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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del paciente
con cirrosis y fiebre
J.F. Lucena Ramírez y J. Quiroga Vila
Unidad de Hepatología. Departamento de Medicina Interna. Clínica Universitaria de Navarra, Universidad de Navarra. Pamplona.
Introducción ..........................................................................................................................................................
La cirrosis hepática comprende un amplio grupo de
entidades que se caracterizan histológicamente por la
irreversibilidad del daño hepático, por la formación de
nódulos de regeneración y por las complicaciones
asociadas al desarrollo de la hipertensión portal,
como la encefalopatía hepática, la ascitis, la hemorragia
digestiva varicosa y la disfunción renal.
El desarrollo de fiebre en un paciente con insuficiencia
hepatocelular crónica puede reflejar, además de
las causas habituales responsables de fiebre en la población
general, una serie de complicaciones que se presentan
de forma específica en este grupo particular de individuos.
Tales son la peritonitis bacteriana espontánea, la colangitis
aguda, el carcinoma hepatocelular y los episodios de hepatitis
alcohólica sobre una cirrosis preexistente. Algunos autores
han descrito en los pacientes cirróticos un aumento
...........................................................................................................................................................................................
Diagnóstico diferencial
Es fundamental identificar la causa de la enfermedad hepáti-
ca crónica y valorar la gravedad de la misma, mediante la
anamnesis, la exploración física detallada y la utilización de
la clasificación de Child-Pugh o el sistema MELD (Model
for End-stage River Disease).
La historia clínica y la exploración física pueden orientar
en la mayoría de los casos el origen de la fiebre. Se deben
descartar las causas más frecuentes como los procesos respi-
ratorios (que en pacientes con ascitis significativa están favo-
recidos por interrumpir la mecánica ventilatoria normal), las
infecciones de tracto urinario, la gastroenteritis y la celulitis.
Peritonitis bacteriana espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complica-
ción frecuente en la cirrosis y su presencia puede presumirse
ante hallazgos como encefalopatía hepática, ascitis en pre-
sencia de fiebre o deterioro de la función renal sin causa apa-
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de la temperatura basal para la que no se encuentra
causa aparente tras un amplio estudio etiológico.
La fiebre en el cirrótico puede reflejar la enfermedad
hepática subyacente o en ocasiones puede responder
a una causa extrahepática como ocurre en la infección
respiratoria o de tracto urinario y la fiebre
medicamentosa (fig. 1) Los pacientes cirróticos son
proclives a las infecciones bacterianas. Hasta el 35%
de los pacientes ingresados por descompensación hepática
presentan infecciones bacterianas, siendo
los factores de riesgo el mal estado nutricional,
la alteración de la función del sistema mononuclear-
fagocítico, la hemorragia digestiva y el déficit en la
opsonización de bacterias asociado a la hipoalbuminemia
y a los niveles bajos de proteínas
del líquido ascítico.
rente. Es necesario realizar una paracentesis diagnóstica para
establecer el diagnóstico precoz, por la elevada mortalidad
asociada (30%) y la utilidad de un tratamiento antibiótico
oportuno.
Hepatocarcinoma
El desarrollo de un síndrome constitucional con pérdida de
peso, anorexia, deterioro general y fiebre de bajo grado en
un paciente con cirrosis puede indicar la existencia de una
neoplasia subyacente, principalmente el hepatocarcinoma.
La fiebre en estos pacientes puede ser secundaria a necrosis
intratumoral con liberación de citoquinas que actúan como
pirógenos endógenos.
Colangitis aguda
Cuando los pacientes con cirrosis biliar secundaria a colan-
gitis esclerosante presentan fiebre, escalofríos, exacerbación
de la ictericia y dolor en hipocondrio derecho, debe descar-
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Cirrosis hepática + fiebre

Causas extrahepáticas Causas hepáticas

Infecciones Medicamentos Neoplasias Infecciones Inflamatoria Neoplasias

Neumonía Betalactámicos Pulmón PBE Hepatitis alcohólica Hepatocarcinoma
Tracto urinario Rifampicina Colon Colangitis Colangiocarcinoma
Gastroenteritis Fenitoína Hematológicas
Celulitis INF-α, otros Otras
Otras: hongos,
parásitos
micobacterias

Radiografía de tórax Historia Factores Paracentesis Historia α-fetoproteína

Cultivos Relación con de riesgo Cultivos AST/ALT > 2:1 CA 19.9
Serologías la exposición Clínica Descartar otras TAC/RM/ecografía
Pruebas causas Biopsia
específicas Biopsia

Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento

específico alternativo específico Antibiótico/ (casos graves) específico
frente a y sintomático albúmina Corticoides y sintomático
sintomático Descompresión Nutrición enteral
de la vía biliar Pentoxifilina

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. F
Algoritmo diagnóstico de la fiebre en el paciente cirrótico.
INF-α: interferón alfa; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética.

tarse una colangitis aguda ascendente; aunque también esta Fármacos

complicación puede presentarse en cirrosis de otra etiolo-
gía con obstrucción de la vía biliar. En estos casos deben
Es importante determinar el consumo de medicamentos en
tomarse hemocultivos, realizarse una ecografía o tomogra-
estos pacientes, por ejemplo la administración de interferón α
fía axial computarizada (TAC) abdominal para valorar la
en los pacientes con cirrosis vírica (B y C) por su asociación a
dilatación del árbol biliar e iniciarse una cobertura antibió-
fiebre y a tiroiditis. El origen medicamentoso de la fiebre debe
tica de amplio espectro. En ocasiones estará indicada la
sospecharse ante la presencia de eosinofília y rash. Mientras
evacuación endoscópica o percutánea de la vía biliar com-
mayor sea la duración de la fiebre, la posibilidad de que su ori-
prometida.
gen sea infeccioso es menor. Los principales fármacos asocia-
dos a fiebre en el cirrótico incluyen los betalactámicos, fárma-
cos cardiovasculares como la quinidina y algunos utilizados en
Hepatitis aguda alcohólica el tratamiento del prurito como la fenitoína y la rifampicina.

Los pacientes con hepatitis alcohólica grave pueden presen-

tar fiebre prolongada sin foco infeccioso aparente y el trata- Pruebas complementarias
miento con corticoides puede aumentar el riesgo de sepsis,
por lo que en ocasiones es necesario realizar una biopsia he- Se debe realizar una analítica general que incluya hemogra-
pática para confirmar el diagnóstico. ma, velocidad de sedimentación, pruebas de función hepáti-

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON CIRROSIS Y FIEBRE

ca (aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransfe-

rasa [ALT], fostatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa
Bibliografía recomendada
[GGT] y bilirrubina), con proteinograma y pruebas de • Importante •• Muy importante
coagulación para valorar el grado de la insuficiencia hepato-
celular. Se deben tomar hemocultivos para descartar la bac- ✔ Metaanálisis
teremia como causa de la fiebre y, en los procesos con clíni- ✔ Ensayo clínico controlado
ca respiratoria, genitourinaria o digestiva, solicitar cultivo de ✔ Epidemiología
esputo, urocultivo y coprocultivo respectivamente. En los
pacientes con descompensación ascítica se debe realizar una ✔•• Gelfand JA, Dinarello CA. Fever and Hyperthermia. En: Fauci
AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper
paracentesis diagnóstica con estudio microbiológico, deter- DL, et al, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th
minación de proteínas totales, albúmina y citología del líqui- ed. New York: Mc Graw Hill, 1998; p. 84-90.

do ascítico. ✔• Kaplowitz N. Drug Metabolism and Hepatotoxicity. En: Kaplo-

El estudio inicial suele completarse con una radiografía
de tórax y una ecografía abdominal. Los estudios posteriores
estarán dictados por la evolución y los resultados de las prue-
bas iniciales.
witz N, editor. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Baltimore: Wi-
lliams & Wilkins, 1996; p. 103-20.
✔•• Navasa M, Rimola A, Rodés J. Bacterial infections in liver di-
sease. Semin Liv Dis 1997;17:323-33.
✔• Thuluvath PJ, Morss S, Thompson R. Spontaneus bacterial peri-
tonitis-in hospital mortality, predictors of survival, and health care
costs from 1988 to 1998. Am J Gastroenterol 2001;96:1232-6.

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