TRATAMIENTO GENERAL DE LA

AFASIA.
COMUNICACIÓN FUNCIONAL

Montse Martinell
ASPECTOS GENERALES
OBJETIVOS Y PLAN DE REHABILITACIÓN
COMUNICACIÓN MULTIMODAL
REHABILITACIÓN SÍNDROMES AFÁSICOS
 ¿MEJORA LA AFASIA?
FACTORES DE RECUPERACIÓN

• Lesión: gravedad...
• Personales: cognitivo, emocional, educativo...
• Familia
• Terapia: tipo, intensidad, inicio precoz
(pero también resultados en fase crónica , Allen, 2012).

Mejora en diferente grado

Afasia Global: mejora la comprensión
 ETAPAS DE RECUPERACIÓN

– Fase de recuperación espontánea, 3 a 6 meses.

Procesos neurofisiológicos: disminución del edema,
resolución de hemorragias y disminución del efecto
de diasquisis

– Fase “crónica”, aproximadamente a partir de 6

meses
 QUIÉN

• Todo paciente con problemas de comunicación debe ser

evaluado y debe tener una intervención, dirigida al
lenguaje o a la comunicación de otro tipo, al paciente y/o
a la familia o cuidador.
 CUÁNDO TERMINAR: ¿una utopía?
• El alta basada en “test estabilizado” ¿ya no es actual?

• Debe derivarse:
Terapia en centro de rehabilitación en la comunidad

• Si las cosas se hacen bien, la propia persona con afasia es la que

dejará los servicios en la comunidad cuando:
– haya recobrado el rol previo o
– acepte nuevos roles y actividades
+ retome relación social satisfactoria
o forme nuevas relaciones
+ acepte el nuevo sistema de comunicación
 EFICACIA (Basso, 2012)

• Metaanálisis (Whurr et al, 1992; Robey, 1994, 1998; Rohling et al,

2009)
Confirman la efectividad de la rehabilitación:

• Cochrane revisión (Kelly et al, 2010): indicios que favorecen la

provisión de terapia logopédica

• Revisión sistemática de la American Society of Rehabilitative Medicine

(Cicerone et al, 2000, 2005) clasifica 11 estudios en clase. Existe
suficiente evidencia experimental para recomendar el tratamiento
de la afasia.

• Revisión sistemática de la European Federation of Neurological

Societies (EFNS) (Cappa et al, 2003, 2005): grado B de
recomendación. Existe suficiente evidencia experimental para
recomendar el tratamiento de la afasia.
 ENFOQUES
– Escuela de Boston (sindrómico):
• estimulación
• Parte de observación detallada de los síntomas. Estudia los
síndromes afásicos. Cada síndrome tiene unas indicaciones de
tratamiento

-Neuropsicología cognitiva:
• terapia dirigida a los subcomponentes del lenguaje. Parte del análisis
de la causa de las alteraciones en relación a un modelo de
procesamiento cognitivo.
• Aportación: cuando se conoce mejor el mecanismo alterado se puede
afinar más el tratamiento.

– Pragmático funcional: énfasis en el contexto, la conversación, el

entrenamiento del interlocutor.

– Biopsicosocial (ICF): síntesis. Incorpora la perspectiva del paciente y la

familia
PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

la mejor
evidencia
perspectiva
expertez
paciente y
clínica
familia

terapia

ancds.org
asha.org
speechbite.com
 OBJETIVOS
Y PLAN DE INTERVENCIÓN
 OBJETIVOS FASE INICIAL
• Al ingreso:

– evaluación básica diagnóstica

___________________________________
– monitorizar cambios rápidos
– educación familia
– comunicación básica
– prevenir conductas negativas (estereotipia)
– iniciar atención, aspectos del lenguaje…
 OBJETIVOS GENERALES
EVALUACIÓN COMPLETA

TRATAMIENTO

1. Capacidades cognitivas básicas

2. Lenguaje
3. Comunicación funcional
4. Adaptación paciente y familia
– Aspectos conductuales, emocionales
– Orientar la reinserción

Equipo
-Neuropsicología-Logopedia
 PLANIFICAR INTERVENCIÓN

– Apoyarse en habilidades semi o totalmente preservadas.

– Objetivos colaborativos:
• la perspectiva del paciente / familia

– Flexibilidad. Aprovechar lo que surja.

– Trabajar diversas áreas en cada sesión

– Modalidades: individual, informatizada, grupal

– Práctica por su cuenta

 ALTERACIONES EXTRAVERBALES

• Atención:
– tareas visuoperceptivas
– hemiespacio izquierdo

• Memoria de trabajo: tareas de retención

• Funciones ejecutivas
– Perseveración
» conscienciar
» claves
– Dificultad en inhibir distractores.: reducir número de estímulos

• Aprendizaje:
– Repetir, automatitzar para no gastar recursos
COMUNICACIÓN MULTIMODAL
 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LAS PERSONAS CON AFASIA
(Garret y Beukelman, 1992)
Grupos Habilidades comunicativas Soporte
interlocutor
1. Se comunica por medio -elecciones básicas MUCHO
de elecciones básicas -comunicar algunas necesidades ESTRATEGIAS
(sobre todo en contexto; -dar algunas órdenes sencillas
comprensión baja, afasia -participar en juegos
global)
2. Se comunica en -participa en conversaciones MUCHO
situaciones controladas guiadas (opciones) ESTRATEGIAS
(comprensión + -) -expresar opiniones
-responder a partir de soportes
(calendario,,,)
3. Comunicador multimodal -uso de diversas modalidades BASTANTE
comunicativas / ESTRATEGIAS
-reconocimiento propios errores AYUDAS TÉCNIC
4. Necesita soporte en -Habla, escritura y lectura bastante POCO
situaciones específicas conservadas AYUDAS TÉCNIC
(afasias leves) -ayudas técnicas en situaciones
específicas
5. Necesita soporte para la -Dificultades de comprensión MUCHO
comprensión (Wernicke) -Aumento de la entrada ESTRATEGIAS
 ESTRATEGIAS MULTIMODALES

Las personas con afasia se benefician de una combinación

de estrategias de comunicación multimodal

•input aumentado (interlocutor)

•gesto
•dibujo
•escritura residual, mensajes de texto
•opciones escritas
•plafón de comunicación y soportes visuales
•dispositivos y apps con voz
 comunicador

• datos personales
• personas
• necesidades básicas, relación social
• horario
• calendario
• lugares que frecuenta
• planos, mapas
• aficiones, temes de interés

– http://www.utac.cat/descarregues/llibrets-de-comunicacio-per-
afasia
 dispositivos i apps con voz
• barreras:
– problemas de FFEE y cognitivos en general
– individualizado
– requiere interlocutores que col·laboren
– problemas técnicos

• temas a decidir
– representación de los mensajes
– texto
– organización contenido
– navegación

Apps
–GridPlayer – The Grid 2
 Visual Scene Displays para afasia severa
Visual Scene Displays for People with Chronic, Severe Aphasia
• E (Beukelman et al., 2015)

-fotos altamente
contextualizadas

-situaciones, lugares, experiencias

con personas, objetos/animals que
interactúan

-relevancia personal

-anillo de navegación
• Cómo avanzar en la comunicación

actividad comunicación

–Fomentar actividades de interés

• Juego de mesa social, tareas hogar, TV, paseo
• Ordenador, correo, redes sociales
• Contacto social

–Comunicación a partir de estas actividades:

– Proponer / Opinar / Explicar / conversar

–Ampliar el comunicador

–Implicar diversos interlocutores

 PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO DE LOS INTERLOCUTORES
(partner training)

1. Conciencia
2. Habilidades de apoyo básicas
3. Habilidades de apoyo avanzadas
4. Avanzado. Rol de transmisión. Aprender a administrar
los recursos (ampliar un SAAC, por ej)

• Fuente: Terradillos/López H, 2016

REHABILITACIÓN DEL LENGUAJE
(POR TIPOS DE AFASIA)
• SEGÚN TIPOS DE AFASIA (SÍNDROMES)

• SEGÚN ANÁLISIS Y DIAGNÓSTICO

COGNITIVO (MÁS PRECISO)
 AFASIA GLOBAL

•Ausencia de expresión y de comprensión

• Habilidades cognitivas básicas:
– Atención
– Visuopercepción
– Esquema corporal
– Orientación visuoespacial
– Praxis constructiva
– Razonamiento: seriaciones, secuenciación
– Semántica con imágenes: clasificaciones
• Manejo ordenador
• Desbloqueo expresión:

– Estereotípia: prevenir / STOP NO REFORZAR

– Masaje. Propiocepción.
– Automatismos (expresión emocional, canto, series aut)
– Praxias orales y articulación
• si inicia lenguaje espontáneo, creación de un
vocabulario básico (trabajar el uso)
• si repite, pero no inicia lenguaje espontáneo, se
priorizará comunicación alternativa y comprensión.
• Comprensión auditiva
– Trabajo previo con objetos (casos graves)
• Uso, mímica, clasificaciones, ….
– sonidos entorno
– vocabulario cotidiano, distancia semántica
– órdenes simples en contexto
– preguntas sencillas sí /no

• Lectura:
– Asociación palabra–imagen

• Pre-escritura: cambio de dominancia / apraxia / agrafia

– Grafismo, copia automatismos
 AFASIA DE BROCA

1. Apraxia verbal
2. Agramatismo y comprensión asintáctica
3. Anomia
 BROCA- Apraxia verbal

Esfuerzo y distorsión...
tilla (silla)
totena (docena)
tefelon (telèfon) sialdo (saldo)
pado (prado)

• Tratamiento:
– masaje, propiocepción, relajación
– praxias
– práctica intensiva y graduada
– mírame, escúchame y di conmigo
– material rítmico: poesía, canción, refranes, etc
Programas Apraxia verbal:

•PROMPT Prompts for Restructuring Oral and Muscular Phonetic

Targets (PROMPT: Square, Martin and Bose, 2001)

•Terapia de Entonación Melódica (Sparks & Holland, en

Chapey, 1994)
 Broca - Agramatismo

-Déficit en recuperación de verbos

intransitivos>transitivos>ditransitivos

-Reducción en la estructura de la frase:

hijo ... colegio... patio
un león .. y un ratón... dice... quería comer
la mujer corta las tijeras
la manzana... la chica... comiendo

-Deficit morfológico: pérdida de las flexión nominal y/o verbal

hermano comprar, comer casa, luego siesta,
saliendo

-Comprensión asintáctica
Ej: frases reversibles
El león mata al cazador x el cazador mata el León
Ej: no canónicas
Es a Juan a quien compré el coche
 Tratamiento Agramatismo: 3 objetivos

1. VERBOS
-comprensión: aislados, o en frases
-denominación

2. ESTRUCTURA DE LA FRASE
El hombre limpia el coche
¿quién limpia?
¿qué limpia?
¿qué hace el hombre?
Verbos de 1, 2 y 3 argumentos
Verbos “difíciles”: recibir, arrastrar/empujar, encontrarse...
Oraciones no canónicas

3. MORFOLOGÍA Y PALABRAS FUNCIÓN

3. Morfología y palabras función ( cont )

Ejemplos:

• Juicios de gramaticalidad
Elena venía casa. La mujer trabaja por la oficina
Ella chutó el pelota. Ahora viene mis amiga.

• Inserción
• Me gustan ___ fresas. Salgo ___ clase

• Cierre gramatical
• Ayer ella estudió pero mañana no...
• Nosostros comimos pero ella no ...

• Transformar frases de singular a plural, de pasado a presente, de afirmativo a

negativo, de femenino a masculino...
 ¿Y SI “`PASAMOS” DE LA GRAMÁTICA?
AGRAMATISMO COMPENSATORIO

Cuando aplicar la gramàtica supone un esfuerzo enorme, tiempo ...

Reduced Syntax Therapy (REST) Springer et al, 2000.

yo-perro-peluquería-sábado

• Fomentar la producción sin gramática

• Mejoran, incluso la propia gramática
 AFASIA DE WERNICKE

1. Jerga, logorrea y anosognosia

sí, le tengo que venir porque tengo unas ganas, del gansepo,
que deme deja que el doctor, pero yo, sinda...
2. Alteraciones de la comprensión
3. Paragramatismo
4. Anomia

• frenar la verborrea: atención visual en silencio

• turnos (ej: juegos)
• comprensión auditiva: sordera verbal / dèficit semántico
• apoyo lenguaje escrito
• respuesta cerrada (repetición, denominación)
• monitorización:
– confrontar errores progresivamente (por escrito),
– juicios de corrección
Tareas generales de comprensión
-indicación de imágenes (3-4-6...) distancia a proximidad semántica

-preguntas sencillas autobiográficas

¿Te llamas Julia? ¿Dónde vives?

-preguntas sí/no progresivas

¿los perros vuelan?
¿es una pelota redonda?

-órdenes con complementos nominales

dame la taza rota
dame el que sirve para cortar carne
pon la caja debajo del papel
-retención : series de sustantivos, verbos, frases de longitud creciente
-reaprendizaje interrogativos quién, qué, cuándo dónde...
-identificar absurdos
• Me siento en la silla si está rota
-relaciones lógico-gramaticales :
• Estudié, porque/ si/ por lo tanto aprobaré
 Paragramatismo

Cuando las nubes llueve, porque el sol ha calentado

Antes de que me llegasen los invitados que voy a preparar el café

• Tratamiento:
– Exigir frases simples, canónicas. Secuenciar.
– Llueve. El sol calienta el agua. El agua se evapora. Forma las
nubes. Llueve.
Llegarán los invitados. Voy a preparar café.

-Juicios de gramaticalidad

-Inserción: Salgo ____mi casa

 AFASIA DE CONDUCCIÓN

1. Anomia y conductas de aproximación

2. Alteraciones de la repetición

-Conductas de aproximación: fomentar

(indican buena monitorización)

-Repetición: 2 vías
-vocabulario simple y básico: PERA, MOTO, TELE
-sílabas

-Ver más adelante: anomia fonológica

 AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL

Expresión lacónica
Repetición preservada
Comprensión relativamente preservada

Facilitar enunciados más amplios a partir de un guión.

-Hablar sobre un objeto respondiendo a preguntas, para

prolongar los enunciados y el discurso.

-¿qué es? es una herramienta

-¿para qué sirve? sirve para serrar la madera
-¿quién lo usa? lo usa el carpintero
...

-Interiorizar el guión.
 AFASIA SENSORIAL TRANSCORTICAL

Jerga semántica
Repetición preservada
Comprensión alterada

• Trabajar el nivel semántico

 Ecolalias (Afasias transcorticales)
• Repetición automática y no comunicativa de palabras o frases.
• Ecolalia, ecopraxia, ecografia

• intervención
– inhibir:
• concienciar
• silente antes, durante y un poco después de una pregunta
• gesto de silencio
• evitar que vea pronunciar

– aprovechar terapéuticamente: imagen cuchara

• ¿cuchara o pan?
 ANOMIA

-Presente en todos los tipos de Afasia

-Descartar agnosia visual.

1. Anomia semántica: 2 tipos

-concepto (implica dèficit comprensión)
-acceso al concepto

2. Anomia léxica (anomia pura) : buena repetición, no deficit

semántico.
-Posible alteración categorial selectiva
3. Anomia fonológica:
-selección de fonemas
-falla en denominación, repetición, lectura
1. Anomia semántica

-Entrenamiento con matriz de rasgos

(también útil para anomia pura)

- Para qué

Quién lo
caegoría
usa

martillo

material dónde

similares
 2. Anomia léxica (pura)

-facilitación con claves / estimulacion multimodal

-semánticos / fonológicos
 Facilitación mediante claves:
recuperar información

– Clave fonológica o silábica bo…tella

– Clave semántica
• Descripción funcional: sirve para poner la tele
• Categoria: es un animal

– Gesto

– Contexto ambiental ¿Tú tienes una? ¿dónde?

Imagínatelo, te sientas en el sofá...

– Contexto lingüístico: tengo la ropa arrugada, voy a…

– Pista ortográfica sucesiva

• C… CA… CAB…..
Estimulación multimodal:
reaprender información

Series definidas de 10 o 15 palabras

-leer
-repetir
-copiar
-dictado
-denominación con ayuda
-sin ayuda
• Asociar tto semántico + fonológico
(conexiones vs etiquetas)

– Empieza por ca... !Caballo!

– Clasifica: ¿doméstico o salvaje?¿Qué hace el caballo?

• Pobre generalización
– seleccionar vocabulario funcional
– interiorizar estrategias
 3. Anomia fonológica
(almacén de fonemas)

-Atención auditiva
-Trabajo fonológico:
-discriminación auditiva
-segmentación silábica
-rimas
-representación multimodal del fonema (gestual, tactil, simbólica, gráfica)

-repetición, lectura lenta controlada

-juicio de corrección ¿tabello o cabello?

-denominación

MÁS GENERALIZACIÓN QUE EN ALTERACIONES LÉXICOSEMÁNTICAS

ACTIVIDADES DE LENGUAJE COMPLEJO

• Narración
• Descripción
• Procedimientos

• Abstracción:
• Resumir textos

• Refranes

• Parafrasear: explicar con otras palabras

• Responder a situaciones hipotéticas
• Explicar semejanzas y diferencias: camión/autocar, avestruz/cigüeña,
broma/burla
 CONVERSACIÓN

• EVALUACIÓN: PREP Protocolo rápido de evaluación

pragmática. Gallardo-Paúls 2007 .

• Objetivos
– coherencia y cohesión
– cantidad y relevancia del discurso
– turnos de habla
– preguntar, responder, realizar aclaraciones, hacer comentarios
– estrategias de recuperación de palabras
• al recontar una historia, en rol playing ...
– promover la autoestima y la confianza
HABILIDADES CONVERSACIONALES

Conversation Coaching. Holland 1990.

Programa que implica a un familiar. Se basa en la preparación de un guión,
pensado por el terapeuta para practicar determinadas estrategias de
comunicación. Se practica con el terapeuta y posteriormente con el familiar.

Supported Conversation for Adults with Aphasia. Aura Kagan

Basado en la comunicación multimodal
ALEXIAS Y AGRAFIAS
 Término usuales
• Ruta léxica
• Lectura global

• Ruta subléxica
• Ruta fonológica
• Mecanismo de conversión
• Lectura analítica
• Lectura fonética

• Buffer (almacén de fonemas /grafemas + memoria de trabajo)

• Retén
• Memoria de trabajo
 ALEXIAS AGRAFIAS

Por problemas Por problemas gráficos,

atencionales y perceptivos práxicos…
Periféricas

Fonológica (alt subléxica) Fonológica (alt subléxica)

“lee las palabras que se sabe de “escribe de memoria visual”
memoria”

Superficial (alt léxica) Superficial (alt léxica)

“lee sílaba a sílaba” “escribe como suena, sílaba a sílaba”
Centrales

Profunda (alt ambas) Profunda (alt ambas)

Semántica Semántica

Por deficit de retencIón

 REHABILITACIÓN ALEXIA Y
AGRAFIA
• Nivel educativo previo, hábito lector / de escritura. Intereses.

• Trastornos visuales
– tamaño de letra
– campo visual: ubicación estímulos

• Trastornos motores (hemiplejia, ataxia):

– cambio de dominancia
– uso de teclado / letras móviles.

• Evaluación cognitiva de la lectura y la escritura

• Presencia de afasia
– Partir de material verbal conocido
– Recursos educativos/ alfabetización de adultos: adaptar
 REHABILITACIÓN ALEXIA Y
AGRAFIA
Ejercicios componentes periféricos:
-discriminación visual
-atención
-grafismo

Ejercicios ruta léxica

-ej: leer/ escribir palabras alta frecuencia e imaginabilidad

Ejercicios ruta subléxica

-segmentación silábica, rimas
-elementos gramaticales
-reglas de conversión
 Reglas de conversión. Jerarquia de claves. (Hillis 1989)

• 30 fonemas en grupos de 10

1. Señala P
2. Piensa en una palabra que empieza por P
3. Una palabra que empieza por P es PARÍS
4. Escribe “París”. Señala la P
5. “P” es la primera letra de “París”
/p/ es el primer sonido de “París”. La “p” suena /p/
Señala la P