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L'ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL
L'Onde P
Le complexe QRS
(fig.3.1)
(fig. 3.2)
fig. 3.3
1ère méthode
2ème méthode
Par exemple, une onde R équivalente dans les dérivations I et aVL signifie
que ÂQRS est entre 0 et -30º, aux environs de -15º. Une onde R
équivalente dans les dérivations II et aVF indique que ÂQRS est à +75º
(entre +60º et +90º); une onde R équivalente dans les dérivations III et aVF
indique que ÂQRS est à +105º (entre +120º et +90º). Avec cette méthode,
le degré d'imprécision du calcul de ÂQRS peut être d'environ 30º.
3ème méthode
Supposons que la dérivation aVR soit la seule à montrer une onde R, les
complexes QRS étant principalement négatifs dans les 5 autres dérivations
périphériques, ceci implique un ÂQRS dirigé vers aVR, c'est-à-dire vers
l'épaule droite, à environ -150º.
Remarques
L'ÂQRS est normalement situé chez l'adulte entre -30º et +105º. Entre 0º et
+90º, on considère que l'axe moyen de QRS est strictement normal. La
plupart des adultes normaux ont un ÂQRS situé entre +30º et +75º. Quand
l'ÂQRS est entre +30º et -30º on considère que le coeur est en position
horizontale; entre +75 et +105º, le coeur est en position verticale. Si l'ÂQRS
est entre -30º et -90º, on parle d'une déviation axiale gauche, ou plus
exactement d'une déviation axiale supérieure gauche (19). Entre +105º et
+180º, il s'agit d'une déviation axiale inférieure droite. Quand l'ÂQRS est
situé dans le quadrant supérieur droit du plan frontal, entre -90º et -180º,
certains parlent d'une déviation axiale "extrême" : il serait plus logique de
désigner cette position comme une "déviation axiale supérieure droite".
L'ÂQRS fournit des indications concernant l'orientation du vecteur principal
de l'activation cardiaque dans le plan frontal qui est influencée dans une
certaine mesure par la position du coeur dans le thorax : par exemple
verticalement chez le sujet normal longiligne et mince, horizontalement
chez le sujet bréviligne obèse et chez la femme enceinte, de façon
indéterminée chez l'emphysèmateux etc ...
(fig. 3.7)
(fig. 3.8)
(fig. 3.6)
Le segment ST
L'Onde T
L'Intervalle QT
K = 0.37 hommes et
enfants
K = 0.40 femmes
L'onde U est une déflexion positive de faible amplitude qui est parfois
observée après l'onde T et presque uniquement visible dans les
précordiales. Sa signification exacte reste discutée : elle pourrait
correspondre à la repolarisation des fibres de Purkinje ou représenter un
facteur mécanique comme la relaxation ventriculaire. L'hypothèse la plus
récente attribue la genèse de l'onde U à la repolarisation prolongée de
cellules M qui constituent une couche de cellules situées dans le tiers sous-
épicardique de la paroi ventriculaire(25). On peut observer une onde U
chez les jeunes sujets normaux, dans des cas d'hypertrophie ventriculaire,
en cas de bradycardie importante ou lors de troubles ioniques. L'amplitude
de l'onde U peut atteindre 0,2 mV (2 mm) dans les dérivations V2 et V3.
Dans certaines circonstances l'onde U tend à fusionner avec l'onde T : c'est
le cas lorsqu'elle apparaît précocement ou lorsque l'intervalle QT est
prolongé (comme dans l'hypocalcémie, par l'effet médicamenteux de
certains antiarythmiques tels que quinidine, amiodarone, sotalol etc ...). Par
contre, quand l'intervalle QT est raccourci, comme sous l'effet de la digitale
et dans l'hypercalcémie, l'onde U est facilement identifiable. Une onde U
négative est pour certains auteurs un critère d'ischémie myocardique (26,
27) mais elle peut également s'observer dans diverses cardiopathies
gauches et sous l'effet de facteurs pharmacologiques.
_ L'aspect RSR' en V1
Une onde R'en V1 donnant un aspect RSR' ou rSr' avec une durée du QRS
inférieure à 0,12seconde s'observe chez 2,5% des sujets normaux. Cette
onde R' en V1 s'explique par la dépolarisation tardive de la partie
postérieure du septum et de la chambre de chasse du ventricule droit
(vecteur IV) où la densité des fibres de Purkinje est moindre. Cet aspect
doit être distingué du bloc incomplet de la branche droite du faisceau de His
où l'on observe une onde S empâtée, plus large que normalement, dans les
dérivations V5, V6 et en I, aVL(28). Il doit aussi être distingué de certains
cas d'hypertrophie ventriculaire droite de type surcharge volumique, comme
dans la CIA ostium secundum. Lorsque l'aspect RSR' en V1 est une
variante de la normale, l'amplitude de l'onde R' est habituellement inférieure
à celle de l'onde R (R'<R) et à celle de l'onde S, et son amplitude excède
rarement 5 mm. Cette onde R' disparaît lorsque les électrodes précordiales
droites sont placées un espace intercostal plus bas.
_ La repolarisation précoce
_ L'aspect S1S2S3
Une onde S profonde peut être observée dans les dérivations I, II, III chez
environ 20% des sujets(33). Cet aspect S1 S2 S3 serait dû à l'orientation
supérieure droite du vecteur tardif de dépolarisation du septum
posterobasal et de la chambre de chasse du ventricule droit.
Exceptionnellement, l'onde S est plus ample que l'onde R dans les 3
dérivations I, II et III. Le diagnostic différentiel se pose parfois avec
l'hypertrophie ventriculaire droite et l'emphysème pulmonaire, surtout
lorsque coexiste un aspect rSr' en V1