¿Más o menos regulación en las

crisis?
Superintendencias de Salud en
América Latina
20 de enero 2010
Dr. Manuel Inostroza Palma
Superintendente de Salud

Estructura de la Presentación

I. Las Crisis y su impacto en Salud

II. Antecedentes del Sistema de Salud Chileno

III. La Reforma y el Rol de la Superintendencia de Salud

IV. Monitoreo de los avances y logros de la Reforma

V. Los Desafíos de la Regulación en AL

 I. Las crisis y su impacto
en Salud

PIB Percápita (PPT Int. $). Países

14.000 escogidos
12.000
Crisis Crisis Argentina
10.000 1997-98 2001-02 Brazil
Chile
8.000
Colombia
Ecuador
6.000
Perú
Uruguay
4.000
Venezuela

2.000

-
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Los mayores impactos 2001-02: Argentina, Venezuela,

Uruguay

Menores en 1997-98: Venezuela, Ecuador, Argentina, Chile

Fuente: Camilo Cid con estadísticas de la OMS

 Gasto percápita del Gobierno en salud
800 (PPT Int. $), Países escogidos
Crisis
700 2001-02 Argentina
600 Brazil
Chile
500
Colombia
400 Cuba
Ecuador
300
Perú
200 Uruguay
Venezuela
100

-
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

• Caídas 2001-02: Argentina, Uruguay, Venezuela

• Caídas 1997-98: Levemente Chile y Uruguay
Fuente: Camilo Cid con estadísticas de la OMS

Efectos de una crisis en el sector salud

La última crisis financiera internacional fue la de
2001–2002; anteriormente la de 1997-98

La experiencia muestra que cae el gasto global en
salud, cae el gasto público en salud con la caída del
PIB y por la disminución de los ingresos tributarios

Disminuyen las cotizaciones porque aumenta el
desempleo y posiblemente los salarios, cae el gasto
privado y el gasto de bolsillo porque cae los gastos
de los hogares en salud

Aumentan los informales y con ello las personas sin
protección para la salud
 Efectos de una crisis en el sector salud

Puede disminuir la demanda efectiva por atención

Puede haber sobrecarga del sector público de
salud, en el caso de Chile aumentando los
beneficiarios sin recursos del Fonasa y los
cotizantes de ingresos menores provenientes de la
isapres

Finalmente en el LP puede haber un empeoramiento
del estado de salud de la población
Según el BM la crisis mundial llevará a 35 millones de personas
de vuelta a la pobreza en Europa y Asia Central

Por primera vez en 60 años, en 2009 el PIB mundial será negativo

II. Antecedentes del Sistema de

Salud Chileno
 Antecedentes Generales de Chile

16,9 millones de habitantes, 15 regiones administrativas y 40%

de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago
(INE estimación a junio 2009)

PIB 2008 US$172.700 millones. PIB per-capita US$10.308
(FMI)

Gasto en salud 5,4% del PIB. Gasto total per cápita en salud
US$377 (Fonasa US$327 e Isapres US$593)

13,7% de la población vive en condiciones de pobreza (2006),
9,5% tasa de desempleo (septiembre 2009) y un Índice de
Desarrollo Humano (IDH): 38 (2007)

La población de adultos mayores alcanza al 12,7% del total. El
14,8% en Fonasa y el 6,7% en Isapre (junio 2009)

7,6 por 1.000 nacidos vivos tasa de mortalidad infantil (2007-
OMS)

78,0 años esperanza de vida (2007-OMS)

Actores del Sistema de Salud Chileno

Fisco
Asalariados Empresas Fuentes de
7% Financiamiento
Aporte 0,9%

FFAA FONASA ISAPRE MUTUALES Seguros

Servicios de Clínicas y
Salud: Centros Prestadores
Redes de Privados
Prestadores
Públicos
Sector Público Sector Privado
Reforma
Población Nacional según Sistema de Salud
2000-2008 (en miles) 426,8
(miles)
15.484,7 15.658,6 15.832,5 16.006,4 16.180,3 16.349,9 16.515,3 16.80,7 16.849,1 FFAA
100%
1.393,6

10,8%
13,0%
14,2%
14,4%

15,7%
16,0%
16,4%

16,9%

16,9%
(miles)
Otros

16,5%
16,6%
16,3%
80%

16,3%
16,6%
20,0%

17,0%
18,8%

17,8%
2.780,4
(miles)

60%

12.248,3
40% (miles)

72,7%
70,4%
69,5%
68,0%
67,4%
66,1%
65,6%

65,2%
64,9%

20% Desde 2004 a la fecha, má

más de 1,4 millones de
chilenos se han incorporado al Sistema de Salud,
1.338 mil en Fonasa y 102 mil en Isapres
0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FONASA ISAPRES FFAA y OTROS (1) (1) Otros: Particulares y sin protección social en salud

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de información del Fonasa y
Superintendencia de Salud.

III. La Reforma y el rol de la

Superintendencia de Salud
 Objetivos de la Reforma

Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y

prestador).

Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos.

Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud.

Establecer mayor solidaridad.

Regulación única tanto para el aseguramiento como para la prestación.

Instrumentos de la Reforma
Minsal Rector fortalecido

Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE)

Autoridad Sanitaria Regional

Redes Asistenciales Público-Privada

Hospitales Públicos Autogestionados

Superintendencia de Salud

Impuestos y FCSRI
Régimen General de Garantías en Salud

Estructura de Precios de los Planes

de Salud en los Seguros Privados

Precio 2
Precio según riesgo individual
PLAN
COMPLEMENTARIO (Precio Base * Σ Factores de Riesgo)

MLE
FONASA
Cobertura Mínima
+
Precio 1
GES Precio único por isapre
Independiente del Riesgo Individual
De Superintendencia de Isapres
a Superintendencia de Salud
1990
Superintendencia de Isapres SISP
•Supervigilar y controlar a las
Isapres
IV. Monitoreo de los
avances y logros de la
Reforma
2005
Superintendencia de Salud
Presupuesto 2009= U$ 16 millones
• Supervigilar y controlar a las Isapres
• Supervigilar y controlar al Fonasa en
relación a los derechos de los
beneficiarios
• Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en
relación al cumplimiento del Régimen de
Garantías en Salud
• Fiscalizar a los prestadores de salud
públicos y privados en cuanto a su
acreditación y certificación.
 Evolución de Casos GES según Sistema
acumulados a Junio de cada año
2.021.849 3.372.471 5.698.115 8.001.313
100%
4,1% 5,4% 4,9% 5,1% 410.271

80%

60%
Isapre
Fonasa
95,9% 94,6% 95,1% 94,9%

40%

7.591.042
20%

0%
a jun 2006 a jun 2007 a jun 2008 a jun 2009
Fuente: Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud a partir de los datos de la División de Gestión
de la Red Asistencial del Ministerio de Salud y del Departamento de Control de la Superintendencia de Salud.

Evolución de las Variaciones de Precios

Alzas de Precios Promedio por Año 2001-2009
Un 25% de los afiliados Un 20% de los afiliados
que fueron parte del que fueron parte del
% proceso experimentaron
alzas superiores a 1,3
proceso experimentaron
alzas superiores a 1,3
12,0% 11,4% veces el promedio. veces el promedio.

10,0% 9,5%
9,1% Promedio 2006-2009: 3,7%
8,0%
8,0%
6,5%
6,0% 5,5%

4,0% Promedio 2002-2005: 7,6% 3,6%

2,2%
2,0%
0,9%

0,0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo.

 Evolución Número y Tasa Reclamos ISAPRES
Tramitados en ISAPRES y en la Superintendencia
Período 2002 - 2009
Número de Reclamos Tasa de Reclamos

Tasa calculada por 10.000 beneficiarios

Fuente: Elaborado por la Intendencia de Fondos y Seguros, Unidad de Análisis y Gestión de lnformación de la Superintendencia de Salud.

Evolución Número y Tasa Reclamos FONASA

Tramitados en FONASA y en la Superintendencia
Período 2005 - 2009
Número de Reclamos Tasa de Reclamos

(1) Los reclamos del período enero-junio 2005 tramitados en Fonasa (sin vigencia de Tasa calculada por 10.000 beneficiarios
Circular IF N°4) son estimados en 4677.

Fuente: Elaborado por la Intendencia de Fondos y Seguros, Unidad de Análisis y Gestión de lnformación de la Superintendencia de Salud.
Protección otorgada por el Sistema de Salud
B1. En general, frente a un problema importante de salud, ¿cuán protegido se siente usted actualmente?
Bases: Total entrevistados (1728), FONASA (1180), ISAPRES (548)
100% Evolución de la PROTECCIÓN
OTORGADA con el sistema de salud*

80% TOTAL 2004 2005 2006 2007 2008*

68
% positivo 59 51 50 48 52
60% 52 14
48 % negativo 14 18 21 19 17
8
7
40%

54 FONASA 2004 2005 2006 2007 2008*

20% 44 41
% positivo 57 49 46 42 47

0%
12 13 8 % negativo 14 19 24 22 19
1
5 6 9
20%
17 19
ISAPRE 2004 2005 2006 2007 2008*
40%
% positivo 67 58 62 68 67
Muy protegido
60% % negativo 13 13 11 12 9
Protegido
Desprotegido
80% * La evolución se calcula con la submuestra comparable
Muy desprotegido con mediciones anteriores

100% Valores estadísticamente superiores a la medición anterior

TOTAL FONASA ISAPRES Valores estadísticamente inferiores a la medición anterior

Satisfacción con el Sistema de Salud

B2. En términos generales, ¿cuán satisfecho o insatisfecho está usted con su actual sistema de salud?
Bases: Total entrevistados (1728), FONASA (1180), ISAPRES (548) EVOLUCIÓN DE LA SATISFACCIÓN
CON EL SISTEMA DE SALUD
100%

Se reduce considerablemente la brecha TOTAL 2004 2005 2006 2007 2008*

Notas 7
80% de satisfacción entre FONASA e ISAPRE % notas 6 y 7 57 51 42 29 35
Notas 6
(de 28 a 10 puntos porcentuales).
Notas 1 a 4 % notas 1 a 4 15 17 27 38 29
60%
43
FONASA 2004 2005 2006 2007 2008*
40% 35 33
12 % notas 6 y 7 61 54 38 23 33
10 10
20%
% notas 1 a 4 13 15 29 42 31
30
25 23
ISAPRE 2004 2005 2006 2007 2008*
0%
% notas 6 y 7 42 41 43 51 42
20
29 31
20% % notas 1 a 4 21 22 21 23 20

40%
PROMEDIOS 2006 2007 2008*
TOTAL 5.1 4.7 5.0
60%
FONASA 5.1 4.5 4.9

80%
ISAPRE 5.3 5.1 5.2

100% * Submuestra comparable con mediciones anteriores

TOTAL FONASA ISAPRES

Valores estadísticamente superiores a la medición anterior
Promedios 5.0 4.9 5.2
Valores estadísticamente inferiores a la medición anterior
 Evaluación del Plan AUGE
Preguntas C11 y C17A-F
Base: Quienes se atendieron o debieron atender a un familiar por AUGE (419)

IMPORTANCIA (correlación con la evaluación general)

100%
.51 .54 .43 .45 .46 .43
90%
77
80%
66 66
No hay 63 62 61 70%
59
diferencias 60%
estadísticas 31 48 50%
Notas 7
significativas 36 43 33 35
35 40%
entre6las
Notas 30%
evaluaciones
Notas
del AUGE1 apor
4 36
20%
27 24 23 29 27 29
parte de 10%

usuarios de 0%
FONASA e 13 12 17 13 16 12 11
10%
ISAPRE
20%

30%

EVALUACIÓN Acceso a la Oportunidad con Calidad de la Infraestructura Equipamiento Protección

GENERAL atención: la que lo atención médica del del financiera: lo
posibilidad que atendieron recibida establecimiento establecimiento que le
tuvo de tratarse médico que lo médico que lo corresponde
atendió atendió pagar

% notas 2008* 66 64 60 66 63 62 77
6y7
2007 62 61 57 59 52 54 79
2008* 5.7 5.8 5.6 5.8 5.7 5.8 6.1
Promedio
2007 5.8 5.7 5.6 5.5 5.5 5.5 6.1
* Submuestra comparable Nota: La evaluación general es una pregunta independiente previa a las
con mediciones anteriores evaluaciones específicas, y no un promedio de éstas.

Valores estadísticamente superiores a la medición anterior Valores estadísticamente inferiores a la medición anterior

Preferencia de Sistema de Salud

Pregunta B13
Bases: Total entrevistados (1728), FONASA (1180), ISAPRES (548)

Si estar en FONASA o en ISAPRE tuviera

exactamente el mismo costo, ¿en cuál de
los dos sistemas preferiría estar?

No sabe
Preferiría ISAPRE
EVOLUCIÓN DE LA PREFERENCIA
DE SISTEMA DE SALUD
Preferiría FONASA

TOTAL 2006 2007 2008*

11 6
13 Prefiere FONASA 58 42 48
Prefiere ISAPRE 35 43 41

31
41 Usuarios FONASA 2006 2007 2008*
Prefiere FONASA 72 48 57
76
Prefiere ISAPRE 22 36 31

Usuarios ISAPRE 2006 2007 2008*

56
48 Prefiere FONASA 21 17 17
Prefiere ISAPRE 70 69 77
18
* Submuestra comparable con mediciones anteriores

TOTAL Usuarios Usuarios

FONASA ISAPRE
 V. Los desafíos de la
Regulación en AL

Regulación

Mandato Institucionalidad
¿ Qué regular ? ¿ Con qué atribuciones?

 Información a la ciudadanía  Gobernanza

 Plan de salud  Modelo de valor público
 Compensación y control de (Modelo de gestión y
riesgos modelo de negocio)
 Promoción y prevención en salud
 Calidad de las prestaciones
 Optimizar recursos disponibles.
Desafíos Regulatorios: Mandato
Información a la ciudadanía: Empoderar a los ciudadanos
para que tomen decisiones en forma libre e informada

 Transparentando la información de los beneficios de salud

 Definiendo una carta de garantía de derechos
 Estableciendo sistemas expeditos de gestión de consultas o reclamos
tanto en lo público y privado

Plan de Salud: Definir el conjunto de prestaciones de salud

que el país está dispuesto a garantizar a la ciudadanía

 Estableciendo un plan universal estándar o un plan mínimo garantizado

más planes complementarios
 Fijando garantías fiscalizables de calidad, acceso, oportunidad y
protección financiera
 Definiendo protocolos y guías clínicas para su evaluación (MBE)

Desafíos Regulatorios: Mandato

Compensación y control de riesgos: Definir el nivel de
solidaridad deseable entre los individuos con diferentes
riesgos sanitarios
 Modelo de protección individual
 Fondo de compensación de riesgos catastróficos
 Fondo de compensación solidario para un plan mínimo o más amplio

Promoción y prevención en salud: Estimular acciones

promocionales y preventivas en salud en la población

 Relevando temas de salud pública

 Fomentando estilos de vida saludable
 Definiendo programas fuertes de salud preventiva con incentivos
Desafíos Regulatorios: Mandato
Calidad de la prestaciones: Definir estándares de calidad
mínimos para la entrega de prestaciones de salud
 Estableciendo sistemas de acreditación y certificación de prestadores
 Observatorio buenas prácticas y promoción de indicadores de calidad
 Haciendo posible niveles de complementariedad público-privadas en
las redes de atención
 Estableciendo sistemas de referencia, contra referencia y continuidad
de los sistemas de información en salud, respetando la confidencialidad

Recursos disponibles: Definir nivel de recursos a destinar

al sistema de salud

 Estableciendo mecanismos de evaluación (ETESA) y asignación de

recursos humanos, financieros y tecnológicos conforme a resultados,
niveles de complejidad de la atención o por evento
 Promoviendo la gestión eficiente de los recursos, que mejoren la
gestión y control del riesgo en salud

Desafíos Regulatorios: Institucionalidad

Gobernanza

 Recursos adecuados
 Suficiencia técnica de los organismos reguladores
 Nivel de autonomía política para el ejercicio del rol regulador y
fiscalizador público y privado

Modelo de valor público

 Combina el modelo de gestión con el modelo de negocio

 Reconocimiento público al desempeño del servicio (credibilidad y
confianza)
 Posición de liderazgo, un referente respetado
Antecedentes: Evaluaciones del FCSRI

Superintendencia, 2007 y 2008
 Avances: aumenta la proporción de adultos mayores y mujeres en el
sistema después de la reforma. No obstante, el paquete regulatorio incluido
el FCS ya hizo su aporte. Los límites de la ley impiden efectos mayores en
la discriminación por riesgo.

Ibern, Ellis & Wasem, 2008 (encargado por la Superintendencia de salud)
 “…el FCS fue una importante primera etapa en el mejoramiento de la
justicia e incentivos en el sistema de salud…… es importante planear la
evolución del sistema de compensación.” (Ellis)
 Considerar toda la morbilidad (la mayor cantidad posible)
 Avanzar a un fondo mayor
 Los costos y la eficiencia

Velasco, 2010 (tesis LSE)
 La probabilidad de permanecer en el sistema isapre de individuos de
cualquier edad aumenta a partir de la reforma y en las mujeres jóvenes
aumenta más que en las mayores (sin significancia estadística en menores
de 30 años)

Antecedentes Enfermo

n=56.571
60 y 21%
más años

Contratos N=269.385 Sano

(cotizantes) 63%

 Persisten problemas de movilidad y Cautivos

N=394.059 Cautivos Activos
n=212.814
79%

discriminación (cautivos 30%), de N=427.596

51%
< de 60 años
y enfermo

precios y de productos (planes) y de Beneficiarios

Cautivos
n=158.211
37%

falta de integración del sistema. N=838.423

Cautivos Pasivos
< de 60 años
N=410.827 y sano
49%
N = Contratos (cotizantes)
n = Beneficiarios

 ¿Qué hacer? ¿Cómo re-regular?...¿Ir %

12,0% 11,4%

sobre los precios y planes?...¿y la 10,0% 9,1%

9,5%

relación Isapre/Fonasa?
8,0%
8,0%
6,5%
6,0% 5,5%

4,0% 3,6%

2,2%

 Consultamos a expertos que 2,0%

0,0%
0,9%

compararon con experiencias de 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Europa (Holanda, Alemania, Suiza, Variación M u jeres e n Ed ad F értil

(15 - 4 9 añ o s)
Va ria ci ón A du l tos M a yore s
2 00 4 ve rsu s 2 00 8
2004 versu s 2008
España) ; algunos estados de EEUU 1 55.297
20 %
187 .112

y en menor medida Colombia

75 2 .5 7 4
2%

7 3 8 .6 0 3

Año 2 0 0 4 A ño 2 0 0 8 A ño 2 0 0 4 A ño 2 0 0 8
 Esquema Actual de flujos
financieros del sistema

Seguros
Primas
Según riesgo Isapres
e ingreso Seguros
(media=10%) Complementarios

Prima 7% del Fonasa

ingreso y
subsidios
Pago por evento

Altos Bajos Atención Atención

ingresos ingresos Copagos ambulatoria hospitalaria
según plan
Ciudadanos Prestadores

Fuente: Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud.

Esquema Propuesto de Flujos

Financieros del sistema
Aportes Seguros
según
Fondo riesgo
Central Isapres

Contribución o subsidios Fonasa

solidaria 7% equivalentes Primas
del ingreso comunitarias
parejas por Mecanismos
Isapre de pago

Altos Bajos Atención Atención

ingresos ingresos Copagos ambulatoria hospitalaria
Según
Ciudadanos ingreso Proveedores
Fuente: Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud.
Comparación del FCS en Uso y los Tres
modelos estudiados: nivel de riesgo y
capacidad predictiva

DxCG
Modelo 1: Todos los Modelo 2: Sólo GES Modelo 3: Toda la
FCS GES egresos atendido como GES morbilidad GES
Sexo, edad, Sexo, edad, Sexo, edad,
Isapres Sexo, edad Diagnósticos Sexo, edad Diagnósticos Diagnósticos
Vida Tres 1,13 1,29 1,06 1,08 1,21
Colmena 1,04 0,96 1,03 1,02 1,04
Banmédica 1,03 1,14 0,99 1,02 1,08
Consalud 1,00 0,94 0,98 0,97 0,91
Cruz Blanca 0,99 0,92 1,00 1,00 0,99
Mas Vida 0,84 0,86 0,91 0,92 0,86
Promedio 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Diferencia 34% 50% 16% 17% 33%
2
R Ajustado 40,4% 1,2% 2,6% 32,8%

Impactos en Isapres de la morbilidad

en distintas simulaciones de Fondo

Redistribuciónes netas por Ajuste de riesgo

Monto del Modelo 3:
Tipo de Fondo
Fondo Modelo 1: Toda la Modelo 2: Morbilidad GES
morbilidad Morbilidad GES plus FCS (actual)
Fondo GES
actualmente $ 31 mil
vigente millones $1,32 mil millones $421 millones $1,06 mil millones $625 millones

Fondo de Gastos $114 mil $1,53 mil $2,27 mil

GES plus millones $4,89 mil millones millones $3,87 mil millones millones
Fondo del 7%
cotización $673 mil $28,29 mil $9,04 mil $22,84 mil $13,44 mil
obligatoria millones millones millones millones millones
Muchas gracias
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