Sie sind auf Seite 1von 168

APPROVAL DOKUMEN PROYEK

BIO DIESEL
Area PT. Adaro Indonesia BDF Km 69

Pemberi Tugas :
Perusahaan : PT. ADARO INDONESIA
Penanggung Jawab : KHARIS PUJIONO

Kontraktor/Sub Kontraktor Pelaksana :


Perusahaan : PT. MAESSAFNA
Penanggung Jawab : ABDUL SAMAD

Dokumen ini telah diperiksa dan disetujui oleh :

Pemberi Tugas Pelaksana

Ronny P Tambunan Abdul Samad


Beyond Compliance Sec. Head Penanggung Jawab Operasional

Mengetahui

Didik Triwibowo Jamri Langoy


QHSE Compliance Dept. Head QHSE Operation Dept. Head
PETA LOKASI
Pekerjaan Pasangan Batu dan Paving
PROFIL PERUSAHAAN

No Uraian
1 Nama Perusahaan : PT. MAESSAFNA
2 Alamat : Jln. Jend A. Yani No. 90 RT. 05 Kelurahan Jangkung, Tanjung
Kab. Tabalong Kalimantan Selatan 71512
3 No. Telp./Fax. : (0526)2022380/2024072
4 Email : maessafna@yahoo.co.id
5 Tanggal Didirikan : 13 Maret 2008
6 No. CSMS : CSMS-061-2011
7 Jenis Usaha : Konstruksi dan Pengadaan
A. PENDAHULUAN\4-5. Kebijakan dan Komitmen K3LH.pdf
A. PENDAHULUAN\6. SKT ESDM Hal.2.pdf
B. PEKERJAAN\2. Metode Kerja.docx
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat

A. PEKERJAAN SURVEY
1 Survey Coolling Tower 1.00 Ea
2 Mobilisasi dan Demobilisasi 1.00 Ls

B. PEKERJAAN PENYEDIAAN BARANG


1 Pipa PVC 1½" inch 1.00 set
2 Elbow PVC 1½" inch 1.00 set
3 Plat Besi Bordes Kembang 1 6.00 m²
4 Plat Besi Bordes Kembang 2 6.00 m²
5 Besi Siku 5x5 : 4mm 9.00 Ea
6 Besi Beton OD10mm 9.00 Ea
7 Kelengkapan accessories (bolt, washer, flang, gasket, reducer, elbow, foot
valve, riple, dll) 1.00 set

C. PEKERJAAN PELEPASAN DAN PEMASANGAN PIPA


1 Pelepasan dan Pemasangan Pompa 3.00 Ea
2 Pemasangan Pipa PVC 3.00 Ea
3 Pemasangan Pipa Air Bersih 1.00 Ea
4 Pemasangan Tandon Air Bersih T12K Liter dan Pasang Pipa Inlet 1.00 Ea
5 Pengelasan Besi Siku 1.00 set
6 Pengelasan Grill 1.00 set
TOTAL
PEMBULATAN
Harga Total Bobot Pekerjaan Minggu Ke-
Satuan Harga % 1 2 3 4

Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 0.73 0.73


Rp 5,250,000.00 Rp 5,250,000.00 7.67 0.96 0.96 0.96 0.96
0.00
0.00
Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 0.73 0.18 0.18 0.18 0.18
Rp 20,000.00 Rp 20,000.00 0.03 0.01 0.01 0.01
Rp 700,000.00 Rp 4,200,000.00 6.14 1.53 1.53 1.53 1.53
Rp 700,000.00 Rp 4,200,000.00 6.14 1.53 1.53 1.53 1.53
Rp 500,000.00 Rp 4,500,000.00 6.58 1.64 1.64 1.64 1.64
Rp 250,000.00 Rp 2,250,000.00 3.29 0.82 0.82 0.82 0.82
7.31
Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00 1.83 1.83 1.83 1.83
0.00
0.00
Rp 7,500,000.00 Rp 22,500,000.00 32.89 6.58 6.58
Rp 2,500,000.00 Rp 7,500,000.00 10.96 3.65
Rp 2,500,000.00 Rp 2,500,000.00 3.65
Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00 4.38
Rp 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00 2.19
Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00 7.31
9.24 8.51 15.09 18.74
Rp 68,420,000.00 100.00
9.24 17.76 32.85 51.59
Pekerjaan Minggu Ke-
5 6 7 8

0.96 0.96 0.96 0.96

6.58 6.58 6.58


3.65 3.65
1.22 1.22 1.22
1.46 1.46 1.46
2.19
3.65 3.65
13.87 13.87 16.06 4.61 100.00
65.46 79.33 95.39 100.00
No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan

A. Pekerjaan Survey
1 Survey Cooling dan Tandon Air 1.00 Ea
2 Mobilisasi Demobilisasi 1.00 Ls

B. Pekerjaan Setler
1 Pekerjaan Struktur Beton
a. Pekerjaan Sloof s3 15×15cm, Beton K-225, Besi 4ø10 dan ø8-150 0.29 m³
b. Cor Area 1 Lantai 3,5×3×0,15 m (area cooling fan) 1.58 m³
c. Cor Area 2 Lantai 3×4×0,15 m (area pompa hydrant) 1.80 m³
d. Cor Area 3 Lantai 3,25×2,25×0,10 m WWTP 0.77 m³
e. Konkrit kanan kiri pintu gerbang 1.00 Ea
f. Finishing Aci 0.12 m³
2 Pekerjaan Pasang Setler
a. Kuda-kuda baja ringan: Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 1 3.00 Ea
b. Tiang baja ringan 3-3,5m : Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 1 6.00 Ea
c. Atap zincalum : Pekerjaan penutup atap utama metal roof T = 0,4 mm area 1 64.00 m²
d. Cor tiang 1m, 20×20×100 cm 0.32 m³
e. Kuda-kuda baja ringan: Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 2 (thermal oil) 2.00 Ea
f. Tiang baja ringan 3-3,5m : Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 2 (thermal oil) 4.00 Ea
g. Atap zincalum : Pekerjaan penutup atap utama metal roof T = 0,4 mm area 2 (thermal oil) 12.00 m²
h. Atap zincalum : Pekerjaan penutup atap utama metal roof T = 0,4 mm area 3 WWTP 5.00 m³

D. Pekerjaan Lain-Lain
1 Pengecetan hitam, kuning 1.00 Ea

TOTAL
PEMBULATAN
Harga Total Bobot Pekerjaan Minggu Ke-
Satuan Harga % 1 2 3 4 5 6 7 8

Rp750,000.00 Rp750,000.00 0.63 0.63


Rp45,000,000.00 Rp45,000,000.00 37.56 4.69 4.69 4.69 4.69 4.69 4.69 4.69 4.69

Rp12,287,360.10 Rp3,563,334.43 2.97 1.49 1.49


Rp1,546,610.40 Rp2,443,644.43 2.04 1.02 1.02
Rp1,546,610.40 Rp2,783,898.72 2.32 1.16 1.16
Rp1,546,610.40 Rp1,190,890.01 0.99 0.99
Rp5,000,000.00 Rp5,000,000.00 4.17 2.09 2.09
Rp20,000,000.00 Rp2,400,000.00 2.00 1.00 1.00

Rp3,000,000.00 Rp9,000,000.00 7.51 1.88 1.88 1.88 1.88


Rp1,500,000.00 Rp9,000,000.00 7.51 1.88 1.88 1.88 1.88
Rp250,000.00 Rp16,000,000.00 13.35 3.34 3.34 3.34 3.34
Rp12,287,360.10 Rp3,931,955.23 3.28 0.82 0.82 0.82 0.82
Rp3,000,000.00 Rp6,000,000.00 5.01 1.25 1.25 1.25 1.25
Rp1,500,000.00 Rp6,000,000.00 5.01 1.25 1.25 1.25 1.25
Rp250,000.00 Rp3,000,000.00 2.50 0.63 0.63 0.63 0.63
Rp250,000.00 Rp1,250,000.00 1.04 0.26 0.26 0.26 0.26

Rp2,500,000.00 Rp2,500,000.00 2.09 2.09

Rp119,813,722.82 100.00 7.83 8.36 8.94 19.09 17.00 16.00 16.00 6.78
7.83 16.19 25.13 44.22 61.22 77.22 93.22 100.00
LIST PERALATAN

No Data Peralatan Foto


1 Nama : Concrete Mixer (Molen)
Merk : Hercules
Type : H CO3D
Kapasitas : 425 Liter
Mixing Power : 350 Liter
Tebal Plat Gentong : 3 mm
Tebal Plat Lemari : 2 mm

2 Nama : Cangkul
Gagang : Kayu

3 Nama : Sekop
Gagang : Kayu
Hulu Gagang : Besi

4 Nama : Meteran Saku


Max Length : 5 meter
Measuring Ruler : Metal

5 Nama : Rollmeter
Max Length : 50 meter

6 Nama : Kasut
Diameter besi :
Panjang :
No Data Peralatan Foto
No Data Peralatan Foto

7 Nama : Cetok

8 Nama : Kereta Dorong


Merk : Artco

9 Nama : Ember

10 Nama : Palu
Handle Grip : Rubber

11 Nama : Benang Nilon

12 Nama : Selang Waterpass


Transparent semi-rubber
16 m'
10 mm
No Data Peralatan Foto
13 Nama : Mesin Bor
Type : Makita hp 1630
Speed : 0 - 3.200 rpm
Daya Listrik : 710 W

14 Nama : Kunci Pass

15 Nama : Gerinda Tangan


Type : Mectek MT90
Speed : 12000 rpm
Daya Listrik : 540W

16 Nama : Gunting Atap

17 Nama : Tang
Handle grip : Semi-rubber

18 Nama : Obeng
No Data Peralatan Foto
19 Nama : Gergaji Besi

20 Nama : Penggaris Siku

21 Nama : Waterpass

22 Nama : Welding Machine


Merk : Miller
Type : Big Blue 500x
Weld Mode/Process : CC/DC(Stick/TIG)
Weld Output Range : 55 - 500 A
Max Open Circuit Voltage : 95
Generator Output rated : Peak 5500 Watts
at 40˚ C (104 F) Continuous 4000 Watts

23 Nama : Mesin Las


Merk : Porto
Type : PD-110
Diameter Kawat Las : 2-2,6 mm
Daya Listrik : 1300 watt
Voltase : 220V/50Hz
Arus Output : 20-110 Ampere
Duty Cycle : 60% (pada 110A)

24 Nama : Gunting Besi


Merk : WIPRO
Size : 30"
No Data Peralatan Foto
25 Nama : Gunting Besi
Merk : WIPRO
Size : 12"

26 Nama : Gergaji Tangan

27 Nama : Scaffolding

28 Nama : Sarana Pick Up


Merk : Strada Triton Single Cabin *
Call Sign : MSF-11

* Spesifikasi terlampir
29 Nama : Sarana Pick Up
Merk : Strada Triton Single Cabin *
Call Sign : MSF-18

* Spesifikasi terlampir
30 Nama : Sarana Pick Up
Merk : Strada Triton Double Cabin *
Call Sign : MSF-12
No Data Peralatan Foto
* Spesifikasi terlampir
No Data Peralatan Foto
31 Nama : Sarana Light Truck
Merk : Mitsubishi
Call Sign : MSF-01

* Spesifikasi terlampir
32 Nama : Sarana Light Truck
Merk : Mitsubishi
Call Sign : MSF-09

* Spesifikasi terlampir
33 Nama : Sarana Light Truck
Merk : Mitsubishi
Call Sign : MSF-26

* Spesifikasi terlampir
34 Nama : Bus Elf
Merk : Isuzu
Call Sign : MSF-10

* Spesifikasi terlampir
35 Nama : Bus Elf
Merk : Isuzu
Call Sign : MSF-02

* Spesifikasi terlampir

Dibuat Oleh
No Data Peralatan Foto
ABDUL SAMAD
PJO
LIST BAHAN
No Nama Bahan Keterangan
A. Bahan Pekerjaan Penggantian Pipa, Plat, Grill dan Assembling
Pompa Cooling Tower
1 Pipa PVC 1½" inch
2 Elbow PVC 1½" inch
3 Plat Besi Bordes Kembang 1
4 Plat Besi Bordes Kembang 2
5 Besi Siku 5x5 : 4mm
6 Besi Beton OD10mm
7 Bolt
8 Washer
9 Flang
10 Gasket
11 Reducer
12 Elbow
13 Foot Valve
14 Riple

B. Bahan Pekerjaan Settler Cooling Tower dan Assembling Tandon


Air 12K Liter
Bahan Pekerjaan Beton
1 Semen Semen Gresik *
2 Pasir Pasir Cor
3 Kerikil Split 2:3 & 3:4
4 Besi beton Besi beton 4Ø10 mm & Ø 6-150 mm
5 Kawat bendrat

Bahan Pekerjaan Konstruksi Baja Ringan


1 Baja Ringan
2 Sekrup
3 Kawat Las
4 Baut driling
5 Anchor bolt 3/4"x500 mm
6 Zincalume Roof 0,4 mm thick (metal roof)

Bahan Pekerjaan Pengecatan


1 Cat Air Ex. Dulux interior & Eksterior *
2 Cat Minyak Ex. Platone Ext. *
3 Thinner Ex. Thinner Nippon *
4 Dempul RJ London Wall Putty *

C. Bahan B3
1 Semen* Gresik
2 Solar* Solar Pertamina
3 Bensin* Premium Pertamina
4 Oli* Mesran Pertamina
*MSDS Terlampir
Dibuat Oleh
PT. Maessafna

Abdul Samad
Direktur
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-semen.doc
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-Solar Pertamina.pdf
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-Bensin Pertamina.pdf
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS_Oli Mesran B 40 Pertamina.pdf
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-Platone 8000.pdf
STRUKTUR ORGANISASI PROJECT
BIO DIESEL
L

PT. ADARO INDONESIA


QHSE Compliance Dept. Head

Didik Triwibowo

Beyond Compliance Sec. Head

Ronny P Tambunan

QHSE Operation

Anthonie Julianus KM

Agry Kusuma S

Bio Diesel Factory Supervisor

Kharis Pujiono

MWM LW Foreman

Roby Yusvere V.

Wahyudinor

PT. MAESSAFNA
PJO

Abdul Samad

KOORDINATOR LAP. HSE/KO

Agus Hendri S Ria Susanti

Efdi

M. Shalehin

PENGAWAS LAPANGAN

Awaluddin Darajat

Ridha Ansyari

M. Fachrurrozi Ulya

PEKERJA LAPANGAN
Dibuat Oleh

ABDUL SAMAD
PJO
DAFTAR MAN POWER
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
1 Nama : Awaluddin Darajat
NRP : 018/MSFN
Jabatan : Project Foreman
No. Permit : AI/ADR/16702
Masa Berlaku Permit : Thursday, August 29, 2019
Kewenangan : Isolasi (Personal)
Kompetensi : Inspector Scaffolding
Scaffolder

2 Nama : Ridha Ansyari


NRP : 0109/MSFN
Jabatan : Project Foreman
No. Permit : AI/ADR/15555
Masa Berlaku Permit : Friday, July 31, 2020
Kewenangan : Isolasi (Officer)
Kompetensi : Pra-POP
Working at Height
AK3 Umum

3 Nama : M. Fachrurrozi Ulya


NRP : 012/MSFN
Jabatan : Project Foreman
No. Permit : AI/ADR/16703
Masa Berlaku Permit : Tuesday, October 01, 2019
Kewenangan : Isolasi (Personal)
Kompetensi : -

4 Nama : Efdi
NRP : 0255/MSFN
Jabatan : Safety Officer
No. Permit : AI/ADR/18935
Masa Berlaku Permit : Wednesday, October 16, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -

5 Nama : Ria Susanti


NRP : 006/MSFN
Jabatan : Safety Officer
No. Permit : AI/ADR/08952
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
Masa Berlaku Permit : 07 Mei 2020
Kewenangan : Isolasi (Officer)
Kompetensi : -
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
6 Nama : M. Shalehin
NRP : 008/MSFN
Jabatan : QHSE KO Supervisor
No. Permit : AI/ADR/16699
Masa Berlaku Permit : Saturday, October 05, 2019
Kewenangan : Isolasi (Personal)
Kompetensi : Ahli K3 Muda

7 Nama : Salamun
NRP : 053/MSFN
Jabatan : Welder
No. Permit : AI/ADR/04194
Masa Berlaku Permit : Friday, June 12, 2020
Kewenangan : Isolasi (Personal)
Kompetensi : Welder

8 Nama : Sumardi
NRP : 0204/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/13727
Masa Berlaku Permit : Saturday, May 02, 2020
Kewenangan : -
Kompetensi : -

9 Nama : Johan Pamungkas


NRP : 0288/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/19467
Masa Berlaku Permit : Tuesday, August 27, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -

10 Nama : Aris Paryono


NRP : 0291/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/19466
Masa Berlaku Permit : Tuesday, August 27, 2019
Kewenangan : -
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
Kompetensi : -

11 Nama : Sariyono
NRP : 048/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/09330
Masa Berlaku Permit : Monday, December 02, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
12 Nama : Mugiyatno
NRP : 091/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/12136
Masa Berlaku Permit : Friday, September 27, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -

13 Nama : Sarwanto
NRP : 084/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/12285
Masa Berlaku Permit : Sunday, September 08, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -

14 Nama : M. Ramadhani
NRP : 096/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/21416
Masa Berlaku Permit : Friday, January 03, 2020
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -

15 Nama : Fahri Nazarin


NRP : 094/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/04256
Masa Berlaku Permit : Monday, January 06, 2020
Kewenangan : Roda 4, Roda 6
Kompetensi : -
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
16 Nama : Syahriani
NRP : 034/MSFN
Jabatan : Driver DT
No. Permit : AI/ADR/04178
Masa Berlaku Permit : Monday, May 04, 2020
Kewenangan : Roda 4, Roda 6
Kompetensi : -

17 Nama : Wahyudi
NRP : 0160/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/15919
Masa Berlaku Permit : Friday, November 22, 2019
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -

18 Nama : Budiawan
NRP : 097/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/
Masa Berlaku Permit : Saturday, April 04, 2020
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -

19 Nama : Taberani
NRP : 095/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/11374
Masa Berlaku Permit : Thursday, July 02, 2020
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -
FTAR MAN POWER
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang

Dibuat Oleh
Mine Permit
Belakang

ABDUL SAMAD
PJO
DAFTAR HASIL MCU
NO NAMA KARYAWAN POSISI/JABATAN HASIL MCU KET.
1 Awaluddin Darajat Project Foreman Fit follow up required * 2
2 Ridha Ansyari Project Foreman Fit 2
3 M. Fachrurrozi Ulya Project Foreman Fit 1B
4 Efdi Safety Officer Fit 1B
5 Ria Susanti Safety Officer Fit follow up required * 2
6 M. Shalehin KO Fit 2
7 Salamun Tukang Fit follow up required * 2
8 Sumardi Tukang Fit 2
9 Johan Pamungkas Tukang Fit 1B
10 Aris Paryono Tukang Fit 1B
11 Sariyono Tukang Fit follow up required * 2
12 Mugiyatno Tukang Fit 1B
13 Sarwanto Tukang Fit 1B
14 M. Ramadhani Driver Fit follow up required * 2
15 Fahri Nazarin Driver/Logistik Fit follow up required * 2
16 Syahriani Driver/Logistik Fit follow up required * 2
17 Wahyudi Driver/Logistik Fit follow up required * 2
18 Budiawan Driver Fit follow up required * 2
19 Taberani Driver Fit follow up required * 2

Catatan Kesehatan :
1A : Tidak ditemukan problem kesehatan
1B : Ditemukan problem kesehatan yang tidak serius
2 : Ditemukan problem kesehatan yang dapat menjadi serius - Kelompok resiko rendah
3A : Ditemukan problem kesehatan yang dapat menjadi serius - Kelompok resiko sedang
3B : Ditemukan problem kesehatan yang dapat menjadi serius - Kelompok resiko tinggi
* : Sudah dilakukan Follow Up
TGL. MCU
10 Juli 2018
06 Juni 2018
07 September 2018
22 Mei 2018
13 April 2019
07 September 2018
03 Mei 2019
10 Juli 2018
28 Juni 2018
26 Januari 2018
12 November 2018
13 Agustus 2018
13 Agustus 2018
06 Februari 2019
07 Desember 2018
14 Maret 2019
18 Oktober 2018
16 Februari 2019
16 April 2019

Dibuat Oleh

ABDUL SAMAD
PJO
C. DATA MAN POWER\4. DATA HASIL MCU MANPOWER
DAFTAR MANPOWER
PT. MAESSAFNA
Bio Diesel Km 69

No. Nama Jabatan Sertifikasi/Kompetensi No. Contact


1 Awaluddin Darajat Project Foreman Inspector Scaffolding 082238142028
Scaffolder
Isolasi (Personal)
2 Ridha Ansyari Project Foreman POP 0822 5516 4976
Working at Height
Isolasi (Officer)
Ahli K3 Umum
3 M. Fachrurrazi Ulya Project Foreman Isolasi 0822 5177 7335
4 Efdi Safety Officer - 0812 5415 1582
5 Ria Susanti Safety Officer APKPI 0812 5024 0990
HIRA & Teknik Inspeksi
6 M. Shalehin QHSE KO Suv. Ahli K3 Muda 0812 5314 9000
7 Salamun Tukang Juru Las 0823 5020 8140
8 Sumardi Tukang - 0853 8754 1750
9 Johan Pamungkas Tukang - -
10 Aris Paryono Tukang - -
11 Sariyono Tukang - 0852 5141 2085
12 Mugiyatno Tukang - -
13 Sarwanto Tukang - -
14 M. Ramadhani Driver Sarana R4 DDT R4 0823 5352 5220
15 Fahri Nazarin Driver Sarana R4/R6 DDT R4 R6 0853 4659 6741
16 Syahriani Driver Sarana R4/R6 DDT R4 R6 0852 4848 8170
17 Wahyudi Driver Sarana R4 DDT R4 0812 2312 1514
18 Budiawan Driver Sarana R4 DDT R4 0853 8681 1313
19 Taberani Driver Sarana R4 DDT R4 0823 2335 3101
Email Office PT. Maessafna : maessafna@yahoo.co.id
Dibuat Oleh
PT. Maessafna

Abdul Samad
PJO
C. DATA MAN POWER\6. SERTIFIKAT KEAHLIAN-TRAINING
MATRIX ALAT PELINDUNG DIRI

Liter dan Pasang

Pengelasan Besi

Pengelasan Grill
Pelepasan dan

Pipa Air Bersih


Pemasangan

Pemasangan

Pemasangan

Pemasangan

Bersih T12K
Jenis Pekerjaan

Tandon Air
Pekerjaan
Persiapan

Pipa Inlet
Pipa PVC
Pompa

Siku
No.

Nama APD
1 Sepatu Safety √ √ √ √ √ √ √
2 Helm Safety √ √ √ √ √ √ √
3 Kacamata Safety √ √ √ √ - - √
4 Masker debu √ - √ √ - - √
5 Face Shield - - - - - - -
6 Kap Las (Welding Mask) - - - - √ √ -
7 Pelindung telinga (Ear Plug) - - - - - - -
8 Masker Kimia - - - - - - -
9 Apron - - - - √ √ -
10 Sarung tangan kain √ √ √ √ - - √
11 Sarung tangan karet - - - - - - -
12 Sarung tangan tahan panas - - - - √ √ -
MATRIX ALAT PELINDUNG DIRI

Pemasangan
Pemasangan

Pemasangan
Paving Block

Beton K-225
Pengecoran
Pembuatan

Baja Ringan

Pengecatan
Kuda-Kuda
Tiang Baja
Pembesian
Jenis Pekerjaan

Pekerjaan
Persiapan

Pekerjaan

Pekerjaan
Concrete
Bekisting

dengan

Ringan
Mixer

Acian

Atap
No.

Nama APD
1 Sepatu Safety √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Helm Safety √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Kacamata Safety √ √ √ √ √ √ √ √ - √
4 Masker debu √ - √ √ √ √ - - - √
5 Face Shield - - - - - - - - - -
6 Kap Las (Welding Mask) - - - - - - - - - -
7 Pelindung telinga (Ear Plug) - - - - √ - - - - -
8 Masker Kimia - - - - - - - - √ -
9 Apron - - - - - - - - - -
10 Sarung tangan kain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Sarung tangan karet - - - - - - - - - -
12 Sarung tangan tahan panas - - - - - - - - - -
D. UNIT\1. Speksifikasi Unit
DATA HASIL KOMISIONI
Tgl
Call Commissioning
No Kelas Serial No. Tgl Kedulawarsa
Sign
Terakhir

HEAVY MHMFE74P5HK1
1 MSF.26 15 May 2019 21 April 2022
EQUIPMENT 67871

MMBENKB70DD0
2 LIGHT VEHICLE MSF.18 12 April 2019 11 May 2020
34701

MMBENKL30HH0
3 LIGHT VEHICLE MSF.11 12 April 2019 27 Juli 2019
16921

HEAVY MHMFE74P5CK0
4 MSF.01 31 May 2018 31 May 2020
EQUIPMENT 67502
HEAVY MHMFFE349E3R
5 MSF.09 ### 05 September 2020
EQUIPMENT 053278

MHCNLR55HJJ07
6 LIGHT VEHICLE MSF.02 09 Mei 2019 27 September 2019
8159

MHCNH55EEJ058
7 LIGHT VEHICLE MSF.10 11 April 2019 04 November 2019
727

MHCTBR54FJK33
8 LIGHT VEHICLE MSF.12 18 June 2019 18 September 2019
0415
KOMISIONING UNIT

Status Kategori Merk Dokumentasi Stiker

PERMANENT- HAULING
MITSUBISHI
RESTRICTED EQUIPMENT

TEMPORARY-
PICK UP MITSUBISHI
FULL

PERMANENT-
PICK UP MITSUBISHI
FULL

PERMANENT- HAULING
MITSUBISHI
RESTRICTED EQUIPMENT
PERMANENT- HAULING
MITSUBISHI
RESTRICTED EQUIPMENT

PERMANENT-
MICRO BUS ISUZU
RESTRICTED

PERMANENT-
MICRO BUS ISUZU
RESTRICTED

TEMPORARY PICK UP MITSUBISHI


LIST SARANA & PRASARANA
No. Unit Keterangan

1 Sarana LV & LT Sarana R4 & R6

2 Concrete Mixer (Molen) Mesin Aduk Beton

3 Mesin Las (Miller ) Mesin Mengelas

4 Mesin Las Mesin Mengelas

5 Mesin Bor Mesin Pelubang

6 Mesin Gerinda Mesin Pemotong


P2H + BUGAR SELAMAT.pdf
CHECKLIST P2H MESIN LAS

Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan

KONDISI KETERANGAN TANDA TANGAN


BAGIAN YANG DI PERIKSA
BAIK RUSAK KERUSAKAN PERBAIKAN
01. Kondisi Mesin
02. Bahan Bakar
03. Radiator
04. Level Oli Mesin
05. Level Coolant
06. Fungsi Control Panel
07. Baterai
08. Ban
09. Switch ON/OFF

Keterangan

Di Periksa Oleh Diketahui Oleh

( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN LAS (MILLER)

Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan

KONDISI KETERANGAN TANDA TANGAN


BAGIAN YANG DI PERIKSA
BAIK RUSAK KERUSAKAN PERBAIKAN
01. Cable Power
02. Switch ON / OFF
03. Cable Last Plus
04. Cable Grond
05. Jepitan Last
06. Tombol MVP / Voltag

Keterangan

Di Periksa Oleh Diketahui Oleh

( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN GERINDA

Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan

KONDISI KETERANGAN TANDA TANGAN


BAGIAN YANG DI PERIKSA
BAIK RUSAK KERUSAKAN PERBAIKAN
01. Cable Power
02. Switch ON / OFF
03. Baut Mata Garinda
04. Carbon Broshes/Batu Arang
05. Mata Garinda
06. Safety Penutup Mata Garinda
07. Pengunci Baut Mata Gerinda

Keterangan

Di Periksa Oleh Diketahui Oleh

( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN BOR

Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan

KONDISI KETERANGAN TANDA TANGAN


BAGIAN YANG DI PERIKSA
BAIK RUSAK KERUSAKAN PERBAIKAN
01. Cable Power
02. Switch ON / OFF
03. Kepala Bor
04. Carbon Broshes/Batu Arang
05. Drill Chick/Pemegang Mata Bor
06. Chuck Key/Pengunci Mata Bor

Keterangan

Di Periksa Oleh Diketahui Oleh

( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN MOLEN

Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan

KONDISI KETERANGAN TANDA TANGAN


BAGIAN YANG DI PERIKSA
BAIK RUSAK KERUSAKAN PERBAIKAN
01. Penutup Mesin
02. Kondisi Mesin
03. Bahan Bakar
04. Level Oli Mesin
05. Van Belt
06. Baut Pondasi Mesin
07. Start electric
08. Baterai

09. Ban Trailer


10. Baut Roda Trailer
11. Tong Molen
12. Setiran Molen
13. Penyangga Trailer Molen

Keterangan

Di Periksa Oleh Diketahui Oleh

( Operator ) ( Pengawas )
RENCANA PROGRAM K3LH PT. MAESS

Pekerjaan Settling dan Pompa Cooling Tower


Pelaksana PT. Maessafna
User PT. Adaro Indonesia Beyond Compliance
Lokasi BDF Km 69
WEEK 1 WEEK 2 WEEK 3 WEEK 4 WEEK 5 WEEK 6
No. PROGRAM
PLAN ACTUAL PLAN ACTUAL PLAN ACTUAL PLAN ACTUAL PLAN ACTUAL PLAN

1 P5M 6 6 6 6 6 6

2 Safety Talk 1 1 1

3 Safety Meeting 1 1

4 Inspeksi Area Kerja 1 1 1

5 Inspeksi Unit dan Sarana 1 1 1 1 1 1

6 Inspeksi Peralatan Kerja 6 6 6 6 6 6

6 Inspeksi Bugar Selamat 1 1 1

8 Inspeksi APD 1 1 1 1 1 1

9 Hazard Report 1 1 1

10 Sosialisasi JSA/SOP 1 1 1 1 1 1

11 Review JSA/SOP 1 1 1

12 Personal Contact 1 1 1
13 Housekeeping Area Kerja 6 6 6 6 6 6

14 Evaluasi Kinerja K3LH


15 Pemasangan Spanduk K3 1

Disetujui Oleh,

ABDUL SAMAD
PJO
GRAM K3LH PT. MAESSAFNA

WEEK 6 WEEK 7 WEEK 8


REMARK PIC
ACTUAL PLAN ACTUAL PLAN ACTUAL

6 6 Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Pengawas PT. MSF


1 Dua minggu sekali All crew
Mengacu pada jadwal Adaro All crew
1 Dua minggu sekali Pengawas, Safety Officer
1 1 Seminggu sekali Safety Officer
6 6 Setiap hari sebelum menggunakan pera Pengawas PT. MSF
1 Dua minggu sekali Pengawas, Safety Officer
1 1 Seminggu sekali Pengawas PT. MSF
1 Dua minggu sekali Pengawas PT. MSF
1 1 Awal aktivitas pekerjaan baru Pengawas PT. MSF
1 Dua minggu sekali Pengawas PT. MSF
1 Dua minggu sekali Pengawas PT. MSF
6 6 Setiap hari setelah selesai pekerjaan Pengawas, Pekerja
1 Akhir proyek Safety Officer
Awal Proyek Safety Officer

Tanjung, 13 Juli 2019


Dibuat Oleh,

EFDI
Safety Officer
E. PROSEDUR\SOP-WIN AI
Page 64 of 168

HAZARD IDENTIFICATION and RIS


Section / Departemen : Konstruksi
Area/Unit/Proyek : BDF Km 69
Tanggal Penilaian : 15 Juli 2019

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
1. Pemasangan dan 1.1 Mobilisasi Material & Driver Tidak Kompeten Tabrakan dengan Property 2 4 8 M
Penggantian Manpower dengan mengoperasikan Sarana unit lain Damage
Pompa Sarana

Cidera Berat 2 4 8 M

Driver fatigue Tabrakan dengan Property 3 3 9 M


mengoperasikan sarana unit lain Damage

Cidera Berat 3 3 9 M
Page 65 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Unit tidak layak operasi Tabrakan dengan Property 2 4 8 M
unit lain Damage

Cidera Berat 2 4 8 M

Melewati Jalan Rusak unit terguling Property 2 3 6 M


Damage

Patah 2 3 6 M
Tulang

jarak pandang terhalang Tabrakan dengan Property 2 4 8 M


unit lain Damage
Page 66 of 168

Tabrakan dengan
unit lain
IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA
Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Cidera Berat 2 4 8 M
Page 67 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M
tanpa alat bantu beban) Pain

Unit angkutan material Unit amblas Property 4 2 8 M


memasuki area SP Damage

Manuver unit untuk loading Unit terbalik Property 3 2 6 M


material Damage
Page 68 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Fatality 3 4 12 H

1.2 Cut & Fill Material Operator tidak kompeten Excavator terbalik Property 2 4 8 M
dengan Excavator mengoperasikan Excavator Damage

Cidera Berat 2 4 8 M

Operator fatigue Excavator terbalik Property 3 4 12 H


mengoperasikan Excavator Damage

Fatality 3 4 12 H

R
Page 69 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
R
Excavator tidak layak Excavator terbalik Property 2 4 8 M
operasi Damage

Cidera Berat 2 4 8 M

Excavator travelling di area Excavator tertabrak Fatality 3 4 12 H


penggalian/pengurugan pekerja
Page 70 of 168

Excavator travelling di area Excavator tertabrak


penggalian/pengurugan pekerja
IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA
Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Patah 3 4 12 H
Tulang

Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M


tanpa alat bantu beban) Pain

R
Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M
tulang

Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M


tanpa alat bantu beban) Pain
Page 71 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Mengoperasikan concrete terjepit mesin Tulang 3 3 9 M
mixer retak/patah

R Mengaplikasikan campuran Mata terpapar Iritasi mata 3 2 6 M


spesi saat memasang batu campuran spesi sedang
gunung

Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M


tulang
Page 72 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
5.3 Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M
tanpa alat bantu beban) Pain

Mengoperasikan concrete terjepit mesin Tulang 3 3 9 M


mixer retak/patah
Page 73 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
R Mengaplikasikan campuran Mata terpapar Iritasi mata 3 2 6 M
spesi saat memasang batu campuran spesi sedang
gunung

Bekerja di area bahu jalan Pekerja tertabrak Fatality 3 4 12 H


Hauling unit yang beroperasi
di jalur Hauling

Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M


tulang

Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M


tanpa alat bantu beban) Pain
Page 74 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Mengoperasikan concrete terjepit mesin Tulang 3 3 9 M
mixer retak/patah

R Mengaplikasikan campuran Mata terpapar Iritasi mata 3 2 6 M


spesi saat memasang batu campuran spesi sedang
gunung

Bekerja di area bahu jalan Pekerja tertabrak Fatality 3 4 12 H


Hauling unit yang beroperasi
di jalur Hauling

Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M


tulang

Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M


tanpa alat bantu beban) Pain
Page 75 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Mengoperasikan concrete terjepit mesin Tulang 3 3 9 M
mixer retak/patah

Mengaplikasikan campuran Mata terpapar Iritasi mata 3 2 6 M


spesi saat memasang batu campuran spesi sedang
gunung

Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M


tulang
Page 76 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
2 Pekerjaan Paving 2.1 Memasang Paving Menggunakan Artco Tertimpa artco Tulang 3 2 6 M
Block Block terbalik Patah,
Tulang
Retak

Pengangkatan Material Overload (kelebihan Low Back 3 2 6 M


tanpa alat bantu beban) Pain

R Menggunakan Terpukul Jari putus 3 3 9 M


Cangkul/Sekop Cangkul/Sekop
Page 77 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M
tulang

Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M


tulang

3 Camping di Area Kondisi cuaca buruk Gangguan Pekerja 3 3 9 M


Kerja kesehatan demam/sakit

MCK Pekerja terpleset di Dislokasi 3 3 9 M


sekitar area camp tulang

Pekerja berjalan keluar kehilangan arah Tersesat 2 3 6 M


camp
Page 78 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Menggunakan kompor gas Tenda/tanaman Kebakaran 3 3 9 M
sekitar terpapar api

anggota tubuh Luka bakar 3 3 9 M


pekerja terpapar api
R

Makan dan minum Keracunan Diare 3 3 9 M


makanan/minuman
Page 79 of 168

IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA


Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Serangga sekitar camp gigitan serangga iritasi kulit 3 3 9 M

Binatang berbisa sekitar gigitan Fatality 3 4 12 H


camp ular/kalajengking

Konstruksi camp rapuh Camp roboh Cidera Berat 2 4 8 M

Beraktivitas malam hari tersandung/tertabrak Memar, 2 3 6 M


disekitar camp konstruksi camp Luka lecet

Perubahan cuaca drastis di Gangguan Pekerja 2 3 6 M


area camp kesehatan demam/sakit
(panas/dingin/basah)

Likelihood Severity Kondisi Disetujui Oleh :


1 - Rare/Sangat Jarang 1 - Insignificant R = Rutin
2 - Unlikely / Jarang 2 - Minor NR = Non-Rutin
3 - Moderate / Sedang 3 - Moderate N = Normal
4 - Likely / Mungkin Terjadi 4 - Major AN = Abnormal Abdul Samad
PJO
Page 80 of 168

Disetujui Oleh :
IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA
Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S Risiko
RN Abdul
E Samad
5 - Almost certain / Terjadi 5 - Catastropic E = Emergency PJO
Page 81 of 168

ENTIFICATION and RISK ASSESSMENT


Jumlah Personel
Penanggung Jawab : Abdul Samad
Tim Review :
Tanggal Review :

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

SOP AI-HSE-20 Induksi K3LH, WIN- 1 3 3 L


AI-HSE-20-012 Persyaratan Pengajuan UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Kimper dan Kewenangan Khusus Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

SOP AI-HSE-20 Induksi K3LH, WIN- 1 3 3 L


AI-HSE-20-012 Persyaratan Pengajuan UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Kimper dan Kewenangan Khusus Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 2 2 4 L
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 2 2 4 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 82 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 1 3 3 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;


Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana, Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
SOP-MSFN-03 Commissioning dan K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Induksi Baik
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 1 3 3 L
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana, Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Komisioning Unit Sarana Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

WIN-AI-RCM-02-001 Pengaturan Lalin 1 2 2 L


area maintenance di haul road UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

WIN-AI-RCM-02-001 Pengaturan Lalin 1 2 2 L


area maintenance di haul road UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
WIN-AI-RCM-02-001 Pengaturan Lalin 1 3 3 L
area maintenance di haul road UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 83 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

WIN-AI-RCM-02-001 Pengaturan Lalin 1 3 3 L


area maintenance di haul road UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 84 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

WIN-AI-RCM-03-001 Mobilisasi unit- 2 1 2 L


barang di hauling road, Safety Talk, Safe Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Manual Handling dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

056.JSA-MSFN Mobilisasi material 3 1 3 L


dengan sarana, Radio komunikasi Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dengan chanel sesuai area dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

056.JSA-MSFN Mobilisasi material 2 1 2 L


dengan sarana, Radio komunikasi Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dengan chanel sesuai area dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 85 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

056.JSA-MSFN Mobilisasi material 2 2 4 L


dengan sarana, Radio komunikasi
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dengan chanel sesuai area
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

SOP AI-HSE-20 Induksi K3LH, WIN- 1 3 3 L


AI-HSE-20-012 Persyaratan Pengajuan UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Kimper dan Kewenangan Khusus Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
SOP AI-HSE-20 Induksi K3LH, WIN- 1 3 3 L
AI-HSE-20-012 Persyaratan Pengajuan UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Kimper dan Kewenangan Khusus Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 2 2 4 L
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 2 2 4 L
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 86 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 1 3 3 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;


Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana, Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
SOP-MSFN-03 Commissioning dan K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Induksi Baik
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 1 3 3 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana, Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
SOP-MSFN-03 Commissioning dan K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Induksi Baik
Radio Komunikasi, barikade area kerja, 2 2 4 L
030.JSA-MSFN MENGGALI TANAH UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
DENGAN EXCAVATOR Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 87 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Radio Komunikasi, barikade area kerja, 2 2 4 L


UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
030.JSA-MSFN MENGGALI TANAH
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
DENGAN EXCAVATOR
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Safety Talk, Safe Manual Handling, 2 1 2 L
sosialisasi 025a.JSA-MSFN
MEMASANG AANSTAMPING Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

P5M/Safety Talk, Inspeksi Area Kerja 2 2 4 L


Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, Safe Manual Handling, 2 1 2 L


sosialisasi 025.JSA-MSFN Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
MEMASANG BATU GUNUNG dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 88 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Safety Talk, P2H Molen, Sosialisasi 2 2 4 L


010.JSA-MSFN PEMBUATAN Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
CAMPURAN BETON DENGAN dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
CONCRETE MIXER UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, sosialisasi 025.JSA-MSFN 2 1 2 L


MEMASANG BATU GUNUNG, Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
010.JSA-MSFN PEMBUATAN dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
CAMPURAN BETON DENGAN UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
CONCRETE MIXER, MSDS Semen Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

P5M/Safety Talk, Inspeksi Area Kerja 2 2 4 L


Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 89 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Safety Talk, Sosialisasi 112a.JSA- 2 1 2 L


MEMASANG BATU Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
GUNUNG+TIANG HAND RAIL dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, P2H Molen, Sosialisasi 2 2 4 L Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
010.JSA-MSFN PEMBUATAN dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
CAMPURAN BETON DENGAN UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
CONCRETE MIXER Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 90 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Safety Talk, Sosialisasi 112a.JSA- 2 1 2 L


MEMASANG BATU Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
GUNUNG+TIANG HAND RAIL, dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
Barikade Area Kerja (Informasi Area UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Terbatas) Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, Sosialisasi 112a.JSA- 2 2 4 L


Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
MEMASANG BATU
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
GUNUNG+TIANG HAND RAIL,
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Barikade Area Kerja (Informasi Area
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Terbatas)
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
P5M/Safety Talk, Inspeksi Area Kerja 2 2 4 L
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Safety Talk, Sosialisasi 113.JSA-MSFN 2 1 2 L Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
MEMPLESTER PAS.BATU GUNUNG dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
FINISHING MATA SAPI UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 91 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Safety Talk, P2H Molen, Sosialisasi 2 2 4 L


010.JSA-MSFN PEMBUATAN Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
CAMPURAN BETON DENGAN dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
CONCRETE MIXER UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, Sosialisasi 113.JSA-MSFN 2 1 2 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
MEMPLESTER PAS.BATU GUNUNG UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
FINISHING MATA SAPI Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, Sosialisasi 113.JSA-MSFN 2 2 4 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
MEMPLESTER PAS.BATU GUNUNG UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
FINISHING MATA SAPI, Barikade Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Area Kerja (Informasi Area Terbatas) Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
P5M/Safety Talk, Inspeksi Area Kerja 2 2 4 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, Safe Manual Handling, 2 1 2 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
sosialisasi 025.JSA-MSFN UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
MEMASANG BATU GUNUNG Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 92 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, P2H Molen, Sosialisasi 2 2 4 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
010.JSA-MSFN PEMBUATAN UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
CAMPURAN BETON DENGAN Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
CONCRETE MIXER Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, sosialisasi 025.JSA-MSFN 2 1 2 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
MEMASANG BATU GUNUNG, UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
010.JSA-MSFN PEMBUATAN Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
CAMPURAN BETON DENGAN Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
CONCRETE MIXER, MSDS Semen K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
P5M/Safety Talk, Inspeksi Area Kerja 2 2 4 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 93 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Inspeksi Peralatan, Sosialisasi 145.JSA- 2 1 2 L


MSFN PEMASANGAN PAVING Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
BLOCK dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, Safe Manual Handling, 2 1 2 L


Sosialisasi 145.JSA-MSFN Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
PEMASANGAN PAVING BLOCK dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, Sosialisasi 145.JSA-MSFN 2 1 2 L


PEMASANGAN PAVING BLOCK, Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Barikade Area Kerja dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 94 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Safety Talk, Inspeksi area kerja 2 2 4 L


Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Safety Talk, Inspeksi area kerja 2 2 4 L


Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Menentukan Lokasi camping dengan 2 2 4 L


UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
mempertimbangkan kondisi cuaca dan
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
lingkungan, menggunakan perlengkapan
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
yang sesuai dengan cuaca setempat
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Melapisi jalur akses MCK dengan papan 2 2 4 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Briefing awal pengenalan area camp, 1 2 2 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
menentukan batas radius maksimum Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
yang boleh ditelusuri Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 95 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Kompor dipelihara dengan baik dan / 2 2 4 L


atau diperiksa oleh orang yang UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
kompeten, Gunakan di tempat yang Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
berventilasi baik, Meletakkan kompor di Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
bidang yang rata dan stabil, inspeksi K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
berkala tabung/slang/regulator gas, Baik
matikan kompor apabila tidak digunakan
Kompor dipelihara dengan baik dan / 2 2 4 L
atau diperiksa oleh orang yang UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
kompeten, Gunakan di tempat yang Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
berventilasi baik, Meletakkan kompor di Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
bidang yang rata dan stabil, inspeksi K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
berkala tabung/slang/regulator gas, Baik
matikan kompor apabila tidak digunakan
inspeksi stok makanan dan minuman 2 2 4 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
sebelum akan digunakan Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 96 of 168

PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko

Memberi informasi kepada pekerja 2 2 4 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
mengenai identifikasi gigitan serangga Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan perawatannya Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Membuat konstruksi camp berupa 2 2 4 L
panggung, inspeksi area sekitar camp UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
setiap akan tidur malam Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Inspeksi setiap hari kondisi konstruksi 1 3 3 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
camp Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Menggunakan Senter/lampu duduk 1 2 2 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Menggunakan perlengkapan yang sesuai 1 2 2 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dengan kondisi cuaca (jaket,dll), Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
hentikan aktivitas/pekerjaan apabila Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
cuaca ekstrim K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Abdul Samad Efdi Wahyu Gunadi


PJO QHSE K3 Project Foreman
Page 97 of 168

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :


PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN E f dRisiko
Abdul Samad i Wahyu Gunadi
PJO QHSE K3 Project Foreman
RISK M
Keparahan (S) 1 ( Insignificant - Sangat 3 ( Moderate -
2 ( Minor - Rendah ) 4 ( Major - Besar )
Rendah ) Sedang )
Kemungkinan (L)
1 ( Rare/Sangat Jarang ) Low Low Low Low

2 ( Unlikely / Jarang ) Low Low Moderate Moderate

3 ( Moderate / Sedang ) Low Moderate Moderate High

4 ( Likely / Mungkin Terjadi ) Low Moderate High High

5 ( Almost certain / Terjadi ) Moderate High High Extreme

Likelihood (L) / Kemungkinan - (L) - (1 < L < 5)

Nilai Kemungkinan Keterangan


Suatu insiden mungkin dapat terjadi pada suatu kondisi khusus/luar biasa/setelah bertahun
1 Rare/Jarang Sekali
missal sekali seumur tambang
Unlikely/Kecil Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi tertentu, namun kecil kemungkin
2
Kemungkinannya terjadinya, misal terjadi dalam 10 tahun
3 Moderate/Sedang Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi tertentu, misal terjadi dalam 5 ta

Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua kondisi, misal terjadi dalam set
4 Likely/Mungkin Terjadi
sampai 3 kali

5 Almost Certain/Hampir Pasti Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi, misal terjadi berulang kali setiap tahu
RISK MATRIK
5 ( Critical - Sangat
Besar )
‘Matriks Risiko’ dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaia

Moderate TINGKAT RISIKO POTENSI RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT

Kematian atau Kerugian Barang Besar


High Extreme > 16 >US$ 10000 (termasuk pencemaran
lingkungan & kerugian operasionil)

LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to


High Resiko Tinggi (High) 10 - 16 10000 (termasuk pencemaran lingkungan
& kerugian operasionil)

LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000


Extreme Resiko Sedang (Moderate) 5-9 (termasuk pencemaran lingkungan &
kerugian operasionil)

Cedera Ringan atau Kerugian Barang


Extreme Resiko Rendah (Low) <5 Ringan (termasuk pencemaran lingkungan
& kerugian operasionil)

< 5) Keparahan / Severity - (S) - (1

ü Cedera/Penyakit Akibat Kerja (PAK)


Keterangan 1 ( Insignificant - ringan atau
pada suatu kondisi khusus/luar biasa/setelah bertahun-tahun, Sangat Rendah )
ü Kerugian ringan < US$ 100
sal sekali seumur tambang
ada beberapa kondisi tertentu, namun kecil kemungkinan ü Cedera/PAK Hari Hilang tanpa Cacat
ya, misal terjadi dalam 10 tahun Permanen atau
2 ( Minor - Rendah )
2 ( Minor - Rendah )
ada beberapa kondisi tertentu, misal terjadi dalam 5 tahun ü Kerugian (US$ 100 < & < US$ 1 000)

di pada hampir semua kondisi, misal terjadi dalam setahun ü Cedera/PAK Hari Hilang dengan Cacat
sampai 3 kali 3 ( Moderate - Permanen atau
Sedang ) ü Kerugian (US$ 1 000 < & < US$ 5
a semua kondisi, misal terjadi berulang kali setiap tahun
000)
ü Cedera/PAK berakibat Fatality pada
Karyawan atau
4 ( Major - Besar )
ü Kerugian (US$ 5 000 < & < US$ 10
000)
ü Cedera/PAK berakibat Fatality pada
5 ( Catastrophic - Banyak Orang atau
Sangat Besar )
ü Kerugian Besar (> US$ 10 000)
Tumpahan:- hanya sebagai petunjuk.
Juga mempertimbangkan tingkat keracunan dan bisa juga mencakup biaya
Risiko’ dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaian Risiko

TINDAKAN PERBAIKAN

TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh


dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin
diturunkan sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas,
pekerjaan dihentikan dan tidak boleh dilakukan

Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera


dilakukan untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan
diperlukan untuk pengendalian tersebut.

Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan


tingkat resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam
periode waktu tertentu.

Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan


pemantauan untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara
dan dilaksanakan.

Keparahan / Severity - (S) - (1 £ S £ 5)

ü Kerusakan Harta Benda ringan < US$ 100

ü Pencemaran Lingkungan (*tumpah X<1liter)

ü Kerusakan Harta Benda (US$ 100 < & < US$ 1 000)
ü Pencemaran Lingkungan (*tumpah 1<X<5liter)

ü Kerusakan Harta Benda (US$ 1 000 < & < US$ 5 000)

ü Pencemaran Lingkungan (*tumpah 5<X<20liter)

ü Kerusakan Harta Benda (US$ 5 000 < & < US$ 10 000)

ü Pencemaran Lingkungan (*tumpah 20<X<50liter)

ü Kerusakan Harta Benda (> US$ 10 000)

ü Pencemaran Lingkungan (*tumpah X>50liter)


umpahan:- hanya sebagai petunjuk.
Juga mempertimbangkan tingkat keracunan dan bisa juga mencakup biaya pembersihan
DAFTAR LIST JOB SAFETY ANALYSIS
BIO DIESEL
NO NO. DOK NAMA DOKUMEN

1 AI-IMS-18 INDUKSI K3LH


PELAKSANAAN PEMERIKSAAN PERAWATAN HARIAN (P2H) DAN
2 WIN-AI-GAF-01-001
BUGAR SELAMAT KENDARAAN SARANA
3 AI-IMS-12 PENGELOLAAN KEADAAN DARURAT

4 WIN-AI-HSE-06-0037PELAPORAN INSIDEN DAN PENANGANAN KEADAAN DARURAT

5 WIN-AI-HSE-20-012 PERSYARATAN PENGAJUAN KIMPER DAN KEWENANGAN KHUSUS

6 WIN-AI-RCM-02-001 PENGANTURAN LALIN AREA MAINTENANCE DI HAULING ROAD

7 WIN-AI-RCM-03-001 MOBILISASI UNIT-BARANG DI HAUL ROAD

8 MSFN-03 KOMISIONING DAN INDUKSI

9 MSFN-09 PENGELOLAAN KEADAAN DARURAT

10 056.JSA-MSFN MOBILISASI MATERIAL DENGAN SARANA

11 075.JSA-MSFN MOBILISASI MANPOWER DENGAN SARANA

12 038.JSA-MSFN INSTALASI PIPA PVC DAN ACCESSORIS

13 097D.JSA- MSFN PENGELASAN BESI SIKU

14 097C.JSA- MSFN PENGELASAN GRILL

15 011.JSA- MSFN MERAKIT PEMBESIAN

16 054.JSA- MSFN PEMBUATAN BEKISTING

17 116.JSA- MSFN PENGECORAN BETON DENGAN CONCRETE MIXER

083.JSA- MSFN PENGECORAN SLOOF DAN LANTAI

043A.JSA- MSFN PEKERJAAN ACIAN (TANPA SCAFFOLDING)

170.JSA- MSFN PERAKITAN RANGKA KUDA-KUDA BAJA RINGAN

017.JSA- MSFN MEMASANG KUDA-KUDA BAJA RINGAN

018.JSA- MSFN MEMASANG REENG BAJA RINGAN

012.JSA- MSFN MEMASANG ATAP

016A.JSA- MSFN PENGECATAN LANTAI BETON


T JOB SAFETY ANALYSIS
BIO DIESEL
TGL TERBIT TGL REVIEW

07 Desember 2015 07 Desember 2015

26 Agustus 2015 15 Desember 2017

22 Maret 2018 22 Maret 2018

02 Januari 2017 02 Januari 2017

16 Agustus 2016 ###

26 April 2014 26 April 2014

23 Januari 2017 20 Februari 2017

12 Februari 2017 12 Februari 2017

10 Februari 2018 10 Februari 2018

07 Desember 2015 17 Juli 2018

17 Juli 2019 17 Juli 2018

07 Januari 2015 23 November 2018

13 Juli 2019 13 Juli 2019

13 Juli 2019 13 Juli 2019

05 April 2014 23 November 2018

### 23 November 2018

31 Juli 2017 23 November 2018

05 April 2014 24 Juli 2018

05 Juli 2018 05 Juli 2018

15 Juli 2019 15 Juli 2019

04 Agustus 2014 ###

04 Agustus 2014 03 Juli 2018

04 Agustus 2014 13 November 2018

30 Oktober 2018 30 Oktober 2018


E. PROSEDUR\JSA
E. PROSEDUR\SOP-WIN AI
LIST FORM INSPEKSI PERALATAN
No. Jenis Peralatan Keterangan
1 Mesin Aduk Beton (Molen) Kapasitas 425 L, electric Starter
2 Cangkul
3 Sekop
4 Meteran Saku 5 meter
5 Rollmeter 50 meter
6 Kasut
7 Cetok
8 Gerobak Angkutan Artco
9 Ember Ember plastik
10 Palu
11 Mesin Bor
12 Kunci Pass
13 Gerinda Tangan
14 Gunting Atap
15 Tang
16 Obeng
17 Gergaji Besi
18 Welding Machine
19 Mesin Las
20 Gunting Besi 30"
21 Gunting Besi 12"
22 Gergaji Tangan
23 Scaffolding
FORM INSPEKSI PERALATAN
MESIN ADUK BETON Kap. 425 Liter

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Mesin
2 Roda Mesin Aduk
3 Kerangka
4 Batang Penarik
5 Kunci Roda Pembalik
6 Roda Pembalik Tabung
7 Tabung Aduk

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
CANGKUL

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Cangkul
2 Mata Cangkul

3 Sambungan Mata Cangkul dengan


Gagang Cangkul

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
SEKOP

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Sekop
2 Mata Sekop
3 Sambungan Mata Sekop dengan Gagang
Cangkul

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan


………………………………….
Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
METERAN SAKU 5m

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Tombol Pengunci
2 Measuring Ruler

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
ROLLMETER 50m

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Pita Meteran
2 Pengunci

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
KASUT

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Kasut
2 Paku Pengunci Gagang dengan Kasut
3 Kasut

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
CETOK

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Cetok
2 Paku Pengunci Gagang dengan Cetok
3 Cetok

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GEROBAK ANGKUTAN (ARTCO)

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle Artco
2 Ban
3 Roda
4 Bak
5 Stander
6 Baut-baut pengunci

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
EMBER

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Pegangan Ember
2 (Bak)Ember

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
PALU

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Palu
2 Mata Palu
3 Sambungan Mata Palu dengan Gagang

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
MESIN BOR TANGAN

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Drill Chuck
2 Kunci Drill Chuck
3 Spindle
4 Sakelar
- Push Button
- Toogle
5 Switch Arah Putaran
6 Kabel Supply
7 Left Hand Handle *
8 Mata Bor

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
MESIN GERINDA TANGAN

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Inner Flange
2 Lock Nut
3 Spindle
4 Kunci Lock Nut
5 Wheel Cover
6 Pin Cap
7 Switch
8 Left Hand Handle *
9 Kabel Supply
10 Mata Gerinda

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GUNTING ATAP

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata gunting

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
TANG

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata tang

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GERGAJI BESI

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Mata Gergaji
3 Baut Pengunci Handle

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GERGAJI BESI

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Mata Gergaji
3 Baut Pengunci Handle

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GERGAJI

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Mata Gergaji
3 Baut Pengunci Handle

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GUNTING BESI WIPRO 30"

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata gunting

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GUNTING BESI WIPRO 12"

No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :

Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata gunting

Kesimpulan Diperiksa Oleh

Peralatan Layak Digunakan

Peralatan Tidak Layak Digunakan ………………………………….


Inspektor

Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
SCAFFOLDING INSPECTION CHECK LIST

Location :
Scaffolding Type :
Max. Load :
Constructed :
Date :

NO ITEM TO BE INSPECTION OK NOK


Apakah pipa standard perancah mempunyai plat
1
dasar
2 Semua plat dasar pipa standard benar-benar kuat
3 Apakah pipa standard tegak lurus/level
4 Apakah standard mempunyai jarak yang tetap
5 Apakah sambungan di pipa standard telah benar
6 Apakah ledger level
7 Apakah tamsom level
8 Apakah tinggi perancah benar (max. 2 m)
9 Apakah perancah diikat pada tingkat/level yang ke-3
10 Dan di setiap 2 tingkat berikutnya
11 Apakah bagunan perancah kokoh
12 Jalan untuk akses tersedia dan terikat di tingkat teratas
13 Walkway tersedia
14 Lebar Walkway min. 40 cm
15 Walkway terpasang dengan baik dan aman
16 Apakah Handrail tersedia
17 Apakah perancah level dan tegak lurus
18 Apakah clam pengaman sudah terpasang
19 Apakah scaffolding aman untuk digunakan

Description :
Inspection By :
Company Safety Dept. Date
OLDING INSPECTION CHECK LIST

REMARK

Date
LIST FORM
No No. Dokumen Nama Form
1 MSFN-F-003 Inspeksi Area Kerja
2 MSFN-F-004 Bugar Selamat
3 MSFN-F-007 Fatigue Test
4 SHEC.SOP.0203.R00 P5M/Safety Talk
5 MSFN-F-002 Inspeksi APD
6 MSFN-F-005 Sosialisasi JSA/SOP/WIN
E. PROSEDUR\FORM
E. PROSEDUR\09-SOP TANGGAP DARURAT.docx