SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTION

Registro de Accidente de Trab

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
3. DOMICILIO
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
2. RUC 4. TIPO DE ACTIVID
SOCIAL provincia)

Mavil Constratistas Generales E.I.R.L. 20447677831 Construc

Av. Julio C. Tello Nº 461
6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERAD
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE D
SCTR AL SCTR

74 0 Mapf

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONT

9. DOMICILIO
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 10. TIPO DE A
8. RUC
SOCIAL provincia) ECONÓM

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDE
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE D
SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° DNI / C

Huanca Chura Walter 40709192
17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO DE
16. 21. TIPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL
ÁREA CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TRABAJ

Vaciados Peon 2 años M D Planilla 4 años

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACTO DON
ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO En el
9 7 2019 3:40 PM 15 7 2019

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE

TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE I
(DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

LEVE x INCAPACITANTE
MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
 ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
LEVE x INCAPACITANTE
MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRAB

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus c
desarrollo de la misma.

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA MES

1. Capacitacion sobre ergonomia, en levantamiento de

pesos Ing. Vanessa Valdivia Portugal 17 7
2. Suspervision del correcto levantamiento de carga Ing. Vanessa Valdivia Portugal Constante
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

E GESTION CODIGO: REACTR-01-SGSST

te de Trabajo
VERSION: 01

FECHA DE APROBACION: 27/07/2019

CIPAL:

5. N° TRABAJADORES EN EL
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

Constructora 74

DOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Mapfre Aseguradora

CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

ADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

R:

14. N° DNI / CE 15. EDAD

40709192 38 años
22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA
EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)
4 años 6 horas
E TRABAJO

6. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

En el sector 3 6-7

N° DE
N° DÍAS DE
TRABAJADOR
DESCANSO
ADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE ES
MÉDICO
AFECTADOS
E SER EL CASO)

PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
0 1
 PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
0 1

DE TRABAJO

EL ACCIDENTE DE TRABAJO

e mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el

AS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

MES AÑO ESTADO de la implementación de la medida
correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

7 2019 Realizada
Constante En ejecucion

LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTION CODIGO: CR-SST
CRONOGRAMA DE LIMPIEZA DE BAÑOS Y FECHA: 04/09/2019
LAVATORIO
NRO EMPRESA ENCARGADO FECHA DIA
1 MAVIL E.I.R.L. SR. AQUILINO 9/6/2019 VIERNES
2 EMP. APAZA SR. GUILLEN 9/9/2019 LUNES
3 MUNDO DRYWALL SR. JUAN 9/11/2019 MIERCOLES
4 MAVIL E.I.R.L. SR. OCSA 9/13/2019 VIERNES
5 EMP. APAZA SR. FREDY 9/16/2019 LUNES
6 EMPRESA B Y C SR. RUBEN 9/18/2019 MIERCOLES
7 MAVIL E.I.R.L. SR. AQUILINO 9/20/2019 VIERNES
8 EMP. APAZA SR. GUILLEN 9/23/2019 LUNES
9 MUNDO DRYWALL SR. JUAN 9/25/2019 MIERCOLES
10 MAVIL E.I.R.L. SR. OCSA 9/27/2019 VIERNES
11 EMP. APAZA SR. FREDY 9/30/2019 LUNES