INFORME CLÍNICO PSICOLÓGICO

Fecha: 21/11/2016
I. Datos de identificación:
Nombres y apellidos: M. L. O.
C.I.: 10.960.418
Edad: 53 años
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Chabasquen. 16/07/65
Dirección: sector 17 de diciembre. Chabasquen
Grado de instrucción: 4to. Grado
Ocupación: doméstica
Referencia por: Dra. León

II. Datos familiares:

Genograma PI
65 53

J. R. M. O.

*
32 31 25 22 18 13
M. A. R. J. Y. C.

III. Motivo de consulta:

Mujer adulta de 53 años de edad asiste a consulta acompañada de su hija A. M. S. O.,
referida por la Dra. León para evaluación psicológica.
La paciente no tiene conciencia de enfermedad, ella expresa: “me salió una pelotica
en el seno, el médico Dr. León me reviso y me mando a donde la Dra. Karina León,
luego va a ver si es de operarme o no…es solo un quiste”.

Conducta (s) problema (s): intranquilidad que se manifiesta en movimientos constantes

mientras esta en la camilla. hablar poco, solo para manifestar necesidad de evacuar.

Conducta (s) meta (s): disminución de los movimientos constantes mientras está en la
camilla. Incrementar la frecuencia de las interacciones interpersonales.

IV. Antecedentes personales:

Hija deseada, sexo deseado, procedente de la unión de J. O. (82) y M. E. (62). Criada
en el seno de una familia disfuncional, donde su padre le era infiel a su madre, por lo que
esta decide divorciarse para involucrarse emocionalmente con el difunto padrastro de M.
O., distanciándola de su padre.

Antecedentes patológicos:
Madre sufre de ACV a los 62 años de edad y fallece. Su padre biológico muere de paro
respiratorio en julio del presente año, a los 82 años de edad. En la familia existen
antecedentes médicos relacionados a problemas del corazón.
 Modificaciones surgidas a lo largo del tiempo:
Aumento de sudoración y frío, le da mucha sed, se ha vuelto pensativa, callada, su
estado de ánimo se ha tornado triste; se le olvida dónde coloca las cosas ocasionalmente.
Es rígida, tímida y sobreprotectora con sus hijos.

Área familiar:
Su familia está conformada por su pareja y sus seis hijos, de los cuales, los cuatro
menores viven con ella. Lleva una relación de apego con sus hijos. Una de sus hijas
manifiesta que su madre es de carácter “fuerte”, le gusta que las cosas se hagan rápido, se
torna la mayor parte del tempo inquieta, preocupada y nerviosa; se molesta si no hacen lo
que dice en casa.

Área escolar:
Presentó desde su infancia condiciones económicas que no le permitieron mantenerse
en el ambiente escolar, llegando hasta el 4to. Grado, generando posiblemente una
deprivación cultural.

Área laboral:
La paciente nunca ha ejercido alguna labor. Desde su unión con J. R., se ha dedicado
a los oficios del hogar y al cuidado de sus hijos.

Área social:
Sus relaciones sociales se limitan al grupo primario de apoyo, además de algunos
familiares que actualmente, son sus acompañantes en el proceso del tratamiento
oncológico.

Área sexual:
Ha mantenido una vida activa sexualmente con su conyugue, hasta la iniciación del
tratamiento oncológico.

Hábitos:
Refiere que duerme “bastante”, lo que se traduce en más de nueve horas, el tiempo
reglamentario para el estado de salud, evacua luego de la ingesta de alimento y bebidas,
presenta dificultad para cumplir con la dieta verduras, jugo de tomate, agua de coco, etc.,
mandada por nutricionista, disminución significativa del apetito.

V. Examen mental:
Sujeto femenino de 53 años de edad cronológica, de estatura media, contextura
delgada, piel morena, cabello castaño oscuro, ojos color café, denota aseo y arreglo
personal adecuado. Mímica facial y movimiento de las manos acorde con estado ansioso,
orientación auto y alopsiquica alteradas ocasionalmente (orientado en tiempo espacio y
persona), pensamiento coherente y direccionado, atención y concentración comprometidos
a un estado ansioso y dolores del tratamiento oncológico, leguaje poco fluido con
contenido adecuado, tono de voz bajo. Con distimia moderada, memoria remota y
evocación de hechos recientes conservada.
VI. Análisis funcional de la conducta:
(A) Situaciones discriminativas (B) Respuestas (C) Consecuencia

Manifestación de
pensamientos de Resistencia que se manifiesta en
desesperación como: “cuando comportamientos de
Diagnóstico de cáncer de me dará el Dr. De alta”. intranquilidad en el tratamiento
mama. psico-oncológico.
Aumento de la sudoración y
frio.

Hablar poco.

VII. Evaluación:

Período de evaluación por sesiones:

Desde la asignación del caso clínico en la semana III, hasta la semana X, se realizó el
periodo de evaluación, el cual estuvo dividido de la siguiente manera: en la primera sesión
se realizó la entrevista, en la segunda sesión se aplicó un test para determinar ansiedad, en
la tercera sesión se le aplicó un test proyectivo para conocer la dinámica de la personalidad
de la paciente; se realizó una cuarta sesión para aplicar un test que confirmara organicidad;
por último, en la quinta sesión se aplicó un test para determinar el estado de ánimo.

Evaluación inicial del caso:

La evaluación inicial del caso se llevó a cabo con un formato de entrevista, para recoger
todos los datos relevantes que ayudaran a esclareces el posible diagnostico o la causa del
problema psicológico. Esta actividad permitió planificar los futuros instrumentos de
evaluación utilizados.

Instrumentos de evaluación:

 Inventario de autovaloración de IDARE, para conocer el estado y rasgo de

ansiedad.
 Test de Wartegg, para conocer la dinámica de la personalidad.
 Test gestáltico Visomotor de Bender, para comprobar los signos de organicidad.
 Prueba de depresión de Zung y Conde, para conocer el estado de ánimo.

Resultados de la evaluación:

Entre los resultados relevantes en los test aplicados se encuentran:

alto nivel de ansiedad en la situación actual, alto grado de ansiedad que
forma parte de la personalidad; además, manifestación de problemas
para establecer nuevas relaciones interpersonales, rigidez, hostilidad,
conflictos emocionales, estado moderado de distimia y organicidad.
VIII. Diagnóstico:

Diagnostico multiaxial:
Eje Trastornos clínicos
F06.4 Trastorno de ansiedad
I Otros problemas que pueden ser
debido a cáncer de mama.
objeto de atención clínica

Eje Z03.2 Ningún diagnóstico

Trastornos de la personalidad
II [V71.09]
Retraso mental

Eje
Enfermedades médicas Cáncer de mama
III
Eje Problemas psicosociales y Problemas relativos al ambiente
IV ambientales social.

Eje
Evaluación de la actividad global EEAG = 65 (Actual)
V

Diagnósticos diferenciales:
Cuando los síntomas de ansiedad aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium,
no debe realizarse el diagnóstico independiente de trastorno de ansiedad debido a
enfermedad médica. Si en el cuadro clínico aparece una constelación de diferentes
síntomas (p. ej., alteraciones del estado de ánimo y síntomas de ansiedad), la
especificación del tipo concreto de trastorno mental debido a enfermedad médica
dependerá de qué grupo de síntomas predomine en el cuadro clínico general.
Si hay confirmación de un consumo reciente y prolongado de determinada sustancia
(incluyendo fármacos con efectos psicoactivos), del abandono de cualquier otra sustancia
o de la exposición a agentes tóxicos, debe considerarse el diagnóstico de trastorno de
ansiedad relacionado con sustancias. En ocasiones es útil la práctica de un screening de
fármacos en orina o en sangre u otras exploraciones analíticas apropiadas. Los síntomas
que aparecen durante o poco después (p. ej., en las 4 semanas posteriores) de una
intoxicación, un síndrome de abstinencia o un tratamiento farmacológico indican con
bastante seguridad la existencia de un trastorno de ansiedad relacionado con sustancias,
dependiendo del tipo, la duración y la cantidad de sustancia consumida. Si el clínico ha
comprobado que la alteración es debida tanto a la enfermedad médica como al consumo
de una sustancia, deben efectuarse ambos diagnósticos a la vez (es decir, trastorno de
ansiedad debido a enfermedad médica y trastorno de ansiedad inducido por sustancias).
El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica debe distinguirse de los
trastornos de ansiedad primarios (sobre todo del trastorno de angustia, del trastorno de
ansiedad generalizada y del trastorno obsesivo-compulsivo) y del trastorno adaptativo con
ansiedad o mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo (p. ej., una mala respuesta
adaptativa al estrés suscitado por el padecimiento de una enfermedad médica). En los
trastornos mentales primarios no es posible demostrar mecanismos fisiológicos
relacionados directa y específicamente con una enfermedad médica. Una edad de inicio
tardía y la ausencia de historia personal o familiar de trastornos de ansiedad sugieren la
necesidad de realizar una valoración cuidadosa con el fin de descartar el diagnóstico de
trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Además, los síntomas de ansiedad
pueden constituir una característica asociada a otro trastorno mental (p. ej., esquizofrenia,
anorexia nerviosa).
El diagnóstico de trastorno de ansiedad no especificado sólo debe establecerse cuando
el clínico no puede determinar si el cuadro de ansiedad es de carácter primario, relacionado
con el consumo de una sustancia o debido a una enfermedad médica.
El trastorno clínico según el DSM V:
Según el DSM-V a la ansiedad debido a enfermedad médica se le reconoce con el
nombre de: Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica y las características
esenciales es una ansiedad clínicamente significativa cuya mejor explicación es el efecto
fisiológico de una enfermedad orgánica Los síntomas pueden ser manifestaciones de
ansiedad o ataques de pánico prominentes (Criterio A El juicio de que los síntomas se
explicarían mejor por la afección física relacionada se ha de basar ej. las pruebas aportadas
por la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio (Criterio K Además, se
debe descartar que los síntomas no se expliquen mejor por otro trastorno mental, particular
por el trastorno de adaptación, donde el factor de estrés originario de la ansiedad sería,;
afección médica (Criterio C). En este caso, un individuo con trastorno de adaptación estaría
especial mente angustiado por el significado o por las consecuencias de la afección médica
asociada. Por contrario, cuando la ansiedad se debe a otra afección médica, la ansiedad
muestra a menudo un componente físico prominente (p. ej., sensación de falta de aire). El
diagnóstico no se realiza si lo| síntomas de ansiedad se producen sólo durante el curso de
un delirium (Criterio D). Los síntomas c ansiedad deben causar un malestar clínicamente
significativo, deterioro social o laboral, o deterioro de otras áreas importantes de actividad
(Criterio E).

Pronostico del trastorno clínico:

El pronóstico de este trastorno va a depender intrincadamente del estado de salud del
paciente, lo que quiere decir que, si la condición médica mejora, la probabilidad de la
disminución del estado de ansiedad es mayor, pero si por el contrario, la condición médica
del paciente empeora o quizás se mantiene, las posibilidades de que el estado de ansiedad
se mantenga y aumente, son mayores.

Recomendaciones:
para la paciente:
 Evocar pensamientos que sean agradables.
 Respirar profundamente.
 Tomar consciencia de los movimientos ejecutados mientras esta en la camilla.
 Ejercer movimientos con menor intensidad.
 Realizar actividad oportuna y gratificante.
Para los familiares:
 Adherirse al tratamiento psicológico.
 Ser observadores activos en el proceso de relajación de la paciente.
 Realizar las actividades de relajación junto con la paciente.
 Proporcionar el ambiente más calmado posible.
 No hablar del estado de salud de la paciente en frente de ella, ni de algún problema
familiar.
 Mantener la tranquilidad y estimular a la paciente a la paz.
Para el personal médico:
 No permitir la aglomeración de personas dentro de la sala donde se encuentra la
paciente.
 Hablar con la paciente, mostrándose amigable y dando siempre un mensaje de
esperanza.
IX. Tratamiento:

Objetivos terapéuticos:

Objetivo general: Efectuar un plan de intervención que promueva el estado de salud en

la paciente durante y después del tratamiento oncológico en el hospital Dr. Miguel Oraá.

Objetivos específicos:
1- Mostrar a la paciente y a los familiares la importancia de la relajación en el estado de
salud.
2- Practicar estrategias para el manejo adecuado de las emociones.
3- Realizar actividades gratificantes que promuevan emociones positivas.

Tratamiento por objetivos:

1- Se le explicará a la paciente, como a los familiares la importancia de mantener a M.
L. relajada antes y después de ser sometida a la operación, haciéndolo a manera de
Psicoeducación. Posteriormente de entrena tanto a la paciente como a sus familiares a
realizar la técnica de la relajación progresiva de Jacobson, para que estos la realicen
dos veces al día, durante el tiempo de estadía en el hospital.

2- Se iniciará con un proceso de Psicoeducación sobre cómo influyen las emociones en

los estados fisiológicos y viceversa, una vez comprendida esta influencia, se utiliza la
técnica de detención del pensamiento, con la finalidad de hacer conciencia sobre
pensamientos que promuevan estados de ánimo desfavorables para la salud, para lo
que se utilizarán los resultados de los test aplicados. A partir de este punto del
tratamiento, comenzar a explicar los estados emocionales que favorezcan la salud.

3- Crear junto con la paciente, una rutina diaria de realización de una actividad oportuna
para la ocasión y gratificante, como tener una lectura diaria de un texto que promueva
la esperanza, la paz, la tranquilidad, la confianza, para lo que se utilizarán versículos
bíblicos.

X. Descripción de las técnicas:

 La Psicoeducación: Proceso que permite brindar a los pacientes la posibilidad de
desarrollar, y fortalecer sus capacidades para afrontar las diversas situaciones de
un modo más adaptativo.
Por su misma naturaleza los Trastornos por Ansiedad se ven particularmente
favorecidos por los abordajes psicoeducacionales. Partiendo de un diagnóstico
adecuado, estos trastornos se tratan de un modo integral, La Psicoeducación
abarca: 1)Contenidos “psicológicos”: esto implica un conocimiento teórico
general para el autoconocimiento tanto racional como emocional y conductual.
2)Procedimientos: herramientas aplicables. 3)Destinatarios: el psicoeducando que
aprende a través de la observación (teórica) y a través de la ejecución de lo
aprendido.
 Relajación progresiva de Jacobson: es una técnica de tratamiento del estrés
desarrollada por el médico estadounidense Edmund Jacobson en los primeros años
1920. Jacobson argumentaba que ya que la tensión muscular acompaña a la
ansiedad, uno puede reducir la ansiedad aprendiendo a relajar la tensión muscular.
Este método tiene tres fases: 1. La primera fase se denomina de tensión-
relajación. Se trata de tensionar y luego de relajar diferentes grupos de músculos
en todo su cuerpo, con el fin de que aprenda a reconocer la diferencia que existe
 entre un estado de tensión muscular y otro de relajación muscular. Esto permite el
logro de un estado de relajación muscular que progresivamente se generaliza a
todo su cuerpo. Se debe tensionar varios segundos entre cinco y diez minutos y
relajar lentamente. 2. La segunda fase consiste en revisar mentalmente los grupos
de músculos, comprobando que se han relajado al máximo. 3. La tercera fase se
denomina relajación mental. En la cual se debe pensar en una escena agradable y
positiva posible o en mantener la mente en blanco, se trata de relajar la mente a la
vez que continúa relajando todo su cuerpo. Estas tres fases pueden durar entre 10
y 15 minutos. No se debe tener prisa. Esta técnica se puede repetir varias veces al
día.
 Detención del pensamiento: Esta estrategia se centra en el control del
pensamiento. Para ponerla en práctica debes seguir los siguientes pasos: Cuando
te empieces a encontrar incómodo, nervioso o alterado, préstale atención al tipo
de pensamientos que estás teniendo, e identifica todos aquellos con
connotaciones negativas (centrados en el fracaso, el odio hacia otras personas, la
culpabilizarían, etc.) Di para ti mismo “¡Basta!”. Sustituye esos pensamientos
por otros más positivos. En esta técnica es que se necesita cierta práctica para
identificar los pensamientos negativos, así como para darles la vuelta y
convertirlos en positivos.

 Programación de actividades de dominio-agrado: Consiste en realizar

actividades potencialmente agradables para el paciente.

XI. Plan de seguimiento:

OBJETIVO GENERAL: Efectuar un plan de intervención que promueva el estado de salud en la paciente durante y después del tratamiento
oncológico en el hospital Dr. Miguel Oraá

OBJETIVOS ESTRATEGIA ACTIVIDAD INDICADORES METAS RECURSOS

Preguntar a la
paciente y
familiares que Que la paciente y La adhesión de
Mostrar a la paciente repitan la familiares digan lo la paciente y Sala de tratamiento
y a los familiares la Repetición de la información aprendido y que esto sea familiares al despejada, solo con
importancia de la información. suministrada. correcto. tratamiento. paciente y algunos
relajación en el Registro diario. Los familiares Llevar cabo las Lograr el estado familiares.
estado de salud. anotaran lo actividades de relajación de relajación en
observado en la la paciente
paciente al realizar
la técnica de
relajación

Preguntar a la hacer
paciente que repita conciencia
Practicar estrategias la información Conciencia por parte de sobre Sala de tratamiento
para el manejo Repetición de la suministrada. la paciente, de sus pensamientos despejada, solo con
adecuado de las información. Registrar los pensamientos, que promuevan paciente. Resultados
emociones Registro diario. pensamientos emociones y estados de de los test.
negativos y comportamientos ánimo
positivos de la desfavorables
paciente para la salud

Realizar actividades Generar un

gratificantes que Revisión de estado de Preguntar a la Disminución de los estado Sala de tratamiento
promuevan ánimo paciente como se movimientos de la emocional despejada, solo con
emociones positivas. siente. paciente en la camilla estable paciente. Tarjetas con
los versículos.