PROTOCOLO DE ACOGIDA

FICHA DE USUARIO I

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE: D.N.I:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN:

MEDIOS DE CONTACTO Contacto 1 Tfno.

Parentesco @
Contacto 2 Tfno.
Parentesco @
Contacto 3 Tfno.
Parentesco @
DATOS DE LA DISCAPACIDAD Y LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO
GRADO
DEPENDENCIA GRADO
NIVEL
FECHA DE RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN DE PIA:
OTROS DATOS DE INTERES
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FICHA DE USUARIO II

2. DATOS FAMILIARES
PERSONA DE REFERENCIA I
NOMBRE: D.N.I:

RELACIÓN CON EL/LA USUARIO/A (Padre, Madre, Tutor/a Legal,Otros): TELÉFONO/S:

Fijo:
Móvil:
@
DIRECCIÓN:

PERSONA DE REFERENCIA II
NOMBRE:

RELACIÓN CON EL/LA USUARIO/A (Padre, Madre, Tutor/a Legal,Otros): TELÉFONO/S:

Fijo:
Móvil:
@
DIRECCIÓN:

OTROS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO TELÉFONO

MAPA DE RELACIONES (Breve descripción de las relaciones familiares y personales).

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FICHA DE USUARIO III

3. DATOS ECONÓMICOS
NOMBRE: D.N.I:
PENSIÓN SI NO TIPO DE PENSIÓN:
CUANTÍA
OTROS INGRESOS
CONCEPTO PERIORICIDAD CANTIDAD

Se aportará copia de los certificados de pensiones y declaración de la renta, así como otros documentos justificativos de los
datos anteriormente relacionados.
DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

Yo D/Dª ………………………………………………………………………………………………………………… con DNI núm.: ………………………………………..…

 Con plena capacidad de obrar y de obligarse en este acto
 Como representante legal, de ……………………………………………………………………………., con DNI : ………………………………………
 Como Persona de referencia, de …………………………………………………………………………., con DNI : ………………………………………

Declaro que los datos aquí consignados se corresponden con la realidad y para que surta lo efectos oportunos, firmo la presente
con fecha …………………………………………………………………….,

D/Dª ………………………………………………………………..
ENTIDAD BANCARIA
NOMBRE
Nº CUENTA
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FICHA DE USUARIO IV
4. MAPA DE RELACIONES SOCIALES
NOMBRE: D.N.I:
NOMBRE Y APELLIDOS RELACIÓN TELÉFONO

DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES RELACIONES SOCIALES:

REDES SOCIALES FRECUENTADAS

OBSERVACIONES:
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FICHA DE USUARIO V

5. DATOS MEDICOS Y CALENDARIO DE CITAS MÉDICAS

NOMBRE: D.N.I:
Nº SEGURIDAD SOCIAL: En caso de seguro privado:

CENTRO DE SALUD ASIGNADO:

DOCTOR/A ASIGNADO:
INFORMACIÓN SANITARIA
PESO: TALLA: GRUPO SANGUÍNEO
ALERGIAS CONOCIDAS:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HABITUAL

MEDICAMENTO TEMPORALIZACIÓN POSOLOGÍA

La medicación vendrá acompañada del correspondiente certificado médico o P10 firmado por el Doctor/a correspondiente.
PRÓXIMAS CITAS PENDIENTES
ESPECIALISTA FECHA LUGAR CITA Nº CONSULTA TRAMITADA AMBULACIA

Es necesario aportar las copias u originales en su caso de las citas médicas previstas, especialmente en el caso de Residencia.
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FICHA DE USUARIO V

5. DATOS MEDICOS Y CALENDARIO DE CITAS MÉDICAS (continuación)

OBSERVACIONES
¿TIENE ALGUN PROBLEMA DE VISTA? En caso afirmativo, descríbalo:

PROXIMA REVISIÓN:
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AMBOS
OJOS
¿TIENE GAFAS? SI NO
¿LAS UTILIZA? SI NO FRECUENCIA:
¿TIENE LENTILLAS? SI NO FRECUENCIA:
¿TIENE ALGUN PROBLEMA DE OÍDO? En caso afirmativo, descríbalo:

PROXIMA REVISIÓN:
OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO AMBOS OÍDOS
¿NECESITA AYUDA O PRÓTESIS AUDITIVA? SI NO
¿LA UTILIZA? FRECUENCIA:
¿UTILIZA PRÓTESIS Y/O ORTÉSIS DE OTRO FRECUENCIA:
TIPO?
OBSERVACIONES:

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO ¿Cuál?

¿SIGUE ALGUN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO? SI NO ¿Cuál?

OBSERVACIONES:
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FICHA DE USUARIO V (continuación)

ANTECEDENTES MEDICOS DE INTERES.

Indique tratamientos actuales PSICOTERAPEUTICO
que tenga prescritos:
REHABILITADOR

HIGIÉNCIO -DIETÉTICO

OTROS:

ALERGIAS CONOCIDAS ALIMENTICIAS: MEDICAMENTOSAS ESTACIONALES: OTRAS:

INTOLERANCIAS ALIMENTICIAS: MEDICAMENTOSAS ESTACIONALES: OTRAS:

EPILEPSIA SI ( ) NO ( ) AUSENCIA PARCIAL TONICO-CLONICO OTRAS

SI ( ) NO( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
FRECUENCIA (diaria, semanal..)
TRATAMIENTO

EXISTENCIA DE OTRA PATOLOGÍA QUE CURSE CON BROTES

PATOLOGÍA FRECUENCIA DE BROTES EN EL ULTIMO AÑO SINTOMATOLOGÍA
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FICHA DE USUARIO VI

6. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO

NOMBRE: PESO ACTUAL:
EN EL ULTIMO PERIODO, ¿HA PRESENTADO GANANCIA O PERDIDA DE PESO
SÚBITO?
¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE RESTRICCIONES EN LA DIETA?

¿CUÁL ES LA INGESTA DE ALIMENTOS TÍPICA ¿HACE USO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARIOS? SI NO

DIARIA? Descríbala.
TIPO: POSOLOGÍA

¿CUÁL ES LA INGESTA DE LÍQUIDOS TÍPICA DISFAGIA SOLIDOS SI NO

DIARIA? Descríbala.
TRITURADO SI NO
DIETA BLANDA SI NO
SONDA NSG SI NO
SONDA PEG SI NO
OTRAS

DISFAGIA LÍQUIDOS SI NO
TEXTURA NECTAR SI NO
TEXTURA MIEL
TEXTURA PUDING
PATRÓN DE ELIMINACIÓN INTESTINAL (descripción de frecuencia, características, molestias, etc.) ULTIMA DEPOSICIÓN

¿SE HACE PRECISO EL USO DE LAXANTES? FRECUENCIA:

CONTROL DE ESFINTER SI NO
PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIA (descripción de frecuencia, características, molestias, etc.)

CONTROL DE ESFINTER SI NO DRENAJE SI NO SONDAJE SI NO

TIPO TIPO TIPO
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FICHA DE USUARIO VII

7. HISTORIAL EDUCATIVO
NOMBRE: D.N.I:
ESTUDIOS REGLADOS COMPLETADOS
TITULACIÓN CENTRO AÑOS

OTROS CURSOS FORMATIVOS

TITULACIÓN CENTRO FORMATIVO AÑOS

BREVE DESCRIPCIÓN DEL HISTORIAL EDUCATIVO.

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FICHA DE USUARIO VIII

8. DATOS DE HABITOS Y COSTUMBRES, FILIAS Y FOBIAS

NOMBRE: D.N.I:
BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES HÁBITOS Y COSTUMBRE
En relación a la comida:

En relación al aseo personal:

En relación al ocio y tiempo libre:

En materia de relaciones sociales:

Otros aspectos a destacar:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES PREFERENCIAS (FILIAS)

En relación a la comida:

En relación al aseo personal:

En relación al ocio y tiempo libre:

En materia de relaciones sociales:

Otros aspectos a destacar:

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FICHA DE USUARIO VIII (continuación)

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FOBIAS

En relación a la comida:

En relación al aseo personal:

En relación al ocio y tiempo libre:

En materia de relaciones sociales:

Otros aspectos a destacar:

9. EVALUACION DE LA NECESIDAD DE APOYO A LA COMUNICACIÓN

INTERES EN LA COMUNICACIÓN

MEDIO DE COMUNICACIÓN UTILIZADO

¿QUE TIPO DE COSAS COMUNICA?

¿UTILIZA SISTEMAS DE COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Y/O AUMENTATIVA? ¿CUÁL?

REQUIERE ADAPTACIONES DE ALGUN TIPO PARA ESTABLECER LA COMUNICACIÓN

¿REQUIERE ADAPTACIÓN DE DOCUMENTOS EN FORMATO “LECTURA FACIL”?

OBSERVACIONES GENERALES