MODELO DE ANAMNESIS

HISTORIA DE VIDA

I. DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombres y Apellidos :
__________________________________________________
2. Edad :
______________________________________________________________
3. Lugar y Fecha de Nacimiento :
___________________________________________
4. Grado de Instrucción :
_________________________________________________
5. Centro de Estudios:
____________________________________________________
6. Religión :
____________________________________________________________
7. Ocupación :
__________________________________________________________
8. ¿Con quién vive?: _____________________________________________________
9. Número de Hermanos : ________________________________________________
10. Posición Ordinal : ____________________________________________________
11. Lugar de Residencia : _________________________________________________
12. Teléfono : _________________________________________________________

II. HISTORIA PERSONAL

A. Desarrollo Inicial :
1. Edad de los padres cuando nació :
_________________________________________
______________________________________________________________________

2. Condición de su madre durante el embarazo :

_________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
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3. Actitudes de los padres ante su llegada :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________

4. Lugar del parto (alumbramiento):___________________________________________

5. Naturaleza del parto (duración del embarazo, problemas durante el parto): __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________

6. Peso al nacer: _________________________________________________________

7. Nutrición general y dificultades durante la alimentación :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________

8. Edad del comienzo de:

a) La marcha:
_________________________________________________________________
b) De las primeras palabras:
_________________________________________________________________
c) Pedir ir al baño:
_________________________________________________________________
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9. Persona a cargo de su cuidado (si fuera otra distinta a sus padres indique la razón) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___

10. Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se hayan presentado:

 Terror nocturno ( ) - Orinarse en la cama ( )

 Chuparse el dedo ( ) - Comerse las uñas ( )
 Temores ( ) - Sonambulismo ( )
 Rabietas ( ) - Tartamudeo ( )
 Otros ( )

11. Tipos de juegos preferidos durante la niñez:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________

12. De una impresión de la atmósfera que reinaba en su hogar durante los primeros años
de infancia:
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______

13. En términos generales cómo considera que fue la niñez:

________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________

B. EDUCACIÓN
A. Historia Escolar
1. Año en que ingresó al nido: _______________________________________________

2. Indique cómo se sintió en el nido y algunos recuerdos significativos de esos años:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

3. Edad y año en que ingresó al colegio : _______________________________________

4. Tipo de colegio (mixto, solo mujeres/hombres; estatal, particular; laico/religioso):

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

5. Nombre de los colegios donde cursó estudios (Si fuera más de uno indique las
razones de su traslado y el(los) año(s) :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________

6. De una impresión general de los primeros días de clase:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________

7. Haga una reseña escolar en base a los siguientes datos:

- Relación con sus compañeros(as):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

- Relación con profesores:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

- Nota promedio de todos los años escolares (haga una diferencia por año si es
relevante):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Califique su esfuerzo durante todos los años escolares (haga una diferencia
por año si es relevante):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

- Indique los cursos que le gustaban más y los que menos le gustaban:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Cursos en los que le fue mejor y en los que le fue peor:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Grado de participación académica (Salir a hacer preguntas en clase): ______________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

- Grado de participación de las actividades (actuaciones) y juegos: _________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

- Nota promedio de conducta: ______________________________________________

- Años repetidos: Indique el(los) motivo(s): ____________________________________

_____________________________________________________________________

- Consecuencia de haber repetido de año: ____________________________________

_____________________________________________________________________

- Dificultades de aprendizaje (por falta de atención y/o concentración): ______________

_____________________________________________________________________

- Problemas de conducta (por hiperactividad, agresividad): _______________________

_____________________________________________________________________

8. ¿Asistía regularmente a clases ? (Si la respuesta es negativa, indicar los motivos) :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

9. ¿Se sentía integrado al grupo de sus compañeros?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

B. Otros Estudios Realizados

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1. Debido a dificultades en el aprendizaje y/o de conducta, realizó estudios en algún centro

especial : SI ( ) NO ( )
Especifique el nombre de la Institución y el (los) años que asistió:
__________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. ¿Ha realizado algún tipo de estudio paralelo y/o posterior al colegio? Indique
cuales y en que años: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. Estudió alguna carrera(s) técnica y/o universitaria. Indique cuáles, dónde y los
años que estudió: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4. Hacer una breve reseña de sus Estudios Profesionales (universidad, instituto):

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________

C. RELACIONES INTERPERSONALES
Amistades
1. ¿Le resulta fácil establecer y/o conservar amistades? : __________________________

2. ¿Tiene algún amigo cercano al que le cuente asuntos personales? : _______________

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3. ¿Considera que es Ud. una persona que tiene muchos amigos? ¿Por qué? :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

4. ¿Qué tipo de actividades suele compartir con sus amigos más cercanos?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

5. ¿Cómo se siente cuando está con sus amigos? ¿A qué cree que se deba?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
6. Haga una evaluación de cómo se han ido desarrollando sus relaciones
interpersonales
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

RELACIONES CON EL SEXO OPUESTO / DE PAREJA

1. Número de enamorados y edad en que los tuvo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

2. Haga una breve reseña de la relación que tuvo con él (ellos), especialmente con
el primero, indicando el motivo de la ruptura:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________

3. Haga una evaluación de lo que significa para Ud. una relación de pareja :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________

4. Si tuviera pareja actualmente. Detalle:

- Edad de la pareja: ______________________________________________________
- Ocupación: ___________________________________________________________

- Descripción Física: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

- Características de Personalidad : ____________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Cómo se conocieron : ___________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Grado de satisfacción actual con su pareja. Indique los aspectos que le

agradan y le desagradan : _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 MODELO DE ANAMNESIS

______________________________________________________________________

D. HISTORIA SEXUAL
Información sobre el sexo
1. ¿Hubo instrucción sexual o discusión sobre el tema en su casa? SI ( ) NO ( )
¿A qué lo atribuye?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

2. ¿Cuál es la actitud de sus padres con respecto al sexo?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

3. ¿Cuándo, cómo y de quién adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo

(colegios, revistas, amigos, libros, películas, familiares, etc.)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
4. ¿Considera que la información que tiene es suficiente y adecuada? ¿Por qué?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

E. EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS

1. ¿De qué forma lo castigaban sus padres o persona(s) que lo cuidaban cuando
era pequeño (a)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____

2. ¿De qué forma lo premiaban?

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3. ¿Recuerda Ud. cómo se sentía cuando era premiado o castigado?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

4. ¿Considera Ud. que había coherencia entre lo que sus padres le decían y lo que
hacían?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

5. Describa en pocas palabras su formación religiosa :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________

F. HISTORIA DEL TRABAJO

1. ¿De quién depende Ud. económicamente?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

2. ¿Qué tipo(s) de trabajo(s) desempeñó en el pasado?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________
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3. ¿Qué tipo de trabajo desempeña actualmente?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Desde cuándo? : ______________________________________________________

Grado de satisfacción: ___________________________________________________
¿Cómo se lleva Ud., con su jefes, compañeros, etc.?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________

4. ¿Cómo se llevaba Ud. con sus jefe(s)?

G. HISTORIA DE LA RECREACIÓN
1. ¿En qué empleaba su tiempo libre?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

2. ¿Existen actividades que le gustaría realizar? ¿Por qué no las realiza actualmente?
SI ________ NO ________ ¿Cuáles?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________

3. ¿Practica algún deporte? SI ______ NO ______ ¿Cuál(es)?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
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H. HÁBITOS
Subraye cualquiera de los siguientes hábitos que Ud. tiene
 Tartamudez
 Tics
 Comerse las uñas
 Sacarse conejos
 Beber en exceso
 Fumar cigarros
 Consumo de drogas, ¿cuáles?
______________________________________________
 Comer en exceso
 Jugar en exceso (apostar), ¿tipos?
__________________________________________

I. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

1. En general, ¿Cuál fue su estado de salud durante la infancia ?, Enumere las

enfermedades y la edad en que las tuvo :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

2. En general, ¿Cuál fue su estado de salud desde la adolescencia hasta la actualidad?

Enumere las enfermedades y la edad en que las tuvo :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________

3. ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Especifique el año:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

4. ¿Ha tenido algún accidente? Especifique la edad y las consecuencias:

________________________________________________________________________
 MODELO DE ANAMNESIS

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

J. MOVILIDAD E INSTALACIÓN FAMILIAR

1. ¿Ha cambiado de residencia alguna vez? Reporte lo siguiente :
- Motivo: _______________________________________________________________
- Fecha: ________________________________________________________________
- Lugar, origen, llegada: ___________________________________________________
- Tiempo de permanencia en cada lugar: ______________________________________
- Con quienes vivía: ______________________________________________________

2. ¿Cómo se sintió al cambiar de lugar de residencia?

________________________________________________________________________

3. ¿Se adaptó a su nuevo ambiente? Comentarios

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

K. RÉCORD POLICIAL Y JUDICIAL

1. ¿Ha tenido algún problema con la justicia? Comentarios.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____

2. Motivos, años, circunstancias, ¿Cómo se resolvió el problema?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

III. HISTORIA FAMILIAR

PADRES
A. PADRE
1. Datos de Afiliación
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________
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2. Edad : ____________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
4. Tiempo de residencia en Lima: ___________________________________________
5. Estado civil: __________________________________________________________
6. Grado de Instrucción: ___________________________________________________
7. Ocupación Actual: _____________________________________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________

Cargo: ______________________________________________________________
8. Religión: _____________________________________________________________
9. Idioma: ______________________________________________________________

2. Características Personales
Describa características de personalidad de su padre y su actitud respecto a
Ud. (pasado y presente):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Relación con su padre

- ¿Cómo calificaría la relación con su padre? ¿Cómo le gustaría que fuera?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

MADRE
1. Datos de Afiliación
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________
2. Edad : ____________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
4. Tiempo de residencia en Lima: ___________________________________________
5. Estado civil: __________________________________________________________
6. Grado de Instrucción: ___________________________________________________
7. Ocupación Actual: _____________________________________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________
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Cargo: ______________________________________________________________
8. Religión: _____________________________________________________________
9. Idioma: ______________________________________________________________

2. Características Personales
Describa características de personalidad de su madre y su actitud respecto a
Ud. (pasado y presente):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Relación con su madre

- ¿Cómo calificaría la relación con su madre? ¿Cómo le gustaría que fuera?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Relación entre los Padres

Describa brevemente cómo fue la relación de sus padres (pasado y presente)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

HERMANOS (Datos para cada uno de ellos)

1. Datos de Filiación
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________
 MODELO DE ANAMNESIS

2. Edad : ____________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
4. Tiempo de residencia en Lima: ___________________________________________
5. Estado civil: __________________________________________________________
6. Grado de Instrucción: ___________________________________________________
7. Ocupación Actual: _____________________________________________________
Centro de Estudios: ______________________________ Grado: ______________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________

Cargo: ______________________________________________________________
8. Religión: ____________________________________________________________
9. Idioma: ______________________________________________________________

2. Datos de Filiación
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________
2. Edad : ____________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
4. Tiempo de residencia en Lima: ___________________________________________
5. Estado civil: __________________________________________________________
6. Grado de Instrucción: ___________________________________________________
7. Ocupación Actual: _____________________________________________________
Centro de Estudios: ______________________________ Grado: _______________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________

Cargo: ______________________________________________________________
8. Religión: _____________________________________________________________
9. Idioma: ______________________________________________________________

2. Características Personales
Describa brevemente las características de personalidad de cada uno:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 MODELO DE ANAMNESIS

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Relación con sus hermanos

- ¿Cómo calificaría la relación actual que lleva con cada uno de sus hermanos?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿Cómo calificaría la relación actual de sus padres con cada uno de sus
hermanos y con ellos en general? __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿Cómo se llevan sus hermanos entre si? ____________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

E. ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSIQUIÁTRICOS DE LA FAMILIA

1. ¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________

2. ¿Algún miembro de su familia sufría de alcoholismo, epilepsia o de algún otro problema

que pueda considerarse un trastorno mental? Detalle.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 MODELO DE ANAMNESIS

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________

F. OTRAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS INTEGRADOS AL MEDIO FAMILIAR

(ABUELOS, TÍOS, PRIMOS)
1. ¿Existe otra persona importante vinculada a su medio familiar?
________________________________________________________________________

2. ¿Cómo es su relación actual con esta persona? Describa brevemente su relación en el

pasado si la considera significativa en su historia de vida.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________

IV. HISTORIA MARITAL O DE COMPROMISO ACTUAL

A. CÓNYUGE
1. Datos de Afiliación
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________
2. Edad : ____________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
4. Tiempo de residencia en: _______________________________________________
5. Estado civil: __________________________________________________________
6. Grado de Instrucción: ___________________________________________________
7. Ocupación Actual: _____________________________________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________
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Cargo: ______________________________________________________________
8. Religión: _____________________________________________________________
9. Idioma: ______________________________________________________________

2. Características Personales
Describa brevemente las características físicas y de personalidad de su pareja:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Relación entre los cónyuges

- ¿Cómo calificaría la relación actual que lleva con su pareja? Indique el grado
de armonía, satisfacción y conflictos.
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿En que año(s) se ha relacionado mejor con su pareja? _________________________

______________________________________________________________________

- ¿En que año(s) cree haber tenido mayor(es) conflicto(s) con su pareja? _____________

______________________________________________________________________

B. HIJOS
1. Datos de Afiliación
1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________
2. Edad : ____________________________________________________________
3. Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
4. Tiempo de residencia en Lima: ___________________________________________
5. Estado civil: __________________________________________________________
6. Grado de Instrucción: ___________________________________________________
7. Ocupación Actual: _____________________________________________________
Centro de Estudios: ______________________________ Grado: _______________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________

Cargo: ______________________________________________________________
8. Religión: ____________________________________________________________
9. Idioma: _____________________________________________________________
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2. Características Personales
Describa brevemente las características físicas y de personalidad de cada hijo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Relación con sus hijos

- ¿Cómo calificaría la relación actual que lleva con cada hijo y con ellos en
general?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿Cómo calificaría la relación actual de su pareja con cada uno de sus hijos y con
ellos en general? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________

- ¿Cómo se llevan los hijos entre si (relación de alianza, competencia)? _____________

_____________________________________________________________________