NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 114
PSORIASIS
- Diagnostiquer un psoriasis.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Définition – Epidémiologie - Physiopathologie :
- Diagnostic clinique Définition - Dermatose érythémato-squameuse chronique de cause inconnue
Epidémiologie - Environ 2% de la population générale ; début adolescent/adulte jeune
- Lésion élémentaire :
- OH et tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique
plaque érythémato-
- Trouble de l'homéostasie épidermique : Hyper-prolifération
squameuse bien limitée
Physiopathologie Troubles de la différenciation
- Prurit 30% - Phénomènes inflammatoires dermo-épidermiques complexes
- Facteurs environnementaux, génétiques, infectieux et neuropsychologique
- Topographie :
2. Diagnostic :
o Face d’extension :
coudes, genoux, -
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
mais aussi ombilic et Anamnèse -
Prise de traitement
cuir chevelu -
Consommation éthylo-tabagique
o Inversé -
Retentissement socio-professionnel
- Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie
- Psoriasis unguéal : Lésion - Eléments multiples et symétriques, parfois diffus
dépression en dé à élémentaire - Taille variable : en gouttes, nummulaires ou en plaque
coudre - Prurit lors des poussées (30-60%)
- Facteurs déclenchant - Zones exposées aux frottements
de poussées : infectieux, Localisations - Coudes, genoux, région lombo-sacrée
psychologique, habituelles - Cuir chevelu
Examen - Ongles : dépressions en dé à coudre
médicamenteux,
physique - Inversé : Atteinte des plis
traumatiques (Koebner)
Inter-fessiers, axillaires, sous-mammaires
- Formes graves : Ombilic : omphalite
érythrodermie, psoriasis - Palmaire : kératodermie en ilots ou diffuse
Autres
pustuleux ; traitement - Gland : Respect des muqueuses à l'exception du gland
localisations
des formes graves : Taches érythémateuses non squameuses
acitrétine - Visage : Rare, aspect d'une dermatite séborrhéique
- Rhumatisme Conque et conduit auditif externe
psoriasique : - Enfant : localisé à la zone des langes (« napkin psoriasis »)
o Distal, asymétrique Signes de - Arthrite, lombalgies, pustules
o Atteinte des IPD, gravités - Cf. ci-dessous
destructeur - Pas d’examen paraclinique : diagnostic clinique
o Orteils en saucisse Paraclinique - Anapath : Hyperkératose avec parakératose et acanthose de l'épiderme
o Traitement : AINS, Micro-abcès à polynucléaires et infiltrat LT-CD4
méthotrexate, anti- 3. Formes graves :
TNF si insuffisant - Psoriasis généralisé > 90% des téguments : hospitalisation
o Axial : Erythrodermie - Complications : Surinfections,
spondylarthrite psoriasique Troubles hydroélectrolytiques,
Thermorégulation
- Traitements :
- 20% des psoriasis
o Locaux :
Arthropathie - Oligo- ou mono-arthrite : MCP, IPP, dactilytes
dermocorticoïdes
psoriasique - Polyarthrite psoriasique : Atteinte des IPD
fort, dérivés de la
- Rhumatisme psoriasique : spondylarthropathie + psoriasis
vitamine D,
rétinoïdes, - Palmo-plantaire : Pustules jaunâtres évoluant par poussées
kératolytiques Psoriasis - Psoriasis pustuleux généralisé (dit de von Zumbusch) :
o Photothérapie : pustuleux Début brutal avec AEG, fièvre
PUVAthérapie Placards rouge vif qui se couvrent de pustules
(+psoralène) ; CI : Evolution parfois grave, pronostic vital
formes graves, VIH - Psoriasis souvent grave et réfractaire
grossesse et cancers 4. Diagnostic différentiel :
cutanés - Taches rosées squameuses
o Généraux : Forme Pityriasis rosé de - Centre plus clair paraît en voie de guérison.
acitrétine + classique Gibert - Eruption limitée au tronc et à la racine des membres
contraception, - Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines.
méthotrexate, Dermatite - Visage, cuir chevelu et région médio-thoracique
ciclosporine, anti- séborrhéique - Aspect érythémato-squameux avec squames jaunâtres
TNF Psoriasis des plis - Intertrigos d'origine bactérienne ou mycosique
Palmo-plantaire - Kératodermies palmo-plantaires de causes diverses
- Pas de corticothérapie
Formes Érythrodermie - Cf. item 314
générale : risque d’effet
rebond particulières Pustuleux - Certaines toxidermies pustuleuses
- Polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante
- Soutien psy Arthropathie - 5% des sujets atteints de psoriasis
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5. Evolution – Complications :
Phénomène de - Evolution chronique par poussées entrecoupées de rémissions (été : UV)
Kœbner : - Facteurs influençant : Psychologiques
Evolution Médicaments : cf. ci-contre
- Efflorescence de Infections ORL
lésions psoriasique sur OH et tabac
des zones de Phénomène de Koebner
traumatismes - Surinfection bactérienne fongique
cutanés : griffures, Complications - Eczématisation : mauvaise tolérance à certains traitements locaux
vaccination, chirurgie - Psychologiques : retentissement socio-professionnel
- Cardio-vasculaire : facteur de risque cardio-vasculaire indépendant
6. Principes du traitement :
Facteurs à prendre Dermocorticoïdes - Fort (en dehors des lésions du visage)
en compte pour le - Application quotidienne lors des poussées
choix du traitement Analogues de la - Activité plus lente, pas d'effet secondaire atrophiant
- Extension des Traitements vitamine D 3 - Calcipotriol - Daivonex®,
lésions locaux - Association possible avec les DC : Daivobet®
Emollients - Utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit
- Gravité : Acide salicylique - Décape les lésions très squameuses
o Erythrodermie Tazarotène - Rétinoïde topique utilisé sur des psoriasis très limités
o Pustulose Modalités - PUVA-thérapie : photosensibilisant + irradiation UVA
o Atteinte - Photothérapie UVB : pas de photosensibilisant
rhumatismale Contre- - Antécédents de cancer cutané,
indications - Grossesse,
- Retentissement - Médicaments photo-sensibilisants
social et
- Bilan hépatique
psychologique
- Compte minutieux de la dose cumulée délivrée
- Désir du patient Photothérapie Précautions - Surveillance prolongée du tégument
- Protection des organes génitaux externes
- Traitements - Examen ophtalmologique préalable (CI si cataracte)
antérieurs : - Court terme : Erythème plus ou moins intense,
o Efficacité Effets Troubles digestifs
o Effets secondaires - Long terme : Vieillissement prématuré du tégument,
secondaires Cancers cutanés
Cataracte
Résultats - Rémission 80%
Acitrétine - Rétinoïdes Méthotrexate Ciclosporine
Soriatane® acitrétine
- Grossesse - Anomalies NFS - HTA incontrôlée
- Contraception au - Allaitement - Cytolyse hépatique - Insuffisance
long cours Contre-
- Anomalies - Insuffisance rénale rénale
indications
- Contrôle des hCG bilan hépatique - Infection évolutive - Antécédents
Traitements et lipidique - Néoplasie néoplasiques
- Contraception généraux - BHC et EAL - NFS - TA
poursuivie 2 ans après Surveillance - hCG - BHC - Créatininémie
l’arrêt du traitement - Contraception - EFR - Contraception
- Contraception
- Chéilite et - Cytopénie - Néphrotoxicité
Traitements Effets xérose - Fibrose hépatique - HTA
aggravants : secondaires - Hyperlipidémie - Fibrose pulmonaire - Néoplasies
- Cytolyse
- -bloquants
Anti-TNF - En cas d’échec ou de contre-indication aux traitements systémiques
- IEC Formes peu - Patient non demandeur : abstention thérapeutique
Indications étendues - Patient demandeur : traitement local
- Sartans
Etendues - Photothérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine
- Bonne relation médecin-malade
- Education du patient à sa pathologie
- Arrêt du tabac
Mesures - Réduction de la consommation alcoolique
associées - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire
- Prendre en compte : Gravité, étendue des lésions
Retentissement sur la qualité de vie,
Retentissement psychologique de la maladie
- Capital thérapeutique
- Soutien psychologique
- Clinique : Etendue des lésions
Surveillance Retentissement psychologique
- Effets secondaires des traitements
- Nombre de tubes de dermocorticoïdes