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Le psychologue en service

de psychiatrie
Pratique clinique
Chez le même éditeur

Dans la même collection


Le psychologue en service de médecine. Les mots du corps, 2e édition par C. Doucet.
2011, 208 pages.
Les professionnels face à l’enfance en danger. Lorsque la méconnaissance fait mal,
par P. G. Coslin et B. Tison. 2010, 232 pages.
Échelles et questionnaires d’évaluation chez l’enfant et l’adolescent. Volume 1,
par M. Bouvard. 2008, 192 pages.
Échelles et questionnaires d’évaluation chez l’enfant et l’adolescent. Volume 2,
par M. Bouvard. 2008, 200 pages.
Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale, par R. Roussillon.
2007, 720 pages.
Traumatismes psychiques, par L. Crocq et coll. 2007, 328 pages.
Troubles de l’attention chez l’enfant. Prise en charge psychologique, par J. Thomas,
C. Vaz-Cerniglia, G. Willems. 2007, 264 pages.

Dans la collection Pratiques en psychothérapie


Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie, 5e édition,
par M. Bouvard et J. Cottraux. 2010, 368 pages.
L’approche thérapeutique de la famille, par G. Salem. 2009, 304 pages.
Questionnaires et échelles d’évaluation de la personnalité, 3e édition, par M. Bouvard.
2009, 352 pages.
Mécanismes de défense : principes et échelles d’évaluation, 2e édition, par J. C. Perry,
J.-D. Guelfi, J.-N. Despland, B. Hanin, 2009, 184 pages.
Thérapies brèves : situations cliniques, par Y. Doutrelugne et O. Cottencin, 2009,
224 pages.
Thérapies brèves : principes et outils pratiques, 2e édition, par Y. Doutrelugne et
O. Cottencin, 2008, 224 pages.
Applications en thérapie familiale systémique, par K. Albernhe et T. Albernhe. 2008,
288 pages.
Les troubles obsessionnels compulsifs. Principes, thérapies, applications, 2e édition,
par M. Bouvard. 2006, 272 pages.

Dans la collection Les Âges de la vie :


L’attachement : approche clinique, par N. Guédeney et A. Guédeney. 2010, 256 pages.
L’attachement : approche théorique. Du bébé à la personne âgée, 3e édition, par
N. Guédeney et A. Guédeney. 2010, 256 pages.
Enfance et psychopathologie, 8e édition, par D. Marcelli et D. Cohen. 2009, 736 pages.
Adolescence et psychopathologie, 7e édition, par D. Marcelli et A. Braconnier. 2008,
720 pages.
Psychopathologie du sujet âgé, 6e édition, par G. Ferrey et G. Le Gouès. 2008,
384 pages.
La schizophrénie de l’adulte. Des causes aux traitements, par M. Saoud et T. D’Amato.
2006, 248 pages.
Le psychologue en service
de psychiatrie
Pratique clinique
Sous la direction de
Caroline Doucet

Christiane Alberti Michel Normand


Pierre-Paul Costantini Yves Nougué
Nathalie Georges Carine Thieux
Anne Golse Guilaine Panetta
Alain Le Bouëtté

Préface de Bernard Golse


Postface de Alfredo Zenoni
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ISBN : 978-2-294-71142-8

Elsevier Masson  SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442  Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
   V

Préface

Je suis très honoré d’avoir été sollicité pour rédiger la préface de cet
ouvrage collectif, publié sous la direction de Caroline Doucet.
La place des psychologues au sein des services de psychiatrie pose
évidemment la question des identités professionnelles des uns et des
autres, ce qui est un problème d’importance à une époque comme celle
que nous vivons et qui se joue dans un contexte socioculturel difficile.
Savoir qui l’on est n’est pas un luxe de l’esprit, mais bien plutôt une
nécessité vitale.
En tant que pédopsychiatre, j’ai eu à travailler dans différents ser-
vices de pédopsychiatrie, et j’ai moi-même dirigé le service de pédopsy-
chiatrie de l’hôpital Saint-Vincent de Paul à Paris, de 1986 à 2003, date
à laquelle les deux services de pédopsychiatrie de l’hôpital Saint-­Vincent
de Paul et de l’hôpital Necker-Enfants Malades ont été fusionnés en
un seul et même service dont j’assure, depuis lors, la direction sur le
site hospitalo-universitaire Necker-Enfants Malades, à Paris également.
J’ai donc une expérience personnelle des liens entre psychologues et
pédopsychiatres au sein d’un service de pédopsychiatrie, et au sein des
services de pédiatrie concernés par l’activité dite de pédopsychiatrie
de liaison. De ce fait, l’ouvrage coordonné par Caroline Doucet m’a
intéressé au plus haut point, et je le crois fort bienvenu pour faire valoir
une certaine vision humaniste de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie
à laquelle j’adhère, bien sûr, très profondément.
Les liens fonctionnels entre les activités des psychologues et celles
des (pédo)psychiatres ont été longtemps obscurcis par des questions de
pouvoir qui, pour importantes qu’elles soient, ne constituent pourtant
pas, me semble-t-il, le fond du problème. Pour ma part, je suis tout à
fait d’accord avec la position de Caroline Doucet qui insiste sur la res-
ponsabilité des psychologues quant à la préservation d’une dimension
subjectivante de la psychiatrie dont on sait les tentations actuelles de
nature biologisante, voire scientiste. Il me semble toutefois qu’il y a là
un combat commun avec les pédopsychiatres qui, à la différence des
psychiatres d’adultes, parviennent encore à éviter (mais pour combien
de temps ?) que leur identité professionnelle se résume à une qualifica-
tion particulière en matière de prescription de psychotropes ! Le pire
n’est jamais sûr, mais il nous faut, cependant, être très vigilants…
À juste titre, Caroline Doucet pointe deux caractéristiques de l’évo-
lution des idées dans le champ de la psychiatrie : d’une part le passage
progressif, voire insidieux, du concept de psychiatrie à celui de santé
mentale qui comporte par essence le risque d’une évacuation de la
psychopathologie, et d’autre part la fascination des psychiatres par la
VI  

recherche et le raisonnement sur des groupes de patients alors même


qu’il est clair que les soignants de la psyché sont là pour favoriser chez
les patients une certaine appropriation subjective de leurs difficultés,
en retrouvant en quelque sorte ce que G. Canguilhem désignait, en son
temps, sous le vocable de « la maladie du malade ».
Concernant le premier point, je voudrais faire quelques remarques
sur le contexte socioculturel actuel en matière de soin psychique ; les
sociologues nous aidant à repérer ce type de modifications progres-
sives. Il est clair par exemple qu’en France, la demande sociale dans
les années 1960/70, à l’égard de la pédopsychiatrie, était principale-
ment centrée autour de la question du sujet, de sa souffrance et de
ses conditions de soin. C’est dans cette perspective que s’est déployé,
me semble-t-il, tout le mouvement de sectorisation (en psychiatrie de
l’adulte comme en psychiatrie de l’enfant) dont on sait par ailleurs qu’il
renvoyait clairement à des objectifs égalitaires, et qu’il cherchait à tenir
compte, pour lutter contre l’enfermement, de la terrible et douloureuse
expérience concentrationnaire à laquelle la Seconde Guerre mondiale
avait, hélas, donné lieu. La politique de sectorisation est, certes, loin
d’avoir été menée à son terme mais, à l’heure actuelle, il ne semble plus
que les mêmes objectifs ou que les mêmes idéaux soient encore en jeu
et, de ce fait probablement, la demande sociale a désormais changé.
Nous parlons moins du sujet, de sa souffrance et d’enfermement mais
davantage de symptômes parmi lesquels, dans le champ de la pédopsy-
chiatrie, les projecteurs médiatiques se focalisent par exemple, selon
les moments, sur la violence des adolescents, la maltraitance sexuelle,
les troubles obsessivo-compulsifs (TOC), le Trouble Hyperactif Avec
Déficit de l’Attention (THADA), les dyspraxies et les Troubles d’Acqui-
sition de la Coordination (TAC), la maladie de Gilles de la Tourette
(maladie des tics)…
La tentation est grande, alors, de rechercher la réponse médicamen-
teuse qui permettrait rapidement de supprimer le symptôme, sans avoir
besoin de se livrer à une analyse psychopathologique complète de la
situation, forcément lente et plurifactorielle. C’est ce que nous avons vu
pour les TOC, les tics, les comportements psychotiques sans structure
psychotique avérée et c’est, à mon sens, dans cette dynamique des idées
et des attentes que l’hyperactivité de l’enfant a acquis, peu à peu, un
statut clinique particulier et que s’est rapidement développé un engoue-
ment – dans le grand public et dans les médias – pour les traitements de
type amphétaminique ou pour ceux qui leur succèderont.
Ce qu’il importe de retenir ici, c’est que cette vision, centrée sur
quelques symptômes compliquant l’adaptation du sujet à son environ-
nement, les vide de fait de leur analyse psychopathologique, et que ce
faisant, elle érige la santé mentale en lieu et place d’idéal sociologique
indiscutable et parfois obsédant. Autrement dit, il existe une sorte de
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consensus tacite, plus ou moins implicite, entre les médias et le grand


public pour exclure toute complexité qui risque toujours de nous
confronter à la souffrance, à la sexualité et à la mort, perspective à évi-
ter résolument et que, pourtant, les psychologues, mais peut-être aussi
certains (pédo)psychiatres (espérons-le  !) ont à charge de faire valoir
énergiquement. Les troubles mentaux ne sont pas simples à compren-
dre et à déchiffrer, et vouloir le faire croire est une escroquerie concep-
tuelle !
Le deuxième point pose la question des modèles auxquels psycho-
logues et psychiatres se réfèrent. Il est alors nécessaire d’aborder les
thèmes des modèles médical, psychopathologique et (pédo)psychia-
trique. La question n’étant pas de savoir si tel ou tel modèle est plus
valide qu’un autre, mais de souligner que chaque discipline, en fonction
de sa pratique et de ses objectifs, se base sur des modèles qui lui sont
propres, et qui lui sont donc utiles.
La médecine somatique suit un modèle plutôt monofactoriel (une
seule cause étant censée rendre compte de la situation pathologique),
déductif (fondée sur des relations univoques de cause à effet) et ren-
voyant à une temporalité de type linéaire (organisée selon la flèche du
temps au sens habituel du terme).
La psychanalyse (et la psychopathologie psychodynamique, en géné-
ral) s’appuie sur un modèle différent, soit à un modèle fondamentale-
ment polyfactoriel, inférentiel (procédant par associations de pensées et
non pas par déduction), et fondé sur une temporalité de type circulaire
(intégrant les effets dits d’après-coup, le passé rendant compte en partie
du présent, mais le présent permettant aussi, en permanence, de réin-
troduire, de réécrire et de reconstruire le passé).
Notons déjà que le modèle somatique déductif vise à une efficacité
rapide, alors que le modèle psychopathologique inférentiel ne peut
prétendre contrôler le tempo de la compréhension, de l’élaboration et
de la décision. En tout état de cause, le modèle (pédo)psychiatrique
cherche, en permanence, sa place et son identité par rapport à ces deux
modèles de référence. Selon les pays, et selon les époques, le modèle
(pédo)psychiatrique se trouve plus ou moins proche de l’un des deux
modèles précédents.
Aujourd’hui, dans les pays anglo-saxons, le modèle (pédo)psychia-
trique s’avère très attiré par le modèle médical, tandis qu’en France, il
demeure encore, en quelque sorte, à égale distance du modèle médical
et du modèle psychopathologique, encore assez fortement imprégné
par les références psychanalytiques qui ont présidé à la naissance de la
pédopsychiatrie dans notre pays, ce que l’ouvrage de Caroline Doucet
met très bien en avant. Il est donc clair que les somaticiens d’un côté,
les (pédo)psychiatres, les psychologues et les psychanalystes d’un autre,
ne se réfèrent pas au même modèle. Ceci ne veut pas dire qu’une partie
VIII  

du chemin conceptuel n’est pas possible de concert, même si des diffé-


rences de fond existent aussi, mais ce cheminement conjoint suppose
impérativement une estime et un respect réciproques entre les représen-
tants des disciplines somatiques et psychiques. La différence de tempo
joue souvent comme un germe de dissension possible, et à ce propos, il
importe d’aborder le concept de « capacité négative » que W.R. Bion a
développé à partir de l’œuvre du poète romantique J. Keats. Il s’agit de
l’aptitude du clinicien à savoir tolérer l’ignorance pendant un certain
temps, à ne pas vouloir absolument tout comprendre tout de suite, à
se laisser imprégner par la situation clinique, à se laisser toucher pro-
fondément au niveau de ses émotions et, finalement, à savoir laisser
du temps au temps afin que les élaborations, les interprétations et les
conclusions n’aient pas valeur de forcing théorisant et défensif. Il est
clair que cette aptitude se trouve être, par essence, davantage celle des
soignants de la psyché que celle des soignants du corps, d’où, parfois,
une autre source encore d’un certain nombre d’éventuels malentendus.
Pour toutes ces raisons, je crois cet ouvrage véritablement précieux
pour nous rappeler la singularité du vécu des patients, au-delà des évo-
lutions sociétales, de la dimension purement descriptive et superficielle
des grandes classifications internationales (DSM4 et CIM10)1 et des
visées par définition groupales de la recherche en général. Le rôle des
psychologues est ici essentiel au sein des services de (pédo)psychiatrie,
et c’est tout le mérite de cet ouvrage qui nous le rappelle avec force
et à plusieurs voix. J’espère cependant que certains (pédo)psychiatres,
dont je me sens, se trouveront toujours résolument à leur côté dans
ce combat difficile, même si la place du corps n’a pas la même place,
probablement, dans leurs vocations et dans leurs formations initiales.
Merci donc à Caroline Doucet et à ses co-auteurs de nous donner
ce beau travail, et d’avoir su couvrir un large domaine, en envisageant
les choses non seulement dans le champ de la psychiatrie générale,
mais aussi dans celui de la psychiatrie infanto-juvénile ainsi que dans le
cadre de situations plus spécifiques (urgences médico-psychologiques,
milieu carcéral, service d’alcoologie, gériatrie…). Tous ceux qui s’enga-
gent comme soignants de la psyché y trouveront matière à penser et à
élaborer les liens entre les psychologues et leurs autres collègues, au
service d’une psychiatrie soucieuse de la dignité des patients et du res-
pect qui leur est dû.
Pr Bernard GOLSE
Directeur du service de pédopsychiatrie hôpitaux Saint-Vincent
de Paul, Necker-Enfants malades, Paris

1. DSM pour « Diagnostic Statistical Manual » (4e édition) et CIM pour « Classification
Internationale des Maladies » (10e édition).
   IX

Liste des auteurs

Christiane Alberti : maître de conférences, Université Paris VIII, dépar-


tement de psychanalyse – psychologue clinicienne, Centre hospitalier
du Bon Sauveur, Albi – psychanalyste, membre de l’école de la Cause
freudienne, responsable de la Section Clinique de Toulouse.
Pierre-Paul Costantini : maître de conférences en psychopathologie et
criminologie, université Rennes 2 –  psychologue clinicien, service
médico-psychologique régional, Metz –  expert près du Tribunal de
Grande Instance de Metz.
Caroline Doucet : maître de conférences en psychopathologie, ­Université
Rennes 2 – membre de l’équipe d’accueil 4050 : recherches en psy-
chopathologie, nouveaux symptômes et lien social –  composante  :
recherche en psychopathologie clinique – sous-composante : ­clinique
en milieu médical –  psychologue clinicienne, Cellule d’urgence
médico-psychologique, service psychiatrique d’accueil et d’orienta-
tion, Centre hospitalier Guillaume Régnier, Rennes ; psychanalyste.
Nathalie Georges : psychologue, Centre médico-psychologique (CMP)
pour enfants, adolescents et leurs familles à Bagnolet (93), et à Saint-
Cloud (92) – psychanalyste, membre de l’école de la Cause freudienne,
enseignante à la Section clinique de Paris-Île-de-France.
Anne Golse : sociologue, maître de conférences en sociologie, ­Université
de Caen-BN – psychologue clinicienne, secteur de psychiatrie géné-
rale, CHS de Caen.
Alain Le Bouëtté : psychologue clinicien, service de psychiatrie adulte du
Docteur Aquizérate, Centre hospitalier Guillaume Régnier, Rennes.
Michel Normand : psychologue clinicien, docteur en psychopathologie
et clinique psychanalytique, pôle G08, Centre hospitalier spécialisé
Georges Deaumézon, Bouguenais-Nantes Métropole –  membre
­associé du laboratoire de « Recherche en psychopathologie, nouveaux
symptômes et lien social », E.A. 450, Université de Rennes 2.
Yves Nougué  : psychologue clinicien, Secteur sud, psychiatrie adulte,
Centre hospitalier spécialisé du Gers, psychanalyste. Auteur de  :
«  L’entretien clinique  » et «  Clinique psychanalytique de l’alcoo-
lisme » parus aux éditions Economica.
Carine Thieux : psychologue clinicienne, établissement personnes âgées
dépendantes, La Fare en Champsaur.
Guilaine Panetta : psychologue clinicienne, psychanalyste, clinique psy-
chiatrique Les Horizons, Cambes.
   XI

Introduction

Clinique et pratique, avec la psychanalyse

Le champ clinique
Nombreux sont les psychologues qui exercent dans des institutions rele-
vant du champ de la santé mentale. Ils y occupent une place centrale,
conséquence de la dilution progressive de la clinique psychiatrique.
La substitution récente de la psychiatrie par la santé mentale a trans-
porté la clinique psychiatrique dans le registre de la médecine, l’éloi-
gnant ainsi des repères théoriques et cliniques issus de l’expérience
freudienne qui prévalaient jusque-là. La psychanalyse réfute l’hypo-
thèse d’une organogenèse ou d’une psychogenèse à l’origine de la folie.
Elle propose un autre type de causalité : la folie comme phénomène de
pensée, c’est-à-dire de langage. Le langage est à entendre non comme
un outil de communication mais comme un parasite, dont l’être parlant
est serf. Non seulement le langage préexiste au sujet mais le sujet réside
tout entier dans une dépendance première au langage qui marque le
vivant de sa frappe et constitue son traumatisme essentiel. «  L’être
parlant est un être vivant, pour la simple raison, écrit Lacan dans son
texte « Petit discours aux psychiatres » (1967), que quelque chose reste
enchaîné précisément à cette origine, à savoir cette dépendance pre-
mière de la chaîne signifiante (…) qu’il y reste fixé en certains points ».
Ces points de fixation, ces traces du signifiant dans le corps, donnent
forme au symptôme particulier et coloration à la folie humaine. Cette
importance attribuée au langage dans la constitution du sujet, la fonc-
tion de la parole ainsi que l’attention donnée au discours du patient,
ont constitué très longtemps le socle de l’interface fructueuse entre psy-
chiatrie et psychanalyse.
Or, depuis quelques années, la pratique psychiatrique s’est détournée
de la clinique au profit d’une psychiatrie du signe et de la pharma-
ceutique  : le terme de symptôme se voit remplacé par celui de trou-
ble, tandis que la place dévolue à la parole du patient est sérieusement
négligée dans la compréhension et l’élucidation du symptôme. Le cas
est à présent dissout en série statistique, le sujet réduit à quelques items
symptomatiques.
Parce qu’ils font du fonctionnement psychique leur objet, les psycho-
logues exercent « naturellement » dans le champ psy. C’est pourquoi, si
la place des psychologues dans ces institutions relève de leur condition
XII  

« ontologique », de leur formation et compétence professionnelle, elle


est surtout à rapporter à cette récente évolution de la psychiatrie qui
confère désormais aux psychologues la fonction –  déterminante  – de
recevoir la parole des patients. Devenus peu à peu les dépositaires de la
parole souffrante, les psychologues cliniciens – freudiens – soutiennent
également la mince articulation entre psychiatrie et psychanalyse. Ils
sont les vecteurs de la psychanalyse dans le champ psychiatrique.

L’au-delà de la clinique
Entendue comme «  l’observation (et le traitement) du malade à son
chevet » et la classification des phénomènes observés, la clinique n’est
pas l’apanage du psychologue, ni du psychologue clinicien. Alors qu’ini-
tialement la clinique qualifiait cette méthode héritée de la médecine,
consistant à établir des tableaux qui répertorient les caractéristiques
communes des individus, son qualificatif se réduit désormais à désigner
un domaine d’application. Toute autre est la conception de la clinique
que soutient le psychologue formé à et par la psychanalyse. Cette cli-
nique fait fond sur l’irréductible affection de l’être parlant, celle qui
tient au parasite langagier, celle qui objecte à toute santé mentale nor-
mative. La dimension propre du sujet de la parole désigne précisément
ce qui, au cœur de son être, ne souffre aucune comparaison statistique
avec un autre sujet, n’entre dans aucune classification préétablie et ne
se collectivise pas. En cela, le psychologue clinicien s’éloigne d’une
clinique descriptive qui a montré ses limites de buter justement sur la
limite réelle constituée par la radicale singularité du sujet.
La clinique implique la prise en considération du réel, de « l’impossi-
ble à supporter », de « l’impossible à penser » dont chaque être parlant
est une réponse éminemment singulière. Le symptôme est à cet égard
envisagé sur un double versant : la souffrance qui sous-tend la plainte
mais également son caractère de décision éthique, d’invention. Il est le
signe du sujet qui en est porteur. Là réside l’essence de la clinique, voire
son au-delà : maintenir et accueillir la dimension singulière du sujet et
soutenir un usage du symptôme qui tienne compte de sa fonction dans
l’économie psychique.

Le pari de la rencontre
La perspective ainsi dessinée a des conséquences concrètes dans les ins-
titutions envisagées dans leur fonction d’accueil du sujet en souffrance
où il s’agit de toujours privilégier le recueil de la parole du sujet, de
miser sur la rencontre. Cela oppose aux logiques globalisantes préva-
lentes dans bien des institutions, le dessin baroque d’une institution sur
mesure pour le sujet. Lacan avait annoncé dès 1967 que les progrès
   XIII

de la civilisation universelle allaient se traduire par une ségrégation


grandissante.

““ Le facteur dont il s’agit, est le problème le plus brûlant à notre


époque, en tant que, la première, elle a à ressentir la remise en
question de toutes les structures sociales par le progrès de la
science. Ce à quoi, pas seulement dans notre domaine à nous
psychiatres, mais aussi loin que s’étendra notre univers, nous
allons avoir affaire, et toujours de façon plus pressante : à la
ségrégation » (Lacan, 1967). »
Cet effet de ségrégation se révèle à présent perceptible dans notre
quotidien et s’est immiscé dans une certaine logique institutionnelle.
Á l’approche collectiviste, au « tous pareil », le psychologue freudien
oppose la prise en compte de la singularité. Moyennant quoi, le sujet
qui peine à s’inscrire dans un lien social, peut y prendre place, dans
le lien social via le lieu institutionnel qui accueille et respecte son
symptôme.

Transversalité de la clinique
Il convient de situer la place des psychologues dans l’institution psy-
chiatrique au regard du changement d’objet en psychiatrie, à savoir le
passage de la maladie mentale à la santé mentale. Depuis la création
de l’hôpital psychiatrique versus asile jusqu’à sa constitution comme
lieu de soin psychique spécifique et au développement du soin ambula-
toire, le psychologue a vu évoluer sa profession au fil de ces mutations,
reposant sans cesse les conditions et enjeux de sa présence en psy-
chiatrie (chapitre 1). Néanmoins, les variations du cadre d’exercice
des psychologues laissent apparaître le caractère transversal de la
clinique.

Pratique clinique
Qu’apporte alors, très concrètement, la présence d’un psychologue
clinicien à l’institution dans laquelle il exerce et au patient qu’il rencon-
tre ? Que vise-t-il et que suscite-t-il ?
La diversité des services, dont certains spécialement créés en réponse
à la subjectivité contemporaine, met en évidence un style clinique dans
l’abord du patient.
Le repérage des structures cliniques, la considération de la causalité
psychique, la clinique sous transfert, caractérisent la pratique du psy-
chologue clinicien. Le psychologue mesure l’efficacité de son acte au
regard d’effets subjectifs qui ne se réduisent pas à la disparition du
symptôme mais permettent au sujet de repérer la logique de ses choix et
XIV  

de ses actes, de l’éloigner du risque de la répétition qui peut le conduire


au pire ou de le soutenir dans la mise au point de solutions utiles à un
maintien de sa vie sociale (chapitre 2 et chapitre 3). La clinique des
jeunes filles anorexiques, au plus près du risque mortel, suppose en ce
sens, une distinction claire entre symptôme médical et symptôme psy-
chanalytique, entre demande et désir (chapitre 4).
Dans la clinique infanto-juvénile, il est particulièrement opportun de
faire émerger la dimension singulière du symptôme au regard du lien à
l’Autre, de la famille. Viser à côté du phénomène pathologique souvent
lourdement objectivé par d’autres – l’enfant est désigné comme hyper-
actif, obsessionnel compulsif, etc. – pour offrir au sujet l’hospitalité de
la parole de sorte que la particularité de son histoire, de sa place dans
la constellation familiale, de ses liens familiaux, puisse se dire. Ajoutons
qu’en institution, plus particulièrement en infanto-juvénile, le psycho-
logue soutient la mise en place de différents dispositifs dans lesquels il
s’agit d’élaborer la clinique (chapitre 5 et 6).
La clinique d’aujourd’hui se caractérise également par la mise en
place de dispositifs de prises en charge « ciblées », qui portent sur un
type de symptôme, ou qui s’adressent à une catégorie de populations.
La clinique du traumatisme est de ce point de vue paradigmatique.
Aux prises avec la culture ambiante du traumatisme, le psychologue
ne doit pas négliger derrière l’évidence visible du traumatisme, le
désir dont le sujet est à même de répondre, afin d’éviter la fixation
dont le sujet pâtira. C’est à son désir que le psychologue doit confron-
ter le sujet (chapitre 7). La psychiatrie en milieu pénitentiaire, l’écoute
du psychologue en milieu carcéral, pose de façon radicale la question
de la demande et du libre exercice de la parole. Quels sont les enjeux
du dispositif de parole dans ce cadre contraint ? Comment faire avec
le sujet lui-même confronté à l’étrangeté de son acte ? (chapitre 8). La
pratique clinique en service d’alcoologie renvoie tout particulièrement
à la précarité de l’être, à la clinique de l’objet et de l’angoisse. Le psy-
chologue y soutient une clinique dans laquelle il s’agit de permettre au
sujet de modifier son rapport au symptôme, de façon à savoir y faire
avec sa souffrance sans que cela conduise à l’impasse ou au désastre
(chapitre 9). La clinique des « personnes âgées dépendantes » et plus
particulièrement « démentes » et « Alzheimer », qui fait l’objet des poli-
tiques de santé actuelles, nécessite, au-delà de l’approche organiciste et
déterministe, une clinique différentielle structurale. Non seulement elle
éloigne le risque d’isolement et de solitude auxquels pousse la démence
mais elle soutient les professionnels de soin dans l’accueil du sujet et
la constitution d’une pratique éclairée. En ce lieu, le psychologue fait
valoir la dimension de surprise et d’inventivité, « l’art de l’improvisa-
tion », utile à contrer la pulsion de mort, toujours à l’œuvre dans ces
situations (chapitre 10).
   XV

Ce livre s’adresse à ceux pour qui la clinique n’est pas un vain mot.
Il est une contribution à la conceptualisation clinique en psychiatrie,
avec la psychanalyse.

Bibliographie
Lacan, J. (1966). Propos sur la causalité psychique (1946), Écrits, Paris, Seuil.
Lacan, J. (1967). Petit discours aux psychiatres, Inédit.
Lacan, J. (2001). Allocution sur les psychoses de l’enfant (1967), Autres Écrits,
Paris, Seuil.

Caroline Doucet
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   1

­Chapitre 1
­ lace du psychologue
P
dans l’histoire de la psychiatrie
­Anne G
­ olse

­Il y a plusieurs manières de décrire la psychiatrie publique ou plutôt ce


qu’on nomme maintenant dispositif public de soins en santé mentale.
­On peut tenter de le décrire de manière lapidaire en disant qu’il s’agit
du dispositif public qui a en charge la maladie mentale. ­Mais nous
nous trompons car, si pendant longtemps il semble s’être résumé à cette
fonction, née avec l’invention de la psychiatrie au début du ­XIXe siècle,
il a depuis longtemps élargi sa cible puisqu’il traite, comme les termes le
précisent, les soins nécessaires à la santé mentale. ­Et s’il est déjà difficile
de dire en quoi les soins de la maladie mentale consistent, il l’est encore
plus de préciser ce que sont des soins en santé mentale. ­Nous savons
également qu’il peut y avoir un écart entre les représentations et les
pratiques concrètes. ­Et l’échec de ce qui fut le premier moment de la
psychiatrie, l’asile, est là pour nous inciter à la prudence.
­Nous pouvons tenter de ce fait un autre abord, non pas par le but,
mais par une description empirique des lieux de soins, des profession-
nels qui y travaillent, de leurs pratiques et des populations qui y ont
recours. ­Mais là, il est compliqué de décrire plus avant car il manque le
fil directeur qui permet d’organiser la description et la rendre compré-
hensible. D’autant que l’organisation d’ensemble du dispositif de soins
en santé mentale est très complexe pour le profane. ­Ajoutons que cette
difficulté à décrire le dispositif se redouble du fait qu’il empile des
strates, des plus « archaïques » issues du ­XIXe siècle jusqu’à des lieux
de prises en charge plus récents, qu’il en va de même pour les profes-
sionnels, entre métiers institués depuis longtemps et métiers d’appa-
rition plus récente – dont celui de psychologue –, ou encore pour les

Le psychologue en service de psychiatrie


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2   Le psychologue en service de psychiatrie

populations fréquentant le dispositif de la grande maladie mentale aux


troubles de santé mentale… ­Et là, il ne peut pas y avoir de lecture sim-
ple du style strates « archaïques »/métiers institués/population atteinte
de grandes maladies mentale d’un côté ; de l’autre, strates plus récentes/
métiers plus récents/populations atteintes de troubles de santé mentale.
­Par ailleurs, il est impossible de décrire ce dispositif sans l’ouvrir sur
son environnement et les fonctions qu’il remplissait ou qu’il remplit
actuellement. ­La seule chose pouvant nous guider est le changement
de vocable qui signifie la chose même, à savoir : nous sommes dans un
moment de transformation de l’ancien dispositif organisé autour de
la maladie mentale qui se tourne maintenant vers la santé mentale et
il nous faut comprendre l’ancien principe organisateur et le nouveau
qui se dessine sous le terme de dispositif de santé mentale. ­Il est donc
nécessaire de combiner les deux approches et d’introduire l’épaisseur
du temps pour dire ce qu’est le dispositif de soins en santé mentale, ce
qu’il laisse de côté et ce qu’il institue et organise, qu’on soit malade
mental ou atteint de troubles de santé ou tout simplement demandeur
de soins psychiques.

1.1. ­Histoire de la psychiatrie


1.1.1. L’asile
­ ous allons d’abord rapidement situer l’invention de la psychiatrie
N
au début du ­XIXe siècle dans ce mouvement de réduction de l’altérité
anthropologique du fou et des autres « infirmes du signe  » (­Swain,
1994). À la suite de ­Pinel, l’asile esquirolien, celui du traitement moral,
s’invente comme le lieu propre à répondre à l’aliénation puis aux mala-
dies mentales.

““ L’asile, dans son moment originaire, est la retranscription ins-


titutionnelle du traitement moral qui s’invente comme mode
d’action sur le psychisme de la personne aliénée. (­Gauchet,
1994) »
­Il est construit sur un modèle de bonne ­contre-société idéalement
ordonnée par la volonté d’un seul, le ­médecin-directeur, et par ­là-même
capable non seulement de contenir et d’assister mais surtout de soigner
et guérir. C’est son organisation même qui est soignante car pensée selon
des principes d’ordre, de hiérarchie et de stabilité. ­Les murs de l’asile
symbolisent la double frontière normal/pathologique que construit cette
médecine spéciale1 dont la clé de voûte est la doctrine de l’isolement :

1. ­La psychiatrie se crée comme médecine spéciale en se séparant de la médecine soma-


tique qui investit l’hôpital.
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   3

retranchement de l’aliéné de la société pour agir sur son psychisme,


isolement de l’asile comme moyen d’action sur ce psychisme. L’inter-
nement2 vient reconnaître l’existence d’un processus pathologique chez
l’aliéné, lui donne un statut complet et substitue à tous les liens sociaux
externes un lien social total dans l’asile. ­La clôture de l’institution porte
la marque de l’utopie asilaire, celle de soigner en inventant une bonne
société contre une société accusée de produire les faits pathologiques si
ce n’est d’être par essence pathologique.
­Ce moment d’invention va se perdre rapidement dans un enfer-
mement disciplinaire de masse dans des asiles qui peuvent regrouper
jusqu’à 3 000 malades selon une division de l’espace en quartiers – en
fonction des maladies et/ou comportements, du critère curabilité/incu-
rabilité  – redoublée d’une séparation absolue entre les sexes. ­La pré-
gnance du modèle est telle que, quelle que soit sa théorie étiologique,
l’aliéniste règne sur un peuple asilaire, son travail étant de le gérer au
quotidien. ­De même, quelles que soient les critiques qui ne manquent
pas d’être faites à ce modèle, rien ne bouge réellement. ­Malgré impasses
et échecs, il perdure sous cette forme.
L’échec du modèle – l’isolement ne guérit pas plus que l’organisation
de masse – est cependant sa réussite : à défaut de guérir, l’asile va remplir
ses missions d’ordre public et d’assistance en drainant les aliénés, dont
personne ne veut à l’extérieur, les assistant et les socialisant à l’intérieur
de ses murs dans une institution que rien ne peut venir transformer.

““ ­ ombre de personnes déclarées incurables y passent leur vie


N
et y meurent. À défaut de guérir, il garde et assiste au moindre
coût ; il vit en autarcie en grande partie du travail des malades.
(­­Lanteri-Laura, 1998) »
­La réduction de l’altérité anthropologique du fou se paye du prix
d’une altérité sociale forte, celle de l’asile et celle de l’aliéné.

1.1.2. ­Le secteur


­ ans ­l’après-guerre, voulant effacer ce modèle, la psychiatrie publique
D
française entreprend son aggiornamento (­Castel, 1976). ­Elle s’engage
alors dans un double travail de réactualisation du projet soignant
– duquel participe la psychothérapie institutionnelle, utopie continuée
de la bonne institution pour la folie  – et de renouvellement organi-
sationnel sans précédent avec la sectorisation, phénomènes de retra-
ductions–réélaborations–redéploiements de cette médecine spéciale qui
soude lien social et médecine.

2. ­Loi sur les aliénés du 30 juin 1838.


4   Le psychologue en service de psychiatrie

­La vision de la société s’est transformée : autrefois milieu pathogène,


maintenant réalité prosaïque qu’il faut prendre en compte et qui devient
milieu « naturel  »3 dans lequel il faut réinsérer les malades voire les
laisser insérés. ­Le code s’inverse : le malade mental est l’individu déso-
cialisé, dont il ne faut pas accentuer la désocialisation en cassant le lien
fragilisé avec l’extérieur. ­La suspicion se porte maintenant sur le modèle
asilaire et sa doctrine de l’isolement, qui ont voué les malades à la chro-
nicité. ­Il ne s’agit plus de substituer aux liens externes des liens internes
mais de redéployer les moyens de la psychiatrie vers l’extérieur.
­Les bases de la future organisation se fondent sur la notion de sec-
torisation découpant les départements en unités géographiques de base
d’environ 70 000 habitants4, les secteurs. ­Leurs populations sont mises
en relation avec des équipes psychiatriques sous le signe de la proximité
et de la continuité des soins, de la prévention à la ­post-cure et la réinser-
tion en passant par l’hospitalisation. ­Car il n’y a pas de condamnation
franche de l’hospitalisation – il est impensable de s’en passer  – mais
réévaluation de son rôle pour certains (psychothérapie institutionnelle)
et/ou de sa place au sein d’un continuum de lieux extrahospitaliers
dans une remise en cause du tranchant de la frontière de l’asile. L’orga-
nisation de ­celui-ci en quartiers fait place à une autre spatialisation,
celle du secteur, avec son découpage spatial externe du territoire dehors
et dedans, une forme simplifiée de séparation en services entrants/chro-
niques qui s’abstrait de la séparation des sexes.
L’ouverture commence à se faire progressivement à partir de la fin
des années 60 au confluent de plusieurs axes de transformation qui
vont progressivement délier les fils de la synthèse asilaire (­Castel, 1978)
et que l’on peut repérer dans plusieurs domaines : d’abord, au sein de
la médecine – réforme hospitalière, séparation d’avec la neurologie en
1968, invention de l’alcoologie, rattachement de certains secteurs aux
hôpitaux généraux ; ensuite, dans la déliaison des anciennes missions –
déclin de la mission d’ordre et augmentation des entrées en service libre,
déclin de la mission d’assistance avec les lois de 19755 sur le handicap,
qui portent création du secteur ­médico-social et de l’allocation adultes
handicapés ; enfin, dans la création de l’extrahospitalier sous la forme
initiale des hôpitaux de jour et des visites à domicile. ­Ce ­mouvement
est puissamment aidé par l’invention des trois classes de médicaments
psychotropes dans les années 50 (anxiolytiques, antidépresseurs,

3. ­Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement


des départements en matière de lutte contre les maladies mentales.
4. ­La psychiatrie ­infanto-juvénile se décline selon le même modèle sur le principe d’un
intersecteur ­infanto-juvénile pour trois secteurs de psychiatrie adulte.
5. ­Pour faire bonne mesure, il faudrait y adjoindre la loi de 1968 portant réforme du
droit des incapables majeurs.
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   5

neuroleptiques), puis des neuroleptiques à action prolongée en 1968


mais ­peut-être plus encore par l’augmentation très importante de
l’effectif de l’équipe pluriprofessionnelle (circulaire de 1974).
­Il y a une certaine urgence en la demeure. L’hôpital psychiatrique
ne cesse d’aspirer les malades comme l’asile en son temps. À côté de
la population traditionnelle de l’asile (pour l’essentiel atteinte de psy-
chose chronique, démence sénile, arriération mentale et alcoolisme),
émerge une autre population, plus fluide, plus mouvante : névrosés et
déprimés qui incarnent un nouveau mal de vivre. ­Et bien qu’ils viennent
gonfler l’effectif, ils rapprochent la psychiatrie de son idéal soignant.
­Progressivement, les durées de séjour raccourcissent, les populations
asilaires glissent soit dans le ­médico-social, soit dans le dispositif extra-
hospitalier construit ab initio pour soulager la pression des chroniques
sur l’hospitalisation. ­Pour eux s’inventent d’autres formes de travail,
retraduction externe des liens forgés dans l’asile fondée souvent sur
4  éléments  : traitement chimiothérapique – souvent neuroleptiques à
action prolongée  ; tutelle aux incapables majeurs  ; allocation adulte
handicapé  ; suivi externe sous forme de l’extrahospitalier selon un
étayage plus ou moins important. ­Dans certains cas, le retour dans le
milieu naturel n’est qu’un vague bain social car les seules relations se
font au sein des lieux fréquentés de la psychiatrie. ­En effet, la réin-
tégration prônée par la circulaire de 1960 est difficile à réaliser car le
social n’est pas malléable à l’envi et la chronicité de la maladie n’est pas
réductible à la chronicisation par l’institution.
­Pris dans la logique d’intégration (­Gauchet M, 1994) de l’époque, le
secteur fonde sa rentabilité sur sa capacité reconstruite de soigner et de
rendre le malade mental à son « milieu naturel ». ­Un faisceau de trans-
formations fragilise, réorganise la frontière dedans/dehors, remanie les
pratiques lentement constituées dans l’asile et l’ordre disciplinaire au
profit d’un ordre relationnel. D’où une complexification des approches
des situations qui ne peuvent plus se lire en termes exclusifs de maladie
mentale et une attention de plus en plus portée aux comportements et
aux relations sociales.

1.2. ­Le dispositif de santé mentale


­ ctuellement, le travail de secteur est depuis longtemps réalité : il a été
A
légalisé par la loi de 1985. L’arrêté de mars 1986 a reconnu la ­diversité
possible des lieux de soins et celui de décembre de la même année a
étendu le dispositif à la population pénale. ­La loi de 1990 a remis en
cause la loi de 1838 sur les aliénés et imposé la norme de ­l’hospitalisation
libre sauf cas contraire de l’hospitalisation sous contrainte. ­La psychia-
trie publique se présente comme un dispositif considérablement élargi
mais disparate car la fin de la réponse univoque de l’hospitalisation
6   Le psychologue en service de psychiatrie

et l’ouverture sur l’environnement se sont effectuées à des rythmes


très différents selon les secteurs, en fonction de leur histoire, de la
démographie de l’équipe pluriprofessionnelle, de l’étendue du champ
­médico-social, du développement de la médecine libérale, voire de l’ins-
tallation en libéral d’autres professions, psychanalystes, psychologues,
psychothérapeutes (­Coldefy, ­Lepage, 2007), voire des liens qu’ils entre-
tiennent avec cet environnement. ­Mais les 815 secteurs de la psychiatrie
publique gardent trois caractéristiques majeures : l’hospitalisation sous
contrainte, la ­quasi-exclusivité du temps partiel et la gratuité des soins
en ambulatoire.

1.2.1. ­État des lieux


­ n rapide état des lieux (­Coldefy, ­Lepage, 2007) montre un accrois-
U
sement sans précédent de la file active6 dans toutes ses composantes :
les secteurs de psychiatrie générale7 ont drainé une population de
1 228 000 personnes en 20038 soit 74 % de plus qu’en 1989. ­Et même
s’il y a prédominance de l’ambulatoire9 et notamment des consulta-
tions en centre ­médico-psychologique désormais promu « pivot du
secteur »10, on est encore loin du dépérissement tant attendu de l’hospi-
talisation : c’est à une transformation de son modèle auquel on assiste
actuellement. ­Malgré une forte augmentation du travail en ambula-
toire (+ 87 %), l’hospitalisation à temps complet ne cesse d’augmen-
ter en chiffres absolus et représente encore ¼ de la file active globale.
­Malgré le redéploiement des malades chroniques vers le temps partiel
et l’extension du ­médico-social au nom du handicap psychique (loi de

  6. ­Ce qu’on appelle file active est le nombre de personnes vues au moins une fois dans
l’année, que ce soit une fois en consultation ou qu’elles aient, comme certaines, résidé
toute l’année dans les lieux à temps complet. ­Cette file active se décompose en trois
composantes : ambulatoire (consultations et visites à domicile.. ;), temps partiel (hô-
pitaux de jour où les malades viennent à la journée, centres d’accueil à temps partiel
qui ont un fonctionnement par plages horaires plus réduites, ateliers thérapeutiques
centrés sur une activité…), temps complet avec une hospitalisation à temps complet.
  7. ­On entend par psychiatrie générale la seule psychiatrie adulte hors les intersecteurs
spécifiques et les secteurs de psychiatrie pénitentiaire créés par le décret de 1986.
  8. ­Pour appréhender l’étendue du champ global de la psychiatrie, il faudrait ajouter un
certain nombre d’autres données : les cliniques privées ont effectué 113 000 hospita-
lisations en 1993, les psychiatres libéraux ont effectué 15 700 000 actes en 1997, soit
17 % de plus qu’en 1992 sans compter le nombre des consultations privées assurées
par de psychologues, psychothérapeutes, psychanalystes en libéral dont le nombre ne
cesse d’augmenter.
  9. ­Il est intéressant de noter que c’est en 1985 que pour la première fois dans les statis-
tiques annuelles, l’extrahospitalier (temps partiel et ambulatoire) voit sa file active
dépasser celle de l’intrahospitalier.
10. ­Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale.
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   7

2005), la pression sur l’hospitalisation reste forte du fait de la réduction


du nombre de lits, passés de 84 560 en 1987 à 37 321 en 2003. ­Mais
aussi parce que le nombre d’hospitalisations sous contrainte, qui s’était
considérablement réduit avec le travail de secteur, a augmenté de 86 %
entre 1993 et 2001. ­Résultat : des durées d’hospitalisation de plus en
plus courtes et hospitaliser quelqu’un revient à faire sortir quelqu’un
d’autre.
­La complexification du dispositif en santé mentale a amené une dif-
férenciation des usages du dispositif et des trajectoires des malades en
son sein. L’ambulatoire est le modèle exclusif de prise en charge dans
68 % des cas, sur le modèle libéral des soins. À l’autre extrême, l’hos-
pitalisation à temps complet concerne ¼ de la file active. ­Cependant, ce
modèle concerne en fait deux populations différentes : l’une qui a des
durées courtes de séjour et qui repart ensuite vers un généraliste ou un
psychiatre libéral ; l’autre pour qui l’hospitalisation se maintient encore
dans son ancien modèle d’assistance (¼ du total de l’hospitalisation).
­Entre ces populations extrêmes, le reste de la population fréquente le
dispositif selon des trajectoires plus complexes, voire très complexes,
entre différents lieux du temps complet, du temps partiel et de l’ambu-
latoire et selon des séquences temporelles très diverses.
­Par ailleurs, le dispositif a tendance à dépasser ses frontières avec
les autres institutions puisqu’il s’est implanté aux urgences de l’hôpital
général, où s’est aussi développée la psychiatrie de liaison. ­Il a aussi
gagné les lieux du travail social ou le théâtre des catastrophes. ­Il a
également tendance à dépasser la vocation généraliste du secteur et
sa territorialité pour aller, par mutualisation des moyens dans l’inter-
sectorialité, vers des populations spécifiées en fonction d’un symptôme
(anxiété), de troubles du comportement (délinquance sexuelle, ano-
rexie, boulimie) ou des événements vécus (endeuillés, victimes (­Fassin
2007)…) ou d’autres particularités comme l’âge ou leur particulière
vulnérabilité (adolescents, personnes âgées).
­Du côté des troubles, des études épidémiologiques11 montrent l’émer-
gence d’une troisième population caractérisée par des diagnostics tels
que les troubles de l’adaptation, du comportement, de l’alimentation, de
la personnalité qui accompagnent l’inflation des diagnostics d’anxiété,
et ce dans tous les lieux du dispositif. ­Cette émergence va de pair avec
l’augmentation de la « désaffiliation  » (­Castel, 1991). ­Alors que les

11. ­Institut national de la santé et de la recherche médicale (­Inserm), ­Centre collabo-


rateur de l’­Organisation mondiale de la santé (­­CC-OMS), ­Enquête nationale sur
la population prise en charge par les secteurs de psychiatrie générale, 16  mars –
29 mars 1993, juillet 1994 ; ­Institut national de la santé et de la recherche médicale
(­Inserm), ­Centre collaborateur de l’­Organisation mondiale de la santé (­­CC-OMS),
­Enquête nationale sur la population prise en charge par les secteurs de psychiatrie
générale, 16 mars – 29 mars 1998, août 1999.
8   Le psychologue en service de psychiatrie

psychoses, objet historique de la psychiatrie, ne représentent environ


qu’un tiers des prises en charge, le nombre de personnes seules et/ou
sans travail ne cesse d’augmenter. ­Par ailleurs, de nouvelles demandes
subjectives de ­mieux-être, de conseil, d’aide à la résolution de problè-
mes émergent tout comme les sollicitations externes des professionnels
de différentes institutions.

““ ­ e noyau central de la psychiatrie, historiquement constitué


L
par la maladie mentale, laisse la place à des entours de plus en
plus flous. (­­Lanteri-Laura, 1984) »
­Il coudoie l’augmentation du taux de fréquentation du dispositif
public qui, globalement stabilisé autour de 18 ‰ entre 1985 et 1993,
passe à 22 ‰ en 1995, à 23 ‰ en 1997, à 25 ‰ en 1999 et 27 ‰ en
2003 ; dans le même temps l’équipe pluriprofessionnelle a perdu 10 %
de son effectif.
L’augmentation du travail est telle que malaise, critiques et projets de
réforme se font jour. ­Aux critiques – cloisonnement, chronicité, dépla-
cement de l’asile dehors… (­Lepoutre, ­Kervasdoué, 2002) – répond en
écho le malaise des soignants qui ne reconnaissent plus le métier qu’ils
ont appris et qui se sentent débordés par l’accroissement du travail. ­Il
leur est de plus en plus difficile de définir l’objet et même leur champ
d’intervention (« c’est pas psychiatrique, mais c’est quand même pour
nous »), face à une population de consultants qui ne relèvent pas de
la maladie mentale au sens classique du terme. ­Le malaise identitaire
est partout dans la psychiatrie publique et ne cesse de s’acutiser dans
ce qu’on nomme la crise de la psychiatrie12. ­Des rapports officiels et
de groupes de travail tentent de définir un projet de réorganisation du
dispositif (­Piel, ­Roelandt, 2002) ou une nouvelle identification de son
objet (­­Cléry-Mélin 2003), ou encore de préciser l’évolution de métiers
de la santé mentale13. ­Tout ceci amène à penser qu’on est face à un chan-
gement de grande ampleur, qu’il nous faut maintenant caractériser.

1.2.2. ­Les transformations


I­ l est pratique de repartir des textes administratifs qui participent de
la définition de la psychiatrie : jusqu’à la fin des années 80, les circu-
laires s’inscrivent sous le signe de la lutte contre les maladies mentales.
­Par contre, particulièrement longue et complexe, la circulaire de 1990,
sous couvert de la continuité du secteur, n’en propose pas moins d’en

12. ­États généraux de la psychiatrie, ­Montpellier, juin 2003.


13. ­Groupe de travail relatif à « l’évolution des métiers en santé mentale : recommanda-
tions relatives aux modalités de prise en charge de la souffrance psychique jusqu’au
trouble mental caractérisé ». ­Rapport présenté au comité consultatif de santé men-
tale du 11 avril 2002, D
­ irection générale de la ­Santé.
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   9

subvertir les fondements avec un nouvel objet, la santé mentale. ­Le


changement n’est pas seulement terminologique car c’est un renouvel-
lement des paradigmes fondamentaux de la médecine (­Golse, 2001) et
de la psychiatrie qui s’annonce ainsi. C’est toute l’axiomatique psychia-
trique, au sens de R. ­Castel (1976), qui est en voie de reconstruction
autour de ce nouvel objet, la santé mentale. ­Il nous faut en préciser
quelques points.

1.2.2.1. ­Changement de l’objet


­ a santé, clé de voûte de la nouvelle construction du savoir médical,
L
reçoit une définition positive, elle n’est plus absence de maladie, mais
état de ­bien-être ­bio-psycho­-social, équilibre adaptatif, voire capital,
dans les trois dimensions qui spécifient l’existence humaine  : bio-
logique, psychologique et sociale. ­En premier lieu, le butoir normal/
pathologique fondateur de la médecine disparaît au profit d’un conti-
nuum de troubles, des plus sévères aux plus légers. D’un côté, il n’existe
plus de limite à la santé et à sa maximisation et de l’autre entrent dans
la médecine quantité de troubles qui fragilisent l’adaptation des indi-
vidus et mettent à mal leur ­capital-santé, plus particulièrement dans
la multiplication des catégories psychiatriques du ­DSM ­IV (­American
­Pschiatric ­Association, 1996) et de la ­­CIM-10 (­OMS, 2006) qui rem-
placent les anciennes classifications.
­En deuxième lieu, ce qui avant était de l’ordre du pathologique – la
maladie chronique – autrefois objet positif de la médecine, est retraduit
dans le langage de la santé. ­Elle devient une allure de la vie : on peut
être porteur d’un diabète et en relative bonne santé si on est bien adapté
à son environnement, on mène une vie épanouie et on gère son dia-
bète ; on peut être schizophrène ou plutôt porteur d’une schizophrénie
en relative bonne santé, plus ou moins bien inséré si on sait gérer sa
maladie… L’ancien couple aigu/chronique qui servait à différencier les
maladies se recompose : chronique qualifie toujours certains troubles
mais le trouble psychiatrique aigu sert à qualifier une demande qui
ne peut être différée. ­De ce fait, à la chronicité de la maladie, allure
de la vie, vient se surajouter le trouble aigu quand il y a rupture de la
trajectoire individuelle ou craquage dans la dynamique relationnelle
(­De ­Clercq, 1997), décliné en terme de souffrance psychique.
­Enfin, le renouvellement est encore plus vaste car pour une autre
part, la maladie devient une virtualité, un risque dont il faut mettre à
l’abri les individus qui composent la population. ­La nouvelle étiologie
multicausale, fondée sur la notion de facteurs de risque issue de la théo-
rie assurantielle (­Ewald, 1986), vient désigner problèmes somatiques,
comportements (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie…), événements de
vie, difficultés sociales, comme responsables de quantité de risques qui
pèsent sur le ­capital-santé. ­Avec ce modèle, la temporalité soignante se
10   Le psychologue en service de psychiatrie

déplace (­Golse, ­Bocénà, 2002) : il n’est donc pas nécessaire d’attendre


que les symptômes surviennent, ni de détecter les signes ­infra-cliniques
dans une prévention de la maladie, il est dorénavant d’usage de dépister
les facteurs de risque et de pousser les individus, désignés comme res-
ponsables de leur santé et de leur maladie, à se soigner. ­De ce fait, dans
une accélération du temps, médecins généralistes et travailleurs sociaux
sont de plus en plus érigés en dispositifs sentinelles qui doivent détecter
la présence de ces facteurs de risque et envoyer vers la psychiatrie, ce qui
relève de sa compétence. ­Ainsi, il est inutile d’attendre que quelqu’un
déprime après un deuil traumatique, il faut l’envoyer dès que possible
consulter au nom de la souffrance psychique qui est la sienne.
­La souffrance psychique devient le nouvel objet consensuel dans le
champ de la psychiatrie, à laquelle elle permet une forme unitaire dans
une situation d’éparpillement. D’abord, nouvelle définition du patho-
logique, elle signifie la menace sur le capital santé individuel. ­Ensuite,
expression même de l’écart par rapport à la santé, elle légitime l’inter-
pellation du système de soins en santé mentale que la fin de la neuropsy-
chiatrie a recentré sur le psychisme. ­Enfin, elle entre dans un système de
traduction entre somatique et social qui précise que tout ce qui arrive
dans les deux autres domaines a un retentissement sur la santé mentale
et justifie en cela l’intervention du dispositif.
­Il semble qu’il faille aussi tenir compte de ce qu’on pourrait nommer
un deuxième objet, découvert par le travail de secteur et qui s’affirme
davantage avec la santé mentale, le lien social car la santé mentale
s’identifie à la bonne socialisation (­Ehrenberg, 2010). ­Les théorisations
actuelles de l’urgence ou de la clinique psychosociales en sont un bon
exemple. D’une part, cela est remarquablement explicite dans les carac-
téristiques de l’urgence : « absence de processus pathologiques, impli-
cation relationnelle constante, absence de demande de prise en charge
psychiatrique, fréquences de passages à l’acte » et plus encore dans la
définition de la crise, « situation interactive conflictuelle impliquant
le malade et son environnement  » où l’attention de la psychiatrie se
porte sur ce qui relie les individus entre eux. D’autre part, avec la clini­
que psychosociale qui s’invente au fur et à mesure de la désaffiliation
sociale, « les ruptures du lien social » (­Sassolas, 1997) sont de plus en
plus décrites et théorisées comme motifs de soins psychiques dans une
équation souffrance sociale = souffrance psychique, notamment pour
tous les individus par défaut dont parle R. ­Castel (2004), qui rejoignent
les psychotiques chroniques dans les descriptions de leurs « troubles
de santé » en terme de désaffiliation. ­Rien ne saurait être plus explicite
que le rapport ­Lazarus : « une partie de la symptomatologie psychique
se décrit comme une défaillance du lien social, une difficulté à le nouer,
le maintenir ou le restaurer sinon dans les formes souvent non accep-
tées socialement » (­Lazarus, 996). ­La théorisation de la souffrance des
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   11

aidants dans les métiers de la relation (­Demailly, 2008), est également


mise sur le devant de la scène par ce même rapport.

1.2.2.2. ­Élargissement des missions et changement des pratiques


­ a souffrance psychique, mais aussi la souffrance du lien, devient motif
L
d’intervention dans les domaines les plus variés et principe d’extension
de l’action. ­En effet, elle est partout, surtout sur les lieux d’une souf-
france autre ou d’une souffrance autrement exprimée : hôpital général,
prison, travail social (­Ion, et al., 2005). D’où les nouvelles missions
de la psychiatrie publique  : urgences, psychiatrie de liaison avec les
services somaticiens et le travail social, psychiatrie de catastrophe où
le rôle de la psychiatrie est de répondre à la souffrance psychique au
plus près de l’endroit et du moment où elle s’exprime, comme elle est
de renouer les liens fragilisés ou rompus. À l’ancien partage qui avait
si longtemps prévalu (nos fous, vos malades, vos pauvres voire vos pri-
sonniers) et instauré une logique d’altérité institutionnelle forte, doit
venir se substituer une logique de complémentarité : nos fous sont aussi
vos malades, vos pauvres, vos prisonniers. L’espace s’ouvre et la tempo-
ralité s’accélère. ­Nous pouvons repérer un certain nombre d’éléments
de théorisation et des pratiques qui sont au principe de renouvellement
du métier.
­Dorénavant, le but de la psychiatrie n’est plus le retour ad integrum
mais la maximisation de la santé, l’intervention sur tous les défauts
de santé, petits et grands, qui s’inscrivent dans les creux de cette santé
parfaite. ­Il n’y a plus de bornage à l’interpellation de la psychiatrie
car ce sont les défauts du ­bien-être, voire du ­mieux-être, qui nécessi-
tent l’intervention d’un soignant dans la fabrication de la santé. ­Nous
assistons à un élargissement sans précédent du modèle d’intervention
qui se décline en curatif, palliatif, prévention de la maladie mais aussi
prévention des risques et promotion de la santé. D’une part, préven-
tion sous de nombreuses variantes : de la chronicisation des troubles
aigus, de l’hospitalisation, de l’aggravation, des épisodes aigus chez les
personnes dites « psychotiques chroniques stabilisées », mais aussi du
stress ­post-traumatique, de la souffrance des aidants… D’autre part,
promotion d’un nouvel équilibre à travers l’éducation au repérage des
moments de crise, à la résolution des problèmes dans le travail de la
crise…
­Rien ne vient mieux illustrer ces transformations que le destin de
ceux qui ont pendant longtemps été les figures familières de l’asile puis
de l’hôpital psychiatrique, les psychotiques chroniques. ­Est promue une
nouvelle forme de prise en charge, l’individu gestionnaire de sa santé,
dans laquelle la psychose n’est plus construite comme une maladie mais
comme une allure de la vie. ­Certes, l’idée de guérison était déjà depuis
longtemps battue en brèche. ­La leçon de l’utopie asilaire était qu’il n’y
12   Le psychologue en service de psychiatrie

a pas retour ad integrum pour nombre d’individus atteints de psychose.


­La leçon du secteur était peu ou prou la même : la chronicité ne résulte
pas seulement de l’enfermement dans l’asile, il existe un enfermement
propre à la maladie et les neuroleptiques ne peuvent que pallier un cer-
tain nombre de ses méfaits. ­Le travail consiste à maintenir activement
les malades dans la société par un jeu complexe d’interventions des soi-
gnants. ­Le nouveau modèle, qui s’installe, se fonde sur un raisonnement
différent. ­Ce qui était conçu comme maladie, qui retranchait du monde
commun, relève maintenant du régime de l’anomalie que l’individu doit
assumer comme une particularité de son être au monde, qui ne peut le
dispenser de gérer sa vie quotidienne dont cette maladie. ­La prise en
charge se transforme : non plus assister comme dans l’hospitalisation,
ni étayer comme dans les pratiques sectorielles, mais apprendre aux
psychotiques chroniques stabilisés à gérer individuellement leur mala-
die et leur santé à travers des programmes d’éducation à la maladie
– connaissance de la maladie, contrôle des symptômes, gestion des voix,
éducation au traitement neuroleptique – et des modules d’éducation à
la santé notamment sociale – développement des habiletés psychoso-
ciales, des compétences adaptatives, des habiletés conversationnelles,
du contrôle des événements stressants…14. ­Mais aussi des programmes
de santé somatique : arrêt du tabac, contrôle du poids. ­Ainsi, comme
tout individu, le psychotique chronique stabilisé doit gérer sa santé et
donc la maladie dont il est porteur dans ­l’auto-production de soi qu’est
la santé.

1.2.2.3. ­Des pratiques de lien social


­ inalement, l’essence même du travail psychiatrique ne peut être réduit
F
à l’exercice médical et encore moins à la chimiothérapie (environ les ¾
des prescriptions de psychotropes sont des pratiques de généraliste) ; il
s’agit d’une pratique de lien social dont la forme a changée. ­En premier
lieu, ce lien social total forgé dans l’asile s’est redéployé sous différentes
composantes en réseau externe de support social ayant pour fonction
d’offrir des liens sociaux supportifs, plus ou moins intenses, par lesquels
transitent des aides différenciées (­Bozzini, 1985), affectives (écouter,
réconforter…), cognitives (aider à maîtriser ses problèmes, connaître sa
maladie…), matérielles (chimiothérapie, hospitalisation, aide dans les
démarches, ateliers thérapeutiques…) et normatives (valider certains
comportements, en suggérer d’autres…) selon toute une palette diver-
sifiée en fonction des demandes et besoins des individus qui font appel
à lui. ­Ainsi, l’hôpital de jour ­offre-t­-il des ressources plus importantes
que des consultations en ­CMP.

14. ­Sur ce modèle se créent également des modules de formation pour apprendre à la
famille à vivre avec un individu porteur d’une psychose.
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   13

­Par ailleurs, le lien qui se noue entre soignants et soignés peut être
caractérisé comme un lien social particularisé, entre socialité primaire
et socialité secondaire, un nouveau rapport social sous la forme de
l’institution «  d’un nouveau mode de rapport privé  » (­Castel, 1980)
de mieux en mieux identifié par les demandes et qui se déploie dans
le registre de la bienveillance, du conseil, de l’écoute, du dialogue, de
l’accompagnement.
­Enfin, avec le dispositif de santé mentale, les aides qui transitent par
le dispositif doivent devenir de moins en moins matérielles mais de plus
en plus affectives, normatives et cognitives ; le lien doit devenir de plus
en plus diffus, de plus en plus intériorisé.

1.3. ­Place des psychologues dans le nouvel


éclectisme psychiatrique : historique et réalité
actuelle

““ ­ e même qu’il ne peut pas se réduire à l’exercice public d’une


D
spécialité médicale, le travail psychiatrique n’englobe pas seu-
lement celui des psychiatres. ­Il faut tenir compte de celui des
membres de l’équipe pluriprofessionnelle et notamment des
infirmiers et des psychologues. (­Golse, et al., 2002) »
C’est ainsi qu’en ­CMP les entretiens infirmiers sont comptabilisés au
même titre que les actes effectués par les médecins et les psychologues.
­Le partage du travail entre ces trois professions porte la marque de la
redéfinition du métier de la psychiatrie publique.

1.3.1. ­Historique de l’implantation des psychologues


C’est dans la période de ­l’après-guerre, au moment où les choix s’affir-
ment, peu avant que l’accroissement des effectifs de psychiatres et infir-
miers psychiatriques permette au secteur de devenir réalité, qu’appa-
raît au sein de la psychiatrie publique la profession de psychologue
clinicien. ­Cette lente inscription se fait sous le signe du malentendu.
­En effet, les psychologues sont appelés par les psychiatres à une place
de psychotechniciens, déjà reconnue dans le monde du travail, alors
que l’invention de la psychologie clinique, au sein de l’université qui
les forme, les prépare à un autre modèle de travail. ­Les difficultés vont
être au ­rendez-vous et rendre problématique l’insertion du psychologue
dans le monde psychiatrique de l’époque.
D’un côté, les psychiatres, encore neuropsychiatres, font appel
aux psychologues dans la volonté de retour sur la mission soignante
qui est la leur dans une aide au diagnostic, voire dans l’établissement
d’un diagnostic scientifique, l’objectivation et la quantification leur
14   Le psychologue en service de psychiatrie

semblant des garants sûrs de l’activité soignante et d’une science


psychiatrique.

““ ­ ans ce modèle, le psychologue, complètement identifié aux


D
tests, n’est seulement vu comme un technicien de laboratoire
qui travaille sur prescription du médecin dont il n’est qu’un
auxiliaire ; il n’est ni le maître de ses instruments, ni parfois de
l’interprétation des résultats. (­Plaza, 1989) »
­De l’autre, la formation universitaire des psychologues les met sous
le signe de l’ambiguïté. ­En effet, dans certains de ses écrits, D. ­Lagache,
créateur de la première licence de psychologie, situe la compétence du
psychologue dans cette « clinique armée » (1949) que représente l’acti-
vité de testing (1977), ce qui va du côté des attentes des psychiatres. ­Mais
dans d’autres, il arrache la psychologie clinique naissante à la branche
dont pour une part elle est issue, la psychologie différentielle – alors fort
développée dans des domaines variés – pour la mettre sous le signe d’une
connaissance de l’individu qui dépasse largement le cadre des tests, qu’il
replace au sein d’un ensemble diversifié, et de l’objectivation, qu’il sub-
vertit paradoxalement en la mettant sous le signe de l’intersubjectivité.

““ ­ ntre une psychologie « en première personne », l’introspection,


E
et cette psychologie « en troisième personne » qu’est l’objecti-
vation, il met en lumière les caractéristiques de la psychologie
clinique comme psychologie « en deuxième personne », la seule
permettant d’avoir accès à la réalité interne du sujet. (­Lagache,
1977) »
C’est l’interaction ­praticien-autrui qui permet une certaine forme
d’objectivation et c’est au psychologue de créer les conditions de cette
rencontre : l’instrument essentiel du psychologue n’est pas le test mais
sa propre personne et l’existence de l’acte psychologique se fonde sur
une « motivation » à entrer en relation avec le psychologue et un « pro-
blème mal résolu », chez l’individu qui y a recours.
­De plus, pour D. ­Lagache, la fonction du psychologue dépasse le seul
moment diagnostique pour aller du côté de l’aide et du suivi des indivi-
dus tout comme la psychologie clinique excède de beaucoup la maladie
mentale puisqu’elle propose un dépassement du curatif au profit de la
prévention des troubles et de la promotion de l’individu. ­Cette position
va s’accentuer avec ­­Favez-Boutonnier (1959), successeur de ­Lagache à
la chaire de psychologie clinique de la ­Sorbonne, pour qui, ce ne sont
pas les tests qui spécifient le psychologue mais une « clinique aux mains
nues  », qui laisse tomber l’objectivation au profit cette fois affirmé
de l’intersubjectivité et du soin, dans un écart essentiel par rapport à
l’activité médicale, centrée sur la lecture objective des symptômes, le
diagnostic de la maladie, et le traitement en vue de la guérison. ­Cette
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   15

position va rallier l’ensemble des psychologues cliniciens qui vont


­construire leur identité professionnelle sur ces bases qui doivent beau-
coup à la psychanalyse et le travail sur soi qui est à son fondement.
­Ainsi, le malentendu est au ­rendez-vous entre deux manières for-
tement antagonistes de positionner l’activité de cette profession nais-
sante. ­De plus, la réalité des hôpitaux psychiatriques de l’époque le
renforce : l’hôpital se présente encore comme un univers plein, encore
très faiblement ouvert sur l’extérieur, fortement hiérarchisé, qui tourne
encore pour l’essentiel autour de la gestion quotidienne de la vie des
malades. ­De ce fait, une partie des difficultés provient du fait que le
milieu dans lequel les psychologues sont immergés ne leur donne que
peu les moyens de travailler : en effet, le test ne peut pas se résumer à
un examen de laboratoire (­Perse, 1968) tout comme il ne peut identifier
le psychologue. ­Par ailleurs, aucun texte administratif ne vient clarifier
leur statut, autre que collaborateur du médecin tout en exigeant d’eux
un niveau universitaire bac  +  5 voire 6. L’insertion des psychologues ou
plutôt du psychologue – car il est souvent seul de son espèce – se révèle
difficile. ­Il n’a encore aucune place dans cet univers qui fonctionne
depuis longtemps sans lui et qu’il méconnaît dans sa réalité. ­Dans cette
position de faiblesse institutionnelle, chacun tente de négocier tant bien
que mal sa place au jeu d’arrangements locaux dans des équilibres à
faire et à refaire – ou qui se défont – en fonction souvent d’une alchimie
secrète constituée d’affinités théoriques et/ou personnelles.
­La dynamique d’instauration du secteur à partir des années 80
va desserrer pour tous la logique asilaire – et son ordre disciplinaire
(­Foucault, 2003)  – qui restait prévalente dans l’hôpital ­après-guerre.
L’extériorisation de la psychiatrie avec l’implantation des structures
dans le «  milieu naturel  »15 change progressivement le métier de la
psychiatrie et permet aux psychologues de se rapprocher de l’idéal pro-
fessionnel qui était le leur depuis la naissance de la profession.

1.3.2. ­Les psychologues au sein de l’équipe


pluriprofessionnelle

““ ­ n moyenne16 l’équipe pluriprofessionnelle comprend 6,5 ­ETP17


E
de médecin et 78,2 ­ETP de personnel non médical dont 2,9 %
de psychologues, loin des 663 psychologues de l’enquête de
1968. (­Minvielle, et al., 1968) »

15. C’est ainsi que la circulaire de 1960 qualifie la vie sociale extérieure à l’hôpital et son
projet de réinsertion des malades mentaux.
16. ­Il existe en effet une forte disparité entre les secteurs, cf. M. C
­ oldefy, J. ­Lepage, op. cit.
17. ­Équivalent ­Temps ­Plein.
16   Le psychologue en service de psychiatrie

­Bien qu’en nombre modeste au regard de la composition de l’équipe,


leur effectif a cru régulièrement : + 0,1 ­ETP tous les deux ans depuis
1987 alors que pendant la même période, l’équipe pluriprofessionnelle
a perdu 10 % de son effectif global dont 30 % d’infirmiers. ­Les psy-
chologues semblent avoir trouvé une place qui justifie l’extension de
leur nombre.
L’activité des psychologues présente un certain nombre de caracté-
ristiques : une diversité d’implantation mais également un déplacement
vers les nouveaux lieux du dispositif  ; un glissement de l’activité des
tests vers le suivi psychothérapeutique ; une présence institutionnelle,
notamment près des équipes infirmières ; une complémentarité de tra-
vail avec psychiatres et infirmiers ; une identification par les demandes
externes.
­Tout d’abord, les psychologues font partie du nouveau paysage
psychiatrique. ­Ils sont quasiment implantés dans tous les sites du
secteur. L’hospitalisation à temps complet n’est plus leur lieu princi-
pal d’activité pas plus que le temps partiel. ­Ils sont surtout massive-
ment présents dans les ­CMP, regroupant le travail ambulatoire et les
consultations. ­Pour une partie non négligeable d’entre eux, c’est le
seul lieu de travail ; pour certains même, c’est là qu’ils sont d’emblée
embauchés. C’est en quelque sorte le lieu privilégié de la pratique des
psychologues.
­Secondairement, l’activité des psychologues porte de la même
manière la marque d’un déplacement voire d’une transformation. ­En
effet, les tests sont devenus une pratique marginale qui ne peut en rien
résumer la fonction des psychologues. ­Leur tâche essentielle est fondée
sur l’entretien et surtout sur l’entretien thérapeutique qui a largement
investi le dispositif psychiatrique. L’essentiel de l’activité actuelle de
beaucoup de psychologues, voire la totalité pour certains, consiste en
cette forme de travail auprès des patients.
­En complément des entretiens thérapeutiques viennent s’ajouter la
participation à différentes réunions  : réunions d’équipe, de synthèse,
de supervision, de régulation… ­La plupart des psychologues s’inscri-
vent dans de telles réunions, qui peuvent pour certains représenter la
majeure partie de leur temps de travail. ­Dans ce cas, le modèle de travail
diffère et voit la réduction et la diversification de la pratique d’entretien
et l’augmentation du nombre d’heures des réunions, dont notamment
celles de supervision et de régulation près de l’équipe infirmière.
­Une double polarité se dégage alors : psychothérapies en ­CMP, tra-
vail institutionnel dans différents sites. ­Entre les deux, toutes les varia-
tions sont possibles en fonction du positionnement de chacun le long
d’une série d’axes : temps partiel/temps complet, un site/plusieurs sites,
travail près des patients/travail près des équipes. ­Il faut également tenir
compte des modalités de répartition du travail avec les collègues car
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   17

le psychologue est rarement seul sur un secteur. ­Il a des alter ego avec
lesquels il entre dans un système de répartition des tâches.
­Ces transformations du travail des psychologues a pour effet de
promouvoir des formes nouvelles d’organisation du travail entre les
différentes professions qui composent l’équipe et au premier chef, psy-
chiatres, psychologues et infirmiers. ­Dans la répartition des tâches,
l’activité psychothérapeutique est dévolue aux psychologues dans une
complémentarité avec les psychiatres qui, en ambulatoire, effectuent
si nécessaire le suivi chimiothérapique. ­Pour le reste, ces derniers délè-
guent ou délaissent aux psychologues la fonction d’écoute selon deux
modèles : le suivi psychothérapeutique, forme relativement codifiée de
travail, ou plus simplement l’entretien de soutien de ceux «  qui ont
besoin de parler  », qui peut aussi être dévolu aux infirmiers. ­De son
côté, le psychologue se tourne vers le psychiatre pour ce qui est de son
ressort, la fonction prescriptive et la fonction d’hospitalisation.
­La croissance de la file active des ­CMP a promu d’autres formes
de travail pour les infirmiers, qui ne sont plus cantonnés à des tâches
d’exécution. ­Ils ont en charge de développer l’accueil, d’effectuer les
premiers entretiens et certains suivis.

““ ­ et enrichissement de leur activité les amène à orienter des


C
personnes qui s’adressent au dispositif : la prescription revient
au psychiatre et le suivi psychothérapeutique au psychologue ;
mais encore au premier les « cas psychiatriques », au second
« les cas psychologiques » qui se départagent selon l’antériorité
et la gravité des troubles, selon également les capacités relation-
nelles, la lecture des comportements que font les infirmiers…
(­Velpry, 2008) »
­En même temps, cette transformation du travail des infirmiers
appelle les psychologues à occuper une place en deuxième ligne près
d’eux. ­En effet, l’accent mis sur la relation dans le travail des premiers
change globalement leurs pratiques, leur positionnement de plus en plus
fréquent en première ligne dans les ­CMP, centres de crise et services
d’urgence…, les confronte aux seuls besoins subjectifs des patients sans
aucun support matériel. ­De ce fait, ils se tournent vers le psychologue,
au nom de son savoir psychopathologique, de sa capacité d’interpré-
tation pour obtenir une écoute et un soutien, une aide à l’élaboration
et à la compréhension ­après-coup. ­Dans nombre d’autres situations,
l’adresse au psychologue se fait selon une autre série de critères, plus
subjectifs et plus flous, de la part des médecins et infirmiers : investisse-
ment relationnel trop fort, refus de s’impliquer dans une relation trop
exigeante.
À côté de ces orientations des patients en interne, les psychologues
sont de plus en plus identifiés par les demandes externes. ­Comparé aux
18   Le psychologue en service de psychiatrie

demandes indifférenciées ou demandes d’actes médicaux, bon nombre


d’autres sont spécifiquement adressées au psychologue. ­Cependant,
selon les secteurs, il existe plusieurs modèles possibles de réponses : soit
les premiers entretiens sont systématiquement effectués par le psychia-
tre, ou dans d’autres lieux par l’infirmier, qui orientent éventuellement
vers le psychologue les demandes qui leur semblent en relever ; soit les
demandeurs ont accès direct au psychologue en première intention.
­Des tensions et contradictions existent  : le double positionnement
des psychologues entre travail près des patients et travail en deuxième
ligne près des infirmiers peut se révéler source de difficultés ; des zones
conflictuelles subsistent notamment autour de la question de l’accès
direct des demandes externes. ­Chaque place reste construite en fonc-
tion des équilibres locaux, que ce soit à l’échelle d’un secteur voire
d’une structure mais, pour l’essentiel, « l’anomie » (­Flath, 1986) semble
avoir quitté les psychologues et leur intégration s’être faite. ­De plus,
dans nombre d’hôpitaux, des collèges de psychologues se sont créés
dont certains sont reconnus comme interlocuteurs collectifs par les
directions.

1.3.3. ­Les recompositions identitaires


L’investissement de la santé mentale par le dispositif psychiatrique et le
déclin du socle maladie a un impact sur les identités professionnelles.

““ ­ u côté des psychologues, le nouvel objet qu’est la souffrance


D
psychique les conforte dans leur identité de même que le
décret de 1991 portant statut des psychologues de la fonction
publique hospitalière, qui leur reconnaît un objet, l’autonomie
de la personnalité. (­Castoriadis, 1975) »
L’augmentation de leur nombre mais aussi le déplacement de leur
activité vers les ­CMP et la psychothérapie accompagnent l’extension du
champ de la psychiatrie vers les personnes souffrantes psychiquement,
les troubles du ­mieux-être et le nouveau modèle d’action sur le psy-
chisme. ­Les psychologues, qui ne se sentent pas inscrits dans le modèle
curatif médical, se reconnaissent bien dans le modèle élargi de prise en
charge des troubles psychiques, mais également de la psychose dans la
visée de développement de la capacité d’autonomie et de la subjectiva-
tion de l’individu.
­Les paradigmes psychologiques, déjà perceptibles dans les écrits des
théoriciens tels ­­Favez-Boutonnier, se sont affermis, qui viennent tou-
jours marquer un écart, voire une différence irréductible entre ce qu’ils
définissent comme le médical et le psychologique – objectivité/subjecti-
vité voire intersubjectivité, passivité/activité – et que nous mettons sous
le signe d’un changement/extension de modèle entre ce qui se théorisait
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   19

avant sous le signe de la maladie et se réarticule maintenant sous le


signe de la santé.
­En ce qui concerne les infirmiers, dans les structures externes, leur
métier semble en voie de reconstruction dans le deuxième socle comme
techniciens de la relation. L’écart qui pouvait les opposer aux psy-
chologues se réduit. ­En effet, dans l’hôpital psychiatrique, notamment
dans les quartiers de chroniques, les infirmiers prenaient en charge tous
les aspects de la vie quotidienne des malades mentaux sur un modèle
taylorien de la répartition des tâches, ils ont maintenant un mode opé-
ratoire qui se rapproche de celui des psychologues puisque leur action
se fonde de plus en plus sur les besoins subjectifs, l’accompagnement
et la technique d’entretien. ­Sur les lieux de l’hospitalisation mais plus
encore sur les lieux externes, ils effectuent des entretiens, acquièrent de
nouvelles compétences par le biais de la formation continue. ­Pris dans
l’exigence de travail sur soi comme toutes les professions intermédiaires
du travail sur autrui (­Dubet, 2002), ils se vivent comme « techniciens de
la relation » (­Pidolle, 1993).
­Il en va radicalement différemment pour les psychiatres, qui depuis
l’invention de la psychiatrie, ont incarné son destin. ­En effet, la menace
identitaire est partout et surtout dans ce qui avait constitué le cœur
de leur fonction. ­La logique actuelle de la répartition des tâches, alliée
à la chute de leur démographie, tend à faire d’eux des spécialistes en
deuxième ligne dans une fonction expertale et une fonction de pres-
cription dont comme médecins ils ne peuvent se démettre, et/ou sur la
fonction de gestion des secteurs, historiquement leur, mais pour encore
combien de temps  ? ­Le déclin annoncé de leur profession en terme
d’effectif, les changements dans la formation des futurs psychiatres
– perte de l’internat spécifique des hôpitaux psychiatriques et du ­CES
de psychiatrie (1992) –, la rationalisation toujours plus forte de leurs
pratiques avec ­l’­Evidence-Based­-Medecine, font qu’ils se sentent dispa-
raître. À travers la fin programmée du généraliste de la psyché, qu’ils
ont si longtemps incarné, leur question est celle de l’héritage ; ils sont
pris dans le déclin du socle qu’ils avaient inventé et qui les avaient por-
tés. ­Dans le même temps, le recentrement de la formation du côté des
neurosciences au détriment de la psychopathologie pousse les jeunes
générations du côté de cette logique de spécialisation qui recentre leur
compétence sur un registre purement médical de traitement chimiothé-
rapique du symptôme, dans un abandon de ce qui avait fait la chair du
travail des générations précédentes, la psychothérapie institutionnelle
comme le travail de secteur. ­Le socle historique de la psychiatrie s’efface
doucement. ­Avec lui, le secteur qui en était la version modernisée, mais
également l’objet constitutif de ce socle, la maladie mentale, et avec lui
le psychiatre comme généraliste de la psyché au profit d’un nouveau
modèle, le spécialiste.
20   Le psychologue en service de psychiatrie

1.4. L’institution de la santé mentale


I­ l nous faut maintenant tenter de comprendre à quoi correspondent
cette inversion de l’objet et cette transformation des pratiques. ­En
effet, tout changement majeur de cette institution totale, au sens de fait
social total, vient signer un changement d’une même importance dans
la société.
­La forme institutionnelle de la psychiatrie de la maladie mentale
s’efface doucement en même temps que les autres institutions fortes
issues du XIXe siècle. Ce mouvement va de pair avec les transformations
contemporaines de l’identité et des manières de faire société. D’une
part, il faut désormais vivre sans le secours de la tradition et de ces
institutions qui disaient ce qu’il fallait faire en fonction des situations
et de la place qu’on occupait dans le monde. ­Les liens sont de moins
en moins prescrits : ainsi, le mariage ou du moins l’union entre deux
individus est laissé à l’invention des individus, de même que le choix du
partenaire dans son identité de sexe et de genre. D’autre part, les sup-
ports de l’identité ont changé ; ce sont de moins en moins le genre, la
famille, la classe sociale, mais de plus en plus la capacité à raconter son
histoire. ­Cette nouvelle identité narrative vient reconnaître et nommer
cette injonction « sois ­toi-même ».
­Ces transformations ne font que révéler le fait que l’individu,
comme totalité autonome dotée d’une intériorité complexe, est devenu
la valeur suprême de notre société. ­Le corps docile construit par l’ins-
titution disciplinaire du 19e siècle, l’obéissance qu’elle requiérait, la
passivité et la dépendance qu’elle suscitait laissent place à un modèle
de l’autonomie, de l’activité, de la responsabilité et des compétences
personnelles. ­Une nouvelle institution voit le jour, celle de l’individu.
­En cela, la norme ne s’affaiblit pas mais se transforme, nouvelle nor-
mativité à l’œuvre.

““ ­ ans nos sociétés de plus en plus sous le signe du risque et


D
des trajectoires biographiques complexes, émerge la «  figure
idéale de l’individu, […] capable de se tenir de l’intérieur  »,
défini comme sujet autonome, individu indépendant, avec une
capacité d’autocontrôle personnel mais également individu
expressif devant manifester hors de lui, par ses actes, ce qu’il
est à l’intérieur. (­Martucelli, 2002) »

L’individu doit donc être (ou devenir) entrepreneur de sa propre vie,


indépendant, ­bien-portant, heureux, adaptable, responsable de ce qui
lui arrive, des liens qu’il tisse, supposés librement consentis et épanouis-
sants. ­Il doit développer ses compétences, mobiliser sa subjectivité, ses
capacités relationnelles, avoir la capacité à agir par ­soi-même. ­Mais
il doit aussi assumer la conflictualité et la précarité de ces liens entre
­Place du psychologue dans l’histoire de la psychiatri   21

individus autonomes, être capable de supporter les ruptures, de faire


des choix, ne pas subir passivement ce qui lui arrive…

““ ­ ette nouvelle figure normative de l’individu donne lieu à une


C
injonction forte d’assumer activement ce qu’on est dans une
production inachevable de soi sous le double signe de la perfor-
mance et de l’authenticité. (­Martucelli, 2002) »
­Ceci est socialement attendu de chacun d’entre nous, que ce soit
ressenti comme une contrainte ou librement consenti par adhésion per-
sonnelle à cette nouvelle norme18. ­De ce fait, les individus sont de plus
en plus jetés vers l’institution de la santé mentale, dans des demandes
de transformation de soi ou de mise en conformité par rapport au
modèle19, qu’ils ressentent cet écart par rapport à cette norme idéale
de ­bien-être, de production et de gouvernement de soi ou s’épuisent
à bien faire, qu’ils ne comprennent pas pourquoi ils n’éprouvent pas
ce plaisir garanti par l’adhésion à la norme, qu’ils soient poussés par
d’autres au nom de l’écart par rapport à cet idéal, ou encore qu’ils se
sentent constamment tiraillés entre les exigences paradoxales de cette
injonction : « sois autonome »… ­Le décalage est évident entre un idéal
impossible et une réalité qui le dément dans la pratique, d’autant plus
que l’idéal publicitaire de l’individu heureux et maître de son destin
a pour effet d’accroître le malaise de ceux qui dérogent à la norme
nouvelle de santé. ­Tout ­mal-être doit être perçu, intériorisé et articulé
en demande d’aide. ­Sinon il donne lieu, au nom de la souffrance psy-
chique, à prescription par les sentinelles chargées de son dépistage. ­Ce
qui avant était du destin de l’individu est désormais de l’ordre de sa res-
ponsabilité et chacun est amené à demander de l’aide à un moment ou
à un autre de son existence pour se construire ou se reconstruire. D’où
l’augmentation du nombre des demandes adressées au dispositif et plus
largement à nombre de métiers du psychisme.

““ ­ util à la construction de soi, à la gestion de ses anomalies ou


O
de sa maladie, la psychiatrie de la santé vient coder les écarts
par rapport à cet idéal de santé/autonomie et tente de réduire
les désordres de la subjectivité. (­Golse, 2003) »
­Dans cette nouvelle institution, la différence entre ­bien-portant et por-
teur d’une maladie s’efface : la réduction de l’altérité anthropologique

18. ­On peut ajouter que dans la transformation des facteurs de production, de la force
physique à l’immatériel, l’intelligence, ce qui est désormais requis, c’est un bon ­niveau
de performance dans ce domaine, une bonne capacité d’abstraction, de diplôme et
une adaptabilité permanente à un monde qu’on ne connaît pas car il change plus vite
que nous.
19. ­La meilleure image de ce modèle nous est donnée par la publicité qui fait miroiter et
chatoyer à l’infini les avantages mais aussi le plaisir d’être dans la norme.
22   Le psychologue en service de psychiatrie

du malade mental dans l’asile, la réduction de son altérité sociale dans


le secteur disparaissent au profit d’un principe d’identité avec les autres
citoyens dans le dispositif de santé mentale. ­Chacun est désormais
chargé de veiller à sa santé, d’effectuer un travail sur soi pour conserver
son équilibre psychique, d’être l’agent de son propre changement. ­Les
pratiques actuelles de santé mentale, comme celles qui s’initient, visent à
ce que les individus s’approprient les ressources mises à leur disposition
ou, mieux, trouvent en eux les ressources nécessaires pour faire face.
­Un des grands modèles du changement est la psychothérapie
(­Champion, 2008), qui au sein du dispositif public de soins en santé
mentale est actuellement exercée par les psychologues. ­Elle suppose
une réappropriation subjective active passant essentiellement par le
procès de l’intersubjectivité fondé sur la capacité du psychothérapeute
à travailler sur soi. ­Ces nouvelles formes de lien social tendent à s’ins-
titutionnaliser, confortant l’autorité du psychothérapeute tandis que
s’affaiblissent les institutions autoritaires de jadis qui requéraient pas-
sivité, obéissance et discipline.

1.5. ­Conclusion

““ ­ e dispositif de santé mentale participe de la société de l’indi-


L
vidu autonome et du travail sur soi. (­Vrancken, 2006) »
­En se développant, il a provoqué une reconfiguration des profes-
sions, et au premier rang de celle de psychologue.
­Certes, les psychologues ont trouvé leur stature avec le déclin de
l’ancien socle d’organisation de la psychiatrie, mais l’institution-
nalisation de la santé mentale suppose encore de nouvelles restruc-
turations et reconfigurations, qui pourraient fragiliser les positions
qu’ils ont acquises. D’une part, leurs pratiques professionnelles
risquent de connaître la même rationalisation que la médecine avec
­l’­Evidence-Based­-Psychology. D’autre part, avec l’émergence de nou-
veaux métiers en santé mentale dans le registre de l’éducation thérapeu-
tique et de la psychothérapie.

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­Pour en savoir plus


­Martucelli, D. (2002). ­Grammaires de l’individu (p. 44). ­Paris: ­Gallimard.
Partie I
Psychiatrie générale
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   27

Chapitre 2
En service de psychiatrie
de l’adulte : actualité de
la clinique des névroses
et des psychoses
Michel Normand

Rendre compte de la pratique d’un psychologue clinicien dans un


service public de psychiatrie nécessite d’emblée de situer sa place, à un
moment où, non seulement la psychiatrie elle-même mais également
l’ensemble de l’organisation de la santé et de ses acteurs sont soumis à
de profondes transformations, dont on peine encore à en mesurer les
effets concernant tant les institutions de soin et leurs acteurs, que leurs
bénéficiaires.
Sur le plan de la discipline, on assiste à la fin de la distinction entre
la psychiatrie et la neurologie, et à leur fusion au sein d’une même
spécialité médicale chapeautée par les neurosciences. Elle rejoint ainsi
la médecine qui, elle-même, est devenue de plus en plus technicienne,
soucieuse de faire la preuve de son efficacité en suivant des protocoles
de pratiques évaluées et standardisées, selon un modèle qui se veut
scientifique. Nous sommes donc à un moment où, abandonnant sa
spécificité, la psychiatrie intègre cette médecine scientifique qui a pour
corollaire la montée en puissance de la psychiatrie neurobiologique et
du discours de la science.
Porté par ce mouvement, l’hôpital psychiatrique est devenu tour
à tour, centre hospitalier spécialisé, puis centre hospitalier, organisé
selon les règles de la nouvelle gouvernance inspirées du management
de l’entreprise. Le rôle de la psychiatrie de secteur est repensé pour
mettre en œuvre cette politique. Désormais ses missions sont ­calquées
sur celles de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST).

Le psychologue en service de psychiatrie


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28   Psychiatrie générale

La psychiatrie et la santé mentale sont traitées sur le même mode


que la médecine somatique, la chirurgie et l’obstétrique, selon le
modèle anatomo-pathologique. On ne parle plus de folie, et de moins
en moins de psychose et de névrose. La psychopathologie clinique a
laissé place à des notions pragmatiques, athéoriques : celles de trou-
bles, de dysfonctionnements (le DSM). Même le terme de maladie
mentale s’efface pour laisser place à celui de « bien-être » et de « santé
mentale positive » (Rapport « La santé mentale, l’affaire de tous »,
2009). La psychiatrie devenue santé mentale est désormais incluse
dans la santé publique et devient l’objet de programmes d’éducation
et d’adaptation, développés au plan européen. Ils s’appuient sur la
définition qu’en donne l’OMS. La santé mentale ne se réduit pas à
l’absence de la maladie mais à un « état complet de bien-être, phy-
sique, mental et social et qui n’est pas seulement l’absence de maladie
ou d’infirmité ». Bref, le droit à la santé s’est étendu au domaine psy-
chique. Dans cette conjoncture nouvelle, le psychologue est lui-même
requis pour entrer dans le domaine des soins et de promouvoir non
plus seulement l’autonomie mais « le bien-être de la personne » (fiche
métier 2008).
Pourtant, le psychologue clinicien, ayant reçu un enseignement ini-
tial en sciences humaines, et orienté par la psychanalyse, sait combien
l’aspiration au bien-être, comme la notion de santé, sont illusoires s’ils
ne sont pas corrélés à ce qui est leur envers, à savoir ce qui fait le drame,
le tragique de l’être humain, confronté qu’il est à l’impensable que
sont la maladie, la finitude, la mort, le sexe, la folie. L’incomplétude, le
manque, la dysharmonie sont inhérents au sujet parlant.

““ Cette part intraitable dont il ne peut guérir est cette vérité qu’il
ne veut pas connaître : l’importance de la pulsion sexuelle et le
caractère inconscient du psychisme. (Freud, 1917) »

2.1. De notre formation à la psychopathologie


et à la clinique psychanalytique et ses conséquences
De part sa formation initiale en psychopathologie et en clinique psy-
chanalytique et celle qu’il poursuit dans les séminaires et écoles de psy-
chanalyse, particulièrement celles qui sont orientées par l’enseignement
de Lacan, le psychologue clinicien est d’autant plus qualifié pour exer-
cer dans un service de psychiatrie. Dans un établissement hospitalier de
santé mentale qui soutient encore la psychiatrie de secteur, quelle que
soit la diversité de lieux institutionnels qui font appel à sa compétence,
sa formation le prépare à intervenir dans le champ de « la psychanalyse
appliquée » tel que défini par Lacan (1967), soit celui de la clinique et
celui de la thérapeutique.
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   29

2.1.1. Psychanalyse et psychiatrie : un « habitat »


encore possible
En pratiquant jusqu’à la fin de son enseignement la présentation de
malades, on peut dire que Lacan a toujours considéré l’hôpital psy-
chiatrique comme ce lieu de la clinique et de la thérapeutique au sein
duquel la psychanalyse pouvait trouver un habitat où se loger. Quant
au psychologue clinicien, praticien de la parole et de la fonction sym-
bolique, il est de ceux qui ne sont pas sans savoir ce que représente une
institution comme celle qu’est l’Hôpital.

““ De ce point de vue, l’institution, toute institution, est d’abord


une création de la Culture, de la Civilisation, soit un lien social
produit par un discours, effet d’une loi qui, en son fond, est
celle de la structure du langage. (Freud, Lacan, Lévy-Stauss) »
C’est dans cet ordre du langage que le sujet est appelé à s’inscrire
comme sujet. Comme telle, l’institution représente symboliquement
la manifestation du lien social. C’est cette dimension symbolique qui
caractérise toute organisation humaine. Ce qui la différencie d’emblée
de tous les autres types de groupement du règne animal. Du point de
vue de la psychanalyse, Freud nous rappelle que «  la grande société
humaine prend la place du père ou des deux parents » (Freud, 1929).

““ L’institution, la famille, la société ne sont pas cause mais effet


du refoulement  ; comme tel, elles constituent un frein néces-
saire à la jouissance. (Lacan, 1967) »
Ce psychologue n’ignore pas non plus les relations qui ont existé
entre la psychanalyse et la psychiatrie. Bien qu’elles ont été souvent
antinomiques et conflictuelles. Il sait combien la psychanalyse a
fécondé la psychiatrie et comment celle-ci a contribué à enrichir la
théorie freudienne dans sa dimension clinique (en 1919, Freud pro-
meut une « psychiatrie psychanalytique »), ainsi que dans sa dimen-
sion institutionnelle (la psychothérapie institutionnelle, Tosquelles
1940), selon le vœu même du fondateur de la psychanalyse. En effet,
Freud lui-même, dans « Les voies nouvelles de la thérapeutique psy-
chanalytique  » en 1918, soutenait la création d’établissements et de
dispensaires psychanalytiques. C’est ainsi que le discours de l’analyste,
le désir de l’analyste, se rencontrent pas seulement dans son cabinet
et sur le divan, mais aussi dans des institutions (au premier chef, dans
l’hôpital psychiatrique), compatibles avec la gratuité rendue possi-
ble par la solidarité nationale et l’effet redistributif de l’impôt, pour
s’occuper des névropsychoses considérées aussi comme une question
de santé publique, associant « secours psychique et aide matérielle »
(Freud, 1918).
30   Psychiatrie générale

C’est la raison pour laquelle, en dehors de tout standard, mais selon


les principes qui sont ceux qu’il a su tirer de l’expérience freudienne, le
psychologue clinicien détermine la façon dont il se positionne dans un
service hospitalier. Étant en lien avec le projet du service, sa place en
est facilitée lorsque ce dernier se réfère à la psychanalyse. Ces principes
orientent également sa pratique (le choix de sa technique lui appartient
en propre). Ils s’appliquent d’une part à la clinique et d’autre part à la
thérapeutique en sachant qu’un lien étroit les unit (« l’investigation »
va de pair avec « le traitement », Freud, 1912). Ce fait inédit est celui
de la «  talking cure  ». Il est une des conséquences de la découverte
freudienne, et tient aux effets de la parole en tant qu’elle est adressée à
un autre. C’est donc artificiellement et pour des raisons méthodiques
que nous séparons ce qui fonde l’unité de la position subjective du
psychologue clinicien, là où elle s’inscrit au titre de la fonction qu’il
exerce, en un triptyque : sa place dans le service, sa fonction clinique et
thérapeutique, sa pratique au plan de l’institution.

2.2. La place du psychologue dans la psychiatrie


de secteur : une place paradoxale
2.2.1. Aspects institutionnels
Ce que l’on a appelé la psychiatrie de secteur a mis en place des struc-
tures conçues comme des réponses alternatives à l’hospitalisation, évi-
tant qu’à la souffrance psychique du patient s’ajoutent la rupture avec
son milieu de vie familial et professionnel et à sa désinsertion sociale :
hôpitaux de Jour, appartements thérapeutiques, soin à domicile, cen-
tres médico-psychologiques (CMP). En particulier, les CMP, pivots du
système de soins ambulatoires, remplissent jusqu’à maintenant des
missions de prévention, de diagnostic, de soins et de réinsertion. Ils
assurent au premier chef ce soin de proximité. Bien que ce dispositif
risque fort de devenir caduque au moment où va s’appliquer le volet
santé mentale de la loi Hospitalisation Patients Santé Territoires, via
les Agences Régionales de Santé, il reste qu’aujourd’hui encore, c’est
une même équipe pluridisciplinaire qui prend en charge le soin extra et
intrahospitalier, dans une aire géographique circonscrite à une popula-
tion donnée.
Dans ces structures extra et intrahospitalières, nous assistons actuel-
lement à l’extension d’une demande « psy » qui devient exponentielle.
Elle est transmise sous la forme d’une plainte elliptique le plus souvent,
à partir des signifiants de l’époque : « stress », « dépression », manque de
confiance, « mal dans sa peau », besoin d’ « évacuer », « besoin de parler ».
Autre fait remarquable  : parallèlement à cette demande, une nou-
velle clinique dite scientifique voit le jour. Basée sur la médecine de la
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   31

preuve (Evidence Based Medecine), la souffrance psychique, la psycho-


pathologie, tendent de plus en plus à être réduites à des troubles qu’il
s’agit d’objectiver par des mesures chiffrées (questionnaires, échelles
d’évaluation) ou au travers de localisations cérébrales ou cellulaires
grâce aux nouvelles technologies (IRM, psychiatrie biologique). Selon
le trouble ainsi détecté, elle vise avant tout le dépistage, la prévention,
l’orientation vers des équipes spécialisées telles la prévention du sui-
cide, l’addiction, la précarité, l’adolescent, les personnes âgées. Elle fait
appel à des réponses standardisées et à des traitements protocolisés.
Seulement, cette méthodologie de haute technologie a cette conséquence
qu’elle prétend se passer du témoignage du patient lui-même. Au fond,
elle le rend muet et oblitère le sujet, là où la clinique freudienne accorde
toute son importance au sujet parlant.
Pourtant, sans être nécessairement lacanien, le « soignant » n’ignore
pas ce fait majeur  : qu’elle soit physique ou mentale, la «  maladie  »
est un événement non seulement subi, mais vécu par quelqu’un, dans
son être, dans sa singularité. Une telle expérience implique nécessaire­
ment la subjectivité. Autrement dit, si nous prenons l’exemple de la
dépression, il n’est pas indifférent de la concevoir comme une « fatigue
neuronale » (anhédonie), selon l’approche neurocognitive, ou comme
cette « fatigue d’être soi », selon la belle expression d’Ehrenberg. Dans
la première conception, nous avons affaire à un être sans parole, pur
organisme, réduit à une image à résonance magnétique (IRM), para-
digme de « l’homme sans qualité » (Musil). Alors que la seconde pers-
pective implique une mise en question de l’être, qui est corrélée à son
histoire singulière, à ses identifications et à ses idéaux, mais également
à une certaine précarité face à l’exigence d’autonomie et de compétence
individuelle qu’impose notre époque, marquée par le déclin des idéaux
collectifs.
Donc cet être singulier, souffrant («  dans son corps ou dans ses
pensées », (Lacan 1973), requiert une attention, une aide tout autant
particulière : celle venant d’un semblable, surtout de celui qui a fait
du soin sa profession. Au moment où le terme anglo-saxon de « care »
rencontre un écho public (notion promue depuis longtemps par le
psychanalyste anglais Winnicott), rappelons que, dans un service de
psychiatrie, l’empathie, l’aide, le « prendre soin de quelqu’un », enga-
gent une pratique relationnelle de l’écoute, de la parole et du soutien
bienveillants qui est assurée par plusieurs professions telles : le psy-
chiatre, l’infirmier, l’aide-soignant, l’assistante sociale, le rééducateur.
Ainsi aujourd’hui, dans les CMP par exemple, les infirmiers sont sou-
vent en première ligne pour accueillir cette souffrance dans des entre-
tiens à visée thérapeutique et, le cas échéant, orienter cette demande de
soin vers d’autres professionnels (psychiatre, psychologue, assistante
sociale).
32   Psychiatrie générale

2.2.2. Spécificité du psychologue


Pourtant, parmi ces pratiques pluriprofessionnelles, le psychologue
clinicien apporte sa spécificité tant au plan clinique et thérapeutique
qu’au plan institutionnel. Chercheur et praticien de haut niveau univer-
sitaire, non seulement de la souffrance mais de la vie psychique, cadre
de la fonction publique, il engage sa responsabilité auprès de ceux qui
s’adressent à lui. Cette responsabilité et l’autonomie qu’elle implique,
sont le répondant de celles du sujet qui demande à le rencontrer. C’est
d’abord le sujet du droit, celui que reconnaît le droit des malades (ou des
usagers) garantissant à chacun son libre-arbitre, et donc le libre choix
de ses décisions, choix qui ne peut être délégué à un tiers (que ce soit
le médecin ou l’équipe professionnelle). C’est ce que rappelle, si besoin
en était, le Code de Déontologie des Psychologues qui énonce dans son
premier article : « toute personne doit pouvoir s’adresser directement
et librement à un psychologue ». Mais, jusqu’à ce jour, bien qu’apparte-
nant à l’un des corps du personnel hospitalier, le psychologue clinicien
ne fait pas partie des professions paramédicales régies par le code de
la santé publique. Autrement dit, si l’on peut conseiller ou encourager
une personne à le rencontrer, nul ne peut prescrire une telle démarche,
ni anticiper sur sa décision qui ne peut faire l’objet ni d’une obligation,
ni d’une injonction. Enfin, et plus fondamentalement, insister sur cette
dimension de la responsabilité et de l’autonomie (celles du psychologue
comme de l’«  usager  »), n’est pas tant une question de droit qu’une
question d’éthique  : celle du sujet singulier et du respect de l’intime.
Cette spécificité-là, le psychologue la tient de sa position, surtout quand
elle est fondée sur sa propre expérience de la psychanalyse et orientée
par elle.

2.2.3. Une place qui favorise une position extime


Ainsi, ni psychologue médical au sens de la psychologie médicale, ni
psychologue scientifique au sens du modèle idéal de la physique et de la
psychologie expérimentale, le psychologue freudien, est, peut-on dire,
le psychologue laïc, pour paraphraser l’expression que Freud emploie
pour justifier le psychanalyste non médecin («  Laïeanalyste  », Freud
1926). Au sein de l’hôpital, c’est même à partir de cette place apparem-
ment paradoxale qu’il peut se soutenir d’une certaine position d’exté-
riorité, non pas marginale, ni extraterritoriale, mais d’une position
tierce, extime, à la fois dedans et dehors. Celle qui, dans la topologie
lacanienne, garantit un au-delà de la pure et simple réalité que constitue
toute relation humaine, qu’elle soit interindividuelle ou collective. Cet
écart permet, par-là, d’ouvrir un espace, un autre lieu, une place vide
qui troue la prétention au savoir absolu. Cette place vide est celle du
désir du sujet.
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   33

C’est à partir de cette position extime que le psychologue clinicien


fait cette «  offre de parole  » qui suscite la demande (Lacan, 1958).
Parler au sujet « comme il convient », n’est pas l’observer, le diagnos-
tiquer ou l’objectiver dans des comportements, mais, à partir de cette
position de non-savoir, créer les conditions d’une expérience qui est
expérience de parole particulière. Celle qui est la vérité d’une parole
pleine. Ce qui nécessite un rapport « de sujet à sujet » (Lacan, 1951),
sujet qui est à la fois réponse et responsable de sa réponse comme de
son symptôme.
Enfin, pour le psychologue freudien, au-delà de l’aide, du soutien,
du soin qui sont autant de réponses que nécessitent la souffrance du
sujet et qu’apportent les structures intra et extrahospitalières, ce qui
compte est cette trame relationnelle qu’elles tissent. En effet, pour le
patient, elles constituent ce « lien social » (Lacan, 1970), fondement du
sujet, soit l’incarnation d’un Autre à partir duquel le sujet peut poser
la question de ce qui cause sa souffrance. Au fond, plutôt qu’un cadre,
il s’agit d’un réseau de relations, d’un circuit, d’une topologie où l’on
peut lire le mode de nouage propre au sujet dans sa relation à cet Autre,
incarné par chacun des soignants, puisque l’inconscient est lui-même
du ressort d’une telle trame de langage d’où se produit le sujet parlant.
Pour sa part, le psychologue met en œuvre lui-même une pratique qui
elle aussi est spécifique, à partir de cette position d’extimité. Sa pratique,
dans son fond, ne relève pas de l’écoute bienveillante – même s’il sait
s’en servir à l’occasion – mais du maniement d’une parole qui cherche
à cerner le réel de la clinique en tant qu’«  impossible à supporter  »
(Lacan, 1977), soit le symptôme. Mais précisons, le symptôme au sens
psychanalytique.

2.2.4. Un autre éclairage sur la maladie mentale


Apporter cette précision est attirer l’attention sur un autre aspect de
la spécificité du psychologue  : celui d’une clinique qui se réfère non
pas au symptôme comme indice médical d’une maladie, mais comme
message à déchiffrer au lieu de l’inconscient. C’est également souligner
que les concepts destinés à la maladie organique ne sont pas applica-
bles à ce qu’on appelle la maladie mentale ou « la maladie psycholo-
gique ». Foucault a dénoncé le « mythe d’une pathologie unitaire » qui
fusionnerait maladies du corps et maladie de l’esprit et qui ignorerait la
dimension psychologique de la maladie mentale et la psychopathologie
comme « fait de civilisation » (Foucault, 1954). La maladie mentale a
à voir avec l’histoire individuelle. La psychopathologie, les conduites
morbides, ont un sens ; elles forment un nœud de significations, dont
le sens ultime est la défense contre l’angoisse qui, elle, est au principe
et au fondement de cette dimension historique de l’être humain (qui
34   Psychiatrie générale

n’est pas le simple résultat d’une évolution de stades ou de phases sur


le modèle biologique).
C’est cet éclairage inédit sur la maladie mentale que le psychologue
clinicien est en mesure d’apporter. Il se fait ainsi le partenaire original
et inclassable, aussi bien de l’équipe, du collectif de travail, que du sujet,
pour faire sa place à leur invention, quels que soient le cadre normatif
ou l’idéal de l’institution.
Est-il besoin de rappeler que depuis la rencontre de Freud avec l’hys-
térie de symbolisation (Freud, 1895), mais aussi bien avec la psychose
paranoïaque ou hallucinatoire, il n’existe pas de maladies mentales,
de celles qui ressortiraient à une pathologie du cerveau, mais il y a
« des pensées qui rendent malade » (Lacan, 1967). Avec l’inconscient,
Freud découvre que « l’être humain tombe malade en raison du conflit
entre les revendications de la vie pulsionnelle et de la résistance qui
s’élève contre elles.  » (Freud 1933). Le sujet accuse le stress, le sur-
menage ou bien telle ou telle figure parentale, alors qu’il est malade
de cette vérité insue, celle de son désir contre laquelle il se défend et
qui dévoile quelque chose, un réel insupportable, pour lequel le mot
manque comme l’oubli d’un nom, Signorelli dont Freud donne la clé
(Freud, 1904).
Ainsi, le symptôme, n’est pas une maladie, mais un mal-à-dire, une
demande de dire pour peu que le sujet consente à ce vouloir dire, soit
assumer ce qui le cause. Dans cette visée, la souffrance n’est pas ignorée.
Elle est même la voie d’accès à cette question de ce qui fait symptôme
pour un sujet, à la fois cause de souffrance et de satisfaction, et donc
à la thérapeutique, autrement que par la maladie qui, elle, méconnaît
cette dimension de la responsabilité singulière au profit du rapport à la
santé selon des critères normatifs.

2.3. Du côté de la clinique : de quelques


symptômes
Si, pour Lacan, « toute espèce de question clinique est une question de
psychanalyse appliquée » (1953), Freud, de son côté, affirme « l’unité
et la commune appartenance de tous les troubles qui se manifestent
comme phénomènes névrotiques ou psychotiques » (1923). Deux pro-
positions qui guident à la fois notre clinique et ce qu’on appelle la
psychopathologie psychanalytique, deux termes qui, au fond, restent
ou bien antinomiques ou bien tautologiques, si l’on veut bien consi-
dérer que, pour la psychanalyse, la psychopathologie englobe tous ces
petits événements de la vie quotidienne que sont les oublis, les lapsus,
les actes manqués, mais aussi les illusions, les erreurs de jugement que
Lacan intègre dans le champ des symptômes. Dès lors, « le symptôme
en ce sens est saisi au champ du langage » (Lacan, 1955).
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   35

2.3.1. Dans un service de psychiatrie, comment


se constitue « notre clinique » ?
À notre époque, la psychiatrie tend à devenir un dispositif d’offre de
santé mentale dont le but est non pas tant de répondre à l’expression
d’une souffrance, à une demande de guérison qu’à des « exigences idyl-
liques » (Lacan, 1964) : celles de réussite, de bien-être, de bonheur, de
complétude, étendues à l’ensemble de la société. Ainsi, le sujet contem-
porain est aliéné à cet impératif du surmoi de la civilisation capitaliste
et scientifique (Kultur-UberIch) : être responsable, autonome, indépen-
dant, s’assumer pleinement, prendre sur soi, savoir ce qu’on pense, ce
qu’on dit, savoir ce qu’on est, ce qu’on veut comme homme ou comme
femme. Tel est le « moi fort » de l’homme moderne qui méconnaît sa
propre division, sa faille de structure où gît le noyau de son être qui
est manque à dire. Là où Lacan nous a appris à distinguer le sujet
de l’inconscient, du moi constitué d’images, qui forment aussi bien le
« palais des mirages ». D’où l’errance, « la galère » du sujet contempo-
rain et son cortège de dépression et de plaintes de l’individu face à cet
impératif surmoïque qui fait le « tout-venant de la demande » (Lacan,
1976) : « je manque d’estime de moi », « je ne suis pas à la hauteur »,
« je suis nul », « je suis mal dans ma peau », « j’ai pas confiance en
moi », « je suis stressé ». Telle est la plainte, en particulier celle du sujet
névrosé, qui souffre de sa condition de sujet divisé  ; celui qui, nous
dit Lacan dans son séminaire XVI «  D’un Autre à l’autre  » (1968-
1969), « suppose ce savoir à un Autre complet, non barré. Ce qui le
rend analysant, puisque c’est à partir de cette “défaillance créatrice de
savoir”, marque de l’inconscient, que s’origine “le désir de savoir” ».
Remarquons cependant que le sujet psychosé, lui aussi, peut s’adresser
à nous avec ces mêmes formes de plaintes : « je ne suis pas sûr de moi »,
« j’ai pas confiance en moi », « je ne suis jamais sûr de ce que je dis ou
de ce que je pense ». Le psychotique ne se présente pas toujours avec
sa certitude délirante. Pour certains, ces propos témoignent ainsi d’une
fragilité des assises du sujet. Pour d’autres, ils sont la manifestation
d’une hésitation ou d’une réticence à formuler l’énigme que constitue
pour eux l’apparition de phénomènes d’automatisme mental qui se pré-
sentent sous la forme de voix qui le critiquent, le surveillent, le jugent,
le dévalorisent, ou même l’insultent.

2.3.2. La pratique clinique du psychologue en Centre


Medico-Psychologique
Dans le champ de cette clinique, si l’on compare la pratique qui est la nôtre
en structure extrahospitalière avec celle en hospitalisation complète,
a priori, le cadre de la consultation en Centre Médico Psychologique
36   Psychiatrie générale

peut sembler plus propice au tout-venant de la demande. En effet, en


s’adressant au CMP, le sujet découvre un lieu ouvert au public, le plus
souvent au rez-de-chaussée d’une maison d’habitation banale, dont les
pièces ont été cependant aménagées en bureaux individuels, occupés
tour à tour par des consultants que sont les psychiatres, les psycho-
logues, les infirmiers, l’assistante sociale. Informé par le secrétariat de
nos jours de consultations, il peut faire le choix de nous rencontrer
directement pour nous dire ce qui motive sa demande. Même si leurs
nombres et leurs durées ne peuvent être programmés à l’avance, ces
premiers entretiens sont déterminants, car ils permettent au clinicien
de se faire progressivement une idée de la structure par un diagnostic
différentiel à partir duquel il oriente son intervention. Celle-ci sera dif-
férente selon la forme que prend le symptôme. Soit celui-ci manifeste la
division du sujet et, dans ce cas, adressé à l’Autre supposé savoir, il est
interprétable dans le registre du signifiant ; soit le sujet est visé par cet
Autre dont il est l’objet d’une jouissance mauvaise, et le symptôme est
déjà une interprétation : celle d’un réel non symbolisé, béance à laquelle
le sujet tente de suppléer comme il peut. Quelques vignettes cliniques
illustreront notre propos. Nous prendrons notre départ de quelques
symptômes dont le point commun est la manifestation de l’angoisse, la
dépression et la tentation du passage à l’acte.

2.3.3. De quelques symptômes (angoisse, dépression,


passages à l’acte)
Dans son séminaire sur l’angoisse (1962-1963), Lacan nous enseigne
qu’elle n’est pas sans objet. Même si le sujet est dans l’impossibilité de
le nommer, l’angoisse est cette « affreuse certitude » qui signe la pré-
sence de l’objet du désir, dont le sujet à se séparer pour le constituer en
objet cause de son désir. Comme l’indique le commentaire de Jacques-
Alain Miller, elle est par là constituante (Miller, 2005). De transformer
l’angoisse constituée en angoisse constituant, cet objet cause du désir
a pour effet non pas de guérir le sujet de son angoisse, non pas de
l’effacer, mais de le désangoisser (et non de le déculpabiliser, puisque la
culpabilité porte la marque à la fois du désir et de son refoulement).

2.3.3.1. L’angoisse dans la névrose


L’angoisse, dans la névrose, est angoisse devant le désir de l’Autre (che
vuoi  ?). Elle nourrit l’état dépressif, «  faute morale  » (Lacan, 1973)
du sujet ayant renoncé à son propre désir. Elle est, non pas dommage
imaginaire, « blessure narcissique imputable au semblable », mais effet
symbolique de la béance produite entre corps et jouissance par l’inci-
dence du signifiant (Lacan, 1968-1969). Le sujet perd l’estime de soi
et se trouve alors être réduit à moins que rien au, Kakon de son être.
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   37

Il n’est pas rare que, dans cet état, le sujet soit tenté de chercher une issue
par le passage à l’acte, de sortir de la scène par un acte qui renvoie à un
ne rien vouloir savoir de son inconscient. La responsabilité de l’acte du
clinicien est ici requise. Il est de l’ordre non pas du sens mais du non-
sens, celui que vise la coupure interprétative, l’équivoque, mais aussi
bien le calembour, le bon mot, la plaisanterie. C’est par ce « mi-dire de
la vérité » (Lacan, 1957-1958), que l’interprétation a chance d’opérer
sur le symptôme.

Observation 1 : Une manifestation de l’angoisse dans la névrose


obsessionnelle : la phobie sociale
Ce jeune homme âgé de 25 ans a pris rendez-vous au CMP pour nous ren-
contrer sur les conseils de son psychiatre, pour « faire une psychanalyse ».
Il le consulte depuis plusieurs années pour une « phobie sociale » que la
relaxation et d’autres techniques de suggestion n’ont pas résolue. Nous
le questionnons sur ce qui ne va pas. Il précise qu’il a été hospitalisé il y
a trois ans « à cause de ses boutons » nous dit-il. Nous marquons notre
étonnement. Il nous explique alors qu’il suffit de deux petits boutons
­acnéiques ou d’un seul gros pour que, soudain pris dans un affect
­d’angoisse, il se découvre alors qu’il n’est « pas beau ». Ce qui le plonge
dans une tristesse profonde. Il ne peut plus sortir de chez lui. Il reste alors
enfermé dans sa chambre, au point où ses parents en viennent à faire
appel au médecin généraliste qui l’oriente alors vers les urgences. C’est
ainsi qu’il s’est trouvé être hospitalisé pour état dépressif.
Non seulement il est alors incapable de se rendre à son travail, mais il
est embarrassé dans ses relations avec les filles. Il perd ses moyens de
séduction  : «  ça me fait une barrière  » nous déclare-t-il pour exprimer
cet embarras. Il évoque alors les aléas de sa vie amoureuse faite d’une
succession de rencontres ratées. Ce qui a nourri une culpabilité qu’il ver-
balise au cours des séances. D’ailleurs, c’est dans cette conjoncture que ses
rares boutons sont devenus pour lui obsédants. Il ne pensait qu’à ça. Il ne
supportait pas l’idée que les filles le voient dans cet état. Il était persuadé
qu’il ne leur plaisait plus. Il ne peut s’empêcher alors de regarder de près
ses boutons, les tâtant, les scrutant sous une lumière rasante pour vérifier
le plat de la peau, attentif à la moindre bosse, prêt à l’écraser avant qu’elle
ne devienne « grosse et rouge ». Dans le progrès de sa cure, expérimentant
l’allégement de son angoisse et de sa culpabilité par le bien dire, il sera
en mesure d’affronter ce qu’il en est de sa jouissance, faisant l’inventaire
de ses objets pulsionnels et découvrant la signification sexuelle de son
symptôme obsessionnel. Il franchira un autre pas en articulant les signi-
fiants qui se rapportent au père idéal, le « père-qui-sait-tout-faire », mais
aussi père surmoïque, devant lequel il demeure le fils soumis. Comme lui,
il n’avait de cesse d’effacer la moindre trace de saleté sur la carrosserie de
38   Psychiatrie générale

son automobile pour qu’elle soit « nickel ». Sa quête du phallus imaginaire,


rempart contre l’angoisse de castration (« devant les femmes, je me sens
tout petit »), prendra cette dimension de non sens à partir d’un lapsus. Lors
d’une séance au cours de laquelle il évoquera son goût morbide pour la
vitesse, il se remémorera un souvenir où, enfant, roulant à vive allure en
vélo et croisant « un petit père » lui-même à bicyclette, il a longtemps été
persuadé d’avoir été la cause d’un accident qui aurait été fatal. Un lapsus
donnera, après-coup, une signification nouvelle à cet événement : au lieu
de prononcer sa crainte de « provoquer » un accident, il prononce le mot
« procréer », où se révèle la question phallique. Son obsession de voir ses
boutons (et d’être vu dans cet état), trouvera sa solution par la chute de
l’objet regard qui condensait sa jouissance de contrebande. Au cours d’une
des dernières séances, il se reprochera sévèrement cette tendance qu’il
jugera obscène : voir des femmes sans être vu. « Nickel ! C’est tout vu ! »,
avions-nous alors conclu en interrompant la séance, avec un ton de satis-
faction appuyé. Allégé de l’objet regard (on sait que Lacan en fait un des
objets pulsionnels), la préoccupation obsédante disparut. Nous tombâmes
d’accord pour mettre fin aux séances au moment où il put reprendre son
travail. Il faut noter qu’il le fit dans une autre entreprise que celle où
travaillait son père.

L’angoisse peut également surprendre le sujet dans un moment trans-


férentiel et le laisser désemparé. Concernant la névrose hystérique, dans
cette extrême sensibilité au désir de l’Autre qui la caractérise, l’angoisse
est celle liée à l’identification à l’objet laissé-tombé. Elle a à voir avec
le ravage de la déception mortifiante d’un désir insatisfait, du ratage
(Versagung). Elle peut se révéler sous la forme du transfert négatif, celui
qui, au-delà de la revendication, ouvre au registre de la demande et d’un
désir nouveau. Cependant, le risque est qu’il se fige dans le manque à
être et débouche sur l’acting out avec la dimension symbolique qu’il
revêt et qui le distingue du passage à l’acte (Lacan, 1963-1964) qui
peut interrompre la cure si le clinicien n’intervient pas de la bonne
façon. Cette urgence subjective nécessite un certain court-circuitage du
dispositif psychanalytique pour faire sa place au souci thérapeutique.

Observation 2 : La manifestation de l’angoisse dans la névrose


hystérique ou d’un dire qui produit une faille, un discord, celui
de l’affect, et qui trouve à s’apaiser par la parole
Sujette à des attaques de panique, Madame H a demandé un rendez-vous
au CMP. D’un ton assuré et plutôt neutre, elle nous décrit son symptôme :
elle a une peur irraisonnée de saigner du nez. Quand cette idée se présente
à elle, elle est prise d’une crise d’angoisse qui se manifeste dans tout son
corps (tremblement irrépressible, sensation de froid). Elle se reproche cette
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   39

réaction qu’elle trouve déraisonnable et infantile. Bien qu’étant ancienne,


cette manifestation est réapparue récemment. Elle ne peut en dire plus et
attend notre avis de « professionnel ». Nous lui demandons de poursuivre.
Après un temps d’hésitation, elle associe cet état à la perspective d’accom-
pagner sa fille pour une opération chirurgicale : « Je m’angoisse à l’idée
de la voir avec des tuyaux dans le nez. Ça doit être en rapport avec ma
mère », nous dit-elle. Elle s’interrompt tout à coup, me reprochant mon
silence. Elle voudrait que nous l’aidions, que nous lui parlions. L’invitant à
continuer, nous ponctuons sa plainte d’un « je vous écoute ». Elle évoque
alors la mort de sa mère, il y a plusieurs années, au moment où (elle hésite
un instant) elle-même était enceinte de sa fille. « À ce moment, me dit-elle,
j’ai ressenti un vide. Je me suis sentie devenir adulte ». Bien que ce décès
fût brutal, et bien que sa famille lui ait caché la vérité sur la gravité de la
maladie de sa mère, elle en avait eu l’intuition depuis longtemps. Malgré
tout, cet événement a été vécu par elle comme un « laisser-tomber » qui
découvre son manque, son incomplétude. Submergée par la tristesse sou-
daine que suscite alors ce souvenir douloureux, elle se surprend à pleurer.
Elle se lève alors brusquement, nous déclarant avec véhémence que « tout
cela est déplaisant ! ». Habituellement, elle ne pleure jamais quand elle
parle du décès de sa mère. Manifestement, ce qu’elle ne supporte pas
est cette irruption d’affect qui la surprend et la laisse désemparée. Elle
se montre ainsi faible et vulnérable, livrée sans défense à une jouissance
qu’elle suppose à l’Autre. Jouissance de cet Autre qu’elle tient pour res-
ponsable de sa castration, de sa division subjective qu’elle refuse. En effet,
elle met ce signe de faiblesse au compte de la pièce où nous la recevons et
qu’elle trouve « froide et dénudée », ajoutant que ce qui arrive là (Einfall)
tient également au fait qu’elle parle à «  quelqu’un qu’elle ne connaît
pas ». Déçue à la fois par sa propre réaction ainsi que par notre silence,
en proie au doute, elle est sur le point de mettre fin à sa demande d’ana-
lyse. Ce qui nécessita notre intervention afin de l’encourager à poursuivre
en soulignant tout l’intérêt de cette séance, le courage dont elle faisait
preuve pour affronter une réalité si douloureuse pour elle, et en insistant
vivement pour qu’elle revienne. Ce qu’elle fera.

Observation 3
Il arrive qu’une telle intervention soit insuffisante aux yeux du sujet. Ainsi,
cette autre patiente venue sur les conseils de son médecin psychiatre pour
demander une «  aide psychologique  » en soutien à une maladie invali-
dante qui la déprimait. Au cours d’une séance, alors qu’elle s’était plainte
à de nombreuses reprises des comportements agressifs de son adolescente
envers elle, nous l’interrogions sur la part qu’elle-même prenait dans
cette agressivité (à l’occasion des écarts de conduite de sa fille, elle s’était
40   Psychiatrie générale

révélée elle-même violente à son égard). Elle décida de ne plus donner


suite. Nous insistions cependant pour qu’elle poursuive le travail entrepris,
évoquant l’intérêt pour elle de tirer au clair ce mouvement d’humeur.
Quoi qu’il en fût, nous lui conservions sa place dans notre agenda. Elle
s’en plaignit à son médecin, demandant qu’il lui donne l’adresse d’un autre
psychologue. Ce qu’il ne fit pas. Elle revint un moment plus tard et m’ex-
pliqua que ce que nous lui avions dit lui avait fait penser à sa mère. Cette
intervention lui permit de prendre la mesure du conflit identificatoire
qu’elle entretenait avec l’Autre maternel et dont elle savait maintenant
qu’il se répétait avec se propre fille. Ce gain de savoir la soutient encore
dans le travail thérapeutique qu’elle continue. Il montre également que
la personne même du clinicien n’est que l’homme de paille, le support de
l’actualisation des identifications familiales dans le transfert.

2.3.3.2. L’angoisse dans la psychose


Dans ses consultations extrahospitalières, le psychologue clinicien
reçoit également des demandes de sujets psychotiques. S’en étonnent
que ceux qui considèrent la psychose comme l’expression d’un déficit
ou d’une dissociation des fonctions cognitives qui le rendraient incapa-
ble d’«  être dans la réalité  » ou d’avoir accès à un questionnement
sur son être, encore moins concernant ce qu’ils appellent sa « maladie
mentale ». Nous ne partageons pas cette position qui est celle que nous
rencontrons parfois dans le champ médical. En effet, pour le clinicien,
après Freud, ne pas reculer devant la psychose, comme nous y invite
Lacan, c’est « introduire le sujet comme tel » (Lacan, 1967). Cette posi-
tion suffit à considérer d’emblée comme recevable la demande du psy-
chotique, sans restriction aucune. La pratique clinique en psychiatrie
de secteur montre que le sujet psychosé peut aménager à sa façon une
certaine mise en fonction du transfert tel que Lacan l’a défini, celle du
sujet-supposé-savoir.
Prendre en compte la demande du sujet psychotique, c’est admettre
d’abord qu’il vit dans la réalité commune et qu’il a une vie sociale,
professionnelle, familiale face à laquelle il peut se trouver désemparé à
cause de sa psychose, tout comme peut l’être le sujet avec sa névrose.
Mais, surtout c’est reconnaître qu’il n’est pas sans manifester une
urgence subjective devant des phénomènes élémentaires, discrets ou
intempestifs (délires hallucinations, voix imposées, divulgation de la
pensée, fausses attributions, syndrome d’influence, stéréotypies, mimé-
tisme), qui sont autant de « bizarreries » ou de menaces qui, faute du
signifiant propre à faire point de capiton, la métaphore du Nom-du-
Père (Lacan, 1957), suscitent son interrogation anxieuse, son angoisse,
sa souffrance et sa détresse. Comme nous l’évoquions précédemment,
cette demande peut prendre la forme commune de la plainte de notre
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   41

époque : stress, dépression, malaise dans les relations sociales, manque


de confiance en soi, difficultés de communication.

““ Évidemment, dans cette situation, le clinicien doit être soucieux


du diagnostic différentiel afin de repérer par exemple la struc-
ture de la paranoïa, de la schizophrénie, ou celle de la psychose
sans déclenchements de phénomènes élémentaires. (Miller,
1997) »
Même si dans tous les cas, le sujet est confronté à un réel non média-
tisé par le savoir que produit communément la métaphore paternelle,
la réponse qu’il doit inventer est différente dans la position du para-
noïaque de celle du schizophrène. Le sujet paranoïaque conserve à sa
disposition le moyen de traiter le réel de sa jouissance en la localisant
dans l’Autre (Lacan, 1966), par le biais imaginaire (ce qui justifie son
délire de persécution, de jalousie ou sa mégalomanie). Alors que le sujet
schizophrène n’a pas d’autre que la langue pour tenter de cerner ce réel
(Lacan, 1973).

Observation 4
Roger a demandé à nous rencontrer sur les conseils de son médecin qu’il
a consulté pour une « dépression ». Non sans réticence, et après un temps
d’hésitation, il se décide à évoquer des « pensées qu’il a dans (sa) tête »,
des voix, des hallucinations. Il a aussi le sentiment d’être « transparent »
aux autres, et que l’«  on parle de lui  ». Il évoque par ailleurs ce qu’il
­appelle des « problèmes de communication », ainsi que des moments où il
s’isole et se renferme sur lui-même. Il marque un temps d’arrêt et hésite
à poursuivre. Il nous demande à nouveau ce qu’est une psychothérapie,
puis s’interroge sur son utilité. Nous lui donnons quelques informations
et lui laissons volontiers le temps pour y réfléchir et nous faire part de sa
décision qui lui appartient en propre. Finalement, il entrevoit l’utilité qu’il
y aurait à « se comprendre lui-même », selon son expression. Il accepte une
prochaine rencontre.
Dans la suite, Roger nous adresse une autre plainte : celle de ne pouvoir
s’empêcher d’imiter son interlocuteur du moment. Il donne l’explication
suivante : « Il me prend mon cerveau » et, lui-même « lui prend son cerveau ».
« C’est comme ça. Rien à faire. C’est plus fort que moi », conclut-il résigné.
Ces phénomènes ont des conséquences dans son travail de ­magasinier.
Non sans une certaine culpabilité, il nous confiera, sa tendance à faire le
pitre et le clown. Il met cette tendance en relation avec ces paroles
­moqueuses et railleuses, voire ironiques qu’il a du mal à retenir, alors qu’il
veut se montrer gentil avec ses collègues. Il se compare à Rain Man et
pense qu’il n’est pas normal avec son délire, qu’il est débile mental. Il me
demande mon avis sur ses « difficultés » (« Je veux me contrôler, mais c’est
42   Psychiatrie générale

plus fort que moi. Je ne vois pas mes actes. Je réfléchis pas assez »). On
voit que Roger, n’est pas sans conscience de lui-même et de ses troubles.
Quand bien même la demande se présente sous la forme pédagogique ou
de type conseil en communication, (il cherche à se comprendre, à connaî-
tre sa « psychologie »), il attend de nous une médiation.
Nous lui assurons que ce qu’il nomme ses difficultés ne sont pas cogni-
tives, mais qu’il a sans nul doute à faire face à une relation aux autres
compliquée qui interfère dans ses tâches professionnelles, comme il arrive
souvent dans les relations humaines. Bref, nous consentons à «  faire le
psychologue », soit à endosser la figure du semblant qu’il nous attribue. Ce
qui fût pour lui une réponse apaisante qui lui permit de trouver par là un
lieu où adresser ce qui lui fait énigme dans son rapport à l’Autre.
Pour le clinicien, la conduite de ce type de cure nécessite un pragmatisme
de bon aloi propre à s’adapter aux circonstances. Il peut déboucher sur des
trouvailles. Par exemple, lors d’une séance, Roger était arrivé très en retard
et s’était confondu en excuses. En se servant à une station-essence, il avait
oublié le code de sa carte bancaire et n’avait pu payer. Le pompiste avait
alors exigé qu’il laisse en gage sa carte d’identité. Comme il n’avait pas osé
demander une attestation, il avait craint que le pompiste ne le trompe sur
la somme qu’il devait. Devant sa grande anxiété, nous lui avions conseillé
alors de régler ce problème sur-le-champ. Il avait accepté avec soulage-
ment, tout en regrettant le fait qu’il avait des choses à nous dire. À ce
moment-là, nous lui avions proposé de les écrire et de nous en parler lors
de la prochaine séance. C’est ainsi qu’il eut l’occasion d’écrire le résultat
de ce qui se présente comme une introspection et une ébauche d’étude de
sa personnalité dont nous discutions au fur et à mesure de l’avancée de ce
travail d’un genre inédit pour lui.

Observation 5
Cet appel au supposé savoir du psychologue est le biais qu’a choisi égale-
ment Bernard. Ce sujet se plaint de sa grande timidité et de son embarras
dans sa relation aux autres qui le tient dans un isolement qui date de
toujours. Ici, pas de manifestations de phénomènes élémentaires, mais un
sujet sans réelle orientation dans l’existence. Sans idéaux, il s’est toujours
raccroché à ceux des autres (son père, sa mère, ses frères). Docile, il a
toujours fait ce qu’on lui a dit de faire. Bernard se présente à nous tel un
sujet débranché de l’Autre. Il ne sait pas y faire et vient demander conseil.
En effet, il s’est surpris lui-même à se trouver propulsé hors de sa réserve
habituelle lors d’un moment où il était en présence de ses collègues au
café du MIN où il travaille. Les entendants s’esclaffer et rire, il a pensé qu’il
était, lui, l’objet de moqueries de leur part. Il s’est mis soudainement en
colère et a failli en venir aux mains. Depuis, il préfère déjeuner « seul dans
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   43

son coin », plutôt que de se mêler au groupe. C’est cet événement qui a
motivé sa demande de rendez-vous au CMP. La trop grande proximité, le
mode de communication de l’équipe avec laquelle il travaille, tout le met
mal à l’aise. Comme le mettent mal à l’aise les femmes, qu’il ne cesse pour-
tant de vouloir rencontrer. Il s’interroge pour savoir s’il est homosexuel… Il
me demande si tout cela est normal et ce qu’il doit faire.
Le clinicien ne doit pas reculer devant cette forme de demande d’un sujet
en quête d’un mode d’emploi, d’un ready-made qui lui dirait comment
s’orienter dans le champ de l’Autre. Son acte passe alors par une déli-
cate intervention qui peut aller d’une forme de suggestion à quelques
indications propres soit à faire limite à sa jouissance dans sa dimension
paranoïaque, soit à anticiper une décision précipitée qui aurait valeur de
passage à l’acte pouvant mettre en péril sa situation professionnelle ou
personnelle. Pour nous, cette intervention prit la forme de ce que l’on
pourrait appeler un code de bonne conduite, valable pour tous, à l’usage
des gens civilisés, qui respecte à la fois la singularité, le « style » de chacun
et les règles minimales qui assurent le vivre ensemble de toute société.
Une des conséquences fût que Bernard apprit ainsi à faire reconnaître
pacifiquement ses droits dans l’entreprise, soit quitter se position de
soumission à l’Autre, sans verser du côté de la surcompensation par une
prestance moïque qui pouvait le faire basculer dans le passage à l’acte
dommageable pour lui et pour les autres.

2.3.4. La pratique clinique du psychologue


en hospitalisation complète
En comparaison avec celle en CMP, la pratique clinique du psycho-
logue en hospitalisation complète se présente sous un jour tout à fait
différent. Le plus souvent, le psychologue rencontre le patient quelque
temps après qu’il ait été hospitalisé soit librement, soit à la demande
d’un tiers, soit d’office. Il prend alors rendez-vous au secrétariat sur les
conseils de son médecin référent, ou à la suite d’une réunion dite de
synthèse au cours de laquelle cette proposition s’est révélée pertinente,
soit après un traitement (du patient névrosé, l’équipe soignante dit
alors qu’« il est maintenant prêt à faire un travail sur lui-même », ou du
patient psychosé, qu’il est stabilisé et qu’il peut bénéficier d’un « suivi
psychologique », parce qu’il ne délire plus ou parce qu’ « il critique son
délire »), ou soit pour éclaircir une question diagnostique. Il arrive égale­
ment que le psychologue lui-même évoque cette initiative lors de ses
échanges cliniques avec ses collègues médecins à propos de tel ou tel de
leurs patients. Dans ce contexte, en règle générale (mais pas toujours),
pendant les premiers entretiens, la demande du patient reste quelque
peu dépendante de celle du médecin, ou bien s’y conforme entièrement
44   Psychiatrie générale

(«  on m’a dit qu’il me fallait prendre rendez-vous avec vous  »). Le
patient peut y voir là un moyen de lui donner une preuve de sa bonne
volonté, de lui complaire, et, par là, d’obtenir un bénéfice quelconque
en échange (une sortie, une fin d’hospitalisation plus rapide, etc.). Le
patient peut également utiliser le discours médical pour évoquer le des-
tin implacable auquel le voue sa «  maladie  » et l’impuissance dans
laquelle elle le plonge. Ce que Freud appelle « la fuite dans la maladie »
(Freud, 1929), est cette résistance où est tenté de se réfugier volontiers
le sujet que le psychologue rencontre et qui, au moins durant le temps
de l’hospitalisation, voue à l’échec annoncé tout traitement possible,
avec ou sans médicament (« je viens vous voir mais à quoi bon »).

Observation 6
Madame A. est hospitalisée une seconde fois pour une tentative de sui-
cide. Lors de la réunion de synthèse avec le médecin psychiatre du ser-
vice qui la suit et l’équipe infirmière, elle est présentée comme délirante,
interprétative, paranoïaque, érotomaniaque. La question du bien-fondé
du diagnostic de psychose se pose néanmoins. En effet, l’observation lors
de l’hospitalisation pose la question de l’hystérie. Mme  A fait montre
de «  séduction  et de manipulation  » tant dans son rapport aux autres
patients qu’avec l’équipe soignante. Il est alors proposé qu’elle rencontre le
psychologue. C’est ainsi que nous recevons Mme A. au bureau que nous
occupons une fois par semaine dans le service d’hospitalisation complète.
Mme A nous explique qu’elle a demandé un rendez-vous pour « faire un
bilan psychologique, pour faire le point sur sa vie », bilan qui appuierait
également sa demande de quitter l’hôpital. En effet, elle estime que son
hospitalisation n’est plus justifiée. Elle revient sur les circonstances qui l’y
avaient conduite. Divorcée, elle a trois enfants qu’elle a élevés selon des
principes éducatifs qui sont ceux avec lesquels elle-même a été élevée.
Elle vit avec sa fille qui poursuit des études dont elle est fière. C’est à la
suite d’un conflit avec elle et son petit ami qu’elle s’est trouvée hospitali-
sée. En effet, l’ami de sa fille, selon elle, lui avait « manqué de respect » en
l’appelant au téléphone à minuit. Lors de cet appel téléphonique, il aurait
menacé de «  faire un enfant à sa fille  » si elle ne les laissait pas tran-
quilles, lui et elle. Mme A aurait alors pris un couteau et aurait tenté de
le retourner contre elle-même. Sa fille a alors appelé les pompiers qu’elle
aurait menacés également. Maintenant, nous dit-elle, elle a compris que
sa fille devait faire sa vie sans elle et qu’elle devait réfléchir à la sienne. Elle
ajoute qu’elle ne pouvait plus être agressive envers elle, que ce n’était plus
d’époque. Mme A précise qu’elle avait reproduit le schéma éducatif de sa
mère et que, dorénavant elle ne pouvait plus agir avec sa fille comme sa
mère l’avait fait avec elle, en étant enfant. Elle demande ce qu’elle doit
faire pour aller mieux, et surtout que sa démarche ici contribue à sa sortie
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   45

de l’hôpital. Son insistance à recouvrer la libre disposition d’elle-même,


sans doute légitime, fit obstacle à la poursuite d’entretiens réellement pro-
ductifs. L’incertitude diagnostique entre la psychose et l’hystérie, auquel
le clinicien est souvent confronté, ne fut pas tranchée en l’occurrence.

Il arrive cependant que l’hospitalisation dévoile le réel en jeu pour


un sujet, et qu’elle ouvre la voie à un désir décidé de tirer au clair ce
réel. Elle peut alors déboucher sur une véritable demande d’analyse qui
peut se poursuivre après, dans le cadre extrahospitalier du CMP.

Observation 7
Hospitalisée depuis quelques jours, après être passée par les urgences,
Roxane, 19  ans, nous est adressée par le psychiatre qui l’a reçue dans
le service. Nous lui demandons les raisons de son hospitalisation. Bien
que souriante, c’est l’occasion pour elle de faire le récit confus de l’ex-
périence énigmatique qui est la sienne et qui la rend encore perplexe,
marquant le déclenchement de sa psychose. Cette dimension de per-
plexité et d’énigme envahit l’ensemble de sa vie. Elle touche ses proches,
son entourage, ceux qu’elle croise au hasard de ses déplacements et va
jusqu’à mettre en question les fondements mêmes de son identité et de
son existence. Dès lors, au cours des conversations que nous lui propo-
sons pour tenter de tirer au clair cette expérience tout à fait particulière,
rencontrer le psychologue va lui permettre de l’ordonner. Ces conversa-
tions mettront en évidence le déclenchement d’une bouffée délirante à
thème romanesque lors d’un atelier d’écriture animé par un enseignant
qui ne lui était pas indifférent. Dans cet état d’énamoration, elle a
­entendu quelque chose, un « c’est ma sœur ». Elle s’est dit alors « Oh !
la, la ! J’entends des voix ». C’est à partir de ce syndrome d’hallucination
verbale que Roxane échafaudera un roman familial et un délire de filia-
tion des plus complexes, où apparaîtront les figures emblématiques de ce
qui fait sa jouissance. Elle en donnera la clé au moment de conclure nos
conversations qui coïncidera avec la fin de son hospitalisation : « tout
ça est une façon de répulser mon attirance par rapport à la sexualité »
Elle nous demandera alors si c’est la folie, si elle est schizophrène. Nous
soulignons alors combien la formulation qu’elle a trouvée pour dire son
expérience est déjà une réponse à une question qui reste complexe quand
il s’agit du diagnostic.

Cette question du diagnostic est souvent celle que posent les sujets
psychotiques jeunes, soucieux qu’ils sont de savoir, de nommer ce
qu’il leur arrive. Par exemple, en compulsant les pages médicales des
sites sur Internet. Pour le clinicien, ce questionnement est l’occasion
de conversations cliniques qui sont parties intégrantes de la pratique
46   Psychiatrie générale

thérapeutique appropriée aux psychoses. Sans nécessairement met-


tre en doute l’effet de soulagement du médicament (dont les patients
peuvent témoigner parfois), elle lui permet d’abord d’en parler en se
démarquant d’une part de la psychiatrie biologique, et d’autre part de
la stigmatisation dont est l’objet la schizophrénie dans le champ social
actuel. Cette interrogation est l’occasion ensuite de situer la place du
traitement possible de la question des psychoses qu’offre le disposi-
tif psychanalytique, puisqu’il permet d’accompagner le sujet dans ses
inventions, de le soutenir dans la façon dont il s’y prend pour faire
tenir ensemble le réel de la jouissance, le langage symbolique et le moi
de l’image du corps.

2.4. De la demande et de son application


à la thérapeutique institutionnelle
Il reste que, dans tous les cas, pour entrer dans le dispositif freudien
– qui est fondé sur la parole – il y faut un « vouloir » qui est « vouloir
dire », soit un symptôme ou quelque chose qui cloche, et qui demande
à être éclairé. Il y faut donc un certain désir de savoir, soit ce que porte
la demande. Disons d’emblée que celle-ci ne dépend pas du lieu où elle
est adressée (CMP ou Hôpital). En effet, la demande, au sens de Lacan,
si elle est inhérente au circuit de parole, elle a néanmoins à se constituer
comme telle auprès de celui qui fait cette offre et qui se pose comme
interlocuteur. Ce qui nécessite un temps pour sa mise en forme afin
qu’elle réponde au cadre psychanalytique qui trouve son fondement
dans un lien social singulier, dont le seul médium est le langage, et dont
les effets sont incalculables. C’est donc ce lien à l’Autre qui donne sa
forme à la demande. Il ne s’agit nullement de communication, d’une
transmission ou d’un échange d’informations, mais des conditions
préalables que nécessite la mise en place du transfert, au sens où celui-ci
est constitutif de l’entrée dans la cure analytique et de son application à
toute thérapeutique orientée par la découverte freudienne. Lacan nous
en a livré le mathème, c’est-à-dire une formulation transmissible, qui
est celle du Sujet-Supposé-Savoir. Elle renvoie à ce désir de savoir (dont
nous avons déjà parlé), corrélé à la demande qui concerne non pas
la souffrance mais le symptôme, soit ce qui s’offre au déchiffrage de
l’Autre. Autrement dit, le symptôme n’est pas la souffrance mais « ce
qui s’ajoute à la souffrance pour en faire une plainte » (Silvestre, 1993).
Cette distinction est précieuse. Elle nous rappelle que, au sens étymo-
logique, « souffrance » signifie résignation, tolérance ; « souffrir » veut
dire porter, endurer quelque chose (ou quelqu’un) de pénible. Alors que
le mot plainte désigne l’expression vocale de la douleur, par des paroles
ou des cris. Pour paraphraser Lacan, la plainte (comme la demande
de guérison) implique donc «  la voix du souffrant  » (Lacan, 1973).
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   47

Ainsi, la plainte, en tant qu’elle est articulée, met en jeu le signifiant.


Comme telle, elle institue à la fois l’Autre et le sujet, comme lieu d’adresse,
supposant au sujet un savoir le concernant. Par là, la plainte introduit
le registre de la demande qui est aussi celui du sujet (non pas le moi),
au sens où le sujet est ce que produit la coupure signifiante (« le sujet
s’éclipse dans le signifiant de la demande », Lacan, 1958). C’est donc
ce rapport particulier du sujet au signifiant qui permet l’ouverture au
transfert. Ce qui, de la part de l’analyste, nécessite cette position particu-
lière de non-savoir, condition pour lui de « se faire désir de l’Autre, dans
la pure forme qui s’isole comme désir de savoir » (Lacan, 1967).
C’est pour cette raison que, dans sa pratique clinique comme dans
la pratique à plusieurs, le psychologue est attentif à cette dimension de
la demande ainsi comprise. Elle est particulièrement soutenue dans le
cadre de l’Hôpital de jour auquel s’adresse le patient, soit directement
soit sur les conseils de son médecin. Ainsi, le patient prend rendez-
vous d’abord avec deux membres de l’équipe infirmière qui le reçoi-
vent dans un bref délai. Elles n’attendent pas de lui une formulation
claire et argumentée. Éclairées par le savoir qu’offre le psychologue
sur la structure du sujet parlant à l’occasion de journées d’étude, elles
créent les conditions pour que le patient en question institue l’équipe
soignante comme cet Autre, ce lieu d’adresse qu’elle incarne. Cet effet
est rendu possible dans la mesure où, là encore, il peut dire lui-même
la raison qui l’amène à solliciter un temps d’hospitalisation de jour.
Ce qui importe est non pas ce que veut pour lui tel médecin ou tel
travailleur social, mais qu’il dise ce qui cloche, quelle est cette chose
dont il se plaint et que nous appelons son symptôme, soit ce qu’il a de
plus singulier.
Ces premiers entretiens sont rapportés et discutés lors de la réunion
pluri-professionnelle hebdomadaire. Dans l’après-coup, cet échange
permet à l’équipe de se faire une première idée sur la forme que prend
cette demande dans son rapport à hôpital de jour. Il arrive qu’à ces
premiers entretiens infirmiers, succède un entretien avec le psychologue
ou le médecin psychiatre référent de l’institution, afin d’éclaircir tel ou
tel point de l’anamnèse. De plus, une fois admis, le patient est convié à
des entretiens de suivi réguliers avec le psychologue ou le psychiatre et
l’infirmier référent. Ce type d’entretien à trois personnes prend la forme
d’une conversation au climat bienveillant, au cours de laquelle le psycho-
logue repère si possible les signifiants qui déterminent le sujet et dégage
quelques éléments structuraux. Ainsi, lors d’un entretien de ce type,
après un temps de bavardage à bâtons rompus plutôt circonlocutoire
et confus, cette patiente repliée à son domicile depuis plusieurs années,
nous donna cette explication : elle avait demandé à venir à l’hôpital de
jour parce que depuis des années, elle « dormait », comme si elle avait
hiberné jusqu’à ce jour. Pour elle, l’entretien se conclut sur l’utilité de
48   Psychiatrie générale

« se réveiller » (le sommeil n’est pas toujours là où on le croit puisque, la


plupart du temps, le sujet préfère fermer les yeux sur ce qui fait la vérité
de son inconscient). Un autre sujet, de structure paranoïaque, ne pou-
vait accepter l’heure de la fin d’une activité sans avoir terminé la tâche
qu’il avait choisie. Ce moment provoquait une colère vite insupportable
pour la collectivité. Lors de l’entretien avec l’infirmier référent et le psy-
chologue, il leur fit part de ce qui faisait sa préoccupation permanente
qui prenait la forme de l’injonction paternelle : « tout travail commencé
mérite d’être terminé  !  ». Ce à quoi le psychologue avait ajouté que
cela était sans doute vrai, mais rien ne disait le temps qu’il y faudrait…
Cette formulation générale est de nature à permettre un pas de côté, à
desserrer une identification parfois trop pesante, à forer une issue dans
la confrontation à un Autre menaçant sous l’emprise duquel ce patient
se trouvait le plus souvent.
De cette façon, intervenant dans l’institution, la préoccupation que le
psychologue cherche à partager n’est pas celle d’un idéal institutionnel,
qu’il soit thérapeutique ou éducatif. Sa préoccupation première reste
une préoccupation clinique qu’il met en commun avec d’autres, dans la
visée d’une « pratique à plusieurs » (Zenoni, 1992). Dans la diversité
des circuits relationnels que ce dispositif collectif propose, cette pra-
tique a l’avantage de diffracter la présence d’un Autre et de relativiser
sa place, surtout au regard du sujet psychotique.

2.5. Pour conclure


Ainsi l’acte du clinicien s’inscrit-il d’abord comme attention, écoute du
sujet dans sa singularité et déchiffrage du symptôme dont il se plaint.
Ceci n’est possible que par la médiation d’une relation qui ne soit pas
anonyme. Une telle démarche nécessite le temps pour comprendre. Elle
implique pour le sujet parlant, le temps pour se dire et le « quelqu’un »
à qui ce dire est adressé, au moment où la « crise » (et la consultation
en CMP ou l’hospitalisation qui s’en suit, qu’elle soit à temps partiel
de jour ou temps plein) donne au symptôme sa consistance de réel. En
effet, dans tous les cas, cette « crise » signe un événement traumatique,
une rupture d’équilibre et met en évidence une vérité qui, jusque là,
demeurait méconnue pour le sujet, dans le non-sens de ses pensées ou
de ses comportements. Le pas suivant, au cours de la consultation, mais
aussi bien de l’hospitalisation, est de créer les conditions pour qu’à
partir de ce statut de réel, ce symptôme puisse accéder à sa dimension
symbolique. Ce moment d’ouverture du sens vers le hors-sens (dont le
modèle pour nous est le trait d’esprit et le rire salutaire qu’il provoque),
n’est possible qu’à partir de l’histoire singulière du sujet, de ce qu’il en
dit lui-même, soit de l’articulation de sa propre parole et de sa mise en
jeu dans le lien à l’Autre.
En service de psychiatrie de l’adulte : actualité de la clinique   49

Bibliographie
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Foucault, M. (1954). Maladie mentale et psychologie. Quadrige, Paris: PUF.
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parole et du langage en psychanalyse » ; « Subversion du sujet et dialectique
du désir dans l’inconscient freudien  »  ; «  D’une question préliminaire à tout
­traitement possible de la psychose » ; « La direction de la cure et les principes
de son pouvoir » ; « La science et la vérité) ».
Lacan, J. (1967). « Petit discours aux psychiatres ». Cercle psychiatrique, H. Ey.
Paris: Sainte-Anne.
Lacan, J. (1975). Séminaire XX Encore. Paris: Seuil.
Lacan J. (1977). « Ouverture de la section clinique », Ornicar ?, n° 9, pp. 7–14.
Lacan J. (1985). « Conférence à Genève sur le symptôme », Bloc-notes de la psy-
chanalyse, n° 5, pp. 5–23.
Lacan, J. (2004). Séminaire X, L’angoisse. Paris: Seuil.
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Laurent É. (2005). « Les voies sans issues de la psychanalyse cognitive », Revue
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Silvestre, M. (1993). Demain la psychanalyse. Paris: Seuil.
Zenoni, A. (2009). L’Autre pratique clinique. Psychanalyse et institution thérapeu-
tique. Toulouse: Érès.
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   51

Chapitre 3
Le psychologue entre
symptôme et institution :
clinique des passages à l’acte
Alain Le Bouëtté

C’est dans un service de psychiatrie adulte que j’exerce comme psy-


chologue. Les lieux d’interventions y sont diversifiés et les rencontres
avec les patients multiples : c’est pour une majeure partie sous forme
d’entretiens réguliers au centre médico-psychologique et c’est aussi
lors de la réunion d’accueil hebdomadaire que j’anime dans une unité
d’hospitalisation, ou au détour d’un couloir ou d’une invitation d’un
patient à aller voir son travail dans les centres d’accueil intra ou extra-
hospitalier ou en hôpital de jour.
Ce service de psychiatrie a décidé que ces différents lieux soient à
la fois distincts et reliés entre eux : dans le centre d’accueil intrahos-
pitalier, près des unités d’entrants, interviennent à la journée plusieurs
soignants des équipes extrahospitaliers. Plusieurs infirmiers de l’intra
interviennent également dans les centres d’accueil extrahospitaliers ou
lors de suivis à domicile ou dans les institutions qui se substituent au
domicile.
Des artistes interviennent chaque semaine au sein du centre d’accueil
intrahospitalier mais aussi dans les structures de l’extrahospitalier ou
dans la cité sous forme d’ateliers, accompagnés de soignants. Une
convention avec la Direction Régionale des Affaires Culturelles mise
à jour chaque année permet d’actualiser le projet artistique de chaque
intervenant au regard des difficultés et intérêts rencontrés mais aussi
des demandes des patients et des événements culturels de la Cité.
L’association culturelle du service accueille dans des commissions les
propositions des patients et met en place les projets.
Le psychologue en service de psychiatrie
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
52   Psychiatrie générale

Le service accompagne et s’implique aussi dans la création de nou-


veaux lieux au seuil de l’hôpital (groupe d’entraide mutuelle, résidence
d’accueil…).
Outre les réunions cliniques hebdomadaires, chaque année, une
ou deux journées de formation interne ouverte à l’ensemble des soi-
gnants sont mises en place. Elles s’articulent autour d’une question,
où s’exposent plusieurs cas discutés par un intervenant extérieur.
Une présentation clinique en lien avec la section clinique a lieu aussi
depuis plus de dix ans à laquelle participent les soignants du ser-
vice. L’ensemble de ces éléments vise à l’élaboration d’une clinique
partagée.
Cette brève présentation permet d’indiquer comment le psycho-
logue est concerné et participe activement à la mise en place d’une
politique de soins impliquant des choix. Les lieux d’hospitalisations
sont différenciés et articulés entre eux par la circulation des soignants
et des artistes ou la participation des patients à différentes activités
artistiques, sportives ou culturelles. Le patient suivi en ambulatoire
ou hospitalisé à temps plein peut ainsi avoir plusieurs adresses qui
permettent une souplesse. Ce ne sont pas des passages obligés lais-
sant croire à des paliers, des étapes et donc des franchissements qui
ne conviennent pas à la thérapeutique des psychoses. La clinique des
psychoses est faite de passages à l’acte, de ruptures, de déclenche-
ments, d’errances, d’isolement. Quelle est alors l’offre de soins qui
s’en déduit ?
Le dispositif de soins du service trouve son cadre dans la politique de
sectorisation qui s’appuie sur l’inventivité des équipes de soin à soute-
nir le lien social là où il est précaire et à s’enseigner du symptôme dans
sa part de création et de ponctuation. Cette politique de soins fait le
pari que la participation du patient à la vie sociale non définie d’avance
au sein de ces lieux aura des effets car il pourra dire ce qu’il peut en
attendre, la part qu’il peut y prendre s’éloignant alors de la loi du tout
ou rien, des risques de passage à l’acte ou d’un retrait du monde. Pas
de programme prêt à l’emploi avec ses étapes, pas de regroupement des
patients selon l’identification à un trouble.

3.1. Clinique des passages à l’acte et politique


de la continuité des soins
La continuité dans le soin ne suppose pas que ce soit toujours la même
équipe qui reçoive le patient. Il y a bien sûr passage d’une structure à
une autre, voir nouveau lien dans la cité. Ce n’est pas non plus le fait de
poursuivre une activité mais c’est un réglage sur le projet du patient, sur
ce qui a fait rupture dans sa vie, ses trouvailles et inventions, son mode
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   53

de transfert. Continuité ne veut pas dire sans limites mais un repérage


du temps propre à chaque sujet. Cela suppose de permettre au patient
de subjectiver ce qui lui est arrivé, de situer et construire ce qui a causé
sa venue à l’hôpital.

““ La politique de la continuité des soins que suppose le transfert


se distingue d’une clinique qui inscrit l’acte dans un continuum
qui va de la dépression au suicide, du biologique au mental.
(Gueguen, 2006) »

Une clinique des passages à l’acte est donc à élucider.

3.1.1. Clinique des passages à l’acte


Le passage à l’acte est le nom de la rupture, parfois sans retour comme
le suicide. C’est le nom de la discontinuité. Cela indique notre travail :
une pratique du lien, là où la rupture est au premier plan dans la psy-
chose et ses formes modernes. Cette idée du lien avec le sujet psy-
chotique pose de nombreuses questions : quel est le point de départ ?
Quelles manœuvres possibles ? Quels prolongements ? Qui est le sujet
de ce lien ? Quel usage de la parole, des signifiants ? Quelles questions
préalables à tout traitement ? Qui est accueilli ?
Lorsque je réalise cet écrit, je suppose un lecteur : je crois à l’Autre.
J’écris en français, et je suppose cette langue connue, comme un
Autre préalable. Le lecteur ne sait pas ce qui va suivre, là où je vais
le conduire mais il consent à poursuivre sa lecture. Il y a entre moi
et le lecteur un supposé commun des mots et de leurs sens. Il y a une
grande route, voire une routine. Lorsque j’écris, je suis aussi parasité
par les lectures réalisées pour préparer ce travail, l’idéal que j’en ai
mais aussi les autres travaux qui m’attendent, l’idée aussi que j’ai des
autres lectures que chacun a pu faire. Le « je » qui écrit est traversé
et non-unifié. Je m’adresse aussi à d’autres qui auraient su mieux
dire que moi. C’est l’Autre qui me fait écrire. C’est lui que j’essaie
de convaincre, d’intéresser, de surprendre, de nourrir. C’est auprès
de lui que j’essaie de me faire entendre. Entre moi et l’Autre à qui je
m’adresse, il existe beaucoup de parasitage. Entre moi et l’Autre, il y
a séparation mais c’est dans l’Autre que se situe l’objet que j’essaie
d’atteindre.
Dans la psychose, le sujet et l’Autre ne sont pas séparés. Le psy-
chotique a ses voix, ses certitudes. Il a l’idée qu’on devine ses pensées,
qu’on veut jouir de lui, qu’on veut lui donner des substances, qu’on
veut lui faire dire des choses qu’il ne pense pas… Ce que le sujet psy-
chotique a, l’Autre le veut, en tout cas dans la paranoïa et dans l’éro-
tomanie. Dans la mélancolie, ce que le sujet a, comme «  objet dans
54   Psychiatrie générale

sa poche  », est ce qui empêche le monde de tourner et il doit donc


disparaître. Dans la schizophrénie, le sujet est encombré de ce qu’il a
dans son sac, dans sa chambre…, dont il ne peut se séparer, mais qui
n’intéresse pas l’Autre. Le sujet psychotique est souvent perplexe car
il sait que l’Autre lui veut quelque chose mais il ne sait pas quoi. Cette
énigme peut trouver une réponse dans une construction délirante. Ce
que l’Autre lui veut, va s’identifier dans un complot, une mission…
Mais il peut aussi tenter de se défendre de cet Autre inquiétant, en s’en
séparant dans le réel, dans un débranchement de l’ordre social (fugue,
errance...)., en recréant des petites communautés, en court-circuitant
l’Autre (pratique de consommation de produits…) ou dans une sépa-
ration radicale (passages à l’acte…). S’intéresser à ces moments de
passage à l’acte enseigne sur la façon dont le sujet tente de maintenir
une séparation d’avec l’Autre. De quoi le sujet se défend-t-il en pas-
sant à l’acte ? Comment peut-il nous supporter, là où l’Autre est pour
lui envahissant, persécuteur, questionneur ? Comment va-t-il pouvoir
trouver abri, alors qu’il dénonce le sens commun comme une escro-
querie  ? Comment accueillir la part de refus de se laisser accueillir,
comme une position du sujet ?

Observation 1
Dominique, infirmière dans un service d’entrants accueille M. A, âgé de
27 ans. Il est surpris « par la modernité des locaux » et dit « ne jamais avoir
eu d’endroit aussi beau », lors d’autres hospitalisations. Il a l’impression
que les autres devinent ses pensées. Il sait aussi contrôler son cœur et il
ne se sent jamais « en sécurité », notamment l’été. Dominique l’informe
qu’elle doit effectuer l’inventaire de ses affaires. Il en demande la raison
et Dominique répond en reprenant ses signifiants : « c’est une question de
sécurité ». M. A est alors d’accord. Il découvre un DVD à thème érotique
et précise que c’est la mauvaise blague d’un copain. Dominique reste
­silencieuse. Le lendemain, M. A vient dire à Dominique qu’il songe à quitter
l’hôpital, précisant qu’il n’y pas de structure à sa mesure. Il conviendra
avec le médecin de sa sortie, tout en ayant l’adresse du Centre d’accueil où
Dominique peut lui donner rendez-vous pour avoir des nouvelles de « sa
sortie ». Il viendra une fois.
M. A nous présente son mode de traitement, celui de devoir s’enfuir tou-
jours, de se séparer de l’Autre, mais il a pu être accueilli par le soin de
Dominique à adopter ses signifiants « tranquillité, sécurité, sortie… ». Le
médecin l’a laissé partir, pour qu’il puisse aller et revenir. Cela réintroduit
de la continuité et lui indique qu’il peut se servir de nous. Il ne s’agit pas
de recoller les morceaux mais d’assurer un nouage entre un dedans et
un dehors. Nous sommes au temps de l’accueil, pas encore à celui d’un
traitement initié par la suite.
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   55

3.1.2. Passage à l’acte et acting out


Un acte, ce n’est pas la même chose qu’une agitation, une décharge. On
peut poser un acte en restant assis sur une chaise.

““ L’acte, c’est ce qui permet de se séparer du discours établi.


(Miller, 2006) »
L’acting-out est ce qui prolonge la pensée et ce qui fait monter sur la
scène l’objet en jeu. Le modèle de l’acte, c’est le suicide, la séparation
nette avec le discours préalable, sans retour à l’identique. Le sujet ne
sera plus le même dans le registre du symbolique. Par exemple, lorsque
César a franchi le Rubicon qui était un ruisseau, avec ses armées, il
était hors la loi. Il a changé, et la république avec lui. Cela a mené vers
l’Empire. Nous pouvons prendre un autre exemple : lorsque le Général
de Gaulle lance son appel du 18 juin, il est alors secrétaire d’État. Il se
met au ban de la république. Il a franchi une limite, un seuil qui le situe
sur la scène de l’histoire comme cause du désir.
L’acte est donc la transgression d’un code, qui modifie la position
symbolique de celui qui le commet. Cela indique comment nous situer
par rapport au passage à l’acte. C’est une séparation. Cela ne vient pas
à la place d’une parole qui ne pourrait pas se dire car elle serait interdite
ou refoulée. Le passage à l’acte peut nourrir des commentaires comme
le coup de tête de Zidane. Mais le commentaire fait taire le sujet. Nous
avons à nous intéresser à ce que le sujet dit du discours préalable, d’avant
le passage à l’acte, non à produire un discours qui dérive de celui-ci, mais
à cueillir le discours dont il s’origine. Le sujet psychotique, par son pas-
sage à l’acte, ne cherche pas à captiver l’Autre, à faire monter sur la scène
un drame. Il se précipite hors de la scène sans établir de nouvelles conne-
xions. Cette séparation qui n’appelle pas de suites et qui a un caractère
conclusif a lieu dans le Réel à la différence des deux exemples cités.

““ Le sujet se rejoint alors en court-circuit dans son être de sépa-


ration. (Zenoni, 2009 p. 288) »
Le joint, le compromis sera donc très difficile à trouver, tant l’Autre,
le langage, la parole constituent une menace.

Observation 2
Mlle B est une patiente de 30 ans fréquemment hospitalisée. Chez elle, en
famille d’accueil dans l’unité d’hospitalisation, Mlle B se coupe très souvent
et est transférée au CHU. Ses passages à l’acte sont une percée libératrice,
ce n’est pas un appel ni un désir de mourir. Elle ne peut pas proférer une
parole sur ce qui la menace. Ses passages à l’acte ne sont pas une forme
de verbalisation. C’est plutôt le signe d’une absence de verbalisation.
56   Psychiatrie générale

Ce n’est pas une métaphore d’un mal être car elle n’a pas de mot pour dire
cela. Ses passages à l’acte la soulagent. Avant ceux-ci, Mlle B nous appelle
fréquemment pour nous dire que son œil va mal, qu’elle a mal à la tête ou
aux jambes. Elle nous dit : « je ne sais pas quoi faire ». C’est une phrase
interrompue qui appelle le bouclage par le passage à l’acte. Elle amène son
corps par petits bouts, l’œil, le doigt, la jambe et elle passe à l’acte pour
que cela se rassemble et nouer son corps. C’est là où elle est sujet, là où
elle évite le morcellement. « Je ne sais pas quoi faire » nous indique qu’elle
a affaire avec un réel terrible et menaçant qui ne peut pas s’interpréter.
Au-delà de l’angoisse d’avoir un corps qui part par petits bouts, lors de
ses passages à l’acte, Mlle B a affaire avec cette part de nous-même non
symbolisable, hors langage. La pousser à verbaliser la précipite vers le trou
de la signification. Il faut panser ses plaies plutôt que d’aller vers le sens.
Mlle B. a eu l’occasion de me dire que lorsqu’elle est seule, elle pense à ses
passages à l’acte : « je me creuse la tête, puis je me creuse mon corps ».
Son premier traitement est donc une coupure dans le réel de son corps.
Mlle B opère aussi un autre traitement. À la suite de ses passages à l’acte,
souvent elle nous fait un reproche, plaçant la faute de notre côté. Cela
est une avancée considérable. Là on lui permet de s’éloigner du passage
à l’acte. L’insulte, la bouderie, c’est l’envers de la coupure. Cela lui permet
de ne pas entailler son corps en entaillant l’Autre. Répondre en urgence
lorsqu’elle présente une partie de son corps qui va mal, mais en faisant
intervenir un autre interlocuteur peut aussi introduire un léger écart dans
cette loi du tout ou rien et élargir son champ. Nous soutenons également
Mlle B. lorsqu’elle s’achète des bagues pour chaque doigt ou de multiples
piercings qui viennent tenir son corps. Il nous faut aussi faire attention
que la psychiatrie ne devienne pas tout pour elle et nous soutenons sa
demande d’avoir une carte de diabétique, que ces soins-là se réalisent
ailleurs. Nous poursuivons son traitement par la coupure quand nous éla-
borons pas à pas un projet avec elle pour qu’elle soit un temps à l’hôpital,
un temps en famille d’accueil, un temps chez sa mère… Ainsi, aucun de
ses partenaires n’est tout pour elle. À la place de l’entaille qu’elle se fait
sur son corps, il y a un trou dans le savoir de l’Autre. Ce qui fait alors
continuité pour Mlle B, c’est son ordinateur portable qui circule d’un lieu
à l’autre et les lettres qu’elle nous adresse. Dernièrement, elle a fait la
demande d’être hospitalisée en clinique et son médecin a soutenu cette
coupure d’avec notre service.

3.1.3. Une clinique de la continuité


et de la ponctuation
Accueillir un sujet psychotique, ce n’est pas l’accueillir dans notre lieu,
car celui-ci n’est pas supposé de son côté, mais c’est se faire accueillir
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   57

dans son monde de discours. Il est important de se faire le dépositaire


précis des dits du sujet concernant ce qui a précédé le passage à l’acte,
et non de dresser l’inventaire de ses comportements. Le patient a alors
une chance de devenir sujet d’un dire.
Le passage à l’acte n’appelle pas de réponse car c’est une tentative de
larguer l’Autre. Mais il doit être analysé, à l’inverse d’être commenté.
Cela suppose que l’acte soit du coté du soignant, qu’il soit séparé de la
routine, du protocole, du sens commun, qu’il abandonne son ordinaire
mais pas sans réglage. Faire passer l’acte du côté du soignant dans une
stratégie élaborée, éloigne le patient de ce registre. Sortir de la routine,
c’est se laisser accueillir par le sujet dans son monde, se faire objet, qu’il
puisse se servir ou pas de nous. Plus nous nous laissons être adoptés,
plus il peut se produire comme sujet du discours. Les exemples sont
multiples et quotidiens : un soignant permet à un sujet dispersé de se
rassembler autour d’un jeu, une équipe accueille le savoir-faire d’un
autre dans la protection de la nature, un soignant invite à ranger les
objets qui deviennent envahissants au domicile… L’institution s’adapte
au cas et non l’inverse.

Observation 3
M.  C. est un jeune homme qui fréquente l’hôpital de jour et le Centre
d’Accueil qui sont implantés dans la ville où il habite. Il a choisi un
­appartement d’où il peut voir la ville et veiller sur elle. Là où il se sentait
regardé, c’est lui qui regarde et maintient un contact avec Dieu. Parfois
il doit sortir précipitamment dans la rue. Il a la certitude que le monde
entier a été détruit et qu’il est le seul survivant. Sa solution est de circuler
entre différents points  : l’hôpital de jour, le centre d’accueil, l’infirmier
qui vient le voir à domicile, le médecin, le psychologue, le Mc Donald… Il
commente et critique ce qui se passe d’un endroit à l’autre, retrouvant là
une place d’énonciation. Il ne vient pas pour parler car le risque de devenir
transparent à l’autre est présent. Ainsi lors d’un entretien, il tient à me
parler du moment du déclenchement de sa maladie lorsqu’il avait 18 ans.
Il met beaucoup d’enthousiasme à me dire précisément ce qui s’est passé.
Je suis surpris mais je n’arrête pas cette prise de parole. Le lendemain, très
en colère, il se plaint à l’hôpital de jour du psychologue qui le pousse à
parler et veut tout savoir. Sa circulation qui cherche à tempérer le désir
de l’Autre de tout savoir de lui s’éclaire. Nous pourrions entendre cela
comme un clivage alors qu’il s’agit plutôt d’un traitement du sujet pour
être moins objet de l’autre. M. C. vient au centre d’accueil pour nous mon-
trer ses nouveaux habits qui lui définissent un style particulier et surtout
pour nous témoigner de l’emprise qu’a pour lui le temps qu’il fait, qui le
persécute. Si nous savons dans une conversation à plusieurs, habiller ce
temps de mots, tel «  un vent froid mais vivifiant, un soleil caché mais
58   Psychiatrie générale

printanier… », alors M. C. nous accepte comme partenaire. Il a affaire à


quelque chose de massif, le temps qui lui tombe dessus. Quelque chose
est à fractionner par sa circulation, ses apparitions et ses départs, mais
aussi par le rajout d’un adjectif à ce qu’il énonce. De part son élaboration
délirante d’être le chevalier des temps modernes, il se met en position
d’exception au risque de s’isoler. Il convient de s’adresser à lui comme à un
personnage important. Il est le décideur mais ne peut pas porter seul toute
la responsabilité du monde.

3.2. Politique du regard ou Politique du symptôme


Le névrosé au prix du refoulement de sa singularité croît aux univer-
saux qui stabilisent le regard sur le monde, qui tamponnent cette part
inquiétante de l’Autre. Le psychotique invente sans cesse des disposi-
tifs pour faire avec cette inquiétante étrangeté. Il est au travail pour
parer l’invasion de la langue, des objets, du quotidien par un trop de
réel.

3.2.1. Politique du regard


Il convient de préciser les modifications à l’entrée de ce nouveau
millénaire, en nous appuyant sur l’ouvrage de G. Wajcman, «  L’œil
absolu ». Le regard est devenu souverain. Le réel est censé s’y soumet-
tre. Les interrogations sur la multiplication des vidéos-surveillance et
la société de l’image masquent ce qui a changé. Si voir, c’était cadrer,
la fenêtre ou le tableau venait faire écran entre le sujet régi par les lois
du langage et la scène du monde dirigée par les lois du visible. Si la
question auparavant était de voir toujours plus, nous sommes dans
le temps d’une vision sans limites, où l’écart entre le sujet et le monde
doit disparaître mais aussi entre voir et être vu. Il s’agit non seulement
de tout voir mais de voir ce que nous ne voyons pas. Cela ne concerne
pas seulement les nouveaux appareillages d’imagerie cérébrale mais
la pénétration dans les corps pour extorquer l’intime comme le veut
l’autopsie psychologique des suicidés. L’idéologie de l’évaluation qui
envahit tous les champs s’inscrit également dans cette politique du
regard  : l’acte que vous réalisez, quel qu’il soit, ne vaut que s’il est
traçable. L’écran qui permet une ouverture sur le monde devient un
objet qui vous observe avec votre propre consentement. La psychia-
trie est appelée à devenir une politique de santé mentale, c’est-à-dire
qu’à l’instar de la vidéo-protection qui rend chacun potentiellement
suspect, la prévention laisse penser que chacun peut devenir déviant
comme dans les protocoles de l’Inserm de 2005 sur les troubles de la
conduite de l’enfant.
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   59

3.2.2. Un nouvel éclairage du passage à l’acte


Tout ceci a des conséquences directes sur la subjectivité contemporaine
et apporte un éclairage précieux sur le passage à l’acte.

““ La volonté de transformer la psychiatrie en politique de santé


mentale, associée à l’idéologie de l’évaluation transforme l’idée
de ce qui fait l’intimité du sujet. (Wintrebert, 2010) »

S’entretenir avec un sujet sans le transformer en une somme de


comportements, c’est l’inviter, non pas à devenir transparent à lui-
même, mais à découvrir la part de son opacité. S’y manifeste sa part
d’ombre et d’énigme et se découvre que ce qu’il a de plus intime est
aussi ce qui lui est le plus étranger. C’est une zone où la vérité cherche
à se dire mais nécessairement à demi-mots, entre les lignes, entre
pudeur, secret et ombre car elle ne peut se dire toute. Ce n’est pas
qu’elle a à rester cachée mais les mots y manquent de structure. On
ne déchaîne pas la vérité de manière sauvage car cela sera lourd de
conséquences.
Tout autre est l’entreprise des évaluateurs invitant chacun à décou-
per son activité en taches pour se comparer aux autres.

““ La dépression ou le suicide sont les réponses de plus en plus de


sujets adoptant l’œil de l’évaluateur. (Le Nouvel Âne, 2010) »

Il est urgent de produire une psychopathologie de l’évaluation. La


petite caméra que chacun a à l’intérieur de soi-même que Freud a appelé
le surmoi trouve là une amplification. Une pulsion scopique a envahi la
planète et le développement du « happy slapping » qui consiste à frap-
per un semblable choisi au hasard sous l’œil d’un téléphone portable
doit nous interroger. La montée des massacres du type Columbine aux
États-Unis en 2007 ne peut laisser indifférent car ces passages à l’acte
au plus près des lieux habituels (école, mairie) répondent à cet œil qui
veut que chacun se sente ou coupable ou malade.

3.2.3. Dignité du symptôme


Le psychologue, par son offre, invite le patient à se séparer de la scène
du monde. Il ne s’agit pas de lui laisser croire qu’il va devenir trans-
parent à lui-même mais qu’il peut cerner par ses dires son point d’opa-
cité et s’en faire responsable. Ce que le sujet a de plus particulier, a de
plus réel qui le distingue de tous ses semblables, c’est son symptôme. En
effet la construction délirante, l’addiction, les actes de vérification, la
phobie, etc., sont les réponses du sujet à ce qui cloche. Le symptôme est
à la fois ce qui encombre le sujet mais sa réponse au trop qui l’envahit.
Le symptôme comme irréductible et propre à chacun est ce qui nous
60   Psychiatrie générale

permet de nous spécifier au-delà de ce qui nous identifie, nous explique,


nous définit comme être bio-psychosocial. Le symptôme ne s’avoue pas
spontanément car il est intime et le sujet y tient malgré sa plainte. La
visée du psychologue n’est donc pas de voir ce symptôme disparaître
par des thérapies autoritaires ou compassionnelles mais de lui rendre
sa dignité.
La pulvérisation du symptôme est attestée par les éditions succes-
sives du DSM.

““ Le symptôme qui avait quelque chose à dire est transformé en


trouble qu’il faut faire disparaître par une chimiothérapie de
plus en plus ciblée auquel s’adjoint, au nom de l’alliance théra-
peutique, une pratique d’écoute généralisée ou une pratique de
la parole autoritaire ou protocolisée. (Miller, 2005) »
Face à cela, trois ordres de réponses se profilent notamment pour les
psychologues : une protestation vaine qui voudrait récuser la science et
le savoir dans le réel, un ralliement à la science et au Maître Moderne
d’où la demande de certains d’un Conseil de l’Ordre, ou une rénovation
du sens du symptôme auquel Lacan s’est attaché. Cette troisième voie
admet le savoir dans le réel que promeut la science tout en faisant sa
place au trou que ce savoir comporte. Le symptôme en est le signe
et l’orientation du travail s’en trouve éclairée. Se faire responsable de
cette part d’opacité, en tirer les conséquences est ce que nous nom-
mons l’éthique du sujet qui est son assise. Une clinique de la séparation
s’oppose à celle de la ségrégation.

Observation 4
Mlle D est hospitalisée dans notre service suite à un passage à l’acte grave
qui a mis sa vie en jeu. Elle cherche à préciser les coordonnées de celui-ci.
Elle est seule chez ses parents. Son ami est loin. Ses neveux sont venus
rendre visite à la famille et ne se sont pas dirigés directement vers elle. Elle
est montée dans sa chambre et s’est connectée sur Internet mais il n’y a
aucun message et personne n’est branché sur MSN. Elle absorbe alors des
médicaments et de l’alcool. Ces coordonnées ne résolvent pas pour Mlle D
l’énigme de son passage à l’acte. C’est bien plutôt que celui-ci l’a résolu.
En faisant résonner ses dires et les détails précis qu’elle apporte, elle peut
alors symptômatiser sa vie, saisir ce qui constitue son originalité, son style
particulier dans son rapport à ses parents, à l’amour, à son choix de travail.
Il ne s’agit ni de l’inviter à résoudre l’énigme, ni de la laisser seule face à
cela. Elle découvrira, au fur et à mesure de nos rencontres, la « gravité de
son mal-être », sa propension à « être une bombe à retardement », ou à
« devenir le petit bouchon des autres » impliquant un suivi à long terme et
un traitement médicamenteux.
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   61

Observation 5
J’ai reçu Monsieur E. chaque semaine, dans un centre médico-psycho-
logique pendant quatre ans. Il était venu me rencontrer à cause d’une
consommation excessive d’alcool et une perte de l’élan vital. Nos rencon-
tres pourront prendre fin lorsqu’il aura pu cesser de boire mais surtout
lorsque M. E. aura retrouvé un goût de vivre (Le Bouëtté, 2008).
M. E. est au travail de produire une séparation d’avec ce qui l’envahit.
Assis sur les genoux de sa mère, il a le sentiment d’être englouti dans son
corps. Pour sentir les limites corporelles et limiter le mal, il se donne des
coups. Très tôt, le vol, la fugue seront aussi des tentatives d’extraction. Il
se passionne alors pour l’ordinateur, « extériorité de lui-même ». Le fait
de devenir père de quatre enfants s’accompagne à chaque fois de grands
moments de déréliction et de dépenses sans compter, nécessitant plu-
sieurs hospitalisations en psychiatrie. Il travaille dans le milieu hospitalier
et réalisant que par moments il est en communion avec la souffrance des
patients, il fait en sorte de changer de métier pour devenir responsable
de la maintenance de l’informatique. La tension est forte car un nouveau
directeur ne reconnaît pas son travail. Il est en arrêt longue maladie et
constitue un dossier pour harcèlement. M. E. décide, voilà trois ans, dans
un passage à l’acte, de quitter sa région natale. À la surprise de sa femme
à qui il ne demande pas son avis, ils déménagent. Ce passage à l’acte lui
permet de se séparer de figures parentales mais il a alors le sentiment
d’endosser un costume qui n’est pas le sien, de boire pour deux.
Il se servira de nos rencontres pour concasser le poids de certains mots
qui n’en font qu’à leur tête. Face à ce qu’il appelle «  la matérialité du
langage  », il s’appuie sur des métaphores toutes faites, des images, des
formules pour alléger ce poids et adoucir la brûlure de la langue. Je m’en
fais le secrétaire et écris sous sa dictée tout en limitant sa propension à
multiplier le sens mais en accusant réception de sa culpabilité face aux
débordements qu’il a fait subir à ses enfants et à sa femme. Il constitue un
tiroir où il range ses mots de la « langue-maman » comme il l’appelle, « la
mémoire corporelle » de ce qu’il a vécu. Il m’adresse aussi sa description
du morcellement de son corps par le traumatisme du langage, parlant de
flash, de rayons, de brûlure, de corps flottants. Je ne soutiendrais pas son
idée de porter plainte contre son ancien employeur et donc sa tentative de
paranoïsation : celle-ci le laisserait être la proie de l’Autre. Il consent alors
à s’en séparer par une mise en invalidité et en me confiant son dossier.
Peu à peu, il retrouve son goût pour aider les autres et son désir d’appren-
dre de nouvelles choses, solutions qui le maintiennent dans l’existence
depuis longtemps, face à l’Autre du langage qui ne tient pas : créer un
site pour l’école de son fils, s’y rendre pour initier les élèves à l’ordinateur,
s’engager dans une formation de pointe en informatique. Venir me parler,
précise-t-il, c’est à la fois trouver dans la parole, un plaisir, un miroir mais
62   Psychiatrie générale

aussi une construction, une ligne directrice. Il dit avoir ainsi «  édité  »,
« cristallisé », un travail de synthèse. C’est ce chemin vers l’éthique qui lui
permet maintenant de se tenir debout.

3.3. Clinique ironique et formation infinie


Les patients que nous recevons ont tenté des solutions comme le passage
à l’acte ou la consommation de produits. La confiance dans notre offre
de parole n’existe pas a priori. Leur venue à l’hôpital peut résonner
avec le lieu de l’exclusion, de la ségrégation. Les séjours hospitaliers se
font de plus en courts, pas seulement à cause d’une pression de gestion
de lits mais à la demande des patients. Si nous n’y prenons pas garde,
nous assistons impuissants à leur entrée et sortie. La rencontre doit
alors se provoquer. La vie sociale qui se déroule au sein des lieux hos-
pitaliers si elle est vide de propositions renvoie chacun à un pur regard
ou à sa propre inertie dans une attente de la sortie. Inviter le patient à
prendre soin du lien social qui peut s’y dérouler, ce n’est pas lui laisser
croire que le monde va tourner autour de lui mais c’est l’inviter à nous
accueillir dans son monde. Les activités ne sont pas occupationnelles
car elles visent un au-delà. Quel est-il  ? Nous pourrions le nommer
thérapeutique ou de réinsertion. Une présence des idéaux qui les sous-
tendent et qui ne peuvent pas être absents se met à jour. Mais si nous
avons des propositions à faire, il s’agit d’y croire sans trop y croire
car alors notre engagement nous ferait attendre des résultats. Cet
­au-delà, nous pourrions l’appeler espace de traduction de cette
jouissance étrangère à chacun, mortifère si elle ne trouve pas un bord,
un circuit, un trajet. La clinique du cas par cas est ici précieuse et plus
encore ce que Jacques-Alain Miller appelle « la clinique ironique ». La
présence des artistes au sein de notre service apporte alors un regard
nouveau, au sens où l’art nous regarde.

3.3.1. Clinique ironique


L’expérience quotidienne dans notre pratique nous apprend que
l’humour vient dégonfler le sens et permet un écart lorsqu’un face à
face se dessine. À l’instar des formations de l’inconscient (rêves, lap-
sus, actes manqués), un pas de sens se glisse et apporte une nouvelle
satisfaction dont témoigne le rire. Mais comme le précise J-A Miller
dans son article : « Clinique Ironique », l’humour s’inscrit dans la pers-
pective de l’Autre. Il suppose d’être de la même « paroisse » pour qu’il
ait son effet.
L’ironie, au contraire, va contre l’Autre. Elle dit que le lien social est
une escroquerie, qu’il n’y a pas de discours qui ne soit du semblant.
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   63

L’humour voisine avec la moquerie puisqu’il suppose un discours établi,


la norme pour s’en décaler. L’ironie va bien au-delà puisqu’elle rompt
avec le savoir de l’Autre. Le schizophrène est au travail pour donner
une fonction à ses organes sans pouvoir trouver un appui dans le sens
commun, la routine du langage et donc nous enseigne sur ce que veut
dire l’ironie. L’hallucination, la phrase interrompue, le barrage nous
enseigne comment le langage vient faire irruption dans le réel et ne sert
pas à la communication, ni à la représentation d’une référence (voir les
développements de P. Naveau, 2004). L’humour laisse croire qu’une
référence peut être partagée et donc que le délire peut se critiquer au
nom d’une réalité commune. L’ironie, au contraire, dénonce cette réfé-
rence et protège ainsi le sujet de son inscription dans le lien à l’Autre,
d’une atteinte à sa liberté. Le passage à l’acte tout comme l’ironie, a
coupé le sujet de l’Autre. Lorsque nous désirons insérer le sujet, nous
allons à rebours de son opération et nous pouvons alors donner consis-
tance aux idéaux qui l’ont écrasé.
Lorsque Marcel Duchamp prélève un objet de la série industrielle, il
ajoute à l’objet la marque d’un sujet supposé mais aussi il vide, dépouille
l’objet de son utilité, le chiffonne de son usage. Soustraire un mot à la
signification commune, un geste à l’unité du corps, une énonciation à
un bla-bla, un regard au champ du visible, comme nous y invite chaque
artiste que nous accueillons dans notre service (écrivain, plasticien,
danseur, chorégraphe, musicien) nous met sur la voie de nous intéresser
aux styles de vie, aux inventions de chacun sans la grande route du sens
commun.

Observation 6
Mlle F. est hospitalisée en HO suite à des moments de persécution, d’er-
rance et de grande précarité. Elle est très persécutée par l’autorité psy-
chiatrique, judiciaire, médiatique, technologique. Elle a mis une distance
géographique de mille kilomètres avec sa mère souvent hospitalisée en
psychiatrie. Elle se plaint de dérèglements dans son corps, de dommages
subis et cherche à fuguer. Elle rencontre notre intérêt pour la culture, en
fréquentant les réunions du journal de notre service ou ses ateliers d’écri-
ture. Je croise d’abord Mlle  F. lors de réunions d’accueil hebdomadaires
dans l’unité d’hospitalisation. Elle se fait la secrétaire de ces réunions, tape
ces textes à l’ordinateur et aide à organiser ces activités sans y prendre
part tout à fait. Un soir, à l’entrée de l’unité, elle vient me demander si elle
devait faire une psychothérapie. Elle y a déjà pensé mais hésite beaucoup.
Elle énonce qu’elle est un « enfant lithium » car sa mère a été très souvent
hospitalisée en psychiatrie, internée, subissant des électrochocs. C’est sa
mère qui est malade et non pas elle. Elle dit que tout le monde l’a laissée
seule avec sa mère et maintenant qu’elle s’en est séparée, elle ne sait pas
64   Psychiatrie générale

si elle doit reparler de tout cela. Je lui réponds que ce n’est pas obligatoire,
qu’elle peut y réfléchir, que nous pourrions nous rencontrer, mais plutôt
pour converser, comme lors des réunions. Quelques semaines plus tard, sa
sortie est envisagée et elle me demandera un rendez-vous au CMP. Nous
conviendrons ensemble de se voir tous les quinze jours, ou tous les mois.
Mlle F. consent à poursuivre un lien à sa sortie avec le Centre d’Accueil,
ravie de la place que nous lui proposons : être la secrétaire de notre jour-
nal s’articulant à sa formation professionnelle. Cet arrimage répond à
son ennui mais elle perçoit très vite le désir chez l’Autre. Tout son être y
passe. La séparation symbolique avec l’Autre n’est pas assurée. Mlle F. se
met à taper des textes de certains patients et un texte personnel. Le soi-
gnant qui s’en fait le destinataire est accusé d’astuce informatique. Dans
une lettre, elle le dénonce et met fin à son suivi médical et social. Puis,
après des détours, elle apparaît furtivement dans notre centre d’accueil, se
servant un café ou déposant ses poubelles et s’en allant rapidement. Elle
a de nombreux amis avec qui elle converse mais vient parfois au Centre
d’Accueil pour faire une coupure avec eux. Ses brefs passages sont des
moments de pause, de respiration, précise-t-elle. Au centre d’accueil elle
poursuit sa fréquentation de l’atelier d’écriture, y prélevant à chaque fois
une consigne. Nous ne savons pas pourquoi elle vient nous rencontrer
et nous n’avons pas cherché à défaire cette énigme. Elle se sert de nos
rencontres pour saisir le principe qui rend lisible son rapport au monde :
lire quelques lignes de la bible pour en garder en réserve ; venir au centre
d’accueil pour que ses amis ne sachent pas où elle va ; fréquenter tôt le
matin un bar où on ne le drague pas, etc. Elle sait qu’elle doit traiter le
trop et travaille à en faire un style en construisant un monde d’objets
entre elle et l’objet qu’elle ne cesse de risquer d’être.
Mlle F. nous indique sa prudence par rapport à sa demande de psycho-
thérapie et elle a raison. «  La vérité sur soi porterait plus à se taire  »
écrit J-A Miller (cours inédit du 15 et 29 novembre 2000). Il indique plus
loin : « La pratique de l’écoute spécule en effet toujours sur le pouvoir
propre de celui qui s’installe dans la position de l’auditeur, et elle fait
de l’auditeur, informé de cette propriété… de la position dissymétrique,
un maître, le Maître de l’Autre, le maître de celui qui se fait écouter ».
De cela, Mlle F. se méfie et nous invite à une clinique ironique, afin de
prendre quelque distance avec la réalité collective, celle de la transmission
familiale, celle qui croirait que le sens vient tamponner le Réel. Notre offre
de parole s’appuie sur une orientation précise qui sait les effets ravageurs
que peuvent avoir certains mots, qui ne s’intéresse pas à là où Mlle  F.
fut objet, qui s’articule à ses silences, ses ponctuations et à ce qu’elle ne
veut pas dire, pour réintroduire cet écart entre la jouissance et l’Autre,
pour saisir comment elle traite à son tour l’Autre à qui elle joue de bons
tours. Elle s’étonne ainsi que je ne prenne aucune note et vérifie que je ne
­transmette rien à l’équipe.
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   65

Mlle F. en s’adressant à la psychiatrie tient à en faire un usage singulier


afin que l’interprétation de sa venue ne soit pas univoque et massive. Elle
vient au centre d’accueil pour y déposer ses poubelles. Elle peut se délester
de ce qui pourrait l’envahir. Elle invite son psychologue à ne pas trop la
recevoir. Elle détourne l’usage de l’institution et de ses professionnels eux-
mêmes détournés de leur visée thérapeutique par la présence de l’art. La
jouissance et l’Autre se retrouvent conjoints lorsque nous lui faisons une
place et la nommons secrétaire de notre journal. Cette collusion s’énonce
sous la forme de « l’astuce informatique ». Notre parti fut de ne pas viser à
ce qu’elle consente à entrer en institution mais plutôt de saisir sa position
de refus. Rester au seuil lui permet de maintenir un bord entre ce qui peut
être accueilli et ce qui est inassimilable par l’Autre. L’accueillir sans rien
lui demander permet de s’introduire dans son monde sans qu’elle ait à se
défendre de nos énoncés, sans qu’on veuille l’inclure dans le nôtre. Ainsi,
se tempère son errance. Elle circule de points en points, créant des liens en
psychiatrie et dans la cité mais sans nouage possible.
Tout ceci comporte un reste. C’est un travail permanent sans point de
capiton, nécessitant l’appui médicamenteux, ainsi que de temps à autre
des hospitalisations temporaires. Il s’agit de lui permettre de fonder en
raison l’expression de son exclusion plutôt que de vouloir l’insérer dans
des dispositifs dont elle ne cesse de se défendre.

3.3.2. Formation infinie


La clinique du passage à l’acte implique le rapport du sujet à l’Autre
et démontre qu’il est impossible de réduire ce qui cause la venue d’un
patient en institution à un trouble isolé comme le serait une rage de
dent ou une tendinite puisque « les racines du trouble vont bien au-delà
des limites de la fonction troublée et bien au-delà des limites de l’indi-
vidu » (Zenoni, 2009, p. 245) Le traitement est alors indissociable du
contexte relationnel où il s’effectue. Il n’est pas la somme de techniques
appliquées mais un mode de présence des intervenants qui permet au
sujet de se raccorder au lien social, tout en gardant sa part de liberté.
Les réunions cliniques, les formations internes auxquelles participe le
psychologue, permettent alors non seulement de construire le cas pas
à pas mais aussi de saisir l’implication, le style, l’invention de chaque
intervenant dans le lien social qui se noue afin d’entendre comment le
sujet consent à une certaine présence ou supporte une certaine absence.
Ceci est à concevoir tout au long du séjour et quelle que soit la fonction
occupée par l’intervenant. Cela implique aussi de s’enseigner par les lec-
tures et participations à des formations externes, des cadres théoriques
solides pour une discipline du diagnostic différentiel que peut voiler le
passage à l’acte. Cela invite également à saisir les modes contemporains
66   Psychiatrie générale

du lien social et les nouvelles formes de la subjectivité et des symptômes.


De nouveaux concepts viennent en répondre, comme par exemple celui
de psychose ordinaire.
Le service accueille une présentation clinique depuis plus de dix ans
articulée à la section clinique de Rennes. Cette section fait partie d’un
réseau d’antennes et de sections ou collèges cliniques rassemblés dans
l’UFORCA (Union pour la Formation Clinique Analytique) sous le nom
d’UFORCA-RENNES. Elle ne se situe pas dans le cadre d’un groupe
psychanalytique même si ses enseignants sont d’orientation lacanienne.
Elle a pour but d’assurer un enseignement fondamental de psychanalyse,
tant théorique que clinique, qui s’adresse aussi bien aux travailleurs
de la «  santé mentale  », psychiatres, médecins, psychologues, ortho-
phonistes, etc., qu’aux psychanalystes eux-mêmes et aux universitaires
intéressés par ce savoir particulier. Si la présentation clinique s’inspire
du dispositif initié par Charcot, elle en subvertit l’éthique. Un patient
s’entretient à bâtons rompus avec un psychanalyste devant un auditoire
sélectionné et tenu au silence.

““ Ce n’est pas l’expérience d’un cas mais la démonstration en


acte de la capacité de l’analyste à se laisser enseigner par le
témoignage du patient lui-même et à mettre de côté le savoir
pourtant nécessaire. (Leguil, 1993) »
En retour, le patient fait l’expérience que c’est par le langage et le
ré-ordonnancement de son trajet dans le lieu de soin qui l’abrite, qu’il
peut entrevoir les points qu’il aura à éviter ou les appuis qui pourraient
compter. C’est un temps pour comprendre, là où le sujet avait conclu
dans le passage à l’acte. Ceci explique sans doute l’intensité de ces
moments où le souci de bien dire prévaut.

Observation 7
M. G. est hospitalisé suite à des passages à l’acte violent à l’égard de
ses proches et des alcoolisations répétées. Il s’apaise dans le service et
s’étonne ainsi des effets de la parole suite aux entretiens médicaux et psy-
chologiques. C’est dans cette veine que lui a été proposée la présentation
clinique. Il y a fait valoir comment son corps agit à sa guise et n’est pas
connecté à la chaîne signifiante. Même s’il aime parler d’amour, sa vie est
faite de révoltes et d’antagonismes. Il précise ce qui lui est insupportable :
il donne sa confiance, dit le vrai et en retour l’autre le maltraite. L’absence
de distance entre le vrai et le Réel le pousse alors toujours à s’en aller ou
à dire avec violence dans un passage à l’acte. La maison qu’il se construit
est son refuge ainsi que son travail qui implique la mathématique et la
logique. La langue étrangère lui permet aussi d’y loger le malentendu et
de mettre une distance entre le vrai et le Réel. Il aurait souhaité que cette
Le psychologue entre symptôme et institution : clinique des passages à l’acte   67

présentation se prolonge, signe que ce témoignage lui permet de s’éloi-


gner du moment de conclure. Il précise qu’il s’est senti respecté lors de
cette présentation, qu’une dignité lui a été redonnée. Il en énonce l’effet :
se réinvestir dans sa maison, poursuivre les entretiens pour continuer à
parler d’amour sans chercher pour l’instant une concrétisation.

3.4. Pour conclure


Le psychologue en service de psychiatrie est au cœur d’enjeux cliniques,
politiques, épistémologiques et éthiques qui sont étroitement liés. Il est
concerné et impliqué afin que l’institution psychiatrique continue d’être
un abri et un accompagnement pour ces sujets en équilibre fragile dans
leur rapport à l’Autre. Il ne se situe pas en position d’extraterritorialité
par rapport à ces enjeux mais il s’appuie sur sa cure personnelle, le
contrôle de sa pratique par un pair, l’étude de cadres théoriques solides
pour se faire partenaire de l’inguérissable de chaque sujet.
Remerciements
Je veux remercier l’ensemble des membres du service du Docteur
Aquizérate qui ne cessent d’œuvrer au quotidien dans l’accueil de
chaque sujet ainsi que les membres de l’École de la Cause Freudienne
qui, par leur intervention lors de la présentation clinique ou lors de nos
journées de formation, acceptent de consacrer de leur temps et de trans-
mettre la richesse de leur élaboration.

Bibliographie
Guéguen, P. G. (2006). « Principes du pouvoir de la psychanalyse face au suicide ».
Mental, 17, 9.
Le Bouëtté, A. (2008). « S’(abs)tenir debout ». Lettre Mensuelle, 271, 46.
Leguil, F. (1993). « L’expérience énigmatique de la psychose dans les présentations
cliniques ». Revue de la Cause Freudienne (23, p. 36). Paris: Navarin, Seuil.
Le Nouvel Ane 10 (2010). « Évaluer tue ». Paris: Navarin.
Miller, J.-A. (1993). « Clinique Ironique ». Revue de la Cause Freudienne (23, p. 7).
Paris: Navarin, Seuil.
Miller, J.-A., Dir. (1999). La psychose ordinaire. Paris: Seuil.
Miller J-A. (2000). Cours inédit du 15 et 29 novembre 2000.
Miller, J.-A. (2005). « Une fantaisie ». Mental, 15, 9.
Miller, J.-A. (2006). « Jacques Lacan : remarques sur son concept de passage à
l’acte ». Mental, 17, 17.
Naveau, P. (2004). Les psychoses et le lien social. Le nœud défait. Paris:
Anthropos.
Wajcman, G. (2010). L’œil absolu. Paris: Denoël.
Wintrebert, D. (2010). « Une psychiatrie non de la norme mais de l’exception ».
Lettre Mensuelle, 285, 12 E.C.F.
Zenoni, A. (2009). Clinique du passage à l’acte. L’autre pratique clinique. Toulouse:
Érès.
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien   69

Chapitre 4
Accueillir une jeune anorexique
en service de psychiatrie
ou comment traiter le rien
Guilaine Panetta

L’accueil d’une jeune anorexique dans le service de psychiatrie de la


clinique soulève de nombreuses difficultés et demande un effort consi-
dérable aussi bien du côté de la patiente qui consent à s’en remettre
à l’autre, que de sa famille qui accepte de nous faire confiance, mais
c’est aussi un énorme investissement de la part de l’équipe soignante,
qui dépense une énergie proportionnelle à la volonté inflexible de la
patiente de résister à toute tentative thérapeutique. Pour contrer la
pulsion mortifère à l’œuvre dans cette affection qui touche près d’une
jeune fille sur deux cents dans nos sociétés occidentalisées, le discours
de la psychiatrie contemporaine n’apporte que de bien maigres solu-
tions, toujours les mêmes, qui tentent de rectifier un comportement jugé
déviant par le biais de méthodes qui agitent tour à tour menaces et
récompenses en fonction des progrès supposés de la patiente. Ou alors,
on propose un protocole d’isolement, qui a fait ses preuves depuis plus
d’un siècle, mais sans saisir la raison de son efficacité, si bien que cette
méthode est souvent appliquée de façon approximative pour en atté-
nuer la « rigueur » – sas de sécurité et portes fermées à double tour mais
visites et appels téléphoniques des familles autorisés – ce qui équivaut à
réduire les efforts à néant... Par ailleurs, dans un souci de totale trans-
parence et pour contrôler le sujet dans ses moindres conduites – vérifier
qu’il ne ment pas – il n’est pas rare que certains services soient truffés
de caméras. Les résultats de telles pratiques ne sont guère probants.
La parole du patient est gommée au profit de grilles d’évaluation de

Le psychologue en service de psychiatrie


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70   Psychiatrie générale

type : « Je mange (ou je vomis) – un peu, beaucoup, à la folie, pas du


tout », qui ne présentent guère d’intérêt in fine.
Dans la plupart des services hospitaliers universitaires, les patientes
anorexiques sont regroupées ensemble, dans la même unité de soin, pour
« communiquer » car on attribue des vertus thérapeutiques à l’échange
d’expériences. Il n’est pas certain que le miroir identificatoire ainsi tendu
aux jeunes filles leur permette de se déprendre de leurs symptômes, dans
un mouvement d’aversion pour leur image, reflétée par l’autre. Bien au
contraire, c’est plutôt un lieu d’apprentissage – comment perdre encore
plus de poids, mieux se purger et se faire vomir ? – qui renforce les trou-
bles alimentaires de manière encore plus sûre que les sites consacrés à ce
sujet qui foisonnent sur Internet. Les groupes de parole ne sont pas non
plus, à notre connaissance, d’un grand secours dans les cas d’anorexies
véritables, car la parole est totalement dévalorisée. Nous accordons une
importance capitale à ce que peut dire le patient et nous référons à la
psychanalyse  : comment peut-on alors opérer  ? Les méthodes théra-
peutiques qui semblent valables pour certaines «  toxicomanies de la
bouche » tombent à plat quand il s’agit de l’anorexie mentale. Dans un
souci de pluridisciplinarité, la plupart des services engagent la patiente
à rencontrer outre le psychiatre, le thérapeute familial, la diététicienne,
le réflexologue, le psychologue qui doit alors prendre place au milieu
de spécialistes et d’experts en tout genre. Comment dégager alors la
spécificité de son acte auprès de jeunes patientes anorexiques ? Tout se
vaut, ce qui redouble la perspective de la patiente.

4.1. Singularité de la prise en charge de l’anorexie


mentale vraie de la jeune fille
Depuis près de vingt ans, la clinique où je travaille reçoit de nombreux
patients qui présentent des tableaux d’anorexies caractérisés, des symp-
tômes où les troubles alimentaires et la pulsion orale sont totalement
débridés. Après avoir distingué les différents types d’anorexie, nous
laisserons cependant de côté cette clinique pourtant tout à fait pas-
sionnante pour consacrer notre propos à ce qui fait la particularité de
la prise en charge de l’anorexie mentale vraie de la jeune fille. Dans le
service, nous recevons trois, quatre patientes selon les années, pas plus.
Qui sont traitées au cas par cas, de façon singulière, d’autant qu’elles
sont hospitalisées avec des personnes souffrant d’autres types de patho-
logies et troubles des plus variés. Nous les recevons avec parcimonie
donc, à l’instar de la façon dont la jeune anorexique mentale traite
l’objet oral : en se faisant un peu prier, du bout des lèvres. Un certain
nombre de conditions et de réserves sont énoncées pour que le projet
d’hospitalisation se réalise, ce qui le rend sans doute plus agalmatique.
À l’annonce de l’arrivée d’une patiente anorexique mentale, tout le
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    71

service est saisi d’une attention fébrile : en effet, recevoir un sujet ano-
rexique n’est vraiment pas une mince affaire ; c’est un véritable bras de
fer qui va s’engager avec la patiente et son symptôme, une lutte qui va
monopoliser tout le service dirigé par deux psychanalystes-psychiatres
orientés par l’enseignement de Lacan et la clinique lacanienne.
À une certaine époque, la majorité de l’équipe soignante avait effec-
tué une tranche d’analyse – même la directrice administrative de l’éta-
blissement – ce qui donnait une certaine tonalité aux prises en charge
des patients. Le personnel s’est renouvelé à présent, mais cette atmos­
phère psychanalytique a permis d’élaborer une expérience singulière
et un certain savoir-faire qui a muri au cours de toutes ces années, qui
reste en quelque sorte inscrit dans les murs et dans les esprits.
Nous avons eu la chance de revoir une de nos patientes, dix années
après son hospitalisation, totalement guérie de son anorexie mentale.
Nous lui avons proposé de l’interviewer pour témoigner de son « pas-
sage » dans l’établissement.
Notons enfin que nous évoquerons l’anorexie mentale au féminin
car cette affection touche plus fréquemment des femmes, jeunes, pour
lesquelles la question : « Qu’est-ce qu’être une femme ? » – énigmatique
pour tout être humain – se pose de façon particulièrement aiguë. Les
anorexies masculines ne s’inscrivent pas dans le même registre, et sont
le plus souvent en lien avec une structure psychotique ; nous verrons
que c’est la raison pour laquelle il est important d’opérer un repérage
structural pour bien distinguer les différents types d’anorexie, car les
modalités de prise en charge vont alors différer.

4.1.1. Préalables à l’admission


4.1.1.1. Comment les jeunes anorexiques arrivent-t-elles
à la clinique ?
L’admission dans le service fait l’objet d’un certain nombre de préalables.
Lorsque la demande de soins émerge, ce n’est pas immédiatement à une
indication d’hospitalisation que les familles et la jeune patiente songent.
Le médecin responsable du service, psychanalyste (Dewambrechies-La
Sagna, 2007) a reçu la jeune fille et sa famille à son cabinet, pour une
demande de psychothérapie. Souvent, il est bien tard pour entreprendre
un travail analytique. On s’aperçoit que les troubles ont commencé
plusieurs mois voire plus d’un an auparavant et la jeune anorexique
s’est murée dans sa pathologie. La proposition d’hospitaliser la patiente
dans un cadre spécialisé s’impose alors.
Plusieurs entretiens de «  préadmission  » sont parfois nécessaires
avant d’admettre une patiente dans le service  : le psychologue doit
apporter là son concours et contribuer au diagnostic de structure. Il
faut aussi que la demande de soins se précise avec la famille de la jeune
72   Psychiatrie générale

fille anorexique, qui doit être absolument partie prenante et convain-


cue de la nécessité de l’hospitalisation, faute de quoi l’entreprise serait
vouée à l’échec. Une des fonctions de la psychologue va être de soutenir
l’entourage familial, pour lequel il est très difficile de consentir à se
séparer de leur enfant, qu’ils ne verront plus pendant plusieurs longues
semaines. C’est en effet un protocole classique d’isolement qui va être
mis en œuvre au cours du traitement.

4.1.2. Indications
Dans le service, nous ne recevons pas de patientes qui, entre la vie et
la mort, relèvent de soins hypermédicalisés avec des sondes de gavage,
par exemple. En revanche, nous avons accueilli avec un certain succès
des jeunes filles qui avaient le plus souvent épuisé les prises en charge
habituelles car, si elles avaient repris du poids pendant la durée de
leur hospitalisation dans des services de pointe, c’était pour rechuter
aussitôt après leur sortie. Les multiples « contrats de poids » – tant de
kilos pour obtenir « le droit de sortir » – ne traitent pas la cause et
ne font que « tromper la faim » de la patiente, qui croit de bonne foi
qu’elle est guérie – tout comme son médecin se satisfait de la reprise
de poids. À reprendre du poids trop rapidement, on a induit une sorte
de forçage à la hussarde du symptôme, qui finit par céder, tandis que
le sujet n’a pas fondamentalement modifié sa position, ni effectué les
remaniements psychiques nécessaires. Bien souvent, la rechute ne tarde
pas à se manifester avec une recrudescence des troubles alimentaires
et même de leur nette aggravation, assortie fréquemment d’une sur-
charge pondérale et de l’acquisition de nouveaux symptômes tels la
boulimie.
Dans ce contexte, l’admission au sein de l’établissement est alors
vécue comme l’épreuve de la « dernière chance ». La famille a épuisé
toutes les solutions, et a en général rencontré plusieurs spécialistes
de cette très grave affection, sans succès. Le nom du médecin chef
de service, psychanalyste renommée, leur a été glissé comme la seule
planche de salut. Ce point est important à souligner car il participe
de la mise en œuvre du traitement : c’est l’instauration d’un transfert
massif et la constitution du sujet supposé savoir dans la direction de la
cure. L’entourage familial est à bout de nerfs et d’arguments : menacer,
employer la contrainte, cajoler, supplier n’a servi à rien. Famélique, la
jeune patiente continue à dépérir, à ignorer son mal et à mener son exis-
tence tambour battant, comme si les limites du commun des mortels
n’étaient, en aucune façon, valables pour elle.
On remarque avec étonnement que la patiente n’a pas accès à ses
affects, rien ne paraît la toucher, elle ne sent pas concernée par toute
cette agitation et l’affolement autour d’elle. Tout au plus est-elle
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    73

chagrinée de faire autant de peine à sa famille, mais elle-même n’a pas


accès à l’angoisse ni à la honte, pas plus au sentiment de culpabilité ;
Ces affects semblent glisser sur elle comme l’eau sur les plumes d’un
canard. Nous verrons pourquoi la question de l’angoisse et de son trai-
tement est primordiale tout au long de l’hospitalisation.
L’anorexique est sur une autre planète et elle a la conviction quasi
délirante qu’elle est démesurément grosse et qu’elle ne supportera le
poids de l’existence qu’à la condition d’être elle-même de plus en plus
légère. Le spectre de la mort n’est jamais loin et il ne faut en aucun cas
négliger la tentation suicidaire. Lacan évoque cette « tendance psychique
à la mort » (Lacan, 1938) : il associe la « grève de la faim de l’anorexie
mentale » et « les empoisonnements lents de certaines toxicomanies par
la bouche » qui sont des formes de suicides « non violents ».
La description de ses sensations corporelles pourrait évoquer par
bien des côtés une cristallisation délirante ou encore des idées hypocon-
driaques propres à la psychose.
Aussi doit-on s’appuyer sur un repérage structural rigoureux pour
saisir l’os du problème et ne pas laisser au hasard les chances de
guérison.

4.2. Le repérage structural : distinction


des différents types d’anorexie
La clinique lacanienne introduit une bipartition entre d’un côté, les
troubles anorexiques où les symptômes relèvent d’une «  clinique du
phallus » et d’autre part les anorexies qui relèvent d’une « clinique de
l’objet » (La Sagna, 1997) pour lesquels on évoque une carence de la
signification phallique. On distingue alors trois cas de figures. La pre-
mière s’inscrit dans une problématique phallique. C’est l’anorexie dite
« hystérique », qui trouve avantageux d’offrir au désir de l’Autre son
corps filiforme comme un trophée, corps qui prend ainsi une « valeur
phallique » – c’est-à-dire érotisée. La jeune fille se conforme aux exi-
gences de la mode et s’identifie aux top-models, figures éthérées de
l’idéal féminin communément partagé dans nos cultures occidentales.
Jacques Alain Miller (1997) souligne qu’il y a une affinité entre la mai-
greur et la féminité phallicisée, comme il y en a une entre la pauvreté
et la féminité.
Comme dans la plupart des conversions hystériques, c’est à partir
d’un organe du corps, dévié de sa fonction que les symptômes se
construisent  : ici c’est la fonction alimentaire et l’appareil digestif. À
travers l’exemple du rêve de la « Belle Bouchère » emprunté à Freud
(1900), Lacan nous montre comment l’anorexie « hystérique » cherche
à ériger le manque en soutien de son désir, qui doit rester insatisfait
(Lacan, 1966). Contrairement aux autres formes d’anorexie, le patient
74   Psychiatrie générale

est sensible à la rencontre avec l’Autre. Il est plutôt demandeur de soins


et peut formaliser une plainte.

““ La psychanalyse permet en général de traiter assez bien ces cas


pour lesquels une hospitalisation n’est pas réellement néces-
saire : quelques séances suffisent pour relancer le sujet dans un
processus dialectique et instaurer la dynamique indispensable
au traitement analytique. (La Sagna, 1997) »
Il en va tout autrement dans le cas de « l’anorexie mentale vraie » de
la jeune fille, qui masque son corps, cache ses troubles, est rétive à toute
proposition thérapeutique et qui ne demande « rien ».
Lacan distingue l’objet oral et l’objet rien, distinction qui est impor-
tante pour saisir ce qui est en jeu dans l’anorexie, qui ne peut ainsi être
réduite à un trouble de l’alimentation et qu’on réfère à une « clinique
de l’objet a » saisi comme réel.
L’anorexique est figée dans son symptôme et n’a plus accès à son
inconscient : le rapport du sujet à sa propre parole est totalement vide
et creux, tout comme son estomac. Ce n’est pas que le sujet ne parle
pas, au contraire, il abreuve son interlocuteur littéralement de phrases
sans consistance et d’un déluge de demandes sans intérêt, comme pour
noyer le poisson qu’il tente de lui faire avaler. C’est par le même orifice
–  la même zone érogène  – que la parole sort et que l’objet oral de
satisfaction rentre. Mais la théorie analytique considère qu’ordinai-
rement le sujet a deux bouches  : l’une qui lui sert à manger, l’autre
qui lui sert à parler. Pour ainsi dire, les deux bouches sont confon-
dues chez la patiente anorexique et le processus s’inverse. D’un côté :
l’objet oral ne peut être avalé ou bien il est rejeté. De l’autre : soit la
patiente est muette, soit elle se livre à un bavardage creux. Carole
Dewambrechies-La Sagna (2006) montre que la parole est dévaluée,
ramenée au «  rien  » comme l’objet oral est vomi. Nous allons voir
comment nous pouvons opérer pour aider le sujet à retrouver un
rapport véritable à sa parole.
Un troisième cas de figure est celui de symptômes d’anorexie dans
le cadre d’une structure psychotique, qui n’est pas si facile à diag-
nostiquer car le patient n’avoue pas toujours ses idées délirantes,
ni les craintes d’empoisonnement qui l’amènent à s’affamer, ni les
injonctions qui lui commandent de jeûner dans le cas d’un délire
mystique. Dans ces conditions, il paraît vain d’appliquer un proto-
cole d’isolement, dont nous verrons les modalités d’applications plus
loin. Cependant, il est notable que les sujets psychotiques peuvent
être persécutés par le regard et il leur est ainsi difficile de prendre un
repas dans une salle commune sous le regard des autres ; un plateau
repas peut alors leur être proposé dans une pièce plus tranquille.
En général, un traitement neuroleptique pacifie le sujet qui, dans le
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    75

meilleur des cas, retrouve un peu d’appétit dès lors que le traitement
fait effet.
Plus délicats sont les cas de « psychoses ordinaires » où les sujets ne
sont pas délirants à proprement parler mais pour lesquels la question de
la séparation est difficile à subjectiver d’où une confrontation impossi-
ble au manque. L’anorexie s’inscrit dans un cortège de symptômes qui
le disputent à la boulimie.

4.2.1. Les trois stades de la maladie selon Lasègue


(1884)
Ce grand clinicien qu’était Lasègue a décrit avec finesse trois stades
de la maladie caractérisés par des processus mentaux particuliers et
comment le thérapeute peut y répondre. Une première phase, qui
peut durer de longs mois, pendant laquelle, à bas bruits, la patiente
cesse progressivement de s’alimenter. Le médecin en est souvent
« réduit aux conjonctures sur les causes occasionnelles » de déclen-
chement de la maladie  : une émotion fugace, une contrariété et la
jeune fille éprouve alors des sensations vagues de malaise à la suite
de l’alimentation, puis cette sensation se renforce et elle se met à la
diète, répugne peu à peu à s’alimenter, puis c’est le refus qui s’installe.
Lasègue avertit :

““ Malheur au médecin qui méconnaissant le péril, traite de fan-


taisie sans portée, comme sans durée, cette obstination dont il
espère avoir raison par des médicaments, des conseils amicaux
ou par la ressource encore plus défectueuse de l’intimidation”.
Et plus loin : “La seule conduite sage à tenir est de se taire”. »
Ces conseils de prudence peuvent encore aujourd’hui s’édicter en
une règle d’or que devraient suivre tous les thérapeutes.
Lasègue distingue ensuite une deuxième phase, où la patiente semble
complètement indifférente à son état, et soutient même que, ne souf-
frant plus, elle est donc bien portante. Nous pouvons tout à fait repren-
dre ces observations à notre compte : la patiente, dès les premiers jours
de son hospitalisation veut absolument nous convaincre qu’elle est déjà
guérie, et qu’elle peut donc repartir.
Lasègue va mettre l’accent sur l’intrication des positions respectives
de la malade et de ses familiers. Malgré les prévenances de la famille,
qui «  multiplie les délicatesses de la table dans l’espérance d’éveiller
l’appétit, plus la sollicitude s’accroît, plus l’appétition diminue ».

““ On réclame comme une faveur, comme une preuve souveraine


d’affection que la malade se résigne à ajouter une seule bou-
chée supplémentaire au repas qu’elle déclare terminé. »
76   Psychiatrie générale

Lacan a lui aussi montré que c’est « l’enfant qui a été nourri avec le
plus d’amour qui joue de son refus comme d’un désir ». La force d’iner-
tie, la puissance du refus, et l’insouciance flegmatique de la patiente
sont à la mesure de « l’excès d’insistance » de la part de l’entourage
familial qui « amène un excès de résistance, c’est une loi bien connue
et conforme à l’expérience de tous ». Là encore, ce sont des indications
précieuses pour éviter certains écueils et orienter la prise en charge par
l’équipe soignante qui se gardera donc d’insister.
La malade rentre dans un troisième stade lorsque survient l’amé-
norrhée et que l’état général se dégrade  : anémie, faiblesse, vertiges,
syncopes… La jeune fille commence à s’inquiéter de voir « l’affliction
vraie » de ses proches, qui a succédé aux remontrances.

4.2.2. L’isolement
Charcot (1875-1887) préconise l’isolement, pour soustraire le patient
à la sollicitude parentale, laquelle ne fait que « provoquer l’exaltation
de l’état nerveux », et demande de la part des parents, un maintien plus
réservé et plus ferme. Il vante les mérites de l’isolement à travers le cas
d’un jeune homme qui met en évidence la difficulté de l’entourage à se
séparer de l’enfant :

““ Son père, fou d’angoisse se décide enfin à le placer dans une


maison de santé ; mais, pendant une grande partie de la jour-
née, il ne cessait de rôder autour de l’établissement, interro-
geant tous ceux qui sortaient sur l’état de son fils, qui savait
ce qui se passait et ne se sentait pas complètement abandonné.
Plusieurs semaines se passèrent ainsi et rien ne changeait  ; le
père, désolé, voulait renoncer au traitement, ce ne fut qu’à
grand peine qu’on put lui faire comprendre que jusqu’alors, il
n’avait pratiqué qu’un isolement fictif, que le traitement était
par conséquent incomplet, qu’il fallait qu’il s’éloignât tout de
bon et que son fils ne peut plus douter qu’il était seul, bien seul,
et qu’il ne sortirait plus que guéri… »
Carole Dewambrechies La Sagna (2006) a repris le cas de la jeune
patiente d’Angoulême soignée et guérie par Charcot, pour démontrer
la logique de l’efficacité de l’isolement dans le traitement de l’anorexie
de jeunes sujets. Pourquoi cette méthode qui paraît bien archaïque aux
yeux de certains, a-t-elle une influence remarquable ? C’est parce qu’elle
permet de traiter d’une part le rapport du sujet à cet objet singulier mis
en jeu dans l’anorexie mentale qui est l’objet « rien » et d’autre part la
question de l’angoisse, affect qui est ignoré par la patiente, mais qui appa-
raît « sous cette forme particulière qui est l’angoisse de l’Autre ». « En
se posant comme un objet impossible à nourrir l’anorexique devient un
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    77

objet d’angoisse pour l’Autre », qui envahit totalement l’entourage qui


tombe alors sous la coupe de la jeune fille. « Elle commence à s’angoisser
quand on la sépare de l’angoisse de l’Autre ». Lorsque l’angoisse circule
à nouveau, que la jeune fille retrouve un accès à ses affects et un rapport
à sa propre angoisse, le processus s’inverse ; le sujet recommence à s’ali-
menter et est sur la voie de la guérison.

4.3. Le rien comme paradigme de l’objet oral


4.3.1. Le refus de l’objet oral et la demande d’amour
Lacan aborde à maintes reprises la question de l’anorexie au cours de
son enseignement. Nous pouvons voir très précocement le témoignage
de l’anorexie mentale :

““ Dès sa première tétée, le nourrisson peut fort bien commencer


à créer cette béance qui fera que ce sera dans le refus de s’ali-
menter qu’il trouvera le témoignage exigé par lui de l’amour de
son partenaire maternel. (Lacan, 1957-58) »
Comment comprendre cela ? En refusant la nourriture, le nouveau-né
chercherait à obtenir un signe d’amour ?
Dans sa XXXIIIe Conférence sur la féminité, Freud (1936) posait la
question de savoir ce qui provoque la disparition de l’attachement de
la petite fille à sa mère et il soulignait que le plus ancien reproche que
l’enfant adresse à sa mère, c’est qu’elle lui a donné trop peu de lait, ce
qui est interprété comme un manque d’amour de sa part.

““ L’avidité de l’enfant pour sa première nourriture est insatiable


et l’enfant ne se console jamais de la perte du sein maternel. »
Freud établit un parallèle entre l’objet qui satisfait les besoins de
l’enfant et la compensation de la frustration d’amour. Ce qui est signi-
ficatif, c’est que l’amour se construit sur fond d’une perte : l’objet est
perdu de façon irrémédiable.

4.3.2. L’objet de satisfaction et l’objet du don


Dans le Séminaire IV (1956-57), Lacan distingue l’objet de satisfaction
et l’objet du don, qui ne se superposent pas. Le cri de l’enfant est inter-
prété par la mère comme un appel. C’est l’Autre maternel qui interprète
lorsque l’enfant pleure : « tu as faim, tu as soif… ». Mais la demande
comme telle est celle de la présence ou de l’absence de l’Autre.

““ Derrière la demande la plus primitive, celle du sein… il y a


la demande d’amour, demande absolue, qui symbolise l’Autre
comme tel… »
78   Psychiatrie générale

La mère, qui peut répondre ou ne pas répondre à l’appel de l’enfant,


fonde l’ordre symbolique. L’Autre maternel en répondant à la demande,
reconnaît l’enfant comme manquant.
Lacan démontre que le symbole de la nourriture devient plus impor-
tant que toute nourriture réelle. L’objet alimentaire est relégué et se
transforme en objet qui symbolise le don d’amour. Et on peut dire que
l’enfant finalement court plus après le symbole, après le don d’amour,
qu’après l’objet du besoin. Cependant, cet objet du don n’est « rien »
comme objet de satisfaction et le jeu symbolique est fondamentalement
décevant nous dit Lacan. Il faut ici comprendre que l’objet du don
n’est rien de réel : Lacan pose que l’objet « vaut comme symbole du
manque... Au niveau oral, c’est le rien ».

4.3.3. L’objet rien


Jacques-Alain Miller (1995) note que la pulsion doit être pensée à partir
de l’amour, en tant que l’amour introduit l’objet rien.

““ L’amour, c’est donner ce qu’on a pas. »


Dans le langage populaire, on dit ainsi que l’amour est fait de
petits riens. Ce rien est lié à la castration de la mère, au fait qu’elle
est confrontée au manque. L’enfant se propose lui-même comme objet
pour combler le manque. Il se propose d’être le phallus de sa mère.
Derrière le phallus, derrière l’objet du don, derrière l’objet oral, il y
a le rien. C’est ce rien qu’il s’agit de voiler en présentant l’objet de
satisfaction oral.

4.3.4. Manger le rien


Par l’alternance de sa présence et de son absence, la mère devient la
puissance qui peut faire don ou pas de son amour. Dans l’anorexie, le
sujet va renverser la situation et s’approprier la puissance de l’Autre : là
où il dépendait de sa mère, elle va dépendre de lui (1956-57).

““ L’anorexie mentale n’est pas un ne pas manger, mais un ne rien


manger. J’insiste : cela veut dire manger rien. Rien, c’est juste-
ment quelque chose qui existe sur le plan symbolique. »
Par son refus de manger, c’est l’enfant qui rend à son tour sa mère
dépendante de lui.
Dans le Séminaire VIII, « Le transfert » (1960-61), Lacan reprend le
schéma « besoin-désir-demande ». Le désir surgit de la différence qui
s’instaure entre le besoin et la demande. Le refus de se laisser nourrir
protège l’enfant de la disparition de son désir, qui est écrasé par la
satisfaction de la demande. Chez la jeune anorexique mentale, c’est le
désir qui est rejeté.
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    79

4.4. Protocole d’admission


L’entretien médical d’admission de la jeune patiente se fait en pré-
sence de la famille, en compagnie de la psychologue et d’un membre
de l’équipe soignante. Les consignes de soins sont donc énoncées de
façon précise devant la patiente et ses parents. La patiente, qui sait
qu’elle va être hospitalisée plusieurs semaines, croule sous le poids de
lourds paquets. Elle arrive, chargée de livres et de cahiers scolaires – en
général, l’anorexique est une brillante élève et elle ne veut sous aucun
prétexte rater ses cours. Elle emporte aussi une impressionnante garde-
robe pour toutes les saisons. Parfois même, des victuailles sont glissées
en catimini entre deux pulls par une grand-mère soucieuse que l’éta-
blissement n’affame pas la frêle jeune fille. La discussion s’engage sur
ce qu’elle peut emporter en chambre et ce qu’elle donne à ses parents à
remporter : l’ours en peluche par exemple, les photos de famille, le livre
de recettes sont remballés. Peut-elle alors prendre pour livre de chevet
un livre qu’elle a commandé spécialement : « J’ai été anorexique » ?
«  Non  », lui est-il répondu gentiment, nous n’encourageons pas les
lectures de ce type. Nous mettons aussi ostensiblement de côté les pro-
visions de bonbons, les paquets de gâteaux, les boissons sucrées. La
jeune fille est perplexe : c’est pourtant bien ce qu’on voudrait obtenir
d’elle, qu’elle mange, non ?

4.4.1. Un cadre symbolique


Face à l’illimité de la jouissance anorexique, nous opposons le poids
du symbolique, en instaurant un cadre qui va permettre au sujet de
restaurer un rapport à la demande et au désir.
Les visites, le courrier, les appels téléphoniques ne sont pas autorisés
et la patiente a donc pour consigne de ne pas sortir de sa chambre ; la
porte n’est cependant pas fermée et le personnel soignant intervient
à tout moment dans la chambre de la jeune fille. Aucune mesure de
contention n’est prise et ce «  cadre  » ne tient que par la grâce de la
parole. On pourrait considérer que d’une certaine façon, l’isolement de
la jeune fille anorexique est construit par les mots, et qu’il concerne sur-
tout son entourage familial, car, de toute la clinique, c’est bien elle qui
fait l’objet d’une attention constante de la part du personnel soignant.
Seule la salle de bains est fermée. Elle est ouverte quand la patiente
le souhaite, et refermée aussitôt. C’est une procédure qui permet d’ins-
taurer une limite réelle pour que la patiente ne soit pas tentée de se faire
vomir aussitôt après la prise d’un repas.
La patiente est pesée le matin, deux fois par semaine de façon aléa-
toire : elle n’a pas connaissance de son poids, ce qui a pour but de la
décharger de ce souci. On sait que c’était une préoccupation constante
80   Psychiatrie générale

avant son hospitalisation, et que le moindre aliment passait au crible de


la balance : la patiente soupesait tout et se livrait à de savants calculs
pour se rapprocher du degré zéro de la nourriture.
Les repas sont servis en chambre et les plateaux repris trente à qua-
rante-cinq minutes maximum après avoir été déposés. C’est le même
régime alimentaire, a priori équilibré, que celui proposé aux autres
patients de la clinique. Le personnel soignant s’assure d’une hydratation
suffisante, de deux à trois litres d’eau par jour. On n’accorde pas de
rations supplémentaires et le personnel de la cuisine est même « briefé »
en ce sens. Les soignants se gardent de féliciter, ou de gronder la patiente.
Ils notent ensuite soigneusement tout ce qui reste sur les plateaux.
La jeune anorexique est quelque peu décontenancée par ce mode de
faire : elle avait l’habitude de lutter avec elle-même et avec les autres
pour tout ce qui concerne l’alimentation, et ce terrain de combat lui
échappe. Si personne ne semble s’intéresser à ce qu’elle mange, qu’est
ce qu’on lui veut alors ?

4.4.2. Comment traiter le rien en jeu dans l’anorexie


mentale ?
On a vu que la jeune anorexique se débat avec cet objet qui a la singu-
lière consistance du rien. La logique qui préside à l’accompagnement
de la jeune fille sur la voie du rétablissement vient contrebalancer ce
réel inassimilable : il s’agit en quelque sorte de tenter de « soustraire du
rien » au rien.
Cela se traduit très concrètement : rien n’est en trop. L’environnement
de la chambre de la jeune fille est ainsi plutôt épuré, et les objets du
monde (téléphone, télévision, ordinateur, jeux vidéo) qui semblent
indispensables et accompagnent la plupart de nos contemporains sont
ici remisés à leur place d’objets en toc ; bien souvent d’ailleurs l’ano-
rexique, qui s’est retirée du monde avec sa maladie, ne s’y intéresse plus
depuis longtemps. Elle se retrouve ainsi face à elle-même.
Il est très frappant d’observer qu’en dépit d’une prise de poids pro-
gressive et régulière de la patiente anorexique, chaque fois qu’une nou-
veauté s’introduit dans l’espace de la chambre, un effet de débordement
se produit auquel la jeune femme réagit immédiatement en cédant du
poids ; un objet pourtant très convoité peut devenir un objet en trop.
On comprend alors que la « routine » soit alors modifiée au compte-
goutte, pour ne pas déstabiliser la jeune anorexique. L’idée est de former
autour d’elle une sorte de cocon protecteur, le temps nécessaire. Parfois,
la visite intempestive d’autres patients, curieux de voir la figure de la
« recluse » qui est le centre de tant de sollicitude de la part des soignants
vient rompre cet équilibre fragile. Une mise au point un peu sèche est
alors nécessaire, tant avec les autres patients qu’avec la jeune fille.
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    81

4.4.3. Soustraire la parole


Parallèlement à cette opération de « soustraction » du rien, on procède
de la même logique avec la parole. On a vu que la jeune anorexique
avait une position quasiment «  hors discours  »  : qu’elle soit logor-
rhéique ou silencieuse, sa parole est « vide », les mots ne valent rien.
En contrepoint de cette position, chacun a pour devise : « moins on
en dit, mieux c’est  ». Tout le monde s’abstient de formuler un quel-
conque commentaire sur la nourriture, la cuisine, le poids, la minceur et
va bannir de toutes les discussions les choses de cet ordre. Pas de grands
discours, ni d’interprétations psychologisantes donc.
Une question revient alors souvent pour les soignants  : comment
tenir alors un brin de conversation ? En évitant l’écueil de donner des
conseils : l’infirmière se donne une contenance en tenant des propos sur
la pluie et le beau temps, et l’aide-soignant fait mine de ne pas vraiment
comprendre ce qu’on lui dit, le personnel hôtelier semble ne pas savoir
de quoi il s’agit etc., ce qui a pour effet que la jeune fille commence à
se demander comment elle va se tirer de ce guêpier. On tente donc de
ne pas faire consister un sujet-supposé-savoir du côté de l’équipe soi-
gnante, qui s’en remet elle aussi aux décisions médicales pour tout ce
qui concerne le sujet anorexique.
Comment la psychologue compose t-elle alors sa partition  ? La
psychologue travaille le plus souvent en binôme avec le médecin et
l’accompagne régulièrement lors des visites qui sont quotidiennes mais
assez brèves, on l’aura compris.
Le thérapeute n’échappe pas au côté concret de la prise en charge
institutionnelle, quotidienne mais il cherche à s’en décaler un peu. En
effet, après une phase de mutisme réticent, rapidement, la jeune fille
noie littéralement son interlocuteur sous un torrent de questions et de
demandes pressantes, auxquelles il ne peut pas répondre (demandes de
visites, de sorties, de tel ou tel objet) ; il est à son tour avare de paroles,
marmonne évasivement, prend l’air préoccupé. Par sa non-réponse, il
tente de décompléter l’Autre tout puissant de la demande.
Puis au cours de l’hospitalisation, et au fur et à mesure de l’évolution
de la patiente, des entretiens peuvent être progressivement proposés, où
le sujet pourra aborder les signifiants de son histoire personnelle, quand
il commence à retrouver un rapport authentique à la parole.
Parmi les divers objets certains ont un statut particulier, ce sont les
objets du savoir  ; en particulier les livres qui lui seront donnés un à
un. Le choix des livres est discuté avec la psychologue qui ne propose
pas de manuels de psychologie sur l’anorexie  : l’anorexique mentale
pourrait passer une thèse car elle a déjà lu tous les sujets traitant de la
question mais ce savoir ne lui est d’aucun secours. Des romans poli-
ciers sans connotation particulière lui seront tout d’abord proposés.
82   Psychiatrie générale

En revanche, la lecture des grands classiques, romans d’amour et de


passion dévorante sera ensuite permise, mais dans un second temps
quand l’état mental de la patiente le permettra.
Lacan a mis en évidence dans son commentaire de « L’homme aux
cervelles fraîches » (1958) la connexion étroite de l’anorexie mentale
avec le savoir, et le lien entre le « mental » et l’alimentation. L’anorexique
mental est celui qui mange les livres mais qui pense qu’il n’a pas d’idées
à lui.

Observation 1
Maud 18 ans, est arrivée à la clinique depuis déjà deux mois, elle trouve
le temps très long et se lamente. Elle a déjà épuisé toute la collection
de romans policiers de la bibliothèque. Je lui porte un livre de Maigret :
« vous lisez très vite ». « On s’ennuie », dit-elle. Je commente les variations
de températures et lui demande si elle n’a pas froid. La jeune fille a un peu
les larmes aux yeux : « on pense à sa famille » dit-elle, « on sait pas ce
qu’ils font » ; sa mère surtout lui manque.
Je remarque qu’elle perd un peu ses cheveux :
� «  Excusez-moi  ». Maud pense à son grand père qui l’accompagnait à
l’école quand elle était petite et s’occupait beaucoup d’elle. Elle a rêvé
avant-hier. « C’est bon signe ? Je ne rêvais plus depuis le début de ma
maladie  »  : sa grand-mère lui remet un gros paquet de bonbons –  des
sucreries et des nounours acidulés puis elle rentre chez elle... mais Maud
s’aperçoit alors que sa grand-mère a déjà entamé le paquet de bonbons,
ce qui la fait rire. « Tout le monde est très gourmand dans la famille ».
� « Mais oui ». Maud m’assaille de questions :
� « Savez-vous si ça dure longtemps ma maladie ? Comment est-ce que
je vais savoir si je suis guérie ? Et comment vous allez savoir si je suis
guérie ? Combien de temps je vais rester sans pouvoir téléphoner à mes
parents ? Je réponds évasivement :
� « Le temps qu’il vous faudra pour aller mieux ».

4.4.4. Traitement de l’angoisse


La tache de la psychologue est de veiller «  à maintenir l’angoisse de
l’entourage à un niveau le plus bas possible », et à instaurer un climat
« neutre et bienveillant » autour de la patiente : le thérapeute « ne doit
pas être angoissé et doit être en position de ne pas demander quoique ce
soit ». Par ailleurs, la psychologue est souvent en lien avec les familles
qu’elle rassure par de fréquents comptes rendus téléphoniques sur l’évo-
lution de la patiente qui « suit son cours » et en transmettant certaines
demandes de la jeune fille – triées sur le volet ! – sans quoi les parents
retomberaient une fois de plus dans le cercle infernal de l’angoisse.
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    83

Il n’est pas rare que cette angoisse ravalée et ignorée par la jeune
anorexique, se transforme en colère –  ce qui est bien naturel. Ainsi
après un début d’hospitalisation tumultueux, après avoir hurlé et voci-
féré après toute cette bande de sombres individus en blouses blanches
qui prétendent la soigner mais qui décidément ne comprennent rien à
rien, et qui plus est, n’accèdent à aucune de ses demandes pourtant bien
inoffensives, il arrive que la patiente, voyant qu’elle perd misérable-
ment du terrain, fasse une « fugue », soupçonnant que les symptômes
auxquels elle tient plus que tout, vont bientôt lui faire défaut. Elle télé-
phone alors désespérée à ses parents qui sont tout aussi décomposés :
ils n’ont pas vus la jeune fille depuis un moment et leur décision de
maintenir l’hospitalisation peut vaciller, tant la force de conviction de
la demoiselle est grande. «  C’est un calvaire, elle n’en peut plus, on
veut l’assassiner, elle va se suicider  », etc. Pour peu que l’entourage
tienne le coup et conserve sa confiance dans le traitement, la jeune fille
retourne aussitôt dans sa chambre et on peut dire que la partie est alors
quasiment gagnée.
Il faut aussi un lieu où s’élabore tout le travail d’équipe auprès de la
jeune patiente. Les réunions d’équipe permettent d’évoquer l’angoisse
que suscite la jeune fille anorexique et d’éviter ainsi de « malmener »
la patiente, ce qui peut être une des réponses des soignants face à leur
propre angoisse. Par exemple, sous couvert de bonnes intentions, on
pourrait être tenté de «  gaver  » la fragile jeune fille, ce qui serait un
forçage inutile.
Le passage par l’écrit permet de canaliser l’angoisse tant du côté des
soignants que du côté de la jeune patiente. Un cahier est ouvert par
les soignants où est consigné soigneusement tout ce qui concerne cette
jeune fille, ce qu’elle dit, ce que les soignants répondent et les menus
faits de la vie quotidienne ; nous attachons une grande importance à
ces écrits. La jeune fille écrit elle-même énormément, couvre des pages
entières de ratures et d’écritures, de lettres qu’elle adresse ensuite à son
thérapeute : la valeur de l’écrit est essentielle pour sa guérison.

4.4.5. Un certain temps

““ Le médecin, s’il avait promis un amendement rapide ou s’il a


soupçonné le mauvais vouloir de la malade, a perdu depuis
longtemps toute autorité morale. (Lasègue, 1884) »
Nous soulignons avec Lasègue que le temps est une variable qui ne
peut être compressée. Il faut prendre du temps pour que la patiente se
soigne, de longs mois sont nécessaires pour que les troubles disparais-
sent (en général, le médecin considère la patiente en totale rémission
quand l’aménorrhée a disparue) mais ce facteur dépend totalement du
84   Psychiatrie générale

rythme propre à la jeune fille pour venir à bout de ses symptômes et de


la façon dont elle peut retrouver un rapport véritable à ses affects.

Observation 2
Marie, la trentaine, qui a effectué un séjour dans l’établissement il y a près
de dix ans, témoigne de son passage :
� Je pesais 35-36 kg à l’époque ; j’étais à bout physiquement, mentale-
ment, épuisée… J’ai très mal supporté mon hospitalisation en endocri-
nologie pendant deux mois. J’ai été hospitalisée d’office, dénutrie, cela a
été très dur le gavage, je n’avais pas le choix : c’était çà ou la tombe. Cela
faisait 10 ans que j’étais là dedans, je n’en pouvais plus.
Je n’avais jamais aimé mon corps en fin de compte. Ce sont des troubles
qui arrivent très vite  ; on ne mange plus, on ne grossit plus et je me
faisais vomir si je mangeais trop. Il y avait aussi cette satisfaction de tout
contrôler. Très vite, je n’ai plus eu la notion de mon corps. Je n’avais plus
la notion du temps, je n’avais plus d’amis, tous les jours se ressemblaient,
j’étais incapable de suivre la fac.
J’ai commencé à me faire vomir plusieurs fois en dehors des repas, à plan-
quer la nourriture –  j’en mettais dans ma chambre, sous mon lit, pour
pas que les autres ne la voient. Ma vie entière était centrée la dessus  :
manger ou ne pas manger. C’était aussi toutes les tactiques pour vomir
sans se faire voir : j’étais arrivée à me faire vomir 12-13 fois par jour, et
me purger avec de l’eau chaude. C’était comme une vie de droguée, on ne
pense qu’à cela…
Je n’avais plus la notion de temps, je n’avais plus d’amis, je n’allais plus à la
fac, tous les jours se ressemblaient, je ne vivais que pour la nourriture.
Marie avait déjà été hospitalisée plus de 5  mois dans un service de
pointe :
� « J’ai fait plein de choses, des activités, des ateliers. J’ai rempli le contrat
de poids pour faire plaisir au médecin, mais je n’avais pas fait de travail
de fond et je n’avais pas l’impression d’être guérie du tout, la preuve, c’est
que j’ai rechuté très vite. J’y pensais pendant mon hospitalisation, je savais
qu’à l’extérieur, il fallait que je contrôle à nouveau mon corps. À peine
quinze jours après être sortie du service, je recommençai. En pire … »
Cinq années plus tard, Marie rencontre le Dr D., en vue d’une nouvelle
tentative d’hospitalisation.
� Quand je suis arrivée à la clinique, j’ai eu très peur. Je suis venue en
visite. J’étais en observation pendant une semaine, je mangeais dans ma
chambre, on m’a dit qu’on allait m’enlever mes affaires que j’allais rester
en chambre pendant plusieurs semaines, j’ai eu très peur du soin, je ne
contrôlais plus rien. J’ai refusé de rester. Mon père qui m’avait accompa-
gnée, est revenu me chercher. Les crises sont reparties de plus belles. Je ne
mangeais plus, j’étais vraiment mal. À la fin de l’été, j’ai rappelé en disant
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    85

que je n’avais plus que cette solution de revenir et d’accepter de me soi-


gner. Le Dr D. m’a demandé de lui écrire un courrier, une sorte de lettre de
motivation, j’avais écrit à brûle-pourpoint dix pages. J’ai remis le peu de
ce qu’il restait de moi au médecin et aux soignants. Je ne savais pas ce qui
allait m’arriver, j’étais dépassée. Le premier mois a été assez long, un mois
d’angoisse totale. Je ne dormais plus, j’étais paniquée, j’avais l’impression
de délirer, je marchais dans ma chambre tout le temps. Je ne sortais pas
de la chambre, mais je hurlais votre nom, celui du médecin pour que vous
veniez me voir, je sais que cela fait partie de la fonction d’analyse, vous ne
réagissiez pas du tout, je n’avais pas le temps de dire quelque chose que
vous étiez déjà reparties. De plus j’étais persuadée de devenir folle et que
vous parliez de moi constamment.
� Vous aviez l’idée qu’on parlait de vous, et ce n’était pas faux, on parlait
très souvent de vous.
� J’étais persuadée que vous étiez en réunion en permanence, que vous
vous demandiez si vous alliez me garder, si ce n’était pas mieux de me
remettre aux addictions à N. Dans ma tête, tout fusait dans tous les sens
en même temps, c’était même physique… Je ne pouvais me raccrocher à
rien, c’était paniquant.
Je trouvais que c’était une injustice totale. J’avais l’impression d’être
incomprise, que personne ne m’écoutait. Je refusais de prendre un trai-
tement médical pour me calmer. J’étais dans un tel état d’énervement,
j’ai fait des choses que je regrette, je me suis excusée après. Comme
les aides-soignants, les dames qui faisaient le ménage, les soignants ne
me répondaient pas, je les provoquais en les traitant de tous les noms,
j’étais violente. Je leur disais que je ne voulais pas les voir. Ils sont très
professionnels, bien formés et ils ont l’habitude de travailler avec des
personnes agressives, aux comportements un peu étranges car dans
n’importe quel autre service, on m’aurait répondu ! Je ne sais plus quelle
infirmière a fini par me convaincre de prendre un traitement… J’avais
cessé de vomir. Peu manger, c’était aussi une façon d’être agressive
­envers les soignants. Je me souviens que je marchais autour de mon lit,
je pleurais beaucoup. J’aurais pu me laisser mourir de colère. J’attendais
une réponse, je parlais plus précisément aux infirmières des choses, mais
je n’avais pas de réponses, cela m’angoissait encore plus ; je hurlais pour
avoir une réponse, de me dire quelque chose, ne serait ce qu’un signe,
un oui un non…
� Elles vous parlaient un peu et vous disaient quand même oui ou non ?
� Oui, elles me disaient bonjour, mais ne répondaient pas à mes demandes
quand je disais que je voulais sortir de la chambre etc. C’était sans doute
une phase nécessaire cette colère et cette violence. Il y a eu une évolution
dans ma tête. À cette époque j’étais persuadée que je n’étais rien, et phy-
siquement j’en faisais la démonstration, je trouvais que je ne pesais pas
lourd, que je ne valais pas grand chose. J’étais en colère contre les autres
86   Psychiatrie générale

mais en même temps contre moi, mais sans me faire du mal. À un moment,
j’ai lâché prise…
Je n’ai pas vu les mois passer en fin de compte. Je suis incapable de dire ce
qu’il s’est passé dans ma tête, il faudrait que j’écrive un bouquin là-dessus.
Mais je pensais et je réfléchissais beaucoup à toutes sortes de choses, sur
moi, ma vie. J’ai recommencé à manger, j’ai accepté de me reposer, de
réfléchir. Ce n’était pas seulement lié aux médicaments. C’était une sorte
de renaissance : j’ai pu commencer à parler ; il n’y avait pas beaucoup de
discussions avec le personnel soignant, c’est surtout avec vous et le Dr D.
J’ai vite compris que c’était fait exprès. Mais cela m’a fait beaucoup de
bien de me recentrer.
J’ai du rester 4-5 mois sans sortir. C’est cela qui est incroyable : autant
dans le service d’addictologie, je ne traitais pas le fond, autant là, c’est
comme si je l’avais fait toute seule, en étant aidée bien sûr. J’avais le
besoin de me retrouver toute seule, même si vous étiez là pour me donner
les bonnes directions.
Mon corps, j’ai appris à le reconnaître, sans le connaître, car je ne savais
pas combien je pesais, je n’avais pas de miroir de toute manière.
On m’a proposé petit à petit une feuille pour écrire, un livre par semaine.
Au début on priait pour que le livre soit écrit tout petit et que ce soit
un pavé de 900 pages. J’ai découvert des auteurs que je ne connaissais
pas, Tolstoï. Anna Karénine, cela m’a beaucoup marquée, car j’ai lu après
Guerre et Paix. Je devais demander les livres à chaque fois, cela m’a donné
un petit peu d’évasion dans ma vie quotidienne. C’était devenu un rituel
très agréable, j’avais besoin de réfléchir, de rester à penser dans mon lit, à
ne rien faire. Je dessinais des choses abstraites, sans idée précise.
Les choses sont arrivées progressivement, un livre, une feuille, l’atelier
littérature puis la radio. On venait me chercher et je sortais de ma chambre
juste pour assister à l’atelier. Je voyais des personnes que j’avais ­côtoyées
pendant des mois sans les voir. J’étais heureuse de revoir des gens, très
contente, mais cela ne m’embêtait pas de retourner ensuite dans ma
chambre. Je n’étais plus du tout angoissée.
Un jour le Dr D. m’a dit : « Voilà, vous pouvez sortir de votre chambre » ;
j’ai eu le droit à tout, d’un coup, j’étais un peu perdue ; aussi, je revenais
dans ma chambre régulièrement pour me reposer. Mais je me sentais tou-
jours sereine, pas angoissée. C’était des étapes nécessaires, j’ai vu que cela
se passait très bien, mais j’aurais été incapable de dire quand je devais
sortir, c’est le médecin qui voyait l’évolution. C’était le bon moment, c’est
venu petit à petit, de ne plus être fatiguée, de ne plus avoir les obsessions
alimentaires  ; il n’y avait plus à lutter contre la mort. Même avec mon
plateau-repas à la cafétéria, je me suis dit que je n’avais jamais eu de
troubles alimentaires. Dans la cafétéria, il y a moins de monde, ensuite je
suis allée dans la salle à manger avec les autres, toujours avec un plateau,
puis je n’avais plus de plateau. Cela a été progressif, mais je ne l’ai pas
Accueillir une jeune anorexique en service de psychiatrie ou comment traiter le rien    87

vécu comme une contrainte, j’étais sereine, c’était une étape de plus pour
aller mieux. À la différence de ce qui s’est passé en service d’addictologie,
quelque chose s’était transformé en moi, qui m’avait profondément chan-
gée, j’ai eu besoin de ces longs mois pour me retrouver.
J’avais un profond désir d’entreprendre une analyse, c’était très important
pour moi. Je suis restée un an ici, j’avais tout à refaire dans ma vie, au
niveau administratif, rechercher un appartement, refaire ma vie profes-
sionnelle, c’était un challenge pour moi, une volonté de vivre que j’avais
perdue depuis des années, et continuer à me soigner.
À présent, ce sont les angoisses du quotidien mais cela ne m’empêche pas
d’avancer ».

4.5. Pour conclure


Au cours de leur séjour, il arrive que nous proposions à certaines
patientes anorexiques de participer à une « présentation de malades »
quand la jeune femme a suffisamment progressé et peut enfin consen-
tir à un dire véritable. Cette « présentation » a lieu dans le cadre d’un
cursus d’enseignement de la psychanalyse et se tient régulièrement dans
l’enceinte de l’établissement. Le sujet est invité à entrer en conversation
avec un psychanalyste. Il trouve dans cet exercice la possibilité de témoi-
gner de façon authentique et d’exprimer l’inédit de sa détresse face à
un public de psychologues et de spécialistes qui se laisse ainsi enseigner.
Cette dimension de témoignage et de transmission d’un savoir du sujet
est souvent essentielle et ponctue le parcours de la patiente au sein de
l’institution, en marquant d’un avant et d’un après son cheminement
subjectif.
Au décours d’une hospitalisation dans le service, il n’est pas rare
que la patiente, débarrassée de ses scories entreprenne une cure psy-
chanalytique pour son propre compte.
La plupart des sujets anorexiques que nous avons reçus à la clinique
se portent bien et aucune n’a jamais rechuté à ce jour, à notre connais-
sance.

Bibliographie
Charcot, J.-M. (1875-1887). « Leçons sur les maladies du système nerveux, faites à
la Salpêtrière ». Œuvres Complètes, Tome 3, 95–96.
Dewambrechies-La Sagna, C. (2006). « L’anorexie vraie de la jeune fille ». Revue de
la cause freudienne, 63, 57–60.
Dewambrechies-La Sagna C. (2007). « L’anorexie des jeunes filles », Revue de la
cause freudienne, n°65, (Transcription de l’entretien avec Jacques Munier sur
France Culture de l’émission consacrée à la clinique psychanalytique contem­
poraine : « Les chemins de la connaissance » du 6 septembre 2006).
88   Psychiatrie générale

Freud, S. (1967). L’interprétation des rêves (1900). Chapitre IV. Paris: PUF.
Freud, S. (1936). Nouvelles conférences d’introduction à la psychanalyse. Paris:
Gallimard.
Lacan, J. (2001). «  Les complexes familiaux dans la formation de l’individu
(1938) ». Autres Écrits. Paris: Le Seuil p. 35.
Lacan, J. (1958). « La direction de la cure ». Écrits. Paris: Seuil 1966.
Lacan, J. (1994). « Le Séminaire, Livre IV ». La relation d’objet (1956-57). Paris:
Seuil.
Lacan, J. (1998). « Le Séminaire, Livre V ». Les formations de l’inconscient (1957-
58). Paris: Seuil.
La Sagna P. (1997). « Anorexie, la clinique du rien », Tout ce qui ne va pas est-il
un symptôme  ? Section Clinique de Bordeaux, Cours du 14 novembre 1997,
inédit.
Lasègue, E.-C. (1884). «  De l’anorexie hystérique  ». Études Médicales. Asselin,
Paris: Tome Premier.
Miller J.-A. (1995). Silet, Département de psychanalyse de Paris VII, 1995, inédit.
Miller J.-A., Laurent E. (1997). Séminaire L’Autre qui n’existe pas et ses comités
d’éthique, Département de psychanalyse de Paris VII, leçon du 21  mai  1997,
inédit.
Partie II
Psychiatrie de l’enfant
et de l’adolescent
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers   91

Chapitre 5
L’enfant et sa famille :
un accueil pluriel,
des traitements singuliers
Nathalie Georges

Le temps où l’appellation de thérapie familiale s’appliquait exclu-


sivement aux pratiques issues des travaux de l’école de Palo-Alto,
est révolu. Le psychologue clinicien n’accueille jamais l’enfant sans
sa famille et ses autres partenaires sociaux. À cette ouverture, aussi
large que nécessaire, répond la discrétion absolue due à l’enfant et à
sa famille. Mais, qu’on ne s’y trompe pas. Cette discrétion est quasi-
naturelle, ou plus exactement, structurale, car rien ne peut véritable-
ment s’exporter de ce qui se passe dans la consultation thérapeutique,
qui ne soit aussitôt déformé, dévoyé et partant, inutilisable, tant il
est vrai, et ce sera l’axe principal de notre travail, que l’enfant naît
« malentendu » (Lacadée, 2003). Le psychologue ne ménagera donc
pas sa peine pour tenir ferme sur cette position, s’il ne veut pas géné-
rer dans sa pratique des embrouilles supplémentaires, susceptibles
de nuire à ceux qui lui font confiance. En revanche, il s’efforcera de
rendre ou de donner à l’enfant le goût du bien dire, et de le rendre
capable de s’exprimer là où il a à défendre ses intérêts et à fortifier
son désir. Or, on le constate tous les jours (en commençant par soi-
même…), l’écoute de l’enfant reste un véritable problème, ou plutôt,
une question : qu’est-ce dont qui nous rend si sourds à ce que peuvent
nous dire nos enfants ? Si pusillanimes quand il ne s’agit que de les
entendre ?

Le psychologue en service de psychiatrie


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92   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

5.1. Une profession symptôme, à rebours


de la tendance à la ségrégation
5.1.1. Option
Le diplôme de psychologie clinique habilite le psychologue à l’exercice
professionnel en service de psychiatrie, adulte ou infanto-juvénile.
Cette spécificité qui existe doit être située avec finesse. Certes la
survie de l’espèce humaine dépend de la longue attention qu’elle doit
porter à sa progéniture, qui naît plus immature que tous les « jeunes »
des autres espèces animales. La combinaison de cette immaturité native
au langage dont l’origine se perd dans la nuit des temps a produit la
civilisation. « L’enfant » s’inscrit dans un projet de société qui évolue
et porte à des conséquences variées. Sans nous attarder aux dérives
qui voudraient faire entendre que l’on pourrait, au nom du progrès
de la science détecter dans l’œuf les futurs délinquants, sans nous enli-
ser dans l’histoire ou la géographie humaine de l’enfance, nous nous
orienterons ici avec la boussole que le Dr Lacan a forgée à partir de sa
pratique pour s’y repérer, dès le début de son enseignement, et dont il ne
s’est jamais séparé : elle comporte trois dimensions, et une quatrième.
Les trois dimensions sont le Réel, le Symbolique et l’Imaginaire (R, S
et I) et la quatrième, le symptôme. Car il nous faut une table d’orien-
tation, enfants et parents nous le confirment, les uns n’allant pas sans
les autres. Nous ne nierons donc pas l’abîme qui nous sépare des autres
espèces vivantes, si fascinants que puissent être leurs langages – comme
nos rêves d’animaux, qui figurent nos pulsions franchissant allègrement
la barrière des espèces sur les ailes de l’imagination, en témoignent. Au
contraire, nous continuerons, avec Freud, à nous intéresser aux rêves
des uns et des autres, et aux usages qu’ils peuvent en faire. Et nous
ferons confiance aux enfants un par un pour nous rappeler que les pou-
voirs de l’imagination ne s’opposent pas à ceux de la parole, et que les
fantaisies et autres rêves éveillés sont chez eux des traitements adéquats
du réel aux prises duquel ils sont de bonne heure, à savoir les mystères
de la mort et ceux, plus prometteurs, de la sexualité.

““ Ainsi, entre les fonctions et le champ de la parole et du langage,


d’une part, et, de l’autre l’écriture et le dessin, nous serons à
notre place, attentifs à marquer le fossé entre les générations
et les passerelles que jette par dessus les chaînes signifiantes
qui situent les sujets dans un discours, avec son coefficient iné-
liminable et fécond, créatif même, de nouveaux malentendus
(Lacadée). »
Il n’est pas d’autre approche, à notre connaissance, qui soit moins
ségrégative, attendu que le bain de langage est dans l’espèce humaine
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    93

« pour tous » (Lacadée, op.cit). L’enfant mutique, l’enfant muet, l’enfant


dit autiste reste parlé et même « verbeux », dit Lacan (1975), qui ajoute
à propos des autistes qu’« il y a sûrement quelque chose à leur dire ».
Pathétiques sont donc les tentatives éducatives qui court-circuitent la
dimension du pacte de parole avec le sujet autiste, si sensible à l’adresse
qu’on peut lui faire, pour peu que l’on vienne à lui sans autre intention
que celle de lui faire un immense crédit : celui que nous devons à ceux
que nous mettons au monde. L’accumulation des préjugés contre la
méthode freudienne, fruit des malentendus, de l’immodestie et autres
maladresses des psychologues eux-mêmes est ainsi le premier objet que
les psychologues ne sauraient négliger et qu’ils ont à traiter. Ils feront
ainsi leurs premiers pas dans leur métier, entre la valse des étiquettes
convenues et les balises des parcours de soins parfois imperméables à
la dimension dans laquelle se déroule leur action : la contingence. La
rencontre avec le psychologue n’est, en effet, jamais programmable, elle
a lieu dans la marge d’une chance qui reste « à saisir ».

5.1.2. Conditions d’exercice


Les règles qui régissent l’exercice de la psychologie clinique en CMP
permettent encore, et c’est heureux, au psychologue de choisir son
option, sans prétendre exercer, ni subir, aucun monopole. Au carrefour
des institutions médicales, scolaires, sociales, il peut incarner une ins-
tance qui peut donc donner une chance à l’enfant et à sa famille, dans
les difficultés ou les impasses, de ressaisir les coordonnées propres de
leur problème singulier pour inventer leur propre solution toujours
« symptomatique ».
Les Centres Médico-Psychologiques infanto-juvéniles sont, comme
leurs corollaires adultes, les postes avancés de l’Hôpital psychiatrique,
sur lesquels les tenants de la « sectorisation » ont fait fonds dès 1960,
consacrée en 1985 par une loi, dont l’esprit était de donner à tout un
chacun la possibilité de rencontrer un psychiatre ou un psychologue
pas trop loin de chez lui. Cela devait permettre de tisser des liens de
proximité entre les malades et leurs soignants, l’accueil se transformant
en une prise en charge si nécessaire, telle qu’à terme elle permettrait le
maintien, l’intégration ou la réintégration du malade dans son milieu
social ou familial ; la loi de 1985 se voulait un rempart contre la ségré-
gation du malade mental.
Deux fois vingt-cinq ans plus tard, et tout est à réinventer à nou-
veaux frais. Examinons de quel « tout » il s’agit.
Aujourd’hui on ne dit plus « le malade », le « patient » pas davan-
tage ; « le client », « l’usager » les ont remplacés. De quoi ces change-
ments dans notre manière de dire sont-ils le signe ? Quels en sont les
conséquences attendues, et les paradoxes surprenants ?
94   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Le tournant du XXIe siècle nous rappelle, avec ses turbulences écono-


miques et monétaires, que notre discipline est en prise directe avec le réel
qui fait le genre humain si… spécifique. L’ère du service public triom-
phant est sans doute révolue, mais cela n’implique pas que l’on raye d’un
trait de plume, au nom de la défense des intérêts collectifs globaux, la
métapsychologie freudienne. Certes on peut la contester, la nier, la dénier.
Le psychologue qui n’ignore pas que ces mécanismes sont au fondement
du désir, est armé pour orienter son action en fonction d’une éthique
orientée par et vers le réel qui s’impose à chacun. Il y a, quant au désir,
un débat permanent. La question de ce que coûte un acte, qui dérive vers
la question plus insidieuse de ce que vaut un acte, puis glisse vers que
coûte un psychologue à que vaut un psychologue, ne saurait l’éteindre ni
la recouvrir. Le pas de ce que quelqu’un est prêt à payer pour ce qui lui
importe est indéterminable par avance. Nul ne peut le faire pour un autre
et le moins que l’on puisse dire est qu’il n’est pas le même pour tous.

5.1.3. La limite du quantitatif


Il ne s’agit pas de faire l’histoire de la profession, mais de saisir le mouve-
ment qui l’anime, et qui n’échappe ni au refoulement, ni au démenti, ni à
la forclusion, ces trois négations mises en lumière par Freud. Longtemps
la recherche – dite « psychogénétique » ou développementale, dont les
travaux de Piaget restent le paradigme français  – s’est opposée à «  la
clinique », les psychothérapies et la psychanalyse ; le carrefour était donc
signalé : ou le labo, ou l’hôpital et les structures assimilées. (On peut le
comparer à cette autre césure des études de médecine : après la neuropsy-
chiatrie, ou la neurologie ou la psychiatrie, et aujourd’hui, retour à la
première, agrémentée de la biologie et de la pharmacologie, cette dernière
étant demain offerte aux psychologues !). Or, un seul diplôme de psycho-
logie consacrait deux orientations bien distinctes l’une de l’autre :
• les « cliniciens » du champ freudien pour lesquels, en permanence,
les concepts, c’est-à-dire la métapsychologie, étaient mis à l’épreuve de
la pratique ;
• les «  chercheurs  » pratiquant la psychologie dite expérimentale,
avaient pour objet l’étude du développement de l’individu.
En effet, le même nom commun d’« expérience » désigne des réalités
bien différentes : d’un côté l’expérience analytique est focalisée par la
«  cause  » de la souffrance, de l’autre, la recherche tend à étalonner
toujours plus précisément et à ordonner des « cohortes de patients » ou
de « populations de malades », en fonction de « troubles », classés en
catégories de plus en plus éclatées par le dsm1 et supposés relever du

1. On trouvera via Google toutes les informations nécessaires sur cette classification des
« troubles » psychiques, en évolution permanente.
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    95

même traitement pour une pathologie identique. D’une part, la clinique


du plus singulier, d’autre part la promotion de grilles, produites par le
calcul statistique, dont l’idéal est d’ajuster le traitement au trouble en
faisant l’économie de la dynamique du symptôme.
L’opposition entre le développement et la psychopathologie a peu
à peu recouvert l’opposition entre l’enfant et l’adolescent d’une part
et l’adulte de l’autre. En même temps, insensiblement mais sûrement,
l’opposition entre la clinique et la recherche en psychologie est devenue
poreuse.
Comment ? Sans doute et avant tout, par le biais du développement
formidable de l’industrie pharmaceutique et de ses applications dans le
champ en expansion de la « santé mentale ». En permettant et favorisant
heureusement la prise en charge psychiatrique à de nombreux malades
en ambulatoire, la découverte des antipsychotiques a ouvert aux psy-
chologues d’orientation freudienne le champ des psychoses autrefois
cantonné dans l’institution psychiatrique. Parallèlement, confortée par
ses succès thérapeutiques, la recherche en pharmacologie a tenté d’inté-
grer dans son champ de recherche les psychothérapies, pour comparer
leur efficacité à celle des molécules.
Peu à peu, le malentendu a cristallisé, jusqu’à produire un projet
de loi où les pouvoirs publics ont montré leur souci de réglementer
l’exercice des psychothérapies2.
Aujourd’hui, le « terrain » reflète cette lutte entre une tentative hégé-
monique de quantifier l’approche de toutes les maladies rebaptisées
« troubles » afin d’en promouvoir des traitements affines à la recherche
statistique. Une déduction logique s’impose : la clinique freudienne et
la recherche qui lui est affine forment donc aujourd’hui et dans l’avenir
une limite, sinon la seule limite, au tout quantifiable. Sans doute cette
limite est-elle fragile, précaire même, puisqu’elle ne repose plus que
sur le désir décidé des praticiens qu’oriente la politique du symptôme.
Définir celle-ci ne se peut en quelques mots  ; contentons-nous d’une
formule en trois points, que les cas exposés au fur et à mesure de notre
développement éclaireront :
• la politique du symptôme consiste en la mise en œuvre de la res-
ponsabilité du sujet en tant qu’il est vivant et sexué, c’est-à-dire parlé et
parlant ;
• cette responsabilité est coordonnée à un savoir inconscient auquel
le psychologue, en s’en faisant partenaire, peut lui permettre de se
connecter ;
• cette connexion qui n’est qu’à lui, en augmentant sa marge de
manœuvre, lui donne chance de traiter autrement les conséquences du

2. C’est le fameux amendement Accoyer, qui a, en 2003, mobilisé les « psys » sur cette
question épineuse.
96   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

traumatisme dont il est l’effet, du fait du lien social engendré par la


mise en fonction des pouvoirs de la parole en ce qu’ils peuvent apporter
un tempérament au «  trop  » de jouissance et de souffrance qui,
du fait des accidents de la vie, menace et peut envahir tout un chacun
de nous.
Travailler en CMP, c’est donc pour le psychologue reconstruire le
contexte dans lequel il opère et s’en faire responsable, quel que soit
l’abord choisi. C’est apercevoir que quelque chose de l’incurable de la
condition humaine est en jeu dans tout traitement de la maladie ou du
trouble, mental ou des conduites, qui évolue avec la civilisation et son
malaise qui affecte les familles, et même « la » famille dont nous parlent
les sociologues : sa conception, son idéologie d’une part, sa constance
mais aussi ses profonds changements, de l’autre. Il apparaît clairement
aujourd’hui que le psychologue en service infanto-juvénile est, et cela
seul en est un signe, un partenaire de plus en plus incontournable de
ce malaise, de son diagnostic et de son traitement, un «  partenaire-
symptôme ».
Le CMP, héritier de la loi sur la sectorisation, est donc cette plate-
forme où les enfants et leur famille sont adressés en priorité, dès lors
qu’un symptôme, plus souvent aujourd’hui nommé « trouble », semble
relever de la compétence des « psys ». Le psychologue y a une place
prépondérante, dans une équipe pluridisciplinaire où l’on compte des
médecins psychiatres, des rééducateurs orthophonistes ou psychomotri-
ciens, une ou un assistant social, mais aussi des intervenants extérieurs,
artistes ou artisans, qui peuvent offrir leurs savoir-faire aux enfants
spécialement réceptifs aux pratiques non standardisées.
La question de la dépendance du psychologue à l’endroit de l’auto-
rité du médecin est ancienne, et peut se poser dans des contextes où
un conflit d’orientations théoriques se ferait jour. On ne saurait trop
attirer l’attention du futur psychologue sur ses propres présupposés, et
l’inciter à mettre à l’épreuve ses préjugés. La clinique, en effet, est assez
complexe pour imposer à chacun qui est de bonne foi une révision
permanente de ceux-ci, et la joie de travailler à plusieurs peut naître,
inattendue et surprenante, dans des contextes très variés.
Il est rare de rencontrer des psychologues travaillant à temps complet
en CMP. On peut se demander la raison, puisque le temps FIR3 – for-
mation et de recherche –, ramène le temps de présence dit « technique »
ou mieux « d’intervention auprès des enfants et de leur famille », d’une
part, d’élaboration à plusieurs au sein de l’équipe, et enfin de contacts

3. En qui concerne les conditions de l’exercice professionnel du psychologue hospitalier


cf. le décret du 31  janvier  1991 portant statut particulier des Psychologues de la
Fonction Publique Hospitalière, et pour le temps fir la circulaire dh/fh3/92 n˚23 du
23 juin 1992.
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    97

avec les intervenants extérieurs (enseignants, médecins, éducateurs,


juges etc.,), d’autre part, d’un psychologue à plein temps à deux tiers
des 35  h d’un temps complet. Malgré l’inconfort qu’il engendre, le
temps partiel présente certains avantages. C’est un frein à la routine, si
encouragée par la culture envahissante des questionnaires et des pro-
tocoles qui, eux, engendrent l’uniformisation des pratiques. On peut
penser qu’en ce sens, le temps partiel, en encourageant le psychologue
à diversifier sa pratique, est un moyen de lutter contre la chronicisation
et le risque de stéréotypie de ses réponses.
Il existe donc différentes « journées » pour un psychologue en CMP.
Celles où, seul dans son cabinet, il «  reçoit  » ceux que la secrétaire
lui adresse, sous la responsabilité du psychiatre. Les consultations se
succèdent alors, et les prises de notes qu’on ne saurait assimiler à la
pure et simple bonne tenue des dossiers, de plus en plus contraignante
à l’ère du PMSI généralisé. Ces prises de notes détaillées, précises,
qui consistent dans la transcription fidèle des énoncés du sujet, sont
indispensables, parce que le praticien oublie très facilement ce qui lui
a été dit. Les jeunes stagiaires en font l’expérience immédiate lorsqu’ils
assistent à des premiers entretiens et qu’on les invite à rendre compte
de ce qui s’est passé. Ils traduisent, immanquablement, dans leur propre
langue, les dits des consultants, les interprétant donc, sans même s’en
rendre compte, et dépossédant ainsi le sujet de sa parole, quasi « natu-
rellement ». Tant il est vrai que le praticien est encombré de sa propre
personne, des effets que lui causent la parole de l’autre, des résonnances
qu’elle a pour lui, le renvoyant immanquablement à son propre « cas ».
Ce pourquoi la discipline freudienne l’invite à faire, en effet, cas de ce
phénomène, et à les étudier pour son propre compte, de manière à ne
pas se trouver parasité par ce qu’on lui confie, mais à accueillir, libre de
ses préventions personnelles, les dits du sujet.
Le psychologue expérimenté non, mais un peu assuré dans sa pratique,
aura donc à cœur d’accueillir des stagiaires pour vérifier ce point, et il
fortifiera d’autant son souci de respecter l’autre en accueillant son parler,
ses tournures, ses expressions précises, sans se précipiter pour leur don-
ner un sens. Ainsi vérifiera-t-il, cas par cas, que chacun parle sa langue,
et donne aux mots un impact et une charge absolument imprévisibles.

5.2. L’enfant et ses partenaires


Le psychologue passe le plus clair de son temps à recevoir en CMP,
l’enfant, sa famille et ses autres partenaires quand il s’en trouve (méde-
cins, enseignants, éducateurs notamment). Ce sont, potentiellement,
tous les membres concernés de la constellation familiale qui doivent
pouvoir être reçus et entendus, pour éclairer autant que possible les
coordonnées de la naissance de cet enfant-là. Au contraire de ce qui est
98   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

préconisé par l’abord quantitatif, aucun a priori dicte au psychologue


la manière dont il va devoir s’y prendre avec l’enfant X ou Y. Il importe
donc qu’il ait éclairé suffisamment ses propres motivations toujours
largement inconscientes – mixtes d’idéaux et de fantasmes – qui l’ont
guidé dans le choix de cette profession aux prises avec deux impossi-
bles  : guérir, prévenir. Il importe surtout qu’il ait aperçu combien la
langue qu’il parle lui-même est sujette à malentendus. Il nous semble,
en effet, que le plus grand intérêt de cette profession repose sur cette
donnée fondamentale du rapport du vivant avec la langue et le lan-
gage. Le fait que la médecine, « qui a longtemps fait mouche par des
mots » (Lacan, 1974), soit aujourd’hui serve d’une science elle-même
produite par des chiffres et des petites lettres muettes a déplacé dans le
champ freudien l’étude des effets de la prise du vivant dans la langue,
telle que la véhiculent ceux qui entourent l’enfant depuis sa naissance.
Les parents, au sens étroit et au sens large, sont le vecteur de cette
transmission spécifique qu’est celle de la langue, dite maternelle. Or,
cette langue est toujours une langue étrangère, incomparable à celle,
commune, qui va être imposée à l’enfant par les éducateurs et ensei-
gnants de la république.

5.2.1. L’élucidation des pratiques individuelles


ou de groupe
Classiquement, la prise en charge du psychologue est individuelle, mais
rien n’y oblige formellement. Là encore, ces appellations recouvrent
des doctrines, explicites ou implicites. La structure du sujet, telle que
la constituent l’axe imaginaire, de sa dépendance à son semblable et
sa propre image, et l’axe symbolique, de son inscription dans le lan-
gage, conduisent le psychologue orienté par la psychanalyse à prêter
une attention particulière à la manière dont ces axes s’actualisent pour
chaque enfant qui le consulte. Ainsi, l’accueil en petit groupe peut avoir
sa pertinence pour l’enfant que sa mère n’est pas prête à confier à un
seul intervenant, mais aussi pour l’enfant qui fait symptôme de sa rela-
tion à ses petits semblables, soit qu’il les évite, se repliant sur lui-même,
soit qu’il les agresse. Le psychologue peut vouloir animer ou co-animer
de tels petits groupes, dont il supervisera la pratique avec un collègue ;
il peut aussi assurer la supervision de ceux auxquels il ne participe
pas directement. La supervision est ce moment de conversation entre
praticiens (psychologues, éducateurs ou rééducateurs) où chacun à son
tour, s’adressant à un collègue resté extérieur au cas rapporté, trouve
occasion de ressaisir le plus singulier de ce qui se passe pour chaque
enfant dans un groupe, ce pourquoi la confiance et la discrétion sont
indispensables, puisque chacun s’implique dans la formalisation des
difficultés qu’il rencontre.
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    99

Tandis que pour certains enfants, l’espace de la consultation est


nécessaire mais suffisant, peu différent alors de ce qui pourrait avoir
lieu dans un cabinet libéral, pour d’autres, ce sont toutes les ressources
de chacun qui sont mobilisées, et il s’agit de repérer le parcours spéci-
fique de tel enfant et de sa famille avec chaque intervenant concerné.

5.2.2. À plusieurs, mais sans embrouille autre que celle


du sujet
On insiste souvent beaucoup sur la diversité des équipes. Articuler
son action avec celles des différents collègues reste un exercice délicat,
dans la mesure où chacun est seul responsable de son acte, sachant
néanmoins que l’enfant et ses partenaires auront besoin le plus souvent
de plusieurs interlocuteurs. Comment se prêter de la bonne façon à
l’embrouille familiale, c’est-à-dire assez mais pas trop, de manière à
permettre au sujet de s’en débrouiller ?

Observation n°1
C’est l’été, beaucoup de collègues sont en vacances, et la demande de
consultation en urgence tombe. C’est une adolescente suicidaire – elle a
déjà « passé à l’acte » en absorbant des médicaments – et sa mère qui se
dit affolée. Nous sommes deux psychologues à assurer cette permanence
estivale, nous décidons sur l’instant de les recevoir ensemble, toutes les
deux. Un énoncé de la mère, personnel, me fournit bientôt l’occasion de
lui proposer de poursuivre la conversation avec moi hors de la présence
de sa fille, et ma collègue en profite pour inviter la jeune fille à la suivre
dans un autre bureau. Cette consultation inaugurale a permis, (là était
la «  chance  ») de «  séparer  » l’une de l’autre la mère et la fille. Celle-ci
qui vient de quitter le domicile de son père –  les parents, en instance
de divorce, sont dans un conflit intense  –, se saisit de l’occasion pour
redéfinir sa position dans la famille recomposée par sa mère ; tandis que
cette dernière demande à être reçue pour ses difficultés personnelles,
et prend bientôt rendez-vous en consultation pour chacun de ses trois
autres enfants. En quelques semaines, cinq psychologues de l’équipe sont
concernés. Plusieurs concertations informelles entre praticiens concernés
par cette famille auront lieu, jusqu’à une réunion d’étude de cas, où se
décantera la crise familiale, le père des enfants du premier lit trouvant
enfin le chemin du cmp, pour rendre effective son implication auprès de
ses fils.
Accueillir l’embrouille de cette famille sans s’embrouiller en miroir est
l’enjeu de cette pratique à plusieurs qui se fonde sur l’intérêt porté à
la stratégie inconsciente du sujet, dégagée de toute intentionnalité
supposée. Là où le psychologue mal orienté parlera de « manipulation »,
100   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

le psychologue freudien s’évertuera à appréhender ce que le sujet fait


de lui, serf qu’il est de la répétition de son trauma propre. L’enjeu est ici
de maintenir une étanchéité absolue entre l’autorité du signifiant, telle
qu’elle soumet le sujet à son insu et le pouvoir des acteurs qui gouverne
leurs manœuvres diverses et variées, dans le cadre de leur fantasme
inconscient.
Il n’existe pas de réponse à la question « qu’est-ce qu’un père ? » sinon au
cas par cas.

Observation n°2
Je reçois Guillaume, amené par sa mère, pour des difficultés de concentra-
tion à l’école. Guillaume vient d’avoir coup sur coup deux frères jumeaux
et une petite sœur. Il me montre dans la salle d’attente de quelle attention
il gratifie ses puînés, avec force gestes de tendresse et d’affection. «  Il
est une vraie petite maman », me dit sa mère. Un entretien avec celle-ci,
seule, me fait entendre que la charge de l’éducation des enfants repose
strictement et exclusivement sur elle. Le père apparaît comme un homme
fragile, possiblement violent, qui a peu de contacts avec ses enfants. La
mère, qui se partage entre son métier d’aide-soignante à domicile, son
mari et ses enfants, semble y trouver un équilibre qu’elle ne met pas en
question.
L’enfant, s’il vient volontiers, se montre réservé avec moi. Il me fera pour-
tant le récit d’un rêve où un monstre le poursuit, prêt à le dévorer. Je lui
demande alors s’il n’a jamais pensé qu’il pourrait me présenter son Papa.
Il reste silencieux, mais…
La semaine suivante, lorsque j’arrive au cmp, un homme est là, attendant
à la porte, que je ne connais pas. Je m’efface, il entre et s’installe dans la
salle d’attente. Je reçois les enfants qui ont rendez-vous avec moi, seule
car la secrétaire n’est pas encore arrivée, jusqu’à ce que, au bout d’une
heure, cet homme m’apostrophe, dans un état de fureur mal contenue et
me dise que puisque je n’ai pas daigné le recevoir à l’heure, il s’en va. Je
lui demande alors qui il est et il hurle : « vous m’avez convoqué, je suis
le père de Guillaume  ». En entendant claquer comme une balle le mot
« convoqué », j’ai dû réaliser sur-le-champ que Guillaume avait réussi à
faire ce qu’il fallait pour me présenter son père, et j’ai donc appris ce jour-
là que dire à un enfant « quand tu voudras tu pourras me présenter ton
père » pouvait signifier cela. J’ai pu recevoir ce père, en lui présentant mes
excuses, puis, à nouveau Guillaume, la semaine suivante, mais plus sans sa
mère, pour faire écran à la violence du père dont l’enfant se faisait l’objet
en se faisant taper, ce dont elle n’avait jamais pu me parler. La stratégie
de rester attentive à de possibles « mauvais traitements », que l’on nous
enjoint aujourd’hui de « dénoncer » parfois dans la précipitation, remède
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    101

qui peut être pire que le mal, était rendue possible par le transfert positif
de la mère et son désir de tamponner la violence du père, ce à quoi elle
parvint, une fois traitée la crise révélée par Guillaume qui n’avait trouvé
que cette manière : se faire battre, pour faire exister son père pour lui.
La boussole lacanienne m’a permis, ici, de faire la part du « père réel »,
cet homme peu sociable et taciturne que la mère, dans sa passion amou-
reuse, avait choisi comme partenaire, et la fonction paternelle, telle
qu’un maniement du oui et du non dans la parole la produit et qu’elle
endossait seule dans sa famille, trop « honteuse », put-elle me dire, pour
demander quoi que ce fût, au moment où elle put, justement, assumer
ses choix. C’était elle qui avait besoin d’un appui. Je fus donc son parte-
naire, irrégulièrement mais pendant plusieurs années, quand ses enfants
se trouvaient en difficulté et qu’elle avait « besoin de discuter pour y voir
clair » disait-elle.
Avant que l’enfant se perde et se trouve sur le terrain de la lutte ima-
ginaire pour l’appropriation des objets, objets de la demande ou de la
convoitise, articulés à la dialectique de la frustration et de la privation1, il
y a, ignorée de chacun, une dynamique de la langue dans laquelle circulait
le désir incommunicable des parents de l’enfant unique qu’il aura été pour
ces derniers, quoi qu’ils en puissent dire.
En silence, Guillaume s’était saisi de ce que je lui avais dit, et en avait fait
usage, me montrant qu’il avait un savoir-faire avec son père, et s’arran-
geant en effet pour me le présenter de la meilleure façon. C’est moi qui
ai eu un temps de retard, qui, par chance, put être pris en compte. En ce
sens, la clinique nous enseigne sur nos insuffisances, certes, mais au-delà,
sur l’étrangeté du signifiant et sa mise en fonction, surprenantes. Le psy-
chologue a, en principe, un goût pour ces surprises, elles font partie de la
« joie » singulière qui fait son travail (Lacan, 2001).

1. C. Lévi-Strauss citant Susan Isaacs, (1949), Les structures élémentaires de la parenté,


Paris, PUF.

5.3. L’heure du sujet


On n’oubliera jamais comment Freud s’y prit avec le petit Hans : en se
faisant le partenaire du père de l’enfant. Le psychologue « familial » (je
n’hésite pas à accréditer cette expression qui a le mérite de la simplicité)
vérifiera qui demande, véritablement, sans nécessairement le savoir.
En effet, à l’arrière-plan du couple parents-enfants, il n’y a pas moins
agissant en lui et « inconsciemment », l’enfant que fut cette mère ou ce
père-là, auquel l’enfant s’adresse et de qui il reçoit des messages cryptés.
Le bureau du psychologue peut être le crible dans lequel il passera ces
messages pour en séparer la paille et le grain.
102   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Observation n°3
J’ai reçu Sylvie, 8  ans, il y a quatre ans, amenée par sa mère. Celle-ci
témoignait d’une difficulté relationnelle majeure avec sa fille aînée, mais
n’en voulait rien dire et compensait ce défaut d’entente par une assis-
tance dans tous les actes quotidiens pour son aînée, tandis que la présence
de sa puînée la restaurait dans sa capacité d’aimer un enfant. Le peu de
choses que la mère me dit en attestait. « Depuis le début cela cloche. Je ne
sais pas m’y prendre avec elle, pas comme avec Diane, avec qui tout est
facile, et pas ma belle-mère que Sylvie adore ». Je ne pus, alors, profiter
de la moindre faille dans ces phrases qui n’ouvraient sur aucune question.
Quelques séances avec l’enfant, seule, ne furent pas plus concluantes. Elle
pleurait en silence, faisant signe qu’elle ne pouvait rien me dire. Le père,
que j’invitai, ne fut pas davantage mobilisable. Quatre ans plus tard, la
secrétaire du CMP me dit que la mère de Sylvie avait repris rendez-vous,
en précisant qu’elle voulait voir « quelqu’un d’autre ». Il me sembla qu’en
quatre ans, j’étais assez devenue «  autre  » pour pouvoir la rappeler. Au
téléphone, nous eûmes une conversation vive. Si c’était pour se « retrou-
ver devant quelqu’un qui ne disait rien, pas la peine », dit-elle. Je le lui
promis et appris alors que Sylvie, devenue adolescente, avait décidé d’en
faire voir de toutes les couleurs à ses parents. Cela parlait, à cette mère de
son adolescence à elle, de l’espoir qui s’était levé alors pour elle, de vivre,
et des bonheurs qu’elle avait connus alors, jusqu’à son mariage, et jusqu’à
sa maternité. Là avait été pour elle le rendez-vous avec la douleur muette
des mères de sa famille. Elle était, maintenant, prête à l’entendre, et plus
elle l’entendait, plus Sylvie l’exaspérait, jouant sa partie, mettant en cause
l’équilibre de cette famille. Une gifle, la première, lui échappa, qui eut pour
effet un « tu ne m’as jamais aimée, tu as toujours préféré Diane ». Quelle
chance, pus-je lui dire, enfin, Sylvie disait la vérité, de son point de vue,
faisant point de départ d’une nouvelle ère. La mère de Sylvie m’« avoua »
alors que depuis trois générations de femmes, l’enfant premier-né avait
toujours été une fille, qui n’avait pas vécu. Sylvie avait fait exception à la
règle, bien qu’une suspicion de maladie grave ait pesé sur le fœtus qu’elle
« était ». Ramener cette culpabilité démesurée dans le champ du dialogue,
c’était lui apporter un tempérament, en la segmentant en questions et
réponses, dans le temps subjectif de ce sujet en grande souffrance.
Le dispositif est donc variable et imprévisible. Il va de la consultation thé-
rapeutique unique, que Winnicott (1979) a su définir et illustrer, à la prise
en charge régulière au long cours d’un ou de plusieurs membres d’une
même famille. C’est à le construire que le psychologue s’emploie, dans un
premier temps, et ce dispositif n’est rien d’autre que sa première inter-
prétation, en acte.
L’orientation analytique, qui est ici notre boussole, doit donc éviter deux
écueils : l’un, qui est d’écarter le parent, sous le prétexte que l’enfant est
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    103

une personne et un sujet à part entière, l’autre, d’incriminer le parent


comme cause et responsable des souffrances de son enfant.

5.3.1. La famille, les travailleurs sociaux et l’école


Observation n°4
Ici encore, la chance fut au rendez-vous, dans un cas où l’équipe du CMP
soupçonnait la maltraitance d’une petite fille de six ans, enfant unique et
tardif d’un couple composé d’une femme dont ç’avait été l’unique mater-
nité tardive et d’un homme qui trouvait refuge dans l’alcool, les condi-
tions de vie de cette famille étant précaires. Les intervenants sociaux ne se
risquaient plus à faire les visites à domicile depuis que la mère, non suivie
bien qu’elle bénéficiât depuis de longues années d’une allocation pour
handicap mental avait menacé de lâcher un dogue impressionnant sur
la visiteuse. C’est lorsque, dans un entretien, fut aperçu le délire de filia-
tion de cette mère, et la part qu’y prenait une certaine « maîtresse » d’un
certain souverain, que nous comprîmes comment nous y prendre. Nous
convoquâmes la maîtresse de l’enfant, qui se fit partie prenante de notre
lecture et qui en vérifia la pertinence quand, ayant indiqué aux parents
quel établissement d’internat à la semaine conviendrait à l’éducation de
sa fille, elle eut la surprise de voir la mère faire la démarche pour y inscrire
sa fille sans délai. Alors, seulement, la petite fille me confia qu’elle était
prise dans le lit des parents pour les réchauffer quand il faisait trop froid
et me montra les marques des coups récents qu’elle avait reçus. J’ai su,
par la collègue à qui j’avais adressé Y. en psychothérapie et qui la suivit
pendant plusieurs années, que l’enfant s’était trouvée une vocation de
lingère, signifiant inscrit dans l’histoire familiale.

De ce « cas », qui m’a enseigné sur les circuits de la parole et de la


jouissance folle d’une mère, il ne faudrait pas déduire qu’il est possi-
ble à tout coup d’éviter le signalement aux instances de l’enfance en
danger. Inévitable dans des « situations » explosives et en impasse, le
recours à cette procédure lourde n’est pas « la » panacée universelle.
L’appréciation clinique du psychologue, son intime conviction sont
les marques de sa responsabilité éthique, remise en jeu à chaque cas
nouveau.
L’enfant, avant de parler par sa bouche, est parlé. Même les cas déve-
loppés pour notre plus grand profit, par les Lefort (1980)4, qui sont
des cas d’enfants abandonnés, sont rapportés à leur passé, ne serait-ce

4. Robert et Rosine Lefort (1980), Naissance de l’Autre, Paris, Seuil.


104   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

que par les traces écrites des rapports qui ont accompagné les premiers
moments de leur existence. S’il existe un fossé entre les générations, il
est toujours à reconstruire, en fonction de ces données primordiales,
propres à chaque nouveau cas.
La psychanalyse, encore elle, met en évidence le rapport complexe
que le sujet parlant entretient avec le savoir. Veut-il savoir de quel
malentendu procède sa venue au monde  ? Quel est le fantasme à
l’abri duquel il loge sa jouissance ? Ne veut-il pas oublier, surtout, les
angoisses, terreurs et peurs de son enfance, sa déréliction première, ses
cauchemars, son doute ?
Dans un remarquable documentaire Enfants ? Graine de délinquants,
Marina Juliène nous a montré des enfants aux prises avec ces nouveaux
dispositifs qui font l’impasse sur la créativité des enfants, non moins
que sur l’accueil de la singularité de leur venue au monde.
On revisitera ici l’histoire et les vicissitudes des droits du sujet à
s’exprimer dans sa langue propre, et la tension qui de toujours a existé
entre le maître, tenté d’imposer une norme pour tous, et la résistance
de l’individu. Puis, au-delà du droit, on rappellera que le désir se faufile
entre les mots que le sujet, s’il peut prendre appui sur un autre digne de
sa confiance, fera siens, parmi ceux qui lui ont été imposés.
La difficulté est majorée avec l’enfant, car la question est bien sûr
celle de savoir ce qui peut bien pousser des psychologues à « se spécia-
liser dans l’enfant » selon une formule que l’on entend tous les jours.

5.3.2. La disparition programmée de la folie ?


«  […]  qu’est-ce que la folie, après tout, sinon une sorte d’originalité
mentale ? Je dis la folie et non point la démence. La démence est une
perte des facultés intellectuelles. La folie n’est qu’un usage bizarre et
singulier de ces facultés ». Ainsi, Ferenczi se plaisait-il à citer Anatole
France lui décernant la qualité de psychanalyste (1911), opposant donc
folie et démence, originalité et norme, l’artiste et le psychiatre. À peine
vingt ans après les Études sur l’Hystérie le plus turbulent des élèves de
Freud se situait, lui, du côté des artistes. On saisit là une première ligne
de fracture entre la norme et ce qui lui échappe, du fait qu’étant une
norme, elle vaut en ce qu’elle trouve sa limite dans les exceptions qui la
bornent. Au contraire :

““ Le discours du maître veut toujours la même chose. Le discours


du maître veut le comme tout le monde. Mais si le psychana-
lyste représente quelque chose, c’est le droit, la revendication,
la rébellion du pas comme tout le monde. C’est le droit d’une
déviance qui ne se mesure à aucune norme, d’une déviance
éprouvée comme telle et qui affirme sa singularité, sa singula-
rité incompatible avec tout totalitarisme. (Miller, 2008) »
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    105

Il n’en faut pas moins, quand c’est nécessaire, accueillir les interve-
nants extérieurs qui s’angoissent pour les meilleures raisons, et, parfois,
intervenir pour séparer le sujet de partenaires qui, malgré leur bonne
volonté, peuvent être pour lui ravageants.

Observation n°5
Au retour de vacances passées chez son père, séparé de sa mère depuis
sa conception, Julien se fait remarquer à l’école par un comportement
qui affole les enseignants. Assis à sa place en classe, soudain il se lève
et bousculant ses camarades comme s’il ne les voyait pas, s’installe au
tableau, bousculant son maître. Aucune parole d’autorité n’y fait. Bientôt
la mère est convoquée et priée de consulter sans tarder. La consultation
n’apaise pas Julien, mais elle permet de saisir que l’enfant est assailli par
des injonctions intérieures qui lui commandent ces actes erratiques. Elle
permet aussi, dans ce cas, de créer avec sa mère un lien tel que l’adresse
à un collègue pédopsychiatre est possible sans violence faite aux idéaux
éducatifs, mais en relation avec le passé traumatique de cette mère-là.
Une rencontre avec les partenaires de l’école produira une brève accalmie.
Pourtant, force sera de constater que l’équipe pédagogique, mise à mal
par le déferlement des consignes de sécurité interprétée à la lettre par le
chef d’établissement, n’est pas en capacité de surmonter la terreur fasci-
née que Julien inspire. Une éviction scolaire est alors prescrite. La crise est
ici salutaire : une orientation vers un hôpital de jour où l’équipe accueille
l’enfant à temps partiel, tandis qu’un dispositif d’aide aux devoirs à la
maison se met en place, ouvre la voie vers l’apaisement.
Ici, la mobilisation aura été considérable, pour un gain de savoir, du côté
de la mère, d’une part et de l’enfant, de l’autre. La mère ayant pu aperce-
voir l’immense culpabilité qu’elle nourrissait à l’égard de cet enfant dont
la conception n’avait pas eu l’effet attendu de la rapprocher de son mari,
a pu consentir à l’hospitalisation et à la psychothérapie de l’enfant, tandis
que le psychologue et le psychiatre préconisaient un changement d’éta-
blissement scolaire.

5.4. Pour conclure


Les nombreux contacts entre « professionnels de l’enfance » et « de la
santé » nous confrontent aux profonds remaniements en cours dans la
politique générale de la santé et ses applications à ladite « santé men-
tale  ». La lecture de l’ouvrage décisif de Victor Klemperer5, Lingua

5. Ce livre paru en 1947, est une œuvre profondément subversive, écrite pendant la
Seconde Guerre mondiale en manière de résistance au nazisme, aux risques et périls
de son auteur, Victor Klemperer, philologue professeur à l’Université de Dresde.
106   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

tertii imperii nous rappelle combien nous devons, avec tact et mesure,
ne pas céder sur les principes qui gouvernent nos actions. Une vigilance
particulière est de notre responsabilité, concernant la divulgation de
données cliniques, susceptibles de figurer dans des recueils ou fichiers
dont personne aujourd’hui ne peut savoir l’usage qui en sera fait d’ici
une ou plusieurs décennies. Or, il est exigé aujourd’hui des psychologues
qu’ils établissent, via un logiciel accessible par Internet, le diagnostic
des enfants qu’ils reçoivent et notent scrupuleusement la nature et le
nombre des « actes » qu’ils effectuent.
Certes, le psychologue est assujetti au secret (par extension, comme
tout le personnel hospitalier qui a une activité de consultation), dont
on rappellera qu’il n’est pas opposable au malade mais qu’il l’est aux
membres de sa famille), ainsi qu’à une obligation de réserve, dont la
jurisprudence reste une source essentielle. Notons, toutefois, que secret
médical et secret professionnel ne se recoupent pas. On soulignera ici
que le psychologue, peut se trouver en butte à des apories qui pour-
raient l’angoisser, s’il n’avait la précieuse ressource de son temps FIR
pour se former en permanence et participer à des groupes de travail,
des colloques et des rencontres cliniques où ils sera à même d’inventer,
avec d’autres, des moyens inédits pour faire valoir la clinique du un par
un dans le champ de la santé publique. Œuvrant ainsi au renouveau
des concepts, il ne se soumettra pas, comme à une vérité révélée, aux
nouveaux dogmes qui conduisent à mettre sous Ritaline ou sous Prozac
des enfants dès l’âge de huit ans, sous prétexte de promotion de ladite
santé.
Le psychologue ne saurait donc se cantonner dans son bureau
comme un sphinx détenteur du savoir absolu de l’inconscient, seul à
régir les conduites humaines. Il manquerait à sa mission s’il ne s’intéres-
sait à tous les discours qui sont tenus sur l’enfant, et bien au-delà de ses
partenaires immédiats, dans la société elle-même et dans ses institutions
nationales, européennes, mondiales.
J’aperçois, relisant ce travail, quelle violence traverse la pratique
quotidienne de la consultation psychologique en cmp. Plus elle est tue,
plus elle est réelle, mais la dénoncer ne l’élimine en rien. Il faut avoir
travaillé dans des foyers ou des internats, ou des services de placement
familial, avec des familles d’accueil souvent d’un dévouement et d’une
finesse incroyables, pour savoir que placer un enfant ne résout pas la
question de sa position subjective. Se faire battre ou battre pour trouver
une place dans le désir de l’autre et s’en faire éjecter sont choses si
courantes que certains pourraient les dire « banales ». Or, le mal, inscrit
en chacun de nous, n’est pas banal. Il nous met, au contraire, au défi
de vérifier la part que nous prenons aux désordres du monde. Voulons-
nous la réduire ? Nous en donnons-nous les moyens ? Cela reste, tou-
jours, à démontrer encore. Une jeune adolescente, que je reçois depuis
L’enfant et sa famille : un accueil pluriel, des traitements singuliers    107

plusieurs années, m’autorise à citer son dire éclairant sur la condition


des écoliers et collégiens de notre temps : « C’est incroyable la violence
qu’il peut y avoir au collège, je me demande comment on peut suppor-
ter cela, trouver sa place. Comment ai-je fait ? Il ne faut pas que cela
m’arrive à nouveau, je ne pourrais pas le supporter ». C’est la même
jeune fille qui s’étonne de l’impact, aujourd’hui, du nom de Freud sur
ses interlocuteurs et s’intéresse à la violence que cela peut provoquer.
Elle ne la comprend pas, mais elle persévère dans sa parole, fortifiant
son désir en se faisant déjà partie prenante d’un débat fondamental
dans la civilisation.

Bibliographie
Ferenczi, S. (1975). « Anatole France, psychanalyste ». Psychanalyse 1 (pp. 138–
145). Paris: Payot.
Lacadée, Ph. (2003). Le malentendu de l’enfant. Cécile Defaut. Paris: Éditions
Michèle.
Lacan J. (1975), Conférence de Genève sur le symptôme, Bloc-note de la psychana-
lyse n°5, consultable on line.
Lacan, J. (2001). « Télévision ». Autres écrits. Paris: Seuil.
Lacan, J. (2001). « Allocution sur les psychoses de l’enfant » (1967). Autres écrits.
Paris: Seuil.
Miller J.-A. L’orientation lacanienne, « Choses de finesse en psychanalyse », leçon
du 19-11-08, inédite.
Winnicott, D. (1979). La consultation thérapeutique et l’enfant. Paris: Gallimard,
Poche.
« Une élaboration soutenue en petit groupe »   109

Chapitre 6
« Une élaboration soutenue
en petit groupe »
Christiane Alberti

De multiples hasards m’ont conduit à exercer la profession de psy-


chologue dans le champ de la santé mentale. Dans ce cadre, c’est bien
entendu un diplôme qui a sanctionné l’état d’un savoir à un moment
donné. Et mon engagement y fut entier. Ce que j’ignorais cependant est
ceci : travailler dans ce champ relevait d’abord de coordonnées intimes
de mon existence. Une conjoncture particulière m’avait conduite, enfant,
à croiser la médecine et la psychiatrie tout en me maintenant à distance
de ce champ-là. Très tôt confrontée à l’inquiétante détresse de ma mère,
je n’ai pas connu le besoin de réparer en soulageant mon prochain par
des soins dévoués. La tentative de résorber cette énigme par le savoir
l’emporta plutôt : élucider le mystère de l’appétit de vivre par la voie de
la raison. Le cursus universitaire et professionnel comme exercice symp-
tomatique m’avait en quelque sorte servi de complément fantasmatique.
Ce ne sont donc pas les idéaux communs sur le désir de soigner qui ont
été déterminants dans mon choix d’exercer ce métier. Et c’est une psy-
chanalyse qui m’a permis de déconstruire les idéaux du soin et d’inter-
roger d’emblée la position qui était la mienne afin de prendre une vue
sur l’arrangement symptomatique qui avait présidé à ce choix. Solution
éminemment singulière. Au-delà des savoirs établis, un savoir qui ne se
sait pas, est pourtant là présent et prête à conséquence dans la pratique.
Cette interrogation sur ma position singulière fut ainsi logée au cœur de
ma pratique tout autant que celle visant la position des patients. Dans
cette perspective, je mis dans mon souhait d’initier des réunions dites de
travail clinique ma sensibilité propre. Je visais un travail d’élaboration
en équipe qui fasse une place à cette interrogation-là.

Le psychologue en service de psychiatrie


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110   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Psychologue dans un service d’hospitalisation à temps partiel1 depuis


plusieurs années, je reçois dans ce cadre les enfants qui y sont accueillis.
Les rencontres avec ces enfants ont lieu soit avant leur arrivée dans le
service, afin de préciser les conditions du travail à engager avec eux, soit
au décours de leur hospitalisation, pour des conversations régulières ou
ponctuelles, à leur demande, ou à la demande du médecin psychiatre
ou d’un intervenant du service. Je participe également à un dispositif
nommé «  petit groupe analytique  » qui réunit cinq enfants, de façon
bi-hebdomadaire. La présente contribution2 vise surtout à mettre l’accent
sur le rôle des réunions cliniques que j’ai initiées dans ce service.

6.1. La boussole du symptôme


Qu’une pratique avec des enfants cherche dans la psychanalyse son
orientation pouvait paraître jusqu’à une date relativement récente
comme allant de soi, tout particulièrement en clinique infantile où
elle s’imposait comme référence majeure de l’approche dite psycho-
dynamique, approche somme toute classique. De fait, une approche
psychothérapique basée sur la relation constituait l’orientation prin-
cipale des traitements dans ce champ, qu’il s’agisse d’interventions
médico-éducatives ou proprement thérapeutiques. À l’heure actuelle,
la donne n’est plus la même, car c’est un éloignement de la clinique du
symptôme qui caractérise le champ des pratiques en santé mentale.
La clinique actuelle fait du symptôme une entité morbide qui se dis-
sout dans les séries statistiques. Le symptôme y est réduit à un compor-
tement inadéquat ou déviant. Par une transformation sémantique sub-
tile, cette définition contemporaine du symptôme nous fait passer d’un
retard de développement (défini par comparaison à un autre sujet) à un
sens qui fige définitivement la personne dans une manière d’être, une
arriération, une tare. Le discours sur lequel fait fond cette approche du
symptôme est celui de l’adaptation généralisée, où l’adaptation n’est
pas définie en relation à une norme de santé, mais plutôt comme norme
des normes, même si elle prend de nos jours la forme philanthropique
du droit à l’éducation et du bien-être. À réduire le symptôme à un
comportement inadéquat, un désordre ou une déviance, une voie possi-
ble s’ouvre pour faire place à des pratiques plus ou moins ségrégatives :
reconnaître, classer et traiter les symptômes par catégories de compor-
tements déviants, les dyslexiques, les violents, les hyperactifs, les mal-
traités, la liste peut s’allonger sans que soit prise en compte l’essence
même du symptôme.

1. Unité d’hospitalisation à temps partiel, Centre Hospitalier spécialisé, Albi.


2. J’emprunte le titre de cette contribution à Jacques Lacan qui désignait ainsi le travail
d’élaboration en cartel.
« Une élaboration soutenue en petit groupe »   111

Dans cette perspective, de quoi s’agit-il dans les traitements préco-


nisés  ? Il s’agit là ni plus ni moins de «  gestion du comportement  »
et quelles que soient les sophistications du vocabulaire emprunté, il
s’agit in fine de rabattre le sujet sur le corps discipliné. Et au bout du
compte, du côté du sujet, seule l’obéissance est requise. Le principe de
l’imposition est une justification en lui-même. Exemple : « il faut leur
apprendre à communiquer ! » Mais se demande-t-on un seul instant ce
que nous avons à dire à ces enfants ?
De même, les relations entre parents et enfants sont conçues sur le mode
d’une communication parfaite. Nous savons, au contraire, que le malen-
tendu est au cœur du vivant. Toute tentative qui vise à nier cela, tend à
éradiquer tout ce qui dans la vie est dysfonctionnement, ratage, décalage,
parasitage et par là même, la vie elle-même. Oui, le malentendu nous est
une détermination. C’est pourquoi il y a un enjeu renouvelé aujourd’hui
de la clinique dans une société qui connaît un nouvel épisode dans la
tentative de normalisation de l’humain : celui de la norme à tout crin qui
promeut une conception de la vie strictement opératoire, définie en termes
de compétences et d’items et de communication à parfaire. Traitements
standardisés avec pour objet de mettre au pas tout le monde.
C’est la dimension symptomatique qui est au centre de notre pra-
tique. Oui, il y a lieu de parler de dignité du symptôme si l’on veut bien
admettre qu’il condense pour un sujet, ce qui est plus fort que lui et le
fait souffrir, et ce qui le constitue à la fois de façon singulière. C’est ce
qui lui a permis de trouver un arrangement avec le monde, une façon de
vivre en quelque sorte. Il s’agit de prendre la mesure de cet arrangement
et de faire en sorte qu’il devienne moins coûteux.
C’est précisément cette tension entre institution qui vaut pour tous
et symptôme propre à chacun qui nous a permis de donner une autre
direction à notre pratique des réunions.

6.2. Quel cadre ?


Il existe au fondement de tout lien social et de toute institution, des
règles et un cadre qui s’impose à tous de la même manière. Dans les
institutions infantiles, on attend de ce cadre qu’il fixe la façon de se
comporter de ceux qui y sont accueillis. La référence à ce cadre sem­
ble  être une justification en elle-même, comme si l’on cherchait dans
cette invocation quasi-magique du cadre le remède à toutes les diffi-
cultés présentées. S’il s’agit de réguler un comportement, représenter
la loi et la faire respecter, devient alors la tâche essentielle pour faire
limite aux débordements. En d’autres termes, il s’agit d’invoquer le
père  qui dit non, le père censé interdire. Force est de constater que
lorsque l’institution est dominée par cette référence disciplinaire, c’est
rapidement l’impuissance à venir en aide au sujet qui domine. Car la
112   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

priorité exclusive accordée à la règle donne lieu inévitablement à un


jeu d’opposition et de soumission, de séduction ou de contrainte, dans
lequel les soignants s’égarent. Il s’ensuit inévitablement une déception,
une lassitude lorsqu’il paraît que cette référence au cadre ne suffit pas
et ne produira pas les effets attendus.
Ceci est dominant dans un service comme celui-ci où les enfants
accueillis ne peuvent prendre en compte les règles instaurées faute d’un
rapport établi à la loi du père. Le lieu d’accueil réduit à un champ
d’application de règles, se transforme très vite en un Autre malveil-
lant. À l’invocation du père pacificateur, c’est un Autre persécuteur qui
répond, capricieux et sans limite qui suscite la peur, sentiment souvent
masqué par le passage à l’acte  ; ce dernier devenant pour l’enfant la
seule issue possible pour sortir de l’impasse. Les règles ne permettent
justement pas à ces enfants de donner un cadre ou de servir de point
d’orientation. C’est la prise en compte de cette impasse qui nous a
permis de travailler d’une autre manière dans les réunions nommées
« travail clinique » et la prise en charge de ces enfants.

6.3. Ce que parler veut dire…


Les enfants accueillis ne cessent de nous interroger sur ce que parler
veut dire, dès lors que l’on consent à les entendre. Ils le font à tout
instant réclamant le plus souvent des réponses dans l’urgence, ne souf-
frant aucun différé dans la réponse. C’est une clinique de l’urgence et
de l’acte qui est ici requise. Le savoir convoqué n’est pas déjà là, il est à
construire au cas par cas. C’est cette élaboration de savoir qui est mise
au centre d’une pratique en équipe.
Nous sommes en particulier attentifs aux problèmes spécifiques que
posent les enfants psychotiques : quel usage faire de la parole dès lors
que pour celui à qui l’on s’adresse l’inscription dans un discours établi
est incertaine ? Quel usage faire d’une vie à plusieurs pour quelqu’un
qui prend à revers les dispositifs éducatifs classiques  ? Comment
compter sur l’invention de chacun, celle qui est à soutenir et celle qui
est à limiter selon les cas ?
De façon insistante, la vie en petits groupes d’hospitalisation à temps
partiel pour ces enfants pose la question d’une loi qui n’est pas opé-
rante pour le sujet, à partir du moment où le Nom-du-Père est forclos.
Seul le Nom-du-père en tant qu’il noue la loi à un désir, rend la loi
supportable, aimable. À défaut de ce nouage, le porteur de la loi se
transforme en contremaître de la jouissance, voire en persécuteur. D’où
le côté inopérant de cette modalité qui consiste à convoquer la loi sur
le mode conditionnel : si tu… alors. L’exigence surmoïque sociale qui
méconnaît les effets de la forclusion, engendre, sans le savoir, certains
passages à l’acte, à l’école par exemple.
« Une élaboration soutenue en petit groupe »   113

Comment subvertir ce mode conditionnel ? Comment faire décon-


sister le « je veux » de l’autre : car il s’agit bien d’atténuer le « on veut
quelque chose pour toi  » car il se ramène inévitablement à «  on me
veut » pour le sujet psychotique. Le recours à l’arithmétique, à l’écriture
peut parfois mettre à distance la question de l’intention mauvaise. Car
dans cette écriture, le sujet, apparemment, récupère son activité d’une
façon univoque, l’intentionnalité de l’autre y étant moins présentifiée.
La question du sujet est au cœur de l’élaboration de savoir en réu-
nion de travail clinique. Elle subvertit un autre leitmotiv de la clinique
infantile : la toute puissance des enfants. Les enfants accueillis témoi-
gnent le plus souvent de quelque chose « en trop » – dans leur rencontre
avec les autres, quelquefois dans leur simple présence –, quelque chose
a surgi qu’il leur est impossible de traduire en mots, d’articuler dans un
discours. C’est Pierre à qui on a « mal parlé », soit qu’il est confronté
à l’hallucination, soit qu’il interprète ce qui est dit comme injure. Il est
alors confronté à une présence obscure et à l’absence de toute repré-
sentation, ce défaut se fait présence insultante. Le sujet est confronté à
une présence menaçante, assez diffuse, pas vraiment localisée dans le
rapport à autrui, c’est une malveillance multiple où l’intentionnalité
n’est pas très marquée. Le sujet entre dès lors dans une temporalité de
l’urgence soit dans le passage à l’acte, soit dans la profusion d’injures.
Au lieu même où le sujet est absent, en tout cas pas de subjectivation
possible, un sujet entre dans le temps et l’espace de l’urgence, moment
équivalant à la rupture de la chaîne du discours. Dans ce cas, le sujet
cherche auprès d’un autre des éléments susceptibles de parer à une zone
de vide dans la subjectivité. Il s’agit donc pour les soignants de calculer
une place articulée à la prise en compte de ce réel forclusif.
Ainsi, prendre en compte la structure psychotique comporte des
conséquences bien précises. Le sujet psychotique interprète de façon
non standard le monde qui l’entoure. C’est l’élaboration clinique qui
permet de mettre à jour ces particularités avec lesquelles il s’avance
dans le monde et dont il faut tenir compte pour obtenir les apaisements
nécessaires.

6.4. Des réunions hebdomadaires


Les réunions sont hebdomadaires, avec le souci d’une élaboration
de savoir au cas par cas. Chaque intervenant est invité à apporter sa
contribution pour une construction de cas. La clinique permet d’établir
des hypothèses diagnostiques sur les structures cliniques de la névrose
et de la psychose, mais aussi de considérer l’axiome singulier qui fait
le style d’un sujet, de même que le style fait le caractère unique d’un
auteur, comme le définit Buffon. Il s’agit de donner les coordonnées
subjectives du symptôme et en restituer le fil logique plutôt que de se
114   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

contenter de stigmatiser le point de faille selon le vocabulaire de la


modernité. Ceci va à l’encontre de la tendance actuelle qui vise à faire
de chaque difficulté un défaut biologique.
Surtout il s’agit d’y repérer la fonction des symptômes, soit la
réponse qu’ils constituent pour l’enfant, une réponse qui lui permet
de dessiner le cadre d’une réalité plus supportable. Il s’agit donc de
se faire ici partenaire du sujet, une tâche dans laquelle on opère avec
son être plutôt qu’avec son savoir-faire. Cela suppose que les inter-
venants ne fassent pas obstacle aux sollicitations des enfants qui leur
sont adressés, à leurs demandes plus ou moins manifestes ou bien
l’impossibilité dans laquelle ils se trouvent de demander. Il s’agit que
le symptôme des soignants ne fasse pas trop écran au symptôme du
patient, afin qu’il puisse être entendu dans sa différence radicale. C’est
dire que le désir y est impliqué au premier chef. En ce sens, la pratique
de ces réunions n’est pas de type pluridisciplinaire, au sens où chacun
interviendrait au titre de sa spécialité. Elle ne peut s’effectuer qu’à la
mesure de l’engagement de chacun. Chacun y a consenti un par un, et
mise sur cette recherche. Les effets sont là, pour l’équipe, comme pour
les enfants. Ces réunions ont indéniablement limité les préoccupations
imaginaires qui alimentent la pulsion de mort toujours à l’œuvre dans
ces lieux, pour faire toute sa place au témoignage de l’engagement
et de la responsabilité de chacun. À partir du recueil minutieux
des détails cliniques, elles s’efforcent de permettre à chacun d’éclairer
sa pratique.
Ces récits de cas ou de situations témoignent de la capacité de chacun
à se laisser surprendre dans sa pratique quotidienne. Il ne s’agit pas de
réponses type à produire mais bien plutôt de prendre la mesure, dans le
cadre d’une élaboration en petit groupe, de la responsabilité de chacun
à partir d’un savoir qui se constitue et s’expose au fil des réunions.
L’expérience clinique partagée a pour effet de faire naître un goût pour
le savoir et permet de bâtir une petite communauté de travail.
La référence à la psychanalyse ne constitue pas dans ce cadre une
spécialité de plus mais bien plutôt une référence non spéculative qui
doit se vérifier dans les prises en charge, une par une des patients.
Chacun peut s’en saisir, à la mesure de cette volonté d’élaboration de
savoir, au fil des récits cliniques.
Curieusement, cette référence est devenue de nos jours, en un sens,
la garante des apports majeurs issus de la clinique classique, notam-
ment celle des psychoses élaborée à partir de la paranoïa. En effet,
dans l’approche clinique actuelle le cas a disparu, pour se fondre dans
les séries statistiques. Les réunions de travail clinique mobilisent et
­tentent de maintenir la référence à des outils conceptuels psychanaly-
tiques, notamment ceux que Lacan a forgé dès son Séminaire sur les
psychoses (Lacan, 1981), en privilégiant un abord non déficitaire des
« Une élaboration soutenue en petit groupe »   115

psychoses. Sa contribution à la clinique est immense et nous sert de


table d’orientation.

6.5. L’urgence arrachée au réel


Nous relatons3 ici la lecture du cas de Clément, âgé de six ans, et
accueilli en hospitalisation à temps partiel après plusieurs années de
prise en charge éducative et rééducative. À son arrivée dans le service,
il manifeste une violence qui inquiète l’entourage. Au départ, l’urgence
fut surtout la nôtre, sous la pression des parents (« il faut que ça aille
vite ! ») et du social : accueillir sans tarder Clément, pour travailler à
dégager un lieu pour lui, à l’hôpital et à l’école.
Il s’est agi dans un premier temps d’établir une clinique différen-
tielle de cette violence. On a pu considérer qu’elle n’était pas adres-
sée à l’entourage et encore moins à ceux censés incarner des figures
d’autorité. Elle était d’une tout autre nature. La persécution donne le
fil logique des menaces et crises dont il est coutumier. Il a donc fallu
trouver une voie pour introduire une discontinuité dans la continuité
de la persécution. Intervenir au moment opportun, utiliser le ton qui
convient, éviter tout particulièrement l’injonction et le «  tu  » qui le
visent. Prendre en compte que certains signifiants valent mieux que
d’autres, pour dire la même chose. C’est cela qui s’est construit au fil
des réunions, c’est à partir de ce savoir que se loge notre responsabilité
à l’endroit de ce que nous lui adressons.
L’urgence fut aussi celle de cet enfant sous la forme d’une agita-
tion importante liée à une absence de localisation de son être. Clément
éparpille les objets quand il les voit, les jette, donne des grands coups
de pieds. Nos interventions verbales restent sans effet, surtout si nous
le nommons directement. Il ne semble pas nous entendre, alors qu’il est
sans retenue avec les enfants, se collant physiquement à eux, les entraî-
nant dans son tourbillon. Clément témoigne d’un empressement dans
son corps, dans sa rencontre avec la voix de l’autre, qui s’apparente à
un retranchement de la subjectivité. Seule une expression de type méto-
nymique « le petit garçon à la chemise bleue » lui permet de répondre
à l’appel d’une nomination.
La construction clinique en réunion, concernant Clément, a des
effets très concrets. Elle préside aux choix des activités, pour certaines
inventées de toute pièce pour la circonstance, à partir de l’analyse cli-
nique. Mais elle analyse également la nature des troubles du langage
ou encore la fonction particulière d’un objet. C’est la clinique des

3. Cette relation de cas a été rédigée par Agnès Biaggioni et par nous. Elle a fait l’objet
d’une élaboration collective en réunion à laquelle ont contribué : Monique Corbière,
Florence Fabre, Martine Gutknecht, Jeanne Mattéi, Évelyne Rabaud, Audrey Toulze.
116   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

psychoses de l’enfant, orientée par l’enseignement de Lacan qui nous


sert ici de boussole incontournable.

6.5.1. Un monstre à combattre


Clément parle de monstre qu’il faut attaquer et semble terrorisé rien
qu’à l’évocation du mot. Notre parole ne provoque qu’emballement
sans aucun effet apaisant. Bien au contraire, nous devenons les mons-
tres qu’il faut fuir. Clément se met à crier « au secours, à l’aide ». À la
suite de notre intervention en vue de localiser le monstre à l’endroit du
canapé en le ceinturant, en s’adressant à lui pour lui dire de nous laisser
tranquille, Clément s’exclame : « tous contre le monstre ». Cette scène
réitérée par lui présidera à son inscription dans le groupe d’enfants de
façon plus apaisée. Notre intervention semble avoir eu pour effet de
constituer ce monstre comme un point d’altérité là où dans le temps
précédent, bien loin de toute dimension métaphorique, le monstre se
présentait comme un « ça crie, ça regarde, ça bouffe ».
Le déchaînement corporel s’est amenuisé en quelques semaines.
L’appui pris sur l’imitation des semblables ou sur des fragments de fic-
tion « venez les amis » « allez les gars » lui ont permis d’entrer dans des
échanges plus civilisés avec cet indice d’extériorité. Alors que Clément
ne pouvait supporter notre voix quand elle était trop habitée de notre
subjectivité, une énonciation artificielle par l’intermédiaire d’un per-
sonnage imaginaire rend celle-ci supportable. En quelque sorte, une
manière de parler en s’effaçant, contribue à voiler notre présence et
notre voix.

6.5.2. De l’épreuve du corps à la nomination


C’est à l’atelier « pâte à modeler » qu’il appelle « la pa-modelée » que
Clément se met à une tâche bien précise.
Temps 1. Il sent la pâte : « la bleue, elle sent le ciel » ou bien « ça sent
la France ». Puis il colle la pâte sur le visage, dans les cheveux.
Temps 2. Il peut détacher la pâte de son corps et la manipuler. Il
regarde la trace que son visage a fait sur la pâte et dit « c’est un masque,
je fais un masque de Transformer’s ». Il incruste ses doigts et fait des
trous dans la pâte pour ensuite nous regarder au travers.
Temps 3. Il en vient à détailler les différentes parties de son visage,
en désignant des objets qui habillent le corps. Il se colle de la pâte sur le
nez et dit « je me fais une moustache » puis « je me fais un chapeau » en
se collant la pâte sur la tête, ou bien « je me fais des pansements » en se
recouvrant les mains. Il dessine un mouvement réflexif « je me fais… »,
en distinguant des objets hors corps.
Façonnant ainsi son propre corps, Clément va progressivement met-
tre en forme la matière et nommer ce qu’il fait : « un dragon ». Au moyen
« Une élaboration soutenue en petit groupe »   117

de ce dragon, il attaque les constructions des autres enfants. Au fil des


séances d’atelier, il refaçonne ce dragon qu’il prénomme « Caractor »
qui peut se transformer en gentil ou en méchant. Ce dragon se confond
parfois avec lui-même. Il peut le tendre vers une éducatrice en disant
« reconstruis-moi ».
Au moment-même où il commence à nommer ses réalisations, nos
prénoms apparaissent et nous pouvons aussi l’interpeller par son
prénom.
Clément nous livre ainsi un maniement du masque proprement laca-
nien (Lacan, 1966). En se focalisant sur le masque lui-même, il fait un
usage non métaphorique du masque : celui-ci ne dissimule rien. En ne
s’intéressant pas à la figure qu’il serait censé dissimuler, il indique que le
masque la représente en la doublant. Il crée, par ce masque, ce que l’on
tient de notre identification symbolique à l’Autre. Il prend appui sur ce
qu’il a constitué et qui lui sert d’identité matérielle. À partir de là, il va
pouvoir nommer et être nommé.

6.5.3. Une parole délestée et une ébauche d’adresse


La parole a désormais pour effet de détacher Clément dans le specta-
cle du monde. Il est sensible au fait que l’on particularise le départ de
chaque enfant en le nommant avec une formule, ce qui lui évite d’être
propulsé dans le vide de la séparation. Il sort de son cartable son goûter,
le partage et le distribue avec un certain cérémonial, en nous appelant
l’un après l’autre. Il opère ainsi un exercice de séparation au un par un
dans le réel et par la nomination.
Au retour des vacances de Noël, il s’adresse à nous pour la première
fois  : «  j’ai quelque chose à vous dire  ». Il raconte alors des bribes
de ses vacances en Bosnie où il est allé avec son père dans la maison
natale, « la maison de baga » la grand-mère décédée, les mots appris
en yougoslave pour dire « merci », « s’il vous plaît ». Lorsqu’il s’agite
et s’énerve, si on lui demande « comment ça se dit en yougoslave ? »,
le ton s’apaise et la voix se pose.
La parole commence à venir symboliser quelque chose de son corps,
des plaintes localisent des parties de celui-ci, des pleurs apparaissent
quand il se cogne, alors qu’auparavant tout était pris dans un tour-
billon sans qu’il puisse ressentir les impacts sur son corps.

6.5.4. La maison du langage


Mais depuis quelque temps Clément semble sous le coup d’une autre
urgence, dès son arrivée sur le lieu d’accueil : « je veux jouer ». Il court
dans la pièce, bouscule les autres enfants et dit vouloir « construire sa
maison », tout cela dans une grande agitation. Ce « je veux » pressant
ne souffre aucun différé. On peut certes considérer que cette volonté
118   Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

répond à une nécessité qui ne dépend pas de lui. Mais dans le temps
même où elle apparaît, elle semble répondre à une autre version de
l’urgence  : «  jouer  » revêt ici, nous semble-t-il, la possibilité pour ce
sujet de s’extraire de la demande de l’autre, construire un barrage
contre l’impératif de l’autre. Jouer consiste notamment, via le support
de la maison, à mettre en jeu les limites du corps. Si nous intervenons,
son agitation redouble et il préfère s’extraire de la pièce en hurlant
qu’on ne le laisse jamais jouer.
Cette maison lui permet donc d’échapper à notre regard, lui assure
une protection et lui donne un corps. Une fois à l’intérieur de la maison,
une sédation se produit. Il peut même inviter un autre enfant et lui faire
la lecture4.
Il crée artificiellement le lieu du langage, lieu dans lequel il peut
aussi loger son corps. Dans le fond, le corps et la fiction de l’Autre,
c’est-à-dire un lieu où les signifiants se localisent, sont ici indissociables.
Il montre ainsi comment corps et signifiant, imaginaire et symbolique,
se répondent (clinique borroméenne).
En ce sens, l’urgence n’équivaut-elle pas ici sinon à un minimum de
subjectivation, du moins d’émergence comme moi ? Jouer (maîtriser)
confèrerait à ce sujet une épaisseur d’être, une prise minimale qu’il
acquiert sur son réel. Le moi vaut ici comme « je », lui permettant ainsi
d’être un peu moins « un pur objet ».

6.5.5. Tentative de capitonnage par l’objet


Actuellement, Clément tente de résoudre les passages difficiles d’un
lieu à un autre. Notamment quitter sa maison pour changer de lieux
l’expose aux regards des autres et à notre présence. Sans son « habil-
lage maison », son corps part en éclat et il faut à nouveau le reborder.
Récemment, Clément a amené des cartes Pokémon de chez lui, a réuni
les enfants autour de lui pour leur décrire ce jeu, la voix bien posée. Les
objets qu’il garde ou sélectionne commencent à peine à exister pour
lui.
Aujourd’hui, cet objet est utilisé pour préparer les changements,
les ruptures  : «  on va monter à l’atelier pour construire des cartes
Pokémon ». Cette parole lui permet de pouvoir se détacher de son pre-
mier objet « maison » et de se précipiter vers un autre lieu.
Ces réalisations de cartes, de collages sont récentes pour Clément,
il les effectue souvent par série : des chevaux qu’il découpe et empile,

4. Ce scénario n’est pas sans faire écho aux dires de la mère de Clément. Le moment des
devoirs est le seul moment de détente et de plaisir, selon ses propres mots, partagé avec
son fils, moment qui échappe à l’impératif du « il faut que ça aille vite ». Le savoir
était pour elle «  une bouée lorsque petite elle s’ennuyait, une bouée qui la faisait
­exister aux yeux de ses parents ».
« Une élaboration soutenue en petit groupe »   119

qu’il colorie avec précision en lien avec les chevaux qu’il connaît. Ces
objets sont aussi pour Clément une voie d’accès vers les autres. Il peut
s’adresser à l’autre qui n’est plus une présence menaçante, une parole
peut circuler, sur le mode d’un semblant de conversation.

6.6. Une partie délicate


La clinique actuelle tend à vouloir isoler et réduire ce qui dans l’homme
empêche les discours établis ou les institutions de tourner rond, ce qui
est trop bruyant, et ce par une expertise psychologique qui se veut
objectivante. Il s’agirait en somme d’imposer une loi qui vaudrait pour
tous, là où le sujet se définit précisément de n’être pas comme les
autres. Dans un tel contexte institutionnel et clinique, ménager un
espace pour la subjectivité, éveiller le désir à la psychanalyse, est une
partie très délicate.

Bibliographie
Lacan J. (1966) «  Jeunesse de Gide  », Écrits, Paris, Seuil, p. 752. «  Faut-il pour
éveiller, leur montrer le maniement d’un masque qui ne démasque la figure qu’il
représente qu’à se dédoubler et qui ne la représente qu’à la remasquer ? ».
Lacan J. (1981), Le Séminaire, livre III, Les psychoses. Paris: Seuil.
Partie III
Prises en charge
spécialisées
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   123

Chapitre 7
En Cellule d’Urgence
Médico-Psychologique :
clinique de l’impatience
et réveil singulier
Caroline Doucet

Je dois à ma rencontre avec le Dr Dina Joubrel d’exercer dans le


domaine de l’urgence médico-psychologique. J’avais travaillé pendant
de nombreuses années en soins palliatifs (Doucet, 2011) et je trouvai
dans l’offre qu’elle me fit d’entrer dans son service un prolongement de
mon intérêt pour la clinique du réel de la mort. Je passai d’une clinique
où la mort revêt un caractère inéluctable et anticipable à une clinique
dans laquelle le sujet est confronté à son surgissement brutal et fugace,
la clinique du traumatisme. Mon parcours analytique permit d’éluci-
der les coordonnées infantiles de cet attrait pour les choses de la mort,
conférant à ma pratique l’ambition d’un désir éclairé.

7.1. « Une cellule a été mise en place »


Le lecteur reconnaîtra cette phrase, quasi ritualisée, utilisée par les médias
pour signaler la présence d’une Cellule d’Urgence Médico-Psychologique
(CUMP) après une catastrophe. Cette phrase, inscrite dans le discours
social à la façon d’un Ave Maria (Cremniter, 2010), semble désormais
le gage d’une prise en charge moderne des personnes confrontées à un
événement potentiellement traumatique. Le succès des cellules d’urgence
auprès du public, des médias et des décideurs, se remarque notamment
dans l’extension de ses indications. Initialement créées pour les situa-
tions de victimes d’attentats, d’actes de terrorisme et de catastrophes

Le psychologue en service de psychiatrie


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124   Prises en charge spécialisées

(plan rouge), les demandes d’activation de la CUMP se voient à présent


élargies aux « micro-catastrophes » tel un accident de la voie publique,
du travail, un décès brutal dans une entreprise ou une école, et, fréquem-
ment, suite à des suicides. Alors que les textes ministériels1 définissent
les missions des CUMP, la variabilité des situations de mobilisation
rend impossible la standardisation des interventions. S’il n’y a donc pas
de conduite à tenir pré-établie, sur quoi fonder l’acte clinique dans le
contexte de l’urgence « traumatique » ?

7.2. Le Service Psychiatrique d’Accueil


et d’Orientation
7.2.1. Clinique de l’impatience
La CUMP (35) a été crée en 2005 dans le cadre du programme national
de renforcement du réseau national de l’urgence médico-psychologique.
Elle est composée d’une psychiatre, médecin référent régional et dépar-
temental, d’une psychologue et d’une secrétaire2. Cette cellule pré-
sente l’avantage d’être située dans le Service Psychiatrique d’Accueil
et d’Orientation (SPAO), service intersectoriel, ouvert 7 jours sur 7, de
9 h 30 à 22 h 30. Infirmiers et psychiatres reçoivent là, toute personne
dont la situation de détresse et la souffrance ne peuvent attendre. Les
patients arrivent spontanément à l’hôpital, accompagnés ou pas de leurs
proches, des travailleurs sociaux, ou adressés par leur médecin traitant.
La diversité des phénomènes cliniques à l’origine de la venue dans le
service – l’angoisse, la dépression, la mélancolie, les idées suicidaires, les
scarifications, les passages à l’acte, la présence d’hallucinations ou d’un
délire envahissant, une addiction, etc. – ne masque pas le fait qu’il s’agit à
chaque fois pour le patient ou son entourage d’un moment de majoration
de la souffrance psychique et/ou de rupture d’avec un fonctionnement
opérant jusque-là. Quelque chose s’est modifié dans la vie du sujet rendant
la vie difficile et nécessitant un lieu de soin en mesure de l’accueillir. Le
symptôme, au sens médical du terme, soudainement apparu ou ancien,
envahit la vie du sujet et/ou de ses proches. Le symptôme est décomplété
ou déclenché, le sujet est confronté à l’impossible à supporter, véritable
« moment d’impatience » (du latin impatientia, 1190 : ne pas supporter).
Toute la gamme des manifestations – y compris les plus inattendues –
de la pensée et du corps souffrant se présente au SPAO3. L’impatience,

1. Circulaires DH/EO4/DGS/SQ2 n˚97-383 (1997) et DHOS/02 (2003).


2. Ces professionnels occupent ses mêmes fonctions au sein du SPAO.
3. Le service a reçu récemment un homme mutique amené par des ambulanciers et la
police, recroquevillé sur un brancard, intégralement couvert de boue. Le certificat
médical diagnostiquait un délire mystique accompagné d’une volonté de « ressembler
à un Africain ».
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   125

dans ses différentes formes, en est le dénominateur commun, à entendre


comme cette démesure qui pousse l’homme à dépasser les limites pro-
pres à l’existence humaine. Elle revêt une causalité multiple ainsi que
différentes fonctions. Rapportée à l’angoisse, elle peut être majeure  ;
le patient ne peut rester en place et un traitement – médicamenteux si
nécessaire – s’impose alors. D’autant qu’elle peut prendre la forme de
l’impulsivité, dans ce cas le risque de passage à l’acte caractérisé par un
éloignement du jugement du sujet est majeur. Parfois, c’est l’agitation
caractéristique d’un état maniaque ou celle conséquente à l’alcoolisa-
tion qui mobilise le sujet. A contrario, certains patients, inhibés par la
peur ou écrasés par la pulsion de mort, les incertitudes ou le renon-
cement au désir, rendent l’appel à l’Autre –  et sa réponse  – d’autant
plus impérieux. Mais, insistons sur ce point, l’impatience implique une
réponse qui ne peut être différée, amenant à trouver avec l’autre, méde-
cin ou soignant, une solution, un recours.
Pourtant le service n’est pas à proprement parlé un service d’urgence
psychiatrique – les patients nécessitant HO ou HDT ne transitent pas
par ce service et sont, en principe, reçus directement dans un service
d’hospitalisation. Il est plutôt un lieu de pré et post-urgence, dans lequel
il s’agit d’abord de limiter les ravages occasionnés – ou auxquels le sujet
est poussé – par l’impossible et, lorsque indiqué, de mettre à profit le
moment d’urgence subjective qu’il traverse. À l’occasion de ce moment
de crise, repérer avec le sujet ce qui constitue son environnement, les
coordonnées du déclenchement, les éléments déterminants de l’histoire
infantile, de son parcours de soin, afin d’ouvrir à un questionnement
ou à la formulation – avec le sujet – de solutions, si ténues soient-elles.
Indiquons que pour un certain nombre de patients, l’arrivée au SPAO
constitue une première rencontre avec la psychiatrie dont l’enjeu n’est
pas des moindres.
Quels que soient le motif et le moment, ici nul besoin de rendez-vous,
le patient est accueilli par l’équipe de soin dont le projet ne se réduit pas
à un idéal thérapeutique – il ne s’agit pas dans ce cadre de déchiffrage
du symptôme – mais vise à déterminer avec le patient une réponse – ici
et maintenant – à même de rendre sa vie et celle de son entourage plus
vivable. D’autant qu’une décision d’orientation, pragmatique, motivée
par la clinique s’impose au terme de la rencontre. Il est des cas où le réel
menaçant auquel a affaire le patient implique une hospitalisation afin de
le protéger. Tel M.V., particulièrement angoissé, venu consulter sponta-
nément un 17 juillet, dont le discours dissocié présente des thématiques
persécutives depuis une semaine avec des hallucinations auditives. Au
décours de l’entretien psychiatrique, il précise : « j’ai peur de provoquer
une crise cardiaque aux gens dans la rue avec mon regard » et surtout
avoir entendu 10  jours auparavant que le 18  juillet il serait mort. Il
accepte la proposition d’hospitalisation, « ce n’est pas une tare d’être
126   Prises en charge spécialisées

hospitalisé  !  ». Mais il est également de nombreux cas où quelques


consultations au SPAO (le patient est reçu 2, 3 ou 4 fois) conduisent
à une mutation subjective, favorable à la mise en place d’une prise en
charge à moyen ou long terme, dans des structures type CMP. Enfin,
dans certaines situations –  moins fréquentes il est vrai  – la consulta-
tion permet de faire émerger la dimension d’énigme du symptôme et de
soutenir l’appel au savoir de l’Autre. Une orientation en secteur privé
peut s’avérer justifiée.

7.2.1.1. À la rencontre de celui qui vient

““ Un rituel d’accueil attend le patient qui arrive au SPAO.


(Joubrel, 2009) »
Prendre soin commence dès le franchissement de la porte d’entrée.
Ceci est d’autant plus important que nous savons que les modalités
d’entrée conditionnent la qualité de la sortie. L’accueil est assuré par
l’intendante du service. Le rituel d’accueil n’est pas un protocole figé mais
un cadre qui garantit la qualité de l’accueil pour chacun. L’intendante
reçoit le patient, présente le service, les différentes séquences de prise en
charge, le cadre temporel. D’emblée elle évalue les besoins immédiats et
signale aux soignants les priorités dans les prises en charge. Tel patient
est en sueur, tendu, irritable, épuisé, pâle, etc. A-t-il faim ?, soif ?, etc.
Elle veille au bon fonctionnement du service, aux besoins de chacun des
membres de l’équipe, elle est « facilitatrice des soins » (Joubrel, 2009).
Vient ensuite le temps de l’exploration qui se découpe lui-même en
trois moments dont l’objectif est de tendre la subjectivité de sorte à
ce que quelque chose puisse se dire. Le premier moment, consiste en
un «  entretien infirmier  ». Ce dernier prend soin autant sur le plan
somatique que psychique. Il s’agit de prendre acte de ce qui amène le
patient, d’explorer la crise actuelle mais aussi ses ressources, afin de
comprendre le caractère aigu et la cause de sa souffrance. L’infirmier
prend contact, à l’occasion, avec les partenaires de soin du patient
ou son entourage. Ensuite, médecin et infirmer, prennent un temps de
réflexion clinique sur la base des données de l’entretien infirmier. La
conversation clinique réintroduit progressivement l’autre, le corps, la
parole, le temps. Enfin, troisième temps, patient, infirmier, psychiatre,
cherchent ensemble une solution à cette crise et l’accompagnement le
plus adapté qui soit. Ce dispositif clinique permet le plus souvent que le
SPAO se constitue comme interlocuteur bienveillant.

7.2.2. Clinique du traumatisme


C’est dire que le service est préparé à recevoir les patients en situation
de « crise traumatique ». Des patients conduits par des proches arrivent
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   127

au SPAO dans l’immédiateté de la rencontre avec un événement dra­


matique. Ils sont reçus par la psychiatre et un infirmer du service. Le
patient présente un état de sidération, parfois des éléments ­dissociatifs,
ou des attaques de panique. Généralement l’effroi prévaut. Le sujet
n’était pas préparé, il a été surpris par le surgissement de l’événement.

Observation 1
Mme L. vient d’apprendre le décès brutal d’un proche, elle est accompa-
gnée par son mari et sa fille. Elle présente un état de perplexité anxieuse
avec un état d’agitation psychomotrice. Les yeux sont hagards, elle est
dans l’incapacité à verbaliser les événements et pose de façon répétitive
les mêmes questions «  Où je suis  ?  », «  Qu’est-ce qui m’arrive  ?  ». Elle
accepte de s’hydrater car présente une sensation de soif intense. Elle
accepte d’entendre les mots qui lui parlent du deuil mais sans réaliser.
Elle pleure à plusieurs reprises. Lors de l’entretien médical, sa fille évoque
les décès précoces du père et de la mère de Mme L. Son mari précise que
depuis qu’elle a atteint 60 ans, sa femme se pense « en sursis ». Après avoir
resitué avec elle quelques éléments en lien avec la réalité événementielle
récente, elle s’apaise et accepte de s’allonger, couverte afin de diminuer
une sensation de froid. Le flot de « paroles enveloppantes » a permis de
reprendre progressivement le cours des événements. Une consultation est
prévue dans le service quelques jours plus tard.

7.2.2.1. L’événement ne fait pas le traumatisme


Cela étant, le traumatisme implique la temporalité logique et en parti-
culier l’après-coup qui introduit un décalage entre l’événement et ses
manifestations (les phénomènes de répétition tels les cauchemars, les
flashbacks, soit les symptômes de l’état de stress post-traumatique ou du
syndrome de répétition traumatique ou de la névrose traumatique, diffé-
remment nommés selon les classifications). C’est pourquoi la plupart des
consultations du psychotraumatisme ont lieu à distance de l’événement,
lorsque les effets de l’événement –  différés et durables  – apparaissent.
Précisons que tout événement – même inattendu – n’est pas susceptible
de devenir un trauma, ce qui implique de ne pas considérer un événement
comme a priori traumatique. L’événement n’est pas l’agent unique du
traumatisme : le traumatisme, comme ses manifestations, impliquent le
sujet. Bien évidemment, il ne s’agit pas de nier le caractère traumatique
de certaines situations qui confrontent le sujet sans recours à la jouis-
sance de l’Autre (torture, viol), là le trauma vaut pour tous, mais l’abord
psychanalytique met l’accent sur la manière dont le sujet va composer
avec. Aucune rencontre soit-elle, ne saurait être traumatique sans une
participation subjective. Freud l’indique dans Inhibition, symptôme et
128   Prises en charge spécialisées

angoisse (1926) quand il écrit que le danger extérieur n’est traumatique


que s’il passe par une “intériorisation”. Si le sujet n’est pas responsable
de l’événement, il peut « en répondre » : a-t-il dépassé l’événement ? En
quoi est-il concerné ? Y-a-t’il une atteinte durable du fantasme ? Cette
rencontre singulière, traumatique, où le sujet a vu sa vie menacée, bien
que rencontre ratée avec la mort, fait surgir un réel jusque-là dissimulé
par l’écran du fantasme. Le réel mis à nu provoque l’effroi, laissant le
sujet aux prises avec l’irreprésentable. Ainsi le traumatisme ne se réduit
pas à l’événement que le sujet vient de vivre mais suppose la mise hors
jeu du fantasme, de ce qui constituait les défenses du sujet.

Observation 2
Un homme de 60 ans est venu consulter à cause de manifestations symp-
tomatiques en lien avec une agression subie un an auparavant. Le patient
décrit les circonstances de l’agression et le caractère insupportable de sa
rencontre avec le risque entraperçu de sa propre mort : dans l’instant, il s’est
vu mourir au point de tomber à genoux, incapable de se relever plusieurs
minutes après le départ de l’agresseur. Mais une chose l’étonne. Pourquoi,
malgré les conseils de son médecin généraliste dont habituellement il suit
à la lettre les prescriptions, pourquoi donc, a-t-il attendu un an avant
de consulter un psychologue ? Il se souvient que lorsqu’il était enfant, il
avait constaté que son père mutilé de guerre ne parlait jamais de ses bles-
sures et ne semblait donc pas en souffrir. Ce constat était à l’origine d’une
théorie demeurée inconsciente jusque-là et qu’il découvrait en parlant : ne
pas parler de son mal était pour lui gage de guérison. Il prit alors le parti
inverse : courir le risque de la parole. Ce qui eut très rapidement des effets
thérapeutiques mais lui permit surtout d’interroger son désir. En effet, outre
l’atteinte durable à l’illusion d’immortalité générée par l’événement trau-
matique – « Vous vous rendez compte, disait-il, j’ai 60 ans. En moyenne les
hommes vivent 73 ans, il me reste 13 ans à vivre ! » – une question devenait
pour lui centrale : pourquoi était-il allé regarder derrière les bâtiments d’où
venaient les coups de feu, ce qui lui avait valu la rencontre – pourtant évita-
ble – avec son agresseur ? Durant un an et demi, de manière appliquée, le
patient est venu élucider les coordonnées de son désir, les effets occasionnés
par cet événement, au regard de ce qui constitue la solitude de son être.
Il convient donc d’envisager le traitement selon une logique de la réponse
plutôt que de la cause. En effet, ce passé que le sujet voudrait oublier, « ce
passé qui ne passe pas » génère « une demande qui part de la voix du
souffrant, d’un qui souffre de son corps ou de sa pensée » (Lacan, 1974).

““ À ce point précis, quelque chose se fait entendre de la division sub-


jective et l’enjeu réside dans la façon dont le sujet va s’y ­confronter
moyennant l’acte du clinicien. (Doucet, Joubrel, 2009) »
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   129

7.3. L’intervention de la CUMP : pragmatique


clinique
7.3.1. Vigilance éthique
En ce qui concerne les CUMP, deux aspects au moins invitent à une
vigilance éthique. Le premier, au plan sociétal et historique, consiste
à être au clair avec ce que certains qualifient de « culture du trauma-
tisme ». La notion de traumatisme est progressivement devenue la forme
« d’expression du malheur dans les sociétés contemporaines » (Fassin,
Rechman, 2007), au point que le traumatisme s’est imposé « comme
une vérité partagée » (Fassin, Rechman, 2007), crédible et généralisable
à toutes personnes et à tous types d’événement. Le second, concerne
plus spécifiquement les CUMP et leur mobilisation. L’extension des
demandes d’intervention ainsi que leur caractère d’urgence impliquent
une attention particulière. C’est pourquoi, en ce qui concerne notre
cellule, une évaluation clinique préalable est réalisée par la psychia-
tre référente de la CUMP afin de déterminer le type de réponse qui
sera donnée à l’appel. La qualité de la gestion de l’appel va permettre
d’identifier la légitimité de celui qui fait la demande d’intervention, de
connaître la nature de l’événement, le nombre et les qualités des impli-
qués, ainsi que la nature de l’intervention demandée, la présence ou
non sur place d’un réseau d’aide, un risque éventuel de contagion, etc.
La régulation – « instant de voir » – est un moment fondamental dans
la gestion de la crise permettant de passer de l’appel à la constitution
d’une demande éclairée.

““ Tout appel est recevable mais tous les appels ne justifient pas
l’intervention immédiate de la CUMP sur les lieux de l’événe-
ment. (Joubrel D., Doucet C., 2008) »
L’enjeu est de contribuer à traiter la crise occasionnée par la surve-
nue de l’événement. Il s’agit de trouver dans l’impasse même de chaque
situation les conditions d’un acte opérant garantissant la préservation
de la communauté touchée. Il n’y a donc pas d’intervention systémati-
sée – sauf dans les cas de déclenchement de la cellule par le SAMU et
autorités préfectorales lors d’un plan rouge par exemple.
Cette vigilance permet notamment de rester attentif à l’instrumentali-
sation possible de l’intervention médico-psychologique. « Nous devons
être vigilants pour ne pas servir d’alibi pour faire taire la juste revendi-
cation, la demande de réparation causée par les dommages subis à qui
en est responsable. Comment rester en éveil par rapport à ces demandes
du social, à ses aspirations sécuritaires, à ses souhaits d’adaptation à la
réalité des individus ? » (Schneider, 2008). Une attention particulière
est portée aux objectifs assignés à l’intervention par le demandeur et
130   Prises en charge spécialisées

ne peut ignorer que la validité de celle-ci s’évalue au regard du devenir


des sujets. Il s’agit dès lors de définir préalablement les objectifs de
l’intervention –  informatifs, préventifs, évaluatifs, consultatifs, théra-
peutiques  – les effets attendus et les effets annexes, au regard de la
demande formulée. La demande pressante exercée par les politiques
et relayée par les médias ne peut négliger le fait que toute intervention
si précoce soit-elle n’est pas thérapeutique. «  Ce n’est pas n’importe
quelle parole qui va permettre l’amorce et la mise en place d’une action
possiblement thérapeutique » (Cremniter, 2002) ; dans certaines situa-
tions, il est d’ailleurs préférable de ne rien dire. Moyennant quoi, si
toute demande est recevable, reste au clinicien le choix des modalités
de réponse à la demande.

7.3.2. Le débriefing psychologique : du groupe


vers le sujet
Parmi les dispositifs de l’urgence médico-psychologique, le fameux
débriefing psychologique. Étymologiquement, le débriefing est un « bilan
psychologique d’événement  ». Il consiste en une intervention unique
– mais pas toujours – auprès d’un groupe ou d’un individu, dans les
heures ou jours qui suivent un événement traumatique. Généralement,
les participants sont invités à décrire l’événement et/ou les émotions
ressenties au moment de l’événement, à indiquer les symptômes appa-
rus depuis l’événement. Il existe des variantes de ces dispositifs sché-
matiquement répartis entre le modèle anglo-saxon de Mitchell, 1983 ;
de A. Dyregrov  ; le débriefing « à la française  » (Cremniter, Gravier,
1997  ; Lebigot, et al, 1997) ou encore le modèle d’intervention plus
récent dénommé Intervention Psychothérapeutique Post-Immédiate
(IPPI) issu des travaux réalisés dans le cadre de l’AFORCUMP-SFP4
(Ponseti-Gaillochon, et al., 2009). Soulignons simplement que ce dis-
positif fait l’objet de controverses scientifiques quant à son efficacité
(Van Emmerik AAP, et al., 2002) mais qu’il est néanmoins réclamé par
les décideurs et populations concernés.
Pour notre part, nous considérons qu’il s’agit d’un dispositif clinique
pertinent mais qu’il ne peut s’envisager sans tenir compte de la dimension
hors sens du traumatisme et de son lien avec la structure (et le fantasme),
sans lesquels il est impossible de saisir les limites de la parole à dire le
traumatisme et sa valeur toujours singulière. Néanmoins, toute situation
potentiellement traumatogène ne justifie pas le débriefing, sa mise en
place repose sur certaines indications. Il suppose des préalables tels que la
survenue d’un événement potentiellement traumatique, la présence d’un

4. Association de Formation et de Recherche des cellules d’urgence médico-


psychologique, Société Française de Psychotraumatologie.
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   131

groupe ayant une cohérence antérieure à l’événement, qu’aucun parti-


cipant ne soit impliqué par une faute réelle dans le décès, l’accord des
participants, la mise à disposition d’intervenants formés, la pertinence des
lieux, un délai adapté, un groupe de participants clairement identifié.

““ Le débriefing collectif est une expérience de parole qui peut être


indiquée très rapidement au décours de la rencontre avec le réel
traumatique. Il peut permettre au sujet de sortir d’une forme
d’isolement dans lequel l’a plongé cette rencontre. (Cremniter,
2010) »

Notre expérience la plus fréquente consiste en la mise en place de ce


dispositif dans un délai de 4 à 8 jours après l’événement, le plus souvent
suite à un suicide. L’intervention, après les obsèques, respecte la mise
en place des manifestations collectives rituelles du deuil qui participent
du lien social, de l’inscription de chacun dans une communauté. Ce
délai permet également, une fois passé « l’instant de voir » – l’effroi et
l’expression des premières manifestations émotionnelles  – d’offrir un
espace de parole au cours duquel en groupe, avec l’appui du groupe,
quelque chose de l’implication subjective peut se dire. Il s’agit pour cha-
cun des participants d’un moment d’ouverture au questionnement sur
le sens à donner à l’événement, de mise en jeu de l’événement au regard
de l’histoire de chacun, moment favorable à ce que l’événement puisse
trouver une place dans le cours de l’existence du sujet. Par ailleurs dans
ce délai, les premières conséquences symptomatiques du traumatisme
commencent à se faire sentir et lors du débriefing, le clinicien pourra
dépister les sujets particulièrement touchés (Lebigot, F. et al., 1997)
auxquels un entretien individuel peut être proposé.
Le débriefing est l’occasion pour chacun de construire un sens propre
à l’événement, une « histoire plus facile à construire ensemble, parce que
l’événement a touché chacun au même point essentiel de son être (…) et
que dans ce que dit l’un, l’autre peut en partie se reconnaître » (Lebigot,
et al., 1997). En ce sens, la parole de l’un est un appui pour sa propre
parole, d’où l’intérêt du groupe. Mais nous souhaitons attirer l’attention
du lecteur sur un autre objectif majeur du débriefing peu relevé dans la
littérature scientifique. L’objectif consiste à sortir le groupe de l’isole-
ment et à dégager le sujet du groupe. Il est clair que les personnes qui ont
vécu un événement commun se constituent en groupe à partir d’identi-
fications imaginaires qui permettent de faire face à l’événement et à ses
conséquences mais peuvent tout autant, à terme, isoler le groupe.

““ Le groupe dans un premier temps fonctionne comme conte-


nant. Il permet un certain bordage de la souffrance endurée
par une communauté d’identifications à un même traumatisme,
aux mêmes épreuves. (Briole, 2005, 19) »
132   Prises en charge spécialisées

D’où l’attachement du sujet au groupe. Pour un temps, il s’agit de


maintenir ce qui a constitué le groupe pour pouvoir le dénouer sans le
défaire. Il ne s’agit pas de « casser » le groupe mais « de dénouer les
questions qui imaginairement feraient groupe pour eux » (Briole, 2005,
19). L’entretien collectif est donc nécessaire du fait de la force du lien
imaginaire qui s’est noué dans le groupe. Le travail consiste à dénouer
ces liens pour que chacun puisse repartir avec ses propres questions et
non celles des autres. C’est pourquoi, même s’il s’agit d’un dispositif
groupal notre attention porte sur le sujet, qui n’est pas soluble dans le
collectif.

““ Le sujet garde sa particularité et reste responsable de ses actes


quels que soient les idéaux du groupe structurés ou de circons-
tances. (Briole, 2005, 18) »
Il s’agit dans ce cadre de toujours aller vers le sujet, de façon à ce que
chacun reprenne ses propres signifiants, réinvestisse sa propre histoire.
Lors du débriefing, chacun est invité à dire comment il a appris le
décès, ce qu’il faisait à ce moment-là, ses premières pensées et affects.
La dimension de surprise occupe bien souvent les commentaires. Il est
question de « choc », de « sidération », d’une « impossibilité à croire cette
nouvelle ». La problématique de la quête de sens caractérise le vécu de
tous ces groupes. Il est alors essentiel de permettre à chacun de clarifier
et de démêler les diverses composantes du vécu de l’événement. Éclairer
le questionnement des participants en réaction au passage à l’acte dans
le cas de suicide, préciser la nature du lien et la place qu’ils occupaient
pour la victime, fait parti des enjeux du dispositif. En partant des carac-
téristiques communes du ressenti de l’événement, il s’agit de faire valoir,
souligner, ce qui fonde les différences au un par un. Bien évidemment,
les réactions psychopathologiques dépendent du lien que chacun avait
avec la victime, de son implication imaginaire dans la conjoncture du
passage à l’acte, de sa subjectivité. L’histoire individuelle est à cet égard
déterminante. Telle responsable du personnel explique son aisance à
gérer le suicide de sa collègue par son « rapport spécial à la mort. Je suis
déjà morte … pendant 1 minute 43 ». La structure de personnalité et la
position fantasmatique – le type de rapport à l’objet, au manque, à la
castration – c’est-à-dire ce dans quoi le sujet est surpris au moment où
la rencontre traumatique a lieu, constitue la singularité du traumatisme.
Les notions de responsabilité et de culpabilité, de honte, apparaissent.
Ainsi, cette lycéenne se disant d’un naturel « introverti » qui parle du
« fou-rire débile » qui l’a submergé à l’annonce du décès de sa cama-
rade. « C’est inhumain d’avoir une réaction pareille », dira-t-elle. Une
attention est portée au risque de désignation d’un « bouc émissaire »
ou à la présence d’auto-accusations pathogènes. Le questionnement, les
échanges verbaux autour du disparu, sa personnalité, participe d’une
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   133

tentative de résorption du réel dans le symbolique. Chacun se met au


travail du signifiant.
Chacun est invité à indiquer les changements occasionnés en lui par
l’événement et notamment l’apparition – ou pas – de perturbations, de
difficultés. Les symptômes les plus fréquents sont classiquement ceux
décrits dans la littérature en rapport avec le traumatisme : troubles du
sommeil, images envahissantes de la scène du décès (« Je la revois tout
le temps tomber de la falaise »), évitement des lieux du décès ou du tra-
vail de la personne décédée, présence d’un affect de colère à l’endroit du
disparu, affect de tristesse, regrets (« Je me doutais qu’il allait finir par
arriver quelque chose, mais je n’ai pas osé lui parler » ; « On a rien vu
venir … pourtant j’ai croisé son regard un moment, il semblait perdu,
c’était une gamine avec un grand G »), de même que certains compor-
tements réactionnels (une alcoolisation massive par exemple suite à
l’annonce du décès). Telle personne se reproche d’avoir parlé la veille
avec sa collègue suicidée et se dit dans la «  hantise  » de n’avoir pas
utilisé les « bons » mots. « Moi je suis spécialiste en mécanique navale,
je ne suis pas psy », précisera-t-il. L’intervention du clinicien consista
alors à soutenir cet énoncé. Il n’est pas rare que le participant repère
un lien associatif signifiant entre la situation actuelle et une situation
passée, constat propice à une demande de prise en charge psychothéra-
pique individuelle.
Classiquement, les impliqués décrivent un avant et un après l’évé-
nement et en particulier une modification du rapport à la vie –  à la
mort – et la nécessité de trouver un sens nouveau. Tel cet homme parti
en Haïti pour aider les populations désœuvrées confronté au moment
du tremblement de terre à l’abandon par l’autre, mettant à mal ses
idéaux. L’avancée des échanges inscrit progressivement l’événement
dans une continuité et permet une ouverture vers le futur (Duchet,
2007  ; Ponseti-Gaillochon, Duchet, Molenda, 2009), de façon à ce
que chacun retrouve le fil de la vie. Ce dispositif peut également être
l’occasion de se dégager du groupe «  devenu trop présent depuis le
décès  ». Le souhait «  de passer à autre chose  » peut se dire dans ce
cadre. Lors de chaque débriefing sont formulés par les participants des
enseignements extraits de la confrontation à l’événement  : «  ne pas
gâcher sa vie  », «  réussir ses études  », «  améliorer les conditions de
travail », etc. La fin du débriefing est l’occasion d’évoquer le soulage-
ment apporté par le dispositif. Une proposition d’entretien individuel
est faite à l’issue du débriefing à l’ensemble des participants mais une
offre plus directe peut être formulée à l’adresse de ceux pour qui la
souffrance demeure indicible – c’est une clinique de la parole qui inclue
les limites de la parole  – ou parce que tout ne peut pas se dire en
groupe. À titre d’exemple, lors d’un débriefing, l’une des participantes
précise ne pas partager les mêmes sentiments que ceux de ses collègues
134   Prises en charge spécialisées

suite au suicide de l’une d’elles. Elle ne souhaite pas en dire plus lors
du débriefing mais laisse entendre une souffrance qui demande à se
dire. Le court entretien individuel qui a lieu dans la suite immédiate
du débriefing et celui qui se tient quelques jours plus tard facilitent
l’expression des pensées et affects qui l’ont assaillies à l’annonce du
décès de sa supérieure hiérarchique et notamment le « soulagement »
ressenti à l’annonce du décès, « mon corps s’est détendu, j’ai pensé que
j’étais enfin tranquille ».
Ainsi, il convient d’être attentif aux enjeux psychosociaux et subjec-
tifs du débriefing. Ce dispositif requiert nombres de précautions en ce
qui concerne la présence et l’offre du dispositif de parole, la gestion du
groupe, le repérage des éléments diagnostiques.

7.3.3. La consultation du psychotraumatisme :


pertinence de la psychanalyse appliquée
À partir de la demande formulée dans l’immédiateté de la rencontre
traumatique mais, le plus souvent, sur la base de symptômes anciens
apparus après l’événement –  troubles du sommeil, inhibition, peurs
diffuses, restriction de la vie sociale, etc.  – des symptômes qui sont
rapportés par le sujet à l’événement traumatique passé, proposition est
faite par l’équipe médicale de me rencontrer.

““ Les principes qui orientent la direction du traitement s’avèrent


essentiels. (Doucet, Joubrel, 2009) »
Côté sujet, celui-ci a le choix entre tenir compte de ce qui résiste
à se faire oublier et insiste – la présence depuis le trauma d’un ques-
tionnement, de sentiments de culpabilité insistants, d’une modification
radicale de sa conception de l’existence, le constat de phénomènes de
répétition, etc. – ou choisir de faire du trauma la cause de son malheur
(il est victime et en fait une cause) ou encore rechercher par tous les
moyens thérapeutiques l’homéostasie, l’équilibre antérieur. Dans ces
deux derniers cas, il s’agit de « n’en rien vouloir savoir » du conflit pul-
sionnel et de faire prévaloir le désir thérapeutique. Côté clinicien, il n’a
pas à prendre parti dans l’un ou l’autre de ces choix – tel un directeur
de conscience – mais à faire en sorte que le choix reste possible pour
le sujet. Les principes qui guident son action ne se confondent pas, ni
ne se subordonnent à un désir de guérir, pas plus qu’ils ne cèdent à des
considérations humanitaires ou économiques. Il ne s’agit pas non plus
pour le clinicien de prendre parti entre les termes opposés du conflit
psychique, ni d’imposer à tout craint la confrontation du sujet à ce
qui constitue la vérité de son être. Le clinicien a cependant à calculer
les effets de son acte de telle sorte qu’une « marge de décision » reste
possible pour le patient quant à son désir.
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   135

““ L’enjeu éthique réside donc précisément dans le fait que ce ne


soit pas le thérapeutique qui, par son attitude, ferme toute pos-
sibilité au travail psychique. (Briole, 2005) »
Les fins du traitement sont de différents ordres : le repérage par le
sujet de ce qui oriente sa vie, l’apparition d’une énigme quant à son
symptôme et le désir d’en savoir davantage – cette recherche sera alors
poursuivie en un autre lieu de consultation –, l’obtention d’un effet thé-
rapeutique. Dans ce cas, même si le psychologue sait bien qu’il ne s’agit
pas d’une cure psychanalytique, la sortie du dispositif peut trouver une
indication dans celle que Lacan fixe relativement à la fin de l’analyse :

““ Quand l’analysant pense qu’il est heureux de vivre, c’est assez.


(Lacan, 1976) »
Le psychologue peut alors accueillir ce moment où le sujet se sent le
courage de juger et de conclure.
Ainsi, sont accueillies toutes les demandes de traitement de la souf-
france à quelques niveaux que ce soit du point de vue subjectif. Et si
le désir du clinicien ne se subordonne pas au désir de guérir –  il est
néanmoins attentif aux effets thérapeutiques de son acte  – il existe
différentes fins ou sorties possibles au traitement, y compris celle qui
relève strictement d’effet thérapeutique. Car si la vérité du sujet réside
dans son désir inconscient, rien ne laisse préjuger la façon dont celui-ci
interrogera son désir. L’existence d’une marge de décision du patient
quant à son désir conduit à déduire a posteriori ce qu’aura permis le
travail clinique pour tel sujet.

Observation 3
M. G. arrive dans le service accompagné d’un proche1. La consultation fait
suite à la confrontation quelques jours auparavant avec le corps de sa
compagne suicidée par défenestration. Il ne prend pas le traitement pres-
crit à la suite de cet événement par le médecin intervenu sur les lieux en
urgence car dit-il « j’ai besoin de comprendre, j’ai besoin d’avoir les idées
claires et de penser ». Il manifeste des crises de larmes ponctuées de silence,
le visage est figé, les yeux dans le vide. Tour à tour abattu ou dans une insta-
bilité motrice, l’entretien infirmier est l’occasion d’évoquer avec précision
et émotion la confrontation avec la situation traumatique. L’inquiétude
ressentie alors qu’il n’arrivait pas à joindre la jeune femme au téléphone,
la vue du corps meurtri ainsi que sa tentative désespérée de la réanimer. Il
décrit un sentiment d’irréalité, d’incompréhension, de culpabilité et, depuis,
la présence de cauchemars tenaces marqués par les images du corps de
la jeune femme. «  Je veux comprendre ce qui m’arrive  », tels seront ses
premiers mots lors de notre premier entretien. Par la suite, il décrira – à plu-
sieurs reprises en y introduisant des variantes – l’événement traumatique,
136   Prises en charge spécialisées

la colère ressentie à l’égard de l’entourage de la jeune femme, mais aussi sa


personnalité « suicidaire » et le désir qui était le sien alors de « la protéger ».
Sa plainte portera sur le fait qu’il « n’arrive pas à l’oublier », mais sera aussi
l’occasion d’établir des liens avec sa propre histoire et les traces du passé.
Ce temps pour comprendre correspond au moment où l’amont – ce qui est
avant le point considéré – vient s’engouffrer dans le trou du traumatisme
déterminant les effets. Moment de l’implication subjective seule en mesure
de conférer le caractère traumatique à l’événement. L’implication subjec-
tive se manifeste chez ce patient dans ce moment où il avance que certes,
il n’est pas responsable de la mort de la jeune femme, mais que peut-être
son attitude y a contribuée. Il précise qu’elle s’est suicidée alors que lui
n’arrivait pas à choisir entre deux femmes. D’où l’on voit que le trauma sur-
git à l’endroit de la division du sujet faisant voler en éclat la construction
– le fantasme – dont il se soutient pour parer à sa division. La question du
traumatisme est ici clairement en lien avec celle du fantasme. Avec l’appui
du transfert, M. G. va déplier les coordonnées subjectives du choix impossi-
ble au regard de l’ensemble de son existence. Une intervention de la clini-
cienne mettra en série ses indécisions provoquant chez le sujet le constat
du caractère répétitif de son incapacité à décider au cours de sa vie. Celle-ci
se constitue en une énigme pour lui : « Pourquoi est-ce que je n’arrive pas
à choisir ? ». Au travers du travail du transfert, les questions soulevées par
la rencontre avec l’événement traumatique sont devenues des questions
posées par le sujet lui-même. Au-delà de la souffrance générée par l’évé-
nement traumatique et du soulagement progressivement obtenu, c’est une
autre souffrance que le sujet évoque. « Le doute me fatigue », dira-t-il. D’où
l’on remarque que l’engagement dans le transfert concourt « à l’aider à se
dégager de la fascination qu’exerce sur lui le trauma et à replacer celui-ci
dans le cours de sa vie où il peut trouver à le lier (…) les entretiens visent
à évaluer le désir de changement du sujet et à ce qu’il se produise, dans
cette mise en place du transfert, quelque chose qui fasse que la demande
se trouve modifiée : que ce ne soit plus l’événement mais une question
du sujet qui soit en jeu » (Briole G, et al., 1994). C’est à ce point précis que
s’arrêtera ma « prise en charge CUMP », sur la possibilité offerte au patient
de travailler en un autre lieu à une rectification subjective.

1. Pour une lecture intégrale du cas  : Doucet C., Joubrel D. (2009), Enjeux des théra­
piques brèves en psychotraumatologie, Revue Francophone du Stress et Trauma, n˚ 9,
p. 93-7.

Observation 4
Mme K. est arrivée au SPAO accompagnée par une auxiliaire de ­puériculture
du centre maternel dans lequel elle réside depuis que son compagnon a
fait preuve de violences à son encontre. Au cours de « l’entretien infirmier »
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   137

elle se plaint d’insomnie, de fatigue, elle se dit tendue, et évoque les évé-
nements traumatiques passés. Mère depuis quelques semaines d’une petite
fille de l’homme dont elle s’est séparée, d’origine congolaise, elle réside
en France depuis deux ans après avoir quitté son pays clandestinement
suite à l’assassinat de son mari par les milices congolaises et aux violences
subies par elle-même. Elle décrit assez longuement le contexte de ces vio-
lences et précise qu’elle est partie – pour se protéger – en laissant les trois
enfants de son premier mariage, des jumeaux de 12 ans et un autre enfant
de 6 ans. Reçue une nouvelle fois le lendemain pour un entretien avec un
médecin et un infirmier, elle dira ne pas être apaisée par les entretiens :
« Je ne veux plus parler du passé, ni de lui (son compagnon actuel), ça me
fatigue, je répète ses humiliations ». Elle m’est adressée malgré sa réticente
à l’idée de parler à une psychologue. Le suivi durera finalement 7 mois, à
raison d’une séance hebdomadaire. Il a pu se faire parce que j’ai pris au
sérieux une indication donnée par la patiente : elle avait arrêté une prise
en charge avec un autre psychologue parce qu’il lui demandait à chaque
séance de parler des violences subies (violée devant son père, mort sous le
choc, assassinat de son mari, etc.). « Ce sont des plaies qui se retrouvent
à vif chaque fois que je reparle de mon passé ». La présence d’un préjugé
quant au contenu des entretiens – parler de l’événement traumatique –
mais aussi la préoccupation unique du thérapeutique «  tend à produire
des thérapies standardisées pour troubles formatés » (Fischman, 2009).
Devenu un temps indispensable pour elle, le lieu – SPAO – comme le cli-
nicien lui ont permis de soutenir son désir d’exister malgré les violences,
humiliations passées, la séparation insupportable d’avec ses enfants et les
difficultés de son quotidien. Cela suppose d’accepter de se faire le parte-
naire du sujet dégagé de toute tentative de normalisation autoritaire qui
conduit à nier le drame de la vie humaine. Cela suppose la mise en place
du transfert, manifeste dans le fait qu’elle était un jour venue au SPAO
me rencontrer alors qu’elle n’avait pas rendez-vous, «  J’avais besoin de
vous voir », avait-t-elle précisé. La prise en charge s’arrêtera à la demande
de la patiente sur un mieux être, sur la décision de rencontrer une autre
psychologue dans un lieu plus proche de son habitation. Elle sait qu’elle
peut toujours revenir au SPAO si nécessaire.

Observation 5
M. N arrive au SPAO suite à une agression à son domicile à l’origine d’une
décompensation psychotique, plutôt un déclenchement, chez un sujet
présentant jusque-là une stabilisation relative. Suite à l’agression, le vécu
délirant occupe le devant de la scène : le monde dans son ensemble devient
menaçant, marqué de ce vécu de persécution. L’agression initiale dans le
réel conduit à une généralisation de la menace qui se présente comme un
point de certitude. Le patient vit dans un sentiment de danger suscitant
138   Prises en charge spécialisées

une impulsivité. On retrouve dans l’histoire de ce sujet des temps d’hos-


pitalisation psychiatrique, un abandon maternel précoce, un lien social
restreint. La prise en charge associant un traitement chimiothérapique
à un soutien psychologique pendant plusieurs mois a permis un effet de
stabilisation que l’on repère entre autres, dans la reprise de ses activités
sociales, autorisant un arrêt du suivi au SPAO. On peut penser que nous
aurons à le recevoir à nouveau, si la « violence du monde » venait à s’abat-
tre sur lui.
Ainsi, la pratique du psychologue clinicien ne souffre d’aucun standard :
pas de protocole imposé, aucune échelle quantifiée, aucune injonction
comportementale, pas de durée de la séance fixée à l’avance, pas de défi-
nition a priori d’un objectif, pas de généralisation possible, pas de traite-
ment du même type applicable à tous ; mais des principes qui permettent
d’accueillir le sujet de l’inconscient et d’obtenir – de surcroît – des béné-
fices thérapeutiques. C’est donc l’éthique qui guide la pratique et non pas
un formalisme pratique, pas plus qu’une visée de conformité sociale ; en
cela, il ne s’agit pas de psychothérapie. Il ne s’agit pas davantage de psy-
chanalyse pure. Lacan, en 1964, distingue la psychanalyse pure de la psy-
chanalyse appliquée à la thérapeutique. Le travail de la psychanalyse en
institution évalue « les concepts analytiques aux résultats qu’ils produi-
sent dans la construction (de notre) clinique. Ce n’est donc pas un vague
travail de psychothérapie d’orientation ou d’inspiration psychanalytique,
c’est de la psychanalyse appliquée » (Stevens, 2002). Il est pertinent de
remplacer « l’ambition thérapeutique par l’ardeur froide d’une technique
dotée d’une éthique » (Kaltenbeck, 1992) qui intègre les conquêtes freu-
diennes sur le désir.

7.4. Élaboration de la clinique : le dispositif


« construction de cas »
Parmi les différentes missions qui m’incombent dans le service, fonc-
tions thérapeutiques, de formation des volontaires CUMP, celle relative
au fonctionnement institutionnel. Force était de constater, que dans ce
lieu de soins spécifique, où prévaut une clinique de la singularité, de
nombreuses questions cliniques se posent quotidiennement relatives au
repérage diagnostique ou à l’orientation des patients. Comment expli-
quer que cette personne ne puisse plus s’accommoder de son symp-
tôme  ? Qu’est-ce qui détermine sa venue  ? L’entourage de ce patient
pourra-t-il veiller sur lui en attendant la consultation programmée le
lendemain dans le service ? Comment penser l’acte clinique au regard
de la structure subjective ? Pour avancer dans l’élaboration clinique, un
dispositif « construction de cas », animé par un psychanalyste extérieur
au service, a été mis en place. L’ensemble des membres de l’équipe est
En Cellule d’Urgence Médico-Psychologique...   139

invité à participer à ces réunions mensuelles dont les effets de formation


sont indéniables. S’il n’existe pas de modèle canonique pour recevoir
le patient, réaliser, rédiger le cas, il existe des principes – psychanaly-
tiques – qui orientent la clinique. Ce dispositif consiste dans un premier
temps à déconstruire le cas et éloigne du risque toujours présent d’une
approche strictement sémiologique au profit d’une clinique de la singu-
larité centrée sur l’étude de la structure du langage, le rapport du sujet à
l’Autre, à l’objet, à son corps ainsi qu’au repérage de la conjoncture du
déclenchement. Il est aussi l’occasion pour le professionnel de soumet-
tre à la discussion les interrogations soulevées par la responsabilité de
son acte clinique.

Observation 6
Un infirmier a fait le choix de présenter une situation à l’origine d’un
embarras. Il a reçu en entretien un jeune homme de 30 ans, accompagné
à son insu par sa mère et sa tante dans le service. De plus, la situation l’a
conduit à recevoir ensemble mère et fils, ce qui a modifié le cadre habituel
de sa pratique au SPAO. Il relate les conditions de cet entretien.
Lors de l’entretien infirmier la tension est palpable. M. D. n’a pas de
demande et se dit « ennuyé » d’être dans le service. Au cours de l’entretien,
l’infirmier remarque la présence de troubles du cours de la pensée, de rires
immotivés, de préoccupations délirantes sur la nature avec des réflexions
philosophiques. Les propos du patient sont centrés sur sa passion pour
les plans d’arbres fruitiers qu’il cultive dans son appartement. Il évoque
aussi la fabrication d’objets en bois, l’écriture de livres de science-fiction.
M. D. se déclare «  auto-entrepreneur  ». Il exprime un mécontentement
concernant ses conditions d’admission à l’hôpital. Il faut préciser que
le patient a été amené à l’hôpital par ses proches qui avaient prétendu
l’amener déjeuner au restaurant. L’infirmier est conduit à poursuivre
­l’entretien, chose peu fréquente, en présence de la mère du patient.
Celle-ci, particulièrement inquiète, considère que son fils « est en souf-
france, qu’il a besoin de voir quelqu’un ». Elle précisera peu à peu le motif
de ses inquiétudes : le repli de son fils au domicile, sa disparition ­pendant
plusieurs jours quelques semaines auparavant, des scarifications au visage
(dont le patient précise qu’il s’agit de traiter des séquelles d’acné) et des
hallucinations auditives. Quant au patient, il ne reconnaît aucun pro-
blème particulier hormis une « mélancolie », un sentiment « moins fort
que la tristesse et relié au romantisme ». Il a déjà pensé au suicide mais
de façon « intellectuelle », « au décours d’une réflexion régulière depuis
plusieurs années sur la vie et la mort ». Sans emploi, il vit actuellement
dans un appartement attenant au logement de sa mère. Il a échoué dans
ses différentes tentatives d’obtenir un diplôme, dont le dernier en date, un
DEUG de droit pour devenir avocat d’une célèbre association humanitaire.
140   Prises en charge spécialisées

L’état clinique et l’impossibilité actuelle d’initier un traitement en ambu-


latoire vont conduire à l’hospitalisation du patient afin de permettre l’ins-
tauration d’un suivi au décours de l’hospitalisation.
Le soignant relate le cas et insiste sur son embarras concernant le men-
songe de la famille qui a permis néanmoins la consultation psychiatrique.
« C’est un mensonge rentable », souligne l’analyste. Par ailleurs, comment
penser l’entorse au cadre de sa pratique : avoir reçu ensemble mère et fils ?
« Pouviez-vous faire autrement ? », interroge l’analyste, faisant apparaître
la logique de l’acte. L’entretien avec la mère ne se base pas sur la subjec-
tivité du soignant mais sur ce que la structure de l’autre provoque : ils ne
sont pas séparés donc le soignant les reçoit ensemble. Chaque participant,
quelle que soit sa formation professionnelle, prend dès lors la mesure du
fait que le savoir est à construire au regard des phénomènes cliniques.

7.5. Pour conclure


La clinique du traumatisme a trait au surgissement du réel, celui du sujet
conjointement à celui qui lui est extérieur, inducteurs secondairement
de l’angoisse comme de l’impatience. Il ne s’agit pas du dévoilement
d’un réel absolu, mais de ce qui pour un sujet échappe au registre du
sens et de la représentation, c’est pourquoi l’événement n’est pas trau-
matique pour tous, pas plus qu’il n’est nécessairement dépendant d’une
situation violente. La mise en jeu de façon simultanée et imprévisible
des limites du signifiant et de la contingence du réel rappelle le sujet à
une certaine réalité : sa condition de mortel.

““ Le traumatisme réveille ! Ce réveil dénude un réel qui n’a rien


d’apaisant et avec quoi le sujet va devoir compter. (Cottet,
1996) »
La clinique du traumatisme cherche par les voies du signifiant à ce
que quelque chose puisse se dire de ce réel le plus étrange de sorte à
ce que, dans ce moment de précipitation logique, le sujet puisse y être
encore et toujours reconnu.

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Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   143

Chapitre 8
Psychopathologie en milieu
carcéral : « Un espace hors
temps, hors tout »
Pierre-Paul Costantini

Benoît, connu de la justice et de la police par des délits mineurs au


début, s’aggravaient et les peines augmentaient de pair. Il est actuelle-
ment incarcéré. La prison était un univers familier pour lui puisqu’il en
avait déjà entendu parler, « au quartier tout le monde a connu la pri-
son », affirmait-il par bravade. Mais il était seul en prison. La gloire qu’il
imaginait obtenir, par des actes peu héroïques, lui échappait. La solitude
l’enfermait plus que l’incarcération. Il faudrait malgré tout un certain
temps avant qu’il puisse, lui aussi, dire au quartier « j’y étais ». Pour l’ins-
tant, il était seul face au psy du SMPR (Service Médico-Psychologique
Régional) qui l’avait sollicité, comme tant d’autres, pour un entretien.
« Mais je ne suis pas fou » affirmait-il, comme pour rassurer son interlo-
cuteur, de peur qu’on le confonde avec ceux qui venaient régulièrement
en hospitalisation et qui « cachetonnent ». Ceux que l’on voit errer dans
cette cour réservée au service et qui, au regard de l’exiguïté des lieux,
semblent bénéficier d’un privilège inadmissible. Ceux qui souffrent de
maux que l’on n’ose pas prononcer de peur que cela vous contamine,
ceux auxquels on ne veut pas ressembler, tant l’étrangeté des compor-
tements dans ces lieux si inhospitaliers fait résonner tant de fantasmes.
Quant à Benoît, il était seul face au psy et que demandait-il  ?
Rien de particulier, «  j’sais pas  » s’entendit-il répondre. «  Voir un
psy, parfois ça fait du bien », c’est du moins ce qu’on lui avait dit et
peut-être cherchait-il à y croire, mais maintenant cette seule présence
suffisait-elle ? Son délit, il l’avait commis, ça, il en était sûr : son juge,
son agent de probation, eux aussi, en étaient certains. Sa peine, celle
Le psychologue en service de psychiatrie
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144   Prises en charge spécialisées

que lui avait infligée le juge, il l’estimait sévère, mais c’était la règle,
«  quand on fait une connerie il faut payer  ». Mais la prison… tout
ce dont on l’avait informé était là, tout ce qu’on lui avait dit était là,
tout ce qu’on lui avait laissé entendre était là, et pourtant une amer-
tume demeurait, « un goût de rien ». « Telle est l’angoisse des mortels,
conclut Cormach McCarthy.

““ Espoirs anéantis, amour mis en pièce. Comment tout ce contre


quoi on m’avait mis en garde est arrivé (McCarthy, 1991). »
Perdu dans son monde, perdu dans ce qu’il croyait être son histoire,
Benoît témoigne du fait qu’il est complexe de parler de la prison et de
dire la difficulté d’y être. Attentif à cette problématique, nous condui-
rons notre propos selon 3 axes :
• penser la prison dans son histoire ;
• les soins psychiatriques en prison : ses difficultés, ses impasses ;
• le psychologue au sein de ce temps et de cet espace carcéral accom-
pagne des sujets que l’acte a rendus étranger à eux-mêmes.

8.1. Penser la prison


8.1.1. Un temps, un lieu, une scène
Un triptyque pour dire l’improbable, réunion dérisoire où se dénoue,
dans une arrogance sans nom, les destins arrivés de nulle part et qui
dans cet arrêt brutal cherchent des mots pour dire l’impensable, pour
dire l’insignifiant. Des parcours de vies incertains « qui étaient destinés
à passer au-dessous de tout discours et à disparaître sans jamais avoir
été dites » (Foucault, 1977).

8.1.1.1. Un temps

““ La prison au sens moderne du terme apparaît à la Révolution


française (Petit, 2002). »
Née des idées et des utopies du temps, elle porte aussi les contradic-
tions d’un temps qui se cherche et qui tente de conjuguer ses espoirs
à l’aune de ses principes. En effet, si la prison n’est pas nouvelle en
soi, l’enfermement, la privation de liberté l’ont depuis longtemps pré-
cédée. Elle apparaît dans cette fin de XVIIIe  siècle, comme une idée
nouvelle, qui veut aller à l’encontre des supplices et des injustices de
l’Ancien Régime. Fondée comme une pénalité humaine et correctrice,
la prison constitue aussi l’élément central dans le dispositif du maintien
de l’ordre social.
Témoins des injustices de l’Ancien Régime, les parlementaires aspi-
rent à faire reconnaître, dans ces temps nouveaux une nouvelle réalité
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   145

de la justice. Nourris des idées des philosophes des Lumières et guidés


par l’essai de Beccarria « Traités des délits et des peines » (Beccarria,
1991), qui va inspirer les réformes, la prison ne peut se penser en
dehors d’un projet légaliste et trouver sa légitimité dans ces principes
directeurs, éclairée par les fondements de la Déclaration des droits de
l’homme et du citoyen. Les principes de la réforme de la privation de
liberté devaient s’inscrirent en droit.

8.1.1.2. Un lieu
Si la lettre de cachet est abolie, la figure des lieux d’incarcération devait
aussi accompagner l’élan réformateur. Si le code se transformait, les
lieux d’accueil devaient promouvoir cet élan réformateur. Les nouvelles
peines privatives de liberté devaient être subies dans de nouveaux
établissements.
À la fin du XVIIIe siècle, les architectes qui s’intéressent à la cons-
truction de nouvelles prisons ne connaissent pas le plan panoptique
proposé par Jérémy Bentham, qui avait imaginé qu’en occupant une
position centrale, et à l’aide d’un astucieux système de persiennes,
le surveillant avait ainsi la faculté de voir d’un simple coup d’œil
tout ce qui s’y passe sans être vu. C’est la potentialité du contrôle
et son omniprésence, plus que son effectivité, qui agit sur les consci-
ences et modifie les comportements. A contrario, l’imagerie populaire
désigne, par la dimension terrifiante de la prison, le lieu où est conte-
nue l’horreur des actes répréhensibles des prisonniers, la froideur du
lieu doit dissuader le peuple, par la peur d’enfreindre l’ordre et la loi.
L’exemplarité de la peine doit se voir afin que la peine de détention
soit redoutée.
Le panoptique de Jérémy Bentham devient la figure architecturale de
cette composition.

““ À la périphérie, un bâtiment en anneau ; au centre, une tour ;


celle-ci est percée de larges fenêtres qui ouvrent sur la face
intérieure de l’anneau ; le bâtiment périphérique est divisé en
cellules, dont chacune traverse toute l’épaisseur du bâtiment ;
elles ont deux fenêtres, l’une vers l’intérieur, correspondant aux
fenêtres de la tour ; l’autre, donnant sur l’extérieur, permet à
la lumière de traverser la cellule de part en part. Il suffit alors
de placer un surveillant dans la tour centrale, et dans chaque
cellule d’enfermer un fou, un malade, un condamné, un ouvrier
ou un élève (Foucault, 1977). »

8.1.1.2.1. De la sanction à l’orthopédie de la réinsertion


Dans ce contexte, cette population devra être soumise à une disci­
pline qui aura pour vocation non seulement de punir, mais aussi
146   Prises en charge spécialisées

d’éviter la récidive. C’est ce que semble évoquer Barbé-Marbois


lorsqu’il affirme :

““ Ce qui punit le plus les détenus dans les centrales, ce qui les
corrige, c’est la règle de conduite, l’assiduité au travail et la
propreté qu’on leur fait observer. (Barbé-Marbois, 1823) »
Michel Foucault (Foucault, 1976) trouvera dans cette sentence
la maxime de l’orthopédie carcérale. L’emprisonnement doit être un
mécanisme différencié et finalisé. Différencié puisqu’il ne doit pas avoir
la même forme, selon qu’il s’agit d’un prévenu ou d’un condamné, d’un
correctionnaire ou d’un criminel. Les différents lieux d’emprisonnement
doivent correspondre en principe à cet ordonnancement. Ils doivent
assurer un châtiment non seulement gradué en intensité, mais diversifié
dans ses buts. La prison a une fin :

““ La loi infligeant des peines plus graves les unes que les autres
ne peut pas se permettre que l’individu condamné à des peines
légères se trouve enfermé dans le même local que le criminel
condamné à des peines plus graves ; … si la peine infligée par la
loi a pour but principal la réparation du crime, elle veut aussi
l’amendement du coupable. (Foucault, 1976) »
La prison devient le siège de ces transformations, effets internes de
l’orthopédie carcérale.

8.1.1.3. Une scène


Comme le rappelle Pierre Darmon, c’est à l’Exposition universelle
internationale de 1889 à Paris que l’on a pu voir des salles consacrées
à l’anthropologie criminelle. Les murs étaient couverts de cartes et de
diagrammes relatifs à la criminalité, des photographies de brigands, de
fous, de meurtriers et d’assassins, de caricatures d’aliénés exécutés par
un épileptique, de peaux tannées d’assassins tatoués et de graphiques
résumant les observations anthropométriques recueillies par le profes-
seur Ferri sur 699 criminels, 301 aliénés et 711 soldats. Contre toute
attente, cette exposition rencontre un grand succès. À la même époque
est fondée à Paris la Société d’autopsie qui a pour vocation de faciliter
l’étude du cerveau, considéré comme l’organe de la fonction intellec-
tuelle. L’hypothèse qui y est soutenue est qu’il faut considérer qu’il
existe une relation intime entre la structure du cerveau et ses fonctions.
La psychologie scientifique considère que l’on ne pourra faire des pro-
grès dans ce domaine que si l’on considère le rapport qui existe entre les
actes des criminels et le cerveau. C’est l’époque des mesures et des résul-
tats statistiques. Un nom domine cette période, Césare Lombroso. Ce
médecin, né à Vienne en 1836, titulaire de la chaire de médecine légale
à la faculté de Turin, publie en 1876 «  L’Uomo delinquente  ». Dans
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   147

son ouvrage, il définit l’acte criminel dans sa dimension universelle,


expose ses recherches en anatomie pathologique et anthropométrique
du crime et aboutit à une typologie des criminels. De nombreux méde-
cins avaient tenté d’établir les différences anatomiques, physiologiques,
psychologiques ou sociales entre les individus « honnêtes » et les délin-
quants. Sur le plan théorique, Lombroso affirma dans un premier temps
que les criminels étaient assimilables à des sauvages attardés, puis il
ajouta à cette tare une constitution épileptique et une dégénérescence.
Lombroso fonde ses hypothèses sur l’observation de l’anatomie de cen-
taines de crânes et de milliers de criminels. Il distingue les criminels nés
considérés comme irrécupérables (une sorte d’erreur de la nature qui
doit disparaître) et les criminels par passion, criminels occasionnels qui
ne présentent pas de ce fait une grande dangerosité.
Concernant les criminels nés, Lombroso avait cru pouvoir distin-
guer plusieurs stigmates comme la taille du front, du nez, la mâchoire
inférieure, la puberté précoce… Poursuivant ses recherches en maisons
de correction, il expose les stigmates de la criminalité chez les jeunes
enfants  : oreilles à anse, crânes aplatis, fronts fuyants, pommettes
saillantes, mâchoires proéminentes, strabisme, physionomie débile,
bouches déformées, asymétries faciales, physionomie de crétin, nez de
travers. Il décrit aussi la sensibilité physique de l’homme criminel, son
psychisme, sa sexualité, son degré d’instruction, ses tendances aux crises
d’épilepsie. Peu à peu, il décrit le criminel né comme un sous-produit
de l’atavisme et de la dégénérescence, celui en qui se rencontre le plus
grand nombre de tares physiques.
Bien sûr, un contre-courant apparaîtra rapidement pour dénoncer
vigoureusement le discours « scientifique » de Lombroso. Son principal
opposant en France sera le Professeur Lacassagne, titulaire de la chaire
de médecine légale à la faculté de Lyon. Il sera le fondateur en 1885, des
archives d’anthropologie criminelle et de médecine légale.

““ Par cette formidable entreprise, Lacassagne et ses collègues


élèvent le criminel au rang d’objet de description et d’analyse.
Le criminel acquiert avec eux un visage, on lui découvre une
famille. Avec les médecins, le criminel est doté d’une langue ; il
habite des lieux, il a des habitudes et une histoire. Autrement
dit, un personnage voit le jour. (Artières, 2001) »
Des aliénistes, tel le professeur Lacassagne, vont donner aux détenus
le pouvoir d’écrire et de transmettre, ce qui sournoisement les ronge.
« Cette attitude n’est pas nouvelle » précise Artières dans sa préface des
Vies coupables (Artières, 2001, 12). « On ne peut comprendre autre-
ment l’expérience du Livre des vies coupables que comme relevant de
cette folle ambition : percer le mystère de ce personnage en constituant
une sorte d’encyclopédie vivante du crime. » (Artières, 2001).
148   Prises en charge spécialisées

« Le monde des abîmes » dès lors trouve l’espace où il peut s’écrire,
faute de pouvoir être écouté. La lecture devient source d’analyse et
soustrait à la parole son pouvoir, le désert, tels les murs de la prison,
l’entoure.

““ Si en effet le langage n’a son lieu que dans la souveraineté soli-


taire du “je parle”, rien ne peut le limiter en droit, – ni celui
auquel il s’adresse, ni la vérité de ce qu’il dit, ni les valeurs ou
les systèmes représentatifs qu’il utilise ; bref, il n’est plus dis-
cours et communication d’un sens, mais étalement du langage
en son être brut, pure extériorité déployée. (Foucault, 1986) »
Mais, au-delà des descriptions et commentaires, c’est aussi une
manière de localiser l’horreur, de tenter de circonscrire ce qui fait
énigme et d’analyser cet acte que fuit toute raison.

8.1.2. Une lecture sur le crime


Michel Foucault (1975, 9) dans son essai, commence son analyse en met-
tant en parallèle un supplice celui de Damien, condamné en 1757 à faire
amende honorable devant la principale porte de l’Église de Paris et un
règlement rédigé par Léon Faucher, pour la « Maison des jeunes détenus
à Paris » où l’on peut lire que les détenus partagent leur temps entre les
ateliers et l’école, cette journée se concluant par la fermeture des cellules
où les surveillants font la ronde dans les corridors pour « s’assurer de
l’ordre et du silence ». Certes, ils ne sanctionnent pas le même crime et ne
punissent pas les mêmes genres de délinquants, mais selon l’auteur, c’est
la disparition du supplice qui témoigne d’une modification importante,
celle où le corps a disparu comme cible majeure de la répression pénale.
« Le cérémonial de la peine tend à entrer dans l’ombre, pour ne plus
être qu’un nouvel acte de procédure ou d’administration… La punition
a cessé peu à peu d’être une scène ». Tout le spectacle, avec son cortège
d’horreur et sans doute de jouissance, a disparu, se trouvant affecté d’un
indice négatif, « comme si les fonctions de la cérémonie pénale cessaient,
progressivement d’être comprises, on soupçonne ce rite qui “concluait”
le crime d’entretenir avec lui de louches parentés : de l’égaler, sinon de le
dépasser en sauvagerie, d’accoutumer les spectateurs à une férocité dont
on voulait les détourner, de leur montrer la fréquence des crimes, de faire
ressembler le bourreau au criminel » (Foucault, 1975, 14). Dès lors, la
punition tendra à devenir la part la plus cachée du processus pénal. La
délocalisation de la sentence vers et à l’intérieur des prisons supprime
de la scène publique l’exhibition de l’exécution de la peine. Cette sous-
traction du regard laisse supposer que la scène de l’horreur, se dévoilant
dans toute sa brutalité, livrait, dans cette mise en scène orchestrée, une
jouissance fébrile face au châtiment public.
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   149

8.1.2.1. Du grand renfermement à l’hermétisme de la prison


Cette lecture du crime eut pour fonction de fermer d’autant plus les pri-
sons. Ceci entraîna la réorganisation judiciaire et pénitentiaire, qui ren-
força d’autant plus le poids de la législation et de la réglementation. La
liste des décrets et applications témoignait d’ailleurs de cette mainmise
du législatif. Il s’agira tout d’abord de regrouper la population pénale
en grosses unités. La prison disparaît ainsi du paysage quotidien, elle
se ferme à tout personnel extérieur à l’institution. La prison se replie
sur elle-même.

““ Dans ce contexte, les difficultés sanitaires vont devenir préoc-


cupantes. (Petit, 2002) »
En 1949, l’intervention de la Croix-Rouge et de l’Entraide fran-
çaise est nécessaire. La lutte contre la tuberculose, principale cause de
mortalité, est l’une des priorités. Outre la lutte contre la tuberculose,
l’administration poursuit une politique de création d’établissements
spécialisés. Un centre d’observation psychiatrique ouvre ses portes en
1950 à Château-Thierry, conçu tout d’abord comme un centre de tri
permettant d’orienter les détenus dont l’État réclame leur transfert vers
des établissements civils. Ces mesures n’aboutiront pas faute de moyens
et de personnels, l’amélioration des conditions sanitaires des prisons ne
pourra se faire sans le concours du ministère de la Santé publique. Il fau-
dra attendre 1983 pour que l’ouverture se réalise à nouveau et permette
l’entrée dans les maisons d’arrêt de Centre Médico-Psychologique.

8.2. Le soin en prison. Les annexes psychiatriques


Le problème des détenus «  anormaux mentaux  » est lancinant dans
les établissements de détention. En 1946, une commission est chargée
d’étudier la possibilité de faire fonctionner des annexes psychiatriques
dans des établissements pénitentiaires. Il s’agit de permettre un dépis-
tage des anormaux mentaux avant jugement. En 1951, 14  annexes
fonctionnent normalement. Cependant, ce souci de l’amélioration des
conditions de vie des détenus va avoir des répercussions dans la repré-
sentation que l’on pouvait avoir des conditions de détention. Même
si l’adoucissement que l’on tente de faire entrer dans l’enceinte des
prisons se heurte aux habitudes des personnels, progressivement, des
aménagements vont se produire.

8.2.1. Le modèle du traitement moral


Le modèle du traitement moral est exclusivement centré sur la pri-
son  ; le dispositif comprend des maisons centrales où l’on applique
un régime progressif fondé sur le degré d’amendabilité, des maisons
150   Prises en charge spécialisées

d’arrêt cellulaires organisées afin d’éviter la «  contagion morale  »,


des comités postpénaux assurant la surveillance des libérés condition-
nels et la tutelle des libérés définitifs dans un strict prolongement du
milieu fermé. Il s’agit d’une prise en compte purement structurelle de
la sanction et de la pénabilité. L’institution doit, en elle-même, permet-
tre, par son architecture symbolique, un travail de réadaptation auprès
des détenus. Pour la première fois, on introduit dans la prison des
éducateurs, destinés à être des instruments privilégiés de l’ambitieuse
entreprise de réforme morale des condamnés détenus dans les maisons
centrales réformées.
Ceci peut incontestablement être considéré comme un premier
pas vers l’instauration de soins dans le milieu carcéral, mais devra se
faire selon une logique et un ordonnancement particuliers. La suite de
décrets et circulaires pourra ici en témoigner, le rappeler montre bien
comment cette pratique est étroitement subordonnée aux injonctions
de l’autorité judiciaire.

8.2.2. La psychiatrie en milieu pénitentiaire


Si depuis plus d’un siècle, les psychiatres rencontrent des détenus par
le biais de la pratique expertale, cette rencontre est strictement régle-
mentée par l’article 122-1 du nouveau Code Pénal de 1992 (en rem-
placement de l’article 64 du C.P. de 1810). Il s’agit de se prononcer sur
la responsabilité des prévenus à la demande des magistrats. Cependant,
ce n’est qu’au cours de ces 30  dernières années qu’ont vraiment été
aménagées les conditions à la réalisation d’une prévention et d’un trai-
tement des troubles mentaux chez les détenus.
Ainsi, c’est en 1945 que la Charte de la Réforme Pénitentiaire de P.
Amor préconise la mise en place dans chaque établissement pénitentiaire
d’un service social et médico-psychologique afin « d’éclairer la justice
par le dépistage et le traitement des délinquants mentalement anor-
maux ». Plus tard, la circulaire AP 67-16 du 30 septembre 1967 crée
les Centres Médico-Psychologiques Régionaux (C.M.P.R.), nouvelle
appellation des services et annexes psychiatriques. Pour la première
fois, un texte législatif incite à un travail thérapeutique. Les C.M.P.R.
doivent fournir une assistance médico-psychologique à la population
pénale des maisons d’arrêt, voire le cas échéant, des établissements
pour peines.
En 1977, la circulaire interministérielle Santé-Justice du 28  mars
devient la base réglementaire du fonctionnement des 17 C.M.P.R. qui
se mettent progressivement en place sur le territoire national. Chaque
C.M.P.R. est installé dans un quartier distinct de la plus grosse maison
d’arrêt de la région pénitentiaire. Il s’articule avec les services publics
de psychiatrie pour assurer la continuité des soins.
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   151

En 1986, le décret 86-802 du 14 mars 1986, en application de la loi


85-1461 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique,
est créé, à côté du secteur de psychiatrie générale et du secteur de psy-
chiatrie infanto-juvénile, un troisième type de secteur qui n’existait pas
auparavant, le secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire, celui-ci
étant chargé de répondre aux besoins de santé mentale de la population
incarcérée dans les établissements relevant d’une région pénitentiaire.
Ainsi, dans chaque région pénitentiaire, sont créés un ou plusieurs sec-
teurs de psychiatrie en milieu carcéral ; chacun, rattaché à un établis-
sement hospitalier public, comporte un Service Médico-Psychologique
Régional (S.M.P.R.) aménagé dans un établissement pénitentiaire et
composé d’une équipe pluridisciplinaire placée sous l’autorité d’un
psychiatre, praticien hospitalier, chef de service. L’arrêté du 14 décem-
bre 1986, modifié par l’arrêté du 10 mai 1995, fixe le règlement type
des S.M.P.R. et précise ses missions :
• mission de prévention des affections mentales en milieu
pénitentiaire ;
• mise en œuvre des traitements psychiatriques nécessaires aux déte-
nus, exceptés ceux présentant des troubles mentaux incompatibles avec
leur maintien en détention (Art D 398 du C.P.P.) et qui sont hospitalisés
dans un établissement habilité selon la procédure de l’hospitalisation
d’office ;
• le cas échéant, mission de lutte contre la toxicomanie et l’alcoo-
lisme ;
• contribution à assurer la continuité des soins en coordination avec
les équipes de secteur.
La circulaire 1164 de la D.G.S. du 5 décembre 1988, abrogée par la
circulaire du 8 décembre 1994, rappelle les principes d’organisation de
la psychiatrie en milieu pénitentiaire et encourage l’implantation des
S.M.P.R. dans les maisons d’arrêt, ainsi que les actions de santé des sec-
teurs de psychiatrie dans les maisons d’arrêt dépourvues de S.M.P.R.
Par contre, la loi 94-43 du 18  janvier  1994 transfère la responsa-
bilité de la prise en charge somatique des détenus du ministère de la
Justice au ministère de la Santé, s’inspirant du modèle de fonction-
nement des S.M.P.R. Chaque établissement pénitentiaire est rattaché
par convention à un établissement public d’hospitalisation, qui crée
au sein de l’établissement pénitentiaire, une Unité de Consultations et
de Soins Ambulatoires (U.C.S.A.), animée par une équipe composée de
personnel hospitalier. C’est le décret du 10 mai 1995 qui fixe l’existence
de 26 S.M.P.R. (Service Médico-Psychologique Régional) qui sont, au
sens de l’article L 714-20 du Code de la Santé Publique, des services
hospitaliers à part entière de l’établissement de santé auxquels ils
sont rattachés ; ils sont simplement implantés dans des établissements
pénitentiaires. Les S.M.P.R. assurent les soins courants au bénéfice des
152   Prises en charge spécialisées

détenus de leurs établissements d’implantation, et constituent le lieu


d’accueil, pour les soins plus intensifs, pour les détenus de l’ensemble
des établissements pénitentiaires de leur secteur.

8.2.2.1. Quel est le rôle d’un SMPR ?


Là aussi un arrêté vient déterminer la particularité et le rôle d’un SMPR,
il s’agit de l’arrêté du 14 décembre 1986 et de la circulaire circulaire
45 DH/DGS/DAP du 8 décembre 1994, qui définit la mission du service
médico-psychologique régional (SMPR) qui est d’assurer :
• le dépistage systématique des troubles psychiques (notamment au
moyen d’un entretien d’accueil avec les entrants) ;
• les soins médico-psychologiques courants à l’intention de la popula-
tion détenue dans l’établissement pénitentiaire où le SMPR est implanté
(entretiens individuels, ateliers thérapeutiques, traitements psychia-
triques, préparation à un suivi psychologique à l’extérieur, etc.) ;
• une mission de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (par la
création d’antennes toxicomanie et alcoologie notamment) ;
• une coordination des prestations de santé mentale du Secteur de
Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire dans sa région (SPMP).
Le SMPR prodigue également des soins intensifs au sein d’unités de
détention spécifiques à tout détenu de l’établissement qui le nécessite,
ainsi qu’aux détenus des prisons du secteur pénitentiaire qui ne dispo-
sent pas de SMPR.
Le SMPR occupe une place distincte au sein d’une maison d’arrêt. Le
service est généralement de dimensions modestes, il se compose de cel-
lules permettant l’accueil des patients et de bureaux réservés à l’équipe
qui se compose généralement d’infirmiers, psychologues et médecins
psychiatres. Le fonctionnement est assuré par des surveillants qui ont
la charge d’ouvrir et de vérifier l’identité des patients qui ne sont pas
hospitalisés au sein du service et qui viennent en consultation. Ceci
indique deux types de prise en charge dans cette unité.
Tout d’abord des patients, prévenus ou condamnés ayant des pertur-
bations psychologiques importantes et dont les soins peuvent être pris
en charge au sein du milieu carcéral. Ces troubles s’expriment durant le
temps de l’incarcération, mais ne lui sont pas pour autant imputables.
La prison n’en est que le révélateur. Ces patients seront accueillis au
sein du SMPR selon un mode d’hospitalisation dite de jour. Puisque
l’équipe psychiatrique ne travaille que durant la journée. Au-delà de ces
temps d’hospitalisation, les patients intègrent les cellules du service et
ils sont sous la responsabilité des surveillants.
L’autre prise en charge concerne les détenus incarcérés au sein de la
maison d’arrêt et qui viennent en consultation au SMPR. Généralement,
ces entretiens ont lieu à leur demande, qu’ils adressent par courrier au
service. Parfois l’institution pénitentiaire peut aussi, par la voix d’un
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   153

surveillant, demander qu’un détenu soit vu par un psychologue ou un


psychiatre. Une plainte fortement appuyée, un comportement agressif
inhabituel, un repli avec refus de la promenade, sont parfois des signes
qui peuvent inquiéter et sont l’occasion d’une rencontre avec un psy-
chologue. Un juge d’instruction peut aussi demander qu’une personne
soit vue par un membre de l’équipe, estimant que l’interrogatoire pou-
vait avoir eu des répercussions sur le prévenu, mais il est à noter que le
clinicien, s’il rencontre le détenu, n’adressera aucun compte rendu au
magistrat, puisqu’il ne s’agit pas ici d’une mission d’expertise.

8.3. Le psychologue en milieu carcéral


Didier Sicard (Doucet, 2008), professeur de médecine interne, témoi-
gnait que la maladie « quelle qu’elle soit, constitue toujours une rupture
de l’unité inconsciente de l’être, ou plutôt fait place à ce surgissement
plus ou moins brutal de l’inconscient ». Le psychologue travaillant en
maison d’arrêt au sein d’un Service Médico-Psychologique Régional
(SMPR), peut faire sienne cette remarque en affirmant qu’ici ce n’est pas
tant la maladie, mais l’acte délictueux qui offre ce moment de rupture,
ce moment d’éclipse avec lequel un sujet a à se confronter. Subordonné
à un ordre des faits orchestré par l’instruction, l’auteur des faits est
sommé de les reconnaître : l’aveu tient lieu ici de preuve.
Comment, soumis à cette double exigence, peuvent-ils parler, hors
de toute contrainte, de cette rupture introduite par l’acte ? Certes, il ne
leur est pas impossible d’ordonner les conditions de l’acte. D’ailleurs,
la procédure exige qu’ils restituent, dans une logique implacable,
l’enchaînement des faits, éclairé par la validité de mobiles qui en
cautionne l’ordonnancement. Mais bien souvent ce souci d’ordon-
nancement, la logique des faits, les conduit aux portes d’un univers
énigmatique qu’ils ne peuvent affronter. La vérité n’ayant de raison
que déclinée selon la logique des faits, la procédure ainsi engagée clive
le témoignage du sujet et le contraint à se plier à l’ordonnancement
d’une mécanique aux réseaux complexes, « la machine continue d’ail-
leurs à travailler, remplit son office d’elle-même, elle fait même son
propre éloge » (Kafka, 1980). Sans doute est-ce la seule réponse que
la communauté s’est autorisée à produire face au crime qui a toujours
représenté une énigme majeure.

8.3.1. Rencontre d’une scène


C’est dans cet espace hors temps, hors tout, loin du rêve panoptique,
loin de la «  pleine lumière  », dans la nuit et le silence, qu’il s’agit
d’interroger ce qui a été exclu dans l’empressement à saisir les raisons
de l’acte. Dès lors, ce n’est pas en raison et loin de toute orthopédie
154   Prises en charge spécialisées

que le psychologue va devoir travailler. Car c’est dans cet espace que
se croise le rapport le plus étroit du sujet à l’acte qui un temps l’a
rendu le plus étranger à lui-même. Livré à l’impuissance d’en rendre
raison, l’institution et le procès ne peuvent que reconstituer ce qui a
été, ce qui en dehors de toute raison a eu lieu, et tenter par la mise en
série des faits, cerner ce qui aurait pu être une intention. Cependant,
l’acte n’est pas sans faire rupture dans la vie et l’histoire d’un sujet,
même lorsqu’il semble confirmer le destin de celui qui le commet. En
somme, même là où il paraît se nouer un sens qui rende compte du
non-sens dans le lieu le plus intime qui l’accueille, l’acte n’est pas sans
réveiller un désespoir et une angoisse qui ne sont pas sans devoir être
interrogés. Loin d’être le refuge où les mots peuvent se nourrir de leur
propre oubli, dans la quête d’une hypothétique absolution, l’espace
carcéral devient ce lieu où se rencontrent des discours à la rhétorique
subtile  : faits de silences et de plaintes, de méfiance et de crainte, il
s’agit d’y porter attention pour préserver l’originalité de cette quête
qui parfois peut se cacher derrière un habillage viril et une provoca-
tion outrancière.
C’est ainsi que, presque par hasard, une rencontre se fait dans l’inter-
valle d’un temps immobile. Des paroles au début hésitantes forment
alors des figures aux contours flous qui illustrent un malaise pesant.
Surpris parfois par tant d’audace, les mots se cachent, se dissimulent,
se réfugiant derrière un acte qui tient lieu d’indice. Faux-fuyant illu-
soire qui fait apparaître sous l’inconfort, l’angoisse. Alors pour fuir
l’exigence de la parole, l’appel aux formes hypnotiques apparaît ; « je
voudrais quelque chose pour ne plus penser… Je voudrais oublier…
Croire un instant que tout cela est un mauvais rêve  ». Impuissant à
contenir ce qu’une mémoire avec insistance répète, tout recours à
l’illusion devient une conquête pour échapper à un lieu dont on ne
peut pas fuir. C’est ainsi que, vaincus par une telle impuissance, les
mots parfois reviennent, comme échappés à l’oubli, exigeant cette
fois-ci d’être entendus  ; et sous la honte de moments vécus comme
impudiques, se dessinent des récits qui tentent d’articuler ce qui n’a
pu être dit, ce qui n’a pu être entendu. L’indécence du sens qui fuit n’a
d’égal que l’indécence d’un acte dont on ne peut rien dire. Violence de
l’acte conjuguée à la violence de l’incarcération ; violence qui s’inscrit
dans un « hors temps » et un « hors lieu » : « je n’avais jamais connu la
prison ; je ne comprenais pas ce que j’avais fait, commenta Alexandre
après plusieurs entretiens. Me retrouver dans ces lieux, c’est comme si
ce hors moi, que j’avais été dans ce que j’avais fait, devenait réel dans
l’étrangeté que j’éprouvais  ». Temps de l’exception qui noue, par la
rencontre du sujet avec la prison, la contingence de son acte au réel
de son expérience ; « comme si tout devenait réel dans l’étrangeté que
j’éprouvais ».
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   155

8.3.2. Rencontre d’un discours


Que demande-t-on ? Que veut-on ? Une amélioration des conditions
d’incarcération, un médicament « pour ne plus penser ». Parfois l’exi-
gence d’un juge est l’occasion d’une rencontre, « Le juge a dit que je
devais me faire soigner… ». Ou, au contraire, demande-t-on d’éclairer
ce qui a conduit dans ce lieu où « (on) ne pensait jamais à venir », voire
« terminer » ? Ou n’est-ce que pour « rompre un temps où parfois on
a le sentiment de ne plus exister » ?
La multiplicité des entretiens, les prétextes à un dialogue, «  mon
collègue de cellule m’a dit que parfois la nuit je parlais, comme si je me
battais dans mes rêves. Alors, il m’a dit que ça serait bien que je discute
un peu avec un psy », toutes ces occasions arrachées à l’oubli sont, le
temps d’un « entractes », l’occasion d’une rencontre. Mais rencontre
avec quoi ? Rencontre avec qui ? Tant d’attentes, parfois déçues, ont
nourri des histoires complexes qui prolongent des parcours de vie aux
méandres abyssaux.
C’est ici, dans cette dimension atemporelle de la rencontre, qu’il faut
cerner ce que ces demandes peuvent avoir de singulier, ce que les mots
viennent actualiser. Comment à partir de l’anecdotique, «  ces petits
riens », peut-on éclairer le rapport étroit du sujet à son acte ? Éclairer
le rapport étroit du sujet aux mots qui l’habitent ? Vaincre, un temps,
l’impossible à dire, c’est laisser supposer qu’au-delà de l’irréductible,
au-delà de l’espace clos, au-delà de l’illusoire, d’autres espaces sont
ouverts.

8.3.3. Une ordonnance de la vérité


Ces paroles hésitantes, ces doutes, ces méfiances coïncident mal avec la
logique imprimée par la scène. En effet, les patients que nous rencon-
trons sont subordonnés à des logiques judiciaires ou institutionnelles
fortes. Ce qu’ils découvrent, c’est un univers étroit, au sens fort du terme,
qui constitue un carcan dominé par une double exigence, judiciaire et
carcérale. Comment, soumis à cette double exigence, peuvent-ils parler,
hors de toute contrainte, de l’étrangeté de leur acte ? Non pas qu’ils
ne puissent pas ordonner les conditions de l’acte. Bien au contraire,
la procédure exige qu’ils restituent, dans une logique implacable, la
logique des faits, éclairée par la validité de mobiles qui en cautionne
l’ordonnancement. Mais bien souvent ce souci d’ordonnancement, la
logique des faits, les conduit aux portes d’un univers énigmatique qui
n’est plus contenu par la valeur de leur énoncé.
Dès lors, comment se dégager d’une telle logique et restituer, dans
cette complexité, l’originalité d’une parole que tout paraît vouloir
effacer ? L’auteur est dépossédé de son acte, puisqu’est reconnu avant
tout le délit dans la nudité d’une procédure argumentaire. Privé de tout
156   Prises en charge spécialisées

recours, pour oser dire une vérité sur son acte, le sujet est renvoyé au
silence. Ne pouvant espérer plus, la procédure s’évertue à faire entendre
raison à cet indicible.
N’est-il pas illusoire alors de travailler avec des sujets dont la fer-
meture semble interdire tout commentaire ? N’est-il pas audacieux de
leur proposer un travail ? Est-il possible de ne rien repérer, de ne rien
soupçonner et n’avoir aucune perspective ? Est-il si audacieux de vou-
loir accorder un temps qui puisse désolidariser l’ordonnancement des
faits de l’ordonnancement de la vérité du sujet ?
D’autant plus que, surpris par leur acte, les sujets livrent parfois des
propos qui semblent dérisoires. L’étrangeté de leur geste résiste au sens
et les conduit aux frontières d’horizons qu’ils ne peuvent appréhender.
Cependant, au détour de ce qui se déploie dans l’espace informel de
ces entretiens, des logiques se dénouent et le sens tellement attendu se
dissout au profit d’élaborations ou de constructions qui ne sont pas
sans interroger les fondements de l’acte. C’est donc à ce point d’origine
qu’il faut porter notre attention  : là où l’acte imposerait son silence,
ne peut-on qu’y souscrire  ? Ce silence a-t-il valeur d’impossible, ou
conduit-il, par l’impossible qui le soutient, à ne rien vouloir faire enten-
dre de l’horreur dont il se nourrit ?
La question mérite d’être posée, car bien souvent ces paroles, que
nous recueillons, semblent sans destinataire. Posées sans intention,
elles s’égrainent, étrangères à celui qui parle. Comme s’il fallait sim-
plement fuir le lieu de son silence, le combler du vide des mots, ne
pas croire en sa propre parole. Comme si au plus près de cet énoncé,
quelque chose échappait, un rien qui répondrait, en écho, au silence de
l’acte. Peut-on entendre alors, ce qui se dit dans l’inconsistance d’un
argumentaire puéril ? C’est ici plus qu’un pari, plus qu’une hypothèse,
c’est restituer à ces énoncés, tout le poids qui les faits exister, c’est
renouer, dans ces trajets incertains, avec l’esprit de la lettre, celle qui
doit «  parvenir toujours où elle doit  » (Lacan 2001). D’autant plus
que la prison, aussi paradoxale que cela puisse paraître, renvoie les
détenus, par l’impersonnel qui est entretenu dans ce lieu, au-dehors de
leur acte, « ce hors moi ».

8.3.4. Roger, l’homme né dans une poubelle


« Je suis né dans une poubelle », nous dit Roger : c’est par ces mots
qu’il se présente lorsque je le rencontre pour la première fois. Roger est
incarcéré pour viol. Le sujet et la victime avaient passé une partie de
l’après-midi à boire ensemble. Roger a ensuite obligé sa compagne à le
suivre pour lui imposer une relation sexuelle. La victime, après avoir
subi, sous la contrainte, cette violence, porte plainte quelques instants
plus tard. Roger, d’après le signalement de la victime, est rapidement
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   157

identifié et appréhendé. Le sujet reconnaît les faits et admet avoir usé


de contraintes et de menaces.
Roger est né de parents inconnus. Il affirme ne rien savoir de son
père et ne connaît que le prénom de sa mère. Il dit, sans autre forme
de procès : « j’ai été jeté dans une poubelle » ; il devrait sa survie à un
clochard qui a entendu ses « cris en plein milieu des poubelles. J’aurais
bien aimé voir sa tête. Le premier mec que j’ai rencontré, c’est un clo-
chard, ça marque non  ». Roger sait néanmoins qu’il est le 3e  enfant
de la fratrie, il aurait un frère et une sœur plus âgés. Les deux enfants
auraient été aussi abandonnés, mais il ne peut nous dire si les trois
enfants sont issus de la même cellule familiale.
Ignorant ses origines, Roger ne paraît pas être plus curieux des rai-
sons qui ont poussé sa mère et son père à abandonner leurs enfants.
D’ailleurs, il affirme ne pas être préoccupé du destin de sa famille, il
ne veut pas la rencontrer ; il craint, en effet, de ne pas pouvoir rester
calme. Évoquer ses parents soulève une grande colère. Il « suppose »
que sa mère est une prostituée, mais en même temps il peut affirmer :
« ma mère c’est une pute ». On ne peut déterminer, dans cette affirma-
tion, s’il s’agit d’une image délibérément dévalorisée de celle-ci, ou si
effectivement sa mère a cette activité. Dès lors, il sera très difficile de
déterminer avec lui son histoire, car ses souvenirs sont vagues et impré-
cis, il se perd souvent dans ses propres contradictions. Il est vrai qu’il a
souvent dû changer d’établissements : ces différents placements l’obli-
gent aujourd’hui à un véritable effort de mémoire. Il reconnaît avoir été
un enfant indiscipliné, ne supportant pas, ou très peu, les contraintes.
Il se rappelle, presque à titre d’anecdotes, toutes ses fugues et délits
divers : « Je me battais souvent, mais il fallait se défendre » ; il raconte
ainsi des moments de violence intense : « on pouvait se battre avec des
couteaux… ». Visiblement, à la violence de sa naissance s’est substituée
très rapidement la violence sociale : « il fallait être là ». Être là, énoncé
énigmatique à partir duquel Roger tente de conquérir une quelconque
consistance, comme pour déjouer l’ignominie de son origine.
Il ne semble trouver un peu de calme qu’à l’âge de 10 ans, date à
laquelle il est placé en famille d’accueil. Cette famille et ses trois enfants
vont offrir une certaine stabilité et une certaine sécurité à Roger. En
effet, selon ses propos, l’ambiance familiale sera, dans un premier temps,
tout à fait apaisante pour lui qui n’avait connu, jusqu’à présent, que les
foyers et les placements. D’ailleurs, il les appelle encore aujourd’hui
«  papa et maman  ». Cependant, pour des raisons qui semblent diffi-
ciles à cerner, les relations familiales vont petit à petit se détériorer  ;
Roger évoquera l’alcoolisation du père pour expliquer la dégradation
du milieu familial. Il sera témoin de disputes plus ou moins violentes et
il lui arrivera d’y prendre part pour protéger sa « mère ». Il reconnaît
également avoir accompagné son « père » dans des bars et c’est ainsi
158   Prises en charge spécialisées

dit-il qu’il aurait débuté ses alcoolisations. Il est évident que dans de
telles conditions, la scolarité de Roger s’en ressentira. Peu attiré par les
études, il ne s’épanouira pas dans cet univers. Il est vrai que les diffé-
rents placements, là aussi, n’ont pas participé à son intégration scolaire.
Il sera très rapidement orienté vers un I. M. E.
Si la petite enfance fût marquée par une certaine instabilité, l’ado-
lescence marque le début de la délinquance, avec ses inévitables beu-
veries et autres délits, vols, fugues… Roger évoque cette période sans
nostalgie ; il admet volontiers avoir été violent, coléreux, mais surtout
instable. Les fugues se multiplient, souvent associées à une alcoolisation
importante. Il trouvera cependant « refuge », comme il le dit, chez son
« oncle » et chez sa « tante », le frère de la mère de la famille d’accueil
et son épouse. Ces deux personnes paraissent avoir eu un véritable rôle
apaisant pour le sujet, car il s’y réfugiera souvent. Il commence ses
premiers vols à l’âge de 14 ans. Sans fierté, il égrène une suite de vols
de vélomoteurs et voitures avec lesquels il se contente généralement de
« faire un tour ». Il habitera le domicile de la famille d’accueil jusqu’à
ses 21 ans, vivant de petits travaux et n’ayant aucun loisir, si ce n’est de
s’alcooliser régulièrement.
Il n’effectuera pas son service militaire, car il sera exempté pour des
problèmes de vue. Par la suite, il quittera le domicile familial et effec-
tuera un « Tour de France » dans des conditions précaires. Le vagabon-
dage et la mendicité lui tenant lieu d’expérience initiatique, c’est là qu’il
effectuera ses premiers séjours en prison, pour «  de menus larcins  »,
selon ses dires. Dès lors, ne pouvant être inscrit dans une généalogie
structurante, il est « conduit » dans une errance pathologique. Vivant
généralement de façon précaire, Roger s’abrite et se réfugie où il peut.
Parfois dans des centres d’hébergement, mais le plus souvent dans des
abris de fortune, tente, cabane, voitures volées. Ces asiles ne lui offrent
pas toute la sécurité nécessaire, mais tout cela constitue de fait la seule
issue dans laquelle il a toujours évolué. N’ayant en somme jamais
connu de lieu dans lequel il puisse se sentir en sécurité, on ne s’étonnera
pas qu’il indique qu’il lui est arrivé d’être armé. Ainsi déshérité sur un
plan identitaire, il retrouve ses « racines » dans un comportement qui
le fige dans l’errance. Loin des lieux habités, il vit à la périphérie des
villes, dans les « déchets des autres… On m’a jamais dit que je pouvais
habiter ailleurs ».
Après ce périple, il revient «  s’installer  » chez son «  oncle  ».
L’alcoolisation y est plus intense et la violence apparaît. C’est d’une
façon pathétique qu’il reconnaît que, durant cette période, il a « pété
les plombs  ». Ne supportant plus rien, il s’enferme dans un engre-
nage mortifère : alcool et violence devinrent ses seules activités. Par la
suite, il s’installe dans un hôtel, il passe la plus grande partie de son
temps à boire et à faire la manche. Bien qu’il ait des revenus réguliers,
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   159

puisqu’il dispose de l’Allocation aux Adultes Handicapés depuis l’âge


de 18 ans, et qu’il soit sous tutelle, il continue à mener une vie hors
norme. Il n’est pas impossible que cette situation lui donne l’occasion
de se créer une parodie d’identité à laquelle il tienne, faute de mieux.
Il est ainsi contraint à rester dans une marginalité qui, à défaut de
mieux, lui constitue une armature sociale et lui donne une certaine
place.
Aujourd’hui, il n’a plus de contact avec sa famille d’accueil ; manque
d’intérêt ou fuite pathologique, il est bien difficile de démêler les rai-
sons d’une telle attitude. Une chose par contre demeure certaine, ce peu
d’avenir l’oblige à trouver refuge dans des attitudes de repli où l’alcool
semble être la seule issue à laquelle il a accès. L’adulte qu’il est porte
tous les stigmates de la souffrance psychique de son enfance. Faute
d’avoir pu rencontrer un adulte qui lui permette de se structurer sur
un autre mode que celui de la délinquance, Roger traduit son trouble
identitaire dans des troubles du caractère et l’acte, telle une écriture
malhabile, lui permet de gérer ses « pulsions ».
Fidèle à l’ancrage identitaire qui lui a été imposé, Roger n’a pas les
ressources nécessaires pour s’affranchir de son destin. Tout en lui est
impulsivité et violence. Ces entités tiennent lieu d’architecture narcis-
sique : « je suis né dans une poubelle » répètera-t-il en guise d’état civil ;
il est évident qu’avec ce peu de perspective, il est difficile de s’offrir
quelque horizon. Ainsi, c’est d’un air désabusé qu’il participera à nos
entretiens. Peu soucieux de l’image qu’il peut offrir à l’autre, Roger
reste surpris que l’on puisse accorder une telle importance à une « vie
sans avenir. Je ne pouvais que terminer ici  ». D’ailleurs, il reconnaît
les faits qui demeurent énigmatiquement évidents, « de la poubelle ne
peut rien sortir de bon ». Sans souci de ses contradictions, il offre un
curieux mélange d’insouciance, d’inculture et de certitude envers un
destin implacable. Son désinvestissement est à l’image de sa vie, terne
et sans avenir.
Le rejet que l’on a manifesté à son égard devient dès lors sa « nature ».
Évincé de sa généalogie qui ne peut lui offrir des repères sûrs, il est dans
l’impossibilité de proposer des réponses cohérentes et rationnellement
adaptées à une situation. Le simple échange, la simple communication
deviennent un exercice complexe dans lequel il ne peut qu’exister. Les
silences, les hésitations jalonnent ces entretiens. D’autre part, la pola-
risation de ses fantasmes, autour du fait qu’il ait été « lâché », dans les
premiers instants de sa vie, souligne l’insistance de cette iconographie
« poubelle ». En effet, ce lieu d’origine sans gloire vient ici, dans tous
les instants de sa vie, interroger ce geste originaire.
Ce que le sujet vient interroger d’une manière récurrente, c’est cet
« être-lâché », cet abandon, car ce qui constitue le déchet, c’est qu’il
porte virtuellement le fait d’avoir été utilisé, puis jeté. On peut mieux
160   Prises en charge spécialisées

comprendre que la violence du sujet vise deux «  objets  » dans sa


reconquête.
Le premier, c’est qu’effectivement sa violence lui permet de résister
à la part purement utilitariste de l’Autre, des autres : « À un moment,
on ne pouvait rien me dire, je cognais ». Un moment tout se défait, tout
explose, un moment imprévisible, qui le surprend et dont il ne peut que
rester le spectateur étonné.
Le deuxième objet semble plus subtil. Cette violence interroge le
corps de la mère en tant que ce corps porte, par essence, le lieu de
naissance identitaire du sujet. Cette mère a priori prostituée, tout au
moins dans le fantasme de Roger, porte en elle toutes les incertitudes.
Fantasmée ainsi, c’est à elle qu’est destinée cette violence, d’ailleurs
il ne veut pas la rencontrer, car il craint sa violence. Mais c’est aussi
cette mère, à qui l’on ne doit adresser aucune remarque, car, quand
les insultes visent sa mère  : «  là, dit-il, je frappe  ». Contraint de
dénoncer l’attitude de sa mère, il lui faut entretenir l’image d’une
mère intouchable. Pris dans le vertige de cette position insoutenable,
son « destin » s’écrira toujours sous les mêmes modalités : sanctifier
son lieu d’origine en témoignant, par son épopée, de son impossible
franchissement.
Ces deux scènes mettent en évidence l’ambiguïté de Roger, mais elles
indiquent bien ce point d’indépassable auquel il reste étroitement lié.
Dès lors, l’acte devient l’énoncé liminaire par lequel il doit passer. Il
agit sans aucun bénéfice et ainsi, sans but, il peut se livrer à différents
délits qui se résument, selon ses propos, à des vols de voitures et à une
alcoolisation importante.
Cette ambivalence du sujet, dans l’épreuve qu’il subit, peut être
appréhendée selon deux modalités. Tout d’abord, le sujet est sans
pouvoir sur ce qui advient  ; dessaisi, il n’en est pas moins le des-
tinataire de ce qui s’impose alors comme hors sens. C’est dans de ce
dessaisissement que peut advenir ce qui se constitue comme visage
et comme sens. «  Je suis né dans une poubelle  » en donne toute la
virtualité possible  ; si l’image est peu avenante, voire franchement
repoussante, elle n’en constitue pas moins un des versants sur lequel
Roger tente de projeter une figure de lui même qui lui serve, faute de
mieux, de support identitaire. Par la figurablité qui s’y engage, on
perçoit bien ici le procès auquel tout sujet est confronté. Il ne s’agit
pas de se constituer une simple image, photographie reproductible du
même :

““ Les miroirs n’y feront rien pour restituer ce visage ! Narcisse tra-
gique le sait parfaitement. Seulement la parole venant avec l’acte
de nommer, l’acte des noms sera dans cette mesure l’acte de déli-
vrer le visage des visages, par fragments. (Fedida, 1995) »
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   161

Situé hors pouvoir, par l’acte qu’il commet, le sujet est alors des-
saisi de lui-même, ceci l’entraîne parfois dans une réflexion à laquelle
il n’avait jamais supposé avoir accès. C’est ainsi que Michel, un
patient incarcéré, résumera, après quelques mois d’entretien, l’expé-
rience qu’il avait acquise lors de son incarcération  : «  ce que j’ai
compris ici, c’est qu’il faut mourir pour naître à la vie… c’est tou-
jours fuyant comme sentiment, je n’arrive pas à trouver une stabilité
d’être ». L’acte en son dehors, d’un seul geste l’exclut du monde et
de soi, pour le jeter désormais dans un monde sans limites où règne
l’impuissance absolue. « Quand je dis que je fais l’expérience de la
prison, c’est comme si mes mots neutralisaient les sentiments que
j’éprouve, c’est comme si faisant l’expérience, j’étais au dessus. Je
sais pas comment dire tant l’expérience d’ici n’est pas une expérience
de là-bas. Même les mots les plus simples prennent une consistance
que je soupçonnais pas  ». Philippe, un autre patient, moins apte à
utiliser les ressources de la langue, put continuer ses réflexions et
déclarer, après plusieurs mois d’entretiens, alors qu’il était préoccupé
par l’image de son père, qu’il n’avait jamais connu, si ses séjours
fréquents en prison n’étaient pas une manière de retrouver son père.
Il ne voulait pas le retrouver physiquement, mais il avait su par une
assistante sociale que son père aussi avait connu la prison. Dès lors,
il parlait de cette présence, au fil des séances, il ne cessait d’imaginer
ce qu’il aurait bien pu lui apporter, ce père, s’il ne l’avait pas aban-
donné : « C’est comme si ça n’a jamais existé pour moi cette espèce
de naissance ». Comme je marquais un étonnement sur « cette espèce
de naissance », il continua sur un ton presque enfantin : « le souve-
nir, le souvenir de m’avoir mis au monde, je devrais avoir quelque
chose, un destin qui aurait dû s’enclencher, là, à ce moment-là de la
naissance. Je ne sais même pas si j’aurais entendu des cris, mes cris
à moi, les miens. L’entendre, quand on vient au monde, je pense pas
qu’on puisse les entendre ». Après un long silence que je décidai de
ne pas rompre : « C’est vrai que j’ai pas d’image de moi. Me voir une
fois, tout petit. Tout petit, je m’aurais souri en moi-même. Quel était
mon premier cri, lorsque je suis venu au monde ? Qu’est-ce que j’ai
crié en venant au monde ? Mais où me situer dans ce cri-là ? » Le
point provisoire d’aboutissement de son parcours nous place non pas
face à l’ambiguïté de l’image, mais celle de l’énigme, interlocuteur
auquel s’adresse le sujet dans son souvenir. « Qu’est-ce que j’ai crié
en venant au monde ? »
La voix peine à se faire entendre dans le brouhaha d’un monde qui
se déchire, promise à l’oubli, elle ne peut qu’émerger avec la prétention
de l’excès laissant supposer, qu’en droit, elle ne peut affirmer que son
propre dehors. Son excès donc se conjugue au temps de son apparition,
toujours en à venir dans son accomplissement même, sans contenu,
162   Prises en charge spécialisées

puisque toujours dépassant ce qu’elle semble contenir et n’affirmant


rien que son propre dehors.

““ La voix qui parle sans mot, silencieusement, par le silence du


cri, tend à n’être personne, fut-elle la plus intérieure, la voix
de personne : qu’est-ce qui parle quand parle la voix ? Cela ne
se situe nulle part, ni dans la nature, ni dans la culture, mais
se manifeste dans un espace de redoublement, d’écho et de
résonance où ce n’est pas quelqu’un, mais cet espace inconnu
– son accord désaccordé, sa vibration – qui parle sans paroles.
(Blanchot, 1980) »
C’est cette rature de l’oubli qui engendre la parole.

““ L’oubli, ni négatif, ni positif, serait l’exigence passive qui


n’accueille ni ne retire le passé, mais, y désignant ce qui n’a
jamais eu lieu, renvoie à des formes non historiques du temps.
L’oubli effacerait ce qui ne fût jamais écrit : rature par laquelle
le non-écrit semble avoir laissé une trace qu’il faudrait oblité-
rer ». (Blanchot, 1986) »
Ceci peut être l’espace où la lettre viendra prendre corps, dans
l’espace ouvert par le non-écrit, dans l’acte qui vient arracher au
hors sens la limite contre laquelle le langage vient buter. Roger dans
l’ignorante certitude de son origine conjugue, dans son errance,
l’irréductibilité de son être. Toujours sur le pas d’un seuil qu’il ne
peut franchir, il incarne, par ses actes, toute la déchéance dont il est
nourri.

8.4. Conclusion
« Qu’était-il alors ce sentiment de mon âme ? » interroge St Augustin
(St Augustin, 2000), lorsqu’abordant la question de son être il décou-
vre, sous la forme banale d’un vol qu’il a commis durant son enfance,
la figure d’un moi aux multiples visages, d’un désir troublant, et un
acte qui l’engage, là où il ne croyait pas se trouver. St Augustin dans
l’énigme de son acte, engage la question avec celui qui en lui l’a poussé
à être celui qui a volé, mais aussi soulève l’énigme de celui qui se consti-
tue dans l’image du vol des poires. En ce sens, l’expérience sort du pur
phénomène pour entrer dans le champ de la rencontre avec l’autre de
l’image. Tel est l’appel que St Augustin lance lorsqu’il promeut l’acte
au rang d’un moment de rencontre avec l’Autre. Poussé, reconnaît-il
à commettre un vol sans qu’il en fût obligé par aucune nécessité, mais
tout simplement par pénurie et dégoût de justice, St Augustin offre
au lecteur son dénuement lorsque, se rendant compte que cet acte fût
commis sans aucune volonté de posséder, il n’en avait pas moins été
Psychopathologie en milieu carcéral : « Un espace hors temps, hors tout »   163

objet d’une jouissance indicible que seul l’acte avec sa dimension étran-
gère pouvait révéler.

““ Ce que j’ai volé, je l’avais en abondance, et de bien meilleures


qualités  ; et ce dont je voulais jouir, ce n’était pas de l’objet
visé par le vol, mais le vol lui-même et la transgression. (St
Augustin, 2000) »
Dès lors, constatant que le vol n’eut d’autre mobile que le vol
lui-même et la transgression, St Augustin s’emploie-t-il à chercher,
pourquoi est-on poussé à commettre de tels méfaits ? Ainsi mène-t-il
son « enquête », y cherchant un mobile, il y trouve la question et la
place du désir, puisque son enquête le conduit à constater que l’on ne
peut commettre le crime sans mobile.
Voilà le terme de ce parcours qui nous conduit à laisser surgir
l’énigme, nous avons pu percevoir qu’elle se déclinait selon des raisons
parfois incertaines, mais qui ne correspondaient pas nécessairement à
ce qu’un entendement juste espérait. La cause de cet embarras semble
s’éclairer dans la confession de St Augustin qui réalise, par son acte,
qu’il peut être le jouet d’un désir qu’il ne peut concevoir. L’expérience
à laquelle St Augustin se trouve confrontée est irréductible en tant que
telle, puisqu’il n’est pas possible d’en rendre raison, en la resituant dans
le cadre du sens et de la rationalité. Le témoignage que l’on peut saisir
montre les deux orientations qui se présentent à nous dans l’expérience
de l’acte ; l’un reste ordonné à ce qui se donne, l’autre s’affronte à une
mesure qui lui est extérieure et dont la caractéristique s’inscrit dans
une logique de l’après-coup, puisque c’est dans un second temps que
le sujet s’éprouve dans ce qui a eu lieu. Devant l’expérience sensible du
dehors ce « hors temps, hors tout », St Augustin ne peut y faire face
dans sa pure solitude, sans supposer un Autre qui le conduit à affirmer
son impossibilité d’être seul.

““ Seul, je n’aurais pas commis ce larcin. »


Pourtant, il semble bien que ce soit au point de cette solitude extrême
qu’il nous faut interroger l’acte, là où justement toute phénoménologie
résiste à cette expérience intime.
Cependant, si l’acte se définit, par cette double détermination de
l’excès et de l’impossible, s’il s’impose comme pure déchirure, c’est-à-dire
comme chose innommable et insoutenable, il confine le sujet à devoir
exister dans et par cette double contrainte. Comment cette expérience
insoutenable peut-elle être soutenue ? Comment ce hors-moi, cette pen-
sée sans horizon peut-elle être vécue ? Cela semble ici tout l’objet du
travail du psychologue, orienté par la pensée lacanienne, qui, loin des
contraintes auxquelles il est soumis dans l’expertise, partage un temps
le silence de celui qui dans l’acte se retrouve face à sa propre étrangeté.
164   Prises en charge spécialisées

L’acte, en son impasse, par la solution qu’il propose, s’adjoint d’un rien
qui semblerait le renvoyer à l’insignifiance. Cependant, il n’en existe
pas qui ne tente d’exister dans une parure qui lui donne corps. Il n’en
est pas non plus qui ne tente d’exister par l’excès dont elle se nourrit,
laissant parler l’Hubris (la démesure), dans un dévoilement qui n’isole
pas l’acte de cette pointe signifiante qui lui en donne sa charge. Il s’agit
d’être au plus près de ce qui s’engage même dans la fuite des mots, là
où l’horizon du sens s’éloigne, là où le sujet, dans le dessaisissement de
son être est conduit à faire l’épreuve du réel, épreuve dont il est l’élu et
l’exclu.

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En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   165

Chapitre 9
En service d’alcoologie
ambulatoire : se faire terre
d’accueil pour la parole
de l’alcoolique
Yves Nougué

Le traitement de l’alcoolisme et des alcooliques ne date pas


d’aujourd’hui et il a notablement évolué. Qu’est-ce que le psychologue
clinicien a à ajouter aux savoirs et aux savoir-faire élaborés jusqu’alors ?
Et si son apport consistait précisément dans une soustraction de savoir
qui vise à redonner la parole aux sujets alcooliques et à ne pas les
réduire à ce seul signifiant.
Convenons qu’il existe une impossibilité à dire l’être d’un sujet, à
le définir, qu’aucun signifiant, jamais, ne dira le tout d’une personne.
Or, il est frappant de constater que le signifiant alcoolique, quand il est
utilisé à propos de quelqu’un, à tendance à la fois à saturer les dires le
concernant, au point de réduire son approche autour de cette seule pro-
blématique, et de servir d’écran qui invite à toutes sortes de projections.
Au point, en conséquence, de rendre impossible sa prise de parole, ce
que précisément les alcoologues considèrent comme symptomatique de
cette pathologie : l’alexithymie !
L’alcoolisme est un symptôme médical, un fait social, un problème
de santé publique, un élément pris en compte par la justice mais ce n’est
pas un concept psychanalytique. Alors comment une pratique clinique
orientée par le savoir de la psychanalyse peut-elle opérer ? Nous ren-
controns ces sujets, mais que faisons-nous de différent et comment par
rapport à l’ensemble des autres soignants ?

Le psychologue en service de psychiatrie


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166   Prises en charge spécialisées

9.1. De l’alcool à l’alcoolisme


Les céréales et les fruits fermentés furent probablement les premières
boissons alcoolisées fabriquées par les hommes après qu’elles aient été
découvertes fortuitement. Les découvertes archéologiques montrent, en
effet, qu’en divers endroits du monde, la fermentation a été volontaire-
ment répétée.
Ces boissons alcoolisées furent, dans les civilisations antérieures,
utilisées pour favoriser le lien social et/ou pour établir un lien avec les
dieux. Tentative de recherche du sens et de symboliser le réel à partir de
l’idée que l’ivresse, comme les rêves, permettait de rentrer en lien avec
les dieux et de se faire lecteur oraculaire d’un destin au mortel insaisis-
sable. Il est frappant de constater que l’alcoolisme n’est pas décrit, dans
les récits antiques, comme pathologique alors que les manifestations et
symptômes étaient les mêmes qu’aujourd’hui.
Les hommes ont très tôt su produire l’alcool et en faire usage, dans
des conduites ritualisées et socialisées, c’est-à-dire comme modalité de
lien. Progressivement détaché de cette fonction de lien, l’alcool va être
utilisé comme désinhibiteur, anxiolytique voire anesthésiant. Mais il
faut attendre la fin du XIXe  siècle pour trouver des descriptions qui
témoignent de l’émergence sociale du problème d’alcool (on pensera en
particulier à E. Zola et ses magistrales descriptions de l’alcoolisation
et du délirium tremens dans « L’assommoir » par exemple). L’alcool,
alors, est rangé au rang de produit et de substitut d’objet de satisfaction
pulsionnelle ou d’anesthésie face aux difficultés de la vie.
C’est au médecin suédois Magnus Huss que nous devons le terme
d’alcoolisme, qu’il a utilisé en 1849. Ce terme vise à dénommer une
pathologie qui se définit comme l’ensemble des conséquences de l’abus
de consommation de boissons alcoolisées. Ces conséquences peuvent être
à la fois physiques, sociales, familiales, professionnelles, financières, etc.
Il a fallu attendre le milieu du XXe  siècle pour que la clinique
médicale utilise un langage commun et parvienne à certaines classifi-
cations concernant l’alcoolisation et ses conséquences. Grossièrement,
la médecine alcoologique distingue un alcoolisme sans trouble associé
dit d’entraînement, d’un alcoolisme compliqué accompagné d’autres
symptômes présenté comme un alcoolisme solitaire. Ces classifications
nosographiques, plus ou moins complexes, sont à la fois descriptives et
objectivantes, au détriment de la lecture et de l’expression de la position
subjective de l’alcoolique.

9.2. Un lieu de soin particulier : ambulatoire


Les lieux de prise en charge des patients alcooliques sont variés  : à
l’intérieur des hôpitaux souvent et dans certains services en particulier
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   167

gastro-entérologie, psychiatrie, en dehors des services quelquefois, consti-


tuant parfois un service spécifique. Ces lieux peuvent permettre une hos-
pitalisation ou non et la durée des soins peut être variable ou fixe (classi-
quement une cure dure 4 ou 5 semaines). La prise en charge ambulatoire
consiste à proposer des soins à temps partiel : entretiens, groupes divers,
visites à domicile mais également traitements médicamenteux. Le patient
n’est pas hospitalisé et reste confronté à son milieu de vie et donc aux
sollicitations quotidiennes quant à une possible alcoolisation.

9.2.1. Une pratique pluridisciplinaire


Cette unité de soins est composée de différents corps de métiers : psy-
chiatre, médecin généraliste, assistant social, infirmier, secrétaire, psy-
chologue. Chacun a un rôle et chaque rôle est interdépendant. Ce qui
suppose des échanges, par le biais de réunions cliniques par exemple
et que chacun ait une représentation claire de la pratique de chacun
de ses collègues de travail. D’où la nécessité d’aménager des temps de
rencontre et d’élaboration de savoirs en commun, mais également des
partages d’expériences et de formations. La pratique pluridisciplinaire
oblige chacun à se décentrer d’une position mégalomaniaque à l’égard
du patient considérant que le soignant n’est pas seul à s’occuper de
lui engage à ce penser pas-tout, c’est-à-dire n’ayant pas tout le savoir,
tout le pouvoir... Les alcooliques ont cette tendance à s’offrir à la toute
puissance de l’Autre, pour la mettre en échec d’ailleurs ; l’expérience
nous l’apprend.

9.2.2. L’humilité clinique


Dans toute pratique clinique, mais particulièrement avec les sujets
alcooliques, le psychologue se doit de renoncer à vouloir trouver une
causalité psychique ordonnée  : «  pourquoi l’alcoolisme?  » est une
question pour l’instant sans réponse et nous ignorons les véritables
causes de la dépendance. Les théories biologiques elles-mêmes, essen-
tiellement au nombre de trois actuellement (la théorie membranaire ;
les neurotransmetteurs  ; la théorie des opioïdes endogènes) sont des
explications incomplètes des mécanismes biologiques et chimiques en
jeu mais ne sont pas explicatives quant aux causes de l’alcoolisme. En
ce qui concerne le fonctionnement psychique, que nous repérions cer-
tains points de fixation, régression ou autres mécanismes de défense,
peut orienter notre pratique mais en aucun cas expliquer et sans doute
faut-il accepter de ne pas comprendre. Il est vrai que le réel pulsionnel
en jeu révèle une béance telle que le savoir sert de protection pour celui
qui l’énonce.
Il s’agit donc de renoncer à la maîtrise du sujet (dans tous les sens du
terme) pour tisser un bout de savoir en se laissant enseigner par ceux qui
168   Prises en charge spécialisées

viennent nous parler. Il faut renoncer à un savoir préalable et a priori.


C’est à cesser de chercher l’alcoolique que psychologues ou psychana-
lystes pourrons enfin entendre le sujet que ce signifiant représente pour
le bâillonner. En effet, bien souvent, non seulement ils ne se reconnais-
sent pas dans le signifiant alcoolique, manière dont l’Autre les désigne,
mais leur alcoolisation ne fait pas symptôme puisque c’est précisément
le recours qu’ils ont trouvé pour dépasser certaines difficultés.
Classés par la manière de boire, la dépendance, les complications
somatiques ou les repères biologiques, les alcooliques restent insaisissa-
bles puisque « l’alcoolique n’existe pas » dans ce qui pourrait être un
profil type. Seuls des sujets, un par un, tous différents, dont nous avons
à respecter le précaire équilibre, existent.

9.3. Quelques particularités dans la pratique


Toute pratique clinique implique une rencontre dans laquelle le psy-
chologue se propose de recevoir ce que les sujets ont à dire, sans dis-
qualifier ce qu’ils disent ou ce qu’ils sont. Car toute disqualification
empêche l’expression d’une demande puisqu’elle fait reposer cette der-
nière sur une parole inconsistante et sans valeur. Cette position de non
jugement prend une connotation toute particulière avec les alcooliques
tant les appréciations péjoratives les concernant sont répandues dans
notre société.

9.3.1. Le symbolique court-circuité


Notre hypothèse de départ est de considérer l’alcoolisation répétée
comme un recours, donc comme une réponse. Or, dire alcoolisation
comme recours, c’est accepter et souligner que toute formation symp-
tomatique est une tentative de réponse à l’insupportable de la condi-
tion humaine. Un symptôme est à la fois un mode de satisfaction et un
traitement de la jouissance. En tant que tel, il permet de réguler son
rapport à l’Autre et aux autres. L’alcoolisme peut être considéré comme
une conséquence (et non une cause), une manière d’être symptomatique
qu’un sujet a trouvée pour soigner son manque à être et son manque
d’être, soit une solution qui revient à dissoudre dans l’alcool les pro-
blèmes rencontrés et/ou le poids de l’être du sujet. En d’autres termes,
c’est une dissolution subjective qui est recherchée.
Il s’agit d’une difficulté supplémentaire pour rentrer en contact avec
ces sujets, puisque, le plus souvent, il leur est demandé de renoncer à
leur alcoolisation et donc à la fonction symptomatique qu’elle remplit.
Sommés qu’ils sont de rendre compte des raisons qui les poussent à
s’alcooliser, raisons qui leur échappent, ils ne peuvent être que dans
l’évitement.
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   169

Toute rencontre clinique nouvelle oblige à l’invention car la pratique


du psychologue clinicien ne se décline qu’au singulier. Les modalités
de mise au travail tiennent à l’usage du symptôme par l’alcoolique qui
fait bouchon ou suppléance, colmate le manque ou noue les parties
éparses. Mais dans tous les cas, l’alcoolisation produit un court-circuit
du symbolique en vue de l’obtention d’une jouissance immédiate qui est
nocive. S’il en donne parfois l’illusion, l’alcool ne fait pas lien social. Il
existe une tentative de satisfaction réelle où le substitut du sein mater-
nel, comme compensation du don symbolique pour suppléer la carence
de la loi et de la parole. Cette satisfaction réduit l’usage des mots à
l’expression des besoins et réduit la relation à l’autre à une fonction
objectale. Jouir sans l’autre pour avoir été marqué, pour certains, dès
l’origine, par l’exclusion de son désir. Pour plusieurs alcooliques, ne
rien demander pourrait être le paradigme de ce court-circuit du sym-
bolique, afin de se satisfaire de la rencontre de l’objet sans la médiation
d’un tiers.

9.3.2. Le corps maltraité


Les personnes alcooliques s’adressent souvent à un soignant ou à un
lieu de soins en mettant en avant un dysfonctionnement organique
car la solution alcool a entraîné, au fil des années, divers symptômes
somatiques. Et certains organes ainsi offerts sur l’autel de la médecine,
polarisent une forme de narcissisme. Comme si faire soigner les organes
permettait de localiser le problème et faisait que le soignant en deve-
nait le porteur. Le corps est méconnu, de même que l’organisme qui
tient à l’humain de manière rédhibitoire. L’homme a un corps, l’habite,
se l’approprie, le supporte, le modifie à l’occasion mais l’identifica-
tion passe par l’image. Il faut donc nommer cet organisme pour qu’il
devienne corps afin de se l’approprier et tout un chacun ne le fait pas
de la même manière. Avant le corps, donc la nomination, les organes
ne peuvent être qu’éprouvés (au double sens de ressentis et de mis à
l’épreuve). Certaines personnes conservent un mode de fonctionnement
qui consiste à éprouver (ici aussi aux deux sens du terme), toujours,
les organes. Il ne s’agit pas de narcissisme, au sens Freudien du terme,
c’est-à-dire de libido tournée vers le moi, qui prend le moi comme objet
d’amour, mais d’auto-érotisme, au sens de faire d’une partie du corps,
d’un organe, le point électif d’investissement libidinal et de jouissance
en même temps. Avec cette particularité de l’auto-érotisme, qu’il peut
se passer de l’autre pour parvenir à la jouissance, y compris dans les
fantasmes où le support de l’autre n’est plus requis.
Bien souvent, la plainte du sujet alcoolique porte sur la jouissance
d’organe qui absorbe le sujet lui-même. Difficulté supplémentaire pour
le psychologue confronté à la question : « Comment faire pour que la
170   Prises en charge spécialisées

plainte, au-delà de ce qu’elle désigne, permette une distance minimale


entre la jouissance et le sujet ? Comment séparer le sujet de la jouis-
sance ? ». Tant qu’elle reste au niveau du symptôme médical, elle reste
description de la jouissance nocive subie. Elle nous montre l’écran sur
lequel se projette l’image du sujet pris dans la toile de la jouissance.
Il s’agit de créer un espace entre la jouissance impérative (« c’est plus
fort que moi, je ne peux pas m’en empêcher ») et le sujet. Un espace fait
d’un nécessaire silence en réponse aux désordres corporels bruyants, où
puisse émerger le manque qui ne se réduise pas seulement au produit,
mais qui soit le reflet du manque, structurel et structurant, du sujet.

9.3.3. Un désir ambivalent


Le manque est moteur du désir et lui-même vise à sa satisfaction,
c’est-à-dire la réduction de la tension, mais également à sa permanence.
Nous retrouvons ici une ambivalence qui se redouble d’ailleurs dans
le rapport que les personnes alcooliques entretiennent avec le produit
alcool :

““ Le sujet vise en soi la sauvegarde du désir et témoigne de la


présence du désir innommé et aveugle. (Lacan, 1960-61) »
Il existe, en effet, disjonction entre le symptôme du sujet et la dési-
gnation symptomatique par l’Autre. Ces patients viennent assez souvent
à partir de la suggestion ou de l’obligation par un tiers qui a désigné
un symptôme ou un comportement symptomatique, c’est-à-dire qui
a désigné le mal à éradiquer. Il y a une nomination, une désignation
symptomatique par l’Autre : médical, social, professionnel, judiciaire...
Or, cette désignation n’est pas équivalente à ce qui pourrait faire symp-
tôme pour le sujet et que l’alcoolisme, précisément, masque et désigne
à la fois.
Face à ce désir ambivalent et à ses conséquences quant à la demande,
le psychologue clinicien n’a pas à se faire le porteur de la désignation
symptomatique par l’Autre, ni le représentant de ses exigences cura­
tives. Il ne faut pas, non plus, rechercher l’aveu en prétextant la néces-
saire honnêteté fondatrice de la relation de parole. Ce serait considérer
que l’alcoolisation est une faute et ce serait se loger à une place paren-
tale, éducative, en un mot surmoïque. Le désir ambivalent de certains
alcooliques pourrait pousser sur la voie de l’autorité. Le psychologue
n’occupe pas cette position, il n’a pas à instaurer de rapport d’autorité
ni d’ailleurs de relation de rivalité entre lui et le produit alcool dans le
transfert  : « Aimez-vous mieux l’alcool que moi  ?... ou bien  : laissez
l’alcool, faites-le pour moi  ». Le travail à plusieurs fait tiers dans la
relation instaurée avec le sujet alcoolique. Il permet une répartition des
rôles où certains s’occupent de l’aspect somatique, d’autres de l’aspect
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   171

social, par exemple, qui sont autant d’aspects essentiels et qui permet-
tent au psychologue de s’en dégager. Sous réserve que ces différents rôles
joués soient des rôles éclairés, c’est-à-dire qui supposent des échanges et
que chacun des intervenants ne s’identifie pas à la place occupée.

9.3.4. Quelle place occuper ?


Dans toute relation clinique se répètent des modalités de relations bien
antérieures et dans cette répétition, les personnes alcooliques, poussent
le psychologue (mais plus généralement le personnel soignant) vers trois
réactions qu’il convient d’examiner pour ne pas s’y laisser aller, d’autant
que c’est en cela qu’ils vérifient notre position éthique. Ces trois attitudes
vers lesquelles nous sommes poussés sont les suivantes : l’identification,
faire consister l’Autre, l’appel au père et l’injonction surmoïque.

9.3.4.1. L’identification
Les patients en général mais les alcooliques en particulier, visent à
établir une relation qui soit personnalisée, ce que l’on peut qualifier
de relation sur l’axe imaginaire qui constitue la relation à l’image, la
recherche d’identification, cherchant à repousser les limites du cadre
clinique pour s’adresser à la personne et non au psychologue. Cela peut
aller de l’invitation, voire de l’incitation à « se mettre à leur place » à
l’invitation relationnelle sans barrière et éventuellement à une demande
de s’occuper concrètement des problèmes présentés. D’où, la nécessité
et l’intérêt du travail à plusieurs. La neutralité bienveillante, proposée
par S. Freud, prend ici tout son sens de non-intervention et sa consis-
tance dans le maintien du cadre clinique et l’invitation à la symbolisa-
tion, à la mise en mots.

9.3.4.2. Faire consister l’Autre


Faire consister l’Autre, c’est une manière d’occuper la nécessaire place
vide, par exemple en fournissant des réponses, sachant que faute de
cette place vide, la parole ne peut plus circuler. C’est le penchant à don-
ner des réponses, des explications : sociales, médicales, d’organisation
de vie. Ces réponses sont évidemment utiles, voire nécessaires dans un
certain cadre relationnel : soignant en particulier, mais elles ne sont pas
adaptées dans le cadre clinique proposé par le psychologue.
Dans tout travail clinique, existe une confrontation à ce point
structural qui peut se relater de manière très simple : l’Autre est barré,
c’est-à-dire qu’aucune garantie dernière de la parole ne peut-être don-
née. C’est donc un point de défaut dans la structure qui est sollicité
d’emblée par les personnes alcooliques, qu’il ne faut pas chercher à
combler ou colmater, sauf à verser dans un processus de moralisation
et/ou de dépendance déresponsabilisant pour le patient.
172   Prises en charge spécialisées

9.3.4.3. L’appel au père et l’injonction surmoïque


Face à l’inévitable intrusion réelle de l’alcoolisation dans le champ de
la relation clinique, le psychologue peut être amené à réagir par l’appel
à la loi et l’expression d’une exigence surmoïque qui vise à lutter contre
la jouissance impérative. En effet, il est fréquent que les personnes qui
entament un travail clinique se réalcoolisent à un moment ou un autre
de ce travail : acting out parfois, passage à l’acte d’autres fois... dans
tous les cas, un agir qui court-circuite le dire et qui l’appelle en retour.
Parfois le rappel du cadre est utile, voire nécessaire, et il n’est pas
indispensable de s’empêcher cette réponse, mais il ne faut pas oublier
parallèlement que la position du psychologue n’est pas de lutter (au
moins directement) contre le produit et la dépendance mais de permet-
tre au sujet d’examiner sa relation à l’objet, autrement dit d’analyser
avec lui comment il a aménagé son rapport au monde, aux autres et
à lui-même et comment cet aménagement lui permet, en utilisant un
produit, de supporter les difficultés de l’existence. Le psychologue n’est
pas dans un rapport de force avec les personnes alcooliques, à qui il
faudrait faire entendre raison mais plutôt dans un rapport de confiance
qui vise à comprendre les raisons de l’alcoolisation.
Un travail clinique commence toujours de manière particulière
puisqu’il est fonction de la subjectivité et des particularités de chacun.
C’est à la fois la richesse et la difficulté pour tout psychologue de ne
pas penser sa pratique comme répétitive. Toute pratique clinique est
une pratique d’invention au cas par cas : oublier ce que nous savons ou
croyons savoir pour découvrir ce que tout sujet a à nous apprendre.

9.4. Mettre en place un dispositif clinique


Outre les particularités subjectives propres à chacun, nous pouvons faire
le constat que la relation clinique ne s’établit pas de la même manière
selon que le sujet est névrosé ou psychotique. Généralement, avec les sujets
névrotiques, émerge au départ l’hypothèse de l’inconscient comme causa-
liste ; nous avons parfois même à favoriser cette émergence. L’hypothèse
de l’inconscient peut se dire de manière simple : c’est l’idée qu’il existe un
savoir organisé qui est déterminant des symptômes, de la souffrance et
des difficultés auxquelles un sujet est confronté et que ce savoir est acces-
sible bien qu’il soit, pour l’instant, insu, autrement dit inconscient. À cela
s’ajoute la conviction que l’accès à cette connaissance sera résolutif des
symptômes. Il en est différemment chez les sujets psychotiques pour qui
la cause de la souffrance tient à l’Autre et qui viennent, dans un premier
temps chercher chez le psychologue, mais de façon plus générale chez
les soignants, un témoin de leur certitude c’est-à-dire du fait qu’ils sont
concernés par la jouissance de l’Autre, voire qu’ils en sont l’objet. Bien
sûr, ces formulations sont à nuancer à la mesure même de ce qui a été dit
précédemment : toute rencontre est nouvelle et particulière.
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   173

Mais le plus souvent, les choses se compliquent d’une étape sup-


plémentaire chez les personnes alcooliques dans la mesure où l’alcool
vient faire écran : il fait suppléance à l’insuffisance de l’aménagement
du rapport au monde et dans le même temps, il empêche l’émergence
de questions fondamentales concernant le rapport au monde, au désir
de l’Autre, à son propre désir et à la part que le sujet prend à ce qui lui
arrive et dont éventuellement il se plaint.

9.4.1. De l’offre à la demande


9.4.1.1. De l’offre...
La pratique clinique repose sur une rencontre. Ladite rencontre sup-
pose une demande qui elle-même implique, on l’oublie bien souvent, de
poser le préalable de l’offre. Cette offre tient au fait d’y être, donc d’une
présence réelle. Mais elle tient aussi à la circulation des signifiants,
des mots de la psychanalyse et de la psychologie dans la culture, qui
fait que les notions d’inconscient, de refoulement, d’acte manqué, par
exemple et ce n’est pas limitatif, sont utilisés de manière courante. Les
patients arrivent donc parfois avec des hypothèses explicatives préala-
bles qui peuvent être autant de résistance. C’est aussi la circulation de
ces signifiants dans les lieux où travaille le psychologue et la manière
dont l’ensemble de l’équipe encadrante transmet cette offre.
Pour qu’un souffrant ou une personne en difficulté s’adresse à un
psychologue, ou lui soit adressé, il faut que cette idée ait pris appui
sur certains signifiants : énoncés par un ami, un proche, un soignant ;
ils viennent faire émerger l’hypothèse d’une réponse autre que celles
élaborées jusqu’alors par le sujet. Quand bien même cette démarche
repose sur l’illusion que l’Autre sait ou peut savoir, elle n’en est pas
moins nécessaire pour une mise au travail. D’ailleurs, cette circulation
des signifiants dans la culture module la forme des plaintes, des ques-
tions ou des demandes des sujets. En d’autres termes, le social donne
forme au symptôme et le psychologue, s’il entend une certaine enve-
loppe formelle du symptôme, devra être attentif à la façon dont un sujet
s’en saisit, s’en fait porteur et y noue sa parole singulière.
Les personnes que nous recevons disent leur souffrance, leur mal-être
ou leurs difficultés avec l’idée qu’il y aura un allègement, sur le modèle
de la réponse médicale, c’est-à-dire avec des savoirs ou des techniques
d’extériorité, soit sans questionnement du désir. Il s’agit donc de sou-
tenir une offre qui est en décalage avec le fonctionnement habituel
et donc de se confronter à des attentes de résolution symptomatique
dont nous savons qu’elles doivent pouvoir se dire en l’absence de toute
recette en réponse.
Ce n’est pas par une explication rationnelle qui se veut convaincante
que l’on peut soutenir la pertinence de l’offre. Celle-ci tient soit à la
réponse, soit à la manière dont on accuse réception de la parole du sujet.
174   Prises en charge spécialisées

Accusé de réception qui n’est ni savoir, ni compréhension, ni significa-


tion. De même, il s’agit d’éviter les interprétations supposées magiques,
ou les explications trop rapides (souvent le fait de psychologues éblouis
par la luminosité de leurs propres constructions). Évitons de compren-
dre trop vite et de faire part de ce que nous croyons avoir compris, c’est
générateur de fuite ou de résistances.
La pratique clinique ne se construit pas sur l’adhésion à une propo-
sition qui pourrait s’assimiler à un meilleur service au rayon déjà fourni
des thérapeutiques dans le supermarché de la souffrance psychique.
Elle se construit plutôt sur un moins de savoir, de la parole du clinicien,
pour permettre au sujet de dire.
La pratique clinique rime avec éthique qui implique une direction qui
se situe sur le trajet de la plainte à la rectification subjective, à charge
pour la personne accompagnée sur ce trajet de choisir en connaissance
de cause, ayant éprouvé l’hypothèse de l’inconscient et s’avérant ne
plus être dupe de ses déterminations inconscientes.

9.4.1.2. ... à la demande


La demande est souvent d’abord plainte qui se révèle sous diverses
formes ; face à un dysfonctionnement organique, social, professionnel,
etc. par exemple. Il peut s’agir également d’une mauvaise rencontre :
accident, maladie, justice, etc. Cette plainte fait alors appel à un profes-
sionnel, supposé compétent, dans l’attente d’une aide, d’un allègement
mais se trouve être fréquemment paradoxale car elle est attente d’un
soulagement mais également de ne pas défaire le précaire équilibre
défensif dont les symptômes témoignent et que sous-tend l’au-delà du
principe de plaisir.

Observation 1 : « Je suis ici parce que j’y suis obligé »
Monsieur T. me téléphone pour prendre rendez-vous en précisant que
c’est un conseil de son médecin et que surtout, c’est une obligation de la
justice. Je m’abstiens de tout commentaire et lui propose un rendez-vous.
Lors du premier entretien, il dit n’avoir aucune envie d’être là, attendant
manifestement que je renforce la nécessité de sa venue, voire que nous
rentrions dans une confrontation. Au lieu de cela, je lui réponds qu’il a
certainement raison ou tout au moins de bonnes raisons de ne pas vouloir
être là et qu’il peut me parler de ces (ses) raisons s’il le souhaite, ou aussi
bien ne pas rester là. Je l’invite également à me dire ce qu’il pense de
cette obligation. La reconnaissance de sa position subjective a un effet
immédiat : soulagé, il se décontracte et commence à me parler de son his-
toire de vie où les mauvaises rencontres sont multiples et font de l’Autre,
toujours, le responsable de ce qui lui arrive...
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   175

La plainte concernant un dysfonctionnement appelle une aide susci-


tant une attente de soulagement sous-tendant une attente de reconnais­
sance d’une position subjective. Car toute parole comporte un énoncé
et  une énonciation et toute demande n’est confirmée qu’à la mesure
de son accusé de réception. Une demande, toute demande, ne prend sa
consi­stance que si elle est reçue ; il s’agit en l’occurrence de la première
tâche du psychologue. Une demande de soins, outre l’attente de soulage-
ment, pose la question du savoir : « Dites-moi ce que j’ai, expliquez-moi
ce  qui se passe  », c’est-à-dire, donnez-moi du savoir qui réponde ou
rende compte de mon «  ça ne va pas  ». Un savoir nouveau qui sup-
plée aux insuffisances des savoirs élaborés jusque-là. Ce désir de savoir,
cette demande de savoir, vise à colmater le manque que le symptôme
révèle car face à l’énigme symptomatique, tout un chacun construit un
savoir, des savoirs qui visent à colmater la faille que l’énigme ouvre.
Ces savoirs sont des sortes de bricolage pour maintenir l’équilibre sub-
jectif mais ne sont en aucun cas résolutifs des symptômes. Qu’ils soient
construits à partir de la réalité comme facteurs déclenchant (accidents,
traumatismes divers, dysfonctionnements organiques par exemple) ou
à partir du discours de la science, ils ne permettent pas de s’interroger
sur le sens de ce qui ne va pas.
Il s’agit donc de ne pas répondre à la demande de savoir, sans pour
autant mettre de côté les demandes d’information mais de maintenir,
toujours, un espace vide où les questions que se posent ces sujets puis-
sent trouver leur sens. Ne pas répondre ne signifie pas nécessairement
le silence mais prendre acte et tenir compte de la question.
Au désir de savoir vient s’ajouter celui d’amour. Au-delà de l’allè-
gement, de l’objet satisfaisant, le don et éventuellement la manière
de donner sont attendus. Ce qui importe, c’est qu’il soit transmis. En
d’autres termes, le don est perçu, en tant que tel, comme signe d’amour.
Rappel des demandes premières qui, dans le rapport de l’enfant aux
parents, au-delà de l’objet de satisfaction demandé, attendaient le don
comme signe de l’intérêt porté à l’enfant. Toute demande est liée ainsi
à l’amour, non pas au sens de la génitalité ou de l’érotisation mais bien
de l’intérêt manifesté pour le sujet en souffrance. « Occupez-vous de
moi pour que les soins ou l’intérêt que vous me portez soient signe du
fait que je suis digne d’amour  » pourrait être une formulation de la
demande d’amour incluse dans la demande d’aide.
Enfin, toute demande sucite également l’attente de reconnaissance
d’une position subjective particulière, sans exigence de modification et
sans jugement. Lorsque quelqu’un nous dit : « ça ne va pas, je souffre de
tel symptôme », il faut alors comprendre : « reconnaissez-moi comme
quelqu’un qui ne va pas et qui souffre de tel symptôme ». Et c’est de
cette demande de reconnaissance dont il faut accuser réception, ce dont
l’observation précédement citée témoigne. C’est ce que vérifient, sans
176   Prises en charge spécialisées

le savoir, ceux que nous recevons  : «  allez-vous entendre mon appel,


allez-vous me reconnaître comme sujet souffrant ? ».
Tout appel et toute demande permet de se questionner, de façon
archaïque, sur la manière dont le sujet a été accueilli dans le monde du
langage :

““ Dès l’origine, le cri est fait pour qu’on en prenne acte, voire
pour qu’on ait au-delà, à en rendre compte à un autre. (Lacan,
1956-57) »
Avant même que ne débute un travail clinique, un appel répète les
premiers cris et la manière dont ils furent reçus, et le nouage des appels
et demandes de la vie passée.
Vient ensuite la première rencontre où le patient vérifie la position
éthique du clinicien ; le déroulement ultérieur est déjà inscrit dans ce
premier temps. D’ailleurs, les significations essentielles et les signifiants
déterminants du sujet sont déjà présents... dont nous avons à accuser
réception, ce qui est la seule manière de répondre à la demande de
reconnaissance :

““ ... Il n’est pas de parole sans réponse, même si elle ne rencontre


que le silence, pourvu qu’elle ait un auditeur... (Lacan, 1966). »
La demande ne vaut que d’être reçue et se construit de s’articuler au
symptôme.

9.4.2. Le symptôme... à construire


Quand une personne alcoolique s’adresse à nous, ou nous est adressée,
c’est à partir des conséquences de son alcoolisation, qui constituent
un ou des symptômes, au sens médical du terme, soit un ou des signes
de dysfonctionnement qui révèlent des pathologies variées à traiter.
Pour autant, d’une part ces dysfonctionnements ne constituent pas des
symptômes au sens de la clinique psychanalytique et d’autre part, s’ils
sont gênants pour le patient alcoolique, ils ne font pas, pour lui, de
l’alcoolisation un symptôme. Le patient alcoolique attend donc non
seulement que disparaissent les symptômes en tant qu’effet de la dépen-
dance au produit alcool, mais aussi d’être soulagé quant au manque
qui le taraude. Le plus souvent, il ne fait cependant pas de son alcoo-
lisation un symptôme. Or, c’est ce qui lui est le plus souvent indiqué,
éventuellement sur le mode du forçage.
Pour le psychologue clinicien, l’alcoolisation, si elle n’est pas symp-
tôme, est à lire comme réponse supplémentaire (à entendre comme sup-
pléance), voire comme recours. La position clinique est donc : il ne peut
être demandé à quelqu’un de renoncer à la solution qu’il a trouvée, sans
lui donner la possibilité d’en lire la fonction et les raisons.
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   177

Pour autant, un symptôme ne reçoit son statut, au sens psychana-


lytique du terme, que dans la mesure où il est accolé à l’hypothèse
d’un savoir inconscient qui le détermine et auquel on peut accéder. Le
symptôme, comme formation de l’inconscient, implique une construc-
tion préalable : qu’il soit sensible au sujet et appelle pour lui un savoir
en complément, c’est-à-dire qu’il soit gêne mais également et peut-être
surtout, énigme. Ce qui amène le clinicien à se poser la question du sens
que le symptôme a pour le sujet, et donc à être attentif à ce que celui-ci
peut en dire. Car le symptôme, c’est, en fin de compte, ce qui pour
chaque sujet permet de réguler le rapport à l’Autre.
La particularité, pour les personnes alcooliques, est que la désigna-
tion et la nomination symptomatique tiennent à l’Autre (social, médical,
judiciaire...), mais que le symptôme du sujet, celui qu’il a fait sien, n’est
pas le même que le symptôme désigné par l’Autre. Le travail clinique se
complique donc d’une étape supplémentaire puisque l’alcool vient faire
écran qui empêche l’émergence de questions fondamentales en faisant
suppléance à l’insuffisance de l’aménagement du rapport au monde.
L’arrêt de l’alcoolisation va d’ailleurs le plus souvent amener une efflo-
rescence symptomatique qui permettra précisément d’interroger ce que
ladite alcoolisation occultait.
L’alcoolisation est une façon de ne pas laisser émerger la question du
désir de l’Autre, de plaquer une jouissance qui en court-circuite l’émer-
gence. Dès lors, si l’alcool fait suppléance à l’insuffisance de l’aména-
gement du rapport au monde et s’il empêche qu’émergent les questions
fondamentales, a contrario, son absence amène un réaménagement du
rapport au monde et aux autres et l’émergence, parfois angoissante,
des questions fondamentales. Ce qui permet de souligner que l’alcoo-
lisation a un effet d’oubli transitoire et non de refoulement.
L’espace de la relation clinique doit pouvoir permettre au sujet
alcoolique de n’être pas en accord avec la désignation symptomatique
par l’Autre mais à partir de la reconnaissance de sa position subjective,
d’élaborer ce qui fait symptôme pour lui. Prendre au sérieux les dires
de celui qui s’adresse à nous et l’en faire responsable, y compris s’ils
sont de refus ou d’opposition, permettra la rencontre et donc le nouage
tranférentiel.

9.4.3. Le transfert... toujours particulier


Observation 2 : « Vous n’allez pas être content »
Monsieur A. vient en entretiens réguliers depuis plusieurs mois, quasiment
une année. Sa plainte s’est détachée des problèmes somatiques et sociaux
rencontrés. Il cherche les causes, fonctions et sens de son alcoolisation...
le travail clinique va son train, à son rythme. Puis il cesse brutalement
178   Prises en charge spécialisées

de venir et ne donne pas de nouvelles. Au bout de quelques semaines, il


reprend contact et lors de l’entretien de reprise il évoque une réalcoolisa-
tion après avoir formulé : « Vous n’allez pas être content ». Sa culpabilité
est importante et il serait sans doute soulagé que je le réprimande. Au
lieu de quoi je lui rétorque que c’est intéressant et que ce qui l’est encore
davantage, c’est ce que cet épisode lui aura enseigné. Je lui demande alors
de bien vouloir m’en faire part. Il s’agit là, pour le psychologue, de ne pas
occuper la place à laquelle le loge le patient.
Le début d’un travail clinique est toujours un moment délicat et particulier
qui va rendre la rencontre possible ou non, compliqué par le parasitage de
l’alcoolisation et un certain temps est nécessaire pour que les questions
se déplacent d’un «  Pourquoi je bois  ?  » à «  À quoi cela me sert-il  ?  »,
c’est-à-dire « À quoi l’alcool fait-il écran ? ». Ce qui permet de considérer
alors le symptôme comme chiffrage de la jouissance et en conséquence
l’interprétation comme déchiffrage possible.
Le psychologue, pour permettre ce cheminement ou le faciliter, se doit de
ne pas s’identifier à la place qu’il occupe, sollicité qu’il est, dans différents
registres. Le sujet mettant en place des modalités relationnelles dont il
est à la fois l’acteur et le jouet, dont éventuellement il se plaint et qui
trouvent leur origine dans les premières rencontres de l’enfance. Et très
souvent, les personnes alcooliques vérifient – ceci tout au long du travail
clinique – la place qu’ils occupent ou désirent occuper et la constance de
la présence du clinicien. C’est ainsi qu’ils ne consultent plus (oublis, réal-
coolisations par exemple) afin de s’assurer que leur absence fasse trace de
leur présence – c’est-à-dire que leur place se dessine en creux – manière
de se faire disparaître pour répéter inlassablement – par le manque créé
dans l’Autre – le réel de leur présence. Il s’agit alors de faire en sorte que
ces absences soient parlées et ne restent pas lettre morte, soit de consi-
dérer que ce sont des manières de dire hors le dispositif clinique. Modalité
clinique qui consiste à donner statut symbolique et non à moraliser ou
interpréter.

9.5. Pour ne pas conclure


Une rencontre clinique n’est possible que si elle est pensée comme telle,
c’est-à-dire dans la mesure où le psychologue n’est pas dans une posi-
tion de résistance (qui est constituée par l’ensemble de ses a priori) à
l’égard des alcooliques et de l’alcoolisme. Dès lors, on ne peut plus
penser qu’il n’y a pas de demande... mais un refus de les entendre,
donc de les recevoir et de les construire. Dans tout travail clinique, le
psychologue est confronté au maniement du temps soit chronologique
– permettant la symbolisation et donc la (re)construction de l’histoire
du sujet – soit nécessaire à la répétition et au retour du même, ou bien
En service d’alcoologie ambulatoire : se faire terre d’accueil...   179

encore logique – le délai de comprenhésion étant spécifique à chaque


personne et incompressible.
Le psychologue clinicien, qui se doit de s’effacer en tant que per-
sonne, est à la fois le témoin, le secrétaire et le passeur des dires et de la
vérité de chaque sujet, un par un.

Bibliographie
Descombey, J. P. (1994). Précis d’alcoologie clinique. Paris: Dunod.
Freud, S. (1972). La technique psychanalytique. Paris: PUF.
Freud, S. (1973). Névrose, psychose et perversion. Paris: PUF.
Garrier, G. (1998). Histoire sociale et culturelle du vin. Paris: Larousse.
Lacan J. (1960-61), Le séminaire, Livre VIII, Le transfert, Paris, Le Seuil, p. 239.
Lacan J. (1966), « Fonction et champ de la parole et du langage en psychanalyse »,
Écrits, Paris, Seuil, Le Champ freudien, p. 247.
Lacan J. (1994), Le séminaire, livre IV, La relation d’objet (1956-57), Paris, Seuil,
p. 188.
Lacan, J. (2001). Écrits. Paris: Seuil, Le Champ freudien, 1966.
Mijolla (de), A., & Shentoub, S. (1990). Pour une psychanalyse de l’alcoolisme.
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Monjauze, M. (1991). La problématique alcoolique. Paris: Dunod.
Nougué, Y. (2002). L’entretien clinique. Paris: Anthropos.
Nougué, Y. (2004). Clinique psychanalytique de l’alcoolisme. Paris: Anthropos.
Zola, E. (1978). L’assomoir. Paris: Gallimard.
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   181

Chapitre 10
En établissement pour
Personnes Âgées Dépendantes :
sujet dément et démenti
du sujet
Carine Thieux

« C’est ainsi que si l’homme vient à


penser le symbolique, c’est qu’il y est d’abord pris
dans son être »
Lacan J. (1966, 53) « Le séminaire sur la lettre
volée » Écrits I, Paris, Seuil

C’est un penchant particulier pour la désertion qui guide mes pas


de jeune psychologue clinicienne vers les lieux où tout semble indiquer
que le sujet a déserté.
C’est ainsi qu’étudiante en psychologie, je me suis intéressée à la
question du coma (Lapasset C., Thieux C., 2000). Dans cet état, l’être
semble se réduire à un corps biologique et je voulais savoir jusqu’où le
pari du sujet pouvait se soutenir. De ce travail, je déduisis ceci : le sujet
ne se décrète pas à partir du corps biologique. C’est d’entrer dans le
langage que l’individu est sujet. Ce pari du sujet soutient mon travail
actuel auprès de « personnes âgées dépendantes ». Je vais certes à la
rencontre de ceux dont le corps biologique a été touché par la vieillesse,
la maladie neurologique ou organique, mais je porte mon attention sur
le sujet comme individu plongé dans un discours. Il est parlé et parlant
et c’est cela qui l’affecte. Tel est le pari du sujet.
Nous reprendrons ici l’indication d’Hervé Castanet, en suivant que :

““ C’est à partir de ce que nous avons en commun avec le malade


que nous pouvons extraire le sujet ». (Castanet, 2009) »

Le psychologue en service de psychiatrie


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182   Prises en charge spécialisées

Le point que nous avons en commun avec le malade, c’est d’être


sujets au langage. Il ne s’agit pas là de rajouter le savoir psy au savoir
institutionnel, mais de travailler à partir de ce point qui desserre la sé-
grégation produite en ces lieux.

10.1. Vous avez dit EHPAD ?


10.1.1. La personne âgée dépendante
L’EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes) est créé avec la loi du 24 janvier 1997 et remplace le signi-
fiant maison de retraite. Le passage de la maison de retraite à l’EHPAD
vise à définir plus précisément les budgets alloués à ces établissements
pour assurer l’accueil des personnes âgées. Face au vieillissement de la
population et aux restrictions budgétaires, les gestionnaires devaient
réagir.

““ La réforme de ces établissements a été initiée par la loi du 20 juil-


let  2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie
des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie.
Généralisée sous le terme de “réforme de la tarification”, reprise
par la loi du 2 janvier 2002, elle ne se limite pas cependant à ce
seul aspect. Elle a pour vocation de transformer des maisons de
retraite, des foyers logements et des unités de soins longue durée
en EHPAD, dans l’optique d’améliorer la qualité de la prise en
charge des personnes accueillies. Cette réforme est un état de
fait d’une certaine rationalisation des budgets alloués à ce type
d’établissement et nous amène à nous intéresser à la performance
des EHPAD […] les EHPAD sont confrontés à la mesure de la
performance humaine et sociale » (Perrier, 2008, 8). »
Pour intervenir dans les institutions du sanitaire et social, le psy-
chologue clinicien doit avant tout mesurer dans quel champ s’inscrit
son action. Car « si la pratique du psychologue vient comme une des
réponses aux impasses de la civilisation, nous ne devons jamais oublier
qu’une pratique sociale est la mise en œuvre d’une action s’inscrivant
dans le discours qui la conditionne » (Valette, 2008, 98).
À mon arrivée dans l’institution, je rencontre un signifiant énigma-
tique  : les dépendants. Après quelques recherches, il apparaît que ce
­signifiant est une création qui répond aux problèmes économiques que le
vieillissement pose à notre société. Je proposerai quelques éléments pour
repérer dans quelle logique s’inscrit le passage de « maison de retraite »
à EHPAD afin de situer d’où émerge ce signifiant « dépendant ».
En renommant les structures d’accueil, le politique s’allie au médical
pour créer un nouvel attribut de la vieillesse : la dépendance. Celle-ci
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   183

est mesurée par la grille AAGIR qui évalue la perte d’autonomie de la


personne âgée. La réponse proposée par la collectivité est donc celle-ci :
l’hébergement est à la charge des familles ; les frais médicaux sont à la
charge de la Sécurité sociale ; l’évaluation de la dépendance mesure « la
part de la vieillesse » qui sera prise en charge par la collectivité (finan-
cement du conseil général). La création des EHPAD répond donc à un
souci de gestion sociale et économique et vise le chiffrage du coût, pro-
duisant un nouvel objet : « la personne âgée dépendante ». La catégorie
des « personnes âgées dépendantes » est ainsi définie par la Cour des
comptes en 2005 : « personnes qui, nonobstant les soins qu’elles sont
susceptibles de recevoir, ont besoin d’une aide pour l’accomplissement
des actes essentiels à la vie ou dont l’état nécessite une surveillance
régulière ». À partir de cette définition, il va de soi que chaque résident
accueilli recevra une « aide pour l’accomplissement des actes essentiels
à la vie » et « nécessitera une surveillance régulière ». La logique écono-
mique limite le soin à la part chiffrable et évaluable qui n’est cependant
que la partie émergée d’un iceberg. Les professionnels se heurtent à ce
qui ne s’évalue pas : la rencontre avec le sujet. À l’époque où la gestion
économique des masses est aux commandes, comment maintenir le
souffle nécessaire à la clinique ?

10.1.2. Présentation du service


J’interviens à 60  % dans un EHPAD des Hautes-Alpes. Cet établis-
sement accueille des personnes âgées dépendantes de 60  ans et plus,
réparties sur deux structures selon leur origine géographique. Le per-
sonnel se répartit ainsi  : l’équipe hôtelière, les ouvriers d’entretiens,
l’équipe soignante, l’animatrice et l’équipe des cadres – constituée d’un
médecin coordinateur, d’une infirmière coordinatrice, d’une psychologue,
d’une adjointe de direction et d’une directrice. Il s’agit d’un établisse-
ment de montagne en milieu rural. À mon arrivée dans le service, je suis
accueillie par une équipe humaine et créative dans sa rencontre avec les
résidents.

10.1.3. Le quotidien
Les soignants ont pour mission première de s’occuper du corps des rési-
dents : toilette, surveillance des selles, aide au quotidien, surveillance
médicale… Leur journée est organisée selon les protocoles. Les jours
de toilettes des résidents sont planifiés. La présence du personnel dans
l’EHPAD, quelle que soit sa fonction, est réglée à partir de protocoles
mis en place dans le souci d’améliorer la qualité d’accueil des résidents
et la productivité du personnel. Le psychologue clinicien ne définit pas
sa pratique à partir d’un mode d’emploi préétabli. C’est à partir de la
place que l’autre lui assigne qu’il doit inventer une réponse en ne se
184   Prises en charge spécialisées

référant pas à un savoir, mais en sachant s’orienter à partir de la prise


en compte de ce qui rate, du « ça ne va pas » qui lui est adressé.
J’ai opté pour une présence qui laisse une grande place à la déambu-
lation. À côté des protocoles réglés, je me balade dans l’institution, dis-
ponible. Quelques lieux sont plus propices aux rencontres : le couloir,
les staffs, les temps de réunion. Parfois, un rendez-vous est pris dans
mon bureau ou dans une chambre. Ce mode de présence produit un
éclatement de ma pratique.

10.2. Le travail avec les professionnels


De l’intérêt qu’il porte à ce qui ne marche pas, sans viser son éradication,
le « psy » est repéré dans l’institution comme étant le lieu d’adresse des
désordres rencontrés.

10.2.1. Rencontre au détour d’une balade


Observation 1 : Ça Hurle !
J’entends hurler. Les hurlements proviennent de la chambre de Mme T.
Je m’approche de la porte de la chambre et commence à parler : « C’est
Carine, la psy. J’entends hurler, je m’inquiète ». Une soignante sort de la
chambre et m’explique  : «  C’est impossible avec cette résidente, on ne
s’en sort pas, elle refuse la toilette et pourtant elle est souillée  !  ». Je
reprends : « C’est impossible ! », « Comment faire ? ». La soignante me fait
part de l’énervement de Mme T. qui hurle dès qu’il est question de « lui
faire le bas ». Elle évoque aussi sa charge de travail dans la matinée et son
embarras car il faut faire cette toilette avant 11 h. Je l’interroge sur cet
impératif de temps, et lui dis : « si ce n’est pas possible avant onze heure,
il faudra bien que l’on fasse avec ! À l’impossible nul n’est tenu ! » La
soignante propose de repasser plus tard pour cette toilette. Je frappe à la
porte et entre dans la chambre de Mme T. Je lui dis que j’ai entendu crier
et que je me suis inquiétée. Mme T. me répond : « Des salopes, toutes des
salopes ! Fichez-moi le camp ! ». Je quitte la chambre.
Le « psy » ne trouvera pas une solution à tout, il n’est pas là pour nier l’évi-
dence. Il supporte que l’horreur puisse se dire là où les guides de bonnes
pratiques promettent qu’en suivant le protocole, tout rentrera dans l’ordre.
Il est important d’attester de la présence d’un réel intraitable pour que dans
un second temps, peut-être, un questionnement vienne le border : jusqu’où
pouvons-nous accepter que Mme T. soit souillée ? À partir de quel moment
cela pose-t-il problème ? Pendant plusieurs mois, les soignantes viendront
me témoigner de l’impossibilité de faire la toilette à Mme T., mais aussi de
l’impossibilité de la laisser souillée. Elles m’expliqueront les insultes qui en
découlent. Au un par un, chaque soignant trouvera sa manière de faire avec.
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   185

Voici une de ces inventions : deux soignantes travaillent ensemble. L’une


s’occupe de la toilette, l’autre discute avec Mme T., prenant son parti,
reprenant même avec elle les insultes adressées à sa collègue. Mme T.
trouve alors un partenaire face à l’insupportable de ce moment de toi-
lette. Un décalage qui permet de prendre le parti du sujet s’est produit.
Je rencontrerai souvent Mme T. dans ses moments de désarroi. Ainsi, un
autre jour, un collègue m’appelle : « Mme T. veut sauter par la fenêtre,
il faut que tu viennes ! » Je vais à la rencontre de Mme T. Le personnel a
bloqué sa fenêtre de peur qu’elle ne saute. Elle hurle dans les couloirs :
«  Je veux sortir, laissez moi sortir  !  » Je me présente à elle et la salue
d’un bonjour cordial. Elle me saisit par la main et s’exclame : « Avec vous,
je vais m’en sortir ! ». Elle m’entraîne dans le couloir, puis à l’extérieur
de l’établissement. Là, pendant un moment, elle me balade d’un bout à
l’autre du parking, hurlant des insultes. Lorsqu’elle s’engage dans un pas-
sage étroit, je commente d’une voix douce : « Attendez, je vous dégage
le passage, vous risqueriez de tomber  », facilitant son cheminement
entre les obstacles du parking. Soudain, elle m’invective, me regarde droit
dans les yeux et m’adresse un « Lâchez-moi ! » ce à quoi je lui réponds
un « Mais je ne vous tiens pas  ! ». Surprise, elle lâche mon poignet et
continue ses déambulations dans le parking, pour finalement s’apaiser et
revenir vers moi. Je la salue à nouveau. Elle me répond : « Eh ben, on s’en
est sorties ! ». Je rétorque : « Oui, après toutes ces émotions, on a bien
mérité un thé et de bons petits gâteaux ! » Elle acceptera bien volontiers
ma proposition – que j’avais recueillie auprès des soignants. Au cours des
discussions avec eux, je m’étais intéressée à ce que Mme T. aimait bien.
J’avais appris la présence dans sa chambre d’une boîte à gâteaux que
son fils remplissait régulièrement. Je retourne dans le service avec Mme
T. Nous rencontrons la soignante de l’étage qui, toute à ses protocoles,
propose à Mme T. de faire la toilette. Je réponds en riant : « Pour l’ins-
tant, c’est l’heure du thé ! ». Ce travail d’équipe produit un savoir dont
chacun peut faire usage. Il m’a permis de fêter avec Mme T. sa « sortie ».
Il permet aussi à certaines soignantes d’appréhender la toilette de Mme T
différemment. Désormais, lorsqu’elles entrent dans la chambre de Mme T.,
il n’est plus question de « toilette » mais de se préparer pour aller déguster
un bon thé !

10.2.2. Intervention lors du staff


Le temps est compté, les moyens manquent. L’institution n’a pas l’habi-
tude de faire de réunions de synthèse. Dans le temps de travail, un
« staff » est prévu. Il s’agit d’une réunion d’équipe d’une demi-heure
entre infirmiers et aides-soignants pour échanger des données médicales
et discuter des problèmes rencontrés le matin même.
186   Prises en charge spécialisées

Observation 2
Lors d’un staff, les soignantes se plaignent de l’insupportable de Mlle A.
qui critique sans cesse leur façon de faire. Une soignante évoque Mlle A.
ainsi : « Avec elle ça ne va jamais ! » ; « Si on l’écoute on est le pire établis-
sement de la région ! » ; « Elle dit qu’on la traite comme un chien ! », « Que
même les bêtes sont mieux soignées ! » ; « Elle dit que c’est nous qui l’avons
fait tomber ! » J’interviens sur un ton ironique qui vise à faire sentir la
dimension de semblant : « Mais vous la persécutez ! ». Une aide-soignante
répond et nous renseigne sur le style de Mlle A. : « Ah ça non ! On fait le
mieux pour elle et ça ne marche pas », « et plus on lui demande comment
faire, plus ça l’énerve ». Une troisième aide-soignante intervient : « Un jour
je lui ai parlé de mon chien. Maintenant elle se souvient de moi et quand
j’arrive pour lui faire la toilette, c’est elle qui me demande des nouvelles
de mon chien ». Puis une quatrième : « L’autre jour je suis entrée dans la
chambre alors que tu étais en entretien avec elle. Depuis que tu as fait les
présentations, ça va mieux ! »
Le personnel de l’institution est inquiet des nombreux reportages sur la
maltraitance des personnes âgées diffusés à la télévision. Il est sur ses
gardes. Le moindre signe de risque de maltraitance est traqué. Chaque
plainte est prise du côté de la réalité et les soignants craignent sans cesse
d’être épinglés. L’intervention que je propose fait déconsister l’autre du
discours commun et produit un décalage de la réalité au semblant. Les
signifiants rentrent en jeu sur la scène du semblant. En effet, il n’est pas
question de comprendre trop vite la plainte de Mlle A. sur le versant de la
réalité. Cette plainte vient témoigner de ce qui ne va pas pour elle. Bref,
pas besoin qu’elle soit maltraitée dans la réalité pour se sentir maltraitée.
Nous repérons alors comment la demande de l’autre peut être énervante
pour Mlle A., ce qui permet de mettre à jour les inventions de chacun pour
que Mlle A. ne rencontre pas un « autre méchant ».
Le singulier des témoignages apportés par les aides-soignantes vient réfuter
l’universel de la proposition « On fait le mieux pour elle et ça ne marche pas ».
Nous considérons que « pour ce qui pourrait être la pratique Lacanienne, il
ne faut pas plus aimer le vrai que le beau et le bon » (Miller, 2005, 27). Il me
semble que cela n’est possible qu’en se centrant sur l’invention singulière. Il
ne s’agit plus ici de faire « le mieux », mais d’inventer quelque chose à partir
de la rencontre entre le soignant et la résidente.

Observation 3 : Abus de savoir !


� Lors d’un staff, une infirmière raconte comment elle a stimulé une dame
pour qu’elle descende en salle à manger. Elle m’interpelle en disant : « Je
dis ça, mais la psychologue ne va certainement pas être d’accord ! »
Je réponds : « Et pourquoi pas ! Tu as certainement tes raisons ! »
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   187

� Mme M. est régulièrement installée dans un fauteuil « coquille » au fond


du couloir. Le médecin du service me fait remarquer que lorsque je suis
présente, l’équipe la laisse plus volontiers déambuler.
Partons de ces deux temps pour repérer l’effet de ma présence. D’une part,
l’infirmière me suppose un savoir qui occulterait son invention. D’autre
part, j’apprends que ma présence aurait des effets directs sur la pratique
des soignants. Je perçois un risque. Suis-je pointée comme maître ayant
autorité  ? Ma seule présence suffit-elle à provoquer un changement  ?
Au contraire, ma présence est-elle le signe d’un discours qui autorise une
invention avec le risque qu’elle comporte ? Le lieu que ma présence fait
exister permet-il aux soignants de ne pas être inhibés par la peur que
Mme M. chute ? Il est stérile de vouloir opposer un savoir à un autre :
hypothèse de la démence contre hypothèse du sujet, savoir protocolaire
imposant la stimulation contre idéal du laisser tranquille, prévention des
risques de chute contre droit à la déambulation. Cela éradique la liberté
nécessaire à la rencontre.

““ On ne saurait s’avancer contre l’idole sans prendre sa place


tout aussitôt après. (Lacan, 1971, 29)
Partir du réel et de la réponse de chacun, faire valoir les inven-
tions singulières, telle est ma ligne de mire. Ce qui implique de
se dégager de tout savoir théorique, théorie psychanalytique
comprise, pour travailler avec ses concepts et son orientation
sans installer une dictature. »

10.2.3. Hors des habitudes, une offre. Comme


une invitation à la clinique !
Parallèlement à ma présence dans les lieux de soins, j’ai proposé des
réunions ouvertes, où chacun est invité à parler de sa rencontre avec un
résident. La présence à ces réunions n’est pas obligatoire. Il ne s’agit pas
d’un maillon supplémentaire aux protocoles, déjà nombreux, mais d’une
offre. Quatre ans plus tard, ces réunions, qui ne rassemblaient parfois
que deux personnes, sont fréquentées et demandées par quelques-uns.
Elles donnent lieu à un compte-rendu écrit, recueil a minima des signes
cliniques reprenant les inventions de chacun. La vignette clinique qui
suit en donne un bref aperçu.

Observation 4 : Un intrus dans la cuisine !


Depuis quelques temps M. O. s’est vu limiter sa consommation de vin à
table sur prescription médicale. Le personnel hôtelier me rapporte qu’il
entre dans la cuisine et menace de les taper. Il m’interpelle : « Là, quand
188   Prises en charge spécialisées

même il faut faire quelque chose ! Il faut que la psychologue le voie pour
lui expliquer qu’il est interdit de taper ! ». J’interviens ainsi : « Pas question
de vous laisser taper ! ». Puis j’interroge. « Qui s’est fait menacer ? » Je
demande à ce que l’on me raconte précisément ce qui s’est passé. Une
discussion s’engage  ; on m’informe qu’un écriteau «  défense d’entrer  »
a été placé à l’entrée de la cuisine, mais rien à faire, il insiste ! Un agent
hôtelier me précise : « On lui a dit que c’était comme ça, qu’il n’a plus
droit au vin et qu’il devait sortir de la cuisine ! On lui a montré l’écriteau
mais il a répondu que c’était communal, ici, et qu’on ne pouvait pas lui
interdire ! ». J’insiste : « Pourquoi ce monsieur n’a plus droit au vin ? »
Ce point-là reste énigmatique, en suspens. Je persévère « Expliquez-moi
pourquoi il ne faut absolument pas qu’il rentre dans la cuisine  ?  ». Le
personnel m’explique par le menu, les risques, les protocoles, l’hygiène…
J’interviens  : «  Y a-t-il un risque que l’on puisse partager  ? Peut-on
décider en commun de le laisser faire son tour dans la cuisine ? Car il
n’est pas question que vous alliez jusqu’à vous faire taper dessus pour
faire respecter cette loi ». J’arrête la réunion. Quelques jours plus tard, au
détour d’un couloir, l’une des participantes me fait part de ceci : elle s’est
autorisée à laisser M. O. entrer dans la cuisine. Il y a fait trois pas puis s’en
est retourné. Pour ce qui est du vin, elle lui a dit qu’elle voulait bien lui en
resservir, mais que pour ça, il fallait l’autorisation de la psychologue ! Le
hasard a fait que j’ai reçu ce monsieur quelque temps plus tard. Dans notre
rencontre, il n’a pas du tout été question de sa consommation de vin  !
Ainsi, le personnel hôtelier n’est plus celui qui interdit et qui se dévoue au
respect de la loi. Il peut être d’accord pour resservir du vin. Cependant, il
lui faut l’accord de la « psychologue ». M. O. n’a plus à faire à un autre qui
interdit, mais à un autre qui n’a pas le droit. Le personnel est aux côtés
du sujet. Il n’incarne plus l’Autre qui lui voudrait quelque que chose mais
se réfère à une loi qui s’applique aussi bien à lui qu’à M. O. Voilà donc un
usage de la fonction « Le Psychologue ». Le passage à l’acte est tamponné.
À ce jour, l’équipe supporte cet intrus dans la cuisine !

10.3. Le travail auprès des résidents


10.3.1. L’erreur de la compréhension
Observation 5 : Rencontre entre deux allers-retours : Mme M.
Je croise Mme M. tous les matins, en arrivant dans l’institution. Le plus
souvent elle fait des allers-retours dans le couloir, répétant inlassablement
l’un des deux blocs de phrase suivant :
� « Je veux aller à la maison », qu’elle énonce sans nécessairement s’adres-
ser à un petit autre de l’institution (soignant, personnel, résident) ;
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   189

� ce bloc de mots est parfois remplacé par un « Je reste là », qui s’étiole au
fil des heures pour se réduire parfois à un « lalala » ou à un « jestela », qui
semble pouvoir se répéter à l’infini.
L’un comme l’autre peuvent alterner sans qu’il me soit possible d’en
déduire une logique. Il m’a fallu être attentive aux petits écarts produits
par Mme M. pour apprendre ce qu’est faire le pari du sujet.
Comprendre « je veux aller à la maison », me renvoyait au fantasme du
vieux enfermé dans l’institution, à qui l’on refuserait de partir. Ceci rabat
cet appel du côté de la réalité  : elle veut aller à sa maison, elle est en
institution et on l’empêche de partir. Ce point de vue fait disparaître le
sujet de l’énonciation. Il confond le moi et le sujet. Le « je » n’est pas le
sujet. Le sujet est un pari qui permet de pointer mon intérêt sur celui qui
parle. La phrase énoncée est le signe de son existence. Un petit détail me
permet de ne pas tomber dans le panneau du sens. Mme M. est une des
rares résidentes à dire « je veux aller à la maison » sans jamais s’aventu-
rer à l’extérieur de l’établissement. J’imagine que si elle voulait aller à la
maison, elle joindrait la parole à l’acte. Ce petit détail exclut le sens et fait
surgir l’énigme de cette phrase. Ce qu’elle veut dire reste énigmatique. Ce
qui est certain, c’est qu’elle parle. Faire l’hypothèse du sujet, c’est supposer
que ces quelques articulations signifiantes, loin de produire un sens, sont
une représentation minimale du sujet. Il n’y a, pour le psychologue, rien
à comprendre de cette phrase. Cette opération hisse la parole de Mme M.
au rang d’énigme, peut-être insignifiante, qui n’appelle pas forcément à
être déchiffrée. Le «  je veux aller à la maison  » est donc posé comme
le signe minimal énigmatique d’une présence. Bloc signifiant tout seul,
comme la fumée pourrait être le signe de la présence d’un homme sur une
île. Il ne s’agit pas de céder parce qu’on n’y comprend rien. Au contraire,
c’est à partir de ce « on n’y comprend rien » que naît le désir d’en savoir
plus, d’y comprendre quelque chose. Nous pourrions dire que dans cette
rencontre, l’on part d’un désir de comprendre qui ne fait pas l’impasse
sur l’incompréhensible. L’illusion de la compréhension a conduit certains
d’entre nous à répondre à Mme M. et à son « je veux aller à la maison » en
l’invitant à se rendre à l’extérieur. Ce à quoi Mme M. répond en refusant
de sortir et en s’écriant  : «  J’ai peur, j’ai peur  ». En suivant l’indication
de Daniel Roy, 2003 Roy (2003, 168), je propose la lecture suivante : la
réponse dans la réalité ferait office de « S2 » : elle vient donner un sens à
la phrase « je veux aller à la maison ». Elle l’interprète. Mme M. y répond
par le cri et l’effroi. Cette réponse produit pourtant un petit miracle qui
nous rappelle que la production du sujet ne se fait pas sans angoisse. En
effet, après le premier temps de l’effroi, Mme M. m’interpelle et m’adresse
son « j’ai peur ». Je lui propose que l’on s’assoie un instant pour causer.
Cet événement et le « j’ai peur » qu’il a produit sont alors traités ainsi :
Mme M. donne un sens à cette peur, elle déplie un pan des signifiants de
son histoire : « Ma mère elle était très malade, elle allait mourir et moi
190   Prises en charge spécialisées

j’étais là. » Elle passe progressivement d’un « j’ai peur » à un « j’avais très
peur ». Elle me raconte son histoire. Le passage du présent à l’imparfait
lors de cet échange pointe comment, pour Mme M., les signifiants, leur
ordonnancement en phrase selon les lois de la grammaire sont opérants
pour elle. Ils organisent le monde.
Le temps des déambulations et des ritournelles, cesse parfois. Le « je veux
aller à la maison » ne rythme plus les pas. Mme M., m’interpelle. Elle me
dit fermement : « je veux aller à la maison », me serre la main et tente de
m’amener dans ses déambulations. Je réponds en l’invitant à s’asseoir à
côté de moi et à me dire ce qui lui arrive. Elle évoque alors : « À la maison,
y’a mes frères, ils ont besoin de moi. Y’a mon papa, ma maman est morte,
ils ont besoin de moi, y’a mon papa aussi mais il n’est pas gentil » ; « ils
vont me chercher, ils ont besoin de moi, il faut leur dire qu’ils viennent me
chercher ». Je prends des notes. Elle propose que j’écrive à ses frères. Elle
énumère alors leurs noms, et me dicte une lettre. Elle me dicte à plusieurs
reprises les mêmes phrases. Je ne les écris qu’une seule fois, puis je lui lis
les phrases déjà écrites. Soudain, elle s’exclame : « Bon, ça y est c’est écrit,
on peut rester tranquille ! » Elle rit, moi aussi. J’arrêterai la rencontre à ce
moment-là. Cet après midi-là, Mme M. restera apaisée sur le banc.
À cette fin, reprenons la lecture que J. Lacan propose du schéma L :

““ À ce discours, comment le sujet serait-il intéressé, s’il n’était pas


partie prenante ? Il l’est, en effet, en tant que tiré aux quatre
coins du schéma : à savoir S, son ineffable et stupide existence,
a, ses objets, a’ son moi, à savoir ce qui se reflète de sa forme
dans ses objets, et A le lieu d’où peut se poser à lui la question
de son existence. (Lacan J, 1955-1956, 64) »
Cette lettre, que nous pouvons prendre du côté d’une construction
délirante, vient redonner un statut d’objet (en a) à ses frères depuis
longtemps décédés. Cette lettre fait exister ses frères. Mme  M. peut
s’adresser à eux. Elle n’est plus seulement celle qui déambule. Elle est
celle qui a des frères, celle qui leur écrit une lettre. Cela lui donne une
consistance narcissique. Une autre fois, au détour d’un couloir, alors
que Mme M. dit sans relâche « jerestelà jeveuxalleràla maison », je lui
lance : « Qui dit ça ? ! » Elle me regarde interloquée et me répond « C’est
moi, c’est moi qui dit ça ! ». Elle rit, nous rions. J’arrête la rencontre.
Le rire ainsi partagé vient témoigner de l’existence de Mme M. Elle est
celle qui sait me faire rire. Passée l’illusion du sens de ses ritournelles,
le jeu de mots et le rire partagés avec Mme M. attestent de sa position
de sujet dans le langage. Bien sûr, la cause neurologique des troubles de
Mme M. n’est pas à exclure. Toutefois, si la dégénérescence neuronale
existe, elle ne produit pas les mêmes troubles pour tous les sujets. À
chaque dément son style ! Au-delà de la cause biologique, je fais le pari
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   191

que les déambulations et ritournelles sont le signe de la présence de


Mme M. C’est à partir de cela que la rencontre est possible.

10.3.2. Parce qu’écouter ne suffit pas : un travail


de nomination
Je reprendrai ici le cas de Mlle A. Depuis son entrée, le séjour de Mlle A.
est entrecoupé d’hospitalisations dans une autre institution du secteur
(un S.S.R.). Cette alternance est demandée par Mlle  A. comme par
l’équipe. En effet, après de quelques mois, Mlle A. se plaint de la prise
en charge. Se disant mal soignée par l’établissement, elle demande à
changer de structure. Cette alternance produit, pour Mlle A. comme
pour l’équipe, un apaisement. À son retour et pour encore quelques
mois, Mlle A. va « mieux ». Pendant un moment, l’autre dont elle se
plaint se déplace de l’EHPAD au S.S.R. C’est dans ce contexte, et sur
l’invitation du personnel de l’équipe, que je rencontre Mlle A.

10.3.2.1. Premier temps : une figure de l’Autre


Pendant plusieurs mois, nos rencontres se passent sur le même mode.
Mlle A. accepte rapidement mes visites du moment que je n’intervienne
pas, que je sois docile à la rencontre. Elle m’invite à prendre une chaise
et me fait part, séance après séance, de ce qui lui arrive. Elle me parle
rapidement « d’hallucinations » olfactives : une odeur d’égouts enva-
hirait régulièrement sa chambre ou son corps. Elle propose une inter-
prétation de ces odeurs : la maison de retraite serait construite sur une
ancienne décharge publique. Avant on y portait les rebuts ; aujourd’hui
les rebuts ne seraient autres que les personnes âgées. « On » la gaverait
de « perles » au moment des repas pour l’engraisser, « On » la main-
tiendrait en vie pour maintenir l’activité économique de la maison de
retraite. Son discours se construit toujours sur le même mode « On »
lui veut du mal, « On » veut profiter d’elle, « On » lui aurait dérobé un
objet de valeur… Durant plusieurs mois, je rencontre Mlle A., écoutant
ses récriminations vis-à-vis de cet autre méchant qui exploiterait son
statut de déchet, n’approuvant ni ne contestant jamais.

10.3.2.2. Deuxième temps : une pointe d’étonnement


Alors que jusqu’à présent je restais « sagement à l’écoute », je commence
à m’étonner et interviens ainsi : « Ah bon ?» » ; « Ah je n’étais pas au
courant » ; « Je n’ai pas notion que de tels agissements se produisent » ;
«  C’est étonnant, tout de même  »… Mon étonnement la conduit à
déployer des trésors d’inventivité pour obtenir ma connivence. Elle sou-
haite faire disparaître le malentendu qu’il introduit dans nos rencontres.
Elle s’engage alors dans une volonté de bien dire ce qui lui arrive. Elle
tente de m’embarquer dans ses « délires », cherchant à me convaincre
192   Prises en charge spécialisées

de l’existence d’une porte cachée à l’angle d’un mur. Cette porte serait
la preuve irréfutable d’une activité souterraine de la maison de retraite.
Perplexe, je ne réponds pas du côté de l’existence ou non de cette porte,
mais je m’excuse de ne pas la percevoir. Nous passons un long moment
face au mur, elle, cherchant la preuve de l’existence de cette porte, moi,
certifiant que je n’en vois aucune. La séance s’arrête.
Suite à un épisode où elle s’est trompée de chambre et a été retrouvée
dans le lit de son voisin, elle me donne sa version : elle est très angoissée
car elle m’aurait trouvée dans son lit et n’aurait pas eu la place de s’y
coucher. Elle souhaite boire un café mais n’en a pas. Je lui propose
d’aller en chercher un ; elle accepte. Je quitte la chambre un instant, et
lui apporte un café et un biscuit. Je ne m’intéresse pas au scénario de
son délire. Ceci introduit un écart qui clôt quelque chose. À mon retour
dans sa chambre, Mlle  A. me congédie. Elle me dit que je dois être
très occupée et qu’il est préférable que j’aille travailler. Le lendemain,
elle n’a pas souvenir de ma visite, et me dit avoir fait «  un songe  ».
Elle a eu son frère au téléphone dans la soirée et lui a fait part de son
inquiétude : il se serait couché dans son lit sans lui laisser de place. Il lui
a répondu que ce devait être un rêve. Elle dit avoir mangé un biscuit qui
l’a apaisée. Progressivement, les idées délirantes n’occupent plus toute
la place dans les entretiens. Un changement se produit. La certitude de
son délire reposait sur cet axiome : « Moi, je vois bien comment cela se
passe ». Ce point de certitude s’écorne et elle commence à se plaindre :
« Je ne vois pas assez pour identifier et nommer les personnes avec les­
quelles j’entre en conflit ».

10.3.2.3. Troisième temps : Mlle A. trouve un usage


de la psychologue
Mlle A. n’évoque plus ses idées délirantes de manière aussi prolixe, elle
s’en désintéresse. Elle m’interpelle ainsi : « J’ai remarqué que quelque
chose ne va pas  ». On lui aurait apporté des «  nippes  » qui ne lui
appartiendraient pas. Elle accepte ma proposition de tenter de mettre
de l’ordre «  dans ses nippes  ». Elle me demande alors de lire les éti-
quettes cousues sur le col des vêtements, pour constater que ce sont
bien les siens. Parfois, elle me fait part d’une nouvelle inquiétude : il
y aurait une autre entrée dans l’établissement  ; on l’y aurait laissée
plusieurs heures, dans le froid le vent et les poussières. Je lui réponds
que je n’ai pas connaissance de l’existence de cet endroit. Au bout d’un
certain temps de discussion, qui se répète sur plusieurs séances, elle
finit par décider que cela doit être encore « un songe». Elle me fait part
d’un autre point auquel elle tient : son autonomie et sa marche à pied.
Cet ainsi que plus jeune, elle se distrayait de ses soucis. Aujourd’hui,
après plusieurs chutes, elle n’ose plus sortir seule. Je m’aprête alors à
l’accompagner lors de ses balades hebdomadaires. Durant nos balades,
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   193

elle précise ses difficultés de nomination. Elle dit voir les parties mais
pas l’ensemble. Elle me demande de nommer ce qui se trouve en face de
nous : balançoire, arbres, fleurs… Je me prête au jeu. J’en fais même un
mode d’emploi de ma relation avec elle, prenant le parti de présenter,
avec beaucoup de civilité, le personnel que nous croisons. Nos marches
sont pour elle l’occasion de chasser l’odeur d’égouts qui se serait
imprégnée dans ses cheveux, de se débarrasser de la poussière micro-
scopique qui se serait incrustée sur son corps. Lors de nos marches elle
me demande de lui donner le rythme car, dit-elle, elle va plus vite que la
musique. Elle dit : « Je n’ai pas le rythme, il me manque la note. »
Aujourd’hui, c’est Mlle A. qui mène les entretiens, s’inquiétant de
ma charge de travail, de mon état de santé. Elle règle ma présence et
m’a appris qu’il fallait que je sois un autre très occupé, ne pouvant lui
accorder que peu de temps. Elle ne demande rien mais accepte, quand
j’ai quelques minutes, que je lui propose un temps de balade. Voilà
comment Mlle A. parle de l’usage qu’elle a de ma présence et de nos
balades : « Ça me distrait de mes nippes », ça « aplanit la méchanceté
des gens », ça « lui donne le rythme ». Quelque chose a changé pour
Mlle A. Comme nous l’avons repéré lors du staff, le fait que je lui pré-
sente le personnel vient atténuer le caractère persécutif que l’autre peut
incarner pour elle. Le soignant qui s’y prête peut à son tour utiliser ce
savoir-faire. À ce jour, les allées et venues de Mlle A. entre le S.S.R. et
l’EHPAD s’espacent. Mlle A. tisse peu à peu des liens amicaux avec
quelques autres résidents. Après avoir fait les présentations en bonne et
due forme avec l’animatrice, Mlle A. s’est inscrite au cours de gym.

10.3.3. M. F. – Le psychologue comme simple lieu


d’adresse
Je rencontre Monsieur F. dans la chambre qu’il occupe depuis plus de
20 ans. Depuis quelques années, il vit reclus dans cette pièce. Il ne parti-
cipe plus à la vie institutionnelle (avec les autres résidents) et mange
seul dans sa chambre. Parfois il « gueule » des sons, il met sa radio au
volume maximum. Sa première réaction, lorsque quelqu’un s’adresse
à lui ou entre dans sa chambre, est de gueuler. C’est à partir de ces
éléments qu’un agent hôtelier m’invite à le rencontrer.
En me présentant dans sa chambre, je bouscule cet univers réglé.
Ma simple présence fait qu’il va se mettre à me parler. À la fin de
chaque entretien, il accepte que l’on convienne d’un autre rendez-vous,
après m’avoir demandé pourquoi faire et m’ayant au préalable précisé
qu’il tient à moi et qu’il faut que je fasse attention sur la route. Cette
­attention particulière qu’il porte à ma personne est le signe du transfert
qui s’instaure dès notre première rencontre. J’apprends rapidement que
pour lui, à l’origine des origines, l’Autre existe : c’est Dieu. Pour M. F,
194   Prises en charge spécialisées

le transfert s’établit à partir de l’existence de l’Autre. Par mon offre de


parler, l’Autre s’incarne. M.  F. trouve alors un lieu de l’Autre auquel
s’adresser. Incarner cette place sans qu’elle vire à la persécution ou à
l’érotomanie de transfert demande une certaine vigilance. Consentir à
renoncer à toute volonté de soigner ou d’apaiser n’est pas une chose
aisée. Pour supporter cela, je prends des notes. M. F. accepte à condition
que je ne note pas tout. Il doit pouvoir me demander d’arrêter. C’est à
cette place que M. F. me somme de me tenir. Il ne me demande rien et
procède simplement à l’état des lieux des manifestations physiques qui
l’assiègent : « Si je savais comment mourir je le ferais. C’est dans ma
tête, je sais pas ce que j’ai, c’est dans la moitié de la tête, y’a des petites
bêtes là. Je sens mes doigts de pieds tout le mal vient de là – La sympa­
thectomie lombaire ça a tout changé. Déboussolé l’œil gauche j’y vois
plus rien – J’ai envie de pisser et je pisse pas. L’œil gauche on dirait qu’il
y a des bêtes là dedans, c’est tout dans la tête. Le nerf sciatique qui a été
touché par un tir d’obus. Les nerfs sciatiques et les cervelles c’est tout
lié. Rien de bon mon corps est foutu ça fonctionne mal. Une espèce de
cancer de tout le corps de partout. On attend la mort c’est tout. »
Le simple fait d’accepter d’être le lieu d’adresse où M. F. puisse dire
ce qui lui arrive, faire valoir son savoir-y-faire avec son vécu corpo-
rel, produit des effets. Au fil de nos rencontres, M. F. a pu opérer un
traitement de la jouissance délocalisée qui jusqu’à lors l’envahissait.
Ainsi, séance après séance, ses phénomènes de corps se sont raccrochés
à des signifiants particuliers, extraits de son histoire. Cette extraction
exige l’existence d’un lieu de l’Autre auquel s’adresser. À ma demande,
il consent à me raconter quelques bribes de sa vie. Un mot revient sou-
vent : Bohémien. Je le lui fais remarquer. Ce mot désigne l’identité de
son père, les hommes avec lesquels allait sa femme et, dans une certaine
mesure, ses enfants. Une fois adressé à l’Autre, qui en a accusé réception,
ce signifiant prend un poids particulier. M. F. s’en sert. « Bohémien »
vient alors s’insérer dans une série d’autres signifiants qui lui permet-
tent de tisser une histoire, une version de la figure paternelle dont voici
la construction : M. F. serait né d’un père bohémien, réformé lors de
la Première Guerre mondiale parce qu’il était tubard. Parallèlement,
lui-même a été réformé lors de la Seconde Guerre mondiale à cause
d’une pleurésie. Il s’est alors engagé dans la résistance. Suite à un tir
d’obus, il subit une « sympathectomie lombaire », puis se fait amputer
d’une jambe. Il explique cet engagement militaire pour fuir sa compa-
gne, qui allait avec des Bohémiens. Cette construction à partir d’un
signifiant tout seul  – bohémien  – dont M.  F. ne peut donner aucune
définition, est un premier traitement des phénomènes de corps qui
l’assiègent. Elle vient inscrire ses ressentis corporels dans un récit. Par
ailleurs, pour traiter son vécu corporel, M. F. m’informe qu’il a recours
à « des mots un peu magiques » : « Devine » et « Ensemble ». « Devine
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   195

il faut le dire tout seul souvent de temps en temps » ; « Ensemble, tout


seul, fait n’importe quoi  » «  Ensemble, il faut le dire avec Devine  ».
« Devine » se dit quasi tout le temps. « Ça me change l’état. »
En usant de ces deux signifiants en dehors de toute production de sens,
M. F. trouve un apaisement à ses ressentis. « Deviner » et « Ensemble »
pourraient être considérés comme des S1 (signifiants maîtres) qui n’ap-
pellent pas de S2 (savoir). Cependant, ils n’existent que du fait d’être
adressés. Le temps des séances tiendrait lieu de S2 et permettrait que
le S1 s’énonce et s’élève au rang de mode de traitement. En effet, il ne
suffit pas que M. F. fasse ce traitement tout seul dans sa chambre. Il est
nécessaire qu’il m’en fasse part. C’est à cela qu’il utilise nos séances. De
même, lors de nos rencontres, M. F. me fera part de l’usage particulier
qu’il fait de la prière. Il me la récite  : «  Je t’aime seigneur Dieu qui
rend fort, mon roc, mon rempart, mon libérateur, mon bouclier, mon
arme de victoire ; je t’aime seigneur, sans fin je fêterai le nom de Dieu,
je te louerai parmi les peuples pour que tous te connaissent Dieu soit
loué. » L’ensemble de ses prières constitue un bloc d’énoncé. Ainsi, face
à mon « acharnement à tout noter », il a souhaité ralentir son rythme
d’énonciation pour me permettre d’écrire. Il s’est mis à bafouiller. Ceci
a produit un réel énervement. Il m’a alors expliqué : « Quand je veux
pas le dire ça sort tout seul ». Il semble que les mots ne puissent venir
que si lui n’y est radicalement pas et que l’autre se garde de lui vouloir
quelque chose ! Les prières sont prises comme un bloc de texte qui ne
peut se dialectiser, qui ne peut s’articuler en S1 puis S2. Leur texte sem-
ble occuper une place de S1 qui n’appelle pas de S2. Ici encore, le S2
serait le lieu des séances où vient s’adresser le S1.
Monsieur  F. utilise la voix pour gueuler, pousser des cris dans les
couloirs. Il constate cependant que lorsqu’il parle avec moi, il ne gueule
pas. Sa fille lui a fait remarquer au téléphone qu’il gueulait. Il gueule,
puis après il parle. Il dit qu’il gueule pour dégager la voix. Depuis nos
rencontres, j’ai appris que M. F. avait tissé des liens privilégiés auprès de
quelques membres du personnel. Chacun de ces liens se décline sur un
mode particulier : l’un sera celui qui s’occupe de le raser, l’autre de lui faire
quelques courses, un autre de discuter un instant. Ses « gueulements »
ont diminué. Nos rencontres qui lui offrent un lieu d’adresse au sens le
plus strict du terme, permettent-elles un passage du cri à l’appel ?

10.4. Clinique de la démence : quel enjeu


pour le diagnostic différentiel ?
Orienter sa pratique à partir du concept de démence ou de folie n’implique
pas les mêmes présupposés. Partir de la démence suppose de considé-
rer les « troubles » du patient à partir d’une causalité organique, des
lésions cérébrales au vieillissement neuronal. La création du champ de la
196   Prises en charge spécialisées

dépendance est concomitante du passage de la psychiatrie au champ de


la santé mentale. Reprenons brièvement ce que cela implique.
La psychiatrie, en entrant dans le champ de la santé mentale, évacue
la question de la folie. La gérontologie, en entrant dans le champ de la
dépendance et de la neurologie, réduit la folie de nos aînés à des trou-
bles. Nous quittons le champ de la causalité psychique. Piégée dans une
dichotomie entre santé et maladie mentale, la folie se trouve réduite à
une défaillance organique et devient pour l’homme sain une menace et
« une insulte ». C’est oublier ce que Jacques Lacan nous enseigne quant
au lien intime qu’entretiennent le sujet et la folie :

““ Loin que la folie soit le fait contingent des fragilités de son


organisme, elle est la virtualité permanente d’une faille ouverte
en son essence […] loin qu’elle soit pour la liberté une insulte,
elle est sa plus fidèle compagne, elle suit son mouvement comme
une ombre. (Lacan, 1946, 175) »
Avec les signifiants «  Démence de type Alzheimer et Troubles
Apparentés », la démence est définie à partir du trouble, qui se fonde
sur la croyance en une causalité organique pure. Les neurosciences,
s’inscrivent dans le champ de la médecine, supposant un parallélisme
entre neuronal et mental. Dans le champ de la médecine, l’intérêt se
porte sur la causalité organique, excluant le champ de la causalité psy-
chique. Cette exclusion délimite un champ précis et fait exister une
frontière nette entre organique d’une part et mental de l’autre. Tout est
soit dans la tête soit dans le corps.
Aujourd’hui le risque est grand de voir l’approche de l’humain
­réduite à une pensée binaire : l’organique (mental inclus) d’un côté et le
relationnel, l’environnemental de l’autre.

““ Ce qui fut le symptôme, et qui n’est plus que le trouble, est


donc désormais divisé en deux, dédoublé. Du côté du réel, il est
traité hors sens par la biochimie, par les médicaments de plus
en plus ciblés. Et le côté du sens, quant à lui, continue d’exister
à titre de résidu. (Miller, 2005, p. 23) »
Cette pensée « binaire » induit dans le champ de la santé mentale
l’exclusion de l’inconscient. Dans son D.E.S.U de psychanalyse La
­maladie d’Alzheimer, une question pour la psychanalyse (2004),
Claudine Valette cite Jacques Alain Miller :

““ Tout ce qui n’est pas physique n’est pas mental. Il y a quelque


chose qui n’est pas mental même si il y paraît. C’est la pensée
nommée par Freud inconscient […] classiquement la santé se
définit comme le silence des organes. Mais il y a l’inconscient,
qui ne se tait jamais et ainsi, il n’aide en rien l’harmonie. (Miller,
1997, 25, 26). »
En établissement pour Personnes Âgées Dépendantes...   197

L’hypothèse d’un sujet entièrement déterminé par le biologique


fait du corps biologique l’habitat du sujet. Or, à suivre l’enseignement
de Jacques Lacan, nous savons que le sujet a un corps et habite le
langage.
Je tire ma pratique de la prise en compte de ces deux points. Nous
partons de l’hypothèse du sujet en gardant comme point d’horizon que
la démence, si elle se produit, n’est pas ex nihilo dans un corps désubjec-
tivé. Il nous incombe alors d’être sensible à la réponse du sujet face à ce
qui lui arrive. Partons de l’hypothèse suivante : le fait neuronal viendrait
faire effraction dans l’univers du sujet. Il serait un des noms du réel.

““ Il ne s’agit pas de récuser ce savoir, mais d’admettre qu’il y a


du savoir dans le réel et, en même temps, de poser que dans ce
savoir il y a un trou (Miller, 2005, 24). »

À lire Bernard Walter dans sa référence à Jacques Lacan, nous


sommes rendus sensibles à la place particulière qu’occupe une certaine
« forme du réel » (Walter, 2005, 66, 67). Partons de cette définition :

““ Le signifiant est ce qui saute avec l’intervention du réel. Le réel


renvoie le sujet à la trace, et, du même coup, abolit le sujet, car
il n’y a de sujet que par le signifiant, le passage au signifiant.
(Lacan, 1962-1963, 178) »

La pathologie neuronale peut alors être lue, comme une « interven­


tion du réel » faisant alors du « fait neuronal », un des agents possible
du « retour du signifiant à l’état de trace ».
Qu’un savoir sur les circuits neuronaux existe aujourd’hui dans le
champ des neurosciences n’exclut en rien le savoir recueilli à partir de
l’expérience analytique. Cette dernière nous enseigne les effets de la
parole et du langage sur la matière organique : effet de production du
sujet et effets de jouissance sur le corps propre. La causalité organique
pure, comme l’hypothèse du sujet du signifiant qui ne prendrait pas en
compte le corps et sa substance jouissante, conduisent à un obscuran-
tisme. Il est donc nécessaire de ne pas faire l’impasse sur la question
de la Jouissance. L’ouvrage de François Ansermet et Pierre Magistretti
À chacun son cerveau nous indique une voie à suivre. Loin de réduire
l’approche neuronale et l’approche psychanalytique à un seul champ,
leur travail vient souligner comment la plasticité neuronale « fait sur­
prenant qui émerge des données récentes de la biologie expérimentale »
(Ansermet, Mangistretti, 2004,19) permet de dégager un point de ren-
contre de ces deux disciplines. La plasticité neuronale semble permet-
tre de prendre au sérieux la question de «  la jouissance du vivant  »
(Ansermet et Mangistretti, 2004, 161).
À partir de ces nouvelles données, une lecture de la démence se des-
sine. Le fait neuronal peut être envisagé comme l’un des agents d’« une
198   Prises en charge spécialisées

désorganisation qui délie les états somatiques des représentations in­


conscientes constituant le scénario fantasmatique ». Le sujet se trouve-
rait alors dans « une situation où la jouissance du vivant reprend le des­
sus comme dans un état de désorganisation primordiale. » Je suppose
que c’est à cette jouissance qu’aurait à faire le sujet dément. C’est de
cette jouissance qu’il doit se défendre. Peut-on alors attribuer à la cause
organique les arêtes du réel, en tant que le corps qui est atteint est le
corps d’un sujet pris dans le langage, affecté par la parole ? La question
du diagnostic différentiel se pose alors en ces termes : la défense du sujet
aux prises avec cette « jouissance du vivant » relève-t-elle de la névrose
ou de la psychose ? Quel choix de défense le sujet fait-il ? Comment
renouer avec ce qui a été désorganisé ? Les éléments cliniques recueillis
seront donc envisagés, non plus comme les signes déficitaires de la dé-
mence, mais comme ceux de l’effort du sujet pour se défendre. À nous
d’être docile et de laisser la clinique du sujet enrichir nos pratiques.

10.5. Pour conclure


À quoi doivent s’attendre les professionnels de ce champ  ? Le sujet
n’existe pas, il est un pari ! Loin de la doxa, chaque rencontre est l’occa-
sion de vérifier que l’homme ne saurait se réduire à son organisme.
C’est à ce pari qu’est convié chaque professionnel, s’il ne veut pas que
le savoir, qu’il soit protocolaire, médical ou psychologique, efface le
singulier.
Remerciements
Un grand merci à Claudine Valette pour le soutien qu’elle apporte à
cette clinique difficile.
Merci à Nicole Magallon et à Éric Compiègne pour leur lecture
attentive.

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en service de médecine. Issy-les-Moulineaux: Masson.
Walter, B. (2005). « Une entrée par le réel ». Mental (15). Paris: NLS.
Postface   201

Postface
Á travers la grande diversité des contextes où elle s’exerce, la pratique
du psychologue clinicien qui est exposée dans cet ouvrage manifeste
une profonde unité d’orientation. On peut dire qu’elle se reconnaît à
ceci que la relation clinique s’y avère être le ressort essentiel, bien
­au-delà de toute forme d’examen psychologique et de testing, de l’action
thérapeutique. Et en cela elle ne paraît pas épouser le mouvement
contemporain de « rationalisation » qui a investi la psychiatrie depuis
les années 80.
Depuis cette époque, en effet, la visée de la réduction des coûts en
matière de soins psychiatriques s’est accompagnée, comme si elle en
était la condition, de la résorption complète de ces soins dans le champ
de la médecine. Il en résulte une application aux problèmes de l’exis-
tence humaine des procédures de l’épidémiologie en vigueur dans le
domaine de la santé, comme si ces problèmes n’en constituaient qu’une
branche, celle justement de la dite «  santé mentale  ». Á procéder de
la sorte, on fait tout simplement comme celui qui, pour dire l’intérêt
et l’originalité d’un roman, le décomposerait dans les quelques « fac-
teurs  » censés intervenir dans tous les romans (descriptions du pay-
sage, dialogues, scènes d’amour, affrontements, considérations philoso-
phiques, réflexions politiques, souvenirs d’enfance, etc.) et en fournirait
les scores respectifs. Ceci, bien sûr, au prix de passer à coté de l’enjeu
de ce roman-là.
Pourtant les psychologues cliniciens ne sont pas opposés à une cer-
taine « rationalisation » des mécanismes administratifs de la sécurité
sociale et encore moins au recours à la médication, ou à la prise en
charge hospitalière, bien souvent utiles, sinon nécessaires. Par contre,
ils ne s’inscrivent pas dans ce mouvement de résorption de la psychia-
trie dans l’épidémiologie médicale pour autant qu’il revient à éjecter
la clinique de la scène de la relation pour en faire un objet d’inves­
tigation sur des possibles anomalies, génétiques ou neurologiques,
censées en être à l’origine. En psychiatrie, le phénomène clinique est
en effet foncièrement de même nature que la réponse qui le traite, il
est de nature relationnelle, il consiste en une difficulté dans la relation
à l’Autre. Quelle que soit la cause immédiate d’une consultation psy-
chiatrique ou d’une hospitalisation, parfois même sous contrainte – un
passage à l’acte suicidaire ou agressif, une consommation ravageante
d’alcool ou de drogue, des troubles au niveau de l’alimentation, des

Le psychologue en service de psychiatrie


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202   Le psychologue en service de psychiatrie

auto-mutilations, l’isolement ou l’errance – l’accueil et l’accompagne-


ment du patient permettent en effet, tôt ou tard, de mettre en évidence
l’issue dramatique, douloureuse à une problématique relationnelle
­fondamentale qu’ils constituent. « Relationnel » ne veut pas dire sim-
plement un échange d’informations entre deux émetteurs, cela veut dire
un rapport fait de pulsions, de désir ; autrement dit, un rapport dont
l’enjeu est, foncièrement et pour le dire vite, ce qu’un sujet est comme
« objet » dans le désir de l’Autre1. C’est en ce sens précisément qu’il
est possible de dire que les phénomènes cliniques qui sont accueillis
dans le champ de la psychiatrie ont leur racine dans une dimension
relationnelle fondamentale. C’est pourquoi la relation avec le patient
ne peut être ravalée au rang de simple cadre ou environnement d’actes
techniques, ainsi que peut l’être la relation avec un patient diabétique
par rapport au traitement du diabète  ; non, ici la relation constitue
­l’enjeu même du traitement puisqu’elle est du même ordre que la cli­
nique qu’elle rencontre.
Dès lors, précisément parce que la racine de l’insupportable, pour un
sujet et/ou pour son entourage, est de l’ordre du relationnel, la relation
que le soignant engage avec le patient ne peut être une relation quel-
conque. Si l’essentiel du traitement est du même ordre que l’essentiel
de la clinique, la relation qu’il s’agit là d’engager doit compter avec les
conséquences de l’implication de l’objet subjectif dans le relationnel. Le
mode et le style de la présence, de l’écoute, de la parole du thérapeute
demandent donc à être orienté par l’enjeu clinique même de la relation.
C’est à ce joint de la clinique et de la relation qui y répond, que se situe
le point d’application de la psychologie clinique.
Lorsque cette dimension est ignorée, on constate d’ailleurs que
la question de savoir le type de relation qui est engagé par le fait de
demander au sujet de remplir les cases d’un questionnaire, de le sou-
mettre à une IRM ou à une batterie de tests, d’interpréter un de ses
comportements et de lui prescrire une série de conduites, ne se pose
pas. La relation est alors considérée comme périphérique par rapport
à l’essentiel du traitement. Par contre, lorsque ce dernier est conçu à
partir de la relation, la question se pose du rapport possible entre ce
qui est en cause dans les difficultés du sujet dans sa vie et ce qu’il l’est
dans la relation avec le psychologue. La question du transfert se pose.
Nous interrogeons alors le mode de présence, d’écoute, d’interlocution,
d’intervention qui est exigé en réponse à l’incidence de l’objet dans la
relation, à la place que le sujet occupe dans le désir de l’Autre. Mais

1. « Ce n’est pas sa guenille, c’est l’être même de l’homme qui vient à prendre rang parmi
les déchets où ses premiers ébats ont trouvé leur cortège, pour autant que la loi de
la symbolisation où doit s’engager son désir, le prend dans son filet par la position
d’objet partiel où il s’offre en arrivant au monde, à un monde où le désir de l’Autre
fait la loi. » Lacan J., (1966). Écrits, Seuil, Paris, p. 582.
Postface   203

aussi la réponse à apporter à la demande de savoir ou à la demande


d’amour que l’offre d’écoute du psychologue tend dans bien des cas à
induire chez le patient.
Et, loin de toute réponse standardisée, celle qui s’inclut dans le trans-
fert est alors orientée par ce qui, dans la singularité de chaque rencon-
tre, est susceptible de réactiver ou de solliciter cette dimension d’objet,
pour s’en écarter, ne pas l’alimenter et surtout pour lui trouver une
issue moins ravageante, voire plus créative, hors le corps du sujet. Il
s’agit d’être chaque fois au diapason d’un mode de réponse différent.
Il est différent, en effet, de se positionner à l’égard d’un sujet qui a
l’impression d’être transparent ou d’un qui est coupé de l’Autre, d’un
qui se méfie ou d’un qui se considère foncièrement coupable.
Cependant, l’attention à porter au transfert qui caractérise la relation
clinique avec un sujet ne se limite pas à l’entretien que le psychologue
peut avoir avec lui dans un bureau. Elle s’étend également aux diverses
pratiques et interactions qui constituent le quotidien de la vie en ins-
titution psychiatrique, comme l’illustre notamment la courte séquence
clinique évoquée par Michel Normand (chapitre 2). Nous ne voyons
pas, en effet, d’une manière générale, ni le moment ni le registre de la
pratique institutionnelle (qu’il s’agisse de l’injection du neuroleptique,
des soins corporels, de la conversation à table, de la fabrication d’un
objet à l’atelier ou d’une démarche sociale) qui pourraient échapper
à la modalité du transfert et du « retour dans le réel » de la pulsion
qui spécifient la clinique du sujet. Chaque praticien est confronté, tôt
ou tard, dans des registres de pratique différents, à une clinique qui
comporte en tout état de cause un autre statut de la jouissance que
celui du refoulement. Chaque intervenant peut être mis en demeure
de trouver la réponse ou la modalité de l’énonciation qui conviennent,
sans qu’elles soient déductibles de la discipline où il a effectué ses
études. C’est moins à un savoir appris qu’à un certain désir qu’il est
fait appel.
Ainsi, l’attention apportée par le psychologue à l’enjeu clinique de la
relation comme à la dimension relationnelle de la clinique peut-elle ne
pas être sans répercussion sur l’action des autres intervenants, pour peu
qu’il ne se considère pas extérieur au dispositif institutionnel où son
patient est en même temps accueilli. Il peut faire part à ses collègues de
ce qu’il apprend d’un abord de la clinique orientée par la découverte
freudienne et en faire l’axe de réunions d’équipe. Il offre alors un espace
de résonance aux questions qui se posent dans l’accompagnement au
quotidien des patients, concernant notamment la dimension trans-
férentielle dont aucun soignant ne peut ignorer l’implication dans sa
pratique. C’est-à-dire que si, sur le plan du but et des finalités de l’ins-
titution, la prise en charge du patient peut être pensée en termes de
répartition en différents objectifs sectoriels qui correspondent, si l’on
204   Le psychologue en service de psychiatrie

veut, aux différents diplômes des praticiens, sur le plan de la cause,


notamment au niveau de la difficulté fondamentale qui motive cette
même prise en charge, par contre, chaque praticien est confronté à un
même réel clinique, puisque, quelle que soit sa spécificité technique, il
est d’abord impliqué dans une relation avec le sujet. Et c’est dans cette
dimension relationnelle que la question de la réponse qui convient,
chaque fois au singulier, se décline quotidiennement.
L’action du psychologue clinicien peut ainsi constituer un arrimage
de la clinique psychopathologique à la faille fondamentale de la condi-
tion humaine qui en est à l’origine. Á l’encontre de la perspective d’une
résorption de la psychiatrie dans une logique essentiellement médicale,
qui signifierait, à terme, sa disparition, le psychologue continue à garan-
tir en quelque sorte la spécificité de soins et de pratiques qui concernent
une autre dimension de l’être humain que son organisme. Á ce titre,
nous pouvons en déduire que sa présence en psychiatrie constitue un
enjeu politique et social si elle peut jouer le rôle d’une garantie de la
spécificité de la psychiatrie elle-même. Elle assure, en outre, le refus
d’une pratique thérapeutique à deux vitesses – celle qui exclurait d’un
accueil et d’un accompagnement au singulier que le sujet qui s’adresse
à un analyste en privé est en droit d’attendre –, les sujets qui s’adressent
ou qui sont confiés à un service psychiatrique.
Alfredo Zenoni
Docteur en psychologie, psychanalyste, membre de l’École de la
Cause Freudienne et enseignant à la Section Clinique de Bruxelles.
Il a travaillé comme psychologue et responsable thérapeutique dans
un foyer de postcure à Bruxelles jusqu’en 2004.
Index   205

Index

A C
Accueillir 56 cadre symbolique 79
acte 37 cas 57
étrangeté 155 cas par 62
l’énigme 162 construction de 113
passages à l’ 52 étude de 99
raisons de l’ 153 castration 132
rupture 154 angoisse de 38
acting out 38 catastrophe
addictions 85 psychiatrie de 11
adolescence 158 causalité psychique 167
affect 39 centres médico-psychologiques 30
agitation 55 certitude 35, 53
alcoolisme 165 choix 32
alexithymie 165 chronicisation 5
aliéné 3 classifications 9
ambulatoire 6, 52 clinique(s)
anamnèse 47 armée 14
angoisse 33, 36 de la parole 133
anorexie(s) différentielle 115
masculines 71 dispositif 126
mentale 70 du phallus 73
mentale au féminin 71 du traumatisme 123
mentale vraie 70 infantile 110
apaisement 105 phénomène 201
appartements thérapeutiques 30 pratique 47
après-coup 127 psychologie 14
asile 1 structures 113
attachement 77 conflit 34
auto-accusations 132 construction
auto-érotisme 169 de cas 138
automatisme mental 35 délirante 54
Autre consultation 99
angoisse de l’ 77 du psychotraumatisme 134
désir de l’ 47 thérapeutique 102
malveillant 112 continuité des soins 4
maternel 78 conversions hystériques 73
persécuteur 112 corps 36, 56
relation à l’ 201 biologique 181
désubjectivé 197
discipliné 111
B l’image du 46
bouffée délirante 45 crise 10, 48
boulimie 72 culpabilité 37, 41

Le psychologue en service de psychiatrie


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206   Le psychologue en service de psychiatrie

D extériorité 32
déambulation 184 extime 32
débranchement 54 extrahospitalier(s) 4, 51
débriefing 130
collectif 131 F
psychologique 130 famille 91
déchiffrage 48 fantasme 100
déclenchement(s) 45, 52 féminité 77
décompensation 137 filiation
défense 33 délire de 45
délire 41 fixation 167
de filiation 103 folie 3, 45
mystique 74 fonction paternelle 101
demande 30 forclusion 94
d’amour 77, 175 formation de l’inconscient 177
de l’autre 118 frustration 101
« rien » 74 fugue 83
démence 195
démenti 94 G
dépendant 182 grand renfermement 149
dépression 31 groupe(s) 112, 130
déréliction 104 de parole 70
désir 34, 36, 38 guérir 98
insatisfait 73 guérison 73
dessin 92 demande de 35, 46
deuil 131
diagnostic 36 H
de structure 71 hallucination 63
discours 62 handicap 4
division du sujet 36 Hans 101
honte 132
E hôpitaux de jour 30
écoute 48 hospitalisation
de l’enfant 91 d’office 151
écriture 92 sous contrainte 6
effroi 127 humour 62
élaboration délirante 58 hystérie 34
embarras 140
énamoration 45 I
enfant 92 idéal(aux) 31, 48
enfermement 3 identification 31, 48
énonciation 63 imaginaire 92
entretien(s) 16, 51 impensable 144
collectif 132 implication subjective 131
de « préadmission » 71 inconscient 28, 172
équipe savoir 95
réunions d’ 16 innommable 163
érotomanie 53 institution 29, 111
errance(s) 52, 158 insupportable
état de stress post-traumatique 127 réel 34
éthique 32, 94, 138, 174 internement 3
évaluation 59 intime 32, 60
examen psychologique 201 intrahospitalier 51
expérience initiatique 158 inventions 52
Index   207

ironie 62 regard 58
isolement 52, 69 rien 74
obsessionnel
J symptôme 37
jouissance 36 offre 173
oral
L objet 70
langage 29, 34, 55 oubli 162
langue 58
lapsus 38 P
l’Autre 53 panoptique 145
désir de 38 paranoïa 53
libido 169 paranoïaque
lien 13 sujet 41
social 3 parole 30, 55
souffrance du 11 effets de la 66
offre de 62
partenaire(s) 34, 97
M
passage à l’acte 37
Maître moderne 60
patient 93
malade mental 4
pensées 34, 53
maladie
père réel 101
d’Alzheimer 196
perplexe 54
mentale 1
perplexité 45, 127
manque 78
persécution 115
à être 168
phénomènes élémentaires 40
d’être 168
phobie 59
mécanismes de défense 167
phrase interrompue 63
médecine 3
plainte 30, 41, 46
médicaments
plaisir
psychotropes 4
au-delà du principe de 174
mélancolie 53
pleine
méthode freudienne 93
parole 33
mode de satisfaction 168
pluridisciplinarité 70
moi fort 35
position subjective 106
mort 92
pratique
mutation subjective 126
à plusieurs 47
expertale 150
N pluridisciplinaire 167
narcissisme 169 présentation clinique 52
névrose 36 présentation de malades 87
hystérique 38 prévenir 98
traumatique 127 prévention 4, 10
Nom-du-Père 40, 112 prise en charge 102
nomination 117 privation 101
norme 21 psychanalyse 28
notes 97 appliquée 134
nouage 65 pure 138
psychiatrie
O de liaison 7, 11
objet 36, 38, 101 générale 6
de la demande 101 publique 6
de satisfaction 77 psychologie 14
du don 77 clinique 93
208   Le psychologue en service de psychiatrie

psychologue(s) 13 sexualité 92
clinicien 13 sidération 127
psychopathologie 34 signification 63
psychose 34, 40 singularité 48
ordinaire 66 social
psychothérapie(s) 16, 18, 63 lien 12
institutionnelle 3, 4, 19 socialisation 10
pulsion(s) 28, 92 soin(s)
de mort 114 continuité dans le 52
orale 70 politique de 52
pulsionnels psychiques 2
objets 37 solitude 143
souffrance 10, 34, 46
R psychique 10
réalité 114, 189 sociale 10
recours 168 soutien
rectification subjective 174 entretien de 17
réel 33, 41, 92 stabilisation 137
de la mort 123 structure 36
refoulement 94 subjectivité 21, 31
refus 77 suggestion 37, 43
régression 167 suicide 55
réinsertion 4 sujet 29
relationnel 202 défenses du 128
rencontre 155 dits du 57
répétition 100 d’un dire 57
résistance(s) 44, 174 éthique du 60
réunion 16 intimité du 59
clinique 110 pari du 189
de régulation 16 responsabilité du 95
de synthèse 43 supervision 98
rêves 92 réunion de 16
ritournelles 190 suppléance 177
ruptures 52 supposé-savoir
sujet- 40
S surmoi 35, 59
santé mentale 1, 5 symbolique 46, 92
satisfaction 34 symptôme(s) 33, 36, 38, 59
savoir fonction des 114
désir de 46, 175 médical 170
schizophrène politique du 95
sujet 41 syndrome de répétition traumatique 127
schizophrénie 46 synthèse
science 60 réunion de 16
séances 102
secret 106 T
médical 106 temporalité 127
professionnel 106 temps FIR 96
secteurs 4 thérapeutique
sectorisation 93 entretien 16
ségrégation 60 traitement
semblant 42 de la jouissance 168
séparation 117 moral 2
Index   209

transfert 40, 46 U
érotomanie de 194 urgence 10
négatif 38 clinique de l’ 112
positif 101 psychiatrique 125
traumatique subjective 38, 125
événement 128
traumatisme 96
du langage 61 V
trouble(s) 9 vieillesse 181
du langage 115 voix 53
psychiatrique aigu 9 vrai 66