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Datos de filiacion
Hª Nº:
Apellidos:
Nombre: Sexo:
Nombre y Dirección de los Padres:
Residencia del Niño:
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ años y ____ meses
Lugar de Nacimiento:
Tiempo de residencia en la población actual:
Profesión de los Padres:
Varios (religión, raza, lugar de procedencia en caso inmigrante):
Consulta actual
Motivo aducido.
Tipo de derivación e intervalo entre la decisión de consultar y la consulta
Aceptación de la madre
Familiares o acompañantes (Quienes vienen?, Por qué vienen?, Por qué no vienen otros?)
Analisis biografico.
Antecedentas prenatales y perinatales..
Duración del embarazo: _____ meses ¿Cuanto duró el parto?: ______ horas
¿Recibió alguna medicación para facilitar el parto?
¿Existió sufrimiento fetal durante el parto?
El parto fue Normal Difícil Problemático Patológico
Ventosa Forceps Indución Farmacológica Cesárea
Cianosis Sí No NS/NC Ictericia: Sí No NS/NC
¿Cuánto pesó al nacer?: ______ kilos y __________ gramos
¿Hubo complicaciones después de nacer?
Incubadora: NS/NC No Sí: _____ días
Lámpara/fototerapia: No Sí NS/NC
Historia médico-quirúrgica.
Historia de tratamientos
¿Ha recibido tratamientos con fármacos? Especificar:
¿Ha recibido tratamientos psicológico? Especificar:
Desarrollo psicosexual
Menarquia No Sí a los ______ años
Menstruación
Referida por:
Principal preocupación o problemas:
¿Qué estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas?
Indicar cuales han tenido éxito
En general ¿que porcentaje de veces su hijo termina lo que empieza?
En general ¿que porcentaje de veces su hijo cumple con lo que se le manda?
¿Con qué frecuencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina?
¿En la vida del niño, hubo algún acontecimiento estresante? No Sí
Divorcio/separación padres Accidentes/enfermedades familia
Problemas conyugales Pérdida de trabajo de los padres
Cambio frecuente de colegio Mudanzas frecuentes
Problemas económicos
¿Presenta el niño alguna característica o síntomas que merezca reseñarse? Describirla:
Estructura familiar
Aspectos sincrónicos/actuales (Estructura familiar)
Aspectos diacrónicos
Viajes y mudanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia; motivos y
valoraciones)
Reacción de los hermanos al nacimiento del paciente
Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos)
Otras circunstancias reseñables (especificar para cada una la edad del niño en ese momento y
como creen que influyeron en él, así como quién lo cuenta).
Adopción (motivo, edad, conoció a sus padres, vivió en instituciones o centros de tutela)
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares psiquiátricos. Describir:
Problema/Trastorno médico
Escuela y amigos
HISTORIA ESCOLAR.
Edad de Ingreso al sistema escolar:............................
Lugar:........................................................................
Cambios:...................................Motivo:......................
Actitud ante el colegio:..............................................
Problemas especificos? ..............................................
Tipo de dificultades?..................................................
Cuando se detecta aproximadamente?........................
Descripción detallada.................................................
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Memoria: Tipos.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:.................................................................................
Fundamentación:......................................................................................................
Derivación:...............................................................................................................
Observaciones:..........................................................................................................
Recomendaciones:.....................................................................................................
Diagnóstico Diferencial:............................................................................................
Fecha:..........................................................................................................................
Nombre y firma Profesional:.........................................................................................
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