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CASO CLINICO: PSORIASIS Y VIH

Rey, Andrea Belén; Veira, Rosana; Kogan, Nora.
Servicio de Dermatología – Hospital J. M. Ramos Mejía
Buenos Aires, Argentina.

Exponemos el caso de un paciente de 36 años con antecedente de VIH

diagnosticado en febrero de 2011 con mala adherencia al tratamiento, consumo de
drogas ilícitas y psoriasis vulgar diagnosticada en octubre de 2012, quien cursó
internación en nuestro servicio por eritrodermia psoriásica con leve compromiso
articular.

Examen físico:
Paciente clínicamente estable y febril al ingreso. Desnutrición.
A nivel dermatológico se observan escamas gruesas y adheridas a nivel de cuero
cabelludo a predominio frontal y occipital. Eritrodermia con grandes placas
eritematoescamosas, impetiginizadas que comprometen más del 90% de la
superficie corporal. Compromiso ungueal con hiperqueratosis subungueal,
onicorrexis, onicolisis y manchas de aceite. Se observa paroniquia.
Resto del examen físico sin particularidades.

Evolución:
En cuanto a la evolución durante la internación, por constatarse al ingreso
hemocultivos 2/2 positivos para Sp. Pyogenes se instauró tratamiento antibiótico con
Cefalotina con buena respuesta. Se inicia tratamiento tópico para su enfermedad de
base, antihistamínicos y retinoides orales evolucionando favorablemente desde el
punto de vista dermatológico. Durante la internación se contactó con Servicio de
Inmunología reiniciándose de forma inmediata el tratamiento antirretroviral (AZT,
3TC y efavirenz) y los controles serológicos de carga viral y CD4 (al ingreso, 304
CD4 y 29.831 copias virales).
Por manifestar dolor articular a predominio de manos se interconsulta con Servicio
de Reumatología quienes, luego de realizar radiografías de manos y pies que no
evidencian alteraciones articulares, indican tratamiento con AINES con favorable
respuesta clínica.
Por hallarse el paciente bajo tratamiento con Acitretin se realizan durante la
internación controles periódicos de laboratorio sin mostrar alteraciones en el
metabolismo lipídico ni de hepatograma con buena tolerancia al tratamiento
sistémico instaurado.
Por buena evolución clínica se decide dar alta hospitalaria y continuar seguimiento
en forma ambulatoria por consultorios externos de Dermatología (consultorio de
Psoriasis), Reumatología e Inmunología de nuestro hospital.

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Comentario:

El sistema inmune juega un rol muy importante en la psoriasis 1. De hecho se ha descrito

un mayor número de células dendríticas y células T en las lesiones psoriásicas donde hay
tres citocinas predominantes implicadas: interferón-α, interferón-γ y TNF-α. 2

Las células dendríticas son las principales productoras de interferón-α, así como también
estimulan la producción de ciotquinas que derivan la respuesta hacia Th1. De esta forma,
las células CD8+ comprenden un 80% de las células T que se encuentran en las lesiones
psoriáticas.

La infección por VIH genera una desregulación de la producción de TNF-α, lo cual

aceleraría el curso de la enfermedad.
La psoriasis es paulatinamente más grave a medida que progresa la inmunodeficiencia.
Esta exacerbación paradójica de la psoriasis puede deberse a una pérdida de células T
regulatorias y aumento de la actividad de las células T CD8+. La exacerbación de la
psoriasis en la enfermedad por VIH puede ser tratada con eficacia mediante el TARV.

En cuanto a la prevalencia y las formas clínicas preponderantes de psoriasis en estos

pacientes, la psoriasis en pacientes VIH+ tiene una prevalencia similar a la que tiene en la
población general ( 2-3 %) y clínicamente se caracteriza por tener un comienzo brusco, por
presentar queratodermia palmoplantar, distrofia ungueal grave, afectación de los pliegues,
formas eritrodérmicas y pustulosas y una elevada frecuencia de compromiso articular.

Se ha descripto que los pacientes con diagnóstico de psoriasis previo al diagnóstico de VIH,
suelen presentar lesiones cutáneas similares a la población general, en contraposición a los
casos en que el diagnóstico de VIH precede al de psoriasis donde predominan las formas
graves y extensas de dicha enfermedad. Es frecuente ver en éstos últimos, la evolución de
una psoriasis en placas o vulgar a una eritrodermia psoriásica desencadenado
frecuentemente por sobreinfección de las lesiones. 4

Aunque todos los subtipos clínicos de psoriasis puede ocurrir en pacientes con VIH,
psoriasis guttata, inversa, pustulosa generalizada y eritrodermia psoriásica se producen con
mayor frecuencia. A menudo, más de una forma de psoriasis puede coexistir en un solo
paciente. La artritis psoriásica es también más común y grave en la población VIH.

El tratamientos de primera línea en estos pacientes son: TARV (terapia antirretroviral),

tratamientos tópicos y fototerapia. Segunda línea: Retinoides orales. En casos refractarios o
severos, inmunomoduladores: Ciclosporina (CSA), Metotrexato (MTX) y biológicos.
La respuesta a la terapia antirretroviral puede en parte deberse a la disminución de la carga
viral asociada a la terapia y disminuciones posteriores en el TNF-alfa, un mediador
inflamatorio clave en la patogénesis de la psoriasis. Dado el claro beneficio para el
tratamiento del VIH y el beneficio potencial del tratamiento la psoriasis, la estricta
adherencia a la terapia antirretroviral es FUNDAMENTAL. 4

Es importante tener en cuenta el riesgo de interacciones farmacológicas que se puede

producir en estos pacientes. Fármacos utilizados en el tratamiento o la profilaxis de
enfermedades oportunistas pueden interactuar con aquellos administrados para el
tratamiento de la psoriasis.

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First-line for mild to moderate psoriasis

Topical preparations
Calcipotriol (calcipotriene), corticosteroids,
tazarotene,
combination formulation of calcipotriol and
betamethasone dipropionate
First-line for moderate to severe psoriasis
UV therapy (UVB, PUVA)
Antiretrovirals

Second-line for moderate to severe psoriasis

Oral retinoids

Treatment for severe refractory psoriasis

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CSA, MTX, TNF- inhibitors, hydroxyurea
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Conclusión:
Se presenta el caso por la complejidad que conlleva el enfoque integral de un paciente con
múltiples comorbilidades, los estudios complementarios a realizar, la integración de un
equipo de trabajo multidisciplinario, la adherencia del paciente al tratamiento, para tomar la
decisión terapéutica adecuada y personalizada en un caso de alto grado de severidad.

Al ingreso: Luego del tratamiento:

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Bibliografía:

1. Kogan N, Veira R y col, Consenso Latinoamericano de Psoriasis: Guías de

Tratamiento Actualización 2009. Dermatol Argent . 2010 (16) Supl 1:10-33.
2. Nestle F, Kaplan D, Barker J. Psoriasis: Mechanisms of Disease. N Engl J Med.
2009 (361) 496-509.
3. Kivelevitch D, Muñoz S, Allievi A, Tomás G, et al. Eritrodermia y artritis psoriática
tratadas exitosamente con Etanercept en un paciente coinfectado con HIV y hepatitis
C. Actualizaciones EN SIDA. 2010 (18) 67:30-33.
4. Menon K, Van Voorhees A, Bebo B, Gladman D, et al. Psoriasis in patients with HIV
infection: From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad
Dermatol. 2010 (62) 291-9.
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 22

5. Strober B, Berger E, Cather J, Cohen D, et al. A series of critically challenging case

scenarios in moderate to severe psoriasis: A Delphi consensus approach. J Am Acad
Dermatol . 2009 (61) s1-s46.
6. Leal L, Ribera M, Daudén E. Psoriasis e infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Actas Dermosifiliogr. 2008 (99) 753-63.
7. Requena L, Shanchez Yus E, Kutzner H. Paniculitis. En Wolff, Goldsmith, Katz,
Gilchrest, Paller, Leffell. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 7ma edición.
Tomo I. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 2009. Pag: 569-584.
8. Edoardo Zattra E, Belloni Fortina A, Peserico A, Alaibac M. Erythroderma in the era
of biological therapies. Eur J Dermatol 2012. 22(2). 167-71

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