(Charité CharitéCentrum fiir Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie (Chass | Campus Mite | 10117 Bein k fr Payehiatrie und Psychotherapie treme chart deayatie Kline Prof Dr med. Dr. phi. Andreas Heinz lon ‘An die weiterbehandeinden Kolleg*innen als uot een e17 Ose Oberart Pol: Dr mad. Philpp Sterzer “el: (080) 450 517 215 Fax (00) 480 517 948 mal piippsterzer@cherte.de \Nachrichtlich: ee Herm Trius Aiden Femsler, 36 Ellwood Street, 10040 New York, USA 28.03.2019 / AH Entlassungsbrief wir berichten Ihnen Uber Herrn Fernsier, Trius Alden, geb. am 18.07.1975 wohnhaft in 10040 New York, 36 Ellwood Street -, der sich von 23.02.2019 bis 26.02.2019 in unserer stationaren Behandlung befand. Kolonisation: Keine bekannt. Diagnose: V.a. paranoide Schizophrenie (ICD-10: F 20.0) Anamnese 43-jahriger Patient, der sich eigeninitiativ in der Rettungsstelle vorstelle. Patient wirkt im Kontakt unruhig, angespannt, logorrhoeisch, Anamnese aufgrund ausgepragter formaler Denkstorungen erschwert. Patient berichtet, er sei entfihrt und festgehalten worden in einem "compound in Prag’, dort wohnen Leute, die angeben, Politiker zu sein. Er sei “defiled many times". In diesem "compound" sei er wiederholt vergiftet worden. Man habe ihm eine Nadel in den Arm geschoben, das seien zwei Manner gewesen. Alle dort seien unter Drogen gesetzt worden. Das sei "very painful" gewesen, habe Halluzinationen ausgeldst. Es habe dort Kinder gegeben, Patient wolle far diese Kinder kampfen. Diese "powerful men" seien padophil. Er kone sich nicht mehr daran erinnern, was dort passiert sei. Jeden Tag seien neue "victims" in den "compound" gefihrt worden. Gestern Nacht sei er mehrfach geschlagen worden, er habe das Gefiihl seine Wirbelséule sei gebrochen. Sein Kérper fihle sich "broken" an. Sein Bauch sei deformiert, es sei “alles rausgenommen" worden. AuBerdem habe man ihm die Brust rasiert. Er habe seit 72 Jahren nicht geschlafen. Sei aus dem compound gestern ausgerissen ("escaped"), er habe dabei sehr aufpassen miissen, habe Angst gehabt, umgebracht zu werden. Fiihle sich jetzt “fucked up, angry, hurt". Er versuche im Moment, seine Erinnerungen wieder wachzurufen. ‘Somatische Anamnese: Er habe “dberall Schmerzen’, kann keine genauere Lokalisation angeben. Man habe ihm “alles gebrochen'’, u.a. sein Becken, seine Wirbelsaule, CHARITE - UNIVERSITATSMEDIZIN BERLIN Glieakirperechaft der Freien Univerlat Brin und der Humbolt- Universitat 2u Berlin ‘Chartéplatz 1 | 10117 Bern | Telefon +49 30 450-50 | wwrw.charite.deKlinik fr Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Mitte Direktor: Pro, Or. med. Dr. pit, Andreas Heinz Fortsetzung Arzbriet: Farnsler, Tlus Alden, geb. 18.07.1975 In der kérperlichen Untersuchung eine reizlose Narbe, versorgt mit 1 Stich (Faden noch vorhanden) in der Leiste links. AuBerdem eine Kleine, reizlose Narbe im Bereich des rechten Handgelenks (i.v.-Zugang? ia.-Zugang?). Kleine Narben am Hals rechtsseitig, ca. 3 Narben von jeweils 1-2 cm Durchmesser (i.v. Drogenkonsum? Narbe von zentralem iv.-Zugang?). Stand und Gang sicher, keine Schonhattung sichtbar. Psychiatrische Vorgeschichte: Habe in Kalifornien Uber 5 Jahre eine Behandlung durch einen Psychiater erfahren. Habe sich in Kalifornien auch ‘many times" in stationarer Behandlung befunden. Habe dort auch Zyprexa erhalten, das sei “terrifying” gewesen. Zuletzt habe er keine Medikation mehr eingenommen, méchte dies auch méglichst vermeiden. Substanzanamnese: Patient bezeichnet sich selbst als “alcoholic’, trinke taglich ca. 1-2 Flaschen Wein, dies sei Uber die Jahre immer mehr geworden. Habe heute morgen bereits Alkohol getrunken, sei danach aus dem "Circus Hostel" rausgeschmissen worden. Habe in der Vorgeschichte Cannabis ausprobiert, dies habe er aber schlecht vertragen, er sei "sehr sensibel". Verneint selbst regelmaBigen Drogenkonsum. Gibt jedoch an, man habe ihm in dem “compound! in Prag Drogen gegen seinen Willen verabreicht, u.a. Ketamin. Substanzkonsum bleibt in der Anamnese unklar, Patient stimmt einer Tox-Urin Analyse zu. Sozialanamnese [Die Angaben sind aufgrund der ausgepragten formalen Denkstérungen des Patienten unzuverlssig Aufgewachsen in den USA, seine Eltern leben in New York. Ein j(ingerer Bruder in Colorado, der taub sei; ein weiterer Bruder, der in Kalifornien lebe; eine Schwester, die er seit Jahren nicht gesehen habe. Patient sei von den USA zuerst nach Belgien gereist, habe in Europa aber keine Wohnung gefunden. Sei dann von Belgien zuerst nach Zypern, dann nach Berlin gereist. Habe einen Freund in Berlin, den er sehr mége; nun habe er sich aber mit diesem Gberworfen Sei friher mehrfach verheiratet gewesen und habe drei Kinder, die alle bei ihren Mattern leben. Dann habe er festgestellt, dass er schwul sei, berichtet wiederholt unaufgefordert sexuelle Aktivititen. Er sei als “moon-child" nach Nordkorea geschickt worden, Befund allgemein Patient wach. Orientierung leicht unschart: 28., bald Marz, Montag, 2019; zum Ort voll orientiert; zur Person und Situation orientiert. Im Kontakt distanzgemindert, jedoch eingrenzbar, desorganisiert, leicht ungepflegt. Auffassung intakt, Konzentration deutlich vermindert, Merkfahigkeit und Gedachtnis nicht zuverlassig pritar, Patient gibt subjektiv an, sich an die letzte Zeit nur Idckenhaft erinnern zu kénnen. Im formalen Denken deutch weitschweifig, assoziativ gelockert, sprunghaft, logorrhoeisch. Im inhaltlichen Denken V.a. floriden Wahn (paranoides Erleben, siehe Anamnese), V.a. Ich-Storungen, Beziehungserleben, Phoneme oder optische Halluzinationen werden verneint, V.a. zeitweise taktile Halluzinationen. Patient schildert Angste (habe in den vergangenen Tagen Angst gehabt, er kénne umgebracht werden), Panikattacken werden verneint, aktuell keine vegetative Angstsymptomatik. Im Affekt parathym, verflacht, Schwingungsfahigkeit eingeschrankt. Patient _wirkt psychomotorisch leicht unruhig, wartete jedoch geduldig im Warteraum der RTS auf den AvD. Suizidgedanken, -pline oder -vorbereitungen werden auf explizite Nachfrage aktuell glaubwiirdig verneint. Keine Fehlhandlungen beobachtet, stand- und gangsicher. Patient winscht freiwillig eine stationare Aufnahme, wiinscht Hilfe nach erlebten Misshandlungen,Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Mitte Direktor: Prof, Or. med, Dr. phil Andreas Heinz Fortsetzung Arebriel: Fernsler, Tlus Alden, gob. 18.07.1975 auBerdem Behandlung seine Alkoholabhangigkeit, lésst Untersuchungen gut adharent durchfihren, zeigt sich kooperativ, jedoch aktuell bzgl. der paranoid-wahnhaften Symptomatik nicht krankheitseinsichtig. Tox-Urin Diagnostik: alle getesteten Werte negativ, kein Hinweis aut Substanzintoxikation. Behandlungsverlaut: Im klinischen Eindruck ergab sich querschnittlich am ehesten der V.a. eine paranoid-wahnhatte ‘Symptomatik, der Anamnese nach am ehesten vor dem Hintergrund einer chronifizierten Schizophrenie mit mehreren stationéren Voraufenthalten und langjahriger psychiatrischer Behandlung in den USA. Es wurde eine freiwillige stationare Aufnahme auf Station 152a zur weiteren Diagnostik und Behandlung wurde mit dem Patienten besprochen, er zeigte sich zundichst einverstanden. Wahrend des Wartens auf den bestellten Transportwagen verlie8 der Patient jedoch die Rettungsstelle, stelite sich aber einige Stunden spater erneut in der chirurgischen Rettungsstelle des CVK vor, worauf im Einverstandnis des Patienten eine Rlickverlegung nach CCM und eine freiwillige stationare Aufnahme auf Station 152a vorgenommen wurde. Bei einer konsiliarischen Untersuchung durch die chirurgischen Kolleg"innen in der Rettungsstelle CVK ergaben sich keine akuten somatischen Befunde. Bei arztlichen Visiten durch die Dienstarzt“innen am Wochenende wurde dem Patienten eine anxiolytische und sedierende Bedarfsmedikation mit Tavor oder Pipamperon angeboten, was er jedoch nicht einnehmen mochte. Es wurde ein Mecikationsversuch mit Risperidon 1mg als Bedarfsmedikation abgesprochen, auf den der Patient jedoch ebenfalls nicht zurlickgriff. Er winschte bei Kopfschmerzen einmalig eine Bedartsmedikation mit Ibuprofen 400mg. ‘Am 25.02. war der Patient zur arztlichen Visite nicht mehr auf Station anwesend und kehrte auch am Folgetag nicht auf Station zuriick. Auf eine Fahndung wurde nach oberarztlicher Riicksprache verzichtet, da kein Anhalt fir akute Eigen- oder Fremdgefahrdung vorlag, kein Hinweis auf Suizidalitat (wurde explizit exploriert), keine Fehihandlungen beobachtet, keine Riickhaltegriinde nach Berliner PsychKG. Entlassbefund: _unverdindert zum Aufnahmebefund Medikation bei Entlassung: keine Der Patient erhielt einen Medikationsplan: nein Empfehlungen: Wir empfehlen dem Patienten dringlich eine weitere somatische Abkldrung sowie eine kontinuierliche psychiatrische Behandlung, ambulant oder auch stationar. Fir Rckfragen stehen wir Ihnen gem unter den im Briefkopf genannten Rufnummern oder der zustandigen Stationsstitzpunktnummer 030 450-517054 zur Verfligung und verbleiben mit freundlichen und kollegialen GriBen Ue vl / Vf [V. f \ sole to Prof. Dr. rhed. Dr. phil. AAeinz Prof. Dr. med. Philipp Sterzer A. Hoyer “| Direktor der Klinik Oberarat AvD PsychiatrieKlinik far Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Mitte Direktor: Prof, Dr. med. Dr. phi. Andreas Heinz Fortsstzung Arabriel: Farnslar, Tus Alden, geb. 18.07.1975 Laborchemische Untersuchungen: [Parameter [Dimension|Ref.bereich|80357931 [80356595 10588 24.02.19 [23.02.19 23.02.19 07:00 13:46, 13:35, [Endbefund _|Endbefund _|Endbefund \Kreatinin (Jaffé) Imgidl___|0.70-1.20 [1.17 laeschatzte __GFR(eGFRY fs In.CKD-EPI) (CRP HP Img/t j< 5.0 [141.5 P+ [143.0 P+ GPT (ALT) lun kat 65 Ps |GOT (AST) UA i< 50 45. GGT [UA 8-61 j299 P+ [TSH bas. Imus |0.27-4.20 2.01 Kleines Blutold (EDTA) ig |Hamoglobin ioral H3.5-17.0 [12.0 P- 1.8 P- IHamatokcit (Vt) lM Cece o.sa7P- —jo.sao p- lErythrozyten ipl 43-58 (38P- 7 P- |Leukozyten int }.90-10.50 |9.17, 11.38 P+ |Thrombozyten inl 1150-370 [290 292 MCV. fl 80.0-99.0 93.0 [91.0 IMCH 1g 27.0-33.5 {32.0 [31.7 IMCHG lid! __91.5-36.0_[34.6 4.7 MPV fl |7.0-12.0 14.9 14.2 IRDW-CV Me 111.5-15.0 /11.3 P- 11.0 P- [Myelozyten % 0-0.0 1.0 P+ |Stabkernige %. 0.5-10.0 2.0 |Segmentkernige be. 140.0-70.0 [68.0 ILymphozyten. ee I20.0-44.0 [10.0 P- (Monozyten I% 12.0-9.5 [16.0 P+ |Eosinophile (% (0.5-5.5 1.0 |Basophile %o 0-1.8 [2.0 [Quick (TPZ) 0-130, 84 INR 0.90-1.25, 1.14 jaPTT sek. 26.0-40.0 38.7 Urinstatus (Teststreifen) 3. Kom. H-Wert 4.8-7.4 [5.5 (Glucose Inegativ _|negativ [Protein Inegativ [+ P+ \Urobilinogen normal [+ P+ (Bilirubin egativ neg: Iketone Inegativ_|negativKlinik fr Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Mitte Direktor: Prof. Or. med, Dr. phi, Andreas Heinz Forisetzung Arebrief: Fornslor, Tlus Alden, geb. 18.07.1975 [Leukozyten’ hegativ _regativ Blut (Erythrozyten) Inegativ _fregativ INitrit Inegativ _ fnegativ fh 11.010- \Spezifisches Gewicht ym oon, —*(T.026 Pe Abnahmeort /enous. HH unit [7.403 C02. ImmHig [39.2 102 mmHg | [34.2 ir [cet E [37.0 HT) unit [7.403 C027) mmHg 39.2 02(T) mmHg p42 SBE Immov [0.2 [ABE [mmo 0.2 |SBC Immoi_ | b3.6 ls02 i’ E [61.6 Nat mmo |135-145 [133 P- ke Immov__[3.5-4.6 lad (Care Immovl_]1.12-1.32 15 ior Immol.__|95-105 100 em Img/al_—_|70-115 joa [Lac Img/al__[5-20 6 [Hot [% [40.0-63.0, 7.4 P Hb gd (13.5-17.8 [12.2 P- lo2He Ire E [60.2 ICOHD i E 8 IMetHb Im E los ]HCO3- mmol 3.9 IFIO2 Pa E bi.0 [cara immoWL [1.15