INDICACIONES PARA TRASPLANTE PULMONAR

Autor: Dr. Jiménez Rodríguez Martín

Revisor: Sánchez Ramírez Omar; Poblano Ordoñez Adalberto

INDICACIONES

GUIAS DE TRATAMIENTO

CONTRAINDICACIONES

CONSIDERACIONES ESPECIALES

RESULTADOS

CALIDAD DE VIDA

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INDICACIONES

Las indicaciones más comunes para el trasplante de pulmón son:

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estadio avanzado.

• Fibrosis pulmonar idiopática.
• Fibrosis quística.
• Enfisema provocado por deficiencia de α1-antitripsina.
• Hipertensión pulmonar idiopática.

Estos diagnósticos suman aproximadamente el 85% de los procedimientos de trasplante

pulmonar en el mundo. El 15% restante se compone de una amplia gama de enfermedades en
estadios avanzados que van desde sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis a histiocitosis de
células de Langerhans.1, 2, 3

GUIAS DE TRATAMIENTO

El trasplante pulmonar debe ser considerado para pacientes con enfermedad pulmonar
avanzada en quienes su estado se ha deteriorado aun con terapia médica y quirúrgica. Los
candidatos son por lo general personas que las actividades de la vida diaria les provocan
síntomas o restricciones, o tienen una sobrevida no más allá de 2 años. Además, el candidato
ideal debe estar libre de otra afección orgánica o manifestaciones extrapulmonares de una
enfermedad sistémica. La Sociedad Americana de Tórax han desarrollado estatutos para la
selección del receptor e incluyen: 4, 5, 6, 7.

• Edad apropiada
• Enfermedad clínica y fisiológicamente grave.
• Terapia médica inefectiva o no disponible.
• Expectativa de vida corta debido a la enfermedad pulmonar.
• Estatus nutricional aceptable, por lo regular 80 a 120% del peso ideal o un IMC menor
de 30.
• Perfil psicosocial aceptable y capacidad de soporte del tratamiento.
• Estatus socioeconómico que pueda costear el procedimiento y el cuidado
posoperatorio.

Edad del Receptor: Debido a que receptores añosos tienen una sobrevida significativamente
más corta que los jóvenes, se consideran los siguientes como límites superiores propuestos
por la ATS para la selección de candidatos:

• Pulmón-corazón: 55 años
• Trasplante de pulmón unilateral: 65 años.
• Trasplante bilateral de pulmón: 60 años.

SOBREVIDA

La sobrevida media después del trasplante de aquellos pacientes mayores a 60 años y

menores de 50 son aproximadamente 3.5 y 5 años respectivamente. Aunque la edad límite no

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es una contraindicación absoluta por sí misma, se incrementa el riesgo debido a múltiples
comorbilidades y contraindicaciones relativas que acompañan al paciente añoso.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para el trasplante de pulmón incluyen lo siguiente:

• Infección pulmonar o extrapulmonar sin tratamiento o no controlada.

• Neoplasia en los últimos 2 años.
• Disfunción orgánica significativa.
• Falla cardíaca o coronariopatía.
• Deformidad torácica o de la columna.
• Tabaquismo activo.
• Toxicomanias.
• Problemas psicosociales o no apegarse al tratamiento médico.
• Infección por VIH
• Infección por VHB o VHC.
• Ausencia de medios de soporte para seguir con la terapia de trasplante.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Otros factores deben ser tomados en cuenta individualmente. Estos incluyen

dependencia del ventilador, estatus nutricio, cirugía cardiotorácica previa y todos los
antecedentes patológicos del pacientes como enfermedades crónico degenerativas que
pueden agravarse debido a la terapia postrasplante.

• Dependencia del ventilador: Por años, la ventilación mecánica invasiva había sido una
contraindicación absoluta para el trasplante, ya que se consideraba un factor de riesgo
para aumentar la mortalidad por la Sociedad Internacional para el trasplante pulmonar y
cardiaco.

Sin embargo, la insuficiencia respiratoria no es una complicación infrecuente de las

enfermedades pulmonares terminales, exacerbaciones o procesos sobreagregados. Así,
algunos pacientes que esperan un trasplante pueden desarrollar insuficiencia respiratoria que
requiere ventilación mecánica invasiva. Múltiples reportes demuestran que pacientes de esas
características pueden tener sobrevidas adecuadas a corto y largo plazo, siempre y cuando
estén estables, ya que pacientes con inestabilidad hemodinámica o respiratoria con VMI antes
del trasplante tienen sobrevidas pésimas.8

• Nutrición: Múltiples estudios han encontrado que la obesidad es un factor de riesgo para
mortalidad después del trasplante independiente de otros factores. Estudios de la UNOS
demuestran un aumento de mortalidad del 15% en personas con sobrepeso (IMC 25-29.9)
y 22% en personas obesas (IMC>30).9, 10.
• Diabetes Mellitus: Historia de diabetes en común entre pacientes con enfermedades
pulmonares terminales y no es una contraindicación para el trasplante. Sin embargo,
muchos programas que los niveles de glucosa se encuentren dentro de la normalidad (Hb

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 A1C ≤7) y considerar daño en órganos diana como una contraindicación relativa o
absoluta.11, 12, 13
• Cirugía cardiotorácica previa: Cirugia de torax, pleurodesis o pleurectomia incrementa la
dificultad de extraer el pulmon nativo y el trasplante mismo. Neumotorax que fue tratado
con tubo pleural, biopsia a cielo abierto o lobectomías sin complicaciones no son
impedimento para trasplante.14
• Enfermedad coronaria: Muchos candidatos a trasplante de pulmón están en riesgo de
enfermedad coronaria debido a su edad, antecedentes de tabaquismo y otros factores de
riesgo. Una serie ha demostrado una incidencia de 17% de enfermedad de la arteria
coronaria clínicamente importante en candidatos a trasplante mayores de 50 años y 8%
que requieren revascularización antes o en el momento del trasplante. Así, los candidatos
deben ser examinados para buscar enfermedad silente durante su evaluación
pretrasplante.15
• Uso de glucocorticoides: El uso de glucocorticoides para manejar la enfermedad de base
no es una contraindicación para el trasplante. El tratamiento perioperatorio con
glucocorticoides fue prohibido en los primeros años del trasplante debido a la
preocupación del cierre de anastomosis en vías aéreas. Sin embargo con las técnicas
quirúrgicas actuales, esa terapia no se ha visto asociada con complicaciones en vías aéreas
ni con la mortalidad.16, 17
• Colonización o infección crónica: Es un tema especial en pacientes con bronquiectasias y
sobretodo en fibrosis quística. Especies de Aspergillus, micobacterias no tuberculosas y
bacterias multidrogorresistentes son encontrados frecuentemente en cultivos de esputo
en pacientes con fibrosis pulmonar en estadios finales. Agregado, diversos estudios han
encontrado que se producen infecciones rápidamente en el posoperatorio inmediato con
los mismos agentes que fueron cultivados.18, 19
• Enfermedad sistémica: Pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad
subyacente como sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis de Langerhans ha
tenido resultados satisfactorios después de un trasplante de pulmón. Se han observado
recurrencias en el injerto pero no han sido significativas. Por otra parte, pacientes
seleccionados cuidadosamente con esclerodermia tanbien han tenido resultados
satisfactorios. Sin embargo, en un informe de 3 pacientes con LES, dos pacientes tenían
AAC y murieron poco después del trasplante debido a vasculitis recurrente.

RESULTADOS

Los resultados pueden ser evaluados en varios criterios: supervivencia, calidad de vida,
cambios fisiológicos y costo beneficio. La supervivencia es quizá la evaluación más directa de
los resultados, y los grandes registros pueden generar estimaciones basadas en datos
multicentricos e internacionales, sin embargo, otros criterios de valoración como la calidad de
vida ofrecen pistas importantes sobre los beneficios del trasplante de pulmón. De acuerdo con
el informe del registro de ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) la
media de supervivencia en receptores adultos es de 5.4 años. Pero los receptores pulmonares
bilaterales parecen tener una mejor supervivencia que los individuales (6.6 contra 4.6 años
respectivamente). Sin embargo, no esta claro si esta ventaja de supervivencia esta
directamente relacionada con la elección de la operación o a las características de los

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receptores. Las mejoras en las estrategias en gestión, disminución de complicaciones
quirúrgicas tempranas y atención posoperatoria han permitido una mejora sustancial en la
supervivencia en los últimos años, pero por el contrario, la supervivencia después del primer
año se ve afectada principalmente por el rechazo crónico e infecciones, la incidencia de estas
complicaciones no ha cambiado sustancialmente desde 1988.20

CALIDAD DE VIDA

Después de la recuperación posoperatoria, la mayoría de los receptores son capaces

de reanudar un estilo de vida libre de complicaciones. Más del 80% se reporta sin limitaciones
en la actividad y casi el 40% de los supervivientes a 5 años están trabajando a tiempo parcial.
Por otra parte, varios estudios han documentado la mejora de la calidad de vida entre los
receptores de trasplante pulmonar y personas sanas.21

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