BIO DIESEL
Area PT. Adaro Indonesia BDF Km 69
Pemberi Tugas :
Perusahaan : PT. ADARO INDONESIA
Penanggung Jawab : KHARIS PUJIONO
Mengetahui
No Uraian
1 Nama Perusahaan : PT. MAESSAFNA
2 Alamat : Jln. Jend A. Yani No. 90 RT. 05 Kelurahan Jangkung, Tanjung
Kab. Tabalong Kalimantan Selatan 71512
3 No. Telp./Fax. : (0526)2022380/2024072
4 Email : maessafna@yahoo.co.id
5 Tanggal Didirikan : 13 Maret 2008
6 No. CSMS : CSMS-061-2011
7 Jenis Usaha : Konstruksi dan Pengadaan
A. PENDAHULUAN\4-5. Kebijakan dan Komitmen K3LH.pdf
A. PENDAHULUAN\6. SKT ESDM Hal.2.pdf
B. PEKERJAAN\2. Metode Kerja.docx
No. Uraian Pekerjaan Vol Sat
A. PEKERJAAN SURVEY
1 Survey Coolling Tower 1.00 Ea
2 Mobilisasi dan Demobilisasi 1.00 Ls
A. Pekerjaan Survey
1 Survey Cooling dan Tandon Air 1.00 Ea
2 Mobilisasi Demobilisasi 1.00 Ls
B. Pekerjaan Setler
1 Pekerjaan Struktur Beton
a. Pekerjaan Sloof s3 15×15cm, Beton K-225, Besi 4ø10 dan ø8-150 0.29 m³
b. Cor Area 1 Lantai 3,5×3×0,15 m (area cooling fan) 1.58 m³
c. Cor Area 2 Lantai 3×4×0,15 m (area pompa hydrant) 1.80 m³
d. Cor Area 3 Lantai 3,25×2,25×0,10 m WWTP 0.77 m³
e. Konkrit kanan kiri pintu gerbang 1.00 Ea
f. Finishing Aci 0.12 m³
2 Pekerjaan Pasang Setler
a. Kuda-kuda baja ringan: Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 1 3.00 Ea
b. Tiang baja ringan 3-3,5m : Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 1 6.00 Ea
c. Atap zincalum : Pekerjaan penutup atap utama metal roof T = 0,4 mm area 1 64.00 m²
d. Cor tiang 1m, 20×20×100 cm 0.32 m³
e. Kuda-kuda baja ringan: Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 2 (thermal oil) 2.00 Ea
f. Tiang baja ringan 3-3,5m : Base plate, steffener, plate sambung & acsesoris area 2 (thermal oil) 4.00 Ea
g. Atap zincalum : Pekerjaan penutup atap utama metal roof T = 0,4 mm area 2 (thermal oil) 12.00 m²
h. Atap zincalum : Pekerjaan penutup atap utama metal roof T = 0,4 mm area 3 WWTP 5.00 m³
D. Pekerjaan Lain-Lain
1 Pengecetan hitam, kuning 1.00 Ea
TOTAL
PEMBULATAN
Harga Total Bobot Pekerjaan Minggu Ke-
Satuan Harga % 1 2 3 4 5 6 7 8
Rp119,813,722.82 100.00 7.83 8.36 8.94 19.09 17.00 16.00 16.00 6.78
7.83 16.19 25.13 44.22 61.22 77.22 93.22 100.00
LIST PERALATAN
2 Nama : Cangkul
Gagang : Kayu
3 Nama : Sekop
Gagang : Kayu
Hulu Gagang : Besi
5 Nama : Rollmeter
Max Length : 50 meter
6 Nama : Kasut
Diameter besi :
Panjang :
No Data Peralatan Foto
No Data Peralatan Foto
7 Nama : Cetok
9 Nama : Ember
10 Nama : Palu
Handle Grip : Rubber
17 Nama : Tang
Handle grip : Semi-rubber
18 Nama : Obeng
No Data Peralatan Foto
19 Nama : Gergaji Besi
21 Nama : Waterpass
27 Nama : Scaffolding
* Spesifikasi terlampir
29 Nama : Sarana Pick Up
Merk : Strada Triton Single Cabin *
Call Sign : MSF-18
* Spesifikasi terlampir
30 Nama : Sarana Pick Up
Merk : Strada Triton Double Cabin *
Call Sign : MSF-12
No Data Peralatan Foto
* Spesifikasi terlampir
No Data Peralatan Foto
31 Nama : Sarana Light Truck
Merk : Mitsubishi
Call Sign : MSF-01
* Spesifikasi terlampir
32 Nama : Sarana Light Truck
Merk : Mitsubishi
Call Sign : MSF-09
* Spesifikasi terlampir
33 Nama : Sarana Light Truck
Merk : Mitsubishi
Call Sign : MSF-26
* Spesifikasi terlampir
34 Nama : Bus Elf
Merk : Isuzu
Call Sign : MSF-10
* Spesifikasi terlampir
35 Nama : Bus Elf
Merk : Isuzu
Call Sign : MSF-02
* Spesifikasi terlampir
Dibuat Oleh
No Data Peralatan Foto
ABDUL SAMAD
PJO
LIST BAHAN
No Nama Bahan Keterangan
A. Bahan Pekerjaan Penggantian Pipa, Plat, Grill dan Assembling
Pompa Cooling Tower
1 Pipa PVC 1½" inch
2 Elbow PVC 1½" inch
3 Plat Besi Bordes Kembang 1
4 Plat Besi Bordes Kembang 2
5 Besi Siku 5x5 : 4mm
6 Besi Beton OD10mm
7 Bolt
8 Washer
9 Flang
10 Gasket
11 Reducer
12 Elbow
13 Foot Valve
14 Riple
C. Bahan B3
1 Semen* Gresik
2 Solar* Solar Pertamina
3 Bensin* Premium Pertamina
4 Oli* Mesran Pertamina
*MSDS Terlampir
Dibuat Oleh
PT. Maessafna
Abdul Samad
Direktur
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-semen.doc
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-Solar Pertamina.pdf
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-Bensin Pertamina.pdf
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS_Oli Mesran B 40 Pertamina.pdf
B. PEKERJAAN\5. Lampiran MSDS\MSDS-Platone 8000.pdf
STRUKTUR ORGANISASI PROJECT
BIO DIESEL
L
Didik Triwibowo
Ronny P Tambunan
QHSE Operation
Anthonie Julianus KM
Agry Kusuma S
Kharis Pujiono
MWM LW Foreman
Roby Yusvere V.
Wahyudinor
PT. MAESSAFNA
PJO
Abdul Samad
Efdi
M. Shalehin
PENGAWAS LAPANGAN
Awaluddin Darajat
Ridha Ansyari
M. Fachrurrozi Ulya
PEKERJA LAPANGAN
Dibuat Oleh
ABDUL SAMAD
PJO
DAFTAR MAN POWER
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
1 Nama : Awaluddin Darajat
NRP : 018/MSFN
Jabatan : Project Foreman
No. Permit : AI/ADR/16702
Masa Berlaku Permit : Thursday, August 29, 2019
Kewenangan : Isolasi (Personal)
Kompetensi : Inspector Scaffolding
Scaffolder
4 Nama : Efdi
NRP : 0255/MSFN
Jabatan : Safety Officer
No. Permit : AI/ADR/18935
Masa Berlaku Permit : Wednesday, October 16, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -
7 Nama : Salamun
NRP : 053/MSFN
Jabatan : Welder
No. Permit : AI/ADR/04194
Masa Berlaku Permit : Friday, June 12, 2020
Kewenangan : Isolasi (Personal)
Kompetensi : Welder
8 Nama : Sumardi
NRP : 0204/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/13727
Masa Berlaku Permit : Saturday, May 02, 2020
Kewenangan : -
Kompetensi : -
11 Nama : Sariyono
NRP : 048/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/09330
Masa Berlaku Permit : Monday, December 02, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -
Mine Permit
No Data Pekerja
Depan
12 Nama : Mugiyatno
NRP : 091/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/12136
Masa Berlaku Permit : Friday, September 27, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -
13 Nama : Sarwanto
NRP : 084/MSFN
Jabatan : Tukang
No. Permit : AI/ADR/12285
Masa Berlaku Permit : Sunday, September 08, 2019
Kewenangan : -
Kompetensi : -
14 Nama : M. Ramadhani
NRP : 096/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/21416
Masa Berlaku Permit : Friday, January 03, 2020
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -
17 Nama : Wahyudi
NRP : 0160/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/15919
Masa Berlaku Permit : Friday, November 22, 2019
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -
18 Nama : Budiawan
NRP : 097/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/
Masa Berlaku Permit : Saturday, April 04, 2020
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -
19 Nama : Taberani
NRP : 095/MSFN
Jabatan : Driver
No. Permit : AI/ADR/11374
Masa Berlaku Permit : Thursday, July 02, 2020
Kewenangan : Roda 4
Kompetensi : -
FTAR MAN POWER
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Mine Permit
Belakang
Dibuat Oleh
Mine Permit
Belakang
ABDUL SAMAD
PJO
DAFTAR HASIL MCU
NO NAMA KARYAWAN POSISI/JABATAN HASIL MCU KET.
1 Awaluddin Darajat Project Foreman Fit follow up required * 2
2 Ridha Ansyari Project Foreman Fit 2
3 M. Fachrurrozi Ulya Project Foreman Fit 1B
4 Efdi Safety Officer Fit 1B
5 Ria Susanti Safety Officer Fit follow up required * 2
6 M. Shalehin KO Fit 2
7 Salamun Tukang Fit follow up required * 2
8 Sumardi Tukang Fit 2
9 Johan Pamungkas Tukang Fit 1B
10 Aris Paryono Tukang Fit 1B
11 Sariyono Tukang Fit follow up required * 2
12 Mugiyatno Tukang Fit 1B
13 Sarwanto Tukang Fit 1B
14 M. Ramadhani Driver Fit follow up required * 2
15 Fahri Nazarin Driver/Logistik Fit follow up required * 2
16 Syahriani Driver/Logistik Fit follow up required * 2
17 Wahyudi Driver/Logistik Fit follow up required * 2
18 Budiawan Driver Fit follow up required * 2
19 Taberani Driver Fit follow up required * 2
Catatan Kesehatan :
1A : Tidak ditemukan problem kesehatan
1B : Ditemukan problem kesehatan yang tidak serius
2 : Ditemukan problem kesehatan yang dapat menjadi serius - Kelompok resiko rendah
3A : Ditemukan problem kesehatan yang dapat menjadi serius - Kelompok resiko sedang
3B : Ditemukan problem kesehatan yang dapat menjadi serius - Kelompok resiko tinggi
* : Sudah dilakukan Follow Up
TGL. MCU
10 Juli 2018
06 Juni 2018
07 September 2018
22 Mei 2018
13 April 2019
07 September 2018
03 Mei 2019
10 Juli 2018
28 Juni 2018
26 Januari 2018
12 November 2018
13 Agustus 2018
13 Agustus 2018
06 Februari 2019
07 Desember 2018
14 Maret 2019
18 Oktober 2018
16 Februari 2019
16 April 2019
Dibuat Oleh
ABDUL SAMAD
PJO
C. DATA MAN POWER\4. DATA HASIL MCU MANPOWER
DAFTAR MANPOWER
PT. MAESSAFNA
Bio Diesel Km 69
Abdul Samad
PJO
C. DATA MAN POWER\6. SERTIFIKAT KEAHLIAN-TRAINING
MATRIX ALAT PELINDUNG DIRI
Pengelasan Besi
Pengelasan Grill
Pelepasan dan
Pemasangan
Pemasangan
Pemasangan
Bersih T12K
Jenis Pekerjaan
Tandon Air
Pekerjaan
Persiapan
Pipa Inlet
Pipa PVC
Pompa
Siku
No.
Nama APD
1 Sepatu Safety √ √ √ √ √ √ √
2 Helm Safety √ √ √ √ √ √ √
3 Kacamata Safety √ √ √ √ - - √
4 Masker debu √ - √ √ - - √
5 Face Shield - - - - - - -
6 Kap Las (Welding Mask) - - - - √ √ -
7 Pelindung telinga (Ear Plug) - - - - - - -
8 Masker Kimia - - - - - - -
9 Apron - - - - √ √ -
10 Sarung tangan kain √ √ √ √ - - √
11 Sarung tangan karet - - - - - - -
12 Sarung tangan tahan panas - - - - √ √ -
MATRIX ALAT PELINDUNG DIRI
Pemasangan
Pemasangan
Pemasangan
Paving Block
Beton K-225
Pengecoran
Pembuatan
Baja Ringan
Pengecatan
Kuda-Kuda
Tiang Baja
Pembesian
Jenis Pekerjaan
Pekerjaan
Persiapan
Pekerjaan
Pekerjaan
Concrete
Bekisting
dengan
Ringan
Mixer
Acian
Atap
No.
Nama APD
1 Sepatu Safety √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Helm Safety √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Kacamata Safety √ √ √ √ √ √ √ √ - √
4 Masker debu √ - √ √ √ √ - - - √
5 Face Shield - - - - - - - - - -
6 Kap Las (Welding Mask) - - - - - - - - - -
7 Pelindung telinga (Ear Plug) - - - - √ - - - - -
8 Masker Kimia - - - - - - - - √ -
9 Apron - - - - - - - - - -
10 Sarung tangan kain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Sarung tangan karet - - - - - - - - - -
12 Sarung tangan tahan panas - - - - - - - - - -
D. UNIT\1. Speksifikasi Unit
DATA HASIL KOMISIONI
Tgl
Call Commissioning
No Kelas Serial No. Tgl Kedulawarsa
Sign
Terakhir
HEAVY MHMFE74P5HK1
1 MSF.26 15 May 2019 21 April 2022
EQUIPMENT 67871
MMBENKB70DD0
2 LIGHT VEHICLE MSF.18 12 April 2019 11 May 2020
34701
MMBENKL30HH0
3 LIGHT VEHICLE MSF.11 12 April 2019 27 Juli 2019
16921
HEAVY MHMFE74P5CK0
4 MSF.01 31 May 2018 31 May 2020
EQUIPMENT 67502
HEAVY MHMFFE349E3R
5 MSF.09 ### 05 September 2020
EQUIPMENT 053278
MHCNLR55HJJ07
6 LIGHT VEHICLE MSF.02 09 Mei 2019 27 September 2019
8159
MHCNH55EEJ058
7 LIGHT VEHICLE MSF.10 11 April 2019 04 November 2019
727
MHCTBR54FJK33
8 LIGHT VEHICLE MSF.12 18 June 2019 18 September 2019
0415
KOMISIONING UNIT
PERMANENT- HAULING
MITSUBISHI
RESTRICTED EQUIPMENT
TEMPORARY-
PICK UP MITSUBISHI
FULL
PERMANENT-
PICK UP MITSUBISHI
FULL
PERMANENT- HAULING
MITSUBISHI
RESTRICTED EQUIPMENT
PERMANENT- HAULING
MITSUBISHI
RESTRICTED EQUIPMENT
PERMANENT-
MICRO BUS ISUZU
RESTRICTED
PERMANENT-
MICRO BUS ISUZU
RESTRICTED
Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan
Keterangan
( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN LAS (MILLER)
Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan
Keterangan
( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN GERINDA
Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan
Keterangan
( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN BOR
Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan
Keterangan
( Operator ) ( Pengawas )
CHECKLIST P2H MESIN MOLEN
Nama Operator
Section/Dept
No. Unit
Tanggal Pengecekan
Keterangan
( Operator ) ( Pengawas )
RENCANA PROGRAM K3LH PT. MAESS
1 P5M 6 6 6 6 6 6
2 Safety Talk 1 1 1
3 Safety Meeting 1 1
8 Inspeksi APD 1 1 1 1 1 1
9 Hazard Report 1 1 1
10 Sosialisasi JSA/SOP 1 1 1 1 1 1
11 Review JSA/SOP 1 1 1
12 Personal Contact 1 1 1
13 Housekeeping Area Kerja 6 6 6 6 6 6
Disetujui Oleh,
ABDUL SAMAD
PJO
GRAM K3LH PT. MAESSAFNA
EFDI
Safety Officer
E. PROSEDUR\SOP-WIN AI
Page 64 of 168
Cidera Berat 2 4 8 M
Cidera Berat 3 3 9 M
Page 65 of 168
Cidera Berat 2 4 8 M
Patah 2 3 6 M
Tulang
Tabrakan dengan
unit lain
IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA
Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S RN Risiko
E
Cidera Berat 2 4 8 M
Page 67 of 168
1.2 Cut & Fill Material Operator tidak kompeten Excavator terbalik Property 2 4 8 M
dengan Excavator mengoperasikan Excavator Damage
Cidera Berat 2 4 8 M
Fatality 3 4 12 H
R
Page 69 of 168
Cidera Berat 2 4 8 M
R
Area kerja licin Terpleset Dislokasi 3 3 9 M
tulang
Disetujui Oleh :
IDENTIFIKASI BAHAYA PENILA
Kondisi Penilaian Risiko
Tindakan Bahaya atau Tingkat
Aktivitas R,NR,N,AN, Jenis Insiden Risiko
Kondisi Bahaya L S Risiko
RN Abdul
E Samad
5 - Almost certain / Terjadi 5 - Catastropic E = Emergency PJO
Page 81 of 168
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 2 2 4 L
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
WIN-AI-GAF-01-001 Pelaksanaan 2 2 4 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Pemeriksaan Perawatan Harian (P2H) Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan Bugar Selamat Kendaraan Sarana Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 82 of 168
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
Safety Talk, P2H Molen, Sosialisasi 2 2 4 L Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
010.JSA-MSFN PEMBUATAN dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
CAMPURAN BETON DENGAN UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
CONCRETE MIXER Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 90 of 168
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI. No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, P2H Molen, Sosialisasi 2 2 4 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
010.JSA-MSFN PEMBUATAN UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
CAMPURAN BETON DENGAN Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
CONCRETE MIXER Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
Safety Talk, sosialisasi 025.JSA-MSFN 2 1 2 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
MEMASANG BATU GUNUNG, UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
010.JSA-MSFN PEMBUATAN Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
CAMPURAN BETON DENGAN Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
CONCRETE MIXER, MSDS Semen K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Permen Tenaga kerja & Transmigrasi RI.Baik
No.Per-01/MEN/1980 Tentang Keselamatan
P5M/Safety Talk, Inspeksi Area Kerja 2 2 4 L dan kesehatan kerja pada kontruksi Bangunan. ;
UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Page 93 of 168
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
PENILAIAN RISIKO
Risiko Sisa PERATURAN PERUNDANGAN
Pengendalian yang dimiliki saat ini Tingkat
(jika ada) L S RN Risiko
Memberi informasi kepada pekerja 2 2 4 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
mengenai identifikasi gigitan serangga Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
dan perawatannya Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Membuat konstruksi camp berupa 2 2 4 L
panggung, inspeksi area sekitar camp UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
setiap akan tidur malam Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Inspeksi setiap hari kondisi konstruksi 1 3 3 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
camp Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Menggunakan Senter/lampu duduk 1 2 2 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Menggunakan perlengkapan yang sesuai 1 2 2 L UU No.1 Th. 1970 Tentang Keselamatan Kerja;
dengan kondisi cuaca (jaket,dll), Permen. ESDM No. 26 Th.2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
hentikan aktivitas/pekerjaan apabila Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara; Kepmen. No.1827
cuaca ekstrim K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik
Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua kondisi, misal terjadi dalam set
4 Likely/Mungkin Terjadi
sampai 3 kali
5 Almost Certain/Hampir Pasti Suatu kejadian akan terjadi pada semua kondisi, misal terjadi berulang kali setiap tahu
RISK MATRIK
5 ( Critical - Sangat
Besar )
‘Matriks Risiko’ dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaia
di pada hampir semua kondisi, misal terjadi dalam setahun ü Cedera/PAK Hari Hilang dengan Cacat
sampai 3 kali 3 ( Moderate - Permanen atau
Sedang ) ü Kerugian (US$ 1 000 < & < US$ 5
a semua kondisi, misal terjadi berulang kali setiap tahun
000)
ü Cedera/PAK berakibat Fatality pada
Karyawan atau
4 ( Major - Besar )
ü Kerugian (US$ 5 000 < & < US$ 10
000)
ü Cedera/PAK berakibat Fatality pada
5 ( Catastrophic - Banyak Orang atau
Sangat Besar )
ü Kerugian Besar (> US$ 10 000)
Tumpahan:- hanya sebagai petunjuk.
Juga mempertimbangkan tingkat keracunan dan bisa juga mencakup biaya
Risiko’ dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaian Risiko
TINDAKAN PERBAIKAN
ü Kerusakan Harta Benda (US$ 100 < & < US$ 1 000)
ü Pencemaran Lingkungan (*tumpah 1<X<5liter)
ü Kerusakan Harta Benda (US$ 1 000 < & < US$ 5 000)
ü Kerusakan Harta Benda (US$ 5 000 < & < US$ 10 000)
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Mesin
2 Roda Mesin Aduk
3 Kerangka
4 Batang Penarik
5 Kunci Roda Pembalik
6 Roda Pembalik Tabung
7 Tabung Aduk
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
CANGKUL
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Cangkul
2 Mata Cangkul
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
SEKOP
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Sekop
2 Mata Sekop
3 Sambungan Mata Sekop dengan Gagang
Cangkul
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
METERAN SAKU 5m
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Tombol Pengunci
2 Measuring Ruler
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
ROLLMETER 50m
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Pita Meteran
2 Pengunci
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
KASUT
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Kasut
2 Paku Pengunci Gagang dengan Kasut
3 Kasut
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
CETOK
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Cetok
2 Paku Pengunci Gagang dengan Cetok
3 Cetok
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GEROBAK ANGKUTAN (ARTCO)
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle Artco
2 Ban
3 Roda
4 Bak
5 Stander
6 Baut-baut pengunci
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
EMBER
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Pegangan Ember
2 (Bak)Ember
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
PALU
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Gagang Palu
2 Mata Palu
3 Sambungan Mata Palu dengan Gagang
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
MESIN BOR TANGAN
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Drill Chuck
2 Kunci Drill Chuck
3 Spindle
4 Sakelar
- Push Button
- Toogle
5 Switch Arah Putaran
6 Kabel Supply
7 Left Hand Handle *
8 Mata Bor
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
MESIN GERINDA TANGAN
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Inner Flange
2 Lock Nut
3 Spindle
4 Kunci Lock Nut
5 Wheel Cover
6 Pin Cap
7 Switch
8 Left Hand Handle *
9 Kabel Supply
10 Mata Gerinda
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GUNTING ATAP
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata gunting
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
TANG
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata tang
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GERGAJI BESI
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Mata Gergaji
3 Baut Pengunci Handle
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GERGAJI BESI
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Mata Gergaji
3 Baut Pengunci Handle
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GERGAJI
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Mata Gergaji
3 Baut Pengunci Handle
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GUNTING BESI WIPRO 30"
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata gunting
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
FORM INSPEKSI PERALATAN
GUNTING BESI WIPRO 12"
No./Nama/Type Peralatan :
Nama Inspektor :
Project :
Hari/Tanggal :
Kondisi
No. Nama Bagian Peralatan Keterangan
Baik Rusak
1 Handle
2 Baut Engsel
3 Mata gunting
Notasi
* Jika terdapat pada peralatan
SCAFFOLDING INSPECTION CHECK LIST
Location :
Scaffolding Type :
Max. Load :
Constructed :
Date :
Description :
Inspection By :
Company Safety Dept. Date
OLDING INSPECTION CHECK LIST
REMARK
Date
LIST FORM
No No. Dokumen Nama Form
1 MSFN-F-003 Inspeksi Area Kerja
2 MSFN-F-004 Bugar Selamat
3 MSFN-F-007 Fatigue Test
4 SHEC.SOP.0203.R00 P5M/Safety Talk
5 MSFN-F-002 Inspeksi APD
6 MSFN-F-005 Sosialisasi JSA/SOP/WIN
E. PROSEDUR\FORM
E. PROSEDUR\09-SOP TANGGAP DARURAT.docx