Trauma de Tx:

Revisión primaria: Lesiones que ponen el peligro la vida.

1. Vía aérea:
 Debe evaluarse que la vía aérea esté permeable y que haya
intercambio de aire, escuchando el movimiento del aire a
través de la nariz, boca y campos pulmonares.
 Hay que inspeccionar que NO hayan cuerpos extraños que
puedan causar obstrucción y observar las retracciones de los
músculos intercostales y supraclaviculares.
 El reconocimiento de las lesiones se hace por la presencia de
los siguientes datos:
 Estridor
 Cambio evidente en la calidad de la voz
 Trauma obvio en la base del cuello con un defecto
palpable en la articulación esternoclavicular
 El tratamiento de estas lesiones consiste en lo siguiente:
 Permeabilizar la vía aérea con intubación endotraqueal
 Reducción manual de la fractura
2. Respiración:
 Hay que tener el tórax totalmente expuesto para evaluar la
respiración y las venas del cuello.
 Cuando existen lesiones torácicas hay: Taquipnea y
Respiraciones superficiales. La Cianosis es un signo tardío (no
necesariamente el hecho de que no haya cianosis no quiere
decir que haya buena oxigenación tisular o una permeabilidad
adecuada).
 Lesiones torácicas MAYORES que afectan la respiración y que
deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria:
 Neumotórax a tensión:
 Ocurre cuando hay una lesión de continuidad
que funciona como válvula de una sola dirección,
ya sea del pulmón o de la pared torácica, que
ocasiona la pérdida de aire.
  Esto causa colapso completo del pulmón
afectado con desplazamiento del mediastino
hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno
venoso y comprimiendo el pulmón del lado
opuesto.
 La causa más frecuente de un neumotórax a
tensión es la ventilación mecánica con presión
positiva.
 El neumotórax a tensión es un diagnóstico
clínico, y SU TRATAMIENTO NO DEBE
RETRASARSE por estar esperando una
confirmación radiológica.
 Tratamiento:
 Descompresión inmediata por medio de la
inserción rápida de una aguja gruesa en el
2º espacio intercostal en la línea
medioclavicular del hemitórax afectado.
 El tratamiento definitivo consiste en la
inserción de un tubo torácico en el 5º
espacio intercostal delante de la línea
axilar media.
 Neumotórax abierto (Traumatopnea):
 Se da por grandes defectos en la pared torácica.
 Tratamiento:
 Oclusión del defecto con un vendaje
estéril. Se aseguran 3 lados con tela
adhesiva, de tal manera que el vendaje
funcione como una válvula de escape
unidireccional. OJO: si se aseguran todos
los bordes del vendaje, esto hace que se
acumule el aire en la cavidad, causando un
neumotórax a tensión.
 Luego se coloca un tubo torácico en un
sitio lejano a la lesión.
  Por lo general es necesario un cierre
quirúrgico definitivo del defecto de la
pared torácica.
 Tórax inestable:
 Ocurre cuando un segmento de la pared torácica
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja
torácica. Se asocia a la fractura de 2 o más
costillas en dos o más lugares.
 Esto desarrolla un movimiento paradójico del
tórax en la inspiración y espiración. El paciente
mueve aire pobremente y el movimiento del
tórax es asimétrico e incoordinado.
 En la palpación hay crepitación de ls fracturas de
las costillas.
 Tratamiento:
 Tto inicial: ventilación adecuada,
administración de oxígeno húmedo y
reanimación con líquidos intravenosos.
 Tto definitivo: reexpansión pulmonar,
oxigenación y administración de líquidos
IV.

3. Circulación:
 Se debe evaluar: pulso, PA, venas del cuello, observación de
color de piel y temperatura (para evaluar la circulación
periférica).
 El paciente debe estar conectado a un monitor cardíaco y un
oxímetro de pulso.
 Lesiones que afectan la circulación que deben ser reconocidas
y tratadas durante la revisión primaria:
 Hemotórax masivo:
 Resulta de la rápida acumulación de >1500 mL de
sangre en la cavidad torácica.
 Su causa más común es por heridas penetrantes
que lesionan estructuras vasculares.
  El diagnóstico clínico del hemotórax masivo se
realiza cuando hay: Shock + Ausencia del
murmullo respiratorio + Matidez en la percusión
torácica.
 Tratamiento:
 Tto inicial: Restitución del volumen
sanguíneo y simultáneamente
Descompresión de la cavidad torácica,
luego Colocación de un tubo torácico. OJO:
se puede realizar una autotransfusión.
 Puede haber la necesidad de practicar una
toracotomía, dependiendo si el sangrado
continúa una vez drenado el volumen y del
estado físico del paciente (sólo debe ser
practicada por un cirujano calificado con
experiencia).
 Taponamiento cardíaco:
 La causa más frecuente son las lesiones
penetrantes; aunque las lesiones cerradas
pueden causar que el pericardio se llene de
sangre proveniente del corazón, grandes vasos o
de vasos pericárdicos.
 Cuando el saco pericárdico se llena con
cantidades pequeñas de sangre (15-20 mL),
este restringe la actividad cardíaca e
interfiere con su llenado.
 El Dx de taponamiento cardíaco es difícil, y
existen una serie de signos sugestivos que puede
orientar al Dx:
 Tríada de Beck (Dx clásico): ↑Presión
venosa, ↓Presión arterial y Ruidos
cardíacos apagados.
 Presencia de Pulso paradójico.
 Signo de Kussmaul: ↑Presión venosa en la
inspiración espontánea.
  Actividad eléctrica sin pulso (en ausencia
de Hipovolemia o Neumotórax a tensión).
 Los métodos Dx incluyen Evaluación sonográfica (FAST)
y/o Pericardiocentesis
 Una pericardio centesis subxifoidea puede
mejorar temporalmente el estado
hemodinámico del paciente hasta que pueda ser
llevado al quirófano para una toracotomía,
pericardiotomía y reparación de corazón
lesionado.
 Tratamiento:
 Administrar líquidos IV para elevar la PVC y el
gasto cardíaco mientras se llevana cabo los
preparativos para realizar el FAST y la
Pericardiocentesis.
 Se recomienda la técnica de Seldinger para
realizar el cateterismo.
 La Pericardiocentesis puede mejorar
temporalmente los síntomas, sin embargo,
TODOS los pacientes con Pericardiocentesis (+)
como resultado de un trauma requerirán una
toracotomía abierta o una esternotomía para la
inspección y reparación del corazón.

Toracotomía para reanimación:

 El masaje cardíaco para un paro cardíaco o una actividad eléctrica

sin pulso en un paciente hipovolémico es INEFICAZ.
 Los pacientes con lesiones torácicas penetrantes que lleguen con
una actividad eléctrica sin pulso son candidatos para una
toracotomía de reanimación inmediata.
 Debe continuarse con la restitución de líquidos e intubación
endotraqueal con ventilación mecánica.
 ***OJO: los pacientes que sufren lesiones por trauma cerrado pero
con actividad eléctrica sin pulso NOOOOO son candidatos para
toracotomía***
Una vez que las lesiones que ponían en peligro la vida del paciente han
sido tratadas, la atención debe ser dirigida a la revisión secundaria.

Revisión secundaria: Lesiones torácicas que ponen en peligro la vida.

 La revisión secundaria requiere de: Examen físico completo y
detallado, Rx tórax de pie (si se puede), Gases arteriales sanguíneos,
Monitorización con oxímetro de pulso y un EKG.
 Son 8 las lesiones letales que se toman en cuenta. Las lesiones de la
revisión primaria ponen en peligro la vida de manera inmediata,
pero las lesiones que se describirán a continuación generalmente
NO son detectadas de manera obvia en el examen físico inicial;
pasan inadvertidas durante el período postraumático inicial, y si no
se diagnostican, el paciente puede fallecer. Por eso hay que tener
un alto índice de sospecha.
 Neumotórax simple:
 Se produce generalmente por traumas penetrantes y
no penetrantes.
 Los signos semiológicos más importantes son:
Hiperresonancia a la percusión y Disminución los ruidos
respiratorios del lado afectado. Una Rx de tórax puede
ayudar en el Dx.
 Tratamiento:
 Colocación del tubo torácico al nivel del 5º
espacio intercostal anterior a la línea axilar
media para reexpansión pulmonar.
 Hemotórax:
 La causa más frecuente es una laceración pulmonar en
donde haya ruptura de estructuras vasculares, también
por fracturas o luxaciones de la columna torácica.
 Los sangrados a menudo son autolimitados y NO
requieren de intervención quirúrgica.
 Tratamiento:
 Colocación de tubo torácico de grueso calibre
para evacuar la sangre.
  Debe considerarse la exploración quirúrgica
cuando: se obtiene de manera inmediata >1500
mL de sangre, si se observa un drenaje >200 mL x
hora por 2 a 4 horas, o si persiste la necesidad de
continuar con transfusiones de sangre.
 Contusión pulmonar:
 Es la lesión torácica potencialmente letal más
frecuente.
 Puede desarrollar insuficiencia respiratoria con el
tiempo.
 Los pacientes con una Hipoxia significativa (PO2 <65
mmHg) deben ser intubados y ventilados dentro de la
primera hora después de la lesión.
 Los pacientes en condiciones estables se tratan SIN
intubación.
 El tratamiento óptimo consiste en lo siguiente:
Monitoreo con oxímetro de pulso, determinación de
Gases arteriales, Monitoreo electrocardiográfico y un
Equipo de ventilación.
 Lesiones del árbol traqueobronquial:
 Estas lesiones son fatales porque usualmente no son
diagnosticadas en la evaluación inicial.
 Ante la sospecha de esta lesión, se realiza consulta
quirúrgica inmediata.
 Se presenta frecuentemente con: Hemoptisis, Enfisema
subcutáneo, o un Neumotórax a tensión con Desviación
del mediastino.
 Su Dx se confirma con una Broncoscopia.
 En ocasiones es necesaria la colocación de más de un
tubo torácico para controlar las grandes fugas aéreas y
expandir el pulmón.
 Lesiones cardíacas cerradas
 La ruptura de una cámara cardíaca se manifiesta con
los signos típicos de un taponamiento cardíaco.
  El Dx de certeza sólo se establece mediante la
inspección directa de del miocardio lesionado.
 La elevación de la PVC en ausencia de una causa obvia,
puede indicar una Disfunción del ventrículo derecho
secundaria a una contusión.
 Ruptura traumática de la aorta:
 Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente
pueden salvarse, tienden a sufrir una laceración
incompleta del ligamento arterioso de la aorta.
 Hay un riesgo inminente de muerte si no se trata bien.
 ***OJO: la Hipotensión recurrente o persistente se
debe generalmente a otro sitio de sangrado no
diagnosticado.***
 Los mejores medios para realizar el Dx son: Historia de
una fuerza de desaceleración rápida, Hallazgos
radiológicos característicos y una Arteriografía. [Los
hallazgos radiológicos verlos en la pág 116 del ATLS, me
dio lala colocarlos, son muchos]
 La Tomografía helicoidal contrastada ha demostrado
ser el mejor método Dx.
 Lesiones traumáticas del diafragma:
 Son diagnosticadas con mayor frecuencia en el lado
izquierdo, porque el hígado oblitera el efecto y protege
el lado derecho.
 El trauma cerrado produce grandes desgarramientos
que llevan a la herniación de vísceras abdominales
hacia el tórax.
 Si se sospecha de laceración en el lado izquierdo del
diafragma, se debe colocar una sonda nasogástrica.
 El Dx también se confirma cuando el líquido de un
lavado peritoneal aparece en el drenaje del tubo
torácico.
 El tratamiento es su reparación directa.
Otras manifestaciones de lesiones torácicas:
 Enfisema subcutáneo.
 Lesiones por aplastamiento del tórax.
 Fracturas costales, del esternón y de la escápula.
 Ruptura esofágica por trauma cerrado.