Módulo 1, TEÓRICO Y PRÁCTICO

Introducción a la psicoterapia contemporánea. La psicoterapia como tratamiento de los trastornos

mentales. La psicoterapia y el atravesamiento de situaciones críticas. La psicoterapia y la
modificación de la personalidad. La psicoterapia y la autoindagación.

Presentación del programa de trabajos prácticos. Reseña histórica y panorama actual de las
psicoterapias. La psicoterapia como tratamiento psicológico del trastorno mental. La psicoterapia y el
atravesamiento de las crisis vitales. La psicoterapia y el desarrollo personal. Fundamento de la
intervención terapéutica psicológica en los trastornos mentales. Implicaciones éticas.

1. Las aplicaciones de la psicoterapia en Escritos de Psicoterapia Cognitiva. Keegan

...es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría
neurólogos o neuropatólogos que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que
consideraban propias de su campo.
La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta
explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas
condiciones básicas del conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y
someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada. Las
hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica,
sean o no plausibles.

Los objetivos de la psicoterapia

El obj genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona.
A fin de establecer una primera, y un tanto rudimentaria, distinción, hablaremos de la
psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el manejo de las crisis
vitales y como herramienta para el desarrollo personal.
1. Como tratamiento para los TRASTORNOS MENTALES: Sabemos que la palabra puede ser
eficaz, y hemos logrado perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta
dirección. Eso no significa que tengamos una idea clara de cómo es que se producen los
cambios. Sin embargo, es enormemente importante a los fines prácticos, de aplicación, el
saber producirlos en forma regular y predecible. Saber que existe algo que llamamos
trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud, que no es voluntario sino
padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.
2. Como Forma de promover el DESARROLLO PERSONAL: Carl Rogers, quien fue el primero
en abogar por abandonar el uso de la palabra paciente, que remitía a un modelo médico y a
la idea que el consultante necesariamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de
cliente. Se enfatizaba, así, que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente
por una dolencia mental. Hubo varias corrientes que coincidieron en señalar que hay una
dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre dos seres humanos
que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno
de ellos. Aquí las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su
entrenamiento técnico. La experiencia, en su más amplia acepción es crucial. La fijación de
plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, pero siempre conviene estimar un tiempo
de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado.
3. La psicoterapia y el manejo de las CRISIS VITALES: estas son esperables en tanto parte
inseparable de la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un
tipo distinto de trabajo, referido a un uso distinto del concepto de crisis. Una de las principales
funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del paciente al
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 trastorno mental. La psicoterapia puede ser un instrumento importante en prevención
primaria. La intervención en CV es un trabajo normalmente de corta duración, que puede
producir efectos importantes, especialmente profilácticos. El éxito dependerá en gran parte de
no confundir formalización con estandarización a ultranza, el modo en que el consultante
atraviesa la crisis es singular.

Módulo 2 TEÓRICO Y PRÁCTICO

La utilidad clínica de definir y clasificar los trastornos mentales. El padecimiento mental como
vivencia y el trastorno mental como construcción conceptual. El diagnóstico como hipótesis. El
diagnóstico y la indicación de tratamiento. Origen y objetivo de los sistemas diagnósticos
categoriales: comunicación entre expertos, validez y utilidad clínica, un sistema descriptivo
compartido por distintos modelos y profesiones. Procesos transdiagnósticos. De los diagnósticos
categoriales a la formulación o conceptualización de casos.

El diagnóstico como construcción. El diagnóstico como hipótesis de trabajo en el manejo

psicoterapéutico del trastorno mental. Diagnóstico multiaxial. Los sistemas de clasificación
diagnóstica y la investigación en psicoterapia. Comunicación científica y diagnóstico. Trastornos
mentales accesibles para la psicoterapia.

2. Introducción y uso del manual. APA

La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación
y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. Nuestra prioridad ha sido la de
proporcionar una guía útil para la práctica clínica.
Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación
explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos, esperamos que este manual sea
práctico y de utilidad para los clínicos. Otro obj de este documento, aunque adicional es el de facilitar
la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Hemos intentado
asimismo que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la
recogida de datos en la info clínica hasta ahora vigente.
El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo cada uno de los cuales posee plena
responsabilidad sobre una sección de este manual. Los miembros del grupo de trabajo aceptaron la
idea de trabajar como grupo de consenso y no como abogados de los conceptos anteriores.
Además, el grupo de trabajo debía seguir un proceso formal basado en las pruebas disponibles.
Fundamentos históricos
En USA el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la
necesidad de recoger info de tipo estadístico.
Más adelante el ejército de USA confeccionó una nomenclatura mucho más amplia para
englobar a los enfermos de la 2GM. Al mismo tiempo, la OMS publicó la 6ta edición del CIE, que por
1ra vez incluía un apartado de trastornos mentales.
El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas como criterios
explícitos, un sistema multiaxial y enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las
teorías etiológicas.
Proceso de revisión del DSM-VI
La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el
diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R.
Revisión de la literatura
La revisión de la literatura se centró en: 1) los temas relacionados con la descripción clínica y
los criterios diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV. 2) el método de revisión
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3) los resultados de la revisión y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e
inconvenientes de cada opción.
El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar info amplia y no sesgada, y
asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente
disponible.
Reanálisis de datos
Cuando la revisión de la literatura revelaba un ausencia de pruebas (o pruebas discordantes)
en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uno muy a menudo de dos recursos adicionales-
reanálisis de datos y estudio de campo- para poder tomar decisiones.
Criterios para los cambios
Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos
de criterios, siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos.
Se han recibido sugerencias para incluir nuevos diagnósticos en el DSM-VI. Quienes las
proponían opinaban que los nuevos diagnósticos eran necesarios para mejorar la cobertura del
sistema, ya que era importante incluir a grupos de individuos que no podían ser diagnosticados
según el DSM-III-R o que, en el mejor de los casos, sólo podían ser clasificados en la categoría de
¨no especificados¨.
Definición de Trastorno Mental
A pesar de que este volumen se titula manual diagnóstico y estadístico de los TM , el término
TM implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos ´mentales´ y ´físicos´(un
anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay
mucho de ´físico´ en los trastornos ´mentales´ y mucho de ´mental´ en los trastornos ´físicos´. El
problema planteado por el término T ´M´ ha resultado ser más patente(?) que su solución, y,
lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una
palabra adecuada que pueda sustituirlo.
A pesar de estas consideraciones, la definición de TM del DSM-IV es la misma que la del DSM-
III y DSM-III-R. En este manual cada TM es conceptualizado como un síndrome o un patrón
comportamental o psi de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una
discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor,
discapacidad o perder la libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente
una rta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular. Cualquiera que sea su causa,
debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psi o
biológica. Ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la soc son TM a
no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Usos del DSM-IV
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los TM en diversos tipos basándose en
series de criterios con rasgos definitorios.
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de un TM sea una entidad separada con límites
que la diferencian de otros TM o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que
padezcan el mismo T sean completamente iguales. El clínico que maneja el DSM-IV debe
considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas,
incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de
diagnosticar, como no sea de forma probabilística.
En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de
criterios politéticos, en los cuales solo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista
gral.
Juicio clínico
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 Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin
seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

Uso del DSM-IV en medicina forense

Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico se requiere info adicional,
más allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir info sobre el deterioro funcional de la persona y
cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión.
Consideraciones éticas y culturales
Se ha hecho un imp esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual pueda usarse
en poblaciones de distinto ámbito cultural. Los médicos visitan diariamente a personas de diferentes
grupos étnicos y culturales Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un
individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del
comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura.
El DSM-IV consta de 3 tipos de info relacionada con aspectos culturales:
1. una discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los T
incluidos en el DSM-IV
2. una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos en el DSM-
IV
3. directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar ya documentar de manera
sistemática el impacto del contexto cultural del individuo.

Uso del manual

Especificaciones de la gravedad y el curso
Las especificaciones leve, moderado y grave sólo deben utilizarse cuando el T cumpla en el
momento presente con todos los criterios. Al decidir si la presentación del T ha de describirse como
leve, moderado o grave, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y
síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o soc. En
la mayor parte de los T hay que usar las siguientes directrices
● Leve, son pocos o ninguno, los síntomas que exceden los requisitos para formular el
diagnóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la act soc o
laboral.
● Moderado
● Grave, se detectan varios síntomas que exceden los requisitos para formular el
diagnóstico, o distintos síntomas que son particularmente graves, o los síntomas dan
lugar a un notable deterioro de la act soc o laboral.
● En Remisión parcial, Con anterioridad se cumplían todos los criterios del T, pero en la
actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
● En Remisión total, ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es
relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho T.

Recidiva (rae: Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida.)

En la práctica clínica, es frecuente que los sujetos, tras un período de tiempo en que ya no se
cumplen todos los criterios del T desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su
trastorno original, pero que sin embargo no cumplen las exigencias específicas en la tabla de
criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.
● Si se cree que los síntomas constituyen un nuevo episodio de un T recurrente dicho T puede
diagnosticarse como actual(o provisional) aun antes de haber cumplido todos los criterios.

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 ● Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no está claro que
constituyen una recidiva del T original, puede usarse la categoría no especificado.
● Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir ningún
diagnóstico actual o provisional, pero puede anotarse ´historia anterior´
Diagnóstico principal/motivo de la consulta
Cuando en una hospitalización se establece más de un diagnóstico a un individuo, el
diagnóstico principal corresponderá a aquel T que, tras estudiar el caso, se considere responsable
principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un
diagnóstico, el motivo de consulta es el T que justifica en primer lugar la asistencia médica
ambulatoria recibida durante la visita. En la mayoría de los casos el diagnóstico principal o motivo de
consulta también constituyen el principal obj de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil
determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse de forma axial o no axial. CUando el diagnóstico
principal corresponde a un T del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Los restantes T se
ordenan según el obj asistencial y terapéutico.
Diagnóstico provisional
El clínico pueden indicar la incertidumbre diagnóstica anotando ´provisional´ después del
diagnóstico.

Utilización de categorías no especificadas

Son 4 las situaciones en que puede estar indicado formular un diagnóstico no especificado:
● La presentación del cuadro coincide con las directrices generales específicas de un TM
en la clase diagnóstico correspondiente, pero la sintomatología no cumple los criterios
de alguno de los trastornos específicos.
● La presentación del cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido incluido en
la clasificación del DSM-IV, pero da lugar a deterioro o malestar clínicamente
significativo.
● la etiología es incierta (x ej el trastorno se debe a una enfermedad médica, está
inducido por una sustancia)
● No hay oportunidad para una recogida completa de datos o la info es incoherente o
contradictoria, pero existe suficiente info para incluirla dentro de una clase diagnóstica
concreta.

Criterios de uso frecuente

La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual incluyen criterios de
exclusión necesarios para establecer límites entre distintos T y para clarificar diagnósticos
diferenciales.
Criterios para los T por consumo de sustancias
Criterios para un TM debido a una enfermedad médica
Criterios de significación clínica
Este criterio ayuda a establecer el umbral para diagnosticar un T en casos donde su
presentación sintomática no es inherentemente patológica y puede darse en individuos en quienes
sería inapropiado un diagnóstico de TM. Con frecuencia es preciso basarse en info sobre la act del
sujeto recabadas de la familia y de terceras personas.

Tipos de info que aparecen en el texto de DSM-IV

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 ● Cuando no hay info sobre una de estas secciones, no se incluye en el texto. En algunos
casos, cuando varios T específicos de un grupo de T comparten características comunes,
esta info se incluye en la info gral del grupo.
● Características diagnósticas, esta sección clasifica los criterios diagnósticos y suele aportar
ejemplos ilustrativos.
● Subtipos y/o especificaciones.
● Síntomas y T asociados, suele subdividirse en 3 partes
○ Características descriptivas y TM asociados, incluye ciertas características clínicas que
se asocian frecuentemente al T, pero que no se consideran esenciales para formular el
diagnóstico. También se incluyen otros TM asociados con el T que está siendo
analizado. Se especifica (cuando se sabe) si estos T preceden, coincide, o con
consecuencias del T en cuesti+on. Cuando se dispone, se incluye aquí info sobre
presiponentes y complicaciones
○ Hallazgos de laboratorio, se proporciona info sobre 3 tipos de hallazgos
■ aquellos asociados que se consideran diagnósticos, x ej hallazgos
polisomnográficos en algunos T de sueño
■ aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no se consideran diagnósticos
del T, pero que han sido considerados anormales en grupos de individuos
afectos del T en comparación con sujetos de control
■ Aquellos H de L que se asocian a las complicaciones de un T.
○ Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Esta sección
incluye info acerca de síntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados
durante la exploración física, que pueden tener significaci´n diagn´stica pero que no
son esenciales para el diagnóstico. por ej, erosión dental en una bulimia nerviosa.
● Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Esta sección también incluye info
sobre tasas de prevalencia diferenciales relacionadas con el sexo, la edad y la cultura.
● Prevalencia, esta sección proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo
largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida.
● Curso, describe los patrones típicos de presentación y evolución del T a lo largo del tiempo.
La edad de inicio y el modo de inicio típicos del T. curso episódico vs continuo, episodio único
vs episodio recurrente, duración.
● Patrón fliar, describe datos acerca de la frecuencia del T entre parientes biológicos de primer
grado, comparándola con la frecuencia en la población general.
● Diagnóstico diferencial, esta sección analiza cómo diferenciar este T de otros que cuentan
con algunas características de presentación similares.

Plan de organización del DSM-IV

Los T DSM-IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales y una sección adicional
denominada ´otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica´.
La primera está dedicada a T de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.esta sección
sólo está planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los T incluidos en esta
sección suelen ponerse de manifiesto por primera vez durante las etapas mencionadas, algunos
sujetos diagnosticados con estos T pueden no ser objeto de atención clínica hasta la edad adulta.
El principio organizativo de todas las secciones restantes (a partir de la 4ta) consiste en agrupar
T en función de sus características fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el diagnóstico
diferencial. La sección T adaptativos está organizada de modo distinto puesto que tales T han sido
agrupados en función de su etiología común, x ej reacción desadaptativa al estrés. Por consiguiente,
los T adaptativos incluyen una amplia variedad de presentaciones clínicas heterogéneas.
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 Evaluación multiaxial
Implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área de info que
puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados.
El uso de este sist facilita la evaluación completa y sistemática de los distintos TM y
enfermedades médicas, de los problemas psicosoc y ambientales, y del nivel de actividad, que
podrían pasar desapercibidos si el obj de la evaluación se centrara en el simple problema obj de la
consulta. Además, este sist promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza
e investigación.
Se ubican 5 ejes:
1. T clínicos, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Describe todos
los T incluidos en la clasificación excepto los T de la personalidad y el retraso mental.
Cuando un individuo sufre más de un T del eje 1 deben registrarse todos ellos. Cuando
una persona presente un T del eje 1 y otro del eje 2, se supondrá que el diagnóstico
principal o el motivo de consulta corresponde al eje 1, a menos que el diagnóstico del
eje 2 vaya seguido de la frase ´diagnóstico principal´ o ´motivo de consulta´.
2. T de la personalidad y Retraso Mental, También puede utilizarse para hacer constar
mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad. Enumerar
el T de personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se tomará en
consideración la posible presencia de T de la personalidad y retraso mental, anomalías
éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a
trastornos del eje 1, habitualmente más floridos. Cuando una persona posee más de 1
T del eje 2, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los
diagnósticos.
3. Enfermedades médicas, incluye las enf médicas actuales que son potencialmente
relevantes para la comprensión o abordaje del TM del sujeto.
4. Problemas psicosoc y ambientales
5. Evaluación de la actividad global, incluye la opinión del clínico acerca del nivel gral de
actividad del sujeto Esta incluye info útil para planear el tratamiento y medir su impacto,
así como para predecir su evolución.

Módulo 3 TEÓRICOS y PRÁCTICOS

La investigación en psicoterapia. Investigación de resultados y de procesos. Eficacia, eficiencia y
efectividad de la psicoterapia. Manualización de tratamientos. Protocolos de tratamiento con apoyo
empírico. Fidelidad y competencia de los terapeutas. De los tratamientos con apoyo empírico a la
práctica basada en la evidencia. Las cuestiones éticas en la selección de tratamientos.

Eficacia, efectividad y eficiencia en psicoterapia. Validación empírica de la psicoterapia. El

consentimiento informado.

3. Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia. Keegan y Rutsztein

Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el pac autoriza la realización de
un tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado
por el profesional tratante. Un pac que consulta por un TM debería ser informado del diagnóstico, de
la severidad del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable, con y
sin tratamiento. El CI en psicoterapia reconoce el dd del pac adulto, como un ser autónomo y libre, a
decidir sobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la
demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del pac o de terceros.

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 Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte
esa diferencia de conocimiento informando al pac sobre aspectos centrales de su padecer y de los
modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama CI al acto por el que el pac autoriza la
realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la
terapéutica en función de los informado por el profesional tratante.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud
mental? En primer lugar es importante señalar que las consultas en SM no están necesariamente
relacionadas con la presencia de patología. Los sistemas de clasificación y nomenclatura han
determinado esta situación dividiendo la clasificación en trastornos, siendo esta denominación para
alteraciones de la conducta que generan malestar en el consultante, y problemas, que se utiliza para
designar cuestiones que, sin entrañar enfermedad, son dignas de consideración clínica. La
información es particularmente importante cuando la consulta está determinada por la presencia de
un trastorno. En este tipo de consultas se le debe informar primero el diagnóstico, el pac debe
conocer el nombre del trastorno, los signos y síntomas por medio de los cuales el profesional ha
alcanzado tal conclusión. Uno modo sencillo de hacerlo es mostrarle la definición que ofrece el
manual utilizado. Es frecuente que el paciente se reconozca en esta descripción.
A continuación el profesional debería explicar, con lenguaje comprensible, la severidad del
cuadro y su curso probable con y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en
cuadros crónicos o recidivantes de curso tórpido (rae: que reacciona con dificultad o torpeza.) como
el trastorno bipolar. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Los pac también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por
alternativa terapéutica se entiende todo tratamiento, de acuerdo al estado del arte, que haya
demostrado su eficacia. Los tratamientos para los TM, sean farmacológicos o psicológicos, deben
haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento
es eficaz cuando ha demostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos 2 estudios
rigurosamente controlados, con diseños experimentales intergrupales intergrupales, realizados por
grupos de investigadores diferentes.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad que tiene un pac dado
de responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de
tales tratamientos. El CI le permite al pac decidir con mayor info.
Por ej, un pac con TDM con síntomas moderados, puede elegir entre realizar un tratamiento
farmacológico con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los 3
abordajes ofrecen resultados similares, con ligeras diferencias en términos de durabilidad de
resultados.
En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el CI deberá ser solicitado a la persona
que esté a cargo de la tutela de los DD del pac.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el CI en psicoterapia? El CI se impone como
mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que
pudiese generar. Pero lo cierto es que dar info a los pac sobre su trastorno y sobre la terapia se
traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que
aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono.
Buscar el CI del pac también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del
tratamiento, lo compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. La info hace
que el pac pueda controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.
Por último, la psicoeducación de los pac y sus fliares y cónyuges ha demostrado ser
sumamente útil en el plano sintomatológico y en el de relación. Por ej, los problemas relacionales de
los pac con depresión se aminoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de la
enfermedad.
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 El CI nos permite ayudar al pac a representarse los resultados probables de la intervención,
estimando lo más precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la
motivación sin alentar optimismos infundados.
Parece razonable afirmar-aunque no tenemos datos fiables- que la mayoría de los tratamientos
psicológicos que se realizan en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social o una
compañía de medicina prepaga. En otras palabras, además del terapeuta y del pac suele haber una
tercera persona que regula esa relación de modos diversos. En nuestra opinión, es fundamental
hacer saber al pac qué información estamos obligados a transmitir a nuestros empleadores.

4. Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos. Hermida y Alvarez.

Tanto APA como el colegio Oficial de psi, entienden el ejercicio de la Psi clínica como una
actividad científico-profesional.
Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos
profesionales, desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que
establezca, en cada momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión.
Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden
clasificarse en 3 grandes factores. El 1 hace referencia a la evolución de la ciencia psi y, más
concretamente de la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del
siglo pasado hasta nuestros días.
Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos
psicofarmacológicos en dura competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha
forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos.
El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a
los servicios sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean
estos públicos o privados.
Algunas razones en contra
Los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos
contradicen su propia experiencia clínica. Además, habría otros 2 motivos para esta resistencia. No
es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en
supuestos distintos, para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que
un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse
sustanciales. Otro motivo vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción
de la disonancia en el propio clínico.
La solución se encontraría en encontrar una serie de principios trans-teóricos (aplicables a
cualquier técnica de cualquier orientación teórica) que orienten a intervención terapéutica. Estos
principios deberían ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de
unas características pre-definidas que habría que identificar en el cliente o demandante.

Eficacia y efectividad
El concepto de eficacia hace referencia a la capacidad que tiene un tratamiento de
producir cambios psi en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto
a la no intervención, el placebo o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros
tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que
comporta demostrar la superioridad de una manipulación psi frente al simple paso del tiempo o a
otras intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien
producen resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios
viene dada por la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se
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puede disponer en ellos de los mecanismos de control necesarios para la realización de la
investigación. Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo
son:
1. Formación de grupos de pac lo más heterogénea posible para comparar los efectos del
tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método ´ciego´,
en el que los pac no saben a qué grupo se les ha asignado.
4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente
sistematizadas mediante un ´manual´ y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en
su utilización.
5. Los pac que reciben estos tratamientos suelen ser voluntarios y no pagan por este.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos
previamente estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se
modifiquen en un plazo, que es el gral breve.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna,
ya que establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una
relación directa con los cambios comportamentales que se desean, en las condiciones y con los
límites que marca el procedimiento seguido.
Los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una
sintomatología menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar
para recibir tratamiento, que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis
variables en función del criterio del terapeuta, al que seleccionan frecuentemente en función de sus
preferencias.
Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar
a cabo ambos procedimientos de valoración antes de que un tratamiento se incluyera en las guías
de tratamiento.

5. Eficacia de las terapias psi: de la investigación a la práctica clínica. Echeburúa

Hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento
eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados
en la solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias
basadas en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del pac.
La reacción de un pac a un tratamiento, sea este psi o psicofarmacológico, pasa por diversas
fases:
1. Rta,reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del
tratamiento.
2. Remisión, disminución significativa de los síntomas , con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.
3. Recuperación, remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
4. Recaída, aparición de sintomatología durante la remisión o la recuperación.
5. Recurrencia, aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno
aparece con frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de
depresión o de T psicóticos.
Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una
terapia en un pac, cuando éste encuentra en la fase de recuperación.
¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?
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 La Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves.
Es decir, acortar el sufrimiento del pac y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos
prioritarios.
Las terapias psi, deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
No es paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga
precedido siempre de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo.
La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es
responsable en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las
prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.

Psicopatología clínica basada en la evidencia

En los últimos años ha habido un intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias psi.
Ya no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a
problemas psi inespecíficos, como se hacía en las últimas décadas, sino de evaluar tratamientos
eficaces para T concretos en nuestras clínicas claramente especificadas.
En el campo de la psi clínica se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados más
que de tratamientos protocolizados.

PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Normas de actuación con valor legal Proceden del consenso profesional

Son exclusivas y excluyentes no son exclusivas ni excluyentes

proceden de evidencias científicas firmes basadas en las pruebas disponibles

normas de atención obligada no son normas de atención obligada

Solo son modificables tras un proceso formal abiertas a modificaciones

un tratamiento EFICAZ es aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, 2
estudios independientes.
Un tratamiento deja de ser eficaz y pasa a ser efectivo cuando se pueden generalizar los
resultados obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales.

EFICACIA(EFICAZ) VALIDEZ INTERNA ALCANCE TERAPÉUTICO

EFECTIVIDAD VALIDEZ EXTERNA/ECOLÓGICA
EFICIENCIA OBJ TERAPÉUTICOS CON EL MENOR COSTO

La difusión de los tratamientos psi eficaces no es algo que ocurre automáticamente, sino que
está ligada a 3 factores imp> Innovación, canales de comunicación y transcurso del tiempo.

Módulo 4 TEÓRICOS
La psicoterapia contemporánea y el desarrollo de la psicoterapia cognitivo-conductual. Las
aplicaciones clínicas de las teorías del aprendizaje: la terapia de la conducta. La revolución cognitiva
y su impacto en la psicoterapia. La construcción del campo cognitivo-conductual. Estado actual del
campo.

11
6. El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva. Escritos de psicoterapia cognitiva
Keegan
Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las
personas afectadas por patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo
distinto al de las personas normales. Pero ambos enfoques consideraban que eso era un
epifenómeno, un subproducto de procesos psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el
énfasis estaba puesto en el conflicto inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia
de los condicionamientos clásicos u operantes sufridos por la persona.
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las
patologías. Pero sí enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes
como los cambios en el afecto y en la conducta en desarrollo-y por ende, en el tratamiento- de los
trastornos mentales.
Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos
a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o,
al menos, una representación fidedigna de ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias
sobre la realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar
una modalidad propia -y disfuncional- de procesamiento de la información.
Beck postuló la tríada cognitiva de la tríada cognitiva de la depresión, las personas depresivas
tienen creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro y sobre su mundo.
Las creencias de los depresivos giran en torno a 2 grandes temas:
1. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta.
Su valoración de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y
perdedores. Creen que el mundo juzgará solo sobre la base de alcanzar ese logro o de
fallar en el intento.
2. No soy QUERIBLE es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es
común que un pac sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero
sus quejas giraban en torno de ella.
La terapia cognitiva apela al DIÁLOGO SOCRÁTICO: mediante preguntas tratamos de
guiar al paciente para que este pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su
realidad y la influyen, a veces, de modo disfuncional.
Por otra parte, la DISONANCIA COGNITIVA, es el fenómeno en el cual nos percatamos de
que sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia
cognitiva genera una inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una nueva
forma de pensar que sea capaz de integrar y superar la contradicción.
Debido a esto para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de
un modo u otro, sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible No importa tanto el
contenido de la cognición sino cuanto la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.
Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen
que el mundo es un lugar peligroso.
El pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y,
en forma recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo.

Los niveles de la cognición

Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo.
Muchas veces son tácitas y su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de
convicción con el que es capaz de enunciar que el cielo es azul.
12
 La condición primera para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el
paciente -y el terapeuta- sean capaces de considerar sus cogniciones como hipótesis que
demandan demostración empírica. No es fácil adoptar esta posición respecto a nuestras ideas
más básicas.
Las creencias condicionales o intermedias, son reglas y actitudes que se derivan lógicamente
de aceptar los enunciados de las creencias básicas. Se manifiestan como explicaciones de ciertas
conductas que pueden resultar difíciles de entender para el observador externo.
Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen
los llamados pensamientos automáticos disfuncionales.
Son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias básicas. No se trata de que las
creencias básicas sean más profundas, sino que los pensam. autom. son una manifestación puntual
de la regla general (creencias básicas)
Se denomina METACOGNICIÓN al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e
interpretar los contenidos y procesos del pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros
procesos mentales es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuestro sentido de
identidad.
Características de la cognición patológica
La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias en uno de los factores que puede
convertirlas en problemáticas, pero ésta es una condición necesaria, no suficiente.
Cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrática, esto es, no consensuada por otros
importantes, esto se puede volver un problema.
El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrática y además nos causa algún
perjuicio, se vuelve disfuncional.
Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas
Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es
posible cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados
entre sí. Puedo cuestionar su contenido, y de este modo abandonarla u olvidarme de ella (este es el
enfoque más clásico). Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero
fenómeno de pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad.
Es muy importante clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que
lo trae a la consulta, así como acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable
aplicar para su tratamiento.
La cultura, en el sentido amplio del término, es un elemento necesario al momento de valorar
las cogniciones y diseñar la estrategia de intervención.
Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos
que actúan sobre la esfera de la emoción, de la cognición y de la conducta.

7. Terapia Cognitivo-Comportamental: teoría y práctica. Keegan y Holas

En términos grales la evolución de la TCC se puede dividir en 3 / 4 etapas:
1. El surgimiento de la terapia COMPORTAMENTAL (o 1ra ola de TCC)
Wolpe formuló la teoría de la inhibición recíproca e introdujo el tratamiento para la
reducción del miedo validado empíricamente, posteriormente denominado
desensibilización sistemática para las fobias y ansiedad.
Eysenck rechazó la teoría de que la neurosis era provocada por conflictos inconcientes
y que los síntomas de la neurosis eran la defensa ante el malestar que de otra manera
sería imposible de sobrellevar.
Uno de los logros de Albert Bandura fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba
más que el refuerzo real que no era percibido como reforzador.
13
 Meichenbaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas, ente
autodiálogo funciona como un control significativo de la conducta. Desarrollo el
entrenamiento autoinstructivo, en el que utilizó tareas graduadas, modelado cognitivo,
afirmaciones de afrontamiento y de auto-refuerzo.
2. El comienzo de la terapia COGNITIVA (2da Ola)
Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes
deprimidos Beck descubrió que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la
pérdida.
La terapia cognitiva se basa en ¨el ppio que las emociones y conductas de una persona
están en gran parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo¨ y que
se puede lograr el cambio terapéutico mediante la utilización de técnicas diseñadas
para ¨identificar, poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones
distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas
cogniciones¨
El esquema es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por
suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del
mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. Los esquemas intervienen en la
exploración, la codificación y la evaluación de la información y normalmente se
consolidan en la infancia temprana.
La valoración de los esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o latente
y de impermeable a permeable.
Ellis puso énfasis en los pensamientos y creencias de los pac, en lugar de una
escucha pasiva propuso un estilo de diálogo más activo con los pacientes e
incluyó tareas y ejercicios en los programas de tratamiento. Desarrolló el modelo A
B C, se considera que las consecuencias emocionales (C), son producidas por las
creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos.
Estas consecuencias emocionales pueden ser modificadas al ¨discutir enérgicamente¨
las creencias acerca del acontecimiento (A). Una de las principales contribuciones de
Ellis fue la distinción entre pensamiento racional e irracional. Todas las creencias
irracionales se pueden reducir, sin embargo, a evaluaciones absolutistas de los
acontecimientos percibidos, expresadas como ¨debo, debería, tengo que, tendría que¨
3. Posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en TCC
Las 2 corrientes de la terapia, cognitiva y comportamental, se fusionaron
particularmente bien mediante el desarrollo de un modelo teórico de intervenciones
terapéuticas específicas para el trastorno de pánico.
4. El desarrollo de la llamada 3ra ola de TCC
El los últimos 20 años se han desarrollado varias terapias bajo el nombre de 3ra ola de
terapias cognitivo-comportamentales, inspiradas en gran medida por el trabajo pionero
de Zinn, el Programa de Reducción de Estrés Basado en Conciencia Plena
(Mindfulness)
Esta 3ra ola es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos
psicológicos, no sólo a su forma, y tiende de este modo a enfatizar estrategias de
cambio contextuales y vivenciales además de las estrategias más didácticas y directas.
La distinción principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las
primeras incorporan una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones
emocionales, proceso que tuvo lugar a finales de los años `60 y comienzos de los años `70, basado
en el trabajo de A. Beck sobre la depresión. Aunque el abordaje comportamental todavía era una
perspectiva dominante en aquella época, hubo un reconocimiento creciente de que el riguroso
14
modelo de comportamiento estímulo rta no era lo suficientemente amplio como para explicar todo el
comportamiento humano.
Beck definió la TCC como un ¨abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado,
utilizado para tratar distintos trastornos psiquiátricos¨. Activo se refiere al hecho que la mayor
parte de las TCC son implícita o explícitamente de naturaleza educativa.
Los modelos de TCC afirman que la salud mental humana y la psicopatología se encuentran
multideterminadas.
Dentro de la TCC se pone gran énfasis en que tanto en la teoría como en la terapia deben
estar empíricamente validadas.
¨La mayor parte del atractivo actual de la TCC proviene de 3 factores, su simplicidad intuitiva,
su confianza en los métodos empíricos para poner a prueba la validez de sus modelos y la
efectividad de sus tratamientos y su utilidad clínica¨
Los terapeutas cognitivo-comportamentales compartirán el modelo con el paciente a medida
que lo van elaborando.
La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso.
El plan de tratamiento incluirá los objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de
intervenciones a ser utilizada, la necesidad de terapias adicionales y los posibles obstáculos que
puedan surgir.
La relación terapéutica
En la terapia cognitiva de Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo
colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos son sólo sucesos
mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus
pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no como verdades evidentes.
Intervenciones CC
Cada tratamiento se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el fundamento para la
selección de intervenciones y la secuencia en la que se debe aplicar.
La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son
subsistemas interdependientes. Así, la modificación de cualquier subsistema inevitablemente
conducirá a cambios en los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o
comportamentales ¨puras¨
Algunos principios técnicos básicos
Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos CC comienzan
intentando modificarla.
La asignación gradual de tareas es uno de los principios del cambio comportamental. La opción
más común es el cambio gradual (exposición) guiado por la jerarquía de estímulos ansiógenos.
Se solicita al pac que se comporte de una manera distinta y que observe sus emociones
y cogniciones cuando se realiza la nueva experiencia.
Cuando los pac comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta
comienza a aplicar distintas estrategias que tiene como obj flexibilizar la cognición. Esto
generalm. se denomina reestructuración cognitiva.
Psicoeducación
La psicoeducación se generó en la práctica médica, cuando se hicieron evidentes las ventajas
clínicas de informar cabalmente a los pac sobre sus enfermedades.
También sirve para el propósito de brindar al pac información objetiva correcta que pueda ser
indispensable para generar puntos de vista alternativos y funcionales ante determinadas
experiencias.
Socialización del modelo cognitivo

15
 Nuevas conceptualización se comparte con el pac, de manera que comprenda la importancia
que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado.
La regla básica es que el pac comprenda que no los los hechos los que nos afectan, no importa
cuán importante sean, sino más bien el significado que le atribuimos.

8. La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras. en Escritos

de psicoterapia cognitiva. Keegan
El desarrollo de las teorías cognitivas
A principios de los ‘60 gran cantidad de artículos sobre los fenómenos de la cognición,
entendidos como el conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa,
categoriza y construye la realidad.
Beck y Ellis habían observado que ciertos enfermos mentales mostraban cambios cognitivos
que parecían prototípicos. Los pac mostraban modos de procesamiento de la info que diferían de los
normales- por caso, eran claramente diferentes de los modos de procesamiento que ese mismo que
ese mismo pac mostraba cuando estaba libre de síntomas. Ambos se lanzaron a identificar las
reglas que gobernaban tales cambios, con la esperanza de encontrar allí nuevas claves para
comprender los mecanismos de formación de síntomas o quizás la clave misma de la génesis del
trastorno.
Beck se proponía encontrar un mecanismo específico de formación de síntomas para la
depresión, que a su juicio no había sido hallado aún por la teoría psicoanalítica.
El el ‘67 presenta el esbozo una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el
punto de vista psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrática de la cognición.
Esta alteración se manifestaría en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el
pac tiene de sí, del futuro y del entorno (o del mundo).
El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresógénicos en la
infancia.
Dado que la construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro
significativo, esta teoría resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la
enfermedad mental, reemplazando las teorías de etiología única por la cadena causal o por la
plurideterminación.
La frecuencia de pensamientos negativos en la cognición y en los sueños de los pacientes
depresivos llamó la atención de Beck. La teoría cognitiva general atribuye la generación de estos
pensamientos negativos a la activación de los esquemas depresogénicos.
Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un
número importante de situaciones, mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto
se verá acompañado de un descenso de mi conducta intencionada. Esto es lo que vemos
habitualmente en la depresión mayor.
Años después, a mediados de la década de 1970, Beck generalizó su teoría a los trastornos de
ansiedad, resaltando la llamativa frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de
peligro o daño en personas que padecían ese tipo de trastornos.
Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primeros tratamientos cognitivos para trastornos de la
alimentación.

Los tratamientos cognitivos

La TC sugiere que cualquier influencia sobre la cognición debería ser seguida de un cambio en
el ánimo y en la conducta. La TC es un tratamiento que produce estos cambios centrándose
particularmente en la modificación de la cognición. La teoría también sugiere que el cambio puede
producirse incidiendo sobre la emoción o la conducta.
16
 Los tratamientos se basan en teorías específicas para cada trastorno, definido de
acuerdo a criterios DSM. En virtud de esto hay una considerable diferencia entre la terapia
cognitiva de la depresión y la terapia cognitiva del pánico, aunque el modelo global sea el
mismo.
En términos grales, todo tratamiento cognitivo se compone de una fase diagnóstica seguida
de un trabajo psicoeducativo que continúa durante todo el tratamiento. El pac recibe info sobre el
trastorno que padece y sobre el tratamiento. Durante esas entrevistas preliminares se administran
instrumentos de evaluación de uso habitual en la psicología clínica más algunos específicos.
Una vez obtenido el CI se inicia el tratamiento propiamente dicho ayudando al pac a identificar
y a monitorear sus pensamientos automáticos.
Una vez logrado esto, se le pide al pac que registre los cambios anímicos que acompañan la
aparición de esos PA. Al alcanzarse este obj, se pide al pac que registre los cambios de
comportamiento que acompañan los cambios de pensamiento en el ánimo.
El sig paso consiste en debatir la razonabilidad y la utilidad de los PA. Este paso debe ser
guiado por la generación de un pensamiento alternativo que se vea acompañado de un ánimo y un
comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto.
El último paso se consagra a modificar las creencias centrales del pac que, a diferencia de los
PA, suelen ser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y pac deben inferir el contenido de tales
creencias. La modificación de las CN y las CI son condición para la durabilidad de los resultados.
Como puede verse, el TC es estructurado y se deriva de la aplicación de protocolos
validados en investigación empírica.
La eficacia y la velocidad de rta han sido los factores más sorprendentes de la TC.
El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicóticos es el más estudiado. La eficacia
de la TC es de alrededor del 66% incluyendo pac moderados y graves. No sería terapia de elección
para pac con síntomas melancólicos.
El tratamiento de la distimia es más difícil, siendo esto regla para los trastornos crónicos
respecto a los trastornos agudos.
En los últimos años se han desarrollado protocolos de tratamiento para pac bipolares. Este
tratamiento se agrega a la medicación, considerada el tratamiento central. Lo mismo ocurre con el
tratamiento de la esquizofrenia y de síntomas psicóticos.
Existen protocolos específicos para el manejo de la conducta suicida y parasuicida.
El tratamiento de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la TC.
respecto a la fobia específica, carecemos al presente de un tratamiento farmacológico. En cuanto al
pánico, la medicación es eficaz, pero las recaídas son muy frecuentes. Los pac que han recibido TC
recaen en un porcentaje muy pequeño.
Algo similar puede observarse co nlos pacientes con fobia social.
El TOC ha sido tratado exitosamente. En la práctica clínica lo habitual es utilizar tratamiento
combinado.
El tratamiento de la ansiedad generalizada es exitoso, aunque no de forma tan contundente
como en el caso del pánico.
El estrés postraumático es otro campo de aplicación promisorio. También aquí la práctica
habitual es la combinación del tratamiento con psicofármacos.
En el campo de los trastornos de la alimentación, contamos ya con protocolos de tratamiento
para la bulimia. El tratamiento de la anorexia nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de
resultados modestos. El TC no se aplica por sí solo, sino que debe incluir supervisión nutricional y
otras intervenciones terapéuticas.
Los restantes trastornos de la alimentación no parecen adecuarse a una formulación cognitiva.

17
 Por último, la TC ha sido utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias, con resultados
interesantes como agregado a estrategias terapéuticas estándar.

Algunas objeciones usuales a la TC

Los terapeutas formados en psicoa invariablemente dudan sobre la durabilidad de los
resultados logrados por la TC. Se tiende a considerar al tratamiento cognitivo como una terapia de
tipo sintomática, que sólo lograría cambiar un síntoma por otro. Pero la investigación de seguimiento
ha mostrado invariablemente la conservaci´n de los logros terapéuticos para la mayor parte de los
pac en períodos de 2 años como mínimo.
En cuanto a la sustitución de los síntomas, cabe señalar que los estudios de seguimiento no se
limitan a los síntomas del trastorno que fue tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que
abarcan toda clase de síntomas.
Sobre este punto es imp señalar que, en términos grales, la TC parece lograr efectos un tanto
más duraderos que los de los tratamientos farmacológicos, en particular en trastornos de angustia.
La TC no impone un modelo de conducta o pensamientos normales; tan sólo aboga por
el logro de un pensamiento alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad.
No es una terapia intelectualista orientada a que el pac sea más racional. Es más bien un
tratamiento altamente activo para pac y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen
igual importancia.
Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está basado en una teoría propia, seriamente
investigada.

9. La salud mental en la perspectiva cognitivo-conductual. Keegan

Estos modelos suscriben una visión biopsicosocial de la patología mental.
Todos los tratamientos CC están basados en modelos psicopatológicos que son sometidos a la
prueba empírica, ya sea en la clínica o en el laboratorio.
Para proveer una definición de la salud mental, podemos decir que una persona es saludable
cuando puede llevar a cabo las conductas necesarias para alcanzar sus metas, viviendo de acuerdo
con sus valores, más allá de la experiencia de emociones negativas en ese proceso. Esto significa
que la angustia, la ira, el aburrimiento o la vergüenza no inhiben no inhiben a la persona en la
implementación de las acciones que pueden conducirla a eso que ha definido como su meta.
Es el modo de relacionarse con ese sufrimiento lo que haría la diferencia respecto de nuestra
salud mental. Aceptación y cambio son los 2 grandes principios que animan a la TCC.
El modo en que reaccionamos ante nuestra experiencia es tan importante como la experiencia
misma.
Desde el punto de vista cognitivo, la salud mental se asocia con la flexibilidad cognitiva. Beck
planteó que la cognición patológica se caracteriza por ser idiosincrática, disfuncional y rígida.
La salud mental requiere un adecuado foco en el presente, en la experiencia tal como se nos
presenta. No podemos comprender la realidad sino por medio de nuestra cognición, pero no
debemos confundir, por ello, la realidad con la representación mental que de ella nos hacemos.
Nuestras creencias acerca del funcionamiento mental, osea, nuestra metacognición, son muy
importantes para nuestra salud mental.
Desde el punto de vista conductual, la salud mental se manifiesta en amplios y flexibles
repertorios de comportamiento. En otras palabras, que la persona haya alcanzado la capacidad de
hacer lo necesario para alcanzar sus metas valoradas. Dado que los entornos son cambiantes, esa
capacidad debe incluir cierta flexibilidad, para que la conducta siga produciendo las recompensas
con la que ha estado asociada. Las personas afectadas por trastornos de la personalidad, por ej,

18
suelen carecer del repertorio conductual necesario para lo que quieren lograr, y otras veces
persisten en conductas que evidentemente ya no pueden producir los objetivos que ellos anhelan.
Desde el punto de vista emocional, la salud mental consiste en que la persona adulta haya
alcanzado un grado adecuado de regulación emocional. Las personas con trastornos mentales
usualmente desean suprimir sus emociones negativas o prolongar de modo problemático sus
emociones positivas. Las personas con trastorno límite de la personalidad, suelen implementar toda
clase de medidas problemáticas para abortar sus estados emocionales negativos, impidiendo de
este modo el procesamiento emocional, y también la práctica indispensable para aprender a regular
esas emociones. Las personas con abusos de sustancias muchas veces apelan a químicos para
incrementar y prolongar sus emociones positivas.
La flia cumple un papel crucial en el desarrollo psicológico de una persona. La salud mental del
adulto depende críticamente de la adecuada atención a sus necesidades básicas en su infancia.
El contexto social es un factor que incide en la salud mental de muchos modos. La psicosis,
por ej, es un fenómeno fundamentalmente urbano. En las comunidades pequeñas, las personas con
experiencias psicóticas tienen una mejor inserción social, que hace que el estatus social de esas
personas no sea tan bajo como el que tendrían en la ciudad.
La gestión de la salud mental
Como gran parte de las metas valoradas de una persona involucran a otras personas y la
relación con ellas, salud mental es también contar con una red social adecuada.
Es el estado quien debe fijar las políticas de salud mental e implementarlas adecuadamente,
incluyendo las reglas para las acciones privadas en el campo de la salud mental.
Consultas y tratamientos
La gente consulta a profesionales de la salud mental por diversos motivos. Mucha gente lo
hace movida por las interferencias que un TM le ha impuesto a su vida. Los agorafóbicos sufren por
las restricciones derivadas de su encierro mental, los pac bipolares por el dolor enorme que les
impone la depresión.
También consultan para enfrentar crisis vitales o cuando quieren desarrollarse como personas.
¿Cuándo realizar tratamiento? En primer lugar, cuando la interferencia en la consecución de
metas valoradas es significativa. Cuando la interferencia es menor podemos poner a disposición del
pac recursos sencillos para que se ayude a sí mismo.
Una consulta, sin embargo, también puede servir a los efectos de evitar un real cambio. En la
perspectiva CC se espera que el pac sea ambivalente frente al cambio y que atraviese distintas
fases respecto de la decisión de cambiar, pero se está alerta a que la búsqueda de tratamiento no
sirva a los fines de la evitación experimental.
Las TCC son una familia de teorías y tratamientos que comparten ciertas premisas básicas y
sostienen ciertas diferencias que, afortunadamente tienen un estatuto más cercano a la diferencia de
matices y ènfasis que al cisma.

Módulo 5 y 6 TEÓRICOS y 4, 5 y 6 PRÁCTICOS

Terapia cognitivo-conductual de los trastornos emocionales. La estructura de los tratamientos
cognitivo-conductuales. Objetivos y estrategias. Evidencia empírica en apoyo de los tratamientos
cognitivo-conductuales.

Terapia cognitivo-conductual de los trastornos emocionales. Terapia cognitivo-conductual infanto-

juvenil. Terapia cognitiva de los trastornos alimentarios.

19
El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rápida expansión. Hipótesis básicas de
la teoría y de la terapia cognitiva. La relación entre pensamiento, emoción y conducta. Fundamento
teórico de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquema, creencias y pensamientos automáticos.

La alteración del procesamiento de la información: su papel en la psicopatología. Teoría cognitiva de

la depresión y de los trastornos de ansiedad. La conceptualización del caso en la práctica clínica.

Características de la terapia cognitiva. El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado. Terapia

Cognitiva de la depresión y de los trastornos de ansiedad. Pasos del tratamiento cognitivo estándar.
Validación empírica de la terapia cognitiva.

10. Teoría y Terapia Cognitiva. Sacco y Beck

Existe abundante evidencia de que la terapia cognitiva de la depresión es eficaz respecto
a la reducción de síntomas en corto plazo.
La teoría cognitiva de la depresión
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está
sistemáticamente sesgado en una dirección negativa.
Los ¨esquemas¨ serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos.
Varían de una persona a otra respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de
flexibilidad. Al funcionar como patrones organizativos los esquemas activamente escenifica,
codifican, categorizan y evalúan los estímulos.
Una vez activados esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos
externos, dando como resultado las distorsiones en la interpretación de los estímulos externos,
dando como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los
individuos deprimidos.
Beck describió varios errores sistemáticos que suelen observarse en el modo de procesar la
información de las personas deprimidas.
Algunos de estos son:
● Inferencia arbitraria: se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a
evidencia que contradiga esa conclusión.
● Abstracción selectiva: tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos de
una situación y a interpretar toda la situación sobre la base del aspecto negativo.
● Generalización excesiva: tendencia a extraer una regla gral o una conclusión a partir
de un incidente aislado para luego aplicarlo a otras sitauc.
● Maximización y minimización: tendencia a sobrestimar la significación o la magnitud de
los eventos desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de los eventos
satisfactorios.
● Personalización: Tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo
mismo
● Pensamiento todo o nada.
Es imp reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo ¨diátesis-estrés¨
para las depresiones reactivas. Se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a
la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el
desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen
latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo.
Vulnerabilidad específica: se postulan 2 ¨tipos¨ de sistemas de creencias que pueden
interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción depresiva:

20
 1. SOCIOTRÓPICA: se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la
dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla
fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando
se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como situaciones de desprecio o
de rechazo soc.
2. AUTONOMÍA: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el
cambio y los logros.
Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte impacto
en su medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes que dificultan aún
más sus relaciones interpersonales.
De este modo, la teoría y terapia cognitiva reconocen el papel de los procesos cognitivos en la
depresión pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que determinan las
reacciones interpersonales.
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directo, estructurado y
psicoeducacional.
El principal supuesto es que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven
determinadas en gran parte por su modo de percibir el mundo. El 2do supuesto es que las
cogniciones pueden ser auto monitoreados y comunicados por el pac.
La mayoría de los pac deprimidos son buenos candidatos para la terapia cognitiva. Los pac
suicidas y severamente deprimidos pueden requerir internación y/o terapia ¨somática¨, aunque estos
abordajes pueden llevarse a cabo conjuntamente con una terapia cognitiva.

11. Intervenciones cognitivas para la ansiedad. Clark y Beck

Principales objetivos de las intervenciones cognitivas (6)
Las Intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión del paciente:
abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia vulnerabilidad, y
adoptar una perspectiva que incluya un riesgo mínimo posible y la percepción de recursos de
afrontamiento.
Cambiar el enfoque de la amenaza: cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos
(internos o externos) que el pac atribuye como la causa de su ansiedad y miedo. Los individuos
ansiosos buscan intervenciones que alivien lo que consideran la fuente de su ansiedad.
Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva es orientar a los pacientes en el
reconocimiento de que las situaciones que desencadenan sus síntomas y la posibilidad percibida de
desenlaces catastróficos no son la causa de su ansiedad. Esto se lleva a cabo a través de la
reestructuración cognitiva y la contrastación empírica de hipótesis que se discuten a continuación.
Enfoque en las apreciaciones y creencias: Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el pac debe
aceptar el modelo cognitivo (tratamiento racional) entendiendo que la ansiedad surge de sus
pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales, más que por el contenido de la amenaza
en sí mismo.
Los individuos ansiosos a menudo reconocen que el peligro es muy improbable o incluso
imposible. El problema es evaluar cierto peligro remoto como un riesgo inaceptable. El terapeuta
cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias acerca de la amenaza y la
vulnerabilidad del pac, en lugar del contenido de la amenaza en sí mismo.
Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de seguridad y creencias: Las
intervenciones cognitivas gralmente se centran en 4 elementos fundamentales de la cognición
defectuosa:
1. Estimación de la probabilidad
2. Estimación de la severidad
21
 3. Estimación de la vulnerabilidad
4. Estimación de la seguridad
Intervenciones como la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis se
utilizan para lograr esta modificación en los pensamientos, creencias y valoraciones ansiosas.
La reestructuración cognitiva permite a los pacientes reemplazar preguntas sobre ¨por qué¨ se
sienten ansiosos por ¨cómo¨ se sienten ansiosos.
Normalización de la ansiedad: Hay 3 aspectos de esta que deben ser considerados:
1. La normalización en relación con los demás: Las personas ansiosas se centran tanto en su
propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en realidad son propios de la
experiencia humana universal.
2. La normalizac en relación con las experiencias pasadas: el terapeuta debe explorar las
experiencias pasadas de los pac, situaciones, pensamientos o sensaciones que gatillan su
ansiedad.
3. La normalizac en relación con las situaciones: Al evaluar las situaciones que gatillan la
ansiedad, el terapeuta cognitivo también puede identificar otras situaciones que
desencadenan los mismos pensamientos o sensaciones pero que no dan lugar a un episodio
de ansiedad. Destacan el carácter situacional y hace hincapié en la capacidad del pac para
hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas.
La normalización del miedo y la ansiedad, elemento importante de la terapia cognitiva, se logra
enfatizando la universalidad de la amenaza y vivencias del paciente con indicios de ansiedad en el
pasado y la naturaleza circunstancial o variable de los estímulos que gatillan la ansiedad.
Fortalecimiento de la autoeficacia: El terapeuta puede concebir una perspectiva de la
vulnerabilidad del pac desde los pensamientos automáticos respuestas defensivas automáticas,
estrategias de afrontamiento y preocupaciones identificadas en la conceptualización cognitiva del
caso. Durante la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis, el terapeuta
debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que tienen los pacientes de la experiencia
ansiosa y el resultado real de la situación. El obj es enseñarles cómo sus pensamientos y creencias
iniciales acerc de su vulnerabilidad son una representación errónea de la realidad que los hace más
ansiosos y contribuye a evitar o generar rtas ineficaces.
El profesional también debe enfocarse en ampliar los recursos de afrontamiento adaptativos del
pac y promover las experiencias positivas para mejorar la autoeficacia en la resolución de
problemas.
Abordaje adaptativo de la seguridad: Se deben considerar 3 aspectos en el tratamiento:
1. Percepción disfuncional del riesgo: la percepción de la amenaza que conduce a la búsqueda
de medidas de seguridad es un equilibrio entre la probabilidad percibida y la gravedad de la
amenaza, por un lado, y la capacidad de afrontamiento y factores percibidos de rescate, por
otro.
2. Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad:
3. Conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad: Las estrategias de seguridad
pueden ser cognitivas o comportamentales. A menudo las medidas de seguridad fueron
construidas a lo largo de muchos años y ocurren automáticamente. En su lugar el terapeuta
debe cuestionar gradualmente las medidas de seguridad del pac, principalmente trabajando
con él para entender el papel de esas conductas en la persistencia de la ansiedad.

Intervenciones Cognitivas: Estrategias terapéuticas que se pueden utilizar para lograr los principales
obj de la terapia cognitiva para la ansiedad.

22
 ● PSICOEDUCAR AL PAC: No solo debe apuntar a mejorar el tratamiento, sino también
contribuir a la corrección de creencias erróneas sobre el miedo y la ansiedad. Hay 3 aspectos
de la psicoeducación que son imp en esta terapia:
○ Las personas a menudo tienen ideas erróneas acerca de la ansiedad, por lo que se
debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto específico de las experiencias
personales del pac.
○ Debe darse una explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que
pueda ser entendida por el pac y aplicada en sus vivencias.
○ Debe aclararse los fundamentos y objetivos del tratamiento, de modo tal que estos
colaboren plenamente en él.
● DEFINICIÓN de ANSIEDAD y MIEDO: El miedo puede ser descrito como una amenaza
percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo. La ansiedad puede ser descrita como
un sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión que implica
sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando nuestro
sentido de autopreservación se ve amenazado. Mientras que el miedo suele ser
momentáneo, la ansiedad puede durar horas, incluso días.
○ Valor adaptativo del miedo: La mayoría de las personas que sufren de un trastorno de
ansiedad se han olvidado del importante papel que juega el miedo en nuestra
supervivencia. El terapeuta debe discutir la naturaleza universal del miedo y su función
de supervivencia.De la misma manera los niveles leves a moderados de ansiedad
subjetiva pueden ser adaptativos si no son demasiado intensos o prolongados. La
razón de incluir un debate sobre la función positiva y el valor adaptativo del miedo y la
ansiedad es destacar que estos estados no son anormales. El problema de los
trastornos de ansiedad no es la experiencia de miedo o ansiedad, sino el hecho de que
enciende o activa inapropiadamente el programa del miedo.
○ Explicación cognitiva para la activación inapropiada de la ansiedad: La discusión
anterior lleva a la cuestión de por qué la ansiedad del pac es mucho más intensa,
persistente y se activa por cuestiones que no afectan a la mayoría de las personas.
Esto es esencial para el éxito de la terapia , que los pac puedan reconocer que el valor
que le atribuyen a la amenaza es el principal determinante de la ansiedad.
○ El papel de la evitación y las medidas de seguridad: La discusión sobre el carácter
natural y automático del escape y la evitación debería considerar las consecuencias
negativas que provocan y cómo contribuyen a la persistencia de la ansiedad.
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: El obj es modificar o literalmente ¨reestructurar¨ las
creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del tratamiento para desactivar el programa de
ansiedad. Las intervenciones que persiguen la reestructuración cognitiva se dirigen a la apreciación
que se posee de la amenaza y no al contenido en sí mismo.
6 estrategias de intervención:
1. Búsqueda de evidencia empírica: Se le pregunta al pac qué evidencia existe, a favor y en
contra, respecto a sus creencias sobre la probabilidad y gravedad de la amenaza. Cada
vez que el pac se sienta ansioso lo que ha sido aprendido de la evidencia empírica puede
ser utilizado para hacer descender la percepción de la probabilidad y severidad de la
amenaza a nivel más realista, contrarrestando la sobrestimación subjetiva de la ansiedad.
2. Análisis de costo-beneficio: ¿Cuál es la creencia, las ventajas y desventajas de mantener
esta creencia particular o perspectiva en cuanto a su ansiedad?. Este análisis también
puede aumentar la motivación para el tratamiento. Ventajas y desventajas a corto y largo
plazo. Se buscan formas alternativas de pensar la situación.

23
 3. Decastrofización: Es hacer que el pac se plantee qué pasaría si la situación catastrófica
fuera a ocurrir.
4. Identificación de errores de pensamiento: enseñarle al pac a tener mayor conciencia de
estos errores que tiende a realizar cuando comienza a sentirse ansioso.
5. Búsqueda de una explicación alternativa: Modificar el pensamiento ansioso requiere
descubrir interpretaciones más realistas, que reemplacen las evaluaciones exageradas de
amenaza.
6. Comprobación empírica de hipótesis: Dada la gran evidencia empírica de la efectividad de
la exposición como medio para la reducción del miedo, estos ejercicios de exposición para
el desafío de hipótesis son una pieza clave en terapia cognitiva para la ansiedad.

12. Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios. Guillermina Rutsztein

Este trabajo se propone presentar el modelo de tratamiento cognitivo conductual para los
trastornos alimentarios desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran.
En una primera parte se hace una breve referencia a la conceptualización de los trastornos
alimentarios, así como a diversos estudios epidemiológicos nacionales e internacionales. En una
segunda parte se hace una referencia histórica sobre los tratamientos que se fueron desarrollando
para los trastornos alimentarios para centrarse en la psicoterapia cognitiva conductual. Finalmente,
se desarrolla la última versión de la terapia cognitiva conductual para los trastornos alimentarios
desde una visión “transdiagnóstica”.
el interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge como una
necesidad de dar respuesta a las dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la
población: las mujeres jóvenes que viven en la cultura occidental o que han sido “occidentalizadas”.
Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones
importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un
gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el
peso.
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según
la población estudiada y los instrumentos de evaluación utilizados. Sin embargo, resulta claro el
aumento de la prevalencia de los trastornos alimentarios en la cultura occidental.
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de
la edad adulta, si bien en los últimos años se ha observado que se presentan cada vez en edades
más tempranas y perduran hasta edades cada vez más avanzadas.
No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro país estudios para estimar el alcance
de estas patologías, con el fin de implementar políticas de intervención adecuadas. La intervención
precoz por medio de un equipo interdisciplinario y especializado en estas patologías resulta
indispensable.

Los primeros tratamientos

Si bien tenemos noticias de experiencias de restricción alimentaria femenina desde épocas muy
remotas es recién a partir del siglo XVII que comienza a ser tema de interés en ámbitos académicos
y objeto de discusiones científicas, tanto la conceptualización teórica como el tratamiento de lo que
actualmente llamamos anorexia nerviosa.
El reconocimiento específico, la verdadera individualización de la anorexia nerviosa le
corresponde al siglo XIX.
La literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del síntoma primario de
la anorexia nerviosa: la restricción alimentaria. Así, se describen una serie de métodos para obligar a

24
alguien a comer contra su voluntad, digamos que la intervención médica consistía
fundamentalmente en “la realimentación vigilada”.
Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se
apoyaron en una tríada constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica
biológica (drogas, electroshock y lobotomías). Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo
XX para que vuelvan a destacarse las teorías psicológicas.
Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo
psicoanalítico y del modelo sistémico .
Fundamentalmente el modelo sistémico y, en un principio también el modelo psicoanalítico,
consideraron a la anorexia nerviosa como una respuesta patológica a la crisis adolescente. El
rechazo a la alimentación es entendido como una expresión de la lucha de la adolescente por la
autonomía, la individuación, y la sexualidad.

TCC para la bulimia nerviosa

La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez en 1981
por C. G. Fairburn de la Universidad de Oxford, Reino Unido (17) y se publicó como manual de
tratamiento en el año 1985.
Desde la publicación del manual, el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de la
bulimia nerviosa ha sido el tratamiento más intensamente estudiado en el área de los trastornos
alimentarios y ha sido periódicamente revisado en base a la mayor experiencia clínica que se fue
obteniendo. Se trata de un tratamiento bien establecido que ha sido ampliamente aceptado.
al poner énfasis en el estado emocional particular del paciente con bulimia nerviosa después
del atracón, Russell comienza a considerar que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son
entidades excluyentes. Finalmente, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clínica
separada de la anorexia nerviosa desde la publicación del DSM III.
La terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por A. Beck (22) para tratar la
depresión y C. G. Fairburn la adaptó para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Cabe señalar
que los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia
nerviosa son diferentes como así también los procedimientos, pero resultó igualmente eficaz
para producir cambio cognitivo.
El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los
procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las
distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso son características
propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, tal es así que se requiere
su presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que estas distorsiones
cognitivas constituyen el “núcleo psicopatológico” de los trastornos alimentarios. Los
pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por lo tanto la
recuperación del peso no es aquí un tema central. De todos modos, los pacientes con bulimia
nerviosa requieren el establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar
atracones. Es decir, se intenta minimizar la restricción alimentaria para que no se convierta
en el disparador de los atracones, como ocurre en gran parte de los casos.
Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en gran
parte, o exclusivamente, en función de la imagen corporal y el peso. Estos pacientes
constantemente están insatisfechos con su apariencia, con su peso y suponen que se
sentirían mejor con ellos mismos y todo cambiaría, si fueran más delgados.
De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas
distorsiones cognitivas como característica específica. Las otras características pueden ser
entendidas como secundarias: hacer dieta, preocuparse por las propiedades de los alimentos,
25
provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos, presentar baja autoestima, perfeccionismo o un
modo dicotómico de pensar. Todas estas características son propias de los pacientes que presentan
miedo a engordar y son muy sensibles a los cambios de su imagen corporal.
tanto la conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta
compensatoria inadecuada (vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, ejercicio físico excesivo) podrían
pensarse como consecuencias negativas de estas distorsiones cognitivas respecto a la propia
imagen y el peso.
Tal vez, el atracón sería el único componente de las características de este trastorno que
cuesta pensarlo como una expresión directa de la excesiva preocupación por la imagen
corporal y el peso. El atracón se encuentra presente en todos los pacientes con bulimia
nerviosa por su propia definición y en un subgrupo que presenta anorexia nerviosa.
Probablemente, en la mayoría de los casos, el atracón sea el resultado del tipo de dieta tan
restrictiva propio de estos pacientes.
La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, tal como la describió Fairburn
hace más de 15 años se basa en un modelo que enfatiza el rol de los aspectos cognitivos y
también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un tratamiento
ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado, orientado hacia el problema y centrado
principalmente en el presente y en el futuro.
Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa se centra
en lograr un patrón alimentario regular como así también reducir los atracones y las purgas, no se
limita a estos logros. Se propone encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y
el peso, dado que justamente son estas preocupaciones las que llevan a desarreglos con respecto a
la alimentación; como así también intervenir sobre la autovaloración negativa que presentan estos
pacientes. En este sentido, existe evidencia empírica que en aquellos pacientes que se han
recuperado sólo en los aspectos conductuales, aumentaron las posibilidades de recaída. Este
aumento se relacionaba directamente con la presencia de las preocupaciones sobre la imagen
corporal y el peso, que aún se mantenían.
La adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la identificación
y modificación de los problemas interpersonales actuales y no en el trastorno alimentario en sí
mismo. Según el estudio que investigó sus efectos se encontró que al final del tratamiento era
menos efectivo que el tratamiento cognitivo-conductual pero en el seguimiento, la diferencia entre
ambos tratamientos desapareció debido a la continua mejoría entre los pacientes que recibieron
terapia interpersonal. Al año del tratamiento, la terapia interpersonal resultó ser tan efectiva como la
cognitivo-conductual. De cualquier modo, la terapia cognitivo-conductual se la considera como el
tratamiento psicoterapéutico de elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más
rápido efecto para producir cambio clínico en los pacientes. De todas maneras, antes de que terapia
interpersonal pueda ser aceptada como un tratamiento bien establecido, sus efectos necesitan ser
evaluados en otros estudios controlados.
. La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento
interpersonal y por lo tanto la valoración de sí mismo. Esto resulta en una moderación en la
dependencia de los pacientes a valorarse según su imagen corporal y el peso. Por lo tanto, el control
del peso comienza a tener menor importancia, se dieta menos y de una manera menos rígida y la
severidad del trastorno alimentario gradualmente va disminuyendo. Si este es el modo de acción, no
debería sorprender que le lleva más tiempo a la terapia interpersonal mostrar sus efectos que al
tratamiento cognitivo-conductual. Sin embargo, algunos pacientes no mejoran o lo hacen muy
limitadamente cuando son tratados con terapia cognitivo-conductual. En este sentido, se debe tener
en cuenta que en algunas situaciones el tratamiento cognitivo-conductual no es recomendable

26
cuando hay presencia de un trastorno psicótico, una depresión severa con riesgo de suicidio o
abuso de sustancias.
Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los
objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para
superar la bulimia nerviosa en forma progresiva, utilizando una secuencia de intervenciones
cuidadosamente planificadas. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se
agrega al anterior con un orden establecido. Cabe aclarar que estas pautas estandarizadas
que a continuación van a ser expuestas, fueron desarrolladas en el contexto de investigación
de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de la
práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.
El primer objetivo del tratamiento es restablecer un patrón alimentario regular y reducir la
insatisfacción con la imagen corporal.
Si bien en cualquier modelo psicoterapéutico es de gran importancia para el resultado la
existencia de una buena relación terapeuta-paciente, lo es aún más para el tratamiento de los
trastornos alimentarios. Se debe tener en cuenta que se le solicita al paciente que lleve a cabo
situaciones que pueden resultarle no del todo agradables teniendo en cuenta su sintomatología.
Primero se intentará reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego
ocuparse de las preocupaciones por la imagen corporal y el peso.
Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las
purgas, se les explica que además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener
una recuperación duradera. Sólo intervenir sobre los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte
en un efecto temporario ya que los factores que los mantienen aún continúan operando.
El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta (atracón y purga) como en los pensamientos
(su preocupación por la imagen corporal y el peso) y las emociones.
Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las
consecuencias físicas de los atracones, la provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o
diuréticos. Desde la primera sesión, el paciente debe registrar todo lo que come, el momento del
día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, de una colación planificada o de un atracón.
Si se provocó el vómito, o utilizó laxantes y/o diuréticos y también los pensamientos y sentimientos
asociados con la situación de la ingesta de alimentos o líquidos.
Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática
alimentaria y las circunstancias en las cuales ocurre y por el otro, promueve que el paciente tenga
una mayor claridad sobre lo que come y cómo se relacionan los atracones con situaciones
específicas disparadoras.
La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia
combinada de dos distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la
menor transgresión en la dieta los pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una
desvalorización extrema. Sin embargo estas transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas
que se han impuesto son demasiado estrictas.
La introducción de este patrón alimentario tiene como efecto desplazar la conducta dietante
seguida del atracón, propia de los hábitos alimentarios de estos pacientes. Generalmente, los
pacientes se resisten a esta intervención por su gran temor a engordar. Pero se les explica que en la
medida que vayan adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo el número de
atracones y por lo tanto la cantidad de calorías consumidas.
Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible inferir que con dietas
restrictivas, por lo general, no ha bajado de peso. Muy por el contrario, ha aumentado.
En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir
la frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las situaciones de alto
27
riesgo para que se dispare el atracón, resulta altamente beneficioso que el paciente genere una lista
de conductas alternativas que le resultan placenteras y factibles de cumplir y que a su vez sean
incompatibles con los atracones. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o amigos en el
tratamiento, en caso de ser posible.
En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer
hábitos alimentarios regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos
pacientes a dietar porque, como ya se dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que los
predispone a tener atracones. Una vez que se ha logrado producir cambios en el patrón alimentario,
se enfocará el tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así es como se va a trabajar sobre la
evitación que realizan estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el intento persistente de
mantener una ingesta de baja calorías.
En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración
cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con
respecto a la comida, la dieta y el peso, que actúan como elementos perpetuadores. Con
abundantes ejemplos, se le explica al paciente la relación entre pensamiento emoción–conducta,
dando cuenta del importante lugar que ocupa el pensamiento en la producción de las emociones.
La idea es que el paciente pueda entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser
testeadas a la luz de la evidencia disponible. Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los
pacientes acerca de que todos los problemas se resolverán una vez que alcance el peso que se
propone, o que todas sus dificultades son el resultado de su problema con la alimentación o el peso.
En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de
ser querido por todos y la dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no
pueden continuar con la dieta de manera tan rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el
manual se sugiere utilizar la técnica de resolución de problemas que ayuda a las pacientes a
enfrentarse con aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.
La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se
mantengan en el futuro, con el fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el
paciente tenga expectativas realistas con respecto al futuro, una idea muy común es creer que
nunca más va a presentar un atracón en su vida. En cierta forma, esta expectativa puedo hacerlo
más vulnerables a la recaída.
En esta etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron más
útiles para afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude
a abordar cualquier dificultad futura.
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de la
bulimia nerviosa, los estudios muestran que estos cambios se mantienen considerablemente a
través del tiempo.
En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos los
estudios realizados hasta el momento para determinar su eficacia.
La incidencia de la anorexia nerviosa es más baja que la de la bulimia nerviosa y el diseño de
tratamiento con pacientes con anorexia nerviosa es más complicado por la necesidad de internación
de algunas de estos pacientes. Además, en general las jóvenes con anorexia nerviosa no aceptan
fácilmente el tratamiento y menos aún cuando se trate de participar como sujeto en una
investigación. Sin embargo, existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la
terapia cognitiva conductual es efectiva y así también lo sugiere la evidencia clínica.
existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en lo que hace a
la motivación para el cambio y la recuperación de peso. A diferencia del paciente con bulimia
nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia de enfermedad. Presenta un

28
intenso temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de
la imagen corporal.

Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios

Se trata de la reformulación del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa
descrito por el equipo liderado por Fairburn.
La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de
la identificación de aquellos obstáculos y su tratamiento en esta nueva versión. Al mismo tiempo, los
autores extendieron la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa a todos los trastornos de la
conducta alimentaria y sobre esta base desarrollaron el tratamiento desde una perspectiva
“transdiagnóstica”.
Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria,
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, junto con una categoría diagnóstica residual que son los
llamados “trastornos alimentarios no especificados”. Si bien los manuales de diagnóstico vigentes
posibilitan el diagnóstico para un solo trastorno de la conducta alimentaria de modo excluyente, la
clínica da cuenta que una de las características más llamativas resulta ser, justamente, la migración
del diagnóstico. Así, hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan síntomas
bulímicos y un pequeño porcentaje de pacientes que inicialmente presentan bulimia nerviosa,
desarrollan síntomas anoréxicos.
El hecho que los trastornos alimentarios persisten aunque puedan ir cambiando la forma en que
se presentan, sugiere que los mecanismos “transdiagnósticos” juegan un rol importante en el
mantenimiento de la psicopatología de estos trastornos. Esta situación llevó a plantear si la terapia
cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa desarrollada en los años ´80 podría ser extendida a los
demás trastornos alimentarios, resaltando los aspectos en común que todos ellos presentan, como
ser el núcleo psicopatológico y la severidad.
Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia entre la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa radicaría en el interjuego entre la restricción alimentaria y la sobreingesta y sus efectos en
el peso como consecuencia. Desde esta perspectiva transdiagnóstica que plantean los autores, se
propone considerar a los trastornos alimentarios en una categoría diagnóstica simple y no como
trastornos separados, resaltando las similitudes más que las diferencias. De esta manera, se
cuestionaría el esquema del DSM IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta alimentaria
requiere su propia forma específica de tratamiento.
Así, los autores consideran que los trastornos de la conducta alimentaria son
esencialmente “trastornos cognitivos” que comparten una psicopatología central: la
sobrevaluación de la figura, el peso y su control.
En esta última versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor
acercamiento a la clínica, a la idea de un tratamiento más personalizado y menos estandarizado. Así
es como los autores prefieren hablar de guía para el tratamiento y no de manual de tratamiento al
presentar esta última versión.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios fue diseñada para
adultos en tratamiento ambulatorio, tanto mujeres como hombres, aunque puede ser adaptado para
usarlo también con pacientes más jóvenes, o en grupo.
ede ser adaptado para usarlo también con pacientes más jóvenes, o en grupo. Existen
diferentes versiones de la terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios. La
versión principal es la “focalizada” que se concentra exclusivamente en la psicopatología del
trastorno alimentario. Esta versión fue diseñada para 20 sesiones en 20 semanas, con estrategias y
procedimientos bien especificados, distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas. Para
aquellos pacientes que presentan un bajo peso significativo (IMC menor o igual a 17.5) el
29
tratamiento necesitará ser modificado y extendido. La versión más “amplia” es más compleja y fue
diseñada para tratar tres problemáticas adicionales del trastorno alimentario que también
contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima y
dificultades interpersonales.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios también ha sido
adaptada para pacientes que necesitan internación o un tratamiento ambulatorio intensivo.
No cabe duda que la reformulación que han desarrollado Fairburn, Cooper y Shafran en esta
última versión implica un gran avance tanto en la conceptualización como en el tratamiento de los
trastornos alimentarios. En principio, se trata de un tratamiento que puede ser utilizado en todo el
espectro de los trastornos alimentarios, al otorgarle mayor importancia a lo que tienen en común
todos estos trastornos, más que aquello que los diferencia. De esta manera, se tiene en cuenta gran
parte de aquellos pacientes que requieren tratamiento especializado en trastornos de la
alimentación, pero que no presentan en forma completa los criterios diagnósticos descriptos para la
anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. En este sentido, no debemos olvidar que actualmente el
diagnóstico más frecuente es el de los trastornos alimentarios no especificados,
Por último, en la reformulación del tratamiento desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran se
observa claramente un acercamiento de los autores a la práctica clínica cotidiana, intentando
construir un puente entre la investigación y la clínica. Un esfuerzo tal, resulta sin duda auspicioso
para el avance de los tratamientos especializados en el área de los trastornos alimentarios.

13. La conceptualización cognitiva. Beck

El modelo cognitivo
El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el nivel de pensamiento que opera
simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.
(Respecto a los pensamientos automáticos) Es posible que usted no sea demasiado
consciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de ellos. Por
esta razón, muchas veces los PA son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de
crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión
racional, las emociones suelen modificarse.
¿Por qué razones distintas personas interpretan la misma situación de modos completamente
diferentes? ¿Por qué una misma persona puede interpretar una situación de 2 maneras distintas en
dos momentos diferentes? La rta a estas ¿? se relaciona con un fenómeno cognitivo más
perdurable: las creencias.
A partir de su infancia, las personas desarrollan creencias acerca de ellas mismas, las otras
personas y el mundo. Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no
se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona
como verdades absolutas, creyendo que es así como las cosas ¨son¨. Estas constituyen el
nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Los PA, que
son las palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona, son, en cambio,
específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de la
cognición.
Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, a
menudo no expresadas.
¿Cómo se originan las CC (CN) y las CI? Desde las primeras etapas de su desarrollo, las
personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una
manera coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con
30
los demás las llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a
su grado de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser ¨desaprendidas¨
y en su lugar se pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se
ponga más énfasis en los PA, que son conociminetos más cercanos a la conciencia. El terapeuta
enseña al pac a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos apra lograr un alivio de los
síntomas. Luego el tratamiento se cetra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas
disfuncionales. Aquellas creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de
distintas maneras y, más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca
el pac a partir de sus percepciones de los hechos. Esta modificación más profunda de creencias
fundamentales disminuye las posibilidades de recaídas en el futuro.

Relación entre la conducta y los PA

El modelo cognitivo tal como fue expresado hasta el momento:

Creencia Central (nuclear)

Creencia Intermedia

Situación Pensamiento Automático Emoción

En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre las
percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa
situación. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los PA también influyen sobre la conducta y a menudo lleva a rtas
fisiológicas.
Relato del caso Sally.
Dentro de las creencias intermedias encontramos:
“Debo hacer muy bien todo lo que intente”
“Siempre debo esforzarme al máximo”
“Desperdiciar el potencial que uno posee es terrible”

14. La conceptualización del caso. Lievendag

Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude
con la expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a
aumentar su bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada entrevista nos planteamos interrogantes.
Victor Meyer afirmaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta
debería formularse siempre la siguiente pregunta: ¨¿Qué tratamiento, conducido por quién,
podría resultar más efectivo para este individuo, que presenta este problema específico, y
bajo qué circunstancias y cómo podría implementarse?¨. El terapeuta debe ir seleccionando y
ordenando los datos y, paralelamente, genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas
preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un
diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de
trabajo.
La entrevista de evaluación
El obj de la/s entrevista/s de evaluación, consiste en recabar info relevante, en pos de arribar a
una formulación diagnóstica y, paralelamente, a una conceptualización o formulación del caso.

31
 El modelo CC sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Al pac se le propone
desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre el terapeuta y él. Tambien alentamos al
pac a que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta.
Respecto de la información que ha de recabarse y de cuáles ¿? deberían formularse durante la
evaluación, en gral comenzamos por recabar los datos filiatorios y el motivo de consulta. Los temas
acerca de los cuales se ha de preguntar a continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la
edad y el momento vital del consultante, sino también del contexto y del obj de la entrevista.
Conviene indagar a cerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, sobre aspectos y
experiencias que suelen ser evitados (para estos se debe tener en cuenta la edad, momento vital, x
ej si una pac menciona disconformidad con su cuerpo consultar sobre atracones, pac deprimido,
sobre ideas suicidas, sabemos que no siempre la persona se anima a revelar en las primeras
entrevistas aquello que le provoca vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto
de que ese tipo de problemas podría estar ocurriendo o haber ocurrido, ofrece mayor posibilidad de
que el sujeto se anime a hablar de ello.). Es importante pedir precisiones acerca de quejas o
problemas que se enuncian de forma vaga o gral, ej ¨me siento vacío¨, ¨necesito un cable a tierra¨.
Siempre resulta enriquecedor recoger info de distintas fuentes, que varían según la edad del sujeto y
la disponibilidad del entorno.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la
info nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la
formulación de hipótesis que explican la presencia de los síntomas por lo que el pac ha consultado y
que postulan que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al pac y
a su entorno.
Es imp saber que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo, por más intentos
de realizarlo de forma objetiva y científica, nunca estamos exentos de la influencia de algunos
sesgos que pueden influir en nuestro proceso de razonamiento. Algunos de ellos pueden ser:
1. Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente y/o probable si aparece
con facilidad en nuestra mente. x ej si un pac se suicida se tiende a maximizar la
percepción de riesgo suicida de otros pac.
2. J de responsabilidad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los
percibe como similares. x ej se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al
observar que el niño tiene dificultades para prestar atención, olvidando chequear otros
posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o de ansiedad generalizada.
3. Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la
info que posteriormente se va recogiendo.
4. Atención selectiva hacia cierto tipo de datos.
5. Sesgo confirmatorio de hipótesis: se ha confirmado que científicos y profesionales de
distintas áreas, casi siempre atienden y destacan aquella info que coincide con sus
hipótesis mientras que tienden a dejar de lado o restar importancia a los datos que
contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias.
6. Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones.
Nezu y cols señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o
errores en la construcción de hipótesis:
1. Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de
ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan,
hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.

32
 3. Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias
grales como tácticas específicas.
4. Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y
sistemática.
El diagnóstico
Para esto es necesario recabar información, principalmente explorar sobre síntomas cuya
presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.

Conceptualización o Formulación del caso

Esta consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que
aquejan a un paciente en particular.
Michael Brunch afirma que 2 supuestos subyacen a la formulación del caso:
1. la TCC nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas
que padecen las personas que consultan.
2. que Cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se
manifiestan sus síntomas y problemas, aún cuando puedan compartir un mismo
diagnóstico.
Quien acuñó el término ¨formulación del caso¨ consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de
hipótesis:
1. Acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto
2. acerca de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de
esos problemas
3. acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus
problemas y su rt al tratamiento.
Otros autores consideran que la Formulación del caso tiene 3 objetivos:
1. Comprender con detalle los problemas que plantea el pac
2. Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
3. Diseñar obj y metas de tratamiento.
También plantean que los obj del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían
aquellos logros a conseguir al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que serían objetivos
que, de lograrse, incidirían sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas
finales.
Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las
intervenciones a los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular,
pero mediante un método sistemático, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la
propuesta de tratamiento individualizada pierda consistencia científica.

15. El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva. Clark y Beck

El estado de la cuestión: el modelo cognitivo
Conceptos y supuestos básicos
El enfoque cognitivo asume que existe una fuerte relación entre teoría, investigación y práctica.
De hecho, al ser un sistema de psicoterapia, lo que caracteriza a la terapia cognitiva, no es un
conjunto particular de técnicas terapéuticas, sino, más bien, los supuestos básicos teóricos
derivados del modelo cognitivo, que guía la organización de la terapia. Por tanto la
investigación y la validación de las hipótesis que se deducen de esos supuestos teóricos, juega un
papel crucial en el establecimiento de la validez de la terapia cognitiva.
El modelo cognitivo asume que nuestra habilidad para procesar info y para formar
representaciones mentales de uno mismo y de su entorno es central para la adaptación y la
33
supervivencia del ser humano. Sin embargo, esas representaciones cognitivas o estructuradas de la
realidad, personalmente significativas, pueden ser, en el mejor de los casos, aproximaciones a la
experiencia real.
Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la
experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, almacenaje y
recuperación de la info. Los esquemas juegan un papel fundamental, guiando nuestros
pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación de las demandas ambientales
que nos afectan.
De acuerdo al modelo cognitivo, el trastorno psicológico se caracteriza por esquemas
idiosincráticos, desadaptativos que dominan el procesamiento de la información cuando son
activados por las circunstancias relevantes del ambiente. Estos esquemas desadaptativos tienden a
ser rígidos, impermeables, sobre inclusivos y concretos.
En psicopatología, los modos primarios y sus esquemas constituyentes, desadaptativos,
dominan el sistema de procesamiento de la información produciendo distorsiones cognitivas
características y pensamientos negativos automáticos. Por lo tanto, el tratamiento de los desórdenes
psicológicos incluye la modificación de estructuras de dar significado mediante la desactivación de
modos primitivos y de sus esquemas disfuncionales, y de la activación de modos constructivos más
racionales.
A partir del modelo cognitivo de la psicopatología podemos derivar distintas hipótesis, a
continuación detallaremos las referentes a depresión.
1. H. Descriptivas:
a. de la Negatividad
b. de la exclusividad
c. del procesamiento selectivo
d. de la primacía
e. de la especificidad de contenido: El contenido del pensamiento en la depresión incluirá
temas tales como la pérdida y el fracaso personal, mientras que en la ansiedad el tema
principal hará referencia a amenazas físicas o psicológicas, a peligro y a vulnerabilidad
personal.
f. de la Universalidad
g. de la gravedad del esquema
h. del procesamiento primario
2. H causales: Se han propuesto distintas hipótesis para articular cómo las variables cognitivas
pueden estar relacionadas con el comienzo y mantenimiento de trastornos psicológicos tales
como la depresión. El modelo cognitivo reconoce, explícitamente, que ciertos factores
cognitivos pueden interactuar en o mediante otras variables para incrementar el riesgo de un
futuro episodio depresivo.
a. de la Consistencia
b. de la congruencia: los individuos procesaran selectiva y sesgadamente la info
autorreferente que sea congruente con su dimensión cognitiva de personalidad. Por
tanto, los individuos sociotrópicos tienen un sesgo selectivo para la info
interpersonal, mientras que los individuos autónomos exhiben un sesgo para la
info relacionada con la independencia.
c. de la Autoevaluación
d. de la relación
e. del afrontamiento diferencial: los individuos tendrán mayor dificultad en afrontar
acontecimientos negativos personalmente significativos y congruentes que
acontecimientos negativos, personalmente incongruentes. Por tanto, los individuos
34
 sociotrópicos serán menos eficaces afrontando estresores negativos interpersonales
significativos, mientras que los individuos autónomos serán menos eficaces afrontando
acontecimientos que amenacen su sensación de dominio e independencia (como el
caso de clase de la sra que tuvo que volver a vivir con su mamá y su abuela de chica
le decía ¨vos tenes que arreglartelas solita¨)
f. de la diátesis cognitiva-estrés: los individuos son más susceptibles a la depresión
cuando se enfrentan con acontecimientos estresantes negativos, personalmente
significativos, congruentes con sus dimensiones cognitivas de personalidad
dominantes. Es más probable que los individuos sociotrópicos se depriman cuando
experimenten un acontecimiento en el que perciben una pérdida de recursos sociales,
mientras que una persona autónoma tiene una mayor probabilidad de deprimirse en
respuesta a acontecimientos percibidos como derrota o pérdida de independencia o
control personal.
g. de la especificidad de los síntomas
h. del tratamiento diferencial: los individuos sociotrópicos serán más reactivos a una
intervención terapéutica de ayuda/apoyo, mientras que los individuos autónomos
responderán más a un acercamiento terapéutico de resolución de problemas.
Estado empírico del modelo cognitivo
El escaso número de investigaciones nos impide concluir que el modelo cognitivo es tan
adecuado para otros trastornos como lo es para la ansiedad y la depresión.
Las H descriptivas han recibido mayor soporte empírico consistente que las causales.

El estado de la cuestión de la TC
Para conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran variedad de técnicas de
intervención de otras escuelas psicoterapéuticas, en una forma de eclecticismo
técnico, aunque las formas principales de intervención son la persuasión verbal y la
comprobación empírica de hipótesis.
Distintos estudios han mostrado que la TC es eficaz en el tratamiento de la fase sintomática
aguda de la depresión unipolar, trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social.
Más aún, la TC ha mostrado la misma eficacia que los fármacos tricíclicos en la depresión
unipolar incluso puede tener una proporción de recaídas menor que esa forma de tratamiento.
Tmb puede sobrepasar la eficacia de los tratamientos conductuales para la depresión, la
ansiedad generalizada y los trastornos de pánico. La mejoría sintomática producida por la TC
persiste más allá del período del tratamiento.

Módulo 7 TEÓRICOS y 7 al 9 PRÁCTICOS:

La psicoterapia interpersonal. Modelo teórico y estructura del tratamiento. La evidencia empírica de
la terapia interpersonal. Similitudes y diferencias con la terapia cognitivo-conductual: los rasgos
comunes de la psicoterapia contemporánea

Fundamento teórico de la terapia interpersonal. La dimensión interpersonal en la enfermedad mental.

Características de la Terapia Interpersonal. Validación empírica de la Terapia interpersonal.

16. Psicoterapia Interpersonal. Markowitz y Weissman

La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado. La duración del
tratamiento permite compararlo con los tratamientos farmacológicos. La TIP como tratamiento agudo
consiste en 1 sesión por semana, durante 12 a 20 semanas en el tratamiento de pacientes
ambulatorios. Como tratamiento de mantenimiento puede durar años.
35
 Pone el énfasis en la relación existente entre las emociones y las relaciones interpersonales.
Una vez que un episodio depresivo se desencadena se deteriora al mismo tiempo el
funcionamiento interpersonal. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente.
La TIP evita las definiciones etiológicas acerca de cualquier evento psicosocial como causa de
depresión o viceversa, ciertamente, a los fines clínicos, la causalidad no interesa.
Los puntos terapéuticos sobresalientes son: que los pacientes aprendan a asociar sus
emociones con los contactos personales y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las
situaciones interpersonales ellos pueden mejorar simultáneamente tanto las relaciones como su
estado depresivo.
El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha remitido y por lo
tanto la presión del tiempo deja de ser un tema importante.
Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente, marcando la
interacción entre los síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal. Los terapeutas
alientan activamente a sus pacientes a evaluar opciones y ofrecen sugestiones directas cuando
resulta apropiado. El role playing resulta a menudo una ayuda para apoyar a los pac. en sus intentos
de probar nuevos acercamientos interpersonales. El abordaje directo y breve de la TIP resulta
también efectivo para los trastornos crónicos como el trastorno distímico.
La TIP puede ser dividida en 3 fases, una fase inicial, que por lo gral dura entre 1 y 3 sesiones,
permite realizar una anamnesis y un diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la
terapia. En la fase media, que ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el
paciente ponen su atención en una de las 4 áreas de problemas interpersonales. En las sesiones
finales, el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la
finalización de la terapia.

Sesión inicial
● Diagnóstico de la Depresión
● Elaboración del inventario interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del
pasado o el presente en la vida del paciente, construyendo este inventario. Tmb evalúa la
profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones.
● Establecimiento del área del problema interpersonal
● Desarrollo de un plan de tratamiento.

Dar el rol de enfermo

La TIP introduce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo, con acompañamiento
psicoeducativo acerca de la naturaleza de la depresión.

Elaboración de la Formulación Interpersonal

La clave del terapeuta de TIP es combinar la info recogida de los instrumentos diagnósticos y
del inventario interpersonal para realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el estado
depresivo del paciente con el área de problema interpersonal.
El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media
del tratamiento.

Las primeras sesiones proveen al pac de instrucciones acerca de cómo ser un paciente TIP, el
enfoque ¨aquí y ahora¨ se centra sobre la relación que existe entre el estado de ánimo y los eventos
interpersonales.

36
 Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y
rumiando acerca de la inutilidad de sus vidas. Esto debe ser identificado como síntoma de depresión
y tratarlo como tal.
El terapeuta explica al pac que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la
inactividad.

Sesiones intermedias
Esta fase inicia con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento.
Terapeuta y paciente de ahí en más se concentrarán en uno o más de las 4 áreas problema de TIP.
Los resúmenes al final de las sesiones son muy útiles para reforzar los puntos clave.

Áreas Problema
1. DUELO: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo.
Sin embargo, la pérdida de una persona importante constituye un estrés interpersonal severo
que claramente puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como la
reacción a la muerte de un otro significativo (no de un trabajo, divorcio, etc). Si el pac no ha
sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no elaborado o
reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. El terapeuta que trata a un paciente
que ha pasado por situaciones de aflicción se esfuerza para facilitar el proceso de duelo:
alienta la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de esa pérdida para el paciente,
los aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del
pac.
2. DISPUTA DE ROL: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa
interpersonal: un conflicto con una pareja sexual, o un miembro de la flia, un compañero de
habitación o de trabajo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol en la
disputa, así como la relación que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los
síntomas depresivos del paciente. Después el terapeuta alienta al pac. a explorar las
potenciales opciones de modificar esas relaciones, y las consecuencias resultantes de cada
opción.
3. TRANSICIÓN DE ROL: Esta engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición
puede ser el comienzo o la finalización de cualquier situación de vida: casamiento o divorcio,
matriculación o graduación, ser empleado o despedido, etc. Los objetivos del terapeuta son
ayudar al paciente a entender la transición de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como
negativas), así como una mejor adaptación a la nueva relación interpersonal.
4. DÉFICITS INTERPERSONALES: Los pac. que entran en esta categoría lo hacen por omisión,
ya que no encajan en las otras 3 áreas problema. Estos pac tienen problemas
caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones
interpersonales. Es, en efecto, una categoría residual para pacientes cuyas dificultades
interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de personalidad y un pronóstico
poco alentador. El tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su aislamiento
social y experimentar con nuevas relaciones sociales y modelos de comportamiento, usando
la TIP como un lugar para revisar los progresos y también los retrocesos.

Sesiones finales
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos del pac. deberían haber sido
resueltos en la mayoría de los casos; el pac y el terapeuta pueden ahora revisar qué ha pasado en
la terapia y mirar hacia delante, más allá del tratamiento.

37
 Este resumen sirve a varios fines: le da poder al pac anteriormente deprimido brindándole una
apreciación de su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones; consolida sus
ganancias, alienta su independencia, y alivia el temor a la terminación de la terapia. Un 2do obj es
revisar los síntomas depresivos del pac y las áreas de problemas interpersonales, de manera que
puedan reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad.
En el caso en que la depresión persistiese hacia el fin de la TIP, el terapeuta debe reconocer
los esfuerzos del pac dentro de la terapia, para minimizar la posibilidad de que se autorreproche en
forma depresiva por el tratamiento fallido. El terapueta debe señalar que hay muchas otras opciones
de tratamiento y derivar al pac.

Sesiones de Refuerzo
Han demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual, a los
fines de evitar la recurrencia en pac. que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.

La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo (especialmente en pac ambulatorios con
depresión mayor) y en forma creciente tratamiento de mantenimiento.

Módulo 8 TEÓRICOS:
Crisis, urgencia y emergencia. Intervenciones psicológicas en emergencias. La evaluación de riesgo
suicida. Intención y letalidad. Variables predictivas y signos de alerta.

17. COPIAR RESUMEN DEL TEXTO SUICIDIO

Módulo 9 TEÓRICOS y 10 PRÁCTICOS:

Combinación de medicación y psicoterapia: ventajas y desventajas clínicas. Formatos de
combinación. Principales tratamientos farmacológicos en salud mental. Recomendaciones para la
combinación de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos.

18. Combinación de Tratamientos y Complementariedad terapéutica en los trastornos de

Depresión. Garay

La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es esencialmente importante en los

pacientes con depresión crónica mientras que la combinación alternada debe considerarse en los
pacientes con depresión recurrente.
Investigadores sostienen que los diferentes estudios realizados sobre la combinación de la
psicoterapia con los antidepresivos han tenido varios objetivos.
1. Han intentado aumentar la magnitud de respuesta a los tratamientos.
2. Los diseños han puesto el énfasis en aumentar la probabilidad de respuesta, es decir, lograr
que la mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del abordaje implementado.
3. La medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia
muestra efectos más amplios o más duraderos.
4. La combinación puede promover la aceptación de cada monoterapia.

El modo en que se puede llevar a cabo la combinación de tratamientos puede variar:

1. Simultánea, aplicación conjunta de 2 modalidades terapéuticas desde el inicio del tratamiento.
2. Secuencial, la aplicación de 2 modalidades terapéuticas en diferentes fases del tratamiento.
Usualmente se la emplea para aquellos casos en los que se busca mejorar los logros
alcanzados por el tratamiento utilizado durante la fase aguda, por no haber obtenido una

38
 remisión completa de los síntomas. También en casos en que han alcanzado una rta parcial o
conservan síntomas residuales. Estudios sugieren que la combinación secuencial permite
lograr mayores % de remisión que la combinación simultánea en pacientes con depresión
mayor recurrente.
3. Alternada, supone el cambio de una modalidad terapéutica a otra, en la etapa de
mantenimiento de un tratamiento. Su aplicación está destinada a consolidar los resultados
derivados de la fase aguda y, especialmente, a prevenir recaídas y recurrencias. El principal
predictor de recurrencia o recaída es la presencia de episodios depresivos previos, por tanto
esta estrategia de combinación se aplica principalmente en pacientes con depresión mayor
recurrente.

La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los

pacientes con depresión crónica. Por su lado, la combinación alternada debe considerarse en los
pacientes con depresión recurrente (especialmente en aquellos casos con 3 o más episodios
depresivos.

19. Combinación de Tratamientos y Complementariedad terapéutica en los trastornos de

Ansiedad. Garay
La información disponible acerca de la ventaja del tratamiento combinado por encima de algún
tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente en la mayoría de los
trastornos de ansiedad.
Se observa un déficit de investigación en gral. pero particularmente en la fobia específica. En el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático, sólo se considera la combinación cuando la
psicoterapia no haya alcanzado sus objetivos, y en el abordaje del trastorno obsesivo-compulsivo es
donde contamos con evidencia aunque bastante limitada acerca de la superioridad del tratamiento
combinado sobre la monoterapia.

Conocer cuáles son las características de los pacientes que muestran un mejor perfil de rta al
TC es esencial para la asignación de los recursos en salud mental, dado que en términos de
eficiencia, la relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para tomar decisiones
clínicas.
Con relación al Trastorno de Pánico, la info disponible acerca de la ventaja de la TC por encima
de algún tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Parece que la TC
es especialmente beneficiosa al corto plazo.
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente del tipo de trastorno de
ansiedad(y excluyendo a la fobia específica) el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir,
durante la fase aguda de un tratamiento. Este efecto diferencial es atribuido a los psicofármacos,
cuyos beneficios terapéuticos parecen ser mayores en el corto plazo antes que al largo plazo.

Módulo 10 TEÓRICOS:
La psicoterapia en los sistemas de salud. Diseminación, calidad, accesibilidad. Guías clínicas y
políticas públicas en la selección de tratamientos psicológicos. La psicoterapia en la Argentina:
sistema público, obras sociales y medicina prepaga. El managed care en EEUU. El programa
Improving Access to Psychological Therapies de Inglaterra.

Todo el texto de escritos de psicoterapia cognitiva. Keegan

Módulo 11 TEÓRICOS:

39
La revolución del bienestar y su influencia en el campo de la psicoterapia. Espiritualidad y
psicoterapia La regulación emocional y los factores atencionales en la psicopatología. Aceptación y
cambio en psicoterapia. Meditación y psicoterapia. Psicología positiva.

Texto sobre la salud mental resumido en módulo 4 de teóricos

Módulo 11 PRÁCTICOS:
Emergencia y urgencia en psicología clínica. Concepto de crisis. Reacciones frente a las crisis.
Posibles secuelas. Intervenciones en crisis y catástrofes. Intentos de validación de la intervención en
crisis.
UNIFICAR 2 RESÚMENES DE CRISIS
20. Intervenciones en crisis. Kasangian
Este trabajo se centrará en las crisis circunstanciales (son aquellas repentinas e inducidas por
acontecimientos ambientales inesperados y potencialmente traumáticos) y sus efectos en la salud
mental a corto, mediano y largo plazo luego de un accidente o desastre.
Se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del psi cambia
para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían ser vistos
como pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales, en
situaciones anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente
traumáticos, entre los cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las
catástrofes. Son situaciones que amenazan la integridad física, psicológica y/o material de los
implicados provocando distintos grados de estrés.
Las emergencias suponen una ruptura de la normalidad del entorno pero no excede las
capacidades de rta de la comunidad.
En los Desastres una parte importante de la población se encuentra afectada (generando una
interrupción significativa en el funcionamiento de la comunidad.
Podrían diferenciarse 2 tipos:
● D. NATURALES
● D. PROVOCADOS POR EL SER HUMANO
Catástrofe: Es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el
tiempo.
La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda
ante algún hecho cuya gravedad y causa es variable.
Reacciones posibles
Se distinguen las reacciones inmediatas al suceso (fase de impacto o primera etapa), aquellas
que se extienden durante las primeras semanas del incidente (fase a corto plazo o segunda etapa) y
una fase a largo plazo o tercera etapa, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo
transcurrido un mes del siniestro.
Durante la fase de impacto es posible encontrar conductas adaptativas.
Dentro de las rtas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés
en 4 niveles:
● Psicofísico
● Comportamental
● Emocional
● Cognitivo
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación
anormal. Se espera que las mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el
40
restablecimiento de los hábitos cotidianos. Sin embargo, habrá variables que podrán influir sobre las
reacciones, intensificándolas y prolongandolas en el tiempo.
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles rtas frente a los
incidentes críticos, no es adecuado considerarlos como la única variable interviniente.
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de
crisis.
Se denomina crisis al estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se
siente desbordado ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan
insuficientes o inadecuadas para obtener resultados positivos.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se
recomiendan intervenciones estabilizadoras antes de proseguir con cualquier otro tipo de
evaluaciones o intervenciones psicológicas.
Reacciones posibles en la Fase a largo plazo:
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)
Este puede desarrollarse a partir de un incidente o como consecuencia de la acumulación de
varios incidentes. En la literatura abocada al estudio del trauma se diferencian:
● Trauma TIPO I: se da a consecuencia de incidentes únicos, cortos o inesperados, por
ejemplo, una asalto, una violación, un accidente de tránsito severo. Suelen tener mejor
pronóstico.
● Trauma TIPO II: causado por incidentes traumáticos repetidos, por ej ser víctima de
abusos repetidos en situaciones de violencia fliar, al exponerse a escenas horrorosas
de accidentes o informar a familiares sobre la muerte de sus seres queridos. suelen
tener peor pronóstico, ya que la larga exposición al estresor tiende a llevar hacia la
cronicidad.
Las intervenciones de la TCC han demostrado la mejor evidencia en cuanto a su efectividad
para los trastornos de estrés agudo y TEPT. La farmacoterapia no se sugiere como tratamiento de
primera elección. Los fármacos (en particular los antidepresivos) son recomendables como
complemento a la terapia psicológica en los casos en que: el funcionamiento diario del sujeto se ve
gravemente afectado, cuando se presentan problemas clínicos adicionales como la depresión
severa o síntomas psicopatológicos intensos y que se mantienen las 4 semanas posteriores al
incidente traumático.
Un número importante de estudios ha demostrado la mayor efectividad de 2 tipos de
tratamientos psicológicos para el tratamiento del TEPT:
1. TCC enfocada en el trauma. La terapia de Exposición prolongada se refiere a una
estrategia general de reducción de ansiedad excesiva o poco realista a través del
enfrentamiento con pensamientos/recursos, situaciones, actividades y personas, que
de por si no son amenazantes, pero que provocan ansiedad y evitación en el sujeto
dada su relación con el trauma vivido. Asimismo se logra corregir la sobrevaluación de
la posibilidad de que ocurra algún daño nuevamente.
2. Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
¿Cuándo sería razonable enfocarse en el TEPT?
Ante todo es necesario considerar las cuestiones de seguridad y el deseo del pac de ser
tratado. Los criterios a observar son:
● Que no haya riesgo inminente de suicidio
● Que no haya habido intentos de suicidio o autolesiones serias recientes.
● La capacidad del sujeto de controlar comportamientos de riesgo cuando está en
presencia de un estímulo inductor.
● Comportamientos de interferencia con el tratamiento.
41
 ● Que el tratamiento del TEPT sea la prioridad más importante para el pac.
● La capacidad y disposición para sentir o tolerar emociones intensas sin escapar.

Intervenciones en crisis. Kasangian

Las intervenciones en crisis como área de la salud mental comunitaria han cobrado una mayor
importancia y logrado un desarrollo significativo en los últimos 50 años. Resulta de suma importancia
el aporte que desde la psicología se puede realizar para la prevención y tratamiento de problemas
desencadenados por la vivencia de un incidente crítico.
En la literatura abocada a intervenciones en crisis se suele diferenciar las crisis vitales (o de
desarrollo) de las crisis circunstanciales. Las primeras serían predecibles en tanto que son
desencadenadas por sucesos vitales que forman parte de las etapas evolutivas del ser humano.
Estas crisis implican una dificultad en la transición de una etapa a otra, en la cual sería esperable
que el ser humano pudiese adaptarse. Por otro lado, las llamadas crisis circunstanciales son
repentinas e inducidas por acontecimientos ambientales inesperados y potencialmente traumáticos,
como por ej desastres naturales, los crímenes violentos, los accidentes.
En el texto se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del
psi cambia para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían
ser vistos como pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones
normales en situaciones anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente
traumáticos entre los cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y
las catástrofes. los IC son situaciones que amenazan la integridad física, psi y/o material de
los implicados, provocando distintos grados de estrés. Es frecuente la distinción entre:
1. Accidentes, en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente
identificable. Al utilizarse el término accidente se hace referencia a situaciones para las cuales
existen suficientes recursos para intervenir. Se denominará desastre a un accidente de mayor
envergadura como podría ser un accidente de avión.
2. Emergencias, supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la
capacidad de rta de la comunidad.
3. Desastres, una parte importante de la población se encuentra afectada, por ej a causa de
inundaciones o el colapso de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el núm
de víctimas fatales, heridos y daños materiales es elevado, generando así una interrupción
significativa en el funcionamiento de la comunidad. Los mecanismos de rta suelen ser
insuficientes para dar ayuda a todos los damnificados. Los desastres pueden ser
diferenciados según su origen:
a. Desastres naturales
i. Meteorológicos
ii. Tectónicos
iii. Topográficos
b. Desastres provocados por el ser humano
i. Guerras/terrorismo
ii. sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)
iii. accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de
negligencia.
4. Catástrofes, es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el
tiempo. El siniestro es más generalizado, afectando a mayor cantidad de personas,
incluyendo a los mecanismos de rta institucionales públicos y privados.

42
 La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda
ante algún hecho cuya gravedad y causa es variable. Se distingue una urgencia objetiva, en la cual
estaría comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal, y
una urgencia subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la angustia y el dolor que, si bien
requieren atención, no implican un riesgo de vida.

Reacciones posibles ante un suceso traumático

Una de las grandes dificultades para dar auxilio psi en situaciones de emergencia estriba en la
gran diversidad humana, por ende, en la variabilidad de reacciones posibles frente a un mismo IC.
Entre otros motivos las reacciones psi pueden variar en función de la menor o mayor
proximidad temporal al acontecimiento traumático:
1. Fase de impacto o 1ra etapa, reacciones inmediatas al suceso. Es posible encontrar
conductas adaptativas. Dada la variabilidad de los incidentes que pueden ocurrir, es
imposible determinar previamente cuáles serían las conductas adaptativas y cuáles no.
2. de corto plazo o 2da fase, se extienden durante las primeras 4 semanas del incidente
3. a largo plazo o 3ra fase, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo
transcurrido 1 mes del siniestro.
Según Clark y Beck ¨el miedo se produce como rta adaptativa sana a una amenaza percibida o
peligro para la propia seguridad física o psíquica¨ Mientras que la ansiedad, según los autores, sería
un patrón de rta cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual frente a la interpretación de amenaza.
Ansiedad cuya eliminación total no es ni deseable ni posible. La reacción de estrés por lo tanto,
cuando no nos desborda, nos prepara para la resolución de problemas, permitiendo un
procesamiento más rápido de la información y una mejor búsqueda de soluciones. Sin embargo, la
respuesta puede ser desproporcionada en cuanto al estímulo o prolongarse en ausencia del mismo.
Es aquí cuando se comienza a hablar de conductas desadaptativas.
Dentro de las rtas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés
en 4 niveles:
1. psicofisiológico, hiperventilación, tensión muscular, fatiga, etc
2. comportamental, pasividad o hiperactividad, ataques de llanto, reacciones no
habituales, evitación, etc.
3. emocional, miedo, ansiedad, culpa, etc
4. cognitivo, dificultad para la toma de decisiones, confusión, falta de concentración.
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación
anormal. Se esperan que las mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el
restablecimiento de los hábitos cotidianos. Sin embargo, habrá variables que podrán influir sobre las
reacciones, intensificandolas y prolongandolas en el tiempo.
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles rtas frente a los
IC, no es adecuado considerarlos como la única variable interviniente. El tipo de suceso (su
naturaleza) es asimismo significativo. Se ha observado que el daño intencional tiene un impacto
psicológico mucho más significativo en la víctima que los accidentes o los diversos tipos de
catástrofes.

Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de
crisis, siendo este el estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente
desbordado ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o
inadecuadas para obtener resultados positivos.

43
 El sistema cognitivo puede estar ¨nublando¨ su percepción de la realidad a través de
distorsiones y afectando su capacidad de resolución de problemas, con la consecuente aparición de
sentimientos de vulnerabilidad e indefensión.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se
recomiendan intervenciones estabilizadoras, antes de proseguir con cualquier otro tipo de
evaluaciones o intervenciones psi.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo.
Las crisis pueden ser manejadas con cierta frecuencia con el apoyo de la flia y soc. En una gran
mayoría los síntomas gralmente se disipan con el transcurso del tiempo. A menudo los sujetos
consiguen estructurar e integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido.

Trastorno de estrés agudo (TEA)

Durante la segunda fase (a corto plazo) un menor número de víctimas puede desarrollar una
variedad de reacciones postraumáticas intensas, TEA, que generan malestar e interfieren
significativamente con el funcionamiento diario. La sintomatología del TEA es parecida a la
desarrollada en el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el cual se diagnostica si los síntomas
persisten después de las 4 semanas.
(poner lo de TEPT que resumí más arriba)

Intervenciones en crisis
Se desarrollan las intervenciones posibles de los psi y otros actores involucrados en función de
3 niveles. Estos comprenden objetivos específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC:
1. Pre desastre o pre impacto: la planificación y organización de redes y el diseño de las
intervenciones será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los
mismos. Se requiere de la capacitación profesional y de los voluntarios teniendo en
cuenta los últimos avances de la investigación. También se deberá contar con canales
de comunicación y difundir material psicoeducativo. La información debe estar
disponible para toda la población.
2. Inmediata al desastre o impacto, según los organismos internacionales, la intervención
psicológica inmediata al desastre se denomina primero auxilios psicológicos (PAP), la
cual puede ser aplicada no sólo por profesionales de la salud mental, sino por todo el
personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin.
Los PAP constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo obj es ayudar
las personas a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de
terrorismo. Los PAP están diseñados para reducir a corto y largo plazo la angustia
inicial producida por eventos traumáticos y para promover el funcionamiento adaptativo
y las habilidades de afrontamiento. Sin embargo el modelo necesita apoyo empírico
más sistemático.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la
ausencia de alguna intervención.
Al acercarse a una persona afectada se debe seguir un procedimiento y se recomienda
llevar a cabo las intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia,
buscando fomentar la autonomía de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deben usar son la empatía, la escucha activa y la
comunicación, incluyendo la no verbal.
Según la OMS, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda psi y el
debriefing psi (su característica principal es facilitar el desahogo de las emociones de
las víctimas y analizar sus pensamientos, sentimientos y conductas, mayormente en
44
 formato grupal.) se concluyó que este último no es recomendable para las personas
muy angustiadas luego de la exposición a eventos traumáticos.
3 principios básicos de los PAP,
A. Observar
a. Comprobar la seguridad
b. Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes
c. comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia
B. Escuchar
a. Dirigirse a quienes pueden necesitar ayuda
b. pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa
c. escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse, no las
presione para que hable.
C. Conectar
a. Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a
los servicios.
b. ayude a las personas a enfrentarse a los problemas
c. Brindarle información sobre lo sucedido, sus derechos, su seguridad, etc.
d. Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las
redes de apoyo soc.
3. Post-catástrofe
durante el período inicial post.incidente no se requiere `tratamiento psi formal` en una
gran mayoría de casos.
Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos
más severos e inhabilitantes, diagnosticados como TEA, sí se beneficiarán de
intervenciones tempranas. Las intervenciones iniciales de los profesionales de la salud
mental en los días posteriores al incidente son muy importantes para realizar una
evaluación inicial del estado psi de la víctima, el grado de resiliencia al estrés, la
vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento.
(poner lo que está en el resumen arriba de TEPT)

Riesgos del profesional y de los intervinientes en situación de crisis

El personal que presta servicios de atención en crisis, tanto directa como indirectamente, a
menudo no es tenido en cuenta como víctima por diversas razones: estereotipos populares sobre su
fortaleza, la propia percepción de inmunidad o por no tomar en cuenta sus propias necesidades y
anteponer las de los afectados. Sin embargo, estas ideas son disfuncionales.
El trauma indirecto/trauma vicario/fatiga por compasión/estrés empático, es una consecuencia,
una rta acumulativa producto de haber trabajado con muchos sobrevivientes de trauma a lo largo del
tiempo. Los cambios que estos profesionales sufren en su identidad, sus creencias acerca del
mundo y en su espiritualidad afectan sus relaciones con clientes, colegas, amigos y fliares.
De no atender a sus necesidades podrían sufrir un burn out.

Módulo 12 TEÓRICOS
La diseminación de la psicoterapia. Entrenamiento y supervisión. Fidelidad y calidad.

Módulo 12 PRÁCTICOS:
La interconsulta profesional con el psicólogo clínico. La interconsulta en el ámbito de la internación y
en los centros de atención primaria. La psicología clínica en el hospital público. La psicoterapia en el
contexto de la cobertura de salud contratada a terceros.
45
21. La interconsulta psiquiátrica y la psiquiatría de enlace en arena de los sistemas
gerenciados de salud. Junius, Gonzales y Lauren
Historia, Objetivos y modelos clínicos de la IPE
La IPE toma su nombre de 2 movimientos relacionados entre sí: 1) Consulta 2) Trabajo de
enlace. Inicialmente se intentó delinear y distinguir estas 2 funciones desde el punto de vista del
campo de acción y de su foco de atención. Pero esta división en 2 procesos distintos ha
desaparecido y la mayoría de especialistas en IPE se desempeñan en ambas funciones.
El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el paciente; es un
trabajo colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas
psiquiátricos.
Los lazos entre estos 2 roles son inextricables. El interconsultor ha sido más recientemente
definido como un profesional que estudia, evalúa y trata la enfermedad mental en aquellos que
sufren enfermedades físicas, los factores psicológicos que afectan las condiciones físicas y las
interacciones psicosomáticas.
El trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar 2 disciplinas separadas con el objetivo de
incrementar el conocimiento de cuestiones del área de la salud mental.
La IPE ha evolucionado recientemente y establecido su propia organización profesional.
La interconsulta psiquiátrica con pacientes ambulatorios ofrece muchas ventajas, incluso en
cuanto al entrenamiento, y puede ser una táctica efectiva para sobrevivir en esta era de cambios con
respecto a la prestación de servicios en los sist de salud gerenciados.
Es importante que los profesionales de la IPE tengan un conocimiento cabal de los planes de
sistemas de gestión dela salud y qué problemas plantean, a los fines de poder enfrentar el desafío
planteado por Durham en el sentido de que ¨puedan gestionar la atención de personas con
necesidades de salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el riesgo financiero.¨

Objetivos y organización de los sistemas gerenciados de salud

Si bien la orientación inicial en el movimieto de gestión de la salud era hacia la provisión de
atención con calidad y a precio accesible, enfatizando conceptos tales como atención preventiva y
promoción de la salud, la industria ha redefinido sus obj. Estos nuevos obj son reducir precios,
reducir la variación en los patrones de tratamiento, reducir la necesidad de servicios y reducir los
costos de producción.
Las organizaciones de gestión de la salud utilizan diversos mecanismos para alcanzar sus
objetivos. El primero, la reducción de los precios, se logra primordialmente a través de pagos
contratados. Los prestadores pueden recibir pagos del siguiente modo: por caso, por tipo de
servicio, por día o por capitación. Con frecuencia los honorarios de los prestadores son reducidos a
cambio del acceso a un volumen de pacientes potencialmente grande. Los reintegros a prestadores
no mèdicos incrementan la competencia, especialmente en los servicios de psicoterapia.
Para alcanzar el segundo objetivo, reducir la variaciòn en los patrones de tratamiento, abundan
las operaciones de gestiòn de la información.
La reducciòn de la necesidad de los servicios, el tercer objetivo de los sistemas de gestiòn de
la salud, apunta a la prevención, a la identificación temprana, la derivaciòn a subespecialistas, a los
programas de asistencia telefónica y a fuertes lazos con los programas de asistencia al
empleado(programas que ofrecen las empresas a sus empleados).
El ùltimo objetivo, la reducciòn de costos, es alcanzado con frecuencia rediseñando y
reestructurando los planes de cobertura. Los beneficios de salud mental a menudo no han tenido
paridad con otros beneficios mèdicos generales, pero han mostrado un uso creciente y una escalada
en los costos, de aquí que se haya dedicado cierto esfuerzo al rediseño y reestructuraciòn de estos
46
servicios a los fines de controlar estos gastos. Uno de estos métodos ha sido apodado ¨incomodar al
afiliado¨, consiste en lograr el descenso en el consumo de servicios a partir de la utilización de
complicados tràmites obligatorios, términos confusos, comunicación desigual y administraciòn lenta
de consultas y solicitudes de reintegro.
La terciarizaciòn de los servicios de salud mental en favor de hospitales universitarios o
terciarios plantea algunas cuestiones singulares a la psiquiatría de IPE. En primer lugar, los datos de
investigaciòn indican que los pacientes con comorbilidad entre trastornos mèdicos y mentales que
son atendidos en instituciones terciarias muestran menos bienestar y desempeño que aquellos que
son atendidos en instituciones comunitarias. Este hallazgo, junto con la capacitaciòn de los
prestadores disponibles en las instituciones terciarias, pone de relieve los interrogantes sobre la
calidad y la continuidad de la atenciòn de estos pacientes.
La terciarizaciòn de servicios de salud mental plantea problemas especiales a la psiquiatrìa de
IPE, particularmente en la medida en que las borrosas fronteras entre los trastornos médicos y los
trastornos mentales son deliberadamente utilizadas para transferir la responsabilidad fiscal de un
sector de cobertura al otro.

Cuestiones èticas y responsabilidades legales en los servicios gerenciados de salud

La atención psiquiàtrica y el abuso de sustancias son áreas de particular controversia en el
debate respecto de las reformas en los servicios de salud. ¿tiene la sociedad una obligaciòn ètica de
proveer salud mental y atenciòn a aquellos que padecen abusos de sustancias como cuestiones
diferenciables de otros servicios médicos?
Sharftein y Stoline dividen la atenciòn psiquiátrica en 4 tareas:
1. Tareas mèdicas, que incluyen el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales
agudos
2. Tareas de reparaciones, que constituyen la rehabilitación frecuentemente requerida
después de una hospitalización psiquiátrica.
3. Controles sociales, que consisten en tratamientos por acciones dañinas para la soc por
parte del pac con enfermedades mentales o con problemas de abuso de sustancias.
4. Tareas humanísticas, de fomentar el crecimiento personal a través de la psicoterapia
para aquellos que experimentan angustia pero no tienen mayores problemas
psiquiátricos.
Los autores plantean como eje de la cuestiòn el interrogante sobre quiénes deberían pagar por
estas tareas y sugieren que aquellas tareas de control soc serían probablemente mejor manejados
por el sector público. Al mantener la protección de la sociedad bajo el dominio público, se puede
forzar legalmente la iniciación del tratamiento, en tanto que los servicios pueden ser financiados por
los programas públicos o mediante los fondos reservados para la justicia criminal.
Otra cuestión problemática en la gestión de salud es la obligación de confidencialidad por parte
del médico. Las organizaciones de contralor exigen cada vez más estar enteradas de los informes
de los pac internados y del contenido sustancial de los tratamientos a pac ambulatorios. No existe
una clara obligación de confidencialidad hacia el pac de parte de las organizaciones de atención
gerenciada, a pesar de que recientemente se ha prestado atención a los dilemas éticos de los
gerentes de beneficios.
Además, el psiquiatra está obligado a cooperar con un informe que, si bien es necesario para
el pago del tratamiento por parte de la empresa aseguradora de salud, puede minar la confianza -en
parte basada en la confidencialidad- propia de la relación médico/paciente.

Recomendaciones para la IPE

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 El trabajo de enlace tanto informal como más formal en las clínicas de atención primaria
pueden conducir no sólo a derivaciones sino también establecer una empresa articulada apoyando
los servicios de salud mental en el encuadre de la atención primaria.

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