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ESCUELA DE MEDICINA
Tabaquismo • EPOC
CIANOSIS • Cáncer de pulmón
EXAMEN FÍSICO
Palpación
Percusión
Auscultación
TOPOGRAFÍA TORÁCICA
INSPECCIÓN Indica al paciente que se siente erguido, si es
posible sin apoyo, desvestido hasta la cintura
TÓRAX ESTÁTICO
Tórax en Tonel
Tórax Paralítico Tórax
(Enfisematoso)
Cifoescoliótico
Pectun Carinatum Pectus Excavatum
UNILATERALES
• Abovedamientos y retracciones
• Niños
• Amplia elasticidad torácica
Patologías:
Condiciones normales:
TIPO RESPIRATORIO M->fractura costal / pleuritis
o Costal sup en Mujer
H->Ascitis a tensión / Peritonitis
o Costoabdominal en el Hombre
o post operatorio de cirugía
o Abdominal en el niño
abdominal
AMPLITUD
Alteraciones de F.R
RESPIRATORIA (+) o Respiración Profunda: BATIPNEA
(-) o Respiración Superficial: HIPOPNEA
RITMO
RESPIRATORIO
RESPIRACIÓN EN BALANCÍN
ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD
• Osteocondritis condrocostal
• O. condroesternal
Supraclaviculares
• Relacionados:
Cuello
• Cáncer broncógeno avanzado
axila
• TBC
Tórax Lat.
• Tumores del mediastino
ELASTICIDAD
Alteraciones de expansión:
Bilateral: Enfisema pulmonar
Unilateral: Sínfisis pleural, atelectasia
pulm. unilateral, derrame pleural ,
neumotórax total
AMPLEXACIÓN INF Localizada: TBC, cáncer de pulmón ,
derrames pleurales pequeños.
VIBRACIONES VOCALES
Transmitidas por
columna aérea Aumento de VV: Disminución de VV:
diga «33» o traqueal y bronquial Consolidaciones Tubos aéreos->Atelectasia
«carretera Neumonía Pulmones->Enfisema
Caverna tuberculosa Entre pulmón y pared-
>Paquipleuritis/Derrame
pleural/Neumotórax parcial
Pared-
• Obesidad->Interposición
de grasa
• Enfisema->Rigidez de
pared
Abolición de VV:
Derrames pleurales
Método de Eichhorst voluminosos
Neumotórax total
Método de Monneret
PERCUSIÓN
DIGITAL DE GERHARDT
Dedo percutor->Índice o medio, mano D.
Dedo plexímetro->Medio , mano Iz., en
superficie de tórax
SONIDOS
*Timpanismo: Sobre órganos de
contenido aéreo(estómago e
intes.
Torax->sobr espacio de Traube
Murmullo Vesicular
Respiración Broncovesicular
Hallazgos anormales de la
auscultación pulmonar
HALLAZGOS
ANORMALES
2.Reemplazo del
1.Alteraciones
murmullo vesicular 3.Ruidos
cuantitativas del
por otros ruidos agregados
murmullo vesicular
respiratorios
-ejercicio o acidosis
metabólica
pulmón parcial o
aumento hiperventilación Hiperventilación
totalmente ocluido
(atelectasia, derrame supletoria
pleural masivo o (aumenta EV otro
neumotórax) lado)
Alteraciones
cuantitativas
del MV Alteraciones en la
-atelectasia por
obstrucción de la luz
producción
bronquial
disminución
Alteraciones en la
Obesidad marcada
transmisión
Reemplazo del MV por
-Normalmente se ausculta sobre laringe
Soplo o respiración laringotraqueal -en zonas del parénquima pulmonar (soplo
bronquico o soplo tubárico) ej. en una
otros ruidos
neumonía
Se deben a la
Se ausculta en ambas
vibración de las Se auscultan Ocasionado por el
Son los crackles ,rales fases respiratorias
paredes contrapuestas predominantemente roce delas superficies
o estertores húmedos ,predomina en la
de las vías aéreas en la espiración pleurales inflamadas
inspiración
estrechadas
Se deben a la
-asociados en presencia d e
obstrucción bronquial secreciones en los
-asma y bronquitis bronquios o al colapso
y apertura alveolar
SIBILANCIAS RONCUS
Tonalidad mas alta o aguda similar a un Tonalidad mas baja y grave
silbido
Insuficiencia Patología
Neumonia cardiaca
en etapa intersticial (fibrosis
inical (se ausculta en intersticial )se
las bases denomina estertor
pulmonares ) tipo velcro
- compar zona simétricas de ambos
pulmones (treinta y tres )
-normal: no se distingue las vocales
,consonantes ni articulación de la
palabra .
Voz de carácter
Egofonía(voz de tembloroso(como si se
cabra) estuviera apretando la
nariz con los dedos )
OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS
cianosis Dedos en palillo de tambor
Síndrome de Claude
Bernard Horner Eritema Nudoso
SÍNDROME DE LAS VIAS AEREAS
Situaciones en las cuales aumenta la
resistencia al flujo en las vías aéreas
SINDROMES OBSTRUCTIVOS ,originando sobrecarga de trabajo para
las vías respiratorias
Supraclaviculares
Manifestaciones clínicas Inspección Presenta disnea supraesternales
intercostales
Atrapamiento aéreo
Tórax en inspiración o
tora en tonel
Disminución de
Palpación
elasticidad torácica y
vibraciones locales
Descenso del diafragma
9-10 desciende a 11 y 12
Excursión (nivel percutido en
Aumento del la inspiración y el nivel
Percusión
volumen pulmonar percutido en la espiración)
de 4-6 cm baja a 2-3 cm
• Reducción de la zona de
aposición
Signo de Litten • Los últimos espacios
intercostales reflejan las
Hiperinsuflación presiones torácicas y no las
pulmonar abdominales , estos se retraen
( enfisema en la inspiración
pulmonar )
Signo de Hoover La horizontalizacion del diafragma
hace que las ultimas costillas se
desplacen hacia adentro durante
la inspiración
Prolongación del
Tiempo espiratorio normal=3-4 s
Auscultación tiempo espiratorio Patologías obstructivas =8-10s hasta
14-15
Sibilancias y runcus
Generados por el pasaje
de la vía aérea
obstructiva
SINDROMES
OBSTRUCTIVOS
OBSTRUCCION DE
ASMA
LAS VÍAS AEREAS EPOC
BRONQUIAL
SUPERIORES
OBSTRUCCIÓNDE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
AGUDA CRÓNICA
• EPIGLOTITIS • Enfermedades neoplásicas
• Laringotraqueitis • Lesiones cicatrízales
• Edema angioneurótico • Infecciones crónicas ((TBC)
laríngeo • Compresión por boceo
• Edema obstructivo por lesiones • Enfermedades neurológicas
térmicas
• Inhalación de tóxicos o
traumatismos
• Aspiración de cuerpos extraños
ASMA BRONQUIAL
Limitación del
Disnea sibilante tos flujo espiratorio
Sensación Variables en
expectoración presión en el tiempo e
pecho intensidad
CRISIS ASMÁTICAS
Disnea en reposo
Imposibilidad de pronunciar frases
Taquicardia >120
Taquipnea >30
Pulso paradójico > 20 mm hg
Flujo máximo espiratorio< 100 l /min
Utilización de los músculos accesorios
• Taquipnea con sibilancias en espiración e inspiración
• La inspiración esta mas prolongada que la espiración • Los pacientes se pueden caracterizar por un
con dificultad trabajosa tórax en carena o pectus carinatum, más que
• A medida se agrava la crisis, se observa el uso de todo en adultos jóvenes.
músculos accesorios de la respiración como los • Algunos hallazgos extratorácicos incluyen, un
músculos intercostales o el musculo fascie disneica, cara abotagada, cianótica,
esternocleidomastoideo. Acompañando esto puede perlada de sudor, venas cervicales
darse aleteo nasal y cianosis prominentes y anomalías en la piel como
estrías o arañas vasculares
• hiperresonancia torácica a la
percusión, ruidos respiratorios ocultos
a la auscultación debido a la
presencia de sibilancias.
ETIOLOGÍA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Radiolucidez de ambos hemitórax Las pruebas cutáneas
• Descenso y aplanamiento de los son formas comunes de investigar la
hemidiafragmas sensibilidad a alérgenos. Esta se realiza
• Rectificación de los arcos costales colocando pequeñas cantidades de
antígenos en solución en la piel a través
• Hiperinsuflación
de una raspadura, punción epicutánea o
• aumento de la distancia entre las punción transdérmica
costillas
Con ella medimos los volúmenes y flujos pulmonares
ESPIROMETRÍA generados en una maniobra de espiración máxima
voluntaria, que puede ser simple o forzada
_ Curva volumen/tiempo
_ Curva flujo/volumen.
Los parámetros obtenidos de ambas
curvas son los siguientes:
_ Capacidad vital forzada (FVC). Es el
máximo aire que puede ser espirado
de forma forzada tras una inspiración
máxima.
_ Volumen espiratorio máximo en el
primer segundo (FEV1 ). Es el volumen
espirado en el primer segundo desde
que comienza la espiración. Está
disminuido en los procesos obstructivos Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF2 5 - 7 5 %).
como es el caso del asma. Se obtiene en la curva volumen/tiempo. Es un parámetro muy sensible
_ Cociente FEV1 /FVC. Es el porcentaje a la obstrucción de las vías aéreas más finas y en muchas ocasiones es
de la capacidad vital forzada que se el único que está afectado (asma leve, asma por ejercicio...).
espira en el primer segundo. En
condiciones normales este porcentaje Pico espiratorio de flujo (PEF). valores normales para el FEV1 80% -
es del 75-80%. Está disminuido en los Es el flujo máximo instantáneo 120%.
en una maniobra de espiración patrón obstructivo
procesos obstructivos
forzada. -leve :FEV1 65- 80 %
-moderado: 50-64 %, grave: menor del 50%)
Obstrucción crónica del flujo
aéreo ,progresiva e irreversible
Tos
Expectoracion durante slmenos
Bronquitis crónica 3 meses de cada año (dos años
consecutivos)sin causa que la
explique
EPOC
Agrandamiento anormal y
permanente de llos espacios
aéreos distales al bronquio
Enfisema pulmonar terminal
Destruccion de sus paredes ,sin
fibrosis pulmonar
BRONQUITIS CRÓNICA
AUSCULTACIÓN
MURMULLO VESICULAR:
RONCUS (Wheezes Gruesos)
Disminuido.
SIBILANCIAS (Wheezes
RONCUS: (Wheezes Finos) Que cambian de
Gruesos) De tono alto. De localización e intensidad
fin de espiración. tras una tos profunda y
productiva
ENFISEMA BRONQUITIS CRÓNICA
EXAMENES
COMPLEMENTARI
OS
Radiografía de
espirometría TC de tórax
tórax
AGUDOS CRÓNICOS
Traqueobronquitis Bronquitis crónica
aguda reagudizada
Exacerbación de EPOC
Parte de proceso
continuo que puede Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Aumento de disnea
incluir Tos con cambios de
características del esputo
-volumen ,viscosidad y color
Influenza
Infección nasofaríngea
Parainfluenza Tos
Bronquial
Coranovirus Esputo blanco purulento
Bronquiolar
Rinovirus Rinitis
Del parénquima
pulmonar Adenovirus Faringitis
Virus del herpes simple Sudoración ,decaimiento
Mycoplasma Síndrome febril de bajo grado
pneumoniae Dolor torácico o retroesternal
Chlamydia Runcus , sibilancias
pneumoniae
Dilatación normal
anormal y permanente
,localizada en el árbol Disfunción mucociliar
bronquial Déficit inmunológico
BRONQUIOECTASIAS
S. De
S. intersticial S. Cavitario
condensación
Síndrome de Atelectasia
condensación o Exposición a agente
consolidación -tumores bronquiales
inorgánicos :neumoconiosis Neoplásicas
-neumonía -coágulos
Exposición a gentes Infecciosas:Tbc ,Micosis,
-edema pulmonar -neumotórax organicos:alveolitis Parásitos
-derrame pleural extrínsecas, ej. proteínas de
-hemorragias alveolares Inflamatorias
las deposiciones o plumas de
-fibrosis :sarcoidosis
aves
Sarcoidosis
Signos clínicos : Fibrosis pulmonar idiopática
Fiebre ,dolor
Colapso pulmonar con
torácico ,tipo
una retracción del
punzada,
hemitórax
Matidez en la columna Manifestaciones clínicas :
sonora Disnea
Ausencia o reducción Tos seca
del murmullo vesicular
Hipocratismo digital
Atelectasia
Expansión incompleta del pulmón en el momento del nacimiento, o
contracción del pulmón a cualquier edad
afectan
• Estructuras alvéolo-intersticiales
• Vasculatura pulmonar
• Vías aéreas Enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas
Según el consenso de la
American Thoracic Society (ATS) y
la European Respiratory Society(2) Enferm. Intersticiales de etiología desconocida
EPID
Manifestaciones clínicas
Síntomas fundamentales
Disnea de esfuerzo progresiva
Tos seca
Los signos más frecuentes
Crepitantes inspiratorios en bases pulmonares
Acropaquias, aunque no están presentes en
todos los pacientes EPID relacionada con enfermedades
del colágeno
50%->FPI • Mialgias
• Altralgias
• Artritis
• Uveítis
• Neuropatías
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Multidisciplinar-> la combinación
de la información clínica,
radiológica e histológica
Historia laboral/ocupacional
Anamnesis Inhalación de polvos inorgánicos ->neumoconiosis
Inh. Polvos orgánicos ->neumonitis por hipersensibilidad
Fármacos (amiodarona, nitrofurantoína, citostáticos)
ttos tóxicos para el pulmón-> como la radioterapia.
Factores de riesgo
Enfermedades
Fármacos Drogas
Oportunistas
EPID : PAUTA DIAGNÓSICA
Exploración pulmonar respiratoria
1. VIDRIO DELUSTRADO
2. NODULILLAR
3. RETICULAR
4. RETICULONODULILLAR
5. PULMÓN EN PANAL DE ABEJA
6. Algunas EPID pueden cursar con un PATRÓN
ALVEOLAR(neumonía intersticial aguda, alveolitis
alérgicas extrínsecas, eosinofilias pulmonares, etc)
TCAR
Hallazgos Dx:
FPI
histiocitosis X
asbestosis
linfangioleiomiomatosis,
ANÁLISIS DE SANGRE
BIOPSIA PULMONAR
línea pleural visceral blanca separada de la pleura Espiración forzada. Se visualiza toda la
parietal y de la pared torácica por una colección línea, muy fina, que limita la zona con
de aire, lo que resulta en una pérdida de marcas estructura pulmonar y lo separa del
de tejido pulmonar en este espacio. neumotórax.
Inspección Palpación Percusión Auscultación
- Distensión yugular
-Mediastino desplazado
-Tráquea desplazada
-Disminución de los
movimientos y ruidos
respiratorios.
Hiperresonancia a la
percusión
Exámenes Complementarios
En ese caso hay
Solicitud de tomografía
claridad en
Radiografía de tórax computarizada para
neumotórax y
diagnostico diferencial
opacidad en derrame
con grandes bullas
pleural
enfisematosas.
(hidroneumotorax)
Exudados
Virus y
Infecciones Bacterianas Tuberculosa Micoticas
micoplasmas
Neopplasias
Cancer Carcinomas Linfomas y Mesoteliomas
Neoplasias broncogenico metastasicos leucemias malignos
en la pared
torácica.
Carcinomas
metastasicos
Dolor pleural
Examen físico
Inspección: Menor movilidad de Palpación: Frote pleural,
HT afectado, taquipnea, abolición de las vibraciones
Hipopnea, asimetría torácica. vocales. Disminución de la
elasticidad y expansibilidad
pulmonar.
Derrame pleural
Auscultación: Disminución o
ausencia del MV. Egofonia: Percusión : matidez intensa.
Pecteroliquia afona.
Exámenes complementarios
Radiografía de tórax
TAC tórax
Ecografía torácica
Análisis de liquido pleural
-Tos productiva prolongada >2
semanas.
Es una enfermedad infectocontagiosa de -Expectoración (hemoptoica)
distribución mundial, producida por - Dolor de pleurítico
mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza -Febrícula por las noches
por la formación de necrosis caseosa y -Perdida del apetito y perdida
granulomas. de peso
-Sudoración por la noches
Fatiga y cansancio
Articulaciones
Inspección Palpación Percusión Auscultación
SR >
2
sem
anas
Cont
Cultivo de koch acto
con
TBC
Baciloscopía
“La baciloscopía continúa siendo una de las técnicas de elección para el diagnóstico rápido
de las formas más contagiosas. Es simple, económica y eficiente; pero su baja sensibilidad no
permite diagnosticar las formas con baja carga bacilar como es el caso de niños o casos con
VIH”
Síndrome de debilidad de
músculos respiratorios
ESPIROMETRIA
CURVA FLUJO-
VOLUMEN
PRESIONES FLUJO
BUCALES ESPIRATORIO PICO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
En ausencia de un
Síndrome por hipoxemia cortocircuito
con o sin hipercapnia, intracardíaco de
respirando aire ambiente derecha a izquierda o de
(concentraciones altas) una compensación
y a nivel del mar. respiratoria de una
alcalosis respiratoria
INSUFICIENCIA
PaO2 Es < 60 – 50 mm Hg
RESPIRATORIA
PaCO2 Es > o = 45 mm Hg
Intercambio gaseoso normal
FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPOXEMIA: Intercambio gaseoso anormal
Adulto
normal D A-a O2= PAO2 – PaO2
<10 mmHg FIO2: +- 0.21 c a.a
PB: 760 mm Hg n.m
PaO2: Análisis de gases en sangre PH2O: 47 mmHg
PAO2: Calcular con ecuación del aire alveolar: R: VCO2/VO2
CAUSAS:
-Neumonía
-Edema pulmonar y cardiogenico
-Tromboembolismo pulmonar
-Bronquiectasia
-SDRA
b)Insuficiencia respiratoria hipercápnica, global o tipo II
- PaO2 < 60 mm Hg asociada a PaCO2 igual o > a 45 mm Hg.
. - Trastornos V/Q tan extensos no logran ser compensados
CAUSAS:
- Asma aguda grave
-EPOC
-Enfermedad neuromusculares
-Intoxicación sedantes SNC
3. Insuficiencia respiratoria Tipo III o Perioperatoria
-Aumento del volumen crítico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una
disminución de la capacidad vital
-Limitación de la expansión torácica por obesidad marcada, embarazo, dolor, íleo,
cirugía toraco-abdominal mayor, drogas, trastornoselectrolíticos, etc.
CAUSAS:
- Atelectasia
CAUSAS:
-Shock: Cardiogénico
-Hipovolémico
-Séptico
Cianosis central cara ventral
de la lengua
Incoordinación motora
Excitación
HIPOXEMIA CRONICA:
Poliglobulia
Cor pulmonale
HIPERCAPNIA AGUDA:
Desorientación temporoespacial
Cefalea
En muchas
Método por ocasiones
Por su bajo costo
imágenes mas aporta datos
y su
solicitado por concretos para
accesibilidad
médicos clínicos un diagnostico
de certeza.
•Resalta engrosamientos,
•cavidades,
•estructuras solidas y liquidas
•Grado de infiltración de
procesos invasivos
EVALUACION DEL - PH
- BICARBONATEMIA
BALANCE ACIDO-BASE - EXCESO DE BASE
DEL ORGANISMO - PARAMETROS DE INTERCAMBIO
GASEOSO
UTIL PARA EL
DIAGNOSTICO:
- Hipoxemia
-Distres respiratorio
-Neumonia
-Paro respiratorio
PAFI - CRITERIOS DE BERLÍN
SAFI (SaO2/FiO2)
La relación SaO2FiO2 tomada por pulso-oximetría ha sido A NIVEL DEL MAR LO NORMAL
comparada con la relación PaO2/FiO2, y validada en varios ES MAYOR DE 380
estudios como predictor temprano de desarrollo de SDRA, así NORMAL: > 270
como establecido parámetros de dicha relación que la SEVERO: < 220
permitan utilizar en el cálculo de la escala SOFA en su
componente respiratorio, y como parámetro ventilatorio en el
proceso de liberación de ventilación mecánica
CRITERIO 0 +1 +2 +3 +4
DE SOFA
SaO2/FiO >400 <400 <300 <200 <100
2 <67
- CAÍDA DE LA PRESIÓN
INSPIRATORIA DE OXÍGENO
Presión parcial de O2 inspirado:
A 0 metros 760 – 47 x 0.21 = 150
A 5400 metros 380 – 47 x 0.21 = 70
GRADOS DE HIPOXEMIA
SEVERIDAD VALORES (mmHg)
LIGERA 80 – 71
MODERADA 70 – 61
SEVERA (GRAVE) 60 – 45
MUY SEVERA INFERIOR A 45
- OXIMETRÍA DE PULSO
VALORES NORMALES:
SatO2: 95 – 100%
HIPOXEMIA: 80 – 94%
HIPOXEMIA SEVERA: ↓80%
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
- SatO2 < 80%, no recomendado su uso.
- Se sobrestima los valores reales en la inhalación de CO.
- Azul de metileno disminuye su valor.
- Ictericia ni Hb interfieren
- Cualquier causa de baja perfusión intervienen en la medición.
- Aumento de pulsaciones venosas da valores falsamente bajos.
EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO
ESPIROMETRÍA
CONTRAINDICACIONES:
- Hemoptisis de causa desconocida
- Neumotórax
- Estado cardiovascular inestable
- Aneurismo torácico, abdominal o cerebral
- Cirugía ocular reciente
- Dolor torácico o abdominal
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
-
INSTRUMENTAL Y TIPOS:
- Existen 2 tipos: RÍGIDOS y FLEXIBLES.
TÉCNICA:
- La rígida requiere casi siempre anestesia general
inhalatoria o IV con relajación muscular.
- La fibrobroncoscopia se realiza bajo anestesia local
con sedación previa
• El fibrobroncoscopia puede insertarse por VO o nasal.
BIOPSIA BRONQUIAL: Permite BIOPSIA BRONQUIAL
obtener en forma directa un
fragmento del área que se
va a estudiar.
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL:
Para obtener parénquima BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
pulmonar en lesiones
periféricas.
LAVADO
BRONCOALVEOLAR: PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL
Posibilita obtención de
células alveolares
descamadas y gp de
superficie.
PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL:
Biopsia por aspiración con
aguja que permite obtener
muestras tranbronquiales en
áreas paratraqueales,
hiliares y masas periféricas.