PROCESO DE ATENCION DE ENEFERMERIA

I. VALORACION

A. SITUACION DE ORIGEN

RN Nace y viene de atención inmediata, O SALA DE PARTOS DE 4 A 6 HRS DE

NACIDO pasa puericultuta neonatal.(alojamiento con la mama)

B. RECOLECCION DE DATOS - DIRECTA E INDIRECTA

DATOS DEL RECIEN NACIDO

APELLIDOS Y NOMBRES: DELGADO SOTO

EDAD: 3 DIAS

EDAD GESTACIONAL: RNT 39 S

FECHA DE NACIMIENTO: 27/05/19

HORA: 23:27 hrs

N` DE HISTORIA CLINICA: 1362851

SEXO: FEMENINO

LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA

LUGAR DONDE NACIO: INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

PESO AL NACER: 3040 Kg

TALLA: 49 CM

PERIMETRO CEFÁLICO: 33.5 CM

PERIMETRO TORAXICO: 33 CM

APGAR : 1” -8

5”- 9

FECHA DE TOMA DE INFORMACIÓN: 30/05/19

DATOS DE LA MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES: DELGADO SOTO RUTH KARINA

EDAD: 19 AÑOS

SEXO: FEMENINO

LUGAR DE NAIMIENTO: LIMA

LUGAR DONDE DIO A LUZ: INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

TIPO DE PARTO: CESÁREA PREVIA

PROCEDENCIA: SAN LUIS

GRUPO SANGUÍNEO: O+

HEMOGLOBINA: 11.7 G/DL

INFECCIONES MATERNAS: NO

N` DE HIJOS: 01

OCUPACION: AMA DE CASA

GRADO INSTRUCCIÓN: 5TO DE PRIMARIA

SERVICIO: A

CAMA: 115
DATOS HOSPITALIZACION: EN EL INTERMEDIO IV

FECHA DE INGRESO: 29/05/19

FORMA DE INGRESO: NEONATO SE HOSPITALIZA EN EL SERVICIO IV POR

PRESENTAR ANALISIS DE PCR POSITIVO (22.7G/DL)

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 DIAS

SERVICIO: IV

CUNA: 30

HC: 1362851

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Recién nacido presenta hipertermia al 2do dia

de vida relacionado a una probable sepsis neonatal

EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO

SIGNOS VITALES
T°: 38.5 °C
FR: 65
FC: 148

PIEL: SON ROSADO

CABEZA:
Cráneo : Normocéfalo
Fontanela : Normotensa

OJOS:
Estructura del Ojo: Normal, sin ninguna alteración
Aparato lagrimal: Función conservada

OÍDO
Orejas: Normales, simétricas.
Conducto auditivo: Permeable

NARIZ
Normal, función conservada, sin secreción

BOCA FARINGE
Mucosas: Semi seca
Lengua: Blanco
Paladar: Normal
Faringe: Normal

TORAX Y PULMONES
Percusión : Sin crepitantes
Auscultación : No se ausculto ruidos anormales
Palpación : No tumoraciones ni deformaciones

CORAZON
Auscultación: Leve arritmia cardiaca
Simetriza: Simétrico

ABDOMEN
Inspección: Blando depresible.

LOCOMOTOR
Leve tonicidad muscular
 RELATO Paciente mujer adolecente de 19 años, primípara, que tras parto por
cesaría hace 2 días de un RN neonato con un peso de 3040kg de peso presenta
a la auscultación hipertermia (38.5) °C observándose a la vez leve deshidratación
por falta de conocimiento de la madre sobre la importancia de la Lactancia
Materna y conocimiento de los signos de alarma.
VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS
DOMINIOS CLASE PROBLEMA
AFECTADOS

Dominio 1: Promoción Clase1:toma de Escaso conocimientos

de la Salud conocimiento de la acerca de la técnica
importancia de adecuada de
lactancia materna amamantamiento.
Refiere no saber
acerca de la
importancia de la
lactancia materna
exclusiva y falta de
conocimiento de los
signos de alarma.
Dominio2 : Nutrición Clase 1: Ingestión Recién nacido no lacta
bien no hay buena
Clase 2: Digestión
succión.
Dominio3 : Actividad y Clase 1: Reposo Madre de recién nacido
reposo /sueño no duerme bien.
Clase 2 : Autocuidado Dependencia de la
madre por parte del
recién nacido
Dominio 5 : Clase 1: respuesta de Madre preocupada y
Afrontamiento al estrés afrontamiento. ansiosa
Dominio 6: Clase 1 :Infección Riesgo de infección del
Recién Nacido
Seguridad y protección Clase 2: lesión física
transmitido de la
Clase 3: placenta de la madre al
termorregulación. feto.
Grietas de pezón,
presenta
deshidratación.
Recién Nacido
presenta una
temperatura corporal
de 38.5°C
Dominio 7 Clase 1:Crecimiento Recién nacido pesa
3040kg al tercer día de
Clase 2:Desarrollo
hospitalización tuvo el
peso de 2900kg con un
déficit de 140mg por 3
días 140/3 = 46.6mg
por día.
 C. CUADROS DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA: ANALISIS E
INTERPRETACION DE DATOS

DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA

La paciente desconoce La leche materna humana es el alimento natural producido por la

acerca de la lactancia madre para alimentar al recién nacido. Además contiene todos los
materna. nutrientes así como inmunoglobulinas y otras sustancias que
protegen al bebé frente a las infecciones y contribuye a estrechar el
vínculo madre-hijo, favoreciendo un adecuado desarrollo psicomotor.
Amamantar es más práctico y económico.
La leche de los primeros días, llamada calostro, es amarillenta y
espesa. Precisamente por eso es rica en anticuerpos que protegen a
su hijo de infecciones graves y lo estimula a mamar frecuentemente.
El calostro tiene efectos laxantes y ayuda al bebe a evacuar el
meconio de su intestino, eliminando así la bilirrubina, que en exceso
provoca ictericia.
Cuando hay un déficit de conocimientos sobre lactancia materna y las
técnicas de amamantamiento, en la madre, las medidas que aquella
adopta con respecto a su hijo no son las adecuadas. La lactancia se
prepara psicológicamente desde bien temprano en la gestación; se
debe persuadir a la futura madre las ventajas y no ocultarle las
dificultades. Para adiestrarla en las técnicas se les enseñara la
posición acostada y sentada, la de Sandio, que es muy favorecedora
para después de una cesárea y como amamantar gemelos. La madre
siempre debe buscar la posición que le sea más cómoda para ella y el
niño. Se debe recordar que durante la lactancia hay que extremar los
cuidados higiénicos; las mamas voluminosas y péndulas se deben
mantener con un sostén de tamaño apropiado.
Por la gran importancia de la lactancia materna se ha creado el
alojamiento conjunto, que favorece el contacto precoz de la madre e
hijo y se impulsa la alimentación a través del seno materno.
Por todo lo antes mencionado, podemos decir que es importante que
la madre haya sido capacitada y preparada física y psicológicamente
durante su control prenatal. En salas de parto, se debe realizar el
inicio temprano. Posteriormente se enseñara y evaluara la técnica de
amamantamiento para garantizar una Lactancia Materna exitosa.

Interpretación :
Paciente presenta un déficit de conocimientos sobre la lactancia materna y las técnicas adecuadas
que se debe tomar para dar de lactar al recién nacido.

Diagnostico:
Falta de conocimiento de la madre sobre la lactancia materna R/C anomalías de la mama. (Grietas
del pezón).
 DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA

Temor R/C desconocimiento en el Un recién nacido es un niño que tiene menos de 28

cuidado general del recién nacido
días. Estos 28 primeros días de vida son los que
comportan un mayor riesgo de muerte para el niño.
Por este motivo, es esencial ofrecer una
alimentación y una atención adecuadas durante este
periodo con el fin de aumentar las probabilidades de
supervivencia del niño y construir los cimientos de
una vida con buena salud.
El momento de regresar a casa con el nuevo
miembro de la familia es algo muy especial pero,
sobre todo para los padres primerizos, puede
convertirse en unos días algo difíciles.
El recién nacido requiere unos cuidados muy
específicos y los primeros días son de constante
atención. Poco a poco irá ganando peso y se irán
conociendo mutuamente. Esto hará que a partir del
primer mes todo sea más fácil.

Interpretacion :

Diagnostico:
Temor R/C desconocimiento en el cuidado general del recién nacido.
CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
CAPITULO III PLANTEAMINETO

ENFERMERIA INTERVENCION FUNDAMENTO RESULTADO

1. DATOS DE HOSPITALIZACION

2. ANTECEDENTES FAMILIARES Y COMPOSICION FAMILIAR

3. ASPECTO SOCIOECONOMICO

4. ANTECDENTES PERSONALES

5. ANTECDENTES OBSTETRICOS

6. ENFERMEDAD ACTUAL
7. ASPECTO ESPIRITUAL

C. SELECCIÓN E INTERPRETACION DE DATOS

D. CONFRONTACION CON LA LITERATURA
II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
III. PLANEAMIENTO
IV . EVALUACION
V. CONCLUSIONES
LIMITACIONES
RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
VI. BIBLIOGRAFIA
VII. PRESENTACION