H.C.…………………………..

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION
Apellidos y nombres:
Edad: _______________________________________________ Sexo:___________________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________________
IE de procedencia: _____________________________________________________________
Grado de instrucción: __________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________
Informantes: __________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________
Fecha de ingreso al centro: ______________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. HISTORIA FAMILIAR

DATOS PADRE MADRE

Nombres: ________________________ ________________________
Edad: ________________________ ________________________
Vive: ________________________ ________________________
Grado de instrucción: ________________________ ________________________
Ocupación: ________________________ ________________________
Centro laboral: ________________________ ________________________
Estado Civil: ________________________ ________________________
Carácter: ________________________ ________________________
Salud: ________________________ ________________________
Vicio: ________________________ ________________________
Relación conyugal: ________________________ ________________________
Otros hijos: ________________________ ________________________
Dinámica Familiar: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Numero de hijos:_________ Lugar que ocupa el niño: _____________________________

Edades de sus hermanos: _______________________________________________________
Antecedentes de Afecciones Familiares:
Enfermedades mentales ( ) Nerviosas ( ) Epilépticos ( )
Cuáles: ______________________________________________________________________
Tartamudeo ( ) Sordera ( ) Ceguera ( )
Otros: ________________________________________________________________________

IV. DESARROLLO DEL NIÑO

A. PRE-NATAL:
Deseado por la madre: _________ Deseado por el padre: __________ ¿Por qué no?
_____________________________________________________________________________
¿A qué edad quedó embrazada? __________ necesitó tratamiento adicional para quedar
embarazada: __________ ¿Cuáles? _______________________________________________
Explique: _____________________________________________________________________
Tuvo algún control durante el embarazo:
Médico ( ) Obstetriz ( ) Empírico ( )
Frecuencia: ___________________________________________________________________
¿Presentó alguna enfermedad, accidente, problemas emocionales u otros durante su
embarazo? _____________ ¿Cuáles? _____________________________________________
Explique: _____________________________________________________________________
Durante su embrazo hubo consumo de:
Alcohol ( ) Anticonceptivos ( ) Tabaco ( ) Drogas ( )
Otros: ___________________ ¿Cuáles? __________________________________________

B. PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico ( ) Obstetriz ( ) Empírico ( )
¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto? ________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo fue la parto?
Prematuro SI ( ) NO ( ) ¿A qué tiempo? _________________________
Normal SI ( ) NO ( ) ¿A qué tiempo? _________________________
Inducido SI ( ) NO ( ) ¿A qué tiempo? _________________________
¿Fue anestesiada? ______________ Local ( ) General ( )
Presentación del recién nacido:
Cabeza ( ) Nalgas ( ) Transversal ( ) De pie ( )
Con el cordón enredado en el cuello ( )

C. POST-NATAL
Lloró enseguida al nacer SI ( ) NO ( )
Necesitó reanimación con oxigeno SI ( ) NO ( )
Necesitó incubadora SI ( ) NO ( )
Tiempo _______________________________________________________________________
Presento un color normal al nacer: _______________________________________________
Tiempo de duración: _____________________ Explique: _____________________________
Peso: __________________________ Talla: ________________________________________
Presentó malformaciones: _____________ ¿Cuáles? ________________________________
Convulsiones SI ( ) NO ( ) Frecuencia y Tiempo: ______________________________
_____________________________________________________________________________

D. EVOLUCIÓN
Tipo de lactancia: Materna ( ) Artificial ( ) Mixta ( ) ¿Por qué?
________________________________________________Tiempo: ______________________
¿Utilizó chupón? _______ ¿Por qué? ______________________________________________
¿Hasta qué edad? _____________________________________________________________
A qué edad:
Se sentó solo (sin ayuda) ____________ gateó _____________ se paró solo (sin ayuda)
______________ Caminó solo ______________ Balbuceo____________________
Primeras palabras: _________________ Presentó dificultades en la pronunciación:_______
¿Cuáles observó?______________________________________________________________
Control de esfínteres: Micción (edad) ________________ Defecación (edad) _____________
Presentó dificultades: __________________________________________________________
Logro mantener el equilibrio a su edad, se caía constantemente _______________________
_____________________________________________________________________________
Ha tenido o tiene enfermedades como: Meningitis ( ) Encefalitis ( ) Lesión Cerebral ( )
Convulsiones ( ) Desmayos ( ) Ahogos ( ) Trastornos Respiratorios ( )
Otros: ________________________________________________________________________
¿A qué edad? _________ Tratamiento: _________ tipo y tiempo: _____________________
¿Estuvo hospitalizado? ________________ Tiempo: _________________________________
Motivo: ______________________________________________________________________

Problemas de conducta y reacciones:

¿Considera ud. que el niño es:
Demasiado inquieto para su edad: SI ( ) NO ( )
Demasiado tranquilo para su edad: SI ( ) NO ( )
¿Cómo corrige a su hijo? Físico ______ Gritos _______ Quita cosas: _______ Nada: ____
¿Quién lo corrige? Padre _____- Madre _____ Ambos _______ Otros: __________________
¿Se despierta durante el sueño (pesadillas, sonambulismo, saltos, etc.): _______________

¿Con quién duerme? Solo_________ Con padres ________ Hermanos __________

Tiene miedo de dormir en la oscuridad: ___________________________________________
¿Se come las uñas? __________ ¿Tiene tics? _____________ ¿Muecas? _____________
¿Pataletas? ____________ Otros: ________________________________________________
Manifestó curiosidad sexual: _____ Explique: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Exámenes a los que ha sido sometido anteriormente:
Psicológicos ( ) Neurológicos ( ) Psiquiátricos ( ) Otros ( )
¿Cuáles? _____________________________________________________________________
Motivos: ______________________________________________________________________
Indicar fechas: ________________________________________________________________

V. ESCOLARIDAD
Edad Nivel Colegio Año

Reacción frente al colegio: ______________________________________________________

Primaria: __________ repitió alguna vez: ____________ ¿Qué grado? __________________
Motivo: _______________________________________________________________________
Tiene interés o agrado por estudiar: ______________________________________________
Dificultades en su aprendizaje: ___________________________________________________

VI. OBSERVACIONES
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Firma del Examinador Firma del Informante