Del Dr.

Antonio Gual Sill

PACIENTE FECHA DE RECEPCIÓN DD / MM / AAAA

EDAD FECHA DE NACIMIENTO DD / MM / AAAA TELÉFONO

DOCTOR (A)

REG PROF. FIRMA DE AUTORIZACIÓN

ESTUDIO ORTODÓNTICO COMPLETO MODELOS DE ESTUDIO

g Caja cartón g Caja Plástica g Yeso Caja cartón g Yeso Caja plástica g Acrílico

DIGITALES g Escaneo Modelo Yeso g Escaneo Intraoral 3shape®

ESTUDIO ORTHOKINÉTICO
ANÁLISIS DIGITAL g Bolton y Análisis de Espacio g Dentición Mixta, Moyers y Tanaka-Johnston
g Estándar g Funcional

g Tomografía en Oclusión y Máxima apertura TOMOGRAFÍA VOLUMÉTRICA CONE-BEAM

g Tomografía Volumétrica Completa con visor OnDemand3DTM
ESTUDIO ORTODÓNTICO g Tomografía por región g Maxilar Superior g Maxilar Inferior
g Estudio Ortodóntico Completo con Tomografía Volumétrica Completa. (Todo en CD) Módulos OnDemand3D TM
opcionales:

g X Ray Generator g 3D Ceph g Dynamic Lightbox

RADIOGRAFÍAS
g Impresión de cortes tomográficos (especificar zona en odontograma)
g DIGITAL IMPRESO g DIGITAL CD g CORREO ELECTRÓNICO
g Interpretación Ortodóncica 3D g Paquete OnDemand3DTM
g Ortopantomografía o Panorámica estándar g Panorámica para Análisis de Tatis

g Rx ATM comparativa Lateral con boca abierta y cerrada g Waters de cráneo ALINEADORES DENTALES
g P - A de cráneo g A - P de cráneo Paquetes de Diagnóstico g Invissiblen I g Invissiblen II g Invissiblen III
g Lateral de cráneo g Lateral 10 x12” g Lateral PNC con plomada g Básica hasta 5 pares g Leve, de 5 a 10 pares
Maloclusión
g Serie periapical completa(16) g Oclusal inferior g Oclusal superior g Moderada, de 11 a 20 g Severa, + de 21 pares
g Senos paranasales (3 proy.) g Digito-palmar g Periapical individual Expansión Maxilar g Leve, hasta 10 pares g Moderada, de 11 a 20 pares

FOTOGRAFÍAS ESTEREOLITOGRAFÍA (UNICOS EN MÉXICO)

g Fotografía digital en CD g Extraorales g Modelo anatómico g CD formato DICOM
g Impresión digital en papel g Intraorales

ANATOMÍA PATOLÓGICA
g Guía Quirúrgica DRD3D® Básica g Guía Quirúrgica DRD3D® Plus
g Estudio histopatológico de: g Paquete GQ Básica g Paquete GQ Plus
(Incluye TVCB y Escaneo Intraoral 3shape®) (Incluye TVCB y Escaneo Intraoral 3shape®)

ODONTOGRAMA (Ubicar Zona) ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DOLPHIN IMAGING®

g Análisis Cefalométrico Lateral g 2D g 3D
Técnica g Impreso g CD

g Sobre radiografía g Sobre fotografía g Análisis frontal (P. A.)

BONDEADO DIGITAL
g BIOTRANSFER g 3D GUIDE

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www.drd3d.com Lunes a Viernes de 9:00 a 13:30 y de 15: 00 a 19:30 horas.
Sábados de 9:00 a 13:00 horas. agual@drd3d.com info@drd3d.com fb.com/diagnostico.radiodental

POLANCO DEL VALLE LINDAVISTA VALLEJO ECATEPEC ROMA

Mariano Escobedo 375 -1304 Uxmal 805-5 Clz. Vallejo 1111, L-23 Av. Central 50, Mz. 44, L-7, P. B. Puebla 170, ent. Jalapa y Pomona
POLANCO P. DE LOS VENADOS P. COMVAL PATERA CENTER PLAZAS, ECATEPEC INSURGENTES
5203.5169 // 5531.1787 5605.8652 // 5605.6531 5567.7724 // 5567.7733 5774.9280 // 5774.9283 5162.3811 // 5162.3813

PEDREGAL SJ IZTACALCO INTERLOMAS COAPA NEZAHUALCÓYOTL

C. Santa Teresa 13, N-3, L-18 Río Churubusco 775, L-1 P. B. Blvd. Interlomas 5, P.B., L10 Prol Div. Del Norte 4344, L - 30, Adolfo López Mateos 481 - P.1.
CC. PEDREGAL DEL LAGO CC. PLAZA RIO, IZTACALCO CC. INTERLOMAS, Huixquilucan PLAZA LA HACIENDA ADOLFO LÓPEZ MATEOS
5135.5425 // 5135.4221 5648.2256 // 5648.8493 5290.1084 // 5290.0226 5678.4860 // 5677.5336 2232.8084 // 2232.8085