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Atención de urgencias de quemaduras térmicas moderadas y severas en adultos.

Autores: Phillip L Rice, Jr, MD, Dennis P Orgill, MD, PhD
Editor de la sección: Maria E Moreira, MD
Editor Adjunto: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta mayo de 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 22 de marzo de 2018.

INTRODUCCIÓN Las

quemaduras son una de las principales causas de lesiones accidentales y muerte en los Estados Unidos y en todo el mundo [ 1-5 ]. Cada año,
aproximadamente un millón de personas en los Estados Unidos buscan atención médica por quemaduras, aproximadamente un tercio de ellos en el
departamento de emergencias [ 1,4-6 ]. Aunque la gran mayoría de las lesiones no requieren hospitalización, las quemaduras graves pueden provocar
una morbilidad y muerte significativas.

La evaluación inicial y el manejo del paciente con quemaduras térmicas moderadas y graves se revisarán aquí. Los detalles de la clasificación de
quemaduras, el manejo de quemaduras en niños, el tratamiento de quemaduras menores y otros temas relacionados con el manejo de quemaduras se
tratan por separado. (Consulte "Evaluación y clasificación de las lesiones por quemaduras" y "Quemaduras térmicas moderadas y graves en niños:
manejo de emergencias" y "Visión general del manejo del paciente severamente quemado" y "Manejo del dolor y picazón de las heridas por
quemaduras" y "Tratamiento de pacientes menores de edad". quemaduras térmicas " y " Lesión por inhalación por calor, humo o sustancias químicas
irritantes " y"Descripción general del tratamiento hospitalario del paciente adulto con traumatismo", sección sobre "Introducción" .)

CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS

Una combinación del mecanismo de la quemadura, la profundidad, la extensión y la ubicación anatómica de la quemadura ayuda a determinar la
gravedad general de la lesión por quemadura (leve, moderada, grave), que proporciona orientación general para la disposición preferida ( tabla 1 ) y el
cuidado de estos pacientes Por lo tanto, es importante que los médicos caractericen adecuadamente el tamaño y la gravedad de las quemaduras de sus
pacientes. La reevaluación del tamaño y la profundidad de la quemadura térmica ( figura 1 y tabla 2 ) es importante, especialmente al inicio del
tratamiento de pacientes con lesiones graves, ya que la extensión de la lesión a menudo aumenta. (Ver "Evaluación y clasificación de la lesión por
quemadura" .)

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES

Intervenciones iniciales : la evaluación y el tratamiento inicial de las quemaduras graves se realizan simultáneamente con la reanimación por trauma (
algoritmo 1 ). La gestión inicial se centra en la estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC). La evaluación primaria incluye
evaluar la evidencia de insuficiencia respiratoria y lesión por inhalación de humo, evaluar el estado cardiovascular, buscar otras lesiones y determinar la
profundidad y el alcance de las quemaduras. (Ver 'Clasificación de quemaduras' arriba.)

La ropa caliente y quemada y los desechos se eliminan (los cuidadores deben tomar precauciones para evitar lesionarse al retirar dicho material). La
transferencia temprana a un centro de quemados se debe organizar cuando las lesiones cumplan con los criterios para quemaduras mayores ( tabla 1 ).
Los pacientes quemados pueden sufrir traumatismos únicos o multisistémicos y deben evaluarse en consecuencia. (Ver "Manejo inicial del trauma en
adultos" .)

Historia : los paramédicos, otras víctimas o el paciente pueden proporcionar información importante, como lo que se quemó (p. Ej., Productos
químicos, plásticos, textiles), la ubicación del incendio (p. Ej., Un espacio cerrado o abierto), si ocurrió una explosión ( posiblemente causando una lesión
por explosión), si el paciente usó alcohol o drogas, y si hubo un trauma asociado (por ejemplo, por la caída de escombros). El historial de trauma AMPLE
se debe obtener, si es posible (alergias, medicamentos, historial médico pasado, última comida, eventos).

Gestión de la vía aérea

Evaluación y enfoque : a pesar de los avances en el manejo ventilatorio, las lesiones por inhalación siguen siendo una de las principales causas de
muerte en las víctimas adultas de quemaduras [ 1,4,5 ]. El riesgo de lesión por inhalación aumenta con la extensión de la quemadura y está presente en
dos tercios de los pacientes con quemaduras que superan el 70 por ciento del área de superficie corporal total (TBSA) [ 7 ]. Al evaluar la vía aérea, los
médicos deben inmovilizar la columna cervical del paciente según corresponda.
Es crítico mantener la vía aérea y proporcionar oxígeno suplementario en pacientes con quemaduras graves [ 8 ]. El edema de la vía aérea superior
después de una lesión relacionada con una quemadura puede ocurrir rápidamente. Entre los pacientes que manifiestan signos de inhalación de humo,
un porcentaje considerable desarrolla una obstrucción completa de las vías respiratorias y no hay medios clínicos para determinar qué pacientes lo harán
[ 9 ]. La reanimación con líquidos puede exacerbar la hinchazón laríngea, lo que aumenta la dificultad de la intubación traqueal. Por lo tanto, la intubación
no debe demorarse si se presenta o anticipa una lesión grave por inhalación o dificultad respiratoria. La intubación antes del transporte es prudente para
muchos pacientes que requieren traslado a un centro de quemados. Succinilcolinase puede usar como parte de una secuencia rápida de intubación
durante las primeras 72 horas después de una quemadura grave, pero no posteriormente debido al riesgo de hiperpotasemia grave. Un porcentaje
significativo de pacientes con quemaduras intubadas desarrollará síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). (Consulte "Manejo de la vía aérea
de emergencia en el adulto con traumatismo directo de la vía aérea" y "Intubación de secuencia rápida para adultos fuera de la sala de operaciones" y
"Agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) para intubación de secuencia rápida en adultos fuera de la sala de operaciones", sección "
Succinilcolina ' y "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: características clínicas, diagnóstico y complicaciones en adultos" .)

Los signos comunes de lesiones por inhalación de humo importantes y la posible necesidad de intubación incluyen:

● Tos persistente, estridor o sibilancias

● ronquera
● Quemaduras faciales o circunferenciales profundas del cuello.
● Nares con inflamación o pelo chamuscado.
● Esputo carbonáceo o materia quemada en la boca o nariz
● Ampollas o edemas de la orofaringe.
● Estado mental deprimido, incluida la evidencia de uso de drogas o alcohol
● dificultad respiratoria
● Hipoxia o hipercapnia.
● Elevados niveles de monóxido de carbono y / o cianuro.

Las lesiones por la inhalación de gases calientes generalmente ocurren por encima de las cuerdas vocales y pueden causar un edema significativo.
(Consulte "Lesión por inhalación por calor, humo o sustancias químicas irritantes" .)

Las quemaduras repentinas a menudo dañan la cara, pero rara vez afectan a las vías respiratorias, a diferencia de las quemaduras graves debidas a la
exposición prolongada al calor asociada con la inhalación de humo.

Pruebas de diagnóstico y control : aunque los resultados iniciales pueden ser engañosamente normales, se deben obtener estudios para evaluar
la función pulmonar en pacientes con riesgo de lesión por inhalación [ 9 ]. Estos incluyen un gas de sangre arterial (ABG) y una radiografía de tórax. Las
tasas de flujo espiratorio máximo en serie (PEFR), si se pueden obtener, además de los ABG repetidos, pueden proporcionar evidencia de disminución
de la función pulmonar, y son particularmente útiles al inicio del curso de un paciente. Estos estudios pueden repetirse siempre que los hallazgos de
exámenes repetidos, oximetría de pulso o capnografía sugieran una disminución en el estado clínico. (Ver "Trastornos ácido-base simples y mixtos" .)

El monitoreo del CO 2 final (EtCO 2 ) mediante capnometría o capnografía puede proporcionar información útil sobre el estado respiratorio, la adecuación
de la reanimación y la posible toxicidad del cianuro, y debe iniciarse si es posible. También se debe obtener una concentración sérica de lactato si el
envenenamiento por cianuro es una preocupación. Si está disponible, la laringoscopia con fibra óptica y la broncoscopia pueden evaluar la extensión de
la lesión de la vía aérea y ayudar con la intubación [ 9 ]. Se obtiene un electrocardiograma (ECG) para evaluar la disfunción cardíaca. (Consulte
"Monitoreo de dióxido de carbono (capnografía)" y "Lesión por inhalación por calor, humo o sustancias químicas irritantes" .)

Monóxido de carbono y cianuro : el potencial de envenenamiento por monóxido de carbono exige que se obtenga un nivel de carboxihemoglobina
en todos los pacientes con quemaduras moderadas o graves. La oximetría de pulso estándar NO es confiable con una toxicidad significativa por
monóxido de carbono. Un gas de sangre arterial estándar informa la concentración de oxígeno disuelto en la sangre y no puede utilizarse para establecer
o descartar el diagnóstico de monóxido de carbono o envenenamiento por cianuro. (Consulte "Intoxicación con monóxido de carbono", sección
"Diagnóstico" .)

El tratamiento con oxígeno hiperbárico puede ser necesario si los niveles de monóxido de carbono son altos, o si es necesario el tratamiento para la
intoxicación por cianuro con metahemoglobina, pero el paciente corre el riesgo de sufrir una hipoxemia grave. Los esfuerzos para transportar al paciente
para el tratamiento hiperbárico no deben afectar la administración de la vía aérea y la reanimación con líquidos, los componentes más importantes de la
reanimación inicial por quemaduras. El tratamiento con oxígeno de alto flujo solo elimina eficazmente el monóxido de carbono y los beneficios del
tratamiento hiperbárico siguen siendo una fuente de controversia. (Consulte "Intoxicación con monóxido de carbono", sección "Oxígeno hiperbárico" .)

Los médicos deben considerar la posibilidad de toxicidad por cianuro y mantener un umbral bajo para iniciar el tratamiento. Lo que complica el
diagnóstico es el bajo nivel de conciencia de muchas víctimas de quemaduras graves, que puede ser causada por monóxido de carbono, shock
traumático o lesión en la cabeza, además de la posible toxicidad por cianuro. Una medición de lactato sérico y la monitorización de EtCO 2 pueden
proporcionar información útil para determinar el manejo de estos pacientes y deben realizarse si existe la posibilidad de envenenamiento por cianuro. La
toxicidad del cianuro envenena a las mitocondrias y obliga a las células a utilizar el metabolismo anaeróbico. Esto resulta en una acidosis láctica y una
caída compensatoria en EtCO 2 . (Consulte "Envenenamiento por cianuro", sección sobre 'Diagnóstico' .)

Sugerimos que el tratamiento para la toxicidad por cianuro se inicie en las víctimas de quemaduras graves con una acidosis láctica inexplicable o un nivel
de EtCO 2 bajo o en disminución . Si estas mediciones no están disponibles, sugerimos que se inicie el tratamiento en cualquier paciente que demuestre
un nivel de conciencia deprimido, paro cardíaco o descompensación cardíaca. Particularmente con las víctimas de quemaduras graves, preferimos
fuertemente la hidroxicobalamina a los antídotos de cianuro alternativos. (Consulte "Intoxicación con cianuro", sección sobre 'Manejo' .)

Tratamientos : el oxígeno suplementario y la protección de las vías respiratorias son las piedras angulares del tratamiento para lesiones por
inhalación. Los pacientes con quemaduras graves a menudo requieren intubación traqueal. (Ver 'Evaluación y enfoque' arriba.)

Los broncodilatadores (p. Ej., Albuterol ) pueden ser útiles cuando hay broncoespasmo. Sin embargo, los corticosteroides se han asociado con un mayor
riesgo de infección bacteriana y no deben utilizarse [ 9 ].

Si bien la reanimación con líquidos es de importancia crítica en el manejo de pacientes con quemaduras significativas, el estado de los líquidos debe
controlarse estrechamente para evitar la sobrehidratación y la posible exacerbación del edema pulmonar. Algunos investigadores han cuestionado la
asociación entre los volúmenes de reanimación con líquidos y el edema pulmonar [ 10 ]. (Consulte 'Reanimación con líquidos' a continuación).

En caso de ser necesaria la ventilación mecánica, la institución de ventilación con bajo volumen tidal para minimizar las presiones de las vías
respiratorias reduce la incidencia de lesión pulmonar asociada con el ventilador y mejora el resultado [ 11 ]. Es posible que se requiera una tolerancia
clínica de cierto grado de acidosis respiratoria (llamada hipercapnia permisiva) para lograr presiones más bajas en las vías respiratorias. Otras
estrategias de ventilación, como la ventilación percusiva de alta frecuencia y la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, pueden ser útiles, pero no están
bien estudiadas en pacientes con quemaduras [ 11-14 ]. (Consulte "Estrategias de manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda" y "Ventilación de alta frecuencia en adultos" .)

Los tratamientos que pueden ser útiles pero que requieren estudios adicionales incluyen el óxido nítrico inhalado para tratar la vasoconstricción hipóxica
y la heparina en aerosol y la N-acetilcisteína (NAC) para eliminar los cilindros broncopulmonares [ 15-17 ]. Como ejemplo, en un pequeño ensayo no
aleatorizado de un solo centro, las víctimas de quemaduras pediátricas con lesión por inhalación (confirmada por broncoscopia) tratadas con heparina en
aerosol y NAC experimentaron tasas reducidas de reintubación, prevalencia de atelectasia y mortalidad en comparación con los controles históricos [ 18
]. (Consulte "Descripción general del tratamiento del paciente gravemente quemado" y "Descripción general del tratamiento hospitalario del paciente
adulto con traumatismo", sección sobre 'Introducción' .)

Resucitacion fluida

Aproximación a la reanimación : el shock de la quemadura durante las primeras 24 a 48 horas posteriores a las quemaduras graves se caracteriza
por una depresión miocárdica y un aumento de la permeabilidad capilar que produce grandes desplazamientos de líquidos y el agotamiento del volumen
intravascular [ 19-21 ]. La reanimación con líquidos rápida y agresiva para reconstituir el volumen intravascular y así mantener la perfusión del órgano
terminal es crucial. Los retrasos en la reanimación con líquidos y la reanimación inadecuada se asocian con un aumento de la mortalidad [ 22-24 ]. Las
líneas arteriales se utilizan a menudo para controlar la presión arterial; la producción de orina se utiliza para determinar la idoneidad de la reanimación
con líquidos (consulte "Supervisión del estado de los líquidos" a continuación).

La sobreexcitación puede ser problemática y se ha asociado con morbilidades múltiples, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía,
insuficiencia multiorgánica y síndromes de compartimentos orbitales, abdominales, de extremidades [ 25-27 ]. Una encuesta de centros de quemados
informó que la reanimación con líquidos inicial superó las cantidades recomendadas en el 58 por ciento de los pacientes [ 11 ]. Esto refuerza la
importancia de calcular cuidadosamente las necesidades de reanimación con líquidos y de ajustar continuamente los esfuerzos de reanimación de
acuerdo con la respuesta fisiológica. (Consulte "Síndrome compartimental abdominal en adultos" y "Síndrome compartimental agudo de las
extremidades" .)

De acuerdo con las guías de práctica de la American Burn Association, cualquier paciente con quemaduras no superficiales de más del 15 por ciento del
área de la superficie corporal total (TBSA, por sus siglas en inglés) debe recibir una reanimación formal con líquidos [ 19 ]. Los pacientes con
quemaduras graves deben tener dos líneas intravenosas (IV) de gran calibre colocadas a través de la piel no quemada, si es posible, y pueden requerir
acceso venoso central. Las líneas intravenosas se pueden colocar a través del tejido quemado si es necesario para evitar retrasos en la reanimación. La
clasificación de las quemaduras se describe en las figuras adjuntas y se explica en detalle por separado ( figura 1 y tabla 2 ). (Ver "Evaluación y
clasificación de la lesión por quemadura" .)

La selección del fluido inicial - la reanimación con líquidos inicial del paciente con quemaduras moderadas o severas consiste en una solución
cristaloide intravenosa, típicamente solución de Ringer lactato (LR). La LR contiene concentraciones fisiológicas de electrolitos mayores, y el lactato
puede reducir la incidencia de acidosis hiperclorémica que puede ocurrir con la administración de grandes volúmenes de solución salina isotónica (es
decir, cloruro de sodio al 0.9 por ciento). También se usa la solución de Hartmann, otra solución isotónica que difiere ligeramente de la LR en sus
concentraciones de lactato y electrolitos.
El uso de coloides o solución salina hipertónica durante la reanimación inicial es controvertido. No se identificaron diferencias en la mortalidad en una
revisión sistemática que incluyó metaanálisis que comparara cristaloides con: albúmina o fracción proteica plasmática, hidroxietil almidón y gelatina
modificada [ 28 ]. De forma similar, no se identificaron diferencias de mortalidad para hipertónicos en comparación con cristaloides isotónicos. Sin
embargo, entre los 25 ensayos, el hidroxietil almidón aumentó el riesgo de muerte en comparación con el cristaloide (índice de riesgo 1.10, IC 95% 1.02
a 1.19). En una revisión sistemática separada, en un metaanálisis de cuatro ensayos, carga media (volumen [ml] / porcentaje de TBSA / peso[kg]) 24
horas después de la lesión por quemadura fue menor para el fluido hiperosmótico en comparación con el fluido isosmótico (LR) sin alterar la función
renal o la mortalidad [ 29 ]. Los fluidos hiperosmóticos incluían solución salina hipertónica o LR más albúmina, plasma fresco congelado o hidroxietil
almidón. Se necesitan ensayos adicionales para determinar si alguno de los fluidos hiperosmóticos produce mejores resultados que los otros. (Consulte
"Tratamiento de quemaduras profundas", sección sobre 'Terapia de fluidos en curso' .)

Después de los esfuerzos iniciales de reanimación, se administran líquidos por vía intravenosa para satisfacer las necesidades básicas de líquidos y
mantener la producción de orina (0,5 ml / kg por hora). Cualquier cambio en la velocidad de infusión se realiza lo más gradualmente posible [ 30]. Si la
producción de orina cae por debajo u otros parámetros clínicos sugieren una reanimación inadecuada, se infunde líquido adicional. En tal circunstancia,
se administra un bolo de cristaloides por vía intravenosa (aproximadamente 500 a 1000 ml) y la infusión de cristaloides se incrementa en
aproximadamente 20 a 30 por ciento. Si bien la reanimación con líquidos adecuada es crucial, se debe tener cuidado de no resucitar en exceso. Si se
logró una reanimación adecuada y el paciente se estabilizó, la solución cristaloide se puede cambiar a dextrosa al 5 por ciento en medio salino isotónico
(es decir, 0,45 por ciento de cloruro de sodio) con 20 mEq de cloruro de potasio por litro administrado a una tasa de mantenimiento mantener la
producción de orina en o por encima de 0,5 ml / kg por hora. Los médicos deben seguir vigilando de cerca el estado de los líquidos del paciente.

La reanimación enteral puede ser un tratamiento útil para los pacientes con shock de quemaduras cuando no se dispone de terapia intravenosa, como
en los desastres a gran escala. La Solución de Rehidratación Oral (SRO) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha utilizado con éxito para
resucitar animales con un 40 por ciento de quemaduras por TBSA [ 31 ]. No se han realizado estudios en humanos para validar este enfoque. Puede
encontrar información sobre cómo hacer una SRO en el sitio web de la OMS ( www.who.int/en/ ).

Estimación de los requisitos iniciales de fluido : ninguna fórmula proporciona un método preciso para determinar los requisitos de líquido de la
víctima de la quemadura; Las fórmulas descritas aquí proporcionan solo un punto de partida y una guía para la reanimación inicial con líquidos [ 32 ].
Factores tales como la edad del paciente, la gravedad de la quemadura, la lesión asociada y las comorbilidades pueden alterar sustancialmente los
requerimientos reales de fluidos de los pacientes individuales. Como ejemplo, los pacientes con lesión por inhalación requieren mayores volúmenes de
reanimación que aquellos sin [ 33,34 ]. Por lo tanto, los ajustes para estimar las necesidades de líquidos deben realizarse en función de la respuesta
fisiológica de un paciente quemado a la reanimación. (Vea 'Monitoreo del estado del fluido' a continuación.)

Ya sea el Parkland o la fórmula de Brooke modificada es un punto de partida razonable para determinar los requisitos de líquidos en pacientes adultos.
La fórmula de Parkland (también conocida como Baxter) es la guía más utilizada para satisfacer las necesidades iniciales de líquidos de reanimación en
el paciente quemado, aunque algunos estudios han cuestionado su precisión [ 35,36 ]. De acuerdo con esta fórmula, el requerimiento de líquido durante
las primeras 24 horas de tratamiento es de 4 ml / kg de peso corporal por cada porcentaje de TBSA quemado, administrado por vía intravenosa (
calculadora 1 ) [ 19 ]. Quemaduras superficiales (epidérmicas) ( tabla 2) están excluidos de este cálculo. La mitad de la necesidad de líquido calculada se
administra en las primeras ocho horas, y la mitad restante se administra en las siguientes 16 horas. La velocidad de infusión para el líquido de
reanimación IV debe ser lo más constante posible; la disminución brusca de las tasas de infusión puede provocar un colapso vascular y un aumento del
edema [ 30 ].

Además de las calculadoras (como la anterior), se ha desarrollado un nomograma para ayudar a los médicos a determinar rápidamente los requisitos de
líquidos de acuerdo con la fórmula de Parkland [ 37 ]. Se proporciona una tabla con el nomograma e instrucciones para su uso ( figura 2 ).

Una alternativa a Parkland es la fórmula de Brooke modificada, según la cual el requerimiento de líquido durante las primeras 24 horas de tratamiento es
de 2 ml / kg de peso corporal por cada porcentaje de TBSA quemado, administrado por IV. Según una revisión retrospectiva, el uso de la fórmula de
Brooke modificada puede reducir el volumen total utilizado en la reanimación con líquidos sin causar daño [ 38 ].

Otro método alternativo para estimar los requerimientos iniciales de líquidos en adultos con quemaduras severas es la Regla de las Decenas [ 39,40 ].
Este método simple implica dos o tres pasos, dependiendo del tamaño del paciente:

● Calcule el área de quema (TBSA) al 10 por ciento más cercano.

● Multiplique el porcentaje de TBSA x 10: el resultado proporciona la tasa de fluido inicial en ml / hora para adultos que pesan de 40 a 80 kg.
● Para pacientes que pesan más de 80 kg, aumente la velocidad en 100 ml / hora por cada 10 kg adicionales de peso corporal.

Los niños requieren líquido de mantenimiento además de los volúmenes calculados de resucitación de líquido, y también necesitan dextrosa en el líquido
de reanimación. La fórmula de Galveston puede permitir un cálculo más preciso de la reanimación inicial con fluidos que requieren los niños. Se discute
por separado. (Consulte "Quemaduras térmicas moderadas y graves en niños: manejo de emergencias", sección "Resucitación con líquidos" ).

Monitoreo del estado de los fluidos : confirmar que la reanimación es adecuada es más importante que el cumplimiento estricto de Parkland o de
cualquier fórmula de reanimación con líquidos. El monitoreo de la producción de orina con un catéter de vejiga permanente (por ejemplo, el catéter de
Foley) es un medio fácilmente disponible para evaluar la reanimación con líquidos. La producción de orina por hora debe mantenerse a 0,5 ml / kg / h en
adultos. Los pacientes con una producción de orina mínima o nula después de sufrir quemaduras graves, a pesar de la reanimación con líquidos
apropiados, generalmente no sobreviven.

Las señales clínicas del estado del volumen, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la presión del pulso, los pulsos distales, el llenado capilar y
el color y la turgencia de la piel no lesionada se controlan cada hora durante las primeras 24 horas. La reanimación con líquidos inadecuada es la causa
más común de disminución de los pulsos distales en el paciente recién quemado [ 22 ].

Otra causa potencial de disminución de los pulsos es el edema periférico, que se desarrolla en muchos pacientes con quemaduras graves debido a los
grandes volúmenes de líquido necesarios para la reanimación. A medida que aumenta el edema, las presiones elevadas de los compartimentos pueden
comprometer la circulación distal y pueden requerir una escarotomía. (Ver 'Escharotomy' abajo.)

Las mediciones de laboratorio específicas, como la mezcla de gases en sangre venosa y la concentración sérica de lactato, son guías adicionales
importantes para la adecuación de la reanimación [ 36 ]. Una disminución en la saturación venosa mixta de oxígeno y un aumento en el lactato sérico
sugieren una perfusión inadecuada del órgano terminal (el lactato sérico elevado también puede ocurrir con la intoxicación por monóxido de carbono o
cianuro). (Consulte "Intoxicación con monóxido de carbono" y "Intoxicación con cianuro" .)

Si está disponible, el monitoreo invasivo, como la presión venosa central, puede ser útil para monitorear la reanimación con líquidos, pero generalmente
no se usa en el manejo de quemaduras agudas. Se puede acceder al informe de la conferencia de consenso de la American Thoracic Society (ATS) para
la detección, corrección y prevención de la hipoxia tisular, así como otras pautas de ATS, a través del sitio web de ATS en www.thoracic.org/statements .

Se debe tener cuidado de no administrar el exceso de líquido intravenoso más allá de lo necesario, ya que esto puede exacerbar el edema pulmonar, un
problema común entre las víctimas de quemaduras. Sin embargo, algunos investigadores han cuestionado la asociación entre los volúmenes de
reanimación con líquidos y el edema pulmonar [ 10 ]. (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock hipovolémico en adultos" .)

Se están desarrollando nuevas tecnologías para guiar la reanimación con líquidos, pero se requieren estudios adicionales antes de poder recomendar
una implementación generalizada [ 41-44 ]. El eco-Doppler esofágico y la monitorización del gasto cardíaco se están estudiando con el objetivo de
desarrollar medios menos invasivos para evaluar la idoneidad de la reanimación con líquidos en pacientes con quemaduras graves. Otros enfoques en
estudio incluyen la medición ecográfica Doppler de la perfusión renal y las infusiones guiadas por computadora basadas en la producción de orina.

Transfusión de sangre : aunque las pruebas son limitadas, las transfusiones de sangre se han asociado con un aumento de la mortalidad en
pacientes con quemaduras térmicas graves, y se sugiere evitar las transfusiones agresivas [ 45-47 ]. Para los pacientes que no tienen un riesgo
significativo de un síndrome coronario agudo (SCA), sugerimos transfundir a los pacientes con dos unidades de glóbulos rojos empaquetados solo si la
hemoglobina cae por debajo de 8 g / dL; para los pacientes con riesgo de SCA, sugerimos un umbral de transfusión de 10 g / dL . La transfusión del
paciente traumatizado con hemorragia severa se discute por separado. (Consulte "Manejo inicial de hemorragia moderada a grave en el paciente adulto
con traumatismo" .)

La hemoconcentración ocurre durante las primeras horas inmediatamente después de una quemadura grave y las transfusiones generalmente son
innecesarias. Después de eso, la función de la médula ósea está deprimida y es posible que se necesiten transfusiones. No se ha demostrado que la
eritropoyetina prevenga la anemia o reduzca los requisitos de transfusión, y no se usa en general en los centros de quemados [ 11 ].

Atención inmediata quemadura y refrigeración - Cualquier ropa caliente o quemado, joyas y restos evidentes de inmediato deben ser removidos
para prevenir una lesión mayor y para permitir una evaluación precisa de la magnitud de las quemaduras (cuidadores deben tomar precauciones para no
causar daños a sí mismos cuando la eliminación de dicho material).

Las áreas quemadas deben enfriarse inmediatamente con agua fría o una gasa empapada en solución salina. Para quemaduras de tamaño pequeño y
moderado, el enfriamiento puede minimizar la zona de la lesión. Varios estudios han investigado el enfriamiento óptimo de las quemaduras, con
duraciones de 15 minutos a tres horas [ 48-50 ]. Generalmente aplicamos gasas empapadas en solución salina, a una temperatura de aproximadamente
12 ° C, durante 15 a 30 minutos. El enfriamiento del tejido a alrededor de 12 ° C (54 ° F) durante las primeras horas después de la lesión disminuye
efectivamente el dolor de las quemaduras; El hielo y la congelación deben evitarse para prevenir la congelación, la hipotermia sistémica y la extensión de
la lesión por quemaduras.

La temperatura corporal central se controla continuamente mientras se realiza el enfriamiento para ayudar a prevenir la hipotermia, especialmente
cuando se trata de quemaduras mayores al 10 por ciento de TBSA; debe evitarse la temperatura corporal por debajo de 35 ° C (95 ° F) [ 51,52 ]. Los
líquidos intravenosos calentados se pueden usar para mantener la temperatura corporal central. (Consulte "Resucitación con líquidos" más arriba y
"Hipotermia accidental en adultos" .)

Manejo del dolor y la ansiedad : las quemaduras de espesor parcial en particular pueden ser extremadamente dolorosas. La morfina intravenosa ha
sido el pilar del manejo del dolor en pacientes con quemaduras significativas. Estos pacientes pueden requerir dosis extremadamente altas de morfina
intravenosa u otros opioides. Es razonable darles a los pacientes con quemaduras significativas benzodiacepinas, dada la ansiedad asociada con estas
lesiones. El tratamiento del dolor y la ansiedad en pacientes críticamente enfermos y quemados se discute en detalle por separado. (Consulte "Manejo
del dolor y picazón de las quemaduras" y "Control del dolor en el paciente adulto en estado crítico" .)
ENCUESTA Y GESTIÓN SECUNDARIAS

Después de realizar la encuesta primaria y las medidas iniciales de reanimación, se debe realizar una encuesta secundaria detallada, que incluye un
examen físico completo y los pasos de gestión que se enumeran a continuación. Las lesiones que comúnmente se omiten en el estudio secundario
incluyen abrasiones corneales y heridas perineales. La encuesta secundaria se discute en mayor detalle por separado. (Consulte "Manejo inicial del
trauma en adultos", sección "Evaluación secundaria" .)

Monitoreo y estudios de laboratorio : la oximetría de pulso y el monitoreo cardíaco se realizan para todos los pacientes con quemaduras térmicas
significativas. Los estudios de laboratorio de rutina obtenidos en tales pacientes generalmente incluyen: hemograma completo, electrolitos, nitrógeno
ureico en sangre, creatinina, glucosa, gases en sangre venosa (VBG) y carboxihemoglobina. El gasometría arterial (ABG), la radiografía de tórax y el
electrocardiograma (ECG) se obtienen en cualquier paciente con riesgo de lesión por inhalación. Un nivel de cianuro puede ser útil, especialmente en el
contexto de una acidosis láctica grave inexplicable. (Consulte "Intoxicación con cianuro" y "Lesión por inhalación por calor, humo o sustancias químicas
irritantes" .)

Se obtiene un tipo de sangre y una compatibilidad cruzada para cualquier víctima de un trauma significativo en anticipación de la necesidad de
transfusión. Otros estudios de laboratorio que pueden ser útiles para evaluar lesiones musculares, cardiacas o de órganos terminales incluyen
mioglobina en orina, creatina quinasa sérica y lactato sérico. El VBG es una herramienta útil para evaluar el shock y la idoneidad de la reanimación [ 53 ].
Los hallazgos del análisis de VBG, incluido el déficit de base, se correlacionan con los ABG [ 54 ]. (Consulte "Manejo inicial del trauma en adultos" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la rabdomiolisis" y "Prevención y tratamiento de la lesión renal aguda inducida por pigmento hemo" .)

Quimioprofilaxis : los pacientes con quemaduras extensas se consideran inmunodeprimidos debido a la alteración de la actividad de los neutrófilos, la
disfunción de los linfocitos T y el desequilibrio en la producción de citoquinas [ 55-57 ]. La colonización bacteriana del sitio de escariado de quemadura
puede resultar. La quemadura también destruye la barrera física a la invasión de tejidos, lo que permite la propagación de las bacterias a la dermis y a
través de los linfáticos a lo largo de los tabiques fibrosos. Una vez que ocurre la invasión, los organismos pueden proliferar, especialmente en el tejido
necrótico, y pueden invadir los vasos sanguíneos produciendo una bacteriemia secundaria. Por lo tanto, la profilaxis contra la infección con antibióticos
tópicos se administra a todos los pacientes con quemaduras no superficiales.

Tétanos : la inmunización contra el tétanos debe actualizarse si es necesario para quemaduras más profundas que de espesor superficial. Se debe
administrar inmunoglobulina antitetánica a los pacientes que no hayan recibido una inmunización primaria completa ( tabla 3 ) [ 58 ]. (Consulte
"Vacunación contra el toxoide tetanos-difteria en adultos" y "Tétanos" .)

Antibióticos : los antibióticos tópicos se aplican a todas las quemaduras no superficiales. Si el paciente se transfiere inmediatamente a un centro de
quemados, las quemaduras se cubren con vendajes limpios y secos y se aplican antibióticos en el centro de quemados. El tratamiento puede iniciarse en
el departamento de emergencias (DE) si, por ejemplo, se anticipan demoras en la transferencia del paciente a un centro de quemados. El mejor
tratamiento de las quemaduras con ampollas no está claro. Aplicamos antibióticos tópicos para quemaduras de espesor parcial con ampollas intactas. La
quimioprofilaxis tópica generalmente se continúa hasta que se completa la epitelización de la herida. Los antibióticos profilácticos intravenosos (IV) no
suelen administrarse [ 59,60 ].

La selección del antibiótico tópico se debe hacer en consulta con el centro de quemados o el equipo de admisión, si el tratamiento se inicia en el servicio
de urgencias. Clásicamente, la sulfadiazina de plata (SSD) se usa para prevenir la infección; debe evitarse cerca de los ojos o la boca en personas con
hipersensibilidad a las sulfonamidas y en mujeres embarazadas, recién nacidos y madres lactantes. La bacitracina es una buena alternativa antibiótica
tópica en estos individuos. También se pueden usar antibióticos triples (p. Ej., Polimixina B , neomicina ). Debido a la disminución del costo, muchos
favorecen la bacitracina. El tratamiento antibiótico tópico se discute en detalle por separado. (Consulte "Agentes tópicos y apósitos para el tratamiento de
heridas por quemaduras locales", sección "Agentes antimicrobianos" .)

Manejo de heridas : las heridas quemadas deben limpiarse. Los pedazos incrustados de ropa u otros materiales se eliminan mediante un riego
abundante. El alquitrán y el asfalto se pueden eliminar con una mezcla de agua fría y aceite mineral, pero no deben desbridarse. Cantidades
abundantes de pomada de polimitrina B- bacitracina (polisporina) aplicada durante varios días emulsionarán el alquitrán residual. La gestión del alquitrán
y el asfalto se discute por separado. (Ver "Quemaduras químicas tópicas: evaluación inicial y manejo", sección sobre 'Tar y asfalto' .)

Algunos proveedores limpian las quemaduras con desinfectantes para la piel (p. Ej., Hibiclens, Betadine), pero tales desinfectantes pueden inhibir el
proceso de curación y no se recomiendan. Hay un creciente apoyo para lavar la herida usando solo jabón suave y agua [ 2,61-64 ]. La limpieza y el
desbridamiento de las heridas por quemaduras se tratan por separado.

Además de los opioides IV, se puede usar anestesia local o regional antes del cuidado de la herida en pacientes con dolor insoportable. Sin embargo,
debe evitarse la inyección directamente en la herida o la aplicación tópica [ 49 ]. (Vea 'Manejo del dolor y la ansiedad' arriba).

Las ampollas rotas deben eliminarse, pero el manejo de las ampollas limpias e intactas es controvertido. La aspiración con aguja de las ampollas nunca
debe realizarse ya que esto aumenta el riesgo de infección. Las ampollas de quemaduras se discuten por separado. (Consulte "Tratamiento de las
quemaduras superficiales que requieren ingreso hospitalario", sección "Ampollas de quemaduras" .)
 Vendajes para heridas : los pacientes transferidos rápidamente a un centro de quemados pueden envolverse en una sábana limpia y seca y no
requieren un vendaje adicional. De lo contrario, todas las quemaduras parciales y de espesor total deben tener apósitos.

Por lo general, se aplica una gasa de malla fina y no adherente (p. Ej., Telfa), después de que se limpia la quemadura y se aplica una capa delgada de
antibiótico tópico. El deterioro circulatorio se minimiza al aplicar este apósito no adherente en tiras sucesivas en lugar de envolverlo alrededor de la
herida [ 65 ]. El apósito se mantiene en su lugar con una venda de malla tubular o envolturas de gasa ligeramente aplicadas. Los siguientes clips de
video muestran un apósito para quemaduras básico que se está aplicando en la sala de operaciones: ( película 1 ).

Las heridas profundas pueden requerir apósitos biológicos o biosintéticos o gasas de petróleo impregnadas con bismuto. Los apósitos para quemaduras
se discuten por separado. (Consulte "Agentes tópicos y apósitos para el cuidado local de heridas por quemaduras", en la sección "Apósitos" .)

Escharotomía : con quemaduras dérmicas profundas y de espesor total, la dermis puede volverse rígida e inflexible, y este tejido se conoce como
una escara ( imagen 1 ). La incisión de una escara (es decir, una escarotomía) puede ser necesaria para preservar la función respiratoria o prevenir la
isquemia [ 19,66,67 ]. Idealmente, la escarotomía es realizada por un médico con experiencia en el procedimiento para evitar daños en las estructuras
subyacentes, pero en raras ocasiones, un médico que atiende a un paciente con quemaduras graves y que carece de dicha experiencia puede necesitar
realizar el procedimiento, posiblemente antes de transferir al paciente a un centro de quemados o un nivel superior de atención [ 68 ]. Se proporcionan
dibujos que muestran las líneas aproximadas de incisión utilizadas para la escarotomía ( figura 3y figura 4 y figura 5 ).

Es posible que se requiera una escarotomía del cuello o el tórax si la constricción mecánica causada por la escara previene la adecuada desviación del
tórax y compromete la respiración. Una esototomía torácica adecuada debe conducir a mejoras clínicamente significativas en la respiración ( imagen 2 ).

Los pacientes con quemaduras abdominales circunferenciales pueden ocasionalmente desarrollar hipertensión intraabdominal, lo que posiblemente lleve
al síndrome del compartimiento abdominal. Estas condiciones se tratan mejor en un centro de quemados designado. (Ver "Síndrome del compartimiento
abdominal en adultos" .)

Es posible que se requiera una escarotomía descompresiva de una extremidad para las quemaduras circunferenciales de espesor total, si la escara y el
edema subyacente causan isquemia distal ( imagen 3 e imagen 1).). Aunque existen varios parámetros para guiar el momento de las esototomías de
extremidades, la mayoría de las veces la decisión se toma clínicamente en función de la presencia de heridas constrictivas y la perfusión distal
comprometida. La hinchazón restrictiva no se produce hasta que se realiza la reanimación con líquidos (generalmente se necesita un mínimo de tres a
cuatro horas) y rara vez se requiere una escarotomía inmediatamente después de una quemadura. Si la transferencia de un paciente con quemaduras
graves o circunferenciales se retrasa, se deben reevaluar las extremidades para determinar si se necesitan escarotomías antes de la salida para
asegurar una perfusión distal continua. La evaluación de la perfusión distal puede incluir el examen del relleno capilar, los pulsos distales (por palpación
o ecografía Doppler), la temperatura de la piel, la flexibilidad del tejido y la oximetría de pulso.69 ].

Las incisiones de escarotomía se pueden realizar con electrocauterio de coagulación, que causa menos sangrado o un bisturí. Las incisiones en las
extremidades deben extenderse a través de la escara hasta el tejido adiposo justo debajo, pero no más allá; La fascia debe dejarse intacta. Las
incisiones adecuadas deben mejorar la circulación distal. Si la perfusión no mejora después del procedimiento, el médico debe reevaluar la profundidad y
la ubicación de la esototomía, y se deben volver a incidir las incisiones que se consideren insuficientes. Si la escarotomía es adecuada pero la perfusión
sigue siendo deficiente, las presiones elevadas de los compartimentos pueden contribuir y deben medirse. La guía de un cirujano especialista en
quemaduras por teléfono puede ser útil.

Los médicos deben tener en cuenta la distinción entre la esototomía, una incisión a través de la escara solamente y la fasciotomía, que involucra
incisiones en todas las capas fasciales involucradas y se realiza para tratar el síndrome compartimental agudo (SCA) de las extremidades. Los pacientes
con quemaduras significativas pueden desarrollar SCA, que requiere fasciotomía, que se trata por separado. Las posibles complicaciones de las
escarotomías de las extremidades incluyen hemorragia y lesión de la arteria braquial, la vena safena, el nervio cubital en el codo, el nervio peroneo
superficial en la rodilla y los haces neurovasculares y extensores de los dedos [ 70 ]. (Consulte "Síndrome compartimental agudo de las extremidades" y
"Técnicas de fasciotomía de las extremidades inferiores" y"Reconstrucción quirúrgica de la extremidad superior" .)

Intervenciones gastrointestinales : las lesiones por quemaduras térmicas provocan una vasoconstricción mesentérica que predispone a la distensión
gástrica, la ulceración (la llamada úlcera de Curling) y la aspiración. Por lo tanto, se debe colocar una sonda nasogástrica en pacientes con quemaduras
moderadas o graves> 20 por ciento de TBSA [ 22 ]. Los pacientes de alto riesgo reciben medicamentos para reducir la secreción de ácido gástrico, pero
esto generalmente se inicia después del ingreso. (Consulte "Profilaxis de las úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos" .)

Aunque generalmente no se inicia en el servicio de urgencias, las alimentaciones enterales tempranas (es decir, dentro de las 24 horas posteriores a la
lesión) para satisfacer las necesidades de energía básicas del paciente atenúan la respuesta catabólica a las quemaduras y están asociadas con
mejores resultados [ 19,71,72 ]. La sobrealimentación no ayuda a mantener la masa corporal magra y está asociada con el hígado graso, por lo que debe
evitarse [ 73 ]. (Consulte "Apoyo nutricional en pacientes críticos: nutrición enteral" ).

Modulación de la respuesta catabólica : las quemaduras graves causan un estado hipermetabólico que se asocia con una serie de trastornos
fisiológicos perjudiciales, como la inmunosupresión, la cicatrización de heridas, el catabolismo muscular y la disfunción hepática. Se utilizan varios
tratamientos para atenuar este estado hipermetabólico. Estos tratamientos generalmente se inician en la unidad de cuidados intensivos, pero pueden
iniciarse en el servicio de urgencias en estrecha coordinación con el equipo de quemados que asumirá la atención del paciente. (Consulte "Respuesta
hipermetabólica a lesiones y manejo de quemaduras moderadas a severas" .)

DISPOSICIÓN

Los pacientes que cumplan con los criterios de la Asociación Americana de Quemaduras (ABA) para quemaduras mayores deben ser trasladados a un
centro de quemados ( tabla 1 ). Los pacientes con quemaduras moderadas deben ser ingresados por hidratación intravenosa y atención quirúrgica de
sus heridas.

Debido a las dificultades iniciales para diferenciar las quemaduras profundas de espesor parcial de las quemaduras de espesor total, los médicos deben
tener un umbral bajo para consultar a un paciente con lo que parece ser una quemadura de espesor parcial profunda que afecta a más del 3 por ciento
de TBSA (porcentaje total de superficie corporal). Se proporciona un algoritmo que ayuda a identificar y administrar pacientes con quemaduras
ambulatorias ( algoritmo 1 ). Las pautas generales para la hospitalización incluyen lo siguiente:

● Admisión de pacientes sospechosos de lesiones por inhalación para observación; La broncoscopia con fibra óptica o la exploración con perfusión
con ventilación con xenón es útil si el diagnóstico es dudoso [ 7,49,74,75 ]. La disfunción pulmonar causa más del 75% de las muertes relacionadas
con incendios [ 1,4,5 ]. Las evaluaciones iniciales pueden ser normales en pacientes con lesión por inhalación que posteriormente desarrollan
dificultad respiratoria grave. Compruebe si hay envenenamiento por monóxido de carbono; El tratamiento con oxígeno hiperbárico puede ser
necesario [ 76 ]. Considere la posibilidad de envenenamiento por cianuro y proporcione un tratamiento presuntivo cuando esté indicado. (Consulte
"Gestión de la vía aérea" más arriba y "Monóxido de carbono y cianuro" más arriba y"Lesión por inhalación por calor, humo o sustancias químicas
irritantes" .)

● Admite pacientes con quemaduras de moderadas a graves ( tabla 1 ).

● Admitir pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor parcial o total.

● Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una infección por heridas no superficiales, como los diabéticos y los ancianos, generalmente deben
ser hospitalizados.

● Los pacientes con una lesión de alto voltaje que tienen un electrocardiograma anormal (los cambios de onda ST-T inespecíficos con mayor
frecuencia) tienen un mayor riesgo de arritmias cardíacas y deben observarse hasta que el ECG se normalice [ 49,62 ]. (Ver "Lesiones eléctricas
ambientales y relacionadas con armas" .)

MORTALIDAD Y ÉTICA

Mortalidad - La posibilidad de supervivencia después de una quemadura severa aumentó de manera constante en la segunda mitad de la 20 ª siglo,
debido a una serie de novedades terapéuticas, incluyendo la reposición de líquidos vigorosa, la escisión precoz de las lesiones por quemadura, los
avances en los cuidados críticos y la nutrición, el uso de antibióticos tópicos , y la evolución de los centros especializados de quemados [ 77 ]. Incluso
entre los pacientes hospitalizados por quemaduras, la supervivencia supera el 95% [ 78,79 ].

Varios estudios han investigado las variables asociadas con el aumento de la mortalidad en pacientes con quemaduras. En una revisión retrospectiva de
1665 pacientes ingresados en un hospital de atención terciaria (tamaño de quemadura promedio 14 ± 20 por ciento TBSA, edad promedio 21 ± 20 años),
se identificaron tres factores de riesgo de muerte [ 78 ]:

● Edad mayor de 60 años.

● Quemaduras no superficiales que cubren más del 40 por ciento de TBSA
● Lesión por inhalación

Los autores desarrollaron una fórmula de mortalidad que predice una mortalidad de 0.3, 3, 33 o 90 por ciento, dependiendo de si están presentes cero,
uno, dos o tres factores de riesgo.

Este estudio fue criticado por tener muy pocos pacientes con tres factores de riesgo para realizar una estimación precisa de la mortalidad, y por tener
una alta incidencia de no resucitar órdenes entre los pacientes más enfermos [ 77 ]. Además, las estimaciones de mortalidad de otros que usaron este
modelo no han coincidido con los predichos [ 80 ]. Sin embargo, la fórmula parece proporcionar una aproximación razonable del riesgo de muerte en
pacientes con quemaduras graves.

Autonomía del paciente y agresividad de la atención : aunque se encuentra más allá del alcance de esta revisión, el tema de la autonomía del
paciente en el contexto de una lesión térmica grave merece ser mencionado. Las víctimas de quemaduras graves se enfrentan a un período de
tratamiento prolongado y frecuentemente doloroso, durante el cual la capacidad de comunicar sus deseos se verá afectada por los efectos y tratamientos
de sus lesiones. Por lo tanto, al comienzo de su reanimación inicial, durante la cual muchos pacientes están lúcidos, es razonable preguntar qué tipos de
atención desean y no desean recibir [ 81 ]. (Consulte "Planificación anticipada de la atención y directivas anticipadas" y "Problemas éticos en la atención
paliativa" y"Consideraciones éticas en el manejo efectivo del dolor al final de la vida" .

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Cuidado del paciente con lesión por quemadura" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Los pacientes con quemaduras térmicas graves tienen un riesgo significativo de muerte y morbilidad grave. El manejo adecuado durante su reanimación
inicial reduce dicho riesgo ( algoritmo 1 ). A continuación se enumeran los puntos críticos en el tratamiento inicial de los pacientes con lesiones térmicas
graves.

● Vía aérea, respiración y circulación: realice una encuesta de traumatismo primario con el manejo adecuado ( algoritmo 1 ). Busque evidencia de
insuficiencia respiratoria y lesión por inhalación de humo, una causa común de muerte en la víctima de quemadura aguda. La evaluación inicial
puede revelar que no hay evidencia de lesión, pero el edema laríngeo puede desarrollarse de manera repentina e inesperada. El manejo agresivo de
la vía aérea con intubación temprana está justificado si hay evidencia de lesión por inhalación. Los signos y síntomas de la lesión por inhalación se
describen anteriormente. Obtenga una radiografía de tórax, gasometría arterial y electrocardiograma en todos los pacientes con riesgo de problemas
respiratorios. (Consulte "Administración de la vía aérea" más arriba y "Estudios de laboratorio y monitoreo" más arriba).

profundidad
● La y el tamaño de la quemadura determinan la reanimación del fluido y la necesidad de transferencia ( tabla 1 ). Deben ser evaluados con
precisión. (Ver "Evaluación y clasificación de la lesión por quemadura" .)

● Choque de quemadura: el colapso vascular del choque de quemadura es un componente crítico de la respuesta fisiopatológica a quemaduras
graves. La reanimación con líquidos rápida y agresiva para reconstituir el volumen intravascular y mantener la perfusión del órgano terminal es
crucial. Los requisitos de líquidos se basan inicialmente en una fórmula (por ejemplo, Parkland) y, posteriormente, en la respuesta del paciente a
los líquidos intravenosos (IV) iniciales. (Consulte "Reanimación con líquidos" más arriba).

● Requisitos iniciales y estimados de líquidos: sugerimos el uso de anilladores lactados para la reanimación con líquidos ( Grado 2C ). La fórmula de
Parkland-Baxter se puede usar para calcular las necesidades iniciales de líquidos. De acuerdo con esta fórmula, el requerimiento de líquido durante
las primeras 24 horas de tratamiento es de 4 ml / kg de peso corporal por cada porcentaje de TBSA quemado, administrado por vía intravenosa (
calculadora 1 ). Las quemaduras superficiales (epidérmicas) se excluyen de este cálculo. La mitad de la necesidad de líquido calculada se
administra en las primeras ocho horas, y la mitad restante se administra en las siguientes 16 horas. La velocidad de infusión para el líquido de
reanimación IV debe ser lo más constante posible; los rápidos descensos en las tasas de infusión pueden provocar un colapso vascular y un
aumento del edema. (Ver"Estimación de los requisitos iniciales de fluido" arriba.)

● Monitoreo del estado del líquido: controle la salida de orina usando un catéter de vejiga permanente (p. Ej., Catéter de Foley). La producción de
orina por hora debe mantenerse a 0,5 ml / kg en adultos. Las señales clínicas del estado del volumen, como la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, la presión del pulso, los pulsos distales, el llenado capilar y el color y la turgencia de la piel no lesionada se controlan cada hora durante las
primeras 24 horas. La reanimación con líquidos inadecuada es la causa más común de disminución de los pulsos distales en el paciente recién
quemado. Una disminución en la saturación venosa mixta de oxígeno y un aumento en el lactato sérico sugieren una perfusión inadecuada del
órgano terminal. (Consulte "Control del estado del líquido" más arriba).

● Monóxido de carbono y cianuro: los pacientes quemados pueden estar expuestos a monóxido de carbono, lo que requiere un tratamiento inmediato
con oxígeno de alto flujo (y posiblemente oxígeno hiperbárico) y cianuro, que requiere terapia antidotal. (Consulte 'Monóxido de carbono y cianuro'
más arriba).

● Cuidado de heridas: heridas frías y limpias, pero evite inducir hipotermia en este proceso. Jabón suave y agua es adecuado. Controle continuamente
la temperatura central del paciente. Quítese todas las joyas y la ropa caliente o quemada y los restos evidentes que no estén adheridos densamente
a la piel. Se puede utilizar riego con agua fría. Los antibióticos tópicos se aplican a todas las quemaduras no superficiales. Si el paciente se
transfiere inmediatamente a un centro de quemados, las quemaduras se cubren con vendajes limpios y secos y se aplican antibióticos en el centro
de quemados. No hay papel para los antibióticos profilácticos IV. (Ver 'Manejo de heridas' arriba).

● Control del dolor e intervenciones adicionales: administre opiáceos (p. Ej., Morfina ) para tratar el dolor y administre profilaxis antitetánica. Pueden
requerirse dosis extremadamente altas de opioides. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aliviar la ansiedad. (Ver 'Quimioprofilaxis' arriba.)

● Coordinación con el equipo de quemados: los médicos de emergencia deben coordinar la atención del paciente estrechamente con la admisión o, en
caso de transferencia, con el equipo de quemados aceptante. Una cantidad de medicamentos adicionales pueden ser beneficiosos, pero la mayoría
 se comienza después de que el paciente haya salido del departamento de emergencias. Establecemos el control glucémico utilizando un goteo de
insulina tan pronto como sea posible. Los tratamientos adicionales para minimizar la respuesta catabólica deben iniciarse en estrecha consulta con
el equipo de quemados que asumirá el cuidado del paciente. (Consulte "Modulación de la respuesta catabólica" más arriba y "Intervenciones
gastrointestinales" más arriba).

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Tema 350 Versión 34.0

GRÁFICOS

Criterios de referencia del centro de quemado *

Quemaduras de espesor parcial superiores al 10% de TBSA.

Quemaduras que afectan la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las articulaciones mayores

Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad

Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayos.

Quemaduras químicas

Lesión por inhalación

Lesión por quemadura en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad

Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (como fracturas) en los cuales la lesión por quemaduras presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales
casos, si el trauma representa un mayor riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados. El juicio
del médico será necesario en tales situaciones y debe estar en armonía con el plan de control médico regional y los protocolos de triaje.

Niños quemados en hospitales sin personal o equipo calificado para el cuidado de niños

Lesiones por quemaduras en pacientes que requieren intervención social, emocional o de rehabilitación especial

TBSA: superficie corporal total.

* Un centro de quemados puede tratar a adultos, niños o ambos. Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro de quemados incluyen cualquiera de los criterios enumerados.

Derechos de autor © American Burn Association. Manual del proveedor de soporte avanzado de Burn Life. Chicago 2011. 25-27. Impresión.

Graphic 74855 Versión 5.0

Clasificación de quemaduras

Graphic 73309 Versión 1.0

Profundidad de la quemadura

Profundidad Porque Apariencia Sensación Tiempo de recuperación

Superficial Exposición a los rayos ultravioleta (p. Ej., Seco rojo Doloroso 3 a 6 dias
(epidérmica) Quemaduras solares) Blanquea con presion
Flash muy corto

Superficial de Escaldadura (derrame o salpicadura) Ampollas Doloroso a la temperatura 7 a 20 dias

espesor parcial Destello corto Húmedo, rojo, llorando y al aire.

Blanquea con presion

Profundo espesor Escaldadura (derrame) Ampollas (fácilmente sin cubierta) Doloroso, perceptivo de la > 21 días
parcial Llama Mojado o ceroso seco presión.

Petróleo Color variable (parcheado a queso

Grasa blanco a rojo)
No blanquea con la presión.

De espesor total Escaldadura (inmersión) Blanco ceroso a gris coriácido a Sólo presión profunda Nunca (si es> 2% del área de superficie
Llama carbonizado y negro corporal total)

Vapor Seco e inelástico

Petróleo Sin escaldado con presión.

Grasa
Químico
Eléctrico

Adaptado de:
1. Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Manejo de quemaduras ambulatorias. Nurs Clin North Am 1997; 32: 343.
2. Peate WF. Manejo ambulatorio de las quemaduras. Am Fam Physician 1992; 45: 1321.
3. Clayton MC, Solem LD. Sin hielo, sin mantequilla. Asesoramiento en manejo de quemaduras para médicos de atención primaria. Posgrado Med 1995; 97: 151.

Gráfico 57124 Versión 5.0

Manejo inicial de la quemadura

* ABCDE: Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad (evaluación neurológica), exposición.

¶ Consulte los temas sobre la atención de emergencia de quemaduras moderadas a graves.

Datos de: Pautas de práctica para el cuidado de quemaduras. J Burn Care Rehabil 2001.

Gráfico 51484 versión 3.0

Nomograma de fórmula de Parkland para quemaduras en adultos

Instrucciones (resumen) :
1. Coloque un borde recto de manera que intersecte los valores correctos para BWt (kg o piedras) y TBSA (%), y lea VTBI (L) por período.
2. Coloque un borde recto de manera que intersecte los valores correctos para VTBI (L) y el tiempo restante en el PRIMER PERÍODO (h) desde el momento de la lesión por quemadura
Proporcione el VTBI (L) como solución de Hartmann a la velocidad indicada donde el borde recto cruza la escala RATE (mL / h o drops / min) hasta el final del primer período.
3. Luego: coloque un borde recto de manera que intersecte los valores correctos para VTBI (L) y la cruz marcada con "SEGUNDO PERÍODO".
Proporcione el VTBI (L) como solución de Hartmann a la velocidad indicada donde el borde recto se interseca con la escala RATE (mL / h o drops / min) hasta el final del Segundo P
4. Si se ha administrado líquido de reanimación adicional al paciente antes del ingreso, reste este volumen del VTBI (L) en el paso 2); pero VTBI (L) en el paso 3) permanece sin camb

Publicado originalmente en: Theron A, Bodger O, Williams D. Comparación de tres técnicas que utilizan la fórmula de Parkland para ayudar a la reanimación con líquidos en quemaduras de adultos. Em
31: 730. Reproducido con permiso. Copyright © 2014 Dr. David Williams, Welsh Center for Burns.

Gráfico 97077 Versión 1.0

Manejo de heridas y profilaxis antitetánica.

¶
Herida menor y limpia. Todas las otras heridas
Dosis previas de toxoide
tetánico * Vacuna que contiene toxoide Inmunoglobulina humana Vacuna que contiene toxoide El tétanos inmunoglobulina
Δ Δ ◊
tetánico contra el tétanos tetánico humana
§ §
<3 dosis o desconocido Si No Si Sí

≥3 dosis Sólo si la última dosis administrada No Sólo si la última dosis administrada No

¥
hace ≥10 años. hace ≥5 años

La profilaxis adecuada contra el tétanos debe administrarse lo antes posible después de una herida, pero debe administrarse incluso a los pacientes que acuden tarde a recibir
atención médica. Esto se debe a que el período de incubación es bastante variable; la mayoría de los casos ocurren dentro de 8 días, pero el período de incubación puede ser tan
corto como 3 días o tan largo como 21 días. Para los pacientes que han sido vacunados contra el tétanos anteriormente pero que no están actualizados, es probable que haya poco
beneficio en la administración de inmunoglobulina humana contra el tétanos más de 1 semana después de la lesión. Sin embargo, para los pacientes que se piensa que no están
vacunados, la inmunoglobulina antitetánica humana debe administrarse hasta 21 días después de la lesión; Td o Tdap deben administrarse simultáneamente a dichos pacientes.

DT: los toxoides difteria-tétanos adsorbidos; DTP / DTwP: tos ferina de células enteras difteria-tétanos; DTaP: tos ferina difteria-tétanos-acelular; Td: los toxoides tetanos-difteria adsorbidos;
Tdap: refuerzo contra el toxoide tetánico toxoide-toxoide pertussis acelular; TT: toxoide tetánico.
* El toxoide tetánico se puede haber administrado como DT, DTP / DTwP (ya no está disponible en los Estados Unidos), DTaP, Td, Tdap o TT ( ya no está disponible en los Estados Unidos ).
¶ Como, pero no limitado a, heridas contaminadas con suciedad, heces, tierra o saliva; heridas punzantes; avulsiones; o heridas resultantes de misiles, aplastamiento, quemaduras o
congelación.
Δ La preparación de la vacuna preferida depende de la edad y el historial de vacunación del paciente:
<7 años: DTaP.
Niños subinmunizados ≥7 y <11 años que no han recibido Tdap anteriormente: Tdap. Los niños que reciben Tdap entre los 7 y los 11 años deben recibir otra dosis de Tdap entre los 11 y
los 12 años .
≥11 años: se prefiere una dosis única de Tdap a Td para todas las personas en este grupo de edad que no hayan recibido previamente Tdap. Las mujeres embarazadas deben recibir Tdap
durante cada embarazo.
◊ 250 unidades por vía intramuscular en un sitio diferente al toxoide tetánico; debe administrarse inmunoglobulina intravenosa si no se dispone de inmunoglobulina antitetánica humana. Las
personas con infección por VIH o inmunodeficiencia grave que tienen heridas contaminadas también deben recibir inmunoglobulina humana contra el tétanos, independientemente de su historial
de inmunización contra el tétanos.
§ La serie de vacunas debe continuarse hasta que se complete, según sea necesario.
¥ Las dosis de refuerzo administradas con más frecuencia que cada 5 años no son necesarias y pueden aumentar los efectos adversos.

Adaptado de: Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevención de la tos ferina, el tétanos y la difteria con vacunas en los Estados Unidos: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP). Rep. Recomendada de MMWR 2018; 67: 1.

Gráfica 61087 Versión 31.0

Escarotomías de la mano quemada

Se han realizado escarotomías en la mano derecha dorsal para liberar la

constricción y restaurar el flujo de sangre a la mano y los dígitos. Las incisiones
longitudinales de espesor total se realizan en los espacios intermetacarpianos,
evitando la exposición de los tendones y articulaciones. Las incisiones radial y
cubital se llevan proximalmente a la muñeca.

Gráfico 51668 versión 2.0

Escarotomía torácica

Este dibujo muestra la ubicación aproximada de las incisiones de escarotomía torácica.

Aunque rara vez se requieren en el departamento de emergencias, estas incisiones pueden
ser necesarias si la ventilación se vuelve difícil debido a la constricción del movimiento de la
pared torácica debido a la escara.

Gráfico 79668 Versión 2.0

Incisiones de escarotomía

Este dibujo muestra la ubicación aproximada de las incisiones de escarotomía en

caso de que dichas incisiones sean necesarias debido a una función respiratoria
comprometida o una perfusión distal inadecuada. Raramente se requiere una
escarotomía en el departamento de emergencias, e idealmente es realizada por
médicos con experiencia para evitar lesiones al tejido subyacente.

Gráfico 63976 Versión 2.0

Escharotomía convencional con esototomía digital.

Gráfica 64145 Versión 2.0

La escarotomía realizada para quemar la pared torácica

Esta imagen muestra la profundidad de una escaratomía realizada a lo largo de

la pared torácica y el abdomen. El tejido subcutáneo se hizo visible a medida
que las incisiones se ensanchaban como consecuencia del edema.

Graphic 94120 Versión 2.0

Escharotomía de extremidad inferior

En esta fotografía de una víctima de quemadura se muestra una esototomía

descompresiva de la extremidad inferior. Es posible que se requiera una
escarotomía para las quemaduras circunferenciales de espesor total, si el edema
causa constricción e isquemia distal.

Cortesía de Simon G Talbot, MD.

Graphic 86905 Versión 1.0

Divulgaciones del contribuyente
Phillip L Rice, Jr, MD Nada que divulgar Dennis P Orgill, MD, PhD Grant / Research / Clinical Trial Support: Acelity [curación de heridas (dispositivos VAC)]; Integra
LifeSciences [curación de heridas (plantilla de regeneración dérmica)]; ACEL [cicatrización de heridas (productos para curar heridas)]; Medline [curación de heridas
(productos para curar heridas)]. Consejos de consultores / asesores: Acelity [curación de heridas (dispositivos VAC)]; Integra LifeSciences [curación de heridas (plantilla
de regeneración dérmica)]; Fundación de Investigación Musculoesquelética (productos para curar heridas); Quthero [curación de heridas (productos para curar heridas)];
Watermark Research Partners [curación de heridas (productos para curar heridas)]; Geistlich Pharma AG [Curación de heridas (productos para la cicatrización de
heridas)]. Opciones de capital / acciones: HyperMed (sistemas de monitoreo de perfusión). Maria E Moreira, MD Nada que revelar Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Nada que revelar

Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un
proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es requerido
por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.

Política de conflicto de intereses.