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Psychopharmaka

Gerd Laux
Otto Dietmaier

Psychopharmaka
Ratgeber für Patienten und Angehörige

10., neu bearbeitete Auflage

Mit 45 Abbildungen und 40 Tabellen


Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux Dr. rer. nat. Otto Dietmaier
Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Ltd. Pharmaziedirektor
Neurologie Klinikum am Weißenhof
Institut für Psychologische Medizin (IPM) Zentrum für Psychiatrie
83564 Soyen 74189 Weinsberg
Zentrum für Neuropsychiatrie
84478 Waldkraiburg
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Ludwig-Maximilians-Universität
80336 München

ISBN 978-3-662-55575-0    ISBN 978-3-662-55576-7 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7

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V

Vorwort zur 10. Auflage

Vier Jahre nach der letzten Auflage können wir aufgrund unverminderter Nachfrage nun die 10.
aktualisierte Auflage dieses Psychopharmaka-Leitfadens vorlegen. Offenbar besteht weiterhin
ein hoher Bedarf an sachlicher, fachlich fundierter, aber zugleich auch verständlicher Infor-
mation zur Behandlung mit einer Medikamentenklasse, die häufig emotional bis ideologisch
und kontrovers diskutiert wird.

Psychopharmaka gehören, wie in anderen Ländern auch, in Deutschland zu den am häufigs-


ten verordneten Medikamenten – repräsentative Befragungen in der Bevölkerung kommen
allerdings nach wie vor zu dem Ergebnis, dass der Informationsstand über Psychopharmaka
klischeehaft, oft vorurteilsgeprägt ist. Dies zu verbessern ist ein Anliegen dieses Taschenbuchs.

Als Sachbuch soll es interessierten Laien, Patienten und Angehörigen als Informationsquelle
und Ratgeber dienen.

In der Neubearbeitung wurde die bewährte Gliederung in einen allgemeinen und einen spe-
ziellen Teil beibehalten.

Im allgemeinen Teil werden in Einzelabschnitten dargestellt: die Wirkungsweise von Psycho-


pharmaka, die Themenkreise Compliance, Neben- und Wechselwirkungen, Kombination, Um-
stellung und Absetzen, das Thema Abhängigkeit sowie der Einsatz bei Kindern und Jugend-
lichen, in der Schwangerschaft und im Alter.

Im speziellen Teil werden die Psychopharmaka-Hauptgruppen, Antidepressiva, Stimmungs-


stabilisierer, Antipsychotika, Tranquilizer, Hypnotika, Antidementiva und Psychostimulanzien
dargestellt, abschließend Entzugs- und Entwöhnungsmittel aufgeführt.

Im Anhang finden sich Internetlinks, ein Glossar zum besseren Verständnis von Fachbegriffen
sowie Hinweise auf Literatur für Laien und Fachliteratur.

Eine besonders hohe Nachfrage haben die Merkblätter zur Patientenaufklärung erfahren. Sie
wurden umfassend aktualisiert.

Wir würden uns freuen, wenn auch die Neuauflage dieses Taschenbuches dazu beitragen kann,
den Wissensstand über Psychopharmaka und den angemessenen Umgang mit ihnen zu ver-
bessern.

Dem Springer-Verlag, hier insbesondere Frau Scheddin und Frau Schulz, sowie der externen
Lektorin Frau Dr. Dahmen-Roscher danken wir für die harmonische Zusammenarbeit.

Prof. Dr. Gerd Laux und Dr. Otto Dietmaier


Soyen/München und Weinsberg, im Herbst 2017
VII

Inhaltsverzeichnis

I Allgemeiner Teil

1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  3
1.1 Seelische Erkrankungen – häufig und kostenintensiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  4
1.2 Pro und kontra Psychopharmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5
1.2.1 Ablehnung – „nur teure Placebos“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5
1.2.2 Zustimmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  6
1.3 Ein Rückblick auf die Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  6
1.4 Fehlentwicklungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  8
1.5 Mehr Antidepressiva, weniger Beruhigungsmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  9

2 Was sind Psychopharmaka?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11


2.1 Definition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2 Einteilung in Substanzgruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3 Wie wirken Psychopharmaka?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


3.1 Die Rolle der Neurotransmitter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.1.1 Depressionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.1.2 Schizophrene und drogeninduzierte Psychosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1.3 Unruhezustände, Angst- und Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1.4 Demenzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2 Rezeptoren, Signalübertragung, Nervenzellplastizität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4 Psychopharmaka – wann und für wen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19


4.1 Wann sind Psychopharmaka unverzichtbar?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.2 Wann sind Psychopharmaka hilfreich?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.3 Grenzen und Gefahren bestimmter Psychopharmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.4 Individuelle Faktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.5 „Gute Natur, böse Chemie“ … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.6 Psychotherapie statt Psychopharmaka? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.7 Gesamtbehandlungsplan, Begleittherapien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5 Compliance/Adhärenz (Therapietreue) und Patienteninformation . . . . . . . . . . . . 25


5.1 Definition und Zielsetzung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5.2 Patienteninformation (Psychoedukation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5.3 Medikationsplan und Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5.4 Umgang mit Generika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5.5 Einfluss von Darreichungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5.5.1 Ampullen (zur Injektion oder Infusion). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5.5.2 Tabletten, Kapseln und Dragees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.5.3 Tropfen und Saft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.5.4 Orale Einnahme oder besser Depotgabe?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
VIII Inhaltsverzeichnis

5.6 Dosierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.7 Einnahmezeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.8 Wirkungsbeginn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.9 Einnahmedauer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

6 Welche Neben- und Wechselwirkungen sind wichtig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


6.1 Besonderheiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6.2 Der Beipackzettel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6.3 Nebenwirkungen einzelner Psychopharmakagruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6.4 Überdosierungen und Vergiftungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6.5 Gegenanzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6.5.1 Absolute Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6.5.2 Relative Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
6.6 Wechselwirkungen (Interaktionen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

7 Kontrolluntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
7.1 Kontrolluntersuchungen bei Antidepressivatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.2 Kontrolluntersuchungen bei Antipsychotikatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.3 Weitere erforderliche Kontrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

8 Psychopharmaka und Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
8.1 Fahrtauglichkeit und Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
8.1.1 Antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8.1.2 Antipsychotika/Neuroleptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8.1.3 Tranquilizer und Hypnotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8.1.4 Psychostimulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
8.2 Störungen der Sexualität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
8.2.1 Antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
8.2.2 Antipsychotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
8.3 Eingeschränkte Wirkung durch Ernährung und Genussmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
8.4 Gewicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
8.4.1 Atypische Antipsychotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.4.2 Stimmungsstabilisierer und Tranquilizer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.5 Sonstige Beeinträchtigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.6 Allgemeine Lebensführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

9 Psychopharmaka bei körperlichen Krankheiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55


9.1 Koronare Herzerkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.2 Schlaganfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.3 Parkinson-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.4 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.5 Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen, Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

10 Sucht – machen Psychopharmaka abhängig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


10.1 Gewöhnungsrisiko bei Schlaf- und Beruhigungsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
10.2 Modernes Leben – ein Risiko für Medikamentenmissbrauch?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
10.3 Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
IX
Inhaltsverzeichnis

11 Wie werden Psychopharmaka sinnvoll kombiniert, umgestellt


oder abgesetzt?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  63
11.1 Chancen und Risiken einer Kombinationsbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  64
11.2 Wechsel des Medikaments („Umstellung“). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  65
11.2.1 Antipsychotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  65
11.2.2 Antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  65
11.3 Absetzen des Medikaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  66

12 Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  69


12.1 Schwangerschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  70
12.1.1 Antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71
12.1.2 Antipsychotika/Neuroleptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  71
12.1.3 Tranquilizer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  72
12.1.4 Stimmungsstabilisierer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  72
12.2 Stillzeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  72

13 Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  73

14 Psychopharmaka im Alter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  77


14.1 Veränderungen im Alter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  79
14.2 Hauptindikationen für Psychopharmaka im Alter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  80
14.3 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  80
14.4 Grundregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  81

II Spezieller Teil

15 Antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  85
15.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  86
15.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  86
15.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  86
15.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  90
15.4.1 Beurteilung des Schweregrads. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  91
15.4.2 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  92
15.4.3 Wann beginnt die Wirkung?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  92
15.4.4 Was folgt auf die Akutbehandlung?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  93
15.4.5 Begleitmedikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  93
15.4.6 „Therapieresistenz“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  94
15.5 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  94
15.5.1 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  94
15.5.2 Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  96
15.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  96
15.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  97

16 Stimmungsstabilisierer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
16.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
16.1.1 Lithium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
X Inhaltsverzeichnis

16.1.2 Antiepileptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104


16.1.3 Antipsychotika der 2. Generation (SGA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
16.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
16.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
16.3.1 Lithium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
16.3.2 Antiepileptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
16.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
16.4.1 Lithium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
16.4.2 Antiepileptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
16.4.3 Antipsychotika siehe Kap. 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
16.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
16.5.1 Lithium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
16.5.2 Antiepileptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
16.6 Gegenanzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
16.6.1 Lithium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
16.6.2 Antiepileptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
16.7 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
16.7.1 Lithium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
16.7.2 Antiepileptika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
16.8 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

17 Antipsychotika (Neuroleptika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115


17.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
17.1.1 Rückblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
17.1.2 Einteilung nach der chemischen Struktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
17.1.3 Einteilung nach der „neuroleptischen Potenz“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
17.1.4 Einteilung nach dem Rezeptorprofil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
17.1.5 Einteilung in Antipsychotika der 1. und 2. Generation (typische und atypische Substanzen). . 118
17.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
17.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
17.3.1 Dopamin und seine Rezeptoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
17.3.2 Blockade anderer Rezeptoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
17.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
17.4.1 Probleme vor der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
17.4.2 Akutbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
17.4.3 Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
17.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
17.5.1 Extrapyramidalmotorische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
17.5.2 Blut-, Haut-, Augen- und Leberveränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
17.5.3 Zentralnervöse, vegetative und psychische Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
17.5.4 Hormonelle Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
17.5.5 Gewichtszunahme, Diabetes und Dyslipidämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
17.5.6 Kardiale Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
17.5.7 Übersicht über die Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
17.5.8 Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
17.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
17.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
XI
Inhaltsverzeichnis

18 Tranquilizer (Beruhigungsmittel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137


18.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
18.1.1 Chemisch-pharmakologische Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
18.1.2 Klinische Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.1.3 Kurze oder lange Halbwertszeit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.3.1 Suche nach der Wirkungsweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.3.2 Neuropharmakologische Wirkungsweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
18.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
18.4.1 Benzodiazepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
18.4.2 Sonstige Tranquilizer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
18.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
18.5.1 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
18.5.2 Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
18.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
18.6.1 Benzodiazepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
18.6.2 Andere Substanzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
18.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

19 Hypnotika (Schlafmittel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151


19.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
19.1.1 Hypnotika im engeren Sinn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
19.1.2 Andere Substanzen, die bei Schlafstörungen zum Einsatz kommen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
19.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
19.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
19.3.1 Natürlicher Schlaf (Physiologie des Schlafes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
19.3.2 Schlafprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
19.3.3 Wirkung der Hypnotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
19.3.4 Hypnotika im engeren Sinn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
19.3.5 Andere Substanzen, die bei Schlafstörungen zum Einsatz kommen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
19.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
19.4.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
19.4.2 Ursachen von Schlafstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
19.4.3 Behandlungsmöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
19.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
19.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
19.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

20 Antidementiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
20.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
20.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
20.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
20.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
20.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
20.6 Wichtige Wechselwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
20.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
XII Inhaltsverzeichnis

21 Psychostimulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
21.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
21.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
21.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
21.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
21.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
21.6 Wichtige Wechselwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
21.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

22 Entzugs- und Entwöhnungsmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183


22.1 Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
22.2 Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
22.3 Pharmakologische Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
22.4 Grundzüge der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
22.4.1 Alkoholentzug und -entwöhnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
22.4.2 Drogenentzug, -entwöhnung und Substitutionsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
22.4.3 Raucherentwöhnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
22.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen, Gegenanzeigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
22.6 Wichtige Wechselwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
22.7 Einzelpräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Merkblätter Patientenaufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Internetlinks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Präparate- und Substanzverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
XIII

Zehn Goldene Regeln

55 Nehmen Sie Psychopharmaka nur auf ärztliche Anweisung und lassen Sie sich vom Arzt
Ihres Vertrauens exakt über Wirkungen und Nebenwirkungen informieren.
55 Informieren Sie Ihren Arzt darüber, welche Medikamente Sie derzeit einnehmen und
sprechen Sie offen über etwaige (auch frühere) Probleme mit Alkohol, Drogen, Schmerz-
und Beruhigungsmitteln.
55 Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen das Medikament nicht hilft oder dass störende
Nebenwirkungen auftreten, suchen Sie Ihren Arzt auf.
55 Ändern Sie nicht eigenmächtig die Dosis und setzen Sie Psychopharmaka nicht abrupt ab.
55 Kombinieren Sie sie nicht eigenmächtig mit (frei verkäuflichen) anderen Medikamenten
und verzichten Sie auf Alkohol.
55 Beachten Sie die mögliche sedierende (beruhigende/dämpfende) Wirkung von Psycho-
pharmaka (Fahrtauglichkeit, Arbeitsfähigkeit) und fragen Sie ggf. Ihren Arzt.
55 Eine ununterbrochene, längerfristige Einnahme von Benzodiazepin-Tranquilizern und
Schlafmitteln sollte vermieden werden, da sie zu Abhängigkeit führen kann.
55 Führen Sie bei Langzeittherapie mit Depotneuroleptika oder Lithium einen
Behandlungs-„Pass“ mit sich.
55 Hören Sie nicht auf „gut gemeinte Ratschläge“ (von Bekannten, anderen Patienten,
Regenbogenpresse), entfernen Sie nicht mehr benötigte Psychopharmaka aus dem
Haushalt bzw. bewahren Sie die Medikamente so auf, dass sie für Kinder oder andere
Personen nicht zugänglich sind.
55 Sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, welche zusätzlichen Therapiemaßnahmen für Sie
in Frage kommen, z. B. Entspannungsverfahren, physikalische Maßnahmen, Psycho-
therapie, Ratschläge zur Lebensführung (Psychohygiene).
1 I

Allgemeiner Teil
Kapitel 1 Einführung – 3

Kapitel 2 Was sind Psychopharmaka? – 11

Kapitel 3 Wie wirken Psychopharmaka? – 15

Kapitel 4 Psychopharmaka – wann und für wen? – 19

Kapitel 5 Compliance/Adhärenz (Therapietreue)


und Patienteninformation – 25

Kapitel 6 Welche Neben- und Wechselwirkungen


sind wichtig? – 35

Kapitel 7 Kontrolluntersuchungen – 41

Kapitel 8 Psychopharmaka und Lebensqualität – 47

Kapitel 9 Psychopharmaka bei körperlichen Krankheiten – 55

Kapitel 10 Sucht – Machen Psychopharmaka abhängig? – 59

Kapitel 11 Wie werden Psychopharmaka sinnvoll kombiniert,


umgestellt oder abgesetzt? – 63

Kapitel 12 Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit – 69

Kapitel 13 Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen – 75

Kapitel 14 Psychopharmaka im Alter – 79


3 1

Einführung
1.1 Seelische Erkrankungen – häufig und kostenintensiv – 4

1.2 Pro und kontra Psychopharmaka – 5

1.3 Ein Rückblick auf die Geschichte – 6

1.4 Fehlentwicklungen – 8

1.5 Mehr Antidepressiva, weniger Beruhigungsmittel – 9

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_1
4 Kapitel 1 · Einführung

Wohl kaum eine andere Arzneimittelgruppe hat Hochrechnungen der Weltbank und der Harvard
1 durch ihre Einführung so immense therapeutische Universität). In Deutschland leidet etwa jeder Dritte
Möglichkeiten eröffnet wie die Psychopharmaka. In innerhalb eines Jahres an psychischen Störungen,
den rund 60 Jahren seit ihrer Entdeckung haben sie die der Behandlung bedürfen, und bei den Patienten
vielen psychisch Kranken entscheidend geholfen eines Allgemeinarztes beträgt der Anteil psychisch
und dafür gesorgt, dass seelische Krankheiten auch Kranker rund ein Drittel. Über 40 % der Krank-
durch Nichtpsychiater/Allgemeinärzte behandelt schreibungen stehen im Zusammenhang mit psy-
werden können. Heute sind die Psychopharmaka chischen Störungen (. Abb. 1.1).
aus der Therapie psychischer Erkrankungen nicht Gleichzeitig haben neue Untersuchungen
mehr wegzudenken, die Weltgesundheitsorganisa- ergeben, dass sich viele körperliche und psychische
tion (WHO, 19. Version 2015)) hat 12 Substanzen Erkrankungen gegenseitig bedingen – z. B. erhöhen
aus dieser Gruppe in die Liste der unentbehrlichen psychische Erkrankungen das Risiko für koronare
Medikamente aufgenommen. Herzerkrankung, Schlaganfall und Diabetes, umge-
kehrt sind u. a. Herzinfarkt, Schlaganfall, Parkinson-
Erkrankung, chronische Lungen- und Rheumaer-
1.1 Seelische Erkrankungen – häufig krankungen sowie chronische Schmerzzustände zu
und kostenintensiv einem hohen Prozentsatz v. a. mit Depressionen und
Angststörungen verbunden.
Psychische Erkrankungen wie Depressionen, Demen- Auch als Ursache für Frühberentungen haben
zen, psychosomatische Störungen, Belastungs- und psychische Störungen stark zugenommen, mit ca.
Anpassungsstörungen, Alkoholismus und Schi- 35 % liegen sie aktuell laut Statistik der Rentenversi-
zophrenie zählen insbesondere in den modernen cherungsträger an der Spitze!
Industriegesellschaften zu den Hauptgründen für
durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahre > Die Behandlung psychischer Erkrankungen
(Bericht der Weltgesundheitsorganisation WHO, ist sozialmedizinisch von größter Bedeutung.

Millionen 5

4.5

3.5

2.5

1.5

0.5

0
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. Abb. 1.1  Häufigkeit psychischer Erkrankungen in Deutschland


1.2 · Pro und kontra Psychopharmaka
5 1
Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes > Auch in Deutschland zählen Psychopharmaka
betrugen die direkten Krankheitskosten für psychi- zu den am häufigsten verordneten
sche und Verhaltensstörungen im Jahr 2010 etwa Arzneimitteln. Der Umsatz dieser
28,7 Mrd. Euro, damit mehr als 11 % der gesamten Arzneimittelgruppe betrug im Jahr 2015
Krankheitskosten. im ambulanten Bereich der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) mehr als 2,5
> Die Kosten für psychische Erkrankungen Mrd. Euro
steigen überproportional.

Der Kostenfaktor Arzneimittel schlug 2015 mit 1.2 Pro und kontra Psychopharmaka
knapp 40 Mrd. Euro zu Buche (17 % der Leistungs-
ausgaben der GKV), d. h. pro gesetzlich Versichertem 1.2.1 Ablehnung – „nur teure
werden ca. 500 Euro jährlich für Arzneimittel aus- Placebos“
gegeben. Psychopharmaka gehören in Anbetracht
der oben skizzierten Häufigkeit und Bedeutung Keine andere Arzneimittelgruppe ist so umstritten
psychischer Erkrankungen zu den meistverordne- und wird so emotional diskutiert wie die Psychophar-
ten Medikamenten (. Tab. 1.1), preislich gehören sie maka, viele Menschen begegnen ihnen mit Skepsis.
mit Tagestherapiekosten von z. B. durchschnittlich Sie sollen abhängig machen, ruhigstellen und die
ca. 20 Cent für ein Antidepressivum in Deutschland Persönlichkeit verändern. Die vertretenen Ansichten
zu den preisgünstigsten Medikamenten. sind teilweise sehr undifferenziert. Gefördert durch
Bezogen auf die medizinischen Anwendungsge- negative Schlagzeilen und eine häufig unqualifizierte
biete (Indikationen) gehören die Psychopharmaka Berichterstattung in den Medien, bestehen erhebli-
zu den verordnungsstärksten Gruppen: Insgesamt che Vorurteile und Wirksamkeitszweifel gegenüber
wurden 2016 2 Milliarden Tagesdosen (DDD) Psy- Psychopharmaka. So werden Studien an ausgewähl-
chopharmaka verschrieben. ten Patienten referiert, in denen z. B. Antidepressiva
Wie in allen europäischen Ländern stehen auch nur bei schweren Depressionen einer Placebogabe
in Deutschland Antidepressiva mit weitem Abstand überlegen waren. Da in kontrollierten Studien oft ca.
an der Spitze der Psychopharmakaverordnungen. 40 % der „Depressionen“ auf Placebo respondieren
Ca. 8 % aller Europäer nehmen Antidepressiva ein, und ca. 60 % auf ein Antidepressivum, wird ihnen
davon ca. 5 % der Deutschen (Griechenland 3 %, Por- insgesamt nur eine schwache Wirksamkeit attestiert.
tugal 16 %). Hinsichtlich Antidepressiva-Tagesdo- Im Falle der referierten Depressionsstudien
sen je 1.000 Personen liegt Deutschland im Mittelfeld muss darauf hingewiesen werden, dass die Dia-
unter dem OECD-Durchschnitt, deutlich darüber gnose „leicht- bis mittelgradige Depression“
liegen Australien, Kanada, Schweden, Großbritan- unscharf ist und in nicht wenigen Fällen eine stress-
nien, Dänemark und Spanien. bedingte, psychoreaktive „Befindlichkeits- oder

. Tab. 1.1  Meistverordnete Arzneimittelgruppen in Deutschland. (Adapt. nach Arzneiverordnungsreport 2017)

Rang 2016 Indikationsgruppe Verordnungen

(in Millionen)

1 Angiotensinhemmstoffe (ACE-Hemmer, Blutdrucksenker) 58,7


2 Psychopharmaka (Psycholeptika + Psychoanaleptika) 47,3
3 Analgetika 45,6
4 Betarezeptorenblocker 41,4
5 Antiphlogistika/Antirheumatika 40,9
6 Kapitel 1 · Einführung

Anpassungsstörung“ („Burn-out“, wenn arbeitsplatz- So wird stereotyp behauptet: Psychopharmaka


1 bedingt) und keine depressive Erkrankung im eigent- dienen zur Ruhigstellung, sie liefern die Patienten
lichen Sinne vorlag. Auch wird moniert, dass vonsei- den Ärzten aus, machen abhängig und verursachen
ten der pharmazeutischen Unternehmen nur positive schwere Nebenwirkungen.
Studien (wiederholt) publiziert werden („Publica-
tion Bias“). Hierzu ist zu bemerken, dass seit einigen
Jahren alle Studien in einem öffentlich zugänglichen 1.2.2 Zustimmung
Internetregister aufgeführt werden und dass die Pub-
likationsverzerrung (leider) auch für Psychothera- Demgegenüber attestierten Patienten in verschie-
piestudien gilt. (http://clinicaltrials.gov, EudraCT, denen psychiatrischen Kliniken, wohl basierend
PharmNetBund). auf den gemachten eigenen Erfahrungen, Psycho-
Hier muss kurz auf das Placebophänomen ein- pharmaka positivere Effekte als bei Befragungen
gegangen werden: Schon 1955 wurden bemerkens- der Bevölkerung (Laienpublikum). Die medika-
werte Wirkeffekte von wirkungslosen „Scheinmedi- mentöse Behandlung nahm knapp hinter den The-
kamenten“ u. a. bei Schmerzpatienten beschrieben rapiegesprächen den zweithöchsten Rang unter den
(„the powerful Placebo“). Untersuchungen zur Heil- Therapiemaßnahmen ein. In der Behandlungsrea-
kraft von Vorstellungen konnten zeigen, dass positive lität gibt es z. B. an der Wirksamkeit von Antide-
Erwartungen („Der Glaube versetzt Berge“), Rituale pressiva keinen Zweifel: So wurden im Rahmen des
(„konditioniertes Lernen“) und das Vertrauen zum vom Bundesministerium, industrieunabhängig,
Therapeuten von entscheidender Bedeutung sind. geförderten Studienprojektes „Kompetenz Depres-
Bemerkenswerterweise sind Scheinmedikamente, sion“ 1000 ­Klinikpatienten evaluiert – ca. 70 % der
von deren hilfreicher Wirkung man überzeugt ist Patienten sprachen erfolgreich auf die Antidepres-
(Heilserwartung), auch dann erfolgreich, wenn der sivatherapie an. Auch in ambulanten Praxisstudien
Patient weiß, dass er mit einem Scheinmedikament respondieren in der Regel 50–85 % der Patienten auf
behandelt wird („offener Placeboeffekt“)! Bei psy- die Antidepressivatherapie. Eine neue große Studie
chosomatischen und psychischen Erkrankungen konnte auch zeigen, dass Psychopharmaka ähnlich
(z. B. Reizdarmsyndrom, Schlaf-, Angst-, depres- gut wirksam sind wie Medikamente gegen körper-
sive Störungen) spielt der Placeboeffekt eine beson- liche Krankheiten. In den wenigen kontrollierten
dere Rolle, 30–60 % der Patienten sprechen auf Studien zur Psychotherapie bei Depressionen und
diese Behandlung an. Jüngst wurden interessante Angststörungen konnten übrigens keinesfalls höhere
biologische Effekte von Placebos auf Immunsystem Erfolgsquoten erzielt werden.
und neurobiochemische Prozesse (Endorphine,
Dopamin, Oxytocin) beschrieben. > Nur nach vorliegendem Wirksamkeits-
nachweis in RCT-Studien gegen Standardme-
Umfrageergebnisse
dikation oder Placebo werden Medikamente
Repräsentative Umfragen, wie die Behandlung mit Psycho-
pharmaka in der deutschen Bevölkerung gesehen wird, erga-
vom deutschen Bundesinstitut für
ben, dass (verglichen mit anderen Industriestaaten) in keinem Arzneimittel (BfArM) bzw. der Europäischen
Land der Wissensstand derartig niedrig ist. Auf die Frage nach Medizin Agentur (EMA) zugelassen.
der am besten geeigneten Behandlung für psychische Erkran-
kungen wie Schizophrenie oder Depression nannte nur jeder
Siebte Psychopharmaka. Dagegen wurde mehr als doppelt so 1.3 Ein Rückblick auf die Geschichte
häufig von ihrem Gebrauch abgeraten.

An den ins Feld geführten Argumenten wird ein Vielen ist nicht mehr bewusst, wie die Lebensum-
erschreckendes Unwissen über Psychopharmaka stände und Behandlungsmethoden für Menschen
deutlich. Es zeigt sich, dass nicht zwischen den ver- mit psychischen Erkrankungen vor der Zeit der
schiedenen Psychopharmakagruppen differenziert Psychopharmaka waren. Jahrhundertelang war es
wird, sondern dass sie offenbar alle mit den Beruhi- üblich, sie wegzusperren, und sie wurden häufig als
gungsmitteln (Tranquilizern) gleichgesetzt werden. „Hexen“ oder „vom Teufel besessen“ betrachtet. Zur
1.3 · Ein Rückblick auf die Geschichte
7 1

. Abb. 1.2  a Tropfbad, b Bädertherapie. (Quelle: Bezirkskrankenhaus Gabersee, Archiv; mit freundlicher Genehmigung)

„Therapie“ der Geisteskrankheiten wurden Metho-


den verwendet, die heute eher als Folter bezeichnet
würden, wie z. B. die Drehmaschine, das Tropfbad
(. Abb. 1.2), glühende Eisen oder Stricke. Als Arz-
neimittel dienten in erster Linie Rauschdrogen, die
euphorische Zustände oder Halluzinationen erzeug-
ten, darunter auch Alkohol, Haschisch oder Kokain,
die in heutiger Zeit als Suchtdrogen gelten.
Erst nach der Französischen Revolution kam es
zur Befreiung der Kranken aus Ketten und Kerkern
und zu einem Umschwung in der Behandlung. Ange-
wandt wurden jetzt eher dämpfende Arzneimittel
wie Sedativa und Hypnotika, mit deren Hilfe z. B.
Aggressivität oder psychotische Unruhe beherrscht
werden konnten, ohne den Kranken ständig einsper-
ren zu müssen. Doch der großzügige Einsatz dieser
Mittel führte auch dazu, dass die psychiatrischen
Krankenhäuser Verwahranstalten glichen, in denen
die Kranken in einer Art Dämmerzustand dahinve-
getierten (. Abb. 1.3).
Das Zeitalter der modernen Psychopharmaka
begann 1952 mit der Entdeckung von Chlorpro- . Abb. 1.3  Wie es früher war: Zwangsjacke zur
mazin. . Tab. 1.2 zeigt die Meilensteine in der Ruhigstellung erregter Patienten. (Quelle: Bezirkskrankenhaus
Gabersee, Archiv; mit freundlicher Genehmigung)
Geschichte der Psychopharmaka im Überblick.
Die Entwicklung der modernen Psychopharmaka
brachte eine Öffnung der psychiatrischen Kranken- der modernen Psychopharmaka möglich, dass sehr
häuser mit sich. Hunderttausende konnten zwar viele psychisch Kranke beruflich und sozial wieder
nicht von ihrer Krankheit, aber vom Zwang der Dau- voll integriert werden und die Therapie „humaner“
erhospitalisierung befreit werden. Heute ist es dank gestaltet werden kann.
8 Kapitel 1 · Einführung

1 . Tab. 1.2  Meilensteine in der Geschichte der Psychopharmaka

Zeitraum vor dem 19. Jh. Gebrauch psychotrop wirkender Rauschdrogen: Opium, Haschisch, Koka, Peyotl und
­andere mittelamerikanische Pilz- u. Rauschdrogen, Alkohol
Verwendung von Pflanzenextrakten, (z. B. Stechapfel, Mandragora, Eisenhut, Rauwol-
fia, Hyoscyamus, Belladonna)
19. Jh. Mitte des 19. Jh. sind Bromide die ersten Substanzen, die als Beruhigungs- und
­Schlafmittel verordnet werden. Chloralhydrat wird als Schlafmittel eingeführt, Paral-
dehyd folgt wenig später
1903 Barbital, das erste Barbiturat, wird synthetisiert; Barbiturate stehen in den folgenden
­Jahrzehnten im Zentrum der medikamentösen Behandlung
1949 J. Cade entdeckt die antimanische Wirkung von Lithium
1952 J. Delay und P. Deniker berichten über die antipsychotische Wirkung von Chlorpro-
mazin (Megaphen); es gilt als das erste „moderne“ Neuroleptikum
1957 R. Kuhn beschreibt die antidepressive Wirksamkeit von Imipramin (Tofranil). Die
­trizyklischen Antidepressiva beenden die therapeutische Ratlosigkeit früherer Zeiten
in der Therapie von Depressionen
1958 P. Janssen entdeckt Haloperidol (Haldol), das erste Neuroleptikum aus der Gruppe
der Butyrophenone
1960 Chlordiazepoxid (Librium) wird als erstes Derivat der Benzodiazepine durch Stern-
bach ­eingeführt; 3 Jahre später folgen Diazepam (Valium) und in den nächsten Jah-
ren viele ­weitere Benzodiazepintranquilizer
1972 Clozapin, die erste antipsychotisch wirksame Substanz, die keine klassischen
­(extrapyramidalen) Nebenwirkungen verursacht, wird zugelassen
Ab 1984 Einführung spezifisch wirkender Antidepressiva (z. B. sog. Serotonin-Wiederaufnah-
mehemmer wie Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin usw.)
Ab 1994 Einführung sog. atypischer Antipsychotika mit deutlich geringeren motorischen
­Nebenwirkungen und besserer Wirkung auf die sog. Negativsymptomatik der
­Schizophrenie (z. B. Risperidon, Olanzapin)
Ab 1997 Einführung neuerer Mittel mit spezifischem Wirkansatz gegen Demenzen vom
­Alzheimertyp (z. B. Donepezil)

1.4 Fehlentwicklungen Anpassung“ oder „Pillenkeule“, die leider zum Teil


heute noch en vogue sind. Etwa seit 25 Jahren hat sich
Verständlicherweise lösten die Fortschritte in der der inadäquate Einsatz von Psychopharmaka zum
Medikamentenentwicklung eine gewisse Psycho- Glück geändert und ist einem zumeist differenzierten
pharmakaeuphorie aus, und es kam häufig zu einer ­Verordnungsmuster gewichen. Das verbreitete Nega-
unkritischen und unkontrollierten Anwendung tivimage kann allerdings nach wie vor dazu führen,
dieser Medikamente. dass Patienten − durch diese Kampagnen verunsichert
So wurden z. B. nur noch Neuroleptika eingesetzt und irritiert − ihre dringend benötigten Medikamente
und auf begleitende psycho- oder soziotherapeuti- (z. B. Antipsychotika/Neuroleptika oder Antidepres-
sche Maßnahmen verzichtet, Tranquilizer sah man siva) abrupt absetzen, mit der Folge, dass sie wieder
als medikamentöse Konfliktlöser an. erkranken und in psychiatrische Kliniken aufgenom-
Die Kritik benutzte undifferenzierte Schlag- men werden müssen, einen Selbstmordversuch unter-
worte wie „chemische Zwangsjacke“, „verordnete nehmen oder Absetzsymptome erleiden.
1.5 · Mehr Antidepressiva, weniger Beruhigungsmittel
9 1

Mio DDD

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Neuroleptika Antidepressiva Tranquilizer Antidementiva

. Abb. 1.4  Verordnungen von Psychopharmaka 2006 bis 2015 nach definierten Tagesdosen. (Mod. und erw. nach Schwabe
und Paffrath 2016, Abb. 41.1, S. 664)

1.5 Mehr Antidepressiva, weniger Einsatz sind jedoch bestimmte Regeln zu beachten.
Beruhigungsmittel Wir möchten mit diesem Buch den interessierten Le-
ser sachlich hierüber informieren und die Möglich-
Die zum Teil berechtigte öffentliche Kritik sowie keiten, Grenzen und Gefahren der Psychopharmaka
die fachliche Information der Ärzte haben zu einer aufzeigen.
Trendwende geführt. . Abb. 1.4 zeigt, wie sich die
Verordnung von Psychopharmaka über einen Zeit-
raum von 10 Jahren (2006–2015) entwickelt hat (gilt
für den ambulanten GKV-Bereich). Auffällig ist v. a.
die kontinuierliche Zunahme der Verordnungszah-
len für Antidepressiva, deren Anzahl an definierten
Tagesdosen sich in den letzten 10 Jahren fast verdop-
pelt hat. Antipsychotika haben in diesem Zeitraum
eine Zunahme von ca. 35 % zu verzeichnen. Der
bereits seit etlichen Jahren zu beobachtende deutli-
che Rückgang bei der Verordnung von Beruhigungs-
mitteln (Tranquilizer) setzt sich fort.

Fazit
Es ist unbestritten, dass Psychopharmaka aus der
Therapie nicht mehr wegzudenken sind. Bei ihrem
11 2

Was sind Psychopharmaka?


2.1 Definition – 12

2.2 Einteilung in Substanzgruppen – 12

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https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_2
12 Kapitel 2 · Was sind Psychopharmaka?

2.1 Definition
Gruppeneinteilung von „klassischen“
Der Begriff Psychopharmakon taucht bereits im ­Psychopharmaka
2 Mittelalter auf, allerdings in einem völlig anderen 55Antidepressiva
55Stimmungsstabilisierer
Zusammenhang, nämlich als Titel einer Sammlung
von Trost- und Sterbegebeten des Reinhardus Lori- 55Antipsychotika/Neuroleptika
chius (1548). 55Tranquilizer (Beruhigungsmittel)
Gegen Ende des 19. Jahrhunderts untersuchte 55Hypnotika (Schlafmittel)
der Psychiatrie-Ordinarius Kraepelin, wie sich ver- 55Antidementiva
schiedene Genuss- und Arzneimittel auf einfache 55Psychostimulanzien
psychische Vorgänge auswirken. Dabei befasste er 55Entzugs- und Entwöhnungsmittel
sich mit Alkohol und Tee, aber auch mit Morphium
und Chloralhydrat. Mit diesen Studien wurde er zum
Begründer der „Pharmakopsychologie“. Weitere Bezeichnungen, die sich bei der Klassifika-
tion von Psychopharmaka finden, sind u. a. Anti-
> Psychopharmaka sind Substanzen, die manika (Mittel zur Behandlung der Manie) – hierzu
gestörte Stoffwechselprozesse im Gehirn zählen Neuroleptika/Antipsychotika und Stim-
beeinflussen und sie bei Fehlregulationen mungsstabilisierer – Sedativa (Beruhigungsmittel),
normalisieren können. Anxiolytika (Mittel gegen Angsterkrankungen) sowie
Antiaddiktiva (Entzugs- und Entwöhnungsmittel).
Im weitesten Sinne ist jede in therapeutischer Absicht Enge Beziehungen zu psychischen Erkrankun-
gegebene Substanz, die in die Steuerungsfunktio- gen besitzen moderne „Life-Style“-Medikamente wie
nen des zentralen Nervensystems eingreift und see- Sexualtherapeutika (Sildenafil u. a.) sowie Mittel zur
lische Abläufe verändert („psychotroper Effekt“), ein Gewichtsreduktion (Orlistat) und Raucherentwöh-
Psychopharmakon. nung (Bupropion, Vareniclin).
Dieser Begriff ist sehr weitgefasst und beinhal- Neue Aktualität hat eine eigentlich schon alte
tet z. B. auch zentral wirksame Schmerzmittel Klassifikation erhalten, die bereits 1957 von Delay
(Analgetika), Parkinsonmittel und Mittel gegen vorgeschlagen wurde, da sowohl die Weltgesund-
Epilepsie. heitsorganisation (WHO) als auch die europäische
Arzneimittelbehörde (EMA) in der sog. ATC-Klas-
sifikation (Anatomisch – Therapeutisch – Chemisch)
2.2 Einteilung in Substanzgruppen für die Einteilung der Psychopharmaka die Unter-
gruppen „Psycholeptika bzw. Psychoanaleptika“
Psychopharmaka lassen sich nach verschiedenen verwendet:
Gesichtspunkten in Gruppen einteilen und ihre 55 Psycholeptika – Mittel mit vorwiegend
wachsende Zahl hat dazu geführt, dass immer wieder dämpfender Wirkung auf die Psyche –
neue Klassifizierungen vorgeschlagen wurden. beinhalten Antipsychotika, Tranquilizer/
Manche Einteilungen orientieren sich an der che- Anxiolytika sowie Hypnotika/Sedativa,
mischen Struktur, konnten sich jedoch nicht durch- 55 Psychoanaleptika – mit vorwiegend
setzen, da chemisch nahe verwandte Stoffe klinisch anregender Wirkung auf die Psyche – umfassen
oft sehr unterschiedliche Wirkungen hervorrufen; Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer,
andere gehen von den biochemischen oder neuro- Psychostimulanzien und Antidementiva.
physiologischen Wirkmechanismen aus.
Heute werden die Psychopharmaka im engeren Neben den chemischen Substanzen gibt es Medika-
Sinne (= klassische Psychopharmaka) üblicherweise mente, die aus Pflanzen bzw. Pflanzeninhaltsstof-
in die in der nachfolgenden Übersicht dargestellten fen gewonnen werden: Man bezeichnet sie als Phy-
Gruppen eingeteilt. topharmaka. Auch einige Vertreter mit Wirkungen
2.2 · Einteilung in Substanzgruppen
13 2
auf die Psyche finden sich darunter (z. B. Johannis-
kraut (7 Kap. 16) oder Lavendel (7 Kap. 19).
Jüngst wurde eine neue Nomenklatur und Ein-
teilung für Psychopharmaka vorgeschlagen, die
an pharmakologischen Wirkungen orientiert ist
(Neuroscience based Nomenclature [NbN]).

Fazit
Exakte Abgrenzungen zwischen den einzelnen Psy-
chopharmakagruppen sind nicht immer möglich.
Untersuchungen zur Überprüfung der Wirkeigen-
schaften sowie die teilweise sich überschneidenden
Anwendungsgebiete neuerer Substanzen weisen
darauf hin, dass die Übergänge zwischen Antipsy-
chotika, Antidepressiva, Stimmungsstabilisierern
und Tranquilizern fließend sein können und zum
Teil dosisabhängig sind.
15 3

Wie wirken Psychopharmaka?


3.1 Die Rolle der Neurotransmitter – 16

3.2 Rezeptoren, Signalübertragung, Nervenzellplastizität – 17

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
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16 Kapitel 3 · Wie wirken Psychopharmaka?

Psychopharmaka greifen je nach Substanzgruppe in


sehr unterschiedlicher Wirkungsweise in zahlreiche
Abläufe und Mechanismen des zentralen Nervensys- 1HUYHQ]HOOHQ

tems (ZNS) ein. So können sie an der Bildung (Syn-


these) neuer Überträgersubstanzen (Neurotrans-
mitter) und deren Speicherung und Freisetzung
3 beteiligt sein. Teilweise beeinflussen sie die Effekte
abbauender Enzyme, v. a. üben sie direkte Wirkun-
gen auf Rezeptoren und die Neuroplastizität des
Gehirns aus. In diesem Zusammenhang darf nicht
vergessen werden, dass es sich bei den neurobiolo-
gischen Funktionen des ZNS um äußerst komplexe 1HXURWUDQVPLWWHU
%RWHQVWRIIH
Vorgänge handelt, die in einem Umfeld von unge- ]%6HURWRQLQ 5H]HSWRUHQ
fähr 100–1000 Mrd. Nervenzellen des menschlichen 1RUDGUHQDOLQ %LQGXQJVVWHOOHQ
'RSDPLQ
Gehirns ablaufen. Trotz beeindruckender Erkennt-
nisse der modernen Hirnforschung sind die Ursa-
chen vieler psychischer Krankheiten bislang noch
nicht vollständig geklärt.
. Abb. 3.1  Erregungsübertragung zwischen
Nervenzellen durch Neurotransmitter – Wirkort der
3.1 Die Rolle der Neurotransmitter
Psychopharmaka

Psychopharmaka entfalten ihre Wirkung v. a. über


sog. Neurotransmitter (körpereigene Botenstoffe,
Überträgersubstanzen), deren Ausschüttung sie 3.1.1 Depressionen
hemmen oder fördern können. Diese Neurotrans-
mitter übertragen Signale und Informationen zwi- Depressionen gehen offenbar mit einem Mangel
schen Nervenzellen (. Abb. 3.1). an Noradrenalin und/oder Serotonin einher. Denn
Die wichtigsten Neurotransmitter sind: unter einer Behandlung mit Reserpin – einem
55 Dopamin, Medikament, das früher gegen Bluthochdruck
55 Noradrenalin, eingesetzt wurde und das den Noradrenalinspie-
55 Serotonin, gel senkt – kam es zu offensichtlich medikamen-
55 Acetylcholin, tös bedingten Depressionen. Ein ursprünglich
55 GABA (Gamma-Aminobuttersäure), zur Behandlung von Tuberkulosekranken ent-
55 Glutamat. wickeltes Medikament, Iproniazid, führte hin-
gegen zu einer Verbesserung von Stimmung und
Wird die chemische Übertragung von Nervenzel- Antrieb. So wurde es zu einem der ersten antide-
lerregungen krankheitsbedingt gestört, kommt es pressiv wirksamen Medikamente. Fast alle bislang
zu Veränderungen an den Bindungsstellen (Rezep- bekannten Antidepressiva wirken ähnlich, indem
toren) der Neurotransmitter sowie zu einer Störung sie den erniedrigten Noradrenalin- und/oder
ihres Kreislaufs (Ausschüttung, Wiederaufnahme, Serotoninstoffwechsel im Gehirn aktivieren. Sie
Abbau). können auch über den Eingriff in die Signalüber-
Da Veränderungen in der Zahl oder Empfind- tragung zu adaptiven Veränderungen von Struktu-
lichkeit der Rezeptoren und nachgeschalteter Regel- ren der Nervenzelle (sog. Neuroplastizität) sowie
kreise sowie das Wachstum von Nervenzellen nur zur Neusynthese von Nervenzellen führen. Eine
langsam ablaufen, tritt die Wirkung von Psychophar- Substanz (Agomelatin) beeinflusst auch direkt den
maka teilweise verzögert ein (z. B. Antidepressiva). Melatoninstoffwechsel.
3.2 · Rezeptoren, Signalübertragung, Nervenzellplastizität
17 3
3.1.2 Schizophrene und Acetylcholinesterasehemmer (Antidementiva) wird
drogeninduzierte Psychosen versucht, zu niedrige Konzentrationen des Neuro-
transmitters Acetylcholin im Gehirn auszugleichen.
Die Therapie dieser Psychosen beruht v. a. auf der Mangel an Acetylcholin geht mit Konzentrations-,
sog. Dopaminhypothese der Schizophrenie. Über- Lern-, Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen
schießende dopaminerge Aktivität im Gehirn einher, die durch gesteigerte cholinerge Aktivität ver-
führt zu einer psychotischen Symptomatik (Wahn, bessert werden sollen. Das glutamaterge Wirkprin-
­Halluzinationen, Erregung), wie sie auch bei einer zip beruht auf der Erkenntnis, dass langanhaltende
schizophrenen Erkrankung auftreten kann. Auch gesteigerte Freisetzung von Glutamat – ein Vorgang,
die Gabe dopaminerger Substanzen, der sog. Dopa- der im Zusammenhang mit Demenzerkrankungen
minagonisten, die z. B. im Rahmen einer Therapie beobachtet wird – letztendlich zu einem Untergang
der P­ arkinsonerkrankung eingesetzt werden, kann von Neuronen im Gehirn führt. Glutamat ist ein
– v. a. bei Überdosierung – ein ähnliches Krankheits- wichtiger Neurotransmitter im zentralen Nerven-
bild hervorrufen. Zur Behandlung schizophrener Psy- system, der beim Gesunden essenzielle (unerlässli-
chosen werden deshalb Medikamente eingesetzt, die che) Funktionen wie z. B. Gedächtnisbildung oder
Dopaminrezeptoren blockieren und so die Überakti- Lernprozesse unterstützt. Durch Memantin (Anti-
vität des Neurotransmitters Dopamin ausgleichen. Sie dementivum) sollen die beim Dementen durch
sind antipsychotisch wirksam und werden als Neuro- massiv erhöhte Glutamatkonzentrationen betroffe-
leptika oder Antipsychotika bezeichnet. Bestimmte nen Rezeptoren vor einer dauerhaften Überflutung
Drogen wie z. B. Amphetamin oder LSD verstärken geschützt werden.
die Freisetzung von Dopamin. Es kommt dadurch zu
einem psychoseähnlichen Bild mit H ­ alluzinationen
und Wahnvorstellungen (wie bei der Schizophrenie). 3.2 Rezeptoren, Signalübertragung,
Auch diese drogeninduzierten Psychosen können Nervenzellplastizität
durch Antipsychotika positiv beeinflusst werden.
Befunde der letzten Jahre deuten darauf hin, dass
nicht der alleinige Mangel oder Überschuss einzel-
3.1.3 Unruhezustände, Angst- ner Neurotransmitter für die Entstehung psychi-
und Schlafstörungen scher Erkrankungen entscheidend ist, sondern ein
oft stressinduziertes Ungleichgewicht zwischen ver-
Gamma-Aminobuttersäure (GABA) ist der wich- schiedenen Überträgersystemen, Störungen der Sig-
tigste Neurotransmitter mit hemmender Wirkung im nalübertragung und Genexpression sowie adaptive
menschlichen Gehirn (soweit bislang bekannt). Die Veränderungen von Nervenzellen.
hemmende Wirkung wird durch Beruhigungsmittel Ausgehend von der Stressforschung wurde auch
wie die Benzodiazepin-Tranquilizer, aber auch durch die Bedeutung bestimmter Psychohormone und
manche Antiepileptika verstärkt. Neuere Ansätze in ihrer Vorstufen erkannt (z. B. Glukokortikoide,
der Therapie von Schlafstörungen zielen auf den Kortisol).
Melatoninstoffwechsel. Das körpereigene Neuro-
hormon Melatonin regelt u. a. den Schlaf-Wach-Zy-
klus im menschlichen Organismus. Fazit
Psychopharmaka greifen in den krankheitsbedingt
gestörten Gehirnstoffwechsel ein und regulieren
3.1.4 Demenzen ihn. Die wichtigsten betroffenen Neurotransmitter
oder Stoffwechselkreise in den einzelnen Psycho-
In der Therapie von Demenzen stehen heute cho- pharmakagruppen sind:
linerge und glutamaterge Strategien im Vorder- 55 Antidepressiva: Noradrenalin, Serotonin,
grund. Mit dem cholinergen Angriffspunkt der 55 Antipsychotika: Dopamin,
18 Kapitel 3 · Wie wirken Psychopharmaka?

55 Stimmungsstabilisierer: Natrium-, Kalium-,


Kalziumkanäle,
55 Tranquilizer: Gamma-Aminobuttersäure,
55 Hypnotika: Gamma-Aminobuttersäure, Melatonin,
55 Antidementiva: Acetylcholin, Glutamat,
55 Psychostimulanzien: Dopamin, Noradrenalin.
3
19 4

Psychopharmaka – wann
und für wen?
4.1 Wann sind Psychopharmaka unverzichtbar? – 20

4.2 Wann sind Psychopharmaka hilfreich? – 20

4.3 Grenzen und Gefahren bestimmter Psychopharmaka – 20

4.4 Individuelle Faktoren – 21

4.5 „Gute Natur, böse Chemie“ … – 21

4.6 Psychotherapie statt Psychopharmaka? – 22

4.7 Gesamtbehandlungsplan, Begleittherapien – 22

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20 Kapitel 4 · Psychopharmaka – wann und für wen?

Voraussetzung und Richtschnur für jede Behand- 4.2 Wann sind Psychopharmaka
lung – auch im rechtlichen Sinne – ist eine Diag- hilfreich?
nose, also das Vorliegen und die möglichst exakte
Beschreibung einer Krankheit. Gerade für eine Phar- Einen hohen Stellenwert haben Psychopharmaka in
makotherapie gilt es, therapeutische Zielsymptome der Behandlung von Symptomen wie Depressivität,
zu definieren. Gleichzeitig muss der Arzt das persön- Wahnvorstellungen, Schlafstörungen, Angst-, Panik-
liche Erleben und die Verarbeitung einer Krankheit, und Zwangsstörungen, Erregungszuständen sowie
also das „Kranksein“, berücksichtigen. bei chronischen Schmerzsyndromen und zur vor-
4 übergehenden Sedierung (z. B. vor operativen Ein-
> Basis ist eine vertrauensvolle, empathische griffen). Hilfreich sind Psychopharmaka auch in der
Arzt-Patienten-Beziehung und eine Behandlung von Demenzen und Aufmerksamkeits-/
psychotherapeutische Grundhaltung. Hyperaktivitäts-Störungen (ADHS).
Bei reaktiven seelischen Störungen (Krisen, die
Seit es möglich war, psychische Funktionen mehr oder durch die Umgebung oder bestimmte Situationen
weniger gezielt mit Psychopharmaka zu beeinflussen, bedingt sind, sog. Belastungs- und Anpassungsstö-
kam es zu einer stürmischen Entwicklung: Psychophar- rungen) sollten Psychopharmaka nur in begründeten
maka gehören heute zu den am meisten verordneten Fällen angewandt werden, denn oft können entlas-
Medikamenten und werden von fast jedem Arzt rou- tende Gespräche, Zuwendung, Stressbewältigungs-
tinemäßig eingesetzt. Es dürfte unbestritten sein, dass training und Entspannungsverfahren sie bereits zum
sich die Behandlungsmöglichkeiten seelischer Krank- Abklingen bringen.
heiten durch diese Substanzen entscheidend erweitert Entwicklungsbedingte seelische Störungen (sog.
haben. Sie dürfen aber niemals das Arzt-Patienten-Ge- Neurosen) bedürfen einer gezielten Psychothera-
spräch, die sorgfältige körperliche Untersuchung, die pie, z. B. in Form einer Verhaltenstherapie oder einer
Berücksichtigung psychosozialer Aspekte und ggf. eine Partner- bzw. Familientherapie. Schwerere Neurosen
psychotherapeutische Behandlung ersetzen. können, wenn sie sich akut verschlimmern oder wenn
in einer akuten Krise Selbstmordgefahr besteht, (vor-
übergehend) eine medikamentöse Behandlung mit
4.1 Wann sind Psychopharmaka Psychopharmaka erforderlich machen. . Tab. 4.1 zeigt
unverzichtbar? die Hauptindikationen von Psychopharmaka auf.
Wichtig sind Psychopharmaka insbesondere zur
In der Behandlung der psychischen Krankheiten, die Behandlung von Psychosen, Depressionen, Angst-,
traditionell als „Psychosen“ bezeichnet werden (d. h. Panik- und Zwangsstörungen sowie zur Akutinter-
Erkrankungen, bei denen organische Veränderungen vention bei Unruhe- und Erregungszuständen. Bei
und Stoffwechselstörungen im Gehirn vorliegen, wie Konflikt- und Belastungsstörungen stehen psycho-
z. B. depressive und bipolare (manisch/depressive) therapeutische Maßnahmen im Vordergrund.
affektive Störungen und schizophrene Psychosen),
sind Psychopharmaka unverzichtbar. Hier haben > Der Stellenwert von Psychopharmaka in der
sie zur Humanisierung der Psychiatrie beigetragen. Behandlung psychischer Störungen ist sehr
Dank ihrer Hilfe sind diese Erkrankungen – z. T. ent- unterschiedlich und hängt von der Art der
scheidend – behandelbar geworden und wurden die psychischen Erkrankung ab.
Voraussetzungen für soziotherapeutische und psy-
chologische Behandlungsmaßnahmen geschaffen.
4.3 Grenzen und Gefahren
> Die sozialpsychiatrischen Fortschritte bestimmter Psychopharmaka
der letzten Jahrzehnte (Öffnung der
„Anstalten“, Bettenreduktion, Verkürzung der Während ihre große Bedeutung in der Behandlung
Verweildauer in Nervenkliniken, Möglichkeit der genannten Krankheiten kaum abzustreiten ist,
ambulanter Behandlung) basieren auf der zeigen sich die Grenzen, ja Gefahren der Psycho-
Entwicklung wirksamer Psychopharmaka. pharmaka, wenn sie unkritisch eingesetzt werden
4.5 · „Gute Natur, böse Chemie“ …
21 4

. Tab. 4.1  Hauptindikationen von Psychopharmaka

Indikation Tranquilizer Hypnotika Antidepressiva Neuroleptika/


Antipsychotika

Schlafstörungen – (+) + (+)


Erregungszustände ++ – – +
Angst-/Panikstörungen + – + –
Zwangsstörungen – – + –
Depressionen (+) – ++ –
psychotische Zustände/ (+) – – ++
Schizophrenien

– nicht indiziert, (+) kurzfristige Gabe, + mögliche Therapie, ++ bevorzugte Therapie

und nur zur „Ruhigstellung“ oder zur Erleichte- erwähnt. Dies kann manche Patienten stark ver-
rung des Lebens („happy pills“) dienen. Das ist v. a. unsichern und ihr Vertrauen in das Medikament
ein Nachteil der Tranquilizer (Beruhigungsmittel), (und zum verordnenden Arzt) untergraben. Mög-
derjenigen Psychopharmakagruppe, die lange Zeit licherweise verändern oder beenden sie daraufhin
am häufigsten verordnet wurde. Sie können Kon- eigenmächtig die Therapie. Doch fehlende Thera-
flikte zudecken und so den für eine Psychotherapie pietreue kann sich für den Patienten als nachtei-
erforderlichen Leidensdruck reduzieren. Der fatale lig erweisen (s. Kap. 5). Entscheidend ist daher die
Irrglaube, mit ihrer „Hilfe“ ließe es sich besser und Frage, was gefährlicher ist, die Medikamente oder
leichter leben, führt schließlich zu einer unkontrol- die Krankheit.
lierten Einnahme, der „Gebrauch“ wird zum „Miss-
brauch“. Heute wird die Zahl der Medikamenten-
abhängigen in Deutschland auf etwa 1–1,5 Mio. 4.5 „Gute Natur, böse Chemie“ …
geschätzt. Bei den Medikamenten handelt es sich
v. a. um Schmerzmittel (Analgetika), Schlafmittel Seit vielen Jahren werden im Rahmen des zunehmen-
(Hypnotika) und Beruhigungsmittel (Tranquilizer) den ökologischen Bewusstseins pflanzliche Medika-
(7 Kap. 10). Neuerdings werden Psychostimulanzien mente als nebenwirkungs- und risikofrei („harmlos“)
(Amphetamine) zur Leistungssteigerung („Hirn“-/ propagiert, während die synthetisch hergestellten,
Neuro-Doping“) missbräuchlich eingesetzt. chemisch definierten Präparate als „gefährlich“ apos-
trophiert werden. Dieser Denkweise liegen mehrere
Irrtümer zugrunde: Zum einen sind pflanzliche
4.4 Individuelle Faktoren Mittel keineswegs generell harmlos (man denke
an Morphium, Digitalis [Fingerhut] und an z. T.
Es ist wichtig zu wissen, dass die Wirkung von Psycho- gefährliche Wechselwirkungen von Johanniskraut),
pharmaka – insbesondere von Beruhigungsmitteln – zum anderen besteht unser Körper aus „Chemie“!
auch von Persönlichkeitsfaktoren und der individuel- Richtig ist aber, dass Phytopharmaka nicht generell
len Situation abhängig ist. Eine Rolle spielt ebenfalls als „Placebos“ (Scheinmedikamente) abgetan werden
die Einstellung zum Medikament: Manche Patienten können, sondern dass für einige Pflanzenextrakte bei
erwarten „Wunder“ von „ihrem“ Medikament, andere sachgerechter Anwendung (Indikation, Dosierung)
schreiben den auftretenden Nebenwirkungen gar die echte Wirksamkeit auch im naturwissenschaftlichen
eigentliche Schuld an ihrem Kranksein zu. Sinne (Aufdeckung des Wirkungsmechanismus)
Im Beipackzettel sind heute aus juristischen nachgewiesen werden konnte (z. B. hochdosiertes
Gründen auch ganz seltene Nebenwirkungen Johanniskraut, Ginkgo biloba).
22 Kapitel 4 · Psychopharmaka – wann und für wen?

4.6 Psychotherapie statt Methode ohnehin erst nach sorgfältiger Diagnose-


Psychopharmaka? stellung erfolgen und zum anderen ist nicht jede
Form der Psychotherapie für jeden Kranken geeig-
Grundsätzlich muss für jeden Patienten ein indivi- net (es gibt u. a. „aufdeckende“ psychoanalytische
dueller Gesamtbehandlungsplan mit unterschied- Verfahren, verhaltenstherapeutische, symptom-
licher Gewichtung und definiertem Zeitablauf der orientierte Techniken oder stützende, d. h. suppor-
zum Einsatz kommenden Therapieverfahren auf- tive Therapien und Entspannungsverfahren).
gestellt werden. Die Behandlung von psychisch
4 Kranken sollte sich nie allein auf die Anwendung von
Medikamenten beschränkenn. Kernpunkt der The- 4.7 Gesamtbehandlungsplan,
rapie ist eine psychotherapeutische Grundhaltung, Begleittherapien
die Bereitschaft, auf den Einzelnen mit seinen per-
sönlichen Problemen einzugehen. Diese Probleme Neben den psychotherapeutischen Verfahren
können sowohl zu der Krankheit beigetragen haben können Psychopharmaka noch mit einer Reihe
als auch erst durch sie entstanden sein. Das Gespräch anderer sinnvoller Behandlungsmethoden („Begleit-
mit dem Kranken bildet die Grundlage, auf der sich therapien“) kombiniert werden, wie Beschäftigungs-/
Vertrauen entwickeln kann und auf der Therapie erst Ergotherapie, Kreativ- (Musik-, Kunsttherapie) und
möglich wird. Körpertherapie.
Die häufig gestellte Frage: „Was wirkt besser, In der Behandlung von Depressionen können
Medikamente oder Psychotherapie?“, lässt sich neben einem Antidepressivum z. B. eine Schlafent-
wie die Frage an einen Dirigenten: „Was ist das zugsbehandlung, evtl. auch eine Lichttherapie (bei
bessere Instrument, die Geige oder die Trompete?“ sog. saisonalen, d. h. Herbst-/Winter-Depressio-
beantworten: Mal die Geige, mal die Trompete, oft nen) und in schweren Fällen eine Elektrokrampf-
klingen – je nach Musikstück – beide zusammen therapie oder transkranielle Magnetstimulation
am besten! eingesetzt werden. Kombiniert werden diese Maß-
nahmen mit kognitiver Verhaltenstherapie oder
> Der leider nach wie vor anzutreffende interpersoneller Psychotherapie, Entspannungsver-
Standpunkt „Medikamente oder fahren, kreativen Therapien (z. B. Musiktherapie)
Psychotherapie“ ist längst überholt und als und Körpertherapieverfahren.
unsinnig anzusehen, denn zum Umgang Schizophrene Psychosen werden üblicherweise
mit seelisch Kranken gehört immer eine mit einer Kombination aus einem Neuroleptikum
psychotherapeutische Grundhaltung. In bzw. Antipsychotikum, stützender Psychotherapie,
vielen Fällen ist nur durch die Kombination kognitiven Trainingsprogrammen, sozialem Kom-
beider Behandlungsverfahren ein optimales petenztraining, Psychoedukation, Verhaltensthera-
Therapieergebnis möglich. pie und ggf. Familientherapie behandelt.
Bei Demenzen kann die Medikation durch kör-
Wie gut das „therapeutische Klima“ – die Arzt-Pa- perliche Aktivierung, Erinnerungstherapie, Reali-
tient-Beziehung – ist, spielt auch bei der Therapie tätsorientierungs- und ein sog. Gedächtnistraining
mit Psychopharmaka eine zentrale Rolle; wichtig ist („Hirnjogging“) ergänzt werden.
eben nicht nur was, sondern auch wie ein Medika- Zu den psychosozialen Therapien zählen u. a.
ment verordnet wird (M. Balint spricht sogar von „Milieutherapie“, Ergotherapie „Selbsthilfe“ sowie
der „Droge Arzt“). soziale und berufliche Rehabilitation.
Die vielfältigen psychotherapeutischen Behand- Oft bietet erst die Therapie mit Psychopharmaka
lungsverfahren sollen hier nicht aufgezählt werden, die Voraussetzung für psycho- und soziotherapeuti-
denn zum einen sollte die Wahl einer bestimmten sche Behandlungsmaßnahmen.
4.7 · Gesamtbehandlungsplan, Begleittherapien
23 4

Psychiatrische Therapie

Psycho- Psycho- Begleit-


pharmaka therapie therapien

Arzt-Patient-Bezlehung (ärztliches Gespräch)

. Abb. 4.1  Säulen der psychiatrischen Therapie. (Laux in


Möller et al. 2015)

. Abb. 4.1 zeigt die verschiedenen Säulen der psy-


chiatrischen Therapie auf.

Fazit
Psychopharmaka sind in der Behandlung seelischer
Krankheiten unverzichtbar. Ein zentrales Problem
ist dabei das Motiv der Verordnung/der Einnahme-
grund: Während ein Teil der Patienten immer wie-
der leichtfertig rasch Psychopharmaka verordnet
bekommt, werden sie einem anderen Teil unge-
rechtfertigt vorenthalten. Der Stellenwert der Psy-
chopharmakabehandlung hängt also entscheidend
von der Art der psychischen Störung ab.
25 5

Compliance/Adhärenz
(Therapietreue) und
Patienteninformation
5.1 Definition und Zielsetzung – 26

5.2 Patienteninformation (Psychoedukation) – 26

5.3 Medikationsplan und Hilfsmittel – 27

5.4 Umgang mit Generika – 28

5.5 Einfluss von Darreichungsformen – 29

5.6 Dosierung – 31

5.7 Einnahmezeitpunkt – 31

5.8 Wirkungsbeginn – 32

5.9 Einnahmedauer – 32

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26 Kapitel 5 · Compliance/Adhärenz (Therapietreue) und Patienteninformation

5.1 Definition und Zielsetzung

Der Begriff „Compliance“ soll die Bereitschaft, die


Mitarbeit, das „Mitmachen“ des Patienten bei the-
rapeutischen Maßnahmen umschreiben. Im eng-
lischsprachigen Raum wird heute zunehmend auch
von „Adherence“ (Adhärenz) gesprochen. Diese
beschreibt das Festhalten an einer getroffenen Ver-
einbarung und betont die therapeutische Allianz, den
Kontrakt zwischen Patienten und Arzt. Der deutsche
5 Begriff „Therapietreue“ würde dem gut entsprechen.
Nach vorliegenden Untersuchungen halten sich bis zu . Abb. 5.2  Beipackzettel ‒ oft schlecht zu lesen,
50 % der Patienten nicht an die vom Arzt verordnete unverständlich und verunsichernd. (Quelle: colourbox.com)
Therapie. Im Bereich der Psychiatrie kommt der Com-
plianceproblematik insbesondere in der Langzeitbe-
handlung schizophrener und affektiver Psychosen 44Information/Aufklärung des Patienten und
Bedeutung zu (Rezidivprophylaxe mit Antipsycho- der Angehörigen,
tika bzw. Stimmungsstabilisierern und Antidepres- 44Vertrauensverhältnis zum behandelnden Arzt.
siva). Das Absetzen der Medikation führt gerade bei 55 Faktoren, die sich ungünstig auswirken:
diesen Krankheiten zu Rückfällen mit entsprechend 44mehrmals tägliche Einnahme mehrerer
fatalen persönlichen und psychosozialen Folgen. Tabletten,
Die Gründe, weshalb Patienten ihre Medika- 44Nebenwirkungen des Medikaments,
mente nicht regelmäßig bzw. nicht wie verordnet 44„abschreckende“ Beschreibung auf dem
einnehmen oder eigenmächtig absetzen (Noncom- Beipackzettel,
pliance), sind vielschichtig. Vermutlich spielen Fak- 44fehlende Information/Aufklärung des
toren wie die krankheitsbedingte mangelnde Ein- Patienten/der Angehörigen,
sicht in die Notwendigkeit einer Therapie oder eine 44nichtkooperative Angehörige,
geringe Motivation, mangelndes Wissen und Vor- 44Verunsicherung durch Medien.
urteile bzw. Ängste eine Rolle.
55 Faktoren, die die Compliance fördern Ziel muss es sein, vom Patienten nach entsprechen-
(. Abb. 5.1): der Aufklärung eine „informierte Zustimmung“
44positive Erwartungen an die Behandlung, (engl.: informed consent) zur Medikamentenein-
44subjektiv als positiv erlebte Wirkung des nahme zu erhalten.
Medikaments, Nicht wenige Patienten lassen sich durch die ‒ aus
juristischen Gründen bedingte ‒ Auflistung sämtli-
cher möglicher Nebenwirkungen im Beipackzet-
tel (. Abb. 5.2) abschrecken. Besser wäre eine ver-
Patient Medikament ständliche Beschreibung der wirklich relevanten
Krankheitsbild Anzahl
Leidensdruck Beipackzettel und wahrscheinlichen Nebenwirkungen. Beispiele
Erwartungen Wirksamkeit hierfür sind die von uns entwickelten Merkblätter
Nebenwirkungen
zur Patientenaufklärung (7 Kap. 15).

Soziale Faktoren Arzt


Medien Verordnungsmuster 5.2 Patienteninformation
Familie
soziale Unterstützung
Aufklärung
Therapiedauer
(Psychoedukation)

Unter Psychoedukation versteht man die Information,


Beratung und Schulung von Patienten in Bezug auf
. Abb. 5.1  Compliance-Faktoren ihre Krankheit, z. B. deren Entstehung und Ursachen,
5.3 · Medikationsplan und Hilfsmittel
27 5
Behandlungsmöglichkeiten und Krankheitsverlauf. 5.3 Medikationsplan und Hilfsmittel
Entscheidend ist hierbei, dass die Informationen gut
verständlich sind und dass sich der Patient aktiv betei- Von seinem Arzt erhält der Patient einen Medi-
ligen kann, am besten, indem er an Gruppengesprä- kationsplan (. Abb. 5.3), aus dem Einnahmezeit-
chen teilnimmt. Als spezielle Themen werden u. a. punkt und Dosis der einzunehmenden Medika-
Frühwarnzeichen eines Krankheitsrückfalls, Verhal- mente übersichtlich hervorgehen. Seit dem 1. 10.
ten in Krisensituationen oder Wirkungen/Nebenwir- 2016 haben Patienten sogar Anspruch auf einen
kungen von Medikamenten besprochen. sog. bundeseinheitlichen Medikationsplan, wenn
sie mindestens drei zulasten der gesetzlichen Kran-
> Auch bei einer medikamentösen Therapie ist kenkasse verordnete, systemisch wirkende Medi-
das vertrauensvolle Arzt-Patienten-Gespräch kamente gleichzeitig einnehmen bzw. anwenden.
ein wichtiger Eckpfeiler der Behandlung. Die Anwendung muss dabei dauerhaft- mindes-
tens über einen Zeitraum von 28 Tagen vorgesehen
Unser Zeitalter der Informationsgesellschaft und sein. Wichtig ist auch, dass sich der Patient in gewis-
Selbstbestimmung hat zu einer veränderten Arzt- sem Maß selbstverantwortlich um die Behandlung
und Patientenrolle geführt: Im Sinne einer Patien- kümmert und eigene Beobachtungen festhält, z. B.
tenmitbestimmung erfolgt soweit wie möglich eine indem er ein Schlaftagebuch führt oder den Depres-
gemeinsame Therapieentscheidung („shared decision sionsverlauf mit einem „Stimmungsbarometer“
making“, „partizipative Entscheidungsfindung“), der aufzeichnet. Dem Arzt kann er auf diese Weise den
Patient beschließt nach entsprechender Information Verlauf der Krankheit und die Effekte der Medika-
aktiv gemeinsam mit dem Arzt die Therapie. mente „objektiv“ darlegen. Nebenwirkungen sollten
möglichst genau beschrieben werden (zu welchem
> Vor allem bei Psychosen und schweren Zeitpunkt nach Medikamenteneinnahme aufge-
Depressionen sollten mögliche treten, Stärke, Dauer, welche „Gegenmaßnahmen“
Nachteile und Nebenwirkungen der wurden ergriffen).
Medikamenteneinnahme gegenüber den Zur Erleichterung der Einnahme verschiede-
Krankheitsauswirkungen (einschließlich ner Arzneimittel zu unterschiedlichen Zeitpunkten
Wiedererkrankungsrisiko) gegeneinander („richtige Dosis zur richtigen Zeit“) gibt es Arznei-
abgewogen werden. kassetten (z. B. Dosett) (Beispiel . Abb. 5.4).
Jüngst wurden elektronische Memo-Hilfen zur
. Tab. 5.1 zeigt beispielhaft den Verlauf von Sitzun- Medikamenteneinnahme entwickelt, z. B. die App
gen zur Psychoedukation. „MyTherapy“ (. Abb. 5.5).

. Tab. 5.1  Beispiel für Psychoedukation – Informationsgruppe für Patienten mit Psychose

Zeitlicher Ablauf Gegenstand der Sitzung Inhalt

1. Sitzung Symptome der Psychose Symptome sammeln und ordnen in Störungen im Bereich
der Gedanken, Gefühle, Kommunikation, Arbeit, Tagesablauf-
gestaltung
2. Sitzung Krankheitsmodell Erklärung, wie eine Psychose entsteht, anhand des
­Vulnerabilitäts-(= Empfindlichkeits-)Stress-Modells
3. Sitzung Medikamente Informationen über Wirkungen und Nebenwirkungen; unter-
schiedliche Wirkung abhängig von der Dosierung; Einteilung
der Medikamente und ihre Rolle im Gesamtbehandlungsplan
4. Sitzung Vorsorge Aktive Beeinflussung des Erkrankungsverlaufs; individuelle
Frühwarnzeichen benennen; Handlungsalternativen entwickeln
28 Kapitel 5 · Compliance/Adhärenz (Therapietreue) und Patienteninformation

Behandlungshinweise für: ________________________________ Datum: _________________

Arzneimittel morgens mittags nach- abends nachts Hinweise


mittags

lhr nächster Arzttermin


am ______________________ um ____________ Uhr Bitte Einnahme nicht eigenmächtig ändern.

Bringen Sie mit

lhr behandelnder Arzt wünscht lhnen gute Besserung Stempel/Unterschrift

. Abb. 5.3  Medikamentenverordnungsplan

können durchaus beachtliche Risiken beinhalten


(7 Kap. 6).
Etwaige Dosisänderungen nach Arztanruf sollten
sofort im Medikamentenplan vermerkt werden,
ebenso Befundmitteilungen (z. B. Lithiumspiegel).
Zu verschiedenen psychischen Krankheitsbil-
dern liegt eine große Zahl von Informationsbroschü-
ren unterschiedlicher Qualität vor, Empfehlungen
finden sich im Anhang.
Eine wichtige Rolle spielen auch Angehörigense-
minare, die von fast allen größeren stationären psychia-
. Abb. 5.4  Arzneikassette trischen Einrichtungen angeboten werden. Oft werden
diese auch für die Betreuung von Kranken mit chroni-
Ein Medikamentenpass kann, insbesondere scher Psychose im Rahmen der Behandlung durch psy-
bei der Langzeitanwendung von Psychopharmaka chiatrische Institutsambulanzen (PIA) durchgeführt.
(Lithium, Depot-Antipsychotika/-Neuroleptika), die
Kooperation vonseiten des Patienten unterstützen
(7 Kap. 17, 7 Abb. 17.2). 5.4 Umgang mit Generika
Die Einnahme von frei verkäuflichen Medika-
menten (Selbstmedikation) sollte ebenfalls doku- Ein nicht zu unterschätzender Faktor im Zusam-
mentiert werden. Deren Wechselwirkungen (z. B. menhang mit der Einnahmetreue des Patienten ist
Johanniskraut) mit verordneten Medikamenten die Entscheidung, von einem Originalpräparat auf
5.5 · Einfluss von Darreichungsformen
29 5
Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft
empfiehlt in ihrer Leitlinie „Gute Substitutions-
praxis“ bei psychischen Erkrankungen mit einem
Medikamentenwechsel u. a. wegen der Gefahr der
Verunsicherung vorsichtig zu sein. Gänzlich ver-
zichtet werden soll darauf bei ängstlichen oder
agitierten (unruhigen) Patienten und speziell
auch dann, wenn eine Umstellung beim Patienten
Befürchtungen für eine Verschlechterung seines
Zustands auslösen könnte. Bei Demenzpatienten
können Umstellungen generell problematisch sein.
Für diese gilt im Besonderen, dass jede Änderung
der gegebenen Medikamente, ob dies Form, Farbe,
Größe oder Schluckbarkeit betrifft, zu Noncompli-
ance führen kann.

> Der nicht seltene mehrfache Wechsel von


wirkstoffgleichen Generikumpräparaten (in
Apotheken) kann gerade bei psychiatrischen
Patienten zu Verunsicherung, Irritationen
und sogar Noncompliance führen. Deshalb
ist eine gezielte Aufklärung notwendig, um
ein unkontrolliertes Absetzen der Präparate
zu verhindern.

5.5 Einfluss von


Darreichungsformen

Psychopharmaka gibt es wie andere Medikamente in


verschiedenen Darreichungsformen. Dabei handelt
es sich um eine Art Verpackung für den Wirkstoff
. Abb. 5.5  Internet-Memo-Systeme. Beispiel: die App oder verschiedene sog. Trägersubstanzen, in die
„MyTherapy“. (Quelle: My Therapy/smartphone gmbh) der Wirkstoff eingebettet ist. Die unterschiedli-
chen Formen eines Arzneimittels (in der Fachspra-
che: Galenik) tragen entscheidend dazu bei, ob es
ein sog. Generikum umzustellen. Nach Ablauf des lang oder kurz wirkt, ob seine Wirkung sofort oder
Patentschutzes eines Präparats werden zahlreiche mit einer gewünschten Verzögerung eintritt, ob der
Generikapräparate auf den Markt gebracht, die meist Wirkstoff im Körper auf einmal oder nur portions-
den internationalen Substanznamen (INN, z. B. weise zur Verfügung steht.
Olanzapin) und den Namen des Herstellers tragen.
Für alle diese Präparate gilt, dass sie die sog. Bioäqui-
valenz nachweisen müssen. Dies bedeutet, dass sie 5.5.1 Ampullen (zur Injektion oder
hinsichtlich bestimmter wichtiger Wirkeigenschaf- Infusion)
ten, wie z. B. Schnelligkeit der Auflösung im Körper,
Zeit bis zum Erreichen der maximalen Wirkung oder Wenn ein möglichst rascher Wirkungseintritt
Dauer der Wirkung, mit dem Originalpräparat ver- erreicht werden soll, ist es am besten, das Medika-
gleichbar sind bzw. sich in einem Bereich von 85‒120 ment zu spritzen (intravenöse oder intramuskuläre
% gegenüber dem Original bewegen dürfen. Injektion). Auch bei Patienten, die krankheitsbedingt
30 Kapitel 5 · Compliance/Adhärenz (Therapietreue) und Patienteninformation

nicht in der Lage sind, Arzneimittel zu schlucken, ist Form, sondern als Suspension vorliegt, darf man
das die ideale Applikationsart. nicht vergessen, die Flasche vor dem Gebrauch gut
Ein wichtiges Instrument in der psychiatrischen zu schütteln, damit sich der Wirkstoff gleichmäßig
Therapie stellen Depotampullen dar. Ihre beson- in der Flüssigkeit verteilt.
dere galenische Verarbeitung gewährleistet, dass der
Wirkstoff sehr langsam im Körper freigesetzt wird
und die Abstände zwischen den einzelnen Gaben 5.5.4 Orale Einnahme oder besser
(Dosierungsintervalle) dementsprechend groß sein Depotgabe?
können. Bislang liegen von den Psychopharmaka nur
die Antipsychotika in Depotform vor und müssen, In der Schizophreniebehandlung müssen die ver-
5 je nach Wirkstoff und Anwendungsgebiet, in 1- bis ordneten Antipsychotika wegen der Gefahr eines
mehr wöchigen Abständen gespritzt werden. Seit Rückfalls längerfristig eingenommen werden. Das
Mitte 2016 gibt es ein neues Depot-Antipsychotikum Rückfallrisiko verringert sich bei regelmäßiger
(Trevicta), das nur noch vierteljährlich i. m. verab- Einnahme der Medikamente deutlich gegenüber
reicht werden muss. Patienten, die keine Antipsychotika bekommen
(7 Kap. 18). Grundsätzlich stehen dabei Arzt und
Patient vor der Wahl, die orale (durch den Mund)
5.5.2 Tabletten, Kapseln und Dragees Akuttherapie mit Tabletten oder flüssigen Arz-
neiformen fortzusetzen oder sich für eine Thera-
Sie werden über den Mund eingenommen und daher pie mit sog. Depotspritzen zu entscheiden. Orale
als orale Arzneiformen bezeichnet. Dragees sind Tab- Arzneiformen müssen in der Regel mindestens
letten mit einem lackartigen Überzug. Kapseln besit- einmal täglich eingenommen werden, während
zen eine geschmacksneutrale Hülle aus Gelatine oder Depotspritzen in ein- bis mehrwöchigen Inter-
Stärke. Häufig sind sie mit einem magensaftresisten- vallen bis hin zu einem vierteljährlichen Abstand
ten Überzug (zum Schutz vor der Auflösung durch verabreicht werden. Die gleichmäßige Wirkstoff-
den Magensaft) versehen, damit der Wirkstoff erst im freigabe und länger andauernde Wirkung der
Darm freigesetzt wird. Man schluckt sie am besten Depotformen haben gleichbleibende Blutkonzen-
mit reichlich Wasser und sollte sie möglichst nicht trationen des Medikaments zur Folge. Bei oraler
im Liegen einnehmen. Eine interessante Weiterent- Therapie dagegen resultieren durch die tägliche
wicklung bei diesen festen oralen Arzneiformen sind Verabreichung schwankende Wirkstoffbelastun-
kleine Plättchen (Schmelztabletten), die sich sekun- gen. Wenn die Medikamenteneinnahme vergessen
denschnell im Mund auflösen. (z. B. Tavor Expidet- wird, ist die Zufuhr des Wirkstoffs unterbrochen
Plättchen, Zyprexa Velotab) und so das Schlucken und der Wirkstoffspiegel sinkt. Bei unregelmäßiger
von Tabletten oder anderen festen oralen Arzneifor- Einnahme besteht ein erhöhtes Rückfallrisiko. Die
men nicht notwendig machen. Die Resorption (Auf- sichere, zuverlässige Freisetzung des Wirkstoffs bei
nahme in den Körper) geschieht allerdings wie bei Depotgabe und die regelmäßigen Arzttermine sind
Tabletten über die Magenschleimhaut. für Patient und Arzt von Vorteil. Da das Medika-
ment nach der Injektion gleichmäßig aufgenom-
men wird, ist in der Regel meist eine geringere
5.5.3 Tropfen und Saft Wirkstoffmenge als bei der täglichen oralen The-
rapie erforderlich. Dies kann auch weniger Neben-
Bei diesen flüssigen oralen Arzneiformen werden wirkungen zur Folge haben. Nach neueren Unter-
Messpipetten oder Messlöffel in der Packung mit- suchungen ist die Häufigkeit eines Rückfalls unter
geliefert. Es ist wichtig, diese Dosierungshilfen bei Depot-Antipsychotika niedriger als unter Tabletten
der Einnahme zu verwenden, da sich die angege- oder Tropfen. Die Entscheidung zu einer Depot-
benen Dosierungen auf sie beziehen. Da bei vielen behandlung fällt allerdings nicht immer leicht.
Tropfen oder Säften der Wirkstoff nicht in gelöster Schließlich ist jede Injektion ein körperlicher
5.7 · Einnahmezeitpunkt
31 5
Eingriff und kann schmerzhaft sein. So ist in jedem 5.7 Einnahmezeitpunkt
Einzelfall zu entscheiden, welche Art der Anwen-
dung für den jeweiligen Patienten die vorteilhaf- Substanzen mit deutlich aktivierender Wirkung bzw.
tere ist. Schlafstörungen als Nebenwirkung sollten bevorzugt
am Morgen oder spätestens am Nachmittag einge-
> Patienten, die eine Therapie mit Depot-An- nommen werden. Im Gegensatz dazu empfiehlt es
tipsychotika erhalten, sollten einen sog. sich, Psychopharmaka mit sedierenden Effekten
Depotpass führen, in dem die jeweils fälligen besser abends oder mit abendlichem Dosisschwer-
Injektionstermine vermerkt sind. punkt zu verabreichen. Beispiele dafür und Einnah-
meempfehlungen finden sich in . Tab. 5.2.
Die meisten Psychopharmaka können ohne
5.6 Dosierung besondere Beachtung bestimmter Einnahmezei-
ten (vor, zum oder nach dem Essen) eingenommen
Psychopharmaka werden grundsätzlich individuell werden. Es gibt aber auch Beispiele wie das Antipsy-
dosiert. Manche müssen mehrmals täglich einge- chotikum Ziprasidon (Zeldox), bei dem die Biover-
nommen werden, andere nur einmal am Tag (z. B. fügbarkeit, also die Substanzmenge, die vom Körper
Retardpräparate mit verzögertem Wirkungsein- aufgenommen wird, durch gleichzeitige Nahrungs-
tritt). Bei Antipsychotika ist im Akutstadium der einnahme deutlich erhöht wird. Andere Psycho-
Erkrankung meist eine höhere Dosierung (evtl. pharmaka, wie die Verzögerungsform von Quetia-
als Spritze oder Infusion) notwendig, nach ein- pin (Seroquel Prolong), sollen nicht zusammen mit
getretener Besserung wird die Dosis verringert einer Mahlzeit eingenommen werden.
bis zur sog. Erhaltungsdosis. Bei Antidepressiva Bei Medikamenten, bei denen eine Blutspiegelbe-
sollte die in der Akuttherapie gegebene Dosie- stimmung vorgenommen werden soll (z. B. Lithium
rung in der Regel unverändert über Monate (sog. oder Clozapin), ist wichtig, dass die Blutentnahme
Erhaltungstherapie) fortgesetzt werden. Zur bes- ca. 12 h nach der letzten Medikamenteneinnahme
seren Verträglichkeit werden manche Psychophar- erfolgt und die nächste Dosis des Psychopharmakons
maka (z. B. Antidepressiva) auch „einschleichend“ erst nach der Blutentnahme eingenommen wird.
dosiert, also langsam gesteigert. Es gibt allerdings Je nach vorliegendem Krankheitsbild muss die
eine ganze Anzahl an Substanzen, bei denen keine Einnahme regelmäßig erfolgen, manchmal aber auch
„Aufdosierung“ notwendig ist, sondern direkt mit nur bei Bedarf (z. B. Tranquilizer, Schlafmittel).
der klinisch effektiven Dosis begonnen werden
kann. ! Von der eigenmächtigen Einnahme von
Die Häufigkeit der Einnahme wird in hohem Tranquilizern ohne (fach-)ärztliche Kontrollen
Maße durch die sog. Halbwertszeit des Wirkstof- ist wegen der Abhängigkeitsgefahr
fes bestimmt. Sie gibt an, in welcher Zeitspanne (7 Kap. 10) unbedingt abzuraten.
die Wirkstoffmenge um die Hälfte abnimmt. Halb-
wertszeiten von 20 h und mehr erlauben in der Die Dosis möglichst nur nach Rücksprache mit dem
Regel, das Medikament nur einmal täglich ein- behandelnden (Fach-)Arzt ändern! Patienten mit
zunehmen, kürzere Halbwertszeiten machen die­ Psychoseerfahrung können Antipsychotika indi-
2- oder mehrmalige Verabreichung eines Medika- viduell nach ihrer psychischen Stabilität dosieren;
ments erforderlich. Allerdings können mit Hilfe Frühwarnzeichen eines Psychoserückfalls erfordern
moderner Retardierungsverfahren (retardiert = eine sofortige Dosiserhöhung.
verzögert freigesetzt; z. B. Tabletten mit verzögerter
Wirkstofffreisetzung) auch Substanzen mit eigent- Fallbeispiel
lich kürzerer Halbwertszeit nur noch 1-mal täglich Frau A. S. hat von ihrem Hausarzt wegen einer an-
eingenommen werden (z. B. Quetiapin retard, Ven- haltenden depressiven Verstimmung Citalopram
lafaxin retard). 20  mg (einmal täglich) verschrieben bekommen.
32 Kapitel 5 · Compliance/Adhärenz (Therapietreue) und Patienteninformation

. Tab. 5.2  Psychopharmaka: Einnahmeschwerpunkt morgens oder abends (beispielhafte Auswahl)

Substanzgruppe Bevorzugte Einnahme am Morgen Bevorzugte Einnahme am Abend bzw.


bzw. möglichst nicht später als bei mehreren Tagesdosen abendlicher
16.00 Uhr Einnahmeschwerpunkt

Antidepressiva Bupropion (Elontril) Agomelatin (Valdoxan)a


Citalopram (Cipramil) Amitriptylin (Saroten)
Fluoxetin (Fluctin) Doxepin (Aponal)
Milnacipran (Milnaneurax) Maprotilin (Ludiomil)

5 Moclobemid (Aurorix) Mirtazapin (Remergil)


Paroxetin (Paroxat) Trimipramin (Stangyl)
Tranycypromin (Jatrosom)
Venlafaxin (Trevilor)
Antipsychotika Amisulprid (Solian) Chlorprothixen (Truxal)
Aripiprazol (Abilify) Levomepromazin (Neurocil)
Flupentixol (Fluanxol) Melperon (Eunerpan)
Risperidon (Risperdal) Pipamperon (Dipiperon)
Promethazin (Atosil)
Quetiapin (Seroquel Prolong)

a Einnahme direkt beim Zubettgehen

Eine Woche später kommt sie wieder in die Praxis gewünschte Wirkung eintritt. Andererseits können
und klagt über immer wieder auftretende Übelkeit Nebenwirkungen häufig bereits vor Eintritt der
und Durchfälle. Auch könne sie seit der Einnahme eigentlichen Medikamentenwirkung auftreten
des Präparats deutlich schlechter einschlafen, und (z. B. deutlich sedierende oder auch aktivierende
ihre Traurigkeit hätte sich auch nicht gebessert. Im Effekte). Dies kann dazu führen, dass der Patient,
Gespräch stellte sich heraus, dass sie das Medika- wenn er darüber nicht informiert ist, die Behand-
ment abends eingenommen hatte. Die Empfehlung lung abbricht. Daher ist die Aufklärung über mög-
lautete, die Tabletten zu halbieren und immer mor- liche Symptome einer Krankheit, erwünschte Wir-
gens eine halbe Tablette einzunehmen. Dies sollte kungen der Medikamente und ihre unerwünschten
sie eine Woche lang durchführen und dann auf eine Effekte von großer Bedeutung. Nicht bei allen Psy-
ganze Tablette morgens steigern. Zum nächsten chopharmaka ist von einem langsamen Wirkungs-
vereinbarten Termin nach 2 Wochen war ihre Stim- beginn auszugehen. So tritt die beruhigende oder
mung leicht verbessert, die Nebenwirkungen auf angstlösende Wirkung der Benzodiazepine in der
den Schlaf und im Magen-Darm-Trakt waren unter Regel sehr schnell (bei vielen Substanzen innerhalb
dem neuen Therapieregime nicht mehr aufgetreten. von ca. 1/2‒1 h) ein.

5.9 Einnahmedauer
5.8 Wirkungsbeginn
Es gibt keine allgemein gültige Regel, wie lange
Bei vielen Psychopharmaka dauert es Tage (z. B. Psychopharmaka eingenommen werden müssen.
Antipsychotika), Wochen (z.  B. Antidepres- Die Dauer der Einnahme hängt vom individuel-
siva) oder Monate (z. B. Antidementiva), bis die len Krankheitsverlauf ab. Nicht wenige seelische
5.9 · Einnahmedauer
33 5
Erkrankungen erfordern es, dass die Medikamente werden (z.  B. Antipsychotika), andere dürfen in
auch nach Abklingen der Beschwerden noch weiter der Regel nicht zu lange eingesetzt werden (z.  B.
eingenommen werden, um den Zustand zu stabili- Benzodiazepin-Tranquilizer).
sieren und einen Rückfall zu verhüten (Rezidivpro-
phylaxe). Dies ist beispielsweise bei Antidepressiva,
Antipsychotika und besonders bei Lithium bzw.
anderen Stimmungsstabilisierern der Fall. Diese
Medikamente müssen gerade, weil es den Patienten
gut geht, weiter eingenommen werden. Leider gehört
es zum psychiatrischen Alltag, dass Patienten wieder-
erkranken, weil sie die (zur Rückfallverhütung meist
niedrig dosierten) Medikamente eigenmächtig abge-
setzt haben.
Wenn eine Erkrankung erstmalig aufgetreten
ist, wird heute empfohlen, die Behandlung mit Anti-
depressiva noch 6–12 Monate nach Abklingen der
Akutsymptomatik weiterzuführen (Erhaltungsthe-
rapie). Bei wiederholten depressiven Episoden ist
je nach Verlauf der Erkrankung mitunter eine jah-
relange Behandlung mit Antidepressiva oder auch
Lithium bzw. anderen Stimmungsstabilisierern
notwendig.
Antipsychotika sollen bei einer Ersterkran-
kung über einen Zeitraum von 1–2 Jahren gegeben
werden. Bei einer Wiedererkrankung wird im Allge-
meinen eine Behandlungsdauer von 2‒5 Jahren vor-
geschlagen. Patienten, die sehr häufig erkranken,
sollten eine Dauertherapie erhalten.

> Patienten setzen ihr Antidepressivum leider


in über der Hälfte der Fälle binnen 3 Monaten
ab, Depot-Antipsychotika/-Neuroleptika
(zur Langzeittherapie/Rückfallverhütung!)
werden durchschnittlich nur 200 Tage
eingesetzt, 50 % der Patient/innen werden
< 10 Monate behandelt!

Für Benzodiazepin-Tranquilizer gilt wegen der


Abhängigkeitsgefahr die Empfehlung, sie so kurz wie
möglich, maximal 3 Monate lang einzusetzen. Schlaf-
mittel sollten in der Regel nicht länger als 4 Wochen
kontinuierlich eingenommen werden. Hinweise zum
richtigen Absetzen von Psychopharmaka finden sich
in 7 Kap. 11.

Fazit
Die Einnahmedauer von Psychopharmaka lässt
sich nicht einheitlich festlegen. Manche müs-
sen über einen längeren Zeitraum genommen
35 6

Welche Neben- und


Wechselwirkungen sind
wichtig?
6.1 Besonderheiten – 36

6.2 Der Beipackzettel – 36

6.3 Nebenwirkungen einzelner Psychopharmakagruppen – 36

6.4 Überdosierungen und Vergiftungen – 37

6.5 Gegenanzeigen – 37

6.6 Wechselwirkungen (Interaktionen) – 38

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_6
36 Kapitel 6 · Welche Neben- und Wechselwirkungen sind wichtig?

Beim Einsatz der meisten Medikamente muss neben 6.2 Der Beipackzettel
der erwünschten Hauptwirkung auch mit Nebenwir-
kungen gerechnet werden. Die Nebenwirkungen Informationen zu den möglichen Nebenwirkungen
eines Arzneimittels sind eng mit dessen jeweiligen eines Arzneimittels liefert der Beipackzettel. Er gibt
Wirkungen, z. B. an Rezeptoren im Gehirn oder auf sowohl den Schweregrad der Symptome als auch
Überträgersubstanzen in Nervenzellen verknüpft. die Häufigkeit ihres Auftretens an. Aus Haftungs-
Generell kann man zwischen erwünschten und gründen müssen die Herstellerfirmen alle Neben-
unerwünschten Nebenwirkungen unterscheiden: wirkungen auflisten, auch die seltensten, die nur in
So ist z. B. die Sedierung durch Tranquilizer eine Einzelfällen aufgetreten sind. Um dem behandeln-
erwünschte (Neben-)Wirkung, wenn sie als Schlaf- den Arzt und dem Patienten die Einschätzung des
mittel verwendet werden. Doch im allgemeinen Nebenwirkungsrisikos zu erleichtern, werden nach
Sprachgebrauch und auch in diesem Buch werden den neuen Vorgaben des Bundesinstituts für Arznei-
unter Nebenwirkungen die unerwünschten Effekte mittel und Medizinprodukte die Häufigkeitsanga-
6 (UAW) verstanden. Ob und wie häufig Nebenwir- ben der Nebenwirkungen folgendermaßen definiert:
kungen auftreten, unterliegt vielfältigen Einflüssen. 55 „Sehr häufig“ bedeutet in ≥10 % der Fälle,
Grundsätzlich ist zu sagen, dass erst die genaue 55 „häufig“ entspricht 1–10 %,
Kenntnis der Nebenwirkungen (Art und Häufig- 55 „gelegentlich“ entspricht 0,1–1 %,
keit) es ermöglicht, bei einem Medikament das 55 „selten“ bedeutet 0,01–0,1%,
Risiko durch die Behandlung gegen das Krankheits- 55 „sehr selten“ heißt ≤0,01 %.
risiko abzuwägen. Im Allgemeinen ist das Risiko
einer unbehandelten Krankheit um ein Vielfaches In der Regel treten schwere Nebenwirkungen eher
höher als das Risiko durch das gegen sie eingesetzte selten und leichtere häufiger auf.
Medikament. Weitere Hinweise zu wichtigen bzw. relevanten
Nebenwirkungen finden Sie auch in den Merkblät-
tern zur Patientenaufklärung in 7 Kap. 15.
6.1 Besonderheiten

In diesem Zusammenhang ist interessant, dass auch 6.3 Nebenwirkungen einzelner


sog. Placebos, also wirkstofffreie Scheinmedika- Psychopharmakagruppen
mente, Nebenwirkungen besitzen können („Nocebo-
Effekt“). So werden in Placeboversuchen von 10–25 Für die Psychopharmaka gilt, dass Antipsychotika und
% der Teilnehmer Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdig- Antidepressiva häufiger Nebenwirkungen verursachen
keit und Konzentrationsschwäche angegeben, v. a., als Tranquilizer und Schlafmittel. Die häufigsten Neben-
wenn diese auf Nebenwirkungen konkret hingewie- wirkungen der klassischen Neuroleptika sind typische
sen werden. Die Häufigkeit der beobachteten Neben- Bewegungsstörungen (sog. extrapyramidalmotorische
wirkungen hängt auch davon ab, ob der Patient diese Störungen), Müdigkeit und Herz-Kreislauf-Störun-
spontan nennt, zu Nebenwirkungen befragt wird, wie gen. Bei den neueren Mitteln, den sog. Antipsychotika
diese Befragung durchgeführt wird oder ob eine Liste der zweiten Generation, treten Bewegungsstörun-
vorgelegt wird. gen seltener auf, dafür stehen unerwünschte Wirkun-
Bei bestimmten Personengruppen sind gehäuft gen wie Gewichtszunahme oder negative Auswirkun-
Nebenwirkungen festzustellen. Dazu gehören z. B. gen auf den Stoffwechsel (Diabetes!) im Vordergrund.
alte Menschen oder Säuglinge und Kleinkinder. Sie Gewichtszunahme ist ein Problem bei vielen Psycho-
reagieren oft sehr empfindlich und anders als erwar- pharmaka, nicht nur bei Antipsychotika. Auch bei den
tet auf Arzneimittel. Verantwortlich hierfür ist eine Antidepressiva unterscheidet sich das Nebenwirkungs-
Reihe von Faktoren, die vornehmlich die Pharma- spektrum der klassischen und der neueren Substanzen:
kokinetik (z. B. Verstoffwechslung, Ausscheidung) Während bei den klassischen trizyklischen Antidepres-
im Körper betreffen. siva am häufigsten Mundtrockenheit, Hypotonie und
6.5 · Gegenanzeigen
37 6
Erhöhungen der Leberwerte auftreten können, über- Intoxikationen mit Lithium sind v. a. bei Nicht-
wiegen bei den neueren Mitteln, wie z. B. den Seroto- beachtung der vorgeschriebenen Blutspiegelkontrol-
nin-Wiederaufnahmehemmern, Nebenwirkungen wie len möglich. Generell muss bei erhöhten Lithiumkon-
Übelkeit und Erbrechen sowie Unruhe und Schlafstö- zentrationen im Serum verstärkt mit Nebenwirkungen
rungen. Nebenwirkungen treten typischerweise meist gerechnet werden. Ab einer Konzentration von ca.
in den ersten Behandlungstagen auf und klingen im 2 mmol/l drohen ernste Vergiftungserscheinungen, die
Laufe der Therapie ab. sich in ZNS-Nebenwirkungen, Magen-Darm-Störun-
Bei längerfristigem Gebrauch von trizykli- gen und Schädigungen von Herz und Nieren zeigen.
schen Antidepressiva oder klassischen Neurolep- Verstärkte Beeinträchtigungen der Beweglich-
tika können das Denkvermögen und das Gedächt- keit können v. a. bei Überdosierungen hochpoten-
nis beeinträchtigt werden. Diesbezüglich sind die ter Antipsychotika auftreten, während bei den nie-
neueren Substanzen aus diesen beiden Gruppen in derpotenten Substanzen die Symptome eher einer
der Langzeitanwendung deutlich vorteilhafter. Vergiftung mit trizyklischen Antidepressiva ähneln.
In der Regel sind Psychopharmaka gut verträg- Überdosierungen von Benzodiazepinen haben
lich. Die meisten im Beipackzettel beschriebenen in der Regel keine schwerwiegenden Folgen. Meist
Nebenwirkungen werden Anwender bei sich selbst lässt sich nur eine ausgeprägte Schläfrigkeit und
kaum beobachten. UAWs klingen oft im Laufe der Benommenheit beobachten, in seltenen Fällen kann
Behandlung ab. Bei Nebenwirkungen, die inakzepta- es aber auch zu Koma mit deutlichem Blutdruckab-
bel sind, gibt es in der Regel Alternativen, die besser fall kommen. Tödliche Ausgänge sind sehr selten.
vertragen werden. Gefährlicher sind Vergiftungen mit Schlafmitteln,
in erster Linie älteren Substanzen wie Chloralhyd-
> Wenn Nebenwirkungen auftreten, sollte der rat oder Barbituraten, aber auch, insbesondere bei
behandelnde Arzt konsultiert werden. Kindern, mit freiverkäuflichen Antihistaminika.

6.4 Überdosierungen 6.5 Gegenanzeigen


und Vergiftungen
Unter Gegenanzeigen sind Zustände oder Erkran-
Neben trizyklischen Antidepressiva kann v. a. Lithium kungen zu verstehen, bei denen ein Arzneimittel
toxisch sein, sodass diesen beiden Gruppen in diesem nicht angewendet werden darf. Man unterscheidet
Zusammenhang besondere Beachtung zukommt. zwischen absoluten und relativen Gegenanzeigen.
Bei Vergiftungen mit trizyklischen Antidepres- Bei absoluten Gegenanzeigen darf das Arzneimittel
siva kommt es zu ZNS-Störungen mit Verwirrtheit, auf keinen Fall eingesetzt werden. Relative Gegen-
Halluzinationen und raschem Übergang in ein Koma anzeigen sind gleichbedeutend mit Anwendungsbe-
mit epileptischen Anfällen. schränkungen. Das betrifft Zustände, Erkrankungen
Anticholinerge Effekte äußern sich u. a. in Harn- oder Personengruppen, bei denen ein Medikament
verhalt und Darmverschluss. Besonders gefährlich nur unter Beachtung bestimmter Vorsichtsmaßnah-
sind die toxischen Wirkungen am Herzen: Es kann men (z. B. regelmäßige Kontrolluntersuchungen oder
zu Kammertachykardien, Erregungsbildungs- und Reduzierung der Dosis) verwendet werden darf.
Reizleitungsstörungen kommen. Es gibt zwar teil-
weise Gegenmittel, doch in der Regel sind bei Ver-
giftungen mit trizyklischen Antidepressiva immer 6.5.1 Absolute Gegenanzeigen
intensivmedizinische Maßnahmen erforderlich.
Hinsichtlich der Toxizität und damit der Arznei- Als absolute Gegenanzeigen für den Einsatz von
mittelsicherheit weisen die neueren Antidepressiva Antidepressiva, Neuroleptika und Tranquilizer
im Vergleich zu den trizyklischen Substanzen erheb- gelten bekannte Überempfindlichkeiten gegen
liche Vorteile auf. diese Stoffe sowie akute Vergiftungen mit zentral
38 Kapitel 6 · Welche Neben- und Wechselwirkungen sind wichtig?

dämpfenden Pharmaka (z. B. Schlafmittel, Schmerz- Psychopharmaka werden häufig untereinander und
mittel) oder mit Alkohol. Bei akutem Delirium, Eng- mit anderen Substanzklassen kombiniert, wobei es
winkelglaukom und schweren Herzerkrankungen zu einer gegenseitigen Beeinflussung der Arznei-
(Überleitungsstörungen) dürfen trizyklische Anti- stoffe kommen kann. Derartige Wechselwirkungen
depressiva nicht eingesetzt werden. Neuere Anti- können sowohl positiver Art, d. h. therapeutisch
depressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wieder- nützlich, als auch negativ sein.
aufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva Im heutigen Sprachgebrauch versteht man unter
dürfen keinesfalls gemeinsam mit sog. Monoamin- Wechselwirkungen unerwünschte Interaktionen.
oxidase-(MAO-)Hemmern gegeben werden. Hier Diese können eine unzureichende Arzneimittel-
sind bei einer Therapieumstellung auch bestimmte wirkung durch Abschwächung und Verkürzung der
Wartezeiten zu beachten. Absolute Gegenanzeigen Wirkdauer oder auch Nebenwirkungen durch ver-
bei Benzodiazepinen sind ein akutes Engwinkelglau- stärkte und verlängerte Effekte zur Folge haben.
kom und darüber hinaus die Verabreichung an Per-
6 sonen mit bekannter Medikamenten-, Drogen- und > Wechselwirkungen sind nicht nur zwischen
Alkoholabhängigkeit. Auch Kinder und Jugendliche Arzneimitteln, sondern auch mit Nahrungs-
dürfen keine Benzodiazepine verabreicht bekom- und Genussmitteln möglich!
men, mit wenigen Ausnahmefällen wie Prämedika-
tion vor chirurgischen Eingriffen oder bei epilepti- Fallbeispiel
schen Anfällen. Die hier genannten Gegenanzeigen Herr R. B., ein 35-jähriger Patient mit der Diagnose
sind nur beispielhaft. Eine genaue Auflistung der „chronische Schizophrenie“, erhielt während eines
jeweiligen Gegenanzeigen ist den Beipackzetteln stationären Aufenthalts in einem psychiatrischen
bzw. den Gebrauchsinformationen für Fachkreise Krankenhaus das Antipsychotikum Olanzapin (z. B.
zu entnehmen. Zyprexa). Bei einer routinemäßigen Überwachung
des Blutspiegels des Medikaments wurde festge-
stellt, dass der Spiegel des Olanzapins bei Herrn B.
6.5.2 Relative Gegenanzeigen deutlich unter dem empfohlenen therapeutischen
Bereich lag, obwohl er das Medikament in einer Do-
Die Liste der relativen Gegenanzeigen ist bei allen sierung von 20  mg/Tag erhielt. Eine erneute Kon-
Psychopharmaka umfangreicher als die der absolu- trolle nach einer Woche ergab wieder zu niedrige
ten Gegenanzeigen. Dem Laien fällt die Differenzie- Blutspiegel. Daraufhin wurde der Patient von den
rung oft schwer, er sollte sie dem Arzt überlassen. Mitarbeitern der Station verdächtigt, das Medika-
Patienten sollten am besten alle unter „Gegenanzei- ment nicht einzunehmen bzw. die Einnahme vorzu-
gen“ ausgesprochenen Anwendungsbeschränkungen täuschen. Der Fall wurde einem Spezialisten des die
als Verbote betrachten. Bestimmung der Plasmaspiegel durchführenden
Labors vorgestellt. Auf dessen Nachfrage nach wei-
teren gleichzeitig gegebenen Medikamenten wur-
6.6 Wechselwirkungen de nur das Benzodiazepinpräparat Lorazepam (z. B.
(Interaktionen) Tavor) genannt. Eine weitere Nachfrage ergab, dass
der Patient starker Raucher war. Daraufhin erfolgte
Polypharmazie, die gleichzeitige Gabe mehrerer Arz- der Hinweis, dass aus der Literatur bekannt ist, dass
neimittel, ist heute in der Praxis eher die Regel als Zigarettenrauch die Blutspiegel von einigen Medi-
die Ausnahme. Je mehr Arzneimittel miteinander kamenten wie z. B. Zyprexa (Olanzapin) deutlich ver-
kombiniert werden, desto wahrscheinlicher wird ringern kann. Die Empfehlung war, entweder dem
allerdings auch das Auftreten von unerwünschten Patienten eine Einschränkung seines Zigaretten-
Wechselwirkungen. In den Fachinformationen für konsums nahezulegen oder, falls dies nicht möglich
die in Deutschland auf dem Markt befindlichen ver- war, die Olanzapindosis zu erhöhen. Da der Patient
schreibungspflichtigen Arzneimittel wird auf ca. beim Rauchen zu keinen Veränderungen bereit war,
7000 mögliche Interaktionen hingewiesen. Auch wurde die Olanzapindosis auf 30  mg/Tag erhöht.
6.6 · Wechselwirkungen (Interaktionen)
39 6

. Tab. 6.1  Beispiele für riskante Kombinationen von Psychopharmaka mit anderen Medikamenten

Kombination Beispiele Mögliche klinische Folgen

2 Substanzen mit möglicher Antipsychotikum Clozapin Leukopenie, Agranulozytose ­(Absinken


­blutbildschädigender Wirkung + ­Stimmungsstabilisierer bis hin zum Verlust der weißen
­Carbamazepin ­Blutkörperchen)
2 Substanzen mit serotonergem MAO-Hemmer Tranylcypromin + Verstärkte serotonerge Effekte bis hin zum
Wirkprofil Antidepressivum Clomipramin Serotoninsyndrom
2 Substanzen mit QTc-Zeit Antipsychotikum Ziprasidon + QTc-Zeit-Verlängerung, maligne Arrhyth-
­verlängernden Eigenschaften Antidepressivum Citalopram mien, Torsade de pointes (Herzrhythmus-
(Veränderungen im EKG) störungen bis hin zum Herzstillstand)

Darunter verbesserte sich die klinische Symptoma- umfassenden Überblick über die Vielzahl an mögli-
tik des Patienten deutlich, und der Blutspiegel des chen Wechselwirkungen verschaffen möchte, sei auf
Medikamentes erreichte den empfohlenen thera- die am Ende dieses Buches genannte weiterführende
peutischen Bereich. Literatur zu diesem Thema verwiesen.
Generell gilt für alle Psychopharmaka mit sedie-
Wichtig ist im Zusammenhang mit dem geschilder- render Wirkkomponente (Tranquilizer, Hypnotika,
ten Fall, dass bei einer eventuellen Beendigung des Antidepressiva, Neuroleptika), dass eine Kombina-
Zigarettenkonsums die Blutspiegel bei unveränder- tion mit anderen ZNS-hemmenden Substanzen und
ter Gabe der vorher erforderlichen höheren Dosie- Alkohol zu einer verstärkten Sedierung führen kann.
rung des Medikaments Olanzapin massiv ansteigen Auch starke Schmerzmittel, viele „Grippemittel“ und
können. In diesem Fall ist eine Senkung der Tages- Medikamente gegen Reisekrankheit, Erbrechen oder
dosis dringend notwendig. Allergien können zentral dämpfende Nebenwirkun-
Laut den Ergebnissen neuerer Untersuchungen gen haben und sollten deshalb mit Vorsicht mit Psy-
(AMSP = Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) chopharmaka kombiniert werden.
war bei ungefähr 3/4 der Patienten, die Psychophar-
maka einnehmen, Polypharmazie zu beobachten. > Bei Einnahme von Psychopharmaka
Nicht-Psychopharmaka wurden von etwa 50 % der ist grundsätzlich Vorsicht geboten bei
stationären Patienten angewandt. Gerade auf diese Selbstmedikation mit frei verkäuflichen
Wechselwirkungen zwischen Psychopharmaka psychoaktiven Präparaten. Das Risiko von
und Nicht-Psychopharmaka ist besonderes Augen- Wechselwirkungen ist insbesondere bei
merk zu richten. Es sollte allerdings nicht vergessen Johanniskraut sehr hoch (7 Kap. 16).
werden, dass die meisten Wechselwirkungen keine
negativen Folgen für den Patienten haben, oft sind
sie auch dosisabhängig und beherrschbar. Für die
Gruppe der Psychopharmaka gibt es jedoch einige
Wechselwirkungen, die tatsächlich potenziell gefähr-
lich sein können und generell vermieden werden
sollten.
Beispiele für besonders riskante Kombinatio-
nen unter Psychopharmakotherapie finden sich in
. Tab. 6.1
Eine Auswahl von wichtigen unerwünsch-
ten Wechselwirkungen mit anderen Medikamen-
ten findet sich für jede Psychopharmakagruppe im
jeweiligen Kapitel des speziellen Teils. Wer sich einen
41 7

Kontrolluntersuchungen
7.1 Kontrolluntersuchungen bei Antidepressivatherapie – 42

7.2 Kontrolluntersuchungen bei Antipsychotikatherapie – 42

7.3 Weitere erforderliche Kontrollen – 42

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_7
42 Kapitel 7 · Kontrolluntersuchungen

Grundsätzlich dürfen Psychopharmaka nicht ohne 7.2 Kontrolluntersuchungen bei


regelmäßige ärztliche Kontrolle verordnet und ein- Antipsychotikatherapie
genommen werden (. Abb. 7.1). Vor Beginn der The-
rapie mit Antidepressiva bzw. Antipsychotika sollte . Tab. 7.2 zeigt notwendige Kontrollen unter klas-
eine umfassende körperliche Untersuchung statt- sischen nicht-trizyklischen Neuroleptika (1. Gene-
finden, bei der auch Puls, Gewicht und Blutdruck ration) und Antipsychotika der 2. Generation. Für
gemessen sowie ein EKG gemacht werden sollten. trizyklische Neuroleptika der 1. Generation und für
Laborchemisch sind das Blutbild, die Leber- und Clozapin bestehen separate Empfehlungen für Kon-
Nierenwerte sowie bei Antipsychotika die Blutzu- trolluntersuchungen (siehe Fachinfo).
ckerwerte und der Lipidstatus zu bestimmen; bei
Frauen in gebärfähigem Alter empfiehlt es sich, einen
Schwangerschaftstest durchzuführen. 7.3 Weitere erforderliche Kontrollen

z Trizyklische Antidepressiva
7.1 Kontrolluntersuchungen bei Besonders sei darauf hingewiesen, dass während
7 Antidepressivatherapie einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva
regelmäßige Blutbildkontrollen notwendig sind.
In . Tab. 7.1 wird eine Übersicht über die empfohle- Die Bestimmung des Blutspiegels sollte bei unkla-
nen Kontrolluntersuchungen bei einer Therapie mit ren klinischen Befunden bzw. Nebenwirkungen
trizyklischen bzw. neueren Antidepressiva gegeben. erfolgen. Bei älteren Patienten sowie Patienten mit

a b

. Abb. 7.1  Kontrolluntersuchungen: a Blutbild (Leber- und Nierenwerte, Blutzucker, Blutfette) (© Vladimir Shevelev/fotolia.
com), b Puls- und Blutdruckmessung (© Stephanie Eckgold/fotolia), c Gewichtskontrolle (© Kurhan)
7.3 · Weitere erforderliche Kontrollen
43 7

. Tab. 7.1  Empfohlene Kontrolluntersuchungen bei Antidepressivatherapie

Zeitpunkte Blutbilda Leberwerteb Nierenwerte EKGc EEGd RR, Pulse

Antidepressiva, tri- und tetrazyklisch


Monat 1 ++ + + + + +
Monate 2–6 ++ + + + +
(jeweils pro Monat) Monate 2 und 3 Monate 2, 3 nur Monat 6 nur Monat 6 Monate 2, 3
+ und 6 und 6

Monate 4–6
Anschließend viertel- + + + + +
oder halbjährlich vierteljährlich vierteljährlich halbjährlich halbjährlich vierteljährlich
Antidepressiva, neuere, nicht-trizyklische
Monat 1 + + + + + +
Monate 2–6 + + + +
(jeweils pro Monat) nur Monat 6 nur Monat 6 nur Monat 6 nur Monat 6
Anschließend viertel- + + + +
oder halbjährlich halbjährlich halbjährlich halbjährlich halbjährlich

a Mianserin in den ersten 3 Monaten wöchentlich, später dann wie bei TZA
b bei Agomelatin zu Beginn und nach 3, 6, 12 und 24 Wochen, danach wenn klinisch indiziert
c bei Citalopram und Escitalopram vor Behandlungsbeginn, ca. 1 Woche nach Behandlungsbeginn sowie nach

Änderungen der Dosis oder der Komedikation; insbesondere bei Risikopatienten weitere Kontrollen je nach
klinischem Bedarf
d nur bei Risikopatienten (z. B. Anfallsleiden, hirnorganische Störungen), bzw. bei Bupropion
e bei Venlafaxin, MAO-Hemmern und Bupropion kürzere Untersuchungsintervalle

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten in viertel- bis des Blutspiegels von Clozapin ist bei unklaren kli-
halbjährlichen Abständen EKG-Kontrollen durchge- nischen Befunden bzw. Nebenwirkungen unbe-
führt werden. Bei Patienten mit hirnorganischen Stö- dingt empfehlenswert.
rungen muss, wenn sie Antidepressiva einnehmen,
das EEG regelmäßig kontrolliert werden. z Antipsychotika
Neuere Untersuchungen zeigen, dass während einer
z Clozapin Therapie mit Antipsychotika auch regelmäßige EKG-
Für Clozapin gelten besondere Auflagen. So ist Kontrollen ratsam sind. Bei der Therapie mit Antip-
eine regelmäßige Kontrolle des Blutbilds zwin- sychotika und insbesondere mit denen der 2. Genera-
gend notwendig, da Leukopenien, Agranulozyto- tion gilt heute die Empfehlung, bestimmte Parameter
sen, Thrombopenien, Eosinophilie und Panzyto- wie Gewicht (Bauchumfang), Blutdruck, Blutfette
penie vorkommen können. Es ist vorgeschrieben, sowie Blutzucker regelmäßig zu überwachen. Die in
in den ersten 18 Behandlungswochen die Leuko- 7 Kap. 9 „Psychopharmaka bei körperlichen Krank-
zytenzahlen wöchentlich zu kontrollieren, danach heiten“ angegebenen Werte sollten dabei nicht über-
dann monatlich. Wenn Fieber, Halsschmerzen, schritten werden.
Angina, Mundschleimhautentzündungen und
grippeähnliche Symptome auftreten, sind sofor- z Tranquilizer und Benzodiazepine
tige Blutbildkontrollen durchzuführen. Sinkt die Unter einer Therapie mit Tranquilizern und Benzo-
Leukozytenzahl rasch unter Werte von 3000/mm3, diazepinen sind keine Kontrollen der Laborwerte
muss Clozapin abgesetzt werden. Die Bestimmung notwendig.
44 Kapitel 7 · Kontrolluntersuchungen

. Tab. 7.2  Empfohlene Kontrolluntersuchungen bei Antipsychotikatherapie

Zeitpunkte Blutbild Leber- Nieren- EKGa EEGb RR, Puls Blutzu- Gewicht
werte werte cker,-fette

Klassische Neuroleptika (1. Generation), nicht-trizyklisch (z. B. Haloperidol)


Monat 1 + + + + + + + ++
Monate 2–6 + + + + + + ++
(jeweils pro Monate nur Monate nur Monate Monate 3 Monate 2
Monat) 3 und 6 ­Monat 6 3 und 6 ­Monat 6 3 und 6 und 6 und 3
+
Monate 4–6
Anschließend + + + +c + + +d
viertel- oder halbjähr- halb- viertel- halb- viertel- halbjähr- monatlich
halbjährlich lich jährlich jährlich jährlich jährlich lich
7 Antipsychotika der 2. Generation (SGA)
Monat 1 + + + + + + + ++
Monate 2–6 + + + + + + ++
(jeweils pro Monate nur Mo- Monate nur Monate Monate 2, Monate 2
Monat) 3 und 6 nat 6 3 und 6 ­Monat 6 2, 3 3 und 6 und 3
und 6 +
Monate 4–6
Anschließend + + + +c + +e +d
viertel- oder halbjähr- halb- halbjähr- halb- viertel- vierteljähr- monatlich
halbjährlich lich jährlich lich jährlich jährlich lich

a  Bei Thioridazin, Fluspirilen, Pimozid, Ziprasidon und Sertindol deutlich kürzere Kontrollabstände lt. Fachinfo
b Nur bei Risikopatienten (z. B. Anfallsleiden, hirnorganische Störungen)
c   Bei unauffälligen Befunden reicht eine jährliche Überprüfung
d Bei stabilen Patienten können vierteljährliche Kontrollen ausreichen
e   Bei Nicht-Risikopatienten reicht eine halbjährliche Bestimmung, bei Olanzapin und Clozapin vierteljährliche

Kontrollen während der ganzen Therapiedauer

z Lithium z Carbamazepin
Vor und während einer Lithiumbehandlung Wird Carbamazepin eingesetzt, müssen Blutbild,
(7 Kap. 17) sind folgende Kontrollen durchzuführen: Leber- und Nierenwerte regelmäßig kontrolliert
Blutdruck, Gewicht, Blutbild, Urinuntersuchung. werden; in den ersten Behandlungsmonaten sind die
Neben dem Lithiumspiegel sollten in regelmäßigen Blutspiegel engmaschig zu bestimmen. Ein EKG vor
Abständen auch die Nieren- und Schilddrüsenwerte Beginn der Therapie und später zur Kontrolle wird
bestimmt werden. Ein EKG vor Beginn der Thera- empfohlen. Bei Frauen in gebärfähigem Alter ist es
pie und später zur Kontrolle wird empfohlen. Bei erforderlich, vor einer Carbamazepintherapie einen
Frauen in gebärfähigem Alter empfiehlt es sich, vor Schwangerschaftstest durchzuführen.
einer Lithiumtherapie einen Schwangerschaftstest
durchzuführen. Generell gilt für alle Stimmungssta- z Lamotrigin
bilisierer, dass es unter der Therapie zur Gewichts- Bei einer Lamotrigintherapie sollen Blutbild,
zunahme kommen kann. Aus diesem Grund ist eine Leber- und Nierenwerte regelmäßig überwacht
regelmäßige Gewichtskontrolle zu empfehlen. werden.
7.3 · Weitere erforderliche Kontrollen
45 7
z Valproinsäure
Für Valproinsäure gilt, dass Blutbild, Leber- und Nie-
renwerte sowie Pankreas- und Gerinnungsparameter
in vorgeschriebenen Intervallen überprüft werden.
Der Blutspiegel sollte im empfohlenen Bereich
liegen. Bei Frauen in gebärfähigem Alter ist es erfor-
derlich, vor Therapiebeginn einen Schwangerschafts-
test durchzuführen. Eine Schwangerschaft ist zwin-
gend auszuschließen!

Fazit
Unter einer Therapie mit Psychopharmaka sind be-
stimmte Kontrolluntersuchungen erforderlich. Sie
dienen der Arzneimittelsicherheit, denn eventuelle
Nebenwirkungen können frühzeitig erkannt und
behoben werden.
47 8

Psychopharmaka
und Lebensqualität
8.1 Fahrtauglichkeit und Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen – 48

8.2 Störungen der Sexualität – 50

8.3 Eingeschränkte Wirkung durch Ernährung und


Genussmittel – 51

8.4 Gewicht – 52

8.5 Sonstige Beeinträchtigungen – 53

8.6 Allgemeine Lebensführung – 53

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_8
48 Kapitel 8 · Psychopharmaka und Lebensqualität

„Lebensqualität“ ist in den letzten Jahren zu einem für die Fahrtüchtigkeit. So zeigte eine Untersu-
Schlagwort in der öffentlichen Diskussion gewor- chung an älteren Kraftfahrern, dass Personen, die
den und hat auch im Bereich der psychiatrischen psychotrope Mittel einnahmen, im Durchschnitt
Behandlung zunehmende Bedeutung erlangt. 1,5-mal häufiger in schwere Verkehrsunfälle verwi-
Lebensqualität beinhaltet neben Faktoren wie ckelt waren. Wie die Auswertung der Daten von über
dem subjektiven Wohlbefinden auch die sozialen 20.000 Verkehrsunfällen in Schottland ergab, ist das
Beziehungen, einen gewissen Grad an (persönlicher Verkehrsunfallrisiko unter Benzodiazepinen und tri-
und finanzieller) Unabhängigkeit, einen persönlichen zyklischen Antidepressiva deutlich erhöht. An 3 von
Lebensstil und vieles andere mehr. Krankheit ist in 4 tödlichen Unfällen war jemand beteiligt, der Ben-
diesem Gefüge in der Regel ein Störfaktor und führt zu zodiazepine verordnet erhielt!
einer Minderung der Lebensqualität. Die Behandlung Der behandelnde Arzt sollte Psychopharmaka
einer Krankheit hat zwar zum Ziel, die Gesundheit sorgfältig auch unter verkehrsmedizinischen Aspek-
wiederherzustellen und damit eine Normalisierung zu ten auswählen und eine stets individuelle Beurteilung
erreichen, doch in allen Bereichen der Medizin kann der Fahrtauglichkeit unter Berücksichtigung des
die Therapie selbst Nebenwirkungen haben und in Krankheitsbildes und -verlaufes, der individuellen
vielfältiger Weise zu Beeinträchtigungen führen. Reaktion auf das verordnete Präparat und die Dosie-
Psychopharmaka beeinflussen durch ihre rung treffen. Der Patient sollte angehalten werden,
8 Wirkung auf das zentrale Nervensystem z. B. das
Reaktionsvermögen, die Aufmerksamkeit und die
sich selbst zu beobachten und dahingehend infor-
miert werden, dass er keine eigenmächtige Selbst-
Konzentrationsfähigkeit. Gewohnte Alltagstätigkei- medikation vornimmt. Es gilt: kein Alkohol unter
ten im Berufsleben und im Straßenverkehr können Psychopharmaka (Informationspflicht des Arztes!)
dadurch – v. a. zu Beginn einer Behandlung – wesent- Bei der Beurteilung des Einflusses von Psycho-
lich beeinträchtigt sein. Jeder Patient muss deshalb pharmaka auf das Verkehrsverhalten darf die psy-
vor Einleitung einer Therapie darauf aufmerksam chische Grunderkrankung nicht außer Acht gelas-
gemacht werden. Dabei darf man aber auch nicht sen werden. Diese Erkrankung allein ist oft schon
übersehen, dass psychische Störungen bereits für sich Anlass zu einer wesentlichen Verminderung der
betrachtet eine Beeinträchtigung der Lebensqualität Fahrtauglichkeit.
bedeuten und dass durch sie die bisher gewohnten
Lebensentfaltungsmöglichkeiten eingeschränkt sind. > Krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der
Fahrtauglichkeit sind zumeist gravierender
als die psychopharmakabedingten – so
8.1 Fahrtauglichkeit und Fähigkeit zeigen unbehandelte Depressive schlechtere
zum Bedienen von Maschinen psychomotorische Leistungen als
medikamentös gut eingestellte Patienten.
In unserer Gesellschaft kommt der privaten und
beruflichen Mobilität und damit der Fahrtauglich- Die Alltagssituationen des modernen Lebens (z. B.
keit ein eminent hoher Stellenwert zu. Nicht selten Bedienen von Bank- und Fahrkartenautomaten,
können Arbeitsplatz und soziokulturelle Veranstal- von PC und Smartphone, Internetnutzung) stellen
tungen, aber auch Arzt oder Tagesklinik, nur mit dem beträchtliche Anforderungen an kognitiv-psy-
eigenen Auto zumutbar erreicht werden. Gleichzei- chomotorische Funktionen, Gleiches gilt für viele
tig stellen Tempo und Verkehrsdichte immer höhere Arbeitsplätze mit roboterisierten Maschinen unseres
Anforderungen an den Fahrer, und die Häufigkeit High-Tech-Zeitalters. Mental-kognitive und psycho-
von schuldhaft verursachten Verkehrsunfällen mit motorische Nebenwirkungen von Psychopharmaka
positivem Nachweis von Alkohol oder einer Kom- sind deshalb von eminenter Bedeutung!
bination von Alkohol und Arzneimitteln bei den Auch bei bestimmungsmäßiger Einnahme
Fahrern nimmt zu. können Psychopharmaka v. a. zu Behandlungsbe-
Untersuchungen belegen die Bedeutung psy- ginn aufgrund sedierender Effekte die Reaktions-
chisch verändernder (psychotroper) Medikamente und Konzentrationsfähigkeit herabsetzen und so zu
8.1 · Fahrtauglichkeit und Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
49 8
zeigen günstigere Effekte auf psychomotorische Leis-
tungsparameter als ältere, sedierende (sog. trizykli-
sche) Antidepressiva.
Bei Patienten mit bipolaren affektiven Störungen
sind unter Stimmungsstabilisierern (Lithium, Lamo-
trigin) auch in der Remission knapp 20 % nicht als
fahrtüchtig einzuschätzen. Dies zeigt die Bedeutung
der zugrunde liegenden psychiatrischen Krankheit
für psychomotorische Funktionen.

8.1.2 Antipsychotika/Neuroleptika

. Abb. 8.1  Fahrtauglich trotz oder dank Psychopharmaka? Es liegen nur wenige Untersuchungen zur Ver-
(Quelle: © Gordon Bussiek, photocase.com) kehrssicherheit vor. Aufgrund der hohen Variabili-
tät von Leistungsfunktionen schizophrener Patien-
ten (unterschiedliche Patientengruppen) muss die
Leistungsbeeinträchtigungen führen (. Abb. 8.1). Beurteilung der Maschinen- und Fahrtauglichkeit
Der Patient sollte zu Beginn einer psychopharma- stets im Einzelfall möglichst mit objektiven psy-
kologischen Behandlung im Allgemeinen nicht chologischen Tests erfolgen. Patienten unter sog.
selbst Auto fahren bzw. nicht an Maschinen arbei- atypischen Antipsychotika (Quetiapin, Olanzapin,
ten, bei denen rasches Reaktionsvermögen nötig ist Risperidon, Clozapin) wiesen in Studien bessere
oder Verletzungsgefahr besteht. Empfehlenswert ist Ergebnisse bzgl. Konzentration und Vigilanz auf als
deshalb der Einnahmebeginn am Wochenende oder unter konventionellen Neuroleptika (Haloperidol,
an freien Tagen. Flupentixol).
Aus juristischer Sicht ist der Arzt verpflichtet,
seine Patienten bei der Verordnung von Psycho-
pharmaka ausreichend darüber aufzuklären und 8.1.3 Tranquilizer und Hypnotika
diese Aufklärung auch zu dokumentieren (7 Anhang
Merkblätter). Von diesen Medikamenten gehen die größten Fahr-
tauglichkeitsbeeinträchtigungen aus: Tranquilizer
und Hypnotika beeinflussen durch ihren sedieren-
8.1.1 Antidepressiva den Effekt das Konzentrationsvermögen und die Auf-
merksamkeit (Reaktionszeitverlängerung, Gedächt-
Studien zeigten unter Antidepressiva ein bis zu 3-fach niseinbußen). Bei Hypnotika muss immer auch an
erhöhtes Verkehrsunfallrisiko mit Verletzungsfolgen die Gefahr einer möglichen Nachwirkung („hang
bzw. unter sedierenden Antidepressiva ein etwa 40 % over“) gedacht werden. Besonders gefährdet sind
erhöhtes Verkehrsunfallrisiko. Ca. 15 % der Patien- Patienten, die ihr Schlafmittel zu spät einnehmen
ten mit depressiven Erkrankungen waren zum Zeit- oder Hypnotika mit einer sehr langen Halbwertszeit
punkt der Entlassung aus stationärer Behandlung anwenden, aber auch, wenn es durch regelmäßige
(eingestellt auf ein Antidepressivum) nicht fahrtaug- Einnahme dieser Substanzen zu einer Kumulation
lich. Die Mehrzahl der Patienten ist aber bei bestim- (Anhäufung des Wirkstoffs) kommt. Unter verkehrs-
mungsgemäßer längerfristiger Einnahme durch medizinischen Gesichtspunkten sind kurzwirksame
Adaptationsprozesse an das Medikament fahrtüch- Benzodiazepine ohne aktive Metaboliten günstiger
tig. In einer unbehandelten depressiven Episode liegt als solche mit mehreren Metaboliten, die zur Kumu-
meist eine Einschränkung der Fahrtüchtigkeit vor! lation führen.
Neuere, selektive Antidepressiva [SSRI (z. B. Benzodiazepine werden mit einem 1,5- bis 5,5-
Citalopram, Sertralin), Mirtazapin, Agomelatin] fach erhöhten Verkehrsunfallrisiko bewertet!
50 Kapitel 8 · Psychopharmaka und Lebensqualität

Die Beeinträchtigungen sind abhängig von Dosis Krankheiten oftmals eingeschränkten Sexualität
sowie Halbwertszeit/Wirkdauer. Benzodiazepin- nicht immer möglich. Die in der Literatur angegebe-
Hypnotika hatten Residualeffekte auch noch 16 bis nen Zahlen scheinen dabei eher zu niedrig zu sein, da
17 Stunden nach Einnahme des Medikamentes. viele Patienten und auch Therapeuten dieses Thema
ungern ansprechen. In Untersuchungen durchge-
> Benzodiazepintranquilizer- und hypnotika führte gezielte Nachfragen ergaben deutlich höhere
stellen unter den Medikamenten/ Nebenwirkungshäufigkeiten in diesem Bereich.
Psychopharmaka das höchste Fahrtauglich- Viele Psychopharmaka können sexuelle Störun-
keitsrisiko dar! gen verursachen. Beeinträchtigungen der Libido,
Erektions- und Ejakulationsstörungen, Anorgasmie
Unter den Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon) und Impotenz werden als unerwünschte Nebenwir-
konnten nach abendlicher Einnahme am nächsten kungen sowohl bei Antipsychotika und Antidepres-
Morgen keine oder geringere die Verkehrssicher- siva als auch bei Lithium und – seltener – Benzodia-
heit beeinträchtigende Residualeffekte beobachtet zepinen beobachtet.
werden.

8.2.1 Antidepressiva
8.1.4 Psychostimulanzien
8 Besonders häufig in diesem Zusammenhang werden
Psychostimulanzien wirken zentral erregend und Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wie-
können mit Steigerung der Aggressivität, Zittern, deraufnahmehemmer (SSRI) wie z. B. Citalopram,
Herzklopfen, Schwindel und Konzentrationsstö- Paroxetin und Sertralin genannt. Männer scheinen
rungen einhergehen, sodass die Fähigkeit, verant- eher davon betroffen zu sein als Frauen. So ist bekannt,
wortungsvoll ein Kraftfahrzeug zu führen oder eine dass es z. B. durch serotoninselektive Antidepres-
Maschine zu bedienen, vermindert ist. Eine Aus- siva zu einer Verzögerung der Ejakulation kommen
nahme stellt die Situation bei der ADHS-Behandlung kann. Auch für die älteren trizyklischen Antidepres-
dar: Patienten mit ADHS weisen störungsbedingt ein siva werden sexuelle Beeinträchtigungen beschrieben,
deutlich erhöhtes Verkehrsdelikt- und Unfallrisiko wobei bei dieser Gruppe Frauen empfindlicher reagie-
auf. Dieses wird durch eine Stimulanzientherapie ren. Sexuelle Nebenwirkungen (. Abb. 8.2) bei Anti-
(Methylphenidat) erfolgreich reduziert! Kontrol- depressiva treten in der Regel nicht als akute Effekte,
lierte Studien zeigten den günstigen Effekt des Psy-
chostimulans Methylphenidat auf die Fahrtauglich-
keit junger Patienten.

8.2 Störungen der Sexualität

Sexuelle Funktionsstörungen werden bei Patienten


mit psychischen Erkrankungen häufig beobachtet.
In Untersuchungen berichten 50–75 % der Patien-
ten über mindestens leichtere sexuelle Störungen.
Diese können Symptome der Krankheit oder auch
Folgeerscheinungen als Reaktion auf z. B. erlebte
depressive Verstimmungen sein. Häufig werden
sexuelle Funktionsstörungen auch als Nebenwirkun-
. Abb. 8.2  Wenn Psychopharmaka sexuelle Störungen
gen der Psychopharmaka aufgeführt. Eine eindeu- auslösen, kann therapeutisch versucht werden, die Dosis zu
tige Zuordnung dieser Effekte auf ein dafür ursäch- reduzieren oder das Medikament zu wechseln. (Quelle: ©
liches Medikament ist wegen der bei psychischen imagesource.com)
8.3 · Eingeschränkte Wirkung durch Ernährung und Genussmittel
51 8
sondern meist bei längerer Therapie nach mehreren (z. B. Leponex), Olanzapin (z. B. Zyprexa),
Wochen auf. Therapeutisch kann versucht werden, Quetiapin (z. B. Seroquel), Ziprasidon (z. B.
die Dosis zu reduzieren, doch oftmals ist ein Wechsel Zeldox) und Aripiprazol (z. B. Abilify).
auf eine andere Substanz notwendig.

> Antidepressiva ohne nennenswerte sexuelle 8.3 Eingeschränkte Wirkung durch


Nebenwirkungen sind z. B. Agomelatin Ernährung und Genussmittel
(Valdoxan), Mirtazapin (Remergil),
Reboxetin (Solvex), Bupropion (Elontril) oder Auf Genussmittel wie Nikotin und Alkohol (. Abb. 8.3)
Moclobemid (Aurorix). sollte während einer Behandlung mit Psychophar-
maka vollständig verzichtet und der Konsum von
Eine Besonderheit ist das Antidepressivum Trazo- Tee, Kaffee und koffeinhaltigen Getränken weitge-
don, das in mehreren Fällen Priapismus (eine Dauer- hend eingeschränkt werden. Hier spielen nicht nur
erektion ohne Lustempfinden) verursachte, bei dem allgemeinmedizinische Überlegungen eine Rolle,
vereinzelt ein chirurgischer Eingriff erforderlich war. sondern auch pharmakologische Gesichtspunkte.
Allerdings ist diese Nebenwirkung mit einer Häufig- Denn Alkohol führt zu einer Verstärkung, Nikotin
keit von 0,01 % extrem selten. zu einer Verminderung der Wirkung von Psycho-
pharmaka. Koffeinhaltige Getränke können Angst
und innere Unruhe erzeugen bzw. verstärken. Durch
8.2.2 Antipsychotika Kaffee, Tee und andere Zubereitungen, die Gerbstoffe
enthalten (z. B. Antidurchfallmittel), kann es zu einer
Aus Befragungen von Patienten mit einer schizo- Wechselwirkung mit Neuroleptika und Antidepres-
phrenen Psychose ist bekannt, dass Störungen des siva kommen, die deren Wirkung abschwächt.
Sexuallebens neben Bewegungsstörungen und Bei der Ernährung ist zu berücksichtigen, dass
Gewichtszunahme als wichtigste Beeinträchtigun- während einer Lithiumbehandlung keine kochsalz-
gen ihrer Lebensqualität im Rahmen einer Langzeit- armen Diäten und Abmagerungskuren durchgeführt
behandlung genannt wurden. Häufigste Ursache für werden dürfen.
antipsychotikabedingte sexuelle Nebenwirkungen
sind Erhöhungen des Prolaktinspiegels. Das Hormon
Prolaktin besitzt vielfältige Wirkungen in unserem
Körper, darunter v. a. hormonelle und immunologi-
sche Effekte. Die Folgen dieser verstärkten Ausschüt-
tung von Prolaktin (Hyperprolaktinämie) werden
deutlich unterschätzt. Frauen sind davon wesent-
lich vielfältiger und häufiger betroffen als Männer.
Es kann zu Störungen wie z. B. Amenorrhö (Aus-
bleiben der Menstruationsblutung) oder Galaktor-
rhö (Milchfluss) kommen. Bei Männern können
Potenzstörungen und selten auch eine Gynäko-
mastie (Brustvergrößerung) auftreten. Viele ältere
hochpotente Neuroleptika wie z. B. Haloperidol
oder Benperidol, aber auch die neueren atypischen
Substanzen Amisulprid (Solian) und Risperidon
(Risperdal), bewirken eine verstärkte Ausschüttung
von Prolaktin.
. Abb. 8.3  Auf den Konsum von Alkohol sollte während
> Antipsychotika mit nur geringem Einfluss einer Behandlung mit Psychopharmaka vollständig verzichtet
auf den Prolaktinspiegel sind Clozapin werden. (Quelle: joexx, photocase.com)
52 Kapitel 8 · Psychopharmaka und Lebensqualität

! Während der Behandlung mit dem 8.4 Gewicht


MAO-Hemmer Tranylcypromin muss der
Patient auf Nahrungsmittel verzichten, Antipsychotika, Lithium und einige Antidepressiva
die viel Tyramin enthalten. Tyramin ist können bei längerer Einnahme zu einer deutlichen
ein blutdrucksteigerndes Amin und Gewichtszunahme führen (7 Kap. 6; . Tab. 8.1).
kann, in größeren Mengen verzehrt, eine Als Ursachen werden neben dem Einfluss der
Blutdruckkrise auslösen. psychischen Grunderkrankung weitere Risikofak-
toren diskutiert: So findet sich häufig Heißhunger
Zu vermeiden sind Nahrungsmittel wie z. B. gereif- in Form von „Kohlenhydrat-Craving“ als Ausdruck
ter, stark fermentierter Käse in jeglicher Form, einer gestörten Regelung von Appetit und Essver-
alle sonstigen fermentierten oder nicht frischen halten. Auch ein generell verminderter kalorischer
Speisen (z. B. Salami, Gepökeltes, Corned Beef ), Grundumsatz und eine eingeschränkte Glukoseto-
Fleisch- und Hefeextrakte, überreife oder getrock- leranz werden als Ursachen genannt. Zudem können
nete Früchte, Leber und Leberwurst, saure Sahne hormonelle Effekte und immunmodulatorische Ein-
in größeren Mengen, Rotwein, Sherry, Wermut, flüsse sowie direkte Wirkungen auf verschiedene
Bier in größeren Mengen. Vor Einleitung der The- Neurotransmitter eine Rolle spielen. Insbesondere
rapie ist deshalb mit dem Patienten genau abzuklä- die bei manchen Psychopharmaka ausgeprägte anti-
8 ren, ob er auf solche Nahrungsmittel mit Sicherheit
verzichten kann und wird. Für den MAO-Hem-
histaminerge Wirkung wird für gewichtssteigernde
Effekte verantwortlich gemacht. Gewichtszunahme
mer Moclobemid gelten diese Diäteinschränkun- tritt bei Frauen häufiger auf und ist in den ersten
gen nicht! Therapiewochen in der Regel ausgeprägter. Nach

. Tab. 8.1  Psychopharmaka (Auswahl) und Gewichtszunahme

Effekt Antidepressiva Stimmungsstabi- Antipsychotika Sonstige


lisierer

Deutliche Zunahme (teils Amitriptylin Lithium Clozapin


mehr als 7 % des Ausgangs- Doxepin Valproinsäure Olanzapin
gewichts)
Mirtazapin
Moderate Zunahme Paroxetin Carbamazepin Asenapin
Nortriptylin Butyrophenone (z. B.
Haloperidol)
Quetiapin
Risperidon
Geringe bis keine Zunahme Agomelatin Lamotrigin Amisulprid Acamprosat
Bupropion Aripiprazol Anticholinergika
Duloxetin Ziprasidon Benzodiazepine
Escitalopram
Fluoxetin
Moclobemid
Sertralin
Tranylcypromin
Venlafaxin
Abnahme SSRI (nur initial v. a. Topiramat
Fluoxetin)
8.6 · Allgemeine Lebensführung
53 8
ca. einem 3/4–1 Jahr tritt ein gewisses Plateau auf, > Eine Ernährungsberatung ist dringend
bei dem die Gewichtszunahme stagniert bzw. sogar anzuraten. Die Vielzahl angebotener Diäten
wieder eine leichte Abnahme zu beobachten ist. führt meist nicht zum gewünschten Erfolg
Patienten mit einem niedrigen Ausgangs-BMI schei- (Yo-Yo-Effekte), körperliche Aktivierungs-
nen bei den meisten Substanzen verhältnismäßig programme sind von großer Bedeutung.
mehr zuzunehmen als Patienten mit einem höheren
BMI (> 27), die bereits vor der Therapie übergewich- Wichtig sind in diesem Zusammenhang entspre-
tig waren. Die gewichtssteigernden Effekte sind in chende ernährungsphysiologische (kalorienbe-
der Regel nicht dosisabhängig. Von einer deutlichen wusste Ernährung) und verhaltenstherapeuti-
Gewichtszunahme spricht man bei einer Erhöhung sche Hinweise (Sport, Bewegung). Die Folgen von
des Gewichts um mehr als 7 % des Ausgangsgewichts. Gewichtszunahme sind nicht nur negative Auswir-
kungen auf die Therapietreue, sondern auch eine
deutliche Zunahme kardiovaskulärer Risiken und
8.4.1 Atypische Antipsychotika der Sterblichkeit insgesamt.

Bei den atypischen Antipsychotika Clozapin und


Olanzapin ist das Risiko einer deutlichen Gewichts- 8.5 Sonstige Beeinträchtigungen
zunahme am höchsten, geringer ist es bei Risperidon,
Quetiapin, Amisulprid und den klassischen Substan- Bei älteren Neuroleptika und Antidepressiva, aber
zen wie z. B. Haloperidol, am geringsten bei Ziprasi- auch bei Antipsychotika wie Clozapin oder Quetia-
don und Aripiprazol. pin sind besonders Wirkungen auf die Kreislaufre-
In der Gruppe der Antidepressiva werden im gulation zu beobachten. Deshalb muss vor größeren
Zusammenhang mit Gewichtszunahme am häufigs- körperlichen Anstrengungen und insbesondere bei
ten Mirtazapin und Maprotilin genannt. Auch trizy- älteren Patienten vor einem abrupten Lagewechsel
klische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin, gewarnt werden. Die Beeinträchtigung des Sehver-
Imipramin und Clomipramin stellen ein Risiko dar. mögens in Form von Akkommodationsstörungen
Geringe bis keine Gewichtszunahme bewirken Subs- kann das Lesen erschweren, lässt aber in der Regel im
tanzen mit Wirkung auf den Serotoninstoffwech- Laufe der Behandlung wieder nach (durch Gegenre-
sel wie z. B. Citalopram, Escitalopram, Sertralin, gulation des Körpers und Dosisanpassung).
Duloxetin und Venlafaxin. Für den SSRI Fluoxetin
wird sogar Gewichtsverlust zu Beginn der Thera- ! Wegen der Gefahr einer Photosensi-
pie berichtet. Auch Antidepressiva wie Agomelatin, bilisierung (allergische Lichtreaktion)
Bupropion, Reboxetin und Moclobemid führen zu sollte man starke Sonneneinstrahlung
keiner nennenswerten Gewichtszunahme. vermeiden, wenn eine Neuroleptikatherapie
mit Phenothiazinen durchgeführt oder
Johanniskraut eingenommen wird.
8.4.2 Stimmungsstabilisierer
und Tranquilizer Tranquilizer und Hypnotika können durch über-
mäßige Sedierung bzw. Tagesrestwirkung die Vigi-
Bei den Stimmungsstabilisierern können Lithium lanz , also Konzentration und Aufmerksamkeit
und auch Valproinsäure zu einer deutlichen beeinträchtigen.
Gewichtszunahme führen. Eher gering bis moderat
ist die Zunahme unter Carbamazepin und Lamo-
trigin. 8.6 Allgemeine Lebensführung
Tranquilizer vom Benzodiazepintyp haben nur
geringe Auswirkungen auf das Körpergewicht. Die Beratung zur Lebensführung sollte nicht nur
Zur Adipositastherapie sind Orlistat und das unter dem Gesichtspunkt erfolgen, welche Aus-
Diabetesmittel Liraglutid in Deutschland zugelassen. wirkungen eine vorgesehene Behandlung mit
54 Kapitel 8 · Psychopharmaka und Lebensqualität

Psychopharmaka haben könnte. Zu berücksich-


tigen ist auch, ob nicht manche Symptome schon
durch eine geänderte Lebensführung zum Abklingen
gebracht werden können. Symptome wie Schlafstö-
rungen, Nervosität, Angst oder innere Spannungen
können durch mangelnde „Psycho- und Schlafhy-
giene“ bedingt sein und werden durch Genussmit-
tel wie Kaffee, Nikotin und Alkohol noch verstärkt.
Denn nicht selten wird bei derartigen Symptomen
leider vermehrt zu Genussmitteln gegriffen.
Schließlich sei noch darauf hingewiesen, dass
es auch krankheitsbedingte Auswirkungen auf die
Lebensführung gibt. Schwer depressive Patienten
beispielsweise benötigen anfangs eine Entlastung
und dürfen nicht überfordert werden. Gut gemeinte
„Ablenkungsversuche“ durch Angehörige (Urlaubs-
reise, Tanzabend, Theaterbesuch) können im Einzel-
8 fall schädlich sein und eine Depression eher noch
verstärken. Während sportliche Aktivität bei Patien-
ten mit neurotischen und psychosomatischen Stö-
rungen in der Regel günstig ist, kann eine verstärkte
Aktivierung (z. B. Stressinduktion durch Hitze) bei
Patienten mit (chronischen) schizophrenen Psycho-
sen sogar zu einem Ausbruch der Psychose führen.

Fazit
Psychische Störungen können zu einer Einschrän-
kung der Lebensqualität führen. Diese kann auch
durch Psychopharmakanebenwirkungen beein-
trächtigt werden. Insbesondere im Bereich der
Langzeittherapie (schizophrene Psychosen, affek-
tive (depressive) Erkrankungen) spielt der Aspekt
„Lebensqualität“ zunehmend eine Rolle. Neuere
Antidepressiva und Antipsychotika werden in die-
ser Hinsicht durchwegs positiver beurteilt als die
älteren klassischen Substanzen. Deshalb ist eine in-
dividuelle Medikamentenauswahl und -einstellung
von größter Wichtigkeit.
55 9

Psychopharmaka bei
körperlichen Krankheiten
9.1 Koronare Herzerkrankung – 56

9.2 Schlaganfall – 56

9.3 Parkinson-Erkrankung – 56

9.4 Diabetes mellitus – 56

9.5 Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen, Tumoren – 57

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_9
56 Kapitel 9 · Psychopharmaka bei körperlichen Krankheiten

Zu den häufigsten Volkskrankheiten, bei denen Psy- von bestimmten Parkinson-Medikamenten (Dopa-
chopharmaka eine Rolle spielen, gehören: minagonisten, z. B. Pramipexol) kann hier positive
55 die koronare Herzerkrankung (KHK, Effekte zeigen, ausgeprägte Depressionen sollten mit
Herzinfarkte), einem Antidepressivum (z. B. Nortriptylin, Bupro-
55 der Schlaganfall, pion, Venlafaxin, Reboxetin, Mirtazapin) behandelt
55 die Parkinson-Erkrankung, werden.
55 der Diabetes mellitus und
55 chronische Lungenerkrankungen (Bronchitis,
Asthma, COPD). 9.4 Diabetes mellitus

Es ist bekannt, dass bei einer ganzen Reihe psychi-


9.1 Koronare Herzerkrankung scher Erkrankungen wie Schizophrenie, Depression
oder bipolare Störungen das Risiko für das Auftre-
Bis zu 30 % der Patienten mit einer koronaren ten eines Diabetes mellitus erhöht ist. Noch nicht
Herzerkrankung leiden an einer Depression, die gesichert ist, ob es sich um eine genetische Veranla-
unerkannt und unbehandelt die Prognose beein- gung oder ein Begleitphänomen ungesunden Ver-
trächtigt und die Sterblichkeit deutlich erhöht. Neue haltens handelt, da sich z. B. Schizophrene häufig
Studien haben gezeigt, dass die Behandlung mit krankheitsbedingt wenig bewegen, Übergewicht
einem modernen, gut verträglichen Antidepressi- haben und rauchen. Treffen Übergewicht, Blut-
vum (Gruppe der SSRI, z. B. Citalopram oder Sertra- hochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörun-
9 lin; 7 Kap. 15) erfolgreich durchgeführt werden kann gen zusammen, so spricht man heute von einem sog.
und einer reinen Gesprächstherapie überlegen ist. metabolischen Syndrom. Dies ist eine gefährliche
Anhäufung von Risikofaktoren für die spätere Ent-
wicklung eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls. Ins-
9.2 Schlaganfall gesamt wird bei schizophrenen Patienten von einem
mindestens 2-fach erhöhten Risiko für die Entwick-
Ebenfalls ca. 30 % der Schlaganfallpatienten erlei- lung eines Typ-II-Diabetes oder einer Fett(Lipid)
den binnen eines Jahres eine sog. Post-Stroke-De- stoffwechselstörung ausgegangen. Die Gabe von
pression, die den Genesungsverlauf maßgeblich Antipsychotika kann dieses Risiko nochmals deut-
beeinflusst. Untersuchungen haben ergeben, dass lich erhöhen. Insbesondere atypische Substanzen
zum einen psychoreaktive Faktoren, zum anderen werden zunehmend mit Glukose- und Lipidstoff-
eine zentrale Serotonindysbalance ursächlich eine wechselstörungen in Verbindung gebracht. Aller-
Rolle spielen. Deshalb können auch hier serotonerge dings zeigt sich hierbei in dieser Gruppe kein ein-
Antidepressiva wie Sertralin, Citalopram oder Esci- heitliches Nebenwirkungsbild. Fallstudienberichte
talopram zur Behandlung eingesetzt werden. Eine zeigen, dass besonders Clozapin und Olanzapin
neue kontrollierte Studie konnte positive Effekte von deutlich häufiger zur Entwicklung eines Diabetes
Fluoxetin auf die depressive und die motorische Sym- führen können als z. B. Ziprasidon, Aripiprazol
ptomatik nachweisen. Bei familiärer Belastung und oder Risperidon. Die Ursachen für die entsprechen-
Depressionsvorgeschichte empfiehlt sich ein prophy- den Mechanismen, die zu diesen Nebenwirkun-
laktischer Einsatz von Antidepressiva. gen führen können, sind noch nicht hinreichend
geklärt. Da Übergewicht ein wichtiger Risikofaktor
für einen Typ-II-Diabetes und auch eine Fettstoff-
9.3 Parkinson-Erkrankung wechselstörung ist, kommt möglicherweise auch
der gewichtsinduzierenden Wirkung von diversen
Etwa 40 % der Parkinson-Patienten entwickeln eine atypischen Antipsychotika eine wichtige Rolle zu.
Depression, die infolge der oftmals eingeschränk- Gerade die Substanzen, die häufiger mit Gewichts-
ten Kommunikationsfähigkeit und Symptomüber- zunahme in Verbindung gebracht werden wie Clo-
lappungen vielfach nicht erkannt wird. Der Einsatz zapin und Olanzapin, stehen auch bei Diabetes und
9.5 · Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen, Tumoren
57 9
Fettstoffwechselstörungen im Vordergrund. In 55 Der Bauchumfang sollte bei Männern 102 cm,
letzter Zeit werden häufig sog. Insulinresistenzen bei Frauen 88 cm nicht überschreiten.
als mögliche krankheitsfördernde Prozesse disku- 55 Der Nüchternblutzuckerwert sollte nicht
tiert. Hierbei werden Zellen von Fett-, Leber- und größer als 110 mg/dl sein.
Muskelgewebe gegenüber Insulin resistent, d. h., 55 Der HDL-Cholesterinwert sollte bei Männern
sie brauchen im Vergleich zu gesundem Gewebe nicht unter 40 mg/dl, bei Frauen nicht unter
wesentlich mehr Insulin, um die gleichen Stoffwech- 50 mg/dl liegen.
seleffekte zu erzielen. Unter Olanzapin und Clozapin 55 Der Triglyzeridwert sollte 150 mg/dl nicht
wurden signifikante Anstiege der Insulinresistenz überschreiten.
festgestellt. Hinzu kommt, dass ein Mensch umso
insulinresistenter wird, je mehr er wiegt, insbeson- Untersuchungen in den letzten Jahren ergaben, dass
dere wenn sich die Fettzellen in der Bauchregion auch Depressionen bei Diabetikern häufig dia-
ansammeln. Andererseits ist Übergewicht für sich gnostiziert werden. Während die Auswirkungen
alleine kein ausreichender Risikofaktor, da nur ca. eines Diabetes auf die Entwicklung einer Depres-
20–30 % aller Übergewichtigen unter Kohlenhyd- sion noch unklar sind, scheint ein deutlicher Zusam-
ratstoffwechselstörungen leiden. menhang zwischen einer Depression und der Ent-
stehung eines Diabetes zu bestehen. Die Zahlen aus
> Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass den Studien sprechen von einem 2-fach erhöhten
Risikopatienten bereits vor der Behandlung Risiko für Diabetes bei einer depressiven Erkran-
identifiziert, aufgeklärt und überwacht kung. Beim Einsatz von Antidepressiva sollten ent-
werden. sprechende Überlegungen zur Auswahl einer geeig-
neten Substanz getroffen werden. Serotoninselektive
Ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Diabe- Substanzen wie Citalopram, Escitalopram oder Ser-
tes unter Antipsychotika-Therapie haben: tralin sowie duale Antidepressiva wie Venlafaxin
55 Alterspatienten, oder Duloxetin scheinen bei depressiven Patien-
55 bereits übergewichtige Patienten, ten mit Diabetes besser verträglich und sicherer zu
55 Patienten, die unter Atypika, besonders sein als z. B. die älteren trizyklischen Substanzen mit
Olanzapin oder Clozapin, unter höherer ihren anticholinergen, antiadrenergen und kardialen
Gewichtszunahme leiden, Nebenwirkungen. Wirkstoffe, die zu einer deutlichen
55 Patienten mit Fettstoffwechselstörungen, Gewichtszunahme führen können, wie z. B. Mirtaza-
55 Patienten mit bestimmten psychiatrischen pin, sollten besonders vorsichtig eingesetzt werden.
Krankheitsbildern wie Schizophrenie oder
bipolare Störung,
55 Patienten, die eine Kombination von 9.5 Chronisch-obstruktive
Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Lungenerkrankungen, Tumoren
Valproinsäure bzw. bestimmten Antidepressiva
wie Mirtazapin mit einer Antipsychotikamedi- Auch im Rahmen von chronisch-obstruktiven Lun-
kation erhalten. generkrankungen treten Depressionen und Angst-
störungen gehäuft auf, gleiches gilt für Tumorerkran-
Wichtig im Sinne einer vorbeugenden Aufklärung kungen (Onkologie). Neben psychotherapeutischen
sind Ernährungsberatung (hypokalorische Kost) und Interventionen können auch hier Antidepressiva mit
die Anleitung zu vermehrter körperlicher Bewegung. Erfolg eingesetzt werden.
Neben der regelmäßigen Bestimmung des Nüchtern-
blutzuckerwertes und der Gewichtskontrolle sollten
von den Blutfetten Triglyzeride und Cholesterin
bestimmt werden.
Folgende Empfehlungen gelten bezüglich der
Kontrollwerte:
59 10

Sucht – machen
Psychopharmaka abhängig?
10.1 Gewöhnungsrisiko bei Schlaf- und Beruhigungsmitteln – 61

10.2 Modernes Leben – ein Risiko für


Medikamentenmissbrauch? – 61

10.3 Behandlung – 62

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_10
60 Kapitel 10 · Sucht – machen Psychopharmaka abhängig?

„Sucht“ ist ein Begriff, der bei vielen Menschen Vor- sozialhygienisches Problem dar. Zu den gebräuch-
urteile auslöst, obwohl schon 1968 höchstrichter- lichsten und gesellschaftlich am meisten akzeptier-
lich festgestellt wurde, dass Alkohol-, Medikamen- ten Substanzen zählen seit Jahrzehnten Nikotin und
ten- und Drogenabhängigkeit Krankheiten sind. Alkohol. Neben dem Konsum dieser frei zugängli-
Die Begriffe Abhängigkeit und Sucht werden oft chen „Genussmittel“ wird in den letzten Jahren auch
synonym gebraucht. Die amerikanische Psychia- verstärkt auf Medikamente, insbesondere aus der
trie-Gesellschaft hat in der neuen, 5. Version ihres Gruppe der Psychopharmaka, zurückgegriffen, um
Diagnostischen und Statistischen Manuals psychi- das „Lebensgefühl“ zu steigern. Gesunde Erwach-
scher Störungen (DSM-5) als neuen Diagnosebegriff sene wollen ihre Hirnleistung oder Stimmung z. B.
„Substanzgebrauchsstörung“ im Sinne der dimensio- durch die Einnahme von Psychostimulanzien stei-
nalen Betrachtung eingeführt – die Übergänge zwi- gern („Hirndoping“, „Neuro-Enhancement“). Bei
schen bestimmungsgemäßem Gebrauch von Medi- Kindern wird Methylphenidat zum Teil zunehmend
kamenten, Missbrauch (Abusus) und Abhängigkeit ohne echte ADHS-Indikation verordnet.
werden als fließend angesehen. Aus Patientensicht Immer häufiger sind in Arztpraxen und Klini-
kann das „Abhängigsein“ von Medikamenten prob- ken Patienten anzutreffen, die oft schon seit Jahren
lematisch erlebt werden. ohne eigentliche Indikation Medikamente einneh-
Ein Grundproblem in der Diskussion um Miss- men (. Abb. 10.1). Die Gefahr eines Missbrauchs
brauch, Abhängigkeit und Sucht ist die unscharfe und einer Abhängigkeitsentwicklung ist bei vielen
Definition und uneinheitliche Verwendung der Medikamenten gegeben, insbesondere bei Schmerz-
Begriffe, die zu Missverständnissen führen kann. Aus und Betäubungsmitteln. Zu den Gründen für einen
wissenschaftlicher Sicht beinhalten diese Begriffe Medikamentenmissbrauch zählen
eine starke Wertung. Missbrauch ist, wenn eine Subs- 55 Beseitigung negativer psychischer Symptome
10 tanz nicht mehr bestimmungsgemäß eingenommen (Schlafstörungen, Ängste, Depressivität,
und trotz psychischer, körperlicher oder sozialer Fol- Schmerzen),
geschäden konsumiert wird. 55 euphorisierende Wirkung,
Eine Abhängigkeit ist dann zu diagnostizieren, 55 Leistungssteigerung („Hirndoping“).
wenn in einem Zeitraum von 12 Monaten 3 oder
mehr der folgenden Kriterien für mindestens einen
Monat erfüllt sind: > Für Psychopharmaka gilt: Sämtliche
55 starker Wunsch bzw. Zwang das Psychophar- Antipsychotika/Neuroleptika und
makon zu konsumieren („Craving“); Antidepressiva sowie Stimmungssta-
55 verminderte Kontrolle im Umgang mit der bilisierer wie Lithium, Carbamazepin,
Substanz; Lamotrigin oder Valproat und Antidementiva
55 beim Absetzen treten körperliche Entzugs-
symptome auf;
55 Toleranzentwicklung (Wirkverlust
– Dosissteigerung);
55 Interessen, berufliche und soziale Aktivitäten
werden vernachlässigt, erhöhter Zeitaufwand
zur Beschaffung, Einnahme und Erholung von
der Substanz;
55 anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeu-
tigen schädlichen Folgen.

Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen,


die auf das seelische und körperliche Wohlbefin-
den einwirken, stellen ein zunehmend größer wer- . Abb. 10.1  Missbrauch und Abhängigkeit sind auch bei
dendes medizinisches, volkswirtschaftliches und manchen Psychopharmaka möglich
10.2 · Modernes Leben – ein Risiko für Medikamentenmissbrauch?
61 10
besitzen kein Abhängigkeitspotenzial. Ein (Schwitzen, Tremor, Herzjagen, Kreislaufregula-
Missbrauchs-/Abhängigkeitsrisiko weisen tionsstörungen) auf.
auf: Amphetamine und andere Psychosti- Beim abrupten Absetzen höherer Dosen bzw.
mulanzien, Barbiturate, (Benzodiazepin-) nach Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen
Tranquilizer und Schlafmittel. kann es zu gravierenden Symptomen (zerebrale
Krampfanfälle, Verwirrtheitszustände mit Stürzen)
kommen.
10.1 Gewöhnungsrisiko bei Schlaf-
und Beruhigungsmitteln
10.2 Modernes Leben – ein Risiko für
Benzodiazepin-Tranquilizer, Hypnotika, Psycho- Medikamentenmissbrauch?
stimulanzien und Clomethiazol können abhän-
gig machen. Dieses Risiko einer Abhängigkeitsent- Für die häufige Verschreibung und Einnahme von
wicklung bedarf strikter Beachtung! Das Problem Beruhigungsmitteln gibt es viele Gründe, die keines-
der Abhängigkeitsentwicklung von Beruhigungs- falls allein in der Substanz gesehen werden dürfen.
mitteln wird in der Fach- und Laienpresse regelmä- Eine bedeutende Rolle spielen Persönlichkeits- und
ßig diskutiert. Wurden diese Präparate insbesondere Umweltfaktoren. Es scheint so zu sein, dass immer
in den 1970er-Jahren als „Opium für das Volk“ noch weniger Menschen mit sich selbst und der „ent-
in unkritisch-verharmlosender Weise verordnet, so fremdeten“ Umwelt zurechtkommen, je mehr der
schwang das Pendel Anfang der 1980er-Jahre in die Zivilisationsgrad zunimmt. Tiefgreifende soziale
entgegengesetzte Richtung, und diese Medikamente Strukturveränderungen, Technisierung, Automati-
wurden nicht selten in den Massenmedien in unsach- sierung und Reizüberflutung, das „Diktat der Zeit“
lich-übertriebener Weise als Suchtmittel verdammt. bei gleichzeitig empfundener Sinnentleerung des
Aus der Sicht des Nervenarztes/Psychiaters ist es Lebens haben zu einer massiven Zunahme „nervöser
besonders betrüblich, dass diese Missbrauchsgefahr Störungen“, zeit- und umweltbedingter psychischer
pauschal für alle Psychopharmaka behauptet wird. Erkrankungen geführt. Im „Zeitalter des Funktio-
Das ist jedoch falsch! nierens“ mit dem ständig neu genährten Glauben an
Es trifft für die hauptsächlich von Nervenärzten Fortschritt und „Machbarkeit“ kommt es vermehrt
verordneten Antipsychotika/Neuroleptika und Anti- zu „funktionellen Störungen“, d. h. stressbedingten
depressiva nicht zu. psychosomatischen Erkrankungen (. Abb. 10.2). Der
Inzwischen scheint es, als würden sich die Wogen vermeintliche Anspruch auf schnelle Bedürfnisbe-
glätten und als begänne sich eine angemessenere friedigung bei verminderter körperlich-seelischer
Beurteilung durchzusetzen. Wie fast immer liegt Belastbarkeit verführt, insbesondere in kritischen
die Wahrheit in der Mitte: Tranquilizer besitzen ein
Abhängigkeitsrisiko, doch im Vergleich zum Alko-
holmissbrauch sowie in Relation zur Anwendungs-
häufigkeit ist echte Sucht selten. Meist handelt es sich
um Patienten, die primär alkohol- oder drogenab-
hängig waren oder sind (sog. „Umsteiger“).
Wesentlich häufiger ist allerdings, dass bei
einer regelmäßigen, langfristigen Einnahme von
Tranquilizern in normalen Dosen (Langzeitkon-
sum) eine „Niedrigdosisabhängigkeit“ („Low Dose
Dependency“) entsteht. Hierbei sind keine Tole-
ranzentwicklung (Dosissteigerung) und kein Kon-
. Abb. 10.2  Im „Zeitalter des Funktionierens“ und unter
trollverlust zu beobachten, bei Absetzversuchen dem „Zeitdiktat“ nehmen „funktionelle Störungen“, d. h.
treten aber „Entzugserscheinungen“ wie Angstge- stressbedingte psychosomatische Erkrankungen stetig zu.
fühle, Schlafstörungen und vegetative Symptome (© Lutz Kasper)
62 Kapitel 10 · Sucht – machen Psychopharmaka abhängig?

Lebenssituationen (z. B. bei Partner/Ehe- und 19-Fache und von beruhigenden Neuroleptika um
Berufsproblemen), dazu, rasch zum Medikament als das 35-Fache (auch häufigere Einnahme von Mitteln
vermeintlichem Problemlöser zu greifen. So schei- gegen Magengeschwüre und Bluthochdruck). Auch
nen sich Tranquilizer, die salopp gerne als „Sonnen- der Konsum illegaler Drogen wie z. B. stimulieren-
brillen der Seele“ bezeichnet werden, als bequeme der Methamphetamine wie Crystal Meth verdop-
und recht einfache Möglichkeit anzubieten, mit psy- pelte sich.
chosozialen Schwierigkeiten, Alltagsstress und zum
menschlichen Leben gehörenden Verstimmungszu-
ständen fertig zu werden. 10.3 Behandlung
Ein neuer Zeitgeisttrend ist die Einnahme v. a.
von Psychostimulanzien zur (vermeintlichen) Leis- Entgegen verbreiteter Meinungen sind Abhängig-
tungssteigerung (sog. Hirndoping). Studenten und keit und Missbrauch durchaus erfolgreich behandel-
Manager zählen hier zu den Hauptkonsumenten. bar – je nach Stadium und sachgerechter Therapie.
Ärzte berichten immer wieder, dass sie von Hinsichtlich Alkoholabhängigkeit wurde lange Zeit
Patienten unter Druck gesetzt werden, Tranquilizer nur das Maximale – die dauerhafte Abstinenz – als
zu verschreiben. Allerdings sind auch Ärzte an der Behandlungsziel und -erfolg angesehen. Aber auch
Entwicklung von Medikamentenmissbrauch und eine Konsumreduktion kann eine Behandlungsop-
-abhängigkeit beteiligt. Wegen der guten Verträglich- tion sein. Sie wird unterstützt durch neue Medika-
keit und meist rasch einsetzenden Wirkung dieser mente wie die Anti-Craving-Substanz Nalmefen
Präparate und da psychotherapeutische Behand- oder, im Falle der Drogenabhängigkeit, durch eine
lungsmöglichkeiten oft fehlen, aber auch aus Zeit- Substitution.
mangel und Bequemlichkeit greifen manche Ärzte
10 zu schnell zum Rezeptblock.
In den letzten Jahren ist v. a. in den USA eine
neue Entwicklung zu beobachten: Serotonin-Wie-
deraufnahmehemmer (SSRI) werden aufgrund ihrer
aktivierenden, aufhellenden und hungerdämpfenden
Wirkung – außerhalb ihrer eigentlichen Indikation
als Antidepressiva – missbräuchlich von Gesunden
eingenommen („busy but happy“, Gewichtsab-
nahme, „die Pille gegen die Schüchternheit“ bei
„sozialer Phobie“!).

! Unter den Psychopharmaka besteht bei


Tranquilizern sowie bei Schlafmitteln,
Psychostimulanzien und Distraneurin das
Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung, eines
Missbrauchs. Suchtgefährdete Personen
dürfen deshalb diese Medikamente nicht
verordnet bekommen.

Wie sehr soziale Krisen mit psychischen Störun-


gen und Medikamentenmissbrauch einherge-
hen können zeigen chemische Abwasseranalysen
in Griechenland: Proben aus den Kläranlagen der
griechischen Hauptstadt zeigten im Jahre 2014 im
Vergleich zu 2010 eine Zunahme von Antidepres-
siva um das 11-Fache, von Benzodiazepinen um das
63 11

Wie werden Psychopharmaka


sinnvoll kombiniert,
umgestellt oder abgesetzt?
11.1 Chancen und Risiken einer Kombinationsbehandlung – 64

11.2 Wechsel des Medikaments („Umstellung“) – 65

11.3 Absetzen des Medikaments – 66

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_11
64 Kapitel 11 · Wie werden Psychopharmaka sinnvoll kombiniert, umgestellt oder abgesetzt?

11.1 Chancen und Risiken einer


Kombinationsbehandlung

Die Kombination von 2 oder mehreren Psychophar-


maka kann bei fehlendem therapeutischem Anspre-
chen (Nonresponse) eine wichtige Therapieoption
sein. Zahlen aus der Arzneimittelüberwachung
(AMSP, Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie)
ergaben, dass mehr als ¾ der stationär behandelten . Abb. 11.1  Psychopharmaka werden häufig miteinander
kombiniert. Problematisch können hierbei zwischen den
Patienten mit mindestens 2 oder mehr Psychophar- Medikamenten auftretende Wechselwirkungen sein
maka behandelt wurden. Neuere Studien zeigten,
dass auch im ambulanten Bereich mehr als 60 % der
Patienten eine Mehrfachtherapie erhielten. verkäuflichen Medikamenten (Selbstmedikation,
55 Gründe für die Kombination mehrerer Psycho- z. B. Antiallergika, „Schlafmittel“) sind zu beachten!
pharmaka sind:
44nicht ausreichende Wirkung unter
Monotherapie,
44Verstärkung bzw. Erweiterung therapeuti- Sinnvolle Kombinationen von
scher oder vorbeugender Wirkungen, Psychopharmaka
44Behandlung von Nebenwirkungen/ 55Antidepressivum + Tranquilizer
Begleitsymptomen, (Benzodiazepin oder schwaches
44Medikamentenumstellungen, die in der Neuroleptikum): zur überbrückenden
„Überlappungsphase“ belassen wurden. Behandlung (bis Wirkung des
55 Risiken und Nachteile von Psychopharmaka- Antidepressivums eintritt) der Symptome
kombinationen sind:
11 44fehlender wissenschaftlicher Nachweis einer
Schlafstörung, Unruhe, Angst, Suizidalität
55Antidepressivum + Stimmungsstabilisierer:
Wirksamkeit, zur Behandlung von therapieresistenten
44schlechtere Compliance, Depressionen und zur frühzeitigen
44Verstärkung unerwünschter Wirkungen, Vorbeugung von Rezidiven bei bekannten
44Wechselwirkungen der Medikamente bipolaren affektiven Störungen
untereinander. 55Kombination von Mirtazapin mit einem
SSRI, SNRI oder einem TZA. Nur für diese
Eine begründete Mehrfachmedikation kann zur Kombinationen wurde nachgewiesen, dass
Optimierung einer Therapie führen. Aus phar- sie wirksamer als die Monotherapie sind
makologischer Sicht empfiehlt sich in Anbe- 55Starkes (hochpotentes) Antipsychotikum/
tracht möglicher Arzneimittelwechselwirkungen Neuroleptikum + sedierendes
(7 Kap. 6; . Abb. 11.1) jedoch eher Zurückhaltung Neuroleptikum bzw. Benzodiazepin: in der
mit Mehrfachkombinationen. Anfangsphase der Psychosebehandlung bei
In diesem Zusammenhang müssen sinnvolle unruhigen, erregten Patienten
Kombinationen von riskanten bzw. potenziell gefähr- 55Zwei Antipsychotika mit unterschiedlichen
lichen unterschieden werden. neurobiochemischen Wirkmechanismen
Die folgenden Übersichten beziehen sich (ohne (Clozapin plus Aripiprazol, Quetiapin plus
Anspruch auf Vollständigkeit) nur auf die Kombi- Amisulprid)
nation einzelner Psychopharmaka miteinander. 55Antipsychotikum/Neuroleptikum +
Wenn gleichzeitig körperliche Erkrankungen vorlie- Stimmungsstabilisierer: bei akuten Manien,
gen, die ebenfalls medikamentös behandelt werden positive Wirkung sowohl auf den Akutzustand
müssen, können sich zusätzliche Kontraindika- als auch auf die Rückfallverhütung
tionen ergeben. Auch Wechselwirkungen mit frei
11.2 · Wechsel des Medikaments („Umstellung“)
65 11
55 neu aufgetretene (relative) Kontraindikationen,
55Antipsychotikum + Antidepressivum: 55 Wechselwirkungen,
insbesondere bei wahnhaften Depressionen 55 unzureichende Compliance bzw. der ausdrück-
medikamentöse Therapie der Wahl; auch liche Wunsch des Patienten bei eingeschränkter
bei schizoaffektiven Psychosen Lebensqualität.

11.2.1 Antipsychotika
Gefährliche bzw. kontraindizierte
Kombinationen Bei der Therapie mit Antipsychotika sind Umstel-
55Kombination von Substanzen, die jeweils lungen relativ häufig.
blutbildschädigend wirken, z. B. Clozapin + Ist ein Wechsel von einem Psychopharmakon
trizyklische Psychopharmaka auf ein anderes erforderlich, sollte dieser grundsätz-
55Kombination von Substanzen, die lich vom behandelnden (Fach-)Arzt vorgenommen
deutlich serotonerg wirken, z. B. werden. In der Regel wird die Dosis des bisherigen
SSRI + MAO-Hemmer: Gefahr des Präparats langsam reduziert („ausgeschlichen“) und
Serotoninsyndroms überlappend die Dosis des neuen langsam gestei-
55Kombination von Substanzen, die jeweils gert („eingeschlichen“). Bei vitaler Indikation, z. B.
EKG-Veränderungen (Verlängerungen Auftreten einer Blutbildschädigung, kann auch ein
der QTc-Zeit) verursachen können, z. B. abruptes Absetzen des Antipsychotikums erforder-
Ziprasidon + Sertindol lich sein. In Verbindung mit den Symptomen und
Beeinträchtigungen durch die Krankheit selbst ist
die Um- und Neueinstellung eines Medikaments
Fraglich bzw. nicht empfehlenswert sind Kombina- als „kritische Phase“ anzusehen und sollte unter
tionen von Substanzen aus der gleichen Indikations- Umständen tagesklinisch oder stationär erfolgen.
gruppe mit ähnlicher chemischer Struktur und ver- Die Vor- und bisherige Begleitmedikation kann
gleichbarem Wirkspektrum: z. B. 2 Benzodiazepine, Therapieumstellungen deutlich erschweren. So ist z. B.
2 hochpotente Butyrophenone, 2 trizyklische Anti- bei Antipsychotikatherapie ein Wechsel von Clozapin
depressiva etc. auf andere Substanzen besonders schwierig und oft
nicht erfolgreich. Phänomene wie ein sog. Wirkver-
> Die Kombination verschiedener lust oder Entzugs- und Absetzphänomene wie z. B. ein
Psychopharmaka kann sinnvoll sein, um vegetatives Entzugssyndrom oder erneut auftretende
unterschiedliche Beschwerden schneller Bewegungsstörungen bei Umstellung einer Antipsy-
und gezielter zu behandeln, insbesondere in chotikamedikation werden nicht selten berichtet. Vor
Akutstadien. Langfristige Kombinationsbe- allem bei zu schnellem Absetzen bzw. zu langsamem
handlungen sind dagegen sehr sorgfältig zu Aufdosieren können diese Phänomene entstehen.
überdenken und zu planen. Eine Umstellung von oraler Therapie auf Depot-
antipsychotika erfordert in der Regel nach der ersten
Injektion immer eine überlappende Weitergabe der
11.2 Wechsel des Medikaments oralen Medikation. Bei Risperdal Consta ist die über-
(„Umstellung“) lappende Gabe von oralem Risperidon sogar über
einen Zeitraum von 3 Wochen unbedingt notwendig.
Umstellungen der Psychopharmakamedikation sind
im Verlauf einer Therapie eine sehr häufige Maß-
nahme. Gründe sind v. a.: 11.2.2 Antidepressiva
55 unzureichende Wirkung,
55 Therapieresistenz, Bei Antidepressiva sind Umstellungen in der Regel
55 störende Nebenwirkungen, weniger problematisch und können unter Beachtung
66 Kapitel 11 · Wie werden Psychopharmaka sinnvoll kombiniert, umgestellt oder abgesetzt?

entsprechender Überlappungs- bzw. Wash-out-Pha- Reizbarkeit, Ängstlichkeit und Schlafstörungen


sen (therapiefreie Wartezeit) durchgeführt werden. hervorrufen.
Trizyklische Antidepressiva sollen prinzipiell ein-
bzw. ausgeschlichen werden. Bei Umstellungen von > Eine langjährige Lithiumtherapie muss
MAO-Hemmern auf andere Antidepressiva – ins- sehr vorsichtig über Monate langsam
besondere SSRI und Clomipramin – und umgekehrt ausgeschlichen werden.
sind Wartezeiten einzuhalten. Auch bei Umstellun-
gen unter Beteiligung von SSRI sind je nach Halb- Nach dem Absetzen von Antipsychotika können
wertszeit therapiefreie Intervalle zu berücksichtigen. vegetative Entzugssyndrome und Rebound-
EPMS auftreten, es kann auch zu Psychoserezidi-
ven („Absetzpsychosen“) kommen. . Tab. 11.1 gibt
11.3 Absetzen des Medikaments Empfehlungen zur Zeitdauer des Ausschleichens
(Washout) von Antipsychotika. Diese Zeitspan-
Grundsätzlich sollten Psychopharmaka nicht schlag- nen sollten nicht nur bei Beendigung einer Thera-
artig abgesetzt werden. pie beachtet werden, sondern auch bei Umstellung
Beim Absetzen von Antidepressiva (v. a. Sero- auf ein anderes Antipsychotikum, in der Regel durch
tonin-Wiederaufnahmehemmer, Clomipramin) entsprechende Überlappungszeiten des alten Medi-
können innerhalb von 24–72 h nach Beendigung kaments mit dem neuen.
der Einnahme Absetzsymptome auftreten, die 1–2 Werden Beruhigungsmittel (Benzodiazepine)
Wochen andauern. Nach längerer Einnahmezeit oder Schlafmittel (Tranquilizer, Hypnotika) abrupt
führt das abrupte Absetzen bei 30–50 % der Patienten abgesetzt, kann es zu den in 7 Kap. 10 beschriebenen
zu allgemeinem körperlichen Unbehagen, grippe- Entzugssymptomen kommen
ähnlichen Symptomen, Schwindel, Übelkeit, Schwit-
zen, Zittern und Gleichgewichtsproblemen. > Die Medikation hat im Sinne einer
Schlagartiges Absetzen einer Lithium-Lang-
11 zeitbehandlung kann Stimmungsschwankungen,
„Glasglocke“ Stressoren und Reize
abgeschirmt. Bei abruptem Absetzen kann es

. Tab. 11.1  Empfehlungen zum Washout von Neuroleptika/Antipsychotika

Substanz bzw. Substanzgruppe Zeitdauer des Washouts

Konventionelle hochpotente Neuroleptika ca. 2–3 Wochen


Konventionelle Neuroleptika mit anticholinergem ca. 50 mg pro Woche
Wirkprofil (z. B. Phenothiazine)
Clozapin ca. 25–50 mg pro Woche
Amisulprid ca. 2 Wochen
Anticholinergika (z. B. Biperiden) Erst nach Beendigung der Neuroleptika-Vormedikation
ca. 2 mg pro Woche
Aripiprazol ca. 1 Woche
Asenapin ca. 1 Woche
Olanzapin ca. 5–10 mg pro Woche
Quetiapin max. 1 Woche
Risperidon ca. 1 Woche
Ziprasidon ca. 1–2 Wochen
11.3 · Absetzen des Medikaments
67 11
durch plötzliche intensive Reizwahrnehmung
zu schlagartiger Verschlechterung und einem
Rückfall kommen.

! Psychopharmaka sollten grundsätzlich nicht


abrupt abgesetzt werden. Umstellungen
sollten nur nach Absprache mit dem
behandelnden (Fach-)Arzt vorgenommen
werden.

Sonderfälle sind schwere Nebenwirkungen im Sinne


von Unverträglichkeitsreaktionen, die zu einem
schlagartigen Absetzen der Medikation zwingen.
Hier ist in der Regel eine stationäre Behandlung
angezeigt, weil sie eine kontinuierliche Überwachung
und Beobachtung (evtl. unterstützt durch eine Infu-
sionstherapie) ermöglicht.
69 12

Psychopharmaka in
Schwangerschaft und Stillzeit
12.1 Schwangerschaft – 70

12.2 Stillzeit – 72

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_12
70 Kapitel 12 · Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit

> Vor dem Beginn einer Therapie mit


Psychopharmaka sollte ein Schwanger-
schaftstest durchgeführt werden

Bei der Verhütung (Antikonzeption) ist darauf zu


achten, dass einzelne Psychopharmaka in Wech-
selwirkung mit oralen Verhütungsmitteln („Pille“)
treten können, beispielsweise wird die Wirkung der
„Pille“ durch Carbamazepin und Johanniskraut
abgeschwächt. Gegebenenfalls sind deshalb andere
Verhütungsmethoden zu bevorzugen.
Kein Psychopharmakon besitzt eine Zulassung
in der Schwangerschaft, was v. a. haftungsrechtliche
. Abb. 12.1  Die Einnahme von Psychopharmaka bedarf
Gründe hat und keine realistische Risikoabschät-
während der Schwangerschaft besonderer Vorsicht und
gezielter fachärztlicher Beratung. (Quelle: doso, photocase.com)
zung darstellt. Aufgrund ethischer Überlegungen
liegen keine systematischen Studien vor, alle Aus-
sagen basieren auf Fallberichten und Kohortenstu-
Die Behandlung schwangerer und stillender Frauen dien (Längsschnittstudien, bei denen eine Stich-
mit Psychopharmaka stellt in mehrfacher Hin- probe exponierter und nichtexponierter Personen
sicht eine besonders verantwortungsvolle Aufgabe hinsichtlich ihres Risikos einer Merkmalsausprägung
dar (. Abb. 12.1), weil die Therapie der psychisch (Erkrankung) untersucht wird).
kranken Patientin möglichst gezielt erfolgen sollte, Konsekutiv ist eine intensive Patientenaufklä-
sich daneben aber auch negativ auf den (gesunden) rung und Dokumentation obligat!
Organismus des Kindes auswirken kann.
> Eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung
ist erforderlich zwischen Gefährdung von
12.1 Schwangerschaft Mutter und Kind durch eine unbehandelte
12 psychische Erkrankung ohne Medikamen-
Allgemein gilt, dass die Risiken der Nichtbehand- teneinnahme und einer gut behandelten
lung einer ernsten psychischen Erkrankung (schwere Erkrankung mit Medikation. Der Abbruch
Depression, bipolare affektive Störung, Schizophre- einer laufenden Pharmakotherapie während
nie) während der Schwangerschaft eher unterschätzt, der Schwangerschaft birgt das Risiko einer
die Risiken einer medikamentösen Therapie eher Exazerbation der bestehenden psychischen
überschätzt werden. Erkrankung.
In jedem Fall ist das Risiko einer Medikation
gegenüber den Risiken der psychischen Erkrankung Jede Schwangerschaft unter Medikation sollte als
sorgfältig und individuell abzuwägen (Prinzip der Risikoschwangerschaft intensiv gynäkologisch und
Nutzen-Risiko-Abwägung). psychiatrisch betreut werden. Bei psychisch kranken
Grundsätzlich ist zu beachten, dass das Risiko Schwangeren muss unabhängig von einer Psycho-
spontan auftretender Fehlbildungen für Neugebo- pharmakamedikation von einem erhöhten (Wieder-)
rene in der Normalbevölkerung mit 3–8 % nicht Erkrankungsrisiko (insbesondere postpartal) ausge-
unerheblich ist. Am empfindlichsten gegenüber gangen werden.
fruchtschädigenden Einflüssen ist der Embryo in Spezielle Beratungszentren existieren in Berlin
der Zeit zwischen der 3. und 6. Woche (Organaus- und Ravensburg:
bildungsphase = Organogenese). In der Zeit danach 55 Institut für Reproduktionstoxikologie: http://
bis zur Geburt (Fetalphase) kann in erster Linie das www.reprotox.de,
Wachstum beeinträchtigt werden; das ZNS bleibt bis 55 Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für
zur Ausreifung nach der Geburt beeinflussbar. Embryonaltoxikologie: http://www.embryotox.de.
12.1 · Schwangerschaft
71 12
Klinisch lassen sich 4 verschiedene Szenarien ist in den ersten Lebenstagen nur unvollständig aus-
unterscheiden: geprägt. Wenn Mütter vor oder unter der Geburt mit
55 Psychopharmakologisch erfolgreich einge- Benzodiazepinen behandelt wurden, traten bei ihren
stellte Frau mit Kinderwunsch. Kindern Muskelschwäche und Atemstörungen auf
55 Psychopharmakologisch erfolgreich einge- (Floppy-infant-Syndrom). Deshalb sollten Psycho-
stellte Frau wird schwanger. pharmaka einige Tage vor dem erwarteten Geburtster-
55 Schwangere Frau wird erstmals psychiatrisch min so weit wie möglich langsam („ausschleichend“)
krank. abgesetzt werden. Dadurch verringert sich zudem das
55 Schwangere Frau erleidet Rückfall ihrer Risiko, dass beim Kind Absetzerscheinungen auftreten.
psychiatrischen Erkrankung.

Optimal ist eine geplante Schwangerschaft, da dann 12.1.1 Antidepressiva


die Frage der Medikation nach differenzierter Bera-
tung mit Berücksichtigung der individuellen Krank- Es liegen umfangreiche Erfahrungen bei vielen
heitsgeschichte abgewogen und ggf. so angepasst tausend betreuten Schwangerschaften vor. Die vor-
werden kann, dass die Wahrscheinlichkeit einer liegenden Studiendaten sprechen gegen ein gene-
möglichen psychischen Dekompensation gering ist relles teratogenes Risiko von Antidepressiva. In der
und gleichzeitig das Risiko für das ungeborene Kind Literatur empfohlen werden insbesondere Citalo-
möglichst klein gehalten werden kann. pram, Sertralin, und Amitriptylin.

> Neubehandlung möglichst nicht im 1.


Vorgehen bei geplanter Schwangerschaft Trimenon. Wenn eine schwangere Patientin
55Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung stabil eingestellt ist, gibt es keine Argumente
55Monotherapie in niedrigstmöglicher Dosis für eine Umstellung (Ausnahme: Paroxetin –
55Vermeidung von Psychopharmaka hier wird ein erhöhtes Herz-Fehlbil-
mit Fehlbildungspotenzial dungsrisiko vermutet)
(Valproat, Carbamazepin, Lithium in
Frühschwangerschaft) Diskutiert wird ein leicht erhöhtes Risiko (5 statt 2
Fälle pro 1000 Neugeborene) für das Auftreten eines
Lungenhochdrucks bei Neugeborenen (persistierende
Häufig werden jedoch Frauen unter Psychopharma- pulmonale Hypertension) unter SSRIs und Venlafaxin.
kotherapie ungeplant schwanger – etwa 50 % aller Das sog. neonatale Anpassungssyndrom (Trinkstö-
Schwangerschaften treten ungeplant ein, oft wird rung, Unruhe, Atemstörung, Tremor) ist zumeist mild
eine Schwangerschaft erst spät im 1. Trimenon (6.–8. und von kurzer Dauer und bildet sich spontan zurück.
SSW) festgestellt, wenn die Organogenese bereits Evtl. kann deshalb eine Reduktion oder das vorüber-
fortgeschritten ist. gehende Absetzen vor der Entbindung sinnvoll sein.
Psychopharmakotherapie per se ist keine Indika- Kontraindiziert: Trimipramin.
tion für einen Schwangerschaftsabbruch, falls nicht Nicht empfohlen: Paroxetin (erhöhtes Risiko
durch pränatale Diagnostik eindeutige Hinweise auf für Fehlbildungen des Herzens), Tianeptin, MAO-
eine fetale Schädigung vorliegen! Hemmer (Tranylcypromin), Agomelatin und
Johanniskraut.
> Abruptes Absetzen oder Umstellen der
Psychopharmakamedikation bei ungeplanter
Schwangerschaft muss vermieden werden. 12.1.2 Antipsychotika/Neuroleptika

Eine weitere kritische Zeit für eine Behandlung mit Hinsichtlich der Teratogenität sind neuere Antipsy-
Psychopharmaka stellt die Spanne um die Geburt chotika (sog. Atypika) und klassische Neuroleptika
dar. Die Fähigkeit des Neugeborenen, bestimmte vergleichbar. Die Gabe eines Antipsychotikums ist
Substanzen zu verstoffwechseln und auszuscheiden, in vielen klinischen Situationen unverzichtbar. Stets
72 Kapitel 12 · Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit

sollte eine individuelle Abwägung von erwartetem bei Bekanntwerden einer Schwangerschaft. Lithium
Nutzen und potenziellen Risiken des Antipsychoti- kann nach der 11. Woche wieder eingenommen
kums erfolgen. Erste Wahl sind Haloperidol, danach werden. Unter Lithium kommt es häufiger zu Früh-
Olanzapin, Quetiapin und Risperidon. Nicht verord- geburten, unmittelbar vor dem Geburtstermin sollte
net werden dürfen Pipamperon, Sulpirid, Chlorpro- die Dosis reduziert werden. Frühere Befunde einer
thixen und Sertindol. Abzuraten ist von Clozapin. hohen Rate von kardialen Fehlbildungen wurden
zwischenzeitlich revidiert.
> Behandlungsbeginn möglichst erst im 2.
oder 3. Trimenon. Niedrigstmögliche Dosis. z Carbamazepin
Keine Kombinationsbehandlung sondern Dosisabhängige erhöhte Fehlbildungsraten (Neural-
Monotherapie, Blutspiegelkontrollen rohrdefekte). Vor einer (geplanten) Schwangerschaft
(therapeutisches Drug Monitoring, TDM). Umstellung auf einen anderen Mood Stabilizer.
Kein abruptes Absetzen (u. a. Rückfallgefahr). Wenn eine Schwangerschaft unter einer Carbama-
zepintherapie festgestellt wird, sollte keine Umstel-
Vor dem Geburtstermin sollte die Dosis mindestens lung erfolgen; Gabe hochdosierter Folsäure.
halbiert werden, um perinatale Entzugssyndrome zu
minimieren. z Lamotrigin
Lamotrigin ist in der Schwangerschaft die sicherste
Substanz aus der Gruppe der Mood Stabilizer, bei
12.1.3 Tranquilizer Dosierungen über 200 mg pro Tag steigt allerdings
das Risiko einer Fehlbildung.
Für Benzodiazepine ist die Datenlage unklar. Einer-
seits besteht kein ausgeprägtes teratogenes Risiko, z Valproat
andererseits liegen Hinweise vor, dass Lippen-Kie- Diese Substanz besitzt ein hohes teratogenes Risiko
fer-Gaumenspalten häufiger auftreten und das Früh- und darf Frauen im gebärfähigen Alter nicht verord-
geburtsrisiko ansteigt. Bei Einnahme im 3. Trimenon net werden!
kann es zu einem typischen Anpassungssyndrom,
12 dem Floppy-infant-Syndrom kommen (Muskel- > Während einer Schwangerschaft sollten
schlaffheit, Lethargie, Trinkschwäche), auch Ent- Psychopharmaka nur unter strengen
zugssymptome mit Unruhe, Zittern, Erbrechen und Richtlinien und möglichst ständiger Kontrolle
Durchfall sind möglich. verordnet werden, bei schwerwiegenden
Tranquilizer (Benzodiazepine) sollten im ersten Erkrankungen sind sie jedoch häufig
Schwangerschaftsdrittel (Trimenon) vermieden und unumgänglich. Das Fehlbildungsrisiko beim
kurz vor der Geburt abgesetzt werden. Kind scheint bei den meisten Substanzen
geringer zu sein, als früher befürchtet
wurde. Valproinsäure ist jedoch in der
12.1.4 Stimmungsstabilisierer Schwangerschaft streng kontraindiziert.

Die Langzeittherapie erfolgt mit Stimmungssta-


bilisierern (Mood Stabilizern/MS). Die Einnahme 12.2 Stillzeit
von MS im 1. Trimenon sollte möglichst vermieden
werden. Engmaschige Blutspiegelkontrollen (the- Psychopharmaka gehen in unterschiedlichem Maße
rapeutisches Drug Monitoring, TDM) sind obligat! in die Muttermilch über. Als Antidepressiva der Wahl
in der Stillzeit können Sertralin, Citalopram und
z Lithium Paroxetin gelten; unter den Antipsychotika Quetia-
Sichere Kontrazeption unter Lithium – Prüfung der pin, Olanzapin und Risperidon ist Stillen unter Vor-
Indikation. Kein Beginn einer Lithiummedikation behalt akzeptabel. Vom Stillen unter Stimmungssta-
im 1. Trimenon, kein abruptes Absetzen von Lithium bilisierern und Benzodiazepinen wird abgeraten.
73 13

Psychopharmaka bei Kindern


und Jugendlichen

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_13
74 Kapitel 13 · Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen

Psychische Störungen kommen bei Kindern und 55 Diese Vorzüge werden zu entscheidenden
Jugendlichen mit einer Häufigkeit von 2–30 % vor, Nachteilen, wenn
je nachdem, ob nur leichtere angegeben oder ob 44eine medikamentöse Behandlung nicht
schwerere psychische Störungen davon abgegrenzt angebracht ist,
werden. „Verhaltensstörungen“ sind in Deutschland 44die Dosierung falsch ist oder
bei 10–13 % der Kinder zu beobachten; man nimmt 44schwere Nebenwirkungen auftreten.
an, dass ca. 5 % der psychisch kranken Kinder und
Jugendlichen behandlungsbedürftig sind. Gute Kenntnisse und eine sorgfältige Anwendung
Nach lange geübter Zurückhaltung werden Psy- der Psychopharmaka sind also vonnöten, speziell bei
chopharmaka seit einigen Jahren auch Kindern und Kindern und Jugendlichen.
Jugendlichen verordnet. Im Jahr 2012 wurden in Verordnet werden Psychopharmaka bei Kindern
Deutschland pro 1000 Kinder und Jugendliche 27 Psy- und Jugendlichen hauptsächlich bei den in folgender
chopharmaka (also bei 2,7 %) verordnet (ohne pflanz- Übersicht aufgelisteten Indikationen.
lich-homöopathische Mittel), davon 19 Stimulanzien.

> Eine unverzichtbare Vorbedingung ist es, Indikationen für Psychopharmakatherapie


dass eine exakte diagnostische Abklärung bei Kindern und Jugendlichen
der psychischen Störung erfolgen muss. In 55ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperakti-
fast allen Fällen sind Psychopharmaka nur als vitätsstörung; . Abb. 13.1)
Therapieergänzung anzusehen. 55Psychotische Erkrankungen (sie kommen
bei Kindern relativ selten, erst bei
Die Behandlung mit Psychopharmaka im Kindes- Jugendlichen häufiger vor),
und Jugendalter weist einige Besonderheiten auf. 55Autismus
Anzustreben ist eine enge Zusammenarbeit, eine 55Frühkindliche Hirnschädigungen
Kooperation („therapeutisches Bündnis“) mit den 55Bettnässen (Enuresis)
Bezugspersonen (Eltern, Erzieher). Es ist keines- 55Tics
wegs selbstverständlich, dass Arzt und Eltern immer 55(Gilles de la) Tourette-Syndrom (Vokaltics)
gleiche Behandlungsziele haben; Kinder können z. B. 55Mutismus
die „Symptomträger“ ihrer Eltern sein. Andererseits 55Apathie
13 ist zu hoffen, dass sich das Medikament möglicher- 55Retardierung
weise nicht nur positiv auf das Verhalten des Kindes 55Depressive Erkrankungen
auswirkt, sondern indirekt auch die Einstellung und
Haltung der Eltern zum Kind günstig beeinflusst.
Grundsätzlich sind bei der Dosierung die Unterschiede Wie im Erwachsenenalter werden auch Antipsycho-
zum Erwachsenenorganismus zu berücksichtigen, sie tika/Neuroleptika und Antidepressiva eingesetzt.
erfolgt daher in Milligramm pro Kilogramm Körper- Die Datenlage zur Antidepressivabehandlung
gewicht oder nach Körperoberfläche. Grundsätzlich bei Kindern und Jugendlichen ist, wie eine aktuelle
sollte nicht mehr als ein Psychopharmakon verabreicht Metaanalyse zeigt, dünn. Das Nutzen-Risiko-Ver-
werden. Der junge Patient und die Eltern sollten aus- hältnis ist kritisch, nur eine Behandlung mit Fluoxe-
führlich über Sinn und Zweck der Psychopharmaka- tin zeigte positive Effekte.
behandlung informiert und über möglicherweise auf- Die Verordnung sollte nur durch Kinder-
tretende Nebenwirkungen aufgeklärt werden. und Jugendpsychiater unter engmaschiger Kon-
55 Vorzüge einer medikamentösen Behandlung trolle (Suizidrisiko) erfolgen, obligat ist eine psy-
sind chotherapeutische Behandlung, oft auch eine
44rasche Verfügbarkeit, Familientherapie.
44leichte Durchführbarkeit ohne zusätzlichen Eine besonderen Stellenwert nehmen Psycho-
Aufwand sowie stimulanzien ein: Sie können bei hyperaktiven
44relativ geringe Kosten. Kindern eingesetzt werden, ohne dass sich eine
Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen
75 13

. Abb. 13.1  Der „Zappelphilipp“ (aus dem „Struwwelpeter“-Buch des Kinder- und Jugendpsychiaters Dr. H. Hoffmann)

Medikamentenabhängigkeit entwickelt. Bei vorlie- behandeln als durch eine ausschließlich medika-
gender Indikation sind sie eindeutig wirksam (z. B. mentöse oder ausschließlich nichtmedikamentöse
Methylphenidat, 7 Kap. 21). Behandlung.
Ein nicht zu unterschätzender Anteil psychisch Immer wieder wird in den Massenmedien
gestörter Kinder lässt sich durch eine Kombination über einen übertriebenen Einsatz von Psycho-
aus nichtmedikamentösen (psychagogischen, psy- pharmaka bei Kindern berichtet. Wissenschaft-
chotherapeutischen, familientherapeutischen) und lich fundierte Daten widerlegen dies und zeigen,
medikamentösen Therapien wesentlich effektiver dass unter den verordneten Psychopharmaka
76 Kapitel 13 · Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen

pflanzliche (Phytotherapeutika) und homöopathi-


sche Mittel vorherrschen. Etwa 80 % der Antide-
pressiva werden zur Behandlung der Enuresis ver-
abreicht, „Neuroleptika“ wie Promethazin (Atosil)
werden v. a. bei nichtpsychiatrischen Erkrankungen
wie Asthma bronchiale, spastischer Bronchitis, All-
ergie, Juckreiz (Pruritus) und Reisekrankheit (Kine-
tosen) verordnet; Benzodiazepine und Barbiturate
v. a. bei Fieberkrämpfen. Der zunehmende Einsatz
von Psychostimulanzien bedarf einer adäquaten
Indikationsstellung.

Fazit
Kinder und Jugendliche dürfen, genauso wie
Erwachsene, nur mit Psychopharmaka behandelt
werden, wenn ein definiertes psychisches Krank-
heitsbild vorliegt. Die Pharmakotherapie sollte dann
konsequent erfolgen, wobei jedoch immer beglei-
tende Maßnahmen erforderlich sind.

13
77 14

Psychopharmaka im Alter
14.1 Veränderungen im Alter – 79

14.2 Hauptindikationen für Psychopharmaka im Alter – 80

14.3 Nebenwirkungen – 80

14.4 Grundregeln – 81

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G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_14
78 Kapitel 14 · Psychopharmaka im Alter

Die Psychopharmakotherapie im höheren Lebens- einer geriatrischen Abteilung waren es im Jahre 2016
alter erhält auf Grund der Bevölkerungsentwick- im Durchschnitt 13 verschiedene Medikamente!
lung – immer mehr Menschen werden immer Zahlen aus der Berliner Altersheimstudie (Helm-
älter – zunehmende Bedeutung. In Deutschland chen et al. 1996) zeigen, dass mehr als 50 % der
sind mittlerweile ca. 22 % der Bevölkerung älter als demenzkranken Bewohner Antipsychotika erhiel-
65 Jahre, mit ca. 55 % der Medikamentenverordnun- ten, 30 % Antidepressiva, nur 17 % Antidementiva
gen erhalten sie etwa das 2,5-Fache ihres Anteils. und ca. 7 % Benzodiazepine.
Mindestens 1/4 der über 65-Jährigen ist wegen Über die Hälfte der über 65-jährigen Men-
psychischer Beeinträchtigungen als behandlungs- schen in Deutschland, die mindestens gelegent-
bedürftig anzusehen; sie erhalten fast 40 % aller lich an Schlafstörungen leiden, nehmen verschrei-
Psychopharmakaverordnungen und verursachen bungspflichtige Schlafmittel ein. Generell nehmen
über 50 % der Arzneikosten (. Abb. 14.1). Erhe- Psychopharmakaverordnungen mit zunehmendem
bungen der letzten Jahre ergaben, dass rund 50 % Alter massiv zu. Laut Arzneiverordnungsreport
der Bewohner von Altenheimen Psychopharmaka 2016 (Schwabe und Paffrath) bekommen z. B. 80-
einnehmen. bis 84-Jährige 3- bis 4-mal so viele Psychopharmaka
verordnet wie 40- bis 50-Jährige und ca. 10-mal so
Problem Polypharmazie/Multimedikation  Über viele wie 20- bis 30-Jährige.
65-jährigen GKV-Versicherten werden durchschnitt- Für Patienten im höheren Lebensalter gelten
lich 4 verschiedene Medikamente verschrieben, in einige Besonderheiten, die auch in der Behandlung

Erkrankungshäufigkeit (%)

40

30

14
20

10

0
65 70 75 80 85
Lebensalter

. Abb. 14.1  Zunahme von (Alzheimer-)Demenzen mit dem Lebensalter. Dunkelblau: Frauen, hellblau: Männer. (Quelle: S.
Adler, Lübeck)
14.1 · Veränderungen im Alter
79 14
mit Psychopharmaka zu berücksichtigen sind (dar- der Leber erhöht sich auch das Risiko von Wech-
gestellt in nachfolgender Übersicht). selwirkungen deutlich. Neben den genannten Aus-
wirkungen auf die pharmakokinetischen Parameter
haben die altersbedingten Veränderungen an Zellen,
Geweben und Organen des Körpers auch pharma-
Besonderheiten bei der Behandlung mit
kodynamische Folgen. Generell ist von einer erhöh-
Arzneimitteln im Alter
ten ZNS-Empfindlichkeit für Medikamente im Alter
55Veränderte Pharmakokinetik (Aufnahme,
auszugehen. Dies ist v. a. relevant bei sedierenden
Verstoffwechslung und Ausscheidung der
Arzneimitteln, bei denen insgesamt mit einer ver-
Medikamente)
stärkten Wirkung bei älteren Patienten zu rechnen
55Multimorbidität (neben seelischen auch
ist. Auch die Zahl der Rezeptoren bzw. die Aktivi-
körperliche Erkrankungen)
tät neurobiochemischer Regelkreise nimmt im Alter
55Multimedikation (mehrere
ab. So bedingt die verringerte Anzahl dopaminerger
Medikamente) und daraus resultierende
Rezeptoren im Gehirn eine altersabhängige erhöhte
Wechselwirkungen
Empfindlichkeit für dopaminerg wirkende Arznei-
55Niedrigere Dosierungen in der Regel
mittel wie z. B. die Antipsychotika.
ausreichend
Ein besonderes Problem stellt das erhöhte Sturz-
55Verstärkte Nebenwirkungsempfindlichkeit
risiko im Alter dar. In Metaanalysen wurde für die
55Complianceprobleme (Einnahmetreue)
Gruppen der Sedativa, Antidepressiva, Antipsycho-
55Besondere Vorsicht bei anticholinergen
tika und Benzodiazepine ein signifikanter Zusam-
Medikamenten
menhang zwischen Stürzen und der Einnahme dieser
Medikamente gefunden.
Besonders risikoreich ist die im Alter häufig ver-
ringerte Flüssigkeitsaufnahme und daraus resul-
14.1 Veränderungen im Alter tierende Austrocknung des Körpers (Exsikkose).
Trinken die alten Menschen zu wenig und nehmen
Altersbedingt kommt es zu physiologischen Verän- dann noch gleichzeitig Arzneimittel mit Einfluss auf
derungen, die wiederum Auswirkungen auf Pharma- den Flüssigkeitshaushalt wie z. B. Diuretika ein, so
kokinetik und Pharmakodynamik haben: führt dies schnell zu Aufmerksamkeitsstörungen
55 Herz-, Leber- und Nierenfunktionen und Verwirrtheit (Delirien). Psychopharmaka mit
verschlechtern sich, anticholinerger Wirkung können diese Symptoma-
55 verminderter Körperwasser-/erhöhter tik auslösen oder weiter verschlechtern.
Körperfettanteil,
55 verminderte Aufnahme aus dem ! Die Anfangsdosis sollte beim alten
Magen-Darm-Trakt, Menschen deutlich unter der üblichen
55 verlangsamte Magenentleerung, Erwachsenendosierung liegen (ca. 1/3–1/2
55 veränderte Verstoffwechslung der Erwachsenendosis); die Dosissteigerung
(Metabolisierung), langsam unter engmaschiger Kontrolle
55 verringerte Ausscheidung, erfolgen („Start low, go slow“). Ebenso ist
55 Neurotransmitterverarmung. ein abruptes Absetzen am Ende einer länger
dauernden Therapie oder bei Umstellung
Dies alles hat Auswirkungen auf die Dosierung auf eine andere Substanz möglichst zu
der Medikamente und betrifft z. B. in der Gruppe vermeiden.
der Antipsychotika die Mehrzahl der Substan-
zen. Würden entsprechende Dosierungsanpassun- > In vielen Fällen muss damit gerechnet
gen nicht beachtet, hätte dies in der Regel deutlich werden, dass die gewünschte Medikamen-
verstärkte Arzneimittelwirkungen und damit auch tenwirkung verzögert einsetzt und eine
mehr unerwünschte Wirkungen zur Folge. Auf- erhöhte Empfindlichkeit in Bezug auf
grund der Veränderung der Verstoffwechslung in Nebenwirkungen besteht.
80 Kapitel 14 · Psychopharmaka im Alter

Im Hinblick auf die Einnahmezuverlässigkeit ist es


. Tab. 14.1  Hauptindikationen für Psychopharmaka
wichtig, einfache und übersichtliche Pläne für die im Alter und Präparateauswahl
Medikamenteneinnahme aufzustellen, die auch die
„Vergesslichkeit“ älterer Menschen berücksichtigen. Indikation Psychopharmakagruppe und
Die Darreichungsformen müssen ebenfalls auf den Präparatebeispiele

Alterspatienten abgestimmt sein (es ist nicht sach-


Demenzen Antidementiva
gerecht, Patienten mit zittrigen Händen Tropfen zu – Cholinesterasehemmer
verordnen!). (z. B. Donepezil, Rivastigmin,
Galantamin)
– Memantin
14.2 Hauptindikationen für Nichtkognitive Antipsychotika
Psychopharmaka im Alter ­Störungen bei – Risperidon, evtl. andere
­Demenzen Atypika
– Melperon, Pipamperon
Die häufigsten im Alter diagnostizierten psychiatri- Antidementiva
schen Diagnosen sind – Cholinesterasehemmer
55 Depressionen, Delir Antipsychotika
55 Demenzen, – hochpotente klassische
55 Alterspsychosen (Verwirrtheitszustände, Neuroleptika (z. B. Halope-
Wahnerkrankungen), ridol)
55 Schlaf- und Angststörungen. Angst Antidepressiva
– SSRI
Pregabalin
Wichtig ist zu wissen, dass im Rahmen einer
Tranquilizer
Demenzerkrankung nicht nur Störungen des – Benzodiazepine (Oxazepam,
Gedächtnisses auftreten, sondern sehr häufig auch Lorazepam)
sog. nichtkognitive Symptome wie Halluzinationen, Depressionen Antidepressiva
abnorme Motorik, Apathie oder Enthemmung, die – SSRI (z. B. Sertralin)
wiederum regelmäßig eine Behandlung mit Psycho- – SNRI (z. B. Venlafaxin,
pharmaka erforderlich machen. Duloxetin)
– Mirtazapin
. Tab. 14.1 zeigt, welche Psychopharmaka für die
unterschiedlichen Anwendungsbereiche (Hauptin- Schlafstörungen Hypnotika
dikationen) bei Alterspatienten verordnet werden – Zolpidem
Antidepressiva, sedierende
können.
14 – Mirtazapin
– Trazodon
Tranquilizer
14.3 Nebenwirkungen – Benzodiazepine (Oxazepam,
Lorazepam)

Besonderes Augenmerk sollte bei der Therapie von


Demenzen auf Medikamente mit sog. anticholi-
nerger Wirkung gerichtet werden. Sie können als Antipsychotika nur solange eine antipsychotisch
Nebenwirkung zu Verwirrtheit und Gedächtnis- wirkende Medikation klinisch erforderlich ist.
störungen führen und eine Demenz verschlim- Es gibt Listen, in denen Arzneimittel auf ihre
mern. . Tab. 14.2 gibt einen Überblick über spezielle Eignung für die Therapie älterer Men-
Medikamente mit anticholinergen Haupt- oder schen bewertet und eingeordnet werden. Als aktu-
Nebenwirkungen. elle deutschsprachige Publikation ist die sog. Priscus-
Benzodiazepine sollten bei Alterspatienten Liste, die 2010 erschienen ist, zu nennen. . Tab. 14.3
wegen möglicher Nebenwirkungen (u. a. Überse- zeigt einen Auszug aus der Priscus-Liste mit Psycho-
dierung, Sturzgefahr) wenn überhaupt nur kurz- pharmaka, die für den Einsatz in der Altersmedizin
fristig eingesetzt werden, auch Neuroleptika/ als nicht oder wenig geeignet bewertet wurden.
14.4 · Grundregeln
81 14

. Tab. 14.2  Arzneimittel mit anticholinergen . Tab. 14.3  Potenziell inadäquate Psychopharmaka
Haupt- oder Nebenwirkungen für ältere Menschen (adapt. nach der Priscus-Liste
[Holt et al. 2010]) und therapeutische Alternativen
Stoffklasse Wirkstoff (Handelsnamen/
Auswahl) Psychopharmakagruppe Therapeutische
bzw. Substanz Alternativen
Antiallergika Clemastin (Tavegil)
Dimetinden (Fenistil) Antidepressiva (alle SSRI (außer Fluoxetin)
trizyklischen) Agomelatin
Hydroxyzin (Atarax)
Mirtazapin
Antidepressiva Amitriptylin (Saroten)
Doxepin (Aponal) Benzodiazepine, Kürzer wirksame
langwirksam Benzodiazepine
Antiemetika Dimenhydrinat (Vomex A)
wie Lorazepam,
Promethazin (Atosil) Lormetazepam oder
Scopolamin (Scopoderm) Oxazepam
Antihistaminika s. Antiallergika, Antiemeti- Benzodiazepine, Sedierende
ka, Hypnotika, Sedativa kurz- und mittellang Antidepressiva (z. B.
­wirksam und in höherer Mirtazapin, Trazodon)
Hypnotika, Sedativa Diphenhydramin (Dormutil
­Dosierung Zolpidem
N, Halbmond)
Doxylamin (Gittalun) Melperon, Pipamperon
Promethazin (Atosil) Baldrian

Magen-Darm-Mittel Atropin (Dysurgal) Clozapin Risperidon


Butylscopolamin Melperon, Pipamperon
(Buscopan) Fluoxetin Andere SSRI
Pirenzepin (Gastrozepin) Mirtazapin
Antipsychotika Chlorprothixen (Truxal) Neuroleptika, Antipsychotika der 2.
Clozapin (Leponex) hochpotente klassische Generation
Levomepromazin (Neurocil) Olanzapin Risperidon
Thioridazin (Melleril) Melperon, Pipamperon
Parkinsonmittel Biperiden (Akineton) Sedativa wie Doxylamin, Sedierende Antidepressiva
Bornaprin (Sormodren) Diphenhydramin (z. B. Mirtazapin, Trazodon)
Trihexyphenidyl (Artane) Zolpidem
Melperon, Pipamperon
Baldrian
> Wichtig ist die Verordnung möglichst
Tranylcypromin SSRI (außer Fluoxetin)
gut verträglicher, nebenwirkungsarmer
Psychopharmaka in niedrigstmöglicher
Dosierung. Daneben spielen die Behandlung
körperlicher Grundkrankheiten, die Grundregeln für die Psychopharmakothe-
Gestaltung des Tagesablaufes unter rapie beim Alterspatienten
Beachtung der Lebensumstände sowie 55Körperliche Ursachen erkennen und
psychosoziale Maßnahmen eine Rolle. behandeln
55Psychopharmaka mit bekannten Risiken für
das Herz bzw. anticholinerger Wirkung meiden
14.4 Grundregeln 55Im Vergleich zur üblichen Erwachsenendosis
niedriger dosieren („Start low, go slow“)
Die nachfolgende Übersicht zählt die wichtigsten 55Multimedikation (Polypharmazie)
Regeln für die Psychopharmakotherapie beim Alters- vermeiden
patienten auf.
83 II

Spezieller Teil
Kapitel 15 Antidepressiva – 85

Kapitel 16 Stimmungsstabilisierer – 103

Kapitel 17 Antipsychotika (Neuroleptika) – 115

Kapitel 18 Tranquilizer (Beruhigungsmittel) – 137

Kapitel 19 Hypnotika (Schlafmittel) – 151

Kapitel 20 Antidementiva – 167

Kapitel 21 Psychostimulanzien – 175

Kapitel 22 Entzugs- und Entwöhnungsmittel – 183


85 15

Antidepressiva
15.1 Einteilung – 86

15.2 Präparateübersicht – 86

15.3 Pharmakologische Wirkung – 86

15.4 Grundzüge der Behandlung – 90

15.5 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und


Gegenanzeigen – 94

15.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen – 96

15.7 Einzelpräparate – 97

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_15
86 Kapitel 15 · Antidepressiva

Antidepressiva sind eine Klasse von Psychophar- 15.2 Präparateübersicht


maka, die hauptsächlich bei Patienten mit depressi-
ven Syndromen verordnet werden. Daneben werden Die in Deutschland derzeit im Handel erhältlichen
sie auch bei einer Vielzahl weiterer Indikationen wie Antidepressiva sind in nachfolgender Übersicht
u. a. Angststörungen, Zwangsstörungen oder chro- (. Tab. 15.1) mit dem üblichen Dosierungsbereich
nischen Schmerzsyndromen eingesetzt. Mehr als aufgelistet.
60 Jahre nach ihrer Entdeckung nehmen Antide- Die ambulant meistverordneten Präparate in
pressiva heute eine zentrale Stellung in der Behand- Deutschland waren 2015 Citalopram, Venlafaxin,
lung depressiver Erkrankungen ein. Allen Substan- Mirtazapin und Sertralin (Arzneiverordnungsre-
zen gemeinsam ist die stimmungsaufhellende und port 2016)
antriebsnormalisierende Wirkung, mit der auch ein
Abklingen der körperlichen Beschwerden bei einer
Depression einhergeht. Antidepressiva haben beim 15.3 Pharmakologische Wirkung
Gesunden keinen Einfluss auf die Stimmung.
Depressionen gehören heute zu den häufigs- Die Wirkmechanismen der Antidepressiva sind mitt-
ten seelischen Krankheiten; man schätzt, dass etwa lerweile gut erforscht und basieren überwiegend auf
15 % der Patienten eines Allgemeinarztes/Internis- dem Modell der sog. Monoaminmangel-Hypothese.
ten und der Klinikpatienten (aus Chirurgie, Gynä- Dabei wird postuliert, dass bei Depressionen bioche-
kologie, Orthopädie und inneren Abteilungen) an mische Veränderungen im Gehirnstoffwechsel vor-
behandlungsbedürftigen depressiven Zustandsbil- liegen und ein Mangel (Dysbalance) v. a. der Neuro-
dern leiden. transmitter Noradrenalin bzw. Serotonin existiert.
Daraus abgeleitet ist der entscheidende Mechanis-
mus bei fast allen Antidepressiva die Erhöhung der
15.1 Einteilung Konzentration von Noradrenalin und/oder Serotonin
(und evtl. Dopamin); sie aktivieren Noradrenalin-
In der medikamentösen Behandlung von Depressio- und/oder Serotoninrezeptoren im Gehirn und führen
nen werden verschiedene Klassen von Antidepressiva über Veränderungen der Signalübertragung zu adap-
angewandt (. Abb. 15.1). Am gebräuchlichsten sind tiven Veränderungen an den Strukturen der Nerven-
Einteilungen nach dem pharmakologisch-neuro- zelle (sog. Neuroplastizität) und zur Neusynthese von
biochemischen Wirkmechanismus (7 Abschn. 15.3) Nervenzellen (. Abb. 15.3). Zusätzlich verursachte
oder – eher praxisrelevant – nach dem Ausmaß der Blockaden weiterer Rezeptoren werden mit bestimm-
antriebssteigenden/aktivierenden bzw. sedierend/ ten Nebenwirkungen in Verbindung gebracht.
dämpfenden Wirkung (. Abb. 15.2). Die wesentlichen Angriffspunkte der Antide-
pressiva sind:
15 55 Blockade der Rücktransporter von Noradre-
nalin bzw. Serotonin bzw. Dopamin (Wieder-
aufnahmehemmung) [1],
55 Blockade präsynaptischer Autorezeptoren
(Alpha 2) [2],
55 Hemmung des Abbaus biogener Amine
(MAO-Hemmung) [3],
55 5-HT2-Antagonismus,
55 Melatonin-MT1- und MT2-Agonismus.

Die Unterscheidung nach dem primären Wirkme-


chanismus zeigt . Tab. 15.2.
Nichtselektive, sog. trizyklische Antidepressiva
. Abb. 15.1  Gängige Antidepressiva (Handelspackungen) (TZA) beeinflussen verschiedene Neurotransmitter
15.3 · Pharmakologische Wirkung
87 15

Initiales Sedierungsprofil der Antidepressiva

stark

mäßig

schwach
bis fehlend
deutlich
aktivierend

Amitriptylin Clomipramin Agomelatin Tranylcypromin


Amitriptylinoxid lmipramin Bupropion
Dosulepin Lofepramin Citalopram
Doxepin Maprotilin Duloxetin
Mianserin Escitalopram
Mirtazapin Fluoxetin
Trazodon Fluvoxamin
Trimipramin Milnacipran
Moclobemid
Nortriptylin
Paroxetin
Sertralin
Tianeptin
Venlafaxin

. Abb. 15.2  Ausmaß der initialen Sedierung bzw. Aktivierung

bzw. Rezeptoren; primärer Effekt für ihre thera- abbauende Enzym Monoaminoxidase (MAO-A)
peutische Wirkung ist die Hemmung der Wieder- hemmen.
aufnahme von Noradrenalin und Serotonin. Die Ein weiteres Wirkprinzip ist die Hemmung prä-
zusätzliche Blockade verschiedener postsynaptischer synaptischer α2-Autorezeptoren an der noradrener-
Rezeptoren (z. B. Acetylcholin oder Histamin) führt gen Synapse (Mirtazapin). Die zumindest teilweise
zu weiteren Wirkeffekten und auch unerwünschten Ausschaltung dieses physiologischen Bremsmecha-
Arzneimittelwirkungen. Serotonin-selektive Anti- nismus, der die Freisetzung von Neurotransmittern
depressiva (SSRI) bzw. Noradrenalin-selektive Subs- reduziert, führt gleichfalls zu einer Erhöhung der
tanzen (NARI) bewirken durch Blockade des präsyn- synaptischen Verfügbarkeit der beiden Neurotrans-
aptischen Serotonin- bzw. Noradrenalintransporters mitter Serotonin und Noradrenalin.
eine selektive Hemmung der Wiederaufnahme von Durch Untersuchungen ist belegt, dass bei
Serotonin bzw. Noradrenalin. Infolgedessen kommt Depressiven der REM-Schlaf verändert ist (verkürzte
es zu erhöhten Konzentrationen dieser Transmitter REM-Latenz, Verlängerung der ersten REM-Periode,
im synaptischen Spalt. Sog. duale Substanzen (Ven- erhöhte REM-Dichte) und dass die meisten Antide-
lafaxin, Duloxetin, Milnacipran) interagieren mit pressiva eine Verringerung der REM-Schlaf-Phasen
beiden Transporterproteinen (SNRI). Auch die Blo- bewirken; selektiver REM-Schlaf-Entzug wirkt anti-
ckade des Transporters für Dopamin (NDRI), wie depressiv. Auch der günstige Effekt des Schlafentzugs
bei Bupropion, wird für antidepressive Effekte ver- auf depressive Verstimmung weist auf Zusammen-
antwortlich gemacht. hänge zwischen Schlaf und Depression hin (choli-
MAO-Hemmer erhöhen die Konzentration nerg-adrenerge Gleichgewichts-Hypothese affek-
von Noradrenalin und Serotonin, indem sie das tiver Psychosen). Aus diesen Befunden resultiert
88 Kapitel 15 · Antidepressiva

. Tab. 15.1  Derzeit in Deutschland im Handel erhältliche Antidepressiva

Freiname (INN) Handelsname (Beispiel) Substanzklasse Dosierung (mg/Tag)

Agomelatin Valdoxan MT-Agonist, 5-HT2c-Antagonist 25-50


Amitriptylin Saroten TZA 50–225
Amitriptylinoxid Amioxid modif. TZA 60–150
Bupropion Elontril NDRI 150–300
Citalopram Cipramil SSRI 20–40
Clomipramin Anafranil TZA 50–225
Doxepin Aponal TZA 50–300
Duloxetin Cymbalta SNRI 30–120
Escitalopram Cipralex SSRI 10–20
Fluoxetin Fluoxetin-Generikum SSRI 20–60
Fluvoxamin Fevarin SSRI 50–300
Imipramin Imipramin-Generikum TZA 50–300
Johanniskraut Jarsin Phytopharmakon 900 (Trockenextrakt)
Maprotilin Ludiomil TeZA 50–225
Mianserin Mianserin-Generikum TeZA 30–90
Milnacipran Milnaneurax SNRI 25–100
Mirtazapin Remergil NaSSA 15–45
Moclobemid Aurorix RIMA 300–600
Paroxetin Paroxat SSRI 10–50
Reboxetin Solvex NARI 4–12
Sertralin Zoloft SSRI 50–200
Tianeptin Tianeurax SRE 25–37,5
Tranylcypromina Jatrosom MAOH 10–60
Trazodon Trazodon-Generikum Rezeptorantagonist 150–600
Trimipramin Stangyl TZA 100–400

15 Venlafaxin Trevilor ret. SNRI 75–375

MAOH Monoaminoxidasehemmer; NARI selektiver Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitor; NaSSA Noradrenalin-


Serotonin-selektives Antidepressivum; NDRI selektiver Noradrenalin-Dopamin-Rückaufnahmeinhibitor; RIMA
reversibler Inhibitor Monoaminoxidase A; SNRI selektiver Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitor;
SRE Serotonin-Rückaufnahmeenhancer; SSRI selektiver Serotonin-Rückaufnahmeinhibitor; TZA trizyklisches
Antidepressivum; TeZA tetrazyklisches Antidepressivum; MT Melatoninrezeptor; 5-HT Serotoninrezeptor
a „Second line“ (Behandlung mit einem anderen Antidepressivum erfolglos)

ein neuer Ansatz der antidepressiven Wirkung, der Steuerung dieser Rhythmen. Die Substanz Ago-
der auf in der Depression gestörte Schlaf-Wach- melatin soll durch agonistische Effekte an sog. Mela-
Rhythmen und das damit im Zusammenhang ste- tonin-MT1- und MT2-Rezeptoren sowie gleichzei-
hende melatonerge System zielt. Das körpereigene tige antagonistische Bindung an postsynaptische
Hormon Melatonin besitzt eine zentrale Rolle bei 5-HT2C-Rezeptoren gestörte zirkadiane Rhythmen
15.3 · Pharmakologische Wirkung
89 15

präsynaptisch postsynaptisch

e
thes
Syn
Abbau
MAO

b
weniger
Neurotransmitter
vermehrte
Rezeptoranzahl

MAO

1
Wiederaufnahmehemmung
(TZA, SSRI, SSNRI)

4
Präkursoren Rezeptoranzahl/
Empfindlichkeit
normalisiert

3
2
Abbauhemmung Rezeptor-
(MAO-Hemmer) blocker

. Abb. 15.3a–c  Wirkungsweise von Antidepressiva: a Normalzustand, b Depression, c Normalisierung durch


Antidepressivum (blaue Dreiecke: Noradrenalin/Serotonin)
90 Kapitel 15 · Antidepressiva

. Tab. 15.2  Pharmakologische Einteilung von Antidepressiva

Substanzgruppen Präparate

(Handelsnamen an Beispielen)

Nichtselektive Monoamin-Wieder- Trizyklische Antidepressiva (TZA) z. B. Amitriptylin (Saroten), Doxepin


aufnahmehemmer (NSMRI) (Aponal), Clomipramin (Anafranil)
Selektive Monoamin-Wiederauf- Serotonin-Wiederaufnahmehem- z. B. Escitalopram (Cipralex), Fluoxetin
nahmehemmer mer (SSRI) (Fluctin), Sertralin (Zoloft)
Noradrenalin-Wiederaufnahme- Reboxetin (Edronax)
hemmer (NARI)
Duale Wiederaufnahmehemmer SNRI: Venlafaxin (Trevilor), Duloxetin
(Cymbalta), Milnacipran (Milnaneurax)
NDRI: Bupropion (Elontril)
Rezeptorantagonisten (NaSSA): Mirtazapin (Remergil)
Mianserin,Trazodon
Monoaminoxidase-Hemmer Tranylcypromin (Jatrosom), Moclobemid
(MAOH) (Aurorix)
Melatoninagonist/Serotoninan- Agomelatin (Valdoxan)
tagonist

NaSSA Noradrenalin-Serotonin-selektives Antidepressivum; NDRI selektiver Noradrenalin-Dopamin-


Rückaufnahmeinhibitor; SNRI selektiver Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitor

und damit die Schlafqualität verbessern und dadurch Problematisch scheinen die euphorisierenden Effekte
antidepressive Effekte auslösen. und das Missbrauchspotenzial zu sein. Auch muss
Neuere Untersuchungen zum Wirkmechanis- erst evaluiert werden, ob die kurzfristige Wirkung
mus der Antidepressiva weisen darauf hin, dass auch längerfristig anhält.
Rezeptorveränderungen, Effekte auf die Signal- Des Weiteren ist die enge Beziehung zwischen
übertragung und die Genexpression eine wich- depressiven Erkrankungen und verschiedenen
tige Rolle spielen. Auch ein Einfluss auf die Neu- Hormonen wie Kortisol, Schilddrüsenhormonen
bildung von Nervenzellen (Neuroneogenese, und Wachstumshormon sowie dem Immunsystem
15 erhöhte Synthese von neurotrophen Faktoren) im Gegenstand von Untersuchungen. Eventuell ergeben
limbischen System (Hippokampus) wird disku- sich hieraus neue Behandlungsansätze.
tiert. Diese Effekte könnten den verzögerten Ein- Das atypische Antipsychotikum Quetiapin
tritt der antidepressiven Wirkung dieser Medika- (7 Kap. 17) ist auch zur Behandlung von Depressio-
mente erklären. nen zugelassen. Zur Prophylaxe von Depressionen
Antidepressiva ohne direkte Neurotransmitteref- werden neben Antidepressiva auch Stimmungssta-
fekte sind in Entwicklung. Leider konnte bisher keine bilisierer wie Lithium und Lamotrigin eingesetzt
Substanz die Zulassungshürden nach erfolgreichen (7 Kap. 16).
klinischen Prüfungen nehmen.
Aktuell wird intensiv das Narkosemittel Ketamin
auf seine antidepressiven Effekte hin untersucht. 15.4 Grundzüge der Behandlung
Besonders bemerkenswert ist der beobachtete
sehr rasche Eintritt der antidepressiven Wirkung Die medikamentöse Therapie depressiver Störungen
innerhalb von Stunden. Dies wäre ein deutlicher ist evidenzbasiert gut etabliert. Depressionen haben
Vorteil gegenüber den anderen Antidepressiva. viel von ihrem Schrecken verloren – vorausgesetzt,
15.4 · Grundzüge der Behandlung
91 15
Grenze normal-krankhaft
Gelegentlich depressiv-niedergeschlagen oder traurig zu sein,
muss als normale Stimmungsschwankung im Rahmen des
gesunden Seelenlebens angesehen werden. Eine derartige
Depressivität ist meist situationsbedingt und vorübergehend.
Sie gehört zu den „Höhen und Tiefen“ des menschlichen
Lebens (mit der Chance, sich durch Krisen weiterzuentwi-
ckeln) und bedarf keiner medikamentösen Behandlung. Erst
wenn Traurigkeit und niedergeschlagene Stimmung in Inten-
sität und/oder Dauer die Bandbreite der Norm verlassen und
sich Depressionssymptome mit Krankheitswert entwickeln,
liegt eine behandlungsbedürftige Depression vor. Diese Gren-
ze ist nicht immer sicher auszumachen.

! Antidepressiva sollten nur bei diagnostizierten


Depressionen eingesetzt werden. Die
Behandlung eines depressiven Patienten
darf nie auf die alleinige Verordnung von
Medikamenten reduziert werden.

Vielen Depressionen – insbesondere der sog. Alters-


depression – liegen mehrere Entstehungsbedin-
gungen zugrunde, deshalb umfasst die Behandlung
grundsätzlich verschiedene Methoden (stützende
. Abb. 15.4  Depressionen werden oft durch seelische Gespräche, Psychotherapie, Medikamente).
Krisensituationen wie Trennungen oder den Tod einer Antidepressive Medikamente spielen eine ent-
nahestehenden Person ausgelöst scheidende Rolle in der Behandlung stärker ausge-
prägter Depressionen mit „Vitalsymptomen“ (kör-
perlichen Beschwerden). Bei mittelschweren bis
sie werden rechtzeitig erkannt und dann adäquat schweren Depressionen („ Melancholie“, „endo-
und konsequent behandelt. Es gibt bei depressi- gene“ Depression ) ist anzunehmen, dass eine
ven Erkrankungen sowohl Unterschiede hinsicht- Gehirnstoffwechselstörung die Ursache ist. Daher
lich ihrer Entstehung und Ursache (hirnorganisch sind bei diesen Kranken die Medikamente fast als
bedingt, z. B. im Rahmen der Parkinson-Krank- Behandlung der Ursache (kausale Therapie) anzuse-
heit oder infolge von Durchblutungsstörungen des hen und deshalb die wichtigste therapeutische Maß-
Gehirns; erbliche Belastung; Reaktion auf b
­ elastende nahme überhaupt. Insgesamt können ca. 70 % der an
Lebensereignisse; . Abb. 15.4) als auch hinsichtlich Depression Erkrankten erfolgreich mit antidepressi-
ihres Verlaufs (Krankheitsdauer, Wechsel mit mani- ven Medikamenten behandelt werden.
schen Phasen) und Schweregrads. Diese Unter- Leider muss festgestellt werden, dass die medi-
schiede sind auch für die Behandlung relevant. kamentösen Behandlungsmöglichkeiten oft völlig
unzureichend genutzt werden. Nach neueren Unter-
suchungen werden nur ca. 10–20 % der depressiv
15.4.1 Beurteilung des Schweregrads Kranken nach den Regeln der Kunst behandelt, die
anderen erhalten entweder gar keine Antidepressiva
Heute steht bei der Behandlung die Einteilung oder nur Antidepressiva in zu niedriger Dosis oder
der Depressionen nach Schweregrad und Verlaufs- für zu kurze Zeit.
kriterien im Vordergrund. So zeigte sich beispiels-
weise, dass leicht- bis mittelgradige Depressionen > Je schwerer das depressive Syndrom ist,
erfolgreich durch eine Psychotherapie (kognitive desto mehr rückt die medikamentöse
Verhaltenstherapie) oder pflanzliche Psychophar- Behandlung mit einem Antidepressivum an
maka (Johanniskraut) behandelt werden können. die erste Stelle.
92 Kapitel 15 · Antidepressiva

Vor Beginn der medikamentösen Behandlung muss ist ein Stimmungsstabilisierer indiziert
der Patient über das Ziel und den zeitlichen Ablauf (7 Kap. 16), ein Antidepressivum sollte
der Therapie informiert werden. Zu klären ist, ob wegen der Gefahr des Umschlagens in
möglicherweise eine Gegenanzeige für Antidepres- eine Manie („Switch“) nur bei schweren
siva vorliegt (7 Abschn. 15.5, Nebenwirkungen und Depressionen evtl. zusätzlich eingesetzt
Gegenanzeigen). werden.
Entscheidend für die ambulante oder stationäre
Durchführung der Behandlung ist u. a. die Frage der
Selbsttötungsgefährdung des Patienten. 15.4.2 Dosierung
Welches Antidepressivum am zweckmäßigs-
ten eingesetzt wird, hängt von verschiedenen Fak- Bei den älteren trizyklischen Antidepressiva liegt die
toren ab. In nachfolgender Übersicht sind einige Dosis üblicherweise zwischen 50 und 150 mg pro
Kriterien für die Auswahl eines Antidepressivums Tag, die für die Wirkung erforderliche Dosis kann
zusammengefasst. also individuell sehr verschieden sein. Zur Kontrolle
In der Regel sollte nur ein Antidepressivum ver- des Therapieerfolgs kann deshalb die Bestimmung
ordnet werden, in seltenen Fällen können auch zwei des Plasmaspiegels sinnvoll sein. Bei den neueren,
Medikamente (morgens ein aktivierendes, abends selektiven Antidepressiva sind die Dosierungsberei-
ein dämpfendes) gleichzeitig eingesetzt werden. che in der Regel enger, sie bewegen sich z. B. für das
Serotonin-selektive Antidepressivum Citalopram
zwischen 20 und 40 mg, für Mirtazapin zwischen 15
und 45 mg täglich.
Kriterien zur Auswahl eines Antidepressi-
Bei manchen Patienten kann die Resorption der
vums
Wirkstoffe vermindert sein, sodass sie nicht bzw. nur
55Früheres Ansprechen auf das betreffende
ungenügend auf die antidepressiven Medikamente
Medikament
ansprechen. In diesen Fällen kann eine Infusions-
55Akzeptanz durch den Patienten/Präferenz
behandlung mit Antidepressiva zum gewünschten
pflanzlicher Medikamente
Behandlungserfolg führen.
55Nebenwirkungen/Risikofaktoren des
Die Dosierung sollte v. a. bei den trizyklischen
Patienten
Antidepressiva einschleichend erfolgen, bei älteren
55Aktuelles klinisches Bild (Schlafstörung,
Patienten reichen oft niedrigere Dosen. Bei Johan-
Unruhe, Zwangssymptomatik etc.)
niskrautpräparaten ist eine Mindestdosis von
55Schweregrad der Erkrankung
900 mg Extrakt täglich erforderlich. Um die The-
55Präparatekosten
rapie zu optimieren, kann die Dosis unter Beach-
tung von Nebenwirkungen individuell angepasst
15 oder gesteigert werden (evtl. unterstützt durch
Bei leichteren Depressionsformen kann zunächst ein Plasmaspiegelkontrollen).
Behandlungsversuch mit Johanniskraut erfolgen. Die Beurteilung der Wirksamkeit des gewähl-
Liegen körperliche Risikofaktoren (z. B. Bluthoch- ten Antidepressivums kann erst nach 2–4 Wochen
druck, Ulkus, Glaukom, Blutgerinnungsstörung, erfolgen.
Prostatahypertrophie) vor, sollte ein Antidepressi-
vum mit passendem Nebenwirkungsprofil gewählt
werden. Neben Gegenanzeigen ( 7 Abschn. 15.5) 15.4.3 Wann beginnt die Wirkung?
müssen auch mögliche Arzneimittelwechselwir-
kungen bzw. -unverträglichkeiten beachtet werden. Im Gegensatz zu Beruhigungsmitteln (Tranquili-
zern) wirken Antidepressiva nicht sofort, mit einem
! Bei bipolaren Depressionen (Depressionen Einsetzen des antidepressiven Effekts ist erst nach
im Rahmen einer bipolaren affektiven ca. 1–3 Wochen zu rechnen. Diese sog. Wirkungs-
Störung (manisch-depressive Krankheit) latenz aller bis heute bekannten Antidepressiva ist
15.4 · Grundzüge der Behandlung
93 15
immer wieder mit Problemen verbunden. Sind die eine längere Zeit; nur selten verläuft eine Heilung
Patienten hierüber nicht ausreichend informiert, ohne Auf und Ab bei den Beschwerden. Depressio-
kann ein Abbruch der Behandlung die Folge sein nen erfordern von allen an der Behandlung Beteilig-
(fehlende Einnahmezuverlässigkeit, mangelnde ten ein hohes Maß an Geduld.
Compliance). Etwa 70 % der Patienten sprechen auf eine
Bereits in den ersten Tagen ist aber ein positiver Behandlung mit Antidepressiva an, sodass von einer
Trend zu erwarten, d. h. dass sich einzelne Symptome guten Behandlungsprognose gesprochen werden
wie gestörter Schlaf und innere Unruhe bessern. Dies kann.
ist ein gutes Zeichen für den Gesamterfolg. Können Hat man mit einer zunächst über den Tag ver-
Arzt, Patient und/oder Angehörige in den ersten teilten Einnahme die wirksame Dosierung erreicht,
10–14 Tagen keinerlei Besserung beobachten, so ist kann bei vielen Präparaten stattdessen eine (mor-
eine Änderung der Therapie notwendig. Dabei ist gendliche oder abendliche) Einmaldosis gewählt
allerdings zu beachten, dass die Selbstwahrnehmung werden, was für den Patienten günstiger ist und
des Betroffenen deutlich hinter der objektiv sicht- somit auch die Einnahmezuverlässigkeit erhöht.
baren Besserung herhinken kann, was sich mit der Die Dauer der Behandlung mit Antidepressiva
depressionsbedingten Denkverzerrung des Patien- muss individuell festgelegt werden. Es empfiehlt
ten erklären lässt. sich, nach Abklingen der Beschwerden und wieder
Bleibt eine Besserung trotz Dosisanpassung aus, erreichter Belastbarkeit die medikamentöse Therapie
kann ein zweiter medikamentöser Behandlungsver- noch über 6–12 Monate mit der erreichten Dosie-
such mit einem Präparat aus einer anderen Antide- rung („Erhaltungsdosis“) weiterzuführen, um einen
pressivagruppe unternommen werden. Parallel zu Rückfall zu verhindern (in diesem Zeitraum besteht
diesem „Umsetzen“, also Wechsel des Präparats, sollte ein hohes Rezidivrisiko).
geprüft werden, ob die Angehörigen stärker in die Bei Patienten mit zwei und mehr depressiven
Therapie einzubeziehen sind bzw. ob wegen familiä- Phasen innerhalb von 3–4 Jahren sollte zur Rezidiv-
rer oder beruflicher Konflikte parallel zur Medika- prophylaxe eine Langzeitbehandlung (ca. 5 Jahre)
tion eine psychotherapeutische Behandlung (z. B. in mit einem Antidepressivum oder mit Lithium durch-
Form einer kognitiven Verhaltenstherapie) in die geführt werden. Bei völliger Stabilität kann nach ca. 5
Wege geleitet werden sollte. Jahren ein Absetzversuch gewagt werden, die Dosis-
reduktion erfolgt hierbei in kleinen Schritten über
> Werden antriebssteigernde Antidepressiva Monate.
verordnet, so ist zu beachten, dass vor
der stimmungsaufhellenden zuerst eine
hemmungslösende Wirkung eintritt. 15.4.5 Begleitmedikation
Deshalb sollte in diesen Fällen für etwa
2 Wochen zusätzlich ein Tranquilizer Wenn trotz der Einnahme sedierend-dämpfend wir-
verordnet werden. kender Antidepressiva Schlafstörungen bestehen,
kann kurzfristig zusätzlich ein Schlafmittel einge-
setzt werden (7 Kap. 19). Bei ausgeprägter Angst
15.4.4 Was folgt auf die oder Unruhe kann die zusätzliche Gabe eines Ben-
Akutbehandlung? zodiazepintranquilizers oder eines schwachen, sedie-
rend wirkenden Neuroleptikums angezeigt sein. Die
Im Akutstadium einer Depression ist grundsätz- genannten Präparate können auch verordnet werden,
lich eine engmaschige ärztliche Betreuung not- um die Zeit bis zum Einsetzen der Antidepressiva-
wendig. Das erste Anzeichen einer Besserung ist in wirkung (Wirkungslatenz) zu überbrücken. Sobald
der Regel die Normalisierung des Schlafs; anschlie- sich die antidepressive Wirkung (2–3 Wochen) ein-
ßend bessern sich auch evtl. vorhandene körper- gestellt hat, empfiehlt es sich in den meisten Fällen,
liche Beschwerden. Bis zur vollen Rückbildung die Behandlung allein mit dem Antidepressivum
vergeht insbesondere bei schweren Depressionen fortzuführen.
94 Kapitel 15 · Antidepressiva

15.4.6 „Therapieresistenz“ Bei den älteren („klassischen“) trizyklischen


Antidepressiva (TZA) stehen sog. vegetativ-
Bleiben Depressionen trotz Behandlung mit zwei anticholinerge Symptome im Vordergrund. Sie
richtig gewählten und richtig dosierten Antidepres- äußern sich u. a. in Mundtrockenheit, Herzklop-
siva, die nacheinander über jeweils 3 Wochen einge- fen, Schwindelgefühl, Sehbeschwerden beim Lesen
nommen wurden, unverändert bestehen, sollte die oder Schwitzen. Teilweise werden sie subjektiv als
Diagnose durch einen Nervenarzt/Psychiater über- sehr lästig empfunden, sind aber harmlos. In sel-
prüft werden; oft ist eine klinische Behandlung not- tenen Fällen – bei (älteren) Risikopatienten, unter
wendig. Zum Einsatz kommen u. a. Kombinations- höherer Dosierung – können diese Antidepres-
therapien und eine sog. Lithiumaugmentierung. siva eine Harnsperre, einen Darmverschluss oder
einen Glaukomanfall hervorrufen (z. B. Patienten
mit Glaukom oder Prostataleiden). Je nach Präpa-
15.5 Unerwünschte rat können Müdigkeit oder leichte Unruhe auftre-
Arzneimittelwirkungen ten. Bei älteren Patienten besteht v. a. bei zu schneller
und Gegenanzeigen Dosissteigerung ein erhöhtes Risiko für das Auftre-
ten von deliranten Syndromen.
15.5.1 Nebenwirkungen Als kardiovaskuläre Nebenwirkungen treten
Blutdrucksenkung, Tachykardie sowie gelegentlich
Die Therapie mit Antidepressiva ist mit einer Reihe Überleitungsblockierungen auf. Für die Gruppe der
möglicher Nebenwirkungen verbunden. Wichtig ist TZA besteht ein enger Zusammenhang zwischen
dabei, dass es kein einheitliches Nebenwirkungspro- dem Plasmaspiegel und unerwünschten Effekten
fil für die gesamte Gruppe gibt, sondern vielmehr wie der Senkung der Krampfschwelle oder kardialen
in Abhängigkeit von der eingesetzten Antidepres- Nebenwirkungen. TZA besitzen eine relativ geringe
sivaklasse spezifische Nebenwirkungen auftreten therapeutische Breite, d. h., dass therapeutische Blut-
können. Generell ist zu berücksichtigen, dass die spiegel und toxische Spiegel nahe zusammenliegen.
Beschwerden sowohl durch die Krankheit als auch Die Kontrolle der Plasmaspiegel ist deshalb unter
durch das Arzneimittel bedingt sein können und dass der Therapie mit TZA dringend zu empfehlen. Vor
der Patient nicht immer zwischen unerwünschten allem bei Alters- und Risikopatienten sollten vor und
Arzneimittelwirkungen und Krankheitssymptomen unter der Behandlung mit trizyklischen Antidepres-
unterscheiden kann. siva auch EKG-Kontrollen erfolgen. Häufigster kar-
Nebenwirkungen älterer, nichtselektiver (tri-/tet- diovaskulärer Absetzgrund ist mit ca. 1 % die ortho-
razyklischer) Antidepressiva sind in . Tab. 15.3 auf- statische Hypotension.
geführt, die der neueren selektiveren Substanzen in Zur Behandlung der Nebenwirkungen haben
. Tab. 15.4. sich folgende Präparate bewährt:
15
. Tab. 15.3  Nebenwirkungen älterer tri- und tetrazyklischer Antidepressiva

Bereich Symptomatik

Vegetativ/anticholinerg Mundtrockenheit, Schwitzen, Obstipation, Störungen beim Wasserlassen, Ver-


schwommensehen
Neurologisch Tremor
Kardiovaskulär Herzklopfen, Hypotonie, Schwindel, Erregungsleitungsstörungen am Herzen (QT-
Zeit-Verlängerung)
Psychisch Unruhe, Müdigkeit
Endokrin Gewichtszunahme (bei Langzeiteinnahme)
15.5 · Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Gegenanzeigen
95 15

. Tab. 15.4  Nebenwirkungen neuerer Antidepressiva

Substanz Typische Nebenwirkungen

Serotonin-selektive Antidepressiva (SSRI: Übelkeit, Unruhe, sexuelle Störungen wie z. B. Ejakulations-
Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamin, Fluoxetin, störungen
Paroxetin, Sertralin) QT-Zeit-Verlängerungen im EKG (Citalopram, Escitalopram!)
Agomelatin Kopfschmerzen, Schwindel, selten Erhöhung der Transamina-
sen-Leberwerte
Bupropion Schlaflosigkeit, Unruhe, Übelkeit
Duloxetin Übelkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung
Milnacipran Übelkeit, Kopfschmerzen, Unruhe, Tachykardie
Mirtazapin Müdigkeit, Appetitsteigerung
Moclobemid Unruhe, Schlafstörungen
Reboxetin Unruhe, Harnverhalt
Tianeptin Übelkeit, Müdigkeit, Tachykardie
Trazodon Müdigkeit, sexuelle Stimulation
Venlafaxin Übelkeit, Nervosität, Blutdruckanstieg

55 Bei (leicht) gesenktem Blutdruck kann Etilefrin Arzneimitteln, die gleichfalls zu EKG-Verän-
(Effortil) verordnet werden, derungen (QT-Zeit!) führen können, zum
55 der gelegentliche und für manche Patienten Einsatz kommen.
lästige Händetremor (Händezittern) lässt
sich durch die Gabe eines niedrig dosierten Bei den neueren, selektiven Antidepressiva stehen als
Betablockers (z. B. Propranolol) oft günstig Nebenwirkungen Magen-Darm-Beschwerden mit
beeinflussen, Übelkeit (typisch für Serotonin-selektive Antide-
55 gegen die oftmals lästige Mundtrockenheit pressiva) im Vordergrund, bei manchen Präparaten
helfen einfache Maßnahmen wie Bonbon- auch leichte Unruhe und Schlafstörungen.
lutschen oder Kaugummikauen, evtl. auch Gewichtszunahme unter Psychopharmaka
künstlicher Speichel (Glandosane). ist in der Praxis ein wichtiges Thema mit deut-
licher Relevanz für die Compliance. Auch bei
Grundsätzlich nehmen Häufigkeit und Stärke der einigen ­A ntidepressiva wie TZA oder Mirtaza-
Nebenwirkungen mit der Höhe der Dosierung zu. pin sind ­entsprechende Effekte bekannt, die aller-
Nur durch sehr hohe Dosen kann es bei Risikopa- dings bei weitem nicht an die Gewichtsverände-
tienten zu so schwerwiegenden Nebenwirkungen rungen unter einigen Antipsychotika heranreichen.
wie Verwirrtheitszuständen und Krampfanfällen In 7 Abschn. 8.4, 7 Tab. 8.1 werden Auswirkungen
kommen. von Antidepressiva auf das Gewicht im Vergleich zu
anderen Psychopharmaka dargestellt.
! Trizyklische Antidepressiva zählen Nebenwirkungen treten überwiegend in den
zu den relativ toxischen Substanzen. ersten Behandlungstagen auf (deshalb oft auch
Überdosierungen sind dringend zu einschleichende Dosierung) und klingen im
vermeiden. Wegen der potenziellen Laufe der Therapie ab. Wenn die Nebenwirkun-
Kardiotoxizität dieser Klasse sollten TZA nicht gen erheblich sind, stellt sich die Frage, ob über-
bei Patienten mit kardialer Vorschädigung haupt eine Behandlung mit einem Antidepressi-
oder in Kombination mit anderen vum angezeigt ist. Bei mittelschweren bis schweren
96 Kapitel 15 · Antidepressiva

Depressionen gibt es selbst bei sehr hohen Dosen Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer


selten Verträglichkeitsprobleme. dürfen nicht zusammen mit MAO-Hemmern,
Nebenwirkungen von Antidepressiva zeigen L-Tryptophan und anderen Substanzen mit ausge-
sich altersbezogen mit unterschiedlichem Profil. prägtem serotonergen Wirkprofil verordnet werden
So überwiegen (s. . Tab 16.5).
55 bei jüngeren Patienten: Gewichtszunahme, Soll die Therapie von MAO-Hemmern auf Sero-
sexuelle Dysfunktion, Sedierung und tonin-selektive Antidepressiva umgestellt werden
Magen-Darm-Störungen; und umgekehrt, sind gewisse Sicherheitsabstände
55 bei älteren Patienten: Stürze, Verstopfung, einzuhalten.
Herz-Kreislauf-Störungen, Hyponatriämie und
Blutungsrisiko.
15.6 Wichtige
Zu Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva Arzneimittelwechselwirkungen
sollte man kein Kraftfahrzeug führen. Das Reaktions-
vermögen kann auch bei bestimmungsgemäßem Bei der Kombination von Antidepressiva mit anderen
Gebrauch – v. a. im Zusammenwirken mit Alkohol – Arzneimitteln können sowohl pharmakodynamische
beeinträchtigt sein. Dies gilt insbesondere für die als auch pharmakokinetische Interaktionen auftre-
älteren, trizyklischen Antidepressiva und solche mit ten. Wichtige pharmakodynamische Wechselwirkun-
dämpfender Wirkung. Neuere Antidepressiva mit gen sind bei den TZA die verstärkten anticholinergen
serotonergem Wirkungsprofil zeichnen sich dadurch Effekte, die bei der gemeinsamen Gabe mit anderen
aus, dass sie psychomotorische Funktionen in der Substanzen, die gleichfalls anticholinerg wirken
Regel nicht beeinträchtigen. Sie weisen außerdem (7 Abschn. 14.3, 7 Tab. 14.2), auftreten können. Ein
eine deutlich geringere Toxizität auf und sind damit erhöhtes Risiko für kardiale Effekte (QT-Zeit-Ver-
sicherer in Bezug auf Überdosierung/Suizidalität. längerung) besteht sowohl für TZA als auch für die
Bei Einnahme des MAO-Hemmers Tranylcy- SSRI Citalopram und (geringer) für Escitalopram.
promin (Jatrosom) ist die Einhaltung einer Diät Eine besonders wichtige Interaktion bei Antide-
erforderlich. pressiva betrifft die möglichen verstärkten serotoner-
gen Effekte mit Gefahr eines zentralen Serotonin-
> In der Regel gibt es bei Auftreten syndroms bei Kombination von Antidepressiva mit
spezifischer Nebenwirkungen unter einem serotonergem Wirkungsschwerpunkt bzw. anderen
Antidepressivum wie z. B. Gewichtszunahme, Arzneimitteln mit serotonergen Nebenwirkungen.
Übelkeit oder sexuelle Störungen geeignete Ein zentrales Serotoninsyndrom kann schwerste kli-
alternative Substanzen, die im Bezug auf das nische Symptome auslösen und ohne Intervention
Auftreten der jeweiligen Nebenwirkung ein letal sein. . Tab. 15.5 zeigt Substanzen mit deutlich
15 geringeres Risiko darstellen. serotonergem Wirkprofil. Für MAO-Hemmer sind
Kombinationen mit den dort genannten Arzneimit-
teln grundsätzlich kontraindiziert.
15.5.2 Gegenanzeigen Kombinationen von SSRI/SNRI mit Tripta-
nen sind in der Praxis durchaus nicht selten; ca.
Antidepressiva dürfen bei akuten Alkohol- und 20 % der Migränepatienten erhalten neben Tripta-
Medikamentenvergiftungen, akuter Manie, Delirien nen auch Antidepressiva. In diesen Fällen ist eine
und akutem Harnverhalt nicht angewendet werden. strenge Nutzen-Risiko-Abwägung zu treffen. 2006
Trizyklische Antidepressiva sind außerdem bei und 2009 gab es Warnungen der US-amerikanischen
einem unbehandelten Engwinkelglaukom, Darmver- FDA über die Möglichkeit lebensbedrohlicher Sero-
schluss, Prostatavergrößerung, Erregungsleitungs- toninsyndrome bei kombiniertem Gebrauch von
störungen des Herzens und nach einem frischen Triptanen und SSRI/SNRI. Dem stehen einige kli-
Herzinfarkt kontraindiziert. nische Studien gegenüber, die die Sicherheit bei
15.7 · Einzelpräparate
97 15

. Tab. 15.5  Arzneimittel mit serotonergem Wirkprofil (Auswahl)

Wirkung auf Serotonin Substanzen

Hemmung der Wiederaufnahme in die SSRI (z. B. Fluoxetin, Citalopram, Sertralin), SNRI (z. B. Venlafaxin,
präsynaptischen Speicher Duloxetin), Clomipramin, Methadon, Pethidin, Tramadol, Dextrome-
torphan
Verstärkte Bildung L-Tryptophan
Hemmung des Abbaus MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin, Rasagilin),
Linezolid
Direkte Agonisten an Serotoninrezeptoren Triptane/Migränemittel (z. B.Sumatriptan, Frovatriptan, Rizatriptan),
Buspiron
Verstärkte Freisetzung Mirtazapin, Amphetamine, Kokain

der gleichzeitigen Einnahme belegen. Nach heu- deutlich ab. So ist bei Levonorgestrel (Pidana)
tigem Kenntnisstand ist die Kombination nicht eine deutliche Dosiserhöhung notwendig,
kontraindiziert. um eine sichere Wirkung zu gewährleisten.
Eine weitere sehr praxisrelevante Interaktion Ulipristol (Ellaone) soll bei Johanniskraut-
ist die potenziell verstärkte Blutungsneigung nach Einnahme überhaupt nicht zum Einsatz
SSRI/SNRI-Gabe in Kombination mit thrombozy- kommen.
tenaggregationshemmenden Substanzen wie ASS
oder NSAR. Größere Untersuchungen in letzter Eine Übersicht über die wichtigsten Wechselwirkun-
Zeit zeigten, dass insbesondere in Kombination mit gen von Antidepressiva gibt . Tab. 15.6.
NSAR (u. a. Ibuprofen, Diclofenac) das Blutungsri-
siko deutlich steigt.
15.7 Einzelpräparate
Johanniskraut  Ein wichtiger Interaktionshinweis
gilt dem pflanzlichen Antidepressivum Johannis- Nachfolgend sind die Substanznamen der in
kraut. Dieses kann die Wirkung einer Reihe anderer Deutschland zugelassenen Antidepressiva in alpha-
Arzneimittel deutlich abschwächen, indem es deren betischer Reihenfolge aufgelistet. Die angegebenen
Abbau im Körper beschleunigt. Johanniskrautprä- Dosierungen sind Tagesdosen.
parate sollten nach heutigem Wissensstand nicht
zusammen mit folgenden Medikamenten angewen-
det werden: Agomelatin
55 Ciclosporin und anderen Medikamenten, die
nach Organtransplantationen genommen Handelsnamen: Valdoxan
werden müssen, Kurzbeschreibung: Neues Antidepressivum mit
55 bestimmten Medikamente, die bei HIV(AIDS)- innovativem Wirkmecha-
nismus im melatonergen
Infektionen gegeben werden,
System
55 gerinnungshemmenden Mitteln vom Typ
Dosierung: 25–50 mg; Einnahme unmit-
Phenprocoumon (z. B. Marcumar),
telbar vor dem Zubettgehen
55 oralen Kontrazeptiva (Antibabypille).
Häufigste Kopfschmerzen
55 Vorsicht auch bei Anwendung der „Pille
bzw. typische
danach“. Nach neueren Untersuchungen Nebenwirkungen:
Erhöhung der Leberwerte
(Transaminasen)
schwächt Johanniskraut deren Wirkung
98 Kapitel 15 · Antidepressiva

. Tab. 15.6  Wichtige Wechselwirkungen von Antidepressiva mit anderen Medikamenten (Auswahl)

Antidepressivagruppe Wechselwirkung mit Mögliche Folge

Trizyklische Anticholinergika/Antihistaminika (Allergie- Anticholinerge Wirkungen und Nebenwir-


Antidepressiva (TZA) mittel) kungen verstärkt (Vorsicht bei Engwinkel-
glaukom, Darm- Blasenatonie, Delir)
MAO-Hemmer Blutdruckschwankungen, Fieber, Erre-
gungszustände, Tremor, Übelkeit und Er-
brechen. (Cave: kein Clomipramin!)
Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion, Duloxetin Erhöhter Blutspiegel des TZA
Substanzen, die EKG-Veränderungen bewir- EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstö-
ken können (z. B. Antiarrhythmika, Antibio- rungen
tika vom Makrolid-Typ (z. B. Clarithromycin),
Mittel gegen Pilzerkrankungen wie z. B. Itra-
conazol; Ziprasidon, Thioridazin, Sertindol,
Citalopram)
Neuere selektive Analgetika, zentrale (Tramadol, Dextromet- Verstärkte serotonerge Effekte; Vorsicht
Antidepressiva horphan, Pethidin) bei SSRI und SNRI
(Bupropion, Duloxetin, Mirtazapin, Bupropion, Agomelatin sind in
Milnacipran, Mirtazapin, der Regel unproblematisch
SSRI, Venlafaxin)
Antidepressiva, trizyklische Erhöhter Blutspiegel des trizyklischen
Antidepressivums (Kombination mit Dulo-
xetin, Fluoxetin, Paroxetin und Bupropion
meiden!)
Antikoagulanzien (Blutverdünnungsmittel) Blutungsgefahr; Interaktion bei SSRI und
SNRI relevant
Agomelatin, Bupropion und Mirtazapin
unproblematisch
Antipsychotika Erhöhter Blutspiegel des Neuroleptikums
(Kombination von Fluvoxamin mit Cloza-
pin meiden)
ASS/NSAR wie z. B. Diclofenac, Ibuprofen Verminderte Thrombozytenaggregation,
verstärkte Blutungsneigung; Interaktion
bei SSRI/SNRI relevant
Alternativ Mirtazapin, Bupropion oder
15 Agomelatin einsetzen
Clomipramin Kombination mit SSRI bzw. SNRI verboten!
MAO-Hemmer Kombination generell verboten! Karenz-
zeiten beachten!
Migränemittel vom Triptantyp Gegenseitige Wirkungs- und Nebenwir-
kungsverstärkung; Vorsicht bei SSRI, SNRI
Substanzen, die EKG-Veränderungen bewir- EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstö-
ken können (z. B. Antiarrhythmika, Antibio- rungen
tika vom Makrolid-Typ (z. B. Clarithromycin), Vorsicht bei Citalopram, Escitalopram
Mittel gegen Pilzerkrankungen wie z. B. Itra- Alternativ Sertralin, Agomelatin, Duloxetin
conazol; Ziprasidon, Thioridazin, Sertindol, einsetzen
Citalopram)
15.7 · Einzelpräparate
99 15

Amitriptylin Clomipramin

Handelsnamen: Saroten, Amineurin, Syneudon Handelsnamen: Anafranil u. a.


u. a.
Kurzbeschreibung: Trizyklisches Standard-Anti-
Kurzbeschrei- Trizyklisches Standard-Anti- depressivum mit leicht
bung: depressivum mit angstlösend- antriebssteigernder Wirkung;
dämpfender und schlafanstoßen- beim Wirkmechanismus
der Wirkung überwiegt die Serotonin-­
Wiederaufnahmehemmung
Dosierung: 50–225 mg; abendlicher
Schwerpunkt Dosierung: 50–225 mg; morgendlicher
Dosisschwerpunkt
Häufigste Mundtrockenheit, Müdig-
bzw. typische keit, Schwindel, Hypotonie, Häufigste 7 Amitriptylin, zusätzlich
Nebenwirkungen: Obstipation bzw. typische Unruhe, Schwitzen
Nebenwirkungen:

Amitriptylinoxid
Doxepin
Handelsnamen: Amioxid
Handelsnamen: Aponal, Doneurin, Mareen u. a.
Kurzbeschreibung: Sog. Prodrug (= Substanz
wird im Körper zu Amit- Kurzbeschreibung: Trizyklisches Antidepressivum
riptylin umgewandelt). mit deutlich sedierenden
Eigentlicher Wirkstoff ist Eigenschaften
Amitriptylin
Dosierung: 50–300 mg; abendlicher
Dosierung: 60–150 mg; abendlicher Schwerpunkt
Schwerpunkt
Häufigste 7 Amitriptylin
Häufigste 7 Amitriptylin bzw. typische
bzw. typische Nebenwirkungen:
Nebenwirkungen:

Duloxetin
Bupropion
Handelsnamen: Cymbalta u. a.
Handelsnamen: Elontril, Zyban u. a.
Kurzbeschreibung: Duales Antidepressivum;
Kurzbeschreibung: Noradrenalin-Dopamin-­ auch zur Schmerztherapie
selektives Antidepressivum;
Dosierung: 30–120 mg
wird auch zur Raucherent-
wöhnung eingesetzt Häufigste Übelkeit, Durchfall,
bzw. typische Schlafstörung, sexuelle
Dosierung: 150–300 mg
Nebenwirkungen: Funktionsstörungen
Häufigste Schlaflosigkeit, Unruhe,
bzw. typische Übelkeit
Escitalopram
Nebenwirkungen:
Krampfanfälle
Handelsnamen: Cipralex u. a.
Citalopram Kurzbeschreibung: S-Enantiomer des
Citalopram; selekti-
Handelsnamen: Cipramil u. a. ver Hemmstoff der
Serotonin-Wiederaufnahme
Kurzbeschreibung: Standard–SSRI (selek-
tiver Hemmstoff der Dosierung: 10–20 mg
Serotonin-Wiederaufnahme)
Häufigste 7 Citalopram
Dosierung: 20–40 mg bzw. typische
Nebenwirkungen:
Häufigste Übelkeit, Durchfall, Unruhe,
bzw. typische sexuelle Funktionsstörungen,
Nebenwirkungen: QT-Zeit-Verlängerung
100 Kapitel 15 · Antidepressiva

Fluoxetin Maprotilin

Handelsnamen: Fluoxetin Hexal u. a. Handelsnamen: Ludiomil u. a.


Kurzbeschreibung: SSRI mit langer Halbwertszeit Kurzbeschreibung: Chemisch verändertes (sog.
(Metabolit: 7 Tage) tetrazyklisches) trizyklisches
Antidepressivum mit sedie-
Dosierung: 20–60 mg
rendem Wirkprofil
Häufigste Übelkeit, Durchfall, Unruhe,
Dosierung: 50–225 mg; abendlicher
bzw. typische sexuelle Funktionsstörun-
Schwerpunkt
Nebenwirkungen: gen, Gewichtsabnahme,
Hyponatriämie (zu niedriger Häufigste 7 Amitriptylin
Natriumspiegel im Blut), bzw. typische
Gewichtszunahme,
Angstzustände Nebenwirkungen:
erhöhtes Risiko zerebraler
Krampfanfälle
Fluvoxamin

Handelsnamen: Fevarin u. a.


Kurzbeschreibung: SSRI Mianserin
Dosierung: 50–300 mg
Handelsnamen: Mianserin neuraxpharm u.a.
Häufigste Übelkeit, Durchfall, sexuelle
bzw. typische Funktionsstörungen, Kurzbeschreibung: Deutlich sedieren-
Nebenwirkungen: Schlafstörungen des ­tetrazyklisches
­Antidepressivum; abwei-
chender Wirkmechanis-
Imipramin mus im ­Vergleich zu
trizyklischen Substanzen
Handelsnamen: Imipramin neuraxpharm u.a. (Rezeptorblockade)
Kurzbeschreibung: Trizyklisches Antidepressi- Dosierung: 30–90 mg; abendliche
vum, erstes modernes Anti- ­Einmalgabe möglich
depressivum (1957)
Häufigste Müdigkeit, Gewichtszu-
Dosierung: 50–300 mg bzw. typische nahme, in seltenen
Häufigste 7 Amitriptylin Nebenwirkungen: Fällen Schädigung des
bzw. typische weißen Blutbildes
Nebenwirkungen: (deshalb strenge Einhaltung
der vorgeschriebenen
Blutbildkontrollen
Johanniskraut/Hypericum
notwendig)

15 Handelsnamen: Jarsin, Laif u. a.


Kurzbeschreibung: Pflanzliches Antidepressivum
für leichte bis (verschrei- Milnacipran
bungspflichtig) mittel-
schwere Depressionen Handelsnamen: Milnaneurax

Dosierung: Mindestens 900 mg Kurzbeschreibung: Duales Antidepressivum ohne


Trockenextrakt wesentliche Metabolisierung
über Cytochrom P450
Häufigste Selten Magen-Darm-Be-
bzw. typische schwerden; wegen möglicher Dosierung: 25–100 mg
Nebenwirkungen: Fotosensibilisierung sollte Häufigste Übelkeit, Schwindel,
intensive UV-Bestrahlung bzw. typische Nervosität
vermieden werden Nebenwirkungen:
Tachykardie
15.7 · Einzelpräparate
101 15

Mirtazapin Reboxetin

Handelsnamen: Remergil u. a. Handelsnamen: Edronax, Solvex


Kurzbeschreibung: Substanz aus der Gruppe der Kurzbeschreibung: Selektiver Noradrenalin-
NaSSA (noradrenerge und Wiederaufnahmehemmer;
spezifisch serotonerge Anti- deutlich aktivierend; Subs-
depressiva); deutlich sedie- tanz erhielt negative Nutzen-
rendes Wirkprofil bewertung und kann nicht
zu Lasten der GKV-Kassen
Dosierung: 15–45 mg; abendlicher
verschrieben werden
Schwerpunkt
Dosierung: 4–12 mg
Häufigste Müdigkeit, Gewichtszu-
bzw. typische nahme, Schwindel, Kopf- Häufigste Schlaflosigkeit, Unruhe,
Nebenwirkungen: schmerzen (keine nennens- bzw. typische Mundtrockenheit, Verstop-
werten anticholinergen, Nebenwirkungen: fung, Miktionsbeschwerden
kardialen und sexuellen bei Männern
Nebenwirkungen)

Sertralin
Moclobemid
Handelsnamen: Zoloft u. a.
Handelsnamen: Aurorix u. a. Kurzbeschreibung: Selektiver Serotonin-Wieder-
Kurzbeschreibung: Reversibler und selektiver aufnahmehemmer
Hemmstoff der Monoamin- Dosierung: 50–200 mg
oxidase (RIMA); keine Diät
Häufigste Übelkeit, Unruhe, Schlafstö-
erforderlich
bzw. typische rungen, sexuelle Funktions-
Dosierung: 300–600 mg (nicht nach Nebenwirkungen: störungen, verminderter
16 Uhr) Appetit
Häufigste Unruhe, Schlafstörungen,
bzw. typische Schwindel, ­Kopfschmerzen
Nebenwirkungen: (keine nennenswer- Sulpirid
ten ­anticholinergen,
­kardialen und sexuellen Handelsnamen: Dogmatil, Meresa u. a.
Nebenwirkungen)
Kurzbeschreibung: Atypisches Antidepressi-
vum, in niedriger Dosierung
antriebssteigernd und leicht
Paroxetin antidepressiv wirksam; in
höherer Dosierung antipsy-
Handelsnamen: Paroxat u. a. chotisch wirksam

Kurzbeschreibung: Antidepressivum aus der Dosierung: 50–300 mg (antidepressive


Klasse der Serotonin-­ Indikation); Hauptdosis mor-
Wiederaufnahmehemmer gens, nicht nach 16 Uhr
Dosierung: 10–50 mg Häufigste Unruhe, Bewegungsstörun-
Häufigste Übelkeit, Unruhe, Schlafstö- bzw. typische gen (EPMS), Herzfrequenz-
bzw. typische rungen, sexuelle Funktions- Nebenwirkungen: steigerungen, Milchfluss,
Nebenwirkungen: störungen, verminderter Zyklusstörungen
Appetit, Hyponatriämie
102 Kapitel 15 · Antidepressiva

Tianeptin Trimipramin

Handelsnamen: Tianeurax Handelsnamen: Stangyl u. a.


Kurzbeschreibung: Atypisches trizyklisches Kurzbeschreibung: Atypisches trizyklisches
Antidepressivum Antidepressivum; deutlich
sedierend; wird gerne als
Dosierung: 25–37,5 mg
Schlafmittel eingesetzt
Häufigste Kopfschmerzen, Mundtro-
Dosierung: 100–400 mg; abendliche
bzw. typische ckenheit, Schläfrigkeit, Übel-
Hauptdosis
Nebenwirkungen: keit, Verstopfung
Häufigste 7 Amitriptylin
Tachykardie
bzw. typische
Nebenwirkungen:
Tranylcypromin

Handelsnamen: Jatrosom Venlafaxin


Kurzbeschreibung: Monoaminoxidasehemmer;
deutlich aktivierend; diät- Handelsnamen: Trevilor u. a.
pflichtig; Kombination mit Kurzbeschreibung: Duales Antidepressivum,
Serotonin-selektiven Subs- wirkt in niedriger Dosierung
tanzen streng kontraindiziert v. a. als SSRI, bei höheren
Dosierung: 10–60 mg; Hauptdosis mor- Dosen auch als Noradrenalin-
gens, nicht nach 16 Uhr Wiederaufnahmehemmer
Häufigste Schlafstörungen, Unruhe, Dosierung: 75–max. 375 mg
bzw. typische Hypotonie Häufigste Übelkeit, Schwindel, Unruhe,
Nebenwirkungen: bzw. typische Blutdruckanstieg (v. a. bei
Nebenwirkungen: höheren Dosierungen)

Trazodon

Handelsnamen: Trazodon neuraxpharm u.a.


Kurzbeschreibung: Atypisches Antidepressivum
mit angstlösend-sedieren-
dem Wirkprofil
Dosierung: 150–600 mg
Häufigste Müdigkeit, Übelkeit,
bzw. typische Durchfall
15 Nebenwirkungen:
Priapismus,
EKG-Veränderungen
103 16

Stimmungsstabilisierer
16.1 Einteilung – 104

16.2 Präparateübersicht – 105

16.3 Pharmakologische Wirkung – 105

16.4 Grundzüge der Behandlung – 106

16.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen – 109

16.6 Gegenanzeigen – 111

16.7 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen – 112

16.8 Einzelpräparate – 113

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_16
104 Kapitel 16 · Stimmungsstabilisierer

16.1 Einteilung 16.1.2 Antiepileptika

Der Begriff „Stimmungsstabilisierer“ wird in Anleh- z Carbamazepin


nung an das englische „mood stabilizer“ für eine Carbamazepin kam 1964 als Antiepileptikum in den
Gruppe von Psychopharmaka verwendet, die man Handel und zählt seither zu den Standardsubstan-
früher als Phasenprophylaktika oder Rezidivpro- zen in der Behandlung von Epilepsien. Wegen seiner
phylaktika bezeichnete. Es ist keine klar umrissene Wirkungen auf die Psyche wurden gezielte Untersu-
Gruppe; vielmehr werden heute neben den klassi- chungen bei affektiven Störungen durchgeführt, und
schen „Stimmungsstabilisierern“ (Lithium sowie ver- nach positiven Ergebnissen erfolgte die Zulassung
schiedene Antikonvulsiva) auch Substanzen aus der zur vorbeugenden Behandlung manisch-depressi-
Gruppe der Antipsychotika eingesetzt. ver Erkrankungen. Carbamazepin wird heute bei den
Gemeinsam ist diesen Substanzen, dass sie psychiatrischen Indikationen nur noch als Reserve-
zur Stabilisierung depressiver und/oder mani- medikament eingesetzt.
scher  Stimmungsschwankungen dienen; sie
weisen antidepressive und antimanische Akut- und z Lamotrigin
vorbeugende (rezidivprophylaktische) Wirkun- Lamotrigin ist ebenfalls ein Antikonvulsivum und
gen auf und sind deshalb Medikamente der ersten zeigte in kontrollierten Studien gute Wirkeffekte
Wahl zur Behandlung bipolarer affektiver Störun- bei der Rückfallverhütung von Depressionen im
gen (frühere Bezeichnung: manisch-depressive Rahmen bipolarer affektiver Störungen; es besitzt
Erkrankung). die Zulassung für diese Indikation.
Zur Behandlung bipolarer Störungen kommen
folgende Psychopharmaka zum Einsatz: z Valproinsäure
55 Lithium, Valproinsäure ist als Antiepileptikum zur Behandlung
55 Antiepileptika (Carbamazepin, Lamotrigin, generalisierter und fokaler Anfälle im Handel. Auf psy-
Valproat), chiatrischem Gebiet wird Valproat zur Akutbehand-
55 Antipsychotika der 2. Generation lung der Manie und zur Rückfallverhütung bipolarer
(SGA). Störungen eingesetzt. Valproat wird heute bei den psy-
chiatrischen Indikationen nur noch als Reserveme-
dikament eingesetzt; in erster Linie nur dann, wenn
16.1.1 Lithium Lithium kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.
Die Einsatzmöglichkeiten von Lithium und
Lithium ist ein metallisches Element, das im Jahre den genannten Antiepileptika sind unterschied-
1818 entdeckt wurde. Der Name ist von dem griechi- lich. Während Lithium uneingeschränkt sowohl zur
schen Wort Lithos (Stein) abgeleitet, weil es in einem Akuttherapie als auch zur Rezidivprophylaxe ver-
Mineral gefunden wurde. Lithium wird aus lithium- wendet werden kann, gibt es bei den Antiepileptika
haltigem Gestein gewonnen, das in der Natur weit Einschränkungen (. Tab. 16.1).
16 verbreitet vorkommt; als Medikament werden nur
Lithiumsalze verwendet. Im Jahre 1949 wurde die
Wirksamkeit von Lithiumsalzen bei der Behand- 16.1.3 Antipsychotika der
lung manischer Erregungszustände entdeckt. In den 2. Generation (SGA)
1960er-Jahren veröffentlichte Ergebnisse zeigten eine
eindeutige vorbeugende Wirkung von Lithium bei Antipsychotika der 2. Generation (SGA) werden
bipolaren affektiven Psychosen (manisch-depres- zunehmend sowohl in der Therapie akuter Manien als
sive Erkrankung). Lithium ist bis heute auch das auch zur Rezidivprophylaxe bipolarer affektiver Stö-
einzige Medikament, für das eine suizidvorbeugende rungen eingesetzt. Der Zulassungsstatus der einzel-
Wirkung belegt ist. nen Substanzen ist unterschiedlich, die meisten sind
16.3 · Pharmakologische Wirkung
105 16

. Tab. 16.1  Zulassungsstatus von Lithium, Antiepileptika und Antipsychotika der 2. Generation bei bipolaren
Störungen

Wirkstoff Akuttherapie Rezidivprophylaxe

Aripiprazol Ja, mäßige bis schwere manische Episo- Ja, nur überwiegend manische
den Episoden
Asenapin Ja, mäßige bis schwere manische Episo- Nein
den
Carbamazepin Nein Ja, nur bei Versagen von Lithium
oder bei KI von Lithium
Lamotrigin Nein Ja, nur überwiegend depressive
Episoden
Lithium Ja Ja
Olanzapin Ja, mäßige bis schwere manische Episo- Ja, nur manische Episoden
den
Quetiapin Ja, mäßige bis schwere manische Episo- Ja, manische und depressive
den und schwere depressive Episoden Episoden
Risperidon Ja, mäßige bis schwere manische Episo- Nein
den
Valproinsäure (nur die retardierten Ja, nur bei KI von Lithium oder wenn Li Ja, nur bei KI von Lithium oder
Formen sind zugelassen) nicht vertragen wird wenn Li nicht vertragen wird
Ziprasidon Ja, manische und gemischte Episoden bis Nein
mäßigen Schweregrad

für die antimanische Akuttherapie zugelassen. Für die keine Verstoffwechslung mit Bildung anderer Ver-
Rezidivprophylaxe beschränkt sich die Auswahl auf bindungen statt. Der Wirkmechanismus von Lithium
nur wenige Substanzen (. Tab. 16.1). Zur Behandlung ist bislang nicht endgültig geklärt. Die Substanz ruft
der bipolaren Depression ist Quetiapin zugelassen. eine Vielzahl biochemischer Effekte hervor: So
wurden u. a. eine Serotonin-agonistische Wirkung,
eine Abnahme der intrazellulären Kalziumfreiset-
16.2 Präparateübersicht zung sowie eine Beeinflussung des Phosphoino-
sitolsystems beschrieben. Wichtig scheinen auch
. Tab. 16.2 gibt einen Überblick über die Stimmungs- die Effekte von Lithium auf den Signaltransfer über
stabilisierer (Lithium sowie Antikonvulsiva). Die das Enzym Adenylatzyklase zu sein. Dessen Inhibi-
Einzelsubstanzen aus der Gruppe der Antipsycho- tion soll für einige periphere Nebenwirkungen von
tika sind 7 Tab. 17.1 aufgeführt. Lithium verantwortlich sein, wie die Wirkung auf
TSH an der Schilddrüse oder die unerwünschten
Wirkungen an der Niere, wo es zu einer verminder-
16.3 Pharmakologische Wirkung ten Wirkung des antidiuretischen Hormons (Vaso-
pressin) und damit zu Effekten wie Polyurie oder
16.3.1 Lithium Diabetes insipidus kommen kann.
Der biologisch wirksame Bestandteil von
Lithium bleibt von seiner Aufnahme in den Körper Lithiumsalzen ist das Lithiumion, das physiologisch
bis zur Ausscheidung unverändert, es findet also nur in geringen Konzentrationen im menschlichen
106 Kapitel 16 · Stimmungsstabilisierer

. Tab. 16.2  Übersicht Stimmungsstabilisierer

Freiname Handelsname Substanzklasse Dosierunga Plasmaspiegel

(INN) (Beispiel) (mg/Tag)

Carbamazepin Tegretal Antikonvulsivum, 200–900 6–12 µg/ml


Dibenzoazepin-
Derivat
Lamotrigin Lamictal Antikonvulsivum 100–400
unbedingt einschlei-
chend dosieren
Lithium Quilonum ret. Antimanikum, Dosiert wird ausschließ- 0,5–0,8 mmol/l (Rezidivpro-
Stimmungsstabi- lich nach Plasmaspiegel phylaxe)
lisierer 0,8–1,2 mmol/l (Akutther-
apie Manie)
Valproat Orfiril Antikonvulsivum 500–2500 50–100 µg/ml

a Die angegebenen Dosierungen beziehen sich auf die Anwendung als Stimmungsstabilisierer

Organismus vorkommt. Gut wasserlösliche Lithium- antagonistische Wirkungen an Glutamatrezeptoren


salze werden schnell und nahezu vollständig resor- und eine Steigerung der GABA-Aktivität.
biert, bei nierengesunden Menschen wird nach 4–7
Tagen ein Steady state erreicht. Die Ausscheidung
erfolgt nahezu ausschließlich über die Nieren. 16.4 Grundzüge der Behandlung

! Lithium besitzt nur eine geringe 16.4.1 Lithium


therapeutische Breite. Therapeutische und
toxische Spiegel liegen eng zusammen. Die Lithiumsalze werden prophylaktisch, also vorbeu-
notwendige exakte Dosierung wird anhand gend bei den genannten Erkrankungen eingesetzt,
der Bestimmung der Blutspiegel überprüft. im Fall einer Manie auch therapeutisch. Hier besteht
der Nachteil, dass die Lithiumwirkung nur langsam
Bei der Therapie mit Lithium ist es ohne klinische einsetzt, deshalb muss eine akute Manie anfangs
Relevanz, welches Lithiumsalz eingesetzt wird. Ent- fast immer zusätzlich mit einem Antipsychotikum
scheidend ist allein der Lithiumgehalt (mmol) pro behandelt werden (. Abb. 16.1).
Tablette. Bei einer Präparateumstellung innerhalb Welche Dosierung für den therapeutischen
16 der Lithiummedikamente ist der Lithiumgehalt Effekt notwendig ist, lässt sich anhand der Lithium-
genauestens zu beachten. konzentration im Blut (Blutspiegel) überprüfen.
Um möglichst ausgeglichene Blutspiegel zu errei-
chen, werden heute bevorzugt Retardpräparate (Tab-
16.3.2 Antiepileptika letten mit allmählicher Freisetzung der Wirksubs-
tanz) verordnet.
Für die therapeutische Wirkung der Antikonvulsiva In etwa 70–80 % der Fälle hat die Behandlung
Carbamazepin, Lamotrigin und Valproat werden mit Lithium Erfolg. Es gelingt zwar nicht immer,
verschiedene neuronale Wirkmechanismen dis- Rückfälle völlig zu verhüten, doch man kann schon
kutiert, so etwa die Blockierung spannungsab- von einem Behandlungserfolg sprechen, wenn die
hängiger Natrium-, Kalzium- und Kaliumkanäle, Intervalle zwischen den Krankheitsphasen länger
16.4 · Grundzüge der Behandlung
107 16
Dosierung
M
Lithium wird „einschleichend“ dosiert, mit abend-
A lichem Schwerpunkt (so werden mögliche Neben-
D wirkungen „verschlafen“). Nach 7 Tagen wird der
Lithiumblutspiegel erstmals bestimmt. Dabei ist
darauf zu achten, dass die Blutabnahme ungefähr
B 12 h nach Einnahme der letzten Lithiumtablette
erfolgt (die Patienten müssen nicht nüchtern sein).
Lithium Die Dosis wird so angepasst, dass sich im Blut eine
Lithiumkonzentration von 0,5–0,8 mmol/l einstellt
. Abb. 16.1  Wirkung einer Lithiumprophylaxe bei (eine Verdopplung der Dosis bewirkt eine Verdopp-
bipolarer affektiver Störung (manisch-depressiver Krankheit). lung der Lithiumkonzentration). Dieser Blutspiegel
A) vor Lithiumbehandlung, B) unter Lithium; D depressive von 0,5–0,8 mmol/l gilt für die Prophylaxe; wenn
Phase, M manische Phase
Lithium therapeutisch, also zur Behandlung einer
Manie, eingesetzt wird, sind höhere Blutspiegel
werden (die Krankheit somit seltener auftritt) oder (0,8–1,2 mmol/l) erforderlich. Die Dosierung muss
die Krankheit nur noch in schwächerer, milderer individuell erfolgen und kann daher von Patient zu
Form wiederkehrt (. Abb. 16.1). Da die vorbeugende Patient verschieden sein. In der Regel genügen zur
Wirkung von Lithium erst nach Wochen oder bis zu Erhaltungstherapie 2×1 Retardtbl. oder 2×2 Tbl.
6 Monaten einsetzt, empfiehlt es sich, beim Vorliegen Nach 14, 21 und 28 Tagen wird die Lithiumkonzen-
einer der oben genannten Erkrankungen möglichst tration im Blut erneut bestimmt. Später reicht es,
frühzeitig mit der Behandlung zu beginnen. den Lithiumblutspiegel alle 6–12 Wochen zu kont-
Allerdings ist in jedem Einzelfall zwischen rollieren. Angepasst an den Zustand des Patienten,
möglichem Nutzen und Risiko der Behandlung wird die Dosis beim Auftreten lästiger Begleitwir-
abzuwägen. Zur Beurteilung werden der bisherige kungen verringert bzw. bei ungenügender Wirksam-
Krankheitsverlauf (Häufigkeit und Schwere der keit erhöht.
Krankheitsphasen), die Wahrscheinlichkeit, mit der
erneute Krankheitsphasen zu erwarten sind (mit
dem Alter werden sie meistens häufiger!) sowie kör- Kontrollen
perliche Risikofaktoren herangezogen. Üblicherweise bekommt der Patient als Koopera-
Mit einer Lithiumbehandlung kann entweder im tionshilfe eine Kontrollkarte ausgehändigt, den sog.
Intervall, also zwischen den Krankheitsphasen, oder Lithiumausweis oder Lithiumpass (. Abb. 16.2).
während einer Krankheitsphase begonnen werden. Während der Lithiumbehandlung sollten neben
Folgende Voruntersuchungen sind notwendig: der zwingend notwendigen Blutspiegelkontrolle in
55 körperliche Untersuchung (einschließlich regelmäßigen Abständen der Halsumfang gemes-
Gewicht), sen, die Nieren- und Schilddrüsenwerte bestimmt,
55 Blutdruck, der Blutdruck kontrolliert sowie unter Umständen
55 Blutbild, ein EKG und ein EEG abgeleitet werden. Zusätzliche
55 EKG, Kontrollen des Blutspiegels sind notwendig bei kör-
55 Bestimmung der Nieren- und Schilddrüsen- perlichen Erkrankungen (z. B. Grippe), nach Salz-
werte im Blut, und Flüssigkeitsverlusten (starkes Schwitzen), bei
55 Messung des Halsumfangs. einer Diät/Abmagerungskur sowie nach Beginn
einer Behandlung mit Diuretika (harntreibendes
Eine eingehende Information ist erforderlich, da Mittel).
Motivation und Mitarbeit des Patienten gerade bei Die Behandlung mit Lithium ist eine Langzeit-
einer vorbeugenden Langzeitbehandlung von ent- therapie, deren Dauer individuell festgelegt wird und
scheidender Bedeutung sind. sich nach dem Krankheitsverlauf richtet.
108 Kapitel 16 · Stimmungsstabilisierer

. Abb. 16.2  Lithiumpass


LITHIUM- PASS
Name :

Geboren am :

Adresse :
Beh. Arzt :

Beginn der Behandlung am :

Serum-Lithiumspiegel Kontrolluntersuchungen

Datum Tabl./Tag mmol Li/l Serum Urinstatus :

Kreatinin i . S . :

Natrium :

Kalium :

Blutbild :

T3, T4, TSH :

Blutglukose :

EKG :

EEG :
Der für die Langzeittherapie angemessene Bereich
des Lithiumspiegels liegt 12 Stunden nach der letzten Halsumfang :
Einnahme zwischen 0,5 und 0,8 mmol/l Serum. Bei
Einmalgabe der Tagesdosis können die Spiegel um Körpergewicht :
0,2 mmol/l höher sein.

! Soll Lithium abgesetzt werden, muss dies Dosierung  Die Dosierung sollte einschleichend
langsam und schrittweise erfolgen, da erfolgen, mit abendlichem Schwerpunkt und der
abruptes Absetzen schwere manische, anfänglichen Gabe von 200–400 mg. Angestrebt
depressive und schizoaffektive Psychosen werden in der Regel Dosen zwischen 600–900 mg
16 auslösen kann. pro Tag. Nach etwa einer Woche wird die erste Blut-
spiegelkontrolle durchgeführt, empfohlen sind Werte
zwischen 6–12 µg/ml.
16.4.2 Antiepileptika
z Lamotrigin
z Carbamazepin Lamotrigin ist indiziert zur Prävention depressi-
Der Einsatz von Carbamazepin als Alternative zu ver Episoden bei Patienten mit bipolarer Störung
Lithium bietet sich an, wenn Kontraindikationen für (manisch-depressive Erkrankung).
Lithium bestehen oder bei Unverträglichkeiten oder
mangelnder Wirksamkeit von Lithium. Regelmäßige Dosierung  Wichtig ist, dass Lamotrigin langsam
Blutbildkontrollen sind erforderlich, um mögliche aufdosiert werden muss. Die Anfangsdosis beträgt
Nebenwirkungen zu erfassen (. Tab. 16.2). in den ersten beiden Wochen 25 mg/Tag, in der 3–4.
16.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen
109 16
Woche 50 mg/Tag, in der 5. Woche 100 mg/Tag, die ab. Die beschriebenen initialen Nebenwirkungen
Zieldosis ab der 6. Woche 200 mg/Tag. Bei zu schnel- sollten keinesfalls dazu veranlassen, eine begon-
ler Aufdosierung können in seltenen Fällen schwere nene Lithiumbehandlung zu unterbrechen bzw.
Hautauschläge auftreten. abzusetzen. Längerfristig kann es zu einer leichten
Vergrößerung (selten auch Unterfunktion = Hypo-
z Valproat thyreose) der Schilddrüse kommen. Dies zeigt sich
Valproat ist in der Psychiatrie indiziert zur: in einer Zunahme des Halsumfangs, der aber durch
55 Akutbehandlung von Manien, die Gabe von Schilddrüsenhormon (Thyroxin) nor-
55 Prophylaxe bei Rapid-cycling-Patienten malisiert werden kann. Eine bekannter Nebeneffekt
(mindestens 4 Stimmungsumschwünge einer Lithium-Langzeitbehandlung ist eine deutliche
im Jahr), Gewichtszunahme (> 6 kg) bei ca. 30 % der Patien-
55 Prophylaxe bei Lithium- und ten. Nicht selten entwickeln die Patienten starken
Carbamazepin-Nonrespondern. Durst mit vermehrter Urinproduktion (Polyurie),
was daran liegt, dass die Fähigkeit der Nieren, den
Die Substanz zeigt eine gute Wirkung bei manischen Urin zu konzentrieren, durch Lithium beeinträchtigt
Syndromen; Vorteil ist der rasche Wirkungseintritt. wird. Gelegentlich kommt es dabei zu Wassereinla-
Da im Beipackzettel dieser Präparate primär von gerungen in Form von Gesichts- und Knöchelöde-
„Anfallsleiden“ bzw. „Epilepsie“ als Indikationen men. Bessern sich die Symptome auch dann nicht,
gesprochen wird, sind manche Patienten erfahrungs- wenn die Lithiumdosis verringert wird, können vor-
gemäß verunsichert, wenn man sie nicht vorher aus- übergehend Diuretika (zur Ausschwemmung) ein-
führlich über die rückfallverhütende Wirkung der gesetzt werden. Diese Behandlung muss durch den
Substanz aufgeklärt hat. Der individuell auf den Arzt sorgfältig kontrolliert werden, da Diuretika die
Patienten abgestimmten Beratung kommt deshalb Lithiumkonzentration im Blut erhöhen und Lithium-
hier eine ganz besondere Bedeutung zu. vergiftungen möglich sind. Neuere Langzeituntersu-
chungen zeigten, dass eine langjährige Lithiumthe-
Dosierung  Die Dosierung zur Rezidivprophylaxe rapie das Risiko der Entwicklung einer chronischen
liegt zwischen 500 und 2500 mg/Tag, entsprechend Niereninsuffizienz beinhaltet. Wichtig ist zu wissen,
einem Plasmaspiegel zwischen 50 und 100 µg/ml. dass diese Effekte erst nach jahrzehntelanger (länger
als 10 Jahre) Therapie in relevantem Ausmaß auf-
treten können. Aktuell liegen auch einige Fallbe-
16.4.3 Antipsychotika siehe 7 Kap. 17 richte vor, die Tumoren bzw. Zysten der Niere unter
Lithiumtherapie beschreiben. Es handelte sich aller-
dings ausschließlich um Patienten mit schwerer Nie-
reninsuffizienz, die über mehr als 10 Jahre Lithium
16.5 Unerwünschte Wirkungen/ erhalten hatten. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die
Nebenwirkungen Datenlage dazu noch unsicher, da weitere körperli-
che Risiken bei diesen Patienten, die evtl. ebenfalls zu
16.5.1 Lithium entsprechenden Nierenschädigungen geführt haben
könnten, nicht in die Untersuchungen mit einflossen.
Zu Beginn einer Behandlung mit Lithium kommt Aktuell sollte eine bereits längerfristige Lithiumthe-
es relativ häufig zu einem Zittern der Hände (sog. rapie aufgrund dieser Verdachtsfälle keinesfalls abge-
feinschlägiger Händetremor). Dieses bessert sich brochen werden, da erstens die Datenlage noch zu
in der Regel bei einer Dosisanpassung. Alternativ unsicher ist und zweitens die Vorteile der Lithium-
kann ein Behandlungsversuch mit einem Betarezep- behandlung eindeutig überwiegen. Auf jeden Fall ist
torenblocker (z. B. Propranolol in niedriger Dosie- die Empfehlung wichtig, dass nach mehr als 10-jäh-
rung) gemacht werden. Die anfänglichen Magen- riger Lithiumtherapie die Nieren regelmäßig sono-
Darm-Beschwerden, meist in Form von Übelkeit, grafisch (Ultraschall) kontrolliert und die Harnwerte
klingen nach einiger Zeit im Allgemeinen von selbst bestimmt werden sollten.
110 Kapitel 16 · Stimmungsstabilisierer

z Überdosierung und Vergiftung


Nebenwirkungen von Lithium Ab einem Lithiumspiegel von ca. 1,2 mmol/l treten
55Zu Beginn: vermehrt Nebenwirkungen auf. Ein zu hoher Spiegel
–– Händetremor kann u. a. durch Nierenkrankheiten oder einen Salz-
–– Magen-Darm-Störungen (Übelkeit, und Wassermangel verursacht werden. Dieser kann
weicher Stuhl) z. B. bei kochsalzarmer Diät, Abmagerungskuren,
–– Polyurie, Durst Behandlung mit Diuretika, starkem Schwitzen, kör-
55Später: perlichen Erkrankungen oder einer krankheits-
–– Händetremor bedingt verminderten Zufuhr von Nahrung und
–– Gewichtszunahme Flüssigkeit auftreten. Auch eine gewollte (Selbst-
–– Polyurie, Durst, Ödeme, mordversuch) oder unabsichtliche Überdosierung
Nierenschädigung (fehlende Blutspiegelkontrollen) kommt als Ursache
–– Schwindel in Betracht. Deutliche Symptome einer Überdosie-
–– Erbrechen, Durchfälle rung treten auf, wenn die Lithiumkonzentration im
–– Mäßige Leukozytose (Vermehrung der Blut über 1,6 mmol/l liegt, Vergiftungssymptome
weißen Blutkörperchen) im Allgemeinen bei Lithiumkonzentrationen über
–– Struma (Kropf ) 2 mmol/l. Erbrechen, Durchfälle, grobschlägiger
–– Mattigkeit, selten: Verwirrtheit Händetremor (Händezittern), Trägheit, Schläfrig-
–– Sehr selten: EKG-, EEG-Veränderungen, keit und undeutliche Sprache können auf eine dro-
Akne, Psoriasis (Schuppenflechte), hende Lithiumvergiftung hinweisen. Bei einge-
Muskelschwäche, Haarausfall tretener Lithiumvergiftung finden sich gesteigerte
Reflexe, zerebrale Krampfanfälle und Bewusstseins-
trübung: Der Patient muss sofort intensivmedizi-
nisch behandelt werden. Tritt eine Überdosierung
Manche Patienten klagen über „psychische Nebenwir- auf, ist die Lithiumeinnahme sofort zu unterbrechen,
kungen“ wie das Fehlen ihrer „(manischen) Energie der Patient sollte reichlich trinken und Kochsalz zu
und Begeisterung“ und eine Herabsetzung ihrer Krea- sich nehmen. . Tab. 16.3 zeigt die verschiedenen
tivität. Gelegentlich kommt es zu leichten Konzent- Stadien einer Lithiumvergiftung (in Abhängigkeit
rationsstörungen und Müdigkeit. Die Gefahr einer vom Lithiumblutspiegel).
Abhängigkeitsentwicklung besteht bei Lithium nicht. Die wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung von
Einige der genannten Nebenwirkungen können Überdosierungen sind regelmäßige Kontrollen des
im Laufe der Behandlung bei überwiegend abend- Blutspiegels und der Nierenfunktion sowie die Auf-
licher Einnahme der Tabletten oder Einnahme von klärung des Patienten (damit er immer auf ausrei-
Retardpräparaten oder nach einem Wechsel auf ein chende Kochsalz- und Flüssigkeitszufuhr achtet und
anderes Präparat wieder verschwinden. Überdosierungssymptome erkennen lernt).

16
. Tab. 16.3  Stadien einer Lithiumvergiftung (in Abhängigkeit vom Lithiumblutspiegel)

Stadium Blutspiegel Symptomatik

Stadium1 Leichte toxische Lithium-Serumkon- Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, verwaschene Spra-


zentrationen (1,5–2,0 mmol/l) che, Zittern, Muskelschwäche, Übelkeit, Diarrhö
Stadium 2 Mittlere toxische Lithium-Serumkon- Verwirrtheit, Desorientierung, Sprachstörungen, Seh-
zentrationen (2,0–2,5 mmol/l) störungen, Gangunsicherheit, Muskelkrämpfe, EKG-Ver-
änderungen
Stadium 3 Hohe toxische Lithium-Serumkonzen- Bewusstseinsstörungen, Delir, Bewusstlosigkeit, Krampf-
trationen (ab 2,5 mmol/l) anfälle, Nierenversagen, Koma, Tod
16.6 · Gegenanzeigen
111 16

. Tab. 16.4  Häufigere bzw. typische Nebenwirkungen von Carbamazepin, Lamotrigin und Valproinsäure

Nebenwirkungen Carbamazepin Valproinsäure Lamotrigin

Neurologisch/psych- Sedierung, Schwindel, Ataxie, Sedierung, Tremor, Kopf- Kopfschmerz, Schwindel, Mü-
iatrisch Kopfschmerz, Müdigkeit, schmerzen, Parästhesien digkeit, Sehstörungen, Ataxie
Sehstörungen, Nystagmus,
Parästhesien
Kardiovaskulär Arrhythmie, AV-Block, Brady-
kardie
Hämatologisch Leukopenie, Agranulozytose, Thrombozytopenie,
Thrombozytopenie, aplasti- Hyperammonämie
sche Anämie
Gastrointestinal Übelkeit, Erbrechen Übelkeit, Erbrechen Übelkeit, Erbrechen
Hepatisch Cholestase, Leberwerterhö- Transaminasen ↑
hungen
Endokrin T3, T4 ↑, Kortisol ↑, Natrium ↓ Erhöhter Appetit,
Gewichtszunahme
Dermatologisch Exantheme, Urtikaria (Passagerer) Haarausfall Exantheme bis hin zu
Steven-Johnson-Syndrom
und toxischer epidermaler
Nekrolyse

> Gewissenhafte Einnahme und regelmäßige sowie Störungen im Natriumhaushalt und Erkran-
Kontrolle der Lithiumblutspiegel kungen, die eine kochsalzarme Diät erfordern,
sind Grundvoraussetzungen für eine anzusehen. Lithium sollte ca. 48 h vor Narko-
Lithiumbehandlung. sen und Operationen abgesetzt werden (Interak-
tion mit Muskelrelaxanzien bzw. operationsbe-
dingte Elektrolytverschiebungen mit Gefahr einer
16.5.2 Antiepileptika Lithiumintoxikation).

. Tab. 16.4 gibt die häufigeren und typischen Neben-


wirkungen von Carbamazepin, Lamotrigin und Val- 16.6.2 Antiepileptika
proinsäure an.
Carbamazepin ist kontraindiziert bei Knochen-
markschädigung, Reizleitungsstörungen, insbeson-
16.6 Gegenanzeigen dere AV-Block sowie akuter Porphyrie. Die Substanz
darf nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden.
16.6.1 Lithium Vorsicht ist geboten bei schweren Leberfunktions-
störungen und kardialer Vorschädigung.
Absolute Kontraindikationen für Lithium sind Für Lamotrigin bestehen, außer der üblichen
akutes Nierenversagen, Myokardinfarkt sowie aus- Überempfindlichkeit gegen die Substanz, keine abso-
geprägte Hyponatriämie. luten Kontraindikationen.
Als relative Kontraindikationen sind Nieren- Kontraindikationen von Valproinsäure sind
funktionsstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankun- mittel- bis schwergradige Leberinsuffizienz (auch
gen, Schilddrüsenunterfunktion, Psoriasis, Morbus familiär), Porphyrie sowie Blutgerinnungsstörungen.
Addison, myeloische Leukämie, zerebelläre Störun- Seit Ende 2014 gibt es einen Rote-Hand-Brief, der
gen, Myasthenia gravis, Herzrhythmusstörungen auf die Risiken für Missbildungen des Neugeborenen
112 Kapitel 16 · Stimmungsstabilisierer

bei Einnahme von Valproat in der Schwangerschaft mit Diuretika, ACE-Hemmern und NSAR, die eine
hinweist. Die Substanz sollte in der Schwangerschaft verminderte renale Lithiumclearance bewirken
nicht zum Einsatz kommen, bzw. nur in Ausnahme- und dadurch zu einem erhöhten Lithiumspiegel
fällen, wenn dies eindeutig erforderlich ist (z. B. wenn und gesteigerter Lithiumtoxizität führen können
andere Arzneimittel nicht wirksam sind oder nicht (. Tab. 16.5).
vertragen werden). Eine eingehende Nutzen-Risiko- Pharmakodynamische Interaktionen bei Lithium
Abwägung ist in diesen Fällen notwendig. Darüber beziehen sich in erster Linie auf vermehrte Lithium-
hinaus ist eine eingehende Patientinnenaufklärung Nebenwirkungen bis hin zu erhöhter Neurotoxizität,
generell zwingend vorgeschrieben. v. a. bei Kombination mit Antipsychotika, SSRI und
Carbamazepin.

16.7 Wichtige
Arzneimittelwechselwirkungen 16.7.2 Antiepileptika

Wechselwirkungen sind in der Gruppe der Stim- z Carbamazepin


mungsstabilisierer ein besonders wichtiges Thema. Carbamazepin besitzt ein sehr komplexes Inter-
Ihr Haupteinsatzgebiet „bipolare Störungen“ ist aktionsspektrum. Es ist ein potenter Induktor von
gekennzeichnet durch klinische Besonderheiten wie CYP3A4 und interagiert deshalb mit vielen Substra-
relativ geringe Responseraten bzw. Therapieresistenz, ten dieses Cytochrom P450-Isoenzyms; gleichzeitig
hohe Rezidivraten, häufige Komorbidität, komplexe induziert Carbamazepin auch andere CYP-Enzyme
Krankheitsbilder und eine in der Regel symptom- und wird teilweise als sog. „Pan-Induktor“ bezeich-
orientierte Therapie. Diese Phänomene erfordern net. Wegen seiner potenziell myelotoxischen Eigen-
meist Psychopharmakakombinationen bzw. den schaften sollte es nicht mit Clozapin oder anderen
Einsatz verschiedenster Arzneimittelgruppen Arzneimitteln mit ähnlichem Risikoprofil (z. B.
Metamizol) kombiniert werden.

16.7.1 Lithium z Lamotrigin


Interaktionen bei Lamotrigingabe beziehen sich in
Aufgrund der fehlenden Metabolisierung und der der Regel auf sog. Phase II-Reaktionen der Metabo-
ausschließlich renalen Ausscheidung von Lithium lisierung. Lamotrigin wird hierbei praktisch aus-
betreffen pharmakokinetische Interaktionen bei schließlich über Glukuronidkonjugation abgebaut,
dieser Substanz praktisch nur die Elimination. die überwiegend über UDP (Uridindiphosphat)-
Besonders wichtig sind hier die Wechselwirkungen Glucuronyltransferasen (UGT) vermittelt wird.

16 . Tab. 16.5  Wichtige Wechselwirkungen von Lithium mit anderen Medikamenten (Auswahl)

Psychopharmakon Wechselwirkung mit Mögliche Folge

Lithium ACE-Hemmer (z. B. Captopril) Verminderte Lithiumausscheidung


AT-II-Antagonisten (z. B. Valsartan) Erhöhte Lithiumspiegel
Antiphlogistika (Entzündungshemmer), Erhöhte Lithiumspiegel
nichtsteroidale (z. B. Ibuprofen, Diclofenac)
Diuretika Erhöhte Lithiumspiegel, v. a. bei Thiaziddiuretika
Thyreostatika Hypothyreose
16.8 · Einzelpräparate
113 16
Inhibitoren bzw. Induktoren dieses Enzyms können Lamotrigin
zu klinisch relevanten Wechselwirkungen mit Lamo-
trigin führen. Die gefürchteten Hautreaktionen Handelsnamen: Lamictal u.a.
(Exantheme bis hin zu Stevens-Johnson-Syndrom Kurzbeschreibung: Antiepileptikum; zugelassen zur
und toxischer epidermaler Nekrolyse) sind abhängig Prophylaxe depressiver Episo-
von der Höhe des Lamotriginspiegels, dieser kann den bei bipolaren Erkrankungen
durch Induktoren massiv (durch Valproinsäure bis Dosierung: 100–400 mg bei Monotherapie;
zu 200 %) angehoben werden. stets langsame Aufdosierung
notwendig; bei Kombinations-
therapie (z. B. mit Valproat) sind
z Valproinsäure
alternative Dosierungssche-
Für Valproinsäure werden in der Literatur viele mata zu beachten
potenzielle Arzneimittelinteraktionen beschrieben,
Häufigste bzw. Kopfschmerzen, Schwindel,
allerdings gibt es keine Kombination, die kontraindi-
typische Nebenwir- Hautausschläge (cave!)
ziert wäre. Unter entsprechenden Vorsichtsmaßnah- kungen:
men (Plasmaspiegelbestimmung, Dosisanpassung)
kann Valproinsäure mit allen anderen Medikamen-
ten kombiniert werden Lithium

Handelsnamen: Quilonum u. a.


16.8 Einzelpräparate Kurzbeschreibung: Standardsubstanz zur Pro-
phylaxe manisch-depressiver
Erkrankungen; zur Therapie
Nachfolgend sind die Substanznamen der in von Manien; regelmäßige
Deutschland zugelassenen Stimmungsstabilisierer Blutspiegelbestimmung
in alphabetischer Reihenfolge aufgelistet. Die ange- obligatorisch
gebenen Dosierungen sind Tagesdosen. Antipsycho- Dosierung: Abhängig vom Lithium-
tika, die auch als Stimmungsstabilisierer zugelassen gehalt (mmol) pro Tablette
sind, sind in 7 Abschn. 17.7 aufgeführt. und ausgerichtet nach dem
therapeutischen Blutspiegel-
bereich (s. . Tab. 16.2)
Häufigste bzw. Durst, Händezittern,
Carbamazepin typische Nebenwir- Gewichtszunahme,
kungen: Schilddrüsenvergrößerung
Handelsnamen: Tegretal, Timonil u.a.
Kurzbeschreibung: Antiepileptikum; auch zuge-
Valproinsäure
lassen zur Phasenprophylaxe
manisch-depressiver Erkran-
Handelsnamen: Ergenyl, Orfiril u. a.
kungen, wenn die Therapie mit
Lithium versagt hat bzw. bei Kurzbeschreibung: Antiepileptikum; zugelas-
schnellem Phasenwechsel unter sen zur Phasenprophylaxe
Lithium oder wenn Lithium manisch-depressiver
kontraindiziert ist Erkrankungen und zur Akut­
therapie der Manie (wenn
Dosierung: 200–900 mg (als
Lithium kontrainidziert ist
Stimmungsstabilisierer)
oder nicht vertragen wird)
Häufigste Müdigkeit, Schwindel, Ataxie,
Dosierung: 500–2500 mg
bzw. typische Hautausschläge, Leukopenie
Nebenwirkungen: Häufigste bzw. Magen-Darm-Beschwer-
typische Nebenwir- den, Schwindel, Zittern,
kungen: Leberwerterhöhung,
Gewichtszunahme
115 17

Antipsychotika (Neuroleptika)
17.1 Einteilung – 116

17.2 Präparateübersicht – 119

17.3 Pharmakologische Wirkung – 119

17.4 Grundzüge der Behandlung – 121

17.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen


und Gegenanzeigen – 125

17.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen – 131

17.7 Einzelpräparate – 131

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_17
116 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

17.1 Einteilung zum Abklingen zu bringen. Es zeigte also eine im


engeren Sinn „antipsychotische“ Wirkung.
Der Begriff Antipsychotika umfasst Psychophar- Neben der „antipsychotischen“ Wirkung ließ sich
maka, die in charakteristischer Weise auf die Symp- bei vielen Patienten auch ein Einfluss auf das extra-
tome psychotischer Erkrankungen einwirken („anti- pyramidalmotorische System im ZNS beobachten:
psychotische Wirkung“). Ihr therapeutischer Effekt Unter Chlorpromazin entwickelte sich ein Zustands-
besteht in der Dämpfung psychomotorischer Erre- bild ähnlich wie bei der Parkinson-Krankheit. Dieses
gungszustände und affektiver Spannungen sowie Phänomen diente als wichtiger Anhaltspunkt für die
einer günstigen Beeinflussung psychotischer Denk- Weiterentwicklung von Neuroleptika. Die Fähigkeit,
und Verhaltensstörungen, Trugwahrnehmungen eine extrapyramidalmotorische Symptomatik aus-
und Ich-Störungen (sog. Plus- bzw. Positivsymp- zulösen, wurde als eine unabdingbare Eigenschaft
tome), ohne dabei die intellektuellen Fähigkeiten neuroleptisch wirksamer Substanzen angesehen
oder das Bewusstsein wesentlich zu beeinträchtigen. („klassische Neuroleptika“).
Antipsychotika werden hauptsächlich zur anti- Anfang der 1970er-Jahre musste diese Hypothese
psychotischen Behandlung bei schizophrenen allerdings revidiert werden, denn mit Clozapin stand
Psychosen und Demenzen eingesetzt. Aber auch ein neuartiges „Antipsychotikum“ zur Verfügung,
Manien, Delirien oder bipolare Erkrankungen sind das keinen Einfluss auf das extrapyramidalmotori-
wichtige Indikationsgebiete (7 Abschn. 17.4). sche System zeigte.
Der Begriff „Neuroleptika“ ist die ursprüngliche In den letzten Jahrzehnten wurden weitere
Bezeichnung für diese Arzneimittelgruppe und geht Substanzen entwickelt, die deutlich weniger extra-
auf die Entdecker des ersten Neuroleptikums „Chlor- pyramidalmotorische Symptome hervorrufen und
promazin“, Delay und Deniker, zurück. Heute wird zusätzlich eine Eigenschaft besitzen, die den klas-
zur Charakterisierung der gesamten Gruppe dem sischen Neuroleptika fast vollständig fehlt: die
Begriff „Antipsychotika“ statt „Neuroleptika“ der Wirkung auf sog. Negativ- bzw. Minussymptome.
Vorzug gegeben. Dieser Begriff weist viel deutlicher Dabei handelt es sich um Symptome wie Antriebs-
auf das entscheidende Wirkprinzip, die antipsychoti- mangel, sozialer Rückzug, Anhedonie (Verlust
sche Wirkung, hin. Die sog. klassischen Neuroleptika der Lebensfreude), Sprachverarmung usw. Diese
werden heute zunehmend als „Antipsychotika der 1. Minussymptome treten bei vielen schizophrenen
Generation (First Generation Antipsychotics/FGA) Patienten im Laufe der Erkrankung zunehmend
im Unterschied zu denen der 2. Generation (Second auf und wirken sich häufig stärker auf den weite-
Generation Antipsychotics/SGA) bezeichnet. ren Verlauf aus als die oben genannten Plussymp-
tome. Heute werden Wirkungen auf die Minussym-
ptomatik zunehmend auch mit einer verbesserten
17.1.1 Rückblick Lebensqualität in Verbindung gebracht. In Patien-
tenumfragen wurden die neueren Substanzen ins-
Ausgangspunkt für die Entwicklung der Neuro- besondere wegen ihrer besseren Wirkung auf Affekt
leptika war das Phenothiazinderivat Chlorproma- (Stimmung) und Kognition (Denkvermögen) ein-
zin, das Anfang der 1950er-Jahre in der Tradition deutig bevorzugt.
der Dämmer- und Schlafkuren in Frankreich auch Zur Abgrenzung von den sog. klassischen
17 in der psychiatrischen Therapie zum Einsatz kam. Neuroleptika wurden die neueren Substanzen meist
Chlorpromazin zeigte im Gegensatz zu den bis dahin als „atypische Antipsychotika“ bezeichnet. Dieser
angewendeten Medikamenten ein in großen Teilen Begriff wird zunehmend durch „SGA“ abgelöst.
anderes Wirkspektrum bei den Patienten. Konnte
man die Kranken früher lediglich in einen Schlaf- > Die Entdeckung der Antipsychotika ist ein
zustand versetzen, nach dessen Abklingen viele der Meilenstein der Psychiatriegeschichte. Eine
Symptome unverändert fortbestanden, war es durch weitere Optimierung der therapeutischen
die Gabe von Chlorpromazin möglich, auch die typi- Möglichkeiten stellen die sog. Antipsychotika
schen Schizophreniesymptome (fast) vollständig der 2. Generation dar, die deutliche Vorteile
17.1 · Einteilung
117 17
im Hinblick auf Bewegungsstörungen neuerer Antipsychotika wie Aripiprazol, Risperi-
als typische Nebenwirkung klassischer don u. a. weisen in ihrer chemischen Struktur keine
Substanzen und verbesserte Wirkungen Ähnlichkeit mit den anderen Gruppen auf. Für die
auf die Minussymptome der Schizophrenie praktische Anwendung ist diese Einteilung aller-
zeigen. dings nur von begrenztem Wert, da die chemische
Struktur einer Substanz nur wenig über ihre klini-
Die Einteilung der Neuroleptika bzw. Antipsychotika sche Wirkung aussagt.
kann unter verschiedenen Gesichtspunkten erfolgen.
Traditionell wird die Einteilung nach der chemi-
schen Struktur und nach der sog. „neuroleptischen 17.1.3 Einteilung nach der
Potenz“ vorgenommen. Gegenwärtig gibt es außer- „neuroleptischen Potenz“
dem Unterteilungen nach der bevorzugten Bindung
an bestimmte Rezeptoren oder die Differenzierung Das Modell der „neuroleptischen Potenz“ beruht
in Antipsychotika der 1. und 2. Generation (Typika auf Beobachtungen, dass traditionelle Neuroleptika
und Atypika). extrapyramidale Bewegungseinschränkungen her-
vorrufen, die sich u. a. sehr frühzeitig in der Fein-
motorik erkennen lassen und über Veränderun-
17.1.2 Einteilung nach der chemischen gen der Handschrift gemessen werden können. Die
Struktur „neuroleptische Schwelle“ ist derjenige Dosisbereich,
ab dem die feinmotorischen Veränderungen begin-
Nach der chemischen Struktur werden die Antipsy- nen. Je weniger Substanzdosis notwendig ist, bis die
chotika folgendermaßen eingeteilt: neuroleptische Wirkung einsetzt, desto höher ist die
55 trizyklische Antipsychotika: neuroleptische Potenz einer Substanz, d. h. ihre anti-
44„klassische“ trizyklische Neuroleptika psychotische Wirksamkeit.
(Phenothiazine, Thioxanthene und Nach dieser Systematik können bei den Antip-
chemisch ähnliche), sychotika hochpotente, mittelpotente und nieder-
44Dibenzoepine (Clozapin) und neuere potente Substanzen unterschieden werden (. Tab.
„atypische“ Antipsychotika (Loxapin, 17.1). Damit wird jedoch nur ein relativ grobes Ein-
Olanzapin, Quetiapin), teilungsmuster vorgegeben, denn die Ansprechbar-
55 Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine, keit auf Neuroleptika weist eine sehr große, indivi-
55 Benzamide (Sulpirid, Amisulprid), duell unterschiedliche Spannbreite auf. Nicht richtig
55 chemisch neuartige Antipsychotika (Aripi- einordnen in diese Systematik – die nach der Inten-
prazol, Asenapin, Risperidon, Paliperidon, sität des Auftretens einer motorischen Nebenwir-
Sertindol, Ziprasidon). kung (EPMS = extrapyramidalmotorische Sym-
ptome) klassifiziert – lassen sich Substanzen wie
Die trizyklischen Antipsychotika zeigen nicht nur Clozapin und andere Antipsychotika der 2. Gene-
untereinander große chemisch-strukturelle Ähn- ration, bei denen die extrapyramidale Symptoma-
lichkeiten, sondern auch enge Beziehungen zu den tik geringer ausgeprägt ist oder weitgehend fehlt.
trizyklischen Antidepressiva. Interessant ist, dass Hier werden weitere Grenzen dieser Einteilung
es in dieser Klasse sowohl Vertreter der älteren, offensichtlich.
klassischen Substanzen als auch neuere atypische
Antipsychotika gibt. Bei der Gruppe der Butyro-
phenone handelt es sich um tetrazyklische Ver- 17.1.4 Einteilung nach dem
bindungen, deren „Muttersubstanz“ Haloperidol Rezeptorprofil
1958 entdeckt wurde. Die Diphenylbutylpiperidine
haben zwar eine ähnliche chemische Struktur wie Antipsychotika entfalten ihre klinische Wirkung
die Butyrophenone, aber eine im Vergleich sehr viel über verschiedene Einflüsse auf Neurotransmitter-
längere Halbwertszeit. Benzamide und eine Reihe systeme des zentralen Nervensystems. Gegenwärtig
118 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

am besten untersucht ist die Beeinflussung des 17.1.5 Einteilung in Antipsychotika


Dopamin- und des Serotoninsystems; hier scheinen der 1. und 2. Generation
sich – nach aktuellem Kenntnisstand – die wichtigs- (typische und atypische
ten Prozesse abzuspielen. Substanzen)
Je nach Angriffsschwerpunkt können verschie-
dene Gruppen gebildet werden, z. B. Dopamin-D2- Die gegenwärtig am häufigsten praktizierte Eintei-
Blocker, Dopamin-D2/Serotonin-5-HT-Blocker etc. lung der Antipsychotika ist die Unterscheidung zwi-
Diese Klassifikation mag auf den ersten Blick eher schen klassischen/typischen und neueren/atypischen
von rein wissenschaftlichem Interesse sein, doch Substanzen (. Tab. 17.1)
beinhaltet sie sehr differenzierte Aussagen über die
potenziellen klinischen Wirkungen einer Substanz
(z. B. Ausmaß extrapyramidalmotorischer Neben- Antipsychotika der 1. Generation
wirkungen, Beeinflussung von Minussymptomatik Als Antipsychotika der 1. Generation (typische
etc.) und ist für die praktische Anwendung deshalb Neuroleptika) gelten die älteren Substanzen, die
von großer Bedeutung. neben der antipsychotischen Wirkung auch typische

. Tab. 17.1  Einteilung der Antipsychotika in 1. und 2. Generation („klassische“/typische und neuere/atypische
Substanzen)

Stark antipsychotisch wirksam Antipsychotisch-sedie- Sedierend-angstlösend („niedrig


(„hochpotent“) rend („mittelpotent“) potent“)

1. Generation (klassische“ [typische] Antipsychotika)


Flupentixol (Fluanxol u. a.) Perazin (nur noch Generi- Chlorpromazin
ka verfügbar)
Fluphenazin (nur noch Generika verfügbar) Zuclopenthixol (Ciatyl-Z) Chlorprothixen (nur noch Generika
verfügbar)
Perphenazin (nur noch Generika verfügbar) Levomepromazin (Neurocil u. a.)
Benperidol (Glianimon u. a.) Promethazin (Atosil u. a.)
Bromperidol (Impromen) Melperon (Melneurin u. a.)
Fluspirilen (lmap) Pipamperon (Dipiperon u. a.)
Haloperidol (Haldol u. a.) Prothipendyl (Dominal)
Loxapin (Adasuve)
Pimozid (Orap)
2. Generation (neuere [atypische] Antipsychotika)
Asenapin (Sycrest)
17 Aripiprazol (Abilify u. a.) Amisulprid (Solian u. a.)
Olanzapin (Zyprexa u. a.) Clozapin (Leponex u. a.)
Paliperidon (Invega) Quetiapin (Seroquel u.a.)
Risperidon (Risperdal u. a.) Sulpirid (Dogmatil u.a.)
Sertindol (Serdolect)
Ziprasidon (Zeldox u. a.)
17.3 · Pharmakologische Wirkung
119 17
extrapyramidalmotorische Symptome zeigen. Dabei
ist ihre Wirksamkeit vorrangig auf die Plussymptome
begrenzt. Eine Beeinflussung der Minussymptome
wird ihnen in der Regel nicht zugesprochen, allerdings
liegen hierzu kaum kontrollierte Untersuchungen vor.

Antipsychotika der 2. Generation


Als Antipsychotika der 2. Generation (atypische Antip-
sychotika) werden Substanzen mit antipsychotischer
Wirkung bei gleichzeitig fehlenden bzw. geringen
extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen sowie . Abb. 17.1  Antipsychotika und Neuroleptika
mit Wirksamkeit gegen Minussymptome bezeichnet. (Handelspackungen)
Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass die
Übergänge zwischen den beiden Gruppen teilweise
Mittlerweile kann jedoch auf neurobiochemischem Weg
fließend sind und ein klare Trennung in 1. u. 2. Gene- bestimmt werden, an welche Rezeptoren sich potenzielle
ration nicht immer eindeutig ist. Antipsychotika bevorzugt binden („Rezeptorbindungsprofil“).
Daher sind die Ergebnisse des klassischen Tierversuchs nicht
> Bei der Gruppe der Antipsychotika der mehr ausschlaggebend für die Klärung der Frage, ob es sich
bei den in der Prüfung befindlichen Substanzen um wirksame
zweiten Generation handelt es sich um
Antipsychotika handelt oder nicht.
keine einheitliche Klasse, sondern die Erst diese neurobiochemischen Untersuchungen trugen auch
Substanzen unterscheiden sich teilweise entscheidend zur Erforschung des Wirkmechanismus der
deutlich in ihrem Wirkprofil und dem Antipsychotika bei.
Nebenwirkungsspektrum.
Antipsychotika entfalten ihre klinische Wirkung,
indem sie die Neurotransmitter des zentralen Ner-
17.2 Präparateübersicht vensystems und deren Rezeptoren beeinflussen.
Gegenwärtig am besten untersucht ist ihre Wirkung
Die derzeit im Handel befindlichen Antipsychotika auf das Dopamin- (und das Serotonin-)System; hier
sind in . Tab. 17.1 zusammenfassend dargestellt, scheinen sich – nach dem aktuellen Kenntnisstand –
Handelspackungen siehe in . Abb. 17.1. die wichtigsten Prozesse abzuspielen.
In Deutschland wurden 2015 Quetiapin, Olan-
zapin, Risperidon und Haloperidol am häufigsten
verordnet. 17.3.1 Dopamin und seine Rezeptoren

Der Neurotransmitter Dopamin wird chemisch über


17.3 Pharmakologische Wirkung die Vorstufen Tyrosin und L-Dopa aufgebaut und
dann – gesteuert über elektrische Impulse – in den
Erforschung des Wirkmechanismus synaptischen Spalt ausgeschüttet. Nach der Freiset-
Bei der pharmakologischen Prüfung von Medikamenten, die
zung lagert sich Dopamin an spezifische Rezeptoren
potenziell als neue Antipsychotika in Frage kommen, besteht
die Problematik, dass sich psychische Krankheiten wie z. B. die
an, die keine einheitliche Struktur besitzen. Nachdem
Schizophrenie nicht in tierexperimentellen Modellen darstel- man ursprünglich angenommen hatte, dass es 2
len lassen und deshalb auch die antipsychotische Wirkung der Arten von Rezeptoren (D1- und D2-Rezeptoren) gibt,
Medikamente nicht exakt geprüft werden kann. ist nach neueren Forschungen gegenwärtig von einer
Dennoch fanden sich in verschiedenen Versuchsanordnun-
ganzen „Familie“ von Dopaminrezeptoren (D1–D5)
gen Hinweise auf eine mögliche neuroleptische Wirkung.
auszugehen.
120 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

Schematische Darstellung des Wirkmechanismus von Neuroleptika

präsynaptisch postsynaptisch präsynaptisch postsynaptisch präsynaptisch postsynaptisch

D1, D5 D1, D5 D1, D5


cAMP Rezeptor- Rezeptor-
Dopamin-
D2 D2 empfind- D2 empfind-
Synthese
D3 D3 lichkeit D3 lichkeit
D4 D verändert (?)
4 D4 normalisiert

Normalzustand akute Überangebot an Wirkung der Dopamin-Rezeptor


Psychose Dopamin Neuroleptika Teilblockade

= Dopamin = Dopamin = Dopamin = Neuroleptikum


a b c

. Abb. 17.2  Wirkmechanismus von Antipsychotika/Neuroleptika. (Laux in Möller et al. 2015, S. 536)

Überschießende dopaminerge Aktivität führt Dabei soll sich eher ein Schwelleneffekt zeigen,
zu einer Symptomatik, wie sie auch bei einer schizo- d. h. ein gehäuftes Auftreten von EPMS ab 80 %iger
phrenen Erkrankung auftreten kann. Experimentell Rezeptorblockade und keine lineare Zunahme der
lässt sich ein ähnliches Krankheitsbild auch durch EPMS bei immer höherer Blockade.
Gabe größerer Dosen von sog. Dopaminagonisten, Nach den USA steht auch in Deutschland
wie sie z. B. im Rahmen der Therapie einer Parkin- das neue Antipsychotikum Cariprazin (Reagila)
son-Erkrankung eingesetzt werden, erzeugen. vor der Zulassung zur Behandlung der Schizo-
Wie wirken nun nach heutigem Kenntnisstand phrenie (und Manie). Die Substanz wirkt auf
Antipsychotika? Sie besetzen („blockieren“) die Dopamin-D 2 - und D 3 -Rezeptoren sowie am
postsynaptischen Dopaminrezeptoren und werden Serotonin-5-HT1A-Rezeptor.
dadurch zu Gegenspielern von Dopamin, indem sie
seine Wirksamkeit antagonisieren (schematische
Darstellung in . Abb. 17.2) und das klinische Bild 17.3.2 Blockade anderer Rezeptoren
der überschießenden dopaminergen Aktivität redu-
zieren. Maßgeblich für die antipsychotische Wirkung Neben der Blockade („Antagonismus“) von Dopa-
scheint v. a. die Blockade der D2-Rezeptoren im sog. minrezeptoren bewirken Neuroleptika in unter-
mesolimbischen System des Gehirns zu sein. Bis schiedlichem Maß auch eine Blockade von Rezep-
heute gibt es keine Substanz mit antipsychotischer toren anderer Neurotransmitter wie Noradrenalin
Wirkung, die nicht – wenn auch teilweise nur in (NA), Serotonin (5-HT), Histamin (H) und Ace-
geringem Umfang – dopaminblockierende Eigen- tylcholin (ACh). Die therapeutische Bedeutung ist
schaften besitzt. Die D2-Rezeptorenbesetzung wird zum Teil noch unklar. In den letzten Jahren wurden
neben der Wirkung auch mit der Inzidenz von Substanzen entwickelt, die sowohl Dopamin- als
Nebenwirkungen (Bewegungsstörungen/EPMS) in auch Serotoninrezeptoren blockieren, also antago-
17 Verbindung gebracht. Blockaden von Dopaminre- nistisch wirken (z. B. Asenapin, Olanzapin, Que-
zeptoren im sog. nigrostriatalen System (= extrapy- tiapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon). Dies
ramidalmotorisches System) sind in erster Linie für basiert auf der Annahme, dass durch eine zentrale
die durch Antipsychotika ausgelösten Bewegungs- Blockade von bestimmten Serotoninrezeptoren
störungen verantwortlich. Es konnte gezeigt werden, (5-HT2-Rezeptoren) eine Verminderung der extra-
dass ab einer 70 %igen Blockade der D2-Rezeptoren pyramidalmotorischen Auswirkungen und eine Ver-
ein deutlicher antipsychotischer Effekt auftritt, eine besserung der schizophrenen Minussymptomatik
über 80 %ige Rezeptorbesetzung hingegen mit einem zu erreichen ist. Die klinische Erfahrung zeigt, dass
höheren Risiko verbunden ist, EPMS zu entwickeln. 5-HT2-antagonisierende Effekte im Hinblick auf das
17.4 · Grundzüge der Behandlung
121 17
Auftreten von EPMS tatsächlich Vorteile bringen Innerhalb der Psychiatrie stellt das Krankheits-
und einen wichtigen Teilaspekt für atypische Eigen- bild der Schizophrenie die wichtigste Indikation für
schaften darstellen. den Einsatz von Antipsychotika dar. Weltweit leidet
etwa 1 % der Bevölkerung an dieser Krankheit. Die
> Die Wirkung der klassischen Neuroleptika im Erkrankung beginnt meist im frühen Erwachsenen-
zentralen Nervensystem beruht vorwiegend alter (18.–30. Lebensjahr) und verläuft in Schüben;
auf einer Blockade der Dopaminrezeptoren; lediglich bei 10 % der Kranken treten die Symp-
Substanzen der 2. Generation (atypische tome nur einmal im Leben auf. Bei allen anderen
Antipsychotika) besitzen daneben kommt es immer wieder zu Schüben, bei denen oft
u. a. auch relevante Wirkungen auf das keine vollständige Rückbildung (Remission) mehr
Serotoninsystem. erreicht wird.
Daneben gibt es auch Erkrankungen, die in erster
Linie (= primär) chronisch verlaufen. Chronifizie-
17.4 Grundzüge der Behandlung rungen zeigen sich psychopathologisch als chronisch
produktive Verläufe, als reine Minussymptomatik
Entsprechend der Vielzahl der Symptome, die sich oder als Mischung aus beidem.
durch Antipsychotika beeinflussen lassen, sind
auch die Indikationen dieser Gruppe breit gestreut. Schizophrene Psychosen
Traditionell werden die folgenden Formen unterschieden: Die
Ihr Anwendungsbereich ist nicht nur auf psychia-
paranoid-halluzinatorische Form ist gekennzeichnet durch
trische Krankheitsbilder begrenzt; . Tab. 17.2 gibt Wahnideen (Beziehungs-, Beeinträchtigungs- und Verfol-
eine Übersicht. gungswahn) und Halluzinationen (verschiedener Sinne, meist

. Tab. 17.2  Indikationen für Antipsychotika

Indikation Symptomatik

Psychiatrische Indikationen
Schizophrene und schizoaffektive Psychosen Halluzinationen, Denkstörungen, Wahn, Angstzustände,
Unruhe und Erregung, autistisches Verhalten, Schlafstö-
rungen
Manien Unruhe, Gereiztheit, Wahn, Schlafstörungen
Organische Psychosyndrome oder Alterspsychosen Unruhe, Wahn, Angstzustände, Schlafstörungen
Delirien Halluzinationen, Wahn
Erregungszustände jeglicher Genese
Zusatzbehandlung bei wahnhaften Depressionen,
Zwangssyndromen, Verhaltensstörungen im Kindes-
und Jugendalter
Nichtpsychiatrische Indikationen
Hyperkinetische Syndrome (Bewegungsstörungen,
z. B. Chorea, Athetose, Torsionsdystonie, Hemiballismus,
Gilles-de-la-Tourette-Syndrom)
Schmerzsyndrome
Neuroleptanalgesie (Form der Narkose, bei der der
­Patient außer einem Narkosemittel ein Neuroleptikum
und ein Schmerzmittel bekommt)
Postoperatives Erbrechen
122 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

aber akustische, z. B. Stimmenhören), daneben kommen auch dass hochpotente Neuroleptika (z. B. Haloperidol,
Ich-Störungen (Gefühl des von außen Gemachten) vor.
Fluphenazin) vorrangig auf Symptome wie Denkstö-
Typisch für die katatone Form sind Veränderungen der Psy-
chomotorik (Stupor = Starrheit bei wachem Bewusstsein, Erre- rungen, Trugwahrnehmungen, Wahnideen wirken,
gung), stereotype (starre) Bewegungs- und Haltungsmuster, während niederpotente Neuroleptika (z. B. Chlor-
negatives Denken, manieriertes Auftreten. Die hebephrene prothixen, Thioridazin, Levomepromazin) beson-
Form ist geprägt von Veränderungen des emotionalen Ver- ders psychomotorische Erregungszustände und
haltens (es wirkt inadäquat, „läppischer Affekt“) und formalen
affektive Spannungen günstig beeinflussen. Die
Denkstörungen.
Bei der zönästhetischen Form stehen Gefühle bzw. Vor- neueren, atypischen Antipsychotika besitzen neben
stellungen über bizarre Veränderungen des Körpers im Vor- einer vergleichbar guten Wirkung auf die Positivsym-
dergrund. Bei einem Residualzustand ist eine Minussymp- ptomatik auch Effekte auf Negativsymptome.
tomatik (Apathie, Antriebslosigkeit, emotionale Verarmung)
vorherrschend.
17.4.2 Akutbehandlung
Die Einführung der Antipsychotika in die Therapie
schizophrener Erkrankungen hat beträchtlich dazu
beigetragen, das Schicksal der Patienten zu verbes- Präparateauswahl
sern. Während früher für viele ein jahrelanger oder Die Auswahl des Präparats, mit dem die Thera-
sogar lebenslanger Krankenhausaufenthalt unab- pie begonnen wird, richtet sich nach klinischen
wendbar schien, sind stationäre Behandlungen heute Gesichtspunkten. Ausschlaggebend ist die Ausprä-
relativ kurz. Auch die Chancen einer beruflichen und gung des jeweiligen psychopathologischen Syn-
sozialen Reintegration sind wesentlich besser. droms. Bei Akutkranken findet sich häufig ein
Nebeneinander verschiedenster Symptome: Der
Patient fühlt sich verfolgt, ist ängstlich gespannt, sein
17.4.1 Probleme vor der Behandlung Gedankengang ist zerfahren, er ist unruhig bis hin
zur Erregung. Therapie der Wahl ist dann entweder
die Kombination eines hochpotenten mit einem nie-
Fehlende Krankheitseinsicht derpotenten Antipsychotikum oder die Gabe eines
Der praktischen Durchführung einer Therapie mit mittelpotenten Antipsychotikums (wie z. B. Zuclo-
Neuroleptika stellen sich meist schon zu Beginn penthixol, Perazin) oder ein eher sedierendes atypi-
mehrere Hindernisse in den Weg. Viele an Schizo- sches Antipsychotikum (z. B. Olanzapin). Bei ver-
phrenie Erkrankte empfinden sich selbst nicht als mindertem Antrieb (Apathie, sozialer Rückzug)
krank (fehlende Krankheitseinsicht). Da sie die Not- werden bevorzugt eher aktivierende Substanzen wie
wendigkeit einer Behandlung nicht einsehen, gehen Amisulprid, Aripiprazol oder Flupentixol eingesetzt.
sie meist nicht aus eigener Überzeugung und freiwil- Bei unkooperativen, erregt-aggressiven Patien-
lig zum Arzt; und selbst wenn es gelingt, eine Thera- ten kann es erforderlich sein, die Therapie mit einer
pie zu beginnen, ist deren Fortführung durch man- parenteralen (intramuskulären bzw. intravenösen)
gelnde Verlässlichkeit (Noncompliance) gefährdet. Gabe eines Antipsychotikums zu beginnen. Hierbei
sind allerdings die nicht unbeträchtlichen Kreis-
laufwirkungen v. a. der niederpotenten Neurolep-
17 Auswahl eines geeigneten Präparats tika zu berücksichtigen. Möglichst rasch sollte der
Für den behandelnden Arzt stellt sich darüber hinaus Übergang zur oralen Behandlung gesucht werden.
die Frage nach dem am besten geeigneten Neurolep- Durch Anbieten von Tropfen oder Saft (viele Präpa-
tikum sowie der richtigen Dosierung. Dem Nicht- rate liegen in dieser Form vor) wird die Einnahme
Facharzt kann man hier nur empfehlen, sich auf vom Patienten häufig eher akzeptiert; auch ist hier-
wenige Präparate zu beschränken und mit diesen durch die Einnahmekontrolle besser gewährleistet.
eigene Erfahrungen zu sammeln. Bis vor wenigen Jahren war die Entscheidung
Für die Auswahl eines geeigneten Präparats ist darüber, mit welchem Präparat die Therapie begon-
besonders die Kenntnis der unterschiedlichen Wirk- nen wird, relativ begrenzt. Zur Verfügung standen
spektren von Bedeutung. Als Faustregel gilt dabei, als Mittel der 1. Wahl lediglich die „klassischen“,
17.4 · Grundzüge der Behandlung
123 17
deutlich mit stigmatisierenden Nebenwirkungen Dosis

behafteten Präparate. Heute steht eine Reihe atypi- 1/1


Akut-
behandlung
scher Antipsychotika zur Verfügung, die vielfach als
Mittel der 1. Wahl angesehen werden. Hinsichtlich 1/2 (Teil-)
Remission
Erhaltungs-
der Präferenz von Atypika ist eine lebhafte Experten- 1/3 therapie
Frühinter-
ventions-
Rezidiv-
diskussion entbrannt; viele betonen, dass Atypika im prophylaxe
strategie

Vergleich zu Haloperidol (Standardreferenzsubstanz Wochen Monate Jahre Zeit

der konventionellen, typischen Neuroleptika) global


. Abb. 17.3  Schema zur Dosierung von Neuroleptika in
mindestens gleichwirksam sind, bezüglich Verträg- verschiedenen Behandlungsabschnitten. (Laux in Möller et al.
lichkeit und Lebensqualität aber deutliche Vorteile 2015, S. 537)
aufwiesen.
Ein wichtiges Auswahlkriterium ist auch das
Nebenwirkungsprofil (7 Abschn. 17.5).
die Elektrokrampftherapie an. Diese Behandlungs-
maßnahmen sind jedoch Kliniken vorbehalten.
Dosierung, Behandlungsablauf und Ist ein Patient das erste Mal erkrankt, sollte die
möglicher Wechsel des Präparats medikamentöse Therapie über einen Zeitraum von
Die Dosierung der einzelnen Substanzen findet 1–2 Jahren fortgesetzt werden (Stabilisierungsphase).
sich in 7 Abschn. 17.7 „Einzelpräparate“. Es gibt Im Anschluss an die Stabilisierungsphase kann
große Dosierungsunterschiede zwischen einzelnen die Dosis in der Regel schrittweise reduziert werden
Individuen. (. Abb. 17.3). Danach sollte aber weiterhin ein enger
Eine frühe Response (1-2 Wochen) ist nach heu- ärztlicher Kontakt gepflegt werden, um mögliche
tigem Kenntnisstand der beste Prädiktor (Vorher- Rezidive frühzeitig zu erkennen.
sagewert) für ein späteres gutes Ansprechen auf die
Therapie. Tritt innerhalb von 2–4 Wochen unter der
gewählten Dosierung keine Besserung ein, so kann 17.4.3 Langzeitbehandlung und
die Dosis erhöht werden. Zeigt sich nach maximal Rezidivprophylaxe
6 Wochen auch bei höherer Dosierung keine Besse-
rung des Zustands und ist die Einnahmetreue (Com- Beim zweiten oder mehrfachen Auftreten der
pliance) des Patienten gesichert (Plasmaspiegelbe- Erkrankung wird im Allgemeinen eine Behand-
stimmung!), sollte das Präparat gewechselt werden. lungsdauer von 2–5 Jahren vorgeschlagen. Patien-
Es ist dann sinnvoll, bei den klassischen Substanzen ten, die sehr häufig erkranken oder bei denen sich die
ein Präparat aus einer anderen Gruppe bzw. ein aty- Symptome garnicht zurückbilden (keine Remission),
pisches Antipsychotikum zu wählen. Bei nicht aus- benötigen eine Dauertherapie.
reichender Wirkung eines Atypikums empfiehlt Entsprechend der DGPPN-(Deutsche Gesell-
sich entweder ein anderes atypisches Antipsycho- schaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nerven-
tikum oder evtl. eine klassische hoch- oder mittel- heilkunde)Leitlinie soll zur Langzeitmedikation das
potente Substanz. Falls sich auch durch Präparate- Antipsychotikum eingesetzt werden, unter dem eine
wechsel kein Therapieerfolg erzielen lässt, kann das Remission oder Response erzielt werden konnte.
atypische Neuroleptikum Clozapin zum Einsatz Vielfach wird den neueren Antipsychotika in der
kommen. (Für Clozapin als Reservepräparat gelten Langzeittherapie der Vorzug gegeben; bei guter Res-
nach Auflagen des Bundesinstituts für Arznei- ponse und Verträglichkeit kann aber ein konventio-
mittel und Medizinprodukte [BfArM] bestimmte nelles Neuroleptikum beibehalten werden. Bei der
Verordnungseinschränkungen!) Auswahl spielt das Nebenwirkungsprofil eine ent-
Verbessert sich der Zustand eines Patienten selbst scheidende Rolle (EPMS, Gewichtszunahme, endo-
dann nicht, bieten sich nach Überprüfung der Ein- krine, kardiale Effekte). Ein Depot-Antipsychotikum
nahmezuverlässigkeit als nächste Schritte Mehrfach- sollte dem Patienten optional angeboten werden, ins-
kombinationen, eine Hochdosistherapie oder evtl. besondere bei fraglicher Compliance.
124 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

Depotpräparate vielfach den neueren sog. atypischen Antipsychotika


Je nach verwendeter Substanz kann eine Injektion in (z. B. Aripiprazol, Quetiapin, Risperidon) der Vorzug
Abständen von 1–4 Wochen die für viele Patienten gegeben. Diese weisen eine deutlich niedrigere Rate
lästige tägliche Tabletteneinnahme ersetzen. Dabei an extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen auf,
sollte Folgendes berücksichtigt werden: Rein rech- sind wirksam bei einer häufig vorhandenen Minus-
nerisch lässt sich zwar für jedes oral verabreichte symptomatik, scheinen bessere Effekte auf affektive
Neuroleptikum bestimmen, welche Substanzmenge und kognitive Symptome zu haben als konventionelle
eines Depotpräparats notwendig wäre. In der Praxis Neuroleptika und insgesamt die Lebensqualität zu
ist es allerdings sinnvoller, ein bestimmtes Depotprä- erhöhen. Diesen Vorteilen stehen einige Nebenwir-
parat erst zu wählen, wenn der Patient bereits gut auf kungen wie z. B. Gewichtszunahme (7 Abschn. 17.5) –
die orale Therapie angesprochen hat. Die Umstellung gegenüber.
sollte überlappend erfolgen, d. h. die orale Medika-
tion allmählich verringert werden. Bei einem abrup-
ten Übergang von einem oralen auf ein Depotpräpa- Stellenwert im
rat käme es anfangs zu einer Unterdosierung. Gesamtbehandlungskonzept
Die Verordnung von Depotpräparaten macht es Eine Langzeitmedikation bzw. Rezidivprophy-
nicht nur dem Patienten einfacher, sondern sie kann laxe mit Neuroleptika hat im Sinne eines „Stress-
auch – wegen der erforderlichen regelmäßigen Arzt- Puffers“ grundlegende Bedeutung für die Reha-
konsultationen – zur Vertiefung der Arzt-Patienten- bilitation vieler schizophrener Patienten. In
Beziehung beitragen. Langzeitstudien zeigte sich allerdings, dass neben
der medikamentösen Behandlung mit Neurolep-
tika auch andere Therapiestrategien eine wesent-
Niedrigdosierung liche Rolle spielen, um das Rückfallrisiko zu
Die Rate der Wiedererkrankungen (Rezidive) hat senken. So wurde in den letzten Jahren vermehrt
sich durch die Langzeittherapie mit Depotneuro- versucht, die Familien schizophrener Patienten in
leptika in den letzten Jahren deutlich verringert. Da die Therapie einzubeziehen. Wie es scheint, kann
die Langzeitmedikation mit verschiedenen Neben- das „Familienklima“ (Art des Umgangs mit dem
wirkungen, insbesondere Bewegungsstörungen Kranken) entscheidend daran mitwirken, ob es –
(Spätdyskinesien), einhergehen kann, wurde in den auch unter Neuroleptikaschutz – zu einer erhöhten
letzten Jahren versucht, zur Rezidivprophylaxe nur Rate von Rückfällen kommt (Modell der „Expres-
niedrige Dosen zu verwenden. Dabei hat sich jedoch sed Emotions“).
gezeigt, dass unterhalb einer gewissen Dosis (ca. 1/5 Bewährt haben sich auch sog. psychoedukative
der Standarddosierung) kein Schutz mehr vorhan- Gruppen, in denen Patienten und Angehörige im
den ist und die Rezidivrate wieder zunimmt. Möglich Umgang mit der Krankheit und ihrer Behandlung
ist auch eine intermittierende Therapie (Frühinter- geschult werden, wodurch die Compliance beträcht-
ventionsstrategie; . Abb. 17.3), die aber einen koope- lich gesteigert werden kann. Zu den neuen psycho-
rativen Patienten voraussetzt, der Frühwarnzeichen therapeutischen Ansätzen zählt die sog. metakogni-
zu beachten gelernt hat (Psychoedukation!). tive Therapie.
Grundsätzlich ist ein individuelles „Austitrieren“ Für die erfolgreiche Rehabilitation schizophre-
17 der (kleinstmöglichen) Neuroleptikadosis erforder- ner Patienten ist ein Gesamtbehandlungskonzept
lich. Aus Gründen der besseren Compliance ist die unverzichtbar, das psychosoziale, psychotherapeu-
Depotmedikation oder die (abendliche) Einmaldo- tische und im weiteren Sinn familientherapeutische
sierung zu empfehlen. Maßnahmen einschließt.

> In der Behandlung der Schizophrenie sind


Orale Gabe Antipsychotika der wichtigste Baustein. Mit
Bei der Langzeittherapie mit einem oral verabreich- diesen lassen sich akute Krankheitszustände
ten Neuroleptikum/Antipsychotikum wird heute behandeln und ein Wiederauftreten der
17.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
125 17
Symptomatik vorbeugen. In der Langzeit- 17.5.1 Extrapyramidalmotorische
behandlung besitzen Depot-Antipsychotika Symptome
einen hohen Stellenwert.
Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen – ins-
besondere hochpotenter Neuroleptika – sind extra-
17.5 Unerwünschte Wirkungen/ pyramidalmotorische Symptome (EPMS). Es gibt
Nebenwirkungen und einen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit
Gegenanzeigen von EPMS zwischen FGA und SGA. Die Inzidenzen
liegen bei FGA bei ca. 25 %, bei SGA bei ca. 5 %. Es
Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen der gibt allerdings auch SGA (Amisulprid, Risperidon),
Antipsychotika sind in . Tab. 17.3 zusammengefasst die v. a. dosisabhängig vergleichbar häufig EPMS
(siehe auch . Abb. 17.4). induzieren wie SGA. Klinisch werden als EPMS
Frühdyskinesien/Dystonien, Parkinsonoid, Akat-
hisie und Spätdyskinesien unterschieden

. Tab. 17.3  Wichtige Nebenwirkungen von Antipsychotika

Wirkstoff/Wirkgruppe Wichtige Nebenwirkungen

Antipsychotika der ersten Generation


Butyrophenone, hochpotent (Haloperidol u. a.) Extrapyramidalmotorische Störungen
Gewichtszunahme
Butyrophenone, niederpotent (Melperon u. a.) Sedierung
Loxapin (Adasuve) Geschmacksstörungen, Sedierung
Trizyklische Substanzen, hochpotent Extrapyramidal-motorische Störungen
(Flupentixol u. a.) Gewichtszunahme, anticholinerge Wirkungen, Leberfunktions-
störungen, Blutbildveränderungen
Trizyklische Substanzen, niederpotent Sedierung, anticholinerge Wirkungen, Leberfunktionsstörungen,
(Chlorprothixen u. a.) Blutbildveränderungen

Antipsychotika der zweiten Generation


Amisulprid Schlaflosigkeit, Agitiertheit, Hyperprolaktinämie
Aripiprazol Kopfschmerzen, Sedierung, initial auch Unruhe, Übelkeit
Asenapin Sedierung
Clozapin Orthostase, Sedierung, Obstipation, Gewichtszunahme, meta-
bolische Effekte, Speichelfluss, (selten, aber gefährlich: Agranulo-
zytose, epileptische Anfälle, Delir)
Olanzapin Gewichtszunahme, metabolische Effekte
Paliperidon Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, dosisabhängig EPMS,
sexuelle Nebenwirkungen
Quetiapin Sedierung, Hypotonie, Schwindel
Risperidon Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, dosisabhängig EPMS,
sexuelle Nebenwirkungen
Sertindol EKG-Veränderungen (QT-Zeit-Verlängerung), Rhinitis, Gewichts-
zunahme
Ziprasidon Kopfschmerzen, Unruhe (v. a. initial), Übelkeit, EKG-Veränderun-
gen (QT-Zeit)
126 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

extrapyramidalmotorische Strg.

Sedierung

Gewichtszunahme
Unruhe
Antriebsminderung

Beeinträchtg. kognitiver Funktionen


orthostatische Kreislaufstrg.
Depression

sexuelle Funktionsstrg.

Schlafstrg.

0 10 20 30 40 50

. Abb. 17.4  In Bezug auf die Lebensqualität relevante Neuroleptika-Nebenwirkungen aus Patientensicht (N = 504). (Adapt.
nach Angermeyer und Matschinger 2000)

Frühdyskinesien 55 eingeschränkte motorische Beweglichkeit mit


Sie gehören zu den wichtigsten und am meisten Verlust der Mitbewegungen,
beeinträchtigenden Nebenwirkungen hochpotenter 55 kleinschrittiger Gang,
Neuroleptika und können zu Beginn der Behand- 55 erhöhte Muskelspannung,
lung bei etwa 5–30 % der Patienten auftreten. Es 55 Tremor,
kommt dabei (akut) zu Verkrampfungen der mimi- 55 Speichelfluss und
schen (Gesichts-)Muskulatur, der Zungen-/Schlund- 55 Salbengesicht.
muskulatur, zu Blickkrämpfen und Bewegungsstö-
rungen im Bereich der Hals- und Armmuskulatur. Mediziner sprechen von der sog. Parkinson-Trias:
Diese harmlosen, aber außerordentlich beeinträchti- Tremor, Rigor, Akinese. Die Häufigkeit, mit der es
genden, oft plötzlich auftretenden Nebenwirkungen auftritt, hängt von der Dosierung, der Wirkungs-
können durch Gabe eines Anticholinergikums (z. B. stärke des Neuroleptikums und der individuellen
Biperiden [Akineton]) schnell gebessert werden. Für Disposition des Kranken ab und liegt bei 20–30 %.
den Bedarfsfall sollten Patienten daher zu Beginn Diese Nebenwirkung kann im Mittel nach etwa
einer Neuroleptikabehandlung solche „Gegenmit- 10-tägiger Behandlung auftreten und bildet sich
tel“ zur Verfügung haben. Offenbar gibt es indivi- durch die Gabe eines Anticholinergikums (z. B. Bipe-
duelle Unterschiede in Bezug auf die Neigung (Dis- riden [Akineton]) zurück.
position) zu derartigen Frühdyskinesien; bei vielen
17 Patienten treten sie nie auf, bei manchen schon nach
ganz geringen Neuroleptikadosen. Bewegungsunruhe
Relativ oft kann es im Laufe einer längeren Antipsy-
chotikabehandlung zu einer Sitz- und/oder Bewe-
Parkinson-Syndrom gungsunruhe ( Akathisie/Tasikinesie) kommen.
Die zweite wichtige extrapyramidalmotorische Die Angaben über die Häufigkeit sind sehr unter-
Nebenwirkung ist das durch Neuroleptika bedingte schiedlich und schwanken zwischen 20–60 %, im
Parkinson-Syndrom, das sich durch folgende Sym- Mittel betragen sie 25 %. Beide Nebeneffekte werden
ptome bemerkbar macht: am ehesten unter hochpotenten Neuroleptika
17.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
127 17
beobachtet; sie werden subjektiv als sehr quälend werden. Clozapin ist das einzige Antipsychotikum,
empfunden und zwingen entweder zur Dosisre- unter dem keine Spätdyskinesien beschrieben sind.
duktion oder zum Umsetzen, evtl. auf Clozapin. Wichtigste Vorsichtsmaßnahme bleibt die regelmä-
Als medikamentöse Behandlungsmaßnahme kann ßige Überwachung eines mit Neuroleptika behandel-
auch ein Versuch mit Betablockern (z. B. Propranolol ten Patienten, insbesondere in der Wahl der niedrigst
30–80 mg) oder mit Benzodiazepinen (Lorazepam möglichen Dosierung.
1–2 mg/Tag) unternommen werden.

EPMS bei Substanzen der 2. Generation


Spätdyskinesie Das Risiko für extrapyramidalmotorische Störungen
Die vierte Form der extrapyramidalmotorischen (EPMS) ist – in vielen Untersuchungen bestätigt –
Nebenwirkungen wird als Spätdyskinesie (tardive bei den Antipsychotika der 2. Generation signifi-
Dyskinesie) bezeichnet. Sie tritt mit größerer Häu- kant verringert. Allerdings gibt es auch hier Subs-
figkeit erst nach etwa 2 Jahre dauernder Neurolepti- tanzen, in erster Linie Amisulprid und Risperidon
katherapie auf. Das Auftreten scheint in deutlichem bzw. Paliperidon, bei denen dosisabhängig EPMS
Zusammenhang mit der Zeitdauer der Einnahme zu auftreten können. Werden die üblichen klinischen
stehen. Untersuchungen sprechen von einer Häufig- Dosierungsbereiche eingehalten, sind EPMS bei
keit von 5 % pro Jahr der Einnahme für klassische den genannten Substanzen allerdings selten; erst ab
Neuroleptika; für atypische Substanzen liegt dieser gewissen „Schwellenwerten“ (Amisulprid: > 600 mg/
Wert mit ca. 1 % pro Jahr signifikant niedriger. Die Tag, Risperidon: > 6 mg/Tag, Paliperidon: > 9 mg/
Symptome sind typischerweise unauffällig (diskret), Tag) steigt das Risiko deutlich an. Bei den übrigen
sodass sie vom Patienten zumeist gar nicht bemerkt SGA sind EPMS sehr selten; bei Clozapin und Que-
werden, und äußern sich in Form unwillkürlicher tiapin liegt die Häufigkeit im Placebobereich.
Zuckungen, v. a. im Bereich der Mund- und Gesichts-
muskulatur. Sehr selten sind bizarr gestörte Körper-
bewegungen („Pisa-Syndrom“) und Verkrampfun- 17.5.2 Blut-, Haut-, Augen- und
gen der Atemmuskulatur. Betroffen sind vorwiegend Leberveränderungen
ältere Patienten und Kranke mit hirnorganischer
Vorschädigung. Spätdyskinesien müssen leider Wichtig sind mögliche Auswirkungen der klas-
bislang als meist irreversible Komplikationen einer sischen Neuroleptika und v. a. von Clozapin auf
Langzeitbehandlung mit v. a. klassischen Neurolep- das weiße Blutbild . Neben vorübergehenden
tika angesehen werden. Als Ursache vermutet man Schwankungen der Leukozytenzahl kann es –
eine Überempfindlichkeit der Dopaminrezepto- selten – zu einer ernsteren Komplikation in Form
ren. Da die Nebenwirkung sehr schlecht reversibel der Agranulozytose kommen. Bereits ab Leukozy-
ist, sollte alles unternommen werden, um sie erst gar tenzahlen unter 3000/mm3 (Leukopenie) muss die
nicht auftreten zu lassen. Zur Früherkennung dient Entwicklung einer Agranulozytose (Leukozytenzahl
der sog. Zungenruhighaltetest, der erste Anzeichen ≤ 500 mm3) befürchtet werden. Durch regelmäßige
einer Spätdyskinesie im Mundbereich erkennen lässt. Kontrolle lässt sich eine solche Entwicklung jedoch
Therapeutisch kann versucht werden, auf ein anderes meist frühzeitig erkennen; Sekundärphänomene wie
Präparat mit geringerem Spätdyskinesierisiko zu Fieber und Angina können bereits Spätsymptome
wechseln (SGA!), manchmal hilft (jedoch nur vorü- sein und dürfen nicht als alleinige Indikatoren ver-
bergehend) eine Erhöhung(!) der Neuroleptikadosis. wendet werden. Die Ursache dieser Nebenwirkung
Die Antipsychotika dürfen keinesfalls abrupt abge- ist immer noch nicht endgültig geklärt; Angaben
setzt werden; Anticholinergika wie Akineton sind über die Häufigkeit von Agranulozytosen unter
wirkungslos. Eine kurzfristige Besserung ist manch- bestimmten Medikamenten sind sehr schwer zu
mal durch die Gabe eines Benzodiazepins zu errei- erhalten, da viele der betroffenen Patienten mehrfach
chen, auch ein Versuch mit Clozapin (z. B. Leponex) mediziert wurden; man rechnet mit etwa 0,1 %; der
oder Tiaprid (z. B Tiapridex) kann unternommen Manifestationszeitpunkt liegt besonders zwischen
128 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

der 4. und 10. Behandlungswoche. Bei Auftreten 17.5.3 Zentralnervöse, vegetative und
einer Leukopenie und erst recht einer Agranulozy- psychische Nebenwirkungen
tose sind die Antipsychotika sofort abzusetzen und
evtl. intensivmedizinische Maßnahmen zu veranlas- Delirante Syndrome können v. a. bei Substanzen mit
sen. Ursächlich in Frage kommen in der Regel Phe- anticholinergem Wirkungsprofil auftreten. Hierzu
nothiazinderivate und v. a. Clozapin. zählen in erster Linie Clozapin und die niederpoten-
Die sonstigen Blutbildveränderungen (Eosino- ten Neuroleptika aus der Gruppe der Phenothiazine
philie, Monozytose, Lymphozytose) sind unspezi- (z. B. Perazin, Levomepromazin). Von den SGA ist
fisch und erfordern keine Änderung der Behandlung. Olanzapin zu nennen. Alle anderen SGA besitzen
Nebenwirkungen können auch im Bereich der nur ein sehr niedriges Risiko. Das Risiko steigt bei
Leber und des Gallengangsystems auftreten; ein vor- schnellem Aufdosieren in den ersten Behandlungs-
übergehender Anstieg der Leberenzyme ist meist tagen und ist generell höher bei älteren Patienten.
harmlos und erfordert nur bei längerfristiger Persis- Besonders hoch ist es, wenn verschiedene Substan-
tenz oder bei starker Erhöhung ein Absetzen des Prä- zen mit anticholinerger Komponente kombiniert
parats. Abgesetzt werden muss auf jeden Fall beim werden.
(seltenen) Auftreten einer Gelbsucht. Bei sedieren- Von praktischer Bedeutung sind vegetative
den, schwachpotenten Neuroleptika kann es in Ein- Nebenwirkungen wie (leichte) Blutdrucksen-
zelfällen zur Ausbildung von Thrombosen (in Bein- kung und Pulsbeschleunigung (Kreislauflabilität),
und Beckenvenen) kommen, insbesondere wenn Sekretionsstörungen der Speichel- und Schweiß-
die Patienten bettlägerig sind, an Venenerkrankun- drüsen sowie (selten) Blasenentleerungsstörun-
gen leiden und/oder Ovulationshemmer („Pille“) gen, die bevorzugt bei niederpotenten Neuroleptika
einnehmen. auftreten.
Gelegentlich können allergische Hautreaktionen Schließlich sei noch auf psychische Neben-
auftreten; bei manchen Patienten ist unter Phenothi- wirkungen der Antipsychotika hingewiesen. Viele
azinen eine vermehrte Lichtempfindlichkeit (Foto- Patienten klagen über Müdigkeit und Störungen der
sensibilisierung) zu beobachten, sodass von Son- Konzentrationsfähigkeit. Die Abgrenzung von the-
nenbädern und dem Besuch von Solarien abzuraten rapeutisch nicht gewünschter Sedierung einerseits
ist. In einigen Fällen ist es zu Pigmentablagerungen und krankheitsbedingten Denkstörungen anderer-
an Hornhaut und Linse des Auges gekommen; bei seits ist hier nicht immer einfach. In der Gruppe der
einer Dauerbehandlung mit Phenothiazinen emp- FGA besteht ein inverser Zusammenhang zwischen
fiehlt sich eine Augenhintergrundkontrolle in etwa antipsychotischer Potenz und sedierender Wirkung.
halbjährlichen Abständen. Hochpotente FGA wie z. B. Haloperidol sind wenig
sedierend, deutlich sedierend wirken dagegen alle
> Während der Behandlung mit Antipsychotika niederpotenten klassischen Substanzen. Bei den SGA
ist es notwendig, in regelmäßigen, zu ist Clozapin die Substanz mit dem höchsten Sedie-
Beginn kurzen Abständen Blutunter- rungspotenzial, gefolgt von – v. a. initial – Quetiapin.
suchungen durchzuführen und insbesondere Aripiprazol, Ziprasidon, Sertindol und Amisulprid
die Leukozyten und die Leberenzyme zu besitzen praktisch keine sedierenden Eigenschaften.
bestimmen. Nach längerfristiger Behandlung mit Neurolep-
17 tika können depressive Verstimmungszustände auf-
Bei Absinken der Leukozyten ist eine engmaschi- treten. Ob es sich dabei um eine arzneimittelbedingte
gere Kontrolle angezeigt. Bei Leukozytenwerten Depression handelt oder um eine Erscheinung, die
von ≤ 3000/mm3 ist die Substanz abzusetzen. Für zur eigentlichen Krankheit gehört und nach Abklin-
Clozapin gibt es genaue Vorgaben des Gesetzge- gen der akuten Symptomatik bestehen bleibt, ist
bers hinsichtlich der Häufigkeit der Durchfüh- umstritten. In der Praxis empfiehlt es sich, die Neuro-
rung von Blutbildkontrollen. Diese sind unbedingt leptika möglichst zu reduzieren oder auf ein SGA
einzuhalten! umzustellen. Falls dies nicht zum Erfolg führt, kann
17.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
129 17
die Kombinationstherapie mit einem Antidepressi- klinisch relevanten Prolaktinerhöhungen, hierzu
vum erwogen werden. zählen u. a. Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Que-
Sehr selten können große epileptische Anfälle tiapin und Ziprasidon. Die 2. Gruppe besitzt deut-
bei Patienten mit vorgeschädigtem Gehirn, bei liche prolaktinerge Effekte und kann entsprechende
Behandlung mit zu hohen Dosen oder zu rascher Nebenwirkungen auslösen. Insbesondere Amisul-
Dosissteigerung sowie bei abruptem Absetzen hoher prid, aber auch alle hochpotenten klassischen Neuro-
Neuroleptikadosen auftreten. Das höchste Risiko leptika sowie die beiden SGA Risperidon und Pali-
besteht bei Clozapin. Bei dieser Substanz ist die Inzi- peridon sind hier zu nennen.
denz von Krampfanfällen eng mit der Höhe des Plas-
maspiegels verbunden und steigt bei einem Spiegel >
1000 ng/ml massiv an. 17.5.5 Gewichtszunahme, Diabetes
und Dyslipidämie
! Sowohl FGA als auch SGA führen zu einem
gegenüber Placebo leicht, aber signifikant Eine für viele Patienten sehr lästige Nebenwirkung
erhöhten Risiko von Mortalität und ist die Steigerung des Appetits und eine daraus
zerebrovaskulären Ereignissen bei älteren resultierende Gewichtszunahme. Ein besonderes
Patienten mit Demenz. Dem Einsatz bei Risiko stellen in diesem Zusammenhang Clozapin
diesem Patientenkreis muss eine strenge und Olanzapin dar; 10–40 % der mit diesen Subs-
Nutzen-Risiko-Abwägung vorausgehen. Ist tanzen behandelten Patienten sind von deutlichen
dieser unvermeidbar, z. B. bei Aggressivität Gewichtszunahmen von > 10 % des Ausgangsge-
oder Wahn im Rahmen einer Demenz, wichts betroffen. Generell ist das Risiko schizophre-
darf er nur zeitlich befristet erfolgen ner Patienten für Übergewicht und Diabetes um den
(max. 3–6 Monate). Einziges zugelassenes Faktor 1,5- bis 2-mal höher als in der Allgemeinbe-
Antipsychotikum bei dieser Indikation ist völkerung. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist nicht
bislang Risperidon. klar, ob dieses Phänomen eine Funktion der Krank-
heit oder der Behandlung dieser Krankheit darstellt.
> Abhängigkeitsentwicklungen sind bei Neben der antipsychotikainduzierten Gewichts-
Antipsychotika nicht bekannt. zunahme sind in jüngster Zeit vermehrt weitere
internistische Effekte dieser Medikamentengruppe
in den Fokus des Interesses gelangt. Eine Gewichts-
17.5.4 Hormonelle Nebenwirkungen zunahme geht unter der Therapie mit Antipsycho-
tika nicht selten mit Glukose- und Lipidstoffwech-
Alle „klassischen“ und einige der neueren Antipsy- selstörungen einher. Der Glukosestoffwechsel kann
chotika führen zu einem Anstieg der Prolaktinsekre- in Form einer Verminderung der Glukosetoleranz
tion (bedingt durch die Dopaminrezeptorenblockade betroffen sein. Zusammen mit Bluthochdruck wird
im Bereich der Hirnanhangdrüse [Hypophyse]); diese Kombination verschiedener Stoffwechselstö-
dies kann bei Frauen zu Störungen des Menstrua- rungen auch als metabolisches Syndrom bezeichnet.
tionszyklus und Galaktorrhö (Milchabsonderung) Das Risiko für metabolische Veränderungen unter
führen, bei Männern zu Gynäkomastie und selten Antipsychotika der 2. Generation wird nach einem
auch zu Galaktorrhö. Weitere Symptome sind Stö- Konsensus-Statement verschiedener amerikanischer
rungen von Erektion und Ejakulation und Dämp- Fachgesellschaften wie folgt eingeschätzt:
fung des Geschlechtstriebs. Auf jeden Fall, speziell 55 Clozapin und Olanzapin (höchstes Risiko),
auch im Hinblick auf mangelnde Compliance, muss 55 Quetiapin und Risperidon (moderates Risiko),
diesen endokrinen und sexuellen Nebenwirkungen 55 Aripiprazol und Ziprasidon (niedriges Risiko)
besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Bei
den Antipsychotika kann dabei zwischen 2 Gruppen Die veränderte Risikobeurteilung spiegelt sich auch in
unterschieden werden. Die erste führt zu keinen den neuen Empfehlungen für Kontrolluntersuchungen
130 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

wieder. Parameter wie Bauchumfang, Gewicht, Nüch- QT-Zeit-Verlängerungen besteht bei der trizykli-
ternglukose und Lipidstatus müssen jetzt bei den schen Substanz Thioridazin, gefolgt von dem eben-
betroffenen Substanzen engmaschiger kontrolliert falls konventionellen Pimozid. Generell können
werden. trizyklische Substanzen häufiger zu QT-Zeit-Ver-
Unzweifelhaft bewirken verschiedene atypi- längerungen im EKG führen. Auch einige neuere
sche Substanzen deutliche Gewichtszunahme und Substanzen (Sertindol, Ziprasidon) sind betrof-
auch beim Diabetesrisiko stehen diese Substanzen fen. Die meisten beobachteten QT-Zeit-Verlän-
vorne. Die Ursachen für die Gewichtszunahme sind gerungen sind in der Monotherapie klinisch gut
unbekannt; es werden verschiedene Mechanismen beherrschbar und ohne Folgen. Problematisch
diskutiert, wobei in jüngster Zeit v. a. den antihis- sind häufig Situationen, wenn 2 oder mehr Subs-
taminergen Effekten besondere Bedeutung zuge- tanzen kombiniert werden, die ähnliche kardiale
messen wird. Ein möglicher Mechanismus für die Effekte auslösen. Aripiprazol und Asenapin besit-
diabetogene Wirkung scheint ein direkter negativer zen nach aktuellen Daten kein erhöhtes Risiko für
Einfluss auf die Insulinwirkung bedingt durch Insu- QT-Zeit-Verlängerungen.
linresistenz zu sein.
In der Übersicht werden Maßnahmen zum
Management bei metabolischen Störungen 17.5.7 Übersicht über die
vorgestellt. Nebenwirkungen

Während in der Gruppe der Antipsychotika der 1.


Management bei metabolischen Generation für die Nebenwirkungen eine deutliche
Störungen Zuordnung zur jeweiligen Substanzgruppe (u. a.
55Ausführliche Anamnese einschließlich Phenothiazine oder Butyrophenone, bzw. hoch-
Ernährungsgewohnheiten und oder niederpotent) hergestellt werden kann, zeigt
Genussmittelgebrauch sich die Gruppe der Antipsychotika der 2. Genera-
55Gewichtskontrolle tion sehr heterogen, was ihr Nebenwirkungsprofil
55Regelmäßige Messung des Bauchumfangs, betrifft (. Tab. 17.3).
Kontrolle von Blutdruck, Lipidstatus, Bewegungsstörungen (EPMS) treten unter den
Nüchternblutzucker und der SGA im Vergleich zu den FGA signifikant seltener
Schilddrüsenhormone auf. Dagegen werden die Nebenwirkungen Gewichts-
55Ernährungsberatung und gegebenenfalls zunahme, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen in
Diätplan der Gruppe der SGA häufiger beobachtet.
55Beratung zur Veränderung des Lebensstils
(regelmäßige Bewegung, kontrollierte > Antipsychotika können zahlreiche
Nahrungsaufnahme) Nebenwirkungen verursachen, jedoch sind
55Gegebenenfalls Umstellung der Medikation nur sehr wenige schwerwiegend. Durch
auf ein Präparat ohne nennenswerte Verringerung der Dosis, Wechsel auf ein
metabolische Nebenwirkungen anderes Präparat oder ergänzende Gabe
von speziellen Medikamenten können die
17 meisten Nebenwirkungen gut behandelt
werden.
17.5.6 Kardiale Nebenwirkungen

Antipsychotika können im EKG eine Verlängerung 17.5.8 Gegenanzeigen


der sog. QT-Zeit bewirken; dies bedeutet ein erhöh-
tes Risiko für die Entstehung von Herzrhythmusstö- Gegenanzeigen für „klassische“ Neuroleptika
rungen und sehr selten einer potenziell tödlichen sind akute Vergiftungen mit zentral-dämpfenden
Kammertachyarrythmie. Das höchste Risiko für Pharmaka und Alkohol. Vorsicht ist angezeigt bei
17.7 · Einzelpräparate
131 17

. Tab. 17.4  Auswahl wichtiger Wechselwirkungen von Antipsychotika

Antipsychotika, die Wechselwirkung mit Mögliche Folge


besonders betroffen sind

Clozapin, Phenothiazine Anticholinergika/Antihistaminika (Aller- Anticholinerge Wirkungen und Nebenwir-


giemittel) kungen verstärkt (Vorsicht bei Engwinkel-
glaukom, Darm-, Blasenatonie, Delir)
Clozapin Carbamazepin und andere potenziell blut- Gefahr von Leukopenie und Agranulo-
bildschädigende Substanzen (z. B. Meta- zytose
mizol, Mianserin)
Quetiapin Carbamazepin und andere Induktoren des Deutliche Absenkung des Plasmaspiegels
CYP 3A4-Systems wie z. B. Johanniskraut von Quetiapin
Alle Antipsychotika Parkinsonmittel (z. B. L-Dopa, Bromocriptin) Gegenseitige Wirkungsminderung
Clozapin, Olanzapin Rauchen Plasmaspiegel-Absenkung durch Induk-
tion des CYP 1A2
Thioridazin und andere Substanzen, die EKG-Veränderungen be- QT-Zeit-Verlängerungen im EKG (Herz-
Phenothiazine, Pimozid, wirken können (z. B. Antiarrhythmika, be- rhythmusstörungen)
Sertindol, Ziprasidon stimmte Antibiotika z. B vom Makrolid-Typ,
Mittel gegen Pilzerkrankungen wie z. B.
Itraconazol, Erythromycin, Citalopram)
Alle Antipsychotika Zentral dämpfende Pharmaka (Benzodia- Verstärkte Sedierung
zepine, Hypnotika, Antihistaminika)

vorbestehenden organischen Hirnschäden, Blut- aufgelistet. Die angegebenen Dosierungen sind –


und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. soweit nicht anders angegeben – orale Tagesdo-
Für die Klasse der SGA können keine einheit- sen. Zu beachten ist, dass die angegebenen Höchst-
lichen Kontraindikationen für die gesamte Gruppe dosen für die stationäre Behandlung gelten und
angegeben werden. Vielmehr bestehen für jede Subs- dass die Dosierung immer individuell festgelegt
tanz spezielle Vorgaben, die im Einzelfall abzuklä- werden muss.
ren sind.

Amisulprid
17.6 Wichtige
Arzneimittelwechselwirkungen Handelsnamen: Solian u. a.
Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation aus
der Gruppe der Benzamide;
In . Tab. 17.4 findet sich eine Auswahl wichtiger
besonders bei Negativsympto-
Wechselwirkungen von Antipsychotika mit anderen matik indiziert
Medikamenten.
Dosierung: 100–800 mg; bei primär Nega-
tivsymptomatik 50–300 mg;
abendliche Gabe nicht
17.7 Einzelpräparate empfohlen
Häufigste Unruhe, Schlaflosigkeit,
Nachfolgend sind die zurzeit in Deutschland bzw. typische dosisabhängig EPMS, Hyper-
erhältlichen Antipsychotika dargestellt. Die Nebenwirkungen: prolaktinämie, sexuelle
Nebenwirkungen
Substanzen sind in alphabetischer Reihenfolge
132 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

Aripiprazol Chlorpromazin

Handelsnamen: Abilify, Abilify Maintena u. a. Handelsnamen: Nur noch im Ausland


Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation; verfügbar
partieller Dopaminagonist; Kurzbeschreibung: „Erstes Neuroleptikum“, Phe-
Inzidenz von EPMS, Gewichts- nothiazinderivat, Referenz-
zunahme, kardialen Störun- substanz zur Einteilung nach
gen und sexuellen Neben- der „neuroleptischen Potenz“;
wirkungen sehr gering; auch mittelstark antipsychotisch,
zur Behandlung von Manien sedierend
und zur vorbeugenden Gabe
Dosierung: 50–150 mg (bis max. 600 mg)
gegen Manien im Rahmen
einer bipolaren Erkrankung Häufigste Sedierung, Hypotonie, Ver-
zugelassen bzw. typische stopfung, Leberwerterhöhung
Nebenwirkungen:
Dosierung: 10–30 mg
Depot: 300–400 mg/­
monatlich
Chlorprothixen
Häufigste Kopfschmerzen, Sedierung,
bzw. typische initial auch Unruhe, Übelkeit
Handelsnamen: Chlorprothixen neuraxpharm
Nebenwirkungen:
u.a.
Kurzbeschreibung: Niederpotentes konventionel-
les Thioxanthen-Derivat mit
Asenapin
deutlich sedierender Wirkung

Handelsnamen: Sycrest Dosierung: 30–400 mg

Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Häufigste Sedierung, Hypotonie,


Generation; D2- und bzw. typische Schwindel
5-HT-Rezeptorantagonist Nebenwirkungen:

Dosierung: 10–20 mg; sublinguale Gabe;


nach Einnahme 10 min kein
Essen und Trinken! Clozapin
Häufigste Geschmacksstörungen,
Handelsnamen: Leponex u. a.
bzw. typische Müdigkeit, Angst, allergische
Nebenwirkungen: Reaktionen Kurzbeschreibung: „Erstes“ atypisches Anti­
psychotikum; sehr geringe
Inzidenz von EPMS; auch bei
Therapieresistenz häufig wirk-
Bromperidol
sam; Verordnung an spezielle
Auflagen gebunden
Handelsnamen: Impromen
Dosierung: 75–300 mg (bis max. 900 mg
Kurzbeschreibung: FGA, hochpotentes Buty-
stationär)
rophenonderivat; wenig
sedierend Häufigste Gewichtszunahme, Speichel-
17 Dosierung: 1–10 mg; morgendliche
bzw. typische
Nebenwirkungen:
fluss, Orthostase, Sedierung,
Obstipation, Leukopenie, (sel-
­Einmalgabe möglich
ten, aber gefährlich: Agranulo-
Häufigste EPMS, Hyperprolaktinämie zytose, epileptische Anfälle,
bzw. typische Delir, Myo-und Perikarditis)
Nebenwirkungen:
17.7 · Einzelpräparate
133 17

Flupentixol Haloperidol

Handelsnamen Fluanxol u. a. Handelsnamen: Haldol u a.


Kurzbeschreibung FGA, hochpotentes Thio- Kurzbeschreibung: FGA, hochpotentes Butyro-
xanthen-Derivat; wenig phenonderivat; Referenzsubs-
sedierend tanz der Gruppe der Antipsy-
chotika; wenig sedierend
Dosierung 3–15 mg (bis max. 30 mg);
morgendlicher Dosisschwer- Dosierung: 5–15 mg (bis max. 20 mg);
punkt i.v. nur unter EKG-Kontrolle!
Depot: 2-bis 4-wöchig Depot: 3- bis 4-wöchig 50–
20–100 mg i.m. 150 mg i.m.
Häufigste EPMS, Hyperprolaktinämie Häufigste EPMS, Hyperprolaktinämie
bzw. typische bzw. typische
Nebenwirkungen Nebenwirkungen:

Fluphenazin Levomepromazin

Handelsnamen: Fluphenazin neuraxpharm Handelsnamen: Neurocil u. a.


(nur noch als Depot verfügbar) Kurzbeschreibung: FGA, niederpotentes kon-
Kurzbeschreibung: FGA, hochpotentes ventionelles Phenothiazin-De-
Phenothiazinderivat rivat mit deutlich sedierender
Wirkung
Dosierung: 5–15 mg (bis max. 40 mg)
Depot: 2-bis 4-wöchig 12,5– Dosierung: 25–100 mg (bis max. 400 mg)
100 mg i.m. Häufigste Sedierung, Hypotonie,
Häufigste EPMS, Hypotonie, Müdigkeit bzw. typische Schwindel
bzw. typische Nebenwirkungen:
Nebenwirkungen:

Loxapin
Fluspirilen
Handelsnamen: Adasuve
Handelsnamen: Imap Kurzbeschreibung: FGA, hochpotent. Nur zur sta-
tionären Behandlung leichter
Kurzbeschreibung: FGA, hochpotent; nur als
bis mittelschwerer Agitiertheit
parenterales Depotpräparat
bei Patienten mit Schizophre-
verfügbar; wird überwiegend
nie oder bipolarer Störung
niedrig dosiert als „Wochen-
tranquilizer“ eingesetzt Dosierung: Nur zur Inhalation, 9,1 mg.
Falls erforderlich, kann nach 2
Dosierung: Depot: 4–8 mg/Woche (bis
Stunden eine zweite Dosis an-
max. 12 mg/Woche); 1,5 mg/
gewendet werden.
Woche als Tranquilizer
Ein Spray (Asthmamittel) zur
Häufigste EPMS
Bronchodilatation muss für
bzw. typische
die Behandlung evtl. auf-
Nebenwirkungen:
tretender schwerwiegender
respiratorischer Zwischenfälle
immer verfügbar sein
Häufigste Sedierung,
bzw. typische Geschmacksstörungen
Nebenwirkungen:
134 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

Melperon Perazin

Handelsnamen: Melneurin u. a. Handelsnamen: Perazin neuraxpharm


Kurzbeschreibung: FGA, niederpotentes Buty- Kurzbeschreibung: FGA, mittelpotentes Phenothi-
rophenon-Derivat; wegen azin-Derivat mit sedierender
fehlender anticholinerger Wirkung
Nebenwirkungen beson-
ders häufiger Einsatz in der Dosierung: 50–600 mg
Gerontopsychiatrie Häufigste Sedierung, Hypotonie,
Dosierung: 50–400 mg bzw. typische Schwindel
Nebenwirkungen:
Häufigste Müdigkeit, Hypotonie
bzw. typische
Nebenwirkungen: Perphenazin

Handelsnamen: Perphenazin neuraxpharm


Olanzapin
Kurzbeschreibung: FGA, hochpotentes
Phenothazin-Derivat
Handelsnamen: Zyprexa, Zypadhera u. a.
Dosierung: 8–24 mg
Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation;
geringe Inzidenz von EPMS; Häufigste EPMS, Prolaktinerhöhung,
auch zur Behandlung von bzw. typische Hypotonie, Müdigkeit
Manien und zur vorbeugen- Nebenwirkungen:
den Gabe gegen Manien
im Rahmen einer bipolaren
Erkrankung zugelassen Pimozid

Dosierung: 5–20 mg Handelsnamen: Orap


Depot: 150 bzw. 210 mg alle 2 Kurzbeschreibung: FGA, hochpotente Substanz;
Wochen; 300 bzw. 405 mg alle nicht sedierend
4 Wochen
Dosierung: 2–16 mg; keine abendliche
Häufigste Gewichtszunahme, Schläfrig- Gabe
bzw. typische keit, Schwindelgefühl, erhöhte
Nebenwirkungen: Blutzuckerwerte, Dyslipidämie Häufigste EPMS, Prolaktinerhöhung, QT-
bzw. typische Zeit-Verlängerung im EKG
Nebenwirkungen:
Paliperidon
Pipamperon
Handelsnamen: Invega, Xeplion, Trevicta
Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Genera- Handelsnamen: Dipiperon u. a.
tion; aktiver Metabolit von
Kurzbeschreibung: FGA, niederpotentes Buty-
Risperidon
rophenon-Derivat; wegen
Dosierung: 3–12 mg, morgendlicher fehlender anticholinerger
Dosisschwerpunkt Nebenwirkungen beson-
ders häufiger Einsatz in der
17 Depot:
– Xeplion: 50–100 mg alle 4
Gerontopsychiatrie
Wochen (initiale „loading Dosierung: 60–360 mg
dose“ von 150 mg am Tag 1
Häufigste Müdigkeit, Hypotonie
und 100 mg am Tag 8) i. m.
bzw. typische
– Trevicta: 175–525 mg/alle 3
Nebenwirkungen:
Monate i. m.
Häufigste Unruhe, Schlafstörungen,
bzw. typische Kopfschmerzen, Hypotonie,
Nebenwirkungen: dosisabhängig Prolaktinerhö-
hung und EPMS
17.7 · Einzelpräparate
135 17

Promethazin Risperidon

Handelsnamen: Atosil u. a. Handelsnamen: Risperdal, Risperdal Consta


u. a.
Kurzbeschreibung: FGA, niederpotentes Pheno­
thiazin-Derivat mit deutlich Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation
sedierender und antialler- mit deutlich serotonergem
gischer Wirkung; keine nen- Wirkprofil; geringe EPMS-Inzi-
nenswerte antipsychotische denz im Dosisbereich bis 6 mg
Wirkung
Dosierung: 2–6 mg
Dosierung: 50–600 mg Depot: i. m., je nach klini-
Häufigste Müdigkeit, Hypotonie, schem Bild 25/37,5/50 mg
bzw. typische Verstopfung 14-tägig
Nebenwirkungen: Häufigste Unruhe, Schlaflosigkeit, Kopf-
bzw. typische schmerzen, dosisabhängig
Prothipendyl Nebenwirkungen: EPMS und Hyperprolaktinämie

Handelsnamen: Dominal
Kurzbeschreibung: FGA, niederpotente Substanz; Sertindol
deutlich schlafanstoßend
Handelsnamen: Serdolect
Dosierung: 40–160 mg (bis max. 320 mg)
Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation;
Häufigste Müdigkeit, Hypotonie,
nur für Patienten, die ein
bzw. typische Verstopfung
anderes Antipsychotikum
Nebenwirkungen:
nicht vertragen haben; EKG-
Kontrollen vorgeschrieben
Quetiapin
Dosierung: 4–20 mg; langsame
Dosissteigerung
Handelsnamen: Seroquel u. a.
Häufigste Gewichtszunahme, EKG-­
Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation;
bzw. typische Veränderungen (QT-Zeit-
sehr geringe EPMS-Inzidenz;
Nebenwirkungen: Verlängerung), Rhinitis,
leicht sedierend; auch zur
­verstopfte Nase
Therapie manischer Episoden
und schwerer depressiver
Episoden bei bipolaren
Störungen zugelassen; zur Sulpirid
Prävention von Rückfällen bei
bipolaren Störungen, deren Handelsnamen: Dogmatil u. a.
manische oder depressive Kurzbeschreibung: Atypisches Antipsychotikum
Episode auf Quetiapin ange- aus der Benzamidgruppe; in
sprochen hat; als Zusatzthera- niedriger Dosierung antriebs-
pie zur Behandlung unipola- steigernd und leicht antide-
rer depressiver Erkrankungen pressiv, in höherer Dosierung
Dosierung: 300–800 mg; antipsychotisch wirksam
150–300 mg in der Depres- Dosierung: 300–1000 mg (antipsychoti-
sionsbehandlung sche Indikation)
Häufigste Sedierung, Hypotonie, 100–300 mg (antidepressive
bzw. typische Schwindel, Asthenie Indikation)
Nebenwirkungen: Hauptdosis morgens, nicht
nach 16.00 Uhr
Häufigste Unruhe, Tachykardie, Galaktor-
bzw. typische rhö, Amenorrhö (infolge von
Nebenwirkungen: Prolaktinanstieg), EPMS
136 Kapitel 17 · Antipsychotika (Neuroleptika)

Thioridazin

Handelsnamen: Melleril u. a.


Kurzbeschreibung: FGA, niederpotentes Pheno-
thiazin-Derivat mit deutlich
anticholinerger Wirkung;
hohes Risiko von Neben-
wirkungen am Herzen
(QT-Zeit-Verlängerung)
Dosierung: 75–200 mg (bis max. 600 mg)
Häufigste Sedierung, Hypotonie,
bzw. typische Schwindel, EKG-Veränderun-
Nebenwirkungen: gen (QT-Zeit-Verlängerung)

Ziprasidon

Handelsnamen: Zeldox u. a.


Kurzbeschreibung: Substanz der 2. Generation;
geringe EPMS-Inzidenz; leicht
sedierend
Dosierung: 80–160 mg; Substanz sollte
wegen besserer Resorption
zum Essen eingenommen
werden
Häufigste Kopfschmerzen, Benom-
bzw. typische menheit, Agitiertheit, Übel-
Nebenwirkungen: keit, EKG-Veränderungen
(QT-Zeit-Verlängerung)

Zuclopenthixol

Handelsnamen: Ciatyl Z, Ciatyl Acuphase,


Ciatyl Depot
Kurzbeschreibung: FGA, mittelpotentes Thioxan-
then-Derivat mit sedierender
Wirkung
Dosierung: 2–75 mg
Depot: 200–400 mg 2-bis
4-wöchig
Acuphase: 50–150 mg/alle
2–3 Tage
17 Häufigste Müdigkeit, EPMS, Hyperpro-
bzw. typische laktinämie, Hypotonie
Nebenwirkungen:
137 18

Tranquilizer
(Beruhigungsmittel)
18.1 Einteilung – 138

18.2 Präparateübersicht – 139

18.3 Pharmakologische Wirkung – 139

18.4 Grundzüge der Behandlung – 142

18.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen


und Gegenanzeigen – 144

18.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen – 146

18.7 Einzelpräparate – 147

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_18
138 Kapitel 18 · Tranquilizer (Beruhigungsmittel)

18.1 Einteilung Benzodiazepine nehmen dank ihrer pharmakologi-


schen Vorzüge bis heute den ersten Rang unter den
Die Entwicklung der modernen Tranquilizer nahm Tranquilizern ein.
ihren Ausgang von Muskelrelaxanzien und Seda- Trizyklische Tranquilizer (Opipramol/Insidon)
tiva. Auch die heute angewandten Tranquilizer stellen den Übergang zu den Antidepressiva dar; zu
besitzen fast alle mehr oder weniger ausgeprägte den chemisch andersartigen Tranquilizern (oft als
sedierende (schlafanstoßende) und muskelentspan- Nicht-Benzodiazepin-Tranquilizer beschrieben)
nende Wirkungen. Neben den Barbituraten war bis zählt Buspiron.
zum Jahre 1960 Meprobamat der Hauptvertreter der In niedriger Dosierung (unterhalb der sog.
Tranquilizer. Mit der Entdeckung der Benzodiaze- neuroleptischen Schwelle) können auch Antipsycho-
pine 1960 entwickelte sich diese Gruppe zu den bei tika aufgrund ihrer dämpfenden, affektiv-entspan-
weitem wichtigsten und weltweit am verbreitetsten nenden Wirkung als Tranquilizer eingesetzt werden.
Tranquilizern. Vorteilhaft ist hier, dass sie keine Abhängigkeit her-
Tranquilizer (Beruhigungsmittel) sind Psy- vorrufen und als Depotspritze verabreicht werden
chopharmaka, die zur Behandlung von Angst- können, nachteilig ist die höhere Nebenwirkungs-
und Spannungszuständen verwendet werden. Sie rate (7 Kap. 17).
werden auch als Anxiolytika (= angstlösende Mittel) Das in der Behandlung von neuropathischen
bezeichnet. Ihre angstlösende, beruhigende und Schmerzen und Epilepsien schon länger einge-
emotional entspannende Wirkung bezeichnet man setzte Pregabalin ist auch zur Therapie von Angst-
als klinischen Tranquilizereffekt. Neben den eigent- störungen (generalisierte Angststörungen/GAD)
lichen Tranquillanzien (lat. tranquillare = beruhi- zugelassen
gen) zeigen auch niedrig dosierte Antipsychotika, Phytotherapeutika (u. a. Lavendelöl, Baldrian,
sedierende Antidepressiva, Pregabalin und z. T. auch Hopfen, Passionsblume) haben schon seit Jahrhun-
Betarezeptorenblocker diese Wirkung. Charakte- derten einen hohen Stellenwert in der Volksmedi-
ristisch für Tranquilizer im engeren Sinne ist, dass zin. Gerade in jüngerer Zeit werden Technik und
sie einen schnellen Wirkungseintritt ohne Latenz- Chemie nicht nur in der Medizin häufig abgelehnt,
zeit aufweisen und auch bei Gesunden Wirkungen während pflanzliche Arzneimittel eine „Renais-
zeigen. Sie besitzen keinen Einfluss auf psychotische sance“ erleben und ihr Verbrauch deutlich ansteigt.
Symptome (keine antipsychotische Wirkung). Der Ein spezieller Extrakt aus Lavendelöl (Silexan) ist für
alte Begriff Psychosedativum basiert darauf, dass die Behandlung von Unruhezuständen bei ängstli-
Hypnotika in niedriger Dosis ähnlich wie Tran- cher Verstimmung zugelassen (Lasea). Die Zulas-
quilizer wirken. Es bestehen – dosisabhängig – sung beruhte auf zwei kleineren placebokontrol-
fließende Übergänge zwischen Tranquilizern und lierten Studien sowie einer Vergleichsstudie mit
Schlafmitteln. niedrig dosiertem Lorazepam, in denen der Extrakt
seine Wirksamkeit nachweisen konnte. Neuere For-
schungsergebnisse zeigten auch für einen Extrakt
18.1.1 Chemisch-pharmakologische aus der Passionsblume eine anxiolytische Wirkung.
Einteilung Neben einem Monopräparat (Lioran) sind auch ver-
schiedene Kombinationsarzneimittel mit Passions-
blumenextrakt im Handel erhältlich. Arzneimit-
Einteilung tel, die Kava-Kava-Extrakte enthielten, wurden vor
18 55Benzodiazepine einigen Jahren wegen hepatotoxischer Eigenschaf-
55Trizyklische bzw. chemisch andersartige ten vom Markt genommen. In der Zwischenzeit fand
Tranquilizer: Opipramol, Buspiron eine Neubewertung der Risiken statt, und Medika-
55Pregabalin mente auf der Basis von Kava-Kava könnten unter
55Niedrig dosierte Antipsychotika speziellen Auflagen wieder in den Handel gelangen.
55Phytotherapeutika (pflanzliche Sedativa) Bis dato ist aber noch kein Präparat wieder zugelas-
sen worden.
18.3 · Pharmakologische Wirkung
139 18

. Tab. 18.1  Einteilung der Benzodiazepin-Tranquilizer nach Halbwertszeiten (t1/2)

Freiname Präparat

Kurz bis mittellang wirksam (t1/2 5–24 h) Alprazolam Tafil u. a.


Bromazepam Lexostad u.a.
Lorazepam Tavor u. a.
Oxazepam Adumbran u. a.
Lang wirksam (t1/2 > 24 h) Chlordiazepoxid Librium
Clobazam Frisium
Diazepam Diazepam Ratiopharm u.a.
Dikaliumclorazepat Tranxilium
Medazepam Rudotel
Prazepam Demetrin u. a.

18.1.2 Klinische Einteilung im Organismus (Halbwertszeit); hier können kurz


bis mittellang wirkende und lang wirkende Tranqui-
Klinisch können Benzodiazepin-Tranquilizer nach lizer unterschieden werden (. Tab. 18.1). Präparate
dem Ausmaß ihrer sedierend-dämpfenden, muskel- mit einer kurzen Halbwertszeit sind ­wahrscheinlich
entspannenden, krampflösenden (antiepileptischen) von Vorteil, wenn sie als Schlafmittel oder bei
und angstlösenden Wirkung eingeteilt werden. So älteren Patienten eingesetzt werden sollen (gerin-
besitzen manche Benzodiazepin-Tranquilizer eine ges Kumulationsrisiko). Tranquilizer mit längerer
relativ geringe sedierende Wirkung (z. B. Cloba- Halbwertszeit werden vorwiegend bei chronischen
zam, Prazepam), bei anderen ist sie stark ausgeprägt Angstzuständen angewandt. Oft reicht eine Einmal-
(z. B. Diazepam). Das Ausmaß der Dämpfung hängt dosierung, daher liegen ihre Vorzüge in der niedri-
von der einzelnen Substanz, insbesondere aber auch geren Einnahmefrequenz.
von der Dosierung ab. Viele Tranquilizer wirken in
höherer Dosierung schlafanstoßend (hypnogen);
manche Benzodiazepine sind deshalb als reine Schlaf- 18.2 Präparateübersicht
mittel im Handel. Da bei einigen Benzodiazepinen
die krampflösende (antiepileptische, antikonvulsive) In . Tab. 18.2 wird eine kurze Übersicht über die
bzw. muskelrelaxierende Wirkung stark ausgeprägt ­Einzelpräparate incl. des üblichen Dosierungsberei-
ist (z. B. Diazepam, Clonazepam), finden sie auch ches gegeben.
Anwendung in der Behandlung von Epilepsien und
als Muskelrelaxanzien. Tetrazepam, ein Benzodia-
zepinderivat, das vorrangig als Muskelrelaxans ver- 18.3 Pharmakologische Wirkung
marktet wurde, darf seit 2013 EU-weit nicht mehr ver-
schrieben werden. Eine Neuwertung des Wirkstoffs 18.3.1 Suche nach der Wirkungsweise
hatte ergeben, dass dieser zu schwerwiegenden, teils
lebensbedrohlichen Hautreaktionen führen kann. Für die Entstehung von Angst und Panik spielen
neurobiologische, psychoreaktive und Lernfak-
toren eine Rolle. Zu ersteren zählen eine Über-
18.1.3 Kurze oder lange Halbwertszeit? erregung des Stresshormonsystems, des Mandel-
kerns (Amygdala) sowie Störungen im Regelkreis
Eine weitere Einteilungsmöglichkeit der Benzodi- der Botenstoffe (Neurotransmitter) Noradrenalin,
azepin-Tranquilizer beruht auf ihrer Verweildauer Serotonin und GABA. Obwohl Benzodiazepine
140 Kapitel 18 · Tranquilizer (Beruhigungsmittel)

. Tab. 18.2  Übersicht Tranquilizer/Anxiolytika (Einzelpräparate)

Freiname (INN) Handelsname (Beispiel) Substanzklasse Dosierung (mg/Tag)

Alprazolam Tafil BZD 0,5–4


Bromazepam Nur Generika BZD 1,5–6
Buspiron Busp Azapiron 15–30
Chlordiazepoxid Librium BZD 25–62,5
Clobazam Frisium BZD 20–40
Diazepam Nur Generika BZD 2–30
Dikaliumclorazepat Tranxilium BZD 10–50
Lavendelölextrakt Lasea Phytotherapeutikum 80
Lorazepam Tavor BZD 0,5–2,5
Medazepam Rudotel BZD 10–30
Opipramol Insidon Trizyklikum 50–300
Oxazepam Adumbran BZD 10–50
Prazepam Demetrin BZD 10–40
Pregabalin Lyrica Antikonvulsivum 150–600

BZD Benzodiazepin

seit über 40 Jahren als beruhigende und angstlö- 18.3.2 Neuropharmakologische


sende Mittel verwendet werden und weltweit zu Wirkungsweise
den am häufigsten verordneten Medikamenten
gehören, blieb lange Zeit unklar, wie die pharma-
kologischen, aber auch klinischen Wirkungen der Benzodiazepine
Benzodiazepine auf neuronaler Ebene zustande Alle Benzodiazepin-Tranquilizer besitzen folgende
kommen. Man musste sich damit zufriedengeben, Eigenschaften: Sie wirken beruhigend, angstlösend,
ihren Einfluss auf bestimmte Areale des Gehirns zu emotional dämpfend, schlaffördernd, muskelent-
kennen. Erst Ende der 1970er-Jahre wurden durch spannend und krampflösend (antiepileptisch).
die Entdeckung spezifischer Benzodiazepinrezepto- Als neurobiochemischer Wirkmechanismus
ren entscheidende Fortschritte erreicht. Interessant wird die selektive Bindung an spezielle Benzodia-
ist die Tatsache, dass es im menschlichen Organis- zepinrezeptoren betrachtet. Dabei verstärken sie
mus spezifische Benzodiazepinrezeptoren gibt. Es den natürlichen Hemmmechanismus GABAerger
existieren Nachweise benzodiazepinartiger Subs- Neurone des ZNS. Im Gehirn herrscht ein ständi-
tanzen pflanzlicher Herkunft in Hirn und Blut von ges, wohlausgewogenes Wechselspiel zwischen erre-
Mensch und Säugetieren (konserviert vor der ersten genden und hemmenden Einflüssen einer Nerven-
18 Chemosynthese eines Benzodiazepins). So wurde zelle auf die andere. Bei diesem Wechselspiel erfüllt
u. a. ein Vorkommen von Benzodiazepinen in che- der Neurotransmitter Gammaaminobuttersäure
misch unbehandelten Kartoffeln nachgewiesen. Es (GABA) eine entscheidende Rolle (. Abb. 18.1).
wird angenommen, dass es endogene, also körper- Wird GABA an einer Synapse freigesetzt, macht
eigene Stoffe gibt, die diese Benzodiazepinrezepto- es die nachgeschaltete Nervenzelle (Neuron) kurz-
ren besetzen, ähnlich wie es bei den Endorphinen fristig unempfindlich für erregende Überträgerstoffe.
an den Opiatrezeptoren der Fall ist. So werden z. B. bestimmte Reize oder Empfindungen,
18.3 · Pharmakologische Wirkung
141 18
. Abb. 18.1  Wirkmechanismus von
Benzodiazepinen präsynaptisch postsynaptisch

GABA

Neuron

GABA-Neuron

Cl

GABA-Rezeptor
Benzodiazepinrezeptor

Chloridionenkanal

Cl

GABA-Molekül Benzodiazepin

die von außen auf das Gehirn einwirken, gedämpft Notfallmedizin zur Terminierung der Wirkung von
und können damit besser verarbeitet werden. Benzodiazepinen eingesetzt werden. Intoxikatio-
Die Benzodiazepinrezeptoren bilden mit den nen mit Benzodiazepinen lassen sich mithilfe dieser
postsynaptischen GABA-Rezeptoren eine funktio- Substanz rasch diagnostizieren und zumindest pas-
nelle Einheit – sie sind gleichsam gekoppelt. Sobald sager behandeln.
die Benzodiazepinrezeptoren von Benzodiazepinen
besetzt werden, trägt diese Kopplung dazu bei, dass > Alle Wirkungen und Nebenwirkungen
sich zusätzlich von GABA gesteuerte Chloridionen- der Benzodiazepine werden über eine
kanäle in der Nervenzelle (Neuron) öffnen und die Bindung an zentrale Benzodiazepinre-
hemmende Wirkung von GABA am Neuron verstär- zeptoren ausgelöst und können durch einen
ken. Auf diese Weise kommt es durch die Benzodia- Benzodiazepinrezeptor-Antagonisten (z. B.
zepine zu einem verstärkten (natürlichen) „Bremsef- Flumazenil) terminiert werden.
fekt“ auf das ZNS, sie bewirken also eine Dämpfung
der Reizweiterleitung im Gehirn. Andere Substanzen
Es gibt auch sog. Benzodiazepinrezeptor-Ant-
agonisten, die mit hoher Affinität an den Rezeptor z Buspiron
binden, selbst jedoch keine intrinsische Aktivität Buspiron ist ein Agonist an präsynaptischen Serot-
haben. Diese können in kürzester Zeit die Benzo- onin-5-HT1A-Rezeptoren. Da diese Rezeptoren
diazepinwirkung aufheben (antagonisieren). Flu- Autorezeptoren sind, führt die Buspironwirkung zu
mazenil (z. B. Anexate), der erste Wirkstoff dieser verminderter Serotoninfreisetzung und dadurch zu
Klasse, kann therapeutisch in der Anästhesie und einer anxiolytischen Wirkung.
142 Kapitel 18 · Tranquilizer (Beruhigungsmittel)

z Opipramol 18.4 Grundzüge der Behandlung


Opipramol ist chemisch eine trizyklische Substanz,
weist jedoch ein gegenüber trizyklischen Antide- Die Begriffe Tranquilizer bzw. Beruhigungsmittel cha-
pressiva abweichendes Wirkprofil auf. Die Substanz rakterisieren nur sehr unvollständig das Spektrum der
besitzt hohe Affinität zu den sog. Sigma- Rezepto- Wirkungen und die Anwendungsbereiche der dar-
ren und soll auf diese Weise modulierend im NMDA unter zusammengefassten Substanzen. Sie werden v. a.
(N-Methyl-D-Aspartat)-System wirken. bei Spannungs- und Angstzuständen sowie bei Schlaf-
störungen, aber auch als vorübergehende Zusatzme-
z Pregabalin dikamente, zur Entzugsbehandlung, zur Narkosevor-
Pregabalin ist strukturchemisch ein GABA-Ab- bereitung und in der Notfallmedizin eingesetzt.
kömmling, verfügt jedoch über keine eigenen
Effekte an GABA-Rezeptoren. Es bindet mit hoher
Affinität an spannungsabhängige Kalziumkanäle 18.4.1 Benzodiazepine
im ZNS und reduziert den Kalziumeinstrom in die
Zelle. Dieser Vorgang soll zu einer verminderten
Freisetzung exzitatorischer Transmitter (wie z. B. Anwendungsgebiete
Glutamat) führen. Auch wenn in diesem Abschnitt verschiedene Subs-
tanzgruppen genannt werden, die als Tranquilizer
z Betarezeptorenblocker Verwendung finden, ist doch hervorzuheben, dass
Betarezeptorenblocker können über eine Blockade der Gruppe der Benzodiazepine in der Praxis die
beta-adrenerger Rezeptoren des vegetativen Ner- größte Bedeutung zukommt. Sie finden in allen Dis-
vensystems somatische Symptome der Angst (z. B. ziplinen der Medizin breite Anwendung und werden
Zittern, Schwitzen, Herzjagen) vermindern. überwiegend von Nicht-Psychiatern verordnet, v. a.
Allgemeinärzten und Internisten. Aufgrund ihres
z Lavendelölextrakt breiten Wirkungsspektrums, ihrer rasch einset-
Die Inhaltsstoffe aus Lavendelöl sollen spannungs- zenden Wirkung sowie ihrer relativ großen Sicher-
abhängige Kalziumkanäle im ZNS hemmen und heit (kaum Intoxikationen) kommen diese Präpa-
dadurch den Kalziumeinstrom in die Zelle vermin- rate im großen Feld der psychoreaktiven Störungen
dern. Dies soll – wie bei Pregabalin – zu einer ver- zum Einsatz. Zu diesen gehören v. a. Konflikt-, Bela-
minderten Freisetzung exzitatorischer Transmitter stungs- und Anpassungsstörungen sowie Neurosen
(wie z. B. Glutamat) führen. verschiedenster Art und psychosomatische Störun-
Beispiele handelsüblicher Tranquilizer finden gen. Manche Benzodiazepine werden als Hypnotika
sich in . Abb. 18.2. (7 Kap. 20) eingesetzt, andere bei muskulären Ver-
spannungen oder zur Prämedikation vor operati-
ven Eingriffen. Bewährt haben sie sich auch in der
Notfallmedizin (z. B. bei akutem Herzinfarkt). Von
Nervenärzten werden sie hauptsächlich als Zusatz-
medikamente bei depressiven Erkrankungen, zur
symptomatischen Dämpfung bei Erregungszustän-
den sowie zur Behandlung von Entzugssyndromen
und – ein Teil der Präparate – als Antiepileptika
18 eingesetzt.

Wirkung und Gefahren


Benzodiazepin-Tranquilizer bieten die Möglichkeit,
. Abb. 18.2  Tranquilizer/Beruhigungsmittel den „psychovegetativen Störkreis“ zu durchbrechen
(Handelspackungen) (hierbei verstärkt Angst die psychovegetativen und
18.4 · Grundzüge der Behandlung
143 18
psychosomatischen Störungen, die ihrerseits wieder Gesprächspsychotherapie (Verbalisierung von
neue Ängste auslösen). Auch zur Dämpfung über- Gefühlen), notwendig; zusätzlich haben sich Ent-
schießender Emotionen sind sie gut geeignet. So spannungsverfahren wie z. B. die progressive Mus-
kann z. B. krankhafte Angst, die ein adäquates Ver- kelrelaxation bewährt.
halten bei Konflikten unmöglich macht, gemindert Zu den Warnzeichen bzw. Hinweisen auf einen
und der Weg zu einer Psychotherapie – falls erforder- „Missbrauch“ zählen:
lich – geebnet werden. Der mit Benzodiazepin-Tran- 55 „Fixierung auf das Medikament“ (man kommt
quilizern behandelte Patient empfindet meist rasch ohne die Tabletten nicht mehr aus),
eine deutliche Besserung seiner vorher häufig sehr 55 Dosissteigerung,
quälenden Symptome. Dies kann jedoch auch Gefah- 55 „heimliche Einnahme“,
ren in sich bergen. Denn Tranquilizer können bei 55 „Indikationserweiterung“ (das Schlafmittel
manchen Patienten dazu führen, dass sie sich ihren wird auch tagsüber eingenommen).
Problemen nicht stellen und sich nicht mit ihnen aus-
einandersetzen, sondern stattdessen ihre Seele medi-
kamentös („wie unter einer wohltemperierten Glas- Wann ist eine Langzeiteinnahme
glocke“) vor dem Alltagsstress abschirmen. sinnvoll?
In Einzelfällen kann es notwendig sein, Benzodi-
azepine über längere Zeit zu verordnen, nämlich
Behandlungskonzept dann, wenn eine psychotherapeutische Behandlung
Beruhigungsmittel dürfen niemals das ärztliche (aus vielerlei Gründen) nicht möglich oder fehlge-
Gespräch ersetzen, und damit der verordnende Arzt schlagen ist. Wird die Einnahme regelmäßig kont-
nicht bloß als „Lebenserleichterer“ dient, muss bei rolliert, ist ein solches Vorgehen auch gerechtfertigt.
allen Patienten, die Benzodiazepine erhalten, ein Bei diesem Patientenkreis führt ein Absetzen der
Behandlungskonzept erstellt werden. Tranquilizermedikation in der Regel zu einer psy-
chophysischen Dekompensation und sollte deshalb
vermieden werden. Allerdings sollte gerade bei län-
Leitsätze zur Anwendung von gerfristigen Verordnungen immer wieder die Diag-
Benzodiazepinen nose des vorliegenden Krankheitsbildes hinterfragt
55Klare Indikationsstellung werden. So treten z. B. Angstzustände oft im Rahmen
55Patienten mit Missbrauchsrisiko depressiver Erkrankungen auf, die medikamentös
ausschließen mit Antidepressiva zu behandeln sind.
55Möglichst niedrig dosieren Bei der Verordnung von Benzodiazepinen sollte
55Anwendung nur kurzfristig (max. 3 Monate) die 4-K-Regel beachtet werden.
55Nie abrupt absetzen, stets langsame
Dosisreduktion
55Überhangeffekte beachten
4-K-Regel
55Klare Indikation
55Korrekte Dosis
Warnzeichen für Missbrauch 55Kurze Anwendung (Kleine Packungsgrößen)
55Kein abruptes Absetzen (zur Vermeidung
Die medikamentöse Therapie soll nur kurzzeitig
von Entzugserscheinungen)
(in der Regel nicht länger als 1–3 Monate) erfol-
gen, und es ist wichtig, den Patienten nicht mit dem
Medikament allein zu lassen (Aufbau einer guten
Arzt-Patient-Beziehung; „Droge Arzt“). In vielen Praktisches Vorgehen
Fällen ist eine psychotherapeutische Behandlung, Benzodiazepine werden so verordnet, dass je nach
z. B. in Form einer sog. Verhaltenstherapie (Erler- Halbwertszeit des Medikaments 1- bis 3-mal täglich
nen problemlösender Verhaltensweisen) oder einer die niedrigstmögliche Dosis eingenommen wird.
144 Kapitel 18 · Tranquilizer (Beruhigungsmittel)

Lindern sich die Beschwerden nur unzureichend, Zu den Tranquilizern gehört auch Buspiron
kann die Dosis dann innerhalb der ersten Behand- (z. B. Busp). Eine geringere Sedierung, fehlende
lungswoche gesteigert werden. Bei Besserung der Wirkungsverstärkung von Alkohol und ein bislang
Symptome versucht man die Dosis allmählich wieder nicht beobachtetes Abhängigkeitspotenzial werden
zu reduzieren, was auch in Form einer Intervallbe- als Vorteile dieser Substanz genannt. In einigen
handlung (Einnahme bei Bedarf) stattfinden kann. kontrollierten Studien zeigte sich jedoch, dass die
Im Allgemeinen ist es von wenigen Ausnahmen anxiolytische Wirkung schwächer als bei den Ben-
abgesehen möglich, innerhalb weniger Wochen die zodiazepin-Tranquilizern war und dass mit einem
Pharmakotherapie wieder zu beenden. verzögerten Wirkungseintritt zu rechnen ist. Insbe-
Um sog. Rebound-Phänomene (Ursprungssym- sondere für Patienten, die schon mit Benzodiazepi-
ptome wie Angst und Schlaflosigkeit treten wieder nen vorbehandelt wurden, scheint eine Behandlung
auf) zu vermeiden, müssen Benzodiazepine grund- mit Buspiron nicht effektiv zu sein. Bei generalisier-
sätzlich langsam ausschleichend abgesetzt werden. ten Angstzuständen kommt auch Pregabalin zum
Bei Alterspatienten sind möglicherweise spe- Einsatz, als pflanzliches Mittel Lavendelölextrakt.
zielle orale Darreichungsformen vorteilhaft; als
Tropfen verfügbar ist u. a. Diazepam (z. B. Vali-
quid), von Lorazepam (z. B. Tavor Expidet) gibt es 18.5 Unerwünschte Wirkungen/
Plättchen, die sich sekundenschnell auf der Mund- Nebenwirkungen und
schleimhaut auflösen. Gegenanzeigen

18.5.1 Nebenwirkungen
18.4.2 Sonstige Tranquilizer

Außer Benzodiazepinen – den mit Abstand Benzodiazepine


gebräuchlichsten Tranquilizern – können auch Benzodiazepine werden zu den Arzneimitteln mit
niedrig dosierte Neuroleptika als Tranquilizer gutem Verträglichkeitsprofil gezählt und gelten
­e ingesetzt werden. Zu beachten sind allerdings wegen ihrer großen therapeutischen Breite als relativ
mögliche Nebenwirkungen dieser Substanzgruppe untoxische Medikamente. Bei den Nebenwirkun-
(7 Abschn. 18.5). gen dieser Substanzklasse muss zwischen jenen, die
bevorzugt initial auftreten, und unerwünschten
> Generalisierte Angststörungen sowie Langzeiteffekten unterschieden werden. Vor allem
insbesondere Panikstörungen werden mit zu Beginn der Behandlung mit Tranquilizern kann
Antidepressiva (Escitalopram, Paroxetin, es zu Müdigkeit, Schläfrigkeit, Konzentrationsmin-
Venlafaxin) oder Pregabalin sowie zusätzlich derung und Einschränkung der geistigen Leistungs-
mit Verhaltenstherapie behandelt. fähigkeit kommen. Benommenheit, Schwindel und
durch die muskelentspannende Wirkung bedingte
Als Tranquilizer, der den trizyklischen Antidepres- Störungen des Koordinationsvermögens und Gang-
siva nahe steht, befindet sich Opipramol (Insidon) unsicherheit treten v. a. bei älteren Menschen auf
im Handel. Klinisch besitzt Opipramol neben seiner und sind Zeichen einer zu hohen Dosierung. Bei
beruhigend-entspannenden und angstlösenden Langzeitbehandlung oder Gabe hoher Dosen sind
Wirkung auch eine leicht antidepressive, stimmungs- Sprachstörungen beobachtet worden. Manche Ben-
18 aufhellende Wirkung. Im Unterschied zu den Ben- zodiazepine führen zu kurzzeitigen Gedächtnislü-
zodiazepin-Tranquilizern hat es keinen muskelrela- cken und Appetitstörungen (Gewichtszunahme);
xierenden oder direkt hypnotischen Effekt. Ähnlich Sexualstörungen (Libidoverlust) und Menstrua-
wie bei den Antidepressiva tritt die Wirkung nicht tionsstörungen können vorkommen. Vor allem bei
so rasch wie bei den Benzodiazepinen ein (sog. Wir- älteren Menschen sind sog. paradoxe Reaktionen
kungslatenz). Opipramol scheint nicht abhängig zu (mit Erregungszuständen, Wut, feindseligem Ver-
machen. halten und Schlaflosigkeit) möglich. Folgen einer
18.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
145 18

. Tab. 18.3  Nebenwirkungen unter Benzodiazepin-Tranquilizern

Initial Bei Langzeitbehandlung

– Sedierung – „Bindung“, psychische Abhängigkeit


– Konzentrationsminderung – „Maskierungseffekt“, Realitätsflucht
– Einschränkung des Reaktionsvermögens ­(Fahrtüchtigkeit!) – „Persönlichkeitswandel“ (Gleichgültigkeit,
– Amnesie ­Antriebsverlust)
– dysphorisch-depressive Verstimmung
Bei älteren Patienten bevorzugt:
– Paradoxwirkung (Erregung, Unruhe)
– Ataxie, Benommenheit, Schwindel

Langzeiteinnahme können Gleichgültigkeit, Rea- z Pregabalin


litätsflucht und Einschränkung der Kritikfähigkeit Sehr häufig sind Benommenheit und Schläfrigkeit.
sein. Durch sehr hohe Dosen oder Vergiftungen kann Diese Nebenwirkungen sind bei langsamer Aufdo-
es zum Delir, zu zerebralen Krampfanfällen und zu sierung deutlich geringer ausgeprägt. Außerdem ist
psychotischen Symptomen wie z. B. Halluzinationen häufig mit gesteigertem Appetit und Gewichtszu-
kommen (. Tab. 18.3). nahme zu rechnen.
Neuere Untersuchungen zeigen für Pregabalin,
! Benzodiazepine sollen bei Patienten mit wie auch für andere Antiepileptika, ein leicht erhöh-
Demenz wegen der negativen Effekte auf tes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und
die Kognition, der Erhöhung der Sturzgefahr suizidalem Verhalten. Patienten sollten auf die Mög-
und möglicher paradoxer Reaktionen nur bei lichkeit des Auftretens derartiger Symptome hinge-
speziellen Indikationen kurzfristig eingesetzt wiesen und entsprechend überwacht werden. Prega-
werden. balin kann zu missbräuchlichem Einsatz und einer
Abhängigkeitsentwicklung führen.
! Benzodiazepine können eindeutig zu einer
dosisabhängigen Beeinträchtigung der z Lavendelextrakt
Fahrtüchtigkeit führen. Relativ häufig sind Magen-Darm-Unverträglichkei-
ten (Aufstoßen) und Hautreaktionen (selten auch in
Benzodiazepine können auch missbräuchlich ver- schwerer Ausprägung). Es besteht nur ein geringes
wendet werden; nach längerfristiger Einnahme Sedierungspotenzial. Abhängigkeit ist bisher nicht
(mehr als 3 Monate) werden Abhängigkeitsentwick- bekannt.
lungen mit Entzugserscheinungen beschrieben.

Andere Substanzen 18.5.2 Gegenanzeigen


z Buspiron
Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen
sind Benommenheit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Ner- Benzodiazepine
vosität, Schwindelgefühl und Erregung. Benzodiazepine dürfen nicht eingenommen werden
bei grünem Star (Engwinkelglaukom), schwerem
z Opipramol Asthma, Schlafapnö und Muskelschwäche (Myas-
Das Nebenwirkungsprofil entspricht insgesamt dem tenia gravis). Auch Alkohol-, Medikamenten- und
der trizyklischen Antidepressiva (7 Kap. 15). Die Drogenabhängigkeit sind absolute Gegenanzei-
unerwünschten anticholinergen Effekte sind aller- gen für Benzodiazepin-Tranquilizer. Kinder und
dings wegen der bei Opipramol geringeren anticho- Jugendliche dürfen keine Benzodiazepine bekom-
linergen Aktivität deutlich geringer. men – außer zur Prämedikation vor chirurgischen
146 Kapitel 18 · Tranquilizer (Beruhigungsmittel)

Eingriffen und zur Notfalltherapie bei epileptischen 18.6.2 Andere Substanzen


Anfällen. Die Plazenta ist für Benzodiazepine durch-
gängig, auch in die Muttermilch gehen diese Subs- z Buspiron
tanzen über. Benzodiazepine sollten in der Schwan- Buspiron besitzt serotonerge Wirkeigenschaften und
gerschaft und Stillzeit möglichst nicht verordnet sollte nicht mit MAO-Hemmern, SSRI oder anderen
werden. serotonergen Substanzen kombiniert werden. Es
existieren Einzelfallberichte über ein zentrales Sero-
Andere Substanzen toninsyndrom in dieser Kombination.
z Buspiron
Kontraindikationen sind akutes Engwinkelglau- z Opipramol
kom, Myasthenia gravis und schwere Leber- oder Die Substanz darf nicht gemeinsam mit MAO-
Nierenfunktionsstörungen. Hemmern gegeben werden. Es muss ein Abstand
von mindestens 14 Tagen bei Umsetzen auf MAO-
z Opipramol Hemmer oder umgekehrt auf Opipramol eingehal-
Kontraindikationen sind unbehandeltes Engwin- ten werden. Vorsicht bei Kombination mit Anti-
kelglaukom, Pylorusstenose, Prostatahypertrophie cholinergika, QT-Zeit-verlängernden Substanzen
mit Restharnbildung, paralytischer Ileus, kardiale und generell mit anderen zentral dämpfenden
Reizleitungsstörungen und Zustand nach frischem Pharmaka. Opipramol wird v. a. über CYP 2D6
Herzinfarkt. verstoffwechselt. Inhibitoren dieses Isoenzyms wie
z. B. Paroxetin, Fluoxetin, Duloxetin oder Bupro-
z Lavendelextrakt pion können zu deutlich erhöhten Plasmaspiegeln
Der Einsatz bei Kindern und Jugendlichen unter 18 und vermehrten Nebenwirkungen von Opipramol
Jahren ist kontraindiziert. führen.

z Pregabalin
18.6 Wichtige Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämp-
Arzneimittelwechselwirkungen fenden Pharmaka wegen potenziell verstärkter
Benommenheit und Schläfrigkeit. Pregabalin wird
18.6.1 Benzodiazepine praktisch nicht metabolisiert, sondern unverändert
über die Nieren ausgeschieden. Pharmakokinetische
Benzodiazepine besitzen ein relativ geringes Inter- Wechselwirkungen, insbesondere über das CYP-En-
aktionsrisiko. Bei den wenigen klinisch relevan- zymsystem, sind deshalb nicht zu erwarten.
ten Interaktionen handelt es sich in erster Linie um
pharmakodynamische Wechselwirkungen. . Tab. z Lavendelextrakt
18.4 zeigt eine Auswahl an evtl. klinisch relevanten Es sind keine klinisch relevanten Interaktionen
Wechselwirkungen von Benzodiazepinen. bekannt.

. Tab. 18.4  Wichtige Wechselwirkungen von Benzodiazepinen mit anderen Medikamenten (Auswahl)

18 Benzodiazepin-Tranquilizer Clozapin Blutdruckabfall, Schwindel bis hin zu Be-


bzw. -Hypnotika wusstlosigkeit, Kollaps und Atem- bzw.
Herzstillstand möglich
Muskelrelaxanzien Verstärkte muskelerschlaffende Wirkung
Zentral dämpfende Pharmaka (Hyp- Verstärkte Sedierung
notika, Antihistaminika, Neuroleptika)
18.7 · Einzelpräparate
147 18
18.7 Einzelpräparate
Chlordiazepoxid

Nachfolgend sind die zurzeit im Handel erhältli- Handelsnamen: Librium


chen Tranquilizer dargestellt. Die Substanzen sind in Kurzbeschreibung: Erstes (1960) Benzodiazepin;
alphabetischer Reihenfolge aufgelistet. Die angege- mehrere Metaboliten mit
benen Dosierungen sind – soweit nicht anders ange- langer Halbwertszeit
geben – die üblichen Tagesdosen für Erwachsene. Dosierung: 25–62,5 mg
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations-
bzw. typische minderung, Benommenheit,
Alprazolam
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie

Handelsnamen: Tafil u. a.


Kurzbeschreibung: Mittellang wirksames Triazolo- Chlorprothixen
Benzodiazepin mit angstlösen-
den Eigenschaften Handelsnamen: Chlorprothixen neuraxpharm
Dosierung: 0,5–4 mg u.a.

Häufigste Müdigkeit, Konzentrations- Kurzbeschreibung: Niederpotentes Neurolep-


bzw. typische minderung, Benommenheit, tikum mit sedierender und
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie angstlösender Wirkung
Dosierung: 15–100 (stationär bis 400 mg)
Häufigste Sedierung, Hypotonie,
Bromazepam bzw. typische Schwindel
Nebenwirkungen:
Handelsnamen: Bromazepam neuraxpharm
u.a.
Kurzbeschreibung: Mittellang wirksames Benzo- Clobazam
diazepinderivat mit deutlich
angstlösenden Eigenschaften Handelsnamen: Frisium

Dosierung: 1,5–6 mg Kurzbeschreibung: Langwirksames Benzo-


diazepinderivat mit gering
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations- sedierender Wirkung;
bzw. typische minderung, Benommenheit, deutliche antiepileptische
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie Eigenschaften
Dosierung: 20–40 mg
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations-
Buspiron
bzw. typische minderung, Benommenheit,
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie
Handelsnamen: Busp u. a.
Kurzbeschreibung: Chemisch andersartiger
serotonerger Tranquilizer mit Diazepam
verzögertem Wirkungsbeginn;
geringe Sedierung und keine Handelsnamen: Diazepam Ratiopharm u. a.
Abhängigkeitsproblematik
Kurzbeschreibung: Standardbenzodiazepin mit
Dosierung: 15–30 mg (bis max. 60 mg) langer Wirkung
Häufigste Benommenheit, Übelkeit, Dosierung: 2–30 mg
bzw. typische Kopfschmerzen, Nervosität,
Nebenwirkungen: Schwindelgefühl, Erregung Häufigste Müdigkeit, Konzentrations-
bzw. typische minderung, Benommenheit,
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie
148 Kapitel 18 · Tranquilizer (Beruhigungsmittel)

Dikaliumclorazepat Lorazepam

Handelsnamen: Tranxilium Handelsnamen: Tavor u. a.


Kurzbeschreibung: Langwirksames Benzodia- Kurzbeschreibung: Mittellang wirksames Ben-
zepinderivat; „Pro-Drug“ mit zodiazepinderivat mit sehr
lang wirkendem Hauptmeta- guter angstlösender Wirkung;
bolit Desmethyldiazepam keine aktiven Metaboliten
(Nordazepam)
Dosierung: 0,5–2,5 mg
Dosierung: 10–50 mg
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations-
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations- bzw. typische minderung, Benommenheit,
bzw. typische minderung, Benommenheit, Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie, Amnesie
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie

Medazepam
Flupentixol
Handelsnamen: Rudotel
Handelsnamen: Fluanxol u. a. Kurzbeschreibung: Langwirksames
Benzodiazepinderivat
Kurzbeschreibung: Hochpotentes konventio-
nelles Neuroleptikum mit in Dosierung: 10–30 mg
niedriger Dosierung angstlö-
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations-
senden Eigenschaften
bzw. typische minderung, Benommenheit,
Dosierung: 1–2 mg Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie
Häufigste EPMS, Hypotonie, Müdigkeit
bzw. typische
Nebenwirkungen:
Melperon

Handelsnamen: Melneurin u. a.

Fluspirilen Kurzbeschreibung: Niederpotentes konventio-


nelles Neuroleptikum; wegen
Handelsnamen: Imap fehlender anticholinerger
Nebenwirkungen beson-
Kurzbeschreibung: Hochpotentes konventio- ders häufiger Einsatz in der
nelles Neuroleptikum; wird Gerontopsychiatrie
niedrig dosiert als „Wochen-
tranquilizer“eingesetzt Dosierung: 25–100 (bis 200 mg stationär)

Dosierung: 1,5 mg/Woche Häufigste Müdigkeit, Hypotonie


bzw. typische
Häufigste EPMS, Hypotonie, Müdigkeit Nebenwirkungen:
bzw. typische
Nebenwirkungen:

Opipramol

Lavendelextrakt Handelsnamen: Insidon u. a.


Kurzbeschreibung: Trizyklisches Antidepressi-
Handelsnamen: Lasea
vum mit Tranquilizer-ähn-
18 Kurzbeschreibung: Phytotherapeutikum mit
anxiolytischer Wirkung
lichen Eigenschaften; verzö-
gerter Wirkungseintritt
Dosierung: 80 mg Dosierung: 50–300 mg
Häufigste Magen-Darm-Unverträg- Häufigste Müdigkeit, vegetative
bzw. typische lichkeiten (Aufstoßen), bzw. typische Nebenwirkungen
Nebenwirkungen: Hautreaktionen Nebenwirkungen:
18.7 · Einzelpräparate
149 18

Oxazepam Pregabalin

Handelsnamen: Adumbran u. a. Handelsnamen: Lyrica u. a.


Kurzbeschreibung: Standardbenzodiazepin mit Kurzbeschreibung: Antiepileptikum mit GABA-
rel. kurzer Halbwertszeit und erger Wirkung; auch für die
langsamer Resorption (2–3 h) Therapie generalisierter
Angststörungen zugelassen
Dosierung: 10–50 mg
Dosierung: 150–600 mg, stets langsam
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations-
aufdosieren
bzw. typische minderung, Benommenheit,
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie Häufigste Schwindel, Schläfrigkeit,
bzw. typische Gewichtszunahme
Nebenwirkungen:
Perazin

Handelsnamen: Perazin neuraxpharm Promethazin


Kurzbeschreibung: Mittelpotentes konventio-
nelles Neuroleptikum; wird Handelsnamen: Atosil u. a.
niedrig dosiert auch als Tran- Kurzbeschreibung: Niederpotentes konventio-
quilizer eingesetzt nelles Neuroleptikum mit
Dosierung: 50–150 mg deutlich sedierender und
antiallergischer Wirkung
Häufigste Sedierung, Hypotonie,
bzw. typische Schwindel Dosierung: 25–200 mg
Nebenwirkungen: Häufigste Müdigkeit, Hypotonie,
bzw. typische Verstopfung
Nebenwirkungen:
Pipamperon

Handelsnamen: Dipiperon u. a. Propranolol


Kurzbeschreibung: Niederpotentes konventio-
nelles Neuroleptikum; wegen Handelsnamen: Dociton u. a.
fehlender anticholinerger Kurzbeschreibung: Betablocker; Einsatz bevor-
Nebenwirkungen beson- zugt bei somatischen
ders häufiger Einsatz in der Ängsten
Gerontopsychiatrie
Dosierung: 20–80 mg
Dosierung: 40–160 mg
Häufigste Müdigkeit, Benommen-
Häufigste Müdigkeit, Hypotonie bzw. typische heit, Schwindel, Hypotonie,
bzw. typische Nebenwirkungen: Bradykardie
Nebenwirkungen:

Prothipendyl
Prazepam
Handelsnamen: Dominal
Handelsnamen: Demetrin u. a.
Kurzbeschreibung: Niederpotentes konventio-
Kurzbeschreibung: Langwirksames nelles Neuroleptikum mit
Benzodiazepinderivat deutlich sedierender Wirkung
Dosierung: 10–40 mg Dosierung: 40–160 mg
Häufigste Müdigkeit, Konzentrations- Häufigste Müdigkeit, Hypotonie,
bzw. typische minderung, Benommenheit, bzw. typische Verstopfung
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie Nebenwirkungen:
151 19

Hypnotika (Schlafmittel)
19.1 Einteilung – 152

19.2 Präparateübersicht – 154

19.3 Pharmakologische Wirkung – 154

19.4 Grundzüge der Behandlung – 158

19.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und


Gegenanzeigen – 161

19.6 Wichtige Arzneimittelwechselwirkungen – 162

19.7 Einzelpräparate – 163

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_19
152 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

19.1 Einteilung 19.1.1 Hypnotika im engeren Sinn

Hypnotika sind Arzneimittel, die einen dem physio- z Benzodiazepine


logischen (natürlichen) Schlaf ähnlichen Zustand Die Schlafmittel vom Benzodiazepin-Typ unter-
auslösen sollen. Sie sind keine präzise abgegrenzte scheiden sich in ihrer Wirkstärke (sehr stark wirksam
Arzneimittelgruppe, sondern häufig ist es eine Frage sind beispielsweise Flunitrazepam und Triazolam)
der Dosierung, wann ein Beruhigungsmittel (Sedati- und in ihrer Pharmakokinetik. Die Verweildauer im
vum) zum Hypnotikum, ein Hypnotikum zum Seda- Organismus (typischerweise als Halbwertszeit ange-
tivum oder auch zum Narkotikum wird. geben) unterscheidet sich bei den einzelnen Präpa-
Für die Einteilung der Hypnotika existieren raten teilweise erheblich. Dies ist bedeutsam für die
verschiedene Vorschläge. Bei einigen dieser Klas- Dauer der Wirkung (Ein- oder Durchschlafstörung,
sifikationen (z. B. nach der Wirkung, dem Einfluss Überhang am nächsten Morgen, Tagesresteffekt)
auf das Schlafmuster/-profil oder pharmakokine- sowie für die Gefahr einer Kumulation des Arznei-
tischen Daten) besteht das Problem, dass für viele mittels. Schlafmittel können so zu einer Leistungs-
Substanzen diese Parameter noch nicht (im Detail) minderung am nächsten Tag führen (Nachwirkung),
bekannt sind. die von den Patienten selbst meist nicht wahrgenom-
Sinnvoll erscheint eine Einteilung nach Hyp- men wird, wohl aber die Verkehrstauglichkeit beein-
notika im engeren Sinn, deren Hauptindikation trächtigen kann.
die Schlafstörungen sind, und weiteren Substanzen
(. Tab. 19.1), die neben ihrem Hauptprofil (z. B. Anti- z Z-Substanzen (Zopiclon, Zolpidem)
depressivum) auch schlafanstoßende Effekte besitzen Als Alternative zu den Benzodiazepinen finden diese
bzw. solchen, die selbst keine spezifischen Wirkun- 3 Substanzen, die wegen ihres einheitlichen ersten
gen auf den Schlaf induzieren, sondern eher den Tag- Buchstabens auch als „Z-Substanzen“ bezeich-
Nacht-Rhythmus regulieren (Melatonin). net werden, Anwendung bei Schlafstörungen. Es

. Tab. 19.1  Einteilung von Hypnotika

Substanzen bzw. Substanzgruppen Substanzbeispiele bzw. Handelsnamen

a) Hypnotika im engeren Sinn


Benzodiazepine Remestan, Halcion, Noctamid
Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon) Stilnox, Ximovan
Chloralhydrat Chloraldurat
Antihistaminika Betadorm-D, Halbmond
b) Andere Substanzen, die bei Schlafstörungen zum Einsatz kommen
Antidepressiva, sedierende Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin
Clomethiazol Distraneurin
Melatonin Circadin
Antipsychotika, niedrigpotente Atosil, Dominal, Chlorprothixen-Generika, Melperon-
Generika

19 Pflanzliche Sedativa Baldrian


19.1 · Einteilung
153 19
handelt sich um sog. Benzodiazepinrezeptor-Ago- z Antipsychotika
nisten, die ähnlich wie Benzodiazepine an Ben- Insbesondere niedrigpotente Neuroleptika wie z. B.
zodiazepinrezeptoren, jedoch an Untereinheiten Chlorprothixen oder Melperon haben einen ausge-
dieses Rezeptors, binden. Chemisch und im Wirk- prägten sedierenden Effekt. Wegen der im Vergleich
profil unterscheiden sie sich von den Benzodiaze- zu Benzodiazepinen schwerwiegenderen Nebenwir-
pinen. Beide wirken schnell und haben eine kurze kungen (v. a. extrapyramidalmotorisch) erfordert die
Halbwertszeit. Therapie von Schlafstörungen mit Neuroleptika eine
genaue Indikationsstellung. In Frage kommen v. a.
z Chloralhydrat Patienten, bei denen Suchtgefahr besteht – wegen der
Die Substanz ist ein Alkoholabkömmling und das Suchtfreiheit der Neuroleptika –, daneben auch psy-
älteste noch im Handel befindliche Psychophar- chomotorische Erregungszustände und Schlafstö-
makon überhaupt (seit 1869). Es besitzt eine relativ rungen bei akuter Selbstmordgefährdung.
schwache hypnotische Potenz, hat eine geringe the-
rapeutische Breite und erreicht deshalb bei Überdo- z Clomethiazol
sierung schnell den toxischen Bereich. Es wird hauptsächlich gegen Alkoholentzugssymp-
tome eingesetzt. Wegen der großen Gefahr von Miss-
z Antihistaminika brauch und Abhängigkeit sollte diese Substanz nicht
Sedierende Antihistaminika, zu denen v. a. die als Hypnotikum verwendet werden. Die einzige Aus-
beiden Substanzen Diphenhydramin und Doxyla- nahme stellen Schlafstörungen bei Alterspatienten
min gehören, sind nicht verschreibungspflichtige dar, insbesondere dann, wenn auf Standardhypno-
Schlafmittel mit relativ schwacher hypnotischer tika paradoxe Reaktionen auftreten.
Potenz, schnellem Wirkverlust und verzögertem
Wirkungseintritt. z Melatonin
Das Hormon aus der Zirbeldrüse (Epiphyse) und
> Benzodiazepine gehören ebenso wie die Abbauprodukt von L-Tryptophan wird v. a. in der
beiden Z-Substanzen Zolpidem und Zopiclon Laienpresse als Wundermittel für verschiedene
zu den Hypnotika der ersten Wahl. Anwendungsgebiete angepriesen. So soll es u. a. als
natürliches Schlafmittel dienen und Symptome, wie
sie beispielsweise wegen der Zeitverschiebung nach
19.1.2 Andere Substanzen, die bei einem Transkontinentalflug (Jetlag) auftreten, ver-
Schlafstörungen zum Einsatz ringern. Die physiologisch wichtigste heute bekannte
kommen Wirkung von Melatonin scheint in der Regulation
der Tag-Nacht-Rhythmik zu liegen.
z Antidepressiva Die vorliegenden Daten scheinen zu bestätigen,
Sedierende Antidepressiva werden v. a. bei Schlafstö- dass es sich bei Melatonin weniger um ein Hypno-
rungen im Rahmen depressiver Erkrankungen ein- tikum im engeren Sinn als vielmehr um eine Subs-
gesetzt. In letzter Zeit finden sie auch zunehmend, off tanz handelt, die bei konsequentem Einsatz über 3
label, Verwendung bei nicht-depressiven Patienten Wochen einen Effekt auf den Tag-Nacht-Rhythmus
mit der Begründung fehlender Abhängigkeitsgefahr. ausübt, v. a. bei niedrigem körpereigenem (endoge-
Dies ist wegen der Nebenwirkungen und der gerin- nen) Melatoninspiegel. In Deutschland ist ein Melato-
gen therapeutischen Breite der häufig eingesetzten ninpräparat zur kurzzeitigen Behandlung von Schlaf-
sedierenden trizyklischen Substanzen (Amitripty- störungen bei Patienten ab 55 Jahren zugelassen.
lin, Doxepin, Trimipramin) kritisch zu beurteilen. Bei Blinden kann der lichtgesteuerte zirkadiane
Mirtazapin und Trazodon bieten in dieser Hinsicht Schlaf-Wach-Rhythmus gestört sein und zu chroni-
Vorteile. schen Schlafstörungen führen. Neuerdings wurde
154 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

EU-weit ein Melatoninrezeptor-Agonist (Tasimel- „biologischen Uhr“ geliefert. So wissen wir heute,
teon) als erstes Medikament speziell zur Behandlung dass Schlaf kein passiver Vorgang ist (es gehen also
von sog. Non-24-Stunden-Schlaf-Wach- Störun- nicht die „Lichter im Gehirn aus“, wie man früher
gen bei völlig Blinden zugelassen. Das Medikament meinte), sondern vielmehr einen aktiven Prozess
besitzt sog. Orphan Drug Status und kommt alleine darstellt.
schon wegen seines extrem hohen Preises nicht für
den breiteren Einsatz in Frage.
19.3.2 Schlafprofil
z Pflanzliche Sedativa (Phytotherapeutika)
Die Europäische Zulassungsbehörde EMA hat über Es gibt ein typisches Schlafmuster (Schlafprofil),
ihre Unterorganisation HMPC (Herbal Medici- bei dem sich 2 Arten von Schlaf abwechseln: ortho-
nal Products Committee) derzeit Zubereitungen doxer Schlaf (4 Stadien) und paradoxer oder REM
aus fünf Pflanzen als traditionelle pflanzliche Arz- (Rapid Eye Movement)-Schlaf. Beim Einschlafen
neimittel zur Schlafunterstützung und Linderung werden nacheinander die 4 Stadien des orthodo-
milder Symptome von geistigem Stress anerkannt. xen Schlafs durchlaufen, und nach dem Tiefschlaf
Es handelt sich um Baldrianwurzel, Melissenblät- (Stadium 4) folgen diese Stadien in der sog. Auf-
ter, Hopfenblüten, Passionsblume und Haferkraut. wachphase erneut, aber in umgekehrter Reihen-
Nach aktueller Datenlage kann laut EMA nur der folge. Dazwischen treten periodisch Traumphasen
Trockenextrakt aus Valeriana officinalis (Bald- auf. Diese Phasen dauern ca. 20 min und sind durch
rianwurzel) eine Wirkung als mildes Einschlafmittel schnelle Augenbewegungen (daher REM-Schlaf-
nachweisen. Wichtig ist allerdings, dass auf eine aus- phasen) gekennzeichnet. Die Perioden des ortho-
reichende Dosierung mit mindestens 400–600 mg doxen Schlafes ziehen sich über ca. 90 min hin. Alles
Trockenextrakt geachtet wird. Die anderen pflanz- zusammen, also Einschlafphase, Tiefschlaf, REM-
lichen Mittel können allenfalls in Kombination Schlaf und Aufwachphase, kann in einer Nacht bis
mit Baldrian relativ schwache sedierende Effekte zu 5-mal vorkommen.
hervorrufen. Sowohl der orthodoxe als auch der paradoxe
Schlaf sind zur Erholung notwendig. Die REM-Pha-
sen dienen vermutlich zur Verarbeitung von Emp-
19.2 Präparateübersicht findungen und Daten. Wir wissen, dass der Mensch
auf einen Entzug der REM-Schlaf-/Traumphasen
In . Tab. 19.2 wird eine kurze Übersicht über die mit Angstzuständen, Konzentrationsschwierig-
­Einzelpräparate incl. des üblichen Dosierungsbe- keiten und Müdigkeit reagiert. Mit zunehmendem
reichs gegeben. Lebensalter ändert sich das Schlafprofil: So verrin-
gert sich die Schlaftiefe mit dem Alter, die Anzahl
der orthodoxen Schlafphasen nimmt zu, und das
19.3 Pharmakologische Wirkung vorzeitige Erwachen gegen Morgen wird häufi-
ger. Auch bei psychischen Erkrankungen ist die
19.3.1 Natürlicher Schlaf (Physiologie Schlafqualität häufig beeinträchtigt. So sind etwa
des Schlafes) bei depressiven Patienten die Tiefschlafphasen ver-
kürzt, und es kommt viel schneller als bei Gesunden
Um die Pharmakologie und Biochemie der Hyp- nach dem Einschlafen zur ersten REM-Phase. Man
notika besser verstehen zu können, sollen vorab spricht von einer verkürzten REM-Latenz oder auch
einige Fakten zur Physiologie des Schlafs erwähnt REM-Schlaf-Dysregulation.
19 werden. Noch sind die neuronalen Regulationsme-
chanismen des Schlaf-Wach-Rhythmus nicht end- > Schlaf ist lebensnotwendig. Menschen unter
gültig geklärt. Doch die Forschungen im Schlaflabor Schlafentzug entwickeln psychische Störungen
haben einige Daten zu der in uns schlummernden und massive körperliche Beschwerden.
19.3 · Pharmakologische Wirkung
155 19

. Tab. 19.2  Übersicht Hypnotika – Einzelpräparate

Freiname Handelsname Substanzklasse Mittlere Dosierung

(INN) (Beispiel) [mg/Tag]

Baldrianwurzel-Trockenextrakt Baldrian ratiopharm Phytotherapeutika 400–600


Brotizolam Lendormin BZD 0,125–0,25
Chloralhydrat Chloraldurat Alkoholderivat 250–1000 
Clomethiazol Distraneurin Thiazolderivat 384–768
Diphenhydramin Dolestan Antihistaminikum 25–50
Doxylamin Hoggar Night Antihistaminikum 25–50
Doxepin Aponal Trizykl. AD 25–100
Flunitrazepam Rohypnola BZD 0,5–1
Flurazepam Dalmadorm BZD 13,7–27,4
Lormetazepam Noctamid BZD 0,5–2
Melatonin Circadin Melatonin 2
Midazolam Dormicum BZD 7,5–15 (nur präoperativ
bzw. prädiagnostisch)
Melperon Melneurin AP 25-150
Nitrazepam Mogadan BZD 5–10
Oxazepam Praxiten forte BZD 25-150
Pipamperon Dipiperon AP 40–160
Promethazin Atosil AP 25–200
Temazepam Remestan BZD 10–40
Trazodon Trazodon neuraxpharm AD 100–200
Triazolam Halcion BZD 0,125–0,25
Trimipramin Stangyl Trizykl. AD 25–100
Zolpidem Stilnox Z-Substanz, Imidazopyridin 5–10
Zopiclon Ximovan Z-Substanz, Cyclopyrrolon 3,75–7,5

a BtM!

AD Antidepressivum; AP Antipsychotikum; BZD Benzodiazepin

19.3.3 Wirkung der Hypnotika Wirkung dem natürlichen Schlaf gleich kommt,
­entspricht keines der heute verfügbaren Schlafmittel
Alle Hypnotika greifen in unterschiedlicher Weise in (. Abb. 19.1).
das Schlafmuster ein und verändern es (. Tab. 19.3).
Für die Wirkung der meisten Hypnotika kommt der > Das „ideale“ Schlafmittel, das einen Schlaf
Verstärkung des Neurotransmitters GABA beson- induziert, dessen Wirkung dem natürlichen
dere Bedeutung zu. Dem idealen Schlafmittel, dessen Schlaf gleich kommt, gibt es nicht.
156 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

. Tab. 19.3  Charakteristika verschiedener Schlafmittelgruppen

„Ideales“ Antihistaminika Chloralhydrat Benzodiazepine Zopiclon/


Schlafmittel Zolpidem

Beeinflussung des physio-


logischen Schlafes
– REM-Schlaf 0 ++ 0 + 0
– Tiefschlaf 0 ++ ++ ++ +
Abhängigkeitspotenzial 0 ++ + +++ ++
Toxizität (Suizidpotenzial) 0 ++ +++ 0 0
Wirkungsverlust 0 ++ ++ + +
Wechselwirkungen mit 0 ++ + 0/+ 0/+
anderen Medikamenten

0 unbedeutend; + leicht; ++ mittel; +++ stark

19 . Abb. 19.1  Schlafmittel


19.3 · Pharmakologische Wirkung
157 19
19.3.4 Hypnotika im engeren Sinn z Antihistaminika
Antihistaminika wirken durch die kompetitive
z Benzodiazepine Hemmung an zentralen Histamin H1-Rezeptoren
Erläuterungen zum Wirkmechanismus der Ben- sedierend. Die Substanzen, die als Schlafmittel ver-
zodiazepine finden sich in 7 Abschn. 18.3. Gene- wendet werden (d. h. ihre zentral dämpfende Neben-
rell fördern sie die Wirkung von Gammaamino- wirkung wird zur Hauptwirkung), verändern sowohl
buttersäure (GABA) am GABA-Rezeptor. Dadurch den REM-Schlaf als auch den orthodoxen Schlaf.
verstärken sie die physiologischen hemmen- Wie bei den stärker wirksamen Hypnotika muss
den Effekte dieses Neurotransmitters. Ihre sedie- auch hier mit einer Toleranzentwicklung gerechnet
rende Komponente geht dabei dosisabhängig in werden, aus der die Notwendigkeit einer Dosissteige-
eine hypnotische über. Ein wichtiges Kriterium zur rung resultieren kann. Neben der antihistaminergen
Beurteilung der Wirkstärke ist die Affinität zum Komponente ist auch eine klinisch relevante anticho-
Benzodiazepinrezeptor. linerge Wirkung zu beachten.
Substanzen mit hoher Rezeptoraffinität sind
bereits in sehr niedrigen Dosierungen hypnotisch
wirksam. Hierzu gehören Triazolam, Flunitraze- 19.3.5 Andere Substanzen, die bei
pam und Lormetazepam. Hingegen müssen Subs- Schlafstörungen zum Einsatz
tanzen wie Nitrazepam oder Temazepam wegen ihrer kommen
schwächeren Bindung an den Rezeptor höher dosiert
werden, um gleiche Wirkungen zu erzielen. Benzodi- Zur Pharmakologie von Neuroleptika und Antide-
azepine verringern den REM-Schlaf nur geringfügig, pressiva, die nur unter bestimmten Voraussetzungen
führen allerdings zu Veränderungen beim orthodo- sinnvoll als Hypnotika eingesetzt werden können,
xen Schlaf. So werden die Phasen 2 und 3 leicht ver- wird auf 7 Abschn. 15.3 und 7 Abschn. 17.3 verwie-
längert, Phase 4 (Tiefschlaf) dagegen verkürzt. sen. Clomethiazol wird in 7 Abschn. 22.1 gesondert
besprochen.
z Z-Substanzen
Zopiclon und Zolpidem haben einen den Benzodi- z Melatonin
azepinen sehr ähnlichen Angriffspunkt am GABA- Melatonin ist ein körpereigenes Neurohormon, das
Rezeptorkomplex. Auch sie docken an einer Unter- in der Zirbeldrüse (Epiphyse) im Zwischenhirn aus
einheit des GABA-Rezeptors an, allerdings an Serotonin produziert wird. Bei Einfall von Tages-
einer anderen Bindungsstelle (GABA-Subtyp). Sie licht ins Auge wird die Ausschüttung von Melato-
führen dadurch zu einer Verstärkung dämpfender nin eingestellt, bei Dunkelheit wird das Hormon
GABA-Effekte im ZNS. Im Vergleich zu den Ben- abgegeben. Es steuert über spezifische Rezepto-
zodiazepinen haben sie gleich starke sedierende ren im Hypothalamus den Tag-Nacht-Rhythmus
und geringere muskelrelaxierende, antikonvulsive des menschlichen Körpers. Bei geringerem Licht-
und anxiolytische Wirkungen. Die Z-Substanzen einfall (z. B. im Winter) kann der Melatoninspie-
üben keinen signifikanten Einfluss auf den REM- gel auch tagsüber erhöht bleiben und es kommt
Schlaf aus; Zopiclon und Zolpidem verlängern als Folge zu Müdigkeit und saisonalen Depressio-
allerdings die orthodoxen Schlafstadien. nen. Umgekehrt soll ein zu niedriger Melatonin-
spiegel (z. B. im Alter) Schlafstörungen verursa-
z Chloralhydrat chen. Neuere Untersuchungen zeigten, dass extern
Die Substanz hat im Schlaflabor günstige Ergebnisse zugeführtes Melatonin lediglich in die Regulation
gezeigt. So bleibt der REM-Schlaf unverändert, das des Tag-Nacht-Rhythmus eingreift, den Schlaf hin-
Tiefschlafstadium nimmt dagegen etwas zu. Die gegen nicht pharmakologisch induzieren kann. Da
Wirkung tritt schnell ein, und die Elimination erfolgt es über mehrere Wochen gegeben werden muss und
rasch. Es gibt jedoch ein Zwischenprodukt (Metabo- keine kurzfristigen Effekte auf den Schlaf zeigt, ist
lit) mit einer Halbwertszeit von 4–5 Tagen, das zur es eher als Schlafmodulator denn als Hypnotikum
Kumulation führen kann. einzuordnen.
158 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

z Pflanzliche Sedativa 55 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus


Phytopharmaka wie Baldrian, Hopfen, Melisse oder (bedingt z. B. durch Schichtwechsel oder
Passionsblume können die Anforderungen an ein Flugreisen),
„typisches“ Hypnotikum, nämlich die Aktivität des 55 die sog. Parasomnien (Dysfunktionen in
„Wachzentrums“ in der Formatio reticularis einzu- Verbindung mit dem Schlaf wie z. B. Bettnässen
schränken, nicht erfüllen. Keines der pflanzlichen oder Schlafwandeln).
Beruhigungsmittel scheint die Schlafphasen zu
beeinflussen; somit ist ihnen allenfalls eine gewisse Die häufigste Form, die nichtorganische Insomnie,
„schlafanstoßende“ Wirkung zuzuschreiben. Zu den wird als ein Zustand definiert, der durch folgende
Wirkmechanismen und wirksamen Inhaltsstoffen ist Kriterien gekennzeichnet ist:
immer noch zu wenig bekannt. Am besten ist Bald- 55 Klagen über Ein-/Durchschlafstörungen,
rian untersucht und soll sowohl GABAerg wirken 55 Schlafstörungen mindestens 3-mal pro Woche
als auch Adenosinrezeptoren im Gehirn aktivieren. während mindestens eines Monats,
Adenosin ist ein endogener schlafrelevanter Wirk- 55 deutlicher Leidensdruck oder Störung der
stoff, der sich tagsüber im Gehirn anreichert und beruflich-sozialen Funktionsfähigkeit.
nachts abgebaut wird.

19.4.2 Ursachen von Schlafstörungen


19.4 Grundzüge der Behandlung
Die Ursachen von Schlafstörungen sind äußerst
Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Sym- vielfältig; sie reichen von situativen Faktoren
ptomen, über die Patienten klagen. So leiden (Umgebung, Zeitverschiebung) über psychiatri-
nach wissenschaftlichen Untersuchungen ca. 15 sche und neurologische Erkrankungen (Depres-
% der Bevölkerung unter Schlafstörungen, nach sion, Alkoholismus, Hirndurchblutungsstörun-
Erhebungen in Arztpraxen 20–40 %. Frauen und gen, Muskelerkrankungen, Schmerzsyndrome) bis
ältere Menschen (fast 40 % der Betroffenen sind zu internistischen Erkrankungen (Herz-Kreislauf-,
älter als 60 Jahre) überwiegen deutlich; höchs- Atemwegs- und Harnwegserkrankungen). Auch
tens die Hälfte der Schlafstörungen wird medika- Drogen und bestimmte Medikamente (z. B. Asth-
mentös behandelt. Besonders bei Erkrankungen masprays, Theophyllin, Appetitzügler, Diuretika,
des neurologisch-psychiatrischen Formenkrei- Psychostimulanzien) können Schlafstörungen ver-
ses treten Störungen des physiologischen Schla- ursachen (. Abb. 19.2).
fes auf. So klagen bei stationärer Aufnahme in Durch Untersuchungen im Schlaflabor (Schlaf-
psychiatrische Kliniken ca. 70 % der Patienten polygrafie), v. a. mittels Schlaf-EEG, ist es heute
über Schlafstörungen, und auch in nervenärzt- möglich, die subjektiven Beschwerden genau zu
lichen Praxen scheint die Inzidenz derartiger erfassen und näher zu charakterisieren, sodass eine
Leiden etwa doppelt so hoch zu sein wie in einer gezieltere Behandlung eingeleitet werden kann.
Durchschnittsklientel. Grundsätzlich muss immer ein an den Ursa-
chen orientierter Gesamtbehandlungsplan aufge-
stellt werden, nachdem die Art der Schlafstörung
19.4.1 Einteilung näher bestimmt wurde (z. B. Ein- oder Durchschlaf-
störung; Berücksichtigung der Lebensgewohnhei-
Es lassen sich 4 Hauptgruppen von Schlafstörungen ten und Schlafsituation des Patienten). Manchmal
unterscheiden: ist gar keine Behandlung notwendig, sondern nur
19 55 Ein- und Durchschlafstörungen (Hypo-/
Insomnien; mit Abstand am häufigsten),
eine falsche Vorstellung bezüglich des Schlafbedarfs
zu korrigieren oder eine „natürliche Erschöpfung“
55 Hypersomnien (Störungen mit exzessiver herbeizuführen (durch Aktivität, Spaziergang, Bad).
Schläfrigkeit), Wichtig sind Tipps zur sog. Schlafhygiene:
19.4 · Grundzüge der Behandlung
159 19

. Abb. 19.2  Ursachen von Schlafstörungen

55 regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, gegangen werden und dieser Ablauf, wenn nötig,


55 körperliche Aktivität tagsüber, wiederholt werden.
55 am späteren Nachmittag und abends kein Wenn Schlafmittel eingenommen werden, so
Koffein, immer in einer möglichst niedrigen Dosis und mög-
55 keine schweren Abendmahlzeiten. lichst nicht über längere Zeit. Der Glaube an die
„Wirkung“ eines Medikaments (Plazeboeffekt) spielt
gerade bei Schlafmitteln eine besondere Rolle; für
19.4.3 Behandlungsmöglichkeiten kein Hypnotikum ist eine Wirksamkeit bei Langzeit-
einnahme (länger als 3 Monate) sicher nachgewiesen.
Beruht die Schlafstörung auf einer körperlichen
Grunderkrankung, muss diese zuerst behandelt z Pflanzliche Sedativa
werden. Bewährt haben sich auch Entspannungsver- Zunächst kann ein Versuch mit einem pflanzlichen
fahren wie z. B. das autogene Training. Empfohlen Mittel gemacht werden; hierzu sollten aber nur solche
werden sollte, nur bei Schläfrigkeit zu Bett zu gehen Präparate ausgewählt werden, die sich auf eine Positiv-
und, falls nach 20 min kein Einschlafen möglich war, monografie des Bundesinstitutes für Arzneimittel und
wieder aufzustehen und eine entspannende Aktivi- Medizinprodukte (BfArM) stützen können und auch
tät aufzunehmen. Bei Müdigkeit sollte wieder zu Bett deren Dosierungsangaben erfüllen. Als Sedativum
160 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

zur Behebung von Einschlafstörungen ist hier in


erster Linie nur die europäische Baldrianwurzel zu Wochen; maximale Behandlungsdauer von
nennen; Hopfen, Melisse und Lavendel können nach 4 Wochen; eine intermittierende Gabe an
den derzeit vorliegenden Daten allenfalls in der Kom- jedem 2. oder 3. Tag empfiehlt sich, um eine
bination mit Baldrianwurzel empfohlen werden. Zur Gewöhnung zu vermeiden)
Behandlung von Durchschlafstörungen besitzt keines 55Langsames Absetzen
der genannten Phytopharmaka eine ausreichende 55Während der medikamentösen Behandlung
Wirkqualität. Die schlaffördernde Wirkung scheint Einleitung anderer Behandlungs-
nicht unmittelbar einzusetzen, sondern sich erst im maßnahmen (z. B. autogenes Training), falls
Rahmen einer mehrwöchigen Therapie zu entwickeln. erforderlich

Dosierung  Bei Baldrian ist eine ausreichend hohe


Dosierung von mindestens 400–600 mg Trockenex-
trakt, besser 900 mg pro Tag erforderlich. Eine akute > Die zunächst als Tranquilizer eingeführten
Wirkung ist unsicher, Behandlungserfolge stellen Benzodiazepine stellen heute zusammen mit
sich eher nach 2- bis 4-wöchiger Therapie ein. Die den sog. Z-Substanzen und den sedierenden
übliche Dosierung von 10–15 Tropfen Baldriantink- Antidepressiva die wichtigsten Stoffklassen
tur führt nicht zum gewünschten Erfolg. unter den Schlafmitteln dar.

z Benzodiazepine z Weitere Substanzen


Die Schlafmittel vom Benzodiazepintyp unterschei- Z-Substanzen  Die Non-Benzodiazepine oder sog.
den sich bezüglich ihrer Bindungsstärke an den Z-Substanzen Zopiclon und Zolpidem haben sich
Benzodiazepinrezeptor (sehr stark wirksam sind als Alternative zu den Benzodiazepinen etabliert.
beispielsweise Flunitrazepam und Triazolam), v. a. Diese Substanzen besitzen einen schnellen Wir-
aber bezüglich ihrer Pharmakokinetik (Halbwerts- kungseintritt und haben eine kurze Halbwertszeit.
zeit, Verstoffwechslung/Metabolismus). In verschiedenen Studien konnten sie eine den Ben-
So sind Benzodiazepine mit kurzer Halbwerts- zodiazepinen vergleichbare Wirkung bei Schlafstö-
zeit insbesondere bei Einschlafstörungen einsetzbar. rungen erzielen, wobei sich bei den Nebenwirkun-
Dem Vorteil, dass am nächsten Tag kein Überhang gen Hinweise auf gewisse Vorteile (z. B. keine Mus-
(„Hang-over“) zu beobachten ist, steht der Nach- kelrelaxation, geringere Rebound- und Überhang-
teil der evtl. verstärkten Entzugsinsomnie (Schlaf- effekte) gegenüber den Benzodiazepinen zeigten.
losigkeit) gegenüber; Substanzen mit langer Halb- Die Abhängigkeitsgefahr scheint etwas geringer zu
wertszeit (evtl. aktive Metaboliten müssen hierbei sein. Wie alle Hypnotika sollten auch diese Substan-
mitberücksichtigt werden) sollten wegen der Kumu- zen nur kurzzeitig (4 Wochen) kontinuierlich einge-
lationsgefahr und des Hang-over bei Schlafstörungen nommen werden.
zurückhaltend eingesetzt werden. Sie sind allerdings
indiziert, wenn gravierende Durchschlafstörungen Chloralhydrat  Die Substanz liegt als Einschlaf- und
und/oder morgendliches Früherwachen bestehen Durchschlafmittel (verzögerte Wirkstofffreisetzung)
oder eine Sedierung auch tagsüber gewünscht wird. vor. Sie beeinträchtigt das Schlafprofil kaum, weist
aber rasche Toleranz (Wirkverlust) auf. Die erforder-
liche Dosis beträgt 0,25–1,5 g.

Grundregeln bei der Einnahme von Antihistaminika  Gehören zu den meistverwen-


Benzodiazepinen
19 55Gezielte Indikation
deten nichtpflanzlichen Hypnotika, da sie ohne
Rezept erhältlich sind. Sie besitzen einen verzöger-
55Zeitlich begrenzte Einnahme (bei ten Wirkungseintritt nach ca. 1–3 h und eine relativ
erstmaliger Verordnung nicht länger als 2 große Überhanggefahr. Zu beachten sind auch anti-
cholinerge Nebenwirkungen, Beeinträchtigungen
19.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
161 19
des Reaktionsvermögens und Toleranzbildung mit 19.5 Unerwünschte Wirkungen/
daraus resultierender Dosissteigerung. Trotz der Nebenwirkungen und
relativ großen therapeutischen Breite kommen Ver- Gegenanzeigen
giftungen (Suizidversuche!) vor.
Grundsätzlich gilt für alle Pharmaka mit beruhi-
Antidepressiva  Schlafstörungen v. a. im Rahmen genden und schlaffördernden Eigenschaften, dass
depressiver Erkrankungen können gut mit dämp- sie das Reaktionsvermögen negativ beeinträchtigen
fenden Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Doxepin, können. Langzeiteinnahme von Hypnotika kann zu
Mirtazapin, Trimipramin) bei abendlichem Antriebsverminderung, emotioneller Abstumpfung
Dosisschwerpunkt oder abendlicher Einmalgabe mit Gleichgültigkeit im Sinne einer (leichten) chro-
behandelt werden. nischen Intoxikation (Kumulation v. a. bei Alterspa-
tienten) führen.
Clomethiazol  Hauptindikation von Clomethiazol
sind die Alkoholentzugssymptome. Als Hypnotikum z Antihistaminika
kann es ausnahmsweise bei Schlafstörungen von Nebenwirkungen sind u. a. Mundtrockenheit, Mik-
Alterspatienten zum Einsatz kommen, wenn andere tionsstörungen und Herzklopfen, daneben auch
Hypnotika paradoxe Reaktionen hervorrufen. Magen-Darm-Beschwerden und Durchfall. Diphen-
hydramin hat fotosensibilisierende Eigenschaften. In
Neuroleptika  Insbesondere die niederpotenten höherer Dosierung kann es zu Schwindelgefühl, Seh-
wie Chlorprothixen oder Melperon werden wegen störungen und Halluzinationen kommen. Besonders
ihres ausgeprägten sedierenden Effekts bei Patien- bei alten Menschen können Verwirrtheitszustände
ten, bei denen Suchtgefahr besteht – wegen der und delirante Symptome auftreten. Gegenanzeigen
fehlenden Abhängigkeitsgefahr –, daneben auch sind Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbil-
bei psychomotorischen Erregungszuständen und dung, Prostataadenom und Engwinkelglaukom.
Schlafstörungen im Rahmen von Psychosen und bei
akuter Suizidalität gerne eingesetzt. Wegen der im z Antidepressiva
Vergleich zu Benzodiazepinen gravierenden Neben- Trimipramin und die anderen trizyklischen Substan-
wirkungen, v. a. anticholinerger (nicht bei Melperon zen haben ausgeprägte anticholinerge und kardiale
und Pipamperon) und extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen. Trazodon und Mirtazapin besit-
Art, erfordert die Therapie von Schlafstörungen mit zen dagegen kaum anticholinerge Eigenschaften.
Neuroleptika eine genaue Indikationsstellung. Antidepressiva weisen kein Abhängigkeitsrisiko auf.
Nebenwirkungen und Gegenanzeigen 7 Kap. 15.5.
Melatonin  Hat keine akute schlafinduzierende
Wirkung, sondern muss vielmehr als Schlafmodu- z Antipsychotika
lator mit langsam einsetzenden Effekten eingrup- Trizyklische Substanzen wie z. B. Chlorprothixen
piert werden. Es ist nur für Patienten ab 55 Jahren zur oder Levomepromazin besitzen ausgeprägte anti-
Monotherapie bei primären Schlafstörungen zuge- cholinerge und kardiale Nebenwirkungen. Melpe-
lassen. In dieser Altersgruppe sollen die physiologi- ron und Pipamperon dagegen weisen kein klinisch
schen Melatoninspiegel relevant erniedrigt sein. Die relevantes anticholinerges Wirkprofil bzw. kardiale
Substanz muss einmal täglich 1–2 h vor dem Zubett- Nebeneffekte auf. Risiko beim Einsatz aller Antipsy-
gehen über einen Zeitraum von 3 Wochen kontinu- chotika sind EPMS und Spätdyskinesien; die Subs-
ierlich eingenommen werden. tanzen aus dieser Gruppe weisen kein klinisch rele-
vantes Abhängigkeitsrisiko auf. Nebenwirkungen
> Schlafmittel sollten in der Regel nur und Gegenanzeigen 7 Kap. 16.5.
zeitlich befristet (maximal 4 Wochen) ohne
Unterbrechung eingesetzt werden. Das z Benzodiazepine
Absetzen muss langsam ausschleichend Alle Nebenwirkungen und Gegenanzeigen, die für
erfolgen. Benzodiazepine mit Tranquilizer-Indikation gelten,
162 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

kommen auch für Benzodiazepin-Hypnotika zum (Übelkeit, Bauchkrämpfe) auftreten. Die für Bald-
Tragen 7 Abschn. 18.5. Eine Langzeiteinnahme von rian in der Vergangenheit gefundenen Hinweise auf
Benzodiazepin-Hypnotika kann zu Antriebsvermin- zytotoxische Effekte unter Laborbedingungen sind
derung und emotionaler Abstumpfung mit Gleich- nach aktuellen Bewertungen der EMA nicht relevant.
gültigkeit im Sinne einer (leichten) chronischen Ver- Beachtet werden muss der Alkoholgehalt bei vielen
giftung (Kumulation v. a. bei Alterspatienten) führen. flüssigen pflanzlichen Arzneimitteln.

z Chloralhydrat z Z-Substanzen (Benzodiazepinrezeptor-


Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, Agonisten)
bedingt durch die Reizung der Magenschleim- 55 Zolpidem: Als Nebenwirkungen wurden
haut. Bei Verwendung von Kapseln, die sich erst im Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und
Dünndarm auflösen, kann dieser negative Effekt Amnesie beobachtet. Gegenanzeigen sind
abgeschwächt werden. Der typische unangenehme Myasthenia gravis, Ateminsuffizienz, schwere
Mundgeruch beruht auf der Abatmung der Alde- Leberfunktionsstörungen sowie Vergiftungen
hyde über die Lunge. Die therapeutische Breite ist mit Neuroleptika und Antidepressiva.
relativ gering. 55 Zopiclon: Es kann Nebenwirkungen wie
Gegenanzeigen sind schwere Herz-, Leber- und Mundtrockenheit, einen bitteren bis metalli-
Nierenerkrankungen. schen Geschmack im Mund, Benommenheit
und Überhang-(Tagesrest-)Effekte hervor-
z Clomethiazol rufen. Gegenanzeigen wie bei Zolpidem.
Sehr häufig treten starke Speichelsekretion und
Zunahme der Bronchialsekretion auf. Weitere ! Die Anwendung von Z-Substanzen kann, wie
Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Herzklopfen, bei Benzodiazepinen, zur Entwicklung von
Missempfindungen wie Taubheit oder Kribbelgefühl, physischer und psychischer Abhängigkeit
Juckreiz, Hautausschläge, Magenschmerzen, Sod- und Missbrauch führen. Patienten mit
brennen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Brennen Suchtanamnese, insbesondere unter
in Hals und Nase, Schnupfengefühl und Husten- Benzodiazepinen, sollten Z-Substanzen
reiz. Clomethiazol darf nicht angewandt werden bei nicht oder nur unter besonderer Kontrolle
Schlafapnö-Syndrom, Asthma bronchiale und allen erhalten. Die Dauer einer Behandlung
zentral verursachten Atemstörungen. sollte, einschließlich einer schrittweisen
Absetzphase, 4 Wochen nicht übersteigen.
! Clomethiazol hat ein starkes
Abhängigkeitspotenzial.
19.6 Wichtige
z Melatonin Arzneimittelwechselwirkungen
Die Substanz hat nur ein geringes Nebenwirkungs-
potenzial. Dazu gehören u. a. Nervosität, Schlaflo- Generell gilt für alle Hypnotika, dass sie bei Kombi-
sigkeit, Albträume und Aufmerksamkeitsstörungen. nation mit anderen zentral dämpfenden Substanzen
Gegenanzeigen sind ausschließlich Überemp- zu verstärkter Sedierung und ZNS-Dämpfung führen
findlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sons- können. Besondere Vorsicht ist bei der Einnahme
tigen Bestandteile. von Alkohol geboten.

z Pflanzliche Sedativa (Baldrian) z Benzodiazepine


19 Pflanzliche Sedativa und Hypnotika sind bei kurz-
fristiger Einnahme praktisch nebenwirkungs-
Alle Interaktionen, die für Benzodiazepine mit Tran-
quilizer-Indikation gelten, kommen auch für Ben-
frei. Selten können gastrointestinale Symptome zodiazepin-Hypnotika zum Tragen (7 Abschn. 18.6).
19.7 · Einzelpräparate
163 19
z Antihistaminika (Diphenhydramin, um das 17-fach erhöhte Melatoninspiegel gemes-
Doxylamin) sen. Rauchen kann zu einer Senkung der Melatonin-
Antihistaminika dürfen nicht gleichzeitig mit MAO- spiegel führen. Vorsicht bei Patienten, die 5- oder
Hemmern gegeben werden. Mit anderen Arzneimit- 8-Methoxypsoralen erhalten. Dieses kann die Mela-
teln, die gleichfalls anticholinerge Wirkeigenschaften toninspiegel durch Hemmung der Metabolisierung
besitzen (7 Tab. 14.2), kann es zu deutlich verstärkten erhöhen.
anticholinergen Effekten kommen.
z Pflanzliche Sedativa
! Vorsicht bei der gleichzeitigen Anwendung Es sind keine nennenswerten Interaktionen beob-
von Arzneimitteln, die zu QT-Zeit-Ver- achtet worden.
längerungen im EKG führen bzw. bei
Medikamenten, die Hypokaliämien auslösen z „Z“-Substanzen
können. Pharmakodynamisch kann es bei Kombination mit
Muskelrelaxanzien zu einer verstärkten relaxieren-
z Antidepressiva den Wirkung kommen.
Interaktionen von Antidepressiva finden sich
7 Abschn. 15.6.
19.7 Einzelpräparate
z Antipsychotika
Interaktionen von Antipsychotika finden sich Nachfolgend werden die zurzeit im Handel erhält-
7 Abschn. 17.6. lichen Hypnotika dargestellt. Als Hypnotika ein-
gesetzte Substanzen aus den Gruppen der Antide-
z Chloralhydrat pressiva und Antipsychotika sind in den jeweiligen
Vorsicht bei Patienten, die unter Antikoagulan- Kapiteln aufgeführt. Die Substanzen sind in alpha-
tientherapie vom Cumarintyp (z. B. Phenprocou- betischer Reihenfolge aufgelistet. Die angegebenen
mon/Marcumar) stehen. Chloralhydrat sollte hier Dosierungen sind – soweit nicht anders angegeben –
nicht zur Anwendung kommen, da es initial zu einer die üblichen Dosen zur Nacht für Erwachsene.
Verstärkung und bei längerer Gabe möglicherweise
zu einer Verminderung der antikoagulierenden Baldrian
Wirkung kommen kann. Die gleichzeitige Anwen-
dung von Arzneimitteln, die zu QT-Zeit-Verlänge- Handelsnamen: Baldrian Ratiopharm u. a.
rungen im EKG führen können, sollte genauso wie Kurzbeschreibung: Pflanzliches Sedativum, bei
die von Medikamenten, die Hypokaliämien auslösen leichten Einschlafstörungen
auch als Hypnotikum
können, vermieden werden.
Chloralhydrat darf nicht mit Disulfiram kom- Dosierung: 400–900 mg Trockenextrakt
biniert werden, da diese Substanz den Abbau zum Häufigste Bei kurzzeitigen Gebrauch
aktiven Metaboliten Trichlorethanol hemmen würde. bzw. typische keine relevanten
Nebenwirkungen: Nebenwirkungen

z Clomethiazol
Interaktionen von Clomethiazol finden sich Brotizolam
7 Abschn. 22.6.
Handelsnamen: Lendormin
z Melatonin Kurzbeschreibung: Kurzwirksames
Die Metabolisierung von Melatonin wird überwie- Benzodiazepin-Hypnotikum
gend durch CYP 1A2 vermittelt. Potente Inhibito- Dosierung: 0,125–0,25 mg
ren dieses Enzyms (z.B. Fluvoxamin, Ciprofloxazin) Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
können den Melatoninspiegel deutlich anheben. So bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
wurden unter begleitender Fluvoxamin-Therapie Nebenwirkungen:
164 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

Chloralhydrat Doxylamin

Handelsnamen: Chloraldurat Handelsnamen: Hoggar Night u. a.


Kurzbeschreibung: Klassisches, älteres Hypnoti- Kurzbeschreibung: Antihistaminikum
kum; Alkoholderivat
Dosierung: 25–50 mg
Dosierung: 0,25–1 g (bis max.1,5 g)
Häufigste Müdigkeit, Mundtrockenheit,
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit, bzw. typische Sehstörungen, anticholinerge
bzw. typische Schwindel, Magen-Darm-Stö- Nebenwirkungen: Effekte
Nebenwirkungen: rungen, typischer Geruch

Eszopiclon
Clomethiazol
Handelsnamen: In D zum Zeitpunkt der Druck-
Handelsnamen: Distraneurin legung noch nicht zugelassen
Kurzbeschreibung: Hauptindikation sind Kurzbeschreibung: Optisch aktive Verbindung
Alkoholentzugssyndrome; von Zopiclon; kurz bis mit-
wegen Abhängigkeitsgefahr tellang wirksames Hypno-
nur Reservehypnotikum tikum aus der Gruppe der
bei schweren Schlafstö- „Z“-Substanzen
rungen in der Geriatrie/
Dosierung: 2–3 mg
Gerontopsychiatrie
Häufigste Benommenheit, Schwindel,
Dosierung: 384–768 mg, bei Anwendung
bzw. typische Kopfschmerzen, Amnesie,
als Hypnotikum
Nebenwirkungen: metallischer Mundgeschmack
Häufigste Müdigkeit, Benommen-
bzw. typische heit, Speichelfluss, Brennen
Nebenwirkungen: in Hals und Nase, Juckreiz,
Blutdruckabfall, bronchiale Flunitrazepam
Hypersekretion
Handelsnamen: Rohypnol u. a.
Kurzbeschreibung: Sehr potentes Benzodiaze-
Diazepam pinhypnotikum; hohe Miss-
brauchsrate, fällt unter das
Handelsnamen: Diazepam Ratiopharm u.a. Betäubungsmittelgesetz
Kurzbeschreibung: Langwirkendes Dosierung: 0,5–1 mg
Standardbenzodiazepin
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
Dosierung: 5–20 mg bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
Nebenwirkungen:
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
Nebenwirkungen:
Flurazepam

Diphenhydramin Handelsnamen: Dalmadorm u. a.


Kurzbeschreibung: Langwirkendes
Handelsnamen: Dolestan u. a.
Benzodiazepin-Hypnotikum
Kurzbeschreibung: Antihistaminikum
Dosierung: 13,7–27,4 mg
Dosierung: 25–50 mg
19 Häufigste Müdigkeit, Mundtrockenheit,
Häufigste
bzw. typische
Müdigkeit, Benommenheit,
Amnesie, Muskelerschlaffung
bzw. typische Sehstörungen, anticholinerge Nebenwirkungen:
Nebenwirkungen: Effekte
19.7 · Einzelpräparate
165 19

Hydroxyzin Nitrazepam

Handelsnamen: Atarax u. a. Handelsnamen: Mogadan u. a.


Kurzbeschreibung: Antihistaminikum; wird als Kurzbeschreibung: Langwirksames
Tranquilizer, Antiallergikum Benzodiazepinhypnotikum
und Hypnotikum eingesetzt
Dosierung: 5–10 mg
Dosierung: 25–75 mg
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
Häufigste Müdigkeit, Mundtrockenheit, bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
bzw. typische Sehstörungen, anticholi- Nebenwirkungen:
Nebenwirkungen: nerge Effekte

Lormetazepam Oxazepam

Handelsnamen: Noctamid u. a. Handelsnamen: Adumbran u. a.


Kurzbeschreibung: Mittellang wirksames Kurzbeschreibung: Standardbenzodiazepin mit
Benzodiazepin-Hypnotikum relativ kurzer Halbwertszeit
Dosierung: 0,5–2 mg und langsamer Resorption
(2–3 h)
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung Dosierung: 25-150 mg (Dosierung als
Nebenwirkungen: Hypnotikum)
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
Melatonin Nebenwirkungen:

Handelsnamen: Circadin
Kurzbeschreibung: Kein Akuthypnotikum; bei
längerfristiger Einnahme (ca. Temazepam
3 Wochen) den Tag-Nacht-
Rhythmus stabilisierende Handelsnamen: Remestan u. a.
Substanz, nur für > 55 Jahre
zugelassen Kurzbeschreibung: Mittellang wirksames
Benzodiazepinhypnotikum
Dosierung: 2 mg abends
Dosierung: 10–40 mg
Häufigste Nur geringes Nebenwir-
bzw. typische kungspotenzial; gelegent- Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
Nebenwirkungen: lich Nervosität, Schlaf- bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
losigkeit, Albträume und Nebenwirkungen:
Aufmerksamkeitsstörungen

Midazolam Triazolam

Handelsnamen: Dormicum u. a. Handelsnamen: Halcion


Kurzbeschreibung: Sehr kurz und stark wirksa- Kurzbeschreibung: Kurz wirksames
mes Benzodiazepin; in D nur Benzodiazepin-Hypnotikum
zur Prämedikation und An­­
algosedierung zugelassen Dosierung: 0,125–0,25 mg

Dosierung: 7,5–15 mg Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,


bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit, Nebenwirkungen:
bzw. typische Amnesie, Muskelerschlaffung
Nebenwirkungen:
166 Kapitel 19 · Hypnotika (Schlafmittel)

Zolpidem

Handelsnamen: Stilnox u. a.


Kurzbeschreibung: Kurz wirksames Hypnoti-
kum aus der Gruppe der
„Z“-Substanzen
Dosierung: 5–10 mg
Häufigste Benommenheit, Schwindel,
bzw. typische Kopfschmerzen, Amnesie
Nebenwirkungen:

Zopiclon

Handelsnamen: Ximovan u. a.


Kurzbeschreibung: Kurz bis mittellang wirk-
sames Hypnotikum aus der
Gruppe der „Z“-Substanzen
Dosierung: 3,75–7,5 mg
Häufigste Benommenheit, Schwin-
bzw. typische del, Kopfschmerzen,
Nebenwirkungen: Amnesie, metallischer
Mundgeschmack

19
167 20

Antidementiva
20.1 Einteilung – 168

20.2 Präparateübersicht – 168

20.3 Pharmakologische Wirkung – 169

20.4 Grundzüge der Behandlung – 170

20.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen


und Gegenanzeigen – 171

20.6 Wichtige Wechselwirkungen – 172

20.7 Einzelpräparate – 172

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_20
168 Kapitel 20 · Antidementiva

20.1 Einteilung

Heute geht man davon aus, dass etwa 1,2–1,5 Mio.


Menschen über 65 Jahren in Deutschland an einer
Demenzerkrankung leiden. Das Risiko für eine
Erkrankung aus diesem Bereich ist deutlich alters-
abhängig. So liegt die Erkrankungshäufigkeit bei
65-bis 69-Jährigen bei etwa 2 %, bei 80- bis 84-Jäh-
rigen bei ca. 10–17 %, bei über 90-Jährigen aber
schon bei mehr als 30 %. Angesichts der steigenden
Lebenserwartung und der gleichzeitig – aufgrund
sinkender Geburtenzahlen – überproportiona-
. Abb. 20.1 a, b  Magnetresonanztomografie zweier Gehirne,
len Zunahme alter Menschen wird die Alzheimer-
a Normalbefund, b Hirnatrophie (Hirngewebeschwund)
Krankheit in Zukunft noch weitaus größere Bedeu- infolge der Alzheimer-Krankheit. (Dank an Dr. J. Nachbar, ISK
tung erlangen. Wasserburg a. Inn, für die Zurverfügungstellung)
Bei der Gruppe der Antidementiva handelt es
sich um zentralnervös wirksame Arzneimittel zur
Behandlung kognitiver Störungen, insbesondere
des Gedächtnisses, des Urteilvermögens, der Orien-
tierung und von Funktionsbeeinträchtigungen all-
tagsbezogener Fähigkeiten. Wichtigste Zielgruppe
ist der geriatrische Patient, bei dem sich im Rahmen
eines zerebralen Abbauprozesses progrediente psy-
chopathologische (v. a. kognitive) und neurologische
Störungen entwickeln.
Während man früher annahm, dass dementive
Störungen weitgehend Folge einer zerebralen Min-
derdurchblutung sind, weiß man heute, dass neuro-
nale Abbauprozesse (degenerative Prozesse) die häu-
figste Ursache darstellen. Degenerative Demenzen
vom Alzheimer Typ werden dabei von vaskulären . Abb. 20.2  Antidementiva (Handelspackungen)

Demenzen (z B. durch Schlaganfall oder Schädel-


Hirn-Traumen verursacht) unterschieden (. Abb.
20.1). Es wird davon ausgegangen, dass ischämische 55 Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil,
Zwischenfälle (z. B. Schlaganfall oder Schädel-Hirn- Galantamin, Rivastigmin)
Traumen) auch eine Alzheimer-Demenz triggern 55 Glutamat-/NMDA-Rezeptorantagonisten
können. Nach neuesten Zahlen ist mit etwa 60 % aller (Memantin).
Erkrankten die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)
die häufigste Form. Ihr folgen mit ca. 15–20 % die Zusätzlich werden das Phytopharmakon Ginkgo
vaskulären Demenzen, weitere 10 % sind Mischfor- biloba und ältere sog. Nootropika, u. a. Nicergolin,
men aus Alzheimer-Demenz und anderen Demen- Nimodipin und Piracetam eingesetzt.
zen. Die restlichen 10–15 % umfassen die sonstigen
Demenzen. Hierzu zählen v. a. die Demenz bei Par-
kinson, die Lewy-Körper-Demenz und die fronto- 20.2 Präparateübersicht
temporale Demenz.
Bei der Einteilung der Antidementiva (. Abb. Die nachfolgende . Tab. 20.1 gibt eine Übersicht über
20 20.2) werden 2 Hauptgruppen unterschieden: die derzeit verwendeten Antidementiva.
20.3 · Pharmakologische Wirkung
169 20

. Tab. 20.1  Übersicht Antidementiva

Freiname Handelsname Substanzklasse Dosierung

(INN) (Beispiel) [mg/Tag]

Antidementiva
Donepezil Aricept AchE-Hemmer 5–10
Galantamin Reminyl AchE-Hemmer 8–24
Memantin Axura, Ebixa NMDA-Rezeptor-Antagonist 5–20
Rivastigmin Exelon AchE-Hemmer 3–12
Ginkgo
Ginkgo biloba Tebonin Phytopharmakon 240

AchE Acetylcholinesterase

20.3 Pharmakologische Wirkung z Glutamat-/NMDA-Rezeptorantagonisten


Glutamat ist ein wichtiger exzitatorischer Neuro-
z Acetylcholinesterasehemmer transmitter im ZNS. Der glutamatgesteuerte NMDA-
Wirkprinzip dieser Gruppe ist die Blockade des Rezeptor soll von besonderer Bedeutung für die
Enzyms Acetylcholinesterase. Die sog. Acetylcholin- Pathophysiologie primärer Demenzen sein. So
mangelhypothese der Demenz vom Alzheimer-Typ führt chronisch freigesetztes Glutamat zu einem lang
war Ausgangspunkt für die Entwicklung von Anti- andauernden neuronalen Kalziumioneneinstrom
dementiva mit cholinergem Wirkprinzip. Hierbei und letztendlich zum Untergang kortikaler und sub-
wird versucht, die Konzentration von Acetylcho- kortikaler Neuronen. Memantin, der einzige derzeit
lin durch Steigerung der Synthese oder Hemmung auf dem Markt befindliche NMDA-Rezeptoranta-
des Abbaus zu erhöhen. Die Acetylcholinvorstufen gonist, blockiert die überschießende, zur neurona-
Cholin und Phosphatidylcholin (Lezithin) hatten len Schädigung führende NMDA-Rezeptoraktivie-
jedoch keine Effekte auf die Gedächtnisleistungen rung und soll auf diese Weise letztendlich auch den
von Alzheimer-Patienten. Erst die Prüfung von Untergang der Nervenzellen verhindern. Memantin
Substanzen, die den enzymatischen Abbau des Ace- ist zur Therapie moderater bis schwerer Alzheimer-
tylcholins hemmten, brachte deutliche therapeuti- Demenz zugelassen, jedoch nicht für die Behandlung
sche Fortschritte. Mit Donepezil, Galantamin und leichter Formen.
Rivastigmin stehen 3 wirksame Antidementiva aus
dieser Substanzklasse zur Verfügung. Alle 3 Subs- z Ginkgo biloba
tanzen sind nur zur Therapie der leichten bis mit- Ginkgo biloba hat im Tiermodell und in vitro ver-
telschweren Demenz vom Alzheimer-Typ zugelas- schiedene pharmakologische Wirkungen gezeigt.
sen. Ein Einsatz bei schweren Alzheimer-Demenzen Dabei stehen Radikalfängereigenschaften, PAF
und anderen Demenzen wie z. B. vaskulären Formen (platelet activating factor)-Antagonismus und eine
ist bis dato off Label. Es gibt jedoch Hinweise auf Normalisierung des zerebralen Energiemetabolis-
eine Wirksamkeit von Donepezil und Galantamin mus nach hypoxischen Schäden im Vordergrund.
auch beim schweren Krankheitsstadium. Neuere Gleichzeitig wurden auch hämodynamische, vas-
Untersuchungen zeigten auch günstige Wirkun- kuläre und hämorheologische Eigenschaften nach-
gen der Acetylcholinesterasehemmer bei vaskulä- gewiesen. In der neuen S3-Leitlinie „Demenzen“
ren Demenzen. (Deuschl et al. 2016) wird einem Spezialextrakt
170 Kapitel 20 · Antidementiva

EGb 761 aus Ginkgo biloba eine Wirkung zugespro- > Die Antidementiva verzögern das
chen und die Möglichkeit eines Therapieversuchs Fortschreiten der Abbauprozesse bei
erwähnt. Der Wortlaut ist: „Es gibt Hinweise für die Demenzen vom Alzheimer-Typ. Ihre Wirkung
Wirksamkeit von Ginkgo biloba EGb 761 auf Kog- ist allerdings befristet und in der Regel nach
nition bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger 1 bis max. 2 Jahren erschöpft.
Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz und
nicht-psychotischen Verhaltenssymptomen. Eine
Behandlung kann erwogen werden.“ Wichtig ist, 20.4 Grundzüge der Behandlung
dass die tägliche Dosis 240 mg des Ginkgo-Extrak-
tes beträgt, für niedrigere Tagesdosen ist eine Wirk- Trotz vielfältiger Bemühungen bedeutet die Dia-
samkeit nicht belegt. gnose „Alzheimer“ derzeit eine chronisch fort-
schreitende Krankheit, deren Hauptmerkmale
z Sog. Nootropika Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit und Orientie-
Die Gruppe der sog. Nootropika wurden bereits vor rungsstörungen sind und die über kurz oder lang
mehr als 40 Jahren entwickelt und zeigt ein sehr hete- zu völliger Hilfs- und Pflegebedürftigkeit führt. Den
rogenes pharmakologisches Wirkprofil. Der für die Krankheitsphasen „leichte Demenz, mittelschwere
antidementive Wirkung letztendlich verantwortli- und schwere Demenz“ wird im Schnitt jeweils ein
che Mechanismus bleibt bislang unklar. Ein Nach- Zeitraum von etwa 3 Jahren zugeordnet, sodass die
weis der Wirksamkeit dieser Substanzen insbe- Krankheit, ab dem Zeitpunkt der sicheren Diagnose
sondere bei Alzheimer-Demenz fehlt. Nootropika gerechnet, im Durchschnitt nach ca. 10 Jahren zum
besitzen deshalb auch keine Zulassung zur Thera- Tode führt.
pie der Alzheimer-Demenz. Eine Behandlung wird Trotzdem ist ein therapeutischer Nihilismus,
nicht empfohlen. der verneint, dass eine Behandlung überhaupt sinn-
voll ist, nicht angebracht. Bereits ein Stillstand der
z Neue Therapieansätze Symptome über einen gewissen Zeitraum oder eine
Neue – noch nicht zugelassene – Therapieansätze Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung
zielen auf die grundlegenden pathologischen Vor- ist angesichts der Schwere des Krankheitsbildes als
gänge der Alzheimer-Krankheit bzw. in die Modu- Behandlungserfolg zu werten. Der Erfolg der medi-
lation der Amyloidbildung bzw. Tau-Protein-Ab- kamentösen Therapie scheint umso größer zu sein, je
lagerung. Studien werden derzeit insbesondere zu früher sie begonnen wird und je geringer der Schwe-
sog. Immunisierung („Alzheimer-Impfstoffe“) und regrad der Erkrankung ist. Eine Therapie mit Antide-
zu sog. Sekretasehemmern durchgeführt. Bei der mentiva erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium
Immuntherapie wird sowohl eine passive als auch der Demenz zu beginnen, ist weitgehend ineffektiv.
aktive Immunisierung untersucht. Eine Studie zur Heute versucht man mit Hilfe eines Behandlungs-
aktiven Immunisierung musste wegen Hirnhaut- modells, das den kombinierten Einsatz von Medi-
entzündungsprozessen, die bei einigen Patienten kamenten, Bewegungstherapie und Gedächtnis-
aufgetreten waren, abgebrochen werden. Zurzeit training vorsieht, das Fortschreiten der Krankheit
werden passive Immuntherapien mit Immunglo- zu bremsen. Zielvorgaben für die Therapie sind, die
bulinen und v. a. auch mit monoklonalen Antikör- Alltagskompetenz und Lebensqualität zu erhalten
pern (u. a. Aducanumab, Crenezumab, Ganterumab) und die Pflegebedürftigkeit so lange wie möglich
intensiv getestet. Sekretasehemmer sollen sog. Beta- hinauszuzögern.
und Gamma-Sekretasen, die zur Ablagerung unlösli- Derzeit sind Acetylcholinesterasehemmer und
cher Eiweißstoffe (Amyloidmonomere) führen, inhi- der NMDA-Antagonist Memantin und das Phy-
bieren, sodass sich die gefährlichen Amyloide nicht topharmakon Ginkgo biloba zur Behandlung der
bilden können. Einige Stoffe befinden sich derzeit Alzheimer-Demenz zugelassen, neuere klinische
in der klinischen Prüfung, die Nebenwirkungen Studien sprechen aber auch für eine Wirksamkeit bei
20 waren teilweise beträchtlich, und keiner hat bisher vaskulärer Demenz und bei Demenz im Rahmen der
den Zulassungsstatus erreicht. Parkinson-Erkrankung.
20.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
171 20

. Tab. 20.2  Antidementiva: Dosierung und Einnahmehinweise

Donepezil (Aricept) Rivastigmin (Exelon) Galantamin Memantin (Axura,


(Reminyl) Ebixa)

Dosierung Zu Beginn 1×5 mg; Zu Beginn 2×1,5 mg, Zu Beginn 1×8 mg, Zu Beginn 1×5 mg,


frühestens nach 1 dann alle 2 Wochen um dann alle 4 Wochen dann wöchent-
Monat, falls not- 2×1,5 mg steigern bis um 1×8 mg steigern liche Erhöhung um
wendig, auf 1×10 mg max. 2×6 mg bis max. 24 mg jeweils 5 mg bis zur
steigern Erhaltungsdosis von
20 mg
Einnahmezeit- Dosis 1-mal tgl. Dosis 2-mal tgl. mit Dosis 1-mal tgl. mit Dosis 1-mal tgl.,
punkt abends kurz vor dem dem Frühstück und dem Frühstück ein- jeweils zur gleichen
Schlafengehen ein- dem Abendessen nehmen Zeit
nehmen einnehmen; bzw. ein
Pflaster 4,6 mg pro Tag
über 4 Wochen, dann
Steigerung auf 1 Pflas-
ter 9,5 mg pro Tag

Alle Antidementiva sollten einschleichend in der Mittel gegen das Altern?


höchsten zugelassenen oder verträglichen Dosierung Antidementiva werden gelegentlich mit sog. Geriatrika ver-
wechselt. Darunter versteht man Arzneimittel, die zur Vorbeu-
angewandt werden. Die Wirkung der Acetylcholin-
gung und Behandlung einer verminderten körperlichen und
esterasehemmer tritt verzögert über Wochen ein, psychischen Leistungsfähigkeit im Alter dienen sollen. Dazu
Memantin wirkt ohne Verzögerung. In . Tab. 20.2 gehören etliche Phytopharmaka wie Ginseng oder Knoblauch,
werden Dosierung und Einnahmehinweise zu den chemische Verbindungen wie Procain oder Lezithin, Vitamine
Antidementiva vergleichend dargestellt. und Spurenelemente. Typische Geriatrika sind häufig Kombi-
nationspräparate, die pflanzliche und chemische Stoffe zusam-
Die Behandlung sollte über einen ausreichend
men mit einer Palette von Vitaminen und Spurenelementen
langen Zeitraum durchgeführt werden, ein Absetz- enthalten. Allen diesen Präparaten ist gemeinsam, dass im
versuch sollte nur vorgenommen werden, wenn wissenschaftlichen Sinne bisher kein Nachweis für ihren thera-
Zweifel an einem günstigen Nutzen-Risiko-Verhält- peutischen Wert gegen das Altern erbracht wurde. Abgesehen
nis bestehen (z. B. relevante Nebenwirkungen). Dies davon ist wohl generell anzuzweifeln, ob eine medikamentöse
Beeinflussung des sehr wahrscheinlich genetisch determinier-
erfordert im Hinblick auf die Compliance des Patien-
ten Alterns eines Individuums überhaupt möglich ist.
ten und seiner Angehörigen eine besonders intensive
Aufklärung! Das Monitoring entsprechender Para-
meter sollte in halbjährlichen Abständen erfolgen.
Eine ausbleibende Verschlechterung des kognitiven 20.5 Unerwünschte Wirkungen/
Leistungsniveaus ist als Therapieerfolg zu bewerten. Nebenwirkungen und
In Anbetracht des zunehmenden Stellenwerts Gegenanzeigen
der Gerontopsychiatrie kommt der Forschung und
Entwicklung neuer, wirksamer Antidementiva in z Acetylcholinesterasehemmer
Zukunft große Bedeutung zu. Alle 3 Acetylcholinesterasehemmer zeigen ein ähn-
Auch die Prävention (vorbeugende Behandlung) liches Nebenwirkungsprofil. Am häufigsten sind
der Alzheimer-Demenz ist Grundlage zahlreicher Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit
Untersuchungen. Aktuell richtet sich die Aufmerk- und Schwindel. Die gastrointestinalen Nebenwir-
samkeit insbesondere auf Studien zur Erprobung kungen sind in der Aufdosierungsphase häufiger
eines Impfstoffes; auch Untersuchungen zu Choles- als unter Erhaltungsmedikation. Sie sind bei schnel-
terinsynthesehemmern und Entzündungshemmern lem Aufdosieren häufiger als bei langsamer Dosis-
sind vielversprechende Ansätze. steigerung. Es können auch neuropsychiatrische
172 Kapitel 20 · Antidementiva

Symptome wie Schlaflosigkeit, Agitiertheit und Dextromethorphan. Es kann zu potenziell verstärk-


aggressives Verhalten auftreten, die sich nach Dosis- ten zentralen Nebenwirkungen kommen. In Kombi-
reduktion bzw. Absetzen zumeist zurückbilden. Alle nation mit Antikoagulantien wurde in Einzelfällen
3 Substanzen sollten bei schwerer Leberinsuffizienz von erhöhten INR-Werten berichtet. Eine engma-
nicht zum Einsatz kommen. Galantamin ist zusätz- schige Überwachung ist ratsam.
lich auch bei schweren Nierenfunktionsstörungen
kontraindiziert. z Ginkgo biloba
Bei Kombination von Ginkgo mit Gerinnungshem-
z Memantin mern kann es zu Blutungen kommen. Eine verstärkte
Zum Nebenwirkungsprofil von Memantin zählen Überwachung im Hinblick auf entsprechende Effekte
v. a. Unruhe, Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopf- ist empfehlenswert.
schmerzen und Obstipation. Am häufigsten im
Vergleich zu Placebo treten Unruhezustände auf.
Memantin sollte bei Patienten mit Krampfanfällen 20.7 Einzelpräparate
oder Halluzinationen in der Anamnese zurückhal-
tend eingesetzt werden. Nachfolgend sind die zurzeit im Handel erhältli-
chen Antidementiva sowie Ginkgo aufgeführt. Die
z Ginkgo-Extrakte Substanzen sind in alphabetischer Reihenfolge auf-
Sie zeigen nur eine sehr geringe Inzidenz von gelistet. Die angegebenen Dosierungen sind – soweit
Nebenwirkungen. Zu beachten ist eine mögliche nicht anders angegeben – die üblichen Tagesdosen
erhöhte Blutungsneigung wegen der Hemmung der für Erwachsene.
Thrombozytenaggregation.

Donepezil
20.6 Wichtige Wechselwirkungen
Handelsnamen: Aricept u. a.

z Acetylcholinesterasehemmer Kurzbeschreibung: Antidementivum,


Cholinesterasehemmer
Vorsicht bei der Gabe von Medikamenten, die die
Herzfrequenz herabsetzen (cave insbesondere Beta- Dosierung: 5–10 mg; stets einschleichend
(. Tab. 20.2)
blocker). Acetylcholinesterasehemmer können die
Wirkung von Muskelrelaxanzien vom Succinyl- Häufigste Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,
bzw. typische Appetitlosigkeit, Schwindel
cholintyp herabsetzen. Cholinomimetika (wie z. B.
Nebenwirkungen:
Neostigmin, Pyridostigmin) können bei Kombina-
tion mit Acetylcholinesterasehemmern sich gegen-
seitig in Wirkungen und Nebenwirkungen verstär- Galantamin
ken, mit Anticholinergika kommt es dagegen zu
wechselseitiger Abschwächung. Bei Antipsychotika Handelsnamen: Reminyl u. a.
kann es durch die cholinerge Wirkung der Acetyl- Kurzbeschreibung: Antidementivum,
cholinesterasehemmer zu einer Verstärkung antipsy- Cholinesterasehemmer
chotikainduzierter Bewegungsstörungen kommen. Dosierung: 8–24 mg; stets einschleichend
(. Tab. 20.2)
z Memantin Häufigste Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,
Cave gemeinsame Anwendung mit anderen bzw. typische Appetitlosigkeit, Schwindel
Nebenwirkungen:
NMDA-Antagonisten wie Amantadin, Ketamin,

20
20.7 · Einzelpräparate
173 20

Ginkgo-Biloba-Extrakt

Handelsnamen: Tebonin u. a.


Kurzbeschreibung: Phytotherapeutikum, stan-
dardisierter Trockenextrakt
aus den Blättern von Ginkgo
biloba

Dosierung: 240 mg Trockenextrakt


Häufigste Magenbeschwerden,
bzw. typische Kopfschmerzen, erhöhte
Nebenwirkungen: Blutungsneigung

Memantin

Handelsnamen: Axura, Ebixa u. a.


Kurzbeschreibung: Antidementivum,
NMDA-Rezeptorantagonist
Dosierung: 5-20 mg; stets einschleichend
(. Tab. 20.2)
Häufigste Unruhe, Schlaflosigkeit,
bzw. typische Schwindel, Kopfschmerzen,
Nebenwirkungen: Obstipation, Hypertonie

Rivastigmin

Handelsnamen: Exelon u. a.


Kurzbeschreibung: Antidementivum,
Cholinesterasehemmer
Dosierung: 3–12 mg oral; stets einschlei-
chend (. Tab. 20.2)
4,6–9,5 mg Pflaster
Häufigste Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,
bzw. typische Appetitlosigkeit, Schwindel
Nebenwirkungen:
175 21

Psychostimulanzien
21.1 Einteilung – 176

21.2 Präparateübersicht – 176

21.3 Pharmakologische Wirkung – 176

21.4 Grundzüge der Behandlung – 177

21.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen


und Gegenanzeigen – 178

21.6 Wichtige Wechselwirkungen – 180

21.7 Einzelpräparate – 180

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_21
176 Kapitel 21 · Psychostimulanzien

21.1 Einteilung Die beiden Substanzen Atomoxetin und Guanfacin


21 zählen nicht zu den Psychostimulanzien, werden
Psychostimulanzien sind Medikamente, die die psychi- aber ebenfalls in der ADHS-Therapie eingesetzt.
sche Aktivität (vorübergehend) steigern können. Diese
Substanzen wirken kurzzeitig leistungs- und konzent-
rationsstimulierend; mit ihrer Hilfe können Erschöp- 21.2 Präparateübersicht
fungszustände oder Gefühle der Müdigkeit überbrückt
werden. Haupteinsatzgebiet der Psychostimulanzien . Tab. 21.1 zeigt eine Übersicht der zurzeit im Handel
ist die Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/ erhältlichen Psychostimulanzien bzw. ADHS-The-
Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern, Jugend- rapeutika incl. des üblichen Dosierungsbereiches.
lichen und Erwachsenen. Teilweise werden sie auch Die Substanzen sind in alphabetischer Reihenfolge
zur Therapie der Narkolepsie verwendet. Da einige aufgelistet.
von ihnen das Hungergefühl unterdrücken, werden sie
auch als Appetitzügler verwendet. In höheren Dosen
können sie euphorische Zustände erzeugen. 21.3 Pharmakologische Wirkung
Die Gruppe der Psychostimulanzien bildet keine
einheitliche Substanzklasse. Koffein, Alkohol (in z Amfetamin/Dexamfetamin/
niedrigen Dosen) und Nikotin als sozial tolerierte Lisdexamfetamin
sog. Genussgifte sind hier ebenso zu nennen wie die Amfetamin selbst ist in Deutschland nicht als Fertig-
heutige „Modedroge“ Kokain. Die meisten Medika- arzneimittel verfügbar, jedoch die Amfetaminder-
mente dieser Substanzklasse leiten sich vom Amphe- ivate Dexamfetamin und Lisdexamfetamin. Lisde-
tamin ab. xamfetamin ist ein sog. Prodrug, d. h. dass es selbst
Derzeit sind als Psychostimulanzien in Deutsch- pharmakologisch inaktiv ist, jedoch nach Einnahme
land verfügbar: zum wirksamen Dexamfetamin umgewandelt wird.
55 Methylphenidat (Leitsubstanz), Die Amfetamine sind indirekt wirkende Sympatho-
55 Modafinil, mimetika und führen über eine erhöhte Freisetzung
55 Dexamfetamin von Noradrenalin zu einer verstärkten Aktivität des
55 Lisdexamfetamin Sympathikus.

. Tab. 21.1  Im Handel erhältliche Psychostimulanzien

Freiname Handelsname Substanzklasse Dosierung

(INN) (Beispiel) [mg/Tag]

D,L-Amphetamin Nur als Rezeptursubstanz verfügbar Amphetamin 0,5 mg/kg KG initial


Atomoxetin Strattera Selektiver Noradrenalin- 0,5 mg/kg KG initial
Wiederaufnahmehemmer
40–100
Dexamfetamin Attentin Amphetaminderivat 5–20, bis max. 40
Guanfacin Intuniv Antihypertonikum 1–7
Lisdexamfetamin Elvanse Amphetaminderivat 30–70
Methylphenidat Ritalin Amphetaminderivat 10–60, bis max. 80
(Erwachsene)
Modafinil Vigil Psychostimulans 200–400 (bei Narkolepsie)
21.4 · Grundzüge der Behandlung
177 21
z Guanfacin z Modafinil
Guanfacin ist ein selektiver, zentral wirksamer adre- Die Substanz unterscheidet sich chemisch und phar-
nerger Alpha-2-Agonist. Über diesen Mechanismus makologisch von den amfetaminartigen Substanzen
soll eine erhöhte noradrenerge Aktivität an zentra- vom Typ des Methylphenidat. Der Wirkmechanis-
len Synapsen erfolgen. Der genaue Wirkmechanis- mus von Modafinil ist noch nicht vollständig auf-
mus von Guanfacin ist nicht vollständig geklärt. Die geklärt. Eine Hemmung verschiedener GABAerger
Substanz wurde bisher als Antihypertonikum einge- Systeme auf der Basis von zentralen alpha-1-adre-
setzt, aktuell kommt nun die Verwendung bei ADHS nergen sowie serotonergen Mechanismen, nicht
dazu. Guanfacin ist kein Psychostimulans und daher jedoch des dopaminergen Systems wie bei Amfeta-
auch nicht BtM-pflichtig. minen wird diskutiert. Die Substanz wird nach oraler
Gabe gut, aber langsam resorbiert (aufgenommen).
z Methylphenidat Die maximale Plasmakonzentration wird 2–3 h nach
Methylphenidat bewirkt eine reversible Blockade der Einnahme erreicht. Aufgrund der langen Elimi-
des Dopamintransporters und mit geringerer Affi- nationshalbwertszeit von 10–12 h kann Modafinil 1-
nität auch des Noradrenalin- und Serotonintrans- oder maximal 2-mal pro Tag appliziert werden.
porters. Dies hat eine deutliche Erhöhung des extra-
zellulären Dopamins v. a. im Striatum zur Folge. z Sonstige
Die Substanz zeichnet sich durch rasch einsetzende Natriumoxybat  Das als Narkolepsie-Therapeuti-
Wirkung (nach ca. 30–60 min), kurze Halbwertszeit kum zugelassene Natriumoxybat ist kein Psychosti-
von ca. 2,5 h und entsprechend kurze Wirkdauer mulans, sondern ein Sedativum und Narkotikum.
aus. Es gibt auch retardierte Methylphenidatfor-
mulierungen (u. a. Ritalin LA, Medikinet retard, Appetitzügler  Klassische, vom Amphetamin abge-
Concerta), die eine Wirkung bis in den Nachmit- leitete Psychostimulanzien enthalten in ihrem che-
tag hinein garantieren und die erneute Einnahme mischen Gerüst Phenyläthylamin, das sich auch in
des Präparates z. B. während der Unterrichtszeiten den Neurotransmittern Dopamin und Noradrena-
in der Schule nicht mehr notwendig machen. Mitt- lin findet. Medikamente aus dieser Gruppe (Amfe-
lerweile sind auch verschiedene Präparate für die pramon, Cathin, Phenylpropanolamin) zeigen sich
Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zuge- pharmakodynamisch als indirekte Sympathomime-
lassen worden. tika und werden als sog. Appetitzügler eingesetzt.

z Atomoxetin
Das ursprünglich als Antidepressivum konzipierte 21.4 Grundzüge der Behandlung
Atomoxetin ähnelt in seiner Struktur dem SSRI
Fluoxetin, es besitzt keine direkte Wirkung auf den z Methylphenidat
Dopamintransporter, sondern agiert präsynaptisch Die klinisch am besten untersuchte Substanz aus der
als selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahme- Gruppe der Stimulanzien ist Methylphenidat (Ritalin,
hemmer. Indirekt beeinflusst es dadurch auch die Concerta u. a.). Seine Indikationen sind v. a. ADHS
Dopaminaktivität im präfrontalen Kortex (Frontal- und hyperkinetische Syndrome im Kindesalter. Hier
hirn). Atomoxetin ist nicht zu der Gruppe der Psy- gibt es eine ganze Reihe wissenschaftlich abgesicher-
chostimulanzien vom Amphetamintyp zu zählen ter Untersuchungen über seine Wirksamkeit (ca. 70 %
und nicht BtM-pflichtig. Die maximale Plasma- Responder). Die Kinder sollen z. B. im Schulunter-
konzentration wird nach 1–2 h erreicht, die Bio- richt motorisch ruhiger, aufmerksamer und insge-
verfügbarkeit liegt bei 63–94 %, die Halbwertszeit samt leistungsfähiger werden. Eine Suchtgefahr ist
bei ca. 4–21 h je nach Stoffwechselaktivität. Der für hyperaktive Kinder selbst nach mehrjähriger Sti-
Wirkungseintritt ist wie bei Antidepressiva verzö- mulanzienbehandlung nicht gegeben. Die Substanz
gert und tritt erst nach ca. 2–3 Wochen Therapie- unterliegt jedoch dem Betäubungsmittelgesetz, da
dauer ein. das Risiko einer missbräuchlichen Anwendung bei
178 Kapitel 21 · Psychostimulanzien

gesunden Erwachsenen besteht. Die Methylpheni- keine Substanz mehr verabreicht werden sollte. In
21 dattherapie wird mit einer niedrigen Dosis begonnen klinischen Studien erhöhten 200–400 mg Modafi-
und dann individuell schrittweise erhöht. Nach der nil pro Tag signifikant die Schlaflatenz tagsüber und
Einnahme stellt sich nach ca. 30 min eine Wirkung reduzierten deutlich die exzessive Tagesschläfrig-
ein, die ungefähr 2–4 h anhält. Dies ist teilweise pro- keit. Allerdings scheint die Wirkung auf die Kata-
blematisch, v. a. beim Schulbesuch von Kindern und plexie (Muskeltonusverlust) eher gering zu sein.
Jugendlichen. Wegen der kurzen Halbwertszeit ist Modafinil ist zur Therapie der Narkolepsie mit und
eine mehrmals tägliche Einnahme, auch in der Schule, ohne Kataplexie zugelassen. Die Substanz unter-
notwendig. Durch die an- und absteigenden Blutspie- liegt in Deutschland neuerdings nicht mehr der
gelkonzentrationen kommt es zu einer schwankenden Betäubungsmittelverschreibungsverordnung.
Wirkung mit evtl. möglichen überschießenden Reak-
tionen bezüglich der Impulsivität und des Affekts. z Natriumoxybat
Seit der Einführung retardierter Methylphenidat- Speziell für die Behandlung der Narkolepsie mit
präparate (z. B. Concerta, Ritalin LA, Medikinet ret., Kataplexie ist Natriumoxybat (z. B. Xyrem) zuge-
Equasym) ist diese Problematik wesentlich besser in lassen. Die Substanz besitzt neben der Wirkung auf
den Griff zu bekommen. Die Wirkdauer liegt je nach die Tagesschläfrigkeit und Kataplexie auch Effekte
Präparat zwischen 6 und 8 h, sodass eine morgendli- auf den unterbrochenen Nachtschlaf. Das Medi-
che Einmalgabe die Schulzeit überbrücken kann. Die kament wird einschleichend dosiert; z. B. 1,5 g pro
Retardpräparate enthalten auch einen Anteil an nicht- Nacht initial, dann Steigerung um jeweils 1,5 g alle
retardierter Substanz, der die Latenzzeit bis zur Frei- 1–2 Wochen, bis das Wirkungsoptimum mit 6–9 g
setzung des Retardanteils ausgleicht. Für jedes Präpa- pro Nacht erreicht wird. Natriumoxybat wird gemäß
rat müssen dabei die unterschiedlichen kinetischen einer ungewöhnlichen Einnahmevorschrift dosiert.
Daten berücksichtigt werden. Das Mittel wird in 2 gleich großen nächtlichen Dosen
eingenommen; die erste Dosis unmittelbar vor dem
z Atomoxetin Schlafengehen, die zweite ca. 2,5–4 h später. Dies
Es wird gewichtsadaptiert und einschleichend dosiert, bedeutet, dass der Patient aufwachen oder geweckt
die Initialdosis beträgt üblicherweise 0,5 mg/kg KG, werden muss, bevor er seinen Schlaf fortsetzen kann.
die empfohlene Dauerbehandlungsdosis etwa 1,2 mg/
kg KG (max. Tagesdosis 100 mg). Nach morgendlicher
Einnahme wirkt es über den ganzen Tag. Atomoxetin 21.5 Unerwünschte Wirkungen/
weist eine Responderrate von ca. 80 % auf. Wichtig ist Nebenwirkungen und
der Hinweis, dass Atomoxetin, im Gegensatz zu Met- Gegenanzeigen
hylphenidat, das einen sofortigen Wirkungseintritt
vorweisen kann, verzögert wirkt. Die volle Wirkung
von Atomoxetin tritt erst nach 2–3 Wochen ein. z Methylphenidat, D,L-Amfetamin,
Dexamfetamin, Lisdexamfetamin
z Appetitzügler Die häufigsten Nebenwirkungen von Methylphenidat
Der Einsatz der Psychostimulanzien als Appetit- und der Amfetamine sind Schlaflosigkeit bzw. Schlaf-
zügler ist kritisch zu beurteilen. Zum einen nimmt störungen und Appetitminderung. Weniger häufig
ihre Wirkung bei längerer Anwendung deutlich ab, sind Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, vegeta-
zum anderen bedeutet ihre Anwendung ein erheb- tive Nebenwirkungen wie Tachykardie und psychi-
liches Abhängigkeitsrisiko. Auch Nebenwirkungen sche Symptome wie Ängstlichkeit oder Depressivi-
wie massive Blutdrucksteigerungen sind zu beachten. tät. Neuerdings gibt es Hinweise, dass der Einsatz
von Methylphenidat mit einem erhöhten Risiko
z Modafinil für Herzrhythmusstörungen verbunden ist. Eine
Es wird üblicherweise mit 2–4 Tabletten (200– weitere Nebenwirkung ist die Wachstumsverzöge-
400 mg) täglich dosiert, wobei der Dosisschwer- rung: Amphetamine und Methylphenidat können
punkt am Morgen liegt und ab dem Spätnachmittag einen signifikant hemmenden Einfluss auf das
21.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
179 21
Längenwachstum ausüben, wenn sie über längere Zeit ! Bei Vorliegen einer Psychose kann diese
genommen werden. Aus diesem Grunde sollten bei bei gleichzeitiger Gabe von Stimulanzien
hyperaktiven Kindern, die Stimulanzien erhalten, das exazerbieren (wiederaufleben). Schizophrene
Längenwachstum überwacht und die Dosierung im Psychosen stellen deshalb neben einer
Einzelfall bei vermindertem Längenwachstum redu- ganzen Reihe weiterer Erkrankungen
ziert werden. Es wird allerdings diskutiert, dass der eine absolute Kontraindikation für
wachstumshemmende Effekt möglicherweise kom- Stimulanzien dar.
pensatorisch in medikationsfreien Intervallen wieder
vollständig ausgeglichen wird. Offensichtlich hat Met- z Atomoxetin
hylphenidat keine Auswirkungen auf die Endgröße im Die häufigsten Nebenwirkungen unter Atomoxe-
Erwachsenenalter. Eine Suchtgefahr ist bei hyperak- tin sind Magen-Darm-Beschwerden, Erbrechen
tiven Kindern selbst nach mehrjähriger Behandlung und Appetitlosigkeit. Diese Symptome sind v. a.
mit Psychostimulanzien nicht gegeben. Bei älteren während des ersten Therapiemonats zu beobachten
Jugendlichen und Erwachsenen existiert ein gewis- und verbessern sich mit Fortdauer der Therapie. Die
ses Risiko der Entwicklung einer Abhängigkeit. Bei häufige Appetitlosigkeit kann zu einem anfänglichen
ADHS-Patienten sowie unter einer Tagesdosis von Gewichtsverlust führen. Allerdings zeigen Atomoxe-
60 mg scheint dieses allerdings nur gering zu sein. tin-Patienten in der Langzeittherapie einen durch-
Methylphenidat und Amfetamine dürfen nicht schnittlichen Gewichtsanstieg. Wachstumsraten
eingesetzt werden (Gewicht und Größe) von Kindern und Jugendlichen
55 bei Glaukom, Phäochromozytom, Hyper- sind nach 2-jähriger Behandlung nahezu normal.
thyreose oder Thyreotoxikose, Diagnose Trotzdem sollte das Längenwachstum während einer
oder Anamnese von schwerer Depression, Langzeittherapie überwacht werden. Die gemein-
Anorexia nervosa/anorektischen Störungen, same Verabreichung mit MAO-Hemmern ist kon-
Suizidneigung, psychotischen Symptomen, traindiziert. Atomoxetin darf bei Kindern unter 6
schweren affektiven Störungen, Manie, Jahren wegen fehlender Untersuchungen nicht ein-
Schizophrenie, psychopathischen/ gesetzt werden. Eine Fortsetzung der im Kindes- und
Borderline-Persönlichkeitsstörungen; Jugendalter begonnenen Therapie bei Erwachsenen
55 bei Diagnose oder Anamnese von schweren ist möglich.
und episodischen (Typ I) bipolaren affektiven
Störungen (die nicht gut kontrolliert sind): z Guanfacin
55 bei vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkran- Häufigste Nebenwirkungen sind insbesondere
kungen (falls nicht der Rat eines Kinderkardio- Schläfrigkeit und Sedierung sowie Blutdruckab-
logen eingeholt wurde), einschließlich schwerer fall und Bradykardie. Guanfacin kann zu QT-Zeit-
Hypertonie, Herzinsuffizienz, arterieller Verlängerungen im EKT führen. Über Gewichtszu-
Verschlusskrankheit, Angina pectoris, hämody- nahme liegen Berichte vor. Es liegen keine absoluten
namisch signifikanter, angeborener Herzfehler, Kontraindikationen vor. Vorsicht ist geboten bei
Kardiomyopathien, Myokardinfarkt, potenziell kardial vorbelasteten Patienten, bei Hypotonie und
lebensbedrohender Arrhythmien; insbesondere bei Behandlung mit Antihypertensiva.
55 bei vorbestehenden zerebrovaskulären
Erkrankungen, wie z. B. zerebrale Aneurysmen, z Modafinil
Gefäßabnormalitäten einschließlich Vaskulitis Häufigste Nebenwirkung sind Kopfschmerzen,
oder Schlaganfall; daneben auch verminderter Appetit, Nervosität,
55 während der Behandlung mit nichtselektiven, Schlafstörungen, Angst, Depression, Verwirrtheit,
irreversiblen Monoaminoxidasehemmern verschwommenes Sehen, Tachykardie, Palpitationen,
(MAO-Hemmern) oder innerhalb von gastrointestinale Beschwerden sowie Asthenie und
mindestens 14 Tagen nach Absetzen solcher Brustschmerzen.
Substanzen, da dann das Risiko einer hyper- Die Substanz besitzt ein Abhängigkeitspotenzial.
tensiven Krise besteht. Sie ist in den internationalen Dopinglisten aufgeführt
180 Kapitel 21 · Psychostimulanzien

und kann bei Dopingkontrollen zu einem positiven Umgekehrt muss Atomoxetin seit mindestens 2
21 Ergebnis führen. Wochen abgesetzt sein, bevor die Behandlung mit
Modafinil ist kontraindiziert bei mittelschwerer einem MAO-Hemmer begonnen wird.
bis schwerer Hypertonie und bei Herzrhythmus- CYP 2D6-Inhibitoren (z. B. Paroxetin, Fluoxe-
störungen. Besondere Vorsicht ist bei psychiatri- tin, Bupropion, Duloxetin) können den Metabolis-
schen Erkrankungen wie schizophrenen Psychosen, mus von Atomoxetin verlangsamen und zu deutlich
Manien, Depressionen, bipolaren Störungen, Angst- erhöhten Plasmaspiegeln führen. Vorsicht bei der
störungen, Substanzmissbrauch in der Anamnese Kombination von Atomoxetin mit anderen Arznei-
notwendig. mitteln, die QT-Zeit-Verlängerungen im EKG aus-
lösen, sowie bei Kombination mit Medikamen-
z Appetitzügler ten, die die Krampfschwelle herabsetzen können
Als häufige Nebenwirkungen der Appetitzügler sind (z. B. Antipsychotika, Antidepressiva, hier v. a.
neben Schwitzen v. a. Herz-Kreislauf-Störungen zu Bupropion).
nennen. Es ist besonders auf Blutdrucksteigerungen,
Rhythmusstörungen und pektanginöse Beschwer- z Guanfacin
den zu achten. Beim zu schnellen Absetzen treten CYP 3A4-Inhibitoren wie z. B. Clarithromycin
Rebound(Rückschlag)-Phänomene wie Heißhun- oder Grapefruitsaft können zu einem deutlichen
ger, Kreislaufstörungen, Stimmungsschwankungen Anstieg der Guanfacin-Blutspiegel führen. Umge-
und Depressionen auf. Die Kontraindikationen ent- kehrt können CYP 3A4-Induktoren wie Carba-
sprechen denen von Methylphenidat. Die Einnahme mazepin oder Johanniskraut die Guanfacinspiegel
von Appetitzüglern kann zu Missbrauch und Abhän- absenken. Vorsicht bei Behandlung mit anderen
gigkeit führen! Antihypertensiva, da es zu verstärkter Blutdruck-
senkung kommen kann. Die Substanz sollte nicht
mit anderen die QT-Zeit verlängernden Substanzen
21.6 Wichtige Wechselwirkungen kombiniert werden.

z Methylphenidat, D,L-Amfetamin, z Modafinil


Dexamfetamin, Lisdexamfetamin CYP-Induktoren wie Carbamazepin können den
Methylphenidat und Amfetamine dürfen nicht Plasmaspiegel von Modafinil herabsetzen. Umge-
zusammen mit MAO-Hemmern gegeben werden. kehrt kann Modafinil Phenytoin sowie hormonelle
Die Therapie mit einem MAO-Hemmer muss seit Kontrazeptiva in ihrer Wirkung beeinträchtigen. Aus
mindestens 2 Wochen beendet sein, bevor diese letzterem Grund werden alternative bzw. begleitende
Psychostimulanzien angesetzt werden. Umgekehrt empfängnisverhütende Methoden während der
müssen sie seit mindestens 2 Wochen abgesetzt sein, Modafiniltherapie und für mindestens 2 Monate
bevor die Behandlung mit einem MAO-Hemmer nach Absetzen empfohlen. Modafinil kann die War-
begonnen wird. farin-Clearance herabsetzen. Die Prothrombinzeit
Mit Clonidin wurden schwer wiegende muss bei Kombination mit Antikoagulantien regel-
unerwünschte Ereignisse berichtet, Aus diesem mäßig überwacht werden
Grund sollten Psychostimulanzien nicht mit Cloni-
din oder anderen zentral wirksamen Alpha-2-Ago-
nisten zusammen gegeben werden. 21.7 Einzelpräparate

z Atomoxetin Nachfolgend sind die zurzeit im Handel erhältlichen


Die gemeinsame Gabe mit MAO-Hemmern ist kon- Psychostimulanzien sowie ADHS-Therapeutika dar-
traindiziert, und es sind bei Therapieumstellungen gestellt. Die Substanzen sind in alphabetischer Rei-
Wartezeiten einzuhalten. Die Therapie mit einem henfolge aufgelistet. Die angegebenen Dosierungen
MAO-Hemmer muss seit mindestens 2 Wochen sind – soweit nicht anders angegeben – die üblichen
beendet sein, bevor Atomoxetin angesetzt wird. Tagesdosen für Erwachsene(!)
21.7 · Einzelpräparate
181 21

Atomoxetin Lisdexamfetamin

Handelsnamen: Strattera Handelsnamen: Elvanse


Kurzbeschreibung: Selektiver Hemmstoff des Kurzbeschreibung: Pro Drug, Substanz wird
Noradrenalintransporters; zur erst im Körper in die wirk-
ADHS-Behandlung same Form Dexamfetamin
umgewandelt; Mittel der
Dosierung: Bis 70 kg Körpergewicht (KG):
Reserve (nur bei Nichtan-
0,5 mg/kg KG initial, frühes-
sprechen einer vorherigen
tens nach 1 Woche Dosiser-
Methylphenidattherapie)
höhung auf 1,2 mg/kg KG
Dosierung: 30–70 mg
Über 70 kg KG: 40 mg initial,
frühestens nach 1 Woche Häufigste Schlaflosigkeit bzw. Schlaf-
Dosiserhöhung bis zur emp- bzw. typische störungen, Appetitlosigkeit
fohlenen Tagesdosis von 80 Nebenwirkungen:
bis maximal 100 mg
Häufigste Appetitstörung, Schlafstö-
Methylphenidat
bzw. typische rung, Übelkeit, Harnverhalt
Nebenwirkungen:
Handelsnamen: Ritalin u. a.
Kurzbeschreibung: Standardpräparat zur
Dexamfetamin Behandlung von ADHS und
hyperkinetischen Störungen
Handelsnamen: Attentin im Kindes- und Jugendalter;
BTM; auch in Retardformulie-
Kurzbeschreibung: (+)-Enatiomer des razemi-
rung mit länger anhaltender
schen D,L-Amfetamins; Mittel
Wirkung im Handel; einige
der Reserve (nur bei Nicht-
Präparate auch zur Behand-
ansprechen einer vorherigen
lung von ADHS im Erwachse-
Methylphenidattherapie)
nenalter zugelassen
Dosierung: 5–20 mg bis max. 40 mg bei
Dosierung: 10–60 mg (Kinder und
älteren Kindern
Jugendliche)
Häufigste Schlaflosigkeit bzw. Schlaf-
max. bis 80 mg (Erwachsene)
bzw. typische störungen, Appetitlosigkeit
Nebenwirkungen: Häufigste Schlaflosigkeit bzw. Schlaf-
bzw. typische störungen, Appetitlosigkeit
Nebenwirkungen:
Guanfacin

Handelsnamen: Intuniv Modafinil


Kurzbeschreibung: Antihypertonikum, zentraler
adrenerger Alpha-2-Agonist Handelsnamen: Vigil

Dosierung: 1–7 mg, langsame Kurzbeschreibung: Psychostimulans; Nicht-­


Aufdosierung! Amphetamin; zur Behand-
lung der Narkolepsie
Häufigste Sedierung, Schläfrigkeit,
bzw. typische Hypotonie Dosierung: 200–400 mg
Nebenwirkungen: Häufigste Kopfschmerzen, Erregung,
bzw. typische Nervosität
Nebenwirkungen:
182 Kapitel 21 · Psychostimulanzien

21 Natriumoxybat (4-Hydroxybutansäure)

Handelsnamen: Xyrem
Kurzbeschreibung: Derivat der Gammahydroxy-
buttersäure; kein Psychosti-
mulans; zur Behandlung der
Narkolepsie
Dosierung: 1,5–9 g (zum Schlafengehen
bzw. 2. Dosis nachts)
Häufigste Schwindel, Kopfschmerzen,
bzw. typische Übelkeit
Nebenwirkungen:
183 22

Entzugs- und
Entwöhnungsmittel
22.1 Einteilung – 184

22.2 Präparateübersicht – 184

22.3 Pharmakologische Wirkung – 184

22.4 Grundzüge der Behandlung – 186

22.5 Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen,


Gegenanzeigen – 191

22.6 Wichtige Wechselwirkungen – 193

22.7 Einzelpräparate – 194

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7_22
184 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

22.1 Einteilung Die Therapie erstreckt sich in der Regel über


einen mehrmonatigen Zeitraum. Eine weitere Mög-
Bei der Pharmakotherapie von Abhängigkeiten muss lichkeit der Behandlung ist die Substitutionsthera-
22 zwischen der Akutbehandlung von Entzugssympto- pie. Sie kommt dann zum Einsatz, wenn eine länger-
men (Entgiftung) und der Langzeittherapie in Form fristige Abstinenz aufgrund der Schwere oder Dauer
der Entwöhnungs- und Substitutionstherapie unter- der Störung sowie psychosozialer und medizinischer
schieden werden. Komplikationen nicht erwartet werden kann. Kli-
Beim Entzug handelt es sich um eine zeitlich nisch bedeutend ist die Substitutionsbehandlung
begrenzte Erscheinung; dementsprechend darf die nur im Rahmen der Opiatsubstitution.
Pharmakotherapie auch nur kurzfristig erfolgen.
Neben den spezifischen Entzugs- bzw. Entgiftungs-
mitteln können bei leichteren Entzugssyndromen 22.2 Präparateübersicht
auch sedierende Antidepressiva, Benzodiazepine
oder sedierende Neuroleptika eingesetzt werden. . Tab. 22.1 führt die Medikamente auf, die zur Ent-
Allerdings ist zu beachten, dass Antidepressiva und zugs(Entgiftungs)-, Entwöhnungs- und Substitu-
Neuroleptika möglicherweise die Krampfschwelle tionsbehandlung eingesetzt werden (in alphabeti-
herabsetzen, während bei den Benzodiazepinen scher Reihenfolge):
das Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung besteht.
Alternativ können Patienten, die früher bereits
Krampfanfälle hatten, mit Carbamazepin behandelt 22.3 Pharmakologische Wirkung
werden. Grundsätzlich gilt jedoch, dass leichtere Ent-
zugssyndrome nicht vorschnell und nicht zu lange z Acamprosat
pharmakologisch behandelt werden sollten. Acamprosat soll die inhibitorische GABAerge
Alkoholabhängigkeit weist mit Abstand die Neurotransmission stimulieren sowie antagonis-
größte „Behandlungslücke“ in Europa auf – weniger tische Effekte auf NMDA-(Glutamat-)Rezeptoren
als 10 % kommen in spezifische Behandlung. ausüben. Dadurch wird die Funktion exzitatorischer
Zur Pharmakotherapie der Alkoholabhängig- Neurotransmitter reduziert und das Entzugs-Cra-
keit gibt es Medikamente zur Erhaltung einer durch ving soll vermindert werden.
Entzugsbehandlung erzielten Abstinenz. Diese Anti-
Craving-Mittel (Acamprosat, Naltrexon) werden in z Buprenorphin
Deutschland wenig verordnet und haben an der Buprenorphin, ein halbsynthetisches Opioid, ist
massiven Unterversorgung der Alkoholabhängigen ein partieller Opiatrezeptoragonist/-antagonist und
nichts verändert – das traditionelle Therapieziel der bindet vorwiegend an die μ- und κ-Opiatrezeptoren.
Abstinenz scheint für viele Alkoholabhängige eine Seine Wirkung wird v. a. über die langsam reversible
zu hohe Hürde zu sein. Bindung an die μ-Rezeptoren vermittelt. Die Subs-
Die Möglichkeiten, eine Entwöhnungsbehand- tanz ist auch als Kombination mit dem reinen Opi-
lung pharmakologisch zu unterstützen, wurden in atantagonisten Naloxon im Handel.
den letzten Jahren deutlich und vielversprechend
erweitert. „Goldstandard“ ist das Erreichen von z Bupropion
Abstinenz, neuerdings wird auch die Alkoholkon- Bupropion ist ein zentraler Noradrenalin- und Dopa-
sumreduktion als Therapieziel akzeptiert. Auch in min-Wiederaufnahmehemmer (NDRI) mit deutlich
Deutschland gilt nun die Reduktion der Trinkmen- aktivierendem Wirkprofil. Durch seine dopami-
gen als zumindest intermediäres Therapieziel. Die nerge Wirkung unterstützt (imitiert) es die dopami-
Reduktion der schweren Trinktage (Heavy Drin- nergen Belohnungs- und Verstärkungseffekte beim
king Days – HDD) und der Gesamtmenge des kon- Rauchen.
sumierten Alkohols (Total Alcohol Consumption –
TAC) gilt nun als anerkanntes Therapieziel im Sinne z Clomethiazol
einer Schadensminimierung (harm reduction) bei Clomethiazol leitet sich chemisch vom Vitamin-
Alkoholabhängigkeit. B 1 -Molekül ab. Die Substanz besitzt sedative,
22.3 · Pharmakologische Wirkung
185 22

. Tab. 22.1  Übersicht Entzugs (Entgiftungs)-, Entwöhnungs- und Substitutionsmittel

Freiname Handelsname Substanzklasse

(INN) (Beispiel)

Acamprosat Campral Entwöhnungsmittel bei Alkoholabhängigkeit


Buprenorphin Subutex Substitutionsmittel bei Opiatabhängigkeit; auch
zur Entzugsbehandlung bei Opiatabhängigkeit
Bupropion Zyban Entwöhnungsmittel zur Raucherentwöhnung;
auch als Antidepressivum zugelassen
Clomethiazol Distraneurin Entgiftungsmittel bei schweren Alkoholentzugs-
syndromen; wird auch als Reservehypnotikum in
der Gerontopsychiatrie verwendet
Clonidin Paracefan, Catapresan Entgiftungsmittel im Rahmen von Alkohol- und
Opiatentzugssyndromen
Disulfiram Antabus (in D außer Handel); im Aus- Entwöhnungsmittel bei Alkoholabhängigkeit
land verfügbar, z. B. Esperal (Aversionsmittel)
Levomethadon/Me- Methaddict (Methadon) Substitutionsmittel bei Opiatabhängigkeit
thadon
L-Polamidon (Levomethadon)
Nalmefen Selincro Opiatantagonist zur Entwöhnungsbehandlung
(Trinkmengenreduktion) bei Alkoholabhängigkeit
Naltrexon Nemexin Opiatantagonist zur Entwöhnungsbehandlung
bei Alkohol- und Opiatabhängigkeit
Adepend
Nikotin Nicotinell Substitutionsmittel; zur Behandlung von Nikotin-
entzugssyndromen und zur Raucherentwöhnung
Vareniclin Champix Entwöhnungsmittel zur Raucherentwöhnung

hypnotische und antikonvulsive Eigenschaften. Sie Alkoholabbauproduktes Acetaldehyd. Die Symp-


soll die elektrophysiologische Reaktion auf den inhi- tome der sog. Disulfiram-Alkohol-Reaktion sind
bitorischen Neurotransmitter GABA verstärken. individuell unangenehm bis in Extremfällen auch
lebensbedrohlich (Aversionsprinzip). Es kommt zu
z Clonidin vegetativen Unverträglichkeitsreaktionen mit Übel-
Clonidin ist ein zentrales Alpha-2-Sympathomime- keit, Brechreiz, Schwindel, Hautrötung („flush“) mit
tikum, das vorwiegend die postsynaptischen Alpha- Hitzegefühl, Herzjagen (Tachykardie) und Blut-
2-Rezeptoren stimuliert. Die Substanz dämpft die druckabfall; im Extremfall kann ein Schock mit
Überaktivität noradrenerger Neurone, die beim Atemlähmung auftreten.
Entzug besonders im Locus coeruleus für die Ent-
zugssymptomatik verantwortlich gemacht wird. Die z Levomethadon/Methadon
Substanz wirkt deutlich antihypertensiv. Levomethadon/Methadon sind synthetische
μ-Opiatrezeptoragonisten und NMDA-Rezeptor-
z Disulfiram Antagonisten. Levomethadon ist das linksdrehende
Disulfiram wirkt über eine irreversible Hemmung Enantiomer der Methadons; Methadon stellt das
der Aldehyd-Dehydrogenase. Dadurch kommt razemische D,L-Methadon dar. Die Wirkstärke von
es im Fall eines Alkoholkonsums zu einem Levomethadon ist etwa 2-mal so hoch wie die des
massiven (bis auf das 10-Fache) Anstieg des D,L-Methadons. (Cave Dosierung!)
186 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

z Nalmefen anderen zeigt sie in Gegenwart von Nikotin antago-


Die Substanz ist ein Opioidantagonist mit zusätz- nistische Effekte an diesem Rezeptor. Die agonis-
licher agonistischer Wirkung an sog. Opioid- tische Wirkung von Vareniclin reicht aus, um die
22 Kappa-Rezeptoren. Hierdurch sollen spezifische Symptome des Verlangens nach Rauchen und des
­alkoholvermittelte Effekte auf das Belohnungssys- Entzugs zu lindern, die antagonistische Blockade
tem vermindert und damit die Neurobiologie der bewirkt hingegen eine Unterdrückung des dopami-
Alkoholerkrankung beeinflusst werden. Der Druck, nergen Belohnungs- und Verstärkungseffekts beim
Alkohol zu konsumieren, wird verringert, dieses soll Rauchen
in einer Trinkmengenreduzierung resultieren.

z Naltrexon 22.4 Grundzüge der Behandlung


Naltrexon hemmt kompetitiv die Bindung von
Morphin und anderen Opiaten und Opioiden an Missbrauch und Abhängigkeit von Alkohol stellen
die Opiatrezeptoren und verhindert bzw. hebt deren ein großes medizinisches und sozialpolitisches
agonistische Wirkungen wie z. B. Euphorie, Miosis Problem dar; etwa 8–10 % der Bevölkerung sind
und Entwicklung von Abhängigkeit auf. Naltrexon alkoholkrank. Chronischer Alkoholkonsum kann
gilt als reiner Antagonist; evtl. eigene agonistische zu zahlreichen Organschäden führen, nicht nur im
Effekte sind klinisch nicht relevant. Die Wirkung bei Nervensystem.
Alkohol- und Opiatabhängigkeit soll durch hem- Der Konsum von Drogen ist historisch betrach-
mende Einflüsse auf das Belohnungssystem über tet ein sehr altes Phänomen, in allen Kulturen ver-
die Blockade von My-Opioidrezeptoren vermittelt breitet und oft auch religiös gefärbt. Während ältere
werden. Drogen vorwiegend aus Pflanzen gewonnen wurden,
nimmt in den letzten Jahren der Anteil synthetischer,
z Nikotin im Labor hergestellter Drogen zu.
Hauptwirkungsort von Nikotin sind die Acetylcho- Häufig konsumiert werden gegenwärtig v. a.
linrezeptoren in den vegetativen Ganglien. Neben Drogen wie Cannabis, Heroin, Kokain und Ecstasy,
diesen peripheren Wirkungen besitzt Nikotin auch die in unterschiedlichem Maße zu körperlicher und/
direkte zentrale Effekte. Daraus leiten sich auch die oder psychischer Abhängigkeit führen, sodass es bei
pharmakologischen Wirkungen der Substanz ab. Beendigung ihres Gebrauchs zu charakteristischen
In niedrigen Dosen kommt es durch die ganglio- Entzugssymptomen kommt.
näre Stimulation zur Freisetzung von Katecholami- Ein wachsendes Problem ist die illegale Verbrei-
nen und damit zu Blutdrucksteigerung, verstärk- tung von neuen synthetischen Drogen („Kräuter-
ter Magensaftsekretion und einer Tonuserhöhung oder Räuchermischungen“, „Badesalze“, „legal
im Magen-Darm-Trakt. Nach hohen Dosen hin- highs“) aus obskuren Laboren mit unterschiedlichs-
gegen sinkt der Blutdruck unter der Ganglienblo- ter Zusammensetzung (diverse synthetische Canna-
ckade langanhaltend ab. Erregende Effekte im ZNS binoide und Stimulanzien), die zu kaum vorherseh-
zeigen sich in Tremor, Dämpfung von Emotionen baren, gefährlichen Entzugssyndromen führen.
und Steigerung des Konzentrationsvermögens; in
hohen Dosen können Krämpfe und eine Atemläh-
mung auftreten. 22.4.1 Alkoholentzug und
-entwöhnung
z Vareniclin
Die Substanz besitzt einen dualen Wirkmechanis-
mus. Zum einen ist sie – mit geringerer intrinsi- Entzugssyndrome
scher Wirkung als Nikotin – ein partieller Agonist Zur Behandlung von Entzugssyndromen stehen ver-
des nikotinischen α4β2-Acetylcholinrezeptors, zum schiedene Medikamente zur Verfügung:
22.4 · Grundzüge der Behandlung
187 22
55 Clomethiazol (nur stationär!), war unter Acamprosat signifikant größer als unter
55 Benzodiazepine, Placebo. Die Substanz wird unmittelbar nach
55 Carbamazepin (nur zur Anfallsprophylaxe, Abschluss der Entgiftungsbehandlung verordnet,
600–800 mg/Tag 1 Woche lang), üblicherweise in einer Dosis von 4–6 Tabletten à
55 bei produktiv-psychotischer Symptomatik 333 mg pro Tag, je nach Körpergewicht. Die emp-
(Halluzinationen oder Wahn) fohlene Dauer der Behandlung wird gegenwärtig auf
Haloperidol oder Risperidon etwa 1 Jahr veranschlagt, wobei die psychotherapeu-
(evtl. zusätzl. Tiaprid), tische Betreuung darüber hinausgehend fortgeführt
55 Clonidin bei starker vegetativer Symptomatik werden sollte.
(z. B. Tachykardie).
z Disulfiram (Antabus)
Die Therapie mit Clomethiazol (Distraneurin) sollte Es war die erste medikamentöse Behandlungsmög-
nur stationär erfolgen, insbesondere bei schwerem lichkeit bei Alkoholabhängigkeit. Gegenwärtig
Entzugssyndrom bzw. Delir. Alternativ zu Clomet- spielt Disulfiram in Deutschland nur eine geringe
hiazol kann Diazepam (3×10–20 mg) zum Einsatz Rolle (kein zugelassenes Präparat im Handel) in
kommen. Carbamazepin wird zur Anfallsprophy- der medikamentösen Entwöhnungsbehandlung
laxe mit 600–800 mg/Tag 1 Woche lang gegeben. (schwere Fälle). Von Disulfiram wird unter abso-
Bei starker vegetativer Symptomatik (z. B. Tachy- luter Alkoholabstinenz in den ersten 10 Tagen 1 g
kardie) und Bluthochdruck ist Clonidin 4×150 μg pro Tag verabreicht, anschließend alle 2–3 Tage
eine wirksame Therapie. Bei psychotischer Begleit- 0,2–0,5 g.
symptomatik wird Haloperidol (5–10 mg/Tag)
oder Risperidon (3–6 mg/Tag) verwendet. Bei evtl. z Nalmefen (Selincro)
depressiver Stimmung Doxepin (3×25 mg) sowie bei Für die Substanz ist eine Reduktion der Trinkmenge
leichteren vegetativen Entzugssyndromen Tiaprid im Sinne einer Schadensbegrenzung belegt. In kon-
(3×100 mg). trollierten Studien konnte Nalmefen über 6–12
Monate im Vergleich zu Placebo die Trinkmenge
eindeutig reduzieren
Entwöhnung Nalmefen wird zur Reduktion des Alkoholkon-
Im Rahmen der Alkoholentwöhnung bestand früher sums bei Erwachsenen mit hohem Alkoholkonsum
lediglich die Möglichkeit, Disulfiram einzusetzen. ohne körperliche Entzugserscheinungen in Verbin-
Seit einigen Jahren werden sog. „Anti-Craving“-Sub- dung mit kontinuierlicher psychosozialer Unterstüt-
stanzen zur Minderung des zwanghaften Suchtdru- zung verschrieben, wenn das Erreichen von Absti-
ckes eingesetzt. Hierzu zählen Naltrexon, Nalmefen nenz aktuell nicht möglich ist. Die Verordnung darf
und Acamprosat. nur für 3–6 Monate durch einen erfahrenen Arzt
erfolgen.
z Acamprosat (Campral) Verspürt der Patient den Drang, Alkohol zu
Es wird zur Unterstützung der Aufrechterhaltung trinken, sollte Nalmefen möglichst 1–2 Stunden vor
der Abstinenz beim alkoholabhängigen Patienten, dem voraussichtlichen Alkoholkonsum eingenom-
also zur medikamentösen Rückfallprophylaxe der men werden.
Alkoholabhängigkeit eingesetzt. Als „Anti-Cra-
ving“-Substanz reduziert es das Verlangen nach z Naltrexon (Adepend)
Alkohol, was zu einer erhöhten Abstinenzrate bzw. Zur Reduktion des Rückfallrisikos und zur Min-
zur Reduktion (Verminderung) von Rückfällen derung des Verlangens nach Alkohol (rückfallver-
führt. In kontrollierten Studien konnte eine Ver- hütende und trinkmengenreduzierende Wirkung)
dopplung der Abstinenzrate gegenüber Placebo kann Naltrexon unterstützend eingesetzt werden.
gezeigt werden, auch die Anzahl trinkfreier Tage Die empfohlene Dosis beträgt 50 mg pro Tag.
188 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

22.4.2 Drogenentzug, -entwöhnung länger als 6 Jahre bestand, sowie bei Drogenabhän-
und Substitutionsbehandlung gigen, die hoch motiviert sind. Nicht indiziert ist es
dagegen bei Langzeitkonsumenten oder mehrfach
22 Behandlung von Entzugssymptomen
Abhängigen (Polytoxikomanen).
Wichtig ist, dass eine Behandlung mit Naltrexon
Leichtere Entzugssymptome können – wie beim Alko- erst begonnen werden darf, wenn der Patient min-
holentzug – insbesondere durch sedierende Antide- destens 7–10 Tage opiatfrei ist (zur Überprüfung:
pressiva, Benzodiazepine und sedierende Neurolep- Narcanti-Test und Urinkontrolle). Angewendet
tika behandelt werden, psychotische Zustände auch werden meist 50 mg täglich, wobei wegen der lang
durch hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol. anhaltenden Blockade der Opiatrezeptoren durch
Bei einem akuten Entzugssyndrom von Opiat- Naltrexon (72–108 h) auch eine Gabe von 100 oder
abhängigen kann Clonidin eingesetzt werden. Diese 150 mg alle 2–3 Tage möglich ist.
Substanz (ein sog. zentraler α2-Adrenozeptoragonist) Da Naltrexon, v. a. in höherer Dosierung, zu einer
führt zu einer Verminderung der peripheren Sym- Erhöhung der Lebertransaminasen führen kann,
pathikusaktivität und daher zu einer Dämpfung der sind regelmäßige Kontrollen der Leberfunktions-
vegetativen Entzugssymptome. Anfangs werden bei werte empfehlenswert.
oraler Medikation 3-mal täglich 0,1 mg eingenommen,
als Tageshöchstdosis 0,8 mg in 4 Einzeldosen. Intra-
venös können 0,15–0,4 mg/Tag verabreicht werden. Substitutionsbehandlung
Die Substanz muss ausschleichend abgesetzt werden. Die Substitutionstherapie ist zurzeit die wichtigste
Behandlungsform Opiatabhängiger. Ihr Prinzip
besteht darin, den abhängigen Konsum von Heroin
Entwöhnung mit Naltrexon in eine medizinisch kontrollierte Abgabe zugelasse-
Als medikamentöse Hilfe bei der Entwöhnung kann ner Medikamente überzuleiten. Dabei sollen diese
Opiatabhängigen die Substanz Naltrexon verordnet Mittel in richtiger Dosierung Entzugsbeschwerden
werden. und Heroinverlangen unterdrücken. Wichtigstes Ziel
Eingesetzt wird die Substanz bei Opiatabhängi- der Substitutionsbehandlung ist die Reduktion des
gen als „Hilfe zur Nüchternheit“; das bedeutet, dass Heroinkonsums und der damit verbundenen Risiken
mit Naltrexon behandelte Opiatabhängige, wenn sie wie z. B. Beschaffungskriminalität, Hygieneverhält-
erneut Opiate wie Heroin nehmen, keine typischen nisse und entsprechendes Infektionsrisiko bei der
Opiateffekte wie etwa Euphorie verspüren. Umge- Verabreichung. Die Substitutionstherapie soll den
kehrt führt die Gabe von Naltrexon bei nicht entgif- Zyklus aus Heroinkonsum und -beschaffung durch-
teten Opiatabhängigen zu schweren Entzugssyndro- brechen und dadurch einen deutlich positiven Ein-
men. In Deutschland ist die Substanz seit 1990 für die fluss auf die psychosoziale Integration von Opiatab-
medikamentöse Unterstützung einer psychothera- hängigen ausüben.
peutisch-psychologischen Entwöhnungsbehandlung
vormals Opiatabhängiger zugelassen (Voraussetzung > Neben Methadonrazemat stehen
ist eine vorangegangene Entgiftung). Levomethadon und Buprenorphin
In einer Reihe klinischer Studien zeigte sich, dass zur Verfügung. Sämtliche Substanzen
durch eine Behandlung mit Naltrexon bei einem Teil unterstehen dem Betäubungsmittelgesetz
der Patienten sowohl der Gebrauch von Opiaten, v. a. und besitzen ein Abhängigkeitspotenzial.
Heroin, als auch das „Craving“ (heftiges Verlangen) Indikation und Durchführung dieser Therapie
nach Drogen deutlich vermindert werden konnten. sind deshalb an strenge Auflagen gekoppelt.
Allerdings waren die Abbruchraten in vielen Studien
sehr hoch. Die Akzeptanz oder Durchhaltequote z Methadon
liegt meist zwischen 10 und höchstens 40 %. Naltre- Die Substanz ist ein synthetischer μ-Opiatrezeptorag-
xon eignet sich im Wesentlichen zur Rückfallprophy- onist. Zwei Formen spielen in der medikamentösen
laxe in Fällen, in denen die Heroinabhängigkeit nicht Therapie eine Rolle: das razemische D,L-Methadon
22.4 · Grundzüge der Behandlung
189 22
und das linksdrehende Levomethadon (L-Polami-
don). Wichtig ist zu beachten, dass die Wirkstärke
des L-Methadons etwa doppelt so hoch wie die des
D,L-Methadons ist.

z Buprenorphin
Es ist ein halbsynthetisches Opiatderivat mit relativ
langer Halbwertszeit, das sublingual (unter der
Zunge) verabreicht wird. Neuerdings gibt es auch ein
Kombinationspräparat aus Buprenorphin und dem
Opiatrezeptorantagonisten Naloxon (Suboxone).
Eine missbräuchliche parenterale (unter Umgehung . Abb. 22.1  Nikotinabhängigkeit ist verantwortlich für
des Magen-Darm-Kanals) Anwendung anstelle der eine Vielzahl von Krankheiten und Todesfällen, trotzdem
vorgeschriebenen sublingualen Therapie soll auf rauchen weltweit mehr als 1 Mrd. Menschen. (Quelle: dancerP,
diese Weise verhindert werden. Naloxon wirkt bei photocase.com)
sublingualer Anwendung kaum, entfaltet jedoch bei
parenteraler Applikation seine volle Rezeptorblo-
ckade an den Opiatrezeptoren des Gehirns und löst Abhängigkeit (. Abb. 22.1); sowohl das Risiko einer
dadurch ein Entzugssyndrom aus. dauerhaften Gewöhnung als auch das Risiko einer
körperlichen Schädigung ist umso höher, je früher
mit dem Rauchen begonnen wird. Häufig sind Alko-
Therapeutisches Konzept holkonsum und Rauchen miteinander kombiniert.
In der Entwöhnungstherapie stehen psychotherapeu- So trinken 3 von 4 jugendlichen Rauchern regelmä-
tische Verfahren und aktive Teilnahme an Selbsthil- ßig oder gelegentlich Alkohol; bei den Nichtrauchern
fegruppen eindeutig im Vordergrund. Die genannten sind es nur halb so viele.
Medikamente kommen allenfalls zur Abstinenz-
unterstützung zum Einsatz.
Bei Drogenentzug und -entwöhnung bedarf es Folgekrankheiten
häufig neben psychotherapeutischen Maßnahmen Konsum und Abhängigkeit von Tabak(rauchen) sind
auch einer kurz dauernden medikamentösen Unter- für eine Vielzahl von Krankheiten und Todesfällen
stützung. Für schwer Abhängige kommt als Alterna- verantwortlich. Mehr als ein Drittel aller Todesfälle
tive die Substitution mit Methadon oder Buprenor- im Alter zwischen 35 und 69 Jahren in den Industrie-
phin in Betracht. ländern soll durch Rauchen verursacht sein. Vermu-
tet wird auch, dass die Lebenserwartung eines Rau-
> Oberstes Ziel bei der Behandlung von chers um 8 Jahre kürzer als die eines Nichtrauchers
Drogenabhängigen ist ihre völlige Freiheit ist. Zu den typischen Raucherkrankheiten mit Todes-
von der abhängigkeitserzeugenden folge zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlag-
Substanz. anfälle sowie Atemwegs- und Krebserkrankungen.
Man schätzt, dass Rauchen die Ursache für 80–90 %
der Todesfälle infolge einer chronisch-obstruktiven
22.4.3 Raucherentwöhnung Atemwegserkrankung sowie für 80–90 % aller Krebs-
erkrankungen von Lunge, Mundhöhle, Kehlkopf und
Speiseröhre ist.
Häufigkeit der Nikotinabhängigkeit Rauchen ist nicht nur schädlich für das Zell-
Etwa 30 % der erwachsenen deutschen Bevölke- wachstum, die Gefäße, die Atemwege und das Herz-
rung raucht (überwiegend Zigaretten), davon sind Kreislauf-System. Tabakschadstoffe greifen auch
etwa 50–70 % als abhängig zu bezeichnen. Die massiv in die Fortpflanzungsfähigkeit ein und führen
Tabakabhängigkeit ist die häufigste stoffgebundene zu Menstruationsstörungen, Unfruchtbarkeit und
190 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

Impotenz. Tabakrauch enthält über 4000 verschie- Methoden der Raucherentwöhnung


dene Stoffe, doch gesundheitsschädigend sind in Rauchern, die „aufhören“ wollen, stehen verschie-
erster Linie Teer und Kohlenmonoxid. dene Möglichkeiten zur Verfügung. Viele versuchen
22 es erst einmal auf eigene Faust. Allerdings hat die sog.
Schlusspunktmethode (ab einem festen Zeitpunkt
Nikotinwirkung keine Zigarette mehr anzurühren) leider nur selten
Entscheidend für die Abhängigkeitsentwicklung anhaltenden Erfolg. Maximal 5 % der Raucher schaf-
bei Rauchern ist der Bestandteil Nikotin im Tabak. fen es auf diese Weise. Durch professionelle Verfah-
Nikotin ist eine psychoaktive Substanz, deren Sucht- ren zur Raucherentwöhnung steigen die Chancen für
potenzial vergleichbar ist mit dem harter Drogen eine langfristige Abstinenz deutlich. . Tab. 22.2 gibt
wie Kokain oder Heroin. Nikotin gelangt nach einen Überblick über die einzelnen Methoden und
Inhalation des Rauches sehr schnell (innerhalb von deren Erfolgsquoten nach einem Jahr.
Sekunden) in das zentrale Nervensystem (ZNS) Akupunktur und Hypnose konnten trotz ihrer
und wirkt sich dort stimulierend aus. Es werden großen Popularität keinen anhaltenden Wirksam-
u. a. bestimmte Überträger- oder Botenstoffe, wie keitsbeleg liefern. Ein Nachteil der Akupunktur- wie
z. B. Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin, freige- auch der Hypnosebehandlung von Rauchern ist ver-
setzt; dadurch kommt es zu einem Gefühl gesteiger- mutlich, dass nicht gelernt wird, selbstständig Situa-
ter Aufmerksamkeit und Energie sowie verringer- tionen mit hoher Rückfallgefahr zu meistern.
ter Stressanfälligkeit mit nachlassender Anspannung Bei einer Verhaltenstherapie lernt der Raucher
und Aggressivität. Bei längerem Rauchen stellt typische Situationen zu kontrollieren, um nicht wieder
sich ein Gewöhnungseffekt ein, die Empfindlich- in Versuchung zu geraten, und kann dadurch seine
keit der Neurorezeptoren nimmt ab. Um trotzdem Einstellung zum Rauchen ändern und Rückfällen vor-
die gleiche Wirkung zu erreichen, muss also mehr beugen. Die Erfolgsquote liegt mit bis zu 25 % deutlich
geraucht bzw. tiefer inhaliert werden. Sinkt die Kon- höher als bei den anderen genannten Methoden. In
zentration der genannten Botenstoffe im Gehirn, Kombination mit Nikotinsubstitution lässt sich durch
treten sehr schnell Entzugserscheinungen auf, z. B. eine Verhaltenstherapie sogar in bis zu 35 % der Fälle
Nervosität, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Schlafstö- anhaltende Abstinenz nach einem Jahr erreichen.
rungen, Konzentrationsschwäche und Kreislauf-
beschwerden. Diese versuchen Raucher durch den
Griff zur nächsten Zigarette umgehend zu beseiti- Medikamentöse Methoden
gen. Das größte Problem ist jedoch das starke Ver- Medikamentös kann eine Raucherentwöhnung mit-
langen („Craving“) nach erneutem Nikotingenuss, hilfe von Nikotinpräparaten, Bupropion oder Vare-
das ca. 24 h nach einem Rauchstopp seinen Höhe- niclin erfolgen.
punkt erreicht.
Nikotinabhängigkei t wird von der WHO z Nikotinersatzmittel
(Weltgesundheitsorganisation) im Diagnose-Index Nikotinpräparate sorgen für einen vorübergehenden
ICD-10 als Krankheit eingestuft. Man schätzt, dass in Nikotinersatz (Nikotinsubstitution) und unterdrü-
der deutschen Bevölkerung ca. 15 % zu dieser Kate- cken so Entzugssymptome. Auf diese Weise helfen
gorie zählen. Die besondere Schwierigkeit bei der sie, das Rauchverlangen zu reduzieren und die Vor-
Entwöhnung von Rauchern besteht darin, dass es aussetzungen für einen größeren inneren Abstand
nicht nur die Nikotinabhängigkeit, sondern auch das zur Sucht zu schaffen. Bei dieser Methode wird
abhängige Verhalten in den Griff zu bekommen gilt. langsam immer weniger Nikotin zugeführt, damit
Durch die Gewohnheit, sich vor oder in bestimm- sich der Körper schrittweise daran gewöhnen kann,
ten Situationen eine Zigarette anzuzünden, und das ohne Nikotin zu funktionieren. Nach der derzei-
Gefühl, sich selbst zu belohnen (psychischer Beloh- tigen Datenlage scheinen alle Patienten von einer
nungseffekt), wird Rauchen zu einem zwanghaften Nikotinsubstitution zu profitieren. Die Ergebnisse
Verhaltensritual, aus dem „auszusteigen“ nur mit sind am besten, wenn die Nikotinpräparate in Kom-
großen Schwierigkeiten möglich ist. bination mit Verfahren wie der Verhaltenstherapie
22.5 · Unerwünschte Wirkungen/Nebenwirkungen, Gegenanzeigen
191 22

. Tab. 22.2  Erfolgschancen verschiedener Verfahren zur Raucherentwöhnung

Methode Erfolgsquote (1 Jahr nach Therapie)

Nichtmedikamentöse Verfahren
Schlusspunktmethode ca. 3–5 %
Akupunktur ca. 3–5 %
Suggestive Verfahren (Hypnose) ca. 3–5 %
Verhaltenstherapie (Gruppentherapie) ca. 13 %
Medikamentöse Verfahren
Nikotinsubstitution (Pflaster, Kaugummi, Nasenspray) ca. 11 %
Bupropion ca. 16 %
Vareniclin ca. 23 %
Kombinierte Verfahren
Verhaltenstherapie + Nikotinsubstitution bis zu 35 %

angewendet werden. Welche Darreichungsform Gesamttherapiedauer beträgt 7–9 Wochen. Parallel


(Pflaster, Kaugummi, Nasenspray) geeignet ist, muss dazu empfiehlt sich eine Verhaltenstherapie.
individuell entschieden werden.
Nikotinpflaster werden auf die Haut geklebt und z Vareniclin
bewirken einen gleichmäßigen Nikotinspiegel im Vareniclin (Champix) wirkt am Nikotinrezeptor
Körper. Ein Pflaster stellt etwa 2/3 des Nikotins bereit, (partieller Nikotinagonist) und simuliert hierdurch
das sonst mit Zigaretten zugeführt wird. Dies reicht in Nikotineffekte. Es lindert das Rauchverlangen und
der Regel aus, um körperliche Entzugserscheinungen Entzugssymptome. Gleichzeitig bewirkt es, dass
zu mildern. Wenn in Stresssituationen das Verlangen durch Zigaretten zugeführtes Nikotin am Rezeptor
nach Nikotin erhöht ist, genügt dieser Nikotinspie- keine Wirkung entfalten kann und reduziert so den
gel jedoch nicht. Hier lassen sich die benötigten Blut- Belohnungs- und Verstärkungseffekt beim Rauchen.
spiegel mit Nikotinkaugummis oder -spray erreichen. Die Wirksamkeit ist durch klinische Studien gut
belegt, Nebenwirkungen limitieren allerdings den
z Bupropion Einsatz.
Bei Bupropion (Zyban) handelt es sich um einen sog.
Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehem- > Eine medikamentös unterstützte
mer, der eine erhöhte Konzentration dieser Neuro- Raucherentwöhnung verdoppelt die
transmitter im Gehirn bewirkt und auch als Anti- Abstinenzwahrscheinlichkeit.
depressivum verfügbar ist. Die Effektivität wurde in
mehreren klinischen Studien nachgewiesen (Absti-
nenzquoten etwa doppelt so hoch wie unter Placebo). 22.5 Unerwünschte Wirkungen/
Die genaue Funktionsweise von Bupropion bei Nebenwirkungen,
der Raucherentwöhnung ist noch unklar. Man ver- Gegenanzeigen
mutet, dass die Substanz ähnliche Begleitwirkun-
gen wie Nikotin hervorruft und so wahrscheinlich Es werden nur Nebenwirkungen angegeben, die sehr
das Verlangen („Craving“) und die Entzugssym- häufig auftreten können. Bei den Kontraindikatio-
ptome mildert. Die Therapie mit Bupropion sollte nen werden nur absolute Gegenanzeigen aufgeführt.
einschleichend beginnen, bis ein ausreichender
Wirkstoffspiegel im Blut erreicht ist; innerhalb der z Acamprosat
ersten 8–14 Tage darf noch geraucht werden. Die Sehr häufig können Diarrhöen auftreten.
192 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

Kontraindikationen sind Nieren- und schwere Kontraindikationen sind bestimmte Erregungs-


Leberinsuffizienz. Die Substanz eignet sich nicht zur bildungs- und Erregungsleitungsstörungen des
Behandlung der Entzugssymptomatik. Herzens (z. B. Sinusknotensyndrom oder AV-Block
22 2. oder 3. Grades), Bradykardie (< 50), Major Depres-
z Buprenorphin sion, ausgeprägte Hypotonie.
Sehr häufig sind Schlaflosigkeit, Asthenie und
Entzugssyndrome. z Disulfiram
Kontraindikationen sind schwere respiratorische Sehr häufig sind Müdigkeit, unangenehmer Mund-
Insuffizienz, schwere Leberinsuffizienz, akuter Alko- und Körpergeruch, diffuse Oberbauchbeschwerden,
holismus und Delirium tremens, schwere Kopfver- Schweregefühl im Kopf und Blutdruckabfall.
letzungen und erhöhter Hirndruck. Disulfiram ist kontraindiziert bei koronarer
Herzkrankheit, schweren Herzrhythmusstörungen,
z Bupropion klinisch manifester Kardiomyopathie, zerebralen
Nebenwirkungen sind relativ häufig; es gibt Berichte Durchblutungsstörungen, fortgeschrittener Arte-
über Krampfanfälle, Schlaflosigkeit, Erregungszustände riosklerose, Ösophagusvarizen, Hyperthyreose.
und paranoide Reaktionen (siehe 7 Abschn. 22.6).
> Die Anwendung von Disulfiram darf nie ohne
! Die Anwendung von Bupropion ist mit einem Wissen des Alkoholkranken erfolgen.
dosisabhängigen Risiko für Krampfanfälle
verbunden. Bei Dosen bis zur empfohlenen z Levomethadon/Methadon
täglichen Höchstdosis von 300 mg beträgt Nebenwirkungen sind Schwindel, Kopfschmerzen,
die Häufigkeit ca. 0,1 %, darüber steigt das Schwitzen, Urtikaria, Juckreiz, Stimmungsverände-
Risiko deutlich. rungen (meist Euphorie), Veränderungen der Akti-
vität (meist Dämpfung), Sedierung, Atemdepression
Kontraindikationen sind Krampfanfälle (sowohl und zerebrale Krampfanfälle.
aktuell als auch in der Anamnese), ZNS-Tumore, Kontraindiziert ist die Anwendung im 1. Trime-
Bulimie, Anorexie (sowohl aktuell als auch in non der Schwangerschaft. Es liegen keine weiteren
der Anamnese), schwere Leberzirrhose, bipolare absoluten Kontraindikationen vor, jedoch eine Viel-
Erkrankungen sowie die gemeinsame Gabe mit zahl an relativen Gegenanzeigen.
MAO-Hemmern.
z Nalmefen
z Clomethiazol Häufigste unerwünschte Reaktionen sind Übelkeit,
Sehr häufige Nebenwirkungen sind starke Speichel- Schwindel, Schlaflosigkeit und Kopfschmerzen.
sekretion und eine Zunahme der Bronchialsekretion. Kontraindikationen sind schwere Leber- oder
Kontraindikationen sind Asthma bronchiale und Niereninsuffizienz, Patienten, die Opioid-Anal-
andere Atemwegserkrankungen sowie akute Alko- getika bzw. -Agonisten (z. B. Methadon) erhalten,
holintoxikationen und Intoxikationen mit anderen Patienten mit positivem Opioidnachweis im Urin,
ZNS-dämpfenden Substanzen. Patienten mit akuter Opioid-Entzugssymptoma-
tik, Patienten mit bestehender oder kurz zurück-
! Wegen der Gefahr des Missbrauchs und der liegender Opioidabhängigkeit, Patienten mit in
Abhängigkeit sollte die Behandlung von jüngster Vergangenheit aufgetretenen akuten
Alkoholikern und anderen suchtgefährdeten Alkoholentzugserscheinungen sowie Kinder und
Personen nicht länger als 8–14 Tage mit Jugendliche.
dieser Substanz durchgeführt werden.
z Naltrexon
z Clonidin Sehr häufig sind Schlafstörungen, Angstzustände,
Sehr häufig sind Sedierung, Müdigkeit, Benom- Nervosität, Antriebsminderung, Kopfschmerzen,
menheit, Bradykardie, Hypotonie, Mundtrocken- abdominale Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen,
heit, Obstipation. Muskel- und Gelenkschmerzen.
22.6 · Wichtige Wechselwirkungen
193 22
Kontraindikationen sind schwere Leberinsuffi- mit Antiarrhythmika der Klassen I und III gegeben
zienz, akute Hepatitis, Patienten, die Opioid-Anal- werden.
getika bzw. -Agonisten (z. B. Methadon) erhalten,
Patienten mit positivem Opioidnachweis im Urin, z Bupropion
Patienten, die auf Naloxon-Injektionen (= Provo- Die Kombination mit MAO-Hemmern ist kontrain-
kationstest) mit Entzugserscheinungen reagieren, diziert. Zwischen dem Ende einer Therapie mit irre-
Kinder und Jugendliche sowie ältere Menschen. versiblen MAO-Hemmern und dem Beginn einer
Behandlung mit Bupropion müssen mindestens 14
z Nikotinersatzmittel Tage vergehen. Bei reversiblen MAO-Hemmern ist
Sehr häufig sind Erkältungs- und grippeartige Symp- ein Zeitraum von 24 h ausreichend.
tome sowie Kopfschmerzen, beim Pflaster zusätzlich Vorsicht bei der gleichzeitigen Verabreichung
Hautreaktionen, beim Kaugummi zusätzlich gastro- von Medikamenten, die die Krampfschwelle herab-
intestinale Störungen. setzen (z. B. Antidepressiva, Antipsychotika).
Kontraindikationen sind instabile oder sich ver- Pharmakokinetisch ist Bupropion ein Substrat
schlechternde Angina pectoris, Status unmittelbar des CYP 2B6 sowie ein Inhibitor von CYP 2D6.
nach Myokardinfarkt, schwere Arrhythmien, vor
kurzem aufgetretener Schlaganfall, Vasospasmen, z Clomethiazol
Phäochromozytom sowie bei Pflaster systemische Die gemeinsame Gabe mit Alkohol und anderen
Hauterkrankungen. zentral dämpfenden Stoffen sollte unbedingt ver-
mieden werden.
> Die dem Nikotin zugeschriebenen
Nebenwirkungen können auch Folgen von z Clonidin
Entzugserscheinungen im Zusammenhang Durch die antisympathikotone Wirkung von Cloni-
mit der Raucherentwöhnung sein. din (Bradykardie, AV-Blockierungen) können kar-
diale Nebenwirkungen (QT-Zeit-Verlängerungen)
z Vareniclin von v. a. trizyklischen Neuroleptika und Antidepres-
Sehr häufig sind Übelkeit, Kopfschmerzen, abnorme siva, Betablockern und Herzglykosiden verstärkt
Träume, Schlaflosigkeit. Es liegen Einzelfallberichte werden. Auch Bradykardien unter Betablockern und
über Depressionen und Suizidgedanken vor. Es Herzglykosiden können vermehrt auftreten.
scheint auch ein erhöhtes Risiko für kardiovasku- Die blutdrucksenkende Wirkung von Anti-
läre Ereignisse zu bestehen. hypertonika, Vasodilatanzien und Diuretika kann
Außer Überempfindlichkeit gegen den Wirk- verstärkt werden. Trizyklische Antidepressiva, Anti-
stoff oder sonstige Bestandteile liegen keine weite- hypotonika und NSAR können zu einer Abschwä-
ren absoluten Kontraindikationen vor. chung der blutdrucksenkenden Wirkung von Clo-
nidin führen.
Generell können zentral dämpfende Pharmaka
22.6 Wichtige Wechselwirkungen (z. B. Hypnotika, Sedativa) und Alkohol zusammen
mit Clonidin sich gegenseitig in ihrer sedierenden
z Acamprosat Wirkung verstärken.
Es sind keine klinisch relevanten Interaktionen mit
anderen Arzneimitteln bekannt. z Disulfiram
Vorsicht bei Kombination mit Phenytoin, oralen
z Buprenorphin Antikoagulanzien, Diazepam und Chlordiazepoxid.
Die Kombination mit MAO-Hemmern ist kontrain- Diese Substanzen können durch Disulfiram in ihrer
diziert. Vorsicht bei der gemeinsamen Gabe mit Ben- Wirkung verstärkt werden.
zodiazepinen. Diese Kombination kann eine zentral Disulfiram sollte nicht zusammen mit einigen
ausgelöste Atemdepression verstärken und lebensge- Antibiotika (z. B. Cephalosporine), Isoniazid, Metro-
fährlich sein. Buprenorphin sollte nicht zusammen nidazol, Biguanid-Antidiabetika und Amitriptylin
194 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

gegeben werden, da es zu verstärkten Nebenwirkun- Agomelatin in ihrer Wirkung abgeschwächt. Prob-


gen kommen kann. lematisch kann dies werden, wenn das Rauchen auf-
Antihistaminika, Neuroleptika, Tranquilizer gegeben wird und der induktive Effekt entfällt. Folge
22 und Barbiturate können das Acetaldehydsyndrom davon kann ein massiver Anstieg der Plasmaspiegel
abschwächen oder aufheben. der genannten Substanzen sein. Da Nikotinpräparate
keine induktiven Wirkungen besitzen, ist es empfeh-
z Levomethadon/Methadon lenswert, bei Tabakentwöhnung mittels dieser Präpa-
Levomethadon/Methadon dürfen nicht gemeinsam rate die Plasmaspiegel der betroffenen Arzneimittel
mit MAO-Hemmern (MAO-A, bzw. MAO-B-Hem- zu kontrollieren und ggf. deren Dosierung zu senken.
mern) gegeben werden. Während der Behandlung
mit Levomethadon/Methadon dürfen keine Narko- z Vareniclin
tika-Antagonisten (Naloxon, Naltrexon) oder Ago- Vareniclin kann zusammen mit Nikotinpräpara-
nisten/Antagonisten (z. B. Buprenorphin, Pentazo- ten eine statistisch signifikante Abnahme des sys-
cin) angewendet werden. tolischen Blutdrucks (durchschnittlich 2,6 mm Hg)
Vorsicht bei der Therapie mit Antiarrhythmika bewirken.
der Klasse I und III. und anderen Substanzen, die zu
QT-Zeit-Verlängerungen im EKG führen können.
Mit zentraldämpfenden und atemdepressiven 22.7 Einzelpräparate
Substanzen kann es zur gegenseitigen Verstärkung
entsprechender Effekte kommen. Hierunter fallen Nachfolgend sind die zurzeit im Handel erhältlichen
z. B. stark wirkende Analgetika, Phenothiazine, tri- Entzugs-, Entwöhnungs- und Substitutionsmittel
zyklische Antidepressiva, Hypnotika, Benzodiaze- dargestellt. Die Substanzen sind in alphabetischer
pine und Alkohol. Reihenfolge aufgelistet. Die angegebenen Dosierun-
gen sind die üblichen Tagesdosen für Erwachsene.
z Nalmefen
Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von starken
UGT2B7-Inhibitoren (u. a. Diclofenac, Fluconazol, Acamprosat
Medroxyprogesteronacetet, Meclofenaminsäure).
Handelsnamen: Campral
Gleichzeitige Gabe von UGT2B7-Induktoren
(u. a. Omeprazol, Dexamethason, Phenobarbital, Kurzbeschreibung: Alkoholentwöhnungsmittel
Rifampicin) kann zur Wirkungsabschwächung von Dosierung: > 60 kg: 1998 mg
Nalmefen führen. < 60 kg: 1332 mg
Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Opioid- Häufigste Durchfall, Magen-Darm-Be-
Agonisten (können in Husten- und Erkältungsmit- bzw. typische schwerden, Übelkeit, Juckreiz
teln, Antidiarrhoika und Analgetika enthalten sein!). Nebenwirkungen:

z Naltrexon
Bei Patienten, die Opioid-Analgetika oder Opiat- Buprenorphin
Agonisten erhalten, darf Naltrexon nicht angewandt
werden. Vorsicht vor der gleichzeitigen Anwendung Handelsnamen: Subutex u. a.
von Opioiden (z. B. in Hustenmitteln, Antidiarrhoika). Kurzbeschreibung: Halbsynthetischer Opiatab-
kömmling; Substitutionsmittel
! Es besteht Lebensgefahr bei der Selbstverab- bei Opiatabhängigkeit
reichung hoher Mengen von Opiaten. Dosierung: Initial 4–8 mg sublingual; bis
max. 24 mg
z Nikotin Häufigste Schlaflosigkeit, Asthenie,
Tabakrauch (nicht Nikotin) induziert CYP 1A2. bzw. typische Angstgefühle, Nervosität,
Nebenwirkungen: Somnolenz, Obstipation, Diar-
Dadurch werden einige Arzneimittel wie z. B.
rhö, Übelkeit, Erbrechen
Clozapin, Olanzapin, Duloxetin, Melatonin oder
22.7 · Einzelpräparate
195 22

Bupropion Levomethadon

Handelsnamen: Zyban u. a. Handelsnamen: L-Polamidon


Kurzbeschreibung: Noradrenalin-Dopamin- Kurzbeschreibung: Opiatrezeptoragonist; Subs-
Wiederaufnahmehemmer; titutionsmittel bei Opiat-
Nikotinentwöhnungsmittel, abhängigkeit; linksdrehende
Antidepressivum Form des Methadons; etwa
doppelte Wirkstärke wie
Dosierung: 150–300 mg
Methadon
Häufigste Schlaflosigkeit, Zittern,
Dosierung: Durchschnittlich 50 mg/Tag
bzw. typische Schwindel, Kopfschmerzen,
Nebenwirkungen: Magen-Darm-Beschwerden, Häufigste Schwindel, Kopfschmerzen,
Krampfanfälle bzw. typische Schwitzen, Urtikaria, Juckreiz,
Nebenwirkungen: Stimmungsveränderungen
(meist Euphorie), Verände-
Clomethiazol
rungen der Aktivität (meist
Dämpfung)
Handelsnamen: Distraneurin
Sedierung, Atemdepression
Kurzbeschreibung: Alkoholentzugsmittel;
und zerebrale Krampfanfälle
Hypnotikum
Dosierung: 4–5×2 Kapseln pro Tag, bis
Methadon
max. 24 Kapseln pro Tag
(bei Alkoholentgiftung/
Handelsnamen: Methaddict u. a.
Delirbehandlung)
Kurzbeschreibung: Opiatrezeptoragonist; Substi-
Häufigste Müdigkeit, Benommenheit,
tutionsmittel bei Opiatabhän-
bzw. typische Speichelfluss, verstärkte
gigkeit; Methadon stellt das
Nebenwirkungen: Bronchialsekretion
razemische D,L-Methadon dar.
Die Wirkstärke von Methadon
Clonidin ist etwa halb so hoch wie
die des L-Methadons. (Cave
Handelsnamen: Paracefan, Catapresan u. a. Dosierung!)
Kurzbeschreibung: Zentrales α-Sympathom- Dosierung: Durchschnittlich 100 mg/Tag
imetikum; zur Behand-
Häufigste Schwindel, Kopfschmerzen,
lung von Alkohol- und
bzw. typische Schwitzen, Urtikaria, Juckreiz,
Opiatentzugssymptomen
Nebenwirkungen: Stimmungsveränderungen
Dosierung: Oral: 0,3 mg bis max. 0,8 mg (meist Euphorie), Verände-
i. v.: 0,15–0,6 mg initial, Tages- rungen der Aktivität (meist
dosis 0,3–4 mg Dämpfung)

Häufigste Hypotonie, Müdigkeit, Benom- Sedierung, Atemdepression


bzw. typische menheit, Bradykardie und zerebrale Krampfanfälle
Nebenwirkungen:
Nalmefen
Disulfiram
Handelsnamen: Selincro
Handelsnamen: In D nicht im Handel Kurzbeschreibung: Opiatrezeptorantagonist zur
Kurzbeschreibung: Zur sog. Aversionsbehand- Entwöhnungsbehandlung
lung bei Alkoholabhängigen (Trinkmengenreduzierung)
bei Alkoholabhängigkeit
Dosierung: 200–400 mg
Dosierung: 18 mg
Häufigste Müdigkeit, Schweregefühl,
bzw. typische unangenehmer Mund-und Häufigste Schlafstörungen, Kopfschmer-
Nebenwirkungen: Körpergeruch bzw. typische zen, Übelkeit, Schwindel
Nebenwirkungen:
196 Kapitel 22 · Entzugs- und Entwöhnungsmittel

Naltrexon

Handelsnamen: Nemexin u. a.


22 Kurzbeschreibung: Opiatrezeptorantagonist
zur Entwöhnungsbehand-
lung bei Alkohol- und
Opiatabhängigkeit
Dosierung: 50 mg
Häufigste Schlafstörungen, Angstzu-
bzw. typische stände, Nervosität, Antriebs-
Nebenwirkungen: minderung, Kopfschmerzen,
abdominale Beschwerden,
Übelkeit, Erbrechen, Muskel-
und Gelenkschmerzen

Nikotin

Handelsnamen: Nicotinell u. a.


Kurzbeschreibung: Substitutionsmittel; zur
Behandlung von Nikotin-
entzugssyndromen und zur
Raucherentwöhnung
Dosierung: Je nach vorheriger
Zigarettenmenge
Häufigste Erkältungs- und grippeartige
bzw. typische Symptome sowie Kopf-
Nebenwirkungen: schmerzen, beim Pflaster
zusätzlich Hautreaktionen,
beim Kaugummi zusätzlich
gastrointestinale Störungen

Vareniclin

Handelsnamen: Champix
Kurzbeschreibung: Partieller Nikotinagonist; zur
Raucherentwöhnung
Dosierung: Langsame Aufdosierung
über 1 Woche bis auf 1–2 mg
Häufigste Übelkeit, Kopfschmerzen,
bzw. typische abnorme Träume, Schlaf-
Nebenwirkungen: losigkeit. Es liegen Einzelfall-
berichte über Depressionen
und Suizidgedanken vor
197

Serviceteil
Glossar – 198

Merkblätter Patientenaufklärung – 201

Internetlinks – 215

Weiterführende Literatur – 216

Präparate- und Substanzverzeichnis – 217

Stichwortverzeichnis – 222

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018


G. Laux, O. Dietmaier, Psychopharmaka,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55576-7
198

Glossar

adäquat  passend, angemessen Dyskinesie Bewegungsstörung/Muskelkrämpfe

Affinität  Neigung eines Stoffes (mit einem anderen) eine EEG  Elektroenzephalogramm (Hirnstromkurve)
Verbindung einzugehen
Elimination Ausscheidung
Agonist  Substanz, die sich mit einem Rezeptor verbindet und
eine bestimmte Wirkung auslöst endokrin  mit innerer Sekretion (von Drüsen)

Agranulozytose  hochgradige Verminderung der weißen Endorphine  körpereigene Substanzen mit schmerzhemmen-
Blutkörperchen der Wirkung

Akinese  Bewegungslosigkeit, -armut Enuresis Bettnässen

Akkommodation  Einstellung des Auges auf die jeweilige Enzyminduktion  Vorgang im Organismus, der zur Bildung
Sehentfernung durch Veränderung der Brechkraft der Linse bestimmter Stoffe führt, die ein Medikament chemisch ab-
bauen
Amenorrhö  Ausbleiben der Menstruationsblutung
Enzyminhibition  Vorgang im Organismus, der die enzymati-
Androgene  männliche Geschlechtshormone schen Abbauprozesse von Medikamenten hemmt

Antagonist  Substanz, die sich mit einem Rezeptor verbindet Eosinophilie  Vermehrung von mit Eosin färbbaren Blutzellen
und agonistische Effekte verringert oder ganz verhindert
euphorisch  in gehobener Stimmung
antiemetisch  Erbrechen verhindernd
Exanthem Hautausschlag
antikonvulsiv (antiepileptisch)  Krampfanfall verhindernd
bzw. -lösend extrapyramidal-motorisches System  Hirnstrukturen, die für
die Steuerung unwillkürlicher Bewegungen verantwortlich
apathisch  teilnahmslos, antriebsschwach sind

Applikation Verabreichung Formatio reticularis  Nervenzellgruppen im Hirnstamm, die


an der Regulation motorischer, sensorischer und vegetativer
Ataxie  Störung der Bewegungskoordination Funktionen beteiligt sind

Autismus Kontaktunfähigkeit Fotosensibilisierung  Steigerung der Lichtempfindlichkeit


der Haut
Bradykardie  verlangsamte Herzschlagfolge
Galaktorrhö Milchabsonderung
Cholestase  Stauung der Gallenflüssigkeit
Gestagen  weibliches Geschlechtshormon
Compliance Einnahmetreue
Gilles-de-la-Tourette-Syndrom  meist in der Kindheit auftre-
Delir  körperlich begründbare Psychose mit Verwirrtheit, tende Hirnerkrankung mit plötzlichen Tic-artigen Zuckungen,
Trugwahrnehmungen, Schwitzen, Zittern und Fieber motorischen Automatismen und Zwangshandlungen

deltoidale Injektion  in den Oberarmmuskel Glaukom  „grüner Star“ (erhöhter Augeninnendruck)

dermatologisch  Hautkrankheiten betreffend gluteale Injektion  in den Gesäßmuskel

Diuretikum  harntreibendes Medikament Gynäkomastie  unnatürliche Brustentwicklung bei Männern

Dysarthrie Sprechstörung Halbwertszeit  diejenige Zeit, nach der die Hälfte einer Subs-
tanz aus dem Organismus ausgeschieden ist
199
Glossar

heterogen verschiedenartig Neurotransmitter  Überträgersubstanz („Botenstoff“) im


Nervensystem
Hirsutismus  verstärkte Körperbehaarung bei Frauen
Nystagmus „Augenzittern“
hyperkinetisch bewegungsüberschüssig
Obstipation Verstopfung
Hypertonie Bluthochdruck
oral  durch den Mund
Hypothyreose Schilddrüsenunterfunktion
Orthostase-Syndrom  im Stehen auftretende Kreislaufregu-
Hypotonie  niedriger Blutdruck lationsstörung (meist Blutdruckabfall)

Hypnotika Schlafmittel Panzytopenie  Verminderung roter und weißer Blutkörper-


chen sowie der Blutplättchen
Hypophyse  Hirnanhangsdrüse; reguliert die Funktion der
übrigen Hormondrüsen des Körpers Parästhesie Missempfindung

Ikterus Gelbsucht Pharmakodynamik  Wirkung(en) einer Substanz im Organis-


mus
Ileus Darmverschluss
Pharmakokinetik  Einfluss des Organismus auf das Medika-
Inappetenz  fehlendes Verlangen, z. B. nach Nahrung ment (Verstoffwechslung)

Intoxikation Vergiftung physisch körperlich

Inzidenz  (Neu-)Auftreten (einer Erkrankung oder Neben- Polyneuropathie  Erkrankung mehrerer peripherer Nerven
wirkung)
Polyurie  verstärkte Harnausscheidung
Irreversibel  nicht umkehrbar
Porphyrie  Stoffwechselstörung mit gestörter Porphyrin-Bil-
kanzerogen krebserzeugend dung, -Ablagerung und -Ausscheidung

Katalepsie Starrsucht prophylaktisch vorbeugend

Kataplexie  schlagartiger Verlust des Muskeltonus Psoriasis Schuppenflechte

Konjunktivitis  Bindehautentzündung am Auge Psychagogisch  Maßnahmen der seelischen Führung

Kumulation  Anhäufung einer Substanz im Organismus psychisch seelisch

Laktation  Stillen; Milchabsonderung aus den Brustdrüsen Psychoedukation  Informationsvermittlung über die seeli-
sche Krankheit und ihre Behandlung
Leukopenie  Verminderung der weißen Blutkörperchen
psychotrop  auf seelische Funktionen einwirkend
Leukozyten  weiße Blutkörperchen
Purpura Hautblutungen
Metabolismus Verstoffwechslung
QT-Verlängerung  EKG-Veränderung mit Gefahr von Herz-
Miktion Harnlassen rhythmusstörungen

Morbus Addison  Erkrankung der Nebennierenrinde („Bron- rapid cycling  „Schnelles-sich-Drehen“, besondere Verlaufs-
zekrankheit“) form einer bipolaren, manisch-depressiven Erkrankung mit
schnell nacheinander folgenden Phasen (mehr als 4 pro
Myasthenia gravis  krankhafte Muskelschwäche Jahr)

Neuropathie  Erkrankung peripherer Nerven Retardpräparat  Medikament mit verzögerter Wirkstofffrei-


setzung
200 Glossar

Rezidivprophylaxe Rückfallverhütung

retardiert  verzögert freigesetzt (auch: verzögert entwickelt)

Rigor Muskelstarre

Sedierung  Beruhigung, Dämpfung

Spina bifida Wirbelsäulenspaltbildung

Stupor Erstarrung

Struma  Kropf (Schilddrüsenvergrößerung)

Suppositorium Zäpfchen

Sympathomimetika  Arzneimittel, die die gleichen Erschei-


nungen hervorrufen, wie sie durch Erregung des Sympathikus
ausgelöst werden (u. a. Adrenalin, Noradrenalin)

Tachyarrhythmie  schnelle Form der Herzrhythmusstörung

Tachykardie Pulsbeschleunigung

teratogen keimschädigend

Thyreotoxikose  Überfunktion der Schilddrüse mit schwe-


rem, toxischem Krankheitsbild

Tranquilizer Beruhigungsmittel

transkranielle Magnetstimulation Gehirndurchströmung
durch magnetische Reizung

Tremor Zittern

Trimenon  3 Schwangerschaftsmonate

Zytotoxisch zellschädigend
201

Merkblätter Patientenaufklärung

Die Aufklärung über die verordneten Medikamente ist wichtiger Bestandteil der Therapie. Angesichts der
Tatsache, dass die Beipackzettel der Medikamente häufig unverständlich und irreführend sind, haben wir
Informationsbögen mit Beschreibung der wichtigsten möglichen Nebenwirkungen entwickelt. Diese Bögen
ersetzen natürlich nicht das persönliche Gespräch und damit auch nicht die persönliche Aufklärung – fragen
Sie Ihren Arzt und Apotheker!
55 Aufklärung über medikamentöse Behandlung und Einverständniserklärung, . Abb. A.1;
55 Informationen zu Antidepressiva, . Abb. A.2;
55 Informationen zu Antidementiva, . Abb. A.3;
55 Informationen zu Stimmungsstabilisierern (Phasenprophylaktika, ‚Mood stabilizer‘), . Abb. A.4;
55 Informationen zu Antipsychotika/Neuroleptika, . Abb. A.5;
55 Informationen zu Alkoholentwöhnungsmitteln, . Abb. A.6;
55 Informationen zu Beruhigungs‐ und Schlafmitteln (Tranquilizer und Hypnotika), . Abb. A.7.
202 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.1  Aufklärung über medikamentöse Behandlung und Einverständniserklärung


203
Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.2  Informationen zu Antidepressiva


204 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.2  Fortsetzung


205
Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.3  Informationen zu Antidementiva


206 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.3  Fortsetzung


207
Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.4  Informationen zu Stimmungsstabilisierern (Phasenprophylaktika, „Mood stabilizer“)


208 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.4  Fortsetzung


209
Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.5  Informationen zu Antipsychotika/Neuroleptika


210 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.5  Fortsetzung


211
Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.6  Informationen zu Alkoholentwöhnungsmitteln


212 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.6  Fortsetzung


213
Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.7  Informationen zu Beruhigungs‐ und Schlafmitteln (Tranquilizer und Hypnotika)


214 Merkblätter Patientenaufklärung

. Abb. A.7  Fortsetzung


215

Internetlinks

55 http://www.bapk.de (Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker [BapK])


55 http://www.buendnis-depression.de
55 http://www.depression.de
55 http://www.deutsche-alzheimer.de. (Homepage der Deutschen Alzheimer Gesellschaft)
55 http://www.deutsche-depressionshilfe.de. (Stiftung Deutsche Depressionshilfe)
55 http://www.dgbs.de. (Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V.)
55 http://www.dhs.de. (Homepage der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e. V.)
55 http://www.frauen-und-psychiatrie.de
55 http://www.kompetenznetz-depression.de
55 http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de
55 http://www.openthedoors.de. (BASTA – Bündnis für psychisch erkrankte Menschen – gegen die
Diskriminierung psychische Kranker)
55 http://www.patienten-information.de. (Qualitätsgeprüfte Behandlungsinformationen für Patienten und
Laien)
55 http://www.psychiatrie.de. (Das Psychiatrienetz: Hier werden Inhalte und Materialien für Psychiatrie-
erfahrene, Angehörige, Profis und die interessierte Öffentlichkeit zur Verfügung gestellt)
55 http://www.apk-ev.de (Aktion Psychisch Kranke e. V.)
55 http://www.schizophrenie24x7.de
55 http://www.test.de. (Datenbank „Medikamente im Test“ der Stiftung Warentest)
216

Weiterführende Literatur

Althaus D, Hegerl U, Reiners H (2008) Depressiv? Zwei Fachleute und ein Betroffener beantworten die 111 wichtigsten Fragen.
Kösel, München
Angermeyer MC, Matschinger H (2000) Neuroleptika und Lebensqualität. Eine Patientenbefragung. Psychiatr Prax 27:64–68
Bäuml J (2007) Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, 2. Aufl. Springer, Berlin
Barnow S, Freyberger HJ, Fischer W (2008) Von Angst bis Zwang. Huber, Bern
Benkert O, Hippius H (2017) Psychiatrische Pharmakotherapie, 11. Aufl. Springer, Heidelberg
Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (Hrsg) (2002) Mit psychisch Kranken leben. Rat und Hilfe für Angehörige.
Psychiatrie-Verlag, Bonn
Bundesministerium für Gesundheit (2016) Informiert und selbstbestimmt. Ratgeber für Patientenrechte
Deuschl G, Maier W et al. (2016) S3-Leitlinie Demenzen. AWMF. http://www.dgn.org/leitlinien. Zugegriffen: 7. Juni 2017
Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (2007) Medikamente. Benzodiazepine. Nikotin. Tabakabhängigkeit. DHS, Hamm
Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (Hrsg) (2015) Medikamentenabhängigkeit. DHS, Hamm
Elsesser K, Sartory G (2005) Ratgeber Medikamentenabhängigkeit. Informationen für Betroffene und Angehörige. Hogrefe,
Göttingen
Gerlach M, Warnke A, Wewetzer C (2016) Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter, 3. Aufl. Springer, Wien
Grunze H, Walden J (2005) Die bipolaren Störungen. Manisch-depressive Erkrankungen: Ein Ratgeber für Betroffene und ihre
Angehörigen, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart
Hahlweg K, Dose M (2005) Ratgeber Schizophrenie. Informationen für Betroffene und Angehörige. Hogrefe, Göttingen
Hautzinger M (2006) Ratgeber Depression. Informationen für Betroffene und Angehörige. Hogrefe, Göttingen
Hegerl U, Niescken S (2008) Depressionen bewältigen: Die Lebensfreude wiederfinden. So erkennen Sie frühzeitig die Signale,
finden wirksame Hilfe und beugen Rückfällen vor, 2. Aufl. MVS Medizinverlage, Stuttgart
Heinrichs N (2007) Ratgeber Panikstörung und Agoraphobie. Informationen für Betroffene und Angehörige. Hogrefe, Göttingen
Helmchen H, Baltes M, Geiselmann B et al. (1996) Psychische Erkrankungen im Alter. In: Mayer KU, Baltes PB (Hrsg) Die Berliner
Altersstudie. Akademie, Berlin
Hohagen F, Nesseler T, Falkai P (Hrsg) (2006) Wenn Geist und Seele streiken. Handbuch psychischer Gesundheit. Südwest, München
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PH (2010) Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Ärztebl
107: 543–551
Hoyer J, Beesdo K, Becker E (2007) Ratgeber Generalisierte Angststörung. Informationen für Betroffene und Angehörige. Hogre-
fe, Göttingen
Laux G, Dietmaier O (2012) Praktische Psychopharmakotherapie, 6. Aufl. Elsevier, Urban & Fischer, München
Möller HJ, Laux G, Deister A (2015) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Duale Reihe incl. Video-CD, 6. Aufl. Thieme, Stuttgart
Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP (Hrsg) (2017) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. 4 Bde. Springer, Heidelberg
Neubeck M (2017) Evidenzbasierte Selbstmedikation, 3. Aufl. 2017/2018. Dt. Apotheker Verlag, Stuttgart
Reinecker H (2006) Ratgeber Zwangsstörungen. Informationen für Betroffene und Angehörige. Hogrefe, Göttingen
Riemann D (2003) Ratgeber Schlafstörungen. Hogrefe, Göttingen
Schou M (2004) Die Lithiumtherapie affektiver Störungen, 6. Aufl. Thieme, Stuttgart
Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) (2016) Arzneiverordnungs-Report 2016. Springer, Berlin
Sienaert P, Dahl E (2006) Extreme Gefühle. Manisch-depressiv: Leben mit einer bipolaren Störung. Hilfen für Betroffene und
Angehörige. Kösel, München
Wolfersdorf M (2008) Depression. Die Krankheit bewältigen. Balance Ratgeber. Psychiatrie-Verlag, Bonn
217 A-D

Präparate und Substanz-Verzeichnis

A B Chlorprothixen (Truxal)  32, 81


Cholin  169
Abilify  32, 51, 118, 132 Baldrian  81, 138, 152, 154, 155, 158, Ciatyl Acuphase  136
Acamprosat  52, 184, 192, 193 160, 162, 163 Ciatyl Depot  136
Acamprosat (Campral)  185, 187, 194 Barbital  8 Ciatyl-Z  118, 136
Adasuve  118, 125, 133 Benperidol  51 Cipralex  88, 90, 99
Adenosin  158 Benperidol (Glianimon)  118 Cipramil  32, 88, 99
Adepend  185 Betadorm-D  152 Ciprofloxazin  163
Aducanumab  170 Biperiden  66 Circadin  152, 155, 165
Adumbran  139, 140, 149, 165 Biperiden (Akineton)  81, 126, 127 Citalopram  31, 39, 43, 49, 50, 53, 56,
Agomelatin  16, 52, 53, 71, 81, 87, 95, Bornaprin (Sormodren)  81 57, 71, 72, 86, 92, 95–98, 131
97, 98, 194 Bromazepam  139, 140, 147 Citalopram (Cipramil)  32, 88, 99
Agomelatin (Valdoxan)  32, 43, 49, 51, Bromocriptin  131 Clarithromycin  98, 180
88, 90, 97 Bromperidol (Impromen)  118, 132 Clemastin (Tavegil)  81
Akineton  81, 126, 127 Brotizolam (Lendormin)  155, 163 Clobazam  139
Alprazolam (Tafil)  139, 140, 147 Buprenorphin  184, 188, 189, 192–194 Clobazam (Frisium)  139, 140, 147
Amantadin  172 Buprenorphin (Subutex)  185, 194 Clomethiazol  61, 153, 161–163, 184,
Amfepramon  177 Bupropion  12, 43, 52, 53, 56, 87, 95, 98, 186, 192, 193
Amineurin  99 146, 180, 184, 190, 192, 193 Clomethiazol (Distraneurin)  152, 155,
Amioxid  88, 99 Bupropion (Elontril)  32, 51, 88, 90, 99 164, 185, 187, 195
Amisulprid  52, 53, 64, 66, 117, 122, Bupropion (Zyban)  99, 185, 191, 195 Clomipramin  39, 53, 66, 87, 97, 98
125, 127, 128, 129 Buscopan  81 Clomipramin (Anafranil)  88, 90, 99
Amisulprid (Solian)  32, 51, 118, 131 Busp  144 Clonazepam  139
Amitriptylin  52, 53, 71, 87, 153, 161, Buspiron  97, 138, 141, 145, 146 Clonidin  180, 185, 187, 188, 192, 193
193 Buspiron (Busp)  140, 144, 147 Clonidin (Catapresan)  185, 195
Amitriptylin (Amineurin)  99 Butylscopolamin (Buscopan)  81 Clonidin (Paracefan)  185, 195
Amitriptylin (Saroten)  32, 81, 88, 90, 99 Clozapin  8, 31, 39, 42–44, 49, 52, 53, 56,
Amitriptylin (Syneudon)  99 57, 64–66, 72, 81, 131, 146, 194
Amitriptylinoxid  87
Amitriptylinoxid (Amioxid)  88, 99
C Clozapin (Leponex)  51, 81, 118, 127, 132
Concerta  177, 178
Amphetamin  97, 176, 177 Campral  185, 187, 194
Crenezumab  170
Anafranil  88, 90, 99 Captopril  112
Cyclopyrrolon  155
Anexate  141 Carbamazepin  39, 44, 52, 53, 60,
Cymbalta  88, 90, 99
Antabus  185, 187 70–72, 104, 105, 106, 108, 111, 112,
Aponal  32, 81, 88, 90, 99, 155 131, 180, 184, 187
Aricept  169, 171, 172
Aripiprazol  52, 53, 56, 64, 66, 105, 117,
Carbamazepin (Tegretal)  113
Carbamazepin (Timonil)  113 D
122, 124, 125, 128–130 Cariprazin (Reagila)  119 D,L-Amphetamin  176, 178, 180
Aripiprazol (Abilify)  32, 51, 118, 132 Catapresan  185, 195 D,L-Methadon  185, 189, 195
Artane  81 Cathin  177 Dalmadorm  155, 164
Asenapin  52, 66, 105, 117, 120, 125, Champix  185, 191, 196 Demetrin  139, 140, 149
130 Chloraldurat  152, 155, 164 Dexamethason  187, 194
Asenapin (Sycrest)  118, 132 Chloralhydrat  8, 12, 37, 153, 156, 157, Dexamfetamin  176, 178, 180
ASS  97 160, 162, 163 Dexamfetamin (Attentin)  176, 181
Atarax  81, 165 Chloralhydrat (Chloraldurat)  152, 155, 164 Dextromethorphan  97, 98, 172
Atomoxetin  176–180 Chlordiazepoxid  193 Diazepam  139, 140, 147, 164, 187,
Atomoxetin (Strattera)  176, 181 Chlordiazepoxid (Librium)  8, 139, 193
Atosil  32, 76, 81, 118, 135, 149, 152, 155 140, 147 Diazepam (Valiquid)  144
Atropin (Dysurgal)  81 Chlorpromazin  7, 116, 118, 132 Diazepam (Valium)  8
Attentin  176, 181 Chlorpromazin (Magaphen)  8 Diclofenac  97, 98, 112, 187, 194
Aurorix  32, 51, 88, 90, 101 Chlorprothixen  72, 118, 122, 125, 132, Digitalis (Fingerhut)  21
Axura  169, 171, 173 147, 152, 153, 161
218 Präparate und Substanz-Verzeichnis

Dikaliumclorazepat (Tranxilium)  139, Etilefrin (Effortil)  95 Hoggar Night  155, 164


140, 148 Eunerpan  32, 118 Hopfen  138, 154, 158, 160
Dimenhydrinat (Vomex A)  81 Exelon  169, 171, 173 Hydroxyzin (Atarax)  81, 165
Dimetinden ( Fenistil)  81
Diphenhydramin  81, 153, 161, 163
Diphenhydramin (Dolestan) 
155, 164
F I
Diphenhydramin (Dormutil N)  81 Fenistil  81 Ibuprofen  97, 98, 112
Diphenhydramin (Halbmond)  81 Fevarin  88, 100 Imap  118, 133, 148
Dipiperon  32, 118, 134, 149 Fingerhut  21 Imidazopyridin  155
Distraneurin  62, 152, 155, 164, 185, Fluanxol  32, 49, 118, 133, 148 Imipramin  53, 87, 88, 100
187, 195 Fluconazol  187, 194 Imipramin (Tofranil)  8
Disulfiram  163, 185, 187, 192, Fluctin  32, 88, 90, 100 Imipramin-Generikum  88, 100
193, 195 Flumazenil (Anexate)  141 Impromen  118, 132
Disulfiram (Antabus)  185, 187 Flunitrazepam  152, 157, 160 Insidon  138, 140, 144, 148
Disulfiram (Esperal)  185 Flunitrazepam (Rohypnol)  155, 164 Intuniv  176, 181
Dociton  149 Fluoxetin  8, 52, 53, 56, 74, 81, 87, 95, Invega  118, 134
Dogmatil  102, 118, 135 97, 98, 146, 177, 180 Iproniazid  16
Dolestan  155, 164 Fluoxetin (Fluctin)  32, 88, 90, 100 Isoniazid  193
Dominal  118, 135, 149, 152 Flupentixol  122, 125 Itraconazol  98, 131
Donepezil  8, 80, 168, 169 Flupentixol (Fluanxol)  32, 49, 118,
Donepezil (Aricept)  169, 171, 172 133, 148
Doneurin  99
Dormicum  155, 165
Fluphenazin  118, 122, 133
Flurazepam (Dalmadorm)  155, 164
J
Dormutil N  81 Fluspirilen  44 Jarsin  88, 100
Dosulepin  87 Fluspirilen (Imap)  118, 133, 148 Jatrosom  32, 88, 90, 96, 102
Doxepin  52, 53, 87, 153, 161, 187 Fluvoxamin  8, 87, 95, 98, 163 Johanniskraut  13, 21, 28, 39, 53, 70, 91,
Doxepin (Aponal)  32, 81, 88, 90, 99, Fluvoxamin (Fevarin)  88, 100 92, 97, 131, 180
155 Frisium  139, 140, 147 Johanniskraut (Jarsin)  88, 100
Doxepin (Doneurin)  99 Frovatriptan  97 Johanniskraut (Laif )  100
Doxepin (Mareen)  99

K
Doxylamin  81, 153, 163
Doxylamin (Gittalun)  81 G
Doxylamin (Hoggar Night)  155, 164
Galantamin  80, 168, 169, 172 Kava-Kava  138
Duloxetin  52, 53, 57, 80, 87, 95, 97, 98,
Galantamin (Reminyl)  169, 171, 172 Ketamin  90, 172
146, 180, 194
Ganterumab  170 Knoblauch  171
Duloxetin (Cymbalta)  88, 90, 99
Dysurgal  81 Ginkgo biloba  21, 168, 169, 170, 172
Ginkgo biloba (Tebonin)  169, 173
Ginseng  171 L
E Gittalun  81
Glianimon  118 Laif  100
Guanfacin  176, 177, 179, 180 Lamictal  113
Ebixa  169, 171, 173
Guanfacin (Intuniv)  176, 181 Lamotrigin  44, 49, 52, 53, 60, 72, 90,
Edronax  90, 101
104–106, 108, 111–113
Effortil  95
Lamotrigin (Lamictal)  113
Ellaone  97
Elontril  32, 51, 88, 90, 99 H Lasea  138, 140, 148
Lavendel  13
Elvanse  176, 181 Haferkraut  154 Lavendelöl  138, 142, 144–146, 160
Equasym  178 Halbmond  81, 152 Lavendelöl (Lasea)  140, 148
Ergenyl  113 Halcion  152, 155, 165 L-Dopa  131
Erythromycin  131 Haldol  8, 44, 49, 51, 118, 133 Lendormin  155, 163
Escitalopram  43, 52, 53, 56, 57, 87, 95, Haloperidol  52, 53, 72, 80, 117, 119, Leponex  51, 81, 118, 127, 132
96, 98, 144 122, 123, 125, 128, 187 Levomepromazin  122, 128, 161
Escitalopram (Cipralex)  88, 90, 99 Haloperidol (Haldol)  8, 44, 49, 51, 118, Levomepromazin (Neurocil)  32, 81,
Esperal  185 133 118, 133
Eszopiclon  164 Herphonal  102 Levomethadon  185, 188, 192, 194
Präparate und Substanz-Verzeichnis
219 E-P

Levomethadon (L-Polamidon) 
185, 189, 195
Methaddict  185, 195
Methadon  97, 185, 188, 189, O
Levonorgestrel (Pidana)  97 192–194 Olanzapin  8, 29, 39, 44, 49, 52, 53, 56,
Lezithin  169, 171 Methadon (Methaddict)  185, 195 57, 66, 72, 81, 105, 117, 119, 120,
Librium  8, 139, 140, 147 Methoxypsoralen  163 122, 125, 128, 129, 131, 194
Linezolid  97 Methylphenidat  50, 60, 75, 176–180 Olanzapin (Zypadhera)  134
Lioran  138 Methylphenidat (Concerta)  177, 178
Olanzapin (Zyprexa)  51, 118, 134
Liraglutid  53 Methylphenidat (Equasym)  178
Omeprazol  187, 194
Lisdexamfetamin  176, 178, 180 Methylphenidat (Medikinet
Opipramol  142, 145, 146
Lisdexamfetamin (Elvanse)  176, 181 retard)  177, 178
Opipramol (Insidon)  138, 140, 144,
Lithium  8, 28, 31, 33, 37, 44, 49–53, 57, Methylphenidat (Ritalin)  176–178,
148
60, 66, 71, 72, 90, 93, 104–107, 109, 181
Orap  118, 134
110, 112 Metronidazol  193
Orfiril  113
Lithium (Quilonum)  113 Mianserin  43, 87, 88, 90, 100, 131
Orlistat  12, 53
L-Methadon  189, 195 Midazolam (Dormicum)  155, 165
Oxazepam  80, 81
Lofepramin  87 Milnacipran  87, 95, 98
Oxazepam (Adumbran)  139, 140, 149,
Loperamid  187 Milnacipran (Milnaneurax)  32, 88, 90,
165
Lorazepam  80, 81, 127, 138 100
Oxazepam (Praxiten forte)  155
Lorazepam (Tavor)  38, 139, 140, 148 Milnaneurax  32, 88, 90, 100
Lorazepam (Tavor Expidet)  144 Mirtazapin  49, 52, 53, 56, 57, 64, 80, 81,
Lormetazepam  81, 157
Lormetazepam (Noctamid)  155, 165
86, 87, 92, 95, 97, 98, 153, 161
Mirtazapin (Remergil)  32, 51, 88, 90, P
Loxapin  117 101
Paliperidon  117, 125, 127, 129
Loxapin (Adasuve)  118, 125, 133 Moclobemid  52, 53, 87, 95, 97
Paliperidon (Invega)  118, 134
L-Polamidon  185, 189, 195 Moclobemid (Aurorix)  32, 51, 88, 90,
Paliperidon (Trevicta)  134
L-Tryptophan  96, 97, 153 101
Paliperidon (Xeplion)  134
Ludiomil  32, 88, 100 Modafinil  176–180
Paracefan  185, 195
Lyrica  140, 149 Modafinil (Vigil)  176, 181
Paraldehyd  8
Mogadan  155, 165
Paroxetin  8, 50, 52, 71, 72, 87, 95, 98,
Morphium  12, 21
M 144, 146, 180
Paroxetin (Seroxat)  32, 88, 101
Megaphen  8
Maprotilin  53, 87
N Passionsblume  138, 154, 158
Pentazocin  194
Maprotilin (Ludiomil)  32, 88, 100 Nalmefen  62, 186, 192, 194 Perazin  118, 122, 128, 134, 149
Marcumar  163 Nalmefen (Selincro)  185, 187, 195 Perphenazin  118, 134
Mareen  99 Naloxon  184, 193, 194 Pethidin  97, 98
Meclofenaminsäure  194 Naloxon (Suboxone)  189 Phenobarbital  194
Medazepam (Rudotel)  139, 140, 148 Naltrexon  184, 186–188, 192, 194 Phenprocoumon (Marcumar)  163
Medikinet retard  177, 178 Naltrexon (Adepend)  185 Phenylpropanolamin  177
Medroxyprogesteronacetat  194 Naltrexon (Nemexin)  185, 196 Phenytoin  180, 193
Melatonin  17, 152, 153, 157, 161–163, Natriumoxybat  177, 178 Phosphatidylcholin (Lezithin)  169
194 Natriumoxybat (Xyrem)  178, 182 Pidana  97
Melatonin (Circadin)  152, 155, 165 Nemexin  185, 196 Pimozid  44, 130, 131
Melisse  154, 158, 160 Neostigmin  172 Pimozid (Orap)  118, 134
Melleril  81, 136 Neurocil  32, 81, 118, 133, 161 Pipamperon  72, 80, 81, 161
Melneurin  134, 148 Nicergolin  168 Pipamperon (Dipiperon)  32, 118, 134,
Melperon  80, 81, 125, 152, 153, 155, Nicotinell  185, 196 149, 155
161 Nikotin  186, 190, 191, 194 Piracetam  168
Melperon (Eunerpan)  32, 118 Nikotin ( Nicotinell)  185, 196 Pirenzepin (Gastrozepin)  81
Melperon (Melneurin)  134, 148 Nimodipin  168 Pramipexol  56
Memantin  17, 80, 168–172 Nitrazepam  157 Praxiten forte  155
Memantin (Axura)  169, 171, 173 Nitrazepam (Mogadan)  155, 165 Prazepam  139
Memantin (Ebixa)  169, 171, 173 Noctamid  152, 155, 165 Prazepam (Demetrin)  139, 140, 149
Meprobamat  138 Nortrilen  88, 101 Pregabalin  80, 138, 142, 144–146
Meresa  102 Nortriptylin  52, 56, 72, 87 Pregabalin (Lyrica)  140, 149
Metamizol  112, 131 Nortriptylin (Nortrilen)  88, 101 Procain  171
220 Präparate und Substanz-Verzeichnis

Promethazin (Atosil)  32, 76, 81, 118, Seroquel Prolong  31, 32, 51, 118 Tranylcypromin (Jatrosom)  32, 88, 90,
135, 149, 155 Seroxat  32, 88, 101 96, 102
Propranolol  95, 109, 127 Sertindol  44, 65, 72, 98, 117, 120, 125, Trazodon  51, 80, 81, 87, 88, 90, 95, 102,
Propranolol (Dociton)  149 128, 130, 131 153, 155, 161
Prothipendyl (Dominal)  118, 135, 149 Sertindol (Serdolect)  118, 135 Trevicta  29, 134
Pyrazolopyrimidin  155 Sertralin  49, 50, 52, 53, 56, 57, 71, 72, Trevilor  32, 43, 49, 90, 102
Pyridostigmin  172 80, 86, 87, 95, 97, 98 Trevilor ret.  88
Sertralin (Zoloft)  88, 90, 101 Triazolam  152, 157, 160
Sildenafil  12 Triazolam (Halcion)  155, 165
Q Silexan  138
Solian  32, 51, 118, 131
Trichlorethanol  163
Trihexyphenidyl (Artane)  81
Quetiapin  49, 52, 53, 64, 66, 72, Solvex  51, 88, 101 Trimipramin  71, 87, 153, 161
90, 105, 117, 119, 120, 124, 125, Sormodren  81 Trimipramin (Herphonal)  102
127–129, 131 Stangyl  32, 88, 102, 155 Trimipramin (Stangyl)  32, 88, 102, 155
Quetiapin (Seroquel)  31, 32, 51, 118, Truxal  32, 81, 161
Stilnox  152, 155, 166
135
Strattera  176, 181
Quetiapin retard  31
Suboxone  189
Quilonum  113
Subutex  185, 194
Sulpirid  72, 117
U
Ulipristol (Ellaone)  97
R Sulpirid (Dogmatil)  102, 118, 135
Sulpirid (Meresa)  102

V
Sumatriptan  97
Rasagilin  97
Sycrest  118, 132
Reagila  119
Syneudon  99
Reboxetin  53, 56, 95 Valdoxan  32, 51, 88, 90, 97
Reboxetin (Edronax)  90, 101 Valeriana officinalis  154
Reboxetin (Solvex)  51, 88, 101
Remergil  32, 51, 88, 90, 101 T Valiquid  144
Valium  8
Remestan  152, 155, 165 Valproat  60, 71, 72, 104, 106, 109
Tafil  139, 140, 147
Reminyl  169, 171, 172 Valproinsäure  45, 52, 53, 57, 104, 105,
Tasimelteon  154
Reserpin  16 111, 113
Tavegil  81
Rifampicin  194 Valproinsäure (Ergenyl)  113
Tavor  38, 139, 140, 148
Risperdal  32, 51, 118, 135 Valproinsäure (Orfiril)  113
Tavor Expidet  30, 144
Risperdal Consta  65, 135 Valsartan  112
Tebonin  169, 173
Risperidon  8, 49, 52, 53, 56, 65, 66, 72, Vareniclin  12, 186, 190, 193, 194
Tegretal  113
80, 81, 105, 117, 119, 120, 124, 125, Vareniclin (Champix)  185, 191, 196
Temazepam  157
127, 129, 134, 187 Venlafaxin  52, 53, 56, 57, 71, 80, 86, 87,
Temazepam (Remestan)  155, 165
Risperidon (Risperdal)  32, 51, 118, 135 95, 97, 98, 144
Tetrazepam  139
Ritalin  176–178, 181 Venlafaxin (Trevilor)  32, 43, 49, 90, 102
Theophyllin  158
Rivastigmin  80, 168, 169 Venlafaxin retard  31
Thioridazin  44, 98, 122, 130, 131
Rivastigmin (Exelon)  169, 171, 173 Venlafaxin retard (Trevilor ret.)  88
Thioridazin (Melleril)  81, 136
Rizatriptan  97 Vigil  176, 181
Thyroxin  109
Rohypnol  155, 164 Vomex A  81
Tianeptin  71, 87, 95
Rudotel  139, 140, 148
Tianeptin (Tianeurax)  88, 102

S
Tianeurax  88, 102
Tiaprid  187 W
Tiaprid (Tiapridex)  127 Warfarin  180
Saroten  32, 81, 88, 90, 99 Tiapridex  127, 187
Scopoderm  81 Timonil  113
Scopolamin (Scopoderm)  81
Selegilin  97
Tof