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.Ginecologia.
\
(Turma 97)
Produzido por:
(Bruna Borges)
Gabriel Antônio)
(Pedro Fagundes
Viviane Ferreira)
Antecedentes Pessoais
Anamnese e Exame Clínico • Doenças prévias
• Cirurgias anteriores
Drª Hilka Espírito Santo • Tabagismo/ Alcoolismo/ Drogas
• HAS, tromboembolismo, DM,
Exame Ginecológico
• ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS
ü Pilificação
ü Hímen
ü Períneo
• ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS
ü Exame especular
ü Toque vaginal
(Patologias Mamárias)
Dra Hilka Espírito Santo
Fibroadenoma)
• O tipo de tumor mais comum em mama;
• Caráter BENIGNO;
• Mais comum em mulheres jovens (20- 35 anos);
• Manifestação mais comum: tumor palpável;
• Nódulo de caráter conjuntivo epitelial, geralmente único;
• Possui alta taxa de recidiva, desse modo, precisa-se ter cuidado na indicação da
exérese desse nódulo, atentando-se a:
o Fatores de risco que a paciente possui para desenvolver câncer de mama;
o Certeza de que se trata de um nódulo benigno;
o Idade da paciente;
o Tamanho do nódulo;
• Característica à palpação: consistência firme, elástica, móvel;
• Aspecto bem delimitado no exame de imagem;
• Tamanho: 2- 3 cm (pode ter variações)
• Pode aumentar a mama de tamanho (grande discrepância de volume entre mamas)
• Pode apresentar calcificações em pipoca
Diagnóstico
• Clínico é o principal, a partir da palpação;
• PAAF: Punção aspirativa por agulha fina. Drª informou que comumente não
solicita PAAF de lesão sólida, pois o ideal é que se tenha a análise
histopatógica e o PAAF é uma analise citopatológica.
o A preferência para o uso do PAAF é para cistos.
• Core Biopsy: agulha grossa – preferencial para nódulos sólidos
• USG: textura homogênea com bordos regulares
o Diagnostico de imagem para mulheres abaixo de 40 anos;
• Mamografia: limite definido, densidade semelhante ao parênquima
o NÃ O solicitar mamografia para mulher abaixo dos 40 anos;
Diagnóstico
• PAAF: primeiro passo na investigação de nódulos mamários, pois diferencia
imediatamente lesões císticas das lesões sólidas. Só faz diagnóstico citológico, não é
histopatológico.
• CORE BIOPSY: punção com agulha grossa ou biópsia de fragmento ou biópsia percutânea
com agulha grossa.
ü Procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de
tecido mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático
para biópsia (pistola), que utiliza agulhas de core de 12 ou 14 Gauge e pistola
própria que obtém fragmentos filiformes do tumor para exame histopatológico.
ü Requer anestesia local (botão anestésico) e mini-incisão na pele com lâmina de
bisturi.
ü Posiciona-se a agulha pelo pertuito do bisturi até a superfície da lesão. A agulha é
acoplada a uma pistola. Vários disparos são realizados, e amostras de fragmentos
são obtidas (8-10 fragmentos).
• MAMOTOMIA
ü A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto
com um sistema de corte, com agulhas de 11 até 8 Gauge (mais calibrosas), que
obtém maior amostra tumoral.
ü Ele pode ser guiado por raios X (estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância
magnética;
ü Coloca clipes de titânio no local da lesão;
ü Em comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, a biópsia a vácuo tem
as vantagens de obter maior número de fragmentos, maiores e mais consistentes,
com melhor desempenho nas microcalcificações, com uma única inserção da agulha.
ü As desvantagens são o custo elevado e a pequena disponibilidade.
• MAMOGRAFIA
ü Deve ser solicitada anualmente para pacientes ≥ 40
anos;
ü Em qualquer idade pode ser solicitada se presença de
sintomas de CA de mama: nódulo, espessamento,
descarga papilar, retração de mamilo, etc).
ü Em pacientes jovens (<40anos), para o rastreio do ca de
mama po-se solicitar ressonância magnética (porém ela
não mostra microcalcificações).
• USG
ü Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística;
ü Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de
mamografia negativa ou inconclusiva;
ü Paciente jovem com lesão palpável;
ü Mulheres com alterações do exame clínico no ciclo
gravídico-puerperal;
ü Doença inflamatória e abscesso mamário;
ü Diagnóstico de coleções.
• BIÓPSIA INCISIONAL:
ü retirada de parte da lesão.
ü Indicada nos casos de tumores de grandes dimensões.
ü A avaliação histopatológica determina o diagnóstico e orienta a conduta
terapêutica.
• BIÓPSIA EXCISIONAL:
ü retirada total da lesão.
ü Indicada nos casos de lesões menores.
• RESSONÂCIA MAGNÉTICA
ü Estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de câncer;
ü Avaliação de focos secundários do tumor na mama ipsilateral;
ü Pedimos em pacientes com fatores de risco elevados (mutação de BRCA 2)
ü Casos não conclusivos nos métodos tradicionais - complementa mamografia e USG;
ü Carcinoma oculto;
ü Planejamento terapêutico;
ü Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante;
ü Suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes.
(Câncer de Mama)
• 1 em cada 12 mulheres desenvolvem o câncer de mama;
o Nos homens corresponde a 1%
Fatores de Risco
RISCO RELATIVO FATORES DE RISCO
Idade >65 anos
Hiperplasia atípica
Mutação genética (BRCA 1/ BRCA 2)
>4 Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular in situ
História pessoal de câncer de mama abaixo de 40 anos
Dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados com ca de mama
Altas doses de estrógeno e testosterona (pós menopausa)
Altas doses de radiação no tórax
2.1 – 4.0 Densidade mamaria >50%
Um parente de 1º grau com ca de mama
Consumo de álcool
Judeu Ashkenazi
Exposição ao diestribestol
Menarca precoce ( <12 anos)
1.1 – 2.0 Gravidez após 30 anos
Densidade mamária (entre 26- 50%)
Hiperplasia ductal típica ou fibroadenoma
Ausência de lactação/ nuliparidade
Obesidade
Historia pessoal de ca >40 anos
Historia pessoal de ca em endométrio, ovário e ou colon
Terapia de reposição hormonal >5 anos
• A primeira célula maligna aparece no epitélio ductal susceptível, ativada por fatores
genéticos ou ambientais, tais como radiação e agentes químicos. O epitélio de
revestimento ductal, formado basicamente por uma ou duas camadas celulares,
inicia sua proliferação motivado por estímulos hormonais, fato que acarreta uma
elevação do número de células acima da membrana basal. Denominamos essa
proliferação epitelial de HIPERPLASIA TÍPICA.
• Na maior parte das vezes essa proliferação epitelial cessa nesse estágio, sem
traduzir perigos posteriores. No entanto, em determinadas situações, os gatilhos da
iniciação tumoral alteram o protótipo celular, culminando na chamada
HIPERPLASIA ATÍPICA, ou seja, ocorrência de atipias leves em espaços restritos. As
hiperplasias atípicas evoluem para os reais precursores morfológicos dos
carcinomas invasores, os carcinomas intraductais ou intralobulares.
• O carcinoma intraductal ou intralobular, pelos mais diferentes estímulos –
angiogênicos hormonais, enzimáticos, entre outros – continuam sua proliferação
celular, rompem a membrana basal ductal, penetram no estroma mamário, podem
permear e embolizar os vasos sanguíneos e linfáticos do sistema de circulação da
mama, e evoluir para CARCINOMA INVASOR.
Screenning Mamográfico
· A sociedade brasileira de mastologia recomenda: Mamografia anual e exame clínico
para pacientes após os 40 anos
Tipos Histológicos
• Carcinoma ductal in situ
ü Lesão precursora do câncer de mama, prognóstico favorável.
• Carcinoma medular
ü Representa 5% dos casos
ü Em alguns casos, há presença de necrose ou hemorragia ao redor.
ü Prognóstico é mais favorável do que o do câncer ductal infiltrante, apesar da sua aparência
histológica ruim.
ü Ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens e tem sido associado a mutações do
BRCA 1.
• Carcinoma papilífero
ü Incidem preferencialmente na pós-menopausa. Normalmente, acometem a região central da
mama.
• Carcinoma inflamatório
ü É uma forma distinta de câncer de mama localmente avançado,
caracterizado clinicamente por eritema, edema, calor e
endurecimento da pele, com o aspecto característico em “casca
de laranja”.
ü Pode haver ou não a presença de nódulo palpável.
ü Histologicamente caracteriza-se pela invasão das células
tumorais no sistema linfático regional e à distância.
• Carcinoma de Paget
ü É uma desordem do mamilo e aréola, caracterizada clinicamente pela aparência eczematoide,
com a presença de erosão e descamação;
ü Histologicamente, caracteriza-se pela presença de células tumorais que acometem a epiderme
das papilas mamárias;
ü A destruição da papila é a principal característica da doença de Paget.
ü Ao contrário do eczema, afeta primeiramente o mamilo e em seguida a aréola. A biópsia é que
distingue um do outro, mas geralmente eczema não destrói aréola
• Tumor phyllodes
ü Tumor fibroepitelial raro da mama. Pode ter comportamento biológico variável; podendo ser
benigno (evolução similar ao fibroadenoma) a maligno, inclusive com metástases.
ü Menos de 1% dos casos.
• Sarcomas
ü Pertencem a um grupo heterogêneo de tumores de mama com origem mesenquimal, sem
componentes epiteliais.
ü Podem ser primários ou secundários (após tratamento de câncer de mama anterior). Eles
representam uma entidade rara com comportamento agressivo e prognóstico reservado.
ü Ocorrem principalmente em mulheres, entre 45 e 50 anos, com exceção do angiossarcoma,
que pode ser visto em pacientes mais jovens.
Estadiamento Clínico
• Avalia o status tumoral, metastase para linfonodos, metástase a distancia, fatores
prognósticos
• T0: sem evidência de tumor primário
• TX: tumor não pode ser avaliado
• TIS: tumor in situ da mama
• T4A: tumor atinge a parede torácica
• T4B: pele (úlcera/Peau d'órange)
• T4C: T4A + T4B
• T4D: carcinoma inflamatório
• 74 anos depois, Fisher definiu o câncer de mama como uma doença sistêmica, sendo o
prognóstico firmado pela capacidade ou não do tumor em desenvolver metástase por meio da
disseminação Hematogênica
• Foi a base para o desenvolvimento da cirurgia com preservação de tecido mamário. Foi
firmada a embolização das células através dos linfáticos e das veias como sendo o mecanismo
que estava na base da metastização
Tratamento Cirúrgico
TRATAMENTO CONSERVADOR
• Setorectomia: também chamada segmentectomia, consiste na ressecção do setor que
engloba o tumor, com margem de segurança de, pelo menos, 1 cm.
TRATAMENTO RADICAL
ü Mastectomias radicais estão indicadas para os tumores infiltrantes, nos quais o
volume ou a multicentricidade não permitem a cirurgia conservadora.
• Mastectomia de Halsted: corresponde à ressecção de todo tecido mamário, dos músculos
peitorais maior e menor, além do esvaziamento axilar. É uma técnica que está em desuso.
• Mastectomia de Pattey: a mais empregada atualmente para os tumores que ocupam mais
de 20% do volume da mama, porém ainda não são localmente avançados. Realiza- se a
retirada da mama e do pequeno peitoral, associado ao esvaziamento axilar. Em outras
palavras, preserva o músculo peitoral maior.
Radioterapia
• Tem como principal indicação o controle locorregional da doença.
• Em alguns poucos casos é empregada no pré-operatório para reduzir o volume
tumoral.
• Seu uso mais comum é no pós-operatório, ou seja, radioterapia adjuvante, para
diminuir as taxas de recidiva.
• Indicações de radioterapia adjuvante:
• Após cirurgias conservadoras da mama;
• No caso de tumores maiores que 4 cm (5 cm segundo algumas referências);
• Na presença de quatro ou mais linfonodos axilares acometidos.
• Também pode ser indicada nas cirurgias radicais em que a extensão da doença não
garantiu segurança total através da cirurgia.
Quimioterapia
• Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de
metástases à distância.
• Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos
positivos ou quando o tumor é grande. Alguns autores recomendam que seja
oferecido também às pacientes com linfonodos negativos, pois o tratamento
quimioterápico parece ser o principal responsável por afetar a evolução natural da
doença, com melhora estatisticamente significante da sobrevida.
Ciclo Menstrual
Drª Lana de Lourdes
Definicão(
• Interação endócrina dinâmica entre as três principais glândulas: Hipotálamo –
Hipófise – Ovário.
• Um vai se comunicar com o outro para que ocorra modificações fisiológicas em
certos organismos no ovário e no útero, principalmente. O objetivo do ciclo
menstrual num primeiro momento é conseguir ovular e engravidar.
• Existe diversas literaturas que falam o que é ciclo menstrual normal e suas
variabilidades.
• O ciclo menstrual a gente vai contar do primeiro dia do sangramento até o próximo
sangramento (variando de 3 a 5 semanas).
A hipófise(
Anatomia:
CICLO OVARIANO
1. Proliferativa
2. Secretora
3. Menstrual
Então eu vou ter o folículo o primordial. Ele vai crescer: folículo o primordial à folículo
primário à pré-antral à antral à pré-ovulatório.
Fase Folicular)
1. Folículo Primordial
• O Folículo primordial vai ter uma única camada de células. Por algum estimulo ele
vai crescer e produzir células da granulosa, quando chegar de 5 a 6 camadas de
célula da granulosa, começa aparecer junções tipo GAP.
• Independe da regulação hormonal.
• O primordial se transforma em primário pelo estímulo do FSH, se não houver esse
hormônio ocorre atrésia folicular.
2. Pré antral
• Crescimento depende do FSH
• Ocorre proliferação mitótica da Granulosa e Teca. O FSH estimula as células da
granulosa a produzirem estrogênio.
• Papel da enzima aromatase: converte androgênio em estrogênio.
• As células da Teca recolhem os androgênios, transferem para as células da
granulosa e nelas a aromatase transforma hormônio masculino em feminino.
• A aromatase precisa da presença de pouco androgênio para conseguir converter
androgênio em estrogênio. Se tem muito hormônio masculino, ela não consegue
transformar em estrogênio.
• O folículo que tem muito hormônio masculino e que por algum motivo a célula da
teca produz muito androgênio, a aromatase ele não funciona e ele morre rápido.
3. Folículo Antral
Ovulacão)
• Como ocorre a ovulação?
1. O folículo dominante mandará um sinal para a hipófise e ao hipotálamo quando tiver
nível de estradiol > 200pg/ml o que leva em torno de 50h.
2. Essa quantidade alta de estrogênio fará com que a hipófise libere LH.
3. O LH irá luteinizar a granulosa (“vaporizar” a célula tirando seu citoplasma para que ela
fique livre para ser preenchida por colesterol).
4. O colesterol pelas células da teca e da granulosa começam a produzir progesterona
fazendo com que sua concentração aumente e consequentemente faz com que
aumente os níveis de FSH e LH (o que é uma mudança no padrão porque pelo
feedback negativo normal quando há aumento de progesterona o FSH e LH deveriam
diminuir).
5. O aumento de FSH e LH estimula maior produção de estrogênio e androgênio que será
aromatizado e produzirá mais estrogênio.
• Sobre esse feedback positivo contraditório, pois deveria ser negativo: GENE SAF (artigo
de 2014) dessensibliza a hipófise e não percebe a presença da progesterona e por isso
faz o pico de FSH.
6. Com o aumento do estrogênio começa a liberar o LH, mas essa liberação é crescente.
Haverá um momento que ocorrerá um pico de LH.
7. Após 12h desse pico há estimulo da liberação de prostaglandina, rompeendo o folículo
liberando o oócito (a progesterona dá elasticidade à parede do folículo). Do início do
FSH 36h depois há ovulação, no LH são 12h. Mulher consegue descobrir quando irá
ovular fazendo a dosagem de LH – importante para mulheres que não conseguem
engravidar.
Importante: Ovulação: 12h após pico LH
36h após início da liberação de FSH
• Ovulação acontece com a liberação de prostaglandinas e colegenase E e F fazendo com
que o oócito possa romper a parede do folículo através da contração das células
musculares da parede do folículo.
• O líquido de estrogênio que o folículo possui cai na cavidade, por isso algumas
mulheres percebem o momento da ovulação (20% das mulheres – dor importante que
pode ser confundida com abdomen agudo), conhecida como “Dor do meio” ou
Mittelschmerz.
• Depois que o ovário libera o oócito para a trompa. O que acontece com a parte do
folículo que ficou? Há formação do corpo lúteo, as células da granulosa e da teca
tinham sido vaporizadas para a entrada de colesterol. Tudo que era
compartimentalizado virá uma só massa produtora de progesterona. Então o corpo
lúteo produz progesterona que vai atuar no endométrio preparando-o para o embrião.
• Se a mulher engravidar o trofoblasto irá produzir beta- HCG mantendo o corpo lúteo
por 7-8 semanas de gravidez até que a placenta assume a produção de progesterona.
• Se a mulher não engravida, não terá produção de beta- HCG, em 14 dias terá
diminuição do LH ocorrendo degeneração do corpo lúteo. A menstruação é decorrente
principalmente da diminuição da progesterona fazendo com que o endométrio se
descame.
• Ainda na fase do corpo lúteo tem-se a presença da Inibina A liberada pelo corpo lúteo
fazendo com que o FSH diminua levando ao aumento do estrogênio (feedback
positivo) levando a atresia do corpo lúteo e a menstruação.
Gráfico Ciclo Menstrual(
• No primeiro dia do ciclo menstrual terá aumento do FSH estimulando o aumento do folículo.
Quando já tem vários folículos bons a inibina B irá diminuir o FSH para que apenas um folículo
possa desenvolver.
• Conforme o folículo vai crescendo devido o FSH o estrogênio vai aumentando chegando até os
200pg, é o aumento do estrogênio que faz o aumento do LH resultando na ovulação e depois o
aumento da progesterona.
• A inibina B irá primeiramente diminuir o FSH para ter seleção do folículo e no segundo
momento a inibina A irá novamente diminuir o FSH e LH para que o corpo lúteo entre em
apoptose.
• Os oócitos que não estão sendo recrutados naquele momento produzem o hormônio anti-
mulleriano de forma perene (durante todo o ciclo menstrual), sendo possível dosá-lo
laboratorialmente. Por isso, é possível saber se a mulher ainda tem reserva ovariana através da
dosagem desse hormônio.
)Ciclo Uterino
• O útero possui duas camadas. A camada basal não vai se alterar com presença dos hormônios e
possui potencial de estimular a outra camada, a funcional.
• Na camada funcional tem-se alteração das glândulas, da vascularização, da musculatora e do
estroma. O estrogênio e a progesterona são os hormônios atuantes nessa camada.
• A camada basal é de extrema importância pelo fato de estimular a camada funcional. Uma
lesão na camada basal devido a uma curetagem por exemplo pode acarretar em uma fibrose
e consequentemente falha no desenvolvimento do endométrio.
• Na menstruação não há descamação da camada basal, por isso vamos focar apenas na
camada funcional.
• Quando ocorre a menstruação há descamação do endométrio. Pensando no ovário é após a
ovulação, então tem-se um corpo lúteo que não teve ação do HCG e por isso irá atrofiar. Há
diminuição da produção de hormônios desse folículo, tanto do estrogênio quanto da
progesterona, a diminuição desses dois hormônios fará com que o endométrio descame.
• Importante lembrar que na menstruação não tem apenas sangue, há leucócitos e
prostaglandinas.
• Depois da menstruação o ovário começa a produzir estrogênio porque o folículo está
desenvolvendo pelo aumento do FSH. O estrogênio tem uma função de hiperplasia, fazendo
com que tenha proliferação celular fazendo com que o endométrio cresça nessa fase (pico
ocorre no 8-10º dia do ciclo menstrual), aumenta também o número de células ciliadas e
microvilosas para receber o embrião.
• Depois da ovulação o ovário libera o oócito e o corpo lúteo produz muita progesterona (2ª
fase - secretora), esse hormônio não fará com que o endométrio cresça mais, mas o
desenvolverá para que fique pronto para receber o embrião – glândulas produzirão mais
mucinas. Se o corpo lúteo não tem ação do HCG ele diminuirá a produção de progesterona e
voltará ao endométrio menstrual.
)Leucorréias(
Drª Maressa Abrahim
Introducão)
• LEUCO: branco + RÉIA: fluido, fluir;
• LEUCORREIA: vaginite ou vulvovaginite;
• Fluxo vaginal anormal;
• Volume aumentado ou não;
• COM ou SEM odor desagradável;
• Irritação, prurido ou ardência na vagina ou na vulva.
• Queixa mais freqüente na consulta ginecológica;
• Manifestações clínicas desconfortáveis;
• Possibilidade de ascender ao trato genital superior - como útero e trompas e levar a
complicações e sequelas, principalmente DIP.
• Alterações na pele e mucosa;
• Corrimento vaginal anormal:
ü Proveniente da secreção das glândulas cervicais e das glândulas de bartholin e
skene, da descamação das células vaginais e das bactérias presentes na flora vaginal.
ü Lactobacilos 85-95% dos microorganismos (primordial na defesa vaginal,
mantendo pH entre 3,8 e 4,2) - lactobacilos são essenciais para defesa contra bactérias. pH
>4,5 já leva a alterações (corrimento).
Vulvovaginites)
• Candidíase Vulvovaginal
• Tricomoníase
• Vaginose Bacteriana
(Candidíase)
• Agente etiológico mais comum: Candida Albicans
• 75% das mulheres terão ao menos 1 episódio ao longo da vida, 40-50% - 02 episódios e 5-8% -
recorrentes
• Constituinte da flora vaginal (períneo e ânus)
• Principalmente TGI
• Dependência hormonal
• Comensalismo x Patógeno: Não se sabe ainda quando a cândida deixa de ser comensal e vira
um patógeno.
• Condições que afetam a imunidade:
ü Gestação
ü Contato oral-genital
ü DM
ü Uso de ATB, ACO
ü Substâncias da vagina (DIU, diafragma, espermicidas)
Quadro Clinico)
• Prurido vulvar - principal quadro clínico.
• Edema de vulva e/ou vagina
• Secreção esbranquiçada, espessa, grumosa, com aspecto de leite coalhado, aderente
• Disúria final (escoriações) - sente for quando termina de urinar nos locais escoriados pelo
prurido.
• Dispareunia
• Pode haver colpite difusa - inflamação do colo do útero.
• Período pré-menstrual
Candidíase Complicada)
• CVV recorrente (> 3-4/ ano)
• CVV severa (sinais e sintomas graves)
• CVV não-albicans ou
• CVV em imunodeprimidos
Diagnóstico)
• ID de candida sp. + sintomas
• pH normal (≤4,5) - usa fita para identificar pH
• Exame a fresco KOH 10% ou corado: pega secreção, passa na lâmina e pinga KOH 10% e
depois olha no microscópio.
ü Pseudo-hifas
ü Esporos
• Cultura (ágar sabouraud) nas recidivas ou resistência ao tratamento.
• Teste do cheiro é negativo.
Tratamento)
• Oral ou tópico, não faz os dois. Oral geralmente em casos de resistência pela via tópica.
• Na rede de saúde temos miconazol
Candidíase Simples)
ORAL
• Fluconazol 150mg VO dose única
• Itraconazol 200mg 12/12h 01 dia
• Cetoconazol 200mg 12/12h 5-7 dias
TÓPICO/VAGINAL
• Terconazol/ Tioconazol/ Isoconazol/ Butoconazol (dose única - por isso é ótimo)
• Terconazol 5 dias - Miconazol/ Fenticonazol/ Clotrimazol/ Isoconazol 7 dias
Candidíase Complicada)
SEVERA: ORAL
• Fluconazol 150mg VO ou
• Itraconazol 200mg, 12/12h, REPETIR COM 1 SEMANA
• Cetoconazol 200mg, 12/12h, 5-7 dias Não precisa repetir.
+
AINH ou ANTI-HISTAMÍNICO
+
CORTICÓIDE TÓPICO Pode ser feito de 5-7 dias
TÓPICO/ VAGINAL
• Nistatina 14 noites - tempo inferior não tem eficácia, pois é subdose.
Candidíase Recorrente)
FASE AGUDA: TRATAR = SEVERA
• Fluconazol 150mg VO dose única
• Itraconazol 200mg, 12/12h, 1 dia REPETIR COM 1 SEMANA
• Cetoconazol 200mg, 12/12h, 5-7 dias
µ Estudos mostram que probióticos ajudam na recorrência.
Gestacão)
Na gestação, só tratar candidíase sintomática.
ORAL
• Não usar - é teratogênico;
TÓPICO/VAGINAL
• Miconazol/ Fenticonazol/ Isoconazol/ Clotrimazol 07 dias
• Nistatina 14 dias
• Violeta de genciana a 1% a cada 3-5 dias - em casos de recorrência. Outra opção seria
clotrimazol a cada 10 dias. Utilizar qualquer uma das opções até o final da gestação.
Prevencão)
• Sabonete íntimo - não se usa
sabonete íntimo antibacteriano
• Depilar diariamente
• Papel sem perfume
• Duchas vaginais
• Calcinha de algodão
• Lenços umedecidos
(Tricomoníase)
Introducão)
• É uma DST - sempre tratar o parceiro!!!
• Terceira causa dos processos infecciosos
• Infecção do trato gênito-urinário, causada pelo Trichomonas vaginalis - Fica mais susceptível
a outras infecções como por clamídia, HIV.
• Liberam proteases para aderir às células do epitélio vaginal - intensa reação inflamatória
local com proliferação de capilares subendoteliais e micro-hemorragias
• Fagocita os lactobacilos (pH ≥ 5)
• Associada a aumento da prevalência de outras DST’s (gonococo, HIV)
Quadro Clinico)
• 50% assintomática
• Corrimento profuso, amarelo ou amarelo-esverdeado e bolhoso, com ou sem odor fétido
• Desconforto vaginal: prurido, disúria e dispareunia
• Piora no período menstrual, após este ou gravidez
• Comum - VB (vaginose bacteriana)
Diagnóstico)
• Clínico e microscópico
• EM AZUL CLARO É O TRICHOMONAS VAGINALIS!
• Trichomonas no exame a fresco da secreção vaginal com SF 0,9%
• Organismos flagelados, ovóides e móveis, pouco maiores que os leucócitos (pH ≥ 5)
• PAPANICOLAU
o Formato ovóide, aspecto borrado, tamanho intermediário entre os leucócitos e as
células epiteliais de descamação
o Observação da característica da secreção ao exame especular.
o Cervicocolpite difusa e multifocal: aspecto de "framboesa" - flagelos causam
microhemorragias (inflamação)
• A tricomoníase pode alterar o resultado do CCO - pode mimetizar uma lesão de baixo grau.
Nunca enviar para colposcopia.
ü TRATAR E REPETIR A CITOLOGIA
Tratamento)
• Objetivos
ü Alívio sintomático
ü Erradicar o agente (fagocita a Neisseria)
ü Abstinência sexual
ü Tratar parceiro (risco de reinfecção)
ü Evitar ingestão de álcool (efeito antabuse)
ü A tricomoníase requer tratamento sistêmico já que o protozoário pode ser encontrado no
meio não vaginal, como na uretra e glândulas perivaginais, causando inflamação destes
tecidos.
ORAL
• Infecção genital, uretral, vesical
• Metronidazol (FDA), tinidazol, secnidazol
ü 2g VO dose única (são 8 comprimidos de uma vez pra atingir essa dose)
ü 500mg, VO, 12/12h, 5-7 dias (recorrência)
Gestacão)
• Ruptura prematura de membranas
• Parto pré-termo, endometrite puerperal
• RN de baixo peso
• Complicações perinatais
• Exame: colo uterino friável e sangrante, paredes vaginais eritematosas e edema vulvar
• Tratar parceiro!!
• Aumenta resistência ao metronidazol VO dose única
• Primeiro trimestre: duchas vaginais com ácido acético - o tratamento está liberado em todos
os trimestres, mas geralmente no primeiro a gestante tem reação, por isso prefere-se que
nele seja feito tratamento tópico.
• Clindamicina gel 2% ou tinidazol gel - 7 dias
• Metronidazol (FDA), tinidazol 500mg, VO, 12/12h, 5-7 dias
• Secnidazol 2g VO, dose única
• PUÉRPERA: suspender amamentação até 24h após término
(Vaginose Bacteriana)
Introducão)
• 40-50% das vulvovaginites
• Desequilíbrio da flora vaginal normal: diminui lactobacilos e aumenta bactérias anaeróbias
100x ou mais) - não é uma inflamação!
• Bacterioides sp, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis (infecção polimocrobiana)
• VAGINOSE: ausência de resposta inflamatória.
• Patogenia relacionada à multiplicação e adesão às células epiteliais das mucosas genitais
• Salpingites, peritonites, endometrites (DIP) e infecções após procedimentos cirúrgicos
ginecológicos
• ITU e NIC
• Anaeróbios: enzimas proteolíticas que liberama aminas (cadaverina, putrescina e
trimetilaminas) que em contato com as substâncias alcalinas do meio vaginal se volatizam -
odor amoniacal característico de peixe em decomposição
• Maior susceptibilidade a infecções virais (HPV, HIV)
Quadro Clínico)
• Corrimento abundante, branco-acinzentado, odor fétido e pequenas bolhas - tricomonas são
macro bolhas
• Odor piora após coito ou na menstruação - odor piora após as relações porque o esperma é
alcalino.
Diagnóstico)
• CDC: 3 de 4 critérios:
O diagnóstico da vaginose bacteriana baseia-se no pH, sempre maior que 4.5, e na presença de
células indicadoras ou “clue cells” no exame do corrimento. Por ser uma infecção superficial onde a
inflamação está ausente, a presença de leucócitos pode indicar outras infecções, tais como a
tricomoníase.
Tratamento)
• Aliviar sintomas! Restabelecer o equilíbrio da microbiota vaginal fisiológica.
• Algumas correntes defendem o uso de probióticos.
• Metronidazol oral ou tópico por 7 dias - Pacientes que estão fazendo uso do metronidazol
devem ser instruídas a abster-se do álcool, durante a terapia, e por três dias após a
suspensão do tratamento, para se evitar a possibilidade de efeito tipo dissulfiram/antabuse
(desconforto abdominal, rubor, náuse, vômitos, cefaleia, falta de ar, dor no peito,
enrubescimento da pele, aumento de arritmia cardíaca e convulsões).
• Anticoagulante oral: metronidazol tópico ou clindamicina
• Acidificação do meio vaginal (comprimidos de ácido ascórbico ou duchas de peróxido de
hidrogênio)
• Recorrência: metronidazol 2g/dia 3-5 dias ou 500mg 2x/dia; 7-14 dias
Vaginal: metronidazol gel 2x/semana, 4-6 meses.
Gestacão)
• Corioamnionite, TPP, endometrite e celulite pós-parto
• RN baixo peso
• Bacterioscopia (gram) entre 22-24 semanas
• Na gravidez, SEMPRE TRATA, se a mulher não tiver grávida, só trata se sintomática.
• Escolha:
ü Metronidazol VO 250mg, 8/8h, 7 dias (TG inferior e superior);
500mg, 12/12h, 7 dias.
Secnidazol 2g, VO, dose única (recorrência e parceiro)
• Vaginal: sem efeitos adversos da VO
• Metronidazol ou metronidazol-nistatina em óvulo, 07 dias
• Clindamicina 2% - 07 dias (alérgicas ao metronidazol)
ü Usar no primeiro ou terceiro trimestre!
TABELA DA AULA
Teste Células/ hifas/
Diagnóstico pH Leucócitos Lactobacilos
aminas protozários
Fisiológico Negativo 3,8-4,5 Epiteliais < 20% > 85%
Pseudo hifas
Grande
Candidíase Negativo ≤ 4,5 e/ou Presentes
quantidade
blastósporos
Grande
Trichomonas Positivo ≥ 4,5 Trichomonas Raros
quantidade
Células guia
Vaginose Positivo ≥ 4,5 Ausentes Raros
(clue cells)