Endoscopia Ginecologica Vol 3

@endoscopia-ginecologica.
es
manual de técnicas quirúrgicas laparoscópicas
VOLUMEN III
Oncología
Anestesia
EDITORES
Dr. Pere Brescó Torras
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
Escuela Internacional de Endoscopia Ginecológica (EIDEG)
Pdte. Sección de Endoscopia de la SEGO
Pdte. sección Cirugía Mínimamente Invasiva de la SCGO
Hospital de Igualada (Barcelona)
Dr. Oscar Cruz Piñero Sánchez

Servicio de Ginecología
Hospital General Universitario de Alicante
COORDINACIÓN EDITORIAL
Gemma Berenguer Oliva
Secretaria Grupo de Expertos en Ginecología Endoscópica
S o c i eda d Es pa ñola de
G i n ecología y O bs te tricia
© S.E.G.O. 2016
AUTORES
Dra. Teresa Castellanos Dra. Eva Recari Elizalde

Dra. Sonsoles Alonso HU Virgen del Camino, Pamplona
Dr. Luis Chiva
Department of Gynecology Oncology
MD Anderson Cancer Center. Madrid
Dr. Juan Carlos Muruzabal Dra. Blanca Gil Ibáñez

HU Virgen del Camino, Pamplona Facultativa especialista. Unidad de
Ginecología Oncológica. Servicio de
Ginecología
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron,
Barcelona
Dra. Sara Aguirre Gorospe Dra. Berta Díaz Feijoo

HU Virgen del Camino, Pamplona Facultativa especialista. Unidad de
Ginecología Oncológica. Servicio de
Ginecología. Profesora asociada
Universidad autónoma de Barcelona.
Barcelona
Dra. Sonia Lapeña Calavia Dr. Antonio Gil Moreno

HU Virgen del Camino, Pamplona Jefe de Servicio de Ginecología y
Obstetricia. Profesor titular Universidad
autónoma de Barcelona.
Barcelona
Dr. Oren Tarrio Fernández Dr. Jesús S. Jiménez López

HU Virgen del Camino, Pamplona Jefe de Servicio de Ginecología
Hospital 12 de octubre, Madrid
v
AUTORES
Dr. Ángel Martin Jiménez Dra. Maria Dolores Diestro

Sección Oncología Ginecológica Unidad Ginecología Oncológica y
Laparoscopia Servicio de Ginecología y
Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca
Obstetricia
Hospital Universitario La Paz. Instituto de
Investigación IdiPAZ. Universidad
Autónoma Madrid
Dr. Alejandro Olloqui Dr. Ignacio Zapardiel

Obstetricia
Autónoma Madrid
Dr. Álvaro Tejerizo Dra. Alicia Hernández

Obstetricia
Autónoma Madrid
Dr. Santiago Domingo Dr. Javier de Santiago

Jefe Sección Oncología Ginecológica. Unidad Ginecología Oncológica y
Prof. Asociado Universidad de Valencia. Laparoscopia Servicio de Ginecología y
Obstetricia
Hospital Universitario y Politécnico de La Fe.
Valencia Hospital Universitario La Paz. Instituto de
Autónoma Madrid
Dra. Ana Boldó Roda Dra. Aldina Couso

Servicio de Ginecología Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario y Politécnico de La Fe. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Valencia Facultad de Medicina. Universidad de
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
vi
AUTORES
Dr. Álvaro Zapico Dr. Pedro Fuentes

Servicio de Obstetricia y Ginecología Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Facultad de Medicina. Universidad de Facultad de Medicina. Universidad de
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
Dr. Pedro Valenzuela Dr. Josep M. Bausili Pons

Servicio de Obstetricia y Ginecología Director del Servicio de Anestesia y
Medicina Crítica
Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Facultad de Medicina. Universidad de Hospital de Igualada. Barcelona
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
v ii
C A PÍT ULO 11 ONCOLOGÍA
Dra. Teresa Castellanos, Dra. Sonsoles Alonso, Dr. Luis Chiva, Dr. Juan Carlos Muruzabal, Dra. Sara Aguirre
Gorospe, Dra. Sonia Lapeña Calavia, Dr. Oren Tarrio Fernández, Dra. Eva Recari Elizalde, Dra. Blanca Gil
Ibáñez, Dra. Berta Díaz Feijoo, Dr. Antonio Gil Moreno, Dr. Jesús S. Jiménez López, Dr. Ángel Martin Jiménez,
Dr. Alejandro Olloqui, Dr. Álvaro Tejerizo, Dr. Santiago Domingo, Dra. Ana Boldó Roda, Dra. Maria Dolores
Diestro, Dr. Ignacio Zapardiel, Dra. Alicia Hernández, Dr. Javier de Santiago, Dra. Aldina Couso, Dr. Álvaro
Zapico, Dr. Pedro Valenzuela, Dr. Pedro Fuentes.
INTRODUCCIÓN
La cirugía laparoscópica ha ido progresivamente reemplazando La cirugía laparoscópica ha demostrado ser una técnica “al
el abordaje laparotómico alrededor del mundo, no siendo la servicio de” nuestras pacientes y del ginecólogo oncólogo , más
excepción el campo de la ginecología oncológica. Los avances que como un procedimiento con características e indicaciones
han tenido su inicio gracias a los esfuerzos realizados por un propias. El devenir de los años han dejado claro que los
grupo de pioneros entre los que destacaremos a Daniel Dargent, principios y conceptos quirúrgicos consagrados en oncología
Denis Querleu y Eric Leblanc, en Francia o Joel Childers, en ginecológica han sido respetados escrupulosamente en el
Estados Unidos. desarrollo de los abordajes laparoscópicos oncológicos.
Desde antes de la década de los 90, ya en el pasado siglo Presentamos a continuación un compendio de los abordajes
nos permiten tener evidencia de resultados, seguimiento y oncológicos ginecológicos más relevantes desarrollados por
conclusiones respecto a las bondades del abordaje laparoscópico algunos de los grupos laparoscópicos ginecológicos destacados
en los tumores ginecológicos. de nuestro país de los muchos repartidos por toda la geografía.
Desde su introducción, en la década de los noventa, la Nace con la idea de aportar y ayudar a los ginecólogos que
laparoscopia ha demostrado ser una opción quirúrgica eficaz, ya hacen oncología y se aproximan a la laparoscopia como
la consideración de sus ventajas justifica el uso y generalización herramienta de abordaje. Y ante todo con el afán de ayudar
de estos procedimientos. a las nuevas generaciones que en su formación necesitan el
consejo de aquellos más experimentados.
Con la experiencia actual, podemos afirmar que las
indicaciones para los procedimientos radicales realizados por Sabemos que no está todo pero pensamos que si lo más destacado.
vía laparoscópica se están consolidando.
Jesús S. Jiménez
1
Ca p í t u l o 1 1 O ncología : Es ta d ificación q u irú rg ic a lap aroscóp ica de t u more s gin e cológicos
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA

DE TUMORES GINECOLÓGICOS
El cáncer ginecológico a menudo precisa de la cirugía, ya sea
para el diagnóstico, estadificación, tratamiento o valoración
de la viabilidad de una posible citorreducción.
Actualmente en ginecología oncológica, debido a las numerosas
ventajas que ofrece la cirugía mínimamente invasiva, el
papel de la laparoscopia en la estadificación de los tumores
ginecológicos es fundamental y está sustituyendo en muchas
ocasiones a la laparotomía.
Aunque hablar de las indicaciones de la laparoscopia en
la estadificación de tumores ginecológicos en general
es complicado debido a los numerosos factores que
intervienen en ella (tipo de tumor, extensión, experiencia Fig. 11-2
del cirujano…), a grandes rasgos, la laparoscopia permite la
estadificación de tumores sobretodo en estadios iniciales, ANTES DE EMPEZAR
destacando asimismo su papel en la estadificación mediante
linfadenectomía paraaórtica, en tumores avanzados de R e pa so a na tómico
cérvix para una correcta planificación de tratamientos El conocimiento exhaustivo de la anatomía de la pelvis es
posteriores. esencial para el manejo quirúrgico de los tumores ginecológicos
Frente a la laparotomía, la laparoscopia evita las grandes tanto para su tratamiento como para su estadificación.
cicatrices, permite una recuperación más corta y una menor
Es necesario conocer las estructuras básicas de la pelvis, la pelvis
pérdida sanguínea1-5, lo que en pacientes oncológicas se
ósea y la musculatura pélvica, desde el suelo de la pelvis hasta la
traduce en un inicio más temprano de posibles tratamientos
conformación de los distintos elementos de la pared abdominal.
complementarios. Asimismo disminuye la formación de
adherencias, lo que en enfermedades como el carcinoma de Los músculos principales que debemos conocer son el músculo
endometrio o cérvix, que en muchas ocasiones requieren obturador, el músculo elevador del ano (con su porción pubo-
tratamientos posteriores con radioterapia, puede disminuir coxígea y su porción ileo-coxígea), el músculo piriforme, y las
el riesgo de complicaciones posteriores. Permite además estructuras ligamentosas del diafragma urogenital. En la pared
una menor estancia hospitalaria y una menor necesidad de abdominal, debemos conocer el músculo recto abdominal, el
opiáceos en el postoperatorio1. oblicuo externo, oblicuo interno y el transverso, que nos permitirá
un mejor control en la forma de colocar los trócares, resecar
En cáncer de ovario la laparoscopia puede ser la vía
posible afectación tumoral y respetar su vascularización.
de elección en el estadio inicial. No obstante, surgen
algunas preocupaciones técnicas como la imposibilidad Las estructuras vasculares principales relacionadas con los
de la extracción de tumoraciones intactas o si es posible tumores ginecológicos son las ramas ilíacas procedentes de los
inspeccionar la cavidad abdominal tan a fondo como en la grandes vasos. Destacar las múltiples ramificaciones de la arteria
cirugía abierta, puesto que no permite la palpación de las ilíaca interna en arteria glútea, arteria pudenda, arteria uterina,
superficies peritoneales. arteria obturadora y las arterias vesicales.
Otro posible problema es la
siembra de tumor en los puer-
tos laparoscópicos, aunque no
se ha demostrado que ésta sea
mayor que en las cicatrices de
laparotomía6-9.
En la estadificación quirúrgi-
ca de los tumores ginecológi-
cos, es fundamental tener en
cuenta que la elección de la
vía laparoscópica en ningún
caso debe modificar los crite-
rios de estadificación quirúr-
gica ni comprometer la radi-
calidad ni la extensión de la
Fig. 11-1 Dr. J. Magriña. cirugía. Fig. 11-3
2
Las estructuras nerviosas se dividen en nervios somáticos y Morrow tenemos la histerectomía tipo A, en la que se diseca
nervios del sistema vegetativo. Los nervios somáticos proceden a nivel interno de la arteria uterina, es la menos radical.
del plexo lumbosacro y conforman los nervios femoral, La histerectomía tipo B, resección mínima del parametrio
femorocutáneo lateral, nervio genitocrural, nervio obturador ventral. La histerectomía tipo C1, requiere disección parcial
y tronco lumbosacro. Los nervios del sistema vegetativo, del uréter con resección de 1-2 cm del parametrio ventral, y
deben conocerse para su preservación en las cirugía radicales la histerectomía tipo C2 en la que se diseca todo el uréter y se
y minimizar las complicaciones en la funciones básicas de reseca todo el parametrio ventral.
los órganos pélvicos. El plexo hipogástrico forma la principal
Por último, el espacio sacro uterino o de Okabayashi, es el
inervación vegetativa de la pelvis, se forma a nivel de la
espacio que se encuentra por debajo del uréter y del nervio
bifurcación de los vasos ilíacos comunes y dará lugar a ambos
hipogástrico, interno al espacio pararrectal y lateral al
nervios hipogástricos, para llegar a cada uno de los órganos
ligamento útero sacro.
pélvicos y formando el plexo esplácnico.
Por tanto, para la realización de una adecuada cirugía, tanto
Una vez conocidas todas estas estructuras básicas, es
para aplicar la radicalidad apropiada según el proceso
fundamental conocer los espacios avasculares de la pelvis. Estos
oncológico como para el abordaje de estructuras ganglionares
espacios nos darán acceso a las principales estructuras que
en la estadificación, es necesario el conocimiento de todas
debemos respetar así como establecerán los límites anatómicos
estas estructuras anatómicas. Pero además, su adecuado
que definen la radicalidad de los diferentes procedimientos
conocimiento, nos permitirá evitar lesiones innecesarias al
oncológicos.
realizar la cirugía.
Los principales espacios avasculares se dividen en laterales
y mediales. Los espacios avasculares laterales son el espacio
paravesical, el espacio pararrectal y el espacio de Okabayashi.
Los espacios avasculares mediales son el prevesical, el
vesicouterino y el recto uterino.
La fosa para vesical, es el espacio definido entre los vasos ilíacos
y fosa obturadora en su limite externo y la arteria hipogástrica
o umbilical en su límite medial. La pared posterior de este
espacio es el parametrio lateral.
Fig. 11-5 Espacio de Retzius (1); Espacio paravesical (2); Espacio vesi-
co-cervical (3); Espacio recto vaginal (4); Fosa pararrectal (5); Espacio re-
trorectal (6); Ligamento pubovesical (7); Pilar vesical (8); Ligamento car-
dinal (9); Ligamento útero sacro (10); Fascia vesical (11); Fascia cervical
(12); Fascia rectal (13).
M a te ria l ne c esario
En la estadificación laparoscópica de tumores ginecológicos,
así como en la mayoría de procedimientos laparoscópicos
Fig. 11-4
en ginecología, se requiere de una mesa de quirófano
La fosa pararrectal es el espacio definido por el uréter en con capacidad de colocación de perneras articuladas que
su cara medial y por la arteria ilíaca interna en su límite permitan la posición de litotomía modificada y así permitir,
lateral. Su pared anterior es el parametrio lateral. El en el caso de que sea necesario, el acceso vaginal durante el
desarrollo de estos dos espacios nos define el parametrio, procedimiento.
convirtiéndose en la maniobra principal en el abordaje
La entrada laparoscópica se puede realizar mediante trócar
quirúrgico de la pelvis.
óptico, usando una aguja de Veress o mediante trócar de Hasson
El parametrio está constituido por diversas estructuras, y (técnica abierta). Una vez se ha establecido el neumoperitoneo
es el eje que nos definirá los distintos tipos de histerectomía colocamos los trócares necesarios, normalmente de entre 5 y
radical en función de la cantidad de tejido que sea necesario 15 mm, según la anatomía del paciente, la técnica quirúrgica
resecar. De esta manera, según la clasificación de Querleu- prevista y las necesidades de la misma.
3
Fig. 11-8
En el caso de que la estadificación incluya la histerectomía o la

apertura de la cúpula vaginal, será necesaria una sutura para
el cierre de la misma. Pueden ser útiles las suturas barbadas o
los dispositivos reutilizables utilizados para sujetar y asegurar
cada extremo de un hilo de sutura.
En toda cirugía laparoscópica es imprescindible una hemostasia
adecuada que nos permita una correcta visualización de la
cavidad abdominopélvica. Para ello, en la cirugía de estadificación
laparoscópica, es habitual la utilización de dispositivos de
electrocirugía, tanto monopolares como bipolares.
Fig. 11-6
Los dispositivos monopolares como las tijeras o el gancho
En cuanto al laparoscopio, habitualmente el utilizado tiene un permiten la coagulación y el corte, pero pueden dañar tejidos
ángulo de 0º que permite una vista panorámica del abdomen adyacentes provocando lesiones térmicas. Los dispositivos
y la pelvis. En procedimientos como la linfadenectomía bipolares minimizan este riesgo, sin embargo su utilización en la
preperitoneal o transperitoneal puede ser útil la utilización cirugía laparoscópica es limitada debido a que no tienen capacidad
de laparoscopios con un ángulo de 30º, que permiten trabajar de corte y no puede utilizarse sobre superficies amplias10.
en espacios más profundos. El extremo del laparoscopio se
encuentra unido a la cámara que básicamente contiene la
función de zoom, luminosidad y enfoque.
Dado que una iluminación adecuada es importante para poder

realizar una correcta cirugía, es fundamental la fuente de fibra
óptica y luz, pantallas de vídeo y si es posible un grabador.
En cuanto al material, al igual que en otros procedimientos

laparoscópicos, son fundamentales las pinzas de disección
laparoscópica, incluyendo pinzas de agarre planas y anchas
Fig. 11-9
(con o sin bloqueo) y un disector para la disección de los planos
quirúrgicos.
Asimismo, es necesario un dispositivo combinado de irrigación/
aspiración y bolsas de diferentes diámetros para el aislamiento y
extracción de los tejidos resecados.
En función del procedimiento quirúrgico, puede ser útil el uso
de movilizadores uterinos.
Fig. 11-10
Fig. 11-7 Fig. 11-11
4
Actualmente disponemos de pinzas de sellado bipolar avanzadas

que combinan la corriente bipolar con la superposición de
tejido y compresión para sellar y cortar. Se trata de dispositivos
muy útiles en cirugía oncológica puesto que permiten el sellado
y corte de vasos de hasta 7 mm, disminuyendo de forma
significativa el tiempo de cirugía y las pérdidas sanguíneas11. En
función del procedimiento quirúrgico podemos utilizar pinzas
de sellado bipolar de 5 o 10 mm, resultando especialmente
útil en la realización de la histerectomía, linfadenectomía,
omentectomía o esplenectomía. Fig. 11-14
Otra alternativa son los dispositivos que utilizan la energía En función de las necesidades del procedimiento quirúrgico
ultrasónica para el corte y la coagulación hemostática puede ser necesario el uso de retractores en forma de abanico
(bisturí armónico). para la sujeción de asas intestinales; endograpadoras que
faciliten la cirugía intestinal o dispositivos que utilizan los
Dado que hay pocos ensayos que comparen los diferentes
ultrasonidos para fragmentar los tejidos al mismo tiempo que
dispositivos de sellado y coagulación, la elección de uno y otro
los irrigan y aspiran.
se basa en la disponibilidad y en la experiencia del cirujano.
Estos últimos se utilizan esencialmente para la resección de
En general la cirugía de estadificación laparoscópica incluye
lesiones hepáticas, puesto que permiten la destrucción del
territorios de grandes vasos, por lo que es esencial tener a
parénquima hepático mientras que mantienen intactos los
mano el material necesario para el control de un posible
vasos y los conductillos hepáticos.
sangrado. Éste puede incluir los dispositivos ya descritos, clips
quirúrgicos de titanio de entre 5 y 10 mm que pueden utilizarse Conside ra cio n es esp ecíficas
mediante aplicadores reutilizables o desechables y ligaduras
(puede ser útil el uso de endoloops). De cara a cualquier cirugía laparoscópica es fundamental
una correcta valoración preoperatoria que determine las
comorbilidades médicas que puedan influir en la capacidad de
la paciente para tolerar la cirugía, o la necesidad de profilaxis
antibiótica o tromboprofilaxis.
Dada la predisposición trombótica de las pacientes oncológicas
y que las cirugías de estadificación laparoscópica pueden ser
de larga duración, es conveniente que se realice la cirugía con
medias de compresión que ayuden a prevenir los fenómenos
trombóticos.
Aunque actualmente la preparación intestinal no es un estándar
en la cirugía ginecológica12, de cara a la cirugía de estadificación
laparoscópica es recomendable que la paciente realice una
preparación intestinal que permita un fácil manejo de las asas
intestinales durante la cirugía para una correcta exposición,
Fig. 11-12 sobre todo en pacientes obesas. Es recomendable realizar la
preparación manteniendo una dieta pobre en residuos 48 horas
antes, dieta líquida 24 horas antes y con la toma de citrato de
magnesio para la evacuación del intestino el día previo.
Fig. 11-13
Asimismo, en el control del sangrado puede ser útil la

utilización de materiales hemostáticos como esponjas de
fibrinógeno y trombina, geles de gelatina y trombina humana o
mallas de celulosa oxidada. Fig. 11-15
5
La posición de la paciente varía en función del tipo de cirugía En cualquiera de las dos posiciones los brazos de la paciente se
de estadificación que se va a realizar. colocan pegados al cuerpo, con las palmas de las manos hacía
los muslos y protegidos.
En términos generales, para la estadificación laparoscópica
de tumores ginecológicos la posición más utilizada es la de Es necesaria la colocación de una sonda de Foley durante la cirugía.
litotomía, sobretodo en aquellas cirugías en las que va a ser
Previo al comienzo del procedimiento, si la cirugía de
necesario el acceso vaginal: tumores iniciales de ovario en los
estadificación laparoscópica incluye la detección de ganglios
que no se va a realizar cirugía preservadora de la fertilidad o
centinela, como puede ser en los estadios iniciales de cáncer de
carcinomas de endometrio o cérvix iniciales.
cérvix , se realiza a través de vía vaginal la inyección en cérvix
Es útil la utilización de una mesa de quirófano que permita la de la o las sustancia utilizadas. Habitualmente se recomienda
colocación de perneras articuladas y regulables que posibiliten la utilización combinada de tecnecio y algún colorante como
el cambio durante la cirugía de las piernas en ángulo de 180º puede ser el azul de metileno, no obstante puede realizarse
con el abdomen a una posición de piernas flexionadas para el también con otras sustancias como el verde de indocianina.
tiempo vaginal o la extracción de la pieza quirúrgica.
La entrada abdominal se realiza habitualmente a través del
Previo al comienzo de la cirugía es esencial comprobar que las ombligo, ya sea mediante aguja de Veress, técnica de Hasson o
piernas se encuentran bien colocadas: mínima abducción de la trócar óptico. No se ha demostrado la superioridad de ninguna
cadera, flexión moderada de la rodilla, sin aumento de presión de las formas de acceso15,16.
en ninguno de los puntos de las perneras y con las nalgas
En los casos en los que se sospecha un cuadro adherencial
un par de centímetros por fuera de la mesa para permitir la
importante, la paciente presenta cicatrices umbilicales o refiere
manipulación uterina13, 4.
malla umbilical, es muy útil la entrada a través del punto de
En cirugías en las que el acceso vaginal no es necesario, como Palmer en hipocondrio izquierdo, aproximadamente 2-3 cm por
en cirugías preservadoras de la fertilidad o en linfadenectomías debajo del reborde costal izquierdo, en línea media clavicular
paraaórticas para estadiaje de cáncer de cérvix, el decúbito izquierda. Esta entrada permite la liberación de adherencias
supino es la posición de elección. previa y disminuye el riesgo de lesiones en estos casos.
Fig. 11-16 Fig. 11-18
Fig. 11-17 Fig. 11-19
6
En función del tipo de estadificación que vaya a realizarse y de

la anatomía de la paciente, colocamos los trócares accesorios.
Habitualmente dos trócares de 10 mm en cuadrantes derecho
e izquierdo de hemiabdomen inferior y uno o dos trócares de
5 mm entre éstos y el trócar umbilical.
En los casos en los que se realiza linfadenectomía transperitoneal
o cualquier tipo de procedimiento sobre el abdomen superior
(omentectomía, esplenectomía…) puede facilitar la cirugía la
colocación de un trócar suprapúbico de 10 mm que permita la
correcta visualización del campo quirúrgico sobre el que estamos
trabajando.
La colocación de los trócares difiere en los casos de linfadenectomía
retroperitoneal que se detalla en secciones posteriores.
Una vez colocados los trócares, la paciente se coloca en posición
Fig. 11-22
de Trendelenburg, lo que nos permite desplazar cuidadosamente
las asas intestinales hacía el hemiabdomen superior y poder
exponer la pelvis o el retroperitoneo. Puede facilitar la cirugía la PASOS DE LA INTERVENCIÓN
inserción de dispositivos de sujeción como esponjas, retractores
o simplemente dar puntos de sujeción en los apéndices
Inspección meticulosa de la cavidad
epiploicos del intestino que permitan fijar éste y retirarlo del abdominopélvica, lavados citológicos
campo operatorio en el que estamos trabajando. y toma de biopsias
Una vez introducidos los trócares, realizado el neumoperitoneo
y colocada la paciente en la posición adecuada, el primer paso
de una correcta estadificación es la inspección sistemática y
meticulosa de la cavidad abdominopélvica.
En cuanto a esto, surge la preocupación técnica de la imposibilidad
de explorar tan a fondo la cavidad como en la cirugía abierta.
Mediante la laparoscopia puede ser más difícil explorar
determinados territorios como el espacio de Morrison y no
contamos con la posibilidad de palpar las superficies peritoneales.
Sin embargo permite la magnificación de las superficies y esto
puede ayudar a la visualización de áreas sospechosas.
En cualquier cirugía de estadificación es esencial inspeccionar
Fig. 11-20 a fondo todas las superficies peritoneales de la pared
abdominopélvica, superficie de aparato genital interno, haciendo
especial hincapié en la superficie uterina, parametrios y superficie
de ambos ovarios, peritoneo de ambas cúpulas diafragmáticas,
peritoneo de Morrison, omento, serosa intestinal, territorios
ganglionares y superficie hepática y esplénica.
Si contamos con pruebas de imagen previas a la cirugía es
imprescindible realizar una inspección más meticulosa en
aquellas áreas que fuesen sospechosas en los estudio previos.
Fig. 11-21
En función del tiempo quirúrgico en el que nos encontremos

la posición de la paciente puede modificarse, teniendo siempre
en cuenta la necesidad de mantener posiciones no forzadas que
puedan provocar lesiones posteriores.
Una vez finalizada la cirugía es esencial un buen cierre
de la fascia umbilical que minimice el riesgo de hernias o
eventraciones posteriores. Se recomienda también el cierre de
la fascia en las incisiones de los puertos de 10 o más milímetros. Vídeo 11-1 Inspección de la cavidad, lavado citológico, toma de biopsias.
7
De todas las zonas sospechosas se toma biopsia para estudio

anatomopatológico. En función de si puede o no cambiar la
actitud quirúrgica, se realizará de forma intraoperatoria.
Asimismo prestamos especial atención durante este paso a la
presencia de adherencias, puesto que por ejemplo en el caso
de los tumores de ovario la demostración de células tumorales
en alguna de las adherencia cambiaría la estadificación de un
posible estadio I a un estadio II.
Tras la inspección de la cavidad, se recoge el líquido ascítico o
se realizan lavados para estudio citológico, en pelvis, ambas
gotieras parietocólicas y superficie hepatodiafragmática.
El lavado citológico se realiza de forma sistemática en los Vídeo 11-2 Cirugía sobre la pelvis. Histerectomía extrafascial.
tumores de ovario, trompa y peritoneo. En los carcinomas de Tu mo r d e ovario, t rompa o pe riton e o
endometrio, aunque la citología de la cavidad abdominopélvica
ya no forma parte de los criterios de estadificación, se sigue En las pacientes que no han visto cumplido su deseo genésico
recomendando su práctica. y presentan sospecha de tumor de ovario en estadios iniciales
se puede valorar la realización de cirugía preservadora de la
En el caso de los tumores de ovario, trompa o peritoneo fertilidad. Ésta es discutida en pacientes con estadio IC, tumores
durante la inspección de la cavidad está indicada además grado 3 o tumores de células claras17. Es también controvertido la
la realización de biopsias randomizadas de las superficies necesidad de completar la cirugía tras cumplir el deseo genésico.
peritoneales.
En los casos en los que se puede realizar cirugía preservadora
En el caso de los carcinomas de endometrio se recomienda, de la fertilidad, porque la paciente cumple los criterios clínicos
antes de la manipulación uterina, el sellado de ambas trompas y no hay nada que lo contraindique durante la inspección, se
de cara a prevenir la diseminación del tumor a través de la luz realiza la anexectomía del ovario afecto, conservando si es
tubárica posible el anejo contralateral y el útero. No está recomendada
la realización de biopsias del ovario contralateral.
Para la anexectomía unilateral, se realiza la disección de los vasos
ovárico ipsilaterales, siempre bajo control del uréter del mismo
lado. Una vez realizada la disección, se realiza la ligadura y sección
de los mismos. A continuación se realiza ligadura y sección de
trompa y ligamento uteroovárico, manteniendo un pequeño
muñón que nos permita el control de un posible sangrado a este
nivel. Basándonos en la teoría de que gran parte de los tumores
serosos de ovario tienen su origen en el epitelio tubárico, conviene
ser lo más radical posible en la salpingectomía.
En pacientes que ya han cumplido su deseo genésico o
presentan un estadio superior está indicada la histerectomía
Fig. 11-23
total extrafascial con salpingooforectomía bilateral18.
Facilita el procedimiento comenzar con la disección de los
espacios avaculares, paravesical y pararrectal que, como se ha
explicado en la sección de anatomía, facilita la identificación de
la anatomía y los pasos posteriores del procedimiento.
Una vez realizados los espacios, disecamos ambos uréteres de
forma que en cualquier paso de la histerectomía sea posible
identificarlos y por tanto estar seguros de que no lo dañamos.
Identificamos los vasos ováricos para a continuación, siempre
bajo control de ambos uréteres, disecarlos, ligarlos/sellarlos y
seccionarlos.
Continuamos con la sección de ambos ligamentos redondos del
Fig. 11-24 útero y la disección del espacio vesicouterino hasta alcanzar la
vagina.
Cirugía sobre la pelvis Se realiza disección, sellado y corte de los vasos uterinos y por
Esta parte de la cirugía varia de forma significativa en función último apertura vaginal. Una vez que se ha individualizado la pieza
del tipo de tumor por el que se realice el procedimiento. quirúrgica, puede realizarse la extracción a través de la vagina.
8
Fig. 11-25 Fig. 11-27
Fig. 11-26 Fig. 11-28
A continuación se realiza sutura de la cúpula vaginal. En este

punto es importante tener en cuenta la posible indicación
posterior de quimioterapia intraperitoneal, en cuyo caso conviene
asegurar un buen cierre para evitar complicaciones posteriores. El
cierre puede asegurarse con puntos sueltos de refuerzo.
En los casos en los que el anejo tumoral está presente en la
cirugía, puede resultar útil realizar la salpingooforectomía del
anejo afecto antes de la histerectomía. Esto nos permite su
extracción a través de una bolsa para evitar la diseminación
del tumor y realizar el estudio intraoperatorio de anatomía
patológica mientras continuamos con el procedimiento.
En función de los hallazgos y la indicación, al realizar la
histerectomía podemos realizar la peritonectomía pélvica Fig. 11-29
durante el procedimiento.
Tu mo res d e cérv ix
T u m o r e s de e ndome trio La estadificación del carcinoma de cérvix es clínica y por lo tanto
En los tumores de endometrio la indicación es la histerectomía la cirugía sobre la pelvis en este tipo de tumores es terapéutica,
total extrafascial explicada en los tumores de ovario. no de estadificación. Se desarrolla en secciones posteriores.
Es importante un estudio intraoperatorio de la pieza quirúrgica Linfa de ne c tom ía p élvica
que informe sobre el tamaño tumoral, la invasión miometrial,
el grado tumoral y la extensión cervical. Una vez abiertos los espacios avasculares, podemos realizar
la linfadenectomía pélvica antes o después de la realización
En algunos caso de carcinoma de endometrio estadio II con de la histerectomía. Debemos adecuar la radicalidad de la
invasión endocervical puede realizarse histerectomía radical linfadenectomía en función del tipo de tumor y del estadio del
con resección de parametrios (explicada en la sección “Manejo mismo.
laparoscópico del cáncer de cérvix. Histerectomía radical”).
La disección de los ganglios pélvicos es más fácil desde el lado
Como ya se ha comentado en el primer paso, es recomendable la contralateral al que se está trabajando, es decir, si se están
oclusión de ambas trompas antes de comenzar el procedimiento resecando los ganglios pélvicos izquierdos, el cirujano principal
de histerectomía en los casos de tumores endometriales. deberá colocarse en el lado derecho de la paciente.
9
Para la disección mantenemos el uréter medial a nuestro campo son disecados y remitidos para estudio intraoperatorio de
quirúrgico, siempre bajo control. Identificamos y exponemos anatomía patológica. En el caso de que el marcaje se realice
las principales estructuras anatómicas: musculo psoas, arteria mediante tecnecio, se utiliza una gammacámara para su
y vena ilíacas externas e internas y nervio obturador. Es localización, que introduciremos por uno de los trócares.
fundamental identificar e individualizar este último para evitar
dañarlo durante la disección de los ganglios obturadores.
En términos generales la disección de los ganglios pélvicos
incluye:
• Ganglios ilíacos comunes, en la bifurcación de ambas ilíacas.
• Ganglios ilíacos externos, entre el músculo psoas y la arteria
ilíaca externa. Es conveniente, durante la disección intentar
preservar el nervio genitofemoral que discurre sobre el
músculo psoas.
• Ganglios interilíacos.
• Ganglios obturadores. Para su disección delimitamos la fosa
obturatriz, cuyos límites vienen marcados por la vena ilíaca Fig. 11-30
externa en el borde lateral, la arteria vesical superior en el
borde medial y el nervio obturador en el borde inferior.
Fig. 11-31
Vídeo 11-3 Detección ganglio centinela.
La linfadenectomía pélvica está indicada en la estadificación de

los tumores epiteliales infiltrantes de ovario18. Sin embargo su
papel está muy discutido en los tumores borderline, donde la
mayoría de los autores no la consideran necesaria19,20,21.
En cuanto a los tumores de endometrio, en términos generales
la linfadenectomía pélvica está indicada en histologías de alto
riesgo independientemente del estadio (seroso, células claras o Fig. 11-32
endometrioides de alto grado), estadios II o superior y en casos
en los que existe una alta sospecha de afectación ganglionar
por las pruebas de imagen realizadas previas a las cirugía.
No está indicado realizar linfadenectomía en histologías
endometrioides con menos del 50 % de invasión miometrial
(estadio IA) y es controvertida la necesidad de realizarla en el
estadio IB del tumor endometrioide.
En el caso del cáncer de endometrio y de cérvix en estadios
iniciales, la linfadenectomía pélvica puede ser sustituida o
complementada por la detección de los ganglios centinela.
En el caso de que se realice consiste en la detección bilateral de
los ganglios marcados preoperatoriamente (mediante tecnecio
y/o algún colorante tipo azul de metileno). Una vez localizados, Fig. 11-33
10
Li nfade ne c t omía p a r a a órtic a donde se coloca un trócar óptico y se realiza el neumoperitoneo y

la exploración de la cavidad. Una vez hecho esto, realizamos una
La linfadenectomía paraaórtica por laparoscopia puede
incisión en fosa ilíaca izquierda, 2 cm por encima y medial a la
realizarse vía transperitoneal o vía preperitoneal.
espina ilíaca izquierda. A través de esta incisión introducimos un
Es frecuente que utilicemos la vía transperitoneal en procesos dedo mediante el que disecamos cuidadosamente los músculos
de estadificación que incluyen otros procedimientos, como por oblicuos y la fascia teniendo precaución de no perforar la vaina
ejemplo en la estadificación de cáncer de ovario o endometrio. peritoneal. Una vez aquí, bajo control laparoscópico realizamos
En estos casos, podemos utilizar los trócares colocados la disección digital del espacio retroperitoneal del área en el que
previamente, añadiendo tan solo un trócar suprapúbico de 10 mm estamos trabajando hasta los vasos ilíacos externos.
a través del que introduciremos la óptica. Cuando es así, una vez
Introducimos un trócar de Hasson a través de la incisión de la fosa
que hallamos completado la cirugía pélvica (se puede realizar
ilíaca izquierda, retiramos el gas intraperitoneal e introducimos el
también previamente), es necesario trasladar los monitores a
CO2 a través del trócar de Hasson que acabamos de colocar.
la cabeza de la paciente. El cirujano puede colocarse en el lado
derecho o entre las piernas de la paciente, que estará en posición
de Trendelenburg. El primer paso es abrir el peritoneo desde el
territorio de vasos ilíacos comunes hasta el ligamento de Treitz,
siempre medial a ambos uréteres.
Dada la diseminación ganglionar de los tumores ginecológicos,
el límite superior de la linfadenectomía paraaórtica viene dado
por la vena renal izquierda.
Para una mejor exposición del campo operatorio es útil la
utilización de retractores en forma de abanico que nos permitan
elevar parcialmente el duodeno y la vena mesentérica inferior
mientras trabajamos en el territorio de la vena renal izquierda.
Asimismo, puede facilitar la cirugía el dar puntos de sujeción en
Fig. 11-34
los apéndices epiploicos del intestino que permitan fijar éste y
retirarlo del campo operatorio en el que estamos trabajando.
Fig. 11-35
A continuación realizamos la disección del espacio retroperitoneal

con el gas y la óptica, dejando en la parte superior los vasos
ováricos y el uréter izquierdo, que junto con el peritoneo quedarán
Vídeo 11-4 Linfadenectomía paraaórtica. rechazados en el campo superior de la disección. Una vez disecado
Una vez que hemos expuesto correctamente el territorio el espacio, a 3-4 cm del trócar de Hasson, hacia cefálica, se coloca
ganglionar sobre el que vamos a trabajar, la disección de un trócar de 10 mm y craneal a éste, otro de 5 mm a lo largo de la
ganglios paraaórticos debe incluir: línea media axilar.
• Ganglios paracava derechos. Comenzamos la disección ganglionar por encima de la arteria ilíaca
común izquierda y continuamos avanzando hasta la bifurcación de
• Ganglios interaortocava.
la aorta e ilíaca común derecha. Una vez que hemos localizado el
• Ganglios paraaórticos izquierdos inframesentéricos, por uréter derecho, proseguimos en dirección craneal para la resección
debajo de la arteria mesentérica inferior. de los ganglios paracavos derechos, interaortocava y paraaórticos
• Ganglios paraaórticos izquierdos supramesentéricos, entre izquierdos, tanto inframesentéricos como supramesentéricos.
la vena renal izquierda y la arteria mesentérica inferior.
Los límites anatómicos del campo quirúrgico en la linfadenectomía
En el caso del abordaje preperitoneal la paciente debe estar preperitoneal son: los vasos ilíacos comunes en el margen caudal,
colocada en decúbito supino, ligeramente ladeada hacia el lado el músculo psoas, aorta y cava en el margen inferior, el uréter en el
derecho. Se comienza la cirugía a través de la región umbilical, campo superior y la vena renal izquierda en el límite cefálico.
11
La linfadenectomía paraaórtica está indicada en la estadificación Para la realización de la omentectomía laparoscópica es muy
del cáncer epitelial infiltrante de ovario, sea cual sea el estadio útil la utilización de pinzas de sellado bipolar o dispositivos de
sospechado. Sin embargo su papel está muy discutido en los energía ultrasónica para el corte/coagulación que nos permitan
tumores borderline, donde la mayoría de los autores no la acortar el tiempo quirúrgico.
consideran necesaria19,20,21.
Podemos realizar la omentectomía tras la linfadenectomía
El papel de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio, y en transperitoneal, manteniendo las pantallas en la cabeza de la
concreto el papel de la linfadenectomía paraaórtica es controvertido. paciente y trabajando desde la misma posición. Comenzamos el
Dada la importancia pronóstica del estado ganglionar está clara su procedimiento resecando el omento desde el ángulo hepático del
indicación en histologías desfavorables o estadios II o superiores, colon mediante las pinzas de sellado bipolar. Identificamos las
sin embargo es controvertido en estadios intermedios. No está arterias gastroepiploicas derechas e izquierdas, en función de la
indicada en estadio IA de histologías favorables. radicalidad que precise la cirugía, la sellamos y cortamos (ligando
entonces los vasos cortos) o la mantenemos. Proseguimos con la
En cuanto al cáncer de cérvix, el papel de la linfadenectomía omentectomía hasta el ángulo esplénico del colon, siendo muy
paraaórtica es fundamental en estadios avanzados de cara a la cuidadosos en este punto para evitar desgarros esplénicos.
planificación de tratamientos adyuvantes.
Una vez que se ha realizado la omentectomía es conveniente
introducir el epiplón en una bolsa para su extracción.
Fig. 11-36
Vídeo 11-5 Omentectomía.
A pe ndice c tom ía
La apendicectomía está indicada en la estadificación de los tumores
de ovario mucinosos. Para realizarla es útil la utilización de pinzas
de sellado bipolar o dispositivos de energía ultrasónica.
Seccionamos el mesoapéndice con las pinzas de sellado bipolar.
A continuación, realizamos una doble ligadura en la base del
Fig. 11-37 apéndice y lo seccionamos entre ambas con las tijeras monopolares
impregnadas en betadine. El apéndice lo extraemos dentro de una
endobag por uno de los puertos de 10 mm.
Aunque en la apendicectomía laparoscópica algunos autores no lo
creen necesario, podemos invaginar el muñón apendicular dando
unos puntos alrededor del mismo con Vicryl.
Fig. 11-38
Om e ntec t omía
La omentectomía está indicada en la estadificación de los
tumores de ovario y en las histologías desfavorables (seroso
y células claras) de cáncer de endometrio. En función del
tipo de tumor y sospecha de afectación, podemos realizar la Vídeo 11-6 Apendicectomía.
omentectomía infra o supramesocólica.
12
Ca p í t u l o 11 O ncología : Linf ad enectomía lap arosc óp ica tran sp e rit on e a l y e xtra pe riton e a l
LINFADENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ABORDAJES

TRANSPERITONEAL Y EXTRAPERITONEAL
La linfadenectomía es un proce- Características de las estructuras principales que vamos a
dimiento quirúrgico que puede encontrarnos en este territorio:
ser considerado como diagnós-
• Arterias ováricas
tico y por tanto como pronósti-
co, formando parte de la esta- -- La derecha se origina en la cara anterolateral derecha de
dificación neoplásica, aunque la aorta, recorriendo un trayecto horizontal por encima
podría tener además, un papel de la cava hasta situarse en su cara lateral, acompañando
terapéutico. en su trayecto descendente a la vena ovárica de dicho
lado, para constituir posteriormente el pedículo vascular
La linfadenectomía paraaórtica infundibulopélvico que irriga al ovario.
laparoscópica fue descrita por -- La izquierda se origina en la cara lateral de la aorta,
primera vez descrita en la lite- ligeramente craneal a la arteria ovárica derecha,
ratura en 1992 por Nezhat et discurriendo caudalmente paralela a la vena ovárica.
al.1 y en 1993 por Querleu2 en
casos de cáncer endometrial, • Venas ováricas
cervical y de ovario. Fig. 11-39 Dr. Denis Querleu. -- La derecha forma un cayado que habitualmente drena
en la vena cava inferior.
LINFADENECTOMÍA PARAAÓRTICA -- La izquierda habitualmente desemboca en la vena renal
TRANSPERITONEAL izquierda.
• Uréteres
La linfadenectomía paraaórtica transperitoneal es una
-- Acompañan a la arteria y vena ováricas en su trayecto,
técnica quirúrgica que precisa de un cierto grado de habilidad
situándose lateralmente en la porción superior,
quirúrgica por parte del cirujano. Según Lanvin et al., tras los
en su recorrido hacia la pelvis renal. Transcurren
estudios experimentales realizados, estiman necesarios un
medialmente a los vasos, en su porción inferior,
mínimo de 15 intervenciones para llegar a dominar la técnica,
pasando por encima de las arterias ilíacas comunes, a
tras un entrenamiento específico en cirugía oncológica y
nivel de su bifurcación, en su recorrido hacia la vejiga.
laparoscopia avanzada.
• Arteria mesentérica inferior
Su indicación, fundamentalmente en relación con procesos -- La encontramos de forma casi constante a unos 4-5 cm
oncológicos que requieren la exéresis ganglionar del por encima de la bifurcación de la aorta, naciendo en su
retroperitoneo, a nivel aortocavo. cara anterolateral izquierda.
Las primeras linfadenectomías paraaórticas se realizaron • Venas renales
en el contexto de la estadificación quirúrgica del cáncer de -- La derecha sale lateralmente de la cava, justo por
endometrio y fue llevada a cabo por los Profesores Childers y encima del cayado de la vena ovárica derecha.
Querleu, en el año 1991.
-- La izquierda constituye el límite superior de la exéresis
Presenta como ventajas, frente al abordaje preperitoneal, la óptima del tejido linfograso del territorio aortocavo. El
posibilidad de realizar otras técnicas quirúrgicas abdominales límite lateral del mismo, a este nivel, lo identificamos en
y pélvicas sin la necesidad de cambiar de puertos de entrada, el drenaje de la vena ovárica izquierda. Habitualmente,
así como una menor incidencia de linfoceles sintomáticos. cruza por encima de la aorta, pero en un porcentaje no
desdeñable de casos lo hace por debajo de la misma,
Tiene, en contrapartida, una mayor dificultad técnica en lo que nos dificultará la disección de dicha zona, si no
pacientes con obesidad mórbida, así como en pacientes con hemos sido avisados de dicha anomalía anatómica en el
antecedentes de cirugía abdominal previa. Presenta, así mismo, TAC realizado previamente. Una referencia válida para
una tasa ligeramente superior de procesos adherenciales su identificación suele ser su localización a unos 3-4 cm
postquirúrgicos. por encima y medial del nivel del cayado de la vena
ovárica derecha sobre la cava.
Ante s de e mp e z a r
• Arterias renales
R e p a s o an a tómico
-- Localizadas en la mayoría de los casos en un plano más
El campo quirúrgico a estudiar está delimitado lateralmente profundo y al nivel de las venas renales
por las arterias y venas ováricas, así como por los uréteres de • Ramas lumbares y anastomosis linfovasculares
cada lado.
-- Localizadas a lo largo del trayecto aortocavo, de manera
El límite inferior lo constituye el cruce del uréter sobre la irregular, aunque destaca de manera constante la detección
bifurcación de la arteria ilíaca común ipsilateral. Como límite de una rama vascular en la cara anterior de la cava, en la zona
superior señalaremos los vasos renales izquierdos y derechos. de unión de las venas ilíacas comunes derecha e izquierda.
13
Fig. 11-41 Instrumental.
D isp osic ión d e la pa cie n t e y de l e qu ipo

q uirú rg ic o
La paciente se colocará en decúbito supino, en posición
Fig. 11-40 Visión global de retroperitoneo en cavidad abdominal. ginecológica y con aplicación de Trendelenburg moderado.
El cirujano se coloca a nivel central, entre las piernas de la
Ma t e r i al n e ce s a rio
paciente y los ayudantes uno en cada lateral de la misma.
Relación de instrumental mínimo utilizado en la técnica:
La instrumentista se coloca junto al cirujano, a su derecha.
• Óptica de 0º o de 30º.
El monitor quedará colocado sobre la cabeza de la paciente.
• Bisturí frío.
• Aguja de Veress. Coloc ación d e los tróca re s
• 2 pinzas atraumáticas. Habitualmente disponemos 5 trócares: (Fig. 11-43)
• 1 pinza de Manhes.
• A nivel umbilical, de 10-12 mm por donde introduciremos
• 1 disector. inicialmente el separador, y posteriormente la óptica de 0º,
• 1 Pinza de Duval. cuando abordemos el espacio lateroaórtico.
• Separador de abanico. • Suprapúbico de 10-12 mm para pinza atraumática o tipo
• Selladora bipolar. Duval para el manejo de masas adenopáticas de cierto
• Bisturí armónico o bien otro tipo de selladora de vasos. volumen. Realizamos por este trócar la extracción de
• Bolsa para extracción protegida de tejido linfograso. tejido, para estudio intraoperatorio, si fuera preciso.
• Aspirador – irrigador. De esta manera, evitamos manchar trócares por donde
introduciremos la óptica.
• Trócares:
-- 3 de 10-12 mm colocados a nivel subumbilical, • A nivel de FID, de 10-12 mm, pero más bajo que el colocado
suprapúbico y en fosa ilíaca derecha. cuando queremos realizar cirugía solo a nivel pélvico
(representado en este caso en el dibujo en un color más
-- 2 de 5 mm a nivel de fosa ilíaca izquierda y en
claro). Introducimos inicialmente la óptica para trabajar
hipocondrio derecho.
espacios laterocavo y preaortocavo y más adelante, el
Dispondremos, preparada y de manera localizada, de una caja separador tipo abanico, cuando cambiamos la óptica al
de laparotomía, con pinzas vasculares tipo Satinski o Crafoord trócar subumbilical.
incorporadas, ante la eventualidad de un proceso hemorrágico • Simétrico al anterior en FII, de 5 mm, para manejo del
severo que obligue a reconvertir la cirugía. bisturí armónico o la pinza selladora de vasos.
Así mismo, importante tener a nuestra disposición por si • En hipocondrio derecho, de 5 mm, para la pinza
fuera preciso, con carácter urgente, de alguno de los diversos atraumática que traccionará del peritoneo en ayuda de la
hemostáticos existentes en el mercado. optimización del campo quirúrgico.
Fig. 11-42 Disposición de la paciente y del equipo quirúrgico.
14
Pa sos de la interven ción

Apertura del peritoneo
Para tratar de conseguir el campo adecuado, desplazamos las
asas de intestino delgado y mesenterio cranealmente hacia
diafragma; colon ascendente lateralmente hacia la derecha y
sigma lo apartamos hacia la izquierda.
Nos centramos sobre el trayecto de arteria ilíaca común
derecha, comprobando el recorrido del uréter ipsilateral,
de manera que la incisión peritoneal la realizamos craneal
y medialmente al mismo, en dirección aortocava, hacia el
ligamento de Treitz.
Una vez realizada la apertura del peritoneo, introducimos
el separador con cuidado, realizando tracción del mismo,
teniendo cuidado para que quede el plano del tejido linfograso
adherido al plano vascular.
Accedemos a nivel de la porción superior de arteria y vena
ilíaca común derecha. (Vídeo 11-7)
Fig. 11-43 Colocación de los trócares.
Debemos resaltar que, en nuestro caso, trabajamos inicialmente

con la óptica de 0º colocada en trócar de fosa ilíaca derecha.
(Fig. 11-44) Con esta disposición, realizamos la linfadenectomía
de territorios latero y aortocavo, de manera que cuando
accedemos para la exéresis del tejido lateroaórtico, cambiamos
la localización de la óptica al trócar umbilical. (Fig. 11-45)
Vídeo 11-7 Apertura del peritoneo.
En algunas ocasiones, por problemas de obesidad de la

paciente o dificultad para retirar las asas, nos ayudamos de
unos puntos sobre el peritoneo, que fijamos a pared abdominal.
De esta manera, conseguimos rechazar las asas intestinales y
optimizamos el campo quirúrgico. (Vídeo 11-8)
Fig. 11-44 Óptica de 0º colocada en trócar de fosa ilíaca derecha.
Fig. 11-45 Óptica en trócar umbilical. Vídeo 11-8 Puntos sobre el peritoneo para rechazar las asas intestinales.
15
Espacio pre-laterocavo El límite inferior, en este abordaje, lo constituye el cruce del

uréter derecho sobre la arteria ilíaca común.
Avanzamos en sentido ascendente por encima de la cava, de
manera cuidadosa para evitar desgarros de su adventicia y Para completar el resto de la linfadenectomía de este
procurando disecar y coagular los capilares y pequeñas ramas territorio, deberíamos acceder desde la apertura realzada
que puedan drenar en su trayectoria. (Vídeo 11-9) en la hoja posterior del ligamento ancho, necesaria para la
linfadenectomía pélvica.
Espacio interaortocavo
Realizamos en sentido ascendente la disección del paquete de
tejido linfograso, procurando traccionar cranealmente de dicho
tejido, para intentar establecer “ventanas” que nos permitan
coagular y cortar el mismo, visualizando las estructuras
vasculares que nos encontramos en su recorrido. En ese
trayecto, nos encontraremos con la arteria ovárica derecha, que
saliendo de la cara anterior de la aorta, cruza por encima de la
cava para descender lateralmente a la misma. (Vídeo 11-11)
De manera constante, la arteria mesentérica inferior nos la
encontramos en la cara anterolateral izquierda de la aorta, a
unos 4-5 cm de su bifurcación.
En sentido ascendente, nos encontraremos con origen en la
Vídeo 11-9 Espacio pre-laterocavo. aorta, la arteria ovárica derecha (en su cara anterior), y más
El límite superior lo constituye la vena renal izquierda, que arriba y lateral, la arteria ovárica izquierda.
habitualmente se localiza a unos 2-3 cm por encima del cayado En un porcentaje cercano al 30 %, la disposición de las
de la vena ovárica derecha, en su cara lateral derecha. estructuras vasculares puede verse alteradas respecto a lo
El desplazamiento lateral de vena y uréter derechos constituye anteriormente mencionado. Una de las anomalías anatómicas
una maniobra interesante para evitar lesionarlos en el proceso más habituales suele ser la disposición de arterias polares
de disección tisular. renales.
Lateralmente a la cava, por debajo del cayado de la vena ovárica

derecha, nos encontramos con la grasa prerrenal; por encima
del mismo, disecaríamos el trayecto de la vena renal derecha.
Espacio ilíaca común derecha

En sentido caudal al punto de abordaje inicial, disecaremos el
trayecto de la arteria y vena ilíaca común derecha. En este lado
la vena discurre lateralmente respecto a la arteria a este nivel,
mientras que en el lado izquierdo, queda por dentro.
Deberemos tener cuidado especial con las anastomosis vasculo-
linfáticas que se establecen en este trayecto. (Vídeo 11-10)
Vídeo 11-11 Espacio interaortocavo.
Espacio de la bifurcación de la aorta

Como hemos comentado anteriormente, deberemos tener
cuidado en esta zona, ocupada prácticamente en su totalidad,
en el plano vascular, por la vena ilíaca común izquierda, que se
sitúa medialmente a la arteria. (Vídeo 11-12)
Suele tener poco tejido, si bien necesitamos valorarlo y

comprobar que no presenta eventuales adenopatías.
Constituye zona donde se asientan las fibras del plexo

hipogástrico superior; que, aun con dificultad, pueden ser
Vídeo 11-10 Espacio ilíaca común derecha. respetadas.
16
Espacio lateroaórtico inframesentérica

inferior
A este nivel, en la delimitación del margen lateral, debemos
identificar previamente vena y uréter (que en su recorrido
descendente se desplaza medialmente) para evitar su lesión al
extirpar el tejido. (Vídeo 11-14)
Caudalmente, este territorio se continúa con el correspondiente

al de la arteria ilíaca común. Para el abordaje completo de
dicho territorio, deberemos abordarlo, bien desplazando
medialmente el sigma con su meso, o como lo explicado en el
caso de la ilíaca común derecha, abordándolo desde el acceso
utilizado para la linfadenectomía pélvica.
Debemos insistir en el tejido que resta justo por debajo de la

arteria mesentérica inferior, desplazándola con cuidado caudal
Vídeo 11-12 Espacio de la bifurcación de la aorta. o cranealmente, lo que nos facilitará su exéresis.
Espacio lateroaórtico supramesentérica

inferior
Tal y como hemos mencionado previamente, en nuestra
sistemática de trabajo, cambiamos la colocación de la óptica,
trasladándola del trócar de fosa ilíaca derecha, al umbilical.
(Vídeo 11-13)
Algunos cirujanos trabajan con óptica de 30º, lo que facilita la

visualización de toda la cavidad abdominal sin necesidad de
cambiar su localización inicial.
Vídeo 11-14 Espacio lateroaórtico inframesentérica inferior.
Espacio suprarrenal
En algunas ocasiones, nos vemos obligados a explorar el territorio
localizado por encima de los vasos renales ante la sospecha de
localización de adenopatías o tejido tumoral a dicho nivel.
Vídeo 11-13 Espacio lateroaórtico supramesentérica inferior.

Debemos extremar las precauciones ante el riesgo de sangrado
existente, teniendo en cuenta, además, que la lesión de alguno
Una vez visualizada la arteria mesentérica inferior, disecamos
el tejido en sentido ascendente, pegados a la pared de la aorta,
objetivando la arteria ovárica izquierda y ramas lumbares hasta
la zona del hilio renal izquierdo.
El límite lateral lo constituye la vena ovárica izquierda. A este

nivel, el uréter suele estar lateral a la misma. El suelo o porción
caudal de dicho espacio, constituido por la parte lateral de los
cuerpos vertebrales y el psoas. A dicho nivel podemos encontrar
trayectos de conductos linfáticos, así como ramas lumbares y la
vena ácigos lumbar.
Debemos tener especial cuidado en la disección ganglionar

de dicho espacio cuando llegamos a la zona del hilio renal
izquierdo. Por debajo de la vena renal, en un plano más
profundo, se suele encontrar la arteria renal, de manera que
debemos disecarla para evitar dañarla, previa extracción del
tejido linfograso. Vídeo 11-15 Espacio suprarrenal.
17
de los vasos renales abocará a la necrosis de dicho órgano. tratamiento primario o adyuvante. Por otro lado, el abordaje
Dicha precaución extendida a los tejidos que se encuentran a laparoscópico extraperitoneal comparado con el abordaje
su alrededor, en el plano superior: duodeno, páncreas, vasos laparoscópico transperitoneal presenta menor riesgo de
mesentéricos superiores y tronco celíaco. lesión intestinal; la cirugía abdominal previa no supone
un inconveniente y también puede reducir la formación de
La presencia de numerosos vasos linfáticos a dicho nivel, adherencias intraabdominales, lo que va asociado con menor
aconseja la utilización de una cuidadosa hemostasia de la radiotoxicidad cuando son necesarios campos extendidos
zona, así como la utilización de hemostáticos locales en la a territorios paraaórticos para el tratamiento. El abordaje
prevención de eventuales linforragias que pudieran complicar extraperitoneal es una técnica que combina los beneficios de la
el postoperatorio. (Vídeo 11-16) laparoscopia con el abordaje extraperitoneal4.
Fig. 11-46 Quirófano.
Vídeo 11-16 Prevención de linforragias. A nte s de e mpez ar

Visión global tras la linfadenectomía Rep aso an at ómico
Una vez finalizada la intervención, una revisión del campo El retroperitoneo es la región anatómica abdominopélvica,
quirúrgico nos permitirá confirmar que no tenemos ningún localizada entre la hoja posterior del peritoneo parietal y la
proceso hemorrágico pendiente, al mismo tiempo que pared posterior del abdomen.
nos ayudará a confirmar la integridad de las estructuras
previamente disecadas. (Vídeo 11-17)
Vídeo 11-17 Visión global tras la linfadenectomía.
LINFADENECTOMÍA PARAAÓRTICA
EXTRAPERITONEAL
La linfadenectomía paraaórtica con abordaje extraperitoneal
fue descrita por primera vez por Vasilev y McGonigle en 19963.
La estadificación quirúrgica por laparoscopia es un
procedimiento de cirugía mínimamente invasiva factible
con ventajas sobre la laparotomía, como la reducción de la
pérdida sanguínea, menor estancia hospitalaria y la más Fig. 11-47 Visión general del retroperitoneo con las áreas ganglionares
rápida recuperación, que favorece el inicio casi inmediato del paraaórticas.
18
Vascularización del territorio de la linfadenectomía • Drenaje venoso.

paraaórtica -- Vena cava inferior: Procede de la unión de las dos venas
ilíacas comunes o primitivas, transcurre por delante y a la
derecha de la columna lumbar, por debajo de la bifurcación
de la aorta. Recibe el drenaje de las venas lumbares, renales,
suprarrenal derecha, ovárica derecha, suprahepáticas y
diafragmáticas inferiores. Se relaciona:
-- Posteriormente: con el músculo Psoas, el lado derecho
de la columna, las arterias lumbares derechas y la
cadena del simpático.
-- Anteriormente: Cruzada por la arteria ovárica derecha y
recubierta por peritoneo y paquete intestinal.
-- Medialmente: Aorta.
-- Lateralmente: Colon ascendente, uréter derecho, riñón
Fig. 11-48 Visión de los grandes vasos.
derecho, cápsula suprarrenal derecha y lóbulo hepático
derecho.
• Vascularización arterial: Ramas de la porción abdominal de la
-- Vena mesentérica inferior: Desde el tercio izquierdo del
aorta descendente:
colon y recto superior hacia la vena esplénica. Asciende a
-- Arterias renales: Generalmente encontramos dos, una lo largo y a la izquierda de su arteria homónima y puede
derecha y otra izquierda, aunque existen variaciones. Nacen observarse lateralmente al duodeno.
de la aorta abdominal, y se localizan 4-5 cm cranealmente
-- Venas lumbares ascendentes: Paralela al trayecto de la
a la arteria mesentérica inferior. La izquierda aparece
vena cava, en su segmento abdominal corresponde en
recubierta por su vena homónima; y la derecha primero
la derecha con la vena ácigos y en izquierda con la vena
por la vena cava inferior y después por su vena homónima.
hemiácigos. Ésta última parte drena en la parte posterior
-- Arterias ováricas: Se originan a nivel de L2, a 2 cm por de la vena renal izquierda.
encima de la arteria mesentérica inferior, una a cada lado
-- Venas ováricas: Se originan en el territorio de las arterias
de la aorta. Son de pequeño calibre y transcurren junto a la
ováricas y en una pequeña porción de las arterias uterinas
vena ovárica homolateral.
del plexo pampiniforme formando dos troncos que se
-- Arteria ovárica dcha.: transcurre por detrás del peritoneo unen en uno solo antes de drenar la vena ovárica derecha
y por delante de la vena cava inferior y del psoas. Cruza el directamente en la vena cava inferior (cara lateral) y la vena
uréter y desciende por fuera de éste hasta la bifurcación ovárica izquierda en la vena renal izquierda.
de a. ilíaca primitiva, donde cruza la a. ilíaca externa y
-- Venas ilíacas comunes o primitivas: Constituidas por
desciende luego en el ligamento infundíbulopélvico.
la unión de la vena ilíaca externa y la vena ilíaca interna.
-- Arteria ovárica izda.: transcurre por detrás del peritoneo La vena ilíaca primitiva derecha descansa sobre el psoas
y por delante del psoas. Mismas relaciones con uréter y y en su trayecto craneal, primero transcurre por detrás
vasos ilíacos que su homónima derecha. y después por fuera de la arteria homónima. La vena
-- Arteria mesentérica inferior: Nace de la cara anterolateral ilíaca primitiva izquierda primero trascurre posterior y
izquierda de la aorta, a 4-5 cm por encima de su bifurcación, medialmente a la arteria común izquierda, cruza después la
a la altura de L3-L4 y se extiende hacia el mesosigma a línea media y pasa finalmente detrás de la porción superior
irrigar colon descendente, colon sigmoideo y recto. de la arteria ilíaca común derecha. La vena ilíaca primitiva
-- Arterias lumbares: Del orden de tres a cuatro arterias izquierda recibe un solo afluente, la vena sacra media.
segmentarias que corresponden a las arterias intercostales.
Nacen de la cara posterolateral de la aorta junto a sus venas
homónimas muy cercanas al psoas.
-- Ramas terminales de la aorta: A la altura de L4,
inmediatamente por debajo del ombligo, da sus 3 ramas
terminales: una media, la arteria sacra media y dos
laterales, las arterias ilíacas comunes.
-- Arterias ilíacas comunes o primitivas: Se extienden desde
la bifurcación aórtica hasta su división, después de un
trayecto de 6 cm, en las arterias ilíacas interna y externa,
en la cara anterior de la articulación sacroilíaca. Los vasos
ováricos transcurren lateralmente y sus venas homónimas
posteriormente. El uréter izquierdo cruza la porción
inferior de la arteria ilíaca primitiva izquierda, mientras Fig. 11-49 Detalle del límite superior de la linfadenectomía paraaórtica
que el derecho cruza la arteria ilíaca externa derecha. (arteria renal izquierda).
19
Anatomía neurológica Recorrido ureteral

• Nervio génitocrural o genitofemonal: Procede de los El uréter es un órgano retroperitoneal y se encuentra
nervios L1-L2, desciende a través del músculo psoas íntimamente adherido al peritoneo parietal en todo su
mayor y emerge del vientre del músculo a nivel de L3 recorrido abdominal. Nace a la altura de la tercera vértebra
donde desciende y cruza por detrás los vasos ováricos y el lumbar L3 y discurre desde la pelvis e hilio renal paralelo a los
uréter hasta alcanzar la arteria ilíaca externa. La sigue en cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el
su borde lateral hasta dividirse en 2 ramas, rama externa duodeno, medialmente la vena cava y la arteria aorta y por los
o femoral, lateral y anterior a la arteria femoral y rama lados los dos riñones. Posteriormente pasa sobre el ala pélvica
interna o genital, que desciende en el conducto inguinal, cruzando medialmente en la pelvis a la altura de la bifurcación
por detrás del ligamento redondo y termina en los labios de las arterias ilíacas comunes.
mayores.
• Sistema autónomo
-- Plexos aórticos abdominales: Plexo nervioso situado por
delante y a ambos lados de la aorta. Se extiende desde
el plexo celíaco hasta la bifurcación aórtica, contiene
fibras procedentes de los ganglios lumbares superiores
y se extiende caudalmente hasta el plexo hipogástrico
superior.
-- Plexo hipogástrico superior: Primera porción autónoma
pélvica situado por delante de la aorta: une los plexos
aórtico abdominal e hipogástrico inferior con ramas
procedentes de los ganglios simpáticos lumbares.
-- Tronco simpático: Tronco de fibras nerviosas uniendo
ganglios nerviosos entre sí situado a derecha e Fig. 11-51 Doble sistema ureteral derecho.
izquierda de la columna vertebral. En este territorio
extraperitoneal solemos encontrar un ganglio de esta
cadena de tamaño mayor caudalmente a la última
arteria lumbar.
Ganglios linfáticos paraaórticos

Las cadenas ganglionares retroperitoneales de la región
lumboaórtica siguen el trayecto de los grandes vasos, arteria
aorta y vena cava inferior, en su recorrido intraabdominal.
Dichas estaciones linfáticas sirven de drenaje a los órganos
pélvicos. Si bien no hay un claro consenso en cuanto a definir los
territorios de dicho drenaje y sus límites, podemos diferenciar
dos áreas en relación a la arteria mesentérica inferior. Los
ganglios linfáticos lateroaórticos se disponen por delante,
por fuera y a los lados de la aorta. Así diferenciamos entre
Fig. 11-52 Uréter derecho rechazado ventralmente.
ganglios paraaórticos lateroaórticos infra y supramesentéricos,
interaortocavos, precavos y laterocavos. (Fig. 11-50) M at erial n ecesario
Dentro del aparataje externo al paciente, para realizar la
linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal necesitamos estar
provistos de un insuflador, una fuente de luz y cable, un equipo
óptico, un laparoscopio preferiblemente de 30º, una cámara,
un monitor y un sistema de irrigación-aspiración.
Utilizamos para la hemostasia la pinza monopolar, bipolar, clips
vasculares y opcionalmente un sistema de sellado de vasos.
Después de la cirugía los orificios de los trócares se irrigan con
una solución de suero y povidona yodada al 10 %, y los orificios
de los trócares de 11 mm y 12 mm se cierran aproximando la
aponeurosis con sutura del 0 (poliglactina 910).
La presión de trabajo cuando trabajamos a nivel transabdominal
es de 12 mm Hg, la misma que cuando trabajemos en el
Fig. 11-50 Cadena ganglionar paraaórtica. retroperitoneo.
20
Para la linfadenectomía extraperitoneal la paciente se coloca en Colocación de los trócares de trabajo

decúbito supino, con leve Trendelenburg (<5º) y leve decúbito
• Laparoscopia convencional: Se colocan dos trócares de
lateral derecho (<5º), con el cirujano y el ayudante a la izquierda
5 mm mediante visión directa en la línea media-axilar,
de ella. Se elige el abordaje izquierdo porque la mayoría de los
uno por detrás de la undécima costilla y el otro entre la
ganglios se localizan por delante y a la izquierda de la arteria
undécima costilla y la espina ilíaca anterosuperior. En el
aorta, aunque también es posible un abordaje derecho.
caso de dificultad en el acceso infrarenal por ptosis renal
Previo al procedimiento extraperitoneal en sí, se realiza una puede colocarse un 4º trócar de 5 mm, 3 cm cranealmente
laparoscopia transperitoneal, a través de un trócar transumbilical al trócar de la cámara por donde se introduce un separador
de 11 mm, para descartar carcinomatosis peritoneal y en el caso abdominal de 5 mm que manipula el ayudante. (Fig. 11-55)
de cáncer de cérvix, considerar una posible transposición ovárica • Laparoscopia robótica: Para la realización del procedimiento
en mujeres jóvenes que aleje los ovarios del campo de irradiación. con el sistema Da Vinci S surgical system (Intuitive Inc.,
Sunnyvale, CA) se posiciona el robot a la derecha de la
Creación del espacio extraperitoneal
paciente, a la altura del hombro. La posición de los trócares
• Entrada digital: La incisión del primer trócar se realiza es similar a la descrita en laparoscopia convencional,
2 cm por dentro y por encima de la espina ilíaca antero- únicamente hay que tener en cuenta que debe existir una
superior, a lo largo de la línea de MacBurney. Muchos distancia mínima entre trócar y trócar de 7-8 cm para evitar
equipos utilizan la técnica descrita por Querleu et al.4 y usan la colisión de los brazos robóticos. (Fig. 11-56)
directamente el dedo índice izquierdo del cirujano a través
El brazo izquierdo del robot se ajusta sobre un trócar
de este orificio para separar el peritoneo parietal de los
robótico de 8 mm. introducido a su vez en un trócar de
músculos parietales. (Fig. 11-53)
12 mm de laparoscopia convencional situado cerca de la
• Entrada directa: El equipo de Ginecología Oncológica espina ilíaca izquierda (“telescopado”). El laparoscopio Da
del hospital Vall d’Hebron publicó en el año 2006 una Vinci, de 30º, se introduce en el trócar central de 12 mm y
modificación de la técnica original usando un trócar de 11 el brazo derecho del robot se ajusta a un trócar robótico de
mm para la disección del espacio extraperitoneal, en lugar 8 mm detrás de la undécima costilla.
del dedo, con visión directa transperitoneal, intentando no
Además, un trócar adicional de 5 mm se coloca por debajo
lesionar el peritoneo. Esta modificación de la técnica por
del margen subcostal izquierdo para ser utilizado por
nuestro grupo prescinde de la incisión de 2 cm necesaria para
el ayudante y con él poder mantener la tracción ventral
introducir el dedo con la posible pérdida de neumoperitoneo
del peritoneo y hacer succión-irrigación (igual que en
(aunque actualmente existen trócares para evitar esta
laparoscopia convencional pero indispensable en robótica
complicación), y permite ganar tiempo quirúrgico puesto que
si no se cuenta con este sistema integrado en el robot)6.
al final únicamente requiere un punto de sutura5. (Fig. 11-54)
En el brazo izquierdo del robot utilizamos la pinza bipolar
y en el derecho las tijeras monopolares. No se requiere
el cuarto brazo robótico porque no cabria en el campo
quirúrgico, que es reducido.
Con esta colocación de brazos robóticos descrita, se puede
acceder a los ganglios situados por debajo de la vena renal
izquierda incluso en pacientes con un IMC >40.
Fig. 11-53 Creación del espacio extraperitoneal con entrada digital visión
intraabdominal.
Fig. 11-54 Creación del espacio extraperitoneal con entrada directa vi-
sión intraabdominal. . Fig. 11-55 Abordaje extraperitoneal con 3 trócares de trabajo.
21
Fig. 11-58 Paciente en decúbito supino, posición de los trócares de tra-

bajo marcada.
En esta vía de abordaje, no es necesario poner a la paciente

en gran Trendelenburg. Las cirugías previas no representan
Fig. 11-56 Colocación de trócares robóticos. un problema y existe evidencia en la literatura que indica que la
toxicidad derivada de la aplicación de radioterapia postoperatoria
Cons i de r ac ione s e s pe cíf ica s (enteritis grado III) disminuye en un 30-2,5 % comparando esta
El coste económico de la linfadenectomía laparoscópica vía versus la transperitoneal debido a la disminución de la
(englobando la robótica) es más elevado que la laparotomía, formación de adherencias intestinales7.
sobre todo si tenemos en cuenta el elevado coste del material
no inventariable que podemos utilizar. La justificación está
en función de las ventajas que representa para la paciente y
para el sistema sanitario, al reducir la tasa de complicaciones
intraoperatorias, las estancias hospitalarias, las bajas laborales
y también existe beneficio al no retrasar el inicio de la terapia
primaria o adyuvante (radioterapia/quimioterapia).
Fig. 11-59 Ventana en el peritoneo tras la cirugía, visión transperitoneal.
La tasa de complicaciones de la vía extraperitoneal es baja

(alrededor del 5 %), siendo el evento más frecuente la
formación de linfoquistes, la mayoría de ellos de manejo
conservador (drenaje percutáneo ecoguiado o guiado por
TC). Esta complicación se puede, no obstante, disminuir
si al final de la cirugía se abre una pequeña ventana en el
Fig. 11-57 Visión general del campo quirúrgico.
peritoneo de la gotiera paracólica izquierda permitiendo así el
En cuanto a las vías de acceso podemos resumirlas en drenaje intraperitoneal del área de disección extraperitoneal.
transperitoneal y extraperitoneal o preperitoneal. La vía En casos de afectación linfática macroscópica no se realiza
transperitoneal es, en estos momentos, la más frecuentemente esta marsupialización y se deja un drenaje para evitar la
utilizada en ginecología oncológica a pesar de que debemos comunicación con la cavidad abdominal a la vez que se evita el
atravesar dos veces el peritoneo para realizar la linfadenectomía. posible linfocele.
Esto es debido a su menor complejidad de aprendizaje y
Existe una gran controversia en cuanto al número de ganglios
probablemente porque es la vía que mejor nos permite realizar
que deben ser extraídos para obtener una óptima información
simultáneamente procedimientos oncológicos combinados
del estado ganglionar. Es por ello que debe realizarse la
e inspeccionar la totalidad de la cavidad abdominal. La vía
linfadenectomía hasta los límites anatómicos descritos.
extraperitoneal o preperitoneal permite el acceso a los grandes
vasos proporcionando ventajas sobre la vía transperitoneal, La linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal quizá tenga
una vez que se domina la técnica. su máximo exponente en la valoración preterapéutica del
22
cáncer de cérvix localmente avanzado para acotar el campo de movimiento como la mano humana y un incremento en
de irradiación, ya que tanto en la estadificación del cáncer de precisión y ergonomía. Sin embargo, las ventajas de la cirugía
ovario como en la cirugía del cáncer de endometrio se suelen robótica en la linfadenectomía extraperitoneal no han sido
asociar otros procedimientos abdominopélvicos que pueden demostradas, ya que la tradicional laparoscopia convencional
condicionar la vía de abordaje. No obstante, no existen a día es una técnica extremadamente ergonómica con mínimas
de hoy, estudios prospectivos randomizados que indiquen complicaciones9.
que la vía transperitoneal es superior a la extraperitoneal en
Al tratarse de una técnica nueva, no hay estandarización todavía
cuanto a número de ganglios extirpados o complicaciones intra
en cuanto a la colocación de los trócares robóticos, hecho muy
y postquirúrgicas.
importante para evitar la colisión de los brazos. El primer
En el cáncer de cérvix, la evaluación de estos ganglios no está artículo describiendo la técnica fue publicado por el equipo
recogida en la estadificación de la FIGO. Sin embargo, el estado de Vergote et al.10. Posteriormente, muchos otros equipos han
de los ganglios paraaórticos es el mayor factor pronóstico en compartido su experiencia. En la mayoría de los artículos, la
su manejo8. Las técnicas de imagen (RMN/TC) hoy en día posición del paciente difiere de la explicada en este capítulo ya
son incapaces de identificar la extensión linfática oculta o que posicionan el brazo izquierdo paralelo y ligeramente por
enfermedad de pequeño volumen. Estudios multicéntricos debajo del tronco de la paciente. Ambas opciones son prácticas
valoran actualmente la estadificación por Tomografía por y razonables.
emisión de positrones (PET-TAC) vs. la estadificación
quirúrgica. Los resultados de dicha estadificación quirúrgica
pueden alterar los campos de irradiación hasta en un 25-30 % de
los casos por lo que la estadificación quirúrgica preterapéutica
es utilizada en algunas instituciones para adaptar dichas
campos.
Fig. 11-61 Colocación de los trócares en la cirugía asistida por robot.
La posición de los trócares es crucial, debido al campo

quirúrgico tan reducido, y no varía mucho entre autores. La
variación máxima la presenta el grupo francés de Narducci
et al.11 que colocan la cámara en la espina ilíaca anterior y los
dos brazos robóticos a la derecha. En la técnica descrita en
este capítulo, la localización de la cámara es central en la línea
medioaxilar. El primer trócar de 12 mm de la espina ilíaca
anterior se telescopa con el trócar robótico de 8 mm.
El uso del laparoscopio de 30º es crucial para obtener una
buena visión del área paracaval derecha. En este sentido, el
sistema robótico Da Vinci permite cambiar la cámara de 0º a
30º confortablemente desde la consola en caso necesario.
La mayoría de artículos en la literatura también describen el
uso de solo tres brazos robóticos.
Fig. 11-60 Disposición de los brazos robóticos en la paciente. En general, la laparoscopia extraperitoneal asistida con robot
es un procedimiento que se puede hacer con margen de
Últimamente, desde la introducción de la laparoscopia
seguridad pero sin resultados mejores en cuanto a número de
asistida por robot, también existen en la literatura datos que
ganglios y complicaciones intraquirúrgicas si se compara con la
comparan la linfadenectomía extraperitoneal con laparoscopia
laparoscopia convencional. Sin embargo, gracias a su visión en
convencional versus robótica6.
3D, a la abolición del temblor y a los instrumentos articulados,
La laparoscopia asistida por robot nos ofrece una imagen en la laparoscopia asistida por robot realiza una disección en un
tres dimensiones, instrumentos articulados que permiten 7º campo quirúrgico muy pequeño de manera muy precisa.
23
Pa sos d e la in te r v e n c ión Se colocan dos trócares de 5 mm mediante visión directa con

laparoscopio de 30º en la línea media-axilar, uno por detrás
Mismos pasos para la linfadenectomía aórtica extraperitoneal
de la undécima costilla y el otro entre la undécima costilla y
convencional y robótica.
la espina ilíaca anterosuperior. Si existen dudas, previo a
Cr e a c i ón d e l e s pa cio pre pe rit on eal y la colocación de los trócares, se puede minimizar el error
c ol oc a c i ón de tróca re s de trab ajo introduciendo una aguja intramuscular en el sitio donde vamos
a introducir el trócar. (Vídeo 11-21)
Tras la laparoscopia transperitoneal, se utiliza un trócar de
11 mm para la disección del espacio extraperitoneal con visión
directa transperitoneal, intentando no lesionar el peritoneo.
(Vídeo 11-18)
Vídeo 11-20 Liberación de adherencias con el laparoscopio.
Vídeo 11-18 Disección del espacio extraperitoneal.
Una vez separado el peritoneo por el trócar se insufla el CO2

en el espacio extraperitoneal hasta una presión máxima de
12 mm Hg. El neumoperitoneo se elimina a través del orificio
umbilical a la vez que se comprueba la formación del espacio
extraperitoneal de manera progresiva. (Vídeo 11-19)
Vídeo 11-21 Introducción de aguja intramuscular.
En algunos casos puede colocarse un 4º trócar de 5 mm 2-3 cm

cranealmente y lateral al trócar de la cámara por donde el
ayudante puede introducir un separador para la tracción ventral
del peritoneo. El ayudante maneja la óptica y el separador así
como el sistema de succión-irrigación y el primer cirujano
trabaja con tijera o disector con energía monopolar y una pinza
de tracción con energía bipolar o un sellador de vasos.
Vídeo 11-19 Insuflación de CO2.

Las adherencias del espacio extraperitoneal se rompen con
facilidad con el propio laparoscopio (Vídeo 11-20) hasta
encontrar el músculo psoas ilíaco.
En la liberación de las adherencias del psoas al peritoneo es

especialmente importante tener cuidado en la zona lateral (a
nivel del músculo transverso y cuadrado lumbar) donde en
ocasiones puede no disecarse bien el peritoneo y perforarse
durante la colocación de los trócares de trabajo. Fig. 11-62 Visión tras el primer paso.
24
Di s e c c i ón d e l ca mpo quirúrg ic o hast a lo s

l í m i tes de la linf a de ne ctomía
Tras la creación del enfisema extraperitoneal y con los
trócares de trabajo posicionados, se inicia la disección del
campo quirúrgico teniendo como referencia el músculo psoas
ilíaco. (Vídeo 11-22)
Para aumentar el espacio a nivel medial es también importante
iniciar la disección por encima de la arteria ilíaca común, de
manera que el uréter izquierdo quede siempre en el techo del
espacio de trabajo.
Vídeo 11-24 El uréter izquierdo y los vasos ováricos izquierdos se identi-

fican y movilizan ventralmente. Final de la preparación del campo e iden-
tificación de límites
Vídeo 11-22 Inicio de la disección del campo quirúrgico. Disección por

encima de la arteria ilíaca común, quedando el uréter izquierdo siempre
en el techo del espacio de trabajo.
Iniciamos la disección de los límites de la linfadenectomía

identificando las estructuras y preparando así el campo
quirúrgico. (Vídeo 11-23)
Fig. 11-63 Uréter izquierdo retirado hacia ventral.
Disección ganglionar y extracción en bolsa

El tejido linfoganglionar es liberado de la superficie de la aorta
y de la vena cava inferior con la ayuda de disectores y tijeras
endoscópicas, con o sin coagulación monopolar/bipolar o
selladores de vasos.
Empezamos la disección ganglionar de la bifurcación aórtica e
ilíaca común, después la zona paraaórtica y finalmente la región
paracaval derecha (si hay tejido ganglionar). Esta operación
debe ser especialmente cuidadosa cuando se trabaja sobre la
vena cava debido a la fragilidad de su pared.
Asimismo, ante accidentes hemorrágicos de pequeños vasos
colaterales podemos beneficiarnos de la aplicación de medidas
Vídeo 11-23 Identificación de estructuras y preparación del campo compresoras, endoclips vasculares o de coagulación bipolar
quirúrgico.
que ofrece mayor seguridad.
Estos límites incluyen la bifurcación de las arterias ilíacas
comunes, el músculo psoas izquierdo, el margen derecho de la Los ganglios que se encuentran en el lado derecho de la arteria
vena cava y la vena renal izquierda. aorta (interaortocavos y paracavos derechos) se pueden
abordar disecándolos por encima de la arteria, facilitado por el
El plexo hipogástrico superior se preserva en la mayoría de los uso de una óptica de 30º.
casos (aunque alguna rama pueda sacrificarse).
En algún caso, incluso pueden abordarse por debajo de la
El uréter izquierdo y los vasos ováricos izquierdos se identifican aorta con especial cuidado en las arterias y venas lumbares.
y movilizan ventralmente. (Vídeo 11-24) (Vídeo 11-25)
25
M arsup ialización
Una vez finalizada la linfadenectomía extraperitoneal se
realiza una pequeña ventana en el peritoneo que comunica
el espacio extraperitoneal con la cavidad abdominal, para
facilitar el drenaje linfático y disminuir el riesgo de formación
de linfoceles, excepto en los casos sospechosos de afectación
ganglionar macroscópica donde se coloca un drenaje para
evitar comunicación con la cavidad abdominal. (Vídeo 11-27)
Vídeo 11-25 Liberación del tejido linfoganglionar de la superficie de la

aorta y de la vena cava inferior.
Las cadenas ganglionares se extraen en una pieza lo más íntegra

posible y embolsadas, separando los ganglios inframesentéricos
y supramesentéricos. (Vídeo 11-26)
Vídeo 11-27 Marsupialización.
Vídeo 11-26 Visión final tras la linfadenectomía.
Fig. 11-65 Marsupialización en peritoneo (visión extraperitoneal).
Fig. 11-64 Liberación de la pieza en bloque.
26
Ca p í t u l o 11 O ncología : Ma nejo lap arosc óp ico d el cán cer d e c é rv ix
MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL CÁNCER DE CÉRVIX

HISTERECTOMÍA RADICAL Según la clasificación de Piver hay 5 clases de histerectomías
ampliadas en función de su radicalidad, fundamentalmente de
LAPAROSCÓPICA
la extensión parametrial y vaginal de la resección. (Tabla 11-1)
A comienzos del siglo XIX Marie Boivin intentó curar a una
paciente que presentaba una ulceración cancerosa de cérvix CLASIFICACIÓN HISTERECTOMÍAS
mediante amputación cervical. Otros coetáneos suyos como Clase I Histerectomía extrafascial.
Lisfranc, Osiander o Dupuytren realizaban el mismo tipo de Histerectomía ampliada con preservación del
intervención. Clase II aporte vascular a los uréteres distales y vejiga.
Se extirpa 1/3 de la vagina.
Posteriormente a esta ablación cervical comenzó a realizarse
Intervención de Meigs. Escisión radical de
la histerectomía simple, manejo que tampoco tuvo el éxito
los tejidos parametriales y paravaginales con
esperado, se postuló que era necesario un tratamiento Clase III
linfadenectomía pélvica bilateral. Se extirpa
quirúrgico más radical que el que se había venido realizando
1/2 de la vagina.
hasta entonces, fue en 1895 cuando Emil Reis describió de forma
Similar a la clase III salvo: a) los uréteres
experimental sobre cadáveres y animales una histerectomía
se disecan por completo desde el ligamento
radical abdominal con resección de los ganglios pélvicos, dicha Clase IV
pubovesical; b) la arteria vesical superior es
técnica, fue empleada por John Clark, residente del doctor
seccionada; c) se extirpan 3/4 partes de vagina.
Howard Kelly en el hospital Johns Hopkins de Baltimore para
Las partes comprometidas de uréteres distales
tratar a una paciente con cáncer de cérvix. Tres años después, en Clase V
o vejiga se extirpan.
1898, Ernst Wertheim desarrolló la histerectomía radical total
Tabla 11-1 Clasificación de las histerectomías ampliadas. (Piver et al. 1974).
con exéresis de los ganglios pélvicos y del parametrio, técnica
que fue popularizándose en Europa y Estados Unidos. Este tipo Hoy en día las clases II y III son
de cirugía lograba éxito cuando la enfermedad se limitaba al las aceptadas por la mayoría de
cérvix uterino, sin embargo cuando había progresado más allá de los autores como histerectomía
este la supervivencia resultaba radical. Hablamos por tanto en
muy escasa. Originariamente el caso de la clase II de una his-
la técnica presentaba un 10 % terectomía radical modificada,
de mortalidad, y un alta mor- que corresponde con el Schauta-
bilidad, fundamentalmente por Stoeckel vaginal. La interven-
la aparición de fistulas uretera- ción de Meigs correspondería
les, rectales y vesicales. Muchos con una clase III-IV de Píver
años después, a partir de 1930 y con la técnica de Schauta-
Meigs retomó la técnica descri- Amreich, ya que se extirpan por
ta por Wertheim, en parte alen- completo el tejido parametrial y
tado por los nuevos avances los ligamentos uterosacros.
en la medicina (antibióticos, Posteriormente a esta clasifi-
transfusiones sanguíneas, etc.) cación de radicalidad Querleu Fig. 11-68 Piver.
consiguió reducir la mortalidad
Fig. 11-66 Whertein. y Morrow publicaron en 2008 una nueva clasificación de la
de la intervención a un 1 %. histerectomía radical, con el objetivo de mitigar los principales
El otro enfoque de tratamien- problemas de la clasificación de Piver, a saber, la clase I no es per se
to, la vía vaginal, fue descrito una histerectomía radical, la clase V no se utiliza, los límites entre
por Schauta en 1902, quien ex- las clases III-IV son poco claros, la mayoría de cirujanos necesitan
tirpaba el útero y el parametrio una clase intermedia entre la clase II y la III y la clasificación de
por vía vaginal, si bien tenía la Piver no contempla la idea de preservación nerviosa.
desventaja de no extirpar los
ganglios pélvicos, la mortali-
dad de la técnica era de un 3-4
%, varias veces menor que el
procedimiento abdominal de
Wertheim.
Años después en las década

de los 80 Dargent planteó un
Fig. 11-67 Schauta. abordaje vaginal laparoscópico,
se realizaba la linfadenectomía por vía abdominal endoscópica
retroperitoneal y la histerectomía radical por vía vaginal
mediante intervención de Schauta. Fig. 11-69 Morrow. Fig. 11-70 Querleu.
27
Por todo esto Querleu y Morrow consideraron la definición de En los últimos años han surgido nuevos planteamientos de
4 tipos de histerectomía radical: la técnica quirúrgica, derivados en gran medida por los cada
vez mayores avances tecnológicos, destacan la histerectomía
• Tipo A: Mínima resección del paracérvix. El paracérvix se
radical laparoscópica con preservación nerviosa y la
secciona medial al uréter. Los ligamentos uterosacros y
histerectomía radical robótica, realizada por primera vez en
vesicouterinos se seccionan junto al útero, la resección vaginal
el año 2006.
es mínima, menor a 10 mm, sin resección del paracolpos.
• Tipo B: Sección del paracérvix a nivel del uréter. El uréter R e pa so a na tómico
es disecado parcialmente y desplazado lateralmente. Resulta de gran utilidad previamente a la descripción de la
La sección del parametrio se realiza a la altura del túnel técnica quirúrgica un breve repaso anatómico, este repaso está
ureteral. Los ligamentos uterosacros y uterovaginales se enfocado más hacia la técnica endoscópica que hacia las otras
resecan parcialmente. El componente nervioso profundo técnicas descritas, basado en la descripción sobre anatomía
del paracérvix (tercio inferior) se respeta. Al menos 10 mm quirúrgica en histerectomía radical publicado por A. Martín et
de vagina son resecados. Este tipo se denomina subtipo B1, al. en 2009. (Vídeo 11-28)
mientras que el subtipo B2 añade a lo anterior la resección
de los ganglios paracervicales del parametrio restante.
• Tipo C: Sección del paracérvix en su unión con el
sistema vascular ilíaco interno. El uréter se moviliza por
completo y el paracérvix se reseca junto a su unión con
los vasos ilíacos internos. Los ligamentos uterosacros
y úterovesicales se resecan junto al recto y la vejiga
respectivamente. Se resecan 15-20 mm de vagina con su
paracolpos correspondiente. El subtipo C1 respeta los
nervios autonómicos (a nivel de paracérvix, ligamentos
uterosacros y ligamentos vesicouterinos). El subtipo C2 no
conserva nervios autonómicos.
• Tipo D: Resección lateral extendida. Se trata de un
procedimiento ultrarradical indicado típicamente en
los casos de exenteración pélvica. El subtipo D1 incluye
la resección completa del paracérvix a nivel de pared
Vídeo 11-28 Relaciones anatómicas.
pélvica a lo largo de los vasos hipogástricos. Se resecan
por completo los vasos de la parte lateral del paracérvix Linfad enect omía pé lv ica
(glútea inferior, pudenda interna y vasos obturadores).
La linfadenectomía se inicia en la bifurcación aórtica. Sobre
El subtipo D2 incluye además la resección de la fascia
el promontorio encontramos el plexo hipogástrico superior
adyacente o las estructuras musculares, corresponde a la
(simpático). A nivel de la entrada de la arteria ilíaca externa en
resección endopélvica lateral extendida.
el canal inguinal se identifica el origen de la arteria epigástrica
Disección linfática: se definen cuatro áreas o niveles en función inferior. Tendremos expuesto en el campo el psoas, el nervio
de la anatomía arterial. genitofemoral, la bifurcación de los vasos ilíacos, la arteria
vesical superior, y la arteria, vena y nervio obturador.
• Nivel 1 vasos ilíacos externos e internos.
• Nivel 2 ilíaca común incluyendo presacros.
• Nivel 3 aórticos inframesentéricos.
• Nivel 4 aórticos infrarrenales.
Desde que comenzó a instaurarse la técnica laparoscópica como
una técnica quirúrgica viable existen fundamentalmente 3 tipos
de histerectomía radical laparoscópica que pueden ordenarse
de forma ascendente en función del peso de la laparoscopia
en el global de la técnica. La linfadenectomía laparoscópica
con histerectomía radical vaginal. El siguiente tipo sería el
descrito por Dargent en el que se realiza la linfadenectomía
pélvica por vía laparoscópica y se ligan también por esta vía Fig. 11-71 Lecho linfadenectomía pelvica.
los pedículos superiores, la arteria uterina y el parametrio, la
variante de Querleu completa la disección vesical, ureteral y Esp ac io p araves ica l
vaginal por vía laparoscópica. En el otro extremo encontramos La disección de dicho espacio se inicia tras localizar la arteria
la histerectomía radical laparoscópica descrita por Canis y vesical superior (umbilical obliterada), separada hacia el útero,
Nezhat, que solo realizan por vía vaginal la extracción de la generando un espacio virtual avascular hasta llegar al fondo al
pieza quirúrgica. músculo obturador interno y la fascia endopélvica.
28
pared pélvica hacia el útero. En él encontramos a nivel vascular

la arteria uterina, la vena uterina superficial y profunda y
la arteria rectal medias. A nivel nervioso encontramos los
nervios esplácnicos parasimpáticos de la vejiga y el recto que
se fusionarán con el nervio hipogástrico formando el plexo
hipogástrico inferior.
Fig. 11-72 Espacio paravesical.
E s p a c i o v es icoute rino
La disección del espacio vesicouterino se inicia en la reflexión del
peritoneo sobre la cara anterior del útero, se realiza centralmente
para evitar los vasos de los ligamentos vesicouterinos. La disección
se realiza hasta la exposición de la fascia vaginal anterior a 3 o
4 cm del cérvix. La disección puede entonces ampliarse hacia los Fig. 11-75 Parametrio.
laterales, individualizando los ligamentos vesicouterinos, hasta Lig ament o uteros a cro
encontrar la inserción de ambos uréteres en el trígono.
Es una estructura fibrosa que se extiende desde el sacro hasta
la fascia vaginal posterior. Su disección incluye la apertura y
disección del espacio rectovaginal, con especial cuidado para
no lesionar el plexo hemorroidal. En la parte externa del
ligamento uterosacro discurre el plexo hipogástrico inferior.
Fig. 11-73 Espacio vesicouterino.
E s p a c i o p a ra rre cta l
La cara externa del espacio pararrectal está delimitada por los
vasos ilíacos comunes y en su cara interna por el uréter. A nivel
inferior la disección del espacio alcanza el nivel del músculo
Fig. 11-76 Ligamento uterosacro.
elevador del ano y la fascia endopélvica. La generación de
este espacio nos permitirá el acceso a la porción posterior del Lig ament o vesicou te rin o
parametrio. El uréter puede ser disecado de la hoja posterior Su parte anterior se denomina pilar vesical, discurre de la
del ligamento ancho, hasta su cruce con la arteria uterina, este vejiga hacia el cérvix, hasta unirse con la fascia cérvicovaginal.
espacio generado se denomina espacio pararrectal medial de En su porción anterior discurren dos venas vesicocervicales
Okabayashi. En él se encuentra el nervio hipogástrico, nervio que drenan en las venas uterinas profundas. Tras seccionar
simpático originado del plexo hipogástrico superior. la parte anterior del ligamento podemos acceder a su porción
posterior, generando así el cuarto espacio (espacio de Yabuki).
La sección de la parte posterior del ligamento vésicouterino
permitirá liberar el uréter de la fascia vaginal anterior.
Fig. 11-74 Espacio pararrectal.
Param et r i o
Es una estructura compuesta por tejido conectivo, adiposo,
vasos, ganglios y estructuras nerviosas que discurren desde la Fig. 11-77 Ligamento vesicouterino.
29
Té c ni c a q u ir ú r g ic a un abordaje laparoscópico para la disección de los ganglios

pélvicos, Dargent planteó realizar mediante esta misma técnica
H i s t e r ec tomía va gina l ra dic al con
la sección de los pedículos superiores, de la arteria uterina y
l i n f ade n e c tom ía pé lvica la p aroscóp ica la preparación de los ligamentos cardinales, al menos en su
La intervención comienza con la realización de la linfadenectomía porción superior.
pélvica bilateral laparoscópica. Los ganglios se enviarán si es En esta intervención, por tanto, tras la linfadenectomía pélvica
posible para estudio intraoperatorio, ya que de ser positivos se realiza la preparación del parametrio, individualizando el
nos llevaría a realizar una linfadenectomía paraaórtica hasta uréter y la arteria uterina. Tras esto se realiza el tiempo vaginal,
nivel de la vena renal izquierda y a cancelar la histerectomía no siendo preciso realizar la incisión de Schuchardt. Esta
radical ya que el tratamiento de elección sería en ese caso la técnica presenta múltiples variantes, algunas de ellas incluyen
quimioradioterapia. mayor uso de la vía laparoscópica.
La histerectomía radical vaginal comienza siempre con una
H ist erec tomía ra dica l la pa ros cópica
incisión de Schuchardt, ampliando así el campo operatorio y
permitiendo la sección del músculo elevador del ano. Se talla Esta intervención es realizada por completo por vía
posteriormente un manguito vaginal que incluya entre 1/3 y laparoscópica, a través de la vía vaginal se realiza solamente la
1/2 de la vagina. Para seccionar la fascia vaginal resulta útil extracción de la pieza quirúrgica. Consiste en la intervención
invaginar el útero para observar el pliegue y realizar la incisión. de Wertheim-Meigs clásica realizada por completo por vía
Primero se abre la fascia por delante y desde aquí se amplía laparoscópica.
hacia derecha e izquierda, traccionando del cuello del útero y de Paso 1
la valva disecamos el borde de la fascia hasta la pared vaginal,
Este tipo de intervención comienza habitualmente con la
haciendo que se una con el borde superior de la incisión de
realización de la linfadenectomía pélvica bilateral (desarrollada
Schuchardt. La apertura de la fascia en la parte posterior nos
en la sección anterior). (Vídeo 11-29)
permite penetrar en el espacio rectovaginal.
Al dividir la fascia vaginal se abre el espacio vesicovaginal,
limitado lateralmente por los ligamentos vesicouterinos
(pilares vesicales) y en su parte superior por el septo
supravaginal, que se secciona cercano al útero mientras
se eleva la vejiga, accediendo así al espacio denominado
por Amreich vesicocervical. Los ligamentos vesicouterinos
contienen el uréter, mediante palpación preferiblemente con
el dedo índice se identifica el trayecto ureteral y se procede
iniciándolo por el lado izquierdo a apertura del ligamento y
disección del uréter con tijera de disección. El cirujano ha
de disecar tanto ligamento vesicouterino como sea posible,
en este punto se secciona y liga la arteria vesical inferior. Se
continua la disección del uréter hacia arriba, en dirección hacia
el canal ureteral en el parametrio. Tras la apertura del canal se
consigue individualizar el uréter del paquete vascular uterino,
seccionando y ligando el mismo. Vídeo 11-29 Linfadenectomía pélvica.
El siguiente paso de la intervención consiste en la apertura del La histerectomía radical laparoscópica comenzará con la apertura
espacio rectovaginal y pararrectal derecho e izquierdo para del espacio paravesical y la posterior disección del mismo,
exponer los pilares rectales y permitir su pinzamiento y sección. teniendo especial precaución en este punto para no lesionar el
Tras esta maniobra tenemos individualizados los ligamentos plexo venoso de Santorini. La disección del espacio paravesical
cardinales, procediendo aquí a su sección y ligadura, previa permite preparar el parametrio anterior. (Vídeo 11-30)
colocación lo más lateralmente posible de unas pinzas de
Wertheim. Por último se realiza la apertura del peritoneo
anterior, permitiéndonos acceso al ligamento ancho, ligamento
redondo y al infundíbulo pélvico, se ligan y seccionan, tras lo
cual se seccionan los pilares rectales y se extrae la pieza.
La histerectomía radical vaginal presenta según algunos
autores una recuperación superior respecto a la abdominal
laparotómica, menor tiempo quirúrgico y pérdida hemática.
I nte r v en c i ón C oe lio- Scha ut a d e D arg en t

Esta técnica gana fuerza tras ser popularizada por Daniel
Dargent. La técnica vaginal resultaba técnicamente compleja,
no exenta de complicaciones, dado que ya se precisaba de Vídeo 11-30 Apertura plica vesicouterina.
30
Paso 2
Tras realizar la linfadenectomía pélvica se realiza la ligadura y
sección del ligamento redondo. El siguiente paso depende de la
actitud a seguir respecto a la extirpación o conservación de los
anejos. Si se conservan se realizará la sección de la trompa y el
mesosálpinx, así como del ligamento uteroovárico, separando
así el ovario del útero.
En los casos en los que se extirpan los ovarios se realiza ligadura
y sección del ligamento infundíbulopélvico. (Vídeo 11-31)
Vídeo 11-33 Disección y generación espacio de Okabayashi e identifica-

ción de nervio hipogástrico inferior.
Vídeo 11-31 Sección ligamento redondo y apertura espacio paravesical.
Uno de los puntos clave de la intervención es la liberación y

resección de los ligamentos cardinales, que iniciamos con la
formación de los espacios pararrectal superior y paravesical.
Debe extremarse la precaución en este punto de la intervención,
realizando pequeños movimientos desde un lado hasta el
centro de ambas fosas.
Tras este paso realizaremos la disección y corte de la arteria Vídeo 11-34 Sección parametrio lateral.
uterina, que se encuentra en la parte ventral del ligamento. La
arteria es ligada cerca de su origen en la arteria ilíaca interna.
Procederemos entonces a la movilización del recto, generando
los espacios pararrectales medial (de Okabayashi) y lateral
(de Latzko), y procediendo a la sección de ambos ligamentos
uterosacros, resecando tanto tejido como nos sea posible.
(Vídeos 11-32 a 11-35)
Vídeo 11-35 Disección espacio rectovaginal y sección ligamento utero-

sacro.
Paso 3
Tras este punto debemos generar el túnel ureteral. Este es
probablemente el punto más complejo de la intervención y
donde más lesiones ureterales se producen, tanto directas como
Vídeo 11-32 Espacio pararrectal. térmicas por el uso de energía eléctrica muy próxima al uréter.
31
El siguiente paso consiste en movilizar la vejiga, disecando estancia hospitalaria y una menor pérdida hemática, si bien la
al menos hasta 1 cm por debajo de donde posteriormente técnica laparoscópica presenta el inconveniente de un mayor
resecaremos la vagina. (Vídeos 11-36 a 11-38) tiempo quirúrgico. La seguridad oncológica de ambas técnicas
resulta superponible.
Vídeo 11-36 Disección túnel del uréter.
Vídeo 11-39 Colpotomía laparoscópica.
Pre se rva c ión n erviosa,

e sta nda riza ción d e la técn ica
Tras la mejora en los resultados de supervivencia en las
pacientes oncológicas comenzó a valorarse más la calidad
de vida de los años de vida ganados. Como sabemos la
histerectomía radical es una técnica quirúrgica con un
porcentaje de morbilidad y secuelas posteriores no desdeñable.
Existen numerosos estudios publicados que han cuantificado
estas complicaciones, como el de Eighamrawi (2011) en el que
objetivó un 20 % de pacientes con disfunción sexual posterior,
un 12 % con dolor pélvico crónico, 9 % de disfunción urinaria y
Vídeo 11-37 Disección uréter distal.
hasta un 7 % de disfunción intestinal.
Parte de estas complicaciones derivan directa o indirectamente
de la lesión de estructuras nerviosas provocada por la
histerectomía radical.
A nivel anatómico cabe destacar:
• El nervio pudendo resulta rara vez lesionado durante la
histerectomía radical, inerva el esfínter externo uretral.
• La inervación parasimpática se origina en las raíces
sacras S2-S4 y como ya hemos comentado discurre por
el parametrio hasta unirse con el nervio hipogástrico
formando el plexo hipogástrico inferior. Sus ramas
Vídeo 11-38 Sección parametrio anterior.
parasimpáticas inervan recto, vagina y vejiga. Los nervios
esplácnicos se pueden lesionar al realizar la sección del
Paso 5 parametrio mientras que en ocasiones durante la sección
En este punto realizaremos la colpotomía con resección del del ligamento vesicovaginal se produce una lesión de las
tejido paravaginal de la vagina extirpada, habitualmente 1/3 de la ramas vesicales del plexo hipogástrico inferior. (Figs. 11-
misma. (Vídeo 11-39) 78 y 11-79)
• La inervación simpática corresponde al plexo hipogástrico
La mayor parte de centros realizan ya este tipo de intervención,
superior, originado sobre el promontorio, da lugar al
siendo muy infrecuentes los otros dos abordajes combinados
nervio hipogástrico superior. Este nervio se observa al
descritos previamente. En los últimos años se han realizado
realizar la disección del espacio pararrectal medial de
numerosos estudios comparando la histerectomía radical
Okabayashi. Los nervios del plexo hipogástrico superior
laparoscópica con la laparotómica, objetivando en el primer
pueden dañarse al realizar una linfadenectomía presacra
grupo una menor incidencia de íleo paralítico, una menor
y paraaórtica.
32
Pasamos entonces a preparar los ligamentos uterosacros,

abriendo el tabique rectovaginal, con movimientos de tracción-
contratracción exponemos el espacio prerrectal. El tejido situado
entre el espacio pararrectal y el prerrectal contiene, como hemos
comentado anteriormente, en su porción lateral el final del trayecto
del nervio hipogástrico y algunas fibras provenientes del plexo
hipogástrico inferior. Procedemos entonces a separar esta porción
mediante disección roma, permitiéndonos posteriormente
seccionar ambos ligamentos uterosacros conservando las fibras
nerviosas previamente separadas. (Vídeo 11-40)
Fig. 11-78 Nervio esplácnico.
Vídeo 11-40 Nervio hipogástrico inferior.
Otro punto importante de este tipo de intervención es la

Fig. 11-79 Nervio hipogástrico inferior. sección de ambos parametrios, intentando preservar los nervios
Por todo lo anteriormente descrito, tras los avances en el esplácnicos. El espacio paravesical y pararrectal están separados
instrumental y equipos de laparoscopia comenzó a ganar por el parametrio, que contiene en su tercio inferior los nervios
valor el concepto de preservación nerviosa, introducido por esplácnicos, que inervan vejiga y recto. Para preservar esta
Takashi Kobayashi en Japón, modificando la técnica descrita estructura nerviosa seccionaremos solamente los dos tercios
previamente por Okabayashi. Fujiwara demostró ya en los años superiores del parametrio, hasta llegar a la arteria rectal media,
80 la importancia de preservar las ramas vesicales del plexo conservando el tercio inferior del parametrio para no seccionar
hipogástrico inferior y de los nervios esplácnicos. los nervios esplácnicos.
En virtud a lo anteriormente explicado se postularon dos Por último debemos preservar la parte distal del plexo hipogástrico
cambios en la tendencia quirúrgica previa, por una parte reducir inferior. La parte proximal es preservada junto al nervio
ligeramente la radicalidad, pasó de ser más frecuente realizar hipogástrico al seccionar los ligamentos uterosacros. La parte
intervenciones correspondientes a la clase III de Piver a realizarse distal del plexo se localiza en el ligamento vesicouterino, lateral
la histerectomía radical modificada, correspondiente a la clase al uréter. Coagulamos previamente las venas vesicocervicales que
II, con similares resultados oncológicos, e independientemente se localizan en el ligamento vesicouterino, liberamos entonces el
del grado de radicalidad se comenzó a realizar técnicas de uréter hasta llegar a la parte posterior del ligamento vesicouterino.
preservación nerviosa. En este punto mediante pequeños gestos desplazamos las
fibras del plexo hipogástrico inferior de forma lateral y caudal,
T é cn i c a qu irúrgica para poder preservarlas al realizar la sección del ligamento
El objetivo de la técnica será respetar las estructuras nerviosas vesicouterino. (Fig. 11-80)
descritas anteriormente con la intención de minimizar las secuelas
funcionales derivadas de la intervención. La técnica quirúrgica
es esencialmente similar a la técnica convencional pero presenta
una serie de peculiaridades, ciertos puntos clave orientados
a la preservación de las estructuras nerviosas comentadas
previamente.
Para preservar el nervio hipogástrico es indispensable localizarlo
en el espacio pararrectal, separando el uréter y el mesouréter de
la hoja posterior del ligamento ancho, generando así el espacio
pararrectal medial de Okabayashi en el cuál encontraremos el
nervio hipogástrico. Individualizamos el nervio y lo seguimos. Fig. 11-80 Nervio vesical.
33
Es necesario ser consciente de que esta intervención implica TRATAMIENTO CONSERVADOR

una reducción de la radicalidad de la resección del tejido
vaginal y paracervical a aproximadamente 2 cm del cérvix Tra que le c tom ía rad ical
uterino, con la limitación consiguiente en la radicalidad. La incidencia de cáncer de cérvix continua aumentando a
Aunque la preservación de las raíces de los nervios esplácnicos, nivel internacional. El tratamiento estándar para este tipo
el plexo hipogástrico inferior y los ligamentos uterosacros es de tumores es como hemos descrito o bien la histerectomía
técnicamente factible y no implica reducción de la radicalidad radical con linfadenectomía pélvica bilateral o bien la
de la histerectomía, la preservación a nivel del ligamento radioquimioterapia. Ambas modalidades destruyen de manera
cervicouterino puede reducir la radicalidad del procedimiento. irreversible la capacidad reproductiva de la mujer. Se estima
que hasta el 43 % de los cánceres de cérvix diagnosticados
Hi st e r e c tomía r a d ic a l r obótica
en Estados Unidos sucedieron en pacientes menores de 45
Durante los últimos años el desarrollo de la tecnología robótica años. Esto, unido al retraso en la edad reproductiva que está
ha permitido su aplicación en el ámbito de la ginecología, teniendo lugar en los países desarrollados durante los últimos
fundamentalmente con la aparición del DaVinci Surgical años ha hecho que se comience a un manejo conservador de la
System (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA). El cirujano fertilidad en algunas de estas pacientes.
se encuentra en una posición más ergonómica y posee
visión tridimensional. Además el sistema robótico permite El primer manejo conservador fue propuesto por un ginecólogo
estabilizar el temblor y el uso de instrumentos con posibilidad rumano, Aburel, en 1981, quien llamó a la técnica histerectomía
de angulación. Como desventajas el sistema robótico no nos radical subfúndica. Sin embargo esta técnica no se convirtió
proporciona sensación táctil y sus costes, elevados, son un en popular hasta que unos años después, en 1994 Daniel
hándicap para su popularización en el momento actual. Dargent describió y publicó el primer manejo conservador
sistemático para carcinoma invasivo de cérvix. Esta operación,
La primera histerectomía radical robótica fue publicada por definida como traquelectomía radical vaginal incluía una
Sert y Abeler en 2006. Un año después estos mismos autores linfadenectomía pélvica laparoscópica.
publicaron una serie de casos comparando la cirugía robótica
con la laparoscopia convencional. Desde entonces numerosos Las indicaciones para este tipo de cirugía pueden resumirse
artículos se han publicado comparando ambas técnicas, en la tabla 11-2, extraída del artículo publicado en 2006 por
estos estudios concluyen que la cirugía robótica es al menos Dursun, Leblanc y Nogueira.
comparable con la cirugía laparoscópica convencional. La traquelectomía vaginal radical descrita por Dargent se basa
En las series que existen publicadas en la literatura, la mayor en la histerectomía radical vaginal de Schauta-Stoekel, consiste
de ellas correspondiente a Magriñá, el tiempo operatorio fue por tanto en realizar una disección de los espacios pélvicos, con
similar a la laparoscopia convencional, la perdida sanguínea sección de manguito vaginal y resección radical de los ligamentos
fue menor que en la cirugía abierta y similar a la pérdida en la uterosacros y paracervicales, además se secciona el cérvix a
cirugía laparoscópica. La estancia hospitalaria, complicaciones nivel de istmo uterino y una vez confirmada la no presencia
intraoperatorias y postoperatorias, resultó en estas series de casos de enfermedad en los bordes se anastomosa el cuerpo uterino
similar o incluso superior en algunas al grupo de la laparoscopia. a la vagina restante. A esto se le añade la realización de una
Actualmente el ensayo fase III Laparoscopic Approach to Cervical linfadenectomía pélvica bilateral laparoscópica. Más de 1000
Cancer (LACC) coordinado por el MD Anderson Cancer Center casos de pacientes sometidas a esta técnica han sido publicados,
se encuentra desde 2008 reclutando pacientes, espera reclutar consiguiendo 250 recién nacidos vivos. La morbilidad asociada
740 pacientes y asignarlas aleatoriamente a histerectomía radical a esta técnica es baja, con recurrencias entre un 4,2 % y un
laparotómica o a histerectomía radical laparoscópica o robótica. 5,3 %, y la tasa de mortalidad entre un 2,5 % y 3,2 %. Las tasas
de embarazo varían entre un 41-79 %, el riesgo de pérdida
INDICACIONES TRAQUELECTOMÍA gestacional en el segundo trimestre es doble que en la población
general y el de parto pretérmino alrededor del 30 %, aunque solo
1 Intenso deseo reproductivo. un 12 % con prematuridad importante.
2 Edad menor a 40 años.
No obstante, la técnica de Dargent permanece limitada a
Diagnostico confirmado de carcinoma invasor de cérvix. algunos centros, debido a la complejidad de un abordaje radical
3
Idealmente localizado principalmente en el ectocérvix. vaginal. Por este motivo algunos años después, en 1997 Smith
4 Estadio FIGO IA1 con invasión linfovascular, IA2 o IB1. describió el primer abordaje abdominal para realizar una
5 Tamaño del tumor inferior a 20 mm. traquelectomía abdominal, la intervención resulta similar a la
Extensión endocervical limitada (determinada por técnica clásica de Wertheim y sus variantes, con la peculiaridad
6 de que se secciona el cuerpo uterino y se extirpa el cérvix a nivel
colposcopia +/- RNM).
Sin evidencia de infiltración en los ganglios pélvicos y/o de istmo.
7
otras metástasis.
Excluyendo histologías no favorables. (ej. carcinoma En los últimos años cada vez más ginecólogos oncólogos con
8 experiencia en laparoscopia en histerectomía radical han
neuroendocrino).
Llevada a cabo por un ginecólogo oncólogo con experiencia publicado sus casos en los que realizaban traquelectomía
9 radical laparoscópica con similares resultados a los de la vía
en cirugía laparoscópica y vaginal.
Tabla 11-2 Indicaciones para traquelectomía radical. vaginal y abdominal.
34
T é cn i c a qu irúrgica nerviosa y de la arteria uterina. Esta técnica con preservación

nerviosa es muy similar a la histerectomía radical con preservación
• Espacio prevesical y paravesical: El asistente tracciona del
nerviosa descrita en la sección anterior. (Vídeo 11-42)
ligamento redondo hacia la línea media, se secciona entonces
el ligamento redondo y se accede al retroperitoneo entre las Técn ica q uirú rgica
hojas del ligamento ancho, que se seccionan. El asistente • Para comenzar se realiza una disección del espacio paravesical
tracciona el útero hacia el promontorio, traccionamos del y pararrectal hasta llegar al nivel de la fascia endopélvica y los
peritoneo prevesical para generar el espacio entre la pared músculos elevadores del ano.
vesical posterior y la pared vaginal anterior.
• Posteriormente realizamos una linfadenectomía pélvica
• Espacio pararrectal: Los uréteres se disecan del peritoneo a bilateral laparoscópica convencional, se extrae el tejido
nivel de los ligamentos uterosacros y hasta su entrada en el linfograso en una bolsa estanca y se envía para estudio
parametrio. Traccionamos de la hoja posterior del ligamento intraoperatorio ya que si existe afectación ganglionar es motivo
ancho y mediante disección roma abrimos el espacio entre los para no continuar la técnica para no sumar así comorbilidades
ligamentos rectovaginales y el mesouréter. Traccionando del entre los tratamientos quirúrgico y la radioquimioterapia y
recto cranealmente abrimos el peritoneo del fondo de saco realizar una linfadenectomía pélvica paraaórtica de estadiaje.
de Douglas y generamos el espacio rectovaginal, seccionando
• El siguiente paso consiste en movilizar la arteria uterina
posteriormente los ligamentos uterosacros.
para seccionar los dos tercios superiores del parametrio,
• Sección del parametrio: Se coagulan y seccionan los vasos conservando así los nervios esplácnicos que como hemos
uterinos. Disecamos el uréter del ligamento vesicouterino comentado discurren por el tercio inferior del mismo.
(túnel ureteral) y hasta su inserción en vejiga. Seccionamos
• Disecamos de forma cuidadosa el uréter del ligamento
entonces los ligamentos vesicouterinos y el tejido paravaginal.
ancho hasta su inclusión en el parametrio. Respetamos el
Se realiza entonces la colpotomía, habitualmente mediante
nervio hipogástrico que discurre medial y paralelo al uréter
energía monopolar. Tras la colpotomía seccionamos el
y generamos los espacios pararrectales laterales y mediales.
cérvix 1 cm por debajo del istmo, y extraemos la pieza por vía
vaginal. Se realiza entonces un cerclaje profiláctico a nivel de • Realizamos la apertura del fondo de saco de Douglas y la
istmo y se sutura mediante puntos simples el cuerpo uterino disección del espacio rectovaginal.
a la cúpula vaginal restante. (Vídeo 11-41) • Realizamos la sección de la porción medial de los ligamentos
uterosacros con el objetivo de preservar la hoja externa
por la que discurre el nervio hipogástrico y forma el plexo
hipogástrico inferior.
• La parte característica de la intervención consiste en la
disección de los ligamentos vesicouterinos, es preciso
identificar la arteria uterina y el uréter y separarlos del tejido
del ligamento vesicouterino. Se realiza entonces la resección
del tejido paracervical respetando ambas arterias uterinas.
• La intervención continua entonces por vía vaginal, se realiza la
sección del manguito vaginal y se abren los espacios pararrectal,
paravesical, rectovaginal y vesicovaginal, ya generados por la
vía endoscópica. Seccionamos el tejido paracervical restante y
procederemos a realizar la sección a nivel de istmo obteniendo
la pieza quirúrgica. Se coloca un cerclaje profiláctico y se sutura
el istmo uterino a la vagina mediante 6-8 puntos sueltos.
Vídeo 11-41 Detalle disección arteria uterina.
Se realiza en esta técnica una linfadenectomía pélvica bilateral

según se ha descrito en secciones anteriores. Las complicaciones
de esta técnica son similares a las de la histerectomía radical
laparoscópica convencional.
Traq ue l ec tomía r a d ic a l con

preser v ac ió n n e r v ios a
Dentro de los inconvenientes de la traquelectomía radical
convencional cabe destacar que el hecho de seccionar ambas
arterias uterinas puede favorecer la atrofia endometrial y la
estenosis cervical, dejando el útero solamente vascularizado a través
de los pedículos superiores (infundíbulo pélvico), comprometiendo
así la fertilidad de las pacientes. Es por ello que numerosos autores
como Martín, Park o Hong han descrito la técnica para realizar la
traquelectomía radical laparoscópica o robótica con preservación Vídeo 11-42 Visión final postraquelectomía. Conservación de arteria uterina.
35
Ca p í t u l o 11 O ncología : Ma nejo lap arosc óp ico d el cán cer d e ov a rio
MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL CÁNCER DE OVARIO

LAPAROSCOPIA EN CÁNCER DE • Región apendicular dado que normalmente asociamos
la practica de apendicectomía en nuestra cirugía de
OVARIO INICIAL
estadiaje.
El tratamiento del cáncer de ovario en estadios iniciales • Epiplón mayor y menor.
es principalmente quirúrgico, con o sin quimioterapia
adyuvante, debiendo incluir dicha cirugía de estadificación El retroperitoneo es la región anatómica abdominopélvica,
una histerectomía extrafascial, salpingooforectomía bilateral, localizada entre la hoja posterior del peritoneo parietal y la
lavado peritoneal, exploración abdominal exhaustiva pared posterior del abdomen. En este espacio retroperitoneal
incluyendo el diafragma y biopsias pélvicas si fuera preciso, vamos a encontrar elementos viscerales como los riñones,
omentectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica. páncreas, cápsula suprarrenal, tenemos grandes vasos como
por ejemplo la aorta, la vena cava inferior, tenemos raíces
El objetivo de dicha cirugía nerviosas importantes como son las ramas del plexo lumbar
es doble, por un lado obtener y también tenemos la cadena o tronco simpático lumbar,
una estadificación adecuada finalmente tenemos también músculos como el psoasilíaco,
según los estadios de la FIGO el cuadrado lumbar, que son músculos que están tapizando la
2014, por otro lograr una ciru- pared posterior del retroperitoneo.
gía completa desde el punto de
vista oncológico, considerán-
dose actualmente la ausencia
de enfermedad macroscópica
o palpable (R0) como el ob-
jetivo a alcanzar. El impacto
de la citorreducción completa
se ha comprobado por nume-
rosos estudios y metaanálisis
(Chang SJ 2013 Eisenhauer,
Fig. 11-81 Abu Rustum. Abu-Rustum 2008).
La planificación de la laparoscopia para este tipo de cirugía en
el cáncer de ovario inicial se puede plantear en 3 situaciones:
• Laparoscopia diagnóstica: para valorar el grado de
afectación y resecabilidad evitando una laparotomía en
aquellos casos en que no sea resecable.
Fig. 11-82
• Laparoscopia de citorreducción: en caso de tumoraciones
pequeñas que puedan extraerse de forma protegida Límites del retroperitoneo:
embolsadas y sin perforación de las mismas completándose • Superior: diafragma.
vía laparoscópica el estadiaje mediante histerectomía,
salpigooforectomía bilateral, omentectomía, apendicectomía • Inferior: plano imaginario trazado tangente en ambas
y linfadenectomía pélvica y paraaórtica. crestas ilíacas, el plano bicrestal.
• Laparoscopia de reestadiaje: tras una laparotomía o • Anterior: hoja posterior del peritoneo.
laparoscopia previa con hallazgo incidental de cáncer de • Atrás: pared posterior del abdomen.
ovario y necesidad de estadificación para un correcto estadiaje • Lateralmente: este espacio va a encontrarse ubicado en las
y tratamiento en caso de necesitar quimioterapia adyuvante porciones más distales de los últimos arcos costales, o sea
Se completaría anexectomía contralateral, histerectomía, en el arco costal número 12.
apendicectomía, omentectomía, linfadenectomía pélvica y
Anatomía vascular del retroperitoneo
paraaórtica.
La aorta abdominal tiene muchas ramas. Los limites anatómicos
Ante s de e mp e z a r de la linfadenectomía van a ser las renales y la extensión de la
linfadenectomía es hasta nivel de arterias ilíacas interna y externa.
Las arterias renales son dos, una derecha y una izquierda
La anatomía de la cavidad abdominal ya se ha repasado
(que es más corta que la derecha). Estas se dirigen al riñón,
en otros temas pero es de especial interés en la cirugía de
y se disponen posterior a la vena en el hilio renal. De estas
estadiaje hacer un repaso de puntos anatómicos concretos:
arterias surgen, las arterias suprarrenales inferiores, que junto
• Anatomía del retroperitoneo especialmente la ubicación con la arteria suprarrenal media (rama de la aorta abdominal)
de la vascularización, inervación y localización ureteral, ya y la arteria suprarrenal superior (rama de la arteria frénica
que es el área de trabajo en la linfadenectomía extensa. inferior), irrigan a la glándula suprarrenal.
36
• Tronco posterior:
-- Art. iliolumbar.
-- Art. sacra lateral.
-- Art. glútea superior.
Fig. 11-84 Arteria ilíaca.
Sistema venoso retroperitoneal

Corresponde a venas que cursan paralelas al sistema arterial
aunque presentan mayores variaciones anatómicas.
Puntos importantes son la vena cava, que aparece tras la
Fig. 11-83 Anatomía vascular del retroperitoneo.
confluencia de vena ilíaca común izquierda y derecha. La
La arteria mesentérica inferior, es la última rama visceral de vena cava presenta la llegada de la vena ovárica derecha en
la aorta y se distribuye por la mitad izquierda del colon. Con su porción craneal derecha y una pequeña vena que parte
sus diversas ramas va a irrigar al colon descendente (rama de la cara anterior caudal (fellows vein). Estos son puntos
cólica izquierda), colon sigmoideo (ramos sigmoideas) y al 1/3 anatómicos clave durante la linfadenectomía paraaórtica para
proximal del recto (rectal superior). evitar sangrados.
A nivel de L4, la aorta se bifurca formando las arterias ilíacas El sistema venoso de la ácigos en la vertiente izquierda de la
comunes derecha e izquierda. Esta a su vez, se va a dividir en aorta así como las venas lumbares y vena ovárica izquierda
una rama interna y en una rama externa. que discurre en la hoja peritoneal izquierda sobre el psoas
Considerar la posibilidad de malformaciones vasculares por lo ilíaco acompañado de los vasos ováricos izquierdos y uréter,
que todo estadiaje precisa un estudio por imagen previo. son también puntos anatómicos importantes en la disección
anatómica previa a la exéresis ganglionar aórtica.
La arteria ilíaca común (3) se origina en la bifurcación de la arteria
aorta abdominal a la altura de L4. Luego de un trayecto de 4 cm. En el área pélvica cabe destacar las venas ilíacas que discurren
se divide en la arteria ilíaca interna y en la arteria ilíaca externa. entre arteria ilíaca externa e hipogástrica, y la vena ilíaca
interna que cursa más lateral y profunda a nuestra zona de
La ilíaca interna (1) se distribuye por los genitales externos, disección.
región glútea, y cara medial del muslo, además de la pared y
vísceras de la pelvis. Anatomía apendicular
Se divide en un tronco anterior y posterior: En relación con el ciego se distinguen apéndices:
• Tronco anterior: • Descendentes: Oblicuos.

-- Art. vesical inferior. (6) • Mediales: Transversales.
-- Art. rectal media. • Ascendentes: Mediales por debajo o por detrás de última
-- Art. uterina. (7) asa ileal.
-- Art. obturatriz. El apéndice vermiforme obedece a las mismas variaciones de
-- Art. pudenda interna. situación que el ciego, sobre el cual se implanta. Esta implantación
-- Art. glútea inferior. se produce en el mismo lugar con respecto al orificio ileal.
-- Art. vaginal. Diferenciaremos el apéndice en si y su meso que contiene la
-- Art. umbilical. arteria apendicular localizada a nivel del ángulo con el ciego.
37
Ma t e r i al n e ce s a rio Otro material importante para la hemostasia serán los

endoclips vasculares que utilizaremos ante vasos de calibre
Además del material habitual de cualquier laparoscopia:
que no podamos hemostasiar mediante coagulación o sellado.
trócares, endograsp, endoclinch, bipolar, monopolar, tijera
Disponemos también de hemostáticos de fibrinógeno en forma
y portaagujas; hay ciertos instrumentos específicos que son
de esponja o de gel que se pueden aplicar sobre superficies
útiles para la cirugía oncológica sobre todo en la realización
sangrantes más o menos extensas. Se utilizaran para los
de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica así como en la
pequeños sangrados en sabana en donde consiguen un coagulo
omentectomía.
hemostático.
Fig. 11-88 Endoclips.
Para la extracción de las piezas se utilizarán bolsas endoscópicas

evitando la contaminación tumoral que podría provocar las
indeseables metástasis tardías en los puertos laparoscópicos
(port-site metastasis). Pueden también utilizarse herramientas
alternativas a la extracción como retractores plásticos de pared
consistentes en anillos flexibles que permiten la ampliación de
los puertos para la extracción protegida de piezas quirúrgicas.
Fig. 11-85 Quirófano.
Fig. 11-89 Separador flexible.
Fig. 11-86 Trócar de Hasson.
Cobran una importancia mayúscula los selladores bipolares

avanzados así como selladores por ultrasonidos que facilitan
la disección minuciosa y hemostática en la linfadenectomía así
como la disección de la grasa omental.
Fig. 11-90 Endobolsa.
En el tiempo de la linfadenectomía paraaórtica transperitoneal se

Fig. 11-87 Sellador bipolar.
utiliza la mano endoscópica para mantener la ventana peritoneal
Para la apendicectomía tras realizar la hemostasia y sección realizada en el meso para acceder al plano retroperitoneal
del mesoapéndice con bipolar o sellador puede ser necesario y exposición de la aorta. La óptica de 30º nos permite en este
sutura tipo Endoloop® o bien endograpadora para la base tiempo de la cirugía una mejor visualización ya que nuestro
apendicular. campo (aórtico) es paralelo a la óptica (en trócar suprapúbico).
38
Fig. 11-91 Mano endoscópica.
Fig. 11-92 Colocación de trócares.
Pa sos de la interven ción

1. Normalmente el acceso se realizara mediante técnica de
Hasson ante la posibilidad de masa tumoral cercana al
punto de inserción así como de perforación.
Vídeo 11-43 Mano endoscópica.
Cons i de r ac ione s e s pe cíf ica s
La disposición de los trócares y cirujanos se modifica

respecto otras técnicas quirúrgicas ya que debemos abarcar
dos campos diferentes: pélvico y abdomen superior.
La paciente se colocara en decúbito supino con los muslos
en abducción con las piernas ligeramente flexionadas Vídeo 11-44 Técnica de Hasson.
con las nalgas en el borde de la mesa de manera que 2. Tras la inserción de trócares ya descrito se realizará
puede movilizarse el útero desde la vía vaginal así como inspección cuidadosa de la cavidad abdominal ya que en
la extracción de piezas vía vaginal tras la colpotomía y caso de irresecabilidad o estadio avanzado cambiaríamos
extracción del útero. de técnica quirúrgica. Si la enfermedad es irresecable
se tomaría muestra de la ascitis y biopsia y se derivaría
El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente, el ayudante
a quimioterapia y si fuera estadio avanzado quirúrgico
en el lado derecho y el segundo ayudante entre las piernas.
convertiríamos a laparotomía.
En el segundo tiempo de la intervención con campo
quirúrgico en hemiabdomen superior (linfadenectomía
paraaórtica y omentectomía) se coloca el cirujano entre las
piernas y los ayudantes a ambos lados. Las pantallas en la
cabecera de la paciente.
De forma convencional el trócar óptico se introduce
transumbilical. El trócar suprapúbico se utilizara como
trócar óptico en el segundo tiempo quirúrgico por lo que se
utilizará trócar de 10-12 mm en esta localización.
Los trócares accesorios de 5 mm en FII, FID y para
umbilicales (en la linfadenectomía paraaórtica).
Normalmente 2 trócares laterales altos por fuera de los vasos Vídeo 11-45 Técnica de Hasson e inspección de la cavidad.
epigástricos, para proporcionar mejor acceso y permitir 3. Toma de muestra de ascitis o lavado peritoneal para
movilidad para la realización de gestos quirúrgicos. citología y biopsias peritoneales.
39
uréter, que cruza en sentido cráneo-caudal y de lateral a

medial a los vasos a nivel de la bifurcación de la arteria
ilíaca primitiva. Se rechaza medialmente juntamente con
la hoja peritoneal.
La linfadenectomía implica la exéresis de las cadenas que
envuelven a la arteria y vena ilíaca externa y los ganglios
de la fosa obturatriz, por encima del nervio obturador y
hasta la parte más craneal de la fosa, en la bifurcación de
las ilíacas externa e interna.
La magnificación de la endoscopia permite una precisión
en la disección y una calidad de la hemostasia que
difícilmente se consigue con la cirugía abierta.
Vídeo 11-46 Lavado peritoneal.
4. Anexectomía con la técnica adecuada para evitar spillage

de la tumoración y posteriormente embolsado y extracción.
La técnica más adecuada para una manipulación sin riesgo
es la de apertura retroperitoneal y resección de parte del
peritoneo junto con la tumoración.
Esta técnica descrita por Pelutelli permite además la
identificación de uréter y vasos pélvicos.
Vídeo 11-48 Linfadenectomía pélvica.
7. Linfadenectomía paraaórtica: La linfadenectomía paraaórtica

transperitoneal representa un mayor grado de dificultad.
Debe insertarse un trócar adicional suprapúbico para
colocación de la óptica.
Tras seccionar el peritoneo a la derecha del mesenterio
y saltar el trayecto del uréter derecho, se continua con
una disección roma ascendente sobre la ilíaca primitiva
derecha y el territorio de la cava.
El peritoneo queda suspendido por las pinzas del ayudante
en forma de telón que separa las asas intestinales.
Vídeo 11-47 Anexectomía con tumoración compleja. Se progresa cranealmente exponiendo el campo lo más
5. Se completará anexectomía contralateral e histerectomía ampliamente posible.
total según técnica estándar pudiendo utilizar movilizador, Seguidamente se realiza la exéresis de las cadenas
ya que no existe mayor riesgo oncológico (diseminación o linfáticas de la ilíaca primitiva derecha, de los ganglios
recidiva) por la manipulación uterina. precavos y de la bifurcación de la aorta.
Cuando se desea la preservación de la fertilidad y el Al lado izquierdo de la aorta, tras identificar la arteria
carcinoma esta confinado a un ovario es normalmente mesentérica inferior, se extirpan los ganglios paraaórticos
posible conservar útero y ovario contralateral. izquierdos hasta el nivel del cruce de la vena renal
derecha.
6. Linfadenectomía pélvica bilateral: La linfadenectomía Tiene algunos puntos de especial conflicto hemorrágico,
pelviana laparoscópica es un procedimiento bien como es la vena cava, cuya pared es enormemente friable,
estandarizado. y el territorio paraaórtico supramesentérico.
El procedimiento empieza abriendo ampliamente el La presencia de adherencias o de adenopatías voluminosas
peritoneo de la pared lateral de la pelvis, entrando en el fijas puede hacer imposible la disección.
espacio retroperitoneal.
Es mandatorio tener localizados los uréteres durante el
Mediante cuidadosa disección del tejido conectivo laxo procedimiento así como valorar el árbol vascular en TAC
se identifica el psoas ilíaco, los vasos ilíacos externos y el preoperatorio e identificarlo durante la cirugía.
40
de la base apendicular o se colocan 2 loops con nudo de

Roeder. Se secciona entre ambas suturas.
Otra opción es la utilización de endograpadora que
permite la sección con sutura mecánica de ambos bordes.
Independientemente de la técnica no se precisa realización
de bolsa de tabaco.
10. Extracción de piezas y cierre. Extracción mediante
endobag a través de ampliaciones de trócar umbilical o
accesorios o bien a través de colpotomía. Cierre de cúpula
vaginal y cierre de fascia en trócares de más de 10 mm o
ampliaciones mediante endoclose o cierre directo.
Vídeo 11-49 Linfadenectomía aórtica hasta renales.
Vídeo 11-50 Linfadenectomía aórtica estadiaje.
Vídeo 11-52 Sutura cúpula vaginal.
LAPAROSCOPIA EN CÁNCER DE
OVARIO AVANZADO
El manejo del cáncer de ovario, precisa, para un mejor
resultado, una buena estrategia en el orden del empleo de
las dos armas terapéuticas que disponemos: la cirugía y
la quimioterapia. Aunque la cirugía primaria seguida de
quimioterapia adyuvante está refrendado por multitud de
experiencias publicadas como el mejor de los tratamientos
siempre y cuando la cirugía consiga una citorreducción
Vídeo 11-51 Punto de la AMI. óptima, resulta fútil la situación donde el resto tumoral es
8. Omentectomía: Exéresis del epiplón desde ángulo mayor de 1 cm. Exponer a cirugías agresivas a pacientes donde
hepático a ángulo esplénico. Se pueden utilizar selladores la posibilidad de dejar enfermedad es alta es una actitud que
bipolares avanzados o por ultrasonidos lo que facilita se debe de abandonar, y de alguna manera, es un indicador de
extremadamente la resección. La exposición se realiza calidad terapéutica oncológica de un centro.
verticalmente con tracción desde colon transverso hacia Preoperatoriamente la tomo-
abajo y vértice de epiplón hacia pared abdominal anterior. grafía axial computarizada es
La colocación del cirujano será para abordaje de abdomen una gran herramienta para sos-
superior como en la linfadenectomía paraaórtica. La sección pechar los casos que se benefi-
se inicia desde el lado derecho en dirección transversa. ciarían de una neoadyuvancia
quimioterápica, pero la lapa-
En cuanto la extracción de la pieza puede realizarse a
roscopia, como técnica diagnós-
través de ampliación de trócar umbilical o bien a través de
tica, es, con toda probabilidad,
la colpotomía que se mantiene sin suturar hasta el final de
superior a ella. El objetivo es
la intervención para la extracción de piezas embolsadas.
saber si la enfermedad es rese-
9. Apendicectomía: Se realiza exponiendo el apéndice cable con garantías quirúrgicas
traccionando desde su vértice de forma vertical. Se coagula y oncológicas, con el objetivo de
y secciona su meso y una vez individualizado hasta su obtener una enfermedad resi-
salida del ciego. Posteriormente se realiza doble anudado Fig. 11-93 Anna Fagotti. dual igual a 0.
41
Ante s de e mp e z a r
A groso modo, existen cuatro espacios estratégicos a tener
en cuenta cuando se planifica una cirugía citoreductora:
la pelvis, el retroperitoneo, el abdomen medio y el espacio
supramesocólico.
1. La pelvis nunca es un problema, puesto que en el peor
de los casos, con afectación del Douglas y del sigma, la
posibilidad de conseguir una citorreducción completa a ese
nivel es prácticamente del 100 %. La técnica, ampliamente
descrita, pretende un abordaje completo retroperitoneal, Fig. 11-95
con una anastomosis termino terminal del tubo digestivo. Finalmente, el epiplón, por muy voluminoso que se presente,
Es por ello que por muy aparatosa que fuese la pelvis tanto es relativamente fácil de extirpar, por lo que la magnificación
en la imagen laparoscópica como en TAC, nunca debe ser de su visión en la laparoscopia no debe ser motivo de
una contraindicación de la cirugía primaria. justificar una neoadyuvancia per se. Difícilmente infiltra la
pared del colon, aunque es relativamente frecuente tener que
reforzar su pared con suturas de refuerzo. Si es verdad que en
ocasiones se prolonga su afectación con el hilio esplénico, por
lo que se precisa su extirpación en bloque.
Fig. 11-96
Fig. 11-94 4. El espacio supramesocólico es el gran reto de la cirugía. La

carga tumoral del cáncer de ovario localizada en el abdomen
2. El retroperitoneo es una enfermedad extracelómica,
superior es inversamente provisional al pronóstico
lógicamente con una vía de diseminación completamente
oncológico de la paciente, y verdaderamente, solo si
distinta a la intraabdominal. Y lo hace en forma de
dejamos enfermedad residual igual a cero o al menos, < 1
adenopatías, a veces formando conglomerados que pueden
cm, conseguiremos un impacto real en la supervivencia.
llegar a infiltrar la pared vascular. El beneficio terapéutico es
El espacio supramesocólico comprende a grosso modo, a
prácticamente nulo si la extirpación no es completa. Por ello
la hora de la valoración de una carcinomatosis de origen
es limitante la afectación ganglionar por encima de los vasos
ginecológico, ambos diafragmas, el hilio hepático, la
renales.
transcavidad de los epiplones, la bursa omentalis y el bazo.
3. La enfermedad en el abdomen medio se presenta Todos los anteriores son lugares diana de la carcinomatosis,
básicamente en forma de impactos tumorales en tubo y posiblemente, la gran limitación de la consecución de
digestivo, en la serosa del intestino delgado y en el una citorreducción óptima. La afectación diafragmática,
epiplón. valorada por laparoscopia, debe ser realizada con una
Los impactos tumorales en el tubo digestivo no son óptica de 30º, facilitando la visión de todo el espacio de
necesariamente una contraindicación de cirugía primaria, Morrison. Su aspecto miliar, en placa o en bloque nos
aunque una recomendación sensata es no recurrir a ella puede implicar la necesidad de resecar de forma parcial
si se estiman más de dos resecciones intestinales. De vital un fragmento completo del diafragma y la necesidad de
importancia es considerar el árbol vascular digestivo a entrar en cavidad torácica para su completa extirpación.
la hora de diseñar la resección así como la longitud de la Por otro lado, la afectación bilateral no deja de ser el
misma. espejo de la carga celómica tumoral (meso intestinal, hilios
Los implantes en la serosa del intestino delgado, sobre todo viscerales, superficie intestinal…) y una posible indicación
miliares, son casi imposibles de visualizar por técnicas de de neoadyuvancia.
imagen, por lo que es una de las grandes virtudes de la
laparoscopia. Siempre que se observa por laparoscopia, es
terriblemente difícil conseguir una citorreducción óptima,
ya que es un espejo de la enfermedad miliar abdominal.
Así mismo, la afectación del meso de intestino delgado
también es fácilmente visualizable por laparoscopia,
siendo también una contraindicación de cirugía primaria. Fig. 11-97
42
La visualización del hilio hepático laparoscópicamente paciente y el otro por encima de la cabeza de la paciente. En
puede ser complicada, por adherencias tumorales o por caso de disponer de una torre laparoscópica con un solo
adherencias quirúrgicas previas –colecistectomía-. Es monitor, se colocará en un primer momento a la altura de la
por ello que interesa colocar un puerto accesorio en línea pierna derecha para que con facilidad se pueda trasladar en un
media supraumbilical, para poder movilizar –asiendo el segundo tiempo hacia el hombro derecho.
ligamento redondo hepático o simplemente levantando
La colocación de cable de luz, cámara, tubo de gas de insuflación,
el hígado/vesícula con un instrumento haciendo de
aspirador, cables de coagulación se hará, preferentemente, a lo
palpador-. La presencia de enfermedad miliar o de
largo del miembro inferior derecho de la paciente.
algún impacto a ese nivel presupone, de nuevo, mucha
carga tumoral, así como enfermedad a lo largo de todos El material necesario será: trócar de Hasson, trócar de 5 mm
los límites hepáticos con el peritoneo, dificultando la supraumbilical en línea media y trócar de 5 mm infraumbilical,
citorreducción. también en línea media. Esta disposición de los trócares, no
No todo el abdomen puede ser valorado con la laparoscopia obligatoria, es recomendada para la posterior exéresis en
diagnóstica: así, la afectación de la transcavidad de los bloque de todo el trayecto del trócar (piel, grasa, aponeurosis,
epiplones deberá intuirse en las técnicas de imagen. Hay músculo y peritoneo) por la alta posibilidad de metástasis
que reconocer que el antecedente de cirugía previa (i.e. posteriores a nivel de las inserciones.
colecistectomía) es un factor protector de la diseminación Como material, basta con un aspirador, una pinza con
de la carcinomatosis en el abdomen superior, y diente para la toma de biopsia y un pinza plana que permita
francamente, en la transcavidad de los epiplones, la movilización intestinal atraumática. Si es posible, la
probablemente por las adherencias provocadas en el hiato pinza bipolar sería también útil para movilizar y conseguir
de Winslow, impidiendo la contaminación celular. hemostasia del lecho de la biopsia.
La visualización del bazo, colocando a la paciente en
Interesante, es que las pacientes con ascitis lleguen al quirófano
antiTrendelenburg y lateralizándola hacia la derecha, y
con una paracentesis evacuadora, con dos finalidades: facilitar
de nuevo gracias a la óptica de 30º, resulta relativamente
la anestesia y evitar que, con la presión de insuflación, se
fácil valorar su afectación, o al menos intuirla, siempre
produzca efecto chimenea en los trócares, con potencial de
que veamos un plastrón tumoral a ese nivel.
metástasis futura. En el caso de que no fuese así, se recomienda
Ma t e r i al n e ce s a rio hacer la paracentesis en quirófano, o, tras colocar el trócar
umbilical, realizar aspiración de la ascitis, llevando el aspirador
La laparoscopia diagnóstica en el cáncer de ovario tiene una al hipocondrio derecho, colocándolo por encima de la superficie
característica diferente a la de la ginecología general: debe hepática. Al insuflar el CO2, se hará de forma progresiva, con
valorar la pelvis, el abdomen medio y el abdomen superior. Es flujo bajo, para evitar el ya nombrado efecto chimenea.
por ello que es muy importante disponer el material quirúrgico
estratégicamente para que la intervención sea operativa, eficaz Valoración laparoscópica del cáncer de ovario
y práctica. avanzado
La colocación de la paciente será en litotomía, con una mesa Como hemos comentado, es crucial seleccionar las pacientes
quirúrgica que facilite las posiciones de Trendelenburg, en aras de decidir si es candidata a cirugía primaria, o por el
antiTrendelenburg y lateralización. Si se dispone de quirófano contrario, para quimioterapia adyuvante. Es, probablemente,
con dos monitores, uno se colocará entre las piernas de la el momento CLAVE del tratamiento del cáncer de ovario.
Mucho se ha escrito de la decisión en función del criterio
clínico, la analítica con CA 125, de las técnicas de imagen
–fundamentalmente el TAC toraco-abdomino-pélvico-.
Aunque multitud de modelos predictivos se han intentando
con diferentes combinaciones de los anteriores, no se ha
conseguido que ninguno sea reproducible, en parte, por la
variabilidad inherente en las tasas de citorreducción de cada
centro, punto más que controvertido para llegar a un estándar
de tratamiento. El sentido común, y sobre todo, la experiencia,
son los que mejor asesoran al clínico en la toma de decisiones.
Afortunadamente, ninguno de los criterios clínico diagnósticos
comentados son excluyentes, y muchos son únicos en la
información que revelan (i.e. afectación retroperitoneal en el
caso del TAC).
Pero de todas las herramientas, probablemente la que
más puede aportar es la laparoscopia diagnostica, dado
el comportamiento de la enfermedad, fundamentalmente
celómica. Pero la magnificación de la imagen que se consigue
Fig. 11-98 con la laparoscopia puede llevar a error en la decisión final,
43
impresionando de más enfermedad de la habitual. Buscando -- Cuadro de carcinomatosis severa, que sin embargo, no
la objetividad, se han intentado varias puntuaciones contraindica la cirugía primaria. Es un buen ejemplo
intraoperatorias, siendo, probablemente, la más recomendada donde no se puede valorar la pelvis por una importante
la de Fagotti. Con ella se pretende hacer una valoración adherencia tumoral del epiplón a pared abdominal.
objetiva y predictiva de la citorreducción completa. Así, se Sin embargo, se puede apreciar el diafragma derecho
puntúan de 0 a 2 los siguientes parámetros: Omental cake, con nódulos carcinomatosos, no en placa, y escasos
carcinomatosis peritoneal, carcinomatosis diafragmática, también en el izquierdo, subsidiarios de ser extirpados/
retracción mesentérica, infiltración gástrica y metástasis fulgurados.
hepática. Una puntuación superior o igual a 8 representa una
La cápsula de Glisson está libre, así como el ligamento
práctica imposibilidad de conseguir una citorreducción óptima,
redondo hepático en toda su extensión, aunque el
por lo que serían casos dirigidos a un plan de neoadyuvancia.
peritoneo infrahepático por encima del riñón derecho
En definitiva, no hay que olvidar las dos intenciones de la también está afecto, no en placa, con límites razonables.
laparoscopia: identificar mujeres no candidatas a cirugía La pars hepática (epiplón por encima de la curvatura
primaria, evitando cirugías primarias innecesarias, así como menor gástrica e hilio hepático) presenta también
recuperar pacientes inicialmente para NQT, candidatas a nódulos miliares, pero escasos.
cirugía primaria. La serosa del colon transverso está libre, así como las
escasas asas de delgado que se pueden explorar.
Pa sos d e la in te r v e n c ión
La curvatura gástrica está libre, así como su superficie,
1. Entrada con trócar de Hasson, a ser posible a nivel y el epiplón que cubre el bazo.
umbilical. Posteriormente, aspirado de la ascitis en caso
de tener ascitis a tensión. Posteriormente insuflación a
presión de aproximadamente de 9-12 mmH2O. Una vez
realizado, introducción de trócares, a ser posible, en línea
media, uno epigástrico y otro infraumbilical.
2. Valoración de la cavidad previa aspiración del máximo de
ascitis posible. Esta maniobra es más eficaz si se coloca el
aspirador a nivel de la superficie hepática, y la paciente en
ligero Trendelenburg.
3. La exploración de la cavidad debe ser minuciosa,
intentando, a ser posible, seguir la dirección de las
agujas del reloj, y buscar, fundamentalmente, las áreas
anatómicas anteriormente comentadas, claves para
dilucidar el tratamiento que llevará la paciente.
4. Se exponen a continuación una serie de vídeos de
carcinomatosis, comentando sus particularidades.
Vídeo 11-54 Carcinomatosis severa que no contraindica cirugía primaria.
-- Síndrome ascítico, con sospecha de carcinomatosis por
TAC, donde se descubre una tumoración ovárica rota -- Carcinomatosis extensa, con grandes nódulos
que produce una ascitis masiva, que sin embargo, no tumorales, que invaden masivamente el meso de
conlleva signo de carcinomatosis alguna. Su manejo prácticamente todo el intestino delgado, así como del
sería cirugía primaria. epiplón.
Vídeo 11-53 Síndrome ascítico, con sospecha de carcinomatosis por TAC. Vídeo 11-55 Carcinomatosis no candidata a cirugía primaria.
44
Ca p í t u l o 11 O n c olog ía: Laparoscopia en la evaluación y asistencia en la exenteración pélvica
-- Dos casos de carcinomatosis no quirúrgica. En el primero, -- Interesante caso de carcinomatosis, donde de nuevo el
se aprecia masiva afectación en placa (probable afectación origen impresiona estar en la trompa izquierda.
transdiafragmática) derecha, del ligamento redondo, así En un primer momento la cirugía primaria parece ser
como del izquierdo. posible, con escasos impactos, poco infiltrantes en
Como es de esperar, esta afectación peritoneal es espejo profundidad en la plica vesical, ligamento redondo,
de la cantidad de carcinomatosis en serosa de delgado, correderas y de forma escasa en peritoneo parietal.
meso de intestino delgado y peritoneo parietal, llegando a Sin embargo, al insistir en el intestino delgado se aprecia
enterrar en tumor el ángulo esplénico del colon. un impacto en el meso de un asa de intestino delgado,
En el segundo, podemos observar, además de los impactos que lamentablemente, se prolonga con un conglomerado
tumorales que contraindican la cirugía primaria, como tumoral en la raíz del meso de todo el intestino delgado,
la afectación tumoral de los ovarios no existe, aunque cubierto por serosa, que contraindica absolutamente la
presenta diseminación miliar en su superficie. Si se intuye, cirugía de entrada.
en cambio, el origen tumoral de la trompa.
Vídeo 11-57 Carcinomatosis severa.

Vídeo 11-56 Carcinomatosis no quirúrgica.
LAPAROSCOPIA EN LA EVALUACIÓN Y ASISTENCIA

EN LA EXENTERACIÓN PÉLVICA
La Exenteración Pélvica es una intervención quirúrgica Desde la primera exenteración pelviana descrita por
“ultrarradical” que consiste en la resección del tumor con Brunschwig, en 1948, la mortalidad postoperatoria se ha
márgenes microscópicos libres, asociado a la exéresis en bloque reducido y la supervivencia a largo plazo se ha incrementado.
del tracto genital inferior y órganos pélvicos adyacentes, tracto En la última década han acontecido avances importantes,
urinario inferior (uretra, vejiga y uréteres) y recto-sigma y ano. gracias a Unidades Multidisciplinares, sistemas hemostáticos
Asocia además derivaciones funcionales urinaria y/o digestiva, modernos, exéresis lateropelvianas extendidas (LEER),
además de reconstrucción plástica para cubrir el defecto sistematización de las reconstrucciones funcionales y nuevas
pélvico y/o perineal. técnicas de radioterapia intersticial. No obstante, la morbilidad
postquirúrgica continúa siendo elevada y emergen nuevas
Se distinguen varias modalidades de exenteración pelviana,
modalidades de tratamiento para mejorar los resultados
según la clasificación de Magriñá: total, anterior, media,
quirúrgicos.
y supraelevadora, infraelevadora y con vulvectomía o
perinectomía. Actualmente es factible un Abordaje Mínimamente Invasivo
en casos seleccionados. Surge así, como una nueva opción
En ocasiones supone la única posibilidad terapéutica en
quirúrgica, el procedimiento por vía laparoscópica avanzada
pacientes seleccionadas con recidiva central pélvica de cáncer
o robótica, asociando la reconstrucción compleja urinaria,
ginecológico que infiltra vejiga y/o recto, tras radioterapia
digestiva, vaginal y perineal. El tiempo operatorio debe
primaria o adyuvante, o en tumor localmente avanzado
ser razonable, y se han reducido notablemente la pérdida
persistente tras quimioradioterapia. Se requiere que no haya
sanguínea intraoperatoria, las complicaciones postquirúrgicas
signos de enfermedad a distancia y buen pronóstico a largo
y la estancia hospitalaria. Todo ello, mejorando la calidad
plazo. Son contraindicaciones de la intervención metástasis
de vida de las pacientes. La evidencia científica actual está
viscerales, carcinomatosis peritoneal o afectación paraaórtica
limitada a casos clínicos o series pequeñas.
macroscópica.
45
ANTES DE EMPEZAR
Repaso an a tóm ic o
A n a t om í a quirúrgica
La visión laparoscópica proporciona una magnificación de la
imagen, que facilita el procedimiento quirúrgico, siguiendo las
referencias de Anatomía Quirúrgica comparada.
En ocasiones las estructuras y planos anatómicos pueden
estar seriamente alterados dependiendo del tratamiento
radioterápico recibido, la localización de la recurrencia, el
intervalo libre de enfermedad, la sintomatología de la paciente
y el performance status.
La anatomía a considerar en exenteración pélvica supone una
visión compartimental de la infiltración tumoral. Esta óptica
es muy importante para el abordaje quirúrgico (disección
centrípeta progresiva de tejido sano a tumoral), para la
extirpación en bloque de la masa tumoral con las vísceras Fig. 11-100
adyacentes y para conseguir rescate quirúrgico completo con
márgenes libres de tumor. Anatomía ontogenética de la pelvis femenina
Si se profundiza en la base embriológica y oncogenética de Ontogenética es el término empleado para describir y mapear
los compartimentos pélvicos, se comprende también mejor los compartimentos anatómicos, según los conocimientos
aquellos casos en los que no es posible realizar exenteración embriológicos.
pelviana. La estructura anatómica de la pelvis se establece en la cuarta
semana del desarrollo embrionario, a través de la migración,
proliferación e interacción específica de poblaciones
celulares de las tres capas germinativas: endodermo,
mesodermo y ectodermo. Se establecen así cuatro primitivos
Metacompartimentos Pélvicos que pueden ser identificados
como endopelvis, mesopelvis, ectopelvis y orificio pélvico.
En la figura 11-101 puede apreciarse el desarrollo de los
compartimentos pélvicos viscerales a lo largo del desarrollo (A.
Embrión 9 semanas. B. Feto 24 semanas. C. Adulto).
• Compartimento Urinario, en color azul.
• Compartimento Úterovaginal, en color rojo.
• Compartimento Rectal, en color marrón.
Fig. 11-99 Fig. 11-101 Desarrollo de los compartimentos pélvicos viscerales.
46
Fig. 11-102 Compartimentos ontogenéticos de la pelvis femenina.
Estos dominios presentan relaciones topológicas entre sí, y las estructuras musculoesqueléticas de la pelvis. De
diferenciándose y madurando desde la etapa embrionaria especial relevancia es el origen ectopelvico del complejo
hasta la edad adulta. En cada compartimento se forman perineal dorsolateral, del que se originan los labios mayores
subcompartimentos, desarrollándose sincrónicamente varios y los músculos estriados del periné. Ontogenéticamente
sistemas de soporte desde el primordio embrionario central: se diferencia del seno urogenital que da lugar al
Sistema Vascular Pélvico, desde la aorta dorsal. Sistema Metacompartimento del Orificio Pélvico, proporcionando
Linfático Pélvico, de las venas cardinales posteriores. Sistema las otras estructuras vulvares y perineales, así como el
Nervioso Pélvico, derivado de la eminencia espinal caudal. segmento ventral anal.
En la tabla de la figura 11-102 pueden apreciarse los Ext en sión t u mora l y tra n s gre s ión
Compartimentos Ontogenéticos de la Pelvis Femenina. comp art imen t al
• El Compartimento Endopélvico en sus dominios de Las investigaciones embriológicas del grupo alemán de Höckel
desarrollo presenta relaciones topográficas fijas entre han llevado al concepto de Resección Compartimental para
cúpula vesical, seno urogenital interno y mesorrecto y recto. el tratamiento quirúrgico de los cánceres de cérvix y vagina
Del seno urogenital surgen la uretra, vagina distal y septo localmente avanzados. Supone la extirpación en bloque del
rectovaginal. Dorsalmente, el seno urogenital se une al recto compartimento Mülleriano, mesenterio urogenital, vejiga y
anterior y se confunde caudalmente con el compartimiento uréteres distales. Y según la radicalidad necesaria también
externo. puede incluir mesorrecto, seno urogenital, vulva y periné.
• El Compartimento Mesopélvico es puente bilateral La Resección Endopélvica Extendida Lateral, Laterally
entre ectopelvis y endopelvis, diferenciándose en el Extended Endopelvic Resection (LEER), confirma la
compartimento gonadal, compartimientos Müllerianos, teoría compartimental ontogenética de la diseminación
trígono vesical, uréteres, y mesenterio urogenital. tumoral locoregional en cáncer pélvico avanzado. Por tanto,
Utilizando el uréter como punto de referencia, el mesenterio los principios de la cirugía oncológica pélvica se basan
urogenital pélvico puede ser formalmente dividido en sustancialmente en la Anatomía Ontogenética.
una parte peritoneal supraureteral y otra infraureteral
retroperitoneal. Por debajo de la arteria umbilical La diseminación tumoral inicialmente respeta los
obliterada la parte retroperitoneal se continúa con la compartimentos ontogenéticos derivados de los diferentes
subperitoneal. Inferolateralmente el mesenterio urogenital precursores embrionarios. Los cambios fenotípicos de la masa
subperitoneal está unido a los músculos pubo e iliocoxígeo. tumoral llevan a la transgresión anatómica y jerárquica de estos
Superolateralmente el mesenterio urogenital subperitoneal compartimentos. La probabilidad de un tumor para infiltrar un
contacta con el sistema vascular ilíaco interno, el plexo área ontogenéticamente distinta, depende de la permeabilidad
sacro y el nervio ciático proximal. Medialmente, se separa local y del grado de relación en el desarrollo embrionario de
del plexo hipogástrico inferior por el mesometrio y el ambos compartimentos.
mesocolpos, que derivan del compartimento Mülleriano. El compartimento Mülleriano del adulto comprende vejiga,
La parte peritoneal del mesenterio urogenital pélvico uréteres, mesenterio urogenital, recto y mesorrecto. Debido a
corresponde al ligamento ancho distal. la forma cóncava del compartimento Mülleriano subperitoneal,
• El Compartimento Ectopélvico está representado por el tanto en el plano axial como en el sagital, la zona que bordea
peritoneo parietal pélvico, epidermis, dermis, hipodermis el mesorrecto es mayor que el área de contacto con la vejiga.
47
Sin embargo, la transgresión tumoral en el mesorrecto es

menos frecuente que en la vejiga (recto: 17 %, vejiga: 67 %).
Desde el punto de vista embriológico, el tumor y el trígono
vesical derivan del mismo metacompartimento, mientras que
el mesorrecto deriva de un metacompartimento distinto. Los
tumores ginecológicos pélvicos son ontogenéticamente más
similares a la vejiga que al recto, lo que justifica el patrón más
frecuente de transgresión tumoral hacia el plano anatómico
anterior.
Fig. 11-104
R e cursos ne cesarios
Evaluación p req u irú rgica
La exenteración pélvica es una intervención poco frecuente,
por lo que debería realizarse en centros altamente cualificados,
por equipos con amplia experiencia quirúrgica en laparoscopia
avanzada y en hospitales de referencia.
Esta compleja cirugía requiere una Unidad Multidisciplinar,
Fig. 11-103
con equipos médicos y paramédicos altamente especializados
A f e c tac i ó n tumora l pa re d pélvica y rigurosamente coordinados. Los servicios implicados son
Ginecología Oncológica, Cirugía General, Urología, Cirugía
La cirugía y el trauma pélvico, destruyen y alteran las fronteras Plástica, Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Anestesia y
de la compartimentación, debido a pérdida de tejido original, Reanimación, Radiología, Medicina Nuclear, Anatomía Patológica,
cambios postcirugía, radioterapia y acción supresora tumoral. Psico-Oncología, Nutrición y Dietética, Unidad del Dolor,
La infiltración rectal es comparativamente más frecuente en Rehabilitación y Unidad Ostomías. Las decisiones y planificación
pelvis operada previamente (33 %), pero aún menor que la de la cirugía siempre deben realizarse teniendo en cuenta la
extensión a vejiga (57 %). El compartimento Mülleriano y el Individualización de la Paciente.
mesenterio urogenital derivan del mismo metacompartimento,
la cresta urogenital; mientras que la pared pélvica procede de La Evaluación Prequirúrgica comprende: Exploración clínica y/o
un origen embriológico distinto. Por ello, la infiltración tumoral bajo anestesia. Confirmación histológica de la recidiva o persistencia
avanzada es menos frecuente que se extienda a la pared pélvica. tumoral. RM, PET-TC y eventual Ecografía Ginecológica
Doppler. Analítica preoperatoria, Marcadores Tumorales. Si
En la Exenteración Pélvica ampliada o Resección Endopélvica fuera necesario también debe considerarse Cistoscopia, Uro-TC y
Extendida (EER), el compartimento tumoral es resecado en Renograma, Rectoscopia y Colonoscopia, valoración nutricional
bloque, vía abdominal, con la vejiga e intestino grueso, parte e inmunonutrición, Unidad del Dolor, Psico-oncología, y Unidad
proximal del mesenterio urogenital pélvico. La resección se Ostomías. Preparación intestinal y profilaxis antibiótica.
puede ampliar caudalmente incluyendo los compartimentos
internos y externos del seno urogenital, vía abdominal y
perineal.
La Resección Lateral Extendida Endopélvica (LEER) incluye
las partes distales del mesenterio urogenital. Esta resección
caudal incluye los músculos pubo-ilio y coccígeo y el
mesenterio urogenital de la pelvis. La resección dorsal incluye
el mesenterio urogenital subperitoneal distal con el sistema
vascular ilíaco interno.
El mesenterio urogenital subperitoneal distal se fusiona con
la ectopelvis en el plano de los músculos estriados pélvicos.
Los tumores cervicovaginales fijos a pared pélvica por debajo
del agujero ciático pueden ser resecados. Sin embargo, si los
síntomas clínicos o pruebas de imágenes indican compromiso
tumoral de la ectopelvis en el Foramen Ciático, el rescate
quirúrgico ya no es posible ni siquiera con resección lateral
extendida. Fig. 11-105 Estudio de pacientes candidatas.
48
Pr e pa r ac i ón quirúrgica de la p ac ien te
Es primordial la instalación de la paciente en quirófano, ya
que la duración media de una exenteración pelviana puede
ser superior a diez horas. Se realiza en mesa quirúrgica de
laparoscopia, preferiblemente con medias de compresión
neumática y protectores viscoelásticos para reducir el riesgo
de compresión neurológica. La posición será en decúbito
dorsal, litotomía y Trendelenburg, con brazos a lo largo del
cuerpo y hombreras, nalgas al borde de la mesa, flexión leve
de miembros inferiores y perneras. Se coloca también sonda
vesical y nasogástrica, además de manta de calor.
El cirujano principal se sitúa a la izquierda de la paciente,
primer ayudante a la derecha y segundo ayudante entre las
piernas. El instrumentista a la izquierda y el anestesista en la
cabecera.
Fig. 11-107 Instrumental.
Es de elección realizar la insuflación del neumoperitoneo
mediante entrada laparoscópica abierta o trócar bajo visión D isp osic ión d e pu e rt os de e n tra da
directa, ya que suelen ser pacientes que han sido sometidas lap arosc óp icos
a cirugías previas o pueden presentar enteritis y adherencias
Es aconsejable detenerse unos minutos justo antes de comenzar,
postradioterapia. La presión de neumoperitoneo no excederá
para planificar los actos quirúrgicos a realizar y, según ello,
los 15 mm Hg.
diseñar mentalmente la disposición de los puertos de entrada.
Considerar también la reconstrucción de las derivaciones
digestiva y urinaria, consensuando prequirúrgicamente con el
resto de especialistas implicados, urólogos y cirujanos generales.
El equipo quirúrgico puede adoptar su propia sistemática de
abordaje, pudiendo modificarse según la extensión tumoral y
las condiciones de la paciente. Es aconsejable utilizar puertos
de entrada del menor calibre posible, pues permiten mayor
precisión quirúrgica.
Un diseño adecuado podría ser el descrito a continuación: Trócar
10 mm, en región umbilical, para introducción de la óptica. Dos
trócares laterales 5 mm, en ambas fosas ilíacas, 2 cm medial
a las espinas ilíacas anterosuperiores, lateral a las arterias
epigástricas. Trócar central 5 mm, entre sínfisis púbica y
región umbilical, dispuesto en plano ligeramente superior a
los trócares laterales para mejora ergonómica. Trócar 12 mm
Fig. 11-106 Preparación de la paciente.
en segundo tiempo, para reconstrucción de las derivaciones
I ns t r u m en ta l mediante Endogías de resección intestinal, disponibles en 30,
45 y 65 mm, straight o roticulator.
• Torre Laparoscopia Alta Definición.
• Óptica: 0º o 30º.
• Trócares 5, 10 y 12 mm.
• Graspers y Disectores.
• Pinza Bipolar. Tijera y Gancho Monopolar.
• Dispositivos avanzados sellado de vasos.
• Porta-agujas.
• Dispositivo Aspirador-lavador
• Bolsas extracción.
• Manipuladores uterinos.
• Suspensores de órganos y separadores abdominales tipo
Alexis.
• Endocortadoras quirúrgicas 30, 45 y 65 mm, straight o
roticulator. Fig. 11-108 Disposición de los puertos de entrada.
49
La limitación laparoscópica más importante en exenteración La escuela del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, en
pélvica quizás sea la reconstrucción urinaria. Dependiendo New York, a finales del siglo XX, incorporó nuevas aportaciones
del equipo quirúrgico y de la técnica empleada, se suele en cuanto a las derivaciones intestinal y urinaria, introduciéndo
proceder a una minilaparotomía, con la ayuda de separadores también el concepto de reconstrucción del defecto del suelo
abdominales tipo Alexis. pelviano y la creación de neovaginas.
Te r m i no l og ía En el siglo XXI, la primera exenteración laparoscópica la
realiza Pomel en el contexto de Cirugía Mínimamente Invasiva.
De f i n i c i ó n de e x e nte ra ción p élvica
La Exenteración Pélvica es una intervención quirúrgica “ultra- Posteriormente, el grupo aleman de Höckel publica la serie
radical” que consiste en la resección de un tumor pélvico de exenteraciones pelvianas lateroextendidas (LEER),
avanzado con márgenes libres, asociado a la exéresis en bloque cuestionando las contraindicaciones clásicas de exenteración
del tracto genital inferior y órganos pélvicos adyacentes, tracto pelviana y planteando nuevas cuestiones que aún están por
urinario inferior (uretra, vejiga y uréteres) y recto-sigma y ano. resolver.
Actualmente, los avances en Cirugía Robótica han planteado
La planificación quirúrgica de una exenteración pélvica
nuevos retos en cuanto a la reconstrucción y funcionalidad de
debe considerar no solo la exéresis de los distintos órganos
la pelvis.
(exenteración anterior, media o posterior), sino también el
nivel de resección respecto al suelo pelviano (supraelevadora,
infraelevadora o con perinectomía). Según la extensión tumoral
se considerará el tipo de exenteración a realizar, condicionando
la información a la paciente.
Debido a la exéresis radical tumoral en bloque surge un
triple problema: vaciamiento pélvico, cobertura de tejidos y
reconstrucción funcional de los órganos extirpados. Por ello,
la intervención implica también Reconstrucción Funcional
de las Derivaciones Urinaria y/o Digestiva, y Reconstrucción
Plástica para cubrir el defecto pélvico y/o perineal.
Fig. 11-110 Evolución histórica.
Clasificación
Inicialmente Brunschwig realizó la primera exenteración
pélvica en su concepto original. Después se han ido sucediendo
diferentes clasificaciones, todas ellas en el marco de la
histerectomía radical en cáncer de cérvix.
Fig. 11-109 Definición de exenteración pélvica.
E v ol u c i ón h is tórica
La primera exenteración pelviana se realizó en 1948 por
Brunschwig, que introdujo el concepto de “extirpación en
bloque” como rescate quirúrgico en cáncer pélvico avanzado.
Casi un tercio de las pacientes fallecían en el postoperatorio.
En 1950 el procedimiento incorporó uno de los avances más
significativos en cuanto a derivación del tránsito urinario,
gracias a la técnica de Bricker.
En las décadas siguientes surgieron con fuerza los
procedimientos reconstructivos, bien con colgajos
Fig. 11-111 Tipos de exenteración.
miocutáneos o mediante otras técnicas como la epiploplastia.
Con ello se redujo considerablemente la morbimortalidad del La clasificación de Magriñá, utilizada por numerosos autores,
procedimiento. puede apreciarse en las dos figuras siguientes.
50
Distingue cuatro grupos de exenteración pélvica (anterior, laparoscópica. El tamaño tumoral no debería ser determinante,
posterior, total o extendida) y tres niveles de resección respecto ya que el principal factor limitante es la experiencia del equipo
al músculo elevador del ano (I supraelevadora, II infraelevadora, quirúrgico, garantizando siempre la seguridad oncológica.
III con vulvectomía o perinectomía).
La cirugía mínimamente invasiva aporta ventajas postoperatorias
respecto a la vía clásica por laparotomía, seguridad oncológica
y calidad de vida. Sin embargo, solo están publicadas series
de casos y no existen estudios prospectivos aleatorizados. La
laparotomía sigue siendo la vía de elección, en un contexto
quirúrgico multidisciplinar.
Al realizar un rescate quirúrgico mediante exenteración
pélvica, la intención siempre será curativa, seleccionando a las
pacientes con buen pronóstico a largo plazo, exceptuando los
casos de exenteración paliativa por fístulas complejas.
Tres son los posibles escenarios a contemplar para la indicación
de rescate quirúrgico mediante exenteración pélvica:
1. Recurrencias tras radioterapia o cirugía.
2. Persistencias tras radioterapia o quimio-radioterapia.
3. Estadios avanzados con infiltración vesical y/o rectal.
Fig. 11-112 Clasificación de Magriñá.
Si consideramos el tipo de tumor, la mayor parte de las
exenteraciones pelvianas se realizan en el contexto de cáncer
de cérvix. Aunque también se puede indicar este rescate
quirúrgico en cualquier tumor de origen pélvico, carcinomas
de vagina, endometrio, ovario, vulva, vejiga y recto.
Fig. 11-113 Niveles de resección respecto al músculo elevador del ano.
Querleu-Morrow la incluyen en el tipo D de histerectomía

radical y distinguen dos tipos: D1 resección de todo el paracérvix
hasta la pared pélvica a lo largo de los vasos hipogástricos, con
exposición del nervio ciático, y resección de los vasos de la Fig. 11-114 Indicaciones.
región lateral del paracérvix (glútea inferior, pudenda interna
y obturadores) que provienen del sistema ilíaco interno; D2 Con t rain d ic acion e s
extendida, incluye además de la resección de todo el paracérvix, Clásicamente se consideraban contraindicaciones para
los vasos ilíacos y la fascia y músculos adyacentes. rescate quirúrgico mediante exenteración pélvica, la tríada
Para Cibula la consideración como tipo D sugiere la resección hidronefrosis, dolor ciático y linfedema unilateral del
lateral del parametrio, con disección ureteral y resección del miembro inferior, pues implicaba afectación tumoral de la
parametrio dorsal y ventral, requiriendo también la ligadura de la pared pélvica. Otras contraindicaciones consideradas eran la
arteria y venas ilíaca interna, junto con sus ramas glútea, pudenda extensión extrapélvica (carcinomatosis peritoneal y metástasis
interna y obturatrices. La resección de la extensión lateral del hepáticas o a distancia), afectación ganglionar Paraaórtica
parametrio lleva a un plano lineal lateral formado por el plexo y performance status no adecuado. La vía laparoscópica no
lumbosacro, músculo piriforme y músculo obturador interno. estaba contemplada.
Sin embargo, algunos grupos plantearon que las
I nd i c a c i on es
contraindicaciones clásicas previas debían ser reconsideradas,
En pacientes seleccionadas, con recurrencias pélvicas centrales como la afectación de la pared pélvica, rescatable mediante
pequeñas, la exenteración pélvica puede realizarse por vía resección endopélvica lateral extendida (Lateral Extended
51
Endopelvic Resection LEER), o la extensión linfática, sobre

todo cuando es pélvica y, en casos seleccionados, incluso la
afectación paraaórtica.
Actualmente las contraindicaciones absolutas para el
tratamiento quirúrgico son:
• Afectación tumoral del foramen ciático. Escisión amplia
no posible cuando el tumor sobrepasa el plano de los vasos
ilíacos internos.
• Diseminación metastásica M1. Quimioterapia paliativa.
• Mal estado general y caquexia.
Respecto a la exenteración por vía laparoscópica, se mantienen
las mismas contraindicaciones generales, ya descritas, que en
cirugía abierta. Además, es limitante la experiencia del equipo
quirúrgico para realizar el procedimiento y la comorbilidad
médica de la paciente que no permita el neumoperitoneo. Fig. 11-116 Fases quirúrgicas.
PASOS DE LA INTERVENIÓN
Exenteración pélvica total supraelevadora laparoscópica.
Vídeo 11-58 Exenteración pélvica (Vídeo completo).

Fig. 11-115 Contraindicaciones.
F as es qu i r úrgica s Fa se e x plora d ora

1. Fase Exploradora o Diagnóstica. Lap aroscop ia d i a gn ós tica
Valoración resecabilidad tumoral. Ante el hallazgo de La vía de elección clásica para realizar una exenteración
carcinomatosis peritoneal, adenopatías patológicas pelviana es la laparotomía supra e infraumbilical.
paraaórticas o fijación importante del tumor a pared
pélvica, replanteamiento y consecuente abandono del El Abordaje laparoscópico emerge con fuerza para casos
rescate quirúrgico. seleccionados, minimizando las incisiones sobre la pared
abdominal con mejor resultado cosmético y postoperatorio.
2. Fase Ablativa.
Exéresis en bloque del tumor y vísceras adyacentes, con Siempre debe estar garantizada la seguridad oncológica, no
márgenes libres de tumor. comprometiendo el control local tumoral ni la supervivencia.
3. Amputación Abdomino-Perineal.
Si exenteración infraelevadora, decolación pieza quirúrgica
vía vaginal o perineal.
4. Derivaciones Urinaria y Digestiva.
Derivación urinaria, factor limitante en abordaje
laparoscópico. Cuando se realiza Técnica de Bricker,
requiere asociar minilaparotomía. Derivación digestiva,
mediante colostomía en exenteración pélvica posterior.
5. Reconstrucción Pélvica y Perineal.
Reconstitución ad integrum y cierre del defecto tras
vaciamiento pélvico. Colgajos o flaps musculocutáneos.
Neovagina. Vídeo 11-59 Exenteración laparoscópica.
52
La intervención quirúrgica comienza con el diseño topográfico y A continuación se deben buscar intencionadamente algunas
colocación de los puertos de entrada laparoscópicos, prestando estructuras anatómicas como peritoneo (prevesical, Douglas,
especial atención a la ergonomía, pues la exenteración pelviana flancos, cúpulas diafragmáticas), raíz del mesenterio, serosa
es una cirugía de larga duración. En el caso de planificar una intestinal, pedículo hepático, superficies hepática y esplénica,
reconstrucción final mediante colgajo músculo cutáneo de omento mayor y menor, curvatura gástrica, entre otras.
recto anterior del abdomen, debe tenerse en cuenta con el
El hallazgo laparoscópico de carcinomatosis, no diagnosticada
objeto de respetar los pedículos vasculares adecuados.
por técnicas de imagen preoperatorias, obligaría a suspender el
Tras realización de neumoperitoneo, presión 15 mm Hg, rescate quirúrgico mediante exenteración pélvica, y la paciente
se procede a la inserción de un trócar de 10 mm en la zona sería derivada a un protocolo de quimioterapia paliativa.
umbilical, un trócar de 5 mm en región central suprapúbica y
dos trócares de 5 mm en ambas fosas ilíacas derecha e izquierda.
Con esta disposición se realiza el procedimiento diagnóstico
y ablativo casi en su totalidad. Debe considerarse el menor
diámetro posible de los puertos de entrada con el objetivo de
mejorar la precisión quirúrgica, minimizando el movimiento y
resistencia de los instrumentos sobre los trócares.
Fig. 11-119 Vena cava inferior.
Linfad enect omía pa ra a órtica y /o pé lv ica

Se valora también el retroperitoneo, descartando la existencia de
adenopatías pélvicas o paraaórticas aumentadas de tamaño, por
“transparencia” y a través de la reflexión del peritoneo posterior.
La disección retroperitoneal es indispensable en caso de duda en
Fig. 11-117 Puertos de entrada. el PET (Tomografía Emisión Positrones) prequirúrgico.
La intervención comienza realizando una Laparoscopia Además, la fase exploradora permite una visión global de la
diagnóstica, vía transperitoneal, con inspección y análisis recidiva o persistencia tumoral, su extensión, compromiso de
exhaustivo de la pelvis y de toda la cavidad abdominal. órganos pélvicos adyacentes, posibilidades de resecabilidad y
Es importante llevar a cabo una exploración sistemática y extensión y fijación a pared pélvica.
diagnóstica de toda la cavidad abdominal, visualizando las Independientemente de que la totalidad de la intervención se
diferentes estructuras anatómicas por cuadrantes, buscando realice por abordaje laparoscópico, la laparoscopia diagnóstica
una posible afectación y diseminación tumoral. evita además laparotomías innecesarias si el procedimiento
exenterativo se suspendiera por alguno de los hallazgos
intraoperatorios. Cualquier lesión macroscópica sospechosa
debe ser biopsiada mediante sección por congelación
intraoperatoria.
Además, algunos grupos realizan Linfadenectomía Paraaórtica

previa a la decisión de realizar rescate quirúrgico mediante
exenteración pélvica, justificando que las técnicas de imagen
como el PET-TC muestran limitaciones para el diagnóstico de
afectación ganglionar tumoral inferior a 5 mm. Actualmente
solo las adenopatías paraaórticas bulky contraindican la
exenteración, y sería necesario individualizar en caso de
Fig. 11-118 Laparoscopia diagnóstica. afectación ganglionar paraaórtica microscópica. Algunas
series contemplan una reducción del 48 % de exenteraciones
La magnificación de la imagen vía laparoscópica permite la innecesarias si realizáramos previamente linfadenectomía
visualización y valoración de la extensión tumoral, aunque se paraaórtica.
requiere prestar especial atención a algunas referencias que
pueden ser de difícil visualización. En la fase exploratoria es Respecto a la Linfadenectomía Pélvica, si no hubiera sido
mandatorio la exploración del tumor y relaciones anatómicas realizada en cirugías previas debe llevarse a cabo en el
circundantes, especialmente la extensión al compartimento mismo procedimiento de exenteración pélvica, con estudio
anterior (vejiga), compartimento posterior (recto) y distancia o anatomopatológico diferido, ya que la afectación tumoral no
compromiso de la pared pélvica. impediría continuar con la exenteración.
53
Fase abl a tiv a

Di s e c c i ón c e ntrípe ta e s pa cios p élvic os
ana t óm i c os
La exenteración pélvica, bien por vía laparoscópica o por
laparotomía, supone el conocimiento de los diferentes espacios
pelvianos. La disección y apertura de estos espacios permite
evaluar definitivamente la resecabilidad del tumor. Casi la
totalidad del procedimiento quirúrgico ablativo se realiza
en el espacio pélvico subperitoneal, y la resección total debe
realizarse en monobloque.
Fig. 11-121 Acceso lateral a la fosa obturatriz derecha.
Fig. 11-120 Exenteración pélvica total supraelevadora.
Algunos pasos como la resección de uréteres, uretra o colon

sigmoide, son “puntos sin retorno”, por lo que previamente Fig. 11-122 Espacio paravesical.
la valoración laparoscópica nos orientará acerca de la
resecabilidad tumoral con garantía oncológica. Si fuera Esp ac io p ararre cta l y e s cis ión me s orre ct o
necesario se realizarán biopsias intraoperatorias a pared A partir de la bifurcación de la arteria ilíaca común, se continúa
pélvica o a estructuras u órganos adyacentes al tumor. el trayecto de la ilíaca interna (hipogástrica) y su tronco
anterior que se bifurcará en arteria vesical superior y arteria
Una máxima a tener en cuenta en el comienzo de la intervención
uterina.
es que la dirección de la disección debe ser “centrípeta”, de
región sana con anatomía preservada hacia tumor e infiltración La fosa pararrectal es un espacio anatómico triangular y
de órganos y estructuras vecinas. Y, siempre que sea posible, avascular que está limitado por la arteria uterina y el parametrio
de “detrás a delante” o de dorsal a ventral, realizando la en la base, la pared pélvica y el rectosigma. El vértice apunta
hemostasia adecuada que permita desenclavar y ascender la directamente a la excavación pélvica del sacro.
pieza quirúrgica en bloque. La disección de la fosa se realiza mediante suaves movimientos
divergentes de separación. El acceso debe ser lento y cuidadoso,
E s p a c i o p a ra ve s ica l y f os a ob t u ratriz
siguiendo siempre el plano avascular, que aparece a medida
Se secciona el peritoneo lateral pélvico en el triángulo formado que progresamos en profundidad.
por el ligamento redondo, los vasos ilíacos externos y el
A continuación, se moviliza el recto del plano sacro, mediante
ligamento infundíbulo-pélvico. Se disecan ambos uréteres en
la disección de la grasa pararrectal. Tras la resección de los
su porción proximal, que se preservan hasta tener certeza final
vasos rectales superiores y la hemostasia del mesorrecto, se
de la resecabilidad completa del tumor. Se liga el ligamento
diseca el plano hacia el colon sigmoide.
suspensorio del ovario.
A continuación, siguiendo las referencias anatómicas de la
arteria vesical superior o umbilical obliterada, pubis, músculo
obturador interno, músculo psoas, nervio genitofemoral y
vasos ilíacos externos, se procede a la apertura de los espacios
paravesical y pararrectal, pudiendo realizarse en este punto
la linfadenectomía pélvica, accediendo a la fosa obturatriz
e identificando el nervio obturador. Tras estas maniobras
puede visualizarse la totalidad del paracérvix, individualizarlo
y seccionarlo progresivamente de craneal a caudal. Éste
es uno de los pasos más importantes de la disección y se ha
visto facilitado notablemente por los instrumentos actuales
laparoscópicos de hemostasia y sellado. Fig. 11-123 Fosa pararrectal derecha.
54
Por tratarse de una cirugía ultrarradical, no se mantiene en

esta intervención el concepto de preservación nerviosa, surgido
a través de las investigaciones del grupo japonés de Fujii, y del
nerve-sparing individualizado para cada paciente propuesto
por Rob.
Según el procedimiento se produce lesión de las estructuras
nerviosas circundantes:
• Disección presacra: plexo hipogástrico superior.
• Resección parametrio dorsal: nervios hipogástricos.
• Espacio pararrectal: ramas proximales del plexo
Fig. 11-124 Escisión mesorrectal. hipogástrico inferior y nervios esplácnicos.
• Resección lateral parametrio lateral y vena uterina
Mús c u l o el e va dor de l a no y suelo p elviano
profunda: plexo hipogástrico inferior y nervios
La disección roma de la fosa paravesical se sigue en esplácnicos.
profundidad, aprovechando el espacio avascular, hacia el
• Resección profunda ligamentos vesicouterinos:
suelo de la pelvis. Los límites laterales de esta disección están
ramas distales del plexo hipogástrico inferior y ramas
constituidos por el músculo obturador interno en el lado
vesicales.
inferoexterno y la reflexión vaginal de la fascia endopélvica en
el lado inferointerno.
En la cara externa de la fosa paravesical, en relación con
el músculo obturador interno y por debajo de los vasos
ilíacos externos, se encuentra el nervio obturador y los vasos
obturadores que pueden seguirse hasta su entrada en el
foramen obturador.
Según se progresa en la disección, gracias a la visión
laparoscópica, puede identificarse el nervio ciático y las ramas
del tronco lumbosacro.
A continuación se llega al plano del músculo elevador del ano,
en toda su extensión. Fig. 11-127 Músculo elevador del ano.
Fig. 11-125 Músculo obturador interno.

Fig. 11-128 Suelo pélvico izquierdo.
Pared p élvica
El procedimiento quirúrgico avanza en profundidad,
simultáneamente con la disección lateral global.
Inicialmente se diseca el pubis y la rama isquiopubiana,
y se progresa lateralmente, dibujando la masa tumoral y
liberándola de la pared pélvica. Se debe considerar extender
algo más la disección, con el objetivo de conseguir margen sano
circundante.
En ausencia de invasión del tercio inferior de vagina, se secciona
el plano superior al músculo elevador del ano, procediendo a
Fig. 11-126 Nervio ciático. una exenteración supraelevadora.
55
Fig. 11-129 Pubis. Fig. 11-132 Sección del uréter derecho.
Cistectomía y res e cción u re t ra l

En la exenteración anterior, mediante disección roma se libera la
vejiga y la uretra de la sínfisis púbica. Se abre el peritoneo vesical
y la vejiga es liberada de sus pedículos ventrales y laterales en
el plano del espacio prevesical de Retzius, permaneciendo
únicamente los anclajes perineales o distales. Es necesario
practicar una hemostasia preventiva de los plexos venosos
perivesicales y periuretrales antes de la sección del cuello vesical
y la uretra. Se procede entonces a realizar la cistectomía.
Se van seccionando progresivamente los tejidos parauretrales,
llegando al cuello vesical y la uretra. La sonda vesical sirve de
guía tutorial. Después se secciona el uréter en su parte distal,
Fig. 11-130 Pared pélvica lateral. pudiendo referenciarse con un clip metálico. La exéresis del
compartimento anterior no se individualiza y permanece
L i g adu r a a rte ria ute rina y sec ción d e unida en bloque al resto de la pieza quirúrgica, al tumor y al
u r ét e r es compartimento rectal posterior si se realiza exenteración total.
Si no existe compromiso tumoral de la pared lateral de la pelvis,
el plano de disección trascurre medial al pedículo vascular
ilíaco interno.
Se liga la arteria umbilical y uterina y se realiza hemostasia en
el parametrio, que también se va seccionando según se avanza
en la disección.
Los uréteres se referencian y se seccionan proximalmente,
teniendo en cuenta el diseño posterior de la derivación
urinaria.
Pueden ligarse para facilitar la formación de un hidrouréter
temporal que facilitará después la anastomosis al asa de íleon,
si utilizamos la técnica de Bricker. Fig. 11-133 Cistectomía.
Fig. 11-131 Coagulación arteria uterina derecha. Fig. 11-134 Disección de los tejidos parauretrales.
56
Di s e c c i ón fos a is quiore cta l y p arac olp os clásica. El procedimiento es técnicamente complejo, con riesgo
hemorrágico, y la vía laparoscópica supondría una limitación
Al progresar en la disección laparoscópica, la magnificación de
importante como vía de abordaje, realizándose prácticamente
la imagen facilita la apertura de la aponeurosis pelviana, la fascia
en la totalidad de los casos mediante laparotomía.
endopélvica y la disección de los músculos del suelo pelviano. Se
accede a continuación a las fosas paravaginal e isquiorectal. Implica la exéresis del pedículo vascular ilíaco interno, los
En la exenteración infraelevadora con o sin vulvectomía y músculos obturador y coxígeo y la aponeurosis del músculo
perinectomía, se realiza una resección total o parcial del músculo elevador del ano, dejando expuestas las ramas del plexo
elevador del ano. lumbosacro. La ligadura de la arteria y la vena ilíacas interna se
realiza en su origen y las ramas parietales son también ligadas
Con el objetivo de conseguir seguridad oncológica con hasta encontrar el músculo obturador interno que también se
márgenes libres de tumor, puede seccionarse la parte medial secciona, respetando el nervio obturador. A continuación, la
o elevadora, o bien extenderse a la parte lateral o esfinteriana disección continúa hasta el acetábulo y la membrana obturatriz
del músculo elevador del ano hasta el pubis. Este paso puede en su extremo distal, en el plano inferior al agujero ciático.
llevarse a cabo desde el acceso abdominal laparoscópico en El músculo coxígeo se libera del ligamento sacroespinoso,
el contexto de la resección pelviana en bloque, o bien por vía llevando a la apertura de la fosa isquiorectal, finalizando la
perineal globalmente con la vulvectomía. exéresis tumoral y de los músculos del suelo pélvico, según la
extensión que sea necesaria. Permite ampliar las indicaciones
de exenteración con margen de seguridad oncológico,
superando las contraindicaciones clásicas.
Fig. 11-135 Disección de paracolpos izquierdo.
Fig. 11-137 Biopsia de la pared pélvica derecha.
Resección sig ma - re ct o
En la exenteración posterior el recto es movilizado del plano
sacro. Se procede a la disección y hemostasia cuidadosa del
mesorrecto y a la ligadura de los vasos rectales superiores.
La disección se realiza de detrás a delante, permitiendo desenclavar
y ascender progresivamente la pieza quirúrgica en bloque.
Cuando la recidiva o el tumor avanzado respetan el recto, se
Fig. 11-136 Fosa isquiorectal. puede obviar el tiempo posterior y conservar el sigma-recto
intactos. La apertura del fondo de saco de Douglas y del
B i op s i a i n t ra ope ra toria má rg enes d e
septo rectovaginal, permiten acceder a la parte posterior del
r e s e c c i ón
parametrio y seccionar los ligamentos rectouterinos.
El objetivo fundamental de la exenteración pelviana es
curativo. El rescate quirúrgico debería conseguir márgenes de
resección libres de tumor, citorreducción R0. Pueden realizarse
biopsias intraoperatorias del margen quirúrgico a pared
pélvica. En ocasiones, aunque la anatomía patológica definitiva
de la pieza en bloque no revele infiltración tumoral de alguno
de los órganos adyacentes, la exenteración es necesaria para
conseguir márgenes totales libres de tumor.
La resección endopélvica lateral extendida (Lateral Extended
Endopelvic Resection LEER), descrita por Höckel, permite
obtener márgenes libres de tumor en aquellos casos con afectación
tumoral de la pared pélvica y del paquete vasculonervioso
ilíaco interno, superando las indicaciones de la exenteración Fig. 11-138 Resección sigma-recto.
57
Fig. 11-139 Resección sigma-recto. Fig. 11-141 Visión global de la disección.
Am p utac ió n a b d o m in o - p e rine a l Colp ec tomía y ampu t a ción a bdomin o-

p erineal
Di s e c c i ón en bloque ma s a t u moral y
ór ga n os adya ce nte s Antes de la extirpación total del tumor y estructuras adyacentes,
la tracción proximal de la pieza en bloque permite la sección de
En el vídeo de la intervención quirúrgica se documenta una
la vagina y después de la base del recto, con la ayuda de una
recidiva vaginal de un carcinoma de vagina tratado inicialmente
pinza automática flexible.
con radioterapia.
Se realiza la extirpación en bloque de una masa tumoral vaginal Es importante alejar la sección vaginal del plano de resección
de 8 cm, que destruye el cuello uterino y se extiende al septo rectal, con el fin de reducir el riesgo de fístula recto-vaginal
rectovaginal, parametrios, vejiga y recto. postoperatoria.
Se lleva a cabo una exenteración pélvica total supraelevadora Tras la apertura de vagina por acceso laparoscópico, se realiza
laparoscópica, con cistectomía radical y uretrectomía, colpectomía total y el proceso continúa cambiando a un
histerectomía radical con doble anexectomía, vaginectomía abordaje vaginal.
completa y resección sigma-recto-ano. Márgenes negativos en
Se procede entonces a la amputación abdomino-perineal,
la biopsia intraoperatoria bilateral a pared pélvica.
con resección de la zona vulvar y perineal, en bloque con los
Resultado final y visión laparoscópica de vaciamiento pélvico órganos pélvicos aledaños al tumor, el tracto urinario distal
completo. (uretra, vejiga y uréteres distales) y el complejo anorectum.
Vídeo 11-60 Amputación abdomino-perineal. Fig. 11-142 Apertura de la vagina.
Fig. 11-140 Tumor. Fig. 11-143 Amputación vía vaginal.
58
E x e n te r ac i ón pé lvica e n bloq u e y R e construc ción d el su elo p élvico

e x tr a c c i ón de la pie z a
Una vez realizada la citorreducción tumoral con márgenes
Una vez liberado el bloque tumoral por vía laparoscópica, la de seguridad oncológicos, se plantea el triple problema:
contribución del abordaje perineal permite reducir el tiempo vaciamiento pélvico, cobertura de tejidos y reconstrucción
quirúrgico, adaptando la exéresis vaginal y/o perineal a la funcional de los órganos extirpados.
seguridad oncológica.
La reconstrucción plástica del suelo pélvico es un elemento
En la exenteración supraelevadora con perinectomía, se indispensable para reducir la morbilidad postoperatoria.
secciona el plano cutáneo vulvar con o sin sección de la zona La técnica de reconstrucción vaginal se adapta al tipo de
anal y esfínteres. Se avanza con la sección de los músculos exenteración realizada, según se haya realizado o no colpectomía
transverso superficial del periné, diafragma urogenital y fascia y/o vulvectomía y perinectomía. Se propone sistemáticamente
del transverso profundo del periné y músculo isquiocavernoso, a pacientes jóvenes, para el mantenimiento de las relaciones
hasta disecar parcialmente el músculo elevador del ano y sexuales, pero igualmente se realiza en mujeres de mayor edad,
seccionar los tejidos pararrectales. para mejorar la recuperación postquirúrgica. Además, mejora la
Tras la liberación completa de la pieza tumoral en bloque imagen corporal y la calidad de vida percibida por la paciente.
con las vísceras adyacentes, se extrae por vía perineal. Si El defecto del suelo pélvico puede ser corregido mediante
la exenteración es supraelevadora sin perinectomía, se varias técnicas. Clásicamente se ha utilizado la interposición
mantendrá íntegro el periné, la vulva y el ano, extrayendo el de epiplón tras su liberación abdominal o epiploplastia.
bloque tumoral ya disecado vía vaginal. Se requiere la pediculación del epiplón sobre la arteria
gastroepiploica derecha, y tras su liberación abdominal,
se traslada a la pelvis cubriendo el defecto. Puede también
aprovecharse la reconstrucción plástica mediante colgajos
músculo cutáneos para la cobertura pélvica y perineal.
En el vídeo presentado, la cobertura del defecto pélvico se ha
realizado mediante la colocación de una malla biológica, que
se fija mediante puntos de sutura a las paredes de la disección
realizada. La reacción cicatricial posterior integra el material
en el tejido de granulación. Algunos autores han documentado
Fig. 11-144 Extracción de la pieza.
mayor riesgo de abscesos pelvianos con este procedimiento.
Fig. 11-145 Visión final global de la resección. Fig. 11-147 Reconstrucción del suelo pélvico.
De riva c ión urin aria

En la exenteración pélvica anterior se procede a la
reconstrucción funcional del tracto urinario. La derivación
urinaria es factor limitante en el abordaje laparoscópico. Suele
requerir la realización de una minilaparotomía. La elección de
la técnica de derivación urinaria depende de las condiciones
anatómicas de la paciente y de la habilidad del equipo
quirúrgico. Actualmente emergen técnicas de derivación
urinaria y neovejigas realizadas por vía laparoscópica.
La Técnica de Bricker consiste en la interposición de un
segmento de íleon terminal al que se abocan ambos uréteres,
ureterostomía transileal.
Se elige un segmento entre 5-10 cm de íleon, lo más alejado
posible del campo de radiación previo. La vascularización
Fig. 11-146 Visión final. Extirpación en bloque: tumor, vejiga y recto. debe ser adecuada, respetando los vasos principales por
59
transiluminación del meso. El asa debe ser suficientemente

móvil para ser fijada al plano cutáneo con ileostomía libre de
tensión. Mediante una endogía se procede a la detubulización
del asa, respetando el sentido peristáltico.
Los uréteres son liberados de cualquier tensión y se movilizan.
El uréter izquierdo normalmente cruza la línea media, por
encima del plano de la arteria mesentérica inferior, y se une al
uréter derecho en un trayecto curvo.
Mediante la técnica de Wallace se procede a la espatulación
ureteral, en su extremo proximal. Ambos uréteres se tutorizan
con catéteres ureterales y se anastomosan al asa ileal. Fig. 11-150 Técnica de Bricker.
Finalmente se exterioriza la ileostomía en la fosa ilíaca derecha,

según el diseño marcado en la piel de la paciente previamente a
la cirugía, por la unidad de ostomías.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en
exenteración pélvica son las derivadas de la reconstitución
del tránsito urinario, sobre todo en aquellas pacientes que
recibieron radioterapia previa. Comprenden infección urinaria
y sepsis, uropatía obstructiva y fístulas.
Fig. 11-151 Exteriorización de la ileostomía.
De riva c ión di g estiva

La derivación digestiva completa el procedimiento mediante
colostomía en los casos de exenteración pélvica posterior.
Durante la fase ablativa del tiempo laparoscópico se realizó
la escisión del mesorrecto, la resección del recto-sigma y la
movilización del mesosigma para evitar líneas de tensión.
Vídeo 11-61 Derivación urinaria.
Vídeo 11-62 Derivación digestiva.
Fig. 11-148 Cateterización del uréter derecho.
Fig. 11-149 Técnica de Bricker. Fig. 11-152 Liberación del mesorectum.
60
El muñón intestinal que se dejó preparado tras la exéresis Actualmente el colgajo vertical de músculo recto anterior del
en bloque del tumor y de los órganos adyacentes, se moviliza abdomen, VRAM, es el de elección, siempre que sea posible.
y aboca a una colostomía izquierda, en este momento de Se individualiza el pedículo epigástrico inferior y se secciona
la intervención. Se refuerza la pared con una pequeña el músculo de su inserción en el pubis. Además, se debe
malla sintética para evitar el prolapso o herniación de la realizar el diseño teniendo en cuenta la localización de los
colostomía. estomas.
En algunos casos puede obviarse la colostomía y realizar una La reconstrucción vaginal y/o perineal pueden ser un factor
anastomosis termino-terminal entre sigma y remanente rectal. limitante para la realización de una exenteración pélvica
por vía laparoscópica. El grupo francés de Pomel reserva la
vía laparoscópica para aquellas pacientes que no requieran o
no deseen reconstrucción vaginal, y que presenten recidivas
centropelvianas de pequeño tamaño.
Es técnicamente dificultoso realizar reconstrucción plástica
mediante colgajo músculo-cutáneo de recto anterior del
abdomen, si la vía de abordaje ha sido laparoscópica, aunque
no imposible.
Fig. 11-153 Colostomía izquierda.
Rec onst r u c c ión p lá s tic a va gina l y

pe r i neal
Para la reconstrucción vaginal mediante colgajos
musculocutáneos pueden emplearse varios procedimientos:
VRAM o Recto anterior de abdomen, Glúteo inferior, Grácilis,
Pudendo y Genitocrural.
El colgajo musculocutáneo de Grácilis, fue el primero que se
describió para la reconstrucción vaginal. La disección del
Fig. 11-154 Reconstrucción vaginal.
colgajo es muy sutil y requiere un profundo conocimiento de la
técnica para realizarla con garantías.
Después de trazar un diseño desde el ángulo inferior de la
sínfisis púbica hasta el cóndilo tibial interno, se aísla una paleta
cutánea sobre el eje del músculo Grácilis, en el tercio medio e
interno del muslo.
Los pedículos vasculares perforantes son disecados,
manteniendo unida la piel al plano muscular. Se secciona el
nervio para reducir el riesgo de prolapso de la neovagina. El
tendón del músculo Grácilis es seccionado en su inserción
tibial.
Se pediculizan bilateralmente los dos colgajos mediante
rotación sobre el pedículo vascular y se confecciona la Fig. 11-155 Reconstrucción vaginal.
neovagina por plicatura de ambas paletas músculocutáneas.
Vídeo 11-63 Reconstrucción pélvica y perineal. Fig. 11-156 Reconstrucción vaginal.
61
Requiere una exhaustiva planificación y coordinación entre el

ginecólogo oncólogo y el oncólogo radioterápico. El objetivo
es mejorar el control local de la enfermedad tras el esfuerzo
quirúrgico máximo realizado en una exenteración pélvica. La
indicación más frecuente es la afectación microscópica tumoral
en los márgenes analizados intraoperatoriamente.
La vía laparoscópica, una vez más, antes de cualquier paso de
la reconstrucción, permite introducir en la zona a tratar los
implantes de braquiterapia, inmovilizarlos mediante puntos de
fijación para evitar desplazamientos y ajustar la precisión del
tratamiento radioterápico.
La radioterapia puede administrarse de forma intraoperatoria
Fig. 11-157 Reconstrucción vaginal.
bajo anestesia general, siendo un paso más de la exenteración
V i si ón f i n a l pélvica, o bien perioperatoria en los primeros diez días del
postoperatorio inmediato. Las dosis estándar administradas
Ci e r r e a bdom ina l y pe rine a l están comprendidas entre 12-15 Gy en pacientes ya radiadas.
Cierre de puertos de entrada y colocación de drenajes.
Duración total de la intervención, fases exploradora, ablativa,
perineal y reconstructiva: 12 horas.
Fig. 11-60
Fig. 11-158 Visión final derivaciones urunaria y digestiva.
Fig. 11-161
Fig. 11-159 Visión final reconstrucción plástica.
Otr as asi s te n c ia s m e d ia nte

abor daj e la p a r os c óp ic o
R ad i ot er apia inte rs ticia l
Las técnicas de irradiación perioperatoria permiten tratar
una zona delimitada en el lecho quirúrgico, tras la exéresis
del bloque tumoral. Pueden emplearse dosis elevadas en
secuencia única o bien reirradiar a pacientes que ya recibieron
radioterapia pélvica a dosis total en algún momento de la
evolución de su enfermedad. Fig. 11-162
62
Ca p í t u l o 11 O n c olog ía : Cirugía oncológica por puerto único
CIRUGÍA ONCOLÓGICA POR PUERTO ÚNICO

El avance tecnológico en la instrumentación laparoscópica ha en NOTES puros cuando no se acompañan de ningún otro
permitido desarrollar técnicas mínimamente invasivas como acceso, y en NOTES híbridos cuando llevan asociado un acceso
la laparoscopia por puerto único (laparoendoscopic single-site transabdominal. En el caso de que el orificio natural se emplee
surgery (LESS)), técnica que utiliza una única vía de entrada, solo para extraer la pieza no cumple los criterios de definición
normalmente en la región umbilical. La laparoscopia por puerto de NOTES.
único ofrece las ventajas estéticas de una cirugía mínimamente
invasiva además de minimizar la posible morbilidad asociada a
las múltiples incisiones de la laparoscopia convencional como
las hernias, lesión de vasos epigástricos o lesión nerviosa.
La primera vez que se publicó una cirugía por puerto único fue
en 1969 por Wheeles1, quien realizaba esterilización tubárica
a través de una única incisión umbilical. A partir del 2009,
hay un número creciente de publicaciones sobre laparoscopia
por puerto único tanto en patología benigna como en cirugía
oncológica, que demuestran que la cirugía con una única
incisión es técnicamente posible, es segura y ofrece unas
ventajas tanto estéticas como en morbilidad, presentando
menor dolor y una rápida recuperación2.
PROCEDIMIENTO
La cirugía laparoscópica por puerto único consiste en un
procedimiento avanzado mínimamente invasivo, cuyo acceso
a la cavidad abdominal se realiza por una única incisión,
normalmente en el ombligo. Existen grupos con amplia
experiencia en cirugía urológica, gastrointestinal, ginecológica
y pediátrica.
Fig. 11-163 NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery).
Respecto a la nomenclatura utilizada para este tipo de abordaje
existen múltiples acrónimos: Existen cuatro formas de realizar cirugía por puerto único,
una es utilizando un laparoscopio con canal de trabajo, técnica
NOMENCLATURA PUERTO ÚNICO utilizada para la esterilización tubárica y en las primeras
Incisión única cirugías anexiales por puerto único1,3,4. Lleva un canal operativo
de trabajo a lo largo de la cámara que permite introducir el
SILS Single-incision laparoscopic surgery instrumental necesario para coagular o disecar.
LESS Laparoendoscopic single-site surgery
SSL Single-site laparoscopy surgery
Dispositivo único
SPA Single port access
SLAPP Single laparoscopic port procedure
SPLS Single-port laparoscopic surgery
SPL Single-port laparoscopy
Acceso umbilical
OPUS One-port umbilical surgery
TUES Trans-umbilical endoscopic surgery
eNOTES Embriologyc Notes
NOTUS Natural orifice transumbilical surgery
Tabla 11-3 Nomenclatura abordaje puerto único.
El término NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic

Surgery) hace referencia a la realización de diferentes
intervenciones quirúrgicas mediante el acceso a la cavidad
peritoneal a través de orificios naturales (boca-transgástrico,
ano-transcolónico, uretra-transvesical o vagina). Se clasifican Fig. 11-164 Laparoscopio con canal operatorio.
63
La segunda forma es realizando una incisión en la piel a nivel Y la cuarta forma de acceso por puerto único sería introduciendo
umbilical de aproximadamente 2-3 cm, se amplía la disección a un retractor de pared en la incisión umbilical, al cual se conecta
nivel subcutáneo y se realizan varias incisiones en la fascia según un guante. Cada dedo del guante se utiliza como canal operatorio
el número de trócares que se vayan a utilizar. Normalmente se tras cortar su extremo e introducir los trócares y fijarlos con un
introduce un trócar de 10 mm en el centro del ombligo y caudal adhesivo o ligadura.
y lateralmente a este, 2 de 5 mm próximos entre sí. (Vídeo 11-64)
Vídeo 11-64 Acceso puerto único con trócares convencionales.
La tercera forma sería con una única incisión en piel y en fascia

de 3 cm utilizando un puerto multicanal diseñado para el acceso
por puerto único. Existen múltiples dispositivos diseñados como
puertos multicanal.
Fig. 11-166 Puerto único mediante retractor de pared y guante.
Material e instrumentación específica

del acceso por puerto único
Como ya se ha comentado, la cirugía por puerto único puede
realizarse con los trócares e instrumentos convencionales sin
encarecer el proceso, resultando esta técnica algo más compleja.
Para disminuir la complejidad del proceso se han diseñado
trócares multicanal y ópticas e instrumentos articulados y
curvados que permiten tener una mayor triangulación.
Tróc ares mu lt ica n a l

Existen diversos modelos de trócares multicanal con distintos
tipos de válvula (plástico, gel, goma) que permitan la
introducción de varios instrumentos de forma simultánea a
través de una única incisión y que aseguren el mantenimiento
del neumoperitoneo.
Triport, Quadport (Olympus®)
Está compuesto por tres elementos: un introductor, un elemento
de retracción y un anillo externo con tres o cuatro válvulas que
permiten la entrada de un instrumento de 10 mm y 2 o 3 elementos
de 5 mm. Además presenta una válvula independiente para
Fig. 11-165 Puertos de entrada multicanal. la insuflación. Un elastómero de plástico entre las válvulas
64
mantiene el neumoperitoneo durante el cambio de los lugar de presentar una barrera mecánica para mantener el
instrumentos. El retractor consta de tres anillos (uno interno, neumoperitoneo utiliza el CO2 para crear una barrera de
y dos externos) y de un trócar compuesto por dos capas de presión invisible dentro de la cánula. Mientras la presión
plástico que forman el canal común de un puerto único y dentro del trócar sea mayor que la intraabdominal no habrá
que está unido a uno de los anillos externos. Incluye el anillo escape del neumoperitoneo.
interno entre las dos capas de plástico. El anillo interno se
coloca dentro del abdomen con ayuda del introductor a través
de una incisión de 25-30 mm, después se tira del plástico hacia
afuera de forma que queda el anillo interno contra la pared
abdominal, sosteniéndolo lo más cerca posible de los anillos
externos. La tensión necesaria para la retracción se consigue
fijando entre sí los dos anillos externos.
Fig. 11-169 Airseal (SurgiQuest®).
GelPoint (Applied Medical®):

Utiliza un retractor de pared Alexis® para mantener el
neumoperitoneo y visualización del campo quirúrgico, con
capacidad de retracción atraumática de 360º. La incisión
mínima es de 25 mm, presenta tres cánulas para instrumentos
de 5 mm y es más utilizado en cirugía de colón.
Fig. 11-167 Triport Olympus®.
SILS port (Covidien®)

Es un polímero elástico con forma de pesa que se adapta
a la pared abdominal a través de una incisión de 25 mm
manteniendo el neumoperitoneo. Presenta una cánula de
insuflación y tres canales por los que pueden introducirse
trócares de 5, 10 o 12 mm.
Fig. 11-170 GelPoint (Applied Medical®).
Uni-Xport (Covidien®)
Fig. 11-168 SILS port Covidien®. Puerto multicanal con forma de cono que presenta tres cánulas
para instrumentos de 5 mm y una cánula de insuflación.
AirSeal (SurgiQuest®): Requiere fijación con sutura del trócar a la fascia.
Merece una mención especial el sistema AirSeal por su especial
diseño, en el cual utiliza una cámara de presión positiva SSL port (Ethicon Endo-Surgery®):
continua que excede la del neumoperitoneo y sirve de válvula Presenta un retractor de pared, una cánula de insuflación y dos
para la introducción de los instrumentos. Este sistema en cánulas de 5 mm y una de 10 mm. Permite rotación de 360º.
65
Fig. 11-171 Uni-Xport (Covidien®).
Fig. 11-174 Endo-Cameleon de Storz®.
Inst rument al
La existencia de una única incisión de acceso al abdomen hace
que exista una mínima triangulación y una competencia por el
área externa de trabajo, lo cual se traduce en una pérdida de
capacidad de tracción tisular y ergonomía. Para intentar paliar
estas dificultades se han diseñado instrumentos articulados,
acodados o curvados.
Fig. 11-172 SSL port (Ethicon Endo-Surgery®).
Óp t i c a s
El tamaño de la incisión y la existencia de un puerto con múltiples
accesos limitan las posibilidades de navegación debido a un
campo reducido donde compiten laparoscopio e instrumentos.
Este problema se intenta paliar utilizando diferentes tipos de
laparoscopio. Probablemente la utilización de un laparoscopio
de 5 o de 10 mm con visión de 30º sea el dispositivo más
versátil para trabajar con un puerto único. También se dispone
del laparoscopio de punta flexible Endo-Eye de Olympus®, o
el laparoscopio con ángulos de visión intercambiables Endo-
Cameleon de Storz®. También se han utilizado endoscopios
Fig. 11-175 Pinzas atraumáticas curvadas.
flexibles para paliar los déficits encontrados.
Fig. 11-173 ENDOEYE vídeo laparoscopio. Fig. 11-176 Tijera articulada.
66
EVOLUCIÓN HISTÓRICA • Menor dolor postoperatorio, con una más rápida

recuperación postoperatoria.
La cirugía por puerto único es relativamente nueva, siendo • Posibilidad de introducir algún trócar accesorio en caso de
el número de publicaciones al respecto limitado. El primer ser necesario.
caso descrito de cirugía por puerto único fue en 1969 por
Wheeles1, que realizó esterilización tubárica a través de un
laparoscopio con canal operatorio. En 1973 publicaría junto
a Thompson una serie con 3600 mujeres a las que se realizó
esterilización tubárica mediante esta técnica3. En 1992, Pelosi
y Pelosi5 describen la primera histerectomía supracervical por
puerto único. En 2001, Kosumi et al.4 describe la realización de
quistectomías a través de un laparoscopio con canal operatorio.
En 2005, Ghezzi et al.6 publicaron el manejo del embarazo
ectópico por puerto único. En 2009, Kim et al.7 publicaron una
serie con 24 pacientes a las que se realizó cirugía anexial, y
posteriormente en el 2010 publicaron un estudio comparativo
de histerectomía por puerto único versus técnica laparoscópica
convencional8. La primera publicación sobre cirugía oncológica
por puerto único fue en 2009 por Fader y Escobar9.
LESS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Autor Año Procedimiento N Comentarios
Laparoscopio
Esterilización
Wheeless 1
1969 3600 con canal
tubárica
operatorio
Laparoscopio
Pelosi et al. 1991 Histerectomía
5
5 con canal
operatorio
Laparoscopio
Quistectomía
Kosumi et al. 2001
4
1 con canal
ovárica
operatorio
Laparoscopio
con canal
Fig. 11-177 Resultado estético puerto único.
operatorio
Ghezzi et al. 2005 Salpingectomía
6
10 y sutura Yim et al.10 quienes publicaron un estudio comparativo entre
percutánea histerectomía total laparoscópica por técnica convencional
para retraer versus puerto único, describen una menor pérdida sanguínea,
trompa afecta una menor estancia hospitalaria y menor dolor en las pacientes
Retractor operadas por puerto único. Fader y Escobar9 fueron los
Kim et al. 7
2009 Cirugía anexial 24 de pared y primeros en publicar la técnica por puerto único en pacientes
guante con patología oncológica. Su serie incluía 13 pacientes, a una
Retractor se le realizó un estadiaje de endometrio, una linfadenectomía
Comparativo de
Kim et al. 8
2010 43/43 de pared y extraperitoneal, y a otra un estadiaje de ovario. Las pacientes no
histerectomía
guante presentaron ninguna complicación, y solo un 15 % precisaron
Cirugía de analgesia de rescate. El primer ensayo randomizado que
Trócar
Faber et al.9 2009 oncológica y 13 analizó el dolor postoperatorio y resultados estéticos fue el
multicanal
estadiaje de Anna Fagotti en 20112, en el que comparó el abordaje por
Tabla 11-4 LESS en cirugía ginecológica.
puerto único con la técnica convencional en el tratamiento de
tumoraciones benignas de ovario. En un total de 60 pacientes
CARACTERÍSTICAS DE LA TÉCNICA encontró que presentaban menor dolor postoperatorio las
Como ventajas que presenta la técnica por puerto único están tratadas por puerto único (8 % vs. 21 %, p=0,001), aunque
descritas: esto no repercutiera en la estancia hospitalaria. La razón que
dan para justificar menor dolor con el acceso por puerto único,
• Menor número de complicaciones derivadas de la es la no existencia de incisiones a través del músculo recto en
inserción de los trócares como lesión de vasos epigástricos, el hemiabdomen inferior. Kim et al.8 publicaron un estudio
infección de pared, hematoma y lesión visceral. comparativo de pacientes a las que se realiza histerectomía
• Mejores resultados estéticos, lo que proporciona una total laparoscópica por puerto único vs. técnica convencional,
mejor imagen corporal y por consiguiente una mejor encontrando menor dolor postoperatorio en las pacientes
calidad de vida. operadas con acceso por puerto único (p=0,01).
67
Las desventajas que presenta la técnica por puerto único son: Escobar et al.11 publicaron en 2012 un estudio comparativo
entre el abordaje convencional laparoscópico del cáncer de
• La pérdida de triangulación supone una proximidad de los
endometrio vs. cirugía por puerto único y cirugía robótica.
instrumentos, una menor independencia de movimientos
Cada grupo consta de 30 pacientes y no hallaron diferencias
causada por la colisión de los mismos, y una visión en
significativas en cuanto a tiempo quirúrgico, complicaciones,
línea (unidireccional) lo que implica tener que mover los
estancia hospitalaria y número de ganglios paraaórticos
instrumentos en un solo plano, acceso y retroceso, lo cual
extirpados, si fue mayor el número de ganglios pélvicos con la
aumenta la dificultad y problemas técnicos.
cirugía robótica.
• Para reducir la pérdida de triangulación existe
instrumental articulado lo cual encarece el proceso. LPS Da Vinci LESS p
• La sutura de la vagina es extremadamente difícil por la 219,5 174 155
Tiempo (min) 0,06
proximidad de los instrumentos. (21-413) (89-350) (56-210)
• Requiere de una curva de aprendizaje, así como más N ganglios 13 17 16
0,03
tiempo y paciencia para realizar un mismo proceso. pélvicos (3-18) (8-36) (11-21)
• Se requieren de estudios prospectivos con seguimiento N ganglios 6 3,5 6
0,54
a largo plazo para establecer la seguridad del acceso paraaórticos (1-10) (2-14) (2-12)
por puerto único así como sus ventajas sobre la técnica Transfusión 0 2 1
convencional. Conversión a
1 0 1
LPM
Complicaciones 2 1 1 0,78
1,8 1,4 1,2
Estancia (días) 0,28
(0-7) (1-4) ( 0-3)
Tabla 11-5 Comparación de resultados quirúrgicos.
Fader et al.12 publicaron en 2010 un estudio multicéntrico con

74 pacientes, de los cuales 26 eran pacientes con procesos
oncológicos. El número de ganglios pélvicos extirpados fue de 9
(7-21), y de ganglios paraaórticos 3 (2-6), la estancia media fue
de 1 día (0-6), y el tiempo quirúrgico de 132 minutos (65-320).
Presentaron 1 caso de conversión a laparoscopia con acceso
convencional y 2 casos de conversión a laparotomía. Como
complicaciones postoperatorias describen dos casos, uno de
celulitis y otro de dehiscencia de la colpotomía. Al analizar la
analgesia utilizada, se sorprendieron al observar que menos del
70 % de las pacientes oncológicas precisaron la administración
de narcóticos.
Fagotti et al.13 publicaron en 2010 un estudio retrospectivo

multicéntrico con la serie más larga de cirugía por puerto único
y cáncer de endometrio. Es una serie con 100 casos en la que
describen como el acceso por puerto único es técnicamente
posible, es segura y ofrece unas ventajas tanto estéticas
como en morbilidad, presentando menor dolor y una rápida
recuperación. El tiempo medio operatorio fue de 129 minutos
Fig. 11-178 Pérdida de triangulación en cirugía LESS.
(45-321), la media de ganglios pélvicos extirpados fue de 16
(1-33), y de ganglios paraaórticos de 7 (2-28), pérdida de
CIRUGÍA POR PUERTO ÚNICO EN sangre estimada 70 ml (10-500), hubo un caso de conversión
ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA a laparotomía y otro a laparoscopia con acceso convencional.
Describen 4 casos de complicaciones intraoperatorias y 4
La cirugía por puerto único también ha sido descrita en el
postoperatorias.
tratamiento de procesos oncológicos. La primera publicación
al respecto fue en 2010 por Fader et al.9 con una serie de 13 Park et al.14 llevaron a cabo un estudio prospectivo con 74
pacientes en las que describen que es una técnica segura, factible pacientes en el que compararon el manejo del cáncer de
y que requiere menor analgesia postoperatoria. 9 pacientes fueron endometrio en estadio inicial por puerto único versus abordaje
intervenidas por laparoscopia y 4 mediante cirugía robótica. laparoscópico convencional. No solo no encontraron diferencias
No hubo ninguna complicación postoperatoria ni necesidad de en cuanto a tiempo quirúrgico, número de ganglios pélvicos
conversión a laparotomía. El tiempo medio fue de 65 minutos (35- extirpados, pérdida sanguínea y tasa de complicaciones, sino,
175), estancia de 0,7 días, y el 65 % de las pacientes no solicitaron que encontraron una tasa menor de dolor postoperatorio en el
analgesia de rescate con narcóticos durante el postoperatorio. grupo por puerto único.
68
LPS LESS p sin necesidad de realizar nudos gracias a su autoanclaje con

lazo y barbas.
Tiempo (min) 183 ± 50 173 ± 106 0,38
En cualquier caso, también se pude emplear una sutura
Estancia (días) 5 ± 1,8 5,1 ± 1,8 0,91 convencional para realizar cualquier tipo de cierre, tanto en
forma continua como en puntos sueltos. (Vídeo 11-65)
Pérdida sanguínea (gr/dl) 194 ± 149 173 ± 106 0,39
N ganglios pélvicos 24,6 ± 0,49 23,3 ± 7,7 0,45
N ganglios paraaórticos 4,9 ± 2,5 6,9 ± 7,3 0,49
Complicaciones
2,7 % 0% 0,33
intraoperatorias
Complicaciones
0% 1,4 % 0,99
postoperatorias
Tabla 11-6 Comparación de resultados quirúrgicos.
En nuestro centro se realizó un estudio comparativo entre el
abordaje laparoscópico convencional versus el acceso por
puerto único, en el tratamiento quirúrgico del cáncer de
endometrio. Se trató de un estudio retrospectivo sobre 36 Fig. 11-179 Sutura barbada V-Loc (Covidien®).
pacientes, 18 operadas con técnica convencional, y 18 con
acceso por puerto único. Se obtuvo menor dolor postoperatorio
(22,3 % vs. 83,3 %, p<0,001) y un mejor resultado estético
(10 vs. 8, p=0,001) en el grupo de pacientes intervenidas por
puerto único. El tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo con
técnica convencional. En cuanto a estancia hospitalaria, pérdida
sanguínea, número de ganglios extirpados y complicaciones
intra y postquirúrgicas no hubo diferencias significativas15.
LPS LESS
p
(n=18) (n=18)
120 180
Tiempo (min) 0,027
(45-300) (70-390)
Estancia (días) 2,5 (2-9) 2,5 (1-7) 0,69
1,15 1,25
Pérdida sanguínea (gr/dl) (0,10-6,90) 1
(0-5,40)
16,5
N ganglios pélvicos 18 (11-22) 0,78 Vídeo 11-65 Suturas.
(10-20)
N ganglios paraaórticos 9 (4-13) 10 (7-15) 0,64 Aunque idealmente es mejor utilizar ópticas de 5 mm y 30º,
también se puede realizar la intervención utilizando una óptica
Estética (puntos sobre 10) 10 (9-10) 8 (6-10) < 0,001
de 10 mm de 0º-30º. Cuando se realiza la técnica del ganglio
Dolor postoperatorio 22,3 % 83,3 % <0,001 centinela, se utiliza una óptica de 5 mm de 30º para poder
Tabla 11-7 Comparación de resultados quirúrgicos. introducir la sonda de la gammacámara por el canal de 10 mm.
(Vídeo 11-66)
Truc os e n c ir u g ía on c o lógic a por
pu e r t o ún ic o
Un paso que facilita mucho la cirugía, es realizar primero
coagulación y sección de la trompa y ligamento útero-ovárico
para así evitar que estén los anejos colgando mientras
realizamos la histerectomía lo cual nos dificulta la visión y el
acceso al canto uterino y sus pedículos, y hace necesario el uso
de una pinza de tracción para retirarlos del campo.
De esta manera se realiza primero la histerectomía y
posteriormente la anexectomía en los casos que sea preciso.
Como ya se ha comentado, uno de los inconvenientes de la
técnica del acceso por puerto único es la mayor dificultad que
supone la realización de suturas.
Para facilitar el cierre de la vagina se puede utilizar sutura
barbada unidireccional V-Loc (Covidien®), que permite suturar Vídeo 11-66 Ganglio centinela y linfadenectomía pélvica.
69
La mayor dificultad durante el manejo por puerto único de la Tras realizar una incisión de 20 mm a unos 3 cm mediales
paciente oncológica se encuentra en el abordaje del abdomen de la espina ilíaca superior izquierda y haber traspasado la
medio y superior, es decir, la realización de la linfadenectomía piel, fascia, músculo transverso y fascia parietal, se diseca el
paraaórtica, apendicectomía y omentectomía. Por ello, es muy espacio retroperitoneal con el dedo sobre el músculo psoas y
útil combinar en estos casos LESS con NOTES (Hybrid NOTES). pared pelviana, y se procede a introducir el puerto multicanal,
todo ello bajo control laparoscópico intraperitoneal. El puerto
El abordaje por la vagina nos va a permitir introducir a través
multicanal más utilizado en esta vía de acceso quirúrgico es
de un trócar de balón, una óptica de 10 mm de 30º que nos dará
el Triport® de Olympus, el cual permite introducir una óptica
una mejor visión, y así utilizar los trócares a nivel umbilical
de 10 mm, normalmente de 30º, y a través de los 2 canales de
para introducir los instrumentos. También se puede introducir
5 mm instrumental variado según el momento de la cirugía
a través de la colpotomía un trócar multicanal para disponer de
(bipolar, tijeras, sellador de vasos, pinzas atraumáticas de
más vías de acceso a la cavidad abdominal. (Vídeo 11-67)
agarre articuladas…). (Vídeo 11-68)
Vídeo 11-67 Hybrid NOTES.

Vídeo 11-68 Linfadenectomía retroperitoneal.
LESS y Linfadenectomía extraperitoneal

CONCLUSIONES
Revisando la literatura existen tan solo 5 estudios sobre
linfadenectomía extraperitoneal por puerto único, siendo 4 • El avance tecnológico en la instrumentación laparoscópica
de ellos series de casos, y tan solo uno comparativo con la ha permitido desarrollar técnicas mínimamente invasivas
linfadenectomía extraperitoneal por laparoscopia convencional. como la laparoscopia por puerto único, cuyo acceso a la
En todos ellos obtienen como resultados que el abordaje por cavidad abdominal se realiza por una única incisión,
puerto único no incrementa los tiempos quirúrgicos, no supone normalmente en el ombligo.
un mayor número de complicaciones quirúrgicas, el número
• El tamaño de la incisión y la existencia de un puerto con
de ganglios extirpados es equivalente e incluso en algún caso
múltiples accesos limitan las posibilidades de movimiento
superior, y presenta una menor estancia hospitalaria. En cuanto
por una mínima triangulación y una competencia por el
a satisfacción estética y dolor postoperatorio se requieren de
área externa de trabajo, lo cual se traduce en una pérdida
más estudios prospectivos para ser evaluados.
de capacidad de tracción tisular y ergonomía.
Gouy et Lambaudie Gouy Hudry Gouy • Requiere de una curva de aprendizaje, así como más
al.16 et al.17 et al.18 et al.19 et al.20 tiempo y paciencia para realizar un mismo proceso.
Año 2012 2012 2011 2013 2013 • Existen estudios prospectivos que demuestran que
Cérvix Endometrio la técnica LESS tanto en patología benigna como en
Cérvix
Indicación endometrio endometrio y Cérvix cérvix y Cérvix cirugía oncológica, es técnicamente posible, es segura y
ovario ovario
ofrece unas ventajas tanto estéticas como en morbilidad,
N 11 13 14 33 52
presentando menor dolor postoperatorio y una rápida
Tiempo 159
230 180 190 180 recuperación.
(min) (p=0,008)
Pérdida • La mayor dificultad durante el manejo por puerto único
40,5
sanguínea - 40,7 - - de la paciente oncológica se encuentra en el abordaje
(gr/dl) (p=0,62)
del abdomen medio y superior, es decir, la realización
Estancia 2,2 de la linfadenectomía paraaórtica, apendicectomía y
3 1,7 2,2 2
(días) (p=0,003) omentectomía, siendo muy útil en estos casos combinar
15 LESS con NOTES.
N ganglios 16 16 14 19,4
(p=0,16)
Tabla 11-8 Estudios linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal LESS.
70
Ca p í t u l o 11 O n c olog ía : Reconstrucción vaginal en oncología ginecológica
RECONSTRUCCIÓN VAGINAL EN ONCOLOGÍA

GINECOLÓGICA: TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
La reconstrucción vaginal es la base para mejorar la calidad de ANTES DE EMPEZAR
vida de las pacientes que han sufrido una cirugía restrictiva de
la capacidad vaginal o simplemente presentan una agenesia R e pa so a na tómico
vaginal al nacer estas pacientes pueden lograr una actividad En primer lugar resaltaremos que los referentes anatómicos que
sexual satisfactoria. nos encontraremos antes de la reconstrucción de la neovagina
pueden ser muy variables dependiendo del tipo de patología
Antes de plantearnos la reconstrucción es fundamental la
de origen, pudiendo encontrarnos desde pacientes sometidas a
selección de pacientes en base a su capacidad de manejar
exenteración pélvica por neoplasias primarias de vagina, o bien
los dilatadores vaginales, motivación y concienciación de la
de cérvix, endometrio, recto o vulva avanzados con extensión a
importancia de uso de los mismos.
la misma, hasta estenosis vaginales secundarias a radioterapia
Lo ideal es que la paciente tengan pareja dado que los o presencia de fístulas rectovaginales o vesicovaginales
resultados son mejores. amplias.
Es prioritario tener en cuenta las características anatómicas Para la reconstrucción de la neovagina independientemente de
de cada paciente para la selección de la técnica quirúrgica más la técnica empleada es necesario establecer las siguientes bases
adecuada. anatómicas:
La técnica de acceso único introital como la técnica de Málaga 1. Vascularización: para el mantenimiento y vitalidad de la
con colgajos cutáneos, la técnica de McIndoe o la técnica de neovagina hemos de asegurar que la técnica garantice su
Davydov han de ser consideradas. correcta irrigación para así evitar el rechazo-necrosis de
la misma. De éste modo en el caso de sigmoidecoloplastia
Incluso en algunos casos se valorará la realización de neovagina vaginal debe preservarse la irrigación del colgajo a través
con asa intestinal según el caso. de la arteria mesentérica inferior y sus ramas. Las otras
técnicas anteriormente mencionadas, como la de colgajos
Existen diversas técnicas descritas en la literatura para la
de piel o la de Davydov a partir de peritoneo, igualmente
realización de ésta técnica, entre las que cabe destacar 4
deben ser especialmente cuidadosas en respetar la
tipos:
vascularización de dichos colgajos.
1. La técnica de Vecchietti modificada, vía laparoscópica 2. Creación de un techo vaginal y un Neo-Douglas: en el
(Fedele, 1993), mediante la aplicación de unos elementos caso de la sigmoidocoloplastia vaginal se trata de un paso
de tracción continua a nivel del tabique rectovesical. relativamente sencillo, y suele bastar con una sutura
2. La técnica de la Neovagina a partir de colgajos cutáneos o adecuada de la porción superior del colgajo, siendo
técnica de Málaga. recomendable si la paciente lo permite la peritonización
para la creación del neo-Douglas. En el caso de la
3. La técnica de Davydov mediante la creación de una neovagina con peritoneo presenta mayor dificultad por las
neovagina mediante una plastia peritoneal que implica características propias del peritoneo, siendo recomendable
la creación de una neocúpula vaginal para cierre de aponer tejido circundante siendo cuidadoso de no lesionar
peritoneo. ningún órgano vecino. Respecto a éste punto, una de las
4. La Neovagina a partir de Colon Sigmoide o Sigmoideo- complicaciones de la técnica de Davydov que pueden venir
coloplastia vaginal vascularizada. dadas por un inadecuado cierre del techo vaginal, son la
aparición de fistulas peritoneales que pueden llegar a
La patología más frecuentemente asociada a la realización ser muy angustiosas tanto para el paciente como para el
de ésta técnica quirúrgica es la agenesia de vagina, la cirujano ya que obligan al diagnóstico diferencial con otras
cual es extremadamente rara de forma aislada, soliendo complicaciones más severas como la fistula vesicovaginal
asociarse a útero ausente o rudimentario en el Síndrome de o la lesión ureteral.
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
3. Creación de un introito vaginal: se trata de uno de los
Para éste capítulo trataremos sobre la realización de puntos más importantes en relación a la técnica de la
una Neovagina en pacientes oncológicas con cirugías o neovagina. Una correcta realización de este paso garantiza
tratamientos que han ocasionado la pérdida de la función de la junto con el empleo de dilatadores u oclusores vaginales
misma, ya sea por su ausencia tras su resección, normalmente y del inicio de las relaciones sexuales de forma precoz
en amputaciones abdominoperineales secundarias en su una menor tasa de estenosis de las mismas. En el caso
mayoría a canceres de recto bajo, así como a otros cánceres de la sigmoidocoloplastia vaginal es importante también
ginecológicos que obliguen a la resección parcial o total de la establecer el punto de corte o resección del colgajo
misma, o a tratamientos radioterápicos que generen estenosis sobrante, ya que una de las complicaciones más frecuentes
vaginales o fistulas rectovaginales amplias con una pérdida de de dicha técnica es el prolapso colon si el colgajo es
la función de la vagina. excesivamente largo.
71
• Trócares.
-- 2 de 10-12 mm colocados a nivel subumbilical, suprapúbico.
-- 2 de 5 mm a nivel de fosa ilíaca izquierda y en la derecha.
Fig. 11-180
Fig. 11-182 Material necesario.
Disposición d e la p acien te y d el
e quipo quirúrg ico
Colocaremos a la paciente en decúbito supino, en posición
ginecológica y aplicaremos un Trendelenburg moderado. El
cirujano se coloca al lado izquierdo de la paciente , el ayudante
primero al lado derecho y el ayudante segundo entre las piernas
de la paciente a nivel central. La instrumentista se coloca junto
al cirujano, a su derecha. El monitor se colocara a los pies de la
paciente de la paciente.
Fig. 11-183 Colocación de la paciente.
Fig. 11-181
Mat e r i al n e c e s a r io
Relación de instrumental mínimo utilizado en la técnica:
• Óptica de 0º.
• Bisturí frío.
• Aguja de Veress.
• 2 pinzas atraumáticas.
• 1 pinza de Manhes.
• 1 disector.
• Portaagujas.
• 1 Pinza de Duval.
• Separador de abanico.
• Selladora bipolar.
• Aspirador – irrigador. Fig. 11-184 Disposición del equipo quirúrgico.
72
Colocación de los trócares

• 2 de 10-12 mm colocados a nivel subumbilical, suprapúbico
alrededor de 8 cm por debajo del trócar umbilical.
• 2 de 5 mm a nivel de fosa ilíaca izquierda y en la derecha.
Vídeo 11-70 Inspección de cavidad pélvica.
A pe rtura de l Dou g las y d isección

de l e spa cio v esicorrectal
Fig. 11-185 Colocación de trócares.
PASOS DE LA INTERVENCIÓN
TÉCNICA DE DAVYDOV
Inspe c c i ón d e g e n ita le s e x te rnos
Vídeo 11-71 Disección del espacio vesicorectal.
Incisión de l periton eo p revesical

Incisión en el peritoneo prevesical y anterior a la cintilla
interanexial para relajar la tensión entre las estructuras pélvicas
y sección de los ligamentos redondos. Esta maniobra permitirá
un correcto deslizamiento del peritoneo hacia el introito.
Vídeo 11-69 Inspección de genitales externos.
Inspe c c i ón la p a r o s c óp ica de los

ge ni tal e s e xte r n o s
En la inspección laparoscópica de la pelvis, EN AQUELLOS
CASOS DE SINDROME DE ROKITANSKY , vamos a visualizar
una cintilla intra anexial que acaba lateralmente en unos
remanentes uterinos más o menos desarrollados conectados
lateralmente a los ligamentos redondos.
Se visualizan perfectamente los ligamentos útero sacros.
La cintilla intra anexial VA A MOSTRAR MÚLTIPLES

VARIACIONES EN SU GROSOR, el tamaño y disposición de
los remanentes uterinos y la localización de los ovarios.
Vídeo 11-72 Incisión del peritoneo prevesical.
73
Apertura del introito El cierre de la cúpula vaginal se puede realizar en este momento
o después del tiempo perineal con el obturador vaginal
Por vía perineal se realiza una incisión transversa en H del
colocado para evitar la perdida del neumoperitoneo.
introito. Combinando disección roma y cortante se progresa en
el espacio recto vesical hasta llegar a la cavidad peritoneal. En los casos de cirugía oncológica con extirpación del aparato
genital es a partir de este punto donde se realizan los puntos
En los casos de peritoneo largo podemos realizar la apertura
comunes de generación de la neovagina.
por vía laparoscópica exclusiva.
Se puede realizar la disección bajo control laparoscópico
Anas to m os is v e s tíb u lo-pe ritone a l

Actualmente se realiza la anastomosis vestíbulo peritoneal por
vía baja. Algunos cirujanos prefieren realizar la anastomosis
completa por vía laparoscópica. Una vez visualizado el
peritoneo este se sutura con puntos interrumpidos a la mucosa
introital. En casos con vestíbulo profundo se puede realizar la
anastomosis por vía alta.
C ol o c ac i ó n d e l e xp a n s o r va gina l
La colocación del obturador vaginal de silicona es un paso de
la intervención que requiere suavidad durante el tiempo de
introducción del mismo en la nueva vagina. Una vez decidido
donde debe quedar será hinchado para que este no se salga,
teniendo en cuenta que la paciente a pesar de estar sondada Vídeo 11-73 Inspección lecho quirúrgico postcirugia.
debe mantener libre la vía de salida de la sonda porque de lo
contrario hará una retención vesical. Durante el periodo que la
paciente se mantenga con el oclusor vaginal, se mantendrá con
sonda vesical.
Vídeo 11-74 Preparación elementos para elaboración neovagina.

Fig. 11-186 Extensor vaginal.
C r e ac i ón d e la n e oc ú p u la va gina l
• Para crear la neo cúpula vagina se cierra el peritoneo.
• Es importante peritonizar dejando el anejo para que este
quede en posición intraabdominal.
Debe visualizarse el uréter para evitar su acodamiento.
Se prosigue la peritonización sobre el mesorrecto.
Es fundamental evitar que el sigma quede en el interior de la
neovagina.
Anude la bolsa la tabaco.
Realice el mismo procedimiento en la otra hemipelvis.
Los anejos deben quedar en posición intraabdominal y
debemos evitar discontinuidades en la sutura para evitar una Vídeo 11-75 Fijación del peritoneo del fondo de saco de Douglas al borde
hernia intestinal. vaginal posterior.
74
Vídeo 11-76 Fijación del peritoneo del fondo de saco de Douglas al borde Vídeo 11-79 Sutura del borde vaginal anterior al peritoneo vesical.
vaginal posterior.
Vídeo 11-77 Fijación del peritoneo del fondo de saco de Douglas al borde Vídeo 11-80 Sutura del borde vaginal anterior al peritoneo vesical.
vaginal posterior.
Vídeo 11-78 Fijación del peritoneo del fondo de saco de Douglas al borde Vídeo 11-81 Creación de neocúpula vaginal con rectosigma.
vaginal posterior.
75
Del tercer al quinto día se substituye el oclusor por dilataciones

realizadas por la paciente.
Posteriormente la paciente utilizará un dilatador vaginal
durante la noche y cuatro horas diurnas durante dos meses.
Cuando en general se habrá producido la metaplasia epitelio
del peritoneo y la vagina está completamente epitelizada. En
este punto se permite mantener relaciones sexuales completas
Se guimie nto
Durante el primer año se realizan controles trimestrales.
Controlamos el uso de los dilatadores y la longitud vaginal.
Es frecuente un pequeño spotting durante las relaciones
sexuales hasta que no se complete la metaplasia del peritoneo
que se produce completamente a los seis u ocho meses.
Vídeo 11-82 Creación de neocúpula vaginal con rectosigma. La Neovagina a partir de Colon Sigmoide ó
Sigmoideocoloplastia vaginal vascularizada
El empleo de un asa de sigma, presenta una serie de ventajas
debido a su situación topográfica, su vascularización y su luz
suficientemente amplia.
Generalmente se toma un trozo de 10-12 cm de longitud,
abocando el segmento intestinal en la cavidad vaginal. El otro
extremo lo cerraremos con doble sutura. Los resultados suelen
ser buenos y no requiere de cuidados especiales postoperatorios.
Vídeo 11-83 Creación de neocúpula vaginal con rectosigma.
Fig. 11-187 Resultado final.
Vídeo 11-84 Inspección de resultado final.
C ui dados p os top e r a t or ios

Es importante una analgesia adecuada las primeras 24 horas
ya que la tracción sobre el peritoneo es dolorosa.
Se mantiene el oclusor vaginal de tres a cinco días.
Antibioticoterapia endovenosa de los primeros días para evitar
infección peritoneal. Fig. 11-188 Resultado final.
76
Ca p í t u l o 11 O ncología : Bibliog rafía
BIBLIOGRAFÍA
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81
C A PÍT ULO 12 ANESTESIA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Dr. Josep M. Bausili Pons.
INTRODUCCIÓN
El creciente y rápido avance de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas Estos cambios de la fisiología se traducen en unas
ha creado nuevos desafíos para la anestesiología actual. alteraciones hemodinámicas y de la ventilación, durante la
cirugía laparoscópica, que son las más importantes para el
La cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene
anestesiólogo.
empleando por su abordaje mínimamente invasivo, que
favorece una pronta recuperación y el reintegro rápido a las Los anestesiólogos han tenido que adaptarse a las técnicas
actividades habituales de la paciente. laparoscópicas; ha sido imprescindible conocer los cambios
fisiopatológicos provocados por la misma técnica y por los
El neumoperitoneo, necesario para realizar las técnicas
cambios de posición, para saber paliar sus efectos deletéreos y
laparoscópicas, crea una compleja dinámica de cambio de las
garantizar la seguridad clínica de los pacientes.
condiciones fisiológicas normales, que tienen consecuencias
fisiopatológicas durante la laparoscopia.
82
Ca p í t u l o 12 Ane s te s ia e n cirug ía lap aroscóp ica: Antes d e emp e z a r
ANTES DE EMPEZAR
NEUMOPERITONEO Sin embargo, pacientes ASA III-IV pueden tener compromiso
sistémico importante y deberán ser tratados (monitorización
El neumoperitoneo, necesario para la cirugía laparoscópica, complementaria, cargas de volumen ajustadas y compresión
se consigue con la insuflación intraperitoneal de dióxido de neumática intermitente de las extremidades inferiores),
carbono (CO2). Dicha insuflación produce un aumento de la sobretodo en cirugías prolongadas4. Si es factible, la
presión intra-abdominal (PIA) y alteraciones hemodinámicas laparoscopia con menos gas o con presiones menores puede
y de la ventilación. ser una alternativa para los pacientes con función cardíaca
El anestesiólogo deberá evaluar y controlar el tipo de cirugía, limitada.
el estado del paciente, el neumoperitoneo, la hipercapnia Actualmente, los dispositivos de insuflación peritoneal inician
producida por la absorción de CO2, la posición del paciente y la la insuflación con flujos bajos para evitar repercusiones
técnica anestésica. importantes y arritmias.
Los efectos del neumoperitoneo se deben más al aumento de El uso de otros gases (por ejemplo el helio) no ha demostrado
la presión intra-abdominal que a la absorción del CO2. Esta ventajas clínicas relevantes.
presión intra-abdominal es la principal responsable de los
cambios hemodinámicos y debe estar por debajo de 15 mm Hg
para disminuir los efectos colaterales a corto plazo1.
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
DURANTE LA LAPAROSCOPIA
Durante la anestesia, en cirugía laparoscópica se desarrollan
una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la
insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose
alteraciones hemodinámicas, respiratorias y metabólicas, entre
otras, que deberemos conocer para prevenir complicaciones.
El gas usado para el neumoperitoneo es el CO2 por mínima
solubilidad, gran capacidad de difusión y ser fisiológica y
farmacológicamente inerte2. Entre otros efectos, este aumento
de la presión intraperitoneal induce una respuesta de estrés
hemodinámico, altera el retorno venoso de las extremidades
inferiores, disminuye el gasto cardíaco, aumenta la presión
arterial media y las resistencias vasculares sistémicas.
Se ha demostrado que una presión abdominal hasta 12 mm Hg
es adecuada para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos Fig. 12-1 Alteraciones hemodinámicas durante la anestesia.
y en pacientes jóvenes y sin comorbilidad, la retención de CO2
es mínima. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Y
DE LA VENTILACIÓN
EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL
La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento
NEUMOPERITONEO de la PIA provocada por el neumoperitoneo influyen en la
Para realizar una cirugía laparoscópica será necesario la insuflación función pulmonar. Durante la laparoscopia se produce una
de CO2 intraperitoneal. Esta insuflación de gas va a provocar un disminución de la compliancia pulmonar, del volumen de
aumento de la PIA que cuando supera los 10 mm Hg provocará un reserva y de la capacidad residual funcional con aumento de la
aumento de la postcarga y una disminución de la precarga que presión inspiratoria5. (Fig. 11-2)
puede producir una disminución del gasto cardíaco del 10-30 %,
El incremento de la PIA desplaza el diafragma en sentido
tanto en Trendelenburg como en anti-Trendelenburg, aumento
cefálico con el cierre prematuro de las vías aéreas de pequeño
de la presión arterial y de las resistencias vasculares pulmonares
tamaño, disminuyendo la capacidad residual funcional y
y sistémicas3. (Fig. 12-1)
favoreciendo las atelectasias.
Estos efectos se producen principalmente al inicio de la
Además, el neumoperitoneo reduce la distensibilidad
insuflación peritoneal y pueden atenuarse aumentando el
toracopulmonar en el 30-50 % de las personas sanas, en las
volumen circulante, con una carga de cristaloides (10-20 ml/kg)
obesas y en pacientes ASA III-IV6. Pero, una vez instaurado
antes de la insuflación del gas.
el neumoperitoneo, ni el cambio de posición ni el aumento
En pacientes ASA I-II, los efectos hemodinámicos con insuflación del volumen minuto para corregir la hipercapnia alteran la
hasta 12-14 mm Hg no tiene generalmente relevancia clínica. distensibilidad.
83
Ca p í t u l o 12 Ane s te s ia e n cirug ía lap aroscóp ica: Antes d e emp e z a r
Como consecuencia, se produce una redistribución del flujo Estas posiciones compensan algunos efectos respiratorios y
a zonas pobremente perfundidas durante la ventilación hemodinámicos del neumoperitoneo y empeoran otros9. Estas
mecánica, con alteración de la relación V/Q, con aumento del variaciones son poco importantes si no se excede la posición,
shunt intrapulmonar y del espacio muerto. También se observa por lo que se recomienda los 20º.
un aumento del gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2),
presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH. Efe c tos ca rdi ovascu lares
Esta alteración puede ser corregida aumentando el volumen En la posición de Trendelenburg, los cambios hemodinámicos
minuto y utilizando PEEP. Existe, también, un aumento de la son el aumento del retorno venoso con aumento del gasto
presión pico y de meseta que luego se estabilizan. cardíaco. Esta posición desplaza el diafragma cefálicamente y
por transmisión directa de las presiones, se mantienen elevadas
En cuanto a la absorción del CO2 por el peritoneo, normalmente
tanto la PVC como la presión de la arteria pulmonar (PAP),
se estabiliza después de los diez primeros minutos de haber
factores que compensan la disminución del retorno venoso. Por
aumentado la PIA7. Parece que la presión del neumoperitoneo sobre
ello, se recomienda, en la inducción anestésica, una adecuada
los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector
carga de volumen con cristaloides (mínimo 500 ml) así como el
impidiendo la absorción del CO2. Podemos encontrar una mayor
uso de sistemas de compresión neumática intermitente o el uso
absorción al finalizar el procedimiento, al disminuir la PIA. Todas
de vendas elásticas en los miembros inferiores.
estas variaciones pueden ser registradas mediante la capnografía.
Efe c tos re spi ratorios
En la posición de Trendelenburg, el aumento de la PIA y el
desplazamiento cefálico del diafragma ocasiona una disminución
de la capacidad de reserva funcional (CRF), de la compliancia y del
volumen de cierre. Aumenta la resistencia al flujo aéreo y de las
presiones en vía aérea, tanto la presión pico como la meseta. Todo
ello, conlleva una alteración de la relación ventilación/perfusión,
favoreciendo la hipoxemia y la formación de atelectasias
pulmonares.
Así mismo, estos cambios de la relación ventilación/perfusión
permiten una menor eliminación del CO2 que, junto al
neumoperitoneo, obliga a modificar los parámetros de la
ventilación mecánica para mejorar el intercambio gaseoso e
impedir la hipercapnia y la acidosis respiratoria. Estos cambios
son bien tolerados en las pacientes sanas pero que pueden ser
importantes en pacientes ASA III-IV y en pacientes obesas.
También, se puede observar un aumento de la diferencia entre
el CO2 arterial y el CO2 telespiratorio.
Efe c tos e n la p resión in tracran eal

( PIC) y e n la p resión in traocu lar
Fig. 12-2 Alteraciones respiratorias durante la anestesia. El aumento de la PIA produce un aumento del flujo sanguíneo
cerebral (FSC) y de la presión intracraneal (PIC), sobretodo en
pacientes situados en posición de Trendelenburg.
EFECTOS DE LA POSICIÓN
Estos cambios son poco importantes en pacientes sanos pero
Todos estos cambios cardiopulmonares se ven afectados por
pueden tener importancia clínica en enfermos con disminución
los cambios de posición del paciente y de la mesa quirúrgica.
de la regulación cerebral10.
La cirugía laparoscópica necesita una correcta visualización del
campo operatorio y para conseguirlo, además del instrumental También, el neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg
y del neumoperitoneo, se necesita una correcta posición del ocasionan un aumento de la presión intraocular que puede ser
paciente que facilite la exposición del campo quirúrgico por importante en pacientes con esta presión aumentada.
medio de la gravedad8.
Efe c tos e n e l flu jo san g u ín eo d e los
Utilizaremos las posiciones de Trendelenburg y anti- mie mbros inferiores
Trendelenburg para las intervenciones sobre el hemiabdomen
Puede haber una incidencia de trombosis venosa profunda
inferior y superior respectivamente.
(TVP) en pacientes operados por laparoscopia, sobre todo
La inclinación de la mesa quirúrgica y del paciente debe en cirugías laparoscópicas de larga duración y en posición de
llevarse a cabo lenta y progresivamente, para evitar las Trendelenburg. Los factores predisponentes serían el aumento
variaciones hemodinámicas y comprobando continuamente la de la PIA por compresión directa sobre los vasos de las
correcta colocación del tubo endotraqueal y de las presiones de extremidades inferiores, la disminución del retorno venosos y
insuflación pulmonar. la posición forzada de Trendelenburg.
84
Ca p í t u l o 12 Ane s te s ia e n cirug ía lap aroscóp ica: Prot ocolo an e s t é s ico
En estas cirugías laparoscópicas de larga duración se

recomienda disminuir el estasis venoso de miembros inferiores
mediante sistemas de compresión neumática intermitente.
Al t er ac i on e s d e la f u n c ión re na l
El aumento de la PIA produce una elevación de la presión venosa
renal, incrementando la presión capilar intraglomerular. Todo
ello comporta la disminución de la presión de perfusión renal.
Se detecta, también, una disminución del flujo plasmático
renal y de la tasa de filtración glomerular. En casos de
insuficiencia renal y laparoscopias de larga duración se puede
deteriorar la función renal, sin afectar al intercambio iónico ni
al aclaramiento11. (Fig. 12-3)
Ref l uj o g á s t r ic o
El incremento de la PIA producida por el neumoperitoneo
puede elevar el riesgo de reflujo pasivo del contenido
gástrico12.
Los pacientes con diabetes complicada, gastroparesia, hernia
hiatal y obesidad son los más propensos al aspiración gástrica. Fig. 12-3 Alteraciones de la función renal durante la anestesia.
PROTOCOLO ANESTÉSICO
La técnica anestésica va a depender de la experiencia del Actualmente, seguimos conceptos de recuperación intensificada,
anestesiólogo, del tipo de intervención laparoscópica y se con sus medidas perioperatorias con evidencia científica.
valorará los cambios fisiopatológicos que se producen durante
la introducción de CO2 del neumoperitoneo y los cambios de TÉCNICA ANESTÉSICA
posición de la mesa quirúrgica. En la sala de inducción, utilizaremos una ansiolisis, profilaxis
antibiótica y antiemética (dexametasona y haloperidol;
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA ondansetron en el despertar). En quirófano, instauraremos
Tiene por objetivo evaluar el estado físico-clínico del paciente una anestesia general intravenosa (propofol y remifentanilo
(Escala de Riesgo ASA), las enfermedades y tratamientos en perfusión continua). Recomendamos perfusión de relajante
crónicos. Antecedentes médicos y quirúrgicos, sobre todo muscular para conseguir un bloqueo muscular profundo y
los abdominales que puedan limitar la técnica laparoscópica. ajustado. Ventilación mecánica con intubación traqueal o con
Alergias. Obesidad y patologías gastrointestinales que puedan mascarilla laríngea.
aumentar el riesgo de reflujo esófago- gástrico. En general, la elección de un agente anestésico u otro tiene
Permitirá poner en evidencia las patologías cardiorrespiratorias, poca repercusión sobre las alteraciones respiratorias y
que necesiten un análisis minucioso, según el grado de hemodinámicas.
insuficiencia. La presencia de enfermedad pulmonar obliga Infiltraremos los accesos quirúrgicos con anestésico local de
a una evaluación especializada y una prueba de función larga duración antes de la inserción de los trócares y al terminar
pulmonar. los puntos de piel.
Las contraindicaciones absolutas son raras y las pacientes El anestesiólogo deberá reconocer las maniobras de
más frágiles pueden beneficiarse de la técnica. Los estados reclutamiento pulmonar y ventilación con PEEP.
de shock séptico o hipovolémico han sido considerados como
contraindicaciones absolutas. Monitorización habitual: ECG, frecuencia cardíaca,
pulsioximetría, tensión arterial no invasiva, capnografía e
Las contraindicaciones de la posición de Trendelenburg, serán Índice Bispectral. Así mismo, monitorizaremos las presiones
principalmente los estados de hipertensión endocraneana de las vías aéreas (en general, el cambio de presión pre y
e intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el post insuflación no debe ser mayor de 5-10 cmH2O) y el
glaucoma agudo. grado de relajación muscular. También será importante, la
Mención especial tendrá el embarazo en su segundo y tercer monitorización de la temperatura.
trimestre donde las repercusiones hemodinámicas de la PIA
En la medida de lo posible, se tenderá a realizar el mantenimiento
podrían afectarlo.
de la anestesia con oxígeno y aire para evitar complicaciones.
Además, debemos advertir y comentar la posible incidencia de Usaremos una sonda gástrica para descomprimir el estómago
morbilidad postoperatoria (dolor, náusea, vómitos, principalmente). para mejorar la visión laparoscópica y minimizar una aspiración.
85
Ca p í t u l o 1 2 Ane s te s ia e n cirug ía lap aroscóp ica: Comp licacione s de la ciru gía la pa ros cópica
La retirada del neumoperitoneo debe ser lenta para reincorporar Se debe buscar el retorno progresivo a la situación hemodinámica
el volumen sanguíneo afectado por la estasis provocada por el y ventilatoria basal. La prevención y tratamiento de morbilidad
aumento de la PIA. El retorno a la posición horizontal debe postoperatoria (dolor, náuseas, vómitos, principalmente) deben
ser lento para asegurar una reperfusión homogénea y prevenir ser tenidos en cuenta.
hipotensión.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Las pacientes sometidas a cirugía laparoscópica no están HIPOTERMIA
exentas de complicaciones, fundamentalmente derivadas de la
administración de CO2 intraabdominal y su eliminación posterior. El descenso de la temperatura corporal se debe a la anestesia
La mayoría se pueden prevenir y tratar, y tienen poca traducción general y a la insuflación del CO2 que disminuye la temperatura
clínica. Las complicaciones graves son muy infrecuentes. corporal. Por esta razón, la monitorización de la temperatura será
obligada en los procedimientos laparoscópicos de larga duración.
EMBOLISMO GASEOSO
NÁUSEAS Y VÓMITOS
El CO2 generalmente es absorbido a través de la superficie
peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Raramente, el gas se
POSTOPERATORIOS (NVPO)
puede introducir en una arteria o vena mediante una punción Es una de las complicaciones más frecuentes en este tipo de
accidental de un vaso sanguíneo13. De esta manera se produce cirugía. Las náuseas siguen siendo una constante en muchos
un embolismo gaseoso, cuya incidencia es muy baja, pero muy casos de laparoscopia ginecológica por la manipulación del
grave. El gas embolizado llega a la vena cava y a la aurícula peritoneo parietal y de las vísceras y órganos femeninos.
derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el Deberemos administrar una profilaxis de NVPO previa a la
gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. Los signos inducción (haloperidol y dexametasona) y medicación de
clínicos del embolismo aéreo durante la laparoscopia incluyen rescate (ondansetron) en la unidad de recuperación15.
una repentina hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y
shock. DOLOR
Aunque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
la disminución del dolor, éste puede aparecer y ser de difícil
El enfisema se observará en el abdomen, tórax, cuello y cara control. Posterior a la cirugía, el CO2 tiende a acumularse en los
y por debajo, en la región inguinal y genitales. Se debe a la espacios subdiafragmáticos, irritando el nervio frénico; éste,
filtración de CO2 a través de las punciones de los trócares, por metámeras, provocará un dolor a nivel de los hombros y la
disecando y difundiendo hacia territorios más laxos14. Con el espalda. Disminuirá espontáneamente en las horas siguientes,
enfisema subcutáneo se produce un aumento de los niveles mientras se absorbe el CO2. En la unidad de recuperación
sanguíneos de CO2 que deberemos corregir. Por lo general, el postanestésica (URPA) empleamos analgésicos no esteroideos
enfisema desaparece en poco tiempo, por la alta difusibilidad y paracetamol; mascarilla de alta concentración de oxígeno (60
del CO2. min). También, administramos ondansetron y una segunda
dosis de dexametasona.
ARRITMIAS
Las laparoscopias propician arritmias cardíacas cuando se
LESIONES NERVIOSAS
usa CO2 para el neumoperitoneo. Puede aparecer bradicardia, Las pacientes deberán colocarse con gran cuidado para evitar
taquicardia, extrasístoles supraventriculares y ventriculares las lesiones nerviosas. Se protegerán las zonas susceptibles de
relacionadas con el aumento del CO2 sanguíneo. La bradicardia este tipo de lesión: protección de los hombros y de los codos
es la arritmia más frecuente en relación al inicio del con los brazos pegados al cuerpo. En la postura de litotomía,
neumoperitoneo y se explica por la reacción vagal ocasional tendremos especial cuidado con los nervios femoral, ciático,
por la distensión del peritoneo. peroneo común y el nervio safeno que deberemos proteger.
86
Ca p í t u l o 12 Ane s te s ia e n cirug ía lap aroscóp ica: Bib liog rafía
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87

Endoscopia Ginecologica Vol 3

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Dr. Santiago Domingo Dr. Javier de Santiago

Dra. Ana Boldó Roda Dra. Aldina Couso

Dr. Álvaro Zapico Dr. Pedro Fuentes

Dr. Pedro Valenzuela Dr. Josep M. Bausili Pons

ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA

En el caso de que la estadificación incluya la histerectomía o la

Dado que una iluminación adecuada es importante para poder

En cuanto al material, al igual que en otros procedimientos

Fig. 11-7 Fig. 11-11

Actualmente disponemos de pinzas de sellado bipolar avanzadas

Asimismo, en el control del sangrado puede ser útil la

Fig. 11-16 Fig. 11-18

Fig. 11-17 Fig. 11-19

En función del tipo de estadificación que vaya a realizarse y de

En función del tiempo quirúrgico en el que nos encontremos

De todas las zonas sospechosas se toma biopsia para estudio

Fig. 11-25 Fig. 11-27

Fig. 11-26 Fig. 11-28

A continuación se realiza sutura de la cúpula vaginal. En este

Vídeo 11-3 Detección ganglio centinela.

La linfadenectomía pélvica está indicada en la estadificación de

Li nfade ne c t omía p a r a a órtic a donde se coloca un trócar óptico y se realiza el neumoperitoneo y

A continuación realizamos la disección del espacio retroperitoneal

Vídeo 11-5 Omentectomía.

LINFADENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ABORDAJES

Fig. 11-41 Instrumental.

D isp osic ión d e la pa cie n t e y de l e qu ipo

Fig. 11-42 Disposición de la paciente y del equipo quirúrgico.

Pa sos de la interven ción

Fig. 11-43 Colocación de los trócares.

Debemos resaltar que, en nuestro caso, trabajamos inicialmente

Vídeo 11-7 Apertura del peritoneo.

En algunas ocasiones, por problemas de obesidad de la

Fig. 11-44 Óptica de 0º colocada en trócar de fosa ilíaca derecha.

Espacio pre-laterocavo El límite inferior, en este abordaje, lo constituye el cruce del

Lateralmente a la cava, por debajo del cayado de la vena ovárica

Espacio ilíaca común derecha

Vídeo 11-11 Espacio interaortocavo.

Espacio de la bifurcación de la aorta

Suele tener poco tejido, si bien necesitamos valorarlo y

Constituye zona donde se asientan las fibras del plexo

Espacio lateroaórtico inframesentérica

Caudalmente, este territorio se continúa con el correspondiente

Debemos insistir en el tejido que resta justo por debajo de la

Espacio lateroaórtico supramesentérica

Algunos cirujanos trabajan con óptica de 30º, lo que facilita la

Vídeo 11-14 Espacio lateroaórtico inframesentérica inferior.

Vídeo 11-13 Espacio lateroaórtico supramesentérica inferior.

El límite lateral lo constituye la vena ovárica izquierda. A este

Debemos tener especial cuidado en la disección ganglionar

Fig. 11-46 Quirófano.

Vídeo 11-16 Prevención de linforragias. A nte s de e mpez ar

Vídeo 11-17 Visión global tras la linfadenectomía.

Vascularización del territorio de la linfadenectomía • Drenaje venoso.