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Los cambios introducidos en el DSM 5 con respecto al DSM IV acentúa su

reduccionismo clínico
Joaquín Díaz Atienza

El desarrollo del lenguaje es uno de los aspectos neuroevolutivos más importantes. Es el medio a
través del cual los niños comienzan a comunicarse con su entorno inmediato – la familia – y los
compañeros de la guardería. Su desarrollo cognitivo y emocional pueden verse comprometidos
dependiendo de la calidad de su implementación (“el lenguaje es el alimento de la inteligencia”),
aunque no todas las dificultades son decisivas por igual. Muchas de las dificultades encontradas
presentan un componente genético y la mayoría obedecen a causas obstétrico-perinatales o
desconocidas.

En el desarrollo de la comunicación verbal encontramos varios elementos básicos: la


pronunciación, la producción/expresión, la compresión y la pragmática. A lo largo de la historia
se han ido clasificando los trastornos del lenguaje en función de las anomalías encontradas en uno
o varios de estos elementos y teniendo en cuenta las bases cerebrales que las codifican. En este
post no hablaré del tartamudeo por considerarlo diferente en cuanto a etiopatogenia y evolución.

1. Trastorno de la pronunciación

Se refiere a las dislalias o pronunciación anómala de las palabras (especialmente las que
contienen sílabas trabadas) sin que se encuentren anomalías médicas que lo justifiquen (el paladar
ojival o hendido, la dispraxia bucofacial y el frenillo lingual o anquiloglosia son las más frecuentes).
Cuando no encontramos ninguna causa médica que las explique, decimos que
son funcionales. Cuando existe una causa médica se le denominan orgánicas. Normalmente, las
funcionales se resuelven bastante bien con la intervención logopédica.

Tanto el DSM 5 como el DSM IV lo denominan trastorno fonológico. Contrariamente a los


trastornos siguientes, el trastorno fonológico queda mejor precisado clínicamente en el DSM 5 que
en el DSM – IV. Ambas versiones especifican que es un trastorno de la producción fonológica, que
debe producir un grado de interferencia significativo en la comunicación social, en el rendimiento
académico o laboral. El DSM 5 precisa que su presentación se produce en las primeras etapas del
desarrollo. Ambos incluyen como criterios de exclusión cualquier condición médica que pueda
explicarlo.

Trastorno de la producción/expresión del lenguaje.


Este trastorno desaparece del DSM 5 que queda incluido en la categoría Trastorno del
Lenguaje. En el DSM IV se definía como la presencia de un lenguaje muy limitado, con errores en
los tiempo verbales, dificultades en la memorización de palabras o en la elaboración de frases que
por su longitud y/o complejidad son apropiadas para la edad. Debía causar interferencia en el
rendimiento académico o laboral y en la comunicación social.

Se descartaba el diagnóstico, en cuanto tal, si existía una causa médica o un retraso mental que lo
explicara.

3. Trastorno de la comprensión del lenguaje.

En el DSM – IV queda incluido en la categoría Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo –


Expresivo. Igualmente, esta categoría desaparece en el DSM 5 quedando incluida en Trastorno del
Lenguaje.

Los síntomas del trastorno mixto incluían a los del trastorno expresivo , además de la presencia de
dificultades para comprender las palabras, las frases o tipos específicos de palabras. Igualmente su
interferencia debe ser significativa en el rendimiento escolar, laboral y comunicación social.

Como en todas las situaciones anteriores se descarta el diagnóstico propiamente dicho cuando
existe alguna causa médica o retraso mental que lo expliquen, debiendo quedar reflejada en el eje
III.

Por tanto, en el DSM 5 desaparecen como categorías diagnósticas, tanto el Trastorno expresivo
del lenguaje, como el Trastorno mixto del lenguaje receptivo – expresivo. Como primera
observación apuntamos que si ya, desde el punto de vista clínico-terapéutico, la clasificación del
DSM IV pecaba de reduccionismo, en el DSM 5, este se acentúa aún más. Puede que para registros
estadísticos de prevalencia pueda ser útil, pero para la clínica y su implicación en la planificación
del abordaje terapéutico es muy deficiente ya que ha construido un cajón de sastre en donde ha
incluido, tanto a los diferentes trastornos de la producción del lenguaje como a diversos trastorno
relacionados con la comprensión del mismo.

4. Trastorno de la comunicación social (pragmático).

El DSM 5 introduce esta nueva categoría que era necesaria por varias razones. La primera , es que
bastantes pacientes con un trastorno previo de la compresión del lenguaje (categoría que al
mismo tiempo elimina en esta versión) pueden evolucionar hacia un trastorno pragmático de la
comunicación. La segunda se refiere a que bastantes pacientes que eran previamente
diagnosticados de síndrome de Asperger o autismo de alto funcionamiento, quedan mejor
reflejados clínicamente en esta categoría que en la de trastorno del espectro autista. (lea el post
correspondiente).

Los criterios diagnósticos de este trastorno quedan reflejados en la tabla 2.

TABLA 2
Trastorno Pragmático de la Comunicación

Observaciones a la clasificación de los Trastornos de la Comunicación del DSM 5.

1. Ni el DSM IV, ni la versión 5, se desarrollan las categoría diagnósticas sobre los trastornos
del desarrollo del lenguaje de forma que puedan ser útiles para la clínica y para la
intervención terapéutica (logopédica) debido a su reduccionismo. Sólo resultan útiles para
estudios de prevalencia que indaguen sobre esta problemática del desarrollo de forma
general y pensando más en la necesidad de recursos que en la clínica.

2. Las disfasias del desarrollo, especialmente todos los problemas de compresión del
lenguaje quedan diluidas en la categoría “Trastorno del lenguaje”, perdiendo toda su
especificidad, ¡tan importante para la intervención logopédica! y para la evaluación
pronóstica.

3. Al incluir en la categoría del “trastornos del lenguaje” los errores en la escritura entorpece
el diagnóstico de los trastornos de la lecto-escritura, obligándonos a realizar el doble
diagnóstico en algunos casos.

4. Considero muy positivo la nueva categoría “trastorno de la comunicación (pragmático), ya


que es una realidad clínica que servirá para futuras investigaciones, tanto etiopatogénicas
como de aplicación terapéutica.

5. La clasificación propuesta en el DSM 5 no facilita las investigaciones etiopatogénicas en las


otras categorías ya que ha construido cajón de sastre que las incluye y que les resta
especificidad. Esta falta de especificidad produce errores en los diseños de investigación
(sesgo de selección) que son insalvables estadísticamente.