HOJA 1 de 2

POLIZA DE AUTOMOVILES
RENAULT SEGURO INICIACION
ORIGINAL
Ref. de Pago: 31230146115
INFORMACION GENERAL
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

RAMO / PRODUCTO POLIZA CERTIFICADO FACTURA OPERACION OFICINA MAPFRE DIRECCION OF. MAPFRE
101/ 131 2120119009321 0 UNICENTRO Av Cra 19 No. 123-52
TOMADOR CASTAÑEDA CARDENAS MYRIAM EMILCE NIT / C.C. 52071566
DIRECCION CL 39I SUR 72F 73 CIUDAD BOGOTA D.C. TELEFONO 5638076
ASEGURADO CASTAÑEDA CARDENAS MYRIAM EMILCE NIT / C.C. 52071566 FEC. NACIMIENTO 16/03/1972
DIRECCION CL 39I SUR 72F 73 CIUDAD BOGOTA D.C. TELEFONO 5638076 GENERO FEMENINO
ASEGURADO N.D. NIT / C.C.
DIRECCION N.D. CIUDAD N.D. TELEFONO
BENEFICIARIO BANCO DE BOGOTA SA NIT / C.C. 8600029644
DIRECCION CL 6 N 2 N 36 CIUDAD BOGOTA D.C. TELEFONO 4159809
VIGILADO

BENEFICIARIO N.D. NIT / C.C.

DIRECCION N.D. CIUDAD N.D. TELEFONO
NOMBRE DEL CONDUCTOR CASTAÑEDA CARDENAS MYRIAM EMILCE No. IDENTIFICACION 52071566 EDAD: 47

PARTICIPACION DE INTERMEDIARIOS
NOMBRE DEL PRODUCTOR CLASE CLAVE TELEFONO % PARTICIPACION
DIAL SEGUROS LTDA AGENCIA COLOCADORA 96605 7423838 71.43

INFORMACION DE LA POLIZA
FECHA DE EXPEDICION VIGENCIA POLIZA VIGENCIA CERTIFICADO
DIA MES AŃO HORA DIA MES AŃO No. DIAS HORA DIA MES AŃO No. DIAS
INICIACION 00 : 00 25 06 2019 INICIACION 00 : 00 25 06 2019
04 07 2019 365 365
TERMINACION 24 : 00 24 06 2020 TERMINACION 24 : 00 24 06 2020
INFORMACION DEL VEHICULO ASEGURADO
CODIGO FASECOLDA : 08008014 PLACA: GBM436 ACCESORIOS
MARCA : RENAULT MOTOR: E410C201924 REFERENCIA VALOR
LINEA : DUSTER DYNAMIQUE MT 2000CC CHASIS: 9FBHSR5B3LM947617 NO AMPARADO -
TIPO : CAMPEROS Y CAMIONETAS COLOR: BEIGE CENDRE
MODELO : 2020
VALOR ASEGURADO : 68.310.000 DISP. SEGURIDAD Y LOCALIZACION
VALOR A NUEVO : 68.310.000 CAZADOR: NO APLICA
CIUDAD DE CIRCULACION : BOGOTA D.C. PAIS : COLOMBIA OTROS: NO APLICA
USO : FAMILIAR / PERSONAL
SERVICIO : PARTICULAR

COBERTURAS VALOR ASEGURADO AMPARO DEDUCIBLE

1. COBERTURA AL ASEGURADO
1.1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
LIMITE UNICO COMBINADO 3.000.000.000,00 NO APLICA
2. COBERTURAS AL VEHICULO
PERDIDA TOTAL POR DANOS Y TERRORISMO 68.310.000,00 NO APLICA
PERDIDA TOTAL HURTO 68.310.000,00 NO APLICA
PERDIDA PARCIAL POR DANOS Y TERRORISMO 68.310.000,00 10% Min 1 (SMMLV)
PERDIDA PARCIAL POR HURTO 68.310.000,00 10% Min 1 (SMMLV)
TERREMOTO,TEMBLOR Y ERUPCION VOLCANICA 68.310.000,00 10% Min 1 (SMMLV)
3. COBERTURAS ADICIONALES
ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA NO APLICA
PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA NO APLICA
GASTOS TRANS. POR PERDIDA TOTAL Hasta 1.50 SMDLV Por 30.00 Dias SI AMPARA NO APLICA
ASISTENCIA MAPFRE SI AMPARA NO APLICA
ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA NO APLICA
VEHICULO DE REEMPLAZO 10 dias P.Parciales y 15 dias P.Totales SI AMPARA NO APLICA
LLANTA ESTALLADA SI AMPARA NO APLICA
ASISTENCIA HOGAR AUTOMOVILES SI AMPARA NO APLICA
ASISTENCIA EXEQUIAL AUTOMOVILES SI AMPARA NO APLICA
PEQUEÑOS ACCESORIOS SI AMPARA NO APLICA

CLAUSULAS ANEXAS:
DESCUENTO POR NO RECLAMACION 20 % (Ya aplicado en el valor de la prima). SE ANEXAN CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES
VALORES EN PESO COLOMBIANO Subtotal en Pesos Colombianos Valor en Pesos Total a Pagar
TOTAL PRIMA NETA GASTOS DE EXPEDICIÓN Impuesto a las Ventas en Pesos colombianos
1.584.793 5.000 1.589.793 302.061 1.891.854
LAS PARTES ACUERDAN QUE EL TOMADOR PAGARA LA PRIMA DE LA PRESENTE POLIZA, A MAS TARDAR DENTRO
DEL MES SIGUIENTE CONTADO A PARTIR DE LA INICIACION DE LA VIGENCIA DE LA MISMA. LA MORA EN EL PAGO DE LA
PRIMA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DE LA POLIZA Y DARA DERECHO A MAPFRE SEGUROS £­IYfªª®&<p4®?7!N+U­G®!y2V­§43'9"¤
GENERALES DE COLOMBIA S.A. A EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS POR LA EXPEDICION (415)7709999000628(8020)00312301461153(3900)01891854(96)20190725
DEL CONTRATO Y SUS CERTIFICADOS Y ANEXOS.

REGIMEN COMUN, SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, RESOLUCION 2509 DE DICIEMBRE 3/93. AGENTE RETENEDOR DEL IVA. ESTE DOCUMENTO EQUIVALE A UNA FACTURA DE CONFORMIDAD CON EL ART. 5 DECRETO 1165/96
Somos Autorretenedores según resolución 5098 de junio 21 de 2013

MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA TOMADOR

NIT. 891.700.037-9 Cra 14 No. 96-34 PBX: 6503300 FAX: 6503400 www.mapfre.com.co E-mail: mapfre@mapfre.com.co A.A.:28585 Bogotá D.C., Colombia SMMLV = SALARIO MINIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE.
VTE-095-ABR/03 N.D. = NO DECLARADO SMDLV = SALARIO MINIMO DIARIO LEGAL VIGENTE.
Estimado cliente, para conocer los condicionados del producto contratado y una amplia información sobre nuestros productos y servicios puede consultar la página web www.mapfre.com.co.
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ASEGURADO CASTAÑEDA CARDENAS MYRIAM EMILCE NIT / C.C. 52071566 FEC. NACIMIENTO 16/03/1972
DIRECCION CL 39I SUR 72F 73 CIUDAD BOGOTA D.C. TELEFONO 5638076 GENERO FEMENINO
ASEGURADO N.D. NIT / C.C.
DIRECCION N.D. CIUDAD N.D. TELEFONO
BENEFICIARIO BANCO DE BOGOTA SA NIT / C.C. 8600029644
DIRECCION CL 6 N 2 N 36 CIUDAD BOGOTA D.C. TELEFONO 4159809
VIGILADO

BENEFICIARIO N.D. NIT / C.C.

DIRECCION N.D. CIUDAD N.D. TELEFONO
NOMBRE DEL CONDUCTOR CASTAÑEDA CARDENAS MYRIAM EMILCE No. IDENTIFICACION 52071566 EDAD: 47

PARTICIPACION DE INTERMEDIARIOS
NOMBRE DEL PRODUCTOR CLASE CLAVE TELEFONO % PARTICIPACION
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INFORMACION DE LA POLIZA
FECHA DE EXPEDICION VIGENCIA POLIZA VIGENCIA CERTIFICADO
DIA MES AŃO HORA DIA MES AŃO No. DIAS HORA DIA MES AŃO No. DIAS
INICIACION 00 : 00 25 06 2019 INICIACION 00 : 00 25 06 2019
04 07 2019 365 365
TERMINACION 24 : 00 24 06 2020 TERMINACION 24 : 00 24 06 2020

ADMINISTRADOR DEL PROGRAMA RCI

RCI Servicios y/o RCI Colombia
CONDUCTOR PROFESIONAL
Entregue las llaves (Estado de alicoramiento)