UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE CS. CONTABLES Y FINANCIERAS

AÑO DE ESTUDIOS Segundo 2019-II

ASIGNATURA Laboral II
TEMA 01 Sistema de Seguridad Social de Salud

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD

CONTEXTO ACTUAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

El sistema de Seguridad Social en el Perú se basa en la Constitución política que, en sus

artículos 10 a 12, establece el derecho universal de toda persona a la Seguridad Social y el
libre acceso de las personas a las prestaciones de salud y pensiones en entidades públicas,
privadas o mixtas.

El sistema de seguridad social en el Perú responde a un modelo mixto porque cuenta, en

materia de pensiones, con un régimen contributivo de reparto y un régimen de capitalización
individual. En el caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, el régimen es
de naturaleza contributiva.

Los resultados del Censo Nacional de Población del 2007, revelan que en el país el 43,3% de la
población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11 millones 599 mil 971
personas, no obstante un 57,7% de la población se encuentra aún desprotegida.
La estructura del sistema de seguridad social en el Perú comprende:

 EsSalud
 Seguro Integral de Salud
 Empresa Prestadora de Salud

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TEMA 01 Sistema de Seguridad Social de Salud

SEGURO SOCIAL DE SALUD (SSS)

Seguro Social de Salud

Es un seguro obligatorio que otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de
prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social,
trabajo y enfermedades profesionales. Se rige por el Reglamento de la Ley de Modernización de la
Seguridad Social de Salud y está a cargo de Seguro Social de Salud – Essalud.

¿Qué es EsSalud?
El Seguro Social de Salud, que también puede identificarse con el nombre de EsSalud, es un
organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho público interno, creado con la
finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través del otorgamiento de
prestaciones de salud, que incluye la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación; así
como de prestaciones económicas y sociales, y en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y
facilidad de acceso a los servicios de salud.
La Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) es la Nº 27056.

EsSalud otorga a los asegurados y a sus derechohabientes las siguientes prestaciones:

 Prestaciones de prevención y promoción de la salud: Comprende la educación para la
salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.
 Prestaciones de recuperación de la salud: Comprende la atención médica, medicinas e
insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de
rehabilitación.
 Prestaciones de bienestar y promoción social: Comprende actividades de proyección, ayuda
social y de rehabilitación para el trabajo.
 Prestaciones económicas (Solo en caso de titulares): Comprende los subsidios por
incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio.
 Prestaciones de maternidad: Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la
atención del parto, extendiéndose al periodo del puerperio y al cuidado de la salud del
recién nacido.

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 En este caso es el empleador quien afilia a sus trabajadores en este sistema.

La empresa asume totalmente el pago del 9% por el seguro regular de todos los
trabajadores que se encuentran en planilla y hayan optado por este servicio.
 El seguro independiente puede ser solicitado por una persona sola o con su familia (hijos
hasta los 18 años de edad y a los hijos mayores con incapacidad física).
 Son asegurados del seguro regular:
 Los trabajadores activos que laboran bajo una relación de dependencia o en calidad de
socios de cooperativas de trabajadores, los trabajadores del hogar así como los
pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o sobrevivencia.
 También son asegurados regulares los trabajadores pescadores, procesadores pesqueros
artesanales y trabajadores agrarios dependientes e independientes, existiendo una
normatividad especial por cada sector.
 En el caso de las microempresas, los trabajadores y conductores (persona natural
propietaria de la unidad económica) están comprendidos como asegurados regulares.
 Los familiares de los trabajadores llamados derechohabientes comprenden al cónyuge
(esposo, esposa) o concubino(a). (Artículo 326 del Código Civil), los hijos menores de edad
o mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que
no sean afiliados obligatorios.

Actualmente Seguridad Social brinda prestaciones de salud, aproximadamente al 30% de la

población peruana, teniendo previsto ampliar su cobertura. Las prestaciones asistenciales se
brindan a través de los órganos desconcentrados: Hospitales Nacionales, Institutos y Gerencias
Departamentales.

1. Finalidad
Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del
otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación,
prestaciones económicas, y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de
la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos.
2. Obligados a contratar
Están obligadas a contratar todas las empresas que tienen a cargo trabajadores.
3. Tasa de aporte y base
La tasa de aporte es el 9% sobre la remuneración afecta.
4. Asegurados
Son asegurados del Seguro Social de Salud, los afiliados regulares o potestativos y sus
derechohabientes.

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Afiliados regulares:
 Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de
socios de cooperativas de trabajadores.
 Los pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o de sobrevivencia.

Afiliados potestativo:
 Son personas que aportan en forma voluntaria para tener accesos a la salud.

Derechohabientes:
 Son aquellas personas que también gozan de los beneficios de los seguros que ofrece
EsSalud por tener una relación familiar directa con el afiliado titular. Se trata de las
siguientes personas:
o Cónyuge o concubina(o) >> a que se refiere el Art. 326 del Código Civil
o Hijo(a) menor de edad
o Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para el
trabajo
o Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

Para tomar en cuenta:

 La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre
gestante.
 El afiliado titular y/o entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del
titular para el acceso a las prestaciones correspondientes.

5. Trabajadores comprendidos en el seguro

Este seguro comprende a:

 Trabajadores dependientes
 Trabajadores del hogar
 Trabajadores de construcción civil
 Trabajador portuario
 Pescador y Procesador artesanal independiente
 Trabajadores pesqueros y pensionistas ex afiliados a la Caja de Beneficios y Seguridad
Social del Pescador (CBSSP).
 Pensionista
 Contrato Administrativo de Servicios (CAS)

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6. Aportes
Los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud son de carácter mensual y se establecen de
la siguiente forma:

 Afiliados Regulares en actividad: La tasa de aporte es de 9% que estará a cargo de

los empleadores (afiliados regulares) y 4% para los seguros agrarios. Los empleadores
están obligados a declarar y pagar dentro de los plazos establecidos por la SUNAT.

 Afiliados Regulares pensionistas: El aporte de los pensionistas es de 4% de la

pensión. Es de cargo del pensionista, siendo responsabilidad de la entidad empleadora
la retención, declaración y pago a ESSALUD, en los plazos establecidos en la
normatividad vigente.

 Afiliados Potestativos: El aporte es de acuerdo al plan elegido.

Importante!
El aporte de salud no será menor al 9% de la Remuneración Mínima Vital vigente en la
oportunidad de pago.

7. Declaración y pago
El aporte de SSS está a cargo de los empleadores. Para cumplir con la declaración y pago
utilizará el PDT PLAME (software elaborado por la SUNAT para facilitar la declaración y pago de
tributos laborales). Dicho PDT está relacionado con T-Registro que se puede ubicar en el Portal
de la SUNAT (se ingresa con clave SOL), en donde se registra los datos de los trabajadores y
derechohabientes (alta, baja, modificaciones)
Para realizar la declaración y pago se puede hacer de diversas formas: Vía electrónica
(internet) o acercándose en las entidades financieras autorizadas y de acuerdo al cronograma
de pagos publicadas por la SUNAT.

8. Prestaciones económicas
Es la compensación económica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes
a los subsidios por:
 Incapacidad Temporal
 Maternidad
 Lactancia
 Sepelio

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Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador
dependiente con vínculo laboral), a fin de resarcir las pérdidas económicas derivadas de la
incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud.

EsSalud reembolsa por este concepto desde el día 21 hasta que dure la incapacidad –
previamente determinada y certificada por un médico- por un máximo de hasta 11 meses y
10 días (340 días continuos) ó 540 días no continuos en el curso de 36 meses.

Subsidio por Maternidad

Es la compensación económica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas
titulares en actividad (trabajadora dependiente), a fin de resarcir el lucro cesante como
consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recién nacido.
Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultáneamente del subsidio por
incapacidad temporal y maternidad.

Nota: EsSalud reconoce como días subsidiados, los 30 días adicionales por parto múltiple
según lo establecido por la Ley Nº 28239.

Forma de pago
Se otorgará en dinero y por 98 días. Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como
pago total.

Subsidio por Lactancia

Es la compensación económica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir

con el cuidado de su hijo recién nacido.
Tienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema
regular.

Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia

El monto del subsidio por lactancia asciende a S/. 820.00 Nuevos Soles. Suma que es
aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular.

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Subsidio por Sepelio

Es el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de
los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular.

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S/. 2,070 Soles. Suma que es aplicable
para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular.

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

El SIS es un programa social que garantiza la atención GRATUITA de salud a los peruanos que
se encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza.

El Seguro Integral de Salud (SIS) tiene por objeto promover el acceso de las personas no
aseguradas a las prestaciones de salud, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en
situación de pobreza y extrema pobreza. Y se financia con recursos ordinarios provenientes
del Presupuesto General de la República, recursos directamente recaudados generados de la
operatividad del SIS, donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos
de cooperación internacional, así como aportes provenientes de personas naturales,
instituciones públicas o privadas y los recursos que le transfiera el Fondo Intangible Solidario
(constituido principalmente por donaciones).

El Seguro Integral de Salud da las prestaciones de salud, agrupadas por etapas de vida, de
acuerdo al Modelo Integral de salud y son:
 Niños, comprende el grupo de asegurados inscritos del SIS en el rango de edad desde
los 0 días de edad hasta los 9 años 11 meses 29 días;
 Adolescentes, comprende el grupo de asegurados inscritos del SIS en el rango de edad
desde los 10 años de nacido hasta los 19 años 11 meses 29 días;
 Adulto, comprende el grupo de asegurados inscritos del SIS en el rango de edad desde
mayores de 20 años hasta los 59 años 11 meses 29 días y
 Adulto Mayor comprende el grupo de asegurados inscritos del SIS en el rango de edad
desde los 60 años a más. (R.M. abril 2009. D.S. 004-2007-SA)

El SIS contempla dos componentes que son el subsidiado, cuya cobertura de financiamiento
son con recursos del estado u otros para garantizar las prestaciones de salud, administrativas y
económicas, dirigido a individuos y familias en condición de pobreza y pobreza extrema
contemplados en las intervenciones del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS=
es el conjunto de intervenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, de aplicación
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obligatoria en los establecimientos de salud que reciban financiamiento del SIS, a las que
tienen acceso los asegurados / inscritos del SIS) con subsidio al 100% (D.S. Nº 004-2007S/A)
y el componente semisubsidiado, es la cobertura de financiamiento parcial con recursos del
estado complementados con recursos propios para garantizar las prestaciones de salud,
administrativas y económicas dirigido a individuos y familias con limitada capacidad
de ingresos previo pago de una aportación mensual según el tipo de aseguramiento. (D.S. Nº
004-2007S/A)

Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000. Asimismo, podrán afiliarse
las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con
ingresos menores a S/. 1,600.

La afiliación puede ser: individual y familiar (padre, madre e hijos menores de 18 años).
El importe depende del ingreso mensual de la persona o de la familiar.

El importe depende del ingreso mensual de la persona o de la familia

a) individual

Aporte mensual Ingreso Mensual

(Nuevos Soles) (Nuevos Soles)
10 Menos de 700
20 De 700 a 1,000

Por servicios no personales (SNP)

Aporte mensual Ingreso Mensual

(Nuevos Soles) (Nuevos Soles)
10 Menos de 700
20 De 700 a 1,600

b) Familiar: Titular, conyugue o conviviente e hijos menores de 18 años

Aporte mensual Ingreso Mensual

(Nuevos Soles) (Nuevos Soles)
30 Hasta 1,000
30 SNP Hasta 1,600
Fuente: Programa SIS MINSA

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El pago se denomina a la retribución económica reconocida por el SIS a los prestadores que
brindan servicios de salud a sus asegurados/ inscritos, cuya modalidad de pago son: modalidad
por tarifa y pago por consumo y costos fijos el cual tiene componente de gestión y reposición.
Existen exclusiones específicas que son un conjunto de enfermedades y
problemas relacionados con la salud codificada que no son financiados por el SIS.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (AUS)

El aseguramiento universal de salud es un proceso que se caracteriza por ser obligatorio,
progresivo, garantizado, regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible;
orientado a lograr que toda la población residente en el territorio peruano, disponga de un
seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo promocional, recuperativo y de rehabilitación en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y divinidad sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), cuyos principios son: universalidad, solidaridad, unidad,
integralidad, equidad, irreversibilidad y participativo .

El aseguramiento universal tiene tres categorías de póliza el subsidiado, semicontributiva y

contributiva de acuerdo a las características de la población, todos los beneficiarios de ese
sistema están cubiertos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). (Ley 29344-
AUS). El PEAS consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que
como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías
explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD

Una EPS es una empresa pública, privada o mixta, distinta a ESSALUD, que brinda servicios de
atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de
la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

Pueden afiliarse a una EPS trabajadores dependientes o independientes. Para que un

trabajador dependiente sea cubierto por una EPS es preciso que primero los trabajadores de su
centro laboral lo soliciten, de acuerdo a las normas sobre el procedimiento de elección de EPS.
Para que un trabajador independiente goce de las ventajas de un plan de salud potestativo
debe solicitar el plan de salud potestativo que desee y comprometerse a pagarlo de forma
independiente.

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En el Perú existen actualmente tres EPS, ellas son: Novasalud, Pacífico Salud y Rímac
Internacional.

SUPERINTENDENCIA DE EPS (SEPS)

Es un organismo público descentralizado del sector salud que supervisa el cumplimiento de los
planes de salud ofrecidos al trabajador y vigila la solvencia patrimonial, económica-financiera y
de infraestructura de las EPS, así como la calidad de los servicios brindados. Fue creada para
autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y el uso correcto de los fondos
administrados por éstas.

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