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Cirugía paliativa motora

de las parálisis de la mano (I):
principios y métodos paliativos
de las funciones elementales
M. Revol, J.-M. Servant

Cuando una reparación nerviosa es imposible o ha fracasado, la cirugía paliativa puede

compensar casi siempre las funciones motoras esenciales de la mano paralizada. Sólo
está indicada de forma razonable si el cuadro clínico es estable y si es posible realizar una
rehabilitación postoperatoria especializada. La base de esta cirugía son las
transferencias tendinosas activas, combinadas con procedimientos pasivos de tenodesis
y artrodesis. Estas técnicas permiten sobre todo recuperar las siguientes funciones
elementales primordiales: extensión de la muñeca; extensión, flexión y funciones
intrínsecas de los dedos; abducción, antepulsión y aducción del primer metacarpiano, y
flexión y extensión interfalángicas del pulgar.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Transferencias tendinosas; Cirugía de la mano; Miembro superior;

Parálisis de la mano; Cirugía paliativa motora; Tenodesis; Artrodesis

Plan Si un rehabilitador experto no puede hacerse cargo de

los cuidados postoperatorios o si la cooperación del
¶ Introducción 1 paciente no garantiza que se va a someter a esta reha-
bilitación, hay que diferir la intervención porque los
¶ Principios 1
resultados de este tratamiento incompleto serían malos.
Artrodesis 2
Tras exponer los principios generales de la cirugía
Tenodesis 2
Transferencias tendinosas 4
paliativa motora del miembro superior, trataremos los
métodos que permiten compensar las parálisis elemen-
¶ Métodos paliativos para las parálisis de las funciones tales y después las indicaciones que hacen posible la
elementales: generalidades 8
aplicación de estos métodos en función de los cuadros
¶ Métodos paliativos para las parálisis de las funciones clínicos más frecuentes.
elementales: muñeca 8
Fuentes de efectos tenodesis claves 8
Flexión 9
Extensión 9 ■ Principios
¶ Métodos paliativos para las parálisis de las funciones
En este artículo únicamente se trata de las parálisis de
elementales: dedos 11
la mano en las que el cuadro clínico es estable o se ha
Efectos tenodesis en los dedos 12
estabilizado y no evoluciona. Si la parálisis está relacio-
Extensión metacarpofalángicas de los dedos 13
nada con una enfermedad neurológica, está contraindi-
Flexión interfalángica de los dedos 16
cado realizar una intervención paliativa porque esta
Funciones intrínsecas de los dedos 19
enfermedad causal puede agravarse o, por el contrario,
mejorar de manera espontánea. Si la parálisis está
relacionada con una lesión nerviosa periférica hay que
■ Introducción intentar todas las posibilidades quirúrgicas de reparación
nerviosa y solo si fracasan se planteará una posible
La cirugía paliativa motora descansa en tres imperati- cirugía paliativa motora. En situaciones de urgencia, las
vos previos básicos, que consisten en asegurar que: indicaciones de la cirugía paliativa asociadas a una
• se ha intentado correctamente todas las posibilidades reparación nerviosa inicial son excepcionales y discuti-
de reparación nerviosa posibles; bles cuando dicha reparación es posible. Las menos
• el cuadro clínico es estable, es decir que no es suscep- dudosas se refieren quizá al pulgar en las parálisis
tible de mejorar ni empeorar de manera espontánea; cubitales altas y a la muñeca en las parálisis radiales
• es posible efectuar y controlar una rehabilitación altas, sobre todo si el paciente es de edad avanzada y las
postoperatoria adecuada. posibilidades de regeneración nerviosa son escasas.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
“ Puntos importantes
Nomenclatura (denominación antigua,
denominación internacional) y abreviaturas
comunes de los principales músculos del
antebrazo y de la mano
• Pronador redondo Pronator teres (PT)
• Pronador cuadrado Pronator quadratus (PQ)
• Palmar mayor Flexor carpi radialis (FCR)
• Palmar menor Palmaris longus (PL)
• Cubital anterior Flexor carpi ulnaris (FCU)
• Flexor común superficial Flexor digitorum
superficialis (FDS)
• Flexor común profundo Flexor digitorum
profundus (FDP)
• Flexor largo del pulgar Flexor pollicis longus (FPL)
• Supinador largo Brachio-radialis (BR)
• Supinador corto Supinator
• Primer radial Extensor carpi radialis longus
(ECRL)
• Segundo radial Extensor carpi radialis brevis
(ECRB)
• Radial supernumerario Extensor carpi radialis
intermedialis (ECRI)
• Extensor común de los dedos Extensor digitorum
communis (EDC)
• Extensor propio del meñique Extensor digiti
minimi (EDM)
• Extensor propio del índice Extensor indicis
(propius) (EI[P])
• Cubital posterior Extensor carpi ulnaris (ECU)
• Abductor largo del pulgar Abductor pollicis
longus (APL)
• Extensor corto del pulgar Extensor pollicis brevis
(EPB)
• Extensor largo del pulgar Extensor pollicis longus
(EPL)
• Abductor corto del pulgar Abductor pollicis
brevis (APB)
• Oponente del pulgar Opponens pollicis
• Flexor corto del pulgar Flexor pollicis brevis (FPB)
• Aductor del pulgar Adductor pollicis
• Aductor del meñique Adductor digiti minimi
(ADM)
• Flexor corto del meñique Flexor digiti minimi
• Oponente del meñique Opponens digiti minimi
• Palmar cutáneo Palmaris brevis
• Lumbricales Lumbricales
• Interóseos Interossei
En este artículo no incluimos la estimulación eléctrica
implantada, que se encuentra aún en una fase
balbuceante.
Una vez establecidas estas condiciones previas, los
procedimientos que se utilizan en la cirugía paliativa
motora son de tres tipos: artrodesis, tenodesis y transfe-
rencias tendinosas.
Artrodesis
Una artrodesis consiste en la supresión de una articu-
lación bloqueándola de manera definitiva en una
posición previamente elegida. Las indicaciones posibles
de esta intervención son la corrección de una mala
posición articular, la estabilización de una cadena digital
o una combinación de ambas.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Existen numerosas formas de realizar una artrodesis.
En lo que se refiere a las cadenas digitales, es decir a las
articulaciones interfalángicas (IF), metacarpofalángicas
(MF) e incluso trapeciometacarpianas (TM), nosotros
preferimos la técnica del cono y la cúpula [1-3] (Fig. 1).
La principal ventaja de este método, sencillo y eficaz, es
que permite un ajuste fácil de la posición de la artrode-
sis, que puede corregirse en todo momento durante la
intervención según las necesidades. Su inconveniente
más importante es un acortamiento del dedo o del
pulgar de alrededor de 1 cm. Durante las 6 a 8 semanas
que dura la consolidación ósea, la estabilidad articular se
asegura con dos agujas de Kirschner. Según los casos, las
agujas se colocan una longitudinal y otra oblicua para
bloquear la rotación, o las dos oblicuas. Las agujas
pueden ocultarse bajo la piel y cortarse a ras del hueso
para dejarlas allí, o pueden ser más largas, sobresaliendo
por la piel, entonces hay que proteger su extremidad
libre con un tope, curvándolas o con ambos sistemas.
Tenodesis
Por definición, la palabra «tenodesis» significa «ten-
dón fijado, bloqueado» y consiste en fijar sobre el
esqueleto la extremidad proximal de un tendón cuya
inserción distal se conserva, u obtener un injerto
tendinoso libre y fijar sus dos extremos en dos lugares
distintos, como sucede en las tenodesis de Smith, de
Srinivasan, de Fowler, etc. En estos últimos casos, hay
que insistir en que el punto proximal es siempre fijo
(hueso, polea) y el distal es un tendón del músculo
paralizado, lo que distingue claramente una tenodesis de
un simple injerto tendinoso que prolonga una transfe-
rencia muscular o tendinosa.
En todo caso, y para que la tenodesis sea útil, debe
atravesar o cruzar una o varias articulaciones entre los
puntos proximal y distal de fijación del tendón. Cuando
la tenodesis solo cruza una articulación, se denomina
«simple» y su función consiste únicamente en limitar de
manera pasiva el arco de movimientos de esa articula-
ción a la manera de un ligamento. Cuando la tenodesis
cruza dos o más articulaciones, se denomina «dinámica»
porque ejerce un efecto automático que se activa por el
movimiento de una de las articulaciones implicadas. A
este respecto, la tenodesis dinámica puede calificarse
como «directa» o «cruzada» según que quede en el
mismo lado de la línea que une los ejes de rotación de
las articulaciones afectada o que la cruce [4, 5].
En la tenodesis dinámica directa, el trayecto del
tendón queda siempre en el mismo lado de la línea que
une los ejes de rotación de las articulaciones implicadas
(Fig. 2). De esta forma, la tenodesis produce así un
movimiento opuesto de las articulaciones: la flexión de
una articulación acarrea la extensión de la otra. En
general, este tipo de tenodesis se utiliza cuando la
articulación proximal conserva un motor del lado
opuesto al de la fijación de la tenodesis. En este caso, el
efecto de la tenodesis es el de sustituir al motor articular
distal antagonista. Si la articulación distal conserva un
motor en el lado opuesto a la fijación de la tenodesis,
se produce un efecto de tenodesis «recíproco» que
tiende a sustituir al motor proximal antagonista. Uno de
los mejores ejemplos de tenodesis dinámica directa es la
tenodesis del extensor común de los dedos (EDC) en el
dorso de la muñeca (cf. infra).
En la tenodesis dinámica cruzada, el trayecto del
tendón cruza la línea que une los ejes de rotación de las
articulaciones implicadas (Fig. 3) y, por tanto, produce
un movimiento de las articulaciones en el mismo
sentido, es decir, la flexión de una acarrea la flexión de
la otra. En general, ese tipo de tenodesis se utiliza
cuando la articulación distal conserva motor en el lado
opuesto al que se fija la tenodesis, cuyo efecto es
entonces sustituir al motor articular proximal agonista.
Si la articulación proximal conserva su motor del lado
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420

Figura 1. Artrodesis de las articulaciones digitales según la técnica del cono y

la cúpula. Sencilla, rápida y eficaz, permite todas las posiciones de artrodesis y
puede aplicarse a las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas de los
dedos y del pulgar, así como a la articulación trapeciometacarpiana (según
Hill [3]).
A. Abordaje dorsal en bayoneta de la articulación interfalángica del pulgar.
Despegamiento del colgajo cutáneo proximal a ras del tendón extensor.
B. Sección transversal del tendón EPL en la parte media de la falange proximal.
C. Sección de los ligamentos laterales y de la cápsula para luxar la articulación
y exponer sus dos componentes.
D. La cabeza de la tercera falange se perfora con una pinza de corte en forma de
cono.
E. La base de la tercera falange se perfora con una punta cuadrada en todo su
contorno cartilaginoso con una serie de agujeros en «sello de correos».
F. Los agujeros precedentes se únen entre ellos con la punta de un pequeño
cincel de hueso y el cartílago así liberado se despega del hueso esponjoso
profundo, que se talla en forma en cúpula con una legra.
G. Colocación de una aguja de Kirschner longitudinal en vaivén para fijar la
artrodesis en la posición deseada.
H. Una aguja oblicua bloquea la rotación de la artrodesis. Protegidas en sus
extremos, las agujas se dejan durante un período de unas 6 semanas.
I. Reparación del tendón EPL antes del cierre cutáneo.

opuesto a la fijación de la tenodesis, el efecto de ésta es
«recíproco» y tiende a sustituir al motor distal agonista.
Uno de los mejores ejemplos de tenodesis dinámica
cruzada es el que aporta la naturaleza en el ligamento
del retináculo de los dedos (cf. infra).
El efecto de la tenodesis depende a la vez del carácter
inextensible del tendón y del aumento relativo de
longitud del esqueleto articular implicado. Además, es
necesario que la movilidad pasiva de las articulaciones
afectadas sea normal y que exista un motor muscular
para activar la tenodesis.
Desde un punto de vista semántico, hay que distin-
guir el efecto de la tenodesis propiamente dicha, el
llamado «efecto tenodesis», del movimiento articular. En

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
a transferencia en el sentido que la somete a una tensión
2 2
b c
1 1
Distal d Proximal
Motor
Distal e Proximal
Motor
Figura 2. Tenodesis dinámica directa. Los dos extremos del
tendón se fijan en el mismo lado de la línea que une los ejes de las
dos articulaciones implicadas (a). La tensión de la tenodesis por
«flexión» de una de las dos articulaciones determina la «exten-
sión» de la otra (b, c). Así, la «flexión» de la articulación proximal
produce la «extensión» de la articulación distal (d) y la «flexión»
de la articulación distal produce la «extensión» de la proximal (e).
Este último es el efecto tenodesis «recíproco».
a
b 1 c 2
2 La transferencia tendinosa consiste, por tanto, en
1
Motor
Distal d Proximal
Distal e
Proximal
Motor
Figura 3. Tenodesis dinámica cruzada. Los dos extremos del
tendón se fijan a uno y otro lado de la línea que une los ejes de las
dos articulaciones (a). La tensión de la tenodesis por la «flexión»
de una de las dos articulaciones produce la «flexión» de la otra en
el mismo sentido (b, c). Así, la «flexión» de la articulación distal
produce la «flexión» de la articulación proximal (d) y la «exten-
sión» de la articulación proximal produce la «extensión» de la
articulación distal (e). Este último es el efecto tenodesis «recí-
proco».
este caso, se trata del efecto que este movimiento
articular produce sobre los tendones vecinos de la
articulación, que no están fijados por su extremo
proximal sino que se unen normalmente a sus vientres
musculares respectivos, estén o no paralizados. Más
adelante daremos un ejemplo de esta idea capital
referida a los movimientos de la muñeca sobre los
flexores y extensores intrínsecos de los dedos (cf. infra).
En cuanto al «componente de tenodesis» de una
transferencia tendinosa, es el efecto que se obtiene de
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
manera pasiva al movilizar la articulación que cruza la
máxima. Esta última noción es muy importante para el
ajuste intraoperatorio de las transferencias tendinosas.
Transferencias tendinosas
Principio
El ideal de la cirugía paliativa motora es recuperar la
función de un músculo paralizado utilizando un mús-
culo activo. Las dos condiciones previas son que la
amplitud articular de la función recuperada sea sufi-
ciente y que otro músculo compense de forma natural
la función del músculo activo que se utiliza como
«motor», para no desplazar el problema inicial. Si antes
de la intervención existe una limitación de la movilidad
articular, después de la operación se mantiene o incluso
puede agravarse debido a la inmovilización postopera-
toria. Las posibles rigideces articulares deben tratarse
antes de cualquier tratamiento paliativo. Además, en
caso de fracaso es necesario diagnosticar y tratar las
posibles retracciones intrínsecas (Fig. 4) y del retináculo
(Fig. 5). Por último, los tejidos blandos no deben estar
inflamados, como sucede durante algunos meses des-
pués de una intervención reciente.
Si se cumplen estas condiciones, y si existe un mús-
culo motor disponible, puede transferirse hacia su
efector. En realidad, lo que se transfiere no es el mús-
culo sino su tendón distal, por lo que se habla de
«transferencia tendinosa» y no «muscular». Las transfe-
rencias «musculares» libres son técnicamente posibles
mediante anastomosis microquirúrgicas de la arteria, la
vena y el nervio motor del músculo correspondiente
sobre los vasos y el nervio motor de la zona receptora.
Sin embargo, aunque son bastante frecuentes en cirugía
plástica de cobertura o de relleno, las indicaciones de
estas transferencias tendinosas en cirugía paliativa
motora son demasiado excepcionales para que se traten
en este capítulo.
cortar la inserción tendinosa distal de un músculo
funcional para transferirla en general a un tendón distal
de un músculo paralizado, compensando así su función.
Para que la transferencia sea eficaz es necesario que la
fuerza del músculo motor sea suficiente. A este respecto,
se admite que, puesto que el músculo transferido pierde
empíricamente un punto en la escala internacional de
graduación de 0 a 5, no hay que transferir un músculo
cuya puntuación de fuerza inicial sea menor de 4. En
efecto, un músculo de fuerza 3, es decir apenas sufi-
ciente para efectuar un movimiento contra la gravedad,
corre el riesgo de reducir su fuerza a 2 después de la
transferencia, con lo que no podría luchar contra la
gravedad y, por tanto, sería ineficaz.
El músculo motor no sólo debe tener la fuerza sufi-
ciente, sino que también debe disponer de una vascula-
rización y de una inervación adecuadas, y la disección
quirúrgica ha de respetar sus pedículos vasculonerviosos.
Sin embargo, también es preciso que la disección logre
una liberación suficiente para que pueda contraerse con
libertad en la nueva dirección de su tendón. Una
disección muscular correcta libera al músculo de manera
circular de sus inserciones aponeuróticas y musculares
de vecindad, desde el tendón distal hasta el pedículo
vasculonervioso principal, que hay que identificar y
respetar, conservando claro está la inserción muscular
proximal natural. El trayecto del tendón desviado debe
ser lo más directo posible hacia su efector distal, tra-
tando si es posible de evitar al máximo cambios
de dirección demasiado importantes («poleas de
reflexión»), porque son focos de adherencias y, por
tanto, de ineficacia. Por la misma razón, hay que evitar
también los injertos tendinosos que prolongan los
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
Figura 4. Pruebas de retracción intrínseca y extrínseca (según
Zancolli).
A. Prueba de retracción intrínseca: cuando la articulación meta-
carpofalángica (MP) se mantiene en extensión, la dificultad para
flexionar pasivamente la articulación interfalángica proximal
(IFP) aumenta a medida que lo hace la retracción de los músculos
interóseos (1). Cuando la articulación MF está flexionada, los
músculos interóseos retraídos se distienden, lo que permite una
flexión IFP completa (2).
B. La prueba extrínseca permite atribuir un origen extrínseco
(tendón EDC) a un defecto de flexión IFP. En esta prueba, al
contrario que en la anterior, la flexión pasiva IFP es posible con la
articulación MF extendida, pero la flexión MF limita la flexión IFP
pasiva debido a la tensión del aparato extensor.
tendones motores demasiado cortos. Por otra parte, el
trayecto del tendón desviado debe seguir una dirección
que no se aparte demasiado de la suya inicial.
Las aponeurosis de la extremidad han de resecarse en
todo el trayecto del tendón transferido para que las
adherencias casi inevitables del tendón con los tejidos
que lo rodean se hagan con tejidos blandos y no con
aponeurosis fijas e inextensibles. Hay que evitar absolu-
tamente que la transferencia cruce zonas cutáneas
cicatriciales o adherentes, o superficies óseas desperios-
tizadas. La necesidad de una liberación muscular lo más
completa posible unida a estas exigencias hacen que, en
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 5. Prueba de retracción del retináculo: cuando la arti-
culación interfalángica proximal (IFP) se mantiene en extensión,
la flexión pasiva de la interfalángica distal (IFD) es tanto más difícil
cuanto mayor es la retracción de los ligamentos del retináculo
(A). Cuando la articulación IFP está flexionada, los ligamentos del
retináculo se distienden, lo que permite la flexión completa de la
IFD (B).
“ Punto importante
Puntuación internacional utilizada para la
evaluación muscular de la mano
Derivada del método de Lovett propuesto en
1917, la puntuación de los músculos en una escala
de 0 a 5 fue adoptada internacionalmente a partir
de 1946. Había sido propuesta inicialmente por
Williams, Daniels y Worthingham con el
patrocinio del Comité para las Secuelas de la
Fundación National Americana para la Parálisis
Infantil [6]. En Francia la introdujo Lecoeur.
• 0: ausencia de contracción muscular
• 1: contracción mínima, sin movimiento
• 2: movimiento de amplitud completa
excluyendo la acción de la gravedad
• 3: movimiento de amplitud completa contra la
gravedad
• 4: movimiento de amplitud completa contra la
gravedad y contra una resistencia parcial
• 5: movimiento de amplitud completa contra
una resistencia máxima. Músculo sano
opinión de la mayoría de los autores, las vías de abor-
daje tengan que ser amplias sobre el trayecto de la
transferencia, incluidos el tendón y el músculo. Sin
embargo, y siempre con el objetivo de disminuir al
máximo el riesgo de adherencias del tendón transferido
a los tejidos vecinos, esta vía de abordaje debe cruzar el
trayecto de la transferencia en lugar de seguirla o
discurrir paralela a ella. En general, nosotros hacemos
dos incisiones cutáneas curvilíneas o sinusoidales en la
dirección general de la transferencia en lugar de grandes
incisiones rectilíneas (que además son una fuente de
cicatrices a menudo poco estéticas o retráctiles) o
incisiones cortas a distintas alturas. Estas últimas son
elegantes, pero en general no permiten ni la liberación
5
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
Fuerza (100% = fuerza máxima de la contracción)
Recorrido normal del músculo
en condiciones normales
100
Fuerza total
Fuerza de
recuperación
50
Fuerza de
contracción
activa
0
0 1,0
Longitud del músculo (1 = longitud en reposo)
Figura 6. Relación tensión-longitud de un músculo esquelé-
tico (según Brand [8]). La curva tensión-longitud de un músculo
se conoce desde finales del siglo xix (trabajos del alemán Blix,
citado por Brand [8] y fue explicada en los años de 1960 por
Huxley [9].
Para un músculo dado, esta curva tiene dos componente; un
componente activo, derivado de las fibras de actina y miosina de
las sarcómeras, y un componente pasivo dependiente de los
tejidos no contráctiles del músculo. El trayecto normal de un
músculo ocupa una banda relativamente limitada en el eje de las
abscisas, a ambos lados de la longitud en reposo. Si se tira del
músculo hasta sobrepasar esta zona, se producen dos fenómenos
simultáneos: la fuerza muscular activa disminuye y la fuerza de
recuperación elástica aumenta hasta convertirse en la predomi-
nante.
completa del músculo transferido, ni el control visual de
su pedículo, ni la resección aponeurótica de la totalidad
del trayecto de la transferencia, ni el control de la
hemostasia del trayecto despegado bajo la piel. Cuando
el trofismo de la piel que cubre el trayecto de la trans-
ferencia tendinosa planeada es de mala calidad, hay que
comenzar por sustituir esta piel por un colgajo de buena
calidad antes de realizar la transferencia en una inter-
vención posterior.
Merece la pena señalar un trayecto especialmente
directo y elegante de transferencia tendinosa como es el
que pasa a través de la membrana interósea. Descrito
por Duparc para las transferencias de oposición del
pulgar [7], esta vía permite trasladar un motor de locali-
zación posterior en el antebrazo a una posición anterior,
y viceversa. Para ello se recorta una ventana en la
membrana interósea en el borde proximal del pronador
cuadrado, teniendo cuidado, por un lado, de no lesionar
el pedículo vasculonervioso interóseo anterior y, por
otro, de que las dimensiones de la ventana sean sufi-
cientes para evitar las adherencias o las roturas de la
transferencia por el roce en los bordes (cf. infra, trans-
ferencia del FCR sobre el EDC).
El punto esencial de la técnica es la tensión de la
transferencia. En efecto, si es insuficiente, la contracción
muscular del motor se agota en las adherencias, y, si es
excesiva, impide el juego articular, o incluso la propia
contracción muscular [8, 9] (Fig. 6). ¿Cuál es entonces la
tensión intermedia correcta entre estos dos extremos? La
respuesta es complicada debido a una noción dinámica
bien conocida, según la cual una transferencia tendi-
nosa se distiende con el tiempo o, con mayor exactitud,
durante la fase de inmovilización y de rehabilitación
inicial, es decir en los 2 o 3 primeros meses. Hasta
donde nosotros sabemos, nadie ha establecido aún de
manera útil las reglas a las que obedece esta distensión
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
de la transferencia. En la práctica, los principios que
nosotros seguimos para ajustar una transferencia tendi-
nosa, y que sólo son eficaces si se respetan también los
demás principios, en especial los referidos a la reducción
de las adherencias a lo largo del trayecto del tendón,
son:
• puesto que la distensión es inevitable, el ajuste de la
elástica transferencia debe ser más bien un poco excesivo;
• el objetivo de la transferencia es recuperar una
función paralizada, por ejemplo la flexión de los
dedos, pero esto no debe dificultar la función del
agonista correspondiente; en el ejemplo aludido, la
extensión de los dedos y la abertura de la mano; por
tanto hay que ajustar la transferencia de flexión de
los dedos a una tensión máxima que permita la
abertura pasiva de la mano con los dedos extendidos;
2,0
esta última posición se obtiene en flexión pasiva
completa de la muñeca y es así como hay que ajustar
al máximo la tensión de la transferencia, teniendo
cuidado de no provocar la flexión de los dedos (cf.
infra). En resumen, la transferencia se ajusta a una
tensión máxima mientras se mantiene la mano en la
posición opuesta a la acción de la transferencia;
• además, nosotros hemos comprobado de forma empí-
rica que la distensión postoperatoria de una transfe-
rencia tendinosa en el antebrazo corresponde con
exactitud al componente de tenodesis relacionado
con el movimiento de flexión-extensión del codo
cuando el motor se inserta en el brazo, como es el
caso del BR, el ECL o los músculos epitrocleares [10].
Por tanto, en la práctica ajustamos las transferencias
tendinosas del antebrazo con el codo en flexión de
90 grados, a tensión máxima pero respetando la regla
precedente; con este ajuste, y una vez que se ha
suturado la transferencia, su tensión suele imposibili-
tar la extensión completa del codo, que sólo se logra
a costa de un efecto máximo de la transferencia (por
ejemplo, extensión de la muñeca); sin embargo, tras
la inmovilización y las primeras semanas de rehabili-
tación, se observa siempre que la transferencia fun-
ciona con el codo extendido exactamente igual a
como se había ajustado durante la intervención con
el codo flexionado.
¿Cómo suturar las transferencias tendinosas? La
técnica de referencia es la de Pulvertaft, en la que el
tendón motor se entrelaza en los tendones receptores
según varios métodos posibles. El objetivo es favorecer
al máximo las adherencias entre el tendón motor y el
efector. Estas adherencias, que no son deseables cuando
se repara un tendón seccionado, se buscan y se obtienen
en estos casos entrecruzando varias veces el tendón
motor en el tendón efector. Para evitar la dislaceración
longitudinal continua de las fibras del tendón receptor
a lo largo de toda su longitud, el tendón motor debe
cruzar transversalmente el efector en un ángulo algo
distinto en cada paso. El paso se hace con una pinza
especial (Fig. 7) o sencillamente con una hoja de bisturí
del n° 11. Una vez atravesado el tendón, se coge la
punta de la hoja con una pinza de hemostasia sin
dientes con la que se tira de ella hasta sacarla. A conti-
nuación se coge el tendón con la pinza para atraerlo a
través del tendón efector.
Todos los pasos tendinosos se fijan con puntos de
sutura de hilo no reabsorbibles no trenzado, de calibre
2-0 o 3-0 (Ethicrin®), que se pasan dos veces antes de
anudarse. Hay que tener muy presente que la solidez
definitiva de la transferencia tendinosa no descansa en
la sutura sino en las adherencias postoperatorias entre
los dos tendones. Los hilos sólo sirven para mantener
los tendones en su lugar mientras se produce la cicatri-
zación tendinosa, por lo que es posible utilizar hilos de
reabsorción lenta. Sin embargo, aunque es deseable
favorecer al máximo las adherencias entre los dos
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
Figura 7. La pinza, recta o curva, que se utiliza para la transfe-
rencia tiene una punta para atravesar los tendones efectores y un
diente para retener el tendón motor una vez que se ha pinzado.
tendones, también lo es evitar al máximo las adheren-
cias de la transferencia con los tejidos adyacentes, razón
por la cual nosotros preferimos reducir la reacción
inflamatoria local y utilizamos hilo no reabsorbible
inerte en lugar de hilo reabsorbible para la sutura
tendinosa.
En los casos en que un tendón, recuperado por una
transferencia tendinosa o por tenodesis, queda separado
de su vientre muscular como recomienda Omer [11], nos
parece preferible evitar la resección del músculo parali-
zado, porque puede ser una fuente de hemorragias y de
hematomas cuando se quita el torniquete.
¿En qué orden hay que suturar las transferencias
tendinosas cuando se asocian varias en una misma
intervención? El objetivo es que la sutura de una
transferencia dificulte lo menos posible al ajuste y la
realización de la siguiente. En general, se comienza por
las transferencias que restablecen las funciones más
distales sobre el miembro antes de suturar las que
restablecen las funciones proximales.
Es absolutamente indispensable realizar todas las
intervenciones paliativas motoras con un manguito
neumático colocado en el miembro superior exangüe,
con el fin de poder ver con exactitud lo que se hace, lo
que se corta y lo que se respeta. La presencia de este
manguito obliga al cirujano a trabajar con rapidez para
reducir al mínimo la duración de la isquemia del
miembro superior, por lo que los dibujos de las incisio-
nes, el plan de la intervención y su desarrollo no deben
ser objeto de improvisaciones, sino que todo debe estar
mentalmente previsto de antemano. En nuestra opi-
nión, el manguito debe desinflarse después de que se
hayan hecho las transferencias tendinosas, pero antes de
las suturas cutáneas, para permitir la hemostasia con
bisturí eléctrico. En el adulto, la mano se sutura en un
solo plano de puntos separados no reabsorbibles, mien-
tras que el antebrazo o el brazo se suturan en dos
planos sobre un drenaje aspirativo. Si se prevé retirar los
drenajes sin quitar la escayola, es preferible fijar los
tubos a la piel con ayuda de una cinta adhesiva (Steris-
trip®) en lugar de con hilo.
Una vez que se ha efectuado la intervención paliativa,
es indispensable la inmovilización durante algunas
semanas (3 o 4 según los casos) para permitir que las
tenodesis y las transferencias tendinosas cicatricen sin
tensión excesiva, sea cual sea la reparación tendinosa
que se haya hecho. Por tanto, la posición de inmovili-
zación debe permitir una relajación máxima de los
tendones transferidos, razón por la cual no todas las
transferencias tendinosas son compatibles entre sí, por
ejemplo cuando obligan a posiciones de inmovilización
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
contradictorias como sucede en el restablecimiento de la
flexión y la extensión de los dedos. Para evitar o disten-
der al máximo las adherencias tendinosas a los tejidos
vecinos lo mejor es una movilización pasiva de las
transferencias con la cobertura de la inmovilización que
las mantiene distendidas. Salvo excepciones, nosotros
preferimos como procedimiento de inmovilización la
escayola, o mejor la resina sintética, circular, bien
rellena y abierta inmediatamente en toda su longitud.
Para que sea eficaz, la cirugía paliativa debe ir seguida
de un período de rehabilitación, que de manera esque-
mática se desarrolla en dos tiempos sucesivos. En un
primer tiempo, hay que recuperar a la vez los arcos de
movimientos articulares preoperatorios y entrenar a los
músculos transferidos a contraerse en su nueva función.
Es un trabajo del kinesiterapeuta dirigido sobre todo a
los músculos y a las articulaciones. En un segundo
tiempo, es necesario que los movimientos recuperados
se hagan de manera natural, inconsciente y automática
y que se utilicen en la vida diaria. Este trabajo corres-
ponde al ergoterapeuta y va dirigido sobre todo al
cerebro. Sin un equipo de rehabilitación experto es
inútil esperar que el resultado funcional sea bueno. En
realidad, la cirugía paliativa motora solo puede ser eficaz
si se reúnen tres componentes: un paciente motivado
y cooperador, un cirujano experto y un equipo de
rehabilitación especializado. Si no es posible que un
rehabilitador especializado continúe el tratamiento
postoperatorio o si el paciente no coopera lo suficiente
para someterse a esta rehabilitación, hay que abstenerse
de operar porque el resultado de un tratamiento incom-
pleto es siempre malo.
Elección de los músculos motores
Los músculos del antebrazo que se utilizan habitual-
mente como motores en las transferencias son los
siguientes: BR, PT, ECRL, ECU, FCR, PL, FCU, EDM, EIP,
FDS, EPL, EPB y FPL.
El ancóneo, el supinador corto y el PQ no se pueden
utilizar debido a su disposición. El ECRB debe respetarse
porque es el único extensor de la muñeca que no
produce una desviación lateral demasiado significativa.
Debido a su importancia funcional, el EDC sólo puede
actuar de motor para sí mismo, suturando su tendón
activo sobre un tendón inactivo. Lo mismo sucede con
el FDP, en el que además solo el tendón destinado al
índice es independiente de los demás. En cuanto al APL,
es demasiado corto para que pueda utilizarse de manera
satisfactoria en la mano. El EIP, el EDM y el EPB suelen
extraerse prolongando su longitud unos 15 mm en la
lomera correspondiente del aparato extensor (Fig. 8).
Cuando son activos y poseen al menos una fuerza 4,
los motores pueden elegirse siguiendo las consideracio-
nes teóricas relativas a su fuerza y a su trayecto. A este
respecto, en el Cuadro I se recogen los datos proporcio-
nados por Brand [8]. En realidad, estas cifras apenas se
utilizan para algo más que para las discusiones académi-
cas clásicas relativas a la elección del motor de exten-
sión de los dedos o a la de la extensión de los dedos. En
la práctica, lo que importa no son tanto las cifras
teóricas características del motor, como los datos empí-
ricos relativos a sus resultados funcionales.
Por último, hay que tener muy presente que nin-
guna transferencia aumenta la fuerza global del
miembro y que éste nunca recupera un estado nor-
mal. Las transferencias solo redistribuyen las fuerzas
en una ecuación en la, desde una perspectiva mate-
mática, el equilibrio es nulo, pero cuyo resultado
funcional es tanto mejor cuanto más importantes sean
los déficit. En este sentido, hay que recordar la célebre
7
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales

Figura 8. Cuando se extrae el EIP, el EDM o el EPB como motor,

suele ser necesario aumentar su longitud al máximo. Para ello, la
inserción distal del tendón no se corta sencillamente en sentido
transversal, sino que se talla en forma de ojiva que continúa el
tendón en la lomera interósea (para los dedos largos) o en el APB.
Esta brecha de la lomera, de unos 15 a 20 mm de longitud, se
sutura a continuación con puntos separados.
A. Cuando se obtiene el EDM (c), es posible reforzar la delgada
bandeleta tendinosa del EDC destinada al dedo meñique (b) y
unirla al tendón del EDC destinado al anular (a).
B. Extracción del EIP.
C. Extracción del EPB.

frase de Brunnel: «when you have nothing, a little is a

lot» (cuando no se tiene nada, un poco es mucho).
■ Métodos paliativos para
las parálisis de las funciones
elementales: generalidades
No se opera una «parálisis radial», un «plexo» o «una
tetraplejía» sino a un paciente con deficiencias de
determinadas funciones motoras elementales asociadas
de distintas formas. En el miembro superior, estas
funciones elementales son las de las articulaciones:
flexión y extensión del codo; pronación y supinación
del antebrazo; flexión y extensión de la muñeca; abduc-
ción, antepulsión y aducción del pulgar; flexión IF de
pulgar o de los dedos; extensión IF de los dedos o del
pulgar y extensión y flexión MF de los dedos. Con
independencia del cuadro clínico, el cirujano debe
aprender a explorar de forma sistemática el miembro
superior paralizado en el orden de sus articulaciones,
comprobando cada uno de sus movimientos elementa-
les. Este estudio proporciona a la vez la lista de las
funciones elementales defectuosas, y la de los músculos
conservados que pueden utilizarse como motores.
Excluyendo el hombro, el codo y el antebrazo, en estos
artículos nos limitaremos a la muñeca, los dedos largos
y el pulgar, estudiando los movimientos elementales de
cada articulación, sus motores normales y las posibilida-
des quirúrgicas de restablecerlas cuando se paralizan.
■ Métodos paliativos para
las parálisis de las funciones
elementales: muñeca
Fuentes de efectos tenodesis claves
En la cirugía paliativa motora de la mano se ignora
deliberadamente los movimientos de inclinación lateral
de la muñeca para no interferir con los movimientos de
flexión-extensión. Estos movimientos de flexión-
extensión son una fuente de efectos tenodesis fisiológi-
cos de considerable importancia. Observando la mano
propia, puede comprobarse que la flexión de la muñeca
va acompañada de una tendencia a la abertura de la
mano (los dedos se extienden y el pulgar se separa)
mientras que la extensión se asocia a una tendencia al
cierre de la manso (los dedos se flexionan y la pinza se
cierra). Esto mismo puede observarse haciendo solo una
pronación seguida de una supinación activas del ante-
brazo que acarrean flexión seguida de una extensión
pasiva de la muñeca, y una abertura y después un cierre
automáticos de la mano (Fig. 9). Por tanto, si no es del
todo imprescindible, se desaconseja vivamente la artro-
desis de la muñeca de una mano paralizada, porque
estos efectos son la base de la recuperación de la pren-
sión de la mano en estos casos. Es posible amplificarlos
con una tenodesis quirúrgica (cf. infra, tenodesis del
EDC) o completarlos con una transferencia tendinosa.
Utilizando al mismo tiempo estos dos efectos tenodesis
y la noción de sinergia muscular, el principio de toda

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420

Cuadro I.
Algunos de los datos publicados por Brand en su libro [8] para cada músculo motor potencial habitual, y los efectores que normalmente se
recuperan con él.
Músculo Fuerza relativa Longitud de las fibras Masa relativa (%) Efectores habituales
motor (%) en reposo (cm)
BR 2,4 16,1 7,7 ECRB, ECRL, EDC, EI, EDM, EPL, FPL, FDP
PT 5,5 5,1 5,6 ECRL, ECRB, FPL
ECRL 3,5 9,3 6,5 FDP, FPL
ECU 4,5 4,5 4 FDS (lazos indirectos)
FCR 4,1 5,2 4,2 EDC, EI, EDM, EPL
PL 1,2 5 1,2 EPL, APL, Camitz
FCU 6,7 4,2 5,6 EDC, EI, EDM, EPL
EDM 1 5,9 1,2 Intrínsecos del pulgar (pero corto)
EIP 1 5,5 1,1 Intrínsecos del pulgar
FDS 2 2 7,2 2,9 Evitar salvo con lazo homodigital
FDS 3 3,4 7 4,7 Usos múltiples
FDS 4 2 7,3 3 Usos múltiples
FDS 5 0,9 7 1,3 Evitar salvo con lazo homodigital
EPL 1,3 5,7 1,5
APL 3,1 4,6 2,8
EPB 1,3 4,3 0,7 Primer interóseo dorsal IOD
FLP 2,7 5,9 3,2 Makin
La longitud de las fibras musculares en reposo es proporcional al recorrido potencial del músculo. Directamente relacionada con el número de sarcómeras
en serie, es característica de cada músculo e independiente de su tejido conjuntivo y de sus conexiones aponeuróticas. Merece señalarse la longitud
excepcional de las fibras del BR en relación con la de los demás músculos. Como las variaciones de la fuerza de unas personas a otras es muy grande, Brand da
a cada músculo una fuerza relativa, que es una cifra sin unidad, un simple porcentaje sobre la fuerza total de los músculos del antebrazo y de la mano. Esta
fuerza relativa es mucho menos variable que la fuerza absoluta y es la que interesa al cirujano. Este autor obtiene la cifra de fuerza relativa de manera
indirecta utilizando el principio según el cual la masa del músculo (su peso) es proporcional a su volumen. Dividiendo el volumen del músculo por la
longitud media de las fibras musculares en reposo, se obtiene una cifra proporcional a la superficie de sección transversal del músculo, a su vez proporcional
a la tensión máxima que el músculo es capaz de producir. Los datos experimentales proporcionados por sus trabajos de disección se refieren a la longitud de
las fibras musculares de cada músculo, y a su peso. Las demás cifras se deducen mediante un cálculo.

paciente pueda sentarse o ponerse de pie, que la prona-

Figura 9. Efectos tenodesis asociados a los movimientos de la
muñeca. La flexión de la muñeca acarrea la abertura de la mano,
mientras que la extensión de la muñeca va acompañada del
cierre de la mano. Estos efectos pasivos, de una importancia
fundamental, se utilizan y amplían en la cirugía paliativa de las
parálisis de la mano.
recuperación quirúrgica de la prensión de una mano
paralizada es lograr la abertura de la mano durante la
flexión de la muñeca y su cierre durante la extensión.
Se considera que el efecto tenodesis asociado a los
movimientos de flexión-extensión de la muñeca añade
2 a 3 cm al recorrido de las transferencias tendinosas.
Este alargamiento se debe sencillamente al aumento
relativo de la longitud del esqueleto dorsal o palmar de
la muñeca.
Puesto que la presión depende en gran parte de la
muñeca, las consecuencias de su parálisis son nefastas.
En realidad, hay que saber que la única función verda-
deramente imprescindible para la prensión es la exten-
sión de la muñeca. Con la triple condición de que el
ción del antebrazo sea posible y de que su muñeca sea
flexible, el simple hecho de interrumpir la contracción
muscular voluntaria de los músculos elevadores de la
muñeca produce su elevación bajo el efecto que la
gravedad ejerce sobre la mano y esta flexión automática
determina a su vez la abertura de la mano (cf. supra).
Por tanto, un solo músculo elevador de la muñeca
permite mediante su contracción la extensión activa y,
por tanto, el cierre automático de la mano por un efecto
tenodesis; y mediante su relajación, la flexión pasiva de
la muñeca por la acción de la gravedad con la consi-
guiente abertura de la mano por un efecto tenodesis.
De lo anterior se deduce que, salvo en casos excep-
cionales, el resultado funcional de la artrodesis de la
muñeca es desastroso. Por el contrario, hay que hacer
todo lo posible para conservar el máximo arco de
movimientos y, con al menos un motor, el ECRB.
Flexión
La flexión activa de la muñeca depende en condicio-
nes normales de tres músculos:
• el FCR, inervado por el nervio mediano;
• el PL, inconstante (falta en casi el 10% de los casos)
y débil, también inervado por el mediano;
• el FCU, inervado por el nervio cubital.
Las parálisis asociadas de estos tres flexores de la
muñeca no tienen consecuencias funcionales demasiado
importantes, siempre que la gravedad pueda actuar y
compensar su ausencia (cf. supra). Las condiciones
necesarias para ello son:
• movilidad pasiva de la muñeca;
• posibilidad de postura sedente o de pie;
• posibilidad de pronación del antebrazo.
Extensión
La extensión activa de la muñeca depende de tres
músculos, todos ellos inervados por el radial: ECRL,

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
▲ Advertencia
Aunque existe la posibilidad de no restablecer la
flexión activa de la muñeca cuando está
paralizada, esto no significa que, cuando no lo
esté, puedan utilizarse como motores todos sus
músculos flexores. La flexión activa de la muñeca
refuerza los efectos tenodesis fisiológicos y
aumenta la acción de posibles recuperaciones
tendinosas practicadas en el dorso de la muñeca
(extensión de los dedos y del pulgar), tanto si se
trata de tenodesis como de transferencias. Por
tanto, siempre es preferible dejar uno de los dos
flexores principales de la muñeca (FCR o FCU)
cuando son activos.
ECRB y ECU. La parálisis de estos tres músculos impide
la elevación de la muñeca, lo que dificulta gravemente
la prensión porque pierde dos tercios de su
fuerza [12]incluso aunque los tendones flexores perma-
nezcan activos. Por tanto, es especialmente importante
restablecer la extensión activa de la muñeca paralizada,
tanto para reforzar la prensión como para recuperar los
efectos tenodesis ya descritos.
Músculos motores
Los músculos motores que se utilizan habitualmente
para esta recuperación son el PT, el BR, un FDS o un
flexor de la muñeca (FCR o FCU).
La transferencia del PT sobre los radiales fue describa
en 1916 por Jones [13], y en la actualidad existe un
acuerdo general reconociendo que es el motor a utilizar
como primera opción [14, 15], ya que tiene la fuerza, el
recorrido y la situación anatómica ideales para ello.
Además, su extracción no implica un déficit de prona-
ción activa, ya que el PT transferido conserva su función
de prensión y el pronador cuadrado permanece intacto.
Cuando no es posible utilizar el PT (parálisis asociada
o secuelas traumáticas directas), el BR es para nosotros
un excelente motor de segunda elección, que ya había
sido descrito por Vulpius y Stoffel en 1920 (citados por
Zancolli [16]). Sin embargo, hay que saber disecarlo hasta
el pliegue del codo, liberándolo por completo de su
aponeurosis, que es la única forma de obtener su
recorrido máximo, es decir unos 3 cm [17].
También se ha descrito la transferencia de un tendón
del FDS, utilizando el del tercero o el cuarto dedos.
Nosotros colocamos esta transferencia en tercer lugar, ya
que aunque es casi tan eficaz como las dos precedentes,
tiene el inconveniente de necesitar una rehabilitación
postoperatoria que se prolonga durante varios meses.
Por último, los flexores de la muñeca (FCR o FCU)
pueden transferirse sobre los extensores de una muñeca
paralizada, intervención que se describió a comienzos
del siglo xx. Hoy día las indicaciones de la transferencia
de estos motores se limitan a la parálisis del plexo
braquial, ya sean obstétricas [18] o traumáticas [19].
Elección del efector recuperado
Sigue siendo objeto de debate. Los dos músculos
radiales (ECRL y ECRB) son extensores de la muñeca,
pero el ECRL tiene además un importante componente
de inclinación radial de la muñeca, que el ECRB posee
en mucho menor grado [8]. La recuperación mediante
una transferencia de dos tendones radiales a la vez
tiende a provocar la aparición de una desviación radial
de la muñeca, que será mayor si ésta ha perdido sus
estabilizadores cubitales (FCU y ECU) y las articulacio-
nes son laxas, lo que es frecuente en la mujer. Este
«golpe de viento» radial de la muñeca se evita:
10
• por una parte, y sobre todo, transfiriendo el motor
sólo sobre el ECRB y no olvidando la rehabilitación
del ECRL;
• por otra parte, recuperando el extensor de los dedos,
evitando utilizar el FCU como motor si es activo, y
pasando por la vía directa de la membrana interósea.
Se ha descrito otros procedimientos [20, 21] para
prevenir la inclinación radial de la muñeca. El de
Tubiana [22] consiste en cortar la inserción dorsal del
ECRL, liberar su tendón y desviarlo por la corredera
osteofibrosa del EIP (este último se corta) para fijarlo
sólidamente a la base del tercer metacarpiano. Por
último, se transfiere el PT sobre el ECRB y sobre el ECRL
desviado; la intervención se justifica porque evita que
las adherencias postoperatorias entre los tendones
radiales provoque una recidiva de la desviación radial.
Técnica
A continuación, describiremos la técnica de recupera-
ción del ECRB por transferencia del PT o del BR.
Ambos necesitan una larga vía de abordaje en el
borde radial del antebrazo, en forma de S alargada que
va desde el pliegue del codo al borde radial de la
muñeca. Esta vía proporciona acceso fácil tanto a la cara
dorsal como a la palmar del antebrazo. La rama anterior
sensitiva del nervio radial ha de identificarse en el lugar
donde se separa del tendón del BR, disecándola y
protegiéndola en toda su longitud.
El PT como motor
Cuando el músculo que se utiliza como motor es el
PT (Fig. 10), éste se identifica en su inserción distal
sobre el radio, bajo el BR. Esta inserción distal se legra
conservando junto a ella una lámina de periostio de 2 a
3 cm de largo previamente cortada con bisturí [15, 20, 22].
El vientre muscular del PT se liberará perfectamente
para aprovechar al máximo su recorrido. Durante esta
liberación no hay que lesionar ni la rama anterior del
nervio radial ni el pedículo vascular radial, que discurre
por la superficie del músculo al que envía una pequeña
arteria satélite constante que penetra por el borde
superior.
Tras cortar la aponeurosis antebraquial dorsal, se
identifica los tendones radiales en el tercio medio del
antebrazo, al lado del tendón del BR, e inmediatamente
por encima de su cruce con el vientre muscular del APL.
A continuación hay que comprobar el número de
tendones radiales, porque a veces existe un tendón
radial supernumerario, con o sin un músculo corres-
pondiente (Wood, citado por Le Double [23]). Tanto si
éste existe como si no, hay que verificar el libre juego
del tendón del ECRB, la ausencia de adherencias y de
conexiones tendinosas (sobre todo distales) con el del
ECRL que también puede enviarle fibras. Si existen,
estas conexiones o adherencias deben cortarse.
El BR como motor
Cuando el músculo que se utiliza como motor es el
BR (Fig. 11), su tendón distal se identifica con facilidad
al lado del tronco de la rama anterior del nervio radial,
del que se despega. La aponeurosis que recubre el
vientre muscular y el peritendón se corta longitudinal-
mente en toda la longitud del músculo y del tendón.
Con tijera de Mayo o bisturí se corta la incisión distal
del BR sobre el radio a ras del hueso y bajo el vientre
muscular del APL y del EPB, que se reclina. Una vez
desinsertado el tendón, se continúa con la disección en
dirección proximal, liberando de manera circular el
músculo de su aponeurosis y sus conexiones. De entre
estas últimas, el pedículo vascular radial le envía a
menudo una a dos ramas transversales distales, que hay
que sacrificar. Solo debe respetarse los vasos recurrentes
radiales anteriores, que constituyen el pedículo vascular
principal del BR y de los músculos radiales [24]. Estos
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
Figura 10. Transferencia del PT sobre el ECRB.
A. La vía de abordaje es longitudinal o ligeramente sinuosa en el borde radial del antebrazo y la muñeca. La inserción distal del PT sobre
el radio se identifica bajo el BR y una incisión prolonga su tendón con una lengüeta perióstica de varios centímetros.
B. Este tendón prolongado por el periostio se legra y libera del radio.
C. Transferencia del PT a través del tendón del ECRB.
vasos, que proceden del pedículo radial y que por tanto
siguen una dirección transversal, se encuentran en la
cara profunda de estos músculos, en general inmediata-
mente antes del pliegue de flexión del codo. Como es
lógico, no hay que lesionarlos durante la disección, que
se detiene a esta altura. A continuación se comprueba
que la liberación del BR permite un recorrido de unos
3 cm. Se mide con una regla graduada, tirando del
tendón con una pinza cerrada transversalmente sobre su
extremidad distal.
Fijación del motor elegido
Tanto si el motor elegido es el PT como si lo es el BR,
la forma en que se fijan sobre el tendón del ECRB es la
misma y consiste en una transfixión al menos triple. Es
importante insistir en que esta fijación se hace al final
de la intervención, para no dificultar la realización de
las maniobras paliativas que suelen asociarse en la
mano. Además, es fundamental ajustar la tensión de
esta transferencia con el codo en flexión de 90 grados
(cf. supra). Con el codo en esta posición, se mantiene la
muñeca en flexión pasiva de unos 30 grados y se ajusta
la tensión tirando al máximo del tendón del ECRB en
dirección proximal y del tendón del motor en dirección
distal, con lo que se garantiza que es posible la flexión
de la muñeca. Una vez efectuadas todas las suturas, se
comprueba que, cuando se deja libre la muñeca, la
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
transferencia la mantiene de forma espontánea en una
ligera extensión (0 a 20 grados) y que es posible una
flexión pasiva de hasta alrededor de 30 grados. Con una
tentativa prudente de extensión pasiva del codo se
confirma que la extensión es limitada y que va acom-
pañada de una dorsiflexión irreducible de la muñeca.
Este ajuste, en apariencia inquietante, es correcto. El
resto de la intervención se desarrolla con el codo
siempre en flexión de 90 grados.
Tras quitar el manguito se efectúa la hemostasia con
bisturí eléctrico y se sutura la piel del antebrazo en dos
planos sobre drenaje aspirativo, que se extrae por
encima del pliegue del codo, donde se fija a la piel con
Steristrip®, lo que facilita su extracción. La inmoviliza-
ción de la transferencia se mantiene unas 4 semanas,
con el codo en flexión de 90 grados y la muñeca en
dorsiflexión de unos 45 grados.
■ Métodos paliativos para
las parálisis de las funciones
elementales: dedos
Los dedos tienen funciones extrínsecas (flexión IF y
extensión MF) y funciones intrínsecas (flexión MF,
extensión IF y movimientos de lateralidad MF). El
11
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
Figura 11. Transferencia del BR sobre el ECRB.
A. El tendón distal del BR se corta a ras de su inserción sobre el radio, teniendo cuidado de la rama anterior del nervio radial, muy próxima.
B. Tras la disección proximal completa del vientre muscular hasta su pedículo vascular principal (vasos recurrentes radiales anteriores), cerca
del pliegue del codo, se hace la transferencia a través del tendón del ECRB.
sistema de ligamentos del retináculo completa el con-
junto coordinando la flexión y la extensión entre las
articulaciones IF.
Efectos tenodesis en los dedos
Cada dedo tiene tres articulaciones: MF, IF proximal
(IFP) e IF distal (IFD) y cada una de ellas desarrolla
movimientos de flexión y de extensión.
A cada lado de los dedos se encuentran los «ligamen-
tos del retináculo» entre la primera falange (F1) y la
base de la tercera falange (F3). Situados sobre los bordes
laterales del aparato extensor, pasan por delante del eje
articular IFP y por detrás del eje articular IFD. Debido al
efecto de tenodesis dinámica cruzada (cf. supra), obligan
de forma automática a que los movimientos de las
articulaciones IFP e IFD se hagan siempre asociados,
tanto en flexión como en extensión (Fig. 12).
De la misma manera, los músculos intrínsecos de los
dedos (interóseos radiales, interóseos cubitales y lumbri-
cales) se extienden entre los metacarpianos y la base de
las segundas falanges (F2), pasando por delante del eje
articular MF y por detrás del eje articular IFP. Por tanto,
su contracción activa se traduce al mismo tiempo en
una flexión MF y una extensión IFP. Puede decirse,
pues, que su disposición es la de una tenodesis dinámica
cruzada y que, de manera pasiva, la flexión IFP puede
dar lugar a la flexión MP. Es lo que se produce en
condiciones normales durante el cierre global del dedo:
la contracción del FDP flexiona la articulación IFD. Por
la tenodesis dinámica cruzada del ligamento del retiná-
culo, esta flexión IFD produce la flexión IFP, que a su
vez determina la flexión MF gracias a la tenodesis
dinámica cruzada derivada de la disposición de los
músculos interóseos, siempre que estos músculos no
estén paralizados y que conserven sus propiedades
viscoelásticas.
En definitiva, la fisiología motora del dedo puede
resumirse de manera esquemática de la siguiente forma
(Fig. 12):
• en la articulación IFD, el FDP garantiza directamente
la flexión, mientras que la extensión depende de
12
Figura 12. Fisiología simplificada de los efectos tenodesis de
un dedo. El ligamento del retináculo (1) pasa por delante de la
articulación interfalángica distal (IFD). El flexor profundo (2)
produce automáticamente la flexión simultánea de las dos arti-
culaciones interfalángicas del dedo. Los músculos intrínsecos y
sus tendones (3) pasan de la misma forma por delante de la
articulación metacarpofalángica (MF) y por detrás de la articula-
ción IFD. Extienden la IFP y, mediante el ligamento del retináculo,
la IFD. Si no hay resistencia, el único tendón flexor profundo
flexiona no solo la IFD y la IFP por el ligamento del retináculo, sino
también la MG mediante un simple efecto de tenodesis dinámica
cruzada asociado a la disposición de los músculos intrínsecos y a
su resistencia elástica. Esta resistencia elástica desaparece cuando
los músculos intrínsecos están paralizados. El tendón extensor (4)
extiende sobre todo la MF, pero también puede extender la IFP si
la MF no está en hiperextensión.
forma indirecta del efecto tenodesis del ligamento del
retináculo, activado por los músculos intrínsecos;
• en la articulación IFP, la extensión depende sobre
todo de los músculos intrínsecos, pero el EDC puede
actuar si la articulación MF no está en hiperextensión
y si la banda media del aparato extensor no está
distendida; la flexión activa aislada de la IFP depende
del FDS, pero en condiciones fisiológicas este motor
sólo actúa contra resistencia en el momento de
agarrar; en realidad, lo más frecuente es que sea el
efecto tenodesis del ligamento del retináculo, acti-
vado por el FDP, el que garantice de forma pasiva y
automática la flexión IFP;
• en la articulación MF, la extensión depende del EDC,
el EIP y el EDM, la flexión de los músculos
intrínsecos.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
Figura 13.
A. Tenodesis del EDC sobre el radio.
B. La flexión de la muñeca acarrea la extensión metacarpofalán-
gica de los dedos.
C. La contracción de los flexores de los dedos produce la exten-
sión de la muñeca por un efecto tenodesis recíproco.
De esta forma pueden distinguirse tres cuadros para-
líticos elementales en el dedo: parálisis de la extensión
MF, parálisis de la flexión IF y parálisis de los músculos
intrínsecos.
Extensión metacarpofalángicas
de los dedos
La parálisis de la extensión MF de los dedos está
relacionada con la del EDC, el EIP y el EDM, músculos
extrínsecos que están inervados por el radial. Cuando la
parálisis de la extensión MF afecta a un solo dedo, lo
que es poco frecuente, el afectado suele ser el índice y
el tratamiento paliativo es sencillo porque consiste en
suturar en el antebrazo el tendón del EDC correspon-
diente a los demás tendones del EDC que permanecen
activos. Sin embargo, lo más frecuente es que la lesión
afecte a todos los dedos. Los procedimientos para
compensar esta parálisis pueden ser activos (transferen-
cias tendinosas) o pasivos (tenodesis) según existan o no
motores utilizables.
Tenodesis
Principio
El principio de la tenodesis del EDC es sencillo: hay
que fijar los tendones del EDC en el esqueleto distal del
antebrazo (Fig. 13). Se realiza así una tenodesis dinámica
«directa» (cf. supra), que queda del mismo lado en las
dos articulaciones que atraviesa, es decir la muñeca y las
MF de cada dedo. De esta forma, la flexión de la
muñeca, bajo el efecto de la gravedad o de un flexor
activo, produce de manera automática la extensión de
las MF de los dedos. La tenodesis sustituye así la acción
del EDC, y el resultado será mejor si existe un flexor
activo de la muñeca. Además, si los flexores de los
dedos son activos o se recuperan, y la hiperextensión
MF está conservada, la contracción de los flexores de los
dedos tiende a producir una extensión secundaria de la
muñeca gracias al efecto tenodesis recíproco.
Es habitual fijar la tenodesis en la cara dorsal de la
extremidad distal del radio y para hacerlo existen
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
diversas formas, tanto interrumpiendo la continuidad de
los tendones EDC [16] como manteniéndola [25, 26]. Se
puede o no recortar una ventana ósea y para la fijación
puede utilizarse materiales diversos como hilo de acero,
placa atornillada, Orthofix®, etc.
Después de haber utilizado estos métodos, actual-
mente preferimos, como Teissier, fijar los tendones del
EDC no en el radio sino alrededor del retináculo dorsal
de los extensores, que ocupa una posición dorsal y
proximal con respecto al eje de flexión-extensión de la
muñeca (polo proximal del hueso grande) y cuya solidez
es suficiente [27]. La técnica que utilizamos desde 1997,
que no requiere ningún material específico y que
permite un ajuste independiente de cada dedo, es la
siguiente.
Técnica de la tenodesis del EDC sobre el retináculo
de los extensores (Fig. 14)
La incisión cutánea es curvilínea en el borde radial de
la muñeca. Comienza en el vértice de la primera comi-
sura, pasa por la tabaquera anatómica y sigue hacia atrás
formando una línea curva de 10 a 12 cm. Se identifica,
diseca y protege la rama anterior del nervio radial. Se
diseca el colgajo cutáneo dorsal por debajo del plano de
las venas superficiales y se levanta hasta el borde cubital
en el cuarto distal del antebrazo. El borde distal del
retináculo dorsal se identifica con facilidad. En relación
con él y en dirección distal se aíslan todos los tendones
extensores del dorso de la mano, resecando su vaina
sinovial y la delgada aponeurosis dorsal metacarpiana.
La identificación clara del borde proximal del retináculo
es mucho más difícil en relación con la aponeurosis
antebraquial dorsal, con la que se continúa. Sea o no
visible, lo esencial es respetar una longitud de retináculo
de al menos 3 cm, medidos a partir de su borde distal.
Desde el borde proximal, real o virtual, y en dirección
proximal, se reseca la aponeurosis antebraquial y se
practica una sinovectomía completa de los tendones del
EDC en toda su longitud, incluidas las porciones que se
traban bajo el retináculo. A continuación se efectúan las
siguientes maniobras en cada uno de los cuatro tendo-
nes del EDC:
• se separa el tendón de su vientre muscular tratando
de obtener la máxima longitud tendinosa;
• la extremidad proximal del tendón así desinsertada se
gira en dirección distal;
• se introduce una pinza delgada y flexible de tipo
Halsted bajo el retináculo desde su borde proximal
hasta su borde distal y ahí coge la extremidad libre
del tendón EDC desinsertado;
• se efectúa una tracción de la pinza en dirección
proximal, tirando del tendón y haciéndolo describir
un primer bucle alrededor del retináculo;
• por último, se tira del extremo libre del tendón hacia
la superficie del retináculo en dirección distal, contra
su propio tendón;
• el tendón EDC se sutura sobre sí mismo en el dorso
del carpo, inmediatamente distal con respecto del
borde distal del retináculo que puede quedar así entre
las suturas; hay que dar en cada tendón de tres a
cinco puntos dobles de hilo no reabsorbible.
La tensión se ajusta por separado para cada uno de
los cuatro tendones del EDC. Las suturas se hacen
tirando al máximo del tendón en dirección distal
mientras que se mantiene la muñeca en extensión
completa y las articulaciones MF en flexión completa.
Se comprueba que este ajuste determina una extensión
MF de los dedos con los primeros grados de flexión
pasiva de la muñeca. Por otra parte, se comprueba que
es posible la flexión pasiva completa de la muñeca,
prestando especial atención a este punto si los flexores
de la muñeca están paralizados, y la flexión de la
muñeca depende solo en la gravedad. La tensión crece
13
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales

Figura 14. Tenodesis del EDC sobre el retináculo de los exten-

sores.
A. Incisión curvilínea en el borde radial de la muñeca. Disección y
protección de la rama anterior del nervio radial. Abordaje de la
cara dorsal de la muñeca y del retináculo de los extensores por
debajo del plano de las venas superficiales. Resección de la apo-
neurosis metacarpiana y de la sinovial de los tendones extensores
en el borde distal del retináculo. Resección de la aponeurosis
antebraquial dorsal y de la sinovial de los tendones extensores por
encima del borde proximal del retináculo.
B. Cada tendón del EDC se separa de su vientre muscular;
C. a continuación se hace un bucle alrededor del retináculo;
D. hasta alcanzar su propia extremidad distal;
E. sobre la que se sutura con la tensión adecuada.

de manera progresiva desde el quinto al segundo dedos
(la extensión MF del índice es la más importante).
Esta tenodesis del EDC puede completarse de la
misma forma para el EDM alrededor de su corredera
fibrosa y para el EPL (cf. infra). Tras retirar el manguito
y completar la hemostasia, la piel se sutura en dos
planos sobre un drenaje aspirativo exteriorizado en
dirección distal en el borde cubital de la mano.
Durante 4 semanas se mantiene una inmovilización
postoperatoria con la muñeca en extensión de unos
45 grados y las articulaciones MF en flexión (lo que es
posible y muy deseable).
Transferencias tendinosas
Principio
En las transferencias tendinosas de recuperación del
EDC se utilizan en general el FCU [28], el FCR [15, 20] o
el BR [29] como motores. Como la extensión MF de los
dedos es sinérgica con la flexión de la muñeca y está
activada por el efecto tenodesis ligado a dicha flexión
(cf. supra), es lógico utilizar como motor uno de los
flexores de la muñeca. En este caso no hay que contar
con el PL, inconstante y demasiado débil, por lo que se
opta por el FCU o el FCR, si son activos. Si la laxitud de
la muñeca es notable, lo mejor es conservar el FCU para
estabilizar lateralmente esta articulación. En caso con-
trario, es indiferente que se utilice el FCR o el FCU,
aunque es muy aconsejable no utilizar para otra trans-
ferencia el flexor de la muñeca no elegido, ya que es
necesario conservar al menos uno de los dos flexores
principales, lo que además mejora la acción de la
transferencia.
Cuando no es posible utilizar los flexores de la
muñeca, es decir cuando al menos uno de ellos está
paralizado, hay que optar por otro motor. El BR se
convierte en una alternativa excelente a condición de
obtenerlo de manera correcta. También se puede utilizar
un FDS como motor de la extensión MF según el
método descrito por Boyes [30], que algunos autores,
entre los que no nos encontramos, recomiendan todavía
como primera opción. A continuación describimos la
técnica de transferencia del FCU, del FCR o del BR sobre
el EDC.
Transferencia del FCU
Si el músculo que se utiliza como motor es el FCU, se
hace una incisión longitudinal en la parte media del

14 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
borde cubital del antebrazo, a lo largo del hueso, desde
la muñeca hasta la proximidad de la epitróclea. Esta
incisión permite acceder al tendón del FCU, que se corta
en el punto más distal posible, cerca del hueso pisci-
forme. El pedículo vasculonervioso cubital debe perma-
necer bien protegido durante toda la disección, en la
que se libera el tendón del FCU de forma circular (el
FCU se adhiere siempre a la piel en su tercio distal) y se
lleva hasta el vientre muscular, que se descubre hasta
casi el codo tras cortar la aponeurosis antebraquial. El
músculo se libera también de forma circular sacrificando
las ramas vasculares que envía de forma escalonada el
pedículo cubital. El pedículo principal del músculo es la
arteria recurrente cubital posterior, que da muchas
ramas cortas a su cara profunda y que se une al nervio
cubital por detrás de la epitróclea. La vía de abordaje
cubital puede ser suficiente para practicar la transferen-
cia del FCU sobre el EDC, cuyos tendones se liberan tras
la resección de la aponeurosis dorsal. Sin embargo, lo
más frecuente es que sean necesarias otras recuperacio-
nes asociadas, para las que se necesita una vía de
abordaje en el lado radial del antebrazo (cf. infra). En
todo caso, el FCU se une al EDC por vía subcutánea en
el borde cubital del antebrazo.
Transferencia del FCR
Cuando es el FCR el que se utiliza como motor, el
trayecto más directo consiste en pasar a través de la
membrana interósea según la vía que inicialmente
propuso Duparc [6] para las parálisis del pulgar (cf.
artículo 44-421), que describiremos a continuación
(Fig. 15). Tan solo es necesaria una incisión sinusoidal a
todo lo largo del borde radial del antebrazo, desde la
tabaquera anatómica en la parte distal, hasta el pliegue
del codo en la proximal, siguiendo el relieve del vientre
muscular del BR. Hay que respetar, aislar y proteger la
rama anterior del nervio radial y todas sus ramas. A
continuación se accede a la zona posterior en los dos
tercios distales del antebrazo, levantando un colgajo
cutáneo hasta el lado cubital y pasando por debajo del
plano de las venas superficiales. Se reseca la aponeurosis
dorsal y se aísla y libera del peritendón los tendones del
EDC. Se accede entonces a la parte anterior del ante-
brazo, pasando por la superficie de los vasos radiales
pero siempre por debajo del plano de las venas superfi-
ciales, tratando en todo momento de respetarlas al
máximo. Tras hacer una incisión longitudinal en la
aponeurosis antebraquial, se identifica el tendón del
FCR, que se libera de forma circular. Hay que tener
cuidado con el nervio mediano, que se encuentra
próximo y que hay que identificar. Se corta el tendón
del FCR en el punto más distal posible, en su entrada
bajo el ligamento anular anterior. La disección se
prolonga hacia el lado proximal por el vientre muscular
del FCR, que debe liberarse de forma circular lo más
arriba posible, sacrificando las pequeñas ramas vascula-
res transversales que envía el pedículo radial de manera
escalonada. En la mayoría de los casos, la vasculariza-
ción principal del FCR procede de un gran pedículo, a
veces desdoblado, que viene del sistema de las recurren-
tes cubitales o del tronco cubito-interóseo, y que llega a
la cara posterior del tercio medio del vientre muscular
junto con las ramas nerviosas del mediano destinadas a
este músculo [24]. Luego hay que separar los tendones
del FDS hacia el lado cubital y acceder a la zona pro-
funda abriendo la aponeurosis profunda e identificando
el FLP y el FDP, que se separan uno del otro. Aparece
entonces la membrana interósea, así como el pronador
cuadrado y el pedículo interóseo anterior que penetra
en la cara profunda del borde proximal de este último
músculo. Se recorta la ventana en la membrana interó-
sea de forma que el borde distal corresponda al borde
proximal del pronador cuadrado, los bordes laterales
queden en contacto con los dos huesos del antebrazo y
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
el borde proximal tan lejos del borde proximal como lo
permitan la limitaciones que impone la conservación
del pedículo interóseo anterior (al menos 3 o 4 cm).
Hay que procurar que, una vez practicada la transferen-
cia, el contacto de la membrana interósea se establezca
más con el músculo FCR que con su tendón para evitar
las adherencias inextensibles en esta localización. Se
vuelve a la zona posterior, a la que se accede separando
hacia el lado radial los tendones del EDC y el EDM. El
plano muscular profundo así expuesto se aborda colo-
cando los separadores entre el EIP en el lado distal y el
EPL en el proximal. Aparece la membrana interósea, o
más bien la ventana que se ha hecho en ella. Se intro-
duce en la ventana una pinza larga, delgada y de punta
roma, para pasar a la zona anterior, coger el extremo
distal del tendón FCR y volver a salir tirando de él. En
ese momento puede hacerse la transferencia. De esta
forma es posible transferir el FCR sobre el EDC pasando
bajo la piel del borde radial del antebrazo.
Transferencia del BR
Si se utiliza el BR como motor para la transferencia
(Fig. 16), su tendón distal se identifica con facilidad al
lado del tronco de la rama anterior del nervio radial que
se libera. La aponeurosis que recubre el vientre muscular
y el peritendón debe cortarse longitudinalmente a todo
lo largo del músculo y el tendón. Con una tijera de
Mayo o un bisturí, se corta la inserción distal del BR en
el radio a ras del hueso y bajo los vientres musculares
del APL y del EPB, que se reclinan. Una vez desinsertado
el tendón, la disección sube en dirección proximal,
liberando de forma circular el músculo de su aponeuro-
sis y de sus conexiones. Entre estas últimas, el pedículo
vascular radial le envía a menudo una o dos ramas
transversales distales, que hay que sacrificar. Solo es
necesario respetar las vasos recurrentes radiales anterio-
res, que constituyen el pedículo vascular principal del
BR y de los músculos radiales [24]. Estos vasos, proceden-
tes del pedículo radial y cuya dirección es transversal, se
encuentran en la cara profunda de los músculos, en
general inmediatamente distales al pliegue de flexión
del codo. Como es lógico, no hay que lesionarlos
durante la disección, que se detiene en este punto. Se
comprueba a continuación que la liberación del BR le
permite un recorrido de unos 3 cm, medición que se
hace con una regla graduada tirando del tendón con
una pinza cerrada transversalmente sobre su extremo
distal.
Fijación distal
Con independencia de que el motor elegido sea el
FCR, el FCU o el BR, y de que su trayecto sea subcutá-
neo o transmembranoso, la fijación distal sobre los
tendones del EDC se hace siempre de la misma forma,
mediante una transfixión en bloque oblicua con varios
pasos (al menos tres). La primera transfixión se hace de
manera oblicua según la dirección del motor y compro-
bando que pasa por cada uno de los cuatro tendones del
EDC. Como estos tres motores se insertan por encima
del codo, es fundamental ajustar la tensión de la trans-
ferencia con el codo en flexión de 90 grados. Con el
codo en esta posición, se mantiene pasivamente la
muñeca en dorsiflexión completa y las MF de los dedos
en flexión máxima. Se ajusta la tensión tirando al
máximo de los tendones del EDC en dirección proximal
y del tendón del motor en dirección distal, con lo que
se garantiza que la flexión de las articulaciones MF es
posible. Tras efectuar todas las suturas, se confirma que
al flexionar la muñeca, las articulaciones MF de los
dedos se extienden de manera armoniosa (es decir, en
mayor media en los dedos radiales que en los cubitales)
y que la flexión pasiva completa de la muñeca es
posible. Con una tentativa prudente de extensión pasiva
del codo se comprueba que es muy limitada y que va
15
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales

Figura 15. Transferencia del FCR sobre el EDC a través de la membrana interósea.
A. Se secciona el tendón del FCR a su entrada bajo el retináculo de los flexores. Se recorta una ventana en la membrana interósea a la altura
del borde proximal del pronador cuadrado, teniendo cuidado de respetar el pedículo vasculonervioso interóseo anterior que se encuentra
allí.
B. Tras la disección de la zona posterior de la aponeurosis antebraquial posterior por la misma vía, se pasa una pinza por el borde cubital
de los tendones EDC a través de la ventana interósea y se atrapa el tendón del FCR.
C. De esta forma puede transferirse el tendón del FCR a los del EDC.

acompañada de una extensión irreducible de la muñeca
y de las articulaciones MF. Este ajuste, aparentemente
inquietante, es el correcto. El resto de la intervención se
desarrolla con el codo siempre en flexión de 90 grados.
Tras quitar el manguito, se completa la hemostasia
con bisturí eléctrico y la piel del antebrazo se sutura en
dos planos sobre un drenaje aspirativo que sale por
encima del pliegue del codo donde se fija a la piel con
Steristrip®, lo que permite su retirada fácil. La transfe-
rencia se mantiene inmovilizada durante 4 semanas con
el codo en flexión de 90 grados y la muñeca en dorsi-
flexión de unos 45 grados. En esta posición, con la que
se mantiene la transferencia distendida tal como se ha
ajustado, es inútil inmovilizar las articulaciones MF en
extensión, por lo que pueden dejarse en flexión de
90 grados, lo que evita el riesgo de rigidez.
Nota: la recuperación por transferencia del EDC puede
aplicarse también tanto al EDM como al EPL con el
mismo motor (cf. infra). Sin embargo, parece inútil
añadir el EIP.
Flexión interfalángica de los dedos
Principio
La parálisis de la flexión IF de los dedos es conse-
cuencia de la del FDP y del FDS. Con excepción de los
FDS de los dedos cuarto y quinto, que están inervados

16 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420

Figura 16. Transferencia del BR sobre el EDC en el borde radial del antebrazo.
A. El tendón distal del BR se secciona a ras de su inserción en el radio, teniendo cuidado con la rama anterior del nervio radial, muy próxima.
En el recuadro, los tendones del EDC levantados con un lazo. Al lado, el músculo EPL, sobre otro lazo.
B. Después de la disección proximal completa del vientre muscular del BR hasta los vasos recurrentes radiales anteriores, cerca del pliegue
del codo, se hace la transferencia del tendón BR en los del EDC mediante varios pasos de transfixión.

por el cubital, la inervación de los demás flexores
depende del mediano. Cuando existe una parálisis de la
flexión IF de los dedos que debe recuperarse, hay que
abandonar a los flexores superficiales y recuperar sólo a
los profundos. Es cierto que esto puede hacerse
mediante tenodesis, fijando el FDP en la cara palmar del
radio siempre que exista un motor de la extensión de la
muñeca, pero en la actualidad esta intervención solo se
practica en casos excepcionales, ya que no permite
prácticamente ninguna abertura de la mano cuando el
ajuste es correcto, lo que, como es lógico, no complace
a los pacientes [31]. Además, en las parálisis más amplias,
el objetivo de la cirugía paliativa es restablecer una
presión de la mejor calidad posible. Si sólo existe un
motor único, utilizable en el antebrazo y se conserva la
extensión activa de la muñeca, este motor debe reser-
varse para la flexión de los dedos y del pulgar. Por
tanto, no describiremos la tenodesis de los FDP sobre el
radio, sino únicamente su recuperación mediante una
transferencia activa.
Los motores habituales para esta recuperación son el
ECRL y el BR. El caso más favorable, y por suerte el más
frecuente, es aquel en el que existe un músculo radial
disponible como motor. En realidad, la extensión activa
de la muñeca es sinérgica en condiciones normales con
la flexión de los dedos, y contribuye con dos tercios a
la fuerza de prensión [12]; además, el efecto tenodesis
que se manifiesta durante la extensión de la muñeca
añade unos 2 cm al recorrido normal del músculo
transferido (cf. supra). Esto es una suerte porque el
recorrido de los radiales es de sólo unos 3 cm. Ahora
bien, el recorrido normal de los flexores profundos
recuperados es de unos 7 cm. Los 3 cm de recorrido del
motor, completados con estos 2 cm de recorrido relativo
derivado del efecto tenodesis en extensión de la
muñeca, suman un total de 5 cm. Está claro que a la
transferencia le faltan unos 2 cm de recorrido para
restablecer la función fisiológica del FDP y que el ajuste
de la tensión de la transferencia plantea un dilema: o
bien se recupera el cierre completo a expensas de la
abertura completa de los dedos, o bien se le da prioridad
a la extensión completa de los dedos a costa de un
cierre incompleto. Además, la fuerza del motor no es
parecida a la que en condiciones normales se transmite
sobre un solo tendón FDP, por lo que la fuerza de
prensión global apenas es, en el mejor de los casos, la
cuarta parte de la del ECRL.
Por último, si puede elegirse entre el ECRB y el ECRL,
debe optarse por el primero ya que su componente de
desviación radial sobre la muñeca del ECRB es menor
que el del ECRL (cf. supra). Por tanto, la transferencia
que describiremos finalmente es la del ECRL sobre los
FDP, añadiendo la transferencia del BR, que es casi
idéntica. Dejaremos de lado la descripción de la trans-
ferencia de los FDS sobre los FDP, cuyas indicaciones se
limitan a algunas secuelas de retracciones isquémicas de
los flexores o de lesiones del plexo braquial.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 17

E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
Figura 17. Transferencia del ECRL sobre el FDP y del BR sobre el FPL.
A. El tendón ECRL (arriba) se ha desinsertado de su inserción distal en la base del segundo metacarpiano. El tendón del BR (a la derecha)
se ha desinsertado de su inserción distal en el radio. Entre los dos, la rama anterior del nervio radial que se ha respetado. La disección
proximal de los dos vientres musculares se lleva hasta la vecindad del pliegue del codo, respetando los vasos recurrentes radiales que los
nutren. El tendón del FPL y los tendones del FDP se separan con lazos.
B. El BR se transfiere sobre el FPL, y el ECRL sobre los tendones FDP. Estas dos transferencias se hacen con pasos de transfixión.
Técnica de la transferencia del ECRL
o del BR sobre los FDP (Fig. 17)
Sólo se necesita una incisión sinusoidal a todo lo
largo del borde radial del antebrazo, desde el vértice del
primer espacio intermetacarpiano y la tabaquera anató-
mica en la zona distal hasta el pliegue del codo en la
proximal, siguiendo el relieve del vientre muscular del
BR. Hay que identificar, aislar y proteger la rama ante-
rior del nervio radial y todas sus ramas.
Si el músculo que se utiliza como motor es el ECRL,
se accede a la zona posterior del antebrazo y se identi-
fica el lugar donde el APL se separa oblicuamente de la
cara profunda del EDC. Indica la separación, en la zona
proximal, del ECRB y el EDC. La aponeurosis antebra-
quial puede cortarse en toda su longitud, con lo que
quedan expuestos los tendones del ECRL (el más corto,
el más radial y el más superficial) y del ECRB (el más
largo, el más cubital y el más profundo). Hay que
liberarlos en toda su longitud, reclinando al máximo el
APL y el EPB, lo que permite examinar las posibles
variaciones anatómicas de los tendones y comprobar
que no existen tendones o músculos supernumerarios ni
anastomosis tendinosas entre los radiales. Si las hay, es
necesario cortarlas para obtener un tendón ECRL per-
fectamente aislado, hasta su inserción distal en la cara
dorsal de la base del segundo metacarpiano. Esta inser-
ción del ECRL se observa reclinando correctamente la
extremidad distal de la incisión cutánea. El tendón EPL
cruza por encima y oblicuamente el tendón ECRL a su
salida de la corredera osteofibrosa, y puede confundirse
con él. Se corta en este lugar, lo más cerca posible del
metacarpiano, procurando no lesionar el ECRB vecino.
Se extrae entonces el tendón ECRL mediante tracción en
el tercio medio del antebrazo. Es posible que adheren-
cias o anastomosis tendinosas que hasta ese momento
han pasado inadvertidas dificulten la maniobra más de
lo previsto. Una vez extraído el tendón ECRL, se diseca
el vientre muscular de manera circular en dirección
18
proximal, hasta los vasos recurrentes radiales anteriores,
que constituyen el pedículo vascular principal del BR y
de los músculos radiales [24]. Estos vasos, procedentes del
pedículo radial y de dirección transversal, se encuentran
en la cara profunda de estos músculos, en general
inmediatamente por debajo del pliegue de flexión del
codo. Como es lógico, no hay que lesionarlos durante
la disección, que se interrumpe a esta altura.
Si se utiliza el BR como motor para la transferencia,
su tendón distal se identifica con facilidad al lado del
tronco de la rama anterior del nervio radial que se
libera. La aponeurosis que recubre el vientre muscular y
el peritendón deben cortarse longitudinalmente a todo
lo largo del músculo y el tendón. Con una tijera de
Mayo o un bisturí, se corta la inserción distal del BR en
el radio a ras del hueso y por debajo de los vientres
musculares del APL y del EPB, que se reclinan. Una vez
desinsertado el tendón, la disección sube en dirección
proximal, liberando de forma circular el músculo de su
aponeurosis y de sus conexiones. Entre estas últimas, el
pedículo vascular radial le envía a menudo una o dos
ramas transversales distales, que hay que sacrificar. Solo
es necesario respetar los vasos recurrentes radiales
anteriores, que constituyen el pedículo vascular princi-
pal del BR y que no hay que lesionar durante la disec-
ción, que se lleva hasta este punto. Se comprueba a
continuación que la liberación del BR le permite un
recorrido de unos 3 cm, medición que se hace con una
regla graduada tirando del tendón con una pinza
cerrada transversalmente sobre su extremo distal.
Tanto si el motor es el ECRL como si lo es el BR, hay
que ir a la zona anterior del antebrazo, cuya aponeurosis
superficial se abre. Se identifica y se diseca el pedículo
vascular radial conservando solo las conexiones vascu-
lares con el colgajo cutáneo, con el que se levanta y
reclina. A continuación, se corta la aponeurosis pro-
funda de la zona anterior del antebrazo, y se accede al
FLP y al FDP. Los cuatro tendones de este último se
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420

identifican con un lazo, y se liberan al máximo de sus

envolturas sinoviales y adiposas hasta lo más lejos
posible en dirección distal, donde siempre existe una
gran acumulación adiposa distal anterior por delante del
canal del carpo que hay que resecar. Durante estas
maniobras hay que tener cuidado de no comprimir con
el separador el nervio mediano, que se encuentra muy
cerca. Una vez liberados los cuatro tendones del FDP,
hay que comprobar mediante tracción que no existe
ninguna adherencia en su trayecto distal, y que cuando
se tira hacia arriba se obtiene una flexión IFD, IFP y por
último MF. Se hace después una sutura provisional para
unir entre sí los cuatros tendones con objeto de fijar sus
tensiones respectivas en relación con las otras, de tal
forma que al tirar en dirección proximal de esta sutura
provisional se obtenga una flexión armoniosa de los
dedos, progresivamente creciente desde el índice al
meñique.
Puede hacerse entonces la transferencia. La tensión se
ajusta manteniendo el codo en flexión de 90 grados y
la muñeca en flexión pasiva completa, con los dedos en
la extensión más completa posible. Se tira del hilo
provisional del FDP en dirección proximal al máximo,
pero de forma que no se produzca flexión de los dedos.
Se tira al máximo del motor en dirección distal y se le
hace pasar al menos tres veces mediante transfixión por
cada uno de los cuatro tendones FDP. Una vez suturada
la transferencia, se comprueba que la extensión com-
pleta de la muñeca provoca una flexión de los dedos,
que en este caso no es completa. En realidad, el ajuste
que acaba de describirse es el que da prioridad a la
abertura completa sobre la flexión completa de los
dedos. Para hacer el otro ajuste habría que tirar un poco
más del hilo provisional del FDP, con lo que se daría
prioridad al cierre completo sobre la abertura completa
de los dedos. Con una tentativa prudente de extensión
pasiva del codo se comprueba que ésta es limitada, y
que va acompañada de una flexión irreducible de
muñeca y dedos. Este ajuste, en apariencia inquietante,
es el correcto. La intervención continúa con el codo en
flexión de 90 grados.
Después de quitar el manguito, se completa la
hemostasia con bisturí eléctrico y la piel del antebrazo
se sutura en dos planos sobre un drenaje aspirativo que
sale por encima del pliegue del codo donde se fija a la
piel con Steristrip®, lo que permite su retirada fácil. La
transferencia se mantiene inmovilizada durante 4 sema-
nas con el codo en flexión de 90 grados, el antebrazo en
pronación y la muñeca y las articulaciones MF en Figura 18.
flexión. A. La flexión del dedo en garra comienza en las articulaciones
interfalángicas (1). La flexión de la articulación metacarpofalán-
gica es secundaria (2).
Funciones intrínsecas de los dedos B. Arco de cierre máximo de un dedo normal (1) y de un dedo en
garra (2).
Definición
Los músculos de la mano se dividen en «extrínsecos»
(con el vientre muscular en el antebrazo), e «intrínse- parálisis intrínseca completa de un dedo cuyas articula-
cos» (con el vientre muscular en la propia mano). Los ciones son flexibles y cuyos músculos extrínsecos
músculos intrínsecos de los dedos son los siete interó- (flexores y extensores) son funcionales provoca una
seos (cuatro interóseos dorsales, tres interóseos palma- deformidad llamada en «garra» (o «intrínseca-menos»)
res), los cuatro lumbricales y los tres hipotecares que consiste en hiperextensión MF con flexión de las IF.
(aductor, flexor corto y oponente del meñique). Con Cuando la parálisis afecta a los flexores, los extensores
excepción de los dos primeros lumbricales destinados a o ambos y a los músculos intrínsecos, no se produce
los dedos índice y medio, y que en principio están deformidad en garra. Esta deformidad va acompañada
inervados por el mediano, la innervación del resto de de una pérdida global de la flexión de las articulaciones
los músculos intrínsecos de los dedos depende del del dedo, es decir que la MF solo comienza a flexionarse
cubital. después de la flexión completa de las IF, lo que imposi-
Los músculos intrínsecos son los responsables de la bilita la pinza con el pulpejo y la prensión normal de
separación y de la aproximación de los dedos entre sí, los objetos (Fig. 18). Además, la fuerza y la estabilidad
detalle que todo médico retiene habitualmente en la de las pinzas disminuye mucho.
memoria pero que solo es una función fisiológica muy El hecho capital que está en el origen de la cirugía
accesoria. En realidad, la función intrínseca principal es paliativa de la parálisis intrínseca de los dedos es el
la de garantizar la flexión MF y la extensión IF de los siguiente. Si se impide la hiperextensión MF, el tendón
dedos, que los músculos extrínsecos no efectúan. La extensor puede volver a posibilitar la extensión activa.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 19

E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales

Es la «maniobra de Bouvier», que en este caso se deno-

mina «positiva». Cuando es negativa, esta maniobra
indica una garra complicada a la altura de las articula-
ciones IF.
La clasificación de las parálisis intrínsecas de los
dedos según Zancolli [16] es muy útil para establecer las
indicaciones quirúrgicas. En esta clasificación se distin-
gue:
• las parálisis intrínsecas sin garra, que son excepciona-
les pero posibles cuando existe una cortedad congé-
nita de la placa palmar o una retracción intrínseca
asociada;
• las parálisis intrínsecas con garra, que se clasifican
según el resultado de la maniobra de Bouvier.
Cuando la maniobra de Bouvier es positiva, si la
flexión MF es posible y si todas las articulaciones del
dedo son flexibles, la garra se denomina «simple»; si la Figura 19. En la tenodesis de Riordan se utilizan las lengüetas
flexión MF es imposible, se trata de una garra compli- giradas del ECRL y ECU.
cada con rigidez MF en extensión, que puede ser rever-
sible o irreversible con un aparato ortopédico y
rehabilitación.
Cuando la maniobra de Bouvier es negativa, si la
extensión activa de las IF es imposible, se trata de una
garra complicada en las articulaciones IF, y sus compli-
caciones deben dividirse en reversibles e irreversibles; si
la extensión pasiva de las IF es posible, se trata de una
distensión del aparato extensor (o de un excepcional
déficit de extensión activa, descrito por Zancolli); si es
imposible, la causa es una rigidez articular, adherencias
o retracción de los flexores o una retracción cutánea
palmar.
Cuando la maniobra de Bouvier es positiva, el obje-
tivo de los métodos quirúrgicos utilizados en el trata-
miento es evitar la hiperextensión MF, bien de forma
pasiva, bien de manera activa mediante transferencias
tendinosas en las que puede distinguirse dos tipos
principales: las paliativas activas de acción proximal y
las paliativas activas de acción distal.

Métodos paliativos intrínsecos pasivos

El único objetivo de los métodos pasivos es impedir
la hiperextensión MF de los dedos, para realizar una
especie de «maniobra de Bouvier» permanente cuando
ésta es positiva. Para conseguirlo se han descrito nume-
rosos procedimientos como tope óseo, avance de la
polea proximal de los flexores, tenodesis y acortamiento
de un elemento palmar en la región MF (piel, aponeu-
rosis, cápsula). A continuación, describiremos dos de
ellos: las tenodesis y la capsuloplastias.
Tenodesis
Entre las tenodesis se ha descrito numerosas técnicas.
Salvo la tenodesis en lazo de Zancolli, todas ellas tienen
en común el trayecto distal del tendón (por delante del
ligamento transverso intermetacarpiano, por tanto por
delante del eje de flexión MF), así como su fijación Figura 20. Tenodesis de Fowler, fijada en el lado proximal
distal en una banda lateral intrínseca del dedo parali- sobre el retináculo de los extensores. En este dibujo, la fijación
zado, reuniéndola en la cara dorsal de la articulación distal de los injertos tendinosos se hace en la base de las primeras
IFP. Sin ser exhaustivo, pueden citarse las técnicas falanges, lo que produce un efecto paliativo pasivo de acción
siguientes. proximal. En la técnica original, la fijación se hace en la banda
La tenodesis de Riordan [32] (Fig. 19), en la que se lateral intrínseca del aparato extensor, lo que produce un efecto
utiliza las bandeletas de los tendones ECRL y ECU, que paliativo pasivo de acción distal.
se dejan fijadas en sus inserciones metacarpianas distales
y se giran en su parte distal. Cada bandeleta se divide lado radial del aparato extensor de los dedos tras seguir
longitudinalmente en dos lengüetas y cada una de ellas el mismo trayecto que la precedente.
se pasa al espacio interóseo correspondiente por delante La tenodesis de Srinivasan [34] (Fig. 21), en la que se
del ligamento transverso intermetacarpiano, para utiliza tantos injertos tendinosos como dedos hay que
reunirse en el canal lumbrical con la bandeleta lateral corregir. Cada injerto, que mide de 6 a 8 cm de longi-
intrínseca del aparato extensor del lado radial del dedo, tud, se fija en el lado proximal sobre el tendón extensor
donde se fija. en el dorso del carpo y se une por el mismo trayecto
La tenodesis de Fowler, descrita por Littler [33] que el descrito antes a la bandeleta lateral intrínseca del
(Fig. 20), en la que se utiliza cuatro injertos tendinosos dedo (lado cubital para el índice, lado radial para los
(plantar delgado) que rodean al retináculo de los exten- demás dedos). El ajuste de la tensión del injerto se hace
sores uniéndolo a las bandeletas laterales intrínsecas del con las tres articulaciones del dedo en extensión neutra,

20 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
Figura 21. Tenodesis de Srinivasan, fijada en el lado proximal
sobre el tendón EDC. Es más una autotransferencia que una
tenodesis.
Figura 22. Tenodesis en honda de Smith.
comenzado por suturar la extremidad distal del injerto.
Esta técnica permite suprimir una parte de la fuerza que
el tendón extensor ejerce sobre la articulación MF y
dirigirla a la IF. Más que una tenodesis, se trata de una
verdadera autotransferencia del tendón extensor sobre sí
mismo. La flexión de las articulaciones IF produce la
flexión MF. El EDC, la flexión de la muñeca o la com-
binación de ambos producen la extensión MF.
La tenodesis en honda de Smith [35] (Fig. 22) no
necesita ninguna incisión en la palma. Utiliza dos
injertos tendinosos de 6 cm de longitud, uno de los
cuales une la bandeleta lateral intrínseca del lado cubital
del índice con la del lado radial del tercer dedo,
rodeando en «honda» al ligamento transverso interme-
tacarpiano. El otro injerto hace lo mismo en los dedos
cuarto y quinto. La tensión se ajusta de forma que las
articulaciones MF queden en flexión mientras que las IF
permanecen extendidas. Esta tenodesis dinámica cru-
zada se activa con la flexión IF. Sin embargo, como esta
activación es doble (flexión IFP simultánea de los dos
dedos adyacentes) y como el injerto es corto y tenso,
existe riesgo de que la flexión IFP sea limitada.
La tenodesis de House [26, 36] (Fig. 23) consiste en un
injerto tendinoso que une las bandeletas laterales
intrínsecas del lado radial del índice y del tercer dedo,
pasando por debajo del ligamento transverso intermeta-
carpiano del segundo espacio y de los tendones exten-
sores del índice, rodeando la cara dorsal del cuello del
segundo metacarpiano. Como no existe ligamento
metacarpiano del primer espacio, el injerto tendinoso
debe pasar por debajo de la inserción ósea del primer
interóseo dorsal (IOD) paralizado, sobre la tuberosidad
radial de la base de la primera falange.
La tenodesis en lazo de Zancolli [16] (Fig. 24) utiliza el
tendón del palmar menor, seccionado lo más arriba
posible en el antebrazo, y vuelto sobre su inserción
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 23. Tenodesis de House.
Figura 24. Tenodesis en lazo de Zancolli muy esquematizada.
El injerto tendinoso (o el tendón girado del palmar menor) une el
retináculo de los flexores y la polea basal de los flexores del dedo
en cuestión.
distal conservada sobre el ligamento anular anterior. Se
divide en cuatro lengüetas que se fijan en «lazo» (cf.
infra) en cada dedo. Se trata de una tenodesis «simple»
que impide la hiperextensión MF de los dedos.
Capsuloplastias
Consisten en acortar la placa palmar MF, y también
fueron descritas por Zancolli tras observar casos de
parálisis cubitales sin garra consecuencia de una corte-
dad congénita de la placa palmar. A continuación,
describiremos sus técnicas de capsuloplastia con fijación
ósea y de capsulectomía-capsuloplastia.
Técnica de la capsuloplastia MF con fijación ósea
de Zancolli [16] (Fig. 25). Esta técnica ha sustituido a la
inicial de capsuloplastia simple, sin fijación ósea, con la
que las recidivas eran frecuentes. En la palma, la inci-
sión palmar es transversal en el pliegue palmar distal y
se amplía sobre todos los dedos a corregir. Los bordes
cutáneos se despegan ampliamente y después se hace
una incisión longitudinal de la banda pretendinosa de
la aponeurosis palmar media y de la vaina de los
flexores subyacentes incluida la polea basal. Los tendo-
nes flexores se reclinan para acceder a la cara palmar de
la articulación, en la que se hace una incisión media en
toda su longitud. Las dos partes laterales así creadas se
separan en el lado proximal del cuello del metacar-
piano, que se legra ampliamente para que quede bien
expuesto y para que pueda perforarse dos agujeros con
una punta cuadrada (uno a cada lado del cuello, que se
unen transversalmente). Las partes capsulares de la placa
palmar se suturan al cuello del metacarpiano utilizando
estos agujeros para pasar el hilo. La tensión debe ser
suficiente para que la articulación MF se mantenga en
flexión de entre 5 y 30 grados según los dedos, sabiendo
que cuanto más importante sea el ángulo de flexión,
mayor es el riesgo de cuello de cisne secundario.
La inmovilización postoperatoria dura 4 semanas y se
hace con la muñeca en extensión neutra, las articula-
ciones MF de los dedos en flexión de 20 grados y
dejando las IF libres para permitir su movilización
postoperatoria y evitar las adherencias de los tendones
flexores.
La solidez de esta técnica no descansa tanto en el hilo
de fijación transósea como en las adherencias postope-
ratorias entre las partes capsulares y el cuello del
metacarpiano, sobre todo teniendo en cuenta el amplio
legrado que se ha hecho.
21
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales
Figura 25. Capsuloplastia metacarpofalángica de los dedos
con fijación ósea, según Zancolli.
A. Incisión transversal distal en la palma.
B. Incisión longitudinal de la bandeleta pretendinosa, y después
de la vaina de los flexores incluida la polea basal.
C. Tras reclinar y proteger los tendones flexores, se hace una
incisión longitudinal media de la placa palmar metacarpofalán-
gica y se libera el cuello del metacarpiano con legra para perforar
dos agujeros con una punta cuadrada.
D. Fijación de las dos partes capsulares sobre el cuello del
metacarpiano con un hilo de acero. Más que del hilo, la solidez
del montaje depende de las adherencias secundarias con el
cuello del metacarpiano desperiostizado, siempre que se man-
tenga suficientemente protegido durante las 4 a 8 primeras
semanas.
E. La capsuloplastia se ajusta entre 5 y 30 grados de flexión
metacarpofalángica según el dedo considerado.
Hay que señalar la variante técnica de Belmahi [37],
que consiste en perforar un solo agujero anteroposterior
en el cuello del metacarpiano, lo que simplifica la
técnica original sin que se pierda nada de su eficacia.
Esta variante requiere un pequeño abordaje dorsal
complementario para separar el tendón extensor y
recuperar el hilo de fijación de las partes capsulares.
Técnica de la capsulectomía-capsuloplastia MF de
Zancolli [16] (Fig. 26). Su autor la reserva para las garras
complicadas con rigidez MF irreversible en extensión
(maniobra de Bouvier positiva). Esta técnica, muy eficaz,
es también muy delicada y se desarrolló para evitar la
desviación digital y la luxación cubital de los tendones
extensores, que complican a menudo la técnica clásica
de la artrolisis MF por vía dorsal. Se trata de una
artrolisis por vía palmar (cuyo objetivo es la extirpación
de los ligamentos laterales retraídos para permitir la
flexión MF), asociada a una capsuloplastia (para limitar
la hiperextensión MF). Como en los casos precedentes,
22
Figura 26. Capsulectomía-capsuloplastia metacarpofalángica
de los dedos, según Zancolli.
la incisión es transversal en el pliegue palmar distal, lo
que permite cortar longitudinalmente la vaina de los
flexores para separar los tendones y descubrir la placa
palmar. En el borde distal del ligamento transverso
intermetacarpiano (lo que evita lesionar las bandeletas
sagitales y, por tanto, que la intervención se complique
con una luxación del tendón extensor), se practica una
extirpación transversal de la placa palmar según un
huso de 5 mm de largo que se prolonga a cada lado
hasta la inserción de la polea basal de la vaina de los
flexores sobre la placa palmar y hasta los ligamentos
laterales. La sutura de los dos bordes capsulares trans-
versales debe hacerse sobre todo en situación lateral con
respecto a las uniones de la placa palmar con el liga-
mento transverso intermetacarpiano y la vaina de los
flexores («núcleo de reunión» de Zancolli) y, para que
sea sólida, ha de prender bien las inserciones proximales
de la placa palmar sobre el cuello del metacarpiano. La
flexión MF debe ser de 20 grados.
La inmovilización es similar a la precedente, con una
flexión MF más importante (45 grados).
Para terminar con las capsuloplastias, se puede decir
que en todas se secciona la polea basal (A1) de los
flexores del dedo, lo que produce un efecto de avance
en dirección distal de la polea proximal de los flexores.
Este avance permite aumentar el momento de acción
del tendón FDP sobre la articulación MF del dedo,
contribuyendo así a su flexión activa. Este efecto fue
propuesto por Bunnel [38]en 1948 como complemento a
las intervenciones de la época y como alternativa a su
intervención de transferencia múltiple de los flexores
superficiales (cf. infra).
Métodos paliativos intrínsecos activos
de acción proximal
Los métodos paliativos activos pretenden restablecer
las funciones intrínsecas perdidas mediante transferen-
cias tendinosas. Puede distinguirse entre los métodos
paliativos activos de acción proximal, que solo restable-
cen la flexión MF activa y permiten que el EDC
extienda las articulaciones IF por sí solo, y los paliativos
de acción distal, que intentan restaurar de forma activa
no sólo la flexión MF sino también la extensión IF, para
reproducir de la forma más exacta posible las funciones
de los músculos intrínsecos paralizados.
Los dos métodos principales, ambos descritos por
Zancolli, son el de lazo y la reactivación directa de los
interóseos por vía palmar.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
Figura 27. Reactivación directa de los interóseos por vía pal-
mar según Zancolli. El tendón FDS del tercer dedo, dividido en
dos lengüetas, se fija sobre la inserción profunda, ósea, de los
interóseos dorsales primero y segundo.
Técnica de la reactivación directa de los interóseos
(Fig. 27)
La recuperación directa de los interóseos fue pro-
puesta por Zancolli en 1968 [16] para corregir los dedos
en garra fijando las transferencias tendinosas directa-
mente sobre los tendones interóseos en la región digito-
palmar. Más tarde, tras el desarrollo de su intervención
de lazo, reservó esta activación directa de los interóseos
para algunas parálisis cubitales, con el solo objeto de
mejorar la estabilidad y la fuerza de la flexión y la
abducción de la articulación MF del índice y del medio
durante las pinzas. Si los tendones flexores de los dedos
cuarto y quinto se han utilizado ya para lazos homodi-
gitales, se recurre como motor al tendón flexor superfi-
cial del dedo medio (el del índice se respeta), que se
divide en dos lengüetas.
Los tiempos quirúrgicos son los siguientes:
• incisión transversal, un poco más distal que el pliegue
palmar distal;
• disección del tendón del primer IOD en el lado radial
de la articulación MF del índice, distinguiendo bien
su inserción profunda en la base de F1 y su inserción
superficial en la lomera de los interóseos;
• sección del ligamento transverso intermetacarpiano
en el segundo espacio, para exponer el tendón del
segundo IOD e identificar bien su inserción profunda;
• obtención del tendón flexor superficial del tercer
dedo, seccionando sus inserciones distales sobre F2
(cf. infra);
• separación de este tendón en dos lengüetas siguiendo
su división natural en dirección proximal; estas dos
lengüetas se fijan sobre los tendones profundos del
primer y segundo IOD, a la misma tensión (flexión
MF de 30 grados con una ligera abducción).
Hay que insistir en que si el método se aplica a los
dedos cuarto y quinto, se trata de una técnica paliativa
de acción distal pura, muy difícil de ajustar (cf. infra).
En efecto, los interóseos palmares segundo y tercero,
situados en el borde radial de cada uno de estos dos
dedos, están desprovistos de inserción ósea y única-
mente poseen inserciones superficiales sobre la lomera y
el borde lateral del aparato extensor.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 28. Método paliativo activo de acción proximal para
los dedos índice y medio, según Servant. El tendón FDS del
anular se divide en dos lengüetas, una de la cuales se fija en lazo
homodigital mientras que la otra reactiva la inserción ósea del
primer interóseo dorsal.
En la práctica, cuando indicamos una reactivación
directa de los interóseos sobre el índice y el medio,
nosotros preferimos utilizar la variante de Servant [5] en
la que la lengüeta radial del flexor superficial del tercer
dedo se fija sobre el tendón profundo del primer IOD,
mientras que la lengüeta cubital se fija en lazo sobre el
tercer dedo (Fig. 28).
Técnica de los lazos de Zancolli [16] (Figs. 29, 30)
El principio del lazo consiste en transformar el flexor
superficial de un dedo en flexor de su articulación MF,
rodeando a la manera de un lazo la polea proximal de
la vaina de los flexores, donde se fija (polea A1 o polea
basal). Esta polea se inserta en la placa palmar MF, que
a su vez lo hace en la base de F1. De esta forma, una
tracción sobre el tendón FDS fijado en su polea basal
provoca una flexión MF muy potente, gracias a la
considerable longitud del brazo de palanca que separa el
FDS del eje de flexión MF. Existen tres variedades
principales de lazos: el lazo «directo», el lazo «indirecto»
y la tenodesis en lazo.
Lazo directo. Es la técnica más simple, que se utiliza
siempre que los flexores superficiales conservan su
actividad, no tienen adherencias y van acompañados de
flexores profundos activos (para conservar la flexión del
dedo tras la extracción del FDS). La técnica que nosotros
utilizamos, que dura de 30 a 45 minutos según las
condiciones anatómicas (sin contar con el cierre), es la
siguiente.
Incisión transversal distal en la palma, más allá del
pliegue palmar distal.
Disección del colgajo cutáneo proximal a ras de los
pedículos vasculonerviosos digitales y de los tendones
flexores, hasta la arcada palmar superficial. Disección del
colgajo cutáneo distal, exponiendo la vaina de los
flexores de cada dedo hasta el pliegue de flexión inter-
falángico proximal. Para ganar tiempo en el cierre, estas
disecciones van acompañadas de una hemostasia pre-
ventiva paso a paso, con bisturí eléctrico.
Escisión de la vaina sinovial de los flexores en la palma,
desde el lado distal hasta el borde proximal de la polea
basal de los flexores (A1), procurando manipular lo
23
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales

Figura 29. Técnica del lazo de Zancolli (prin-

cipio).
A. La incisión transversal distal en la palma se
hace más allá del pliegue palmar distal.
B. El tendón FDS, seccionado en el punto más
distal posible (más distal que en este esquema),
se gira y se sutura sobre sí mismo alrededor de la
polea basal de los flexores, lo que lo transforma
en flexor de la articulación metacarpofalángica.

Figura 30. Procedimiento del lazo de Zancolli (técnica quirúrgica).

A. Sinovectomía completa de los tendones flexores por encima de las poleas
basales y liberación completa de cada tendón teniendo cuidado de no lesionar
en absoluto los flexores profundos para evitar las adherencias.
B. Con una pinza de Halsted introducida por el borde proximal de la polea basal
y empujada en dirección distal, se perfora la vaina de los flexores en el borde
distal de la polea basal.
C. Tras la abertura de la vaina de los flexores en el borde distal de la polea basal
conservada, se identifica el tendón FDS y se corta en el punto más distal posible
sus dos lengüetas de inserción.
D. Cada tendón, identificado con un hilo tractor para evitar su retracción
proximal, se gira sobre sí mismo alrededor de la polea basal.
E. Sutura del tendón FDS sobre sí mismo.

menos posible los tendones flexores, y hacerlo de la
manera menos traumática posible, para limitar las adhe-
rencias ulteriores que, por desgracia, se forman con gran
facilidad. Comprobación de la independencia del flexor
superficial en relación con el profundo en cada dedo.
Introducción de un pequeño disector o de una pinza de
Halstedt bajo el borde proximal de la polea basal de los
flexores en dirección distal. La extremidad de la pinza se
empuja hasta el extremo distal de A1 (polea cruciforme
C1), donde se abre la vaina de los flexores con una
incisión transversal que se amplía en L en el lado distal.
La flexión del dedo permite reconocer el flexor super-
ficial a través de esta incisión y cogerlo con una pinza
de disección pequeña de punta roma. Se pasa un hilo de
nailon por el tendón para manipularlo con mayor
facilidad y evitar su retracción bajo la polea una vez que
se desinserta; se corta el flexor superficial en el punto
más distal posible a la altura de sus dos lengüetas de
inserción, con tijeras pequeñas curvas, teniendo cuidado
de no lesionar el tendón flexor profundo ni los pedícu-
los colaterales. Una vez cortados e identificados con un
hilo, los cuatro tendones flexores superficiales se llevan

24 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
a la palma. En cada uno de los cuatro dedos, y comen-
zando por el índice, se efectúar sucesivamente las
siguientes maniobras.
Colocación de un separador de Farabeuf con las palas
para arriba, entre los tendones flexores superficial y
profundo, con el fin de proteger este último bajo el
separador y exponer solo el tendón superficial.
Tracción sobre el hilo pasado por el extremo distal del
flexor superficial, para llevarlo a la palma alrededor de
la polea basal A1. Sutura del flexor superficial sobre sí
mismo con tres puntos de hilo no reabsorbibles (Ethi-
crin® 3-0), el más distal de los cuales puede abarcar
también a la polea basal. Los hilos se pasan rozando el
separador de Farabeuf, que asegura una protección
excelente. El ajuste de la tensión de este lazo se hace
con la muñeca en extensión neutra. La tracción sobre el
flexor superficial debe ser máxima manteniendo el dedo
en extensión IF completa, con una flexión MF progresi-
vamente creciente, de alrededor 45 grados para el índice
a 75 grados para el meñique. Se comprueba, por un
lado, que el dedo se coloca de manera espontánea en
una posición intrínseca-plus y, por otro, y más impor-
tante, que la flexión pasiva completa de la muñeca
permite una extensión completa de las articulaciones
MF de los dedos.
Después de retirar el manguito al acabar la intervención,
se mantiene un paño húmedo en la palma durante 5 a
10 minutos con una cinta de Velpeau. Una vez retirada,
se efectúa la hemostasia con bisturí eléctrico de los
escasos vasos sangrantes que puedan quedar.
La sutura cutánea se hace con puntos separados,
evertiendo bien los bordes de la piel para que el afron-
tamiento borde con borde sea adecuado. En esta inter-
vención de la palma nosotros no utilizamos nunca
drenaje.
Al igual que en las capsuloplastias, la inmovilización
postoperatoria dura 4 semanas y se hace con la muñeca
en extensión neutra, las articulaciones MF en flexión de
20 grados y dejando libres las IF para que su movi-
miento impida la formación de adherencias entre los
tendones flexores. Con esta técnica y estas precauciones,
nunca hemos observado que las suturas se hayan sol-
tado de los lazos, que siendo cierto que pueden resultar
ineficaces si están mal ajustados y con una tensión
insuficiente, nunca se sueltan.
Los lazos pueden ser «homodigitales», cuando se
utiliza el tendón FDS de cada dedo sobre sí mismo, o
no, cuando se divide un tendón FDS en dos o más
lengüetas y se fijan formando lazos en otros dedos.
Lazo indirecto. Es una alternativa a la técnica ante-
rior cuando los flexores superficiales están paralizados.
En estos casos pueden hacerse también lazos homodigi-
tales y después, en el mismo tiempo quirúrgico, trans-
ferir en la parte distal del brazo un motor muscular
antebraquial activo (ECRL, BR, ECU) sobre los tendones
FDS paralizados para recuperar la función de flexión MF.
Incluso aunque no existan FDS utilizables, el motor
puede prolongarse con injertos tendinosos (FDS de la
mano operada, plantar delgado, extensores de los dedos
de los pies) que se pasan por el canal del carpo y se
fijan con una técnica de lazo en la polea basal de los
dedos correspondientes. Es evidente, que en estos casos,
el riesgo de adherencias tendinosas aumenta mucho. El
ajuste intraoperatorio y la inmovilización postoperatoria
son las mismas que en los lazos directos.
Tenodesis en lazo. Se ha descrito con los procedi-
mientos pasivos (cf. supra). Una variante muy útil y muy
interesante en los pacientes tetrapléjicos es realizar cuatro
lazos homodigitales con los FDS paralizados, sin fijar la
extremidad proximal, siendo la resistencia viscoelástica de
los músculos paralizados la que garantiza el efecto
tenodesis con el que se activa la flexión MF cuando se
extiende la muñeca. Este efecto tan solo es eficaz cuando
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
el vientre muscular de los FDS paralizados conserva el
trofismo, es decir cuando persiste el arco reflejo elemental
con la médula espinal. Estos casos se observan cuando el
segmento medular lesionado por el traumatismo no se
extiende demasiado en sentido distal.
Es muy frecuente que la polea basal de los flexores
del meñique sea muy delgada o incluso falte, pero hay
que saber que también pueden faltar las cuatro poleas
basales de los flexores de los demás dedos, situación que
nosotros hemos encontrado una vez durante una inter-
vención. En este caso, es necesario estar preparado para
efectuar otra técnica paliativa intrínseca.
Métodos paliativos intrínsecos activos
de acción distal
Los métodos paliativos de acción distal (o «lumbri-
cal») pretenden sustituir a la vez la flexión MF y la
extensión IF. Al igual que los lumbricales a los que
tratan de sustituir, estas transferencias tendinosas siguen
todas el mismo trayecto distal en la cara palmar del
ligamento transverso intermetacarpiano y en el canal
lumbrical. Terminan en una bandeleta lateral del apa-
rato extensor, al que se fijan. Las únicas diferencias
entre ellos es la naturaleza del motor utilizado y su
trayecto proximal, distinguiéndose así dos tipos de
transferencias de acción distal.
Las primeras, que discurren por la cara palmar de la
muñeca, tienen un componente de tenodesis activa por
la extensión de la muñeca, es decir un mecanismo
parecido al fisiológico.
Técnica de Stiles-Burell: Burell [38] mejoró la técnica
inicial de Stiles dividiendo cada uno de los cuatro
tendones FDS en dos lengüetas que se fijan en la banda
lateral intrínseca en el mismo lado (radial o cubital) en
dos dedos vecinos. Los inconvenientes de la interven-
ción, llamada «transferencias superficiales múltiples»
fueron analizados por Brand [39] y consisten en la
duración de la intervención, el carácter poco económico
de la utilización de los cuatro FDS, la dificultad del
ajuste, la dificultad de la rehabilitación y la tendencia al
cuello de cisne.
Littler [40] modificó y mejoró la técnica de Stiles-
Bunnel utilizando un único tendón FDS (el del tercer o
cuarto dedos) dividido en cuatro lengüetas, una para el
borde radial de cada dedo. Para nosotros, esta variante
de Littler es la mejor de entre todos los métodos palia-
tivos intrínsecos de acción distal. Nada impide utilizar
un tendón FDS paralizado y recuperarlo mediante una
transferencia del FCU, a la manera de un lazo indirecto
(Fig. 31).
Segunda técnica de Brand [41] . Después de haber
probado la vía dorsal (cf. infra), Brand utilizó el ECRL
prolongado con un injerto tendinoso de cuatro lengüe-
tas que rodeaba el borde radial del antebrazo hasta
llegar a la cara palmar de la muñeca, en el canal del
carpo, y acabar como el resto de métodos paliativos de
acción distal. Con este método existe, claro, un riesgo
de compresión del nervio mediano en el canal del
carpo, y el injerto tendinoso múltiple aumenta las
posibilidades de adherencias.
Giraudeau [42] utilizó de la misma forma el FCR
prolongado con cuatro injertos tendinosos, a los que se
le ha hecho la misma crítica.
Las transferencias de acción distal del segundo tipo,
que avanzan por la cara dorsal de la muñeca, tienen un
componente de tenodesis activado por la flexión de la
muñeca, que limita sus indicaciones a casos pocos
frecuentes.
Primera técnica de Brand [39]. Al principio utilizó el
ECRB prolongado por un injerto tendinoso con cuatro
bandeletas que cruzaban la cara dorsal de la muñeca,
atravesaban los espacios interóseos, pasaban por delante
de los ligamentos transversos intermetacarpianos, para
finalizar en la forma ya descrita.
25
E – 44-420 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales

Figura 31. Método paliativo activo de acción distal en el que se utiliza los
tendones FDS de los dedos tercero y cuarto paralizados, recuperados con una
transferencia del FCU.
A. Los tendones FDS de los dedos tercero y cuarto se dividen cada uno en dos
lengüetas, que se llevan a las incisiones del borde cubital de los dedos segundo
y tercero, y del borde radial de los dedos cuarto y quinto.
B. Se fijan sobre la bandeleta lateral intrínseca del aparato extensor en este
punto.
C. El tendón ECU puede utilizarse eventualmente como motor de recupera-
ción de los tendones FDS si están paralizados.

Riordan [43] utilizó el FCR prolongado con injertos
tendinosos que pasaba por vía dorsal como en la inter-
vención precedente.
Fowler (intervención descrita por Riordan [32]) utilizó
los tendones extensores propios del índice y del meñi-
que, cada uno dividido en dos lengüetas, que pasaban
por el espacio interóseo correspondiente por delante del
ligamento transverso intermetacarpiano y después por el
canal lumbrical. Separaba el ligamento transverso del
borde radial del índice y pasaba la lengüeta por debajo
del tendón profundo del primero IOD. En realidad, los
tendones extensores propios son demasiado cortos, por
lo que esta intervención es más una tenodesis activa
para la flexión de la muñeca y la limitación de la
extensión MF que una transferencia activa.
En todos los casos, la tensión se ajusta con mayor
dificultad en las transferencias paliativas de acción distal
que en las de acción proximal, dificultad que aumenta a
medida que lo hace el recorrido del motor. Además,
tienen un riesgo importante de deformidad en cuello de
cisne del dedo recuperado, ya que el motor es potente y
la laxitud articular es importante. Por todo ello, nosotros
las reservamos habitualmente para los casos de deformi-
dad en garra en las que la maniobra de Bouvier es
negativa debido a la distensión del aparato extensor en el
dorso de la articulación IFP, pero sin rigidez articular, o
bien para los casos en los que la realización técnica de los
lazos es imposible por motivos anatómicos tales como
una polea basal de los flexores inutilizable.
Los autores agradecen al doctor Benjamin Pulvermacker, interno de
los Hôpitaux de Paris, su contribución al trabajo de búsqueda
bibliográfica.

26 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (I): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-420
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M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (marc@revol.org).
J.-M. Servant, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Service de chirurgie plastique, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Revol M., Servant J.-M. Chirurgie palliative motrice des
paralysies de la main (I) : principes et méthodes palliatives des fonctions élémentaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-420, 2005.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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