ROTEIRO DE ANAMNESE

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____/____
1- IDENTIFICAÇÃO
 NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________
PACIENTE________________________________________________________
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________
ENDEREÇO - RUA________________________________
RUA_______________________________________________________________________
_______________________________________
BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________
ESTADO______________________________ PAÍS___________________ CEP_____________________
TELEFONE FIXO ( )________________________ CELULAR ( ) _____________________________
ESCOLARIDADE __________________________________________________ _____________________
ESCOLA PARTICULAR__________________________________
PARTICULAR___________________________________________________________________
_________________________________
ESCOLA PÚBLICA_______________________________
PÚBLICA_______________________________________________________________________
________________________________________
ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM____________________________
 NOME DO PAI_____________________________________________________________________
PAI__________________________________________________________________________
_____
PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_______________________________
 NOME DA MÃE: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__
PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE____________________________
JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_____________________
 ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
_________________
FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAL(IS)?_______________________________
QUAL(IS)?_________________________________________________________________
_______________________________________
_____
 ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
_________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
________
DOSAGEM________________ FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________
HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________
USO?___________________________________________________________

2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

 ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
_________________ 
 ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
_________________ 
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 _______________________________________________________________________________________ 
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_________________ 
 ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
_________________ 
3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAÇÕES A
MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E
SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS,
ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________

4-GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO DESCRITOS
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ
OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ____________________________________________
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?_____________________________________
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? __________________
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________
( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________

DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE

OCORREU):
AFECÇÕES URINÁRIAS ________________ANEMIA ______________CAXUMBA________________
DIABETES ______ECLÂMPSE_______HERPES _______HIPERTENSÃO ARTERIAL______________
DOENÇA VENÉRIA______MENINGITE  _____ PNEUMONIA ______PRÉ- ECLAMPSE____________
RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VARÍOLA _______
  ____________ 
OUTRAS:________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________

5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O
 NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________
O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO
DEPOIS?_______________________________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO  –  POR QUANTO TEMPO?_______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO  –   POR QUANTO TEMPO?___________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
 _______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?
 _______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________ 
 ______________________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEBÊ PRECISOU TRANFUSÃO DE SANGUE?________________POR QUÊ?____________________
TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?_____________________________________
 _______________________________________________________________________________________
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?__________________________________________
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS?
 _______________________________________________________________________________________
COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA, E COMO ERA A
INTESIDADE DOCHORO?_______________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________

6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:

COM QUE IDADE?

FIRMOU A CABEÇA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?______________________
COMEÇOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?___________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?_____________________
COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________

COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?____________________

QUAIS?________________________________________________________________________________
FALVA ERRADO?________________COMO?________________________________________________
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?_____________________________
QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_______________________
QUANDO COMEÇOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?_____________________________
QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?_____________________________________
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________ATÉ QUANDO?_______________
ROEU UNHAS?_______________ATÉ QUANDO?_____________________________________________
PUXA AS PRÓPRIAS ORELHAS?___________MORDE OS LÁBIOS?____________________________
A CRIANÇA TEM TIQUES?____________QUAIS? ____________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 

SONO:
A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?________________________
 _______________________________________________________________________________________
ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?_____________________________________________
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_________________________________
 _______________________________________________________________________________________
BABA DORMINDO?_______FALA OU GRITA DORMINDO?__________________________________
 _______________________________________________________________________________________
MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ OUTROS
MOVIMENTOS QUANDO DORME? ____________________________________________
DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?____________________________
É SONÂMBULO?________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR
 ____________________ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?_____________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA
DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE EM
SUA CAMA?_________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 

SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?__________________________________________
QUANDO?______________________________________________________________________________ 
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?______________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?_____________________________________________________
SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM SINTOMA COMO
CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS. QUAIS_____________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 

7-HISTÓRIA MÉDICA:
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________ 
 _______________________________________________________________________________________
ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E QUAL A
REAÇÃO À DOENÇA:
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________

A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE:

FREQUÊNTES INFECÇÕES DE OUVIDO?_________APRESENTA PROBLEMAS
AUDITIVOS?_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA? ___________________________________________________________

A CRIANÇA/ADOLESCENTE SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?__________________________

OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?________________________________________________________
EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?__________________________________________________
SENTE DORES DE CABEÇA?_______LATEJANTE?_______LANCINANTE/ANGUSTIANTE?_______
LATERALIZADA?___________BILATERAL?________________________________________________
A DOR DE CABEÇA TEM INÍCIO POR ALGUM MOTIVO ESPECÍFICO?_________________________
EM QUAL PARTE DO DIA É MAIS COMUM A CABEÇA DOER?_______________________________
ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO À DOR DE CABEÇA?
VÔMITOS?___________ALTERAÇÕES DO HUMOR?___________HIPERSENSIBILIDADE A LUZ
(FOTOFOBIA)?_________________HIPERSENSIBILIDADE A SONS? ___________________________
ALTERAÇÕES VISUAIS?_________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEÇARAM?____
 ______________________________QUAL A FREQUÊNCIA?___________________________________
TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?_________________________________________________
O QUE A CRIANÇA SENTE ANTES DAS CRISES?___________________________________________
QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES:
ALUCINAÇÕES VISUAIS?____________ AUDITIVAS?_____________OFATIVAS?________________
CONTRAÇÕES MUSCULARES?__________________ PARADA RESPIRATÓRIA__________________
ALTERAÇÃO DA COLORAÇÃO DA PELE?__________________FERIMENTOS?__________________
CRISES DE IRRITABILIDADE E AGRESSIVIDADE?__________________________________________
OUTRAS ALTERAÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS?
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________
APÓS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMÓRIA? ____________SONOLÊNCIA? ______________
TORPEZA/DESIQUILÍBRIO? ________________ ETC?_________________________

A CRIANÇA TEM PROBLEMA DE CORAÇÃO?__________HIPERTENSÃO ARTERIAL?___________

ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? ___________DISTÚRBIO DO APETITE?_______
DIARRÉIAS?__________ÚLCERAS?____________ GAZES?__________VÔMITOS?________________
OU OUTROS: ___________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________

SISTEMA URO -GENITAL: DOENÇAS VENÉRIAS?__________________________________________

INCONTINÊNCIA URINÁRIA?___________________ DORES AO URINAR?_____________________
RETENÇÃO DE URINA?__________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDÓCRINO: DIABETES?_________________HIPOGLICEMIA?______________________
HIPOTIREOIDISMO?__________HIPERTIREOIDISMO?__________ETC. ________________________
 _______________________________________________________________________________________

OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU JÁ MINISTRADOS:

 NEUROLOGISTA  –  PARECER:____________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
 NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSIQUIATRA - PARECER : _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
 NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSICÓLOGO  –  PARECER:_________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
 NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
FONAUDIÓLOGO  –  PARECER:____________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
 NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
OUTROS:_______________________________________________________________________________

8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:

RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU PRIMOS) DA
PARTE DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENÇAS RELACIONADAS
ABAIXO:
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE; ALCOOLISMO;
OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS
DISTÚRBIOS.___________________________________________________________________________ 
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 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________ 
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9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:

DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
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COM A MÃE: ___________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
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COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
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OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________
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QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?________________________________________________________
O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________
O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS OU
ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?____________________________________________
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?__ _________
 _______________________________________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_______________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?________________________________
POSSUE UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?___________________
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________
ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?__________________________________________
É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________ 
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QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
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A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO :____________________

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10-ESCOLARIDADE:

ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMÉTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM
RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE__________________________________________
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