FARMACOLOGÍA ANTICONCEPTIVA Y DE LA MOTILIDAD UTERINA

Los anticonceptivos farmacológicos que se administran en la actualidad son principalmente

sustancias con características hormonales o anti hormonales, y están diseñados con la intención
de modificar los mecanismos de ovulación, fecundación o implantación del óvulo en la mujer. En el
hombre, la anticoncepción farmacológica está menos desarrollada y consiste, fundamentalmente,
en la inhibición de la espermatogénesis.

CLASIFICACIÓN

Preparados con estrógenos y progestágenos combinados

Pueden ser preparados monofásicos en los que la dosificación de estrógeno y progestágeno es la

misma en todos los comprimidos.

La administración se realiza por vía oral

durante 21 días consecutivos, seguidos por
7 días de descanso, durante los cuales
aparece la hemorragia. También están
comercializados los llamados preparados
trifásicos de administración oral. Con estos
preparados se intenta ajustarse mejor al
ciclo fisiológico de la mujer. Se comienza
administrando una determinada dosis de
estrógeno y gestágeno que es igual durante los primeros 6 días. Esta dosis aumenta en los
siguientes 5 días, para finalizar, en los 10 últimos, disminuyendo la dosis de estrógeno y
aumentando la de gestágeno (tabla -1).
Entre ellas tenemos:

a) Preparados secuenciales o bifásicos que consisten en la administración oral de estrógenos

durante los 10 primeros días del ciclo, seguidos de una combinación de estrógenos y gestágenos
durante 11 días más.

b) píldora mensual, que consiste en la administración oral de estrógenos y gestágenos a altas

dosis el día 26 del ciclo

c) formas de absorción lenta, que consiste en la inyección intramuscular profunda de una mezcla
de estrógenos y gestágenos en forma de acción prolongada, y hacia el final del primer tercio del
ciclo.

d) estrógenos y gestágenos de aplicación transdérmica.

Preparados con gestágeno solos o unitarios

Contienen exclusivamente un gestágeno. Entre ellos tenemos:

a) mini píldora, que contiene un gestágeno a dosis bajas durante todo el ciclo. Es menos
eficaz que los preparados combinados y suele estar indicada durante la lactancia y en
mujeres con fertilidad disminuida o con contraindicaciones para la toma de estrógenos.

b) inyecciones mensuales o trimestrales de gestágeno de acción prolongada.

c) otros sistemas de liberación continuada (anillos intravaginales, píldoras vaginales,

dispositivo intrauterino [DIU] con progesterona e implantes transdérmica).
 TABLA 1.
Anticonceptivos orales comercializados
Preparado Dosis de Gestágeno dosis
etiniliestradiol
Belara® 30 μg Clormadinona 2 mg

Diane 35® 35 μg Ciproterona 2 mg

Edelsin® 35 μg Norgestimato 250 μg

Harmonet® 20 μg Gestodeno 75 μg

Loette® 20 μg Levonorgestrel 100 μg

Meliane® 20 μg Gestodeno 75 μg

Minesse® 15 μg Gestodeno 60 μg

Minulet® 30 μg Gestodeno 75 μg

Ovoplex® 50 μg Levonorgestrel 250 μg

Ovoplex 30/150® 30 μg Levonorgestrel 150 μg

Yasmin® 30 μg Drospirona 3 mg

Tri-Minulet® 1-6: 30 μg Gestodeno 50 μg

7-11: 40 μg 70 μg
11-21: 30 μg 100 μg

Triciclor® 1-6: 30 μg Levonorgestrel 50 μg

7-11: 40 μg 75 μg
11-21: 30 μg 125 μg

Tratamientos poscoitales
También conocidos como «píldora del día después». Consisten en la administración de estrógenos,
gestágenos o la combinación de ambos a dosis altas en las primeras 72 h después del coito no
protegido. También son útiles cuando fallan los métodos anticonceptivos de barrera (rotura del
preservativo o el diafragma).
COMPOSICIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS
Los anticonceptivos hormonales más extendidos son los que combinan en su composición distintas
dosis de estrógenos y progestágenos, si bien los progestágenos se pueden utilizar solos.
Estrógenos
El estrógeno que más se utiliza en clínica es el etinilestradiol a dosis que varían entre 15 y 50
μg/día. La continua reducción en la dosis de estrógenos utilizada, manteniendo la misma eficacia
(al principio los anticonceptivos orales contenían 150 μg/día), ha permitido aumentar la
tolerabilidad y reducir la aparición de efectos secundarios, especialmente los cardiovasculares.
Estas dosis de estrógenos pueden mantenerse constantes (preparados monofásicos) o variar a lo
largo del ciclo (trifásicos).
Gestágenos
Los gestágenos que se utilizan en preparados anticonceptivos son de dos tipos: los derivados de la
17-hidroxiprogesterona (medroxiprogesterona y acetato de ciproterona) y los derivados de la 19-
nor-testosterona. De los primeros sólo se utiliza, como anticonceptivo oral, el acetato de
ciproterona para casos de hirsutismo y virilización por su potente efecto antiandrogénico. Los
segundos son los que más se utilizan, por su menor efecto androgénico y menores efectos
metabólicos. Aparecieron primero el linestrenol y la noretisterona; posteriormente, el norgestrel y
el levonorgestrel, y últimamente el norgestimato, del esogestrel y el gestodeno.

Mecanismo de acción.
El efecto contraceptivo se debe fundamentalmente a su acción sobre el hipotálamo, la hipófisis
y el aparato genital femenino. La inhibición de la ovulación en el ovario es el efecto más
importante, de ahí
el nombre de anovulatorios. Este efecto se consigue por la acción del estrógeno inhibiendo el pico
de hormona estimulante de los folículos (FSH), suprimiendo así el crecimiento y desarrollo
foliculares. Por otra parte, el gestágeno produce una inhibición de la liberación de la GnRH
hipotalámica, con supresión del pico de hormona luteinizante (LH) imprescindible para la
ovulación.
Además, el estrógeno estabiliza el endometrio evitando la aparición de hemorragias y
«manchados», y el gestágeno produce un engrosamiento del moco cervical lo que dificulta la
penetrabilidad y motilidad de los espermatozoides.
El desequilibrio hormonal provoca asimismo una alteración del endometrio con atrofia glandular y
otros cambios que, en su conjunto, impiden una posible implantación.

Acciones farmacológicas.
El efecto farmacológico más importante es la acción anticonceptiva. Además, los anticonceptivos
orales tienen otros efectos beneficiosos: regularizan las menstruaciones, disminuyen la
dismenorrea y el síndrome de tensión premenstrual; disminuyen las pérdidas menstruales
protegiendo contra la anemia ferropénica; reducen la incidencia de adenomas benignos y
enfermedad fibroquística de la mama; disminuyen la incidencia de hiperplasia endometrial,
protegen contra el cáncer de endometrio, reducen la incidencia de quistes foliculares benignos y
protegen contra el cáncer de ovario.
En pacientes amenorreicas se pueden utilizar los anticonceptivos orales como terapia hormonal
sustitutiva
para prevenir la osteoporosis.

Efectos adversos.
Se han relacionado con los sistemas cardiovascular, metabólico y endocrino. Asimismo, también se
han relacionado los anticonceptivos con la aparición de ciertas neoplasias. La mayor parte de los
efectos
Indeseables descritos están relacionados directamente con la dosis administrada. Así, los
anticonceptivos que contienen dosis menores, especialmente de estrógenos, producen en general
menos efectos adversos que los de primera generación con dosis más altas.
Sobre el aparato genital femenino, la toma de anticonceptivos orales puede producir un posible
aumento de la incidencia de cáncer de cérvix e infecciones vaginales, aunque se ha señalado que
este aumento podría deberse a que las pacientes que toman anticonceptivos siguen controles
más frecuentes y pueden tener una mayor promiscuidad sexual. La mayoría de los estudios
indican que los anticonceptivos no aumentan, o lo hacen muy discretamente, el riesgo de
presentar cáncer de mama. El grupo de mujeres en el que parece aumentar el riesgo en relación
con la toma de anticonceptivos es el de aquellas pacientes
en las que el carcinoma se diagnosticó antes de los 45 años, eran nulíparas y tomaron
anticonceptivos durante mucho tiempo. También parece aumentar en las mujeres que tomaron
anticonceptivos antes de los 20 años y durante más de 4 años antes de su primer embarazo. Por
todo lo anterior debemos estar atentos a los estudios respecto al cáncer de mama, ya que cada
vez el inicio de las relaciones sexuales es más temprano y la edad para tener el primer hijo es más
tardía.
Sobre otros órganos y sistemas, la toma de anticonceptivos puede producir retención de líquidos,
elevación de transaminasas y fosfatasa alcalina, aumento de la incidencia de colestasis y
empeoramiento de las porfirias agudas. Parece que pueden favorecer el desarrollo de adenomas
hepáticos e incluso de cáncer hepático en usuarias de más de 8 años. No se deben usar en
enfermedades hepáticas activas
o si hay antecedentes de ictericia durante el embarazo.
Sobre el sistema nervioso central pueden producir depresión, irritabilidad, cefaleas (pueden
empeorar las cefaleas migrañosas) y disminución de la libido. Se han descrito casos de mejoría de
la epilepsia asociada a la toma de anticonceptivos.
Los anticonceptivos pueden mejorar el hirsutismo y el acné, especialmente aquellos que llevan
como gestágeno el acetato de ciproterona. Pueden producir cloasma, que empeora con el sol.
Pueden producir náuseas y vómitos, sobre todo los preparados con dosis altas de estrógenos (50
μg/día o más). En algún caso pueden producir aumento del apetito, que junto a la retención
hídrica, el efecto anabólico de los gestágenos y al aumento de grasa subcutánea que originan los
estrógenos, tiene como consecuencia un aumento del peso corporal.
Pueden también aumentar la presión arterial (especialmente si la mujer ya es hipertensa) y la
hipercoagulabilidad sanguínea, provocando una mayor incidencia de enfermedad trombo
embolica (sobre todo en mujeres fumadoras o con antecedentes de enfermedad vascular), si bien
este riesgo ha disminuido con los preparados que contienen menor dosis de estrógenos.
Los gestágenos son en la actualidad los causantes del aumento de riesgo cardiovascular en las
usuarias de anticonceptivos.
Los estrógenos, sobre todo a dosis inferiores a 50 μg/día, tienen efecto cardioprotector y
antiaterogénico.
Los gestágenos, especialmente los de primera generación, tienen un efecto aterogénico que es
mayor cuanto mayor sea su actividad androgénica. Además, las supuestas ventajas que los
gestágenos de tercera generación (gestodeno, etc.,) no se han visto confirmadas, sino más bien al
contrario, parece que aumentan el riesgo de tromboembolia venosa.
En su conjunto, las alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de los hidratos de carbono, los
efectos sobre la presión arterial y el aumento de peso, producen un aumento claro del riesgo
cardiovascular, sobre todo en mujeres fumadoras y mayores de 35 años. En la actualidad, el riesgo
de tromboembolia tiene una incidencia de 15 por cada 100.000 usuarias, frente al 5 por 100.000
en no usuarias, y muy por debajo de la incidencia en embarazadas (60 por 100.000).
En resumen, se puede concluir que la toma de anticonceptivos orales con dosis de etinilestradiol
inferiores a 50 μg/día y gestágeno de segunda o tercera generación, tiene un riesgo relativamente
pequeño de presentar problemas cardiovasculares, excepto si se asocian otros factores, como
obesidad, tabaquismo, hipertensión, edad superior a 35 años u otros (tablas -2 y -3).

FARMACOLOGÍA UTERINA
En la actualidad se utilizan en clínica varios fármacos con actividad estimulante de la motilidad
uterina: oxitocina, algunos alcaloides del cornezuelo del centeno (Claviceps purpurea) y algunas
prostaglandinas.

Oxitocina
Es la hormona natural estimulante del útero. Se trata de un péptido de nueve aminoácidos que se
sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis posterior o neurohipófisis.

Acciones farmacológicas.
La acción fundamental de la oxitocina consiste en la estimulación del útero durante el parto. Se
libera en cantidad apreciable durante el parto y sólo puede estimular el útero grávido a partir del
quinto o sexto mes de embarazo, cuando está sensibilizado por la acción de los estrógenos.
Produce contracciones cíclicas del útero con períodos de relajación.

TABLA -2.
Contraindicaciones de los anticonceptivos orales
Absolutas Relativas
— Antecedentes de tromboflebitis, embolia, accidente cerebrovascular o patología coronaria — Depresión
— Hepatopatías activas — Jaquecas
— Antecedentes de ictericia o prurito grave durante el embarazo — Epilepsia

— Antecedentes de ictericia o prurito grave durante el embarazo — Miomatosis uterina

— Tumores hormona-dependientes — Otosclerosis

— Cáncer de mama — Varices

— Estenosis mitral descompensada — Obesidad

— Embarazo — Nefropatías

— Diabetes tipo I con afectación vascular — Diabetes gestacional

— Hiperlipoproteinemias — Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn

— Tumores hepáticos — Interacciones medicamentosas

— Discrasias sanguíneas — Lactancia

— Inmovilización prolongada — Galactorrea

— Anemia de células falciformes1 — Adenomas hipofisarios

— Lupus eritematoso1 — Fumadoras de más de 35 años2

— Hipertensión arterial1
1 Algunos las consideran relativas. 2 Algunos la consideran absoluta.

Efectos adversos.
La administración incontrolada de oxitocina puede provocar rotura uterina, más frecuente en
mujeres multíparas, con cirugía uterina previa o cuando hay desproporción pelvi cefálica. Otro
efecto secundario
Importante es el peligro potencial de sufrimiento fetal por exceso de contracciones. Lo
anteriormente expuesto pone de manifiesto la necesidad imperiosa de una estrecha vigilancia de
la parturienta a la que se está administrando oxitocina por vía intravenosa.

Aplicaciones terapéuticas.
 La oxitocina como fármaco (oxitocina sintética) se utiliza para la inducción del parto cuando éste
no comienza de forma espontánea 10 días o más después de la fecha prevista. También se utiliza
para aumentar las contracciones en partos ya iniciados y en el aborto incompleto (a partir del
quinto o sexto mes de
embarazo). Por último, la oxitocina se puede utilizar en forma de nebulizador nasal para estimular
la secreción de leche después del parto por su acción estimulante de las contracciones de los
conductos galactóforos de la mama.

TABLA -3.
anticonceptivos orales Interacciones medicamentosas d los

Disminuyen la eficacia de los Acción de los anticonceptivos

anticonceptivos orales sobre otros fármacos
Penicilina y derivados Aumentan el efecto de:

Rifampicina Imipramina

Tetraciclinas Benzodiacepinas

Cloranfenicol Corticoides

Nitrofurantoína

Griseofulvina Disminuyen el efecto de:

Cotrimoxazol Insulina

Hidantoínas Hipoglucemiante orales

Fenobarbital Amitriptilina

Carbamacepina Anticoagulantes cumarínicos

Fenacetina

Fenilbutazona

Aminofenazona

Pirazolonas

Cuidados del Paramédico.

En la práctica, a casi todas las parturientas se les administra, en mayor o menor grado, oxitocina.
Para la inducción del parto se prepara una solución de oxitocina sintética con una concentración
de 10 mU/ml. Para ello se añaden 5 U a 500 ml de solución glucosada o salina que se per funde
por vía intravenosa.
La velocidad inicial varía entre 0,5 y 2 mU/min (0,05-0,2 ml/min, o 1-4 gotas/min). Posteriormente,
si es necesario se aumenta el ritmo de infusión hasta conseguir la respuesta uterina adecuada. La
perfusión de oxitocina se debe realizar con la mayor precisión posible, por lo que será preferible
utilizar una bomba de infusión. Además, habrá que tener a la paciente continuamente
monitorizada (contracciones y frecuencia cardíaca fetal) para evitar sufrimiento fetal.
Para vencer la atonía posparto y prevenir la hemorragia tras la expulsión de la placenta también se
puede utilizar oxitocina pero a dosis mucho más altas. Se producirá, por tanto, una contracción
tónica del útero. Alcaloides ergóticos Del cornezuelo, hongo que parasita al centeno, se extraen
varios alcaloides, como por ejemplo la bromocriptina, además de otros que son derivados del
ácido lisérgico con potentes acciones sobre el sistema nervioso central y circulatorio. Con actividad
sobre el útero destacan la ergobasina, también llamada ergonovina, y su derivado sintético la
metilergobasina o metilergonovina. La ergonovina y la metilergonovina se utilizan exclusivamente
después del parto para inducir la involución del útero y evitar o
tratar la hemorragia posparto. La dosis habitual es 0,2 mg de ergobasina por vía intramuscular,
reservándose la vía intravenosa para auténticas urgencias por el peligro de producir hipertensión.
Previamente a su administración, hay que asegurarse de que se ha expulsado la placenta.
Otros efectos secundarios que pueden aparecer con la ergobasina son náuseas y vómitos. No se
debe usar en mujeres hipertensas o con enfermedad coronaria.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas se pueden utilizar en cualquier fase del embarazo; son las sustancias más
potentes como
estimulantes de las contracciones uterinas. Las que se usan en clínica son la PGF2α o dinoprost, la
PGE2 o dinoprostona y el misoprostol (un análogo de la PGE1). Las prostaglandinas se usan
habitualmente para inducir el aborto terapéutico en las primeras semanas del embarazo,
habitualmente asociadas a un antagonista de la progesterona (mifepristona). En el segundo
trimestre se utilizan en casos de mola hidatidiforme, muerte fetal o feto inviable.
Se pueden utilizar también en el parto a término para ablandar el cuello uterino. Suelen
administrarse en inyección extra amniótica o en tabletas o cremas vaginales.
El misoprostol se administra por vía oral. Los efectos indeseables son náuseas, vómitos y diarrea.
La dinoprostona puede producir bronco constricción.

Relajantes uterinos
Se utilizan cuando se presentan contracciones uterinas antes del final del embarazo. Los más
usados son los estimulantes β2-adrenérgicos, especialmente la ritodrina, que parece más selectiva
sobre los receptores uterinos y produce menos taquicardia, efecto adverso más importante. Se
inicia el tratamiento por vía intravenosa para continuar por vía oral. Recientemente se ha
introducido un nuevo fármaco para la prevención del parto prematuro, atosibán, un antagonista
del receptor de oxitocina. Se administra en
bolo intravenoso seguido de una infusión intravenosa de hasta 48 h. Parece que es igual de
efectivo que la ritodrina, pero con menos efectos indeseables que ésta, especialmente en lo que
se refiere a efectos cardiovasculares.

PUNTOS IMPORTANTES PARA EL PROFESIONAL

Fármacos anticonceptivos
 Informar a las mujeres, especialmente a las jóvenes, sobre el uso de los anticonceptivos,
recomendando en cada caso el más adecuado.
 Advertir a las mujeres sobre la conveniencia de no fumar y adelgazar si son obesas
durante el tratamiento con anticonceptivos, en especial si tienen más de 35 años.
 Advertir, especialmente a los jóvenes, que el uso de anticonceptivos hormonales no
previene del contagio de enfermedades de transmisión sexual como la sífilis, gonorrea o
sida.
 Durante el primer ciclo de un anticonceptivo oral se debe utilizar otro método
anticonceptivo (preservativo o diafragma), ya que la protección durante ese primer ciclo
no es completa.
 Informar de que la píldora es el anticonceptivo más eficaz cuando se administra
correctamente.
 Dar instrucciones en el caso de olvido de la píldora.
 Advertir de las posibles interacciones farmacológicas.
 Farmacología uterina.
 La parturienta que está recibiendo oxitocina intravenosa debe estar vigilada
continuamente. Se debe realizar monitorización tanto de la madre como del feto.
 Existe contraindicación, al menos relativa, del uso de oxitocina en mujeres multíparas,
cuando ha habido cirugía uterina previa y cuando hay desproporción pelvi cefálica.
 La ergononovina no se administra nunca antes del parto.
 Los estimulantes β2 que se usan para relajar el útero siempre producen taquicardia, tanto
materna como fetal. Se debe monitorizar la frecuencia cardíaca materna y fetal.