Effects of smoking on child 

of smoking on child 
health, reproductive health and 
health, reproductive health and
pregnancy 
 Objectives of the Module 

GOAL OF MODULE: Provide students with knowledge on how tobacco 
Provide students with knowledge on how tobacco 
affects respiratory health in children 
affects respiratory health in children and infants, both from active 
smoking and passive smoking exposure 

LEARNING OBJECTIVES 
Learners will be able to: 
•  Explain the effects of tobacco smoke on respiratory health in children 
•  Describe the burden of passive smoking in children 
•  Explain at the consequences of smoking exposure for child health in 
the consequences of smoking exposure for child health in 
utero 
•  Explain  the relationship between SHS and reproductive outcomes 
•  To understand why SHS should be avoided in pregnancy 
•  Describe the doctor’s role in protecti 
s role in protecting child health
 Passive smoking in children 

•  Globally, nearly half of the world 
Globally, nearly half of the world’s children are exposed to 
SHS 1 

•  Prevalence of over 50% in Cuba, Argentina, Poland, 
Indonesia, Chile, Russian, and China. (Mackay and Eriksen, 2005) 
•  84% of women and children lives in household with at least 
1 smokers; and 23% lives in household with at least 2 
smokers 
•  65% of women and 48% of children are exposed to second 
hand smoking outside the home. (Wipfli et al., 2008)
 Smoking and Respiratory Infection– 
Smoking and Respiratory Infection 
the mechanisms 
Structural changes 
•  peribronchiolar inflammation and fibrosis 
•  mucosal permeability - and changes in pathogen adherence 
changes in pathogen adherence 
•  impairment of the mucociliary clearance 
•  disruption of the respiratory epithelium 
Immunologic mechanisms 
•  decreased immune response & circulating immunoglobulins 
•  CD4 lymphopenia, CD8+ lympocyte counts-
CD4 lymphopenia, CD8+ lympocyte counts 
•  depressed phagocyte activity, and decreased release of
depressed phagocyte activity, and decreased release of 
proinflammatory cytokines. 
(Arcavi and Benowitz, 2004) 
 Smoking and acute respiratory 
illnesses in children 

•  Exposure of secondhand smoke (SHS) in children 
increases incidence of acute lower airway infections, 
including syncytial virus bronchiolitis and 
including syncytial virus bronchiolitis and pulmonary 
tuberculosis, as well as risk for meningococcal disease. 

•  Cigarette smoke impairs host defences (cell mediated 
and humoral immunity are suppressed), increases 
bacterial adherence and the risk of  inflammation and 
other infections. 

(Hofhuis et al., 2003; Arcavi and Benowitz, 2004) 
(Hofhuis et al., 2003; Arcavi and Benowitz, 2004)
 Passive smoking and illness in 
children 

Children exposed to passive smoking have: 
­  200­300% greater risk for lower respiratory diseases, 
300% greater risk for lower respiratory diseases, 
including bronchitis 
­  20% increase in asthma induction and exacerbation 
­  62% greater risk of otitis media 
­  Double risk of sudden infant death (cot death)
Double risk of sudden infant death (cot death) (Carlsen and 
Carlsen, 2008) 

In children’s lungs, tobacco smoke induces: 
s lungs, tobacco smoke induces: 
•  inflammation reaction 
•  increased susceptibility to allergic sensitisation
increased susceptibility to allergic sensitisation 
•  mutagenesis. (Henderson, 2008) 
 Doctors’ role in SHS exposure 
role in SHS exposure 

•  All children should be screened for exposure to SHS as a 
routine part of pediatric care 
•  All parents should be advised to protect their children 
from SHS 
•  If a child is exposed to SHS: 
–  Parents should be strongly encouraged to implement 
a complete ban against smoking in the home 
–  Any family member who smokes should be strongly 
encouraged to quit (the best way to protect children) 
encouraged to quit (the best way to protect children)
 Optional Slide 

In‐utero Tobacco Smoke Exposure 
utero Tobacco Smoke Exposure 

•  Reduced lung function at 
birth, perinatal period, 
childhood  & adolescence 1 

•  Poor performance at birth 
and infancy (head turning, 
sucking, visually alertness, 
etc) 2 

http://medicineworld.org/images/blogs/4­2008/fetus­452290.jpg 

1.  Gilliland FD, et al. Thorax 2000;55;271‐276  2. Danish Environmental Protection Agency. http://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/k 
276  2. Danish Environmental Protection Agency. http://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA
/Danish_EPA_Children_Env_Project_No_589_2001.pdf 
 Core Slide 

SHS & Pregnancy 
Infertility 

Spontaneou 
s Abortion 

Pre­term 
Birth 
IUGR 
SIDS
Downloaded  from: http://www.ac­nancy­metz.fr/enseign/anglais/Henry/smokingpassive.jpg 
metz.fr/enseign/anglais/Henry/smokingpassive.jpg  and  modified 

•  Second hand smoking increases the risk of all adverse 
reproductive outcomes including, infertility 1 
•  66% Indonesian female are second hand/passive smokers 
2 

1.  Ogawa H, et al. Journal of Epidemiology and Community Health 1991;45:164‐168 
Ogawa H, et al. Journal of Epidemiology and Community Health 1991;45:164 
2.  TCSC – IAKMI 
 Developmental Consequences of 
Prenatal Tobacco Exposure (PTE) 

•  Nicotine crosses placenta and concentrates in fetal 
tissue 
•  Studies of infants suggest PTE leads to deficits in 
information processing and self 
information processing and self­regulation 
•  Studies of school­aged children found associations of 
aged children found associations of 
PTE with: 
–  Increased activity and attention problems 
–  Behavior problems 
–  Aggression 
•  Other studies did not find these associations 
•  MRI studies found PTE associated with reduced brain
MRI studies found PTE associated with reduced brain 
volume 
 Maternal Smoking and 
Gastrointestinal disease 

•  Maternal smoking may harm to children 
Maternal smoking may harm to children’s digestive tract 
function 
•  Infant exposure to tobacco smoke is linked to elevated 
blood motilin levels 
•  Maternal smoking is associated with increased incidence 
of infant colic 
•  Increased motilin may be the mechanism underlying the 
increased risk of colic in infants exposed to tobacco 
increased risk of colic in infants exposed to tobacco
smoke 
 Cardiovascular function in infants 
exposed to tobacco smoke 

•  Prospective study of infants born to smoking mothers 
and non­smoking mothers 
•  Infants followed soon after birth, 3 months, and 1 year 
•  Measured heart rate and blood pressure reactivity 
•  Exposed infants had: 
–  Exaggerated BP response at baseline 
–  Persisted at 3 months and 1 year 
•  Suggests maternal smoking had long­term negative 
Suggests maternal smoking had long 
reprogramming effect on CV responsiveness 
•  Unknown if this predicts future hypertension
Unknown if this predicts future hypertension 
 Tobacco Smoke and Cot Death 

•  Systematic review of 39 studies found maternal smoking 
doubles risk of cot death (sudden infant death syndrome) 
•  Newer studies suggest the risk is even higher – 3 to 6 
Newer studies suggest the risk is even higher 
times 
•  Dose response relationship 
•  If mother quit smoking during pregnancy, risk decreases
If mother quit smoking during pregnancy, risk decreases 
 Third Hand Smoke 

•  Third hand smoke (THS) – residual smoke on surfaces 
residual smoke on surfaces 
•  Nicotine from THS 
–  Reacts with other indoor pollutants 
–  Gets converted to carcinogens: tobacco­specific 
Gets converted to carcinogens: tobacco 
nitrosamines (TSNA) 
–  TSNA last a long time in environment 
•  Children at greatest risk from THS 
–  Closer to floor = more exposure to house dust 
(including tobacco smoke particles) 
–  Smaller body size = higher dose/weight
Smaller body size = higher dose/weight 
 Core Slide 

SHS & Fetal Growth 

•  Significantly  related to 
low birth weight 1,2,3 

•  Adversely affects fetal 
growth 3 

•  Impairs female and male 
fertility 3 
http://legacy.co.mohave.az.us/WIC/images/guySmoking.gif

1. Ogawa H, et al. Journal of Epidemiology and Community Health 1991;45:164‐168  2. Chen C, et al. Environ Health Perspect 2005;113:412–417  3. Dejmek 

1. Ogawa H, et al. Journal of Epidemiology and Community Health 1991;45:164 
J, et al. Environ Health Perspect 2002:110:601–606 
 Core Slide 

SHS & Pregnancy Outcomes 

•  Dose–response relation 
between SHS exposure & 
early pregnancy loss 1 

•  ↑ risk of preterm birth 1 

•  ↑ risk of spontaneous 
abortion 2 
http://www.cancer.ie/images/quit/children.jpg

1. Chen C, et al. Environ Health Perspect 2005;113:412–417   2. Dejmek J, et al. Environ Health

J, et al. Environ Health Perspect 2002:110:601–606 
 Core Slide 

Why Avoid SHS? 

•  Reproductive 
consequences of SHS as 
great as those observed in 
active smokers 1 
•  Clinical pregnancy rate in 
women exposed to SHS: 
à Similar to smokers 
à Significantly ↓ than 
non‐smokers 1 
http://www.nmcphc.med.navy.mil/_images/photos/HealthyLiving_TobaccoCessation/2ndhandsmoke.jpg

1. Neal MS, et al. Hum Reprod 2005;20:2531–535 
 Core Slide 

Cessation in Pregnancy: For Whom? 

•  Best way to avoid SHS in 
pregnancy: Smoke‐free 
household 
•  Husbands should at least 
NOT SMOKE around their 
pregnant wives 
•  Encourage other family 
members to smoke 
elsewhere / quit 
http://achd.mcallenweb.net/Portals/53/Health%20Education/SHS.gif
 Module : 
TOBACCO & REPRODUCTIVE SYSTEM 

Mini‐Lecture 
TOBACCO EFFECTS ON 
reproductive health
 Learning Objectives 

•  To understand how smoking affects the process of 
reproduction in women and men 
•  To understand how smoking affects the menstrual 
cycle 
•  To understand how chewing tobacco affects fertility 
•  To understand how tobacco cessation can be
To understand how tobacco cessation can be 
beneficial in infertility 
 Core Slide 

Smoking & Reproduction: Women 1 

•  Higher prevalence of infertility 
•  Time taken to conceive is longer 
•  Harmful to ovaries 
•  Accelerates loss of ova 
•  Impairs ability of ovarian cells to 
make estrogen 
•  Oocytes more prone to genetic 
abnormalities 
http://homeopathyforwomentoday.com/wp­ 
content/uploads/2009/06/wishing­for­pregnancy.jpg

1. American society for reproductive medicine. Patient’s fact sheet 2003: Smoking and infertility. Available at: 
http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf 
 Core Slide 

Smoking & Reproduction: Men 

•  Atherosclerosis, acute 
vasospasm, venous dilatation. 
•  Lower sperm count & motility 1 
•  Increased abnormalities in 
sperm shape & function 1 
•  Increases risk of erectile 
dysfunction by 50% 2 
•  Parental peri­conception 
smoking: ↓ frequency of 
conceiving male children 3 

http://www.babiesonline.com/articles/wp­content/uploads/2009/07/male­infertility­ 
treatment.jpg

1. American society for reproductive medicine. 2003: http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf  2. Bacon CG, et al. J Urol 
1. American society for reproductive medicine. 2003: http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf  2. 
2006;176:217­21. 3. Fukuda M, et al. Lancet 2002;359:1407–08 
 Core Slide 

Smoking & Menstrual Cycle 

•  Anti oestregonic effect 
•  Causes menstrual irregularities 1 
•  Shortens luteal &  follicular 
phase 2 
•  ↑ risk of anovulatory cycles 2 
•  Earlier menopause 2 

http://www.abpischools.org.uk/res/coResourceImport/modules/hormone 
s/en­images/egg.jpg 

1. Baumann G, et al. Circ J 2009;73:568–572  2. Windham GC, et al. Environ Health Perspect 2005;113:1285 
572  2. Windham GC, et al. Environ Health Perspect 2005;113:1285–1290.
 Core Slide 

Chewing Tobacco & Fertility 

•  Significantly ↓ sperm 
concentration, motility, 
morphology & viability in 
severe chewing tobacco 
users 
•  Percentage of men with 
azoospermia ↑ with the 
level of addiction 
http://ahssan.files.wordpress.com/2009/06/male_infertility_sperm_egg.jpg

1. Said T, et al. Fertil Steril 2005;84:649­653 
 Core Slide 

Tobacco Cessation & Infertility 

•  Both male & female 
infertility risk ↑ with 
tobacco use, therefore 
advise cessation 
•  Cessation of smoking is 
associated with ↑ in 
sperm number and ↓ in 
the frequency of sperm 
shape abnormalities 1 
http://quittonight.org/images/smokingshadow2.jpg

1. Mattison, DR. Environ Res 1982;28:410­433 
 Smoking and oral contraceptives 

• Smoking greatly increases the risk of heart disease 
Smoking greatly increases the risk of heart disease 
among women who use the combined oral 
among women who use the combined oral contraceptive 
pill. 

• Smoking may increase the risk of stroke among women 
who use the combined oral contraceptive pill. 

• There is evidence to suggest that smoking may increase 
the risk of failure of the combined oral 
the risk of failure of the combined oral contraceptive pill.
 Smoking and cervical cancer 

•  Studies among women who are infected with HPV have found that 
women who are infected with HPV have found that 
women who smoke are at higher risk of developing 
women who smoke are at higher risk of developing preinvasive and 
invasive cervical cancer. 

• Smoking is a cause of invasive malignant cancer of the cervix. 
malignant cancer of the cervix. 

Pathways: 
•  Nicotine and tobacco­specific carcinogens have been detected in the 
carcinogens have been detected in the 
cervical mucus of smokers. 
•  Cigarette condensate increases the frequency of malignant 
Cigarette condensate increases the 
transformation in cultured cervical cells infected with HPV. 
•  Smoking may reduce immune response in the cervix. 
moking may reduce immune response in the cervix.
 Optional Slide 
Smoking & Assisted 
Reproduction 1 

•  Twice as many IVF required 
•  Fewer oocytes obtained 
•  More canceled cycles 
•  Lower implantation rates 
•  More failed fertilization cycles 
•  Higher miscarriage rates 

http://unambig.files.wordpress.com/2009/08/ivf.jpg 
1. American society for reproductive medicine. Patient’s fact sheet 2003: Smoking and infertility. Available at:
1. American society for reproductive medicine. Patient’s fact sheet 2003: Smoking and infertility. Available at: 
http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf 
 Optional Slide 

Smoking Cessation & IVF 1 

•  Smoking cessation (at 
least two months before 
IVF) improves chances of 
conception significantly 

•  Long‐term smoking: 
irreversible effect on 
ovarian function 

http://myinfertilityworld.com/Male_Infertility/images/bxp56982.jpg 

1. American society for reproductive medicine. Patient’s fact sheet 2003: Smoking and infertility. Available at:
1. American society for reproductive medicine. Patient’s fact sheet 2003: Smoking and infertility. Available at: 
http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf 
 Module : 
TOBACCO & REPRODUCTIVE SYSTEM 

Mini‐Lecture 
TOBACCO EFFECTS ON PREGNANCY 
TOBACCO EFFECTS ON PREGNANCY
 Learning Objectives 

•  To understand the level of tobacco use among 
women in Indonesia 
•  To understand how smoking harms pregnant women 
•  To understand the relationship between smoking 
and pregnancy outcomes and placental disorders 
•  To understand the relationship between maternal 
smoking and chewing and birth outcomes 
•  To understand why tobacco cessation is important
To understand why tobacco cessation is important 
during pregnancy 
 Smokers Prevalence in Indonesia 
Core Slide 

Woman  Man  Total 

Susenas 1995  1,7%  53,9%  27,2% 
Susenas 2001  1,4%  62,9%  31,8% 
Susenas 2004  5,0%  63,0%  35,0% 
Riskesdas 2007  5,06%  65,3%  35,4% 

Though the number of female 
smokers are much lower than 
male smokers, 66% Indonesian 
woman are passive smokers 2 .
Dokumentasi  Quit Tobacco  Indonesia 

1.Kosen, et.al. Studi Biaya Kesehatan dan Perkiraan Beban Penyakit Utama karena Penggunaan Tembakau di Indonesia. 
Dipresentasikan dalam Konas IAKMI XI, Bandung, 3­5 Agustus 2010 
5 Agustus 2010 
2. Tobacco Control Support Center (TCSC), Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia (IAKMI) 
 Core Slide 

Smoking & Pregnant Women 

•  ↑ risk of premature delivery 1 

•  ↑ risk of ectopic pregnancy 2 

•  ↑ risk of IUGR 1 

•  ↑ risk of perinatal & neonatal 
mortality 1 
http://www.womenshealthdata.ca/images/bodypic 
/maternal­smoking­b.jpg

1. Danish Environmental Protection Agency. Available at: ttp://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA/Danish_EPA_Children_Env_Project_ 
1. Danish Environmental Protection Agency. Available at: ttp://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA/Danish_EPA_Child 
No_589_2001.pdf  2. American society for reproductive medicine. http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf 
 Core Slide 

Smoking & IUGR: Mechanism 1,2 

•  Nicotine & carbon monoxide 

→ Triggers fetal carboxy‐ 
haemoglobin 
→ Reduces fluidity of blood 
→ Slows oxygenation of 
fetus 
→ Leads to low birth 
weight 
http://pregnancy.more4kids.info/uploads/Image/Nov2007/fetal­image.jpg8 

1. Danish Environmental Protection Agency. http://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA/Danish_EPA_Children_Env_Project_No_ 
589_2001.pdf  2. Fourn L, et al. J Epidemiol Community Health 1999;53:432 
:432–433
 Core Slide 

Smoking & Birth Weight 

•  Low birth weight primarily 
due to intrauterine growth 
retardation (IUGR) 1 

•  Low birth weight risk doubled 
among maternal smokers 2 

•  Risk is dose dependent 2 

http://cdn­write.demandstudios.com/upload//9000/300/30/5/29335.jpg
1. Danish Environmental Protection Agency. http://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA/Danish_EPA_Children_Env_Project_No_ 
589_2001.pdf  2. Werler MM. Teratology 1997;55:382–388. 
 Core Slide 

Poor Early Pregnancy Outcomes 1 

•  ↑ risk of spontaneous 
abortion 1 

•  Frequency of abortion 
directly proportional to 
the number of cigarettes 
smoked 1 

•  ↑ risk of congenital  http://goodhealth.freeservers.com/Child_save_us_from_tobacco.jpg

malformations 2 
1. American society for reproductive medicine. http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf  2. Danish Environmental Protection Agency. 
1. American society for reproductive medicine. http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/smoking.pdf  2. Danish Environmental P 
http://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA /Danish_EPA_Children_Env_Project_No_589_2001.pdf 
 Core Slide 

Smoking & Placental Disorders 

•  ↑ risk of placental 
complications 1 

•  ↑ risk of placenta 
previa 2 

•  ↑ risk of placental 
abruption 2 
http://z.about.com/d/create/1/0/U/o/­/­/0151.jpg 

1. England L, Zhang J. Frontiers in Bioscience 2007;12: 2471‐83. 2. Danish Environmental Protection Agency. Available at: 
83. 2. Danish Environmental Protection Agency. Available at: 
ttp://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA/Danish_EPA_Children_Env_Project_ No_589_2001.pdf 
ttp://www.ne.jp/asahi/kagaku/pico/kodomo/Danish_EPA/Danish_EPA_Children_Env_Project_ No_589_2001.pdf
 Core Slide 
Maternal Smoking & Birth 
Outcomes 1 
•  Pre‐term birth 

•  Low birth weight 

•  Small head circumference 

•  Low APGAR score at 5min 

•  Stillbirths & neonatal deaths 
http://www.ahfmr.ab.ca/researchnews/images/2008_spring_maternaln 
utrition.jpg

1. Kallen K. European Journal Of Public Health 2001;11:329‐33 
 Core Slide 
Maternal Chewing & Birth 
Outcomes 

•  ↓ gestational age at 
birth: average reduction 
of 6.2 days 

•  ↓ birth weight: average 
reduction of 105 g 
http://www.marketmanila.com/archives/a­nicotine­high

1. Gupta PC, et al. BMJ. 2004;328(7455):1538 doi:10.1136/bmj.38113.687882.EB 

 Core Slide 

Why Tobacco Cessation?  1 

•  Ideal time for smoking 
intervention 1 
•  There is no increase in low 
birth weight risk if smoking 
cessation is done in early 
pregnancy 2 
•  Increasing use of smokeless 
tobacco: requires attention as 
part of routine prenatal care 3 
http://oade.nd.edu/assets/3180/smfirecracker.jpg

1. Cnattingius S. Nicotine Tob Res 2004;6:S125–S140  2. Werler MM. Teratology 1997;55:382–388  3.

MM. Teratology 1997;55:382  Gupta PC, et al. BMJ. 2004;328(7455):1538 
doi:10.1136/bmj.38113.687882.EB