Los Trastornos del movimiento

Introducción

El movimiento es una de las propiedades fundamentales de los organismos;

garantiza desde el mismo comienzo de la vida la posibilidad de desplazarse
para obtener alimentos o alejarse para evitar agresiones o defenderse.

En los organismos primitivos unicelulares esta propiedad se expresaba a través

de la emisión de prolongaciones que al deformar la célula le permitían cambiar
su posición en el espacio (por ejemplo emisión de seudópodos en la ameba) o
también por la presencia de aparatos apendiculares en forma de pequeñas
fibras (vibrisas) que al agitarse desplazaban al organismo (paramecio, por
ejemplo).

La evolución fue perfeccionando este mecanismo en los organismos

pluricelulares, permitiendo la separación de esta función a tal punto que se
constituyó en un sistema o aparato con estructura propia y función
relativamente independiente.

El próximo paso de la naturaleza fue crear una organización de ese aparato

motor en distintos niveles que incluían órganos periféricos para ejecutar los
movimientos (efectores) y una unidad básica de control para coordinar la
acción de esos efectores entre sí, produciendo unidades de función
independiente para cada segmento corporal y un segmento especial que
integraba y armonizaba los segmentos entre sí, situado en la parte más anterior
del animal (por ejemplo gusanos). De esta forma el desplazamiento se
producía por contracciones sucesivas de los segmentos para impulsar el
animal hacia delante.

El progreso en los animales invertebrados, organizados bajo el principio

explicado anteriormente, permitió reptar y luego nadar, generando movimientos
laterales que se combinaban con la propulsión por las contracciones de los
músculos efectores dispuestos en “anillos”.

Como que el movimiento siempre tiene un propósito, esta actividad de

desplazamiento requería de un plan adecuado que permitiera alcanzar el
objetivo ( plan motor ) y de un sistema de control de la ejecución de ese plan o
estrategia para ajustarlo con las variaciones del ambiente, de forma tal que se
alcanzase el objetivo. La selección, preparación, ejecución y corrección de esa
estrategia de movimiento se conoce como control motor.

En los vertebrados (peces, aves y mamíferos) la función del sistema motor es

más compleja por cuanto además de garantizar el movimiento debe asegurar
otro proceso muy importante: la estabilidad. Estas dos funciones
fundamentales del sistema motor: Estabilidad y Movimiento requieren de una
organización de las estructuras del sistema nervioso (circuitos o redes de
neuronas, que vendría a ser el hardware del sistema) y de una estrategia de
integración de la actividad nerviosa a todos los niveles según un plan único
para cada tipo de movimiento (lo que serían los software o programas
motores).

A su vez, este complejo tiene un sector dedicado a la ejecución de las órdenes

(sector eferente), otro para recibir información sobre el ambiente para ajustar el
movimiento o corregir las alteraciones de la estabilidad (sistema aferente) y un
tercero para procesar ambas informaciones y combinarlas armónicamente
(sistema intercalado).

Cuando se daña el sistema de ejecución o eferente se producirá una parálisis o

pérdida de la capacidad del movimiento y cuando se daña la información para
comparar o la porción intercalada del sistema entonces, en vez de parálisis, se
produce una desorganización o trastorno no paralítico del movimiento que
igualmente inhabilita la función de moverse, bien porque genera movimientos
anormales , involuntarios o indeseados o bien porque el sistema se torna tan
ineficiente que genera torpeza o patrones de conducta motora aberrantes.

En ambos casos el resultado es el mismo, una limitación de los movimientos

reflejos (inconcientes), automáticos (concientes pero de rutina) o voluntarios
(concientemente controlados).

A este último grupo de alteraciones conocidas como, los trastornos no

paralíticos del movimiento o trastornos del control motor o más comúnmente
denominados Trastornos del Movimiento dedicaremos este material de
consulta.

Localización de las Lesiones en el Sistema Motor en los trastornos

motores.

Como explicamos anteriormente, el sistema motor está organizado en niveles

jerárquicos, dispuestos de menor a mayor complejidad. En el encéfalo humano,
el sistema motor incluye:

• La médula espinal (donde se coordina finalmente la ejecución de un

movimiento del tronco o las extremidades)

• El tallo cerebral (puente por donde pasan las prolongaciones de las neuronas
hacia y desde la médula espinal para alcanzar el cerebro y donde además se
coordina finalmente la ejecución de los movimientos de la cabeza y la cara)

• Varias aglomeraciones de neuronas, situadas en la base del cerebro,

conocidas como ganglios o núcleos basales (donde se corrigen y adecuan en
tiempo los movimientos acorde al propósito)

• El cerebelo (una masa de tejido nervioso situado en la porción posterior de la

cabeza) que es el órgano que garantiza la precisión y ritmo del movimiento, la
coordinación entre las extremidades y la función de estabilidad o equilibrio.

• Finalmente la corteza cerebral motora (situada en la parte anterior del

cerebro o lóbulos frontales), juez supremo que contiene toda la información
necesaria para moverse adecuadamente, incluidas la comprensión del
propósito que genera el movimiento (conocimiento), la voluntad de alcanzarlo,
el significado de realizarlo (contenido emocional o grado de satisfacción o
insatisfacción para realizarlo), la estrategia o programa para realizarlo (plan y
programa motor para seleccionar los actos motores, ensamblarlos en un orden
lógico e iniciarlos en el momento y con la dirección e intensidad oportunas) y el
sistema para controlar su ejecución paso a paso para evitar el error (función
ejecutiva).

Todas estas estructuras actúan de forma integrada, coordinando sus acciones

para garantizar un movimiento armónico, elegante y eficiente.

Como se comprenderá, la afectación individual de cada una de ellas generará

trastornos inherentes a la pérdida de su función y además trastornos en las
otras por la pérdida de su aporte a la coordinación general del movimiento, de
tal forma que han podido definirse tres grandes tipos de consecuencias:

• La generación de movimientos anormales (involuntarios o no),

• Cambios en el estado de la contracción muscular o tono muscular por exceso

(hipertonías) o defecto (hipotonías)

• Cambios en la postura y el equilibrio.

Asimismo, en dependencia del nivel u “órgano” motor dañado se producen

trastornos particulares:

• Las apraxias o problemas con el diseño del programa motor o sus atributos
cuando se lesiona la corteza cerebral de los lóbulos frontales.

• Las ataxias cuando la lesión ocurre en el cerebelo o sus vías y los trastornos
de la cinética (velocidad, fuerza o amplitud de los movimientos) cuando se
lesionan los ganglios basales (igualmente por defecto Hipocinesias y por
exceso Hipercinesias).

• Algunos síntomas particulares pueden generarse como consecuencia común

de más de un tipo o nivel de lesión en el sistema motor, tal es el caso de los
movimientos involuntarios como el temblor, las sacudidas (mioclonias o los
espasmos musculares).

Los actos motores muy complejos, que requieren la acción mancomunada de

todas las partes mencionadas como la marcha, el lenguaje hablado o escrito o
las habilidades adquiridas por el aprendizaje (conducir automóviles, realizar
actividades deportivas, etc.) se afectan con mucha frecuencia por el
compromiso de cualquiera de sus partes, adquiriendo patrones anormales
específicos que denuncian el sitio de afectación.

Comprendida esta agrupación anatómica y funcional de los trastornos del

movimiento, analicemos los problemas más comunes.
Problemas más comunes por afectación del control motor.

Como hemos venido explicando, los trastornos del movimiento tienen en

común la ausencia de parálisis o defecto motor, la aparente indemnidad de la
sensibilidad, la conservación (con excepciones) del intelecto, la presencia de
alteraciones típicas de la conducta motora (marcha, lenguaje, etc.), del tono
muscular, del equilibrio y de la postura, a lo que se asocian frecuentemente
movimientos involuntarios.

En un intento de clasificación didáctica los agrupamos anteriormente en

trastornos de la programación del movimiento (apraxias), trastornos de la
cinética (hipo e hipercinecia), trastornos de la coordinación y el equilibrio
(ataxias) y movimientos involuntarios o anormales de acuerdo a la localización
de la lesión cerebral (corteza cerebral, ganglios basales, cerebelo y las
conexiones entre ellos, respectivamente).

Puntualicemos nuevamente que estos problemas pueden combinarse o

expresarse incompletamente, según la extensión del compromiso y también
añádase que su instalación puede ser repentina (aguda, en horas), rápida
(subaguda, en días o semanas) o lenta (crónica, en meses o años) y seguir un
perfil evolutivo estable (como en las secuelas, en que después del daño inicial
sigue una lenta y gradual recuperación o no mejora pero tampoco empeora) o
progresivo (como en enfermedades degenerativas o cuando la causa que
origina el problema persiste, por ejemplo: insuficiencia circulatoria cerebral).

Para completar la idea, resta reseñar que también importa la edad de debut o
inicio de los síntomas, que unido a los elementos anteriores (forma de
instalación, perfil evolutivo) indican la naturaleza u origen de la causa que
origina el trastorno.

Una vez relacionados los atributos generales de los Trastornos del Movimiento
continuemos describiendo sintéticamente los principales trastornos:

Apraxias o Trastornos en la génesis del movimiento.

Este tipo de alteración se caracteriza por una limitación o imposibilidad para

iniciar o ejecutar una secuencia de movimientos, generalmente se evidencia
por torpeza del paciente para realizar tareas más o menos complejas porque
no logra imaginarse o concatenar los actos motores que se le pide que haga,
sin embargo logra realizar los actos sencillos que componen ese acto complejo
(por ejemplo: no pueden dibujar una figura pero si pueden copiarla o hacer los
trazos independientes que la componen).

Comúnmente se asocian otras alteraciones de la actividad nerviosa superior,

como fallos en la memoria, problemas para orientarse en el tiempo o el espacio
(fecha, lado derecho vs izquierdo, etc.), dificultades para hablar (se les traban
las palabras o las repiten innecesariamente, tropiezan al caminar, etc.),
imposibilidad para imitar o ejecutar órdenes que implican tareas habituales
(encender una cerilla, peinarse, abotonarse la ropa o enlazarse el calzado, etc.)
y limitaciones para organizar un plan (por ejemplo: no logra describir las
acciones que debe realizar para bañarse, etc.).

Estos síntomas rara vez aparecen aislados y suelen acompañar a las

demencias u otros defectos del intelecto.

Hipocinesias.

Aquí el trastorno común es la lentitud y la pobreza del movimiento, que se

evidencia porque el paciente se demora más de lo normal en comenzar una
tarea, la ejecutan muy despacio y no muestran los gestos o movimientos
asociados que usualmente distinguen o adornan esas actividades (por ejemplo:
gesticular o parpadear al hablar, mover los brazos al caminar, cambiar de
posición frecuentemente cuando están sentados, etc.).

La hipocinesia se acompaña frecuentemente de rigidez de los músculos, cara

poco expresiva (como los jugadores de póker), boca entreabierta, lenguaje
monótono y bajo, acumulación de saliva en la boca y grasa en la cara,
acortamiento del largo del paso y cierto grado de inestabilidad. También suele
concomitar la presencia de un temblor u otros movimientos involuntarios. Este
trastorno suele verse con frecuencia como parte de la Enfermedad de
Parkinson, a consecuencia del efecto tóxico de algunos fármacos y en otras
enfermedades (en ese caso, se denominan parkinsonismos).

La base de este problema es un defecto de la facilitación de la corteza cerebral

por exceso de actividad de algunos núcleos profundos del cerebro (ganglios
basales, en especial dos núcleos conocidos como Globo Pálido y Núcleo
Subtalámico) en relación a la pérdida de un transmisor o sustancia química,
producida por ciertas regiones del cerebro (sustancia nigra) conocida como
Dopamina.

La situación se puede revertir parcialmente restaurando la sustancia en falta

(dopamina) con fármacos o eliminando la actividad nerviosa en exceso
(cirugía), pero este tema (tratamiento) lo veremos más adelante.

Hipercinesias o Discinesias.

Aquí ocurre todo lo contrario, hay un exceso de movimiento que incluye la

presencia de movimientos exagerados, involuntarios o anormales que son
típicamente disparatados, sin ritmo, impredecibles y cambiantes de un
momento a otro.

En dependencia de sus características suelen dividirse en coreas (algo así

como bailoteo), balismos (movimientos extremadamente abruptos, amplios y
rápidos que mueven todo un segmento o extremidad) y mioclonias (sacudidas
bruscas e irregulares de una extremidad). También algunos movimientos
involuntarios más restringidos y menos intensos suelen incluirse bajo este
acápite (gestos involuntarios, tics, manerismos o repeticiones innecesarias de
un movimiento conocidas como estereotipias).
Todos estos movimientos anormales suelen acompañarse de laxitud de los
miembros (hipotonías, muecas, sobresaltos y desequilibrio y sobre todo
invalidan mucho a los pacientes porque contaminan o estorban el movimiento o
acción pretendida (por ejemplo: al ir a tomar un objeto, el brazo se les desvía
del propósito por el movimiento involuntario.

La génesis del problema es también un desequilibrio en la transmisión de

señales en los ganglios basales y otras estructuras relacionadas. En esta clase
puede verse un caso de discinecia.

Distonías.

Es uno de los problemas más terribles y frecuentes en esta variedad de

enfermedad. Se caracteriza por la contracción simultánea de grupos
musculares opuestos o sea se contraen al mismo tiempo músculos que
flexionan y extienden una extremidad, debido a una hiperactividad muscular
importante.

Esas contracciones musculares simultáneas y “antagónicas” provocan

torceduras y posturas anómalas involuntarias que colocan al paciente en una
situación desesperante, no solo por la limitación motora que provocan, sino
porque con mucha frecuencia se asocian a dolor y deformidades.

Este fenómeno puede ser focal (localizado en una región o extremidad del
cuerpo) o generalizado (torsiones del tronco, posturas en arco, etc.). Cuando
se localiza en una región se les denomina en consecuencia, los más frecuentes
son:

• La tortícolis (o desviación de la cabeza por contractura de los músculos del

cuello).

• El blefaroespasmo (o cierre repetido involuntario de los párpados, que en la

práctica equivale a una ceguera).

• Los espasmos de extremidades (al escribir, torsión de un pie, etc.).

• La disfonía laríngea (ronquera por contractura de cuerdas vocales).

Existen combinaciones de estos fenómenos que dan alteraciones más

abigarradas u groseras (por ejemplo: distonía cráneo-cervical o Síndrome de
Meige). Un ejemplo que puede verse en esta clase es el de una distonía móvil
y además el caso de una distonía facial.

El origen de estos trastornos puede ser desconocido (idiopático) o vinculado a

lesiones traumáticas o vasculares del cerebro, o ser también la forma de
presentación de una enfermedad sistémica (tiroides, problemas hepáticos,
etc.).

Cuando el trastorno es general, o sea que afecta varios segmentos corporales

y el tronco, suele ser invalidante y generar complicaciones potencialmente
mortales, pues afecta el habla y la deglución, aunque no el intelecto. También
puede darse como una enfermedad por disfunción de los ganglios basales.

Las Ataxias.

Son alteraciones del movimiento que comprometen el equilibrio, la

coordinación, la precisión del movimiento, el habla y el caminar. Generan tal
desorganización durante la ejecución de una actividad que generalmente
terminan por impedir su culminación.

Con frecuencia se asocian a hipotonía, fatiga fácil y un lenguaje típico que se

caracteriza por separar o escanciar las sílabas entre sí, dando un problema de
pronunciación que recuerda a las personas cuando están aprendiendo a leer.
Cuando se deben a lesión del cerebelo, los pacientes se aquejan también de
un temblor que se exacerba al intentar alcanzar un objeto o al acercar la mano
al cuerpo, como consecuencia, derraman líquidos, se les caen las cosas o no
atinan a llevarse los alimentos a la boca o a vestirse.

También el problema puede deberse a lesión de las vías que retroalimentan o

informan al cerebelo de la posición en el espacio de la cabeza o las
extremidades, entonces el trastorno predominante es el desequilibrio y la
imposibilidad para caminar.

Las causas que determinan las ataxias van desde enfermedades hereditarias,
tumores, inflamación hasta secuelas de traumas o hemorragias que afectan al
cerebelo. No existe un tratamiento farmacológico eficaz y la principal arma para
enfrentarla es la rehabilitación.

El Temblor.

El temblor es un movimiento involuntario rítmico y repetitivo causado por la

contracción alternante de músculos opuestos que desplazan la articulación
cercana en ambos sentidos a través de un eje.

El temblor comúnmente se observa vinculado a una enfermedad que implica

diferentes lesiones de los ganglios basales o del cerebelo y sus vías. Su origen,
está en relación con una hiperactividad de neuronas que descargan
oscilatoriamente a frecuencias específicas. Así, cuando aparece durante el
reposo, se denomina temblor de reposo y es poco invalidante. Cuando aparece
al asumir una postura o intentar hacer un movimiento se le llama temblor
cinético (postural o intencional según corresponda). En estos últimos casos
suele ser muy invalidante.

El temblor acompaña frecuentemente a la Enfermedad de Parkinson, a las

Ataxias y a otras enfermedades aunque lo más común es que aparezca
aislado, en una forma conocida como temblor esencial o inclusive, como
expresión de una disfunción que no representa una enfermedad propiamente,
como es el caso de la fatiga física, la ingestión de bebidas estimulantes como
el té y el café, o el uso de broncodilatadores en el tratamiento de los asmáticos.
El temblor puede eliminarse con fármacos y cuando es refractario a ellos,
entonces puede tratarse con cirugía. Véase un caso de temblor de reposo en
una enfermedad de Parkinson como bajo el efecto de los fármacos cede
completamente

Trastornos de la Conducta Motora Compleja.

• Disartria o dificultad para hablar: Se caracteriza por la mala articulación de la

palabra, atropellando o mal pronunciando las frases y oraciones en ocasiones
hasta hacerlas incomprensibles.

• Trastornos de la marcha: Caminar, pararse o mantenerse de pie son

actividades más o menos automáticas que se realizan por la interacción de
múltiples estructuras nerviosas que se integran entre sí en circuitos muy largos
conocidos con arcos reflejos de asa larga.

La afectación de estas actividades suele ser típica de varias enfermedades,

dándoles un sello de distinción la forma específica en que alteran la separación
de las piernas, la longitud del paso, la cadencia o la velocidad de la marcha.

También puede existir un trastorno aislado que se denomina Trastorno Primario

de la Marcha; en ese caso los pacientes no logran echar a andar y se quedan
titubeando en el llegar o tropiezan y se caen. El origen de estos trastornos es
muy variado para ser analizado aquí y los tratamientos aislados suelen ser muy
poco eficaces.

Existen otros trastornos del movimiento más raros cuya descripción no

aportaría al objetivo de este material de consulta y por ello los obviaremos.

Los Trastornos del Movimiento son fenómenos muy invalidantes y de difícil

interpretación y control, que requieren cierto grado de habilidad y experiencia
para su manejo adecuado. Si se sumasen, entonces su frecuencia indicaría
que más del 5% de la población tiene algún defecto del control motor que se
expresa más o menos intensamente como un trastorno del movimiento.

Principios Básicos para el Tratamiento de los Trastornos del Movimiento.

Para comprender cómo se abordan estos problemas es necesario introducir

otros dos conceptos.

Primero: Toda la actividad nerviosa está basada en dos fenómenos

fundamentales: un intercambio constante de moléculas o sustancia dentro y
entre las neuronas (algo así como una danza de moléculas) conocido como
neurotransmisión (cuando es intercambio de sustancias químicas o
transmisores entre neuronas) o señalización interna (cuando ocurre
intercambio entre los distintos compartimientos internos de las neuronas, por
ejemplo entre la membrana celular y el núcleo, etc.) y la excitación periódica de
las membranas de las neuronas que genera una actividad eléctrica o
descargas eléctricas de las neuronas (algo así como tormentas eléctricas
locales).
La combinación de estos dos fenómenos (secreción de sustancias y descargas
eléctricas) origina impulsos nerviosos o señales que afectan a otras estructuras
a distancia, así se comunica el sistema nervioso. Pero esa comunicación no
debe ser caótica o caprichosa, sino ordenada y armónica.

Cuando un grupo de neuronas se pierde por cualquier motivo, otras neuronas

que recibían “impulsos” o “señales” desde ellas quedan desconectadas y
empiezan a actuar por cuenta propia, acorde a su habitual patrón de “descarga”
y a su “ritmo” de liberación de sustancias químicas (neuro-secreción), con lo
cual afectan a otras neuronas conectadas al mismo circuito, creándose un
desequilibrio, donde sobre un fondo de déficit de producción de un transmisor
en particular (por la pérdida de las neuronas que lo producían) o déficit
bioquímico, se establecen cambios en la cantidad y calidad de la actividad
eléctrica de las poblaciones o grupos de neuronas conectadas en circuito (hiper
o hipoactividad de grupos de neuronas) y es este último fenómeno, el estado
de actividad de esos núcleos neuronales y su “patrón” de descarga, quien
determina la aparición de los síntomas.

Todas las evidencias acumuladas en los últimos 20 años demuestran que

detrás de cada síntoma, hay un déficit bioquímico y uno o varios núcleos
hiperactivos.

El segundo concepto no es a nivel celular o ultraestructural, sino a niveles más

altos de integración de la actividad nerviosa. Las neuronas, como se explicó,
están interconectadas en circuitos que al relacionarse entre sí forman redes
que contienen mapas de las actividades que le son posibles ejecutar.

En el siglo XIX, los frenólogos consideraban que las funciones nerviosas

estaban “localizadas” en áreas específicas e inmutables del cerebro (sobre
todo en la corteza cerebral), Hace más de 20 años, como resultado de los
estudios realizados en operaciones a cielo abierto del cerebro, Penfield
determinó que alrededor de la cisura central los segmentos del cuerpo estaban
“representados” en esquemas conocidos como “homúnculos”. La presencia de
estos “homúnculos” sensitivos y motores revivió la vieja idea de los frenólogos
y comenzó a considerarse que la lesión de una parte del “homúnculo” traería
como consecuencia la pérdida de su función correspondiente en el cuerpo.

Sin embargo, hoy día se sabe que la “representación” cortical de una función
determinada no está en un solo lugar, sino que está “distribuida” por distintas
áreas de la corteza cerebral, de forma tal que los mapas de actividad son
asociaciones “convenientes” de neuronas que usan circuitos o parte de ellos y
varias áreas a la vez, lo que implica que una neurona o área determinada
puede estar relacionada a más de una función y viceversa, una función implica
la participación de varias áreas corticales.

Ahora bien, estas “áreas” y “mapas” no son estáticos, sino que constantemente
se modifican de acuerdo a la práctica de una tarea determinada.

Un Tercer concepto: Cambios en los patrones de actividad neuronal y

modificaciones en la conformación de las redes y mapas neuronales, unidos a
otras posibilidades de cambios dinámicos de la estructura nerviosa, conforman
un concepto más amplio: la capacidad “plástica” del sistema nervioso para
adaptarse a una nueva función y reestablecer una función perdida por otra
mejor o menos eficiente según los factores que la condicionan. Este último
concepto, o sea la mutabilidad de la estructura nerviosa permite presuponer
que el cerebro “cambia” con el ejercicio y la práctica.

Estos tres conceptos anteriores, son trascendentales para explicarse cómo

funcionan los principales métodos terapéuticos: Fármacos, Cirugía y
Rehabilitación.

Los Fármacos son agentes o sustancias químicas que intentan reponer o

simular el efecto del neurotransmisor perdido (déficit bioquímico) por lo tanto
constituye un ejemplo de tratamiento sustitutivo.

La cirugia estereotáxica o de mínimo acceso, intenta eliminar la hiperactividad

generada por el déficit bioquímico y la cirugía restaurativa (ejemplo: trasplantes
neurales) intenta reparar el circuito dañado, por tanto la cirugía es un ejemplo
de tratamiento correctivo. En esta clase puede verse un caso de operación por
cirugía estereotáxica del subtálamo.

La Rehabilitación intenta estimular la remodelación de los “mapas”, “redes” y

“circuitos”, transfiriendo funciones de un área a otra o compensando el déficit
de actividad de un área con hiperactividad en otra, por lo que constituye un
ejemplo de tratamiento compensatorio. Los robots han comenzado también a
contribuir a la rehabilitación.

Nota: Esta revisión y los videos relacionados, es una colaboración exclusiva

para esta clase del:

Dr. Lázaro Álvarez González

Profesor Auxiliar

Director de la Clínica de Trastornos del Movimiento

Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN