18 Toracocentesis Con Gui Üa US

Toracocentesis con
Diplomado
Ecografía Especializada
Guía Ecográfica
en el Paciente Crítico
Dr. Shalim Rodriguez G.

Médico Intensivista
Diplomado de Ecografía Especializada en el Paciente Crítico

EFUSIÓN PLEURAL

Efusión Pleural: ¿cómo se ve?
International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. ICM 2012
▪ Los siguientes signos están presentes en casi todos los

derrames libres:
▫ Un espacio (por lo general anecoico) entre la pleura parietal y visceral.
▫ Movimiento respiratorio de los pulmones dentro de la efusión (Signo
Sinusoidal).
! GR Fuerte. NE: A.

ESTIMACIÓN DE VOLUMEN

2 Uftraschal/9(1988)
Sonographische Volumetrie von Pleuraergiissen

J : Lorenz i, N. Bom er', H. P. Nikolaus
I Ab t. Pneum ol ogie (Leiter : Prof. Dr. R. Ferlinz)
Z II. Med . Klinik und PoJiklinik (Leiter: Prof. Dr. J. Meyer) Uni versitatsklinikum. Ma inz
Paciente sentado
önlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Volumetry of Pleural Effusions Z usammenfassung
Paciente sentado
by Chest Ultrasound
Die Th ora xsonographie erlaubt den Nac h-
Chest so nog rap hy is mo re sensitive than con- weis von Pleur aer gtissen aller G rofsen und ist in der Sensiti-
ventional x-ray exa mina tion in diagn osis of pleu ral effusio n. vita t der kon venti on ellen Ron tgendiagn ostik iibe rlegen.
We deve lo ped a meth od for an easy qu antifi cation of pleural Fiir die Unters uchung am sitzenden Pati enten wurde cine
effusion in th e sitting position by usin g simple so nog raphic Formel entwickelt, d ie mit Hilfe einfac h zu bestimmender
parameters. Th e validity of the method was tested in 17 Mel3param ete r eine Qu antifizierung des ErguBvolumens
consec utive patients by pleural evac ua tion afte r tho racocen- erlaub t. D urch Vergleich mit dem entno mme nen ErguBvo-
tesis. lumen nach Punkti o n ode r Einlage ein es Drainagekat he-
ters wu rde die Z uverlassigkeit der Messun g an 17 kon seku -
Key words riven Patienten bestatigt.
Pleura l effusion - Ultrasound volumetry Schliisselwdrter
Pleuraergu l3 - So nog raphische Volumen-

bestimm ung
PLANIMETRIA EN 6 ZONAS
Trott Einsc hra nku ngen d urch die akusti- Eine gena uere Q ua ntifizie rung de s Ergul3vo-
schen Eigenscha ften dec Lunge und Th ora xwan d, d ie zu einer lumens erschei nt in vielen klinischen Situa tionen wiinschens-
Volumen = (Mediana 6 planos) x (Circuferencia torax) x 0,89
weitgehe nd en Reflexion der Ult rasc ha llwellen bzw. zur wert. Beispi elsweise dient sie als Entsc heid ungshilfe zur Punk-
Schallausloschung durch knoc herne Rippen fiihrt, hat die tion ode r Dra inagetherap ie ode r erlaubt eine gena uere v er-
2dim ensio nale Rea l-T irne-Sonograph ie ein en festen Platz in la ufsbeu rteilung der ErguJ3groBe. Da einfac he volumetrische
der Diagnostik von tho ra xwa ndsta nd igen Prozessen einge- Nahe run gen wie das Ro tatio nsellipsoid bei der komplexen
nomm en . Raumfordemde so lide ode r Iiq uide Prozesse wieDiplomado de Ecografía Especializada en el Paciente Crítico
G eo metrie vo n Pleuraergtissen nicht in Frage kamen, haben
Goecke W, Schwerk WB (1990)
Die Real-Time-Sonographie in der Diagnostik von Pleuraergüssen.
In: Gebhardt J, Hackelöer BJ. Ultraschalldiagnostik ‘89, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokio
Paciente sentado
Volumen = (Altura lateral) x 90

Goecke W, Schwerk WB (1990)
Die Real-Time-Sonographie in der Diagnostik von Pleuraergüssen.
Paciente sentado
Volumen = (Altura lateral + Altura subpulmonar) x 70

Kelbel C, Börner N. (1990)
Diagnostik von Pleuraergüssen bei intensivpflichtigen Patienten: Sonographie und Radiologie im Vergleich.
Paciente Decúbito
Paciente en DECUBITO
1ª: Planimetria en corte horizontal al tórax
2ª: Altura lateral de diafragma a pulmón.
Volumen = (Planimetría Horizontal) x (Altura lateral) x 0,66

Eibenberger KL, ert al. (1994)
Quantification of pleural effusion: Sonography versus radiography.
Radiology 191:681–684
Paciente Decúbito
En supino
Distancia entre pared lateral y posterior
Volumen = (Distancia x 50) – 800
Original formula: y = 47.6x - 837

M Balik
Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients
Intensive Care Med (2006) 32:318–321
Paciente Decúbito
Volumen = (Altura subpulmonar) x 20

Ultrasonographic quantification of pleural effusion: comparison of four formulae
Bolanle Olubunmi Ibitoy. – Ultrasonography 2018
•Erect 1 (Goecke 1): EV=X×90,

where EV=estimated effusion volume (mL); X=craniocaudal extent (cm) of the effusion at the dorsolateral
chest wall measured in erect/sitting position with the probe oriented longitudinally; 90=empirical factor/
constant
•Erect 2 (Goecke 2): EV=(X+LDD)×70,

where EV=estimated effusion volume (mL); X=craniocaudal extent of the effusion at the dorsolateral chest
wall measured in the erect/sitting position with the probe oriented longitudinally; LDD=lung base to mid-
diaphragm distance/subpulmonary height of the effusion (cm); 70=empirical factor/constant
•Supine 1 (Eibenberger): EV=47.6X-837,

where EV=estimated effusion volume (mL); X=maximum perpendicular distance between the pulmonary surface
and the chest wall at maximal inspiration (mm) with the probe in the transverse position, perpendicular to the chest
wall
•Supine 2 (Balik): EV=20X,
where EV=estimated effusion volume (mL); X=maximum perpendicular distance between the pulmonary surface
and chest wall at maximal inspiration (mm) with the probe in transverse position, perpendicular to the chest wall

Ultrasonographic quantification of pleural effusion: comparison of four formulae
Bolanle Olubunmi Ibitoy. – Ultrasonography 2018
Results
There were 14 female and 18 male subjects.
Fifty percent of the effusions were in the left hemithorax. Metastatic disease accounted for the plurality of effusions (31.2%).
The mean total volume drained for all the subjects was 2,770±1,841 mL.
The ultrasonographically estimated volumes: (The Pearson correlation coefficients (r) )
erect 1: 1,816±753 mL 0.75
erect 2: 1,520±690 mL 0.81
supine 1: 2,491±1,855 mL 0.62
supine 2: 1,393±787 mL 0.63
Conclusion
Although both erect formulae showed similar correlations, the erect 2 formula (Goecke 2) was most closely correlated with
the actual volume drained.
Erect 1 Erect 2 Supine 1 Supine 2 Category Volume drained Erect 1 Erect 2 Supine 1 Supine 2
r-value P-value r-value P-value r-value P-value r-value P-value (mL) (mL) (mL) (mL) (mL)
Parameter
All subjects 0.75 0.001 0.81 0.000 0.62 0.000 0.63 0.000 All subjects (n=32) 2,769±1,841 1,816±753 1,520±690 2,491±1,855 1,393±787
Age (yr) Right-sided effusion (n=16) 3,215±2,019 1,955±710 1,756±731 2,739±2,113 1,491±903
<20 0.76 0.124 0.97 0.034 0.80 0.108 0.80 0.107
>20 0.71 0.000 0.77 0.000 0.57 0.002 0.57 0.002 Left-sided effusion (n=16) 2,324±1,584 1,677±1,677 1,358±1,358 2,242±2,242 1,294±1,294
Side of effusion Age <20 yr (n=5) 1,327±900 1,037±556 1,027±467 1,046±979 792±412
Right-sided 0.68 0.004 0.76 0.019 0.49 0.053 0.50 0.049
Left-sided 0.84 0.000 0.83 0.000 0.82 0.000 0.82 0.000 Age >20 yr (n=27) 3,037±1,855 1,960±700 1,631±692 2,758±1,865 1,504±794

Características de las efusiones

▪ Pueden ser:
▫ Exudados
▫ Trasudados
▫ Empiema
▫ Quilotorax
▫ Hemotórax

SONOGRAPHIC APPEARANCES IN TRANSUDATIVE PLEURAL EFFUSIONS: NOT ALWAYS AN ANECHOIC PATTERN
HUNG-JEN CHEN - Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 34, No. 3, pp. 362–369, 2008
Anecoico
Complejo no septado

SONOGRAPHIC APPEARANCES IN TRANSUDATIVE PLEURAL EFFUSIONS: NOT ALWAYS AN ANECHOIC PATTERN
HUNG-JEN CHEN - Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 34, No. 3, pp. 362–369, 2008
Septado complejo.
Homogéneamente ecogénico

Variantes de la apariencia ecográfica de la efusión pleural:
(A) Pulmón consolidado por fluido completamente anecoico. Esto es muy
sugerente de una efusión trasudativa, ej: ICC.
(B) Fluido pleural homogeneamente ecogénico: sugerente de hemotorax.
(C) Septos en el espacio pleural, muy sugerente de empiema.
(D) Enhancement of the visceral pleura secondary to prior pleural

inflammationDiplomado
resulting inde
trapped lung.
Ecografía Especializada en el Paciente Crítico
Efusión Pleural : ¿a que diagnósticos orienta?
▪ Una efusión pleural con ecos internos sugiere que es un

exudado o hemorragia.
▪ Mientras que la mayoría de anecoicos son trasudados, algunos
exudados también son anecoicos.
! GR Fuerte. NE:A.
ANECOICO ≈ ¿TRASUDADO?
(considerar factores de error)
ECOS INTERNOS ≈ EXUDADO O HEMORRAGIA

Toracocentesis

CONCEPTO
▪ La toracocentesis o punción pleural es una prueba
que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la
cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos
(toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos
(toracocentesis terapéutica).

INDICACIONES
▪ TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA ▪ TORACOCENTESIS EVACUATORIA
▪ Conocimiento del tipo de células, Su objetivo es aliviar los síntomas del

composición del líquido ó los gérmenes. paciente y permitir que el pulmón
comprimido por el líquido se expanda. En
▪ Cultivos para bacterias, micobacterias y casos como la insuficiencia cardiaca, renal
hongos. ó hepática, si el derrame es masivo y está
▪ Citología, hemoglobina, hematocrito y ocasionando dificultad respiratoria.
recuento de células rojas, leucocitos y
recuento diferencial. También está indicada la realización de
▪ Proteínas, LDH, glucosa, amilasa, toracocentesis seriadas en derrames de
concentración de lípidos (colesterol) y etiología maligna como tratamiento paliativo
para aliviar la sintomatología del paciente.
determinación de pH .

INDICACIONES
▪ TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA ▪ TORACOCENTESIS EVACUATORIA
Su objetivo es aliviar los síntomas del

▪ Conocimiento del tipo de células, composición del líquido ó los ygérmenes.
paciente permitir que el pulmón
▪ Cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. comprimido por el líquido se expanda. En
▪ casosrojas,
Citología, hemoglobina, hematocrito y recuento de células comoleucocitos
la insuficiencia
y cardiaca, renal
ó hepática, si el derrame es masivo y está
recuento diferencial. ocasionando dificultad respiratoria.
▪ Proteínas, LDH, glucosa, amilasa, concentración de lípidos (colesterol) y
determinación de pH .
También está indicada la realización de
toracocentesis seriadas en derrames de
etiología maligna como tratamiento paliativo
para aliviar la sintomatología del paciente.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis

diagnóstica siempre y cuando se realice con cuidado y por personal
experimentado.
Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones:
› Diátesis hemorrágica,
› Ventilación mecánica
› Tratamiento anticoagulante
› Infecciones locales cutáneas.
› Incapacidad del paciente para colaborar
› Derrames de pequeña cuantía.

TORACOCENTESIS CON GUÍA SONOGRÁFICA.
FUNDAMENTOS

En el grupo de pacientes en los que la toracocentesis clínica es insatisfactoria la guía US puede ser
útil, considerando además que constituye un grupo de pacientes con mayor riesgo de complicaciones

Feasibility and safety of ultrasound-guided thoracentesis in mechanically ventilated patients 
D. Lichtenstein - Intensive Care Med (1999) 25: 955±958
▪ El US es superior a los Rx en la detección de Efusión. Debe ser

rutinariamente realizado y buscado.
▪ La Variación de la distancia interpleural es indicativo de efusión, las
imágenes hipoecoicas sin este signo deben ser analizadas
cautelosamente.
▪ Puede evaluarse con el paciente en decúbito y guiar la toracocentesis
en posiciones difíciles.
▪ Permite descartar complicaciones.
▪ Permite realizar el punto de marcaje, o guiar la Toracocentesis en
tiempo real, lo que necesita un entrenamiento especial

Ultrasound-Guided Thoracentesis. Is It a Safer Method?
Phillip W. Jones - CHEST 2003; 123:418–423
Se recomienda guía US si:
1.- Si el médico a realizar el procedimiento es inexperto.

2.- Si la efusión tiene una situación atípica.
3.- Si la efusión es muy pequeña.

Utility and safety of draining pleural effusions in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis
Ewan C Goligher, Jerome A Leis - Critical Care 2011, 15:R46

¿Porque ultrasonido?

Critical Ultrasound
Ganancia Disminuir Procedimientos

de Tiempo Incertidumbre Dx Seguros
Pre
Intra
Post
ECOFACILITADA: 
PUNTO DE MARCAJE

Punto de Marcaje

Punto de Marcaje
1. Especificar la posición del paciente.

2. Buscar el mejor pozo con el transductor perpendicular a la
piel, si se hiciera alguna angulación hay que especificarla.
3. Medir la distancia de la superficie hasta el líquido.
4. Medir el espesor de la brecha anecoica en la línea de
punción hasta la proximidad del tejido.

ECOGUIADA: 
TIEMPO REAL

Pre - Procedimiento
Características Anatómicas Características Funcionales
Intra - Procedimiento
Guiado de Aguja Monitoreo en tiempo real
Post - Procedimiento
Resultado de Punción Monitoreo de Complicaciones

Pre - Procedimiento
Características Anatómicas Características Funcionales
Intra - Procedimiento
Guiado de Aguja Monitoreo en tiempo real
Post - Procedimiento
Resultado de Punción Monitoreo de Complicaciones

▪ Estudio ecográfico previo: Diagnóstico.
▪ Preparación del Equipo y Paciente
▪ Asepsia y antisepsia.
▪ Esterilidad de transductores.
▪ Adquisición de imágenes y determinación de espacio
intercostal a punzar
▪ Analgesia guiada
▪ Punción guiada.
▪ Procedimiento convencional

Preparación del Paciente
⦿ 1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.
⦿ 2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde
de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa
adyacente.
⦿ Con el paciente sentado se pinta una marca en el vértice de la escapula.
⦿ Corresponde al 8º espacio intercostal, el más inferior a ser punzado.
⦿ Lo brazos deben estar cruzados y hacia adelante para elevar la escapula.
⦿ os pies tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna.
⦿ Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicará con el paciente encamado en posición de
semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90º.

Preparación del Paciente

Preparación del Equipo



Esterilidad de Transductores.

Asepsia y Antisepsia

Adquisición de Imágenes

Adquisición de Imágenes

Determinación de Espacio IC

Determinación de Espacio IC

Analgesia guiada

Punción guiada.

Punción guiada.

Punción guiada.

Colocación de catéter



Drenaje Convencional

Control Posterior

Control Posterior

Control Posterior: Zona Punción

Control Posterior: Volumen Final

Inicio Monitoreo Final

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
▪ Neumotórax. Es la más frecuente.
▪ Enfisema subcutáneo.
▪ Laceración de:
◾ vasos intercostales ⇒ Hemotórax
◾vísceras abdominales: hígado o bazo.
▪ Infección 2ia: celulitis, empiema…
▪ Lesión nerviosa: Sd Horner (SNS) o parálisis diafragmática (frénico).
▪ Obstrucción del tubo de drenaje: fibrina, coágulos…
▪ Edema pulmonar, dolor, hemotórax o hipotensión tras rápida reexpansión

pulmonar.

Safety of Ultrasound-Guided Thoracentesis in Patients Receiving Mechanical Ventilation
Paul H. Mayo - CHEST 2004; 125:1059–1062
Resultados:
Neumotorax ocurre en 3 de 232 USTs (1.3%).
El procedimiento fue bien tolerado en esta
población de pacientes críticos.
Conclusiones:
Toracocentesis realizado en pacientes que reciben
VM sin ningun tipo de soporte de imágenes resulta
en una tasa alta de neumnotorax

Complications Following Ultrasound-Guided Thoracocentesis
G. MYNAREK - Acta Radiol 2004;45:519–522.
Results: The mean volume evacuated was 823 ml (range 0–3600 ml). Twenty
(2.8%) pneumothoraces were found after 711 thoracocenteses, but in no case was
chest tube drainage necessary

Sonographically Guided Thoracentesis and Rate of Pneumothorax
Terrance W. Barnes - J Clin Ultrasound 33:442–446, 2005

Pathophysiology of Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Thoracentesis
Jay Heidecker - CHEST 2006; 130:1173–1184

Amount Drained at Ultrasound-Guided Thoracentesis and Risk of Pneumothorax
T. JOSEPHSON - Acta Radiologica,2009. 50:1,42 — 47

Pathophysiology of Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Thoracentesis
Jay Heidecker - CHEST 2006; 130:1173–1184

Ultrasound-Guided Thoracentesis. Is It a Safer Method?
Phillip W. Jones - CHEST 2003; 123:418–423

Pneumothorax Following Thoracentesis: A Systematic Review and Meta-analysis
Craig E. Gordon - Arch Intern Med. 2010;170(4):332-339

Pneumothorax Following Thoracentesis: A Systematic Review and Meta-analysis
Craig E. Gordon - Arch Intern Med. 2010;170(4):332-339
▪ La ultrasonografía en tiempo real fue asociada con una significativa baja

tasa de neumotórax.
▪ El residente promedio estima luego de 8 toracocentesis dominar el
procedimiento, sin embargo, el 79,9% de sus tutores afirman que sus
residentes no dominan aún el procedimiento a este nivel de
entrenamiento.
▪ La guía ultrasonográfica disminuye el riesgo de neumotórax en grandes y
pequeñas efusiones.
▪ La más importante estrategia para reducir las tasas de neumotórax fue el
uso de la guía ultrasonográfica, el uso común y uniforme de esta técnica
podría, en grado importante, dar comodidad y seguridad al operador y
paciente durante una toracocentesis.
▪ Nosotros animamos a las instituciones a considerar una política de
uniformización del uso de la guía sonográfica para las
toracocentesis.

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Dr. Shalim Rodriguez G.

Diplomado de Ecografía Especializada en el Paciente Crítico

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▪ Los siguientes signos están presentes en casi todos los

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Pleura l effusion - Ultrasound volumetry Schliisselwdrter

Pleuraergu l3 - So nog raphische Volumen-

Volumen = (Altura lateral) x 90

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Volumen = (Altura lateral + Altura subpulmonar) x 70

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Volumen = (Planimetría Horizontal) x (Altura lateral) x 0,66

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Volumen = (Altura subpulmonar) x 20

•Erect 1 (Goecke 1): EV=X×90,

•Erect 2 (Goecke 2): EV=(X+LDD)×70,

•Supine 1 (Eibenberger): EV=47.6X-837,

Diplomado de Ecografía Especializada en el Paciente Crítico

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(B) Fluido pleural homogeneamente ecogénico: sugerente de hemotorax.

(C) Septos en el espacio pleural, muy sugerente de empiema.

(D) Enhancement of the visceral pleura secondary to prior pleural

▪ Una efusión pleural con ecos internos sugiere que es un

ECOS INTERNOS ≈ EXUDADO O HEMORRAGIA

Diplomado de Ecografía Especializada en el Paciente Crítico

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▪ TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA ▪ TORACOCENTESIS EVACUATORIA

▪ Conocimiento del tipo de células, Su objetivo es aliviar los síntomas del

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▪ TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA ▪ TORACOCENTESIS EVACUATORIA

Su objetivo es aliviar los síntomas del

Diplomado de Ecografía Especializada en el Paciente Crítico

No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis

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▪ El US es superior a los Rx en la detección de Efusión. Debe ser

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Se recomienda guía US si:

1.- Si el médico a realizar el procedimiento es inexperto.

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Ganancia Disminuir Procedimientos

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1. Especificar la posición del paciente.

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