnostican y tratan adecuadamente las complicaciones; incluyen cirujanos
plásticos, ortopedistas, médicos especialistas en rehabilitación ortopédica, odontó-
logos, psiquiatras y psicólogos que orientan al paciente en el manejo del trauma
Fig. 24.2. Quiste hemofílico de nueve años de evolución que produjo destrucción de los
metacarpianos subyacentes.
Fig. 24.3. Estudio radiográfico del quiste hemofilias de la figura 24.2, en el que se muestra la destrucción
de las estructuras óseas.
psíquico producido por las hemorragias repetidas, que pueden poner en peligro la
vida del paciente, neurocirujanos, trabajadoras sociales y grupos altruistas que apo-
yan la atención del hemofílico.
La localización y la gravedad de la hemorragia condicionan las medidas nece-
sarias de tratamiento. Si hay hemartrosis se debe inmovilizar la articulación por
periodos de 24 a 72 horas, y cuando el dolor persiste o el aumento de volumen es
progresivo, se requiere la aplicación de crioprecipitados o concentrados de factor
VIII o IX, de acuerdo con el tipo de hemofilia del paciente. La deficiencia de factor
VIII se conoce también como hemofilia clásica o hemofilia A, y la deficiencia de
factor IX, hemofilia B o de Christmas. Para el tratamiento de esta última se usa
también la fracción plasmática libre de globulina antihemofílica (GAH), que se
obtiene como subproducto en la preparación de crioprecipitados. En función de lo
temprano de la identificación de la hemorragia, se usa una o más dosis de fracción
plasmática libre de GAH a la dosis de 15 ml/kg de peso corporal cada 12 horas. Si
no se tratan adecuadamente las hemartrosis, se produce lesión residual de las es-
tructuras articulares, esto es, se desarrolla artropatía hemofílica que causa rigidez e
incapacidad funcional progresiva, además de deformidad articular, anquilosis y atro-
fia muscular. Las hemorragias en los músculos pueden ser tan dolorosas como las
hemartrosis, y las hemorragias profusas pueden lesionar troncos nerviosos y produ-
cir trastornos motores o sensoriales, o dificultar la irrigación sanguínea de las áreas
afectadas, especialmente en las extremidades inferiores. Estas grandes hemorragias
intramusculares pueden destruir el músculo e ir seguidas de fibrosis y atrofia. Las
hemorragias del psoas iliaco producen compresión del nervio femoral, además de
los trastornos abdominales ya mencionados; también pueden desplazar el uréter y
la vejiga. Las heridas y excoriaciones superficiales no requieren administración de

factor VIII o IX, las medidas locales tales como la compresión e inmovilización del
área y la aplicación de una curación aséptica pueden bastar para controlar la hemo-
rragia aun cuando se humedezca el aposito. Sin embargo, es conveniente vigilar de
cerca al paciente porque si el traumatismo ha lesionado más allá de las capas super-
ficiales de la piel, se puede producir infiltración tisular y desarrollarse un hematoma
gigante como en el caso que se muestra en la figura 24.1. La trombina tópica no es
útil. En caso de hematomas que progresan en pocas horas es necesario el reempla-
zo inmediato con concentrados de factor VIII u XI, según la anormalidad del pa-
ciente, en la cantidad necesaria para elevar el factor deficiente en 30 a 50% de la
concentración normal. La duración del tratamiento y la cantidad necesaria de con-
centrados depende de factores como la localización de la hemorragia y de la exis-
tencia o no de traumatismo desencadenante. Las hemorragias aparentemente es-
pontáneas requieren una corrección menor que las relacionadas con traumatismo,
en las que puede haber rotura de tejidos. La hemorragia intracraneal requiere co-
rrección durante 10 a 15 días. El control de la pérdida de sangre en las operaciones
también requiere corrección hasta que la cicatrización se ha consolidado. Los
hemofílicos que necesitan procedimientos endoscópicos deben recibir concentra-
dos para elevar el factor deficiente al 50% de lo normal previo al procedimiento; si
éste se realiza sin complicaciones el enfermo puede no requerir corrección subse-
cuente de la deficiencia de la hemostasis.
Los pacientes con deficiencia de factor XI (PTA) tienen hemorragia excesiva
después de procedimientos quirúrgicos, en especial posamigdalectomía o después
de extracciones dentarias y otros traumatismos, pero por lo común no tienen mani-
festaciones de hemorragia, exceptuando las epistaxis. Se ha observado pérdida de
sangre del sistema nervioso central, menorragia profusa, y posparto.5 Esta deficien-
cia se hereda como carácter somático dominante, afecta a uno y otro sexos y es
muy poco frecuente, se ha calculado que se encuentra un caso por 50 hemofílicos.''
En pacientes graves, la prueba de generación de tromboplastina es anormal, pero
puede ser normal en los casos leves. El tiempo de protrombina es normal en esta
deficiencia.7
El factor XII es necesario para la coagulación de la sangre in vitro, pero su
carencia no coexiste con enfermedad hemorrágica. Se diagnostica en personas con
tiempo de tromboplastina parcial prolongado en ausencia de deficiencia de factor
VIII o IX.
Referencias
1. Thompson AR. Structure, function and molecular defects of factor IX. Blood 1986; 67:565.
2. Biggs R et al. The assay of antihemophilic-globulin activity. BrJ Haematol 1955; 1:20.
3. Thomas KB et al. Simplified immunoradiometric assay for factor VIII coagulation antigen. Br J
Haematol 1982; 51:47.
4. Oberle I et al. Genetic screening for hemophilia A (classic hemophilia) with a polymorphic DNA
probé. N EnglJ Med 1985; 312:682.
5. Seligson U. High gene frequency of factor XI (PTA) in Ashkenazijews. Blood 1978; 51:1223-1228.
6. Asakai R, Chung DW, Ratnoff OD et al. Factor XI (plasma thromboplastin antecedent) deficiency
in Ashkenazijews in a bleeding disorder that can results from three types of point mutations. Proc
Nati Acad Sci USA 1989; 86:7667.
7. Ragni MV, Sinha D, Seaman F, et al. Comparison of bleeding tendency, factor XI coagulation
activity and factor XI antigen in 25 factor XI deficient kindreds. Blood 1985; 65:719.
25
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
PRODUCIDAS POR DEFICIENCIAS
ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN
Hipoprotrombinemias. Anticoagulantes circulantes.
Hipoprotrombinemias
Obstrucción de vías biliares. La obstrucción de vías biliares bloquea el paso de
la bilis al intestino y causa absorción deficiente de vitamina K, indispensable para la
activación de los precursores de la protrombina, factor VII, IX, X, proteína C y
proteína S. La deficiencia de los cuatro primeros, también conocidos como factores
del complejo de la protrombina, origina un síndrome hemorrágico en el que la
manifestación más frecuente es pérdida de sangre de la parte alta del tubo digestivo:
hematemesis y melena, aun cuando puede haberla en otros lugares, incluso en el
sistema nervioso central. La mayoría de los pacientes presenta ictericia evidente. La
alteración de la hemostasis se corrige con la administración de vitamina K parenteral,1
pero en caso de hemorragia grave puede ser necesario transfundir plasma congelado.
El tiempo de protrombina de Quick se encuentra prolongado.
Diarrea prolongada. Cuando hay diarrea de más de dos semanas de duración
en los lactantes, puede coexistir con hipoprotrombinemia y hemorragia clínica. La
administración de antibióticos, antiagregantes plaquetarios, o ambas cosas, a estos
niños, causa grandes hematomas o incluso hemorragia intracraneal.2 En los niños
mayores y adultos, la diarrea por enfermedad celiaca, esteatorrea idiopática, esprue,
fístulas gastrocólicas, colitis ulcerosa crónica, enteritis regional, resecciones intesti-
nales extensas, síndrome de intestino corto, infestaciones masivas por ascaris, se
acompañan de malabsorción de vitamina K y diátesis hemorrágica relacionada con
hipoprotrombinemia.3
Desnutrición de tercer grado. El desnutrido de tercer grado tiene hemorragia
debida a deficiencia de factores que requieren vitamina K para su síntesis, pero
también puede sufrir púrpura caquética (cap. 24), y trastornos de la microvasculatura
con problemas trombóticos.
162
Sección AIII: Enfermedad hemonágira 163
Acción de cumarínicos y otros fármacos. La warfarina sódica y la indandiona

son antagonistas de la vitamina K y bloquean la gamma carboxilación de los facto-
res II, VII, IX y X, y pueden ocasionar hemorragia grave.4 El tratamiento en estos
pacientes requiere suspensión del medicamento y la administración de vitamina K
en altas dosis, 20 a 50 mg. La aspirina a grandes dosis y el antibiótico betalactámico
moxalactam pueden determinar hipoprotrombinemia.5
Hepatopatías. En los pacientes con hepatopatías predomina la hemorragia de
la parte alta del tubo digestivo, y durante los procedimientos quirúrgicos; es multi-
factorial ya que incluye deficiencia en la síntesis de factores II, VII, IX, X, V,
fibrinógeno; aumento de los activadores de la fibrinólisis que normalmente son
retenidos en el hígado, trombocitopenia, trastornos de la función plaquetaria, o
todos ellos.
Los enfermos a los que se les sustituye más de 50% de su volumen sanguíneo
por sangre de banco, pueden tener hemorragia clínica importante; en ellos está
relacionada principalmente con trombocitopenia, trastornos de la función de las
plaquetas, o ambas cosas, pero se agrava en presencia de choque, transfusión de
sangre fría, agregados leucocitarios y microtrombos que bloquean áreas extensas
de la microvasculatura de los pulmones y causan hipoxia aguda. En algunos pa-
cientes se sustituyen uno o dos volúmenes de sangre y tales cantidades pueden
producir intoxicación por citrato, por lo que se aconseja administrar un gramo de
cloruro de calcio por cada dos unidades de sangre transfundidas.
Enfermedad hemorrágica en la circulación extracorporal o plasmaféresis.
La hemorragia en pacientes sometidos a procedimientos que requieren circulación
extracorporal pueden tener trastornos de la hemostasis como sucede en los pacien-
tes con cardiopatía congénita cianógena con coagulación intravascular diseminada
crónica que debe corregirse antes de la intervención quirúrgica. Los modelos anti-
guos de bombas de circulación extracorporal producían lesión importante de las
células sanguíneas y en algunos casos causaban problemas hemorrágicos; con las
nuevas máquinas esta complicación ha disminuido mucho. En algunos individuos
se agrava la hemorragia por la administración de fármacos que interfieren con la
función de las plaquetas. En la plasmaféresis repetida o de grandes volúmenes se
produce hipofibrinogenemia que persiste hasta 48 horas. También pueden bajar
otros factores de la coagulación, como antitrombina III, lo que expone al paciente
a complicaciones tromboembólicas.
Fármacos y trastornos de la coagulación. Algunos medicamentos que se ad-
ministran en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas producen trastornos en
la coagulación, o de la fibrinólisis y también pueden interferir con la función de las
plaquetas. Los esquemas terapéuticos para inducir la remisión de las leucemias agu-
das se acompañan de hemorragia grave, como la intracraneal. La adriamicina y la
daunorrubicina producen activación de la fibrinólisis, la 1-asparaginasa causa hipo-
fibrinogenemia. Otros agentes interfieren con la polimerización de la fibrina o pro-
ducen lesión del endotelio vascular. La mitramicina puede provocar hemorragia
intensa. Estas sustancias también coexisten con fenómenos trombóticos. Los anti-
bióticos betalactámicos cefamandol, moxalactam, cefoperazona, y también la cefa-
lotina y la tetraciclina pueden dar lugar a trastornos en las pruebas de coagulación,
cuando se administran en dosis altas por vía endovenosa, pero por lo común no
producen hemorragia excepto en pacientes con insuficiencia renal o cuando se
administran múltiples antibióticos. También interfieren con la función plaquetaria;
la cefalotina bloquea además la polimerización de la fibrina. Las reacciones alérgicas
a la penicilina y a las sulfonamidas pueden acompañarse de anticoagulantes circu-

lantes dirigidos contra el factor VIII. En pacientes tratados con estreptomicina,
cefalotina, gentamicina o penicilina, se ha observado la aparición de inhibidores de
factor V. La isoniazida se ha relacionado con el desarrollo de anticuerpos contra el
factor XIII. Los antiagregantes plaquetarios como la aspirina y la dipirona prolongan
el tiempo de protrombina y dan lugar a complicaciones hemorrágicas graves en los
lactantes menores de cuatro meses.
Anticoagulantes circulantes
Inhibidores del factor VIII. Son los anticoagulantes más comunes; pueden
coexistir con hemorragia grave, en tejidos profundos, grandes hematomas subcutá-
neos e incluso en las visceras. Se trata de anticuerpos IgG en la mayor parte los
casos. La hemorragia puede controlarse con la administración de esteroides. Son
más frecuentes en ancianos. Los anticoagulantes antifactor VIII acompañan a en-
fermedades inmunitarias, padecimientos linfoproliferativos, discrasias de células
plasmáticas, con reacciones alérgicas a medicamentos o con el embarazo, aunque
en algunos casos se observan como única anormalidad inmunitaria. Son poco fre-
cuentes; en los últimos 10 años sólo se ha informado de una adolescente de 14 años
de edad que presentó hemorragia profusa, que requirió tratamiento con esteroides
por más de 18 meses. Los inhibidores antifactor VIII en la población de niños
hemofílicos de los autores no ha representado problema clínico. Benítez y Farfan()
observaron un caso con hemorragia grave, de difícil control, intracraneal.
Inhibidores de factor IX. En no hemofílicos, los inhibidores de factor IX co-
existen con enfermedades autoinmunitarias, su frecuencia es muy baja. En hemofí-
licos se encuentran de preferencia en quienes carecen del antígeno de factor IX en
la circulación y que padecen hemofilia más grave.7 El tratamiento requiere concen-
trados de factor IX, y en ocasiones inmunosupresión con ciclofosfamida o con altas
dosis de gammaglobulina endovenosa.
Inhibidores de factores V y XI. Pueden presentarse después de transfusión
de plasma a personas con hemostasis normal previa. Su duración en la circulación
está limitada a pocas semanas.
Inhibidores de factor XII. Se han observado después de exposición a isonia-
zida, fenitoína y penicilina. Coexisten con hemorragia grave.
Inhibidores del fibrinógeno. En pacientes politransfundidos se han creado in-
hibidores que causan hipofibrinogenemia, pero hay otros que interfieren con la poli-
merización de la fibrina, como sucede con las proteínas anormales del mieloma y
la macroglobulinemia de Waldenstróm. Los pacientes experimentan hemorragia
gastrointestinal, hematuria, epistaxis y anormalidades del tiempo de trombina.
Inhibidores del factor von Willebrand. Provocan un síndrome con tiempo
de hemorragia prolongado, tiempo de tromboplastina parcial anormal y deficien-
cia de factor VIII. Se trata de IgG policlonal que aparece después de la administra-
ción de plasma o fracciones del plasma que contienen factor de von Willebrand. Se
encuentran en pacientes con deficiencia hereditaria de este factor, pero a veces en
personas con hemostasis antes normal.
Anticoagulante lúpico. El anticoagulante lúpico y los autoanticuerpos antifos-
folípido en general son parte de un gran grupo de autoanticuerpos contra proteínas
plasmáticas fijadoras de fosfolípidos entre las que se encuentran la beta-2-glu-
Sección AIII: Enfermedad hemorrágka 165
coproteína I (beta2GPI), protrombina y probablemente protema C y proteína S.

Estos autoanticuerpos interaccionan de preferencia con antígenos inmovilizados
sobre las membranas celulares.8,10 Hay un subgrupo de personas con anticoagulante
lúpico que cursan con hipoprotrombinemia y algunos anticogulantes lúpicos tienen
especificidad contra el complejo protrombina-fosfolípido, esto es, protrombina fi-
jada a las membranas celulares.11
Referencias
1. Mummah-Shendel LL, SuttieJW: Serum phylloquinone concentrations in a normal adult popula-
tion. AmJ Clin Nutr 1986; 44:686.
2. Lañe PA et al. Fatal intracranial haemorrhage in a normal infant secondary to vitamin K defi-
ciency. Pediatrics 1983; 72:562.
3. Krasinsky SD, Russell RM, Furie B et al. The prevalence of vitamin A deficiency in chronic gas
trointestinal disorders. AmJ Clin Nutr 1985; 41:639.
4. Chong LL, Chau WK, Ho CH: A case of "superwarfarin" poisoning. Scand J Haematol 1986;
36:314.
5. Bang NU, Tessler SS, Heidenreich RO et al. Effects of moxalactam on blood coagulation and
platelet function. Rev Infect Dis 1982; 4:S546.
6. Benítez H, FarfanJM: Hemorragia intracraneana en un niño hemofílico con inhibidor anti factor
VIII. Comunicación personal.
7. Giannelli F, Choo KH, Reese DJ et al. Gene deletions in patients with hemophilia B and antifactor
IX antibodies. Nature 1983; 303:181.
8. Permpikul P, Rao VM, Rapaport SI: Functional and binding studies of the roles of prothrombin
and beta-2-glicoprotein I in the expression of lupus anticoagulant activity. Blood 1994; 83:2878.
9. Santoro SA: Antiphospholipid antibodies and thrombotic predisposition: Underlying pathogenetic
mechanisms. Blood 1994; 83:2389.
10. Shibata S et al. Autoantibodies to heparin from patients with antiphospholipd syndrome inhibit
formation of antithrombin III-thrombin complexes. Blood 1994; 83:2532.
11. Roubey RAS: Autoantibodies to phospholipid-binding proteins: A new view of lupus anticoagu-
lants and other "antiphospholipid" autoantibodies. Blood 1994; 84:2854.
Sección BIII:
ENFERMEDAD TROMBÓTICA
26
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Introducción. Púrpura fulminante. Infección y coagulación intravascular
diseminada (CID). Enfermedades vasculares y coagulación
intravascular diseminada. Venenos de origen biológico y coagulación
intravascular diseminada. Compresión tisular masiva y coagulación
intravascular diseminada. Complicaciones obstétricas
y coagulación intravascular diseminada.
Neoplasias malignas y coagulación intravascular diseminada.
Anemias hemolíticas y coagulación intravascular diseminada.
Diagnóstico de coagulación intravascular diseminada.
Introducción
Los síndromes de coagulación intravascular diseminada (CID) implican la gene-
ración de trombina dentro de la microvasculatura, la cual puede ser inducida por
cuatro mecanismos principales: infecciones graves en especial las que producen
endoxemia; un segundo mecanismo es el paso de sustancias tromboplásticas a la
circulación, como sucede en la compresión tisular masiva o en algunos accidentes
obstétricos; un tercer mecanismo de CID es la acción de venenos de origen bioló-
gico, y en cuarto lugar, reacciones anafilácticas. Se comentan los síndromes de mayor
interés clínico.
Púrpura fulminante
La púrpura fulminante es una enfermedad caracterizada por la aparición súbita
de una lesión trombohemorrágica que se localiza con mayor frecuencia en las por-
ciones distales de los miembros inferiores y afecta tobillos, pies y piernas (fig. 26.1).
Menos común es que las lesiones se localicen en el dorso y en los dedos de las
manos. Sólo en ocasiones se observan lesiones en los pabellones auriculares, nariz
166
Sección BIII: Enfermedad trombótica 167
Fig. 26.1. Lesión residual de fenómeno trombohemorrágico: es evidente lo superficial de la necrosis, ya que se
trata de microtrombos de la piel. Al progresar la lesión puede abarcar todo el grosor de la piel y
profundizarse si se realiza desbridación quirúrgica.
y labios. Puede haber lesión trombohemorrágica visceral localizada más a menudo

en riñon, pero también en hígado, pulmones y sistema nervioso central. La evolu-
ción de la enfermedad es rápida, y sin tratamiento la mortalidad es muy alta. La
mayor parte de los casos se han descrito en escolares y adolescentes, pero puede
manifestarse en cualquier edad pediátrica, incluso en el periodo neonatal. En este
lapso y en ausencia de sepsis es necesario considerar el diagnóstico de deficiencia
de proteína C o proteína S de la coagulación, las cuales producen un estado
trombógeno.
La púrpura fulminante se conoce también como púrpura necrótica o púrpura
gangrenosa; es una enfermedad de niños y predomina en escolares y adolescen-
tes, pero ocasionalmente puede observarse en adultos.1 La púrpura fulminante se
encuentra en niños que han tenido un proceso infeccioso previo por estrepto-
cocos como la escarlatina, o infecciones virales como la varicela, el sarampión,
vacuna antivariolosa; también se han observado después de la aplicación de sue-
ro antidiftérico o de quemaduras. Entre el proceso infeccioso inicial y la aparición
de la lesión trombohemorrágica hay un lapso asintomático de duración variable;
en la serie de casos del autor, en los precedidos por escarlatina, el periodo latente
tuvo un promedio de 19 días, pero puede variar de una a cuatro semanas. En el
tratamiento de la púrpura fulminante está indicada la heparina, a razón de 100 U/kg/
dosis mediante administración endovenosa rápida, cada seis horas, adicionada de
prednisona 1 mg/kg de peso por día, fraccionada en tres dosis, sin pasar de 30
mg/día. Los pacientes que inician tratamiento pronto tienen buena posibilidad
de recuperación. En la serie de enfermos de púrpura fulminante, diagnosticados
y tratados en el Hospital Infantil de México "Federico Gómez", la mortalidad fue
de 17%.
168 Parte III - Enfermedades de la hemostasis
Infección y coagulación
intravascular diseminada (CID)
La CID relacionada con septicemia predomina en la lactancia pero puede pre-
sentarse a cualquier edad en las fases avanzadas de los procesos septicémicos. Uno
de los primeros ejemplos conocidos fue el fenómeno trombohemorrágico conco-
mitante con sepsis por meningococo, pero después se observó que otros gérmenes
gramnegativos causan este síndrome, entre ellos Pseudomonas aeruginosa, salmonela,
klebsiela. Se observa CID en sepsis posesplenectomía, choque séptico y en el sín-
drome de choque tóxico. Los mecanismos de la CID en sepsis por gramnegativos
son numerosos: las endotoxinas pueden activar plaquetas, factor XII, lesionar áreas
extensas de endotelio vascular, liberar sustancias tromboplásticas de los granulocitos.
En sepsis avanzada por grampositivos también puede haber CID ya que los muco-
polisacáridos de la pared bacteriana activan la coagulación, de manera similar a
como lo hace la endotoxina. Las infecciones micóticas como las producidas por
Aspergillus, Histoplasma capsulatum diseminado y sepsis por Candida albicans tam-
bién pueden complicarse con CID, igual que algunas rickettsiasis como el tifo y la
fiebre manchada de las Montañas Rocallosas.
En la hepatitis viral fulminante puede haber hemorragia grave relacionada con
CID, y que mejora con heparinización. Puede observarse CID en otras variantes
de lesión hepática como el síndrome de Reye. La CID crónica en los cirróticos, por
lo regular no tiene expresión clínica. Algunas infecciones por Plasmodiumfalciparum
terminan en complicaciones isquémicas renales, pulmonares y cutáneas. En el sín-
drome de choque tóxico los pacientes inician la enfermedad con fiebre alta, vómi-
to, diarrea, conjuntivitis, cefalea, dolor faríngeo, sensibilidad abdominal, mialgias,
irritabilidad y una erupción eritematosa; progresa en pocas horas, y aparece hipo-
tensión acentuada, choque grave, CID con plaquetopenia, descamación extensa de
la piel, fenómenos trombohemorrágicos cutáneos y pancreatitis. Este síndrome es
causado por la exotoxina de estafilococo piógeno. El tratamiento requiere antibióticos
contra estafilococo, heparina, medidas de sostén para conservar la normovolemia,
los signos vitales, el equilibro hídrico y electrolítico.2
Enfermedades vasculares y coagulación

intravascular diseminada
Algunas enfermedades vasculares se relacionan con CID crónica, entre ellas
los aneurismas aórticos, hemangiomas cavernosos (fig. 26.2 [véase sección en co-
lor]), telangiectasia hemorrágica familiar y la vasculopatía del lupus eritematoso
sistémico. El síndrome de Kawasaki, es una vasculitis aguda, febril, que se observa
en la niñez temprana y se caracteriza por arteritis coronaria en una sexta parte de
los casos, aneurismas, estenosis y tortuosidad de los vasos. El trastorno fisiopatológico
subyacente es un proceso inflamatorio de la pared vascular, con lesión endotelial, y
como consecuencia de esta última, se produce agregación plaquetaria seguida de
activación de la coagulación. El síndrome de Behcet tiene como manifestaciones
clínicas principales: estomatitis aftosa, ulceraciones genitales, inflamación ocular, y
a menudo, trombosis venosa profunda recurrente en localizaciones atípicas, como
la vena safena, las venas de la pantorrilla y la vena cava superior e inferior. También
pueden causar CID las prótesis vasculares como las bombas para apoyar los
ventrículos, necesarias en pacientes con inestabilidad hemodinámica grave; bom-
bas intraaórticas, derivaciones peritoneovenosas usadas para el tratamiento de la
ascitis.
Venenos de origen biológico

y coagulación intravascular diseminada
Los venenos de serpiente pueden producir coagulación intravascular disemi-
nada aguda y estado de choque e insuficiencia orgánica múltiple (fig. 26.3). Los
pacientes que llegan al Hospital Infantil de México "Federico Gómez", proceden
de los estados de México, Puebla, Hidalgo, Michoacán y algunas zonas rurales del
Distrito Federal. Se ha informado una amplia casuística de mordeduras de serpien-
tes relacionadas con CID en los estados de Tabasco y Sonora. Los enfermos
del autor han mejorado con heparina en dosis de 100 unidades/kg cada cuatro a
seis horas, y suero anticrotálico en quienes tienen manifestaciones tóxicas multior-
gánicas. Los pacientes a los que no se administra heparina, se les ha realiza-
do procedimientos quirúrgicos invalidantes. La mayor parte de los casos que llegan
a este centro se han atendido antes en hospitales periféricos o en centros hospitalarios
foráneos. El veneno de algunos arácnidos como Loxoceles reclusa también puede
producir CID.
Fig. 26.3. Lesión trombohemorrágica en extremidad inferior, producida por mordedura de serpiente
en una niña de 13 años. Se demostró un síndrome sistémico de desfibrinación.
170 Parle I I I — Enfermedades de la hemostasts
Compresión tisular masiva y coagulación

Los aplastamientos de áreas tisulares dan lugar al paso de sustancias trom-
boplásticas a la circulación y coagulopatía de consumo, con fenómenos trombohe-
morrágicos en el área lesionada; puede haber estado de choque. Además del trata-
miento con heparina se realizan medidas necesarias para restablecer el equilibrio
hemodinámico. Las fracturas óseas y cirugía ortopédica pueden desencadenar CID
por paso de sustancias tromboplásticas a la circulación; en cirugía ortopédica todos
los procedimientos que requieren decorticación ósea, tales como la artrodesis
raquídea y las prótesis articulares. Los episodios de CID son de resolución espontá-
nea y no requieren heparina.
Complicaciones obstétricas
y coagulación intravascular diseminada
Existen complicaciones obstétricas concomitantes con CID, entre ellas, la
embolia de líquido amniótico, el desprendimiento prematuro de placenta, placenta
previa,3 toxemia gravídica, preeclampsia, eclampsia, muerte fetal, el aborto séptico
en el segundo trimestre, rotura uterina e hígado graso del embarazo. El síndrome
HELLP es una forma de microangiopatía acompañada de hemolisis, trombocito-
penia y aumento de transaminasas hepáticas. Las complicaciones obstétricas oca-
sionan CID de resolución espontánea que mejoran al terminar el estado grávido.
No requieren heparina. La embolia de líquido amniótico es un hecho poco frecuente
pero con una mortalidad de casi 80%; se caracteriza por descompensación
cardiopulmonar súbita, con insuficiencia respiratoria y hemorragias. La mortalidad
durante las primeras horas es de 35%. Se produce rotura de la barrera entre la
circulación materna y la placenta con paso de líquido amniótico o tejido placentario
a la circulación, y se acompaña de aumento de alfafetoproteína
Neoplasias malignas y coagulación

Todos los tumores sólidos metastásicos pueden desencadenar CID crónica que
se manifiesta por equimosis, petequias y trombosis. Estas alteraciones de la hemos-
tasis mejoran con heparina a dosis bajas. En el carcinoma prostático puede haber
CID aparentemente espontánea o como resultado de la manipulación quirúrgica u
hormonal con difosfato de dietilestilbestrol. Las neoplasias pancreáticas malignas
se complican con CID como consecuencia de la liberación de tripsina a la circula-
ción sistémica. También puede haberla en relación con neoplasias malignas del
tubo digestivo como el carcinoma gástrico. Con respecto a la patogenia, se ha en-
contrado que extractos de células malignas contienen una proteasa que activa el
factor X. En cánceres hematológicos:4 leucemia aguda promielocítica, leucemia
aguda linfoblástica, leucemia mieloide crónica, leucemia aguda no linfoblástica,
leucemia de células plasmáticas y enfermedad de Hodgkin, puede haber CID agu-

da con hemorragia grave.
Anemias hemolíticas y coagulación

Las reacciones hemolíticas postransfusionales se complican con CID aguda y
hemorragia intensa. En algunos casos de síndrome hemolítico urémico puede de-
mostrarse coagulopatía de consumo, lo que también se menciona en casos con
púrpura trombocitopénica trombótica. La hemoglobinuria paroxística nocturna tam-
bién se acompaña de manifestaciones de CID crónica. La heparina no es útil en el
tratamiento de estos casos. 5 En pacientes con enfermedad drepanocítica y hemo-
rragia de parte alta del tubo gastrointestinal, hematuria, hemorragia por venopun-
ciones, insuficiencia respiratoria, puede considerarse la posibilidad diagnóstica de
CID, que se confirma si se demuestra que el fibrinógeno está bajo, productos de
degradación de la fibrina (PDF) aumentados, tiempo de tromboplastina parcial pro-
longado y plaquetopenia.
Diagnóstico de coagulación
Una lesión trombohemorrágica en cualquier área de la superficie cutánea hace
muy probable la existencia de un síndrome de coagulación intravascular disemina-
da (CID) aguda. En ausencia de lesión trombohemorrágica cutánea el diagnóstico
se plantea cuando hay hemorragia coexistente con enfermedad primaria con alto
riesgo de complicarse con CID, como septicemia, mordedura de serpiente, com-
presión tisular masiva, accidentes obstétricos, procesos neoplásicos, uso de catéteres
endovenosos, estado de choque. En los casos avanzados la sangre es incoagulable y
hay hipofibrinogenemia, trombocitopenia y prolongación de las pruebas de coagu-
lación; sin embargo, conforme el diagnóstico de esta grave complicación se ha co-
nocido mejor, se reconoce en sus inicios, se ha encontrado que el trastorno de las
pruebas de hemostasis es muy variable; es frecuente la trombocitopenia y la pro-
longación del tiempo de tromboplastina parcial, pero el fibrinógeno puede estar un
poco disminuido e incluso normal; en cambio puede demostrarse baja de factor
VIII y de factor V, pero la cuantificación de estos últimos se usa poco para el
diagnóstico de casos individuales debido a la amplia variación de los valores nor-
males; en clínica son más útiles las pruebas de paracoagulación como la del sulfato
de protamina. Otros estudios menos comunes son la dosificación de antitrombina
III, que baja en CID, y tiene más valor cuando se demuestra una disminución
progresiva. El aumento de dímero D es indicativo de CID.
El fibrinopéptido A, fragmento 1.2 de activación de protrombina, y el comple-
jo trombina-antitrombina, son indicadores específicos y sensibles de activación de
la coagulación. Estas pruebas no se utilizan mucho en clínica y probablemente no
proporcionan información de mayor utilidad para el enfermo que las pruebas de
uso clínico frecuente. Los PDF pueden aumentar en la insuficiencia renal aguda. La
prueba de látex para PDF puede ser positiva falsa en presencia de heparina o en
pacientes con títulos altos de factor reumatoide, así como también en disfibrinoge-
nemias con deficiencia de polimerización de la fibrina.
Referencias
1. Waddell CC et al. Purpura fulminans in an adult. South J Med 1981; 74:1533.
2. Baker WF. Clinical aspects of disseminated intravascular coagulation: A clinician point of view.
Semin Thromb Hemostas 1989; 15:1.
3. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes. A clinical rcview. Semin
Thromb Hemostas 1988; 14:299.
4. Feinstein DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of
heparin therapy. Blood 1982; 60:284.
5. LisiewiczJ. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia. Semin Thromb Hemostas
1988; 14:339.
27
ESTADOS TROMBÓGENOS
ADQUIRIDOS Y CONGENITOS
Introducción. Síndrome de trombosis venosa. Factores de riesgo.
Trombosis venosa recurrente. Trombosis posquirúrgica de venas profundas.
Síndrome posflebítico. Enfermedad trombótica en los niños.
Enfermedad trombótica neonatal. Trombosis arterial. Tratamiento.
Introducción
La enfermedad trombótica puede manifestarse a cualquier edad, pero los pe-
riodos de la vida de mayor riesgo son el neonatal y la edad avanzada. Se diagnostica
cuando se produce obstrucción vascular de venas o arterias en cualquier región del
organismo.
La patogenia del fenómeno obstructivo es diferente en las trombosis venosas
con respecto a las trombosis arteriales, por ese motivo se consideran por separado.
Pueden observarse en individuos con hemostasis aparentemente normal o en caso
de trastorno de los mecanismos reguladores de la hemostasis que causan estados
trombógenos; éstos pueden ser primarios, relacionados con deficiencias congénitas
de los mecanismos de regulación de la hemostasis, o secundarios a un gran número
de trastornos clínicos agudos o crónicos.
Síndrome de trombosis venosa

Las trombosis venosas son hechos patológicos que originan lesión importante
cuando se localizan en las venas profundas proximales de los miembros inferiores
porque tienen un riesgo elevado de causar embolia pulmonar, complicación esta
última con mortalidad alta. La trombosis de la vena central de la retina trastorna
gravemente la función retiniana y provoca amaurosis unilateral o bilateral. Las trom-
bosis de los senos venosos y las venas cerebrales pueden producir hipertensión
endocraneal y lesión neurológica grave. En cambio, las trombosis de las venas su-
173
perficiales de los miembros inferiores con frecuencia alivian sin complicaciones y

son de resolución espontánea, lo mismo que las trombosis de las venas profundas
distales que son pequeñas y en presencia de fibrinólisis normal se recanalizan es-
pontáneamente. Por tanto, el significado clínico de las trombosis venosas depende
de su localización, pero también de la existencia o no de una enfermedad subya-
cente.
El diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda (TVP), con base en ede-
ma, dolor y sensibilidad de la extremidad, requiere ser confirmado y establecer el
diagnóstico diferencial con celulitis, contracturas musculares, desgarros muscula-
res, hematomas de los músculos, compresión venosa externa, tromboflebitis su-
perficial y síndrome posflebítico. La venografía regional es un buen recurso diag-
nóstico, pero es un procedimiento caro, que produce molestias al paciente y que
requiere hospitalización. Existen tres medios no invasores que pueden ser útiles
para el diagnóstico: la pletismografía, el ultrasonido Doppler y el ultrasonido de
modo beta.
Factores de riesgo
Los factores que predisponen a trombosis venosa son cirugía mayor, especial-
mente de cadera y de rodilla; traumatismos como fracturas de miembros inferiores;
quemaduras extensas; neoplasias diseminadas y tumores pélvicos; paraplejías y
hemiplejías; infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca, en esta última el aumen-
to de la presión venosa central causa estasis que predispone a fenómenos trombóticos;
el síndrome de hiperviscosidad relacionado con policitemia, hipergammaglobuli-
nemia y trastornos inflamatorios que cursan con hiperfibrinogenemia. La inciden-
cia de trombosis venosa de extremidades inferiores aumenta durante el embarazo y
en pacientes que toman anticonceptivos. Los individuos confinados en la cama
también tienen un riesgo significativo de trombosis venosas. Un factor de riesgo es
la presencia en la circulación de autoanticuerpos antifosfolípido1,2 aislados o relacio-
nados con otras manifestaciones de autoinmunidad; este riesgo es mayor en pacientes
con lupus eritematoso sistémico.
Trombosis venosa recurrente

En las trombosis venosas profundas deben considerarse como un grupo espe-
cial los enfermos con trombosis venosa recurrente menores de 40 años; en algunos
puede demostrarse deficiencia de antitrombina III, o proteína C, o proteína S de la
coagulación, o bien, trastornos del mecanismo fibrinolítico. Algunas variedades de
fibrinógenos anormales se acompañan de enfermedad trombótica. Sin embargo,
hay un grupo de pacientes con trombosis venosa recurrente en los que no es posi-
ble demostrar anormalidad en el mecanismo de la hemostasis. Una vez identifica-
dos estos enfermos deben recibir tratamiento con anticoagulantes al iniciar las ma-
nifestaciones clínicas de tromboembolia. En ellos está indicada la profilaxis con
heparina de bajo peso molecular, y en su caso la terapia trombolitica. En presencia
de trombosis de grandes vasos la embolectomía o trombectomía debe realizarse lo
más temprano posible, ya que el enfermo puede sufrir lesión visceral irreversible.
Trombosis posquirúrgica de venas profundas

La trombosis de venas profundas (TVP) es una complicación grave de la ciru-
gía y el riesgo varía en diferentes grupos de casos quirúrgicos; se han definido las
siguientes categorías:
a) Riesgo bajo, pacientes de menos de 40 años de edad, con cirugía de menos de
30 minutos, en ausencia de otros factores de peligro.
b) Riesgo moderado, más de 40 años, neurocirugía, cirugía abdominal o torácica
de más de 30 minutos.
c) Riesgo alto, prótesis de cadera o rodilla, fractura de cadera, prostatectomía
abierta, cáncer ginecológico.2 Los trombos se inician durante la operación o
poco después, al principio en las venas de la pantorrilla. La mayor parte de los
coágulos son asintomáticos, pero se ha observado que 20% de ellos se extien
den a las venas proximales de la rodilla que es donde se origina la mayor parte
de los émbolos pulmonares.3
El criterio de tratar sólo las TVP diagnosticadas clínicamente es inaceptable
para el grupo de riesgo moderado o alto, porque los trombos posoperatorios pue-
den ser asintomáticos y la manifestación inicial de embolia pulmonar puede
ser muerte súbita; por tanto, es necesario el tratamiento preventivo. Hay dos op-
ciones para la profilaxis de las TVP: anticoagulantes como la heparina de bajo
peso molecular y recurrir a los métodos para reducir la estasis venosa, o ambas
Síndrome posflebítico
Es una complicación de las trombosis de venas profundas de los miembros
inferiores, en más de la mitad de los casos, y es la principal causa de morbilidad
después de un episodio de TVP. Puede ser causado por la hipertensión venosa
provocada por la destrucción de las válvulas de las venas, o bien por obstrucción
crónica producida por un trombo.
Enfermedad trombótica en los niños

La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar son causas
importantes y relativamente frecuentes de morbilidad y mortalidad en adultos.
Existen diferencias epidemiológicas importantes en los niños y adolescentes de más
de un mes y menos de 18 años, etapa de la vida en la que estos padecimientos son
menos comunes. La TVP tiene una incidencia de 5.3 por 10 000 niños hospitaliza-
dos en Canadá6 en los que se observó una mortalidad de 2.2%; la mayor incidencia
fue en lactantes de menos de un año y en adolescentes. La trombosis venosa pro-
funda distal de las extremidades se manifiesta por edema y cianosis de la porción
afectada, y signos inflamatorios: dolor, calor y enrojecimiento.
Cuando éstos no son evidentes se denomina flebotrombosis. En la trombosis
venosa de miembros inferiores se han descrito dos síndromes: el de flegmasía alba
dolens en la que la extremidad se encuentra pálida, con gran edema y fiebre, y la
flegmasía cerúlea dolens en la que los síntomas principales son dolor, edema masivo y
cianosis intensa de la extremidad afectada.
En niños la deficiencia de proteína S se acompaña de incremento en el riesgo
de trombosis venosa profunda,7,8 aun cuando también se han observado trombosis
arteriales.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad trombótica dependen de la zona
tisular afectada y del tipo de vasos obstruidos. En trombosis venosa, si se obstruyen
los senos venosos craneales se observa cefalea, papiledema y otros signos de
hipertensión intracraneal. En trombosis de venas iliacas hay edema de miembros
inferiores y líquido de ascitis.
Enfermedad trombótica neonatal

La enfermedad trombótica neonatal tiene como principales factores de riesgo
septicemia, asfixia, uso de catéteres arteriales o venosos, policitemia, enfermedad
cardiaca congénita, deshidratación, el ser hijo de madre diabética, inmadurez de
los reguladores de la hemostasis y finalmente las deficiencias de antitrombina III,
proteína C o proteína S de la coagulación, congénitas o adquiridas. El recién naci-
do tiene susceptibilidad a la trombosis y la reacción fibrinolítica es inadecuada.9 En
el neonato se produce también el fenómeno llamado trombosis fisiológica, con oclu-
sión de los vasos umbilicales, el conducto venoso y el conducto arterioso. La trom-
bosis patológica neonatal puede afectar venas o arterias y los síntomas dependen
de la localización del fenómeno obstructivo.
La trombosis venosa localizada en la vena cava superior se manifiesta por ede-
ma y cianosis de cara, cuello y tronco, puede haber quilotórax; la trombosis venosa
(TV) de vena cava inferior por edema y cianosis de extremidades inferiores y ascitis.
La trombosis de venas pulmonares causa insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiaca e hipertensión pulmonar; la de vena renal nefromegalia, hipertensión
arterial, proteinuria y hematuria; la de senos venosos intracraneales causa hiperten-
sión intracraneal, edema de papila, convulsiones; en la trombosis de la vena porta
la fase aguda puede ser asintomática, y en la fase tardía puede manifestarse por
síndrome de hipertensión porta; la de la venas periféricas causa edema, cianosis e
hipotermia del área afectada.9
Los catéteres intravasculares en el neonato tienen un riesgo significativo de
trombosis, independientemente del vaso en el que se encuentren colocados y del
tipo de catéter usado, aun cuando se ha mencionado que los catéteres de Silastic
son menos trombógenos que los de polietileno. Se ha recomendado el uso de hepa-
rina para prevenir las complicaciones trombóticas relacionadas con el uso de
catéteres, pero las dosis bajas, de 0.01 a 2.0 son insuficientes y las dosis altas, 20 a
25 U/kg/h de heparina, se han considerado implicadas como factores de riesgo de
hemorragia intracraneal en neonatos de bajo peso. Aun cuando estas observacio-
nes no permiten conclusiones definitivas puede señalarse que es necesario restrin-
gir el uso de catéteres intravasculares en los recién nacidos; la heparina a dosis
bajas prolonga la permeabilidad de los catéteres colocados en la arteria umbilical
pero no se ha definido con certeza si es útil para prevenir las complicaciones
trombóticas.10
Para confirmar el diagnóstico de la obstrucción de los grandes vasos la angio-
grafía de contraste es la prueba de referencia, el "estándar de oro", pero se han
utilizado métodos menos invasores como la ultrasonografía, la gammagrafía, la

tomografía computadorizada y la resonancia magnética nuclear.
Trombosis arterial
Las trombosis arteriales se relacionan con aterosclerosis, por lo que su profi-
laxis coincide con la de ésta. Los principales factores de riesgo para la aterosclerosis
son la8 diabetes sacarina, el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial y el
estrés.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento anticoagulante para las trombosis venosas agudas o
la tromboembolia pulmonar es evitar la progresión de los trombos existentes o la
formación de otros nuevos. La terapia trombolítica permite la digestión y disolu-
ción de los trombos preformados, restaurando así la función de los vasos sanguí-
neos obstruidos en tiempo breve; puede constituir la mejor opción de tratamiento
en caso de tromboembolia pulmonar masiva, o cuando ésta se observa en pacientes
con enfermedad cardiopulmonar crónica11 y también en la terapia temprana del
infarto del miocardio. Los antiagregantes plaquetarios constituyen un tercer grupo
de medicamentos con actividad antitrombótica.
Para la mayoría de los pacientes con tromboembolia venosa la terapia electiva
es la anticoagulación con heparina; la reacción a este medicamento varía de indivi-
duo a individuo, por lo que es necesario vigilar la acción anticoagulante las prime-
ras horas de tratamiento; una vez estabilizada la dosis de heparina se recomienda
iniciar la administración de dicumarínicos, lo que permite suspender la heparina al
cuarto o quinto días de tratamiento.
Para impedir la recurrencia de las trombosis es necesario conservar los dicuma-
rínicos por varios meses. La heparina se usa de preferencia por vía endovenosa,
con bomba de administración continua con una dosis inicial de 70 U/kg seguido de
10 a 15 U/kg/hora. La heparina puede aplicarse también en dosis masiva por vía
endovenosa cada cuatro a seis horas a razón de 70 a 140 U/kg aun cuando con este
tratamiento hay mayor número de complicaciones hemorrágicas y se requieren
cantidades más altas del medicamento. La administración de minidosis de heparina,
5 000 U/12 h por vía subcutánea, es adecuada para la profilaxis de complicaciones
trombóticas.
En los niños se ha sugerido que para la profilaxis de enfermedad trombótica y
para evitar la progresión de trombos ya existentes se utilice heparina a dosis de 50
U/kg en dosis endovenosas cada cuatro a seis horas por 24 a 48 horas, seguido de
un esquema de sostén con dosis de 25 U/kg/h en lactantes a término y 20 U/kg/h
en lactantes pretérmino. En niños con trombosis grave de grandes vasos, el trata-
miento electivo puede ser la trombectomía si ésta es quirúrgicamente accesible,
seguido de anticoagulación posterior.12 En adultos, la terapia con heparina se inicia
con 5 000 a 10 000 U seguida de 1 000 a 2 000 U/h con una bomba para venoclisis.13-14 La
eficacia de la anticoagulación se vigila con tiempo de tromboplastina parcial
activado, el cual se lleva a 1.5 a 2.0 veces el tiempo inicial, cada 8-12 h los primeros
días, pero definida la dosis adecuada, sólo cada 24 horas. El tiempo de anticoagula-
178 Parte I I I - Enfermedades de la hemostasis
cíón con heparina puede acortarse si, en el paciente hospitalizado, el mismo día
que se inicia la heparina se administra warfarina, pues con frecuencia a las 48 h el
tiempo de protrombina, con lo que se vigila el efecto del dicumarínico, se encuen-
tra ya en límite terapéutico y la heparina puede descontinuarse. Durante el embara-
zo, la warfarina está contraindicada por lo que se prescribe heparina por tiempo
prolongado, pero por vía subcutánea, a dosis de 7 ¿500-15 000 U,11 ajustada con
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), al principio de la instalación de
la terapia. La heparina no cruza la placenta y no se ha relacionado con malforma-
ciones congénitas pero sí con incremento en el riesgo de partos prematuros. Algu-
nos pacientes tienen resistencia a la heparina demostrada porque el TTPa no se
prolonga si no es con dosis muy altas de ésta; en estos casos es necesario ajustaría
con titulación con sulfato de protamina. En algunos estados clínicos como la cirrosis
hepática, el síndrome nefrótico o la coagulación intravascular diseminada, los nive-
les de antitrombina se encuentran disminuidos y, por ello, el TTPa no se prolonga
hasta 1.5 veces con la administración del anticoagulante.11'17 Para impedir la trom-
boembolia en el posoperatorio se ha aplicado heparina de bajo peso molecular, a
dosis de 5 000 U cada 8-12 h, no requiere vigilancia con TTPa porque éste no se
prolonga.
En cirugía con circulación extracorporal se utiliza sulfato de protamina para
revertir el efecto anticoagulante de la heparina; a este respecto es necesario tener
en cuenta que la administración de sulfato de protamina puede provocar choque
anafiláctico en aproximadamente 1% de los casos.18,19 En terapia trombolítica es
más eficaz la administración de activadores del plasminógeno que la plasmina mis-
ma, pero es posible que la velocidad de lisis del coágulo sea proporcional a su
contenido de plasminógeno. La terapia trombolítica temprana en pacientes con
infarto del miocardio puede causar lisis acelerada de los trombos de las arterias
coronarias.
La terapia trombolítica se basa en la activación fisiológica de la fibrinólisis, esto
equivale a decir, en la activación del sistema plasminógeno-plasmina.
La terapia trombolítica en neonatos debe valorarse puesto que no se han defi-
nido sus riesgos ni las dosis óptimas. La estreptoquinasa se ha usado a una dosis
inicial de 10 000-15 000 Ul/kg en venoclisis continua de 12 horas de duración,
seguida de 3 000 Ul/kg/h por 24 a 48 horas o más.
La uroquinasa se prescribe a dosis de 4 000-8 000 Ul/kg en venoclisis continua
de 12 horas de duración.
El tratamiento en el neonato con enfermedad trombótica debe plantearse en
función de la clínica del paciente. En trombosis aórtica se han considerado tres
grados de gravedad: grado I, cuya manifestación única es hipertensión; grado II
que tiene manifestaciones de insuficiencia orgánica múltiple, pero que conserva
diuresis normal, y grado III cuando hay oliguria o anuria. Los casos de gravedad I
mejoran sin terapia antitrombótica específica.12
El tratamiento de la enfermedad trombótica arterial requiere de antiagregantes
plaquetarios, terapia trombolítica y anticoagulantes. El antiagregante plaquetario
más usado es la aspirina, que previene las complicaciones trombembólicas en caso
de infarto del miocardio, angina inestable, cirugía coronaria o enfermedad cerebro-
vascular. La ticlopidina es también un antiagregante plaquetario eficaz, pero tiene
mayores efectos colaterales que la aspirina. Puede usarse combinado con ésta. En-
tre los anticoagulantes, la heparina combinada con aspirina en pacientes con angina
inestable reduce la incidencia de infarto del miocardio.
Referencias
1. Greisman SG. Occlusive vasculopathy in systemic lupus erythematous. Association with
anticardiolipin antibody. Arch Intern Med 1991; 151:389.
2. Hull RD, Raskob GE, HirshJ. Profilaxis of venous thromboembolism: an overview. Chest 1986;
89:374S.
3. Moser KM, LeMoineJR. Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann
Intern Med 1981; 94:439.
4. Muhe E. Intermittent sequential high-pressure compression of the leg: A new method of prevent-
ing deep vein thrombosis. AmJ Surg 1984; 147:1984.
5. Turpie AGG, Evnie MN, HirshJ et al. A randomized controlled trial of a low-molecular-weight
heparin (enoxaparin) to prevent deep vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery.
N EnglJ Med 1986; 315:925.
6. Andrew M, David M, Adams M et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children:
First analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood 1994; 83:1251.
7. D'Angelo M, Della Valle P, Crippa L et al. Autoimmune protein S deficiency in a boy with severe
thromboembolic disease. N EnglJ Med 1993;328:1753.
8. Andrew M, Michelson AD, Bovill T et al: The prevention and treatment of thromboembolic dis
ease in children.J Ped Hematol/Oncol 1997; 19:7.
9. CorriganJJ. Neonatal thrombosis and the thrombolytic system: Pathophysiology and therapy. Am
J Pediatr Hematol/Oncol. 1988; 10:83.
10. VilanovaJM, FiguerasJ,Jiménez R. Patología trombótica del recién nacido. Arch Ped 1990; 41:63.
11. Sasahara AA, Bell ACJr et al. The phase II urokinase-streptokinase pulmonary embolism trial.
Thromb Diathes Haemorrh 1975; 33:464.
12. Schmidt D, Andrew M. Neonatal thrombosis disease: prevention, diagnosis and treatment.J Pediatr
1988; 113:407.
13. Suffredini AF, Harpel PC, ParrilloJE. Promotion and subsecuent inhibition of plasminogen activa-
tion after administration of intravenous endotoxin to normal subjects. N EnglJ Med 1989; 320:1165.
14. Nawroth PP, Andreoli SP, Esmon NL et al. IL-1 induces endotelial cell procoagulant while sup-
pressing cell-surface anticoagulant activity. Proc Nati Acad Sci USA 1986; 83:3460.
15. Doyle DJ, Turpie AG, HirshJ et al. Adjusted subcutaneous heparin or continous intravenous hep
arin in patients with acute deep vein trombosis. A randomized trial. Ann Intern Med 1987; 107:441.
16. Nielsen LE, Bell WR, Borkon AM et al. Extensive thrombus formation with heparin resistance
during extracorporeal circulation. A new presentation of familial antihrombin deficiency. Arch Int
Med 1987; 147:149.
17. Spero JA, Lewis JH, Hasiba U. Disseminated intravascular coagulation. Findings in 346 patients.
Thromb Haemost 1980; 43:28.
18. Gupta SK, VeithJF, Ascer E et al. Anaphylactoid reactions to protamine: an often lethal complica-
tion in insulin dependent diabetic patients undergoing vascular surgery. J Vasc Surg 1989; 9:342.
19. Weiss ME, Nyhan D, Peng ZK et al. Association of protamine IgE and IgG antibodies wiht life
threatening reactions to intravenous protamine. New EnglJ Med 1989; 320:886.
PARTE IV
Enfermedad
neoplásica
Hematología
del periodo neonatal
Medicina
transfusional
Sección AIV:
SÍNDROMES DE CÁNCER HEMATOLOGICO
28
SÍNDROMES PRELEUCEMICOS
Introducción. Síndromes preleucemicos en el adulto.
Síndromes preleucemicos en el niño.
Introducción
Se denomina síndromes preleucemicos a un conjunto de trastornos que prece-
den o predisponen al desarrollo de leucemias y son los síndromes mielodisplásicos
(SMD) y los síndromes mieloproliferativos (SMP);1-4 en los niños también son de
interés clínico un grupo de padecimientos genéticos en los que la incidencia de
leucemia y otras neoplasias hematológicas es alta, como la ataxia telangiectasia, el
síndrome de Wiskott-Aldrich entre otros, y algunas enfermedades descritas sólo
en los niños como la mielofibrosis familiar. Por esto resulta adecuado considerar
por separado los síndromes preleucemicos en el adulto y los síndromes preleuce-
micos en el niño.
Síndromes preleucemicos en el adulto

Síndromes mielodisplásicos. Son un grupo de padecimientos hematológicos
relacionados con la expansión de una clona anormal de células tronco que da lugar
a una línea de células precursoras hematopoyéticas con defectos en la maduración
y en su metabolismo intrínseco, lo que origina un síndrome de hematopoyesis inefi-
caz y, como consecuencia, el desarrollo de citopenias de gravedad variable. Se han
denominado también preleucemia, leucemia oligoblástica y odoleucemia, para sig-
nificar que se trata de síndromes en el umbral de la leucemia. En la actualidad hay
pruebas sólidas de que los SMD son variedades de neoplasias hematológicas de
desarrollo lento y deben distinguirse de las displasias por carencia de factores de
maduración como la vitamina B12 u otras coenzimas, como la vitamina B6; estados
tóxicos provocados por fármacos u otros agentes químicos como el benceno y sus
derivados, los antituberculosos, el cloranfenicol, la intoxicación por plomo y los
agentes antineoplásicos, todos ellos con potencialidad de inducir displasias de la
médula ósea, reversibles al administrar el nutriente deficiente o suspender el agente
químico o quimioterápico inductor de la displasia.5
183
184 Parte XV — Enfermedad neoplásica
Los síndromes mielodisplásicos en los adultos tienen su mayor incidencia des-

pués de los 50 años y se han clasificado de acuerdo con la FAB en cinco gru-
pos: anemia refractaria (AR), anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA),
anemia refractaria con exceso de blastos (AREB), anemia refractaria con exceso de
blastos en transformación (AREB-T) y leucemia mielomonocítica crónica (LMMC);
los cuales representan probablemente etapas en el proceso de leucemogénesis.'' Sus
características distintivas se presentan en el cuadro 28.1. Esta clasificación se basa
en criterios morfológicos y no corresponde con los grupos de evolución clínica, los
cuales pueden caracterizarse mejor con sistemas simples basados en los parámetros
de la sangre periférica y médula ósea, como el sistema de Bournemouth en el que
se anota un punto por cada uno de los siguientes hallazgos: hemoglobina menor de
10 g/dl; menos de 2 500 granulocitos/ul; menos de 100 000 plaquetas/(xl; más de
5% de blastos en médula ósea. Los pacientes con índice de 0-1 tienen una supervi-
vencia media de 62 meses, para los que tienen índice de 2-3 es de 22 meses y para
los que tienen 4 es de 8.5 meses.7
El criterio diagnóstico incluye anemia crónica en 90% de los casos, la que pue-
de acompañarse de neutropenia o trombocitopenia, médula ósea hiperplásica, con
dismielopoyesis de una o más líneas celulares. Se encuentra pancitopenia en 50%
de los pacientes al momento del diagnóstico. La monocitosis en ausencia de ane-
mia sólo se observa en 5% de los casos. El número de reticulocitos es habitualmente
bajo pero en AREB puede haber reticulocitosis y basofilia difusa. Los eritrocitos
son hipocrómicos, con anisocitosis marcada y amplitud de la curva de distribución
eritrocítica (RDW) alta. Es frecuente encontrar macrocitos ovales, punteado basófilo
de los eritrocitos y cuerpos de Howell Jolly y en ocasiones normoblastos. En AREB-
T es común encontrar neutrófilos hipogranulados o agramilares con defecto en la
segmentación nuclear; también es frecuente la anomalía de Pelger-Hüet. En la
mayoría de los pacientes con SMD se observa linfopenia.
El SMD en los pacientes con SIDA, está relacionado con la infección viral.
Los síndromes mieloproliferativos son la leucemia granulocítica crónica que
se describe en el capítulo 29, la policitemia vera, la trombocitemia esencial, la
metaplasia mieloide agnógena y la mielofibrosis aguda.
Cuadro 28.1. Características de los grupos de síndromes mielodisplásicos

Sección AIV: Síndromes de cáncer hematología) 185
La policitemia vera es un síndrome mieloproliferativo crónico de evolución

progresiva y principio insidioso que se caracteriza por aumento de la masa roja
total, leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. La mayoría de los pacientes son
asintomáticos en el momento en el que se hace el diagnóstico si se exceptúa la
esplenomegalia. La evolución se prolonga por mucho tiempo, con larga vida. Des-
pués de unos años la fase eritrocítica de la enfermedad entra en una fase inactiva y
surge anemia crónica. La siguiente etapa puede ser la aparición de neutropenia
mieloide agnógena, y finalmente, una proporción significativa de los pacientes ten-
drán leucemia aguda no linfocítica (LANL).
La trombocitemia esencial, llamada también primaria, hemorrágica o idiopáti-
ca, es probablemente una neoplasia de desarrollo lento, que se caracteriza por pro-
liferación anormal de los megacariocitos; es más frecuente en personas en la edad
media de la vida. Se manifiesta por trombocitosis, relacionada con incremento en
la producción de plaquetas; en la médula ósea hay aumento de megacariocitos y de
la masa megacariocítica total. La evolución clínica es prolongada, con episodios
hemorrágicos o sucesos trombóticos, que alternan con largos periodos asintomáticos.
Se ha encontrado esplenomegalia en cuatro de cada cinco pacientes y algunos ca-
sos desarrollan varices de las venas esofágicas o gástricas o bien úlceras gástricas.
La causa más común de muerte son las complicaciones tromboembólicas, pero
algunos casos evolucionan a LANL o aplasia pura de la serie roja.8
La mielofibrosis idiopática también conocida como metaplasia mieloide agnó-
gena es una enfermedad de personas de edad media y de ancianos; probablemente
es una neoplasia hematológica de crecimiento lento. Se han encontrado periodos
asintomáticos prolongados antes del diagnóstico en algunos casos. La manifesta-
ción clínica más frecuente es distensión abdominal por la presencia de un gran
bazo; en etapas avanzadas se agrega anemia, manifestaciones hemorrágicas leves y
gota. El número de leucocitos es variable pero la mitad de los pacientes tienen
leucocitosis con neutrofilia y trombocitosis. Los aspirados de médula ósea suelen
ser difíciles y con frecuencia dan punciones secas; se requiere una biopsia para
demostrar la fibrosis. Las causas comunes de muerte en estos enfermos son las
infecciones, hemorragia, insuficiencia cardiaca y transformación leucémica.9 Se
encuentra mielofibrosis secundaria a lesión de médula ósea por agentes tóxicos
como el benceno, algunas infecciones y procesos neoplásicos no hematológicos.
La mielofibrosis aguda del adulto es un síndrome mieloproliferativo rápida-
mente progresivo que produce la muerte a corto plazo. Se caracteriza por anemia,
afección grave del estado general y pérdida de peso. En sangre periférica se en-
cuentra pancitopenia con células morfológicamente normales. La biopsia de médula
ósea muestra megacariocitos displásicos y mielofibrosis. Se ha planteado el diag-
nóstico diferencial con leucemia aguda megacarioblástica.
Síndromes preleucémicos en el niño

Los síndromes mielodisplásicos en los niños menores de 10 años son, en su
mayoría, leucemias oligoblásticas con 5 a 20% de blastos en la médula ósea,10 de las
cuales se distinguen dos variedades principales: la anemia refractaria con exceso de
mieloblastos (AREB) y la leucemia mielomonocítica crónica. En este grupo de edad
son también de interés clínico los SMD coexistentes con trastornos que se caracte-
rizan por inestabilidad cromosómica como los síndromes de Fanconi, Bloom y Down.
186 Parte IV — Enfermedad neoplásica
Los SMD evolucionan en su mayor parte a leucemia mieloblástica aguda.

Los trastornos que anteceden a la leucemia linfoblástica aguda (LLA) son anemia
aplástica o aplasia de la serie roja, pero con frecuencia estos pacientes tienen una
enfermedad de principio brusco, pocas semanas antes del diagnóstico. Los
síndromes mieloproliferativos en los niños incluyen la leucemia granulocítica
crónica juvenil, la leucemia granulocítica crónica, cromosoma Ph positiva, la
forma familiar de ésta, el síndrome mieloproliferativo con monosomía 7, y
padecimientos con muy baja frecuencia, como los síndromes mieloproliferativos
concomitantes con mielofibrosis entre los que se consideran la metaplasia
mieloide agnógena, la mielofibrosis aguda y la mielofibrosis congénita.
La mayor incidencia de leucemia granulocítica crónica juvenil se observa en
niños menores de cuatro años, la mayoría de menos de dos años. Pueden
presentarse a consulta por anemia, hemorragia y fiebre a veces relacionada con
infecciones bacterianas. Es frecuente la esplenomegalia, hepatomegalia y
adenomegalia. En ocasiones se observa erupción facial eccematoide, cuya biopsia
demuestra infiltración leucémica. En sangre periférica los parámetros de la serie
eritroide se encuentran bajos, el número de leucocitos está alto, con monocitosis,
y en algunos enfermos, blastos. La hemoglobina fetal, la hemoglobina A2 y la
actividad de las enzimas deshidrogenasa láctica y anhidrasa carbónica están
aumentadas. La médula ósea es hipercelular, con hiperplasia mieloide y eritroide.
El curso de la enfermedad es progresivo y produce deterioro y fallecimiento
de los pacientes en 9 a 12 meses después del diagnóstico. El tratamiento con 6-
mercaptopurina ha producido mejoría en algunos casos, pero en general la reac
ción a esta terapia es mala. La mejor opción terapéutica puede ser TMO alógeno.
La leucemia granulocítica crónica familiar es una enfermedad neoplásica ma-
ligna de principio temprano, entre los cinco meses y los cuatro años, clínicamente
similar a la juvenil, pero que se presenta en grupos familiares, en algunos de los
cuales se ha encontrado monosomía 7 en los estudios citogenéticos.11
El síndrome mieloproliferativo con monosomía 7 es un padecimiento que se
observa en niños menores de dos años, clínicamente similar a la leucemia
granulocítica crónica juvenil; los enfermos presentan palidez, adenomegalia,
hepatosple-nomegalia, erupción facial, púrpura e infecciones bacterianas
recurrentes. En sangre periférica la serie roja se encuentra disminuida, hay
leucocitosis con monocitosis y plaquetopenia. El curso es lento, pero los pacientes
pueden desarrollar leucemia granulocítica crónica juvenil en tres a seis años. No
reaccionan a la quimioterapia y el tratamiento requiere TMO alógeno.12
La mielofibrosis aguda (MA) en los niños es un síndrome mieloproliferativo
rápidamente progresivo, los enfermos tienen vida corta y presentan anemia y
esplenomegalia, que no se observa en la MA del adulto. En sangre periférica se
encuentra pancitopenia y anemia leucoeritroblástica. La medula ósea muestra
anormalidades morfológicas de los megacariocitos, mielofibrosis y blastos
indiferenciados peroxidasa positivos. Sus características se sobreponen con las de
la leucemia megacariocítica aguda. Es más común en preescolares menores de
tres años.13,14
La metaplasia mieloide agnógena es un padecimiento excepcional en los ni-
ños. 15,16 La policitemia vera y la trombocitemia esencial son rarísimos en éstos,
pero se han descrito algunos casos.l7 En ellos la trombocitemia puede manifestarse
por episodios de isquemia cerebral, isquemia vascular periférica, trombosis
venosa profunda y priapismo; dos terceras partes de los casos son asintomáticos.18
Referencias
1. Sullivan AK. Classification, pathogenesis and etiology of neoplastic diseases of the hematopoietic
system. En Wintrobe's: Clinical Hematology, 9a ed, Lea & Febiger, Filadelfia, 1993, p. 1725
2. Dreazen O et al. Molecular biology of chronic myelogenous leukemia. Semin Hematol 1988; 2.5:3.5.
3. Kantarjian HM, Smith TL, Me Credle KB et al. Chronic myelogenous leukemia: a multivariate
analysis of the association of patients characteristics and therapy with survival. Blood 198.5; 66:1326.
4. Pugh WC, Pearson M, VardimanJW et al. Philadelphia cromosome negative chronic myelogenous
leukemia: a morphological reassesment. Br J Haematol 1985; 60:457.
5. Degnan TH, Weiselberg L, Schulman PH et al. Dysmielopoietic syndrome. Current concepts.
1984; 76:122.
6. JanssenJGW, Buschle M, Layton M et al. Clonal analysis of myelodisplastic syndromes: evidence
of multipotent stem cell origin. Blood 1989; 73:248.
7. Sanz GF, Sanz MA. Prognostic factors in myelodisplastic syndromes. Leuk Res 1992; 16:77.
8. Murphy S et al. Essential thrombocytemia. An interim report of the polycythemia study group.
Semin Hematol 1986; 23:177.
9. Manoharan A. Annotation-Myelofibrosis: Prognostic factors and treatment. Br J Haematol 1988;
6:295.
10. Hasle H, Jacobsen BB, Pedersen NT. Myelodysplastic syndromes in childhood. BrJ Haematol
1992; 81:495.
11. Carroll WL, Morgan R, Glader BE. Childhood bone marrovv monosomy 7 syndrome: A familial
disorders.J Pediatr 1985; 107:578.
12. Freedman MH, Estron Z, Chan HZL.Juvenil chronic myelogenous leukemia. AmJ Pediatr Hematol/
Oncol 1988; 68:531.
13. Brovall C, Mitchell M, Saral R et al. Acute myelofibrosis in a child. J Pediatr 1983; 103:91.
14. Cairney AEL, McKenna R, Arthur DC et al. Acute megakarioblastic leukemia in children. BrJ
Haematol 1986; 65:541.
15. Boxer LA, Cammita BM, Berenberg W et al. Myelofibrosis-myeloid metaplasia in childhood. Pedi-
atrics 1975; 55:861
16. Alvarez-Amaya C, Dorantes S, Silva-Sosa M, Arias y AriasJ, Ramírez P: Leucemia mieloide crónica
en un niño con fase previa de metaplasia mieloide agnogénica. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1971;
28:445
17. Danish EH, Rasch CA, Harris JW. Polycythemia vera in childhood: Case report and review of the
literature. AmJ Hematol 1980; 9:421.
18. Amato D, Freedman MH. Editorial correspondence. Eleven year follow-up of "Primary thromb-
ocythemia in children". J Pediatr 1985; 107:650.
29
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Introducción. Clínica de las leucemias. Biología molecular de
los procesos leucémicos. Leucemia granulocítica crónica.
Introducción
Las neoplasias de los tejidos sanguíneos se reconocieron desde 1666 cuando
Malpighi describió una enfermedad mortal de los tejidos linfoides; de esa época a
la actualidad el número de procesos neoplásicos hematológicos se ha multiplicado
y su clasificación se ha hecho compleja.1 Los más frecuentes son las leucemias, en
segundo lugar los linfomas; las neoplasias de las células plasmáticas son excepcio-
nales en los niños, pero son un problema a considerar en la edad adulta; por otro
lado, las neoplasias de las células histiocíticas son un capítulo de especial interés
porque requieren distinguirse de procesos proliferativos no malignos, como el sín-
drome hemofagocítico relacionado con infección, y algunos procesos concomitan-
tes con inmunodeficiencias. Las enfermedades malignas más frecuentes de los teji-
dos sanguíneos son los procesos leucémicos, los cuales constituyen las neoplasias
de incidencia más alta los primeros 15 años de la vida y 6 a 7% de las neopla-
sias después de esa edad. Las leucemias son procesos neoplásicos en los que la
médula ósea normal es invadida y desplazada por células malignas pertenecientes a
diferentes líneas de células sanguíneas parcialmente diferenciadas o indiferenciadas.
El tipo de célula afectada constituye la base para la clasificación inicial de los proce-
sos leucémicos en leucemias agudas linfoblásticas (LAL), leucemias agudas no
linfocíticas (LANL), leucemias granulocíticas crónicas (LGC), leucemias linfocíticas
crónicas (LLC). La FAB ha presentado una clasificación de los procesos leucémi-
cos muy difundida en la actualidad.2 Existen factores leucemógenos bien definidos,
como el benceno, los plaguicidas e insecticidas clorados, como el 1,3-dicloropropano,
el ácido 2,4-diclorofenoxiacético, los fenoles clorados usados para conservar made-
ra como el pentaclorofenol, los colorantes para el pelo y algunos derivados del
petróleo. La toxicidad del benceno es función de su concentración en el ambiente,
pero de una a 10 partes por millón (ppm) pueden producir lesión cromosómica, y
cuando llega a 10 000 ppm puede ocasionar la muerte del sujeto expuesto en pocas
horas. 2 Hay pruebas de que los agentes antineoplásicos son leucemógenos, lo mis-
188
mo que las radiaciones ionizantes y las infecciones virales en especial el HTLV-I,

también puede tener un papel en leucemogénesis el virus de Epstein-Barr y el virus
de la hepatitis. En el desarrollo de neoplasias hematológicas es interesante el pa-
pel de algunos genes que sufren rearreglos del DNA como los protooncogenes y los
oncogenes, cuyos productos pueden caracterizar algunas variantes neoplásicas,3 lo
cual se comentará con más detalle al abordar la leucemia granulocítica crónica. Las
anormalidades citogenéticas permiten establecer el diagnóstico diferencial entre
procesos hematológicos malignos y anormalidades reactivas. En 1960 se describió
¡a primera anomalía cromosómica en una enfermedad neoplásica: el cromosoma
Filadelfia en la leucemia granulocítica crónica; es una traslocación recíproca de
material genético entre los cromosomas 9 y 22. Se tienen pruebas de que el cromo-
soma Filadelfia define al paciente con dicha leucemia y los sujetos diagnosticados
con esta enfermedad que no tienen este cromosoma, a menudo sufren otros padeci-
mientos, como síndromes mielodisplásicos, leucemia monocítica crónica y anemia
refractaria con exceso de blastos4,5 (cap. 28).
Clínica de las leucemias

Los procesos leucémicos tienen cuatro manifestaciones sindromáticas, que son:
anemia de causa no determinada, síndrome hemorrágico, síndrome infiltrativo y
síndrome de fiebre prolongada. Un paciente en particular puede llegar a consulta
con cualquiera de estos síndromes o con una combinación de ellos.
El 80% de los enfermos con leucemia aguda tiene anemia al ingreso, cuya gra-
vedad se correlaciona con el pronóstico de la leucemia. Con frecuencia se trata de
anemia hipoproliferativa, aunque en algunas varedades de aquélla se suele obser-
var anemia hemolítica autoinmunitaria como sucede en LLC. Los pacientes con
leucemia aguda pueden tener manifestaciones de hipoxia tisular a su ingreso, tales
como somnolencia, fatigabilidad fácil, astenia; en la leucemia crónica la instalación
de la anemia es lenta y progresiva, y el individuo puede llegar a cifras muy bajas de
hemoglobina con pocos síntomas. Ante estos enfermos debe tenerse en cuenta que
la anemia crónica se acompaña de corazón anémico y, en consecuencia, de reserva
cardiaca disminuida, por lo que el aumento de volumen que implican las transfu-
siones rápidas puede precipitar insuficiencia cardiaca.
En algunos casos se ha demostrado aplasia pura de serie roja que remite con el
tratamiento de inducción de la leucemia. La anemia suele ser normocítica normo-
crómica, aunque en algunas variedades poco frecuentes como la eritroleucemia,
puede haber anemia macrocítica, con normoblastemia. Los tratamientos antineo-
plásicos pueden inducir megaloblastosis.
La manifestación más común del síndrome infiltrativo es la esplenomegalia de
grado variable en relación con el tipo y el estadio del proceso leucémico. A veces
hay infarto esplénico, con signos de irritación peritoneal o sin ellos; como un suceso
excepcional se ha mencionado rotura esplénica. Los crecimientos ganglionares se
han considerado una característica de la LLA, suelen ser generalizados, con ganglios
libremente móviles. La adenomegalia prominente, así como la presencia de masas
mediastínicas, se han considerado signos de pronóstico desfavorable. Se ha infor-
mado nefromegalia en 8% de los casos, en 6% unilateral y en 2% bilateral;2 se rela-
ciona con la infiltración blástica que se localiza principalmente en la corteza renal.
No se observa disfunción del riñon excepto cuando el tratamiento precipita una
nefropatía por hiperuricemia. La infiltración meníngea al ingreso se ha observado

en 5% de los niños y en 15% de los adultos con leucemia aguda, pero puede desa-
rrollarse en cualquiera etapa del curso de la enfermedad, comúnmente durante los
primeros dos años de evolución; los síntomas principales de la infiltración meníngea
son cefalea, letargo, náuseas y vómitos y otras manifestaciones relacionadas con el
aumento de presión intracraneal como el edema de la papila, rigidez de nuca, sig-
nos de Kernig y Brudzinki positivos. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR)
puede demostrar la infiltración blástica, pero su identificación puede requerir algún
grado de entrenamiento y la preparación de frotis finos, concentración de las célu-
las en una citocentrífuga y resuspensión en suero para preparar frotis adecuados. Se
ha señalado que el encontrar 10 blastos en el frotis de LCR basta para hacer el
diagnóstico, pero si se identifican células claramente anormales, el número no es
restrictivo. La infiltración de sangre periférica con células leucémicas es evidente
en las dos terceras partes de los pacientes al ingreso y en 60% de los casos se acom-
paña de leucocitosis de más de 10 000 células por microlitro (u,l), una cifra de más
de 50 000/n.l se considera un indicador de pronóstico desfavorable; una tercera
parte de los casos de leucemia aguda presentan leucopenia al ingreso y con fre-
cuencia pancitopenia periférica. Puede haber neutropenia incluso en los enfermos
con cifras altas de leucocitos, ya que éstas están determinadas con frecuencia por la
infiltración blástica. En médula ósea, 25% de células blásticas se ha señalado como
suficiente para establecer el diagnóstico, aunque algunas otras neoplasias como el
neuroblastoma y el linfosarcoma pueden prestarse a diagnóstico diferencial. Con
respecto al sistema musculosquelético la infiltración puede demostrarse por radio-
grafías en los huesos largos, donde se identifican lesiones osteolíticas, desprendi-
mientos del periostio, osteoporosis o zonas de radiolucidez.
La leucemia granulocítica crónica (LGC) tiene una incidencia de 1/100 000; es
una neoplasia de crecimiento lento, uno de cada cinco pacientes se diagnostica por
la demostración de leucocitosis con neutrofilia en una biometría realizada sin datos
clínicos de enfermedad hematológica. Las primeras manifestaciones clínicas pueden
ser distensión abdominal por la presencia de esplenomegalia, signos y síntomas de
hipoxia tisular relacionados con anemia crónica, puede haber diaforesis y pérdida de
peso. La esplenomegalia es uno de los signos clínicos más frecuentes, se observa en
90% de los pacientes. La evolución de la enfermedad es típicamente bifásica, con una
fase crónica de progresión lenta que se continúa con una fase acelerada y en algunos
casos, ésta es seguida por una fase de leucemia mielógena aguda.
El pronóstico y el tratamiento varían si la edad del paciente es menor de 50
años o mayor de 50 años.
La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad de los ancianos, su inciden-
cia es de más de 20 casos/100 000 personas de más de 60 años de edad, pero se ha
diagnosticado desde mediados del cuarto decenio de la vida. Predomina en varo-
nes. Se caracteriza por linfocitosis de más de 15 000/|il, 90% de los cuales son linfocitos
B maduros, positivos para CD5, CD20, CD19, o todos ellos. Frecuentemente pre-
sentan complicaciones de tipo autoinmunitario. La médula ósea es hipercelular o
normocelular, con infiltración linfocítica de más de 30% de todas las células nuclea-
das. En seis de cada 10 pacientes se puede encontrar hipogammaglobulinemia, que
tiene como expresión clínica susceptibilidad a infecciones bacterianas, en ocasio-
nes se ha observado gammopatía monoclonal. La anormalidad citogenética más
frecuente es trisomía 12. El curso clínico es muy variable, desde casos que en dos a
tres años inician un deterioro progresivo, hasta otros que muestran una evolución
Sección AIV: Síndromes de cáncer hematológico 191
benigna, lenta y prolongada por uno a dos decenios. La magnitud y el número de

manifestaciones clínicas correlacionan inversamente con el pronóstico, para valo-
rarlo se utiliza el sistema de Rai modificado.6
Biología molecular de los procesos leucémicos

La leucemia aguda linfoblástica (LLA) es el resultado de la expansión de una
clona anormal, caracterizada por una lesión del genoma que origina un crecimiento
autónomo y detención en la maduración celular. El estudio de las características de
la superficie de la membrana de las células leucémicas ha permitido definir que
80% de los pacientes tienen blastos que corresponden a células pre B o pre B tem-
pranas, esto es, corresponden a progenitores de la línea de células linfoides, mien-
tras sólo 2 a 3% de los leucémicos tienen células blásticas con características de
linfocitos maduros, el resto corresponde a leucemias de células T y a leucemias
mixtas cuyas células anormales expresan características fenotípicas de la línea de
células linfoides y de la línea de células mieloides. Las leucemias de células T co-
existen con números muy altos de leucocitos, infiltración del sistema nervioso cen-
tral y datos relacionados con masas túnicas; el pronóstico de las leucemias de célu-
las T es más desfavorable que el de las de linfocitos B. Las leucemias de células pre
B pueden identificarse por la presencia de antígeno HLA-DR y de uno o más de los
antígenos CD19, CD20 o CD22G; la mayor parte de los linfoblastos de esta varie-
dad de leucemia poseen el antígeno CD10 que se conoce también como antígeno
común. Es raro que las leucemias de timocitos tempranos o pretimocitos se acom-
pañen de tumores tímicos, mientras que en las de linfocitos maduros con frecuencia
sí sucede así.
Las leucemias linfoblásticas tienen algunas características citogenéticas de inte-
rés: 25% de los niños con LLA tienen blastos leucémicos con cariotipos con más de
50 cromosomas —51:60—; a menudo hay trisomías y baja frecuencia de traslocaciones
cromosómicas; constituyen un subgrupo de casos con pronóstico relativamente mejor
que los que tienen blastos de 47-49 cromosomas. Los pacientes con hiperdiploidismo
tienen un índice de DNA alto y se ha definido que el pronóstico más favorable es el
de los pacientes con índice de DNA de 1.6 o mayor, el cual puede ser medido por
citometría de flujo en sangre periférica o médula ósea.7
La leucemia mieloblástica aguda se conoce mejor como leucemia aguda no
linfoblástica (LANL), porque incluye procesos en los que la maduración de los
elementos neoplásicos permite identificar además de granulocitos, monocitos y en
ocasiones megacariocitos, células eritroides, o ambas. Con los nuevos recursos de la
microscopía electrónica y la citoquímica es posible clasificar de 20 a 75% de los
casos de leucemia aguda indiferenciada como LANL.
La identificación de la línea celular de las clonas malignas puede no ser posible
con la microscopía de luz y la histoquímica, pero cuando se complementan con la
microscopía electrónica combinada con la citoquímica, y el uso de monoclonales
específicos para antígenos de superficie, es posible definir la línea celular en la
mayor parte de las leucemias. Para el diagnóstico de la LANL se ha recomendado
el uso de monoclonales anti CD13, CD14, CD33 y los correspondientes a las
glucoproteínas plaquetarias GPIIIa y Ilb/IIIa. Además, la mayor parte de los blastos
LANL expresan el antígeno Ia/HLA-DR pero no poseen los antígenos de la serie
linfoide CD19, CD20, CD21 o CALLA.
Los cambios en las actividades enzimáticas y en los modelos de isoenzimas son

otro recurso para identificar las líneas leucémicas, lo mismo que las anormalidades
citogenéticas que en LANL incluye además de células mieloides, progenitores eri-
troides y de megacariocitos, lo que no se encuentra en LLA. En LANL las anorma-
lidades cromosómicas más frecuentes afectan los cromosomas 8 y 7. La trisomía 8 es
uno de los trastornos más comunes en niños y adultos, y se ha relacionado con alta
frecuencia de reacción a la inducción de remisión y a una supervivencia intermedia.
La monosomía 7 y la deleción del brazo largo del cromosoma 7 (7q-) son muy
frecuentes en niños pequeños y coexiste con mala reacción al tratamiento. Sin em-
bargo, se han descrito otras anormalidades cromosómicas, entre ellas, la traslocación
8:21, la 15:17 y la 6:9, la monosomía 5 y anormalidades del cromosoma 11 y del
cromosoma 16.
La LANL es una enfermedad clonal y se caracteriza por la acumulación de
células inmaduras en la médula ósea, pero en 5 a 10% de los pacientes ésta puede
ser hipocelular, lo que no es el resultado de un desplazamiento mecánico de las
células hematopoyéticas normales por la clona leucémica, cuyo crecimiento no
correlaciona de manera directa con la anormalidad de la eritropoyesis,8 ya que ésta
se encuentra alterada antes de que el contenido de blastos de la médula ósea haya
aumentado; se considera que existe inhibición global de la hematopoyesis, proba-
blemente mediada por citocinas. En estos pacientes se ha demostrado disminución
de células tronco granulocíticas monocíticas (CFU-GM) en cultivos de médula ósea,
y niveles anormales de reguladores humorales de la mielopoyesis.9 Cuando los
leucémicos entran en remisión se normaliza la producción de factores de creci-
miento hematopoyético.10
Las células de la LANL tienen una gran heterogeneidad biológica tanto en sus
características citológicas y bioquímicas como en su reacción al tratamiento. De
manera similar a las células normales también requieren factores de crecimiento
para su desarrollo, su reacción a éstos es principalmente proliferativa y el FCH-G
tiene alguna actividad para inducir diferenciación. El factor de necrosis tumoral
(TNF) tiene efecto de inhibición de crecimiento pero no se sabe si éste es directo o
indirecto, ya que induce otras moléculas reguladoras.
Cuando se cultivan in vitro y se estimulan adecuadamente las células de la
leucemia granulocítica aguda son capaces de madurar de manera incompleta, pues
aun cuando adquieren marcadores de superficie de células maduras no alcanzan a
desarrollar las características morfológicas de éstas.
Es de interés examinar qué sucede en el organismo del paciente leucémico
como consecuencia del crecimiento y la invasión tumoral.
En LANL es frecuente observar anormalidades electrolíticas y metabólicas entre
las cuales la más común es la hiperuricemia, resultado del incremento en el catabo-
lismo de las purinas relacionado con el recambio acelerado de las células de la
clona leucémica. El ácido úrico aumenta al iniciar la terapia debido a la liberación
de ácidos nucleicos intracelulares por la lisis de gran cantidad de blastos. Los túbulos
renales pueden lesionarse por la precipitación de cristales de uratos y se desarrolla
nefropatía por uratos que puede causar insuficiencia renal aguda. Para prevenir
esta lesión es necesario que al comenzar la terapéutica se inicie al mismo tiempo un
protocolo de hidratación parenteral y la administración de alopurinol. La infiltra-
ción meníngea es asintomática en la mayor parte de los casos pero algunos pacien-
tes sufren hipertensión intracraneal y signos meníngeos, el LCR de estos casos
muestra aumento de las proteínas e hipoglucorraquia, el examen del sedimento
Sección AIV: Síndromes de cáncer hematológico 193
puede demostrar la infiltración leucémica, a veces también de nervios craneales.

Para impedir la lesión permanente del nervio infiltrado se recomienda radiación de
sus raíces dentro de las 24 horas de iniciados los síntomas. La infiltración meníngea
o del SNC es poco frecuente en LANL, sólo el 5 a 7% de los enfermos. Se ha
encontrado hipercalcemia cuyo mecanismo no se conoce de manera precisa, pero
puede relacionarse con liberación de hormona paratiroidea o de péptidos similares
a ésta por las células leucémicas.
El número muy alto de blastos en sangre periférica aumenta la viscosidad san-
guínea y predispone a leucostasis y trombosis de los vasos del SNC. Las anormali-
dades metabólicas y electrolíticas pueden causar trastornos cardiovasculares. Tam-
bién puede encontrarse hipoglucemia espuria relacionada con el incremento de
células circulantes; por otro lado, es posible observar hiperpotasemia espuria.
Leucemia granulocítica crónica

La leucemia granulocítica crónica es una enfermedad clonal causada por la mu-
tación de una célula tronco pluripotencial.11 El cromosoma Filadelfia (Ph) es el resul-
tado de la traslocación de material genético entre los cromosomas 9 y 22, regiones
donde se localizan dos protooncogenes, el c-sis y el c-abl. Como resultado de la
traslocación se forma un gen bcr-abl que codifica una proteína denominada p210
relacionada con el desarrollo de la leucemia granulocítica crónica (LGC);12-13 la pro-
teína p210 tiene actividad de cinasa de tirosina relativamente alta, de manera similar
a como sucede con la proteína transformante viral P160. El protooncogén P53 tam-
bién es importante en algunos pacientes que sufren transformación blástica mieloide.
Un número significativo de pacientes con cromosoma Ph (-) han sido reclasifi-
cados con diagnósticos como síndromes mielodisplásicos y leucemia mielomono-
cítica crónica.14,15 Es frecuente que exista hematopoyesis extramedular en el hígado y
el bazo de los pacientes con LGC.le El número de CFU-C en sangre circulante
aumenta y en médula ósea también. El CSF necesario para el crecimiento de estas
células tronco se encuentra normal o sólo ligeramente aumentado en la sangre y en
la orina. En cultivos in vitro las células de estos pacientes maduran normalmente.
Existen algunas enzimas y otros metabolitos que se alteran en LGC, como la
fosfatasa alcalina de los leucocitos que está baja o ausente en 90% de los casos. La
vitamina B12 sérica y su capacidad de fijación se encuentran aumentadas en el
suero. El ácido úrico se incrementa poco en el suero pero mucho en la orina. Debi-
do al mayor recambio de cerebrósidos relacionado con la leucocitosis pueden en-
contrarse células similares a las de Gaucher en algunos pacientes. También aumenta
la histamina y sus metabolitos.
Referencias
1. Sullivan AK. Classifícation, pathogenesis and etiology of neoplastic diseases of the hematopoietic
system. En Wintrobe's: Clinical Hematology, 9a ed, Lea & Febiger, Filadelfia, 1993, pág 1725.
2. Holmberg B, Lundberg P. Benzene: standars, ocurrence, and exposure. AmJ Ind Med 1985; 7:375.
3. Silva-Sosa M, Sedas T, Berumen G. Leucemia aguda en el niño. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1971;
27:401.
4. Kantarjian HM, Smith TL, Me Credle KB et al. Chronic myelogenous leukemia: a multivariate
analysis of the association of patients characteristics and therapy with survival. Blood 1985; 66:1326.
194 Parte IV - Enfermedad neoplásica
5. Pugh WC, Pearson M, VardimanJW et al. Philadelphia cromosome negative chronic myelogenous
leukemia: a morphological reassesment. BrJ Haematol 1985; 60:457.
6. Cheson BD, Bennet JM, Rai KR et al. Guidelines for clinical protocols for chronic lymphocityc
leukemia. Recomendations of the NCI-sponsored working group. AmJ Hematol 1988; 29:152.
7. Look AT, Robertson PK, Murphy SB. Prognostic valué of cellular DNA contení in acute lympho-
blastic leukemia of childhood. N EnglJ Med 1987; 317:1666.
8. Saarinen UM, Wegelius R. Preleukemic syndrome in children. AmJ Pediatr Hematol/Oncol 1984;
6:137.
9. Bello A, Bergés A. Pancitopenia periférica. Bol Med Hosp Infant (Méx) 1990; 47:737.
10. Sala G, Worwood M, Jacobs S. The effect of isoferritins on granulopoiesis. Blood 1986; 67:436.
11. Champlin RE, Golde DW. Chronic myelogenous leukemia. Recent advances. Blood 1985; 65:1039.
12. Dreazen O et al. Molecular biology of chronic myelogenous leukemia. Semin Hematol. 1988;
25:35.
13. Kurzrock R et al. The molecular genetics of Philadelphia chromosome-positive leukemias. N. Engl
J Med 1988; 319:990.
14. Pugh WC et al. Philadelphia cromosome-negative chronic myelogenous leukemia. A morphologi
cal reassessment. BritJ Haematol 1985; 60:457.
15. Tomanaga M et al. Leukocyte drumsticks in chronic granulocytic leukemia and related disorders.
Blood 1961; 18:581.
16. Sjogren U. Morphologic studíes of the erythropoietic part of the bone marrow in myeloid leuke
mia. ScandJ Haematol 1979; 22:61.
Sección BIV:
HEMATOLOGÍA NEONATAL
30
ANEMIA NEONATAL
Introducción. Anemias del periodo neonatal temprano.
Anemias hemolíticas. Anemias hipoproliferativas. Anemias
del periodo neonatal tardío.
Introducción
La anemia es un síndrome clínico acompañado de hipoxia tisular sistémica,
cuyas manifestaciones principales en el recién nacido son: palidez, letargo, fatigabi-
lidad fácil que puede hacerse evidente al alimentarlo, y poca ganancia de peso. La
hipoxia tisular es la consecuencia de baja de los eritrocitos, hemoglobina y hemató-
crito en la sangre circulante, a menos de los valores normales para este grupo de
edad (cuadro 1.4).
El recién nacido normal a término tiene cifras altas de hemoglobina los primeros
días de la vida; la cifra media de hemoglobina en sangre de cordón umbilical en niños
mexicanos es de 18.1 g/dl.1 En sangre capilar entre la cuarta y la sexta horas de la vida
19.1+2.2 g/dl;2 a partir de ese momento hay una disminución progresiva que alcanza
su valor mínimo entre 9 y 10 g/dl aproximadamente a la octava semana de la vida.
A esta baja de la hemoglobina se le ha denominado anemia fisiológica del lactante
y tiene relación con cambios en el tejido hematopoyético implicados en la adaptación
del neonato a la vida extrauterina; con frecuencia esta baja de la hemoglobina es bien
tolerada y va seguida de reactivación de la hematopoyesis y aumento de las cifras de
reticulocitos a la novena semana de vida. En prematuros, la baja en los eritrocitos
circulantes es más acentuada y más temprana; en neonatos con 1 000 y 1 500 g de
peso corporal, la hemoglobina baja desde un promedio de 16 g/dl al nacer a 8 g/dl
a la cuarta semana, y en niños pretérmino con menos de 1 000 g/peso corporal esta
disminución llega a 7 g/dl;3 a este estado se le denomina anemia del prematuro y se
caracteriza por evolucionar con cifras bajas de eritropoyetina.4
Los mecanismos etiopatógenos de las anemias, varían en diferentes etapas del
periodo neonatal. Al nacer y durante la primera semana de la vida la principal
causa de anemia es la hemorragia aguda perinatal, de gravedad variable, desde
leve y poco evidente, hasta la que condiciona que el niño nazca en estado de cho-
que. Esta última causa anemia aguda hipovolémica o poshemorrágica; existen otros
195
dos grupos de anemias que son de importancia en este periodo: las hemolíticas y las
crónicas hipoproliferativas; en su patogenia es notable la interrelación maternofetal.
Constituyen las anemias principales que se encuentran presentes al nacimiento o
que aparecen durante la primera semana de la vida extrauterina; se han llamado
anemias del periodo neonatal temprano. En las tres semanas restantes, periodo de
las anemias neonatales tardías, cuya etiopatogenia tiene mayor relación con enfer-
medades propias del neonato y el papel de los factores maternos se atenúa; las
anemias agudas hipovolémicas del periodo neonatal temprano tienden a estabilizarse.
A continuación se describen las variantes principales.
Anemias del periodo neonatal temprano

Anemia aguda hipovolémica. La anemia aguda hipovolémica de la primera
semana de la vida, está relacionada con hemorragia aguda perinatal, oculta o
clínicamente evidente; puede deberse a tres causas: hemorragia oculta previa al
nacimiento, hemorragia durante el parto, por factores obstétricos, y hemorragia
interna del neonato; en los niños atendidos en las unidades de cuidados intensivos
debe tenerse en cuenta el muestreo excesivo de sangre. Entre las causas de hemo-
rragia oculta previa al nacimiento, está la fetomaterna como resultado de manio-
bras obstétricas, como la versión fetal externa, la aplicación de presión al fondo del
útero grávido, o después de amniocentesis, la administración de oxitócicos, la
eritroblastosis fetal, la toxemia materna; las anomalías del cordón como la inser-
ción velamentosa, aneurismas o vasos aberrantes, enfermedades placentarias como
placenta previa, placenta multilobulada, el desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta; la hemorragia fetal hacia la circulación materna, que se puede de-
mostrar por la identificación de eritrocitos fetales en la sangre circulante de la ma-
dre.5 Se ha estimado que puede pasar sangre fetal a la circulación materna en can-
tidades que exceden de 40 mi, en 1% de los embarazos, que es suficiente para
producir anemia en el recién nacido. Cuando pasa a la circulación materna sangre
de un hijo con grupo sanguíneo incompatible, la madre puede presentar signos de
reacción transfusional que se manifiesta sólo como fiebre y calosfríos, pero en oca-
siones causa hemolisis e insuficiencia renal.6
Anemias hemolíticas
Anemia hemolítica aloinmunitaria. Los neonatos hijos de parejas formadas
por mujeres Rh negativo y varones Rh positivo tienen un riesgo bien definido de
ser afectados por anemia hemolítica aloinmunitaria del recién nacido, la cual puede
determinar hidropesía fetal, anemia grave y muerte del feto o del neonato; el recién
nacido manifiesta ictericia grave pocos días después del nacimiento, con riesgo
elevado de lesión neurológica cortical por el depósito de bilirrubinas en los núcleos
grises centrales, lo que causa kernicterus, que puede ir seguido de invalidez perma-
nente o fallecimiento neonatal.
Actualmente, la isoinmunización maternofetal puede prevenirse, que es lo más
adecuado; pero también puede ser tratado el feto o el niño afectado. La amniocentesis
y otros recursos para obtener muestras de sangre fetal permiten diagnosticar la
hidropesía fetal y la anemia grave en útero. A continuación se hace una revisión
Sección BIV: Hematología neonatal 197
breve de la patogenia del padecimiento y posteriormente se comentarán los crite-

rios y el método para su profilaxis.
La isoinmunización se produce cuando una madre Rh negativo embarazada,
con un feto Rh positivo, recibe eritrocitos fetales por vía transplacentaria que causan
una reacción inmunitaria materna. El antígeno eritrocitario que provoca la mayor
parte de los casos de anemia hemolítica por isoinmunización maternofetal es el
antígeno D, que es el que determina si una persona es Rh positivo o Rh negativo, aun
cuando el sistema Rh consta de tres pares de antígenos que son los Ce, Dd y Ee;
codificados por tres pares de genes alelomórficos que se heredan en haplotipos de
tres genes en diferentes combinaciones, de las cuales la más común es la cDE. El
antígeno D se desarrolla tempranamente en los eritrocitos, y al nacer tiene ya una
bien definida actividad antigénica; en esa etapa de la vida los antígenos del sistema
ABO se encuentran desarrollados de manera incompleta; ésta es una de las razones
por las que la aloinmunización ABO causa un problema clínico menor que la aloin-
munización anti D. Los métodos para tipificar grupos sanguíneos en la actualidad son
muy eficaces por lo que la isoinmunización materna por transfusión es poco proba-
ble, al igual que la producida por la inyección de antígenos contenidos en medica-
mentos como el extracto de hígado que ha caído en desuso. El paso de eritrocitos
fetales a la circulación materna se produce principalmente durante el parto y la
mayoría de las mujeres en riesgo dan una reacción inmunitaria primaria en las
semanas o meses siguientes a que dan a luz un producto Rh incompatible; por este
motivo la profilaxis con gammaglobulina anti D (IgG anti Rh) aplicada inmediata-
mente después del parto es un procedimiento eficaz en la mayor parte de los casos.
La administración de 300 μg/IM de IgG anti Rh a las madres Rh negativo
dentro de las 72 horas siguientes de haber dado a luz un producto Rh positivo
previene el desarrollo de isoinmunización Rh en 85% de los casos.7,8 La profilaxis
se efectúa también después de abortos, procedimientos obstétricos como la amnio-
centesis, o la versión externa o cuando accidentalmente se ha transfundido sangre
Rh incompatible.9,10 En el posparto las mujeres Rh negativo requieren un estudio
para determinar la presencia de eritrocitos fetales en su sangre circulante, que son
un índice de hemorragia transplacentaria y que constituye una indicación para in-
crementar la dosis de IgG anti Rh. Algunos grupos de trabajo han señalado la apli-
cación sistemática de 300/μg de IgG anti-Rh a las 28 semanas de gestación, a todas
las embarazadas Rh negativo no sensibilizadas.11,12
Las madres con anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos calientes,
tienen en circulación anticuerpos IgG que atraviesan la placenta y pueden producir
hemolisis en el recién nacido.
Los medicamentos que la embarazada ingiere en el periodo prenatal inmedia-
to, pueden pasar a la circulación fetal y lesionar al feto o al neonato. Entre éstos se
encuentran las tiazidas: tiabutazida e hidroclorotiazida, las cuales pueden causar
anemia hemolítica en el recién nacido y en algunos casos también neutropenia y
trombocitopenia. Los derivados solubles de la vitamina K, el ácido ascórbico y los
antipalúdicos pueden desencadenar crisis hemolíticas en los neonatos con deficien-
cia de deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato; en estos pacientes, 5 mg de vitamina
K pueden causar hemolisis grave.13 La metildopa también atraviesa la barrera
placentaria y aparece en la sangre del cordón umbilical y la leche materna, puede
producir anemia hemolítica en algunas madres; esta hemolisis se debe a anticuerpos
calientes IgG, similares a los de la anemia hemolítica autoinmunitaria. Pueden tam-
bién atravesar la placenta y provocar hemolisis en el neonato.
198 Parte N — Enfermedad neoplásica
Las infecciones virales, bacterianas o parasitarias, pueden causar anemia hemo-

lítica en el neonato, como la rubéola congénita que se relaciona con anemia
hemolítica de varios meses de duración y en ocasiones hipoplasia eritroide transito-
ria o incluso aplasia de la médula ósea. Las infecciones por citomegalovirus (CMV)
también pueden originar anemia hemolítica, aun cuando la anormalidad hemato-
lógica en estas dos infecciones virales es la trombocitopenia. En infecciones genera-
lizadas por el virus del herpes simple también se ha observado anemia hemolítica,
a menudo con fragmentación mecánica de los eritrocitos.
En infecciones bacterianas es necesario señalar que la sífilis congénita se acom-
paña de anemia de mecanismo hemolítico, pero también puede causar hipoplasia o
aplasia de la médula ósea. La sepsis bacteriana neonatal puede producir anemia
hemolítica microangiopática. En los recién nacidos con toxoplasmosis generaliza-
da hay anemia en las tres cuartas partes de los casos, concomitante con reticulo-
citosis, normoblastemia, basofilia difusa, hiperbilirrubinemia, lo que semeja eritro-
blastosis fetal. El paludismo congénito se acompaña de anemia hemolítica, que
puede ser muy grave.
Anemias hipoproliferativas
Anemia por deficiencia de hierro. Entre las anemias crónicas hipoproliferativas
en el periodo neonatal temprano puede mencionarse la anemia relacionada con
hemorragia crónica producida durante el tercer trimestre del embarazo, ya sea se-
cundaria a lesiones placentarias o a la transfusión de un gemelo a otro, repetida,
intermitente. En los embarazos gemelares monocigotos con placentas monocoriales,
puede haber anastomosis arteriovenosas entre las circulaciones de ambos fetos, lo
que permite la transfusión de un gemelo al otro, y se produce anemia en el gemelo
donador y policitemia en el receptor. Como sucede con la hemorragia crónica a
otras edades, esta variedad de anemia es por deficiencia de hierro; sin embargo,
por la susceptibilidad del neonato a la hipoxia, si el niño al nacer tiene 10 g de Hb
o menos requiere ser transfundido con glóbulos rojos desleucocitados. Las neoplasias
malignas como el corangioma o el coriocarcinoma, también pueden coexistir con
el paso de sangre fetal a la circulación materna.
Los procesos infecciosos intraútero pueden producir anemia hipoproliferativa
que se manifiesta en la primera semana de la vida y se prolonga durante todo el
periodo neonatal y los primeros meses de la lactancia. Los gérmenes que los causa se
mencionaron previamente al hablar de anemia hemolítica y son el virus de la rubéola,
el CMV, el herpes simple, la sífilis congénita, la toxoplasmosis y el paludismo.
Anemias del periodo neonatal tardío

Las anemias de las tres últimas semanas del periodo neonatal se caracterizan
porque disminuye la importancia de la interrelación maternofetal, en su patogenia,
y se incrementa la influencia de la enfermedad propia del recién nacido. Es de
interés considerar los siguientes hechos: las hemorragias agudas en el periodo
neonatal tardío pueden coexistir con septicemia neonatal y coagulopatía de consu-
mo, enterocolitis necrosante; otras infecciones como la hepatitis neonatal, o bien
defectos hereditarios de las plaquetas como el síndrome de Wiskott-Aldrich o la
púrpura de los albinos. Los defectos hereditarios de la coagulación no dan manifes-

taciones hemorrágicas neonatales excepto la afibrinogenemia. También es necesa-
rio considerar la hemorragia yatrógena.
Anemias hipoproliferatívas. La aplasia pura congénita de serie roja a veces
puede originar anemia en el periodo neonatal; se hace manifiesta la anemia del
prematuro.12 La relacionada con la hemorragia oculta perinatal tan importante en
la primera semana de la vida, ha tenido tiempo de estabilizarse y restituirse el volu-
men sanguíneo, por lo que ya no se encuentran signos de hipovolemia, sino que el
indicador más frecuente de anormalidad es palidez de piel y mucosas y una cifra
baja de hemoglobina; estos pacientes han perdido una parte de su reserva de hierro
y requieren complemento de hierro.
Las anemias hemolíticas en este periodo son la anemia microangiopática con-
comitante con septicemia bacteriana u otras infecciones congénitas como la sífilis,
paludismo, citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis, herpes diseminado. También
es conveniente señalar que hay anemias hemolíticas hereditarias que inician sus
síntomas en estas tres primeras semanas de vida y entre ellas se encuentran las
anormalidades genéticas de la membrana del glóbulo rojo: microesferocitosis here-
ditaria, eliptocitosis, estomatocitosis, picnocitosis, piropoiquilocitosis; algunas anor-
malidades enzimáticas como la deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa-6-
fosfato, la de la cinasa del piruvato, isomerasa de la glucosa-6-fosfato, y 5'nucleotidasa.
Entre los trastornos de la síntesis de hemoglobina están los síndromes de talasemia
alfa, las mutaciones estructurales de la cadena alfa, la talasemia gamma y las muta-
ciones estructurales de la cadena gamma. Se han creado métodos para la identifica-
ción prenatal de las anormalidades en la síntesis de la hemoglobina.13
La transfusión de eritrocitos en el recién nacido requiere consideraciones espe-
cíficas para este periodo de la vida, ya que el hígado aún no ha completado su
maduración y no detoxifica el citrato con la eficacia adecuada y el sistema inmuni-
tario tiene un desarrollo incompleto; en los niños pretérmino es necesario conside-
rar el riesgo de enfermedad injerto contra huésped (EICH). Los concentrados
eritrocitarios para prematuros de menos de 1 500 g, deben ser radiados previamen-
te para evitar dicha enfermedad; de preferencia sin leucocitos por medio de leuco-
filtración, o ser obtenidos de sangre con serología negativa para citomegalovirus
(CMV) como profilaxis de la infección por este virus, en hijos de madres CMV
negativas. Los eritrocitos deben obtenerse de sangre de extracción reciente, ya que
en la almacenada aumenta el potasio, lo que es peligroso para el neonato.
Una de las indicaciones de transfundir eritrocitos en el recién nacido a término,
es el diagnóstico de hemorragia aguda perinatal pero también en el caso de anemia
hemolítica del recién nacido grave con riesgo de kernicterus. En este último caso está
indicada la exanguinotransfusión con eritrocitos negativos para el antígeno contra el
cual esté inmunizada la madre, y grupo O si la madre y el hijo son ABO incompa-
tibles, si hay compatibilidad ABO madre-hijo con eritrocitos grupo específicos.14
Referencias
1. Jurado-García E. En Hematología básica. 2a ed., Edic Médicas del Hosp Infant Federico Gómez,
México 1988, pág 25.
2. Matoth Y, Zaizov R, Varsano I. Postnatal changes in some red cell parameters. Acta Paediatr Scand
1971; 60:317.
3. Blanchette VS, Zipursky A. Assessment of anemia in newborn infants. Clin Perinatol 1984; 11:489.
4. Rosenthal A. Hemodynamics in physiologic anemia of infancy. N EnglJ Med 1982; 300:538.

5. La FeriaJJ, Butch SH, CooleyJR. Utilization of specific mixed agglutination in a caso of apparent
fetomaternal hemorrhage. AmJ Obstet Gynecol 1981; 78:581.
6. Pasternak A, Furohjein V, et al. Acute renal failure after hemolysis probably due to feto-maternal
transfusión. Acta Med Scand 1966; 180:13.
7. Clarke CA et al. Further experimental studies in the prevention of Rh hemolytic disease. Br Med J
1963; 1:979.
8. Freda VJ et al. Succesful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh
gamma 2 globulin antibody preparation: A preliminary report. Transfusión 1964; 4:26.
9. Bowman JM. PollockJM et al. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and
after delivery. Vox Sang 1986; 51:117.
10. Foung SKH, Blunt JA, Wu PS et al. Human monoclonal antibodies to Rh (D). Vox Sang 1987;
53:44.
11. BowmanJM. Controversies in Rh profilaxis. AmJ. Obstet Gynecol 1985; 151:289.
12. Attias D. Pathophysiology and treatment of the anemia of prematurity. J Pediatr Hematol Oncol
1995; 17:13.
13. Strickland DK, Ware RE, Kinney ThR. Pitfalls in newborn hemoglobinopathy screening: Failure
to detect beta thalassemia. J Pediatr 1995; 127:304.
14. Strauss RG. Current issues in neonatal transfusión. Vox Sang 1986; 51:1.
31
SÍNDROMES HEMORRAGICOS
DEL PERIODO NEONATAL
Introducción. Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
Púrpura trombocitopénica neonatal.
Introducción
Un gran número de niños recién nacidos presentan hemorragias que ponen en
peligro su vida o que pueden causar secuelas orgánicas permanentes o transitorias.
La importancia de estas hemorragias está relacionada con su localización, con su
magnitud, o con ambas cosas; las hemorragias profusas pueden originar anemia
aguda e hipoxia tisular subsecuente. Por otro lado, las del sistema nervioso central
producen lesión orgánica grave. Los signos clínicos de enfermedad hemorrágica son
muy variables, desde hemorragia profusa con hematemesis y melena por hipopro-
trombinemia, hasta trastornos en los que los signos de hemorragia son sutiles o no
existen. Hay enfermedades con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, como
las septicemias, la acidosis, la hipoxia, la desnutrición y las infecciones intrauterinas,
los hijos de madres con enfermedades hemorrágicas o que se encuentran en trata-
miento con medicamentos que interfieren en la hemostasia; en estos niños está
indicada la valoración clínica cuidadosa para buscar pruebas de diátesis hemorrágica
y de hemostasia como tiempo de hemorragia de Ivy (modificado por Villanueva-
Villegas-Vázquez),1 tiempo de protrombina de Quick, tiempo de tromboplastina
parcial, dosificación de fibrinógeno, tiempo de trombina y número de plaquetas.
En este capítulo se revisan los principales problemas hemorragicos del neonato,
a saber: la enfermedad hemorrágica del recién nacido, los síndromes de coagula-
ción intravascular diseminada, los llamados síndromes hemorragicos del periodo
neonatal y la púrpura tromocitopénica neonatal.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido

Esta enfermedad es un padecimiento característico de la primera semana de la
vida, que se manifiesta por hemorragia por tubo digestivo, hematemesis y melena;
201
202 Parte IV - Enfermedad neoplastia
también del cordón, piel, ojos, aparato respiratorio, aparato genitourinario y siste-
ma nervioso central. La mayor parte de los casos inicia la hemorragia entre el se-
gundo y tercer días de la vida. Como dato importante para recordar, está el hecho
de que el recién nacido con esta variedad de diátesis hemorrágica, no tiene un
padecimiento subyacente y por tanto, es un niño sano en cualquier otro aspecto. La
anormalidad primaria en la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) es
hipoprotrombinemia, por lo que el tiempo de protrombina de Quick es anormal,
aun cuando también puede prolongarse el tiempo de tromboplastina parcial; hay
anemia en relación con la hemorragia, pero el número de plaquetas y el tiempo de
hemorragia de Ivy son normales. El tiempo de protrombina de Quick en sangre
capilar, en recién nacidos sanos, tiene una media de 15.4 seg con DE (desviación
estándar) de 2.4 seg.1 A partir del 5o día de vida se ha encontrado tiempo de
protrombina dentro del límite normal para el adulto. En estudios previos se ha
señalado que en los niños con EHRN el tiempo de protrombina es mayor de cinco
segundos con respecto al testigo normal.2
La enfermedad hemorrágica del recién nacido es causada por varios factores que
son la ausencia de reservas tisulares de vitamina K, la ausencia de profilaxis de la
EHRN con la administración de vitamina K al nacer, la lactancia al seno materno y
el inicio tardío de la alimentación.3 La diferencia de la incidencia de EHRN en los
niños alimentados con leche de vaca está relacionada con el hecho de que esta última
contiene vitamina K, 60 μg/l, mientras que la humana contiene sólo 15 μg/l.4
La vitamina K en la coagulación es una coenzima indispensable para activar
los factores procoagulantes II, V, VII, X, que circulan como precursores inactivos y
requieren una gamma carboxilación de los residuos de ácido glutámico para adqui-
rir la capacidad de interaccionar con el ion calcio y tener actividad coagulante.r>
Estos factores son proteínas que se sintetizan en el hígado, forman un grupo deno-
minado complejo de la protrombina o grupo de factores dependientes de vitamina
K; se encuentran deprimidos en el neonato aun cuando se administre ésta al naci-
miento, pero en ausencia de esta profilaxis, la deficiencia de estos procoagulantes
puede ser tan importante que causa hemorragia clínica de gravedad variable.
El tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido se hace con
vitamina K en dosis de 1 a 2 mg/vía endovenosa o intramuscular. Esta última
puede producir hematomas grandes, por lo que es preferible la vía endovenosa, se
recomienda que la aplicación por esta vía se efectúe lentamente; las alteraciones
de la coagulación mejoran de manera demostrable en las siguientes dos horas. La
persistencia de la hemorragia indica otros mecanismos de ésta; en la EHRN no se
observan recaídas.
Dosis altas de vitamina K pueden provocar hemolisis en neonatos sanos,'1 pero
en niños con deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato se puede inducir
anemia hemolítica con dosis de 5 mg.7 Si el niño tiene hemorragia activa debe ser
transfundido con plasma a dosis de 15 ml/kg/día, porque la corrección de la hemos-
tasis requiere que transcurran algunas horas después de aplicar el medicamento.
En la actualidad hay acuerdo en que está indicada la profilaxis sistemática de
EHRN con la administración de 1 mg de vitamina K por vía oral, a todos los recién
nacidos, y reservar la administración subcutánea o endovenosa profiláctica, a dosis
de 2 mg, páralos neonatos de alto riesgo de desarrollar EHRN, como los prematuros
y los niños que requieren hospitalización en las unidades de cuidados intensivos
neonatales, los productos de partos traumáticos o los hijos de madres en tratamiento
con anticonvulsivos o con dicumarínicos. Después de la administración de una dosis
oral de 1 mg se logran concentraciones plasmáticas iguales a 300 veces las del adulto
normal, pero esto representa sólo el 5% de la concentración que se obtiene con
la misma dosis intramuscular.8 En fecha reciente se presentó la experiencia con la
profilaxis de EHRN con una dosis oral de 2 mg de vitamina Kl.9 Esta llega al
organismo en los alimentos y se absorbe en laporción proximal del intestino delgado,
por ser liposolubles son necesarias las sales biliares en el intestino, para su absorción
normal. Del intestino pasa por vía linfática al hígado donde se almacena de manera
transitoria,10 ya que su concentración en este órgano declina pronto. La vitamina K
absorbida que no es utilizada en la activación de los factores dependientes de ésta,
se oxida a ácidos carboxílicos, que son conjugados con ácido glucurónico y excretados
en la bilis y en la orina. Los requerimientos diarios de vitamina K varían de 0.30 a
1.5 mg/kg/día. Se ha señalado que los niños con nutrición parenteral o con padeci-
mientos como fibrosis quística, atresia de las vías biliares, diarrea crónica, abetalipo-
proteinemia, deben recibir un complemento semanal de 0.5 mg de vitamina K.
La enfermedad hemorrágica del recién nacido es sólo una de las causas de
pérdida de sangre neonatal, su incidencia ha disminuido con la profilaxis con vita-
mina K al nacer. En México se ha señalado una incidencia de 1.3 casos por 1 000
recién nacidos vivos. En lactantes a término que no reciben vitamina K al nacer, la
incidencia de EHRN varía de 0.25 a 1.7o/ou y en los que reciben profilaxis con una
sola dosis oral, la incidencia de EHRN desciende a 0.0014 a 0.0064% lo que equiva-
le a 1.4-6.4/100 000 neonatos.12
Se ha considerado una forma tardía de enfermedad hemorrágica del periodo
neonatal, pero ésta, aunque también se relaciona con deficiencia de vitamina K,
tiene una etiopatogenia diferente. Con frecuencia se trata de hipoprotrombinemias
secundarias a diarrea crónica, hepatitis, diarrea en niños alimentados al seno mater-
no, o bien, de hijos de madres que ingieren anticonvulsivos, dicumarínicos, rifam-
picina o isoniazida, en el tercer trimestre del embarazo; o también niños con pade-
cimientos tales como la enfermedad fibroquistica, enfermedad celiaca, deficiencia
de alfa-1 -antitripsina.13
Independientemente de la enfermedad hemorrágica del recién nacido, hay un
grupo de neonatos con diátesis hemorrágica, que no reacciona a vitamina K y a
menudo coexiste con infecciones y síndromes de insuficiencia respiratoria y tam-
bién un grupo de síndromes hemorrágicos del neonato bien caracterizados, trastor-
nos que se analizan a continuación.
Síndrome hemorrágico del recién nacido hipóxico. A diferencia de la
EHRN, el recién nacido hipóxico está deprimido, con acidosis y riego periférico
deficiente, claramente enfermo. Se considera que la hemorragia del neonato hipóxico
está relacionada con coagulación intravascular diseminada.14,15
Coagulación intravascular diseminada. La coagulación intravascular disemi-
nada (CID) o coagulopatía de consumo no es una enfermedad primaria, sino que es
una complicación de procesos patológicos que pueden afectar al neonato, al feto o
a la madre en las últimas semanas del embarazo; puede ser desencadenada por el
paso de sustancias tromboplásticas a la circulación, como sucede en el desprendi-
miento prematuro de la placenta, o en la placenta previa, o en la muerte de uno de
los fetos en los embarazos gemelares, por endotoxemia en las septicemias por
gramnegativos o por la lenta circulación y la acidosis tisular en el choque hemorrá-
gico.18 Algunas neoplasias como el hemangioma cavernoso en el síndrome de
Kasabach-Merrit,17 o el corangioma de la placenta, pueden acompañarse de coagu-
lopatía de consumo. La deficiencia de antitrombina III, proteína C de la coagula-
ción18 o su cofactor la proteína S, pueden causar CID en el neonato; de hecho la

presencia de una lesión trombohemorrágica en piel, que sugiera púrpura fulminan-
te en un recién nacido sin otra enfermedad evidente, debe hacer considerar la posi-
bilidad de una de las deficiencias mencionadas.
Las causas más frecuentes de CID en el recién nacido son probablemente las
infecciones graves, entre las que se cuentan procesos virales como el herpes simple
diseminado o las infecciones por citomegalovirus; las septicemias por bacterias como
Listeria monocitogenes, estreptococo del grupo B o gérmenes gramnegativos.
Las complicaciones del embarazo como el desprendimiento prematuro de la
placenta, la placenta previa o la muerte de uno de los fetos en los embarazos
gemelares, la preeclampsia, la eclampsia y el choque hemorrágico en el neonato,
pueden relacionarse con coagulación intravascular diseminada.
Varios sucesos perinatales pueden ocasionar que el niño nazca en estado de
choque, entre ellos la transfusión fetomaterna, la transfusión de un gemelo a otro,
hemorragia del cordón umbilical o de la placenta; en ellos la anormalidad fisiopa-
tológica principal es la hipovolemia y es frecuente que haya que reponer volumen
sanguíneo de manera inmediata con transfusión de glóbulos rojos, pero es conve-
niente que mientras se dispone de éstos se inicie la reposición de volumen con
lactato de Ringer.1921 En el niño que nace con asfixia aguda puede observarse CID lo
mismo que en el síndrome de insuficiencia respiratoria idiopática (SIRI). La
eritroblastosis fetal grave, la enterocolitis necrosante y el síndrome de hiperviscosidad
se complican con CID.
La CID se plantea en un recién nacido enfermo con lesión trombohemorrágica
en piel, pero en ausencia de esta última, puede considerarse el diagnóstico de CID
si hay hemorragia anormal que se caracteriza por una o varias de las siguientes
manifestaciones: hemorragia persistente, en sitios múltiples, aparentemente espon-
tánea. Las pruebas de mayor utilidad clínica para el diagnóstico son el número de
plaquetas, los productos de degradación de la fibrina, dímero D, tiempo de trombina,
dosificación de fibrinógeno y de anemia con fragmentación eritrocitaria. Las anor-
malidades de la coagulación al mismo tiempo que número bajo de plaquetas, en un
niño con septicemia, hacen el diagnóstico de CID muy probable.
Entre las causas de hemorragia yatrógena deben considerarse las técnicas de
monitorización fetal, la amniocentesis, el uso de extractores de vacío durante el
parto, las flebotomías repetidas para estudios de control en las unidades de terapia
intensiva y rara vez, sobredosis de heparina.
Por sus características anatómicas, el recién nacido tiene riesgo de hemorragia
de localizaciones específicas, los llamados síndromes hemorrágicos neonatales, en-
tre los que se encuentran la hemorragia perirrenal, la rotura del hígado o del bazo,
la hemorragia suprarrenal masiva, las hemorragias retinianas, hematomas gigantes
del cuero cabelludo, hemotórax, hemorragia del timo, la hemorragia periventricular
o intraventricular.22"31 Estas hemorragias son frecuentes en la primera semana de la
vida y pueden ocasionar anemia aguda e incluso choque hipovolémico.
Púrpura trombocitopénica neonatal

En recién nacidos, la púrpura trombocitopénica constituye un problema clíni-
co, debido al riesgo elevado de complicarse con hemorragia intracraneal; por tan-
to, requieren medidas de tratamiento que prevengan esta complicación. En el diag-
nóstico es necesario diferenciar los casos con púrpura trombocitopénica como en-
fermedad principal o primaria, de los que padecen púrpura trombocitopénica sin-
tomática, en los que esta última es sólo una manifestación más de un padecimiento
primario. A continuación se analizan las variedades principales de púrpura trom-
bocitopénica neonatal.
La púrpura trombocitopénica aloinmunitaria, se conoce también como púr-
pura neonatal primaria (PNP) y es causada por isoinmunización de la madre a
antígenos plaquetarios del producto, heredados del padre, y de los cuales carece la
madre; el mecanismo es similar a la isoinmunización a antígenos eritrocitarios que
caracteriza a la eritroblastosis fetal, con el subsecuente paso de los anticuerpos IgG
a la circulación del feto. Los niños afectados pueden tener hemorragia grave debi-
do a que además de trombocitopenia, puede observarse anormalidad de la fun-
ción de las plaquetas por anticuerpos que se fijan a las glucoproteínas Ilb/IIIa y
bloquean la agregación plaquetaria. La especificidad del isoanticuerpo es frecuen-
temente anti Pl pero también pueden participar otros antígenos plaquetarios, en
especial los del sistema HLA-2. La PNP puede observarse en el producto del pri-
mer embarazo, por lo cual se ha considerado que las plaquetas del feto pasan a la
circulación materna durante la gestación. Los niños con PNP a menudo nacen sin
hemorragia evidente, pero pocas horas después hacen su aparición petequias dise-
minadas en la piel. Si el niño tiene disnea y signos neurológicos debe considerarse
la posibilidad de hemorragia intracraneal. La trombocitopenia en PNP dura aproxi-
madamente dos semanas. Para el diagnóstico es necesario que la madre tenga
antecedentes negativos de púrpura trombocitopénica idiopática y número normal
de plaquetas.
La anemia hemolítica del recién nacido también puede relacionarse con trom-
bocitopenia por lo que los niños con PNP deben tener prueba de Coombs negati-
va, igual que los estudios relacionados con infección viral o bacteriana, y la inges-
tión materna de medicamentos. Debe excluirse también los hemangiomas gigan-
tes. Son frecuentes petequias, hemoptisis, hemorragia gastrointestinal, de las vías
urinarias, o de ambas, pero es de especial interés el hecho de que se ha observado
hemorragia intracraneal en una sexta parte de los casos, incidencia muy alta.32
El tratamiento requiere de transfusión de concentrados plaquetarios, los que
deben radiarse previamente, para prevenir la enfermedad injerto contra huésped
(EICH). Es frecuente que la transfusión de plaquetas de donadores al azar, vaya
seguida de su eliminación rápida de la circulación por acción del isoanticuerpo, de
tal manera, que no se encuentre aumento de plaquetas en los recuentos efectuados
una hora después de la transfusión. Es más adecuado transfundir plaquetas mater-
nas lavadas y radiadas; es necesario lavar las plaquetas maternas para eliminar el
isoanticuerpo adherido a ellas.33,35 La trombocitopenia puede ser leve y no requerir
tratamiento pero en quienes tienen menos de 20 000 plaquetas, la terapia más
adecuada es la transfusión de trombocitos maternos no reactivos obtenidos mediante
plasmaféresis. En estos niños se administran esteroides adosis de 2 mg de prednisona
por kg/día por cuatro a cinco días, o el tiempo necesario para observar aumento de
plaquetas.
Púrpura trombocitopénica en el hijo de madre purpúrica. Las madres con
púrpura trombocitopénica autoinmunitaria tienen alto riesgo de dar a luz niños
con púrpura trombocitopénica aun cuando se encuentren en remisión del proceso
purpúrico, o cuando éste se haya curado con esplenectomía y la madre no haya
tenido manifestaciones purpúricas durante el embarazo. Se ha considerado la
206 Parre IV - Enfermedad neoplásica
esplenectomía en la purpúrica embarazada; sin embargo, ésta puede no prevenir la

trombocitopenia en el recién nacido y, además, coexiste con mortalidad fetal alta.
También se ha efectuado cesárea durante los últimos meses del embarazo, una vez
que el feto es viable, pero puede no prevenir la hemorragia intracraneal del recién
nacido por lo que se considera que no ofrece ventaja terapéutica. En cambio es útil
el diagnóstico de la trombocitopenia intraparto una vez que las zonas de presenta-
ción son accesibles para obtener sangre capilar para un recuento de plaquetas, se-
guido de la administración de esteroides al niño y transfusión de plaquetas lavadas
obtenidas mediante plasmaféresis a partir de la madre. Por otro lado, la ultrasono-
grafía ha permitido el diagnóstico de hemorragia intracraneal en útero. Los esteroides
administrados a la madre antes del parto pueden hacer leve o prevenir la trombo-
citopenia en el recién nacido; en estos niños dura aproximadamente cuatro sema-
nas, pero en algunos casos se ha prolongado hasta seis meses. Las madres con lupus
eritematoso sistémico pueden tener hijos con púrpura trombocitopénica neonatal,
con anticuerpos autoinmunitarios provenientes de la madre. Este tipo de púrpura
trombocitopénica neonatal se produce por el paso a la circulación fetal de auto-
anticuerpos IgG, provenientes de la madre con púrpura trombocitopénica autoin-
munitaria o idiopática, o con trombocitopenia relacionada con lupus eritematoso
sistémico, padecimientos línfoproliferativos o hipertiroidismo; puede prolongarse
hasta por 60 días.
En la actualidad, no hay criterios válidos para predecir la gravedad de la púr-
pura en el periodo prenatal, ya que procedimientos como la cordocentesis, para
realizar recuentos de plaquetas en el feto, tienen por sí mismos riesgos probable-
mente más significativos que el de hemorragia anormal al nacer. Por tanto, en la
madre con enfermedad plaquetaria, es más razonable permitir la evolución normal
del embarazo, que puede ir seguido de parto vaginal, excepto cuando existe un
problema obstétrico. El producto debe ser vigilado desde el momento de nacer y la
decisión terapéutica debe basarse en el número de plaquetas obtenidas durante las
primeras horas de vida, aun cuando no existan signos clínicos de hemorragia, por
dos hechos a tomar en cuenta: uno, las cifras mínimas de plaquetas no se observan
al nacimiento, sino a los dos a tres días de vida; dos, si el número de plaquetas es
menor de 50 000/ml, existe riesgo de hemorragia intracraneal, complicación que
puede dejar secuelas neurológicas permanentes, como hidrocefalia, porencefalia y
epilepsia. La hemorragia intracraneal es la principal causa de mortalidad en estos
niños y el riesgo depende de la magnitud de la hemorragia, de su localización y de
la disponibilidad de recursos especializados para su diagnóstico y tratamiento. Por
estas razones los neonatos con púrpura trombocitopénica autoinmunitaria con me-
nos de 50 000 plaquetas/μl, deben recibir tratamiento con plaquetas radiadas,
gammaglobulina endovenosa a dosis de 400 mg/kg de peso en dos días consecuti-
vos, o prednisona 2 mg/kg de peso, si no aumentan las plaquetas con las medidas
previas.
La púrpura trombocitopénica neonatal sintomática incluye la púrpura trombo-
citopénica concomitante con septicemia bacteriana neonatal, que se acompaña de
aumento de las Ig adheridas a las plaquetas; la púrpura puede producir hemorragia
clínicamente importante. La trombocitopenia en caso de septicemia bacteriana, es
más frecuente en infecciones por gramnegativos y puede tener relación con coagu-
lación intravascular diseminada o con agregación plaquetaria inducida por produc-
tos bacterianos adheridos a la superficie de las plaquetas; también puede ser produ-
cida por anticuerpos de reacción cruzada.
Referencias
1. Bello A, Villanueva-García D, Borjas L, Castañeda V, Valdivia A, Vigueras A, Pérez-Flores A.
Pruebas de hemostasis en el periodo neonatal: tiempo de protrombina en sangre capilar del neonato
y hematócrito de las primeras 24 horas de la vida. Bol Méd Hosp Infant (Méx) 1986; 43:631.
2. Tripp JM, McNinch AW. Haemorrhagic disease and vitamin K. Arch Dis childhood 1987; 62:436.
3. SutherlandJM, Glueck HI, Glasser G. Hemorrhagic disease of the newborn. AmJ Dis Child 1967;
113:524.
4. Parrish DB. Determinations of vitamin K in foods. CRC Crit Rev Food Sci Ntr 1980; 13:337.
5. Nelesteum G, Zytkovics TH et al. The mode o faction of vitamin K. Identification of delta-
carboxiglutamic acid as a component of prothrombin. J Biol Chem 1974; 249:6347.
6. Dygge H. Bilirrubin studies in premature infants who received menadione derivatives of vitamin K
at birth. Acta Paediatr 1960; 49:230.
7. Toro-Pérez A, Soto-AUande R, Bello A. Algunos aspectos clínicos y genéticos de los pacientes con
anemia hemolítica por deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato. Bol Méd Hosp
Infant (Méx) 1975; 32:211.
8. McNinch AW, Upton C, Samuels M et al. Plasma concentrations after oral or intramuscular vita
min Kl in neonates. Arch Dis Child 1985; 60:814.
9. Clark FI,James EJP. Twenty-seven years of experience with oral vitamin Kl therapy in neonates.
J Pediatr 1995; 127:301.
10. Shinzawa T et al. Vitamin K absorption capacity and its association with vitamin K deficiency.
Amer J Dis Child 1989; 143:686.
11. Shurin S. Hematologic problem in the fetus and neonate. In: Fanaroff AA. Martin RJ, ed. Neona-
tal-perinatal medicine: diseases of the fetus and the infant. 5th ed. St. Louis: Mosby-year Book,
1992, p 970.
12. American Academy of Pediatrics. Vitamin K Ad Hoc Task Forcé, controversies concerning vitamin
K and the newborn. Pediatrics 1993; 91:1001.
13. Matsuda I, Nichiyama S et al. Late neonatal vitamin K deficiency associated with subclinical liver
disfunction in human milk-fed infants. J Pediatr 1989; 114:602.
14. Chadd MA, Elwood PC, Gray OP et al. Coagulation defects in hypoxic full-term newborn infants.
BrMedJ 1971; 4:516.
15. ChesselsJM, WigglessworthJS. Coagulation studies in severe birth asphyxia. Arch Dis Child 1971;
46:253.
16. FeusnerJH et al. Acquired haemostatics defects in the newborn. BrJ Haematol 1983; 53:73.
17. Larsen EC, Zinkham WH et al. Kassabach-Merritt syndrome. Therapeutic consideration. Pediat
rics 1987; 111:445.
18. Maralar RA, Endress J, Miller C. Serial studies of protein C and its plasma inhibitor in patientes
with disseminated intravascular coagulation. Blood 1985; 66:59.
19. Gross SJ, Anderson J et al. Controlled study fo treatment for disseminated intravascular coagula
tion in the newborn. Pediatr Res 1981; 15:578.
20. Gross SJ, Filston HC, et al. Controlled study of treatment for disseminated intravscular coagulation
in the neonate.J Pediatr 1982; 100:445.
21. Hanada T, Abbe T et al. Antithrombin III concentrates for treatment of disseminated intravascular
coagulation in children. AmJ Pediatr Hematol Oncol 1985; 7:3.
22. Shinar S, Molteni RA et al. Intraventricular haemorrhage in the premature infant: a changing
outlook. N EnglJ Med 1982; 306:1464.
23. Kurnets R, Rang SS et al. Neonatal jaundice and coagulopathyj Pediatr 1985; 107:982.
24. Risemberg HM, Willinger S, Orchansky E, Appella EJ. Hemorragia periventricular en el recién
nacido pretérmino. Arch Arg Pediatr 1988; 86:210.
25. Pape KE, Bennett-Britton S et al. Diagnostic accuracy of neonatal brain imaging: A postmortem
correlation of computed tomography and ultrasound scans. J Pediatr 1983; 102:275.
26. Serfontein Gl, Rom S et al. Posterior fossa subdural hemorrhage in the newborn. Pediatrics 1980;
65:40.
27. Gunn TR, Mak PM et al. Subdural hemorrhage in útero. Pediatrics 1985; 76:605.
28. Kosmetatos M, Dinter C et al. Intraventricular hemorrhage in term neonates: diagnosis by ultra
sound. Aust Pediatr J 1982; 18:205.
29. McDonald MM, Johnson ML et al. Role of coagulopathy in newborn intracranial hemorrhage.
Pediatrics 1984; 74:24.
30. Ment LR. Prevention of neonatal intraventricular hemorrhage. N EnglJ Med 1985; 312:1385.
31. TrounceJQ, Fagan D et al. Intraventricular haemorrhage and periventricular leucomalasia: Ultra-
sound and autopsy correlation. Arch Dis Child 1986; 61:1203.
32. Mueller-Eckardt C, Kiefel V et al. 348 cases fo suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia.
Lancet 1989; 1:363.
33. MacFarland JG, Frenzke M et al. Testing of maternal sera in pregnancies at risk for neonatal
alloimmune thrombocytopenia. AmJ Pediatr Hematol Oncol 1986; 8:312.
34. Von Dem Borne AEG, Van Leewn EF et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia detection
and characteristics of the responsible antibodies by the platelet immunofluorescence test. Blood
1981; 57:649.
35. Management of aüoimmune thrombocytopenia. (Editorial) Lancet 1989; 1:137.
Sección CIV:
MEDICINA TRANSFUSIONAL
32
COMPLICACIONES MEDICAS DE
LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Introducción. Reacción hemolítica transfusional.
Fiebre transfusional. Edema pulmonar no cardiógeno. Reacción alérgica.
Sobrecarga circulatoria. Contaminación bacteriana.
Introducción
La transfusión sanguínea es un recurso terapéutico que puede considerarse in-
dispensable para la clínica hematológica actual. Su disponibilidad se ha incremen-
tado enormemente y esto ha dado lugar a que se tienda a pasar por alto el hecho de
que la transfusión es un trasplante de un tejido íntegro, o en el caso de la transfusión
de fraccciones celulares, material con todas las características de antigenicidad de
las células vivas. Todas las transfusiones causan en el receptor una reacción inmu-
nológica1 que en la mayor parte de los casos es subclínica y transitoria pero que
cobra importancia en el paciente que ha recibido numerosas transfusiones y en los
individuos con constitución antigénica poco frecuente.
La era moderna de la transfusión sanguínea iniciada en el primer decenio de
este siglo, está llena de brillantes contribuciones científicas entre las que se cuentan,
el descubrimiento del sistema ABO de grupos sanguíneos, el desarrollo de la
anticoagulación con citrato de sodio y la solución de ácido cítrico-citrato-dextrosa
(ACD), la identificación del sistema de antígenos Rh, el desarrollo de la prueba de
antiglobulina y sus variantes, que han permitido identificar los principales antígenos
de superficie del eritrocito. Nuestro sistema transfusional actual está basado en los
notables conocimientos enumerados, que junto con los recursos para la identifica-
ción de portadores de bacterias y virus transmisibles por transfusión hacen de ella
un procedimiento razonablemente seguro, con poca probabilidad de producir le-
sión grave al receptor en la mayor parte de los casos.
En cualquiera de las situaciones clínicas en las que el procedimiento esté indi-
cado, el riesgo transfusional debe ser siempre menor que la enfermedad misma, la
decisión de transfundir implica un juicio para encontrar el riesgo razonable. Desde
luego la transfusión de derivados sanguíneos no está indicada en pacientes hemodi-
209
210 Parte IV - Enfermedad neoplásica
námicamente estables cuyo padecimiento puede ser atendido con otras opciones
terapéuticas.
La transfusión de productos sanguíneos puede acompañarse de reacciones ad-
versas como reacciones hemolíticas, febriles y alérgicas, sobrecarga circulatoria,
edema pulmonar no cardiógeno, contaminación bacteriana, alteraciones metabólicas,
transmisión de infecciones, aloinmunización, hemosiderosis, reacción injerto contra
huésped, supresión de la eritropoyesis, púrpura postransfusional; todas ellas pueden
dar lugar a síndromes clínicos que requieren ser diagnosticados oportunamente y en
algunos casos, ir seguidos de las medidas terapéuticas adecuadas.
Reacción hemolítica transfusional

Las reacciones hemolíticas relacionadas con la transfusión de productos san-
guíneos pueden ser tempranas o tardías. Las primeras, también denominadas reac-
ciones hemolíticas agudas pueden iniciar sus síntomas a los pocos minutos u horas
de la transfusión. Con frecuencia el paciente inicia con fiebre, dolor dorsal, sensa-
ción de compresión torácica, hipotensión, náusea y vómito. Las reacciones hemolí-
ticas agudas postransfusionales son de gravedad variable pero son sucesos en los
que es común observar hemolisis intravascular rápida de los eritrocitos transfundidos,
con la subsecuente liberación al plasma circulante de hemoglobina libre y sustan-
cias procoagulantes y vasoactivas. De 30 a 50% de los pacientes presentan hemo-
rragia debida a coagulopatía de consumo.
La hemolisis intravascular origina hemoglobinemia, hemoglobinuria, o ambas.
Cuando se obtiene una muestra de sangre y se centrifuga, el plasma puede estar rojizo
por la presencia de hemoglobina, o café por la existencia de metahemalbúmina; una
muestra de orina permite demostrar hemoglobinuria. Si la transfusión continúa el re-
ceptor puede caer en estado de choque con lesión renal grave.
El 99.20% de las reacciones hemolíticas agudas son desencadenadas por anti-
cuerpos naturales IgM contra antígenos del sistema ABO, los cuales se encuentran
en el plasma del receptor al que se le transfunden eritrocitos incompatibles, estos
anticuerpos tienen la capacidad de fijar complemento. Otros anticuerpos que a
veces se relacionan con reacción hemolítica aguda tienen especificidad contra
antígenos Le,JK, P, PK. La prueba de Coombs directa se hace positiva en la mayo-
ría de los pacientes.
El tratamiento del enfermo con reacción hemolítica aguda consiste en la inte-
rrupción inmediata de la transfusión ya que el riesgo de lesiones graves es propor-
cional al volumen de sangre transfundido; aquéllas son raras con transfusiones meno-
res del 4% del volumen sanguíneo del paciente; otro factor importante para la inten-
sidad de la reacción es la potencia del anticuerpo implicado. En el adulto, la mayor
parte de las reacciones hemolíticas agudas se producen con transfusiones de más de
200 ml. Es necesario conservar una venoclisis con solución salina fisiológica o lactato
de Ringer para hidratar al paciente y provocar diuresis de 100 ml/h por 24 horas;
para ello se administran diuréticos como la furosemida o el manitol; este último se
usa en segundo término y previa valoración de la lesión renal del paciente, ya que
si existe necrosis tubular aguda el incremento importante del volumen puede oca-
sionar edema pulmonar. La venoclisis excesiva de cristaloides debe evitarse en per-
sonas con riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo, es indispensable
el aumento del flujo renal con una buena hidratación y tratamiento de la hipotensión.
Sección CIV: Medicina transfusional 211
Puede requerirse la administración de dopamina u otras aminas presoras si la expan-

sión del volumen no conserva una presión arterial adecuada. Es necesario vigilar la
creatinina y la urea sanguíneas. Si aparecen signos clínicos importantes de coagulo-
patía de consumo puede administrarse la heparina, aunque la heparinización de
todos los enfermos a bajas dosis es tema de controversia. En caso de hemorragia de
difícil control pueden requerirse transfusiones de plaquetas o fracciones plasmáticas.
Las reacciones hemolíticas agudas masivas en ocasiones han sido tratadas con exan-
guinotransfusión. El paciente grave puede requerir broncodilatadores e incluso in-
tubación y respiración asistida. En caso de insuficiencia renal establecida, la tera-
péutica varía según la gravedad, pero en la mayor parte de los pacientes es conve-
niente la restricción de líquidos y conservar el equilibrio electrolítico. A veces se
necesita dializar al paciente. La furosemida se usa a dosis de 1 mg/kg de peso hasta
un máximo de 20 mg/día en niños. En adultos la dosis mínima es de 20 mg/día, la
dosis media es de 40 a 80 mg/IV. Puede usarse también ácido etacrínico 50 a 100
mg/IV. El manitol se utiliza en la cantidad necesaria para obtener la diuresis y
conservar un flujo urinario de 100 ml/h; la dosis inicial puede ser de 100 mi de la
solución al 20% (20 g) por vía endovenosa en 10 minutos; esta dosis se repite poste-
riormente hasta obtener diuresis pero sin exceder de 100 mg de manitol/día.2
En las reacciones hemolíticas tardías(RHT), los pacientes tienen pocas manifes-
taciones clínicas graves, pero la mayor parte de los casos presenta ictericia, fiebre,
baja de la hemoglobina y del hematócrito. En ocasiones la reacción hemolítica tardía
puede ser muy intensa, dependiendo de la potencia del anticuerpo. En ésta los títulos
de anticuerpos aumentan gradualmente, y la hemolisis se hace evidente 4 a 10 días
después de la transfusión. Se ha observado reacción hemolítica tardía con anticuerpos
anti-M, N, S, Le, Leb, I, i. La regla es que la hemolisis sea extravascular, pero como
excepción, se ha observado hemolisis intravascular tardía en caso de algunos tipos
de anti-Lewis, así como anti-I o anti-i, coexistentes estos últimos con mononucleosis
infecciosa y neumonitis por micoplasma. Las reacciones hemolíticas tardías pueden
prevenirse si se investigan aloanticuerpos con pruebas serológicas pretransfusionales
cuidadosas, y con la notificación sistemática de los sujetos sensibilizados.
Fiebre transfusional
La sensibilización a antígenos leucocitarios o de plaquetas puede producir
reacciones febriles no hemolíticas. El incremento de la temperatura se observa du-
rante la transfusión o poco tiempo después, y persiste por dos a seis horas, aun
cuando puede durar hasta por 12 horas. La fiebre plantea el problema de diferen-
ciar una reacción hemolítica, especialmente en los raros casos en los que hay baja
de la presión arterial, náusea, vómito y dolor torácico. Estas reacciones pueden
evitarse con la administración de fracciones sanguíneas bajas en leucocitos. En 1%
de los casos se presenta en la primera transfusión y hasta en 4% de los pacientes
politransfundidos.3 Probablemente es la reacción transfusional más frecuente, la
mayor parte de las crisis hemolíticas postransfusionales se inician con fiebre, pero
muchos de los episodios de fiebre concomitante con transfusión no tienen relación
con hemolisis. La decisión de suspender una transfusión en caso de un episodio
febril requiere una valoración clínica cuidadosa; es conveniente interrumpir el pro-
cedimiento mientras se verifican los datos de identificación del producto sanguíneo
y del paciente que los recibe, se administran medicamentos adecuados con antipi-
réticos y antihistamínicos si no hay contraindicación, como sucede en enfermos

con anemia aplástica y enfermedades hemorrágicas en general, en los que se deben
administrar antiagregantes plaquetarios. Existe acuerdo en suspender la transfusión
si queda alguna duda de la posibilidad de una reacción hemolítica.
Edema pulmonar no cardiógeno

El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, calosfrío, fiebre y taquicardia
dentro de las cuatro horas siguientes a la transfusión puede corresponder a edema
pulmonar no cardiógeno. El estudio radiográfico muestra infiltrado pulmonar difuso
bilateral con cardiomegalia. Este tipo de reacción se relaciona con sensibilización
con antígenos leucocitarios, pero también puede ocurrir con concentrados plaque-
tarios, plasma fresco congelado, sangre entera o glóbulos rojos. En los pacientes sin
otra enfermedad, los síntomas ceden en menos de 24 horas, lo que va seguido de la
desaparición de los infiltrados pulmonares en los siguientes tres a cuatro días. En los
pacientes inmunodeficientes puede ser una complicación mortal.
Reacción alérgica
Algunos receptores de fracciones sanguíneas o de sangre entera que en la ac-
tualidad se usa cada vez menos, presentan urticaria, eritema, prurito y hasta bron-
cospasmo en relación con la transfusión. Los tres primeros son los síntomas más
frecuentes y ceden fácilmente a la administración de antihistamínicos parenterales.
En ocasiones se observa broncospasmo, edema angioneurótico o anafilaxis y en-
tonces es necesaria la administración de adrenalina.
Sobrecarga circulatoria
El riesgo de sobrecarga circulatoria es mayor en los pacientes con anemia cró-
nica, en los que la hipoxia tisular prolongada causa disminución de la reserva cardiaca
debido al desarrollo de corazón anémico. Estos pacientes no deben transfundirse con
más de 10 ml/kg de peso y no repetir la transfusión antes de 72 horas, excepto en el
caso de hipovolemia relacionada con nuevos episodios hemorrágicos. Puede produ-
cirse sobrecarga circulatoria en enfermos que se transfunden 48 a 72 horas después
de un episodio hemorrágico cuando el volumen sanguíneo se ha restituido por la
reacción4'5 fisiológica a la hemorragia, analizada en el capítulo de anemia aguda.
Contaminación bacteriana
La contaminación bacteriana de la sangre o de las fracciones sanguíneas es
poco frecuente con la tecnología actual del banco de sangre, en la que se manipu-
lan los productos sanguíneos en sistemas cerrados; sin embargo, aún se produce
ocasionalmente y puede dar lugar a procesos sépticos graves.6 Los microorganismos
que contaminan la sangre con mayor frecuencia son bacterias de la piel que se
introducen durante la punción o durante el fraccionamiento de la sangre; entre las
Sección CIV: Medicina transfusional 213
bacterias comunes se encuentran el estafilococo epidermidis y bacilos difteroides,

pero también bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Yersinia enterocolitica
y salmonelas. 7,8 Se debe descartar cualquier producto sanguíneo que presente
hemolisis, coágulos o turbidez.
Referencias
1. Quigley RL, et al. Transfusión induces blood donor-specific supresor cells. J Immunology 1989;
142:463.
2. Greenwalt TJ. Pathogenesis and management of hemolytic transfusión reactions. Semin Hematol
1981; 18:84.
3. Cruz O et al. Efectos adversos de las transfusiones. Arch Pediatría 1990; 41:19.
4. Mollison PL. Blood transfusión in clinical medicine. 5th ed. Blackwell Scientific Publications, Ox
ford, 1972, p. 151.
5. Widman FK. Untoward effects of blood transfusión. Postgraduate Medicine 1981; 89:41.
6. Anderson KC, Lew MA y Gorgone BC et al. Transfusión related sepsis after prolonged platelet
storage. Am J Med 1986; 81:405.
7. ScottJ, Boulton FE, GovenJRW et al. A fatal transfusión reactions associated with blood contami-
nated with Pseudomonas fluorescens. Vox Sang 1988; 54:201.
8. Heal JM,Jones ME, ForeyJ et al. Fatal salmonella septicemia after platelet transfusión. Transfusión
1987; 27:2.
Indice alfabético
215
216 Índice alfabético
Índice alfabético 217
218 Índice alfabético

Sindromes Hematologicos en Pediatria

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Sindromes Hematologicos en Pediatria

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

SÍNDROMES

DR. ABEL BELLO, M. en C.

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos co-

SÍNDROMES HEMATOLÓGICOS EN PEDIATRÍA

Esta obra se terminó de

Se tiraron 1500 ejemplares

ENFERMEDADES DE LOS ERITROCITOS

1 INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ANEMIAS 3

6 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 35

7 ANEMIAS HEMOLITICAS CONSTITUCIONALES 45

8 ANEMIAS POR BLOQUEO METABOUCO 60

9 APLASIA PURA DE SERIE ROJA 65

SECCIÓN BI: CIANOSIS DE CAUSA HEMATOLOGICA

SECCIÓN CI: SÍNDROMES DE PANCITOPENIA

12 SÍNDROMES DE PANCITOPENIA PERIFÉRICA 79

ENFERMEDADES DE LOS LEUCOCITOS

15 SÍNDROMES DE DISFUNCION DE NEUTROFILOS 102

16 SÍNDROMES DE DISFUNCION DE MACROFAGOS.

SECCIÓN BII: SÍNDROMES HIPERE0SIN0FIL0S

SECCIÓN CII: ENFERMEDADES

18 SÍNDROME DE LOS CRECIMIENTOS GANGLIONARES 119

SECCIÓN DII: ANORMALIDADES DE LOS LINFOCITOS

20 SÍNDROME DE LA ENFERMEDAD HEMORRAGICA 135

21 PURPURA TROMBOCITOPENICA 141

22 PURPURAS CAUSADAS POR DEFECTOS CUALITATIVOS DE

23 PURPURAS VASCULARES 154

24 HEMOFILIAS Y OTRAS DEFICIENCIAS HEREDITARIAS

25 ENFERMEDADES HEMORRAGICAS PRODUCIDAS POR

SECCIÓN BIII: ENFERMEDAD TROMBÓTICA

26 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA 166

27 ESTADOS TROMBÓGENOS ADQUIRIDOS Y CONGENITOS 173

28 SÍNDROMES PRELEUCEMICOS 183

29 NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS 188

SECCIÓN BIV: HEMATOLOGÍA NEONATAL

30 ANEMIA NEONATAL 195

31 SÍNDROMES HEMORRAGICOS DEL PERIODO NEONATAL 201

SECCIÓN CIV: MEDICINA TRANSFUSIONAL

32 COMPLICACIONES MEDICAS DE LA TRANSFUSIÓN

Índice alfabético 275

El diagnóstico sindromático puede considerarse como el primer paso en el

laboratorio o gabinete, tiene como secuencia lógica el agrupamiento de dichos

Este libro se publica gracias a la comprensión y el apoyo recibidos de Romeo

Fig. 12.2. Preescolar con anemia crónica y

Fig. 16.2. Estudio radiográfico de un lactante

Fig. 23.1. Lesiones papulohemorrágicas en las

proteína conjugada con cuatro grupos porfirínicos, que tiene la capacidad de

Cuadro 1.1. Clasificación clínica de las anemias

Anemias agudas • Anemia aguda hipovolémica o poshemorrágica

Anemias crónicas • Anemias carenciales

tar el estudio de los síndromes anémicos en grandes grupos de padecimientos. A

Diseritropoyesis congénita. Anemias diseritropoyéticas congénitas (ADC)

disfunción de la eritropoyesis, como en la deficiencia de vitamina B12 o folatos, y

Cuadro 1.4. Hemoglobina normal en los neonatos y los

circulación como reticulocitos. Por tanto, la anemia es resultado de un desequili-

Anemia aguda hipovolémica

vía parenteral. El ejemplo bien conocido de esta variante de hipovolemia es la

cristaloides y coloidales para restituir el equilibrio hemodinámico indispensable

Anemia por secuestro esplénico

Anemia por dilución

Las anemias carenciales se dividen en dos grandes grupos: el primero en el que

Anemias por deficiencia de hierro

Deficiencia de hierro en el lactante y en el preescolar

Cuadro 3.1. Anemias carenciales