CUESTIONARIO PARA PADRES

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: ______________________________ Apellidos: _______________________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Nª de hermanos y edad:
______________________________________________________________________________
Domicilio familiar: ________________________________________________
Teléfonos: ______________/________________/________________/_____________________
Nombre y apellidos del padre: ________________________________________Ocupación:
__________ Formación: ________________________
Nombre y apellidos de la madre: ______________________________________Ocupación:
__________ Formación:_________________________
Estado-relación:
Pareja Casados Separados Viudo/a

Nombre del colegio: __________________________________________________

Curso: ________________________________ Nombre del maestro/a:
___________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

Quién deriva: ________________________

Por qué deriva:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Desde cuándo preocupa: ________________________________________________________________

Desencadenantes del problema (si procede): ________________________________________________
Antecedentes:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO:

1. Embarazo:
Deseado No deseado
Transcurso del embarazo: Normal Con molestias Complicado (Motivo:_________________)
Consumo de sustancias: Tabaco Alcohol Medicamentos prescritos Otras sustancias

2. Parto:
 A término (9 meses)  Prematuro (___ semanas)
 Espontáneo  Inducido
 Cefálico  Podálico
 Gemelar  Cesárea (indicar causa)
 Parto con anestesia antes de la expulsión (epidural)
Transcurso del parto: Normal Rápido Lento Complicaciones

Circunstancias destacables durante el parto (cumplimentar en caso de complicaciones)

- Necesitó oxígeno el niño/a:  SÍ  NO

DATOS DEL DESARROLLO EVOLUTIVO

 - Necesitó oxígeno la madre:  SÍ  NO
- Utilizaron fórceps:  SÍ  NO
- Utilizaron ventosa:  SÍ  NO
- Presentaba placenta previa:  SÍ  NO
- Peso normal: ________ kg.  SÍ  NO
- Test Apgar _______________________
Otras circunstancias destacables del parto:
 Nacido con síntomas de asfixia (anoxia de parto)
 Presento ictericia al nacer (coloración amarilla de la piel)
 Nacido con vueltas de cordón
 Nacido con síntomas de deshidratación
 Nacido con traumatismo o deformación de cabeza
 Estuvo en incubadora (indicar días y motivo):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la
duración):_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________
 Dificultad para tomar alimento los primeros días:
___________________________________________________________________

3. Desarrollo durante el primer año:

- Alimentación y lactancia: ____________________________________________
Biberón Pecho
Empezó a tomar alimento sólido (edad): ________________________
¿Dificultad con el inicio del alimento sólido?
Sí No ¿Cuál? ________________________________________________________

- Desarrollo motor:
Comenzó a caminar:
Antes del año Entre los 12 y los 15 meses Entre los 16 y los 18 meses
Entre los 19 y 24 meses A los 3 años o más Edad: _____________________

- Desarrollo del lenguaje:

Comenzó a decir las primeras palabras:
Al año Entre los 12 y los 18 meses Entre los 19 y 24 meses
Después de los 2 años (especificar edad) ____________________

- Patrones de sueño (dormía bien, dormía poco….) ______________________________

- Datos médicos durante este periodo (enfermedades, hospitalizaciones, cirugías...). Si

procede:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

- Figuras de apego durante el primer año (con quién estuvo la mayor parte del tiempo,
padres, abuelos, cuidador/a....) ____________________________________________
CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS ACTUALES

 Problemas de salud y tratamientos en la actualidad (si procede):

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 Problemas sensoriales (visuales y/o auditivos). Si procede:

_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 Desarrollo actual:
Alimentación:
- El niño normalmente come:
En el colegio/Escuela infantil (guardería) En casa Con los abuelos
Otros Indicar: _______________________________________

- Tiene apetito:
Si No Depende ¿De qué? __________________________________

- ¿Come sólo?:
Si No Depende ¿De qué? __________________________________

Hábitos de sueño:
-¿Cuántas horas duerme habitualmente? _____________________________________
-¿A qué hora se acuesta y se levanta? ________________________________________
-¿Se despierta con frecuencia? No Si ¿Por qué? _______________________
Pesadillas Tiene miedo Es inquieto
-¿Duerme con la boca abierta? Sí No
-¿Ronca cuando duerme? Sí No
-Normalmente duerme:
Sólo en su habitación Con los padres Con sus hermanos Con los abuelos
-¿Cuándo va a dormir solicita alguna ayuda especial? No Sí
Acompañarle y quedarse con el/ella hasta que se duerme Necesita tener la luz
encendida Contarle un cuento Dormir con muñecos Pide agua Otros
(especificar) ____________________________________________________

Aseo y vestido:
- Elige su ropa Sí No
- Se viste y desviste sólo
Ropa y zapatos Ropa Sólo algunas prendas ¿Cuáles? _____________
No sabe
- Abrocha y desabrocha botones y otros Sí No
- Se lava sólo (señalar todo lo que haga sólo)
La cara Los dientes Las manos Se ducha y se baña
- Se peina sólo Si No
- Sabe sonarse la nariz Sí No
- Qué actitud mantiene en el baño
Se niega Le gusta
Juego y socialización:

- Con quién juega:

Sólo Con sus hermanos Con sus amigos Con hermanos y amigos
Con adultos

- ¿Dónde juega? __________________________________________________________

- ¿A qué juega?
Juegos que implican atención (puzles, construcciones…)
Siempre Normalmente A veces Raramente

Juegos que requieren poca acción/juego simbólico (muñecos, cocinitas, disfraces…)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Juegos que implican movimiento (pelota, bicicleta, patines….)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Actividades relacionadas con el colegio (pintar, leer, recortar…)

Siempre Normalmente A veces Raramente

Juegos tecnológicos (ordenador, Tablet, TV, videojuegos…..)

Siempre Normalmente A veces Raramente

- En juegos de grupo, ¿cómo actúa?

Se aísla Colabora Es sociable Participa Es agresivo

- ¿Va a jugar a casa de otros niños? Sí No

- ¿Vienen otros niños a jugar a casa? Sí No
- ¿Le invitan a cumpleaños? Si, a muchos Si, a algunos No
- ¿Con quién suele estar habitualmente? ______________________________________
- ¿Quién se hace cargo de él cuando no están sus padres? ________________________
- ¿Cómo reacciona cuando sus padres se van?
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo se lleva con sus hermanos?
_______________________________________________________________________
- ¿Hacia quiénes demuestra un mayor apego?
_______________________________________________________________________
- ¿Cómo reacciona ante la presencia de personas desconocidas?
_____________________________________________________________________

Lenguaje y comunicación:
- ¿Muestra intención e interés por comunicarse? Sí No
- ¿Con quién/quiénes se comunica? __________________________________________
- ¿Reacciona al escuchar su nombre? Sí No
- ¿Mantiene contacto ocular? Sí No
- ¿Expresa deseos, necesidades, sentimientos…? Sí No
- ¿Cómo pide lo que necesita?
Llora Tira de la ropa Señala Hace algún gesto Emite algún sonido
Verbalmente
- ¿Identifica sentimientos en los demás y actúa en consecuencia? Sí No
- ¿Comprende órdenes sencillas (ven, toma, dame, pon…)? Sí No
- ¿Comprende órdenes complejas (p.ej: “coge el lápiz y mételo en el bote”)? Sí No
- ¿Se entiende gran parte de lo que dice? Sí No
- ¿Se expresa bien? Sí No
- ¿Tartamudea? Sí No
 - ¿Mantiene una conversación? Sí No
- ¿Hace preguntas? Sí No

Hábitos, conducta, rutinas y adaptación:

- Personas que conviven habitualmente en el domicilio familiar/composición familiar
(mascotas incluidas):
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿Quién se ocupa del niño cuando no están sus padres?

_______________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia? _______________________________¿Qué actividades realiza con
el niño? ____________________________________________________________
¿Cómo se llevan? ________________________________________________________

- ¿Se ha cambiado muchas veces a la persona encargada de cuidar al niño? Sí No

- ¿Ha habido algún acontecimiento especialmente significativo en la vida del niño?
Muerte de un familiar Enfermedad Divorcio Cambios de residencia
Otros (indicar) ________________________________
¿Qué edad tenía al niño? ____________________ ¿Cómo reaccionó ante dicha
circunstancia?
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿Acepta bien los cambios? Sí No

- ¿En casa hay establecidas unas rutinas y horarios para el baño, la comida, el sueño….?
_______________________________________________________________________

- ¿Colabora o participa en las tareas domésticas en función de la edad (poner la mesa,

recoger…), se asignan responsabilidades?
_______________________________________________________________________

- ¿Cómo se comporta en casa?. Marcar varios, si procede.

Se porta bien/obedece Tiene rabietas No acepta las normas/reta
al adulto Llamadas de atención Tiene celos

- Cuándo su hijo/a no se comporta de forma adecuada ¿qué hacen?

Hablar con el/ella Castigo Comparaciones
Lo ignoran No hacen nada

- Normalmente en casa se muestra (Marcar varios, si procede).

Alegre Tranquilo Inquieto Sociable Sensible
Comunicativo Se aísla Impulsivo

Indicar la relación familiar del niño con cada uno de los miembros de la familia (marcar):

Padre Madre Hermano Hermana Otros

Comunicativa
Colaboradora
Participativa
Distante
Agresiva
Indiferente
No exite
- Fuera de casa se comporta (Marcar varios, si procede)
Se comporta igual No se comporta igual (especificar)
______________________________________________________________________

- ¿Tiene miedos? Sí ¿Cuáles? ________________________________________

No

- ¿Tiene manías? Sí ¿Cuáles? ________________________________________

-
- ¿Existe en él/ella alguna conducta, rutina o ritual que llame especialmente la atención?
Sí ¿Cuál? _______________________________________________________
No

- ¿Qué información les trasmiten en el colegio en relación al comportamiento de su hijo/a?

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Historia escolar y dificultades de aprendizaje:

- ¿Fue a la guardería? Si (desde cuándo) __________________________ No

-
- ¿Se adaptó bien al empezar el colegio? Sí No
-
- ¿Siempre ha estado escolarizado en el mismo centro educativo? Sí No
Indicar centros donde ha estado escolarizado
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

- ¿Le gusta a su hijo/a ir al colegio? Sí No

-
-
- ¿Tiene su hijo/a interés por aprender? Sí No
-
- ¿Está su hijo/a satisfecho con sus profesores? Sí No
-
- ¿Están satisfechos con el colegio al que asiste su hijo/a? (disciplina, nivel de exigencia,
información que reciben….) Sí No
-
- ¿Es bilingüe el colegio al que asiste su hijo/a? Sí No
-
- ¿Recibe apoyo en el colegio? No Sí ¿De qué especialistas?

Maestro Pedagogía Terapéutica (PT)

Maestro Audición y Lenguaje (AL) o Logopeda

¿Con qué regularidad recibe apoyo? _________________________________________

¿Desde cuándo recibe apoyo? ______________________________________________

-
- ¿Tiene su hijo adaptación curricular en el colegio?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le cuestan más a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le cuestan menos a su hijo/a?
 _______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le gustan más a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Qué materias le gustan menos a su hijo/a?
_______________________________________________________________________
- ¿Ha repetido? No Sí ¿Qué curso/s? _______________________________
- ¿Falta con frecuencia al colegio? No Sí ¿Por qué motivo?
_______________________________________________________________________
-
- ¿A qué atribuyen los éxitos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si procede)
A su esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibe
A la suerte
-
- ¿A qué atribuyen los fracasos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios, si procede)
A la falta de esfuerzo A su capacidad A las ayudas que recibe
A la mala suerte
-
- Han observado dificultades en (indicar varios, si procede):
Atención/ concentración Memoria Razonamiento
Organización Lectura y escritura Expresión oral
Comprensión oral Habilidades matemáticas Percepción
Relaciones sociales Autoestima Expresión emocional

- ¿Hace su hijo/a alguna actividad extraescolar?

____________________________________________________________
-

Aspecto personal / emocional:

- Nivel de autoexigencia:
______________________________________________________________________
-
- Nivel de tolerancia a la frustración:
_______________________________________________________________________

- ¿Cómo manifiesta su frustración?

_______________________________________________________________________

- Nivel de autoconfianza:
_______________________________________________________________________

- Nivel autoestima:
_______________________________________________________________________

- Nivel de perseverancia:
_______________________________________________________________________

- ¿Asume responsabilidades?
_______________________________________________________________________

¿Cómo es su carácter?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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- ¿Qué aspectos valora más positivamente de su hijo/a?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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¿Qué expectativas tiene con respecto a su hijo?

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- ¿Qué expectativas tiene con respecto al tratamiento?

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- Indique otros aspectos que considere importantes y que no se hayan preguntado en este
cuestionario:
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