Dra.

Parada E9 Traumatismos Esofágicos 1

TRAUMATISMOS ESOFÁGICOS
1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS ESOFÁGICOS
Los traumatismos esofágicos son lesiones producidas en el esófago y son diferentes según el tipo de
energía que los cause, pueden ser mecánicos o químicos:

1.1 Mecánicos:
Los Mecánicos van a poder separarse según la fuerza que los ocasione sea intrínseca o extrínseca, encontrando
a su vez nuevos subtipos dentro de estos.

▪ FUERZA INTRÍNSECA:

-Rotura espontánea del esófago (acuñado así internacionalmente, pero no es espontáneo): Se

produce por una fuerza intrínseca, provocada por un aumento grande y brusco de presión intraluminal en
el esófago. La causa más frecuente son los vómitos, pero puede haber otras etiologías.
El gran aumento de presión coincide con una contracción del esfínter esofágico superior (EES), lo cual evita
que la presión se transmita libremente a la faringe. Este aumento intenso de presión puede provocar una
rotura completa del esófago, que es lo que se llama Síndrome de Boerhaave.

-Síndrome de Mallory-Weiss: Se produce por el mismo mecanismo que el anterior, pero en este
caso, hay una lesión parcial del esófago, causando una hemorragia.

▪ FUERZA EXTRÍNSECA:

Cuando la fuerza es procedente del exterior puede actuar de dos modos, o bien desde dentro de la luz del
esófago (causas más frecuentes de traumatismos esofágicos) o desde fuera. Las más frecuentes con gran
diferencia son las lesiones iatrogénicas o instrumentales producidas durante la realización de una
endoscopia (con fines diagnósticos o con fines terapéuticos, como la dilatación de una estenosis,
extracción de un cuerpo extraño, resecciones…)

-Por acción intraluminal: Son las más frecuentes, y dentro de ellas, encontramos dos tipos:

▪ Cuerpos extraños: pueden originar lesiones, tanto por la acción del propio cuerpo
extraño, como en las maniobras de extracción del mismo.
▪ Iatrogenia: suponen el 70% de las lesiones esofágicas, bien en el contexto de una
endoscopia, generalmente terapéutica, o de una cirugía, pudiendo ser esofágica,
gástrica o de los órganos adyacentes al esófago.

-Por acción extraluminal: Son muy poco frecuentes por la situación anatómica del esófago. El
principal problema en estos casos es la identificación del traumatismo dadas las estructuras vitales que
hay alrededor del esófago. Cuando se produce la lesión, suele ser en un contexto complicado de
hemorragia, problemas respiratorios, etc. por lo que puede pasar inadvertida la lesión del esófago. Es
importante hacer las exploraciones oportunas para descartar estas lesiones, ya que si no se reparan pronto
pueden ser muy graves y tienen una elevadísima mortalidad.

▪ Traumatismos abiertos: por arma blanca, arma de fuego… suelen afectar al esófago
cervical.

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▪ Traumatismos cerrados: son menos frecuentes. Se dan en el contexto de un

politraumatismo múltiple, con muchas lesiones asociadas.

1.2 Químicos:
Son las lesiones por sustancias cáusticas, es lo que conocemos como Causticaciones Esofágicas.

2. CARACTERÍSTICAS
▪ Facilidad de producción debido a que es una víscera frágil que no posee serosa como protección, solo
está rodeada de adventicia. No es necesaria una fuerza intensa para lesionarlo.

▪ Gravedad de sus consecuencias sobre todo si la lesión no se identifica y no se trata en las primeras
24h, la morbimortalidad es MUY elevada.

▪ Dificultad del tratamiento:

‐ Localización profunda del esófago, dificultando el acceso a esta estrucutra.
‐ Dificultad técnica del acceso quirúrgico.
‐ Fragilidad de la pared esofágica (no solo para que se produzca el traumatismo, también para
repararlo, las suturas en el esófago tienen poca consistencia).
‐ Falta de experiencia de los cirujanos, que es muy habitual. La cirugía esofágica es muy
compleja y muy pocos cirujanos la llevan a cabo, por lo que lo habitual es que cuando un
paciente llega al hospital en una urgencia no haya un experto para repararla, incluso en
muchos centros ni siquiera en intervenciones programadas.

3. PERFORACIÓN ESOFÁGICA
3.1 Clasificación:

3.1.1 Clasificación TOPOGRÁFICA:

Es importante ya que la clínica, las repercusiones de la lesión, la actitud terapéutica, el pronóstico y las vías de
abordaje, serán distintos dependiendo de donde se produzca la lesión:

‐ Roturas cervicales son las más frecuentes y las más fáciles de tratar debido a su baja gravedad. Las causas
más frecuentes son las lesiones instrumentales (endoscópicas, se introduce el endoscopio a ciegas y con
la manipulación puede lesionarse) y los cuerpos extraños (debido a la estenosis anatómica que hay en
EES, es habitual que los cuerpos extraños impacten ahí).
Estas presentan una clínica de infección cervical.
‐ Roturas torácicas son las MÁS GRAVES. Una vez perforada la pared del esófago en el tórax, el tejido graso
areolar que hay alrededor de él, y con la presión negativa del tórax el contenido esofágico sale, haciendo
que la infección difunda a los tejidos mediastínicos y se produce una mediastinitis, que no siendo tratada
rápidamente, evoluciona a sepsis y shock, con posterior rotura de las pleuras y contaminación de la
cavidad pleural.
‐ Roturas abdominales son las menos frecuentes. Dan la clínica de la perforación de una víscera hueca con
peritonismo y tratamiento a través de la vía abdominal.

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3.1.2 Clasificación ETIOLÓGICA:

‐ Roturas traumáticas: Instrumentales, quirúrgicas, impactación de cuerpos extraños y traumatismos

externos.
‐ Roturas patológicas: se dan cuando el esófago tiene una enfermedad primaria que facilita esa rotura.
Sería el caso de una esofagitis cáustica, que con mucha frecuencia produce estenosis y hay que llevar a
cabo varias dilataciones, siendo fácil que en el procedimiento se produzca una rotura.
Otros ejemplos serían un paciente con un cáncer avanzado (un porcentaje nada despreciable, entre el 5
y 10%), un divertículo esofágico, o una esofagitis por reflujo.
‐ Roturas espontáneas

Imagen Derecha: Perforación en el contexto de una estenosis cáustica. La “ventaja”

de estos casos, es que suele haber una fibrosis periesofágica provocada por la
causticación que hace que la perforación quede contenida, no difundiendo al
mediastino. Por ello, muchas veces es
posible hacer un tratamiento conservador,
teniendo mejor pronóstico que otro tipo de
perforaciones.

Imagen Izquierda: Como se ha mencionado,

la perforación a nivel cervical es la más
habitual y sus causas principales son instrumentales o cuerpos extraños, con clínica
de infección de partes blandas, alrededor del esófago. En este caso vemos un hueso
clavado a nivel del EES, y prácticamente no hay enfisema, no hay extravasación de
contenido. El hueso se sacó por endoscopia y el paciente evolucionó bien con tratamiento conservador. La
mayoría de los pacientes, tienen infección cervical más grave, con enfisema, con contenido líquido
extravasado y es necesario operarlos.

En raras ocasiones, la infección desde el cuello puede difundir a los tejidos periesofágicos y llegar al
mediastino, provocando una mediastinitis, lo cual aumenta la morbimortalidad y habría que tratar como una
perforación torácica.

Imagen: Corresponde con una perforación por un gran fragmento

óseo, en un paciente con síndrome de Down. Se trata de una gran
infección cervical, se ve abundante contenido gaseoso y líquido en el
espacio entre la columna y el esófago, que de forma normal debería
ser totalmente virtual. Requirió tratamiento quirúrgico para la
solución del cuadro.

3.2 Tratamiento de la perforación esofágica:

3.2.1 Tratamiento conservador:

En los casos en los que no hay repercusión general en el paciente, en los cuales hay muy poca contaminación
cervical, podemos llevar a cabo este tipo de tratamiento. Dieta absoluta, nutrición parenteral, antibióticos y
esperar.

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3.2.2 Exploración quirúrgica:

Se hace en la mayoría de los casos. A través de una cervicotomía oblicua izquierda, siguiendo el borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo, se separa el paquete vasculonervioso, el tiroides y la tráquea y se accede
al esófago, que está en el plano posterior entre la tráquea y la columna. Se intenta localizar la perforación,
suturarla, lavar bien y drenar la zona cervical, todo ello acompañado de las otras medidas mencionadas
anteriormente (nutrición parenteral, antibióticos, etc).

4. PERFORACIÓN TORÁCICA ESPONTÁNEA: Síndrome de Boerhaave

En la perforación torácica, el prototipo es el Síndrome de Boerhaave, que es una lesión provocada por una
fuerza intrínseca: se debe a una hiperpresión transmitida desde el estómago hacia el esófago, la cual provoca
un aumento de presión intraesofágica brusca. Esto coincide con una contracción del esfínter esofágico
superior, lo que hace que el esófago actúe como una cámara cerrada, y si el aumento de presión es muy
importante el esófago puede romperse. Este aumento de presión suele producirse habitualmente en el
contexto de vómitos violentos.

Fue descrita en 1724 por Boerhaave cuando un almirante, tras una comida pantagruélica, se provocó el
vómito, después del cual tuvo un dolor torácico intenso y tras un empeoramiento brusco murió en unas 16
horas. Tras realizarle la autopsia, Boerhaave observó que tenía una perforación esofágica.

Los vómitos bruscos, u otro tipo de maniobras (defecación, parto) producen esa hiperpresión que se transmite
al esófago, y, coincidiendo con una contractura del EES, crea como una cámara cerrada que provoca la rotura
del esófago.

La lesión suele ser un desgarro longitudinal de unos 3-6cm generalmente en la parte distal del esófago. Con
mayor frecuencia, se producen en la parte posterolateral izquierda (es el punto de mayor actuación de la
presión). Esto quiere decir que el esófago estará roto hacia el lado izquierdo y el contenido irá hacia la pleura
izquierda. La clínica y el tratamiento son comunes a cualquier tipo de perforación esofágica producida por otra
causa, como un cuerpo extraño.

4.1 Clínica:
Paciente que en contexto de vómitos presenta:

‐ Dolor torácico brusco e intenso. Suele ser retroesternal, pero puede irradiar al lado izquierdo, hacia
el hombro, hacia el cuello, hacia el brazo (semejando un infarto), hacia el abdomen…
‐ Disnea
‐ Shock (si no se trata rápidamente al paciente): es un shock mixto, por un lado hipovolémico y, por
otro, séptico.

4.2 Signos:
‐ Mal estado general
‐ Hipotensión y taquicardia (como consecuencia de la hipovolemia)
‐ Taquipnea y cianosis (hipoventilación asociada)
‐ Enfisema en el cuello, pues el gas desde el mediastino difunde muy fácilmente a través de los tejidos
periesofágicos, hipoventilación del lado pulmonar implicado en la rotura, y peritonismo si la infección
difunde al abdomen.

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4.3 Diagnóstico diferencial

Será con aquellas enfermedades que producen un dolor torácico intenso, con afectación del estado general,
y que son más frecuentes que la perforación esofágica, o con enfermedades abdominales que producen un
dolor intenso, entre ellas:

‐ IAM (es con lo que más tiende a

confundirse a causa de su frecuencia) ‐ Pericarditis
‐ Disección aórtica ‐ Pancreatitis
‐ Neumotórax espontáneo ‐ Hernia paraesofágica estrangulada

4.4 Diagnóstico
Lo primero es sospecharlo por el contexto, por la clínica de la que disponemos. Después vamos a valernos de
una serie de pruebas de imagen:

‐ Radiografía simple de tórax a veces podemos ver neumotórax, neumomediastino o enfisema

subcutáneo.
‐ TAC: Nos permite el diagnóstico de confirmación. Ante la sospecha de una perforación esofágica,
debemos darle al paciente, contraste hidrosoluble. Es fundamental para ver la repercusión en los
tejidos peri-esofágicos.
‐ Estudio esofagogastroduodenal: en el cual daremos también contraste hidrosoluble en lugar de bario.
Da mucha menos información que el escáner.

La endoscopia está descartada siempre que haya una sospecha de perforación esofágica. Se debe evitar ya
que la insuflación necesaria para poder realizarla puede agravar la perforación.

En la imagen vemos una perforación, con el contraste saliendo

del esófago e introduciéndose en la cavidad pleural, lo que nos
va a permitir confirmar la perforación, ver su localización para
decidir el tratamiento que pautaremos y ver además lesiones
asociadas (mediastinicas o pleurales).

4.5 Tratamiento
4.5.1Tratamiento general

‐ Reposición hidroelectrolítica
‐ Antibióticos
‐ Antifúngicos
‐ Asegurar la ventilación: en muchos casos, va a necesitar intubación orotraqueal.

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4.5.2Tratamiento perforación

Una vez estabilizado el paciente, debemos decidir el tratamiento de la perforación lo antes posible ya que a
medida que pasa el tiempo, en un paciente que necesita cirugía va a empeorar la situación. A veces, lo más
difícil es decidir entre estas 3 opciones, cuál de ellas escogemos:

• Tratamiento conservador: elegiremos esta opción en caso de pacientes con alto riesgo quirúrgico
elevado, con poca inflamación mediastínica, sin repercusión general o perforaciones pequeñas,
diagnosticadas precozmente.
• Tratamiento endoscópico: en algunos casos, al tratamiento conservador se podría añadir la
colocación de una endoprótesis autoexpandible para intentar sellar la perforación.
• Tratamiento quirúrgico: en la mayoría de los casos, con los tratamientos anteriores no es suficiente y
debemos llevar a cabo un abordaje quirúrgico.

Si hay mediastinitis, si hay una contaminación importante, hay que operar al paciente. El acceso será diferente
según la localización de la perforación.

‐ Los últimos cm del esófago, son más accesibles por el lado izquierdo del tórax, por ello, en la rotura
clásica, con contaminación de la pleura izquierda, accederemos a través de una toracotomía
izquierda.

‐ Si la perforación es un poco más alta, en los tercios proximal y medio del esófago, el acceso al mismo
por el lado izquierdo es muy complicado (está cubierto por la Aorta y se accede muy mal), por tanto
el acceso será a través de una toracotomía derecha. Esto lo decidiremos mediante el TAC con
contraste viendo a qué altura esta la lesión y hacia donde drena.

Hay que lavar, limpiar y drenar toda la contaminación que haya y cerrar la
perforación.

Debido a la poca resistencia de

las suturas en la pared
esofágica, se intentan hacer
otras maniobras para reforzar la
sutura y para evitar fístulas.

En este caso (izquierda superior)

se aplicó un apósito sellante de fibrinógeno. En la imagen derecha,
se realizó una plastia, que se lleva a cabo con algún tejido que nos
permita cubrir la zona de la perforación. Puede ser con pleura, con
el fundus gástrico, con pericardio o con músculo intercostal.

En algunos casos, la desvitalización

de los tejidos esofágicos es tan
importante, y hay tanta
contaminación mediastínica y
pleural, que no permite la
reparación directa del esófago y
tenemos que hacer una exclusión
bipolar del esófago. Esta
intervención tiene una elevada
morbimortalidad y conlleva elevados riesgos.

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Consiste en, excluir al esófago por arriba, hacer un cierre del mismo y hacer una esofagostomía para que la
saliva salga por el cuello y no pase por el esófago.

Después, cerramos distalmente a la perforación y se hace una gastrostomía o yeyunostomía de alimentación,

siendo preferible esta última ya que la mejor reparación del esófago posterior será con un tubo gástrico y al
realizar una gastrostomía podemos dañar el estómago y que este no sea suficiente para realizar la reparación.
A veces el esófago esta necrótico como por ejemplo en el contexto de una causticación extensa, y tenemos
que extirpar el esófago, no dejarlo in situ.

5. PERFORACIÓN ESÓFAGO ABDOMINAL

5.1 Características:
▪ Es la menos frecuente.
▪ Clínica de perforación de víscera hueca, síndrome peritoneal.
▪ Precisa intervención quirúrgica siempre; abordaje abdominal abierto o laparoscópico si el
cirujano tiene la experiencia necesaria.
‐ Se va a disecar la parte distal del esófago para localizar la perforación.
‐ Sutura
‐ Funduplicatura rodeando la perforación, con lo cual la evolución es buena, a pesar de dejar al
paciente con una hernia de hiato.

6. PERFORACIONES EN ESÓFAGO PATOLÓGICO

En estas hay una enfermedad esofágica de base, lo más frecuente es una esofagitis cáustica o tumores.

En la imagen izquierda vemos una estenosis larga de una esofagitis cáustica. En el contexto de una dilatación
se produce esta perforación con una pequeña extravasación de contraste, pero la fibrosis periesogafica
bloquea la salida, la perforación queda contenida y la mayoría de las veces
evolucionan bien con tratamiento conservador simple o con la colocación de una
endoprótesis.

En la imagen de la derecha vemos una situación más

grave y dramática, un paciente con cáncer de esófago
avanzado.

El paciente ha recibido radioterapia, y debido al tumor y

a la necrosis producida por la radioterapia se produce
una perforación extensa en la parte proximal. Hay una
salida masiva de contraste. Son tumores inextirpables.

Lo que se hace en estos casos, es colocar una

endoprótesis autoexpansible, que intente tapar la zona
de la perforación. Tienen muy mal pronóstico. Además
de colocar a endoprótesis habría que drenar las
cavidades, y si no fallece en el momento de la perforación lo hará antes de 3 meses
por la evolución de su enfermedad de base.

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7. CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS:

Son la 2º urgencia endoscópica tras hemorragias. La ingestión de un cuerpo extraño es más frecuente en
niños, ancianos (frecuentes las piezas dentales) y en pacientes con enfermedades psiquiátricas, que tienen
el hábito de ingerir objetos no comestibles.

Pueden ser de muchos tipos, desde fragmentos de bolo alimentario, huesos, espinas, objetos metálicos, etc.
Los cuerpos extraños suelen quedarse en las zonas donde hay estrechamientos anatómicos del esófago, lo
más frecuente es en el EES (síntomas de asfixia), el segundo a nivel del cruce con la aorta y la bifurcación
traqueal y menos frecuentemente a nivel del hiato esofágico; o también pueden quedarse en zonas de
estenosis patológicas (cáusticas, pépticas o post-quirúrgicas).

La mayoría de las veces se resuelven mediante la extracción endoscópica, solo un 1% llegan a cirugía y se
sobrepasa el tratamiento conservador, ya sea por las consecuencias de la perforación del cuerpo extraño o
por la perforación producida durante la instrumentación para retirarlo (sobre todo si se trata de objetos
puntiagudos).

7.1 Síntomas:
Dependen del tamaño, características y localización del cuerpo extraño.

-A nivel cervical, síntomas de odinofagia, sialorrea, disfonía, disfagia y dolor torácico (también puede
ser retroesternal, cervical o abdominal).

7.2 Características:
Debemos investigar siempre las características del cuerpo extraño, es importante saber qué tipo de cuerpo
extraño es. Hemos de saber si lo ha ingerido en un descuido, si estaba comiendo pescado y se la ha quedado
clavada una espina por accidente…
Lo más peligroso es la ingestión de pilas de botón, ya que estas,
aunque estén descargadas, producen iones hidróxido en el polo
negativo lo que provoca una causticación esofágica. Esto lleva a una
necrosis local que puede acabar en perforación esofágica en muy poco
tiempo (3h); en estos casos se trata de una urgencia, y por tanto se
pretende retirar el objeto lo antes posible.

También es importante ver si ha tenido episodios previos, hay que

saber si tiene alguna enfermedad que predisponga a la impactación de
cuerpos extraños, como por ejemplo pacientes con estenosis postquirúrgica, que tienen tendencia a
atragantarse con un bolo normal. En este caso se debe extraer cuanto antes pero no requiere la premura de
una pila de botón o de un alfiler.

7.3 Exploraciones complementarias:

Van dirigidas a confirmar la existencia del cuerpo extraño y en segundo lugar a conocer la localización del
mismo, para determinar la opción terapéutica y sobre todo para saber si hay complicaciones.

‐ RX simple. A veces se pueden ver los cuerpos extraños radiopacos.

‐ El TAC es útil para ver la localización y ver si hay complicaciones como la perforación.
‐ Laringoscopia indicada si hay síntomas de disnea y de estridor, orientativos de localización proximal.

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‐ La endoscopia es diagnóstica y suele ser terapéutica, permitiendo la extracción del cuerpo extraño
en más del 95% de los casos. Afortunadamente, solo un 1% de los cuerpos extraños precisan cirugía.

7.4 Tratamiento:
‐ Garantizar la permeabilidad de la vida aérea que amenaza de forma inmediata la vida, sobre todo los
bolos alimentarios voluminosos atascados en el EES que pueden provocar síntomas respiratorios. Se
lleva a cabo la maniobra de Heimlich.
‐ Extracción endoscópica que es el tratamiento de elección y soluciona la mayoría de los casos.
‐ Cirugía: se recurrirá a esta en el caso de que el cuerpo extraño haya provocado perforación y sepsis.
Es la misma que aplicamos que en las perforaciones por otras etiologías.

7.5 Complicaciones:
Pueden ser secundarias a la impactación del cuerpo extraño o bien a las maniobras de extracción, sobre todo
si son objetos puntiagudos y voluminosos.

‐ Perforación, poco frecuente

‐ Hemorragia
‐ Broncoaspiración

Estas complicaciones pueden ser debidas a la acción del cuerpo extraño o, más frecuentemente, producidas
en el momento de extracción del cuerpo extraño.

8. SÍNDROME DE MALLORY WEISS

Es una hemorragia digestiva alta ocasionada por el mismo mecanismo que el Síndrome de Boerhaave, es
decir, se debe a una hiperpresión dentro de la luz del esófago. Generalmente está asociado a maniobras que
aumentan la presión, como los vómitos, pero esta fuerza no es suficiente para perforar todas las capas de la
pared del esófago, aunque sí se produce una lesión parcial de la mucosa y submucosa que puede llegar hasta
la muscular, ocasionando así una hemorragia digestiva. Realmente es como un Síndrome de Boerhaave
incompleto y más leve.

8.1 Diagnóstico:
‐ Es endoscópico (en el contexto de una hemorragia digestiva alta).

8.2 Tratamiento

‐ Reposición de la volemia
‐ Dieta absoluta y aspiración por sonda nasogástrica
‐ Antieméticos (se ha producido en el contexto de
vómitos)

La mayoría de las hemorragias cesan de forma espontánea,

sin necesidad de tratamiento. En caso, de que este sea
necesario se llevará a cabo del siguiente modo:

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‐ Hemostasia endoscópica: Si en el momento de la endoscopia continúa sangrando, hay medidas

endoscópicas como la inyección submucosa de adrenalina o la colocación de clips hemostáticos. Con
esto se resuelven la mayoría de los casos.

‐ Sutura quirúrgica: Muy pocos casos. Pueden seguir sangrando, se produce una hemorragia que no
somos capaces de controlar y hay que operar por el riesgo de exanguinación del paciente.

Se realiza a través de laparotomía, una gastrotomía en la parte proximal del esófago, localizamos la
zona de la herida y realizamos una sutura continua con sutura reabsorbible para después cerrar el
estómago.

9. ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS Se tratan muy pocas quirúrgicamente

Es una lesión del esófago producida por la ingesta de una sustancia cáustica, ya sea básica o ácida. El 80% de
los casos se producen en niños, por una ingesta accidental. El 20% restante se da en adultos, siendo la mayoría
de las ocasiones intentos autolíticos y de suicidio (los accidentales aquí son mucho más anecdóticos).

9.1 Grado de la lesión

El grado de la lesión de la pared esofágica depende de varios factores:

‐ Naturaleza de la sustancia, en general son más graves las lesiones producidas por sustancias básicas
por su mecanismo de producción. Ocasionan necrosis por licuefacción, con disolución de las proteínas
y esto hace que haya mayor progresión de la necrosis por la pared esofágica. Los ácidos provocan una
necrosis por coagulación, lo cual crea una escara que “limita” la necrosis.
‐ Cantidad y concentración de la sustancia ingerida. En general, cuando son intentos autolíticos, se hace
una ingesta de mayor cantidad y hay mayores lesiones que en una ingesta accidental.
‐ Estado la sustancia, según sea sólida o líquida. Los sólidos tienden a pegarse a la pared, progresando
en menor medida a tramos distales, mientras que los líquidos tienden a llegar al estómago y puede
producirse una causticación de tramos más distales.
‐ Tiempo de contacto con la mucosa en el que se tarda en neutralizar esa sustancia.

9.2 Diagnóstico:
‐ Rx tórax, en la cual podemos ver si hay consecuencias de perforación como neumotórax o
neumomediastino o enfisema. Es lo primero a realizar.
‐ TAC, puede ayudar a ver el grado de lesión en la mucosa esofágica. Es necesaria en caso de sospecha
de perforación.
‐ Laringoscopia, indicada cuando vemos que puede haber lesión de las vías respiratorias.

‐ ENDOSCOPIA, fundamental para el diagnóstico y la clasificación de las lesiones para decidir el

enfoque terapéutico. La endoscopia se debe realizar en las primeras 24h.
La endoscopia permite realizar la clasificación de Zagar: Tiene importancia pronóstica y
terapéutica.
▪ Grado I: edema y eritema mucoso superficial
▪ Grado II: úlceras de mucosa y submucosa
IIA: úlcera superficial y erosiones
IIB: úlcera circunferencial más profunda

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• Grado III: úlceras transmurales con necrosis de la pared esofágica.

IIIA: necrosis focal
IIIB: necrosis extensa
▪ Grado IV: perforación

9.3 Tratamiento:
‐ Grado I y IIA. Las lesiones en general curan sin secuelas posteriores y el tratamiento consiste en
inhibidores de la bomba de protones y en cuanto cesa la odinofagia, se reinicia la ingesta oral y se
procede al alta hospitalaria.

‐ Grado IIB Y IIIA. Tienen consecuencias importantes ya que casi todos estos pacientes (70-100%)
desarrollarán estenosis esofágica. Son largas e irregulares y requerirá dilataciones repetidas y el
paciente tendrá clínica de disfagia y problemas de impactación frecuente del bolo alimentario.

En estos casos se hospitaliza al paciente, se tienen en dieta absoluta con nutrición parenteral y se
intenta prevenir la estenosis.

Prevención de la estenosis: Esta se realizaba mediante corticoides a altas dosis clásicamente. Hoy en
día, parece claro que la única indicación de darle corticoides a estos pacientes es cuando hay
compromiso de la vía aérea. En los demás casos, ya no se prescriben. En la actualidad, se habla de
otras medidas de prevención de la estenosis como son las inyecciones intralesionales de
triamcinolona o la inyección mucosa de mitomicina C, pero todavía no están muy claras las dosis ni
el periodo de administración.

‐ CIRUGÍA DE EMERGENCIA: En los casos de fracaso multiorgánico, perforación, esofagitis necrotizante

extensa o hemorragia masiva, se recurre a la cirugía para extirpar el esófago y hacer una exclusión
esofágica (esofagostomía, extirpación de las zonas necróticas y yeyunostomía de alimentación). Más
del 60% de estos pacientes fallecen en el periodo agudo. Los que sobreviven, han de someterse a
futuras intervenciones de reconstrucción esofágica, habitualmente con una coloplastia retroesternal.

‐ TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS TARDÍAS:

El grado IIB y IIIA desarrollan casi siempre estenosis largas, fibrosas e irregulares que requieren
dilataciones endoscópicas que se van a empezar a hacer a partir de la 3ª semana cuando se inicia la
cicatrización, entre la 3ª-6ª semana (NUNCA antes de la 3ª).

Las dilataciones se hacen por vía endoscópica y normalmente se requieren al menos 5 dilataciones.
En caso de que las dilataciones no den resultados y se repita la estenosis y obstrucción, la única opción
es la esofaguectomía, que es una intervención con una alta morbimortalidad aun en las mejores
manos.

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