NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 112
EXANTHEME ET ÉRYTHRODERMIE DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT
- Devant un exanthème ou une érythrodermie de l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents. Savoir rechercher les éléments cliniques et éventuellement paracliniques en faveur d'une toxidermie médicamenteuse.
Zéros
- Toxidermie
- Infection virale
- Scarlatiniforme :
o Scarlatine
o Staphylocoque
o Kawasaki
- Morbilliforme :
o Rougeole
o Rubéole
o Mégalérythème
épidémique
o VIH
o Mononucléose
o Arthrite chronique
juvénile
- Roséoliforme :
o Syphilis
secondaire
o Exanthème subit
du nourrisson
o Fièvre typhoïde
Rickettsiose :
- Infection à
Rickettsia conorii
- Région
méditerranéenne
EXANTHEME
1. Introduction :
Définition - Rougeur transitoire de la peau due à une vasodilatation cutanée superficielle
Roséoliforme - Petites macules roses pâles bien séparées les unes des autres
Formes Morbilliforme - Maculo-papules rouges, confluant en plaques séparées par des
cliniques intervalles de peau saine
Scarlatiniforme - Plaques diffuses rouges sans intervalle de peau saine
évoluant vers la desquamation en lambeaux
2. Diagnostic :
- Antécédents personnels médicaux-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement, introduction récente d’un traitement (toxidermie)
Anamnèse - Contexte épidémique et notion de contage
- Facteurs de risque d’infections sexuellement transmissibles
- Antécédents de vaccination : ROR
- Signes associés : Prurit
Infection ORL : catarrhe, fièvre, angine
- Signes généraux : fièvre
- Caractérisation de l’exanthème : cf. ci-dessus
Examen - Signes associés : Syndrome grippal
clinique Adénopathies
Enanthème : examen endo-buccal
- Signes de gravité : Hémodynamique, respiratoire, neurologique
Cutané : purpura, signe de Nikolski
- NFS - CRP
- Bilan hépatique : ASAT/ALAT
Paraclinique - Hémocultures
- Selon orientation : Sérologies : EBV, TPHA-VDRL, VIH, CMV
Femme enceinte : toxoplasmose, rubéole, parvovirus B19
3. Diagnostics différentiels :
- Purpuras : ne s’efface pas à la vitropression
- Urticaire : évolution fugace et migratoire
- Erythèmes vasomoteurs : couperose et érythème pudique du visage et du décolleté
- Erythèmes exogènes : piqûres d’insecte, brûlures et coup de soleil (érythème phototoxique)

- Transmission par 4. Etiologies :

morsure de tique
- Maladies éruptives de l’enfant : roséole et rubéole
- Incubation de 1 - Primo-infection VIH
semaine Roséoliforme - Syphilis secondaire
- Fièvre typhoïde
- Fièvre à 40°C - Maladie de Still : exanthème roséoliforme vespéral fugace
- Céphalées, - Maladies éruptives de l’enfant : Rougeole
myalgies Mégalérythème épidémique (parvovirus B19)
Rubéole
- Eruption de - Pathologies virales : Mononucléose infectieuse (EBV)
petites papules Morbilliforme Entérovirus
érythémateuses Arboviroses : dengue et fièvre jaune
- Chancre noir Hépatite B
d’inoculation Primo-infection VIH
- Bactériennes : Fièvre boutonneuse méditerranéenne (rickettsiose)
- Biopsie + sérologie Mycoplasme
- Doxycycline - Parasitaire : toxoplasmose
- Scarlatine
- Scarlatine staphylococcique : forme bénigne de choc staphylococcique
Scarlatiniforme - Syndrome de choc toxique : Toxine staphylococcique TSST1 (S. aureus)
Choc hypovolémique + éruption
- Syndrome adéno-cutanéo-muqueux de Kawasaki : cf. item 94
- Infections virales : VZV, HSV, VIH
Entérovirus : syndrome pieds-mains-bouche
Vésiculo- - Bactérien : folliculite staphylococcique généralisée
bulleux - Erythème polymorphe : Aspect en cocarde
Etiologies : mycoplasme, herpès et toxidermies
- Toxidermies graves : Stevens-Johnson et Lyell
Polymorphes - Toxidermie médicamenteuse : prurit + hyperéosinophilie
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ERYTHRODERMIE
- Pas d’intervalle de 1. Introduction :
peau saine - Urgence dermatologique
- Atteinte de plus de 90% du tégument
- Attention aux
complications :
2. Diagnostic :
o Troubles hydro- - Antécédents généraux et dermatologiques
électrolytiques Interrogatoire - Prise de traitement : traitement d’introduction récente
o Infections - Date d’apparition et modalités évolutives
o Complications de - Signes généraux : syndrome infectieux
décubitus - Erythrodermie : Erythème confluant et desquamation > 90% du tégument
- Adulte : Clinique Prurit avec dysrégulation thermique
Œdème associé avec atteinte phanérienne
o Psoriasis - Signes associés : adénopathies, signes infectieux
o Eczéma Positif - Diagnostic clinique
o Lichen plan - NFS-plaquettes, CRP
o VIH - Frottis sanguin : recherche de clonalité (syndrome de Sézary)
o Gale norvégienne - Ionogramme
o Médicamenteuse Paraclinique - Bilan hépatique
o Lymphome Etiologique - Protidémie et albuminémie
cutané T - Sérologie VIH 1 et 2 (avec accord du patient)
o Idiopathique - Prélèvement local avec examen parasitologique
- Nourrisson : - Biopsies : Cutanée : dermatose, Sézary
Adénopathie : syndrome de Sézary
o Maladie de
Leiner-Moussous 3. Etiologies :
o Epidermyolyse Dermatoses - Psoriasis
staphylococcique - Eczéma
(exfoliatine) Adulte Toxidermies - Etude des critères d’imputabilité interne et externe
o Dermatite
- Recherche du DRESS syndrome ; cf. item 311
atopique
Hémopathies - Lymphome à tropisme cutané
o Hystiocytose
- Syndrome de Sézary
langheransienne
Infections - VIH
- Gale norvégienne
Idiopathique - 10-15% des érythrodermie
- Icthyose érythrodermique congénitale : trouble kératinisation
< 3 mois - Erythrodermie de Leiner-Moussous : cf. item 232
Enfant - Epidermyolyse staphylococcique du nouveau-né
- Erythrodermie au cours d’un déficit immunitaire
> 3 mois - Cf. étiologies de l’adulte

4. Complications :
Hydroélectrolytique - Déperdition hydroélectrolytique
- Décompensation cardiaque
Décubitus - Cf. item 50
Infections - Due à la perte de la barrière cutanée

5. Principes de prise en charge :

Orientation - Hospitalisation en urgence en dermatologie
- Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
Symptomatique - Réchauffement du malade
- Antalgiques
Spécifique - Adapté à l’étiologie
Surveillance - Surveillance avec dépistage des complications
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TOXIDERMIES
- Heures : urticaire 1. Minutes : Urticaire :
- 48h : érythème Délai - Apparition dans les minutes suivant l’intervention médicale
pigmenté fixe - Cas particulier : l’urticaire fixe du 7ème jour
Clinique - Eruption maculo-papuleuse, fugace, prurigineuse et migratrice
- 24-72h : PEAG - Signes d’anaphylaxie : Bronchospasme
Signes de
- 7-14 jours : Œdème de Quincke
gravité
toxidermies maculo- Choc anaphylactique
papuleuses 2. Heures : Erythème pigmenté fixe : pathognomonique d’une toxidermie
- 2-6 semaines : Délai - Dans les heures suivant l’intervention médicale (< 48h)
DRESS - 1 à 10 plaques érythémateuses arrondies de quelques centimètres de diamètre
Clinique - Plaques douloureuses et infiltrées, parfois recouvertes d’une bulle
- 7-21 jours : - Topographie : organes génitaux, lèvres et avant-bras
toxidermies bulleuses :
Evolution - Réapparition au même endroit en cas de réintroduction du médicament
score de Scorten :
3. 1-4 jours : Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) : GRAVE
o Erythème
polymorphe Délai - 24 à 96h après l’introduction du médicament
o Syndrome de - Eruption brutale et très fébrile
Stevens-Johnson Clinique - Altération de l’état général
et Lyell - Erythème en nappes scarlatiniforme prédominant au niveau des grands plis
o Complications : - Apparition en quelques heures de nombreuses pustules amicrobiennes
oculaires, Paraclinique - Biopsie cutanée : accumulation de polynucléaires neutrophiles
dénutrition, Evolution - Régression spontanée rapide avec disparition en quelques jours
surinfection
4. 4-15 jours : Toxidermies érythémateuses : exanthème maculo-papuleux :
- Autres : lupus Délai - 4 à 15 jours après le début du traitement : « érythème du 9ème jour »
médicamenteux, - Fièvre
réaction photo-induite - Polymorphisme lésionnel : Macules isolées (morbilliforme)
Nappes scarlatiniformes
Médicaments : Clinique Papules ou plaques œdémateuses
- Allopurinol Purpura pétéchial des membres inférieurs
- Anti-comitiaux - Prurit
- Sulfamides - Signe négatif : pas d’énanthème
- Purpura ou nécrose - Fièvre élevée et altération de l’état général
- Antirétroviraux
Signes de - Infiltration - Poly-Adénopathies
gravité - Extension rapide - Nécrose cutanée
Score de Scorten :
- Décollement cutané : Nikolsky - Erosions muqueuses
- Age > 40 ans
- Cancer Evolution - Durée d’une semaine environ
- Décollement 5. 1-3 semaines : Nécrolyse épidermique toxique : GRAVE
cutané > 10% Délai -
Apparition entre J7 et J21
- Pouls > 120 -
Apparition en quelques heures à quelques jours  score de Scorten (gravité)
- HCO3- < -
Altération de l’état général avec fièvre élevée
20mmol/L Clinique -
Cutané : Erosions muqueuses multifocales
- Urée > 10mmol/L Bulles cutanées
- Glycémie >
Score de Signe de Nikolsky : détachement épidermique par simple pression
14mmol/L
Scorten - Bronchique : polypnée  nécrose de l’épithélium bronchique
Erythème - Atteinte ophtalmologique
polymorphe : - Atteinte digestive : hémorragies, perforation
Formes - Syndrome de Stevens-Johnson : < 10% de la surface cutanée atteinte
- Toxidermie
cliniques - Syndrome de Lyell : > 30% de la surface cutanée atteinte
- Post-infectieux : - NFS : leucopénie
herpès, Paraclinique - Biopsie cutanée indispensable : Nécrose épidermique
mycoplasme Immunofluorescence négative
- Lésions éruptives - Etiologique : sérologies Mycoplasme, Chlamydiae, VIH (avec accord), lupus
en cocarde : 3 Evolution - Pronostic vital engagé : 20-25% de mortalité  prise en charge en réanimation
zones - Séquelles constantes : xérose, xérophtalmie, anomalie de la pigmentation cutanée
concentriques avec 6. 2-6 semaines : DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) : GRAVE
centre bulleux
Délai - 2 à 6 semaines
- Distribution - Fièvre élevée
acrale : coudes, - Eruption étendue, infiltrée, parfois érythrodermique
genoux, mains,
- Prurit
pieds et visage
Clinique - Poly-adénopathies périphériques
- Lésions érosives - Atteinte viscérale : Hépatite fulminante
muqueuses Insuffisance rénale aiguë immuno-allergique
- Récidives Pneumopathie interstitielle à éosinophiles
- Risque de NET Paraclinique - Hyperéosinophilie majeure > 1500/mm 3