“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLINICO: SINDROME DE WATERSHED

DESCRIPCION DEL LUGAR: CONSULTORIO TURNO: MAÑANA

Preámbulo:
Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, con antecedentes de HTA hace 15
años, controlada con enalapril 2 veces al día, DM, hace 10 años con tratamiento de
insulina cristalina M,N. Originario de Lima, de ocupación docente de educación
secundaria jubilado, señaló convivencia con animales domésticos (perro, gato),
consumo de alimentos balanceados, no consume tabaco, no drogas, acude
periódicamente a sus controles. Paciente ingresa en silla de ruedas acompañado por
su hijo.
DIÁLOGO:
Doctora: Buenos días señor soy el dr. Uribe ¿Cuál es el motivo de su consulta?

Paciente: Doctor buenos días, hace tres días empecé a sentir pérdida de fuerza en la pierna
izquierda, dificultad para escribir y me siento muy irritable.

Doctora: ¿Cuál es su nombre y qué edad tiene?

Paciente: Soy Jorge y tengo 68 años.

Doctora: ¿de acuerdo, dígame, en qué trabaja?

Paciente: Era docente de educación secundaria, pero ya estoy jubilado

Doctora: ¿Usted nació aquí en Ica?

Paciente: No dr. Yo nací en Lima, hace poco vivo en Ica.

Doctora: ¿tiene alguna otra enfermedad?

Paciente: Soy hipertenso y diabético, hace 15 años dr. Y tengo mis controles cada mes, tomo
enalapril dos veces al día y me aplico insulina también dos veces al día.

Doctora: ¿desde cuándo empezó a sentir debilidad en la pierna?

Paciente: Desde hace tres días dr. De la nada no podía levantarme de la silla.

Doctora: ¿Se presentó la molestia solamente en la pierna derecha o en ambas?

Paciente: Dr. Sólo es en la pierna derecha.

Doctora: ¿Y la dificultad para escribir se presentó simultáneamente?

Paciente: Si doctor.

Doctora: ¿usted es diestro o zurdo?

Paciente: zurdo doctor.

Doctora: ¿Y desde cuando se siente irritable?

Paciente: Eso si dr. Ya tiene varios días, me he estado sintiendo cansado y con dolor de cabeza

Doctora: ¿Tuvo también dolor de cabeza entonces?

Paciente: Si doctor.

Doctora: ¿Y cuando apareció ese dolor?

Paciente: hace más de una semana.

Doctora: ¿Por qué zona de la cabeza siente el dolor?

Paciente: paciente se toca la región temporal derecha y realiza un gesto doloroso

Doctora: ¿Y cómo es el dolor?

Paciente: es como si algo punzara por dentro

Doctora: ¿del 1 al 10 que puntuación le pondría al dolor que siente?

Paciente: unos siete, pero antes era un 4. Se ha ido incrementando.

Doctora: ¿El dolor calma con algo, ha tratado de tomar algún medicamento?

Paciente: Si he tomado varios analgésicos pero no hubo mejoría.

Doctora: ¿a sentido alguna otra molestia?

Paciente: No doctor

Doctora: Bueno señor voy a tomarle los signos vitales y luego le realizaré el examen físico.

SIGNOS VITALES
P. Arterial: 110/80 mmHg, F.Cardiaca: 80 lpm, F. Respiratoria: 21 rpm. Temperatura: 3.8 ºC
(Oral), SaO2: 98%.

EXAMEN FISICO
Piel y faneras: Piel tibia, regular estado de hidratación, y limpieza no presenta lesiones primarias
ni secundarias.

Cuello: Cilíndrico, no presenta adenopatías.

Aparato respiratorio: Amplexación conservada y el murmullo vesicular pasa bien en ambos

campos pulmonares, no ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos.

Sistema neurológico: Despierto, Glasgow 15/15, no trastorno psiquiátrico, Y no hay presencia
de rigidez de nuca.

EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES:

I. Par Craneal:
Adecuado
II. Par Craneal:
 Agudeza Visual:
 Lejos =cartilla de snellen : 20/30
 Cerca=cartilla de jaeger: J1
 Visión de Colores: diferencia los colores
III, IV, VI par craneal:
III y IV par craneal
Presencia de ptosis palpebral izquierda, parpados asimétricos, globos
oculares simétricos, a la movilidad extrínseca los ojos no se mueven de
manera adecuada. Existe disminución en los movimientos oculares
izquierdos.
VI par craneal
 Reflejos de acomodación, fotomotor y consensual presentes.
V Par Craneal:
 Sensitivo: Sensibilidad en toda la cara presentando disminución del nivel
en hemicara izquierda
 Motor: El paciente presenta dificultad para la masticación en hemicara
izquierda
VII Par Craneal:
 Rama motora: Ojos abiertos, presenta ptosis palpebral en ojo izquierdo
 Rama sensitiva: sensibilidad adecuada disminuida en hemicara
izquierda
VIII Par Craneal:
 Coclear: Agudeza auditiva conservada ante la pronunciación de 3 palabras
en tono bajo a una distancia de 60 cm por detrás del paciente
 Vestibular:
Prueba de los índices: conservado
Prueba de Romberg: negativo
III. IX Par Craneal:
  Función motora:
 La función de la deglución alterada, por disminución de la capacidad
de masticación en hemicara izquierda.
 Reflejo faríngeo: conservado.
 Reflejo velopalatino: conservado.
IV. X Par Craneal:
Se observa la úvula central, las dos partes del paladar están a la misma
altura.
Reflejo nauseoso conservado.
V. XI Par Craneal: Puede girar la cabeza hacia el lado derecho e izquierdo con
y sin ponerle fuerza opuesta.
VI. XII Par Craneal: Hay proyección de la lengua hacia afuera, movimientos de
la lengua a la derecha e izquierda. No hay fasciculaciones, no hay atrofia de
la lengua.
 Fuerza Muscular:
1. Miembro Inferior:
 Derecho: normal
 Izquierdo: disminuido
2. Miembro superior:
 Derecho: Conservado
 Izquierdo: disminuido
3. Maniobra de Mingazzini: 5/5 miembro superior derecho
2/5 miembro superior izquierdo
4. Maniobra de Barré: positivo en ambos miembros inferiores
 Reflejos osteotendinosos:
1. Miembro superior derecho: conservados
2. Miembro superior izquierdo: disminuido
3. Miembro inferior derecho: conservados
4. Miembro inferior izquierdo: disminuido
 Reflejos patológicos:
 Babinsky: positivo en miembro inferior izquierdo
 Prueba de sensibilidad:
Disminuida en hemicuerpo izquierdo
Aparato gastrointestinal: Ruidos hidroaereos incrementados, a la palpación en hipocondrio
derecho presenta reborde hepático a 2 cm. por debajo del reborde costal, no esplenomeglia y
no dolor a la palpación.

Aparato excretor: No presenta dolor a puño percusión. PRU (-).

Sistema óseo y muscular: Tono y fuerza muscular disminuido en hemicuerpo izquierdo, no hay
presencia de edemas. Presenta parestesias en miembro superior derecho.

Doctor: Señor por sus antecedentes, síntomas y el examen físico sospecho de un accidente
isquémico cerebral.

Paciente: Está bien Dr. Será como usted diga.

Doctora: Le voy a solicitar algunos exámenes de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

EXÁMENES SOLICITADOS:

Hemograma

Perfil bioquímico básico (incluye colesterol total)

TTP y TTPA

VSG y electrólitos

ECG

TC craneal

Doppler de troncos supraaórticos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

ACV isquémico

ACV hemorrágico

Neoplasias

Procesos infecciosos en SNC

Doctora: Mientras tanto:

Permanecerá en observación, siendo monitoreado.

Paciente: Dr. Ya están los resultados

Doctor: Si, ya tengo aquí sus resultados

Doctor: Las pruebas confirmaron el diagnóstico, usted tiene un ACV isquémico de variedad
watershed según la tomografía.

Paciente: ¿Y cuál sería el tratamiento que recibiría?

TRATAMIENTO
Manejo adecuado de la presión arterial

Evaluación para posible manejo quirúrgico

Manejo del dolor

CFV+BHE