MARCO TEÓRICO

Las historias clinicas iniciaron en el tiempo de la prehistoria. Llamadas para ese entonces,
“Prehistorias Clìnicas”, las cuales fueron tomadas de las lápidas de los enfermos que acudian al
santuario de Epidauro. En ellas aparecía su nombre y la enfermedad que padecían. Esas personas
acudían a ese templo con la esperanza de ser sanadas mediante el ritual indicado por un dios de la
medicina, llamado Asclepios.

En la época hipocrática existió la “Historia Clínica Hipocrática”, la cual consistía con una serie de
libros, entre ellos; uno llamado "las epidemias I y II" donde se encuentran las primeras 42 historias
clínicas completas y bien caracterizadas. Estas cuentan con una estructura ordenada y repetida, que
constan de: Numeración ordinal del enfermo dentro del grupo (enfermo primero.); Mención nominal
(Filisco, una de las mujeres de la casa de Pantimedes.); Localización social (el clazomeniense que
vivía cerca de los pozos); Breve referencia, no constante, a datos anamnésicos (antecedentes), la
historia parece siempre comenzar con la llegada a casa del paciente. Luego se describe paso a paso,
el avance de la enfermedad con rigurosa ordenación cronológica de los hechos sin clara separación
entre lo subjetivo de lo objetivo.

Con el pasar del tiempo, la Historia Clínica ha evolucionado y se ha adaptado a cada momento
histórico. En el siglo XIII reaparece la Historia Clínica como documento escrito, en forma de
“consilium”, que a diferencia de la hipocrática se enumeran los síntomas sin tener en cuenta el
“tempus morbi” (momento en que aparecen); comienza a aparecer de forma expresa el diagnóstico
diferencial, dada la gran preocupación de la época por el conocimiento “per causas” de la
enfermedad, se detalla una amplia discusión terapéutica, pero destaca la ausencia del “exitus”
entendida como salida.

En la época renacentista esa documentación se convierte en un relato preciso, objetivo y extenso de

interpretación doctrinal, que termina con una reflexión diagnostica e indicaciones terapéuticas.

El siglo XX se caracteriza por el avance tecnológico, donde se desarrollaron las especialidades

médicas y la inclusión dentro de la historia clínica de informes de pruebas especializadas. En ese
entonces, las enfermeras se organizaron y regularon sus funciones documentando y recogiendo de
forma paralela a la historia médica, los registros de enfermería. A mediados de ese tiempo este
registro se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le
denomina historia de salud; además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente,
su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple
narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos,
informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su
participación en las tomas de decisiones.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

Las nuevas tecnologías están permitiendo un gran avance en la gestión de datos en todos los
campos del conocimiento. El ámbito sanitario también se ha incorporado a esta carrera innovadora en
el tratamiento y disponibilidad de información en el entorno asistencial, de gestión y de investigación.
En los últimos años, han aparecido herramientas informáticas para el desarrollo de la gestión clínica,
y las Administraciones han comenzado a trabajar en la creación de historias clínicas electrónicas
(HCE), llamadas a sustituir a las historias tradicionales en papel por las ventajas que se han
constatado en otros países europeos y a través de las experiencias piloto desarrolladas.

La historia clínica electrónica trata de incorporar las tecnologías de la información y la comunicación

en el núcleo de la actividad sanitaria. Es el registro unificado y personal en el que se archiva un
soporte electrónico que indica toda la información referente al paciente y su atención. Busca
implementar muchas funcionalidades que la mera informatización del registro médico y va más allá de
una simple aplicación de computadoras: representa una cuidadosa integración de sistemas que
requieren una significativa inversión de tiempo, dinero, cambio de procesos y reingeniería del factor
humano. Debe conceptualizarse como el aplicativo que utilizan los miembro s de equipo de salud
para registrar su quehacer asistencial; debe ser el lugar primario para la carga y consulta de toda la
información clínica. Reside en un sistema electrónico específicamente diseñado para recolectar,
almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios para el acceso a datos seguros y completos,
alertas recordatorios y sistemas clínicos de soporte, brindando información clínica importante y
pertinente para el cuidado de los pacientes. Suu objetivo es proporcionar información relevante para
la atención de las personas en el momento que sea necesaria. Tiene alrededor de 7 u 8 año
utilizándose en diferentes partes del mundo, inició como la alternativa computarizada de la historia
clínica empleada por todos los profesionales de lasalud desde hace varias décadas. Estos avances
comenzaron en la clínica médica privada, ya que la relación coste-beneficio es de vital importancia
para estos centros de salud, implementar un sistema que agilice el trabajo de toda la clínica conlleva
a un incremento en el lucro, ya que esto trae como consecuencia se disminuyan los gastos al
aumentar el uso del tiempo en actividades más importantes que las administrativas.

Puede estar compuesta por diferentes interfaces de cargas teniendo en cuenta las necesidades de
registro según el ámbito en el que se implemente: ambulatorio (registro longitudinal de todos los
contactos del paciente con el sistema de salud) y los ámbitos episódicos (internación, emergencia,
internación domiciliaria, tercer nivel), que se caracterizan por períodos tiempo con inicio y finalización
clara.

Según el Instituto de Medicina de los EE.UU. (Institute of Medicine) existe un conjunto de ocho
funcionalidades básicas para la práctica asistencial, que todas las HCE deberían ser capaces de
llevar a cabo, con el fin de promover una mayor seguridad, calidad y eficiencia en la prestación de
asistencia sanitaria; las cuales son: el acceso inmediato a datos e información de salud de los
pacientes contenidos en su repositorio de datos clínicos, la administración de resultados de
exámenes complementarios que permite distintas formas de visualización (tablas, gráficos, imágenes)
y notificaciones (sms, whatsapp, correo electrónico) a diferentes usuarios, la administración de
prescripciones, el soporte para la toma de decisiones, el cual brinda información contextual al
profesional para mejorar su prescripción, y así evitar la duplicación de estudios, carga incorrecta de
dosis, medicamentos o estudios contraindicados, etc., la conectividad y comunicación electrónica
entre los miembros del equipo de salud y los pacientes, buscando mejorar la continuidad del cuidado.

Poco a poco se ha ido implementando el respaldo de la información médica a través de vías

electrónicas, esto no solo facilita el trabajo del médico sino también reduce el tiempo relacionado con
el almacenamiento, búsqueda y reparto de las historias médicas de cada paciente. El tiempo que se
ahorra gracias a su uso permite liberar la agenda médica para otras actividades. Al emplearse un
software donde se encuentren todos los datos de un paciente, se disminuye el tiempo en duplicar
unformación, y permite concentrarse en recoger los datos nuevos importantes que se requieran en el
momento, ya que los otros datos se encuentran en el sistema, además facilita el trabajo de los
profesionales de la salus que requieran revisar la información pertinente en un caso, sin tener que
revisar archivos extremadamente, y sin que haya la posibilidad de traspapeleo o caligrafías
inentendibles. Para su ejecución sólo requiere de un navegador, pues, está desarrollada 100% en
ambiente web, es compatible con los dispositivos Smartphone y utiliza base de datos SQL-SERVER
de Microsoft.

Cualquier mejora que conlleva un aumento en la eficicacia del sistema de salud beneficia
directamente al paciente. Al utilizar este tipo de historias clínicas, éste no tendrá que repetir en varias
ocasiones lo mismo, esto le ahorra molestia e incomodidas que puede conllevar tener que decir lo
mismo una y otra vez. La mejora en la organización del tiempo de los médicos permite que se centren
en la atención al paciente, lo cualclaramente hará que cada paciente obtenga mayor tiempo de
consulta y ésta se vuelva menos rápida e incómoda. Además, la unión de las “HCE” con la
telemedicina permite que el paciente pueda recibir consultas médicas online, esto haceque su trabajo
médico sea individualizada y personal desde cualquier parte del mundo.