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522137
INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que está afiliado : NUEVA EPS Código EPS : 37 ARL a la que está afiliado : SEGUROS BOLIVAR S.A. Código ARL : 7
AFP a la que está afiliado es Seguro Social Si X No Cuál? : PORVENIR Código AFP : 3
Teléfono :
Dirección : CL 171# 21 A 47 Fax : Correo Electrónico (E-mail) : RECURSOSHUMANOS@GLOSHI.COM
6749066
Departamento : DIST. CAPITAL Código : 11 Municipio : BOGOTA D.C. Código : 001 Zona X U R
Fecha de Nacimiento : Dirección : VEREDA PIÑUELAS Teléfono : Fax : Departamento : META Código : 50
12-05-1999 Sexo F X M 6749066
Municipio : SAN CARLOS DE GUAROA Código : Cargo : TRABAJADORES Ocupación Habitual : AGRICULTORES Y Código : 661611
680 Zona U X R AGROPECUARIOS TRABAJADORES CALIFICADOS DE CULTIVOS
Tiempo de ocupación habitual al momento Fecha ingreso a la Salario u honorarios
del accidente DD : 18 MM : 8 Empresa : 18-01-2019 (Mensual) : $828.116,00 Jornada de Trabajo habitual X Diurna Nocturna Mixta Turnos
(10) Fractura (40) Amputacion o enucleación(exclusión o pérdida (60) Quemaduras (82) Efecto de la electricidad
(20) Luxación del ojo) (70) Envenenamiento o intoxicación (83) Efecto nocivo de la radiación
(41) Herida aguda o alergia
(25) Torcedura,esguince, desgarro (90) Lesiones múltiples
muscular,hernia o laceracion de X (50) Trauma superficial (incluye rasguño, punción o (80) Efectos del tiempo, del clima u (99) Otro
músculo o tendón sin herida pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) otros relacionados con el ambiente
Especifique : null
(30) Conmoción o trauma interno (55) Golpe o contusión o aplastamiento (81) Asfixia
Parte del cuerpo aparentemente afectada
(1) Cabeza (3) Tronco(incluye espalda, columna (3.32) Tórax (4) Miembros superiores X (5) Miembros inferiores (6) Ubicaciones múltiples
(1.12) Ojo vertebral,médula espinal,pelvis) (3.33) Abdómen (4.46) Manos (5.56) Pies (7) Lesiones generales u otras
(2) Cuello
Agente del Accidente(con qué se lesionó el trabajador) Mecanismo o forma del accidente
(1) Máquinas y/o equipos (5) Ambiente de trabajo(incluye superficie de (1) Caida de personas (6) Exposición o contacto con temperatura extrema
tránsito y de trabajo,muebles,tejados,en el
(2) Medios de transporte
exterior interior o subterraneos)
X (2) Caida de objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad
(3) Aparatos (3) Pisadas, choques o golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o
(6) Otros agentes no clasificados
(3.36)Herramientas,implementos (4) Atrapamientos radiaciones o salpicaduras
ó utensilios (6.61)Animales(vivos o productos animales) (9) Otro
(5)Sobreesfuerzo,esfuerzo
X (4) Materiales o sustancias Agentes no clasificados por falta de datos
excesivo o falso movimiento Especifique :
(4.4) Radiaciones