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Rev. bras. hematol. hemoter.

2007;29(2):103-108 Editoriais / Editorials

Todos os investigadores envolvidos na tipagem de cytometry in acute leukemia. Acta Haematol. 2004;112(1-2):8-15.
leucemias e linfomas são freqüentemente chamados para dar 5. Kappelmayer J, Simon A, Katona E, Szanto A, Nagy L, Kiss A, Kiss
sua opinião avalizada em quase todos os casos, mesmo na- C, Muszbek L. Coagulation factor XIII-A. A flow cytometric
intracellular marker in the classification of acute myeloid
queles casos que parecem facilmente classificáveis por cito-
leukemias. Thromb Haemost. 2005;94(2):454-9.
logia convencional. Além disso, a citometria de fluxo é fun-
6. Kiaii S, Choudhury A, Mozaffari F, Kimby E, Osterborg A, Mellstedt
damental para a distinção entre leucemia linfóide aguda ima- H. Signaling molecules and cytokine production in T cells of patients
tura (ALL) e leucemia mielóide aguda (AML), subtipagem with B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL): comparison of
imunológica e predição de anormalidades biomoleculares indolent and progressive disease. Med Oncol. 2005;22(3):291-302.
cariotípicas, expressão de marcadores prognósticos, desco- 7. Lewis RE, Cruse JM, Pierce S, Lam J, Tadros Y. Surface and cytoplasmic
berta de moléculas potencialmente exploráveis como objeti- immunoglobulin expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia
vo para imunoterapia (CD20, CD52, CD33), presença e quanti- (CLL). Exp Mol Pathol. 2005;79(2):146-50.
ficação do número de células na doença residual mínima, 8. Desplat V, Lagarde V, Belloc F, Chollet C, Leguay T, Pasquet JM,
Praloran V, Mahon FX. Rapid detection of phosphotyrosine proteins
avaliação de clonalidade de células B e células T, entre mui-
by flow cytometric analysis in Bcr-Abl-positive cells. Cytometry
tas outras características passíveis de identificação por cito- A. 2004;62(1):35-45.
metria de fluxo. 9. Paietta E. How to optimize multiparameter flow cytometry for
A estrutura mais acessível à citometria de fluxo é a su- leukaemia/lymphoma diagnosis. Best Pract Res Clin Haematol.
perfície da célula, mas podemos avaliar também estruturas e 2003;16(4):671-83.
antígenos intracitoplasmáticos e intranucleares. O que torna
a membrana especial é a presença facilmente detectável de
Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor
uma quantia enorme de diferentes proteínas de superfície Conflito de interesse: não declarado
que são usadas para várias funções como adesão, ligação de
fatores de crescimento ou quimiocinas, adesão à fração Fc Recebido: 23/02/2007
das imunoglobulinas ou complemento, atividade enzimática Aceito: 17/04/2007
e transporte de íons. Por outro lado, a avaliação de antígenos
intracelulares permite a identificação de diversas moléculas Médico responsável pelo Ambulatório de Manifestações Dermato-
associadas a enzimas como a deoxinucleotidil transferase ter- lógicas das Imunodeficiências Primárias – ADEE3003 e pesquisador
minal (TdT), moléculas intermediárias, como a cadeia intra- associado ao Laboratório de Investigação Médica em Dermatologia
celular, proteínas tirosina-quinases, que são alvos potenci- e Imunodeficiências – LIM56, Hospital das Clínicas da FM-USP.
ais de terapia por drogas como o imitinib, componentes de Correspondência: Dewton de Moraes Vasconcelos.
cascatas de sinalização, citocinas, moléculas ligadas a fenô- E-mail: dmvascon@usp.br
menos citolíticos como as granzimas e a perfurina, moléculas
associadas a apoptose como as caspases e proteínas do com-
plexo Bcl, avaliação da perda do potencial de membrana das
mitocôndrias, quantificação de compostos reativos deriva-
dos do oxigênio e da atividade de mieloperoxidase, entre Ferro endovenoso no tratamento da
muitas outras. anemia ferropriva – seguro e eficaz
O artigo de Pereira et al, que relata a padronização de
uma técnica de permeabilização celular com saponina, que
Intravenous iron infusion in the treatment of
permite alto grau de eficácia, precisão, reprodutibilidade e iron-deficiency anemia – its safety and
baixo custo, é de fundamental importância para todos os que effectiveness
trabalham com citometria de fluxo, tanto ao nível de pesquisa
básica ou aplicada, quanto para utilização clínica no diag-
nóstico de diversas doenças hematológicas, entre as quais Antonio Fabron Júnior
as leucemias e outras doenças proliferativas, como a síndrome
hipereosinofílica idiopática, assim como no diagnóstico de Na sociedade moderna, distúrbios no balanço do ferro
diversas imunodeficiências primárias. são extremamente comuns. Diminuição da oferta de ferro na
dieta ou, principalmente, condições que dificultam a absor-
Referências Bibliográficas ção (gastrectomia, doenças inflamatórias crônicas intestinais)
ou causam perda (menstruação, sangramento gastrintestinal)
1.Kaleem Z. Flow cytometric analysis of lymphomas: current status
and usefulness. Arch Pathol Lab Med. 2006;130(12):1850-8. podem levar à deficiência de ferro. A anemia ferropriva, mani-
2.Dunphy CH. Applications of flow cytometry and immuno-
festação tardia da carência, surge quando as reservas de
histochemistry to diagnostic hematopathology. Arch Pathol Lab ferro do organismo esgotam-se em virtude do balanço nega-
Med. 2004;128(9):1004-22. tivo. Considerada um problema importante de saúde pública,
3. Basso G, Buldini B, De Zen L, Orfao A. New methodologic approaches a anemia ferropriva acomete aproximadamente 20% da popu-
for immunophenotyping acute leukemias. Haematologica. 2001; lação de países em desenvolvimento.1
86(7):675-92. É importante enfatizar que, concomitante ao tratamen-
4. Campana D, Coustan-Smith E. Minimal residual disease studies by flow to de reposição do ferro, é fundamental, sempre que possí-

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vel, a identificação e a remoção da causa que levou ao qua- dos 55 anos) e sangramento gastrintestinal ou má absorção
dro de ferropenia. de ferro, em homens.
Embora o tratamento de escolha seja a reposição de Embora o regime de tratamento proposto, baseado em
ferro por via oral, existem vários fatores que podem limitar fórmula apropriada, tenha sido de uma infusão semanal, na
sua eficácia. A absorção insuficiente de ferro pelo intestino dose de 200 mg de sacarato de hidróxido de ferro III, recente-
e, principalmente, os sintomas gastrintestinais, como dor mente foi demonstrado que pacientes com anemia por defici-
epigástrica, náuseas, cólicas e diarréia, podem levar a uma ência de ferro, devido a sangramento gastrintestinal, toleram
baixa adesão e tolerância do paciente ao medicamento e, con- doses maiores de ferro endovenoso, tais como 500 mg de
seqüentemente a uma má resposta ao tratamento. Dessa for- sacarato de hidróxido de ferro III /semana.7
ma, a reposição de ferro por via parenteral, principalmente A menor resposta ao tratamento nos pacientes do sexo
por via endovenosa, pode ser uma ótima opção para os paci- feminino, 26/40 (65%), quando comparada com a resposta
entes que comprovadamente não toleram ou não respondem observada no sexo masculino, 9/10 (90%), poderia ser expli-
ao tratamento oral. Utilizados desde os anos 80, por via cada pela manutenção do fator de perda durante as menstru-
endovenosa, os complexos de ferro-dextran apresentavam ações, o que não acontece nos pacientes do sexo masculino,
uma incidência elevada de reações adversas e complicações cuja principal etiologia da anemia é a má absorção devida à
após administração, gerando, na época, temores quanto a gastrectomia sofrida por estes pacientes (70%).
este tipo de terapia.2 Contudo, na década de 90, dois novos Como visto pelos autores, também observamos fre-
complexos, o gluconato férrico de sódio e, principalmente, o qüentemente mulheres com quadros de menorragias, com
sacarato de hidróxido de ferro III, mostraram ser altamente conseqüente anemia ferropriva, de difícil resposta ao trata-
eficazes com excelente tolerabilidade e toxicidade mínima, no mento com a reposição de ferro por via oral, devido à manu-
tratamento endovenoso da deficiência de ferro.3 tenção da perda excessiva de sangue a cada ciclo menstrual
A deficiência de ferro é uma condição comum observa- e que poderiam se beneficiar da infusão endovenosa de ferro
da em pacientes com doença renal crônica (DRC). Essa de- como tratamento clínico ou no preparo pré-operatório de
ficiência ocorre devido à insuficiente absorção e mobilização eventual histerectomia. Nesta última situação, a reposição
do ferro e pela aumentada necessidade de ferro, quando agen- de ferro parenteral, endovenoso, nos dias que antecedem ao
tes estimulantes da eritropoiese são administrados.4 Além procedimento cirúrgico, pela rápida correção da hemoglobina
disso, a deficiência de ferro é a causa mais comum da não circulante, poderia ser o tratamento de escolha, evitando-se
responsividade a agentes estimulantes da eritropoiese na a utilização de transfusões e seus possíveis riscos.
fase final de pacientes com DRC.5 Portanto, a correção da Num estudo feito com 27 pacientes que seriam subme-
deficiência de ferro é necessária para otimizar o manejo da tidos à cirurgia de prótese ortopédica, o uso de ferro endo-
anemia em pacientes com DRC, potencializando a resposta à venoso melhorou os níveis de hemoglobina pré-operatória,
terapia com eritropoitina.6 reduzindo a necessidade de transfusão de unidades alo-
Infusões endovenosas de gluconato férrico de sódio gênicas de glóbulos vermelhos.8 Portanto, a reposição endo-
têm sido extensivamente usadas no tratamento de pacientes venosa de ferro parece ser também uma ótima opção de trata-
com anemia ferropriva submetidos à hemodiálise nos Estados mento para pacientes com anemia ferropriva, que serão sub-
Unidos. Utilizada num grande número de pacientes, essa tera- metidos a cirurgias eletivas.
pia mostrou ser segura e eficaz na reposição de ferro e esteve É importante lembrar que, embora a avaliação da eficá-
associada a uma baixa incidência de efeitos adversos.6 Recen- cia do uso endovenoso de ferro, publicado neste fascículo,
temente, foi demonstrado que a correção da deficiência de tenha sido feita em pacientes adultos com anemia ferropriva,
ferro em pacientes com DRC pode ser facilmente conseguida a alta prevalência da deficiência de ferro e a intolerância ao
com a infusão endovenosa de sacarato de hidróxido de ferro uso de ferro oral tem levado pediatras a utilizar, cada vez com
III e mostrou-se ser mais efetiva que a suplementação oral.5 mais freqüência, infusões endovenosas de ferro no trata-
Neste fascículo é apresentado o artigo de Cançado DF mento de anemia ferropriva em crianças e adolescentes.
e colaboradores – “Avaliação da eficácia do uso intravenoso Concluindo, a reposição de ferro por via endovenosa
de sacarato de hidróxido de ferro III no tratamento de pacien- pode ser uma opção segura e eficaz para os pacientes que
tes adultos com anemia ferropriva”. Neste estudo, os auto- comprovadamente não toleram ou não respondem ao trata-
res avaliaram cinqüenta pacientes adultos com anemia ferro- mento com ferro oral. Além disso, a terapia endovenosa tem
priva que apresentavam intolerância e/ou resposta inade- permitido evitar ou minimizar a possibilidade de uso de trans-
quada ao tratamento com ferro por via oral e/ou valor de fusões de glóbulos vermelhos.
hemoglobina inferior a 7 g/dl. Os pacientes receberam uma
dose semanal de 200 mg de sacarato de hidróxido de ferro III
Referências Bibliográficas
diluído em 250 mL de soro fisiológico a 0,9% e administrado
1. Reynoso-Gomez E, Salina-Rojas V, Lazo-Langner A. Safety and
por via endovenosa durante trinta minutos. efficacy of total dose intraveous iron infusion in the treatment of
O estudo de Cançado e colaboradores confirma o que é iron-deficiency anemia in adult non-pregnant patients. Rev Invest
visto na prática, onde a maior causa de anemia ferropriva, na Clin. 2002;54(1):12-20.
idade adulta é a perda de ferro, caracterizada por sangramento 2. Gandler G, Harchowal J, Macdougall IC. Intravenous iron sucrose:
uterino anormal em mulheres, em idade reprodutiva (abaixo establishing a safe dose. Am J Kidney Dis. 2001;38:988-91.

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3. Cook JD. Newer aspects of the diagnosis and treatment of iron época em que se fala a todo momento em educação continu-
deficiency. Hematology. 2003;53-61. ada, ensino à distância, tecnologia da informação na educa-
4. Rastogi A, Nissenson AR. New approaches to the management of ção e outros avanços.3
anemia of chronic kidney disease: Beyond Epogen and Infed. Kidney
A gestão da qualidade pressupõe formação e educa-
Int Suppl. 2006;(104):S14-6.
ção contínua. De nada adianta produzir um produto com
5. Horl WH. Iron therapy for renal anemia: how much needed, how
much harmful? Pediatr Nephrol. 2007; [Epub ahead of print]. qualidade e entregá-lo nas mãos de pessoas despreparadas
6. Michael B, Fishbane S, Coyne DW, Agarwal R, Warnock DG. Drug
para o seu uso. O Brasil é campeão em acidentes do trabalho
insight: Safety if intravenous iron supplementation with sodium ferric pela baixa educação dos trabalhadores. Não basta treinar, é
gluconate complex. Nat Clin Pract Nephrol. 2006; 2(2):92-100. preciso educar. A hemoterapia moderna é complexa, exige a
7. Schroder O, Schorott M, Blumenstein I, Jahnel J, Dignass AU, Stein presença de novos profissionais de enfermagem especia-
J. A study for the evaluation of safety and tolerability of intravenous lizados, como o flebotomista, o especialista em aféreses e o
high-dose iron sucrose in patients with iron deficiency anemia due transfusionista. Este último, com conhecimentos básicos,
to gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol. 2004;42(8):663-7.
porém sólidos, em imunohematologia, terapia transfusional
8. Bisbe E, Rodriguez C, Ruiz M, Saez M, Castillo J, Santiveri X. e infusional, e sobre os aspectos clínicos das doenças, das
Preoperative use of intravenous iron: a new transfusional therapy.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(9):536-40.
reações transfusionais, seu diagnóstico e tratamento.4 A gran-
de maioria das reações agudas é passível de prevenção. E a
enfermagem, que acompanha o paciente em todos os mo-
Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor mentos do ato transfusional, é a linha de frente na prevenção
Conflito de interesse: não declarado e no combate ao risco de reações. Os autores mostraram que,
com procedimentos simples, mas não isentos de esforço, se
Recebido: 10/03/2007 conseguem resultados surpreendentes em termos de apren-
Aceito: 10/03/2007
dizado. Resta adequar a parte material dos hospitais a estas
condutas e exercícios de hemovigilância, para que possa-
Professor assistente, Doutor da Disciplina de Hematologia e mos dizer que estão diminuindo os riscos, mas seguramente
Hemoterapia da Faculdade de Medicina de Marília, Famema. a iniciativa aqui apresentada é o primeiro passo para a melhoria
Diretor técnico do Hemocentro da Famema.
contínua. Outros serão, sem dúvida, necessários. Tive a hon-
Correspondência: Antonio Fabron Junior ra de participar como professor do treinamento dos profissi-
Rua Antonio Rossini, 555 onais citados no artigo de Ferreira et al sobre um tema que
17513-380 – Marília-SP – Brasil considero, na Hemoterapia, da mais alta relevância – as rea-
Tel.: (14) 3402-1866
ções adversas e complicações transfusionais.
E-mail: fabron@famema.br

Referências Bibliográficas
1. Blood Transfusion Safety and Clinical Technology. The Clinical Use of
Blood. World Health Organization, 2002, em http://www.who.int/
bloodsafety/clinical_use/en/Module_P.pdf, acesso em 17 de abril de 2007.
Hemoterapia moderna, práticas antigas 2. Angulo IL. Prática transfusional – normas para o Hospital de Base.
Modern hemotherapy, ancient practices HB Científica. 1998;5(1):70-84.
3. World Health Organization, em http://www.who.int/bloodsafety/
education_training/en/, acesso em 17 de abril de 2007.
Ivan de Lucena Angulo 4. Shulman IA, Lohr K, Derdiarian AK, Picukaric JM. Monitoring
transfusionist practices: a strategy for improving transfusion safety.
Transfusion. 1994;34(1)11.
Coerente com a visão de que a medida dos riscos e dos
benefícios do ato transfusional é a mais adequada forma para
se indicar este procedimento, a busca do risco zero, apesar Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor
de utópica, é a que mais se aplica ao princípio do primum non Conflito de interesse: não declarado
nocere.1 A hemoterapia moderna é multiprofissional e pres- Recebido: 22/04/2007
supõe um elevado nível de conhecimento, treinamento e ex- Aceito: 22/04/2007
periência dos executores, de todas as categorias profissio-
nais.2 A participação, no Brasil, da enfermagem na hemoterapia
ainda se dá de maneira tímida, restrita à seleção dos doado- Médico, hematologista e hemoterapeuta do Centro Regional de
Hemoterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
res, à coleta e aférese, porque o corporativismo médico tem de Ribeirão Preto da USP
impedido a ampliação de suas funções, ao contrário de ou-
tros países. No outro lado da cadeia transfusional, na hemo- Correspondência: Ivan de Lucena Angulo
terapia hospitalar, encontram-se profissionais militantes mar- Rua Tenente Catão Roxo, 2501 – Monte Alegre
cados por excessos de atribuições, muitas vezes complexas e 14051-140 – Ribeirão Preto-SP
Tel.: (16) 2101-9300
carregadas de procedimentos burocráticos. E, como mostra-
E-mail: angulo@pegasus.fmrp.sup.br
ram os autores, com nível educacional insuficiente. Isto numa

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