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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Nº CLINICA FECHA
NOTA:el diligenciamiento de este formato debe ser realizado en su totalidad pore el odontologo.A excepción de los puntos 1 y 5, los cuales seran realizados

21. DATOS
PERSONALES
2DO
1ER APEL
APELLIDO LIDO
FECHA DE
NOMBRES NACIMIENTO DIA MES AÑO

IDENTIFICACI CC TL RC OTROS
ON
DIRECCION
RESIDENCIA TELEFONO

2. MOTIVO
DE CONSULTA

HISTORIA DE
LA
ENFERMEDA
D ACTUAL

4.
ANTECEDENT
ES
4.1.
ANTECEDENT
ES SI NO SI NO
FAMILIARES
1.
AFECCIONES 4. EPILEPCIA
CARDIACAS
2.DIABETES 5. CANCER
MELLITUS
3.HIPERTENCI 6OTROS
ON CUAL?

4.2.ANTECED
ENTES
PATOLOGICOS

1. HEPATITIS 6.ALERGIAS
7. FACTURAS-
2. DIABETES ACCIDENTES
8. CICATRIZA
3.ULCERA NORMALME
GASTRICA NTE
4.EPILEPCIA 9. OTROS

5.HIPERTENCI
ON
4.3ANTECEDE 4. ALERGICO
NTES A LA
TOXICOLOGIC ANESTECIA
OS

5. ESTA
TOMANDOAL
1.FUMA GUN
MEDICAMEN
TO?

2. INGIERE 6. ALERGICO
BEBIDAS A ALGUN
ALCOHOLICA MEDICAMEN
S TO?

4.5
3. USA ANTECENTES
DROGAS HOSPITALARI
OS

4.4. 1.
ANTECENTES HOSPITALIZA
GINECOOBST CIONES
ETRICOS
1. ESTA
EMBARAZAD 2.CIRUJIAS
A
2. TOMA
ANTICONCEP
TIVOS
5.
4.6 FRECUENCIA
ANTECEDENT DE
ES CEPILLADO 1
ESTOMATOLO 2 3
GICOS 4
6. USO DE
1. SEDA DENTAL
AMIGDALITIS A DIARIO 1
2 3 4

2. 7. ULTIMA
INFECCIONES VISITA AL
ORALES A ODONTOLOG
REPETICION O
3. MAL
ALIENTO
4. LE HAN
DADO
FUEGOS

OBSERVACIO
NES

DIAGNOSTIC
O
PRONOSTICO

10. PLAN DE
TRATAMIENT
O A REALIZAR
POR
ESTUDIANTES
SALUD ORAL
1.

NUMERO DE
CITAS
MATERIALES
NACESARIOS
PACIENTE
REMITIDO A

EVOLUCION
DE LOS
PROCEDIMIE
NTOS
REALIZADOS

FIRM
PROC FIRMA A
FECHA HORA EDIM
IENT ODONTOLOG ESTU
O DIAN
O TE

FIRMA
ODONTOLOG FIRMA FIRMA
O ESTUDIANTE PACIENTE
SUPERVISOR
TOLOGICA

s puntos 1 y 5, los cuales seran realizados poe el estudiante.

EDAD

NUMERO