FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE PARTICIPANTES

VI Encuentro Nacional MJD – Trujillo 2018

Caminando en Tierra de Santos

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRES:

CAMONES AGREDA NAYELI ROSA

FECHA DE DIA: MES: AÑO:

NACIMIENTO 25 10 2000

TELEFONO/CELULAR: EMAIL:
934046017 Nayelicamones8@gmail.com

FACEBOOK (NOMBRE): TALLA DE POLO:

Nayeli Camones Agreda S M L

GRUPO Y LUGAR DE PROCEDENCIA

GRUPO: LUGAR:
MJD – SAN JUAN MACÍAS CHIMBOTE

MJD – TRUJILLO
Parroquia San Pedro
Mártir de Verona
Jr. Bolognesi N° 438
Trujillo, Perú
*Nota: Esta ficha deberá ser remitida hasta el 16 de Setiembre del 2018, y
asimismo adjuntar una foto de buena resolución para el Fotocheck.

MJD – TRUJILLO
Parroquia San Pedro
Mártir de Verona
Jr. Bolognesi N° 438
Trujillo, Perú