Luis Augusto Martinez Aguilera.

Universidad del sinú cartagena

GENERO PLASMODIUM

La Malaria o paludismismo es una enfermedad causada por protozoarios del género Plasmodium (P.
falciparum, P. Vivax, P. Malariae, P. Ovale, P. Knowlesi) los cuales infecta tanto la sangre como los
tejidos. Los parásitos del género Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del
género Anopheles.

Los plasmodios son coccidios o esporozoos que parasitan las celulas sanguineas y, al igual que otros
coccidios, necesitan dos hospedadores; mosquitos para las fases de reprodución sexual y el ser
humano y animales para la reproducción asexual.

El paludismo fue eliminadado de Estados unidos, Canadá, Europa y Rusia. Sin embargo, a finales del siglo xx y
co- mienzos del xxi, su prevalencia, a pesar de lo mencionado, aumentó en muchas zonas de los trópicos. Entre los elementos
que han intervenido en la reactivación de la enfermedad están el aumento de la resistencia del parásito a fármacos, la
resistencia de sus vectores a los insecticidas y los viajes y la migración de seres humanos.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
La infección del ser humano ASEXUAL

Esta comienza con la picadura del mosquito Anopheles hembra, al picar al ser humano, para
alimentarse de sangre. Simultaniamente introduce ESPOROZOÍTO con su saliva en el
sistema circulatorio. Los esporozoitos son transportados a las celulas del parenquima
hepatico, en las que tiene lugar la reproducción asexual, denominada (ESQUIZOGONIA O
MEROGONIA INTRAHEPATICA O PREERITROCITICA). Esta fase de crecimiento
se conoce como CICLO EXTRAERITROCITARIO y dura entre 8 y 25 dias, dependiendo
de la especie de Plasmodium.

Algunas especies (p. Viax, p. Ovale) puede establecer una fase heaptica latente en la que los
esporozoitos (denominados hipnozoitos o formas latenntes) no se dividen. La presencia de
estos plasmodios viables puede dar lugar a una recidiva de infeccion meses o años depues de
la enfermedad clinica inicial. Los hepatocitos turgente acaban por romperse, liberando los
plasmodios (denomidados en esta fase MEROZOITOS), un único esporozoit́ o puede llegar
a producir de 10 000 a más de 30 000 merozoit́ os hijos.

Los merozoitos invaden con rapidez los eritrocitos y se convierten en TROFOZOITOS. Ya

que esto se adhieren a los receptores especificos de la superficie de los eritrocitos, penetran
en ellos y se multiplican entre seis y 20 veces, cada 48 h (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72
h). En el momento en que el número de parásitos llega a 50 plasmodios/μL de sangre (unos
100 millones de parásitos en la sangre de un adulto), comienza la fase sintomática de la
infección. INICIANDO ASI EL CICLO ERITROCITARIO.

En lo que toca a P. falciparum, el homólogo 5 de la proteína de unión a reticulocitos (PfRh5)

es indispensable para la invasión de eritrocitos. La basigina (CD147, EMMPRIN) es el

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2. Patrick R. Murray, PhD, Ken S. Rosenthal, PhD and Michael A. Pfaller, MD. Microbiología
médica, Edición 8. 2017.
receptor eritrocit́ ico de PfRh5. En el caso de P. vivax, dicho receptor guarda relación con el
antiǵ eno de grupo sanguíneo Duffy Fya o Fyb.

La replicación asexual progresa a traves de una serie de estadios (anillo, trofozoito,

esquizonte), que culminan con la rotura del eritrocito y la liberación de hasta 24 merozoitos,
que infectaran otros eritrocitos, con lo que se inicia otro CICLO DE REPLICACIÓN.
Algunos merozoitos tambien se transforman dentro de los eritrocitos en GAMETOCITOS
machos y hembras.

Reproducción sexual

Cuando un mosquito ingiere estos gametocitos maduros al succionar la sangre, se inicia el

ciclo de reproducción sexual, que culmina en la producción de ESFEROZOITOS
infecciosos para el ser humano.

Tras ser ingeridos con la sangre durante la picadura por un mosquito Anopheles hembra, los
gametocitos masculino y femenino forman un cigoto en el intestino medio del insecto. Este
cigoto madura hasta formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino
del mosquito. El ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se
rompe y libera miriá das de esporozoit́ os móviles, que migran en la hemo- linfa hasta las
glándulas salivales del mosquito, desde donde serán inocu- lados a otro ser humano la
próxima vez que se alimente el insecto.

Esta fase reproductora sexual que tiene lugar en el mosquito es necesaria para la persistencia del
paludismo dentro de una población. CICLO ESPOROGONICO

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PLASMODIUM FALCIPARUM

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

P. FALCIPARUM no muestra selectividad por ningún tipo de eritrocitos del hospedador

y puede invadir cualquiera de ellos en cualquiera de sus fases de evolución. Además, es
posible que múltiples merozoitos infecten un solo eritrocito. Así, pueden verse tres o
incluso cuatro anillos pequeños en una célula infectada.

P. Falciparum se observa con frecuencia en el borde de la membrana de la célula, como

si estuviera pegado. Esta posición se conoce como APPLIQUEE O ACCOLEE y es
distintiva de esta especie.

las fases de crecimiento de los trofozoitos y los esquizontes de P. Falciparum rara vez se
encuentran en las extensiones sanguíneas debido a que permaneces secuestrados en el
hígado y el bazo. Y solo cuando la infección es muy intensa aparece en la circulación
periférica.

EPIDEMIOLOGIA

 Se distribuye casi exclusivamente en regiones tropicales y subtropicales.

 Como la coinfección de VIH en estas zonas es frecuente y puede ser factor de riesgo
para desarrollar paludismo grave.

ENFERMEDADES CLÍNICAS

De todos los plasmodios, P. Falciparum es el que tienen el periodo de incubación mas corto,
que va de 7 a 10 días y no se prolonga a lo largo de meses o años.

Después de los primeros síntomas tipo gripales, este produce con rapidez escalofríos y fiebre
(cotidianos) acompañados de nauseas, vómitos y diarrea importantes.

Mas adelante la periodicidad de los episodios se convierte en terciana (intervalos de 36 a 48

horas) y se observa aun enfermedad fulminante. Se ha afirmado que esta forma de paludismo
es el imitador maligno.

Aunque cualquier forma de infección palúdica puede ser mortal, si no se instaura tratamiento
el fallecimiento resulta mas probable en el caso de infección por este
P. falciparum.

El aumento progresivo del numero de eritrocitos infectados y destruidos produce detritos

celulares tóxicos, adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular y a los eritrocitos vecinos
y formación de trombos capilares por masas de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y pigmento
palúdico.

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El paludismo cerebral; es mas frecuente en la infección por P. Falciparum. El taponamiento
de los capilares por acumulación de pigmento palúdico y por masas de células puede conducir
al coma y la muerte.

El paludismo por P. Falciparum se asocia también a lesión renal, que provoca la

llamada fiebre de las aguas negras. En donde la hemolisis intravascular con destrucción
rápida de eritrocitos ocasiona una acusada hemoglobinuria y puede causar insuficiencia renal
aguda, necrosis tubular, sx nefrótico y muerte.

La afectación hepática se caracteriza por dolor abdominal, vómitos biliosos, diarrea

grave y rápida deshidratación.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

En las extensiones sanguíneas gruesas y finas muestran anillos característicos de P.

Falciparaum. También es diagnostica la presencia de gametocitos con forma semilunar.

Hay que tener cuidado ya que pueden haber infecciones mixtas que conllevan a la
confusión y esto influyen directamente sobre el tratamiento elegido.

La RDT (RAPID DIAGNOSTIC TEST) cada vez se utiliza mas para la detección
antigénica. Esta consiste en una tecnología de tira inmunocromatografica de flujo lateral y
emplean anticuerpos monoclonales dirigidos a especies especificas o a todos los
plasmodium. Es sencilla, rápida y barata.

La RDT esta basada en los antígenos HPR-2 (proteína 2 rica en histidina) y aldolasa. La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba para la detección de P. Falciparum es del 95%
y el 93% respectivamente.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

Tratamiento
El tratamiento se fundamenta en antecedentes de viajes zonas endémicas, la evolución
clínica, el diagnóstico de laboratorio rápido y el uso correcto de fármacos antipalúdicos.

En muchas zonas donde el paludismo es endémico existen cepas de P. Falciparum

resistentes a cloroquina (África, sudeste asiático y América del sur). Si la infección no se
adquirio en estas zonas resistentes, la CLOROQUINA es el farmaco de elección o quinina
por via parenteral.

Control y prevención
El control de la reproducción de los mosquitos y la protección de la población mediante
pruebas de detección selectiva, mosquiteras, ropas protectoras y repelentes de insectos
también son importantes.

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El desarrollo de vacunas para proteger a la población que viaja a zonas endémicas o vive en
ellas esta investigándose.

PLASMODIUM KNOWLESI

Fisiologia y estructura

Es un parasito que produce paludismo en los monos del viejo mundo. Ell vector es el
Anopheles Leucosphyrus que reside en la parte mas alta de las áreas boscosas y raramente
contacta con el humano.

El P. Knowlesi muestra permisividad con el ser humano bajo condiciones normales, la

invasión no se limita a eritrocitos jóvenes o maduros, permitiendo el desarrollo de
parasitemias de grandes concentraciones.

Su ciclo vital es de 24hrs, y el desarrollo del parasito es los eritrocitos no es simultaneo.

Suele diagnosticarse incorrectamente como una infección por P. Falciparum o P. Malariae

porque sus trofozoítos jóvenes son similares a las formas de anillo del Falciparum y sus
etapas tardías a las de Malariae.

Knowlesi a diferencia del Falciparum no se encuentra secuestrado en los microvasos y no

se han descrito las complicaciones neurológicas observada en Falciparum.

Los eritrocitos infectados presentan morfología normal y en sangre periférica pueden

observarse todas las etapas de su desarrollo, al igual que el Falciparum y Malariae,
Knowlesi no produce hipnozoítos en el hígado.

Epidemiología

Se han descrito únicamente infecciones en humanos en cantidad elevada únicamente en

Malasia, sin embargo, también ha habido notificaciones en países vecinos como Tailandia,
Singapur, Brunéi, Birmania, indonesia, vietnam y filipinas, haciendo pensar que es un
parasito natural de los macacos de la región del sudeste asiático.

Enfermedades clínicas

Los perfiles clínico y de laboratorio de la infección por P. Knowlesi son similares a los
delos pacientes infectados con los otros parásitos productores de paludismo. Los pacientes
suelen presentar una enfermedad febril inespecífica con fiebre y escalofríos diarios.

Otros síntomas frecuentes son cefalea, temblor, malestar general, dolor abdominal,
dificultad respiratoria y tos productiva. La taquipnea, la pirexia y la taquicardia son signos
clínicos frecuentes.

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La trombocitopenias y la disfunción hepática leve son frecuentes en el momento del ingreso
hospitalario

Aproximadamente el 7% de los casos de infección por Knowlesi han sido considerados

graves, siendo la complicación más frecuente la dificultad respiratoria. Las muertes y la
gravedad de la enfermedad se deben a insuficiencia pulmonar y hepatorrenal.

La gravedad depende de la infección relacionada con la elevada parasitemias, debido a su

ciclo eritrocitario único y rápido de 24 horas y a su capacidad de infectar a todas las etapas
eritrocitarias.

Diagnostico de laboratorio

Entre las pruebas útiles para la identificación de P. Knowlesi mediante microscopia, en

caso de encontrarse presente, se encuentran trofozoitos jóvenes con formas en anillo
pequeñas, gránulos de cromatina dobles y dos o tres parásitos por eritrocito.

Los trofozoitos con aspecto de ojo de pájaro y/o trofozoitos maduros con aspecto de banda
parecidos a los P.Malarie.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) especifica de Knowlesi es el único método

fiable para identificarlo.

Los anticuerpos frente a los antígenos panpaludicos PLDH y aldolasa también presentan
reacción cruzada con P.Knowlesi.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento puede ser el mismo que el del Falciparum, ya que el Knowlesi parece ser
sensible a numerosas alternativas y en la mayoría de casos se responde rápidamente a la
cloroquina.

La prevención se basa en evitar picaduras de mosquitos y en tomar fármacos profilácticos

cuando sean indicados.

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PLASMODIUM VIVAX

Fisiología y estructura

P. vivax es selectivo en cuanto a que solo invade eritrocitos jóvenes inmaduros. Aunque
durante mucho tiempo se ha considerado el ANTIGENO DEL GRUPO SANGUINEO
DUFFY de la superficie de los eritrocitos como el receptor primario de P. vivax

En la infección debida a este parasito, los eritrocitos infectados suelen estar agrandados y
contienen numerosos gránulos de color rosa o GRANULOS DE SHUFFNER, el
trofozoito tiene forma de anillo con aspecto ameboidea, los trofozoitos mas maduros y los
equizontes eritrocitarios contienen hasta 24 merozoitos, y los gametocitos son redondos.

Los esquistozontes maduros suelen contener gránulos de un pigmento pardo-dorado, la

HEMOZOINA (PIGMENTO PALUDICO).

Epidemiologia

P.Vivax es el plasmodio humano más frecuente y con distribución geográfica más amplia
(regiones tropicales, subtropicales y templadas). La gran mayoría de los casos clínicos
menor del 80%, de paludismo vivas se producen en américa del sur y en el sudeste
asiático.

Enfermedades clinicas

Tras el periodo de incubación (generalmente de 10-17 días), el paciente presenta síntomas

inespecíficos de tipo gripal, como cefalea, mialgias, fotofobia, anorexia, nauseas y vómitos.

Al progresar la infección, aumenta el numero de eritrocitos rotos que liberan merozoitos,

así como detritos celulares tóxicos y hemoglobina, a la circulación. El conjunto de estas
sustancias produce el cuadro típico de escalofríos, fiebre y temblor propios del paludismo.

Estos Paroxismo suelen repetirse de forma periódica (generalmente cada 48 horas)

conforme se repite el ciclo de infección, multiplicación y lisis celular. Los paroxismos
pueden ser relativamente leves o bien empeorar y convertirse en crisis graves, con horas de
sudoración, escalofríos, temblores, fiebre alta persistente (39,5 ªC a 41ªC) y postración.

Paludismo terciario benigno, hace referencia a que los paroxismos se repiten cada 48
horas (en los pacientes no tratados). Sin embargo esto puede empeorar produciendo cuadro
clínicos graves mortales como; Insuficiencia renal, shock, disfunción hepática, anemia
grave, lesiones pulmonares, edema pulmonar y dificultad respiratoria aguda se han
producido en el sudeste asiatico, oriente próximo y américa del sur.

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Diagnostico de laboratorio

El examen microscópico de las extensiones sanguíneas finas y gruesas constituye el método

de elección para confirmar el diagnostico clínico de paludismo e identificar la especie
concreta de plasmodios responsable de la enfermedad.

La extensión fina resulta mas útil para la identificación a nivel de especie. La extensión de
sangre se pueden obtener en cualquier momento durante la evolución de la enfermedad; no
obstante, el mejor momento corresponde a los periodos entre los paroxismos de escalofríos
y fiebre, cuando existe un mayor numero de microorganismos intracelulares.

Se dispone de procedimientos serológicos, pero se emplean sobre todo en los estudios

epidemiológicos o para la detección de los donantes de sangre infectados.

La RDT puede utilizarse como medida complementaria al estudio microscópico para el

diagnostico del paludismo causado por P. Vivax; sin embargo, la sensibilidad es por lo
general mucho menor que para la detección de P. Falciparum (69% frente a 94%).

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento de la infección por P.vivax exige una combinación de mediadas

complementarias y de quimioterapia. Dentro de las medidas esta; reposo en cama, alivio de
la fiebre y la cefalea, la regulación del equilibrio hidroelectrolítico y, en algunos casos, la
transfusión de sangre.
Se utilizan los siguientes regímenes de quimioterapia:
1. Supresor
2. Terapéutico
3. Curación radical
4. Gametocida

La cloroquina es el fármaco de elección para la supresión y el tratamiento de la infección,

seguida de la primaquina para la curación radical y la eliminación de los gametocitos.

PLASMODIUM OVALE
Fisiología y estructura

P. ovale es similar a P. Vivax en muchos aspectos, incluyendo la selectividad para infectar

los eritrocitos jóvenes flexibles. Como consecuencia, la célula del hospedador aumenta de
tamaño y se distorsiona, y suele adoptar una forma esférica.

Los gránulos de Schuffner aparecen como gránulos de color rosa pálido y, a menudo, el
borde celular presenta fimbrias o un aspecto irregular.

El esquizonte de P. Ovale, una vez maduro, contiene alrededor de la mitad de los

merozoitos observados en P.Vivax.
Epidemiologia

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P. ovale se encuentra sobre todo en Africa tropical, donde muchas veces es mas prevalente
que P. Vivax. También se observa en Asia y América del Sur

Enfermedades clínicas

El cuadro clínico del paludismo terciano por P. Ovales (Fiebre terciana benigna o
paludismo oval) es similar al provocado por P. Vivax; Presenta síntomas inespecíficos de
tipo gripal, como cefalea, mialgias, fotofobia, anorexia, nauseas y vómitos.

Las infecciones no tratadas duran solo alrededor de 1 año, en lugar de varios años como en
el caso de P. Vivax.

Diagnostico de laboratorio

Al igual que el P. Vivax, se examinan extensiones de sangre gruesa y finas para detectar las
típicas células del hospedador ovaladas con gránulos de Schüffner y pared celular irregular.

Las RDT no se recomienda para el diagnostico de la infección por P. Ovale.

Tratamiento, prevención y control

Se aplica PRIMAQUINA para prevenir la recidiva por formas hepáticas latentes. La

prevención de la infección por P. Ovale implica las mismas medidas usadas para la
prevención de la infección por los demás plasmodios.

(El control de la reproducción de los mosquitos y la protección de la población mediante

pruebas de detección selectiva, mosquiteras, ropas protectoras y repelentes de insectos
también son importantes).

PLASMODIUM MALARIAE

Fisiología y estructura

A diferencia del vivax, ovale, el P. Malariae solamente es capaz de infectar eritrocitos

maduros con membranas celulares relativamente rígidas. Como consecuencia, el
crecimiento del parasito se debe adaptar al tamaño y la forma del eritrocito. Este hecho
hace que no produzca un agrandamiento ni una distorsión del eritrocito, a diferencia de lo
que ocurre en el caso de los dos mencionados anteriormente, aun el parasito adopta formas
peculiares dentro de la célula del hospedador.

Esa formas suelen ser en banda y en barra, así como formas muy compactas que tienen un
color oscuro con las técnicas de tinción.

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El esquizonte de P. Malariae no muestra agrandamiento ni distorsión del eritrocito y se
suele componer de ocho merozoitos que adoptan una disposición de roseta. A veces
aparecen en la célula del hospedador gránulos rojizos denominados gránulos de
ZIEMANN.

Acá no se encuentran hipnozoitos en el hígado ni se producen recidivas de la enfermedad.

Epidemiologia

La infección por P. Malariae se produce sobre todo en las mismas regiones subtropicales y
templadas que las infecciones por los otros plasmodios, pero es menos frecuente.

Enfermedades clínicas

El periodo de incubacio1n de P. Malariae es el mas largo de todos los plasmodios y suele

durar de 18 a 40 días, aunque en ocasiones se prolonga durante meses o años.

Los primeros síntomas son de tipo gripal y la fiebre se repite cada 72 horas (cuartana o
paludismo palúdico). Las crisis tienen carácter entre moderado y grave y dura varias
horas.

Las infecciones no tratadas pueden persistir hasta 20 años.

Diagnostico de laboratorio

Las observación de las formas en (barra y en banda) características y de los esquizontes en

(roseta) en las extensiones sanguíneas gruesas y finas permite diagnosticar la infección.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento es similar al empleado en las infecciones por P. Vivax y P. Ovale igual sus
medidas de control.

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Epidemiologia en Colombia de la malaria 2018

Durante el 2018 se notificaron 62.141 casos de malaria, de estos 61.178 fueron malaria no
complicada y 953 complicada. Respecto al comportamiento del evento durante el mismo
periodo del 2017, se presentó un aumento del 13,1% en la notificación de casos de malaria
no complicada, que corresponde a 7076 casos y una disminución de 5,1 % en malaria
complicada, lo que representa 52 casos menos al año anterior.

Durante el año 2017 se notificaron 55.117 casos de malaria, 54.102 casos de malaria no
complicada (23.177 por malaria vivax, 29.752 malaria falciparum y 1.173 por malaria
mixta) y 1.015 ( 559 por malaria vivax, 418 malaria falciparum y 38 por malaria mixta
casos de malaria complicada ingresaron al sistema 25 muertes probables por malaria.

Durante el 2018 se presentó predominio de infección por Plasmodium vivax (P. vivax) con
31134 casos (50,1%), seguido de 29 764 (47,9 %) por Plasmodium falciparum
(P.falciparum) y 1 243 (2 %) por infección mixta

El iń dice parasitario anual (IPA) de 2018 fue 7,7 casos por 1000 habitantes en riesgo. Los
municipios de Vigía del Fuerte (Antioquia) y La Pedrera (Amazonas) presentaron el IPA
municipal más alto durante los últimos 2 años; para el 2018, La Pedrera (Amazonas), con
245 casos por cada 1 000 habitantes en riesgo y Vigía del Fuerte (Antioquia) con 154 casos
por cada 1 000 habitantes en riesgo.

Durante el 2018 se han notificado 1825 casos procedentes del exterior, 1730 casos de malaria no
complicada y 95 casos de malaria complicada; 1481 casos se han registrado con infección por P.
vivax, 276 con infección por P. falciparum y 68 con infección mixta, el 95 % proceden de
Venezuela. Estos casos en su mayoría fueron notificados por el departamento de Guainiá con el
33,4 %. Desde el año 2015 se han incrementado los casos precedentes del exterior teniendo un
incremento del 138% en el periodo de 2017 a 2018.

https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/BoletinEpidemiologico/2019%20Bolet%C3%ADn%20epidemiológico%20semana
%204.pdf

1. Harrison. Principios de Medicina Interna (19ª ed.)

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